RESUMEN CIENTÍFICO DE LAS PONENCIAS SOBRE … · 2018-12-06 · pancreatitis aguda y crÓnica 48 dr. luis uscanga d. sÍndrome de intestino irritable: modalidades terapÉuticas 55

VI FORO DIGESTIVO LATINOAMERICANOAbril 2018

RESUMEN CIENTÍFICO DE LAS PONENCIAS SOBRE GASTROENTEROLOGÍA, HEPATOLOGÍA Y ENDOSCOPIA, EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

MÓDULO 1

Maquetación: Ergon S.A. (C/ Arboleda 1, 28221 Majadahonda [Madrid]; Berruguete 50, 08035 Barcelona)

Esta publicación recoge de una manera fiel y honesta los contenidos aportados por los autores respetando los derechos de propiedad intelectual sobre los mismos. Los contenidos pueden no coincidir necesariamente con la documentación científica o ficha técnica correspondiente aprobada por las autoridades sanitarias competentes para algunos medicamentos, recomendándose su contraste con la mencionada información. Ferrer se limita exclusivamente a la publicación y difusión de este material.

ERGE: NOVEDADES EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO 1Dra. Claudia Defilippi G.

DISPEPSIA: UN RETO PARA EL GASTROENTERÓLOGO 6Dr. Luis Alberto Aguilar P.

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO 17Dr. Jorge A. Olmos

LOS CONSENSOS E N HELICOBACTER PYLORI: TORONTO, MAASTRICHT V, KYOTO, IV ESPAÑOL, ROMA IV. ¿GLOBALIZACIÓN O NACIONALISMO? 24Dr. Octavio Gómez E.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA Y CRÓNICA 32Dr. Isaac Quintero S.

IMITADORES CELÍACOS, ¿CÓMO DESENMASCARARLOS? 37Dr. Luis Uscanga D.

DIAGNÓSTICO LACTASA 43Dr. Enrique Coss-Adame

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 48Dr. Luis Uscanga D.

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE: MODALIDADES TERAPÉUTICAS 55Dra. Ana María Madrid S.

INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE: CUANDO EL DESTINO NOS ALCANCE 63Dra. Ana Teresa Abreu A.

ESPECTRO CLÍNICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON 70Dr. José M. Masi S.

MICROBIOTA Y ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES 79Dr. Miguel A. Valdovinos D.

ÍNDICE GENERAL

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y HEPÁTICAS EN EL PACIENTE OBESO 87Dr. Octavio Gómez E.

EVENTOS ADVERSOS DE LOS IBP: ¿ASOCIACIÓN O CAUSA EFECTO? 93Dr. Aurelio López C .

ABORDAJE DEL PACIENTE ANCIANO CON TRASTORNOS DIGESTIVOS: PRIMUM NON NOCERE 99Dr. Aurelio López C .

ERGE: NOVEDADES EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTO 1Dra. Claudia Defilippi G.

DISPEPSIA: UN RETO PARA EL GASTROENTERÓLOGO 6Dr. Luis Alberto Aguilar P.

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO 17Dr. Jorge A. Olmos

LOS CONSENSOS E N HELICOBACTER PYLORI: TORONTO, MAASTRICHT V, KYOTO, IV ESPAÑOL, ROMA IV. ¿GLOBALIZACIÓN O NACIONALISMO? 24Dr. Octavio Gómez E.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA Y CRÓNICA 32Dr. Isaac Quintero S.

IMITADORES CELÍACOS, ¿CÓMO DESENMASCARARLOS? 37Dr. Luis Uscanga D.

DIAGNÓSTICO LACTASA 43Dr. Enrique Coss-Adame

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA 48Dr. Luis Uscanga D.

ÍNDICE MODULO 1

1VI FORO DIGESTIVO

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO(1)

La ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago provoca síntomas molestos y/o complicaciones. Los síntomas pue-den ser: típicos y atípicos (o extraesofágicos). Los síntomas típicos son pirosis o ardor retroesternal y regurgitación. En-tre los síntomas atípicos se pueden encontrar dolor toráci-co, sensación de cuerpo extraño en garganta, tos, molestias faríngeas o laríngeas, asma intrínseco, etc.

La endoscopia en estos pacientes nos permite detectar la presencia de esofagitis, la presencia de complicaciones como el esófago de Barrett y evaluar diagnósticos diferen-ciales como la esofagitis eosinofílica.

Los estudios ambulatorios de reflujo son el mejor méto-do para determinar el tiempo que está en contacto el jugo gástrico ácido con la mucosa esofágica y constatar si los síntomas del paciente están relacionados con episodios de RGE

DIAGNÓSTICO DE ERGEEl diagnóstico se basa en la historia clínica.Virtualmente todos los pacientes reciben IBP (inhibi-

dores de la bomba de protones) antes de ser referidos a un gastroenterólogo para estudio. El 30-40% de los pacientes no

logran un alivio sintomático adecuado con IBP, esto especial-mente en pacientes que presentan una endoscopia digestiva alta normal y síntomas extraesofágicos.

Los síntomas refractarios pueden afectar a un porcen-taje importante de pacientes con ERGE.

En la figura 1 se expone el espectro completo de la en-fermedad por reflujo, el que va desde enfermos con gran exposición ácida (esofagitis erosiva) hasta pacientes con hipersensibilidad esofágica y exposición ácida normal.

Tipos de monitoreos de reflujoRecientemente se han publicado dos nuevos consensos

para la interpretación de los estudios de reflujo (Update Porto(3) – Lyon(4)).

La monitorización ambulatoria del reflujo puede con-firmar la presencia de ERGE en pacientes con endoscopia normal, con síntomas atípicos, o cuando se está valorando la cirugía antirreflujo. Hay dos sistemas:• Monitoreo de pH. Puede estar basado en un catéter (con

un solo sensor de pH, o más de un sensor de pH, proxi-mal y distal) o ser wireless (inalámbrico) mediante una cápsula pH Bravo.

• Catéteres de pH-impedancia. Puede ser esofágica, o fa-ríngea y esofágica. Con este tipo se puede detectar todo tipo de reflujo (líquido, gas o mixto) y ver la dirección del flujo, por lo que se considera el gold standard.

ERGE: NOVEDADES EN PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y TRATAMIENTODra. Claudia Defilippi G.Gastroenteróloga. Profesor Asociado U. de Chile. Laboratorio Estudios Funcionales H. Clínico U Chile. Clínica Las Condes, Chile

2 VI FORO DIGESTIVO

Los estudios de monitorización pueden realizarse con o sin uso de IBP.

Se recomienda monitorización del pH (con catéter o wi-reless) o pH-impedancia de 24 horas sin IBP, en un paciente con sospecha de ERGE, cuando la endoscopia digestiva alta no muestra esofagitis grado C o D, ni mucosa de Barrett ni estenosis esofágica; o tiene síntomas atípicos; o se está valo-rando tratamiento quirúrgico antirreflujo; o presenta sínto-mas recurrentes o persistentes con los IBP, y/o después de la cirugía(3)

Se recomienda monitorización de pH-impedancia de 24 horas con doble dosis de IBP, en un paciente con sínto-mas persistentes de reflujo a pesar de la terapia, cuando la endoscopia digestiva alta muestra esofagitis grado C o D, mucosa de Barrett o estenosis esofágica, el paciente tiene algun estudio previo que confirme la presencia de reflujo.

Hasta ahora, el enfoque principal de las pruebas esofá-gicas se dirigía a la detección del reflujo ácido excesivo, en base a la evidencia de que una exposición ácida anormal se asocia con la presencia de esofagitis por reflujo. La expan-sión de las pruebas para incluir la impedancia de la mucosa esofágica, la manometría, la histopatología y la psicometría pueden ayudar en este sentido, identificando potencialmen-

te distintos fenotipos de ERGE con implicaciones de gestión únicas(3)

Tanto la monitorización del pH como la monitorización combinada pH-impedancia proporcionan un análisis de la asociación temporal entre los síntomas y los episodios de reflujo. El índice sintomático (SI) es el porcentaje de even-tos sintomáticos precedidos por episodios de reflujo. La probabilidad de asociación sintomática (SAP) expresa la probabilidad de que los eventos sintomáticos y los episodios de reflujo estén asociados. En resumen, el SI es una medida de ‘tamaño de efecto’, mientras que el SAP es una medida de probabilidad. La combinación de un SI positivo y un SAP positivo proporciona la mejor evidencia de una asociación clínicamente relevante entre los episodios de reflujo y los síntomas. Tanto el SI como el SAP son predictivos del efecto del tratamiento antirreflujo médico y quirúrgico(3)

La monitorización prolongada del pH inalámbrico au-menta el rendimiento del análisis de asociación de síntomas, al igual que la monitorización combinada pH-impedancia con la detección de episodios de reflujo no ácido. Aunque la monitorización de la pH-impedancia proporciona un aná-lisis de la asociación síntoma-reflujo en el tratamiento con IBP, la prueba de la terapia con IBP aumenta la cantidad de

Acid exposure

Erosiveesophagitis

Espectro de la enfermedad por reflujoCuadros funcionales

NERD Refluxhypersensitivity

Functionalheartbrun

Esophagealhypersensitivity

Grade or D esophagitis and/or peptic stricture

and/or Barrett’s esophagus

Upper gastrointestinal

endoscopy

24-h esophageal pH ±impedance monitoring

(off or on therapy)

Nº ep. Reflujo< 40 normal>80 anormal

Normal esophagusgrade A or B esophagitis

Pathological GERD

Consider additional evidence: number of reflux events, baseline

impedance, microscopic esophagitis

or or

AET >6% AET 4-6% AET <4%

No pathological GERD

FIGURA 1. Espectro completo de la enfermedad por reflujo. FIGURA 2. Interpretación del monitoreo de pH.

3VI FORO DIGESTIVO

síntomas informados, lo que aumenta las probabilidades de una asociación positiva de reflujo y síntomas (Fig. 2)(3)

En la figura 3 se muestra la estrategia diagnóstica reco-mendada en función de la sintomatología del paciente. Los nuevos consensos plantean nuevos puntos de corte, sobre 6% de exposición ácida claramente reflujo, bajo 4 % nor-mal y existe una zona intermedia que debe ser evaluada con otros exámenes.

NUEVOS PARÁMETROS EN ESTUDIOS DE IMPEDANCIA

Los parámetros de impedancia-pH convencionales se caracterizan por una sensibilidad diagnóstica subóptima, y la fiabilidad de los índices de asociación síntoma-reflujo sigue siendo cuestionable. Por lo tanto, recientemente se han propuesto nuevos parámetros de impedancia con el fin de lograr un mejor rendimiento diagnóstico(5):• La evaluación del aclaramiento del reflujo gastroesofá-

gico, tanto de volumen como químico, midiendo la onda

peristáltica inducida por deglución post-reflujo (post re-flux swallow induced peristaltic wave, PSPW).

• La evaluación de la integridad de la mucosa mediante impedancia basal nocturna media.De hecho, demostraron ser muy precisos para distin-

guir entre la acidez estomacal relacionada con el reflujo, la acidez no relacionada con el reflujo y la terapia con IBP.

La onda peristáltica inducida por reflujo permite deter-minar el aclaramiento de volumen (onda peristáltica secun-daria gatillada por la distensión del esófago y que logra eli-minar cerca del 90% del material refluido) y el aclaramiento químico (deglución refleja de saliva). Es útil para evaluar el aclaramiento químico mediante la impedancia, teniendo en cuenta las degluciones que ocurren 30 segundos después del episodio de reflujo. Es un índice que refleja el número de episodios de reflujo que tiene esta peristalsis secundaria versus el total de reflujos(5)

Las degluciones inducidas por reflujo se refieren a la deglución refleja de saliva que puede ser gatillada tanto por reflujos ácidos como no ácidos. Este índice es más bajo en

(A) (B)Study off medicationCatheter based or wireless pH monitoring

or 24-h pH impedance monitoring (all adequate)

Study on medication24-h pH-impedance monitoring

Abnormalreflux burden

GERD(non erosive reflux

diseaseReflux

hypersensitivity

Funcional symptoms*

Functional heartburnFunctional chest pain

Alternatediagnosis ¥

Functionalsymptoms*

Alternatediagnose ¥

Overlap with GERDRuminationSupragastric belchingEosinophilic esophagitis

No GERDPersistent GERD

despite PPI or pooradherence to PPI

Reflux hypersensitivity

Symptom notdue to reflux

Normal refluxburden, but

positive symptomassociation


positive symptomassociation


negative symptomassociation


negative symptomassociation

Abnormal refluxburden

¥* FIGURA 3. Estrategia diagnóstica recomenda-da en función de la sintomatología del paciente(3)

4 VI FORO DIGESTIVO

pacientes con reflujo refractario a IBP, que en RGE no erosi-vo o controles. El cut-off es del 61%. Este índice sugiere que una alteración del aclaramiento químico juega un papel en la patogenia del daño de la mucosa esofágica(5)

La impedancia basal es aquel valor que se mide cuan-do los electrodos de impedancia están en estrecho contacto con la mucosa esofágica en un esófago colapsado. Es un parámetro que refleja la integridad de la mucosa. Como la evaluación de la impedancia puede verse afectada por la de-glución y diferentes artefactos durante las horas de vigilia, el período nocturno con el paciente probablemente dormi-do y menos móvil proporciona un momento más oportuno para su evaluación(6)

Según describió Martinucci(7), se prepararon 6 canales de impedancia, estando el canal más distal a 3 cm por enci-ma del esfínter esofágico inferior y el resto a 5, 7, 9, 15 y 17 cm. El valor distal se calculó como el promedio de los valo-res de los canales ubicados a 3, 5, 7 y 9 cm; el valor proximal se calculó como el promedio de los valores de los canales ubicados a 15 y 17 cm por encima del esfínter esofágico in-ferior. Se evaluaron tres períodos de 10 minutos, donde se

calcula el promedio de la impedancia basal, evitando perío-dos de reflujo, degluciones y caídas de pH.

La impedancia basal nocturna esofágico-distal se corre-laciona negativamente con el tiempo de exposición al ácido, a diferencia de la medida a nivel proximal (Fig. 5)(8,9). Esto sugiere que los pacientes con reflujo con valores inferiores a nivel distal, es probable que tengan mejor respuesta a la terapia antirreflujo médica o quirúrgica. Cuando se evalúa sin terapia con PPI es un buen predictor independiente de la mejoría sintomática que sigue a la terapia antirreflujo.

VONOPRAZANEn el tratamiento farmacológico del ERGE, hay un

nuevo fármaco que puede representar un claro aporte a los recursos terapéuticos frente a enfermedades relacionadas con el ácido: vonoprazan. Es un nuevo agente supresor de ácido, de la familia de los P-CABs (bloqueadores de ácido que compiten con el potasio)(10)

Vonoprazan mostró algunas ventajas sobre los IBP en cuan-to al perfil farmacocinético y farmacodinámico: rápido inicio de acción sin activación ácida y tiempo de administración espe-

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

*

*p<0,0001

Prox - PH (-) Distal - PH (-) Prox - ERGE Distal - ERGE

FIGURA 4. Onda peristáltica inducida por reflujo(5)

FIGURA 5. Impedancia basal nocturna.

5VI FORO DIGESTIVO

cífico, inhibición más potente y prolongada de la secreción de ácido, incluyendo un mejor control del ácido durante la noche y menos variabilidad antisecretora. Destaca su efecto antisecretor más fuerte. Además, vonoprazan muestra perfiles de seguridad y tolerabilidad favorables en los estudios realizados(10)

Vonoprazan y ERGE(11). Se ha publicado un estudio fase II, sobre 732 pacientes con esofagitis erosiva confirma-da endoscópicamente (grado A-D). El objetivo era determi-nar la eficacia de vonoprazan (5, 10, 20 y 40 mg) versus 30 mg de lansoprazol en la curación de la esofagitis erosiva.

Vonoprazan fue tan efectivo como el lansoprazol, sin mostrar resultados inferiores, en curar la esofagitis en to-das las dosis. La tasa de curación a las 2 semanas de uso de 20 mg de vonoprazan frente a 30 mg de lansoprazol, fue del 90,7% versus 81,9% (p<0,0001). La mayor tasa de curación se consiguió en esofagitis grave (grados C-D) y en pacientes clasificados como metabolizadores rápidos CYP2C19.

Vonoprazan y RGE(11,12). En un grupo de 409 pacientes con esofagitis erosiva se administraron 20 mg de vonoprazan versus 30 mg de lansoprazol, para valorar la eficacia como terapia de mantenimiento. Los resultados indican que ambos fármacos fueron igualmente efectivos a las 8 semanas, con un 99% de eficacia del vonoprazan versus 95% del lansoprazol.

Su uso durante 52 semanas (10 o 20 mg/día) ha mos-trado una baja tasa de recurrencia de esofagitis (< 10%). Se necesita que se realicen más estudios.

CONCLUSIONES• Se dispone de nuevos consensos para la interpretación

de los estudios de reflujo (Update Porto – Lyon).• Nuevos parámetros en desarrollo para el diagnóstico,

como la PSPW y la impedancia basal nocturna.• Nuevos fármacos que posiblemente pueden ser un claro

aporte al armamentario farmacológico del tratamiento de la ERGE como el vonoprazan.

BIBLIOGRAFÍA1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus

Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-20.

2. Aziz Q, Fass R, Prakash GC, et al. Esophageal Disorders. Gastroente-rology 2016;150:1368-79.

3. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, Yadlapati R, Zerbib F, Wu J, et al; GERD consensus group. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group. Neurogas-troenterol Motil 2017;(10):1-15. doi: 10.1111/nmo.13067.

4. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018;67:1351-62. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314722.

5. Frazzoni M, de Bortoli N, Frazzoni L, Tolone S, Savarino V, Savarino E. Impedance-pH Monitoring for Diagnosis of Reflux Disease: New Perspectives. Dig Dis Sci 2017;62(8):1881-9.

6. Scarpignato C, Micali B, Galmiche JP. Transmucosal potential differen-ce as an index of esophageal mucosal integrity. Digestion 1995;56(Su-ppl 1):51-60.

7. Martinucci I, de Bortoli N, Savarino E, et al. Esophageal baseline im-pedance levels in patients with pathophysiological characteristics of functional heartburn. Neurogastroenterol Motil 2014;26:546-55.

8. Patel A, Wang D, Sainani N, et al. Distal mean nocturnal baseline impedance on pH-impedance monitoring predicts reflux burden and symptomatic outcome in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:890-8.

9. Defilippi C. Congreso Chileno de Gastroenterología 2016. 10. Martinucci I, Blandizzi C, Bodini G, Marabotto E, Savarino V, Mar-

chi S, et al. Vonoprazan fumarate for the management of acid-related diseases. Expert Opinion on Pharmacology 2017;18(11):1145-52. doi: 10.1080/14656566.2017.

11. Ashida K, Sakurai Y, Nishimura A, Kudou K, Hiramatsu N, Umega-ki E, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vono-prazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2015;42(6):685-95.

12. Yang X, Li Y, Sun Y, Zhang M, Guo C, Mirza IA, et al. Vonoprazan: A Novel and Potent Alternative in the Treatment of Acid-Related Disea-ses. Dig Dis Sci 2018;63(2):302-11.

6 VI FORO DIGESTIVO

DEFINICIONESLa dispepsia es un reto empezando por la propia defini-

ción, ya que no existe un “patrón oro”. Se trata de un sínto-ma o constelación de síntomas, no una enfermedad como tal. Es un complejo sintomático sin un factor fisiopatológi-co universal, y no existe un biomarcador para establecer el diagnóstico. Los síntomas son poco confiables para detectar la presencia de enfermedad orgánica o funcional. Hay datos de alarma con valor predictivo negativo alto, pero con baja sensibilidad. Hasta el momento no se conoce un predictor de respuesta. La correcta identificación de síntomas y el uso apropiado de los criterios clínicos ayudan a diferenciar mejor al paciente para identificar un tratamiento inicial de mayor efectividad. La dispepsia está formada por un grupo heterogéneo de patologías con un tratamiento diferenciado. Hay tres tipos de dispepsia: la no investigada, la orgánica (con causa identificable) y la funcional (DF).

Una revisión sistemática y metaanálisis(1) ha demostrado una prevalencia global de dispepsia no investigada de casi el 21%, variando, considerablemente en algunos casos, según la región geográfica, los criterios de diagnóstico utilizados para definir dispepsia y la duración mínima de los síntomas. La variación en la prevalencia en todo el mundo destaca la importancia de otros factores, como las diferencias ge-néticas, étnicas y culturales en el informe de los síntomas gastrointestinales superiores. Los factores de riesgo para la

dispepsia no investigada incluyen sexo femenino, tabaquis-mo, uso de AINES e infección por H. pylori. Sin embargo, su importancia general en la etiología de los síntomas es cuestionable y claramente existen otros factores sin diluci-dar involucrados en la patogénesis de la dispepsia.

En las poblaciones de Latinoamérica, la mayoría de pacientes con dispepsia no investigada sin signos de alar-ma tienen DF del subtipo SMP (síndrome de malestar postprandial), según un estudio multicéntrico con 1.859 adultos sanos de 21 a 65 años, de origen hispanomestizo e indígena(2). La prevalencia de dispepsia no investigada es del 25,1% (mujeres 20,5%; hombres 12,9%). El síndrome del dolor epigástrico (SDE) solo se encontró en el 0,3%. Todos los participantes siguieron el cuestionario Roma III para síntomas de dispepsia. Según el estudio SIGAME (México), la dispepsia no investigada fue del 12%(3)

Dispepsia deriva del griego y significa “digestión difícil”. Se refiere a un grupo heterogéneo de síntomas localizados en la parte superior del abdomen. Agrupa síntomas varia-bles(4-6): dolor epigástrico, plenitud postprandial, saciedad temprana, anorexia, eructos, náuseas, vómitos, distensión abdominal superior, acidez y regurgitación. La dispepsia se define también como presencia en hemiabdomen superior o retroesternal de: dolor, molestia, ardor, náuseas, vómito, o cualquier otro síntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior(7)

DISPEPSIA: UN RETO PARA EL GASTROENTERÓLOGODr. Luis Alberto Aguilar P.Gastroenterólogo, Guatemala, Asociación Guatemalteca de Gastroenterología

7VI FORO DIGESTIVO

El término dispepsia se refiere a la presencia de ma-lestar o dolor crónico y recurrente en la porción alta del abdomen. El malestar se ha definido como una sensación negativa, no necesariamente dolorosa, que puede incorpo-rar una variedad alta de síntomas que incluyen: molestia, distensión, saciedad temprana, plenitud tardía, eructos, náuseas o vómito, y pueden ser continuos o intermitentes(3) El consenso Mexicano de dispepsia, lo define como un com-plejo sintomático que se presenta con elevada frecuencia en la población general. Se refiere a la presencia de malestares crónicos y recurrentes en epigastrio, con una amplia varie-dad de síntomas como: dolor, ardor, distensión, saciedad temprana, plenitud, eructos, náuseas o vómito, continuos o intermitentes(8)

Este síndrome puede ser la manifestación de diversas enfermedades orgánicas, sistémicas o metabólicas (dispep-sia orgánica o secundaria, o no tener una causa evidente (dispepsia funcional)(8). Así, la dispepsia abarca un grupo heterogéneo de enfermos cuyas manifestaciones clínicas son comunes pero causadas por mecanismos fisiopatológi-cos diferentes, por lo que pueden requerir un tratamiento diferenciado. Este padecimiento representa un reto para el médico debido a la frecuente sobreposición con otros síndromes digestivos, la errática respuesta terapéutica, y la búsqueda constante de una estrategia de diagnóstico y tratamiento eficiente para cada sujeto(8)

En el estudio publicado por Moayedi, et al., la dispep-sia se define como dolor predominante en epigástrico de al menos 1 mes de evolución. Puede asociarse con cualquier otro síntoma gastrointestinal superior, como plenitud epi-gástrica, náuseas, vómitos o ardor de estómago, siempre que el dolor epigástrico sea la principal preocupación del paciente(9). La prevalencia de la DF según los criterios Roma IV, tras estudiar 5.931 adultos de EE.UU., Canadá y UK, es del 12% en EE.UU. y del 8% en Canadá y UK. La distribu-ción del subtipo fue similar en todos los países: 61% del sín-

drome de distrés postprandial, 18% del síndrome de dolor epigástrico y 21% de la variante sobreposición(10)

DISPEPSIA ORGÁNICA Las causas de dispepsia orgánica son múltiples, se debe

hacer una adecuada historia clínica así como antecedentes médicos y el uso de medicamentos para descartar enferme-dades tales como: vólvulo gástrico crónico, isquemia crónica gástrica o intestinal (mesentérica), intolerancia alimenticia, neoplasia gástrica o esofágica, infecciones (hongo, CMV, tu-berculosis, sífilis), gastroparesia (diabetes, post-vagotomía, post-viral, esclerodermia, pseudo-obstrucción intestinal crónica, idiopática), trastornos infiltrativos (enfermedad de Ménétrier, Crohn, gastroenteritis eosinofílica, sarcoidosis, amiloidosis), Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, enfermedad péptica, enfermedades sistémicas, insuficien-cia suprarrenal, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, malignidad intraabdominal, embara-zo, insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, medicamentos (acarbosa, aspirina y otros AINE, colchicina, preparaciones de digital, estrógenos, etanol, gemfibrozilo, glucocorticoi-des, hierro, levodopa, narcóticos, niacina, nitratos, orlistat, cloruro de potasio, quinidina, sildenafilo, teofilina), o desór-denes pancreatobiliares (cólico biliar, colelitiasis, coledoco-litiasis, disfunción del esfínter de Oddi, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas).

DISPEPSIA FUNCIONALSegún los criterios diagnósticos Roma III, es un dolor

epigástrico o malestar postprandial que se acompaña de un conjunto de síntomas, relacionados o no con la ingesta, lo-calizados en hemiabdomen superior, siendo estos: pesadez postprandial, saciedad precoz, molestia o dolor epigástrico y ardor epigástrico, presente durante las últimas 12 semanas

8 VI FORO DIGESTIVO

y que haya comenzado al menos 6 meses antes del diag-nóstico(11)

La dispepsia funcional se divide en síndrome de distrés postprandial (SDP) y síndrome de dolor epigástrico (SDE).

En estos criterios actualizados de Roma IV, en contraste con Roma III, se debe cumplir con uno o más de los siguientes síntomas.Llenura postprandial molesta, saciedad temprana molesta, dolor epigástrico molesto, o quemadura epigástrica molesta, sin evidencia de enfermedad estructural (incluyendo endoscopia) que explique los síntomas. Los síntomas deben haberse mantenido durante los últimos 3 meses y haber co-menzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

El síndrome de distrés postprandial (SDP) debe cumplir, al menos 3 días por semana, uno o ambos de los siguientes síntomas: llenura postprandial molesta (sufi-cientemente severa como para impactar en las actividades usuales), y saciedad temprana molesta (suficientemente severa como para impedir terminar una comida regular); sin evidencia de enfermedad estructural, sistémica o meta-bólica (incluyendo endoscopia) que explique los síntomas en una investigación de rutina. Los síntomas deben haberse mantenido durante los últimos 3 meses y haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

En el SDP pueden estar presentes dolor o quemadura epigástrica postprandial, bloating epigástrico, regurgitación excesiva y náuseas. En caso de vómito hay que considerar otro desorden (trastornos de náuseas y vómito). La acidez no es un síntoma de dispepsia, pero puede coexistir. Los síntomas que se alivian con la evacuación de heces o expul-sión de gas, generalmente no se consideran como parte de la dispepsia.

El síndrome de dolor epigástrico (SDE) debe cumplir, al menos 1 día por semana, uno de los siguientes síntomas: dolor epigástrico molesto (suficientemente seve-ro para impactar en las actividades usuales), y quemadura epigástrica molesta (suficientemente severa para impactar

en las actividades usuales); sin evidencia de enfermedad estructural, sistémica o metabólica (incluyendo endoscopia) que explique los síntomas en una investigación rutinaria. Los síntomas deben haberse mantenido durante los últimos 3 meses y haber comenzado como mínimo 6 meses antes del diagnóstico.

El vómito persistente sugiere otro desorden, y se deben investigar causas de gastroparesia. La acidez no es un sín-toma dispéptico, pero puede presentarse con frecuencia. El dolor no debe ser sugestivo de cólico biliar. Los síntomas que se alivian con la evacuación de heces o expulsión de gas, generalmente no son parte de la dispepsia y se debería considerar intestino irritable en estos sujetos.

En la figura 1 se muestran los tipos de dispepsia en la población general y en una población de referencia(13)

El panorama clínico se complica, ya que hay sujetos que tienen síntomas de varias regiones anatómicas al mismo tiempo. Se realizó un estudio(14) basado en una encuesta por

A Community-Based Study

Postprandialdistress

syndromeN-77

(67.5%)


syndromeN=353(73.2%)


syndromealoneN-184

(38.2%)


syndromealoneN=59

(51.8%)

Epigastricpain

syndromealone

N=129(26.8%)

Epigastricpain

syndromeN-55

(48.2%)

Epigastricpain

syndromeN=298(61.8%)

OverlapN-18

(15.8%)

OverlapN=169

(135.0%)

B Study Conductec in a Referral Population

Epigastricpain

syndromealoneN=37

(32.4%)

FIGURA 1. Esquema que muestra los síntomas relacionados con la dispepsia(13)

9VI FORO DIGESTIVO

internet, completada por 5.931 adultos de población general en tres países (EE.UU., Canadá y UK). Se investigaron facto-res demográficos, antecedentes de medicamentos, cirugías, datos de somatización y calidad de vida. De acuerdo a los grupos de Roma IV: el 28,1% tenía trastornos funcionales intestinales; el 10,6% trastornos gastroduodenales; el 7,4% anorrectales; el 7% esofágicos; y el 0,2% de vesícula y vías biliares. Las personas que cumplieron criterios para algún trastorno funcional digestivo fueron 2.083, con un prome-dio de 1,5 diagnósticos. El 36% cumplieron criterios de tras-tornos funcionales en más de una región anatómica (64% en una región anatómica, 24% en dos regiones anatómicas, 8% en tres regiones y 4% en cuatro regiones). La presencia de trastornos funcionales digestivos en múltiples regiones se asoció con un incremento en la somatización, peor cali-dad de vida tanto física como mental, mayor uso de medi-camentos y una alta prevalencia de cirugías abdominales. Las personas con sobreposición de trastornos funcionales digestivos en múltiples regiones anatómicas tuvieron más somatización y peor calidad de vida cuando se compararon con los controles que tuvieron padecimientos orgánicos del tubo digestivo. Los autores concluyen que cerca de una ter-cera parte de la población general adulta cumple criterios para algún trastorno funcional digestivo de acuerdo a Cri-terios Roma IV. Un tercio de ellos involucra varias regiones anatómicas; esta sobreposición se asocia con un incremento en el deterioro de la calidad de vida del sujeto.

Debe evaluarse el papel de la endoscopia en la dispep-sia, puesto que debemos descartar evidencia de enferme-dad estructural. En una revisión sistemática y metaanálisis con 5.300 pacientes(12) se evidenció esofagitis erosiva en un 13,4% y úlcera péptica en el 8,0%. En lo referente a datos de alarma, la endoscopia tiene baja sensibilidad, pero alta especificidad. Hay que tener en cuenta que la ausencia de lesiones en la endoscopia no descarta la enfermedad. Al momento de decidir la toma de biopsias, no se recomien-

da tomar del esófago de rutina, se debe tomar biopsias de cuerpo y antro (3 y 2 respectivamente incluyendo la incisura angular),considerarlo si ha fallado un tratamiento inicial, y considerar biopsias duodenales ( para descartar datos de atrofia de vellosidades y signos de enfermedad celíaca) cuando ha fallado el tratamiento inicial(8)

FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología de la DF es compleja y multifactorial.

Intervienen diferentes factores: genética, distrés psicológi-co, eje cerebrointestinal alterado/microbiota, vías centrales (SERT), hipersensibilidad/quimiosensibilidad, acomoda-ción/vaciamiento gástrico, infecciones/H. pylori, eosinofilia duodenal (Fig. 2)(15,16)

Genética(17,18). El papel de los genes en la dispepsia funcional no está claro, aunque se sigue sospechando una predisposición genética. Se asocia con DF el polimorfismo

FIGURA 2. Fisiopatología multifactorial de la dispepsia.

10 VI FORO DIGESTIVO

del nucleótido C825T en el gen de la proteína G polipeptí-dica beta-3 (GNbeta3), que modula ampliamente la trans-ducción de señales dependiendo de si es homocigótico (CC o TT) o heterocigótico (CT). El principal problema con estos estudios de asociación de genes es que todos tenían poco poder para lo que probablemente son asociaciones débiles, y faltan estudios de verificación positivos para los objetivos genéticos identificados.

Distrés psicológico(19,20). A 703 pacientes se les rea-lizó un cuestionario de síntomas abdominales, y se les hizo seguimiento durante 10 años. La ansiedad de base (no la depresión) estaba incrementada 7,6 veces en la población con DPP.

Se ha demostrado que la ansiedad aguda altera la acomo-dación gástrica medida como el promedio en el incremento del volumen tras una comida en una hora. Las náuseas es el síntoma que se asocia de manera independiente con la ansiedad; asimismo, síntomas como la saciedad temprana se correlacionan positivamente con el grado de ansiedad.

Alteración del eje cerebrointestinal. Este eje es bidireccional. El cerebro influye sobre la microbiota intes-tinal, produciendo alteraciones intestinales, y a su vez, la microbiota influye sobre el cerebro, alterando el compor-tamiento y el estado de ánimo(13,21,22). La alteración de este eje cerebrointestinal está relacionada con trastornos de la motilidad, incremento de la permeabilidad intestinal, hiper-sensibilidad visceral y activación inmune anormal(23)

Potencial papel de las vías centrales de la sero-tonina. El potencial de unión de serotonina se reguló po-sitivamente en la DF tanto en el tálamo como en el mesen-céfalo, lo que se correlaciona con los síntomas. Esto sugiere un papel clave para las vías centrales de la serotonina en la DF(24)

Hipersensibilidad visceral. Se estudia la meca-nosensibilidad gástrica medida por barostato. Se observa hipersensibilidad a la distensión con balón, aún con com-

pliance normal. En el postprandio se agravan la regurgita-ción excesiva, el dolor postprandial y la pérdida de peso(25)

Quimiosensibilidad visceral. Hay mayor sensibili-dad a la infusión de ácido, en comparación con la infusión de agua. La infusión de ácido a nivel duodenal produce náu-seas. Se observa también más sensibilidad a la capsaicina, agonista del canal receptor de TRP1 (transient potential receptor)(25)

Alteración en la fisiología gástrica. En la DF hay retraso en el vaciamiento gástrico; fallo de relajación del fondo gástrico tras la ingesta de alimentos (mala acomo-dación fúndica = reflejo vagal), y en ansiedad, saciedad temprana; hipersensibilidad a la distensión gástrica; redis-tribución de la comida en el antro; fallo en la acomodación gástrica (RTEEI), e hipersensibilidad duodenal al ácido o a la distensión(20,26). La respuesta hormonal intestinal pos-tprandial puede ser anormal en la DF. Se han observado niveles de grelina elevados después del desayuno en la DF en comparación con controles sanos. En la patogénesis de la DF hay más liberación de CCK después de la infusión de lípidos duodenales, implicando al duodeno como responsa-ble de la génesis de síntomas(26)

El ingreso de nutrientes (grasa) a la luz duodenal indujo niveles más altos de CCK en pacientes con DF, activando los receptores CCK-1 ubicados en las células enteroendocrinas del tracto gastrointestinal, y regulando el comportamiento digestivo y la función intestinal. El trigo puede inducir sín-tomas parecidos a la DF en un subconjunto de pacientes. Estas observaciones apoyan aún más un papel central del duodeno en la patogénesis de la DF(20)

Infecciones. Las infecciones pueden causar DF, pero los postulados de Koch aún no se han cumplido para ningún microbio. La aparición de un SII post-infeccioso está bien establecida; sin embargo, la gastroenteritis puede conducir a DF o a una combinación persistente de DF y síntomas del SII(13). Infecciones por Salmonella, Escherichia coli O157,

11VI FORO DIGESTIVO

Campylobacter jejuni, Giardia lamblia y norovirus, pueden inducir DF(13)

Un estudio de cohorte retrospectivo sobre la infección por Clostridium difficile en EE.UU., evidenció un riesgo tres veces mayor de síntomas de DF, así como un mayor ries-go de ERGE de nueva aparición (tres veces) y de SII (seis veces). Estos datos respaldan el concepto de que la DF, el ERGE y el SII forman parte del espectro post-infección y pueden superponerse(13,27). Es posible que la DF se produzca cuando el intestino delgado o el estómago proximal se in-flaman después de una infección entérica; mientras que el SII puede surgir por la participación del intestino delgado o del colon distal(13)

Helicobacter pylori. Es causa de DF, pero la deci-sión de realizar el tratamiento debe ser individualizada. Un metaanálisis confirma que hay una minoría que responde a la terapia de erradicación a largo plazo (un año o más), aun-que la calidad de vida no parece mejorar significativamente. Un beneficio adicional de la terapia de erradicación en la DF es la prevención de úlcera péptica en un número signi-ficativo de casos; pero hay que tener en cuenta que los que reciben terapia de erradicación también tienen más efectos secundarios relacionados con el tratamiento. En general, los datos apoyan la terapia de erradicación en los casos de DF infectada, pero los pacientes deben estar informados sobre el beneficio/riesgo y comprender que solo una minoría ob-tendrá alivio de los síntomas(28). Con un número necesario a tratar NNT de 14.

El informe de consenso global Kyoto sobre H. pylori recomendó que la dispepsia asociada a H. pylori (definida como el subconjunto de pacientes con síntomas similares a la DF y H. pylori, que al año de la erradicación exitosa de H. pylori tienen resolución de síntomas), deben clasificarse por separado de aquellos con “dispepsia funcional verdade-ra” que están infectados pero no responden a la terapia a pesar de la erradicación(28,29)

Eosinofilia duodenal. Uno de los hallazgos recientes más importantes en DF ha sido la asociación fuerte y con-sistente de eosinofilia duodenal con DF, particularmente en el distrés postprandial. En pacientes con saciedad tem-prana, hay un aumento significativo del número de eosi-nófilos, cuando se comparan pacientes con DF y controles. Además, hay un aumento de la degranulación de eosinófilos en los pacientes con DF. Estos hallazgos sugieren que la inflamación duodenal es una característica patogénica clave en la DF, especialmente en aquellos con síndrome de distrés postprandial y desregulación inmune adicional(20) En un estudio latinoamericano se encontró asociación entre sacie-dad precoz y eosinofilia duodenal, similar a otros estudios de otros continentes(30)

Un modelo general de enfermedad postula que en per-sonas genéticamente predispuestas, ante un determinado alergeno o infección se produce la presentación de antíge-nos, con interrupción de la barrera, activación inmunitaria y respuesta de células T cooperadoras tipo 2 en la dispepsia funcional. En algunos pacientes, se reclutan eosinófilos que se degranulan. Este proceso puede provocar lesiones tisula-res y síntomas. Un duodeno inflamado puede ser sensible al ácido e inducir respuestas reflejas y liberación de cito-quinas que alteran la función gastroduodenal y provocan síntomas relacionados con las comidas. Si esta hipótesis es correcta, algunos pacientes con DF pueden tener una respuesta a la terapia dirigida a la activación inmune, los datos preliminares en niños sugieren que montelukast, un antagonista del receptor de leucotrienos, reduce los sínto-mas(13,31,32)

El uso de pictogramas que indican la ubicación del es-tómago, la plenitud postprandial, la saciedad temprana, el dolor epigástrico, el ardor epigástrico, la hinchazón de la parte superior del abdomen, náuseas, vómitos, acidez es-tomacal y regurgitación ayudan a mejorar la evaluación de los síntomas en pacientes con DF(33)


TRATAMIENTOEntre los tratamientos disponibles(34):

• Bloqueadores de ácido:– Inhibidores de la bomba de protones. La dosis están-

dar debería ser suficiente.– Antagonistas del receptor H2. Menos eficaz que los

inhibidores de la bomba de protones; sin embargo, los efectos antihistamínicos pueden ser beneficiosos en algunos pacientes con DF.

• Procinéticos: Los autores de la guía latinoamericana de dispepsia,

concluyen que levosulpiride debe considerarse entre los fármacos de elección en el tratamiento de la DF.– Levosulpiride ha demostrado superioridad en el trata-

miento de la DF frente a fármacos como domperidona (evidencia moderada, recomendación débil a favor), metoclopramida (evidencia moderada, recomenda-ción débil a favor) y cisaprida (evidencia moderada, recomendación débil a favor)(11)

– Metoclopramida. Evidencia limitada y no recomen-dada para el tratamiento a largo plazo debido a los efectos secundarios neurológicos.

– Domperidona. Evidencia limitada y no recomendada para el tratamiento a largo plazo debido a posibles arritmias cardiacas.

– Prucaloprida. Evidencia basada en un estudio publi-cado como abstract.

– Acotiamida. Evidencia basada en dos estudios de fase III, actualmente disponible solo en Japón.

• Medicamentos de acción central:– Antidepresivos tricíclicos (dosis bajas de amitriptilina,

25 mg/día). Se cree que reducen la hipersensibilidad visceral y el dolor funcional.

– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-na (paroxetina). Principalmente contra la ansiedad y depresión coexistentes.

– Neurolépticos (levosulpiride, también tiene efectos procinéticos).

– Agonistas de 5-HT1 (buspirona, tandospirona). An-siolíticos que también pueden mejorar la saciedad temprana y el distrés postprandial.

– Noradrenérgicos y antidepresivos serotoninérgicos específicos (la mirtazapina tiene efectos ansiolíticos y también puede relajar el fondo gástrico, reducir la saciedad temprana y mejorar el apetito).

– La mirtazapina es un antidepresivo serotoninérgico noradrenérgico y específico. Mejora el vaciamiento

TABLA I. NIVELES DE EVIDENCIA EN LOS TRATAMIEN-TOS FARMACOLÓGICOS DISPONIBLES(26)

Nivel de evidencia Comentario

Erradicación de H. pylori (nivel 1)

Uso de bloqueadores de ácido (nivel 1)Inhibidores de bomba de protonesRanitidina

Primera línea de tratamiento en dolor epigástrico

Uso de procinéticos (nivel 1, 2)Cisapride AcotiamidaItoprida

Retirada del mercadoPoco dispobleDatos mixtos

Medicamentos de acción central (nivel 1, 2)

Dosis bajas de ADTC (nivel 1)Mirtazapina (nivel 2)Buspirona (nivel 2)

Mejora dolor epigástricoMejoría por establecerMejoría en distrés postpandrial

Terapia mixta (nivel 2)IberogastMontelukast

Relaja el fondo gástricoEstudio pediátrico pequeño

Terapias no eficaces:ISRS, ISRNA, antiácidos, sucralfato,

bismuto, mosapride

13VI FORO DIGESTIVO

Dispepsia + ausencia decausas que justifiquen

síntomas + endoscopia normal

Síndrome de malestar posprandialTratamiento: procinéticos

Síndrome de dolor epigástricoTratamiento: IBP

Predominio desíntomas

¿Persistencia de síntomas?

¿Persistencia de síntomas?

Escalar tratamiento: cambiar oañadir procinético + IBP dosis altas

Valorar antidepresivos y/o considerarotras pruebas y tratamientos

Retirada del tratamiento, controlclínico, tratamiento a demanda o

intermitente

Medidasgenerales

Tratamiento erradicador,comprobar erradicación y

retratamiento de los fracasos

Tratamiento sintomático,valorar consulta especializada

DISPEPSIA FUNCIONAL

SÍ

NO

NONO

NO

SÍ¿H. pyloripositivo?

¿H. pylori positivo?

Epigastric pain or burning, earlysatiety, or postprandial fullness

Alarm symptomspresent?

Local H. pyloriprevalence ≥10%?

Discharge and try drug holiday in 3 mo

Empirical acid suppresion therapy for 4-8 wk

Tricyclic antidepressant for 3mo

Postprandial distresssyndrome present?

Prokinetic agent, such asacotiamide (where

available), domperidone,or metoclopramide

Discharge and trydrug holiday in 3 mo

Discharge

Faillure

Abnormal

FaillureFaillure

Faillure

NegativeNo

No

No

Yes

Yes

Yes

Normal

Success

Success

Success

Success

Positive

Avoid opiates;consider psychological

therapy, combination therapywith >1 pharmacologic

agent, and complementary or alternative therapies

Discharge and try drug holiday in 3 mo

Urgent upper gastrointestinal

endoscopy

Noninvasive testing for H. pylori by means of carbon 13-labeled ureabreath test or stool antigen after discontinuation of PPI for ≥1 wk

Treat relevant inderlyingorganic disease

H. pylorieradication therapy

FIGURA 3. Algoritmo de tratamiento de pacientes con dispepsia funcional (Dr. Cé-sar Louis, Dr. Isaac Quintero)(11)

FIGURA 4. Algoritmo de tratamiento de pacientes con dispepsia funcional(13)


Síndrome de distréspostprandial

Síndrome de dolorepigástrico

Drogas antisecretoras

Manejo largo plazo

Procinéticos

Dispesia funcional

¿Síntomas crónicos?SÍ NO

NO

NO

NO

¿Alivio adecuado?

¿Alivio adecuado?

Referir para estudio histopatológicotest funcional o tratamiento experimentas

Retrasovaciamiento

gástrico

Tono fundicoincrementado Hipersensibilidad

Inflamación/Permeabilidad mucosa

duodenal

MontelikastBloqueadores H1, H2Antagonistas cysLT

Combinación deantidepresivos

Agonistas5HT1aSTW5

AntieméticoProcinético

combinaciones

Acotiamida Mirtazapina

Antidepresivos

Dispepsia

PlenitudSaciedad

Dolor EpigástricoSíntomas de Reflujo

País, edad, factores deriesgo, epidemiologíade cáncer, economía?

DispepsiaEosinofílica, plenitud

Procinéticos

Causa Orgánica:tratar como tal

IBP’sBloq. H2

Combinación IBP’sy Procinéticos

Postinfección

No mejoría:Endoscopia

Relajantes fúndicos

H. Pylori positivoNNT = 14 H. Pylori negativo

Antidepresivostricíclicos

Mirtazapina

MontelukastNuevos tratamientos

SobreposiciónRGE, Dispepsia, SII

Atrofia de vellosidadesEosinofilia duodenal

Dispepsia porH. Pylori

RikkunshitoIberogast

FIGURA 5. Algoritmo de tratamiento de dispepsia (Modifica-do de: Stanghellini, V. et al. Gastroenterology 2016;150:1380-1392).

FIGURA 6. Algoritmo de tratamiento de pacientes con dispep-sia funcional (Modificado del autor para efectos de resumen de la charla).

gástrico en perros sanos y normaliza el retraso induci-do por la distensión rectal en el vaciamiento gástrico, y acelera el tránsito de colon (pero no del intestino delgado) en perros sanos. Se necesitan estudios clí-nicos para evaluar los efectos de la mirtazapina sobre la motilidad gastrointestinal y las funciones sensoria-les en pacientes con enfermedades gastrointestinales funcionales(36)

• Preparados a base de hierbas:– Iberogast. No requiere receta médica, puede

tener efectos procinéticos sobre el vaciamiento gástrico mejorando el reflujo y los síntomas dis-pépticos.

– Rikkunshito. Puede tener efectos procinéticos y me-jorar los síntomas dispépticos.

Iberogast (Enzymatic Therapy Inc., Green Bay, WI) es una preparación que contiene extractos de nueve hierbas, incluyendo iberis amara, menta, manzanilla y comino. Un metaanálisis sobre iberogast ha demostrado relajación del fondo gástrico y estímulo de la motilidad antral, sugiriendo un mecanismo de beneficio en pacientes con DF. Los datos en conjunto de tres estudios randomizados controlados, han mostrado más efectividad que el placebo en mejorar los sín-tomas molestos de DF(37)

En las figuras 3 a 6 se ofrecen varios algoritmos de tra-tamiento para los pacientes con DF según el país que haga

15VI FORO DIGESTIVO

la revisión del tratamiento, las experiencias de cada país o región descrita.

CONCLUSIONES• La dispepsia sigue siendo un “buen” reto para el clínico. • Los criterios diagnósticos Roma ayudan a una mejor

estandarización de los dos grandes grupos de dispepsia definidos al momento en los estudios de investigación, y sirven para escoger el tratamiento inicial según el sín-toma que predomina.

• Se debe escuchar al paciente para poder hacer mejor la historia clínica. El uso de pictogramas mejora la evalua-ción de los síntomas en pacientes con DF.

• El 30% tendrán dispepsia orgánica y el resto funcional. • Se debe valorar el mejor tratamiento en los pacientes

con sobreposición de síntomas.• Tener siempre presente los datos de “alarma”.• Hay que basarse en la epidemiología de cada país y en

los datos de alarma para hacer endoscopia temprana (entre 35 y 40 años) y toma de biopsias para descartar enfermedad orgánica.

• Considerar como primer estudio en los países con alta prevalencia de cáncer gástrico y en pacientes mayores de 60 años.

• En los pacientes con DF, donde predomina los datos de distress posprandial, el tratamiento debería ser proci-néticos, y donde predomina el dolor abdominal debería ser bloqueadores de ácido. En un subgrupo de pacientes, se puede combinar bloqueadores de ácido más prociné-ticos. Si esta terapia falla, se debe considerar el uso de moduladores de acción central.

• Se sugiere que los pacientes con DF que no responden a la terapia con medicamentos sigan terapias psicológicas.

• Se debe reeevaluar el uso rutinario de complementarios y medicinas alternativas.

• Se sugieren estudios de motilidad en pacientes seleccio-nados con elevada sospecha de gastroparesia.

BIBLIOGRAFÍA1. Ford AC, Marwaha A, Sood R, Moayyedi P. Global prevalence of,

and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis. Gut 2015;64(7):1049-57.

2. Domínguez R, Morgan DR, Sexton R, Pena EM, Greenberg ER, Rollan A. Rome III criteria-based prevalence of dyspepsia symptoms in gene-ral populations in six countries in Latin America (SWOG Trial S0701). Sesión de carteles presentada en: DDW 2012; mayo 19-22; San Diego, CA Su1618

3. Carmona Sánchez, R. en: Remes Troche JM. Síntomas gastrointestina-les en México. Un estudio epidemiológico: SIGAME. Primera edición, 2015. Editorial ASECOM, México.

4. Drossman DA, Thompson GW, Talley NJ, Funch-Jensen P, Janssens J, Whitehead WE. Identification of sub-groups of functional gastroin-testinal disorders. Gastroenterol Int 1990;3(4):159-72.

5. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999;45(Suppl 2):II37-42

6. Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of func-tional dyspepsia. Gastroenterology 2004;127(4):1239-55.

7. Gisbert JP, Calvet Calvo X, Ferrándiz Santos J, Mascort Roca JJ, Alonso-Coello P, Marzo Castillejo M. Manejo del paciente con dis-pepsia. Guía de práctica clínica. Actualización 2012. Aten Primaria 2012;44:728-33. DOI: 10.1016/j.aprim.2012.07.008.

8. Carmona-Sánchez R, Gómez-Escudero O, Zavala-Solares M, Biel-sa-Fernández MV, Coss-Adame E, Hernández-Guerrero AI, et al. Con-senso Mexicano sobre la Dispepsia. Rev Gastro Mex 2017;82(4):309-27

9. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2017;112:988-1013. doi:10.1038/ajg.2017.154

10. Aziz I, Palsson OS, Törnblom H, Sperber AD, Whitehead WE, Simrén M. Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symp-tom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Ca-nada, and the UK: a cross-sectional population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(4):252-62. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30003-7.


11. Aguilar Paiz L, Barreda F, Burgos H, Bustos Fernández L, Defilippi C, González JC, et al. Guía Latinoamericana de Dispepsia Funcional. Acta Gastroenterol Latinoam 2014;44(Supl 2).

12. Ford AC, Marwaha A, Lim A, et al. What is the prevalence of clinically significant endoscopic finding in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:830-7.

13. Talley NJ, Ford AC. Functional Dyspepsia. N Engl J Med 2015;373(19):1853-63. DOI: 10.1056/NEJMra1501505.

14. Aziz I, Palsson OS, Tornblom H, Sperber AD, Whitehead WE, Simrén M. The prevalence and impact of overlapping Rome IV-diagnosed func-tional gastrointestinal disorders on somatization, quality of life, and healthcare utilization: A cross-sectional general population study in three countries. Am J Gastroenterol 2018;113(1):86-96. doi:10.1038/ajg.2017.421.

15. Lacy BE. Functional dyspepsia and gastroparesis: One disease or two? Am J Gastroenterol 2012;107:1615-20.

16. Otero W, Gómez Zuleta M, Otero L. Enfoque del paciente con dispep-sia y dispepsia funcional: actualización. Rev Colomb Gastroenterol 2014;29(2):132-8.

17. Singh R, Mittal B, Ghoshal UC. Functional dyspepsia is associated with GNbeta3 C825T and CCK-AR T/C polymorphism. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:226-32.

18. Song YZ, You HY, Zhu ZH, Wen ZD, Xu HY, Chen BC, et al. The C825T polymorphism of the G-protein beta3 gene as a risk factor for functional dyspepsia: a meta-analysis. Gastroenterol Res Pract 2016; 2016:5037254

19. Aro P, Talley NJ, Johansson SE, Agréus L, Ronkainen J. Anxiety is linked to new-onset dyspepsia in the Swedish population: a 10-year follow-up study. Gastroenterology 2015;148:928-37.

20. Fan K, Talley N. Functional dyspepsia and duodenal eosinophilia: A new model. J Dig Dis 2017;18:667-77. doi: 10.1111/1751-2980.12556.

21. Koloski NA, Jones M, Kalantar J, Weltman M, Zaguirre J, Talley NJ. The brain–gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective population-based study. Gut 2012;61:1284-90.

22. Qin HY, Cheng CW, Tang XD, Bian ZX. Impact of psychological stress on irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2014;20:14126- 31

23. Koloski NA, Jones M, Talley NJ. Evidence That Independent Gut-to-Brain and Brain-to-Gut Pathways Operate in the Irritable Bowel Syn-drome and Functional Dyspepsia. A 1-Year Population-Based Prospec-tive Study. Aliment Pharmacol Ther 2016;44(6):592-600.

24. Tominaga K, Tsumoto C, Ataka S, et al. Regional brain disorders of serotonin neurotransmission are associated with functional dyspepsia. Life Sci 2015;137:150-7.

25. Tack J. En: Gastroenterología y motilidad gastrointestinal en la prác-tica clínica. Valdovinos M. Permanyer 2017, pp 125-30.

26. Talley NJ. Functional Dyspepsia: Advances in Diagnosis and Therapy. Gut and Liver 2017;11(3):349-57.

27. Gutiérrez RL, Riddle MS, Porter CK. Increased risk of functional gas-trointestinal sequelae after Clostridium difficile infection among active duty United States military personnel (1998-2010).Gastroenterology 2015;149(6):1408-14.

28. Talley NJ, Walker MM, Holtmann G. Functional Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2016;32(6):467-73.

29. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353–1367. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.

30. Lúquez Mindiola AJ, Otero Regino W, Gómez Zuleta M. Eosinofilia duodenal en pacientes con dispepsia funcional en Colombia. Universi-dad Nacional de Colombia 2017.

31. Walker MM, Powell N, Talley NJ. Atopy and the gastrointestinal tract — a review of a common association in unexplained gastrointestinal disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:289-99.

32. Friesen CA, Schurman JV, Colombo JM, Abdel-Rahman SM. Eosi-nophils and mast cells as therapeutic targets in pediatric functional dyspepsia. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2013;4:86-96.

33. Tack J, Carbone F, Holvoet L, Vanheel H, Vanuytsel T, Vandenberghe A. The use of pictograms improves symptom evaluation by patients with functional dispepsia. Aliment Pharmacol Ther 2014;40(5):523-30. DOI: 10.1111/apt.12855. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12855/full#apt12855- fig-0001.

34 Corsetti M, Fox M. The management of functional dyspepsia in clinical practice: what lessons can be learnt from recent literature? F1000Res. 2017 Sep 28;6:1778. doi: 10.12688/f1000research.12089.1. eCollection 2017.

35. Potter M, Talley NJ. New insights into functional dyspepsia: further evidence for postprandial distress syndrome as a distinct disease. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3(4):217-8. DOI: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30010-4.

36. Yin J, Song J, Lei Y, Xu X, Chen JDZ. Prokinetic effects of mirtazapine on gastrointestinal transit. Am J Physiol Gastroint Liver Physiol 2014. DOI 10.1152/ajpgi.00130.2013.

37. Halder SLS, Talley NJ. Functional dyspepsia: A new Rome III para-digm. Curr Treat Options Gastroenterol 2007;10(4):259-72.

17VI FORO DIGESTIVO

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍAEl dolor de pecho no cardiogénico (DPNC) es un proble-

ma clínico común y un desafío diagnóstico para el médico que maneja estos pacientes. El DPNC se define como un do-lor recurrente, indistinguible del dolor cardíaco isquémico y que es diagnosticado luego de evaluación exhaustiva para descartar causa cardíaca del mismo.

Esta condición clínica, afecta al 23% de la población de Estados Unidos, produciendo considerable impacto en la calidad de vida de los pacientes y un incremento de la utilización de los servicios de salud como así también en los costos. En un estudio en Estados Unidos se estimó un costo anual mayor a 315 millones de dólares, secundario a consultas en servicios de emergencia, hospitalizaciones y prescripción de medicamentos.

En nuestro país, nuestro grupo llevo a cabo un estudio basado en la población encontrando que la prevalencia anual de DPNC fue de 23.5%, sin diferencias en cuanto a sexo. Por otro lado, los síntomas de reflujo gastroesofágico típicos presentes estuvieron asociados en forma significa-tiva e independiente con dolor de pecho no cardiogénico. Esta patología causa alteración en la calidad de vida, ausen-tismo laboral (29%), interrupción de las actividades diarias (63%), con un número de visitas similares a los pacientes con dolor torácico cardiaco y con un alto impacto econó-mico(2-7). Sin embargo existe una baja tasa de derivación al gastroenterólogo la cual es del 15%.

ETIOLOGÍA. FISIOPATOGENIAUna característica de los pacientes con dolor de pecho

de origen esofágico, es que tienden a reportar mayor tasa de dolor de pecho recurrente y de mayor intensidad. En estos casos, el gastroenterólogo debe investigar los proba-bles mecanismos del dolor. En una gran serie de pacien-tes con dolor de pecho esofágico, el 42% de los pacientes presentaba ERGE, un 7% desorden motor del esófago, 37% hipersensibilidad esofágica y 14% no tuvieron una explica-ción del dolor. Aunque la causa precisa del dolor de pecho esofágico no sea totalmente conocida, los mecanismos im-plicados incluyen entonces, la ERGE, la dismotilidad, hi-persensibilidad, alteración del procesamiento cerebral del dolor y disregulación autonómica (Fig. 1). Por otro lado, las comorbilidades psicológicas pueden alterar la percepción sensorial y la severidad de síntomas incrementando la fre-cuencia de requerimiento de atención médica y afectando en forma adversa la respuesta terapéutica. Es por ello que los estados de ansiedad y ataques de pánico deben ser eva-luados en este grupo de pacientes.

La ERGE es la causa más común de dolor de pecho de origen esofágico, estimándose que el 60% de los pacientes tendrán una exposición ácida patológica o índice sintomá-tico positivo en monitoreos de ph de 24hs. Por otro lado, se ha demostrado recientemente que el reflujo no ácido, eva-luado a través de impedanciometría puede ser un causal de dolor de pecho. Así tanto el reflujo ácido como el no ácido

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACODr. Jorge A. OlmosJefe de sección Neurogastroenterología, División de Gastroenterología, Hospital de Clínicas General San Martín, Argentina


pueden estar involucrados en la patogénesis del dolor de pecho esofágico. El mecanismo por el cual los pacientes con ERGE pueden experimentar dolor fue evaluado a través de la ecografía intraluminal de alta frecuencia. Los autores de-mostraron una correlación temporal entre las contracciones sostenidas del músculo longitudinal esofágico y el dolor de pecho. En aquellas contracciones musculares de menor lon-gitud, los pacientes experimentaron pirosis, mientras que en los de mayor duración refirieron dolor de pecho.

En relación a los desordenes de la motilidad esofágica, solo una minoría de pacientes con DPNC demostraron alte-raciones de la motilidad esofágica. La estimación de varios estudios es que los mismos están presentes en el 30% de los pacientes con DPNC. El trastorno motor más frecuente fue el esófago de Nutcracker el cual fue documentado en el 15% de los pacientes, seguido por desórdenes motores no espe-cíficos en el 11%. El espasmo esofágico difuso, la acalasia y el esfínter esofágico inferior hipertensivo, fueron causas poco comunes de DPNC. Además, actualmente el esófago

de Nutcracker fue retirado de la clasificación de trastornos motores, siendo sustituido por una entidad menos frecuente que es el esófago de Jackhammer. Sin embargo, el mecanis-mo por el cual este grupo de pacientes experimentan dolor de pecho, en general tiene que ver con hipersensorialidad visceral más que por trastorno motor subyacente. En rela-ción a los pacientes con acalasia, es poco frecuente que se presenten solamente con dolor de pecho, siendo la disfagia un síntoma asociado común.

En un estudio reciente, fueron evaluados los pacientes con dolor de pecho a través de manometría esofágica. El esfínter esofágico inferior hipotensivo resultó el hallazgo más común, estando asociado a reflujo gastroesofágico el cual como hemos dicho es la causa más frecuente de dolor de pecho (Fig. 2).

Por otro lado, la hipersensibilidad esofágica ha sido de-mostrada en la mayoría de los pacientes con dolor de pecho no cardiogénico, no vinculados a reflujo, independientemen-te que la dismotilidad esté presente o ausente. De hecho, va-rios estudios han demostrado que estos pacientes tienen un umbral disminuido a la percepción del dolor. Richter y cola-boradores, utilizando un protocolo de distensión con balón

ERGE(40-60%)

Hipersensibilidadesofágica

Esofagitiseosinofílica

(11%)

Trastornos motores(15-30%)

Trastornos motores

inespecificos10%

Peristalsis inefectiva

5%

Anormal30%

EEI hipotensivo

61%

Normal70%

Nutcracker10%

Acalasia2%

Espasmo esofagico

difuso 2%

EEI hipertensivo

10%

FIGURA 1. Etiopatogenia del dolor de pecho no cardiogénico.

FIGURA 2. Frecuencia de los trastornos motores esofágicos en el dolor torácico no cardiogénico.

19VI FORO DIGESTIVO

intraesofágico en estos pacientes, evidenció que el 50% de los mismos desarrollaban dolor con volúmenes bajos como 8ml de aire o menos. Dicho mecanismo de hipersensibilidad es más frecuente en pacientes con trastornos funcionales in-testinales tales como el síndrome de intestino irritable.

En un estudio reciente se evaluaron 12 voluntarios sa-nos. Se midió la perfusión de la pared esofágica durante la contracción y la relajación del esfínter esofágico inferior(10) Tras administrar un trago sólido, se observaba una reduc-ción del 46% de la perfusión esofágica, un trago líquido re-ducía la perfusión en un 60%. Por otro lado las relajaciones transitorias del esófago también estuvieron asociadas con trastornos de la perfusión esofágica. En estos casos, presen-taron menor amplitud de perfusión, pero mayor duración, en comparación con los tragos. Por lo tanto, las alteracio-nes de la perfusión de la pared el esófago pudieran ser un mecanismo adicional, tanto en los trastornos motores del esófago, como en la ERGE, en inducir DPNC(22)

Por último, una entidad que debemos tener en cuenta en algunos casos es la esofagitis eosinofílica. Si bien es rara, con prevalencia de 1/105 pacientes, su incidencia está en au-mento en todo el mundo. Sin embargo, la manifestación más frecuente de esta entidad es la disfagia, siendo el dolor de pe-cho infrecuente como única manifestación en estos pacientes.

Otros causales de dolor de pecho que deben ser inves-tigados en estos pacientes son las alteraciones en parrilla costal tales como la condritis, dolencias pleuropulmonares, biliopancreáticas como litiasis biliar y gastroduodenales como úlcera péptica. Sin embargo, el origen esofágico es la causa más común de dolor de pecho dando cuenta de hasta el 60% de los pacientes con DPNC (Tabla I)

DIAGNÓSTICOAnte la consulta por dolor de pecho, lo inicial es excluir

el origen cardiológico del mismo, principalmente la patología

coronaria, lo que requiere en general la realización de bio-marcadores, una prueba de esfuerzo y en algunos casos an-giografía (considerar la probabilidad pretest). Sin embargo, en un reciente estudio de cohorte basado en la población con un análisis caso control anidado, se demostró que los pacientes con dolor de pecho pero sin causal cardiológico inicial tuvieron un riesgo incrementado de ser diagnosticados como enferme-

TABLA I. COMMON NONCARDIAC, NONESOPHAGEAL ETIOLOGIES FOR CHEST PAIN

MusculoskeletalTietze’s syndromeCostochondritisFibromyalgiaPrecordial catch syndromeSplipping rib syndrome

GastrointestinalGastricBiliary treePancreaticIntra-abdominal masses (benign and malignant)

PulmonaryPneumoniaPulmonary embolusLung cancerSarcoidosisPneumothorax and pneumomediastinumPleural effusionsIntrathoracic masses (benign and malignant)

MiscellaneousAortic disordersPericarditis and myocarditisPulmonary hyupertensionHerpes zosterDrug-induced painSickle cell crisisPsychological disorders


dad cardíaca isquémica (OR 18.2; IC 95%: 11.6-28.6) en el año luego del evento. Por lo tanto se debe considerar el seguimien-to en pacientes en los que en un primer momento se había descartado causa cardiológica inicial pero que presenten dos o más factores de riesgo, antecedentes familiares “pesados”, y dolor precordial “atípico” recurrente sin otra causa.

Desde el punto de vista clínico el dolor de pecho de origen esofágico y cardiológico son indistinguibles, ya que ambos pueden presentarse como dolor de tipo opresivo en pecho con irradiación a miembro superior izquierdo y man-díbula, y ambos pueden mejorar con la administración de nitritos. El único dato semiológico que permite una dife-renciación es cuando el dolor irradia a dorso, ya que esta manifestación es poco frecuente en enfermedad coronaria. Esta similitud semiológica, en la manifestación clínica, está vinculada a que los dos órganos presentan una inervación sensorial común y por otro lado, la acidificación del esófago distal puede influenciar el flujo de la circulación coronaria. Esto se torna de mayor dificultad en el subgrupo de pa-cientes en donde la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o las dismotilidades pueden coincidir. Más aún, el reflujo gastroesofágico puede inducir vasoconstricción co-ronaria en pacientes con coronariopatías. En estos casos, es el cardiólogo quien debe determinar si el dolor está o no relacionado a la cardiopatía subyacente.

En cuanto a las modalidades diagnósticas, luego de descartar el origen cardiológico del dolor como fue repor-tado, la primera estrategia de manejo de estos pacientes es la prueba terapéutica con doble dosis de inhibidores de la bomba de protones. En una reciente revisión sistemática se encontró que la ganancia terapéutica de esta prueba compa-rada con placebo, fue del 56-85%. Esta prueba mostró una sensibilidad cercana al 90%, especificidad 85%, VPP 90% y VPN 94%. Además, resultó ser la prueba más costo-efectiva en aquellos pacientes que no tienen una sospecha clínica de otro causal diferente al reflujo.

En aquellos casos en los que la prueba terapéutica por IBP no resutla efectiva, debemos considerar algunas mo-dalidades diagnósticas. La endoscopía tiene un bajo rédito, siendo la prevalencia de esofagitis menor al 25%. Es por esto que la misma se realiza, salvo sospechas específicas, luego de una prueba terapéutica con IBP negativa. En caso de no encontrar lesiones inflamatorias esofágicas, es impor-tante realizar biopsias con el objetivo de excluir esofagitis eosinofílica.

Con respecto a la evaluación de los trastornos motores del esófago, la manometría es el método de elección. Existen dos tipos de manometría, la estándar y la de alta resolución siendo esta última la que permite una mayor determinación de dichos trastornos motores. Además, este estudio debe ser realizado en todos aquellos pacientes en los que se evaluará reflujo gastroesofágico a través de monitoreo de 24 hs. Esto se debe a que la sonda debe colocarse 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, evaluado a través de manometría. Los estudios de reflujo con los que contamos son: la phmetría por sonda de 24 hs y la impedanciometría/ph de 24 hs. Ésta última es la más apropiada, ya que nos permite identificar la exposición ácida patológica como así también el reflujo no ácido. También es posible evaluar el índice sintomático en estos pacientes. Un método actual muy apropiado es la realización de una Capsula de pHmetria inalámbrica (Bravo), la que permite la realización de un estudio de entre 48 y 96 hs. Esta ventana temporal nos permite mejorar el diagnostico por disminuir la variabilidad diaria de la ERGE, generando una ganancia diagnostica del 10% para la detección de reflujo anormal y del 21% para la asociación sintomática con dolor de pecho. Por último, el test del balón para evaluar umbral sensorial no se utiliza en la práctica clínica, siendo solamente una metodología para evaluar sensorialidad en estudios de investigación.

Los criterios diagnósticos del dolor torácico funcional incluyen(8): dolor o molestia torácica retroesternal; ausen-

21VI FORO DIGESTIVO

cia de síntomas esofágicos asociados; ausencia de evidencia de que el reflujo gastroesofágico o la esofagitis eosinofílica son causa del síntoma, y ausencia de desórdenes motores esofágicos mayores. Los criterios diagnósticos de la hiper-sensibilidad al reflujo incluyen(8): síntomas retroesternales, incluyendo pirosis y dolor torácico; VEDA (videoendoscopia digestiva alta) normal y ausencia de evidencia de que la eso-fagitis eosinofílica es la causa de los síntomas; ausencia de desórdenes motores esofágicos mayores, y evidencia de que los síntomas están desencadenados por eventos de reflujo a pesar de una exposición ácida normal.

TRATAMIENTO En relación a la terapéutica, como ya fue expuesto ante-

riormente, el causal más frecuente de dolor de pecho es el reflujo gastroesofágico. En estos pacientes la administración de inhibidores de bomba de protones (IBP), inicialmente en doble dosis, es la estrategia más costo efectiva. Es impor-tante considerar que dichas drogas deben administrarse 30 minutos antes del desayuno (con sólidos) y la cena, durante 4 a 8 semanas , salvo el Dexlanzoprazol que puede ser ad-ministrado inmediatamente antes de las comidas. Los casos en los que la respuesta terapéutica es favorable, la dosis de IBP puede ser reducida a una toma diaria. En caso de que no haya respuesta y la impedanciometría intraterapéutica de 24hs evidencie exposición ácida patológica o reflujo no ácido, con índice sintomático positivo, puede considerarse la realización de funduplicatura de Nissen. Sin embargo, el rol de la cirugía anti-reflujo en pacientes con dolor de pecho no cardiogénico no ha sido aún evaluado.

En los pacientes con trastornos motores del esófago, se propone utilizar bloqueantes cálcicos tales como la nifedi-pina o el diltiazen, nitratos. Las evidencias en relación a la efectividad de este tipo de terapéuticas son pobres. En los pacientes con acalasia, la miotomia de Heller o la dilatación

son terapéuticas útiles para el tratamiento de la disfagia. Sin embargo, no resulta efectiva en la mejoría del dolor de pecho. En un Centro de atención terciaria se llevó a cabo un estudio prospectivo, randomizado, controlado y doble ciego para evaluar la efectividad de la inyección de toxina botulínica, sobre una muestra de 22 pacientes con espasmo esofágico difuso y Nutcracker. Se les inyectó toxina botulí-nica versus solución salina, en inyección de cuatro alícuotas de 0,5 ml en cuatro cuadrantes a los 2 y 7cm por encima de la unión gastroesofagica (en el cuerpo del esófago). El resultado fue que las inyecciones de toxina botulínica mos-traron una reducción significativa de los síntomas. (tasa de mejoría del 50% vs 10%). Una terapéutica reciente, la mio-tomía endoscópica (POEM) es más efectiva que la cirugía; aunque no existen muchos centros con experiencia en esta novedosa técnica. Se realizó un estudio internacional, mul-ticéntrico, con la participación de instituciones académicas. Se incluyeron todos los pacientes sometidos a POEM por desórdenes espásticos, refractarios a tratamiento médico en 11 centros, hasta un total de 73 pacientes que fueron someti-dos a POEM (9 con espasmo esofágico difuso, 10 con esófa-go hipercontráctil y 54 con acalasia espástica). La respuesta clínica global fue del 93%, con una mejoría significativa del dolor de pecho en el 87%.

En relación al manejo de la sensorialidad es de utilidad la administración de drogas antinociceptivas. En la práctica clínica se utilizan: los antidepresivos tricíclicos (amitriptili-na o imipramina), trazodone, los inhibidores de recaptación de serotonina (paroxetina, citalopram), los inhibidores de recaptación de serotonina y norepinefrina (venlafaxina). Todas estas drogas se administran en dosis bajas, no anti-depresivas, de preferencia en forma nocturna. Otra alterna-tiva terapéutica para mejorar el umbral sensorial esofágico, es la utilización de antagonistas de la adenosina tal como la teofilina. Estas drogas mejoran las propiedades senso-riales y biomecánicas de la pared del esófago en pacientes


con DPNC. Rao y colaboradores, reportaron que la teofili-na administrada 2 veces por día en dosis de 200mg por 4 semanas, incrementó el umbral del dolor en el 75% de los pacientes. Es por esto que esta droga podría ser tenida en cuenta para el manejo de este tipo de dolor.

Por útlimo, el manejo de los trastornos de ansiedad con psicofármacos tales como el clonazepam y en las comor-bilidades psicológicas, la terapia conductual cognitiva y la hipnoterapia representan las terapéuticas de mayor eficacia.

En resumen, el primer gesto terapéutico debe ser el re-aseguro del paciente, el cual es muy efectivo en el manejo de los mismos. El tratamiento de la ERGE está indicado en todos los pacientes con dolor de pecho a menos que un diagnóstico alternativo específico esté presente. La prime-ra estrategia consta de un tratamiento empírico con doble

dosis de IBP en tomas diarias por al menos 2 meses. Los relajantes del músculo liso tienen un efecto muy limitado y transitorio en aquellos pacientes que presentan alteraciones de la motilidad esofágica. Los moduladores del dolor son efectivos en la mejoría del umbral sensorial, independien-temente de alteración motora y deben ser considerados. La inyección endoscópica de toxina botulínica en el cuerpo del esófago en pacientes con desórdenes espásticos de la mo-tilidad esofágica, es una alternativa terapéutica adecuada. La administración de teofilina, ha mostrado efectividad en estos pacientes por incrementar el umbral sensorial, aun-que en un solo ensayo clínico.

Por último, las terapias conducuales cognitivas y la hip-noterapia, junto con la utilización de ansiolíticos son de utilidad para el manejo de las comorbilidades psicológicas.

+

NCCP

Alarm symptoms

PPI test (1-2 weeks)or

PPI empirical trial (2 months)

Taperdown PPI to lowes dose thatcontrols patient’s symptoms

Maintenance PPI or other GERD-related therapeutic

modalities

High resolution esophageal manometry

pH/Impedance test on PPI treatment orwireless pH capsule off PPI treatment

Treat mucosal abnormality

Upper endoscopy

Functional chest pain Achalasia or Hypercontractile motillity

disorder

• TLESR reducer• Endoscopic/surgical therapy• Pain modulators

• Pain modulators• Psychological treatments• Complimentary/alternative medicine

• Muscle relaxants• Botulinum toxin A• Balloon/pneumatic dilation• Peroral esophageal myotomy (POEM)• Surgery

–

–

–

– +

++

+

–

FIGURA 3. Etiopatogenia del dolor de pecho no cardiogénico.

23VI FORO DIGESTIVO

La revisión de Cochrane(20) sugiere un beneficio moderado para las intervenciones psicológicas, particularmente las que utilizan un marco cognitivo-conductual.

En la figura 3 se muestra el algoritmo para el tratamien-to de dolor torácico no cardiogénico.

BIBLIOGRAFÍA1. Fass R, Achem SR. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural cour-

se and pathogenesis. J Neurogastroenterol Motil 2011;17(2):110-23.2. Ruigómez A, Massó-González EL, Johansson S, Wallander MA, Gar-

cía-Rodríguez LA. Chest pain without established ischaemic heart di-sease in primary care patients: associated comorbidities and mortality. Br J Gen Pract 2009; 59 (560): e78-e86.

3. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal di-sorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993;38(9):1569-80.

4. Ford AC, Suares NC, Talley NJ. Meta-analysis: the epidemiology of noncardiac chest pain in the community. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(2):172-80.

5. Richter JE, Bradley LA, Castell DO. Esophageal chest pain: current controversies in pathogenesis, diagnosis, and therapy. Ann Intern Med 1989;110:66-78.

6. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwi-de population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331-42.

7. Yamasaki T, Fass R. Noncardiac chest pain: diagnosis and manage-ment. Curr Opin Gastroenterol 2017;33(4):293-300.

8. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Func-tional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016;150:1368-79. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.012.

9. Dekel R, Pearson T, Wendel C, De Garmo P, Fennerty MB, Fass R.. Assessment of oesophageal motor function in patients with dysphagia or chest pain - the Clinical Outcomes Research Initiative experience. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(11-12):1083-9.

10. Jiang Y, Bhargava V, Kim YS, Mittal RK. Esophageal wall blood per-fusion during contraction and transient lower esophageal sphinc-ter relaxation in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012;303(5):G529 35.

11. Roman S, Mion F. Mistakes in gastro-oesophageal reflux disease diagnosis and how to avoid them. https://www.ueg.eu/education/latest-news/article/article/mistakes-in-gastro-oesophageal-reflux-di-sease-diagnosis-and-how-to-avoid-them/

12. Prakash C, Clouse RE. Wireless pH monitoring in patients with non-cardiac chest pain. Am J Gastroenterol 2006; 101:446.

13. Zerbib F, Roman S, Ropert A, et al. Esophageal pH-impedance mo-nitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101:1956-63.

14. Boeckxstaens G, El-Serag HB, Smout AJPM, Kahrilas PJ. Symp-tomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut 2014;63(7):1185-93.

15. George N, Abdallah J, Maradey-Romero C, Gerson L, Fass R. Review article: the current treatment of non-cardiac chest pain. Aliment Pharmacol Ther 2016;43(2):213-39.

16. Cremonini F, Wise J, Moayyedi P, Talley NJ. Diagnostic and thera-peutic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis. Am J Gastroenterol 2005;100:1226.

17. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:1222.

18. Vanuytsel T, Bisschops R, Farré R, Pauwels A, Holvoet L, Arts J, et al. Botulinum Toxin Reduces Dysphagia in Patients With Nona-chalasia Primary Esophageal Motility Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:1115-21.

19. Khashab MA, Messallam AA, Onimaru M, Teitelbaum EN, Ujiki MB, Gitelis ME, et al. International multicenter experience with peroral endoscopic myotomy for the treatment of spastic esophageal disor-ders refractory to medical therapy (with video). Gastrointest Endosc 2015;81(5):1170-7.

20. Kisely SR, Campbell LA, Yelland MJ, Paydar A. Psychological inter-ventions for symptomatic management of non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Cochrane Database Syst Rev 2015;(6):CD004101.

21. Dickman R, Maradey-Romero C, Fass R. The role of pain modulators in esophageal disorders - no pain no gain. Neurogastroenterol Motil 2014;26(5):603-10.

22. Yanfen Jiang, Valmik Bhargava, Young Sun Kim, Ravinder K. Mittal. Esophageal wall blood perfusion during contraction and transient lower esophageal sphincter relaxation in humans. Am J Physiol Gas-trointest Liver Physiol. 2012;303:G529–G535.


HELICOBACTER PYLORISu prevalencia es diferente en cada país, con porcentajes

muy variables(1). Como ejemplos de mayor a menor porcen-taje: Nigeria 87,7%; Rusia 78,5 %; México 52,5%; Japón 51,7; Canadá 38%; Estados Unidos 35%; Australia 24,6%; Dinamarca 22,1%, y Suiza 18,9%.

También las cepas cambian en cada continente, conside-rando que H. pylori (HP) es un patógeno estrictamente hu-mano. Se han encontrado evidencias de infección en el pe-ríodo neolítico y parece ser que el origen procede de África y Oriente Medio, y se remonta a 60.000-150.000 años. Se han realizado estudios de secuenciación que demuestran la descendencia clonal que evidencia la separación geográfica entre las diferentes cepas(2). Achtman reportó 20 cepas di-ferentes mediante secuencias genéticas(3). Falush secuenció 7 genes de 370 cepas en 27 áreas geográficas, encontrando 1.418 nucleótidos polimórficos. Se considera que la diversi-dad genética del HP es tan amplia como la diversidad racial humana(4). Asímismo, la resistencia microbiana es diferente en cada país. Queda reflejado cómo la cepa susceptible a claritromicina y metronidazol tiene una tasa de erradica-ción superior al 90%; la cepa resistente a metronidazol es concomitante en el 97,4% y secuencial en el 79,5%; la cepa resistente a claritromicina es concomitante en el 89,3% y se-cuencial en el 83,9%, y las cepas resistentes a claritromicina

y metronidazol son concomitantes en el 75% y secuencial en el 36,4%.

Por todo ello es razonable que haya un Consenso dife-rente de acuerdo a cada país y continente. Se van a exponer el Consenso de Toronto(7), el Consenso Mexicano(8), el Con-senso de Latinoamérica(9), el Consenso global de Kyoto(10), el Consenso de Italia(11), el Consenso de Maastricht V/Flo-rencia(12), y el Consenso IV Español(13)

CONSENSO DE TORONTO DE HELICOBACTER PYLORI(7)

Hubo 11 participantes (9 de Canadá, uno de E.EUU. y uno de España), con 2 metodólogos no votantes. Se valoraron 2.373 citas, 13 canadienses, y solo en población adulta. Se siguió el sistema GRADE, con 15 enunciados sobre tratamiento. En la figura 1 se muestra el algoritmo recomendado de tratamiento.

Los puntos principales a que llegaron fueron: • El tratamiento debe durar 14 días.• La primera línea de tratamiento puede ser cuádruple sin

bismuto (inhibidores de la bomba de protones o IBP, amoxicilina, metronidazol, claritromicina), o cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, metronidazol, tetraciclina).

• Aplicar terapia triple solo en áreas de baja resistencia a claritromicina o con tasas altas de erradicación.

LOS CONSENSOS EN HELICOBACTER PYLORI: TORONTO, MAASTRICHT V, KYOTO, IV ESPAÑOL, ROMA IV. ¿GLOBALIZACIÓN O NACIONALISMO?Dr. Octavio Gómez E.AGAF, Clínica de Gastroenterología, Endoscopia y Fisiología Digestivas, “Endoneurogastro”, Hospital Angeles, Puebla

25VI FORO DIGESTIVO

• Las terapias de rescate se basan en IBP, amoxicilina y levofloxacino.

• Administrar rifabutina cuando se hayan producido tres fracasos previos.

CONSENSO GLOBAL DE KYOTO DE HELICOBACTER PYLORI(10)

Se prepararon 24 enunciados para 22 preguntas, si-guiendo el método Delphi con dos votaciones y una adi-

cional presencial. Participaron 5 agrupaciones médicas (1 Japón, 1 Asia, 1 Europa, 2 internacionales). Se enfocó a 4 tópicos: la clasificación gastritis/duodenitis; la distinción clínica de dispepsia asociada a HP de DF (dispepsia funcio-nal); el diagnóstico, y el tratamiento.

Los puntos principales en sus conclusiones fueron: • La categorización de la gastritis debe realizarse en fun-

ción del sitio, causa e histología. • La definición de gastritis por HP se basa en una infec-

ción independientemente de las lesiones y/o síntomas que la acompañen.

• HP causa dispepsia en un subgrupo de pacientes, y debe ser considerada entidad aparte cuando los síntomas ce-den al erradicar el HP.

• La erradicación es el tratamiento de primera línea en casos de dispepsia y HP.

• Hay que considerar el valor de la atrofia y la metaplasia, por lo que se necesitan biopsias (Sydney).

• Resaltar el valor del pepsinógeno y de los puntajes his-tológicos.

• A todos los pacientes con HP se les debe ofrecer la erra-dicación, que tiene mayor utilidad antes del desarrollo de atrofia.

• La erradicación debe basarse en patrones de susceptibi-lidad y resistencia geográficas.

• Se debe documentar la erradicación (mediante método no invasivo).

• Realizar seguimiento endoscópico en casos de atrofia y metaplasia intestinal.

CONSENSO DE MAASTRICHT V/ FLORENCIA DE HELICOBACTER PYLORI(12)

Participaron 43 expertos procedentes de 34 países, en dos rondas de votación (1 presencial). Se formaron 5 grupos de estudio: Indicaciones/Asociaciones, Diagnóstico, Trata-

H. pylori infection

Known local patterns?• Low clarithromycin resistance OR• High PPI triple therapy success rates

PAMC PBMT

If fails

If failsIf fails

If fails If fails

Yes

No

If fails If failsIf fails

If fails

If fails If fails

If fails

PAC

PAL PAL PAL

PAL

PAR PAR PAR PAR

PALPBMT

PBMT PBMT PBMTConsideroptimized

PBMT*

PMC

FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de acuerdo al Consenso de Toronto.


miento, Prevención/Salud Pública, y H. pylori y Microbiota gástrica.

Conclusiones del grupo Indicaciones/Asociaciones• HP es una enfermedad infecciosa independientemente

de los síntomas y complicaciones que presente (1B – A).• Buscar-tratar es apropiado en dispepsia no investigada

(sujeto a prevalencias regionales y costo-efectividad) (evidencia alta, recomendación fuerte).

• La estrategia endoscópica solo se aconseja en casos de dispepsia en áreas de baja prevalencia de HP (evidencia muy baja, recomendación débil).

• La gastritis asociada a HP puede aumentar o disminuir la secreción gástrica.

• La gastritis-HP es una entidad distinta que causa dis-pepsia en algunos pacientes. La erradicación produce mejoría en el 10% a largo plazo (evidencia moderada, recomendación fuerte), y se debe descartar antes del diagnóstico de DF (evidencia alta, recomendación alta).

• Los AINEs/ASA aumentan el riesgo de EAPs y los anti-coagulantes el riesgo de sangrado en infección HP (evi-dencia alta, recomendación fuerte), por lo que se debe buscar HP en usuarios de ambos medicamentos.

• Los IBPs a largo plazo alteran la topografía de gastri-tis-HP.

• HP puede asociarse a déficit de hierro, púrpura trom-bocitopénica idiopática y déficit de B12, por lo que se aconseja determinar estos valores (evidencia muy baja, recomendación baja).

• La erradicación del HP es la primera línea de tratamien-to para MALToma localizado (evidencia moderada, re-comendación fuerte).

Conclusiones del grupo Diagnóstico• La prueba de aliento con urea es el mejor test no invasi-

vo para “buscar-tratar HP”. El antígeno fecal por ELISA

es menos aceptable socialmente pero tiene alta sensibi-lidad y especificidad. Se deben evitar pruebas rápidas serológicas (2a, B).

• Se deben descontinuar los IBPs al menos 2 semanas, y los antibióticos/bismuto 4 semanas antes de buscar HP (2b, B).

• Cuando hay indicación para endoscopia, la prueba rá-pida de ureasa (PRU) es prueba diagnóstica de primera línea (1 biopsia en cuerpo y 1 en antro), pero NO para documentar la erradicación después del tratamiento (2b, B).

• Para la valoración de gastritis-HP hay que tomar al me-nos 2 biopsias de antro (en curvatura mayor y a menos de 3 cm del píloro), 2 en cuerpo medio y 1 en cisura para la detección de lesiones pre-cancerosas (2b, B).

• La mayoría de casos pueden diagnosticarse solo median-te tinción histoquímica. En caso de gastritis crónica ac-tiva, se deben considerar pruebas inmunohistoquímicas (2b, A).

• Se recomienda la prueba de susceptibilidad para cla-ritromicina (excepto en áreas de resistencia < 15%) en cultivo o biopsia (D, F).

• La serología para pepsinógeno es la prueba no invasiva más útil para detectar atrofia. El índice PgI/PgII no sirve para diagnosticar neoplasia (2a, A).

• La prueba de aliento con urea es la mejor opción para confirmar la erradicación. Como alternativa se puede buscar el Ag fecal a las 4 semanas (A, F).

• La erradicación mejora la gastritis y la atrofia, pero no la metaplasia intestinal.

Conclusiones del grupo Tratamiento para el tratamiento inicial• Debe abandonarse la terapia triple con claritromicina

sin prueba de susceptibilidad previa, si la tasa de resis-tencia es superior al 15%.

27VI FORO DIGESTIVO

• En áreas de alta resistencia a claritromicina (> 15%), se recomienda terapia cuádruple con o sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol). En áreas de alta resistencia dual (claritromicina y metronidazol), se recomienda terapia cuádruple con bismuto.

• La duración de la terapia cuádruple con bismuto, o concomi-tante (cuádruple sin bismuto), debe ser de 14 días, a menos que se haya probado localmente efectividad a los 10 días.

• En áreas de baja resistencia a claritromicina, se reco-mienda terapia triple como primera línea, y cuádruple con bismuto como alternativa.

• El uso de IBP a dosis alta, 2 veces/día, incrementa la eficacia de la terapia triple y debe mantenerse 14 días.

Conclusiones del grupo Tratamiento para los tratamientos de segunda y tercera línea• Si falla la terapia de primera línea (triple con claritromi-

cina, o cuádruple sin bismuto), se recomienda la terapia cuádruple con bismuto.

• Si falla la terapia cuádruple con bismuto, se recomienda la terapia triple o cuádruple con fluoroquinolona. Si hay resistencia a quinolonas, combinar bismuto con otros antibióticos o rifabutina.

• Si falla la terapia de segunda línea, se recomienda cul-tivo con susceptibilidad o determinación genotípica de resistencia.

• En pacientes alérgicos a la penicilina y baja resistencia a la claritromicina, utilizar terapia triple IBP-claritromi-cina-metronidazol. Si la resistencia a la claritromicina es alta, aplicar terapia cuádruple con bismuto.

• La terapia de rescate en alérgicos a la penicilina debe contener fluoroquinolona.

Conclusiones del grupo Prevención/Salud Pública• Se acepta que la infección por HP es el mayor factor etio-

lógico para cáncer gástrico (1a, A), y es también factor

de riesgo para cáncer gástrico proximal (no esofágico ni de unión) (2c, B).

• La erradicación del HP reduce el riesgo de desarrollo de cáncer gástrico (evidencia baja, recomendación mode-rada); y el tratamiento temprano previene el desarrollo y progresión de las lesiones preneoplásicas (1b, B) y re-vierte la atrofia si no hay metaplasia (1b, A).

• La influencia de factores ambientales está subordinada al efecto de la infección por HP (2a, A).

• Se recomienda la estrategia de “buscar-tratar” en áreas de alto riesgo de cáncer gástrico (evidencia mo-derada, recomendación fuerte), y en individuos con alto riesgo (evidencia moderada, recomendación fuer-te).

• El escrutinio endoscópico debe considerarse en comuni-dades de alto riesgo. La presencia de lesiones preneoplá-sicas avanzadas (atrofia/metaplasia intestinal) requiere seguimiento y etapificación (evidencia muy baja, reco-mendación moderada).

• La terapia de erradicación para la prevención del cáncer gástrico es costo-efectiva en comunidades de alto riesgo