RESPONSI KASUS PARUTB PARU + GASTROENTERITIS AKUT

Oleh :

YUVITA DEWI PRIYATNIH1A 010 021Pembimbing

dr. H Slamet Tjahjono, Sp.PDALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF INTERNA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn MUsia

: 42 tahunJenis kelamin: Laki-laki Alamat

: SumbawaSuku

: SamawaAgama

: IslamStatus

: Menikah

Pekerjaan: Pegawai pemadam kebakaranNo. RM

: 54-17-52Tanggal MRS: 2 Juli2014Tanggal Periksa: 2 juli 2014II ANAMNESIS

Keluhan Utama : mencretRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan frekuensi BAB 7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai darah dan disertai perut nyeri saat BAB. Selain itu, pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan naik terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari namun tidak pernah normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir. Pasien mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah berwarna merah segar dengan volume sekitar 2 sendok makan setiap batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah tersebut hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku berat badannya menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Keluhan keringat malam hari dan pusing disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu :Keluhan serupa disangkal oleh pasien. Riwayat minum obat OAT, darah tinggi, penyakit kuning, kencing manis, penyakit jantung dan ginjal serta penyakit lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluhan serupa, riwayat anggota keluarga yang batuk lama, riwayat minum obat 6 bulan pada keluarga disangkal, penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan (-) dan obat-obatan (-).Riwayat pengobatanSebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat di rumah sakit Sumbawa dan diberikan infus RL 20 tpm, ketoconazole 1x200mg, cefotaxime 3 x 2gr. Selain itu, selama sakit 6 bulan terakhir, pasien juga sering diinfus dirumah dengan RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang lalu sebanyak 1 kali selama 4 hari dan diberi obat penurun panas.Riwayat sosialPasien bekerja sebagai pegawai pemadam kebakaran dan telah berhenti bekerja sejak 4 bulan yang lalu karena sakit. Pasien tinggal dirumah dengan ventilasi yang cukup. Pasien menyangkal adanya tetangga disekitar rumahnya yang mengalami batuk lama dan minum obat 6 bulan. Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak 10-15 batang perhari dan berhenti merokok sejak keluhan batuk muncul sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat konsumsi kopi 1 gelas perhari. III PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: sedangKesadaran

: compos mentis / GCS E4V5M6Status Gizi

: underweight (BMI =17,92)

BB = 50 kg TB = 167 cm Tanda VitalTD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, reguler, kuat angkat.RR : 24 x/menit, teratur, torako-abdominal.Suhu : 37,4C, aksiler.Kepala Ekspresi wajah : pasien terlihat lemah

Bentuk dan ukuran : normal Rambut

: normal Malar rash

: (-) Parese N. VII : (-) Nyeri tekan kepala : (-)Mata Simetris Alis normal Exopthalmus

: (-/-) Nystagmus

: (-/-) Strabismus

: (-/-) Edema palpebra: (-/-) Konjungtiva

: anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sclera

: ikterus (-/-), hiperemia (-/-) Pupil

: Rp +/+, isokor 3 mm, bulat. Kornea

: normal Lensa

: normal, katarak (-/-) Gerak bola mata: normal ke segala arahTelinga Bentuk: normal, simetris kiri dan kanan Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-) Nyeri tekan : (-/-) Peradangan: (-/-) Pendengaran: kesan normalHidung Simetris Deviasi septum: (-/-) Perdarahan: (-/-) Sekret

: (-/-) Penciuman : kesan normal Mulut Bibir

: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), terdapat lesi pada sudut bibir. Gusi

: hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah

: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi geligi: karies (+) karang gigi (+)Leher Deviasi trakea

: (-)

Kaku kuduk

: (-) Pembesaran KGB: (-) JVP

: 5 + 2 cm Otot SCM

: aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran

: (-) kel. Tiroid

ThoraxInspeksi : Bentuk dan ukuran dada normal simetris, Pergerakan dinding dada simetris normal Permukaan dinding dada : scar (-),massa (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), ictus cordis tampak pada ICS V. Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-). Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga normal. Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis : deviasi trakea (-). Tipe pernapasan torako-abdominal, RR 24 x/menit.Palpasi : Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal. Pergerakan napas simetris normal, pelebaran sela iga (+)NN

NN

NN

Vocal fremitus : Perkusi :

