Responsi Psiki

RESPONSI KASUS

SKIZOFRENIA SIMPLEKS

Oleh :

Debby Sartika MahardhikaNIM. 0910710051Pembimbing :

dr. Sri Fuad Hidajati, Sp.KJ

LAB/SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG2014I. IDENTITAS

Nama

: Nn. EUmur

: 17 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Delik RT 32/11 Madirejo PujonPekerjaan

: PelajarPendidikan

: SMPSuku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

No. RM

: 111xxxxxMRS

: 20 Juni 2014

Tanggal periksa : 2 Juni 2014II. KELUHAN UTAMA

Marah-marahIII. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAnamnesis dilakukan pada hari Rabu, tanggal 2 Juli 2014 di R.23 Psikiatri kamar IID, pukul 10.00 sampai dengan 11.00 WIB didampingi oleh Ibu pasien yang tinggal satu rumah dengan pasien dan tau perjalanan penyakit pasien.

T: Selamat siang mbak.J: (pasien hanya diam sambil menundukan kepala)T: Perkenalkan saya Dokter Muda Debby. Boleh tau nama Mbak siapa?

J: (pasien hanya melihat sebentar lawan bicara lalu menunduk kembali)T: Mbak,saya periksa ya.. Nanti ada beberapa pertanyaan untuk Mbak vira, gunanya untuk menunjang pemeriksaan ini. Nanti dijawab ya Mbak.. tidak usah takut karena akan saya jaga kerahasiaannya.

J: (pasien hanya diam sambil menundukan kepala)T: mbak vira umur berapa sekarang?J : (pasien hanya diam sambil menundukan kepala)T: Tanggal lahirnya berapa mbak vira?

J: (tidak menjawab,hanya diam)T: mbak vira kenapa kok cuma diam saja?J: (pasien hanya menggeleng-gelengkan kepala)T: mbak vira tau gak ini dimana?J: Di Rumah Sakit.. (lalu diam lagi)

T: mbak vira kelas berapa sekarang?J: kelas duabelasT: Sekolahnya dimana?J: di sekolah bilingualT: Ke sini sama siapa?

J: Sama ibuT: Siapa nama ibunya?

J: (pasien hanya senyum-senyum sambil menoleh ke ibunya)

T: Kalau Bapaknya?J: (ekspresi langsung berubah. Kembali diam dan menunduk)

kemudian pasien memukul-mukul ibunya..

Heteroanamnesa dengan Ibu Pasien (Di Ruang 23 RSSA, 2 Juli 2014)Ibu pasien mengatakan bahwa tingkah laku pasien berubah sejak 1 tahun lalu. Sebelumnya pasien merupakan anak yang penurut, pintar, selalu menjadi juara kelas, tapi pasien memang tertutup dan tidak suka berbagi cerita.1 tahun terakhir ini bila ditanya pasien tidak mau menjawab, mudah marah, malas belajar, malas beraktivitas. Pasien suka memegang payudara dan pantat teman sekolahnya dan ibunya. Selain itu pasien suka berkata kotor kepada orang tuanya saat marah. 1 tahun ini pasien tidak mau disentuh orang. Jika tidak sengaja disentuh, pasien marah-marah.

Pasien 1 tahun lalu pernah dirawat di HMC selama 43 hari. Karena keluarganya menganggap keadaan pasien sudah membaik, akhirnya keluarga memutuskan untuk pulang paksa dan berobat jalan. Pasien mendapat obat risperidone, hexymer, duloxetine, stelosi yang diminum 2 kali sehari. Setelah berobat jalan keadaan pasien semakin memburuk. Pasien sering melakukan gerakan dan bicara yang diulang-ulang. Selama berobat jalan pasien bersekolah hanya saat ujian saja dan kadang pasien tertawa sendiri. Jika bertemu ayahnya pasien marah besar karena 3 tahun lalu ayah pasien ditangkap polisi karena judi. Dan pasien sering menjadi bahan olok-olokan temannya karena ayahnya di penjara. Jika ibunya tidak sengaja menyentuh, pasien langsung memukul ibunya. Obat yang diberikan juga tidak diminum atau dibuang.Akhirnya keluarga memutuskan untuk kembali di bawa ke HMC. Setelah di rawat selama 8 bulan, akhirnya pasien diperbolehkan pulang. Keadaan pasien semakin membaik, pasien mulai sekolah dan sudah mengendarai sepeda motor sendiri. Lama kelamaan pasien sudah tidak mau minum obat sama sekali. Akhirnya pasien kambuh lagi. Tiba-tiba marah-marah dan memukuli ibunya. Dan akhirnya pasien dibawa ke RSSA. IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUA. ORGANIK

: -B.NON ORGANIK

: skizofreniaV.RIWAYAT PREMORBIDA. RIWAYAT PRIBADI1.RIWAYAT KELAHIRANPasien lahir normal pada tanggal ditolong bidan. Tidak didapatkan penyakit pada ibu saat hamil dan saat melahirkan cukup bulan dan langsung menangis setelah lahir.

2. RIWAYAT TUMBUH KEMBANGPada pasien tidak didapatkan adanya keterlambatan atau gangguan pada proses tumbuh kembang. Tumbuh kembang sesuai dengan usianya. 3.RIWAYAT PENDIDIKANPendidikan terakhir pasien adalah SMP. Pasien sekarang menjadi siswa kelas XII di sekolah bilingual batu. Prestasi cukup bagus.4. RIWAYAT KEAGAMAANPasien beragama Islam, sesuai agama yang dianut orang tuanya. Pasien mengerjakan sholat 5 waktu dan mengaji.B.RIWAYAT PSIKOSOSIALPasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Pasien memiliki sifat pendiam, enggan menceritakan masalahnya pada orang lain, sopan, dan tidak pernah terlibat masalah apapun. Pasien hanya mempunyai 2 teman dekatAyahNama

: Tn. MunirUsia

: 45 tahunPekerjaan: Pedagang sayurIbuNama

: Ny. Siti SolikahUsia

: 42 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSaudara kandung

KakakNama

: A. ZainiUsia

: 22 tahun

Saudara tiri

: -C.RIWAYAT KETURUNANTidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluargaD.KEPRIBADIAN PREMORBIDPasien memiliki sifat pendiam, enggan menceritakan masalahnya pada orang lain, sopan, dan tidak pernah terlibat masalah apapun. Didapatkan adanya perbedaan kebiasaan pasien sebelum, selama dan setelah sakit jiwa.E.FAKTOR PENCETUSTidak diketahui oleh keluarga dan tidak dapat dievaluasi melalui pasien.VI.TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

Keterangan:

A:Pasien dilahirkan pada 21 Juni 1997 B: Gejala muncul pertama kali tahun 2013. Pasien hanya diam saja, mudah marah dan malas beraktifitas C: Pasien MRS di HMC sengkaling selama 43 hari, kemudian pulang paksa karena keluarga menganggap keadaan pasien sudah membaik D: Keadaan pasien memburuk dan MRS lagi di HMC sengkaling selama 8 bulan E: Pasien di bawa ke RSSA karena keadaan memburuk dan terbentur biaya. VII.HOME VISITHome visit (kunjungan rumah) dilakukan pada hari Sabtu, tanggal 5 Juli 2014, pukul 15.00-16.00 W.I.B.Tujuan home visit, antara lain:

Mengetahui hubungan psikososial dan lingkungan penderita. Mencari data tambahan dari keluarga adanya kemungkinan stressor psikososial yang menimbulkan gejala dan mengetahui perilaku penderita saat dirumah.Sasaran : rumah penderitaA. LOKASI RUMAHRumah pasien berlokasi di desa Delik, Madirejo, Pujon, Malang.Untuk mencapai lokasi tersebut dari RSSA dapat menggunakan kendaraan pribadi (sekitar 1 jam). Rumah pasien berada di daerah yang bisa dilalui sepeda motor dan mobil.B.KONDISI RUMAH Rumah pasien merupakan rumah pribadi Rumah pasien berada di daerah yang bisa dilalui sepeda motor dan mobil. Rumah pasien termasuk rumah yang berkecukupan. Pasien tinggal dengan orang tuanya. Dilengkapi fasilitas PLN yang pada tiap ruangannya ada lampunya. Rumah pasien beratap genting dan berdinding tembok. Rumah mempunyai jendela, ventilasi, dan penerangan yang memadai. Mempunyai 2 kamar tidur,1 kamar mandi , 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga dan 1 dapur.Denah RumahVIII.PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interinsik

Keadaan Umum

: baik

Tinggi Badan

: 145 cm

Berat Badan

: 40 kg

Tanda-tanda vital: Tekanan darah

: 120/80, Nadi

: 82x/1, reguler, kuat Respiration Rate

: 20x/1, reguler, simetrisTemperatur aksiler: 36,4oCKepalaan -/-, ict -/-, edema periorbita -/-

LeherJVP R + 0 cmH2O 30 derajat, PKL (-)

Thoraks: Cor:Inspeksi: Pergerakan dada simetris, bentuk dada normal.Inspeksi: Ictus invisible Palpasi : palpable at ICS V MCL SPerkusi : LHM ictus, pinggang jantung (+) RHM: SL DextraAuskultasi : S1, S2 single , mur (-), gallop (-)

Paru: Simetris, SF D=S, aus v v Rh - - Wh - - v v - - - - v v - - - -

AbdomenInspeksi : Flat,Auskultasi : BU (+) normal Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-)Perkusi : Liver span 8 cm, troube space timpani, shifting dullness (-).

EkstrimitasAkral hangat, pitting edema -/-

2. Status Neurologis

Keadaan umum: Baik, Compos Mentis (GCS:456)

Meningeal sign: (-)

Kaku kaduk: (-)

Brudzinski I-IV: I(-), II(-), III(-), IV(-)

Reflek pupil/cahaya: PBI 3mm/3mm, Reflek cahaya: +/+

Parese Nervus Cranialis:

N.I

: dalam batas normal

N.II


N.III, IV, VI: dalam batas normal

N.V


N.VII: dalam batas normal

N.VIII: dalam batas normal

N.IX

: dalam batas normalN.X


N.XI


N.XII: dalam batas normal

Reflek fisiologis:

Reflek biseps

: +2/+2

Reflek triseps

: +2/+2

Reflek Knee (patella)

: +2/+2

Reflek Archiles

: +2/+2

Reflek patologis:

Reflek Hofmann/Tromner: -/-

Reflek Babinski

: -/-

Reflek Chaddock

: -/-

Reflek Oppenheim

: -/-

Reflek Gonda

: -/-

Pemeriksaan motorik:

Kekuatan: +5/+5

+5/+5

Tonus

: Normal/Normal

Normal/Normal

Pemeriksaan sensorik: Dalam batas normal

Pemeriksaan fungsi otonom: Inkontinensia alvi/uri: (-)

STATUS PSIKIATRIK: Kesan umum : perempuan, 17 tahun, wajah sesuai usia, memakai

pakaian rapi,perawatan diri pasien cukup, Kontak

: verbal (+), kadang tidak relevan, kontak mata (-) Kesadaran: GCS 456, kualitas berubah

Afek dan emosi: tumpul dan irritable Orientasi Tempat : baik

Waktu: baik

Orang: baik

Proses berpikir:

Bentuk: non realistik Arus

: koheren Isi

: miskin ide Persepsi

: perlu dieksplorasi lagi Daya ingat: cukup Intelegensi: perlu dieksplorasi lagi Kemauan

: menurun Psikomotor: menurunIX.RESUME

Perempuan/17 tahun Anamnesis:

Keluhan utama : Marah-marah Riwayat penyakit dahulu:

Organik : - Non organik: schizofrenia Kepribadian premorbid: Pasien memiliki sifat pendiam, enggan menceritakan masalahnya pada orang lain, sopan, dan tidak pernah terlibat masalah apapun. Didapatkan adanya perbedaan kebiasaan pasien sebelum, selama dan setelah sakit jiwa. Faktor pencetus: Tidak diketahui oleh keluarga dan tidak dapat dievaluasi melalui pasien. Pemeriksaan fisik:

Status internistik:dalam batas normal.

Status neurologis:dalam batas normal.

Status psikiatrik:

Kesan umum:perempuan, 17 tahun, wajah sesuai usia, memakai pakaian rapi,perawatan diri pasien cukup Kesadaran: GCS 456, kualitas berubah

Afek dan emosi : tumpul dan irritable Orientasi

Tempat : baik

Waktu: baik

Orang: baik

Proses berpikir:

Bentuk: nonrealistik Arus: koheren Isi

: miskin ide Persepsi

: perlu dieksplorasi lagi Daya ingat: cukup

Intelegensi: perlu dieksplorasi lagi Kemauan: menurun Psikomotor: cukupX.DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axial I:Skizofrenia simpleks Axial II:kepribadian scizoid Axial III:tidak ada diagnosis Axial IV:Masalah dengan keluarga, masalah pendidikan, masalah lingkungan sosial Axial V:GAF scale 60-51 XI.TERAPI

1. Farmakoterapi dengan pemberian antipsikosis yaitu:

R/ Risperidone 2x 2mg

R/ Trifluoperazine 2x2,5mg

R/ THD 2x2mg

2. Psikoterapi ( suportif individual atau kelompok, serta bimbingan yang praktis untuk mengembalikan penderita ke masyarakat. Mendorong penderita bergaul lagi dengan orang lain.

3. Terapi sosial (manipulasi lingkungan), yang dilakukan agar lingkungan dapat:

Memahami dan menerima keadaan pasien serta membantu menstabilkan hubungan sosial/kerja pasien.

Mengawasi minum obat secara teratur dan membawa pasien untuk kontrol teratur.

XII.PROGNOSIS

Berdasarkan :

Onset usia muda

: 17 tahun

( jelek

Usia pertama kali terkena: 16 tahun

( jelek

Pengobatan

: pernah

( baik

Faktor keturunan

: tidak ada

( baik

Kepribadian premorbid : tertutup

( jelek

Sosial ekonomi

:menegah ke bawah( jelek

Dukungan keluarga

: ada

( baik

Dubia et malamKesimpulan prognosis: Kurang baik (Dubia at malam)

PAGE 13

Documents

Responsi Psiki