Sonor pada semua lapang paru, tidak ada nyeri tekan. Batas jantung :Dextra

ICS II linea parasternal dekstraSinistra ICS V linea midclavikula sinistra Batas paru-hepar anterior dextra:Inspirasi ICS VI Ekspirasi ICS IV(ekskursi 2 ICS)

Auskultasi Pulmo: menurun+

++

++

Vesikuler--

--

--

Rhonki --

--

--

WheezingCor

: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).Abdomen

Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput medusa (-), vena kolateral (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Metalic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)Palpasi : Nyeri tekan (+) Massa (-) Hepatomegali (-) Limpa, ren tidak terabaEkstremitas

Ekstremitas Atas Akral hangat

: +/+ Deformitas

: -/- Edema

: -/- Sianosis: -/- Petekie

: -/- Clubbing finger : -/- Sendi

: dbn CRT

: < 2 dtkEkstremitas Bawah Akral hangat

: +/+ Deformitas

: -/- Edema

: -/-

Sianosis

: -/- Petekie

: -/- Clubbing finger : -/- Sendi

: dbnIV RESUME

Pasien datang dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan frekuensi BAB 7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai darah dan disertai perut nyeri saat BAB. Selain itu, pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan naik terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari namun tidak pernah normal. Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6 bulan SMRS. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir. Pasien mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah berwarna merah segar dengan volume sekitar 2 sendok makan setiap batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah tersebut hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku berat badannya menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan menurun. Keluhan keringat malam hari dan pusing disangkal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat di rumah sakit Sumbawa dan 6 bulan terakhir, pasien juga sering diinfus dirumah dengan RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang lalu sebanyak 1 kali selama 4 hari dan diberi obat penurun panas.Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak 10-15 batang perhari. Riwayat konsumsi kopi 1 gelas perhari.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/60 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 24 x/menit, T 37,4 derajat celcius. Status gizi Underweight. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pelebaran sela iga dan suara vesikuler menurun pada apeks paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan.V PLANNING DIAGNOSTIK

a. DLb. Sputum BTA

c. Sputum gram dan jamur

d. EKG

e. GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

f. Foto thoraks

g. Elektrolit h. Pemeriksaan fesesa. Pemeriksaan Darah LengkapDL02/07/2014

HB12,013,0 18,0 g/dl

RBC4,434,5 5,5 x 106/uL

HCT35,340 50 %

MCV79,782,0 92,0

MCH27,127,0 31,0

MCHC 34,032,0 37,0

WBC7,474 11 x 103/uL

PLT277150 400 x 103/uL

b. Pemeriksaan Kimia Klinik (02/07/2014)PemeriksaanHasilParameter

GDS70< 200 mg/dl

Cr0,50,9 1,3 mg/dl

Ur181-50 mg/dl

SGOT35< 40 mg/dl

SGPT28< 41 mg/dl

c. Pemeriksaan Elektrolit

PemeriksaanHasilNilai normal

Na131135-146 mmol/l

K3,83,4-5,4 mmol/l

Cl10685-108 mmol/l

d. Sputum BTAPemeriksaan sputum BTA I : tidak ditemukan

e. Foto Toraks

Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine.

Inspirasi cukup Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis, edema serta massa. Tulang : tidak ditemukan fraktur costa dan klavikula, terdapat pelebaran sela iga Deviasi trakea (-) Sudut costrofrenikus kiri dan kanan lancip Bentuk diafragma dome shaped Cor : Side: normal; Size: CTR: 57 % , Shape: normal Pulmo : terdapat kavitas pada apeks paru Kesan : TB paru + kardiomegaliVI ASSESMENT

TB paru + GEAVII TATALAKSANA

a. Non medikamentosa:

Tirah baring

Diet TKTPb. Medikamentosa

IVFD RL

16 tpm.

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV

Inj. Cefotaxime

1 gr/8 jam/IV Loperamide p.o

2 mg 2 tab/hari GG

10 mg/kgbb/hari Parasetamol

3 x 500 mg

OAT kategori I

Isoniazid : 50 kg x 5 mg = 250 mg

Rifampicin : 50 kg x 10 mg = 500 mg

Pyrazinamide : 50 x 25 mg =1250 mg

Ethambutol : 50 x 15 = 750 mgPROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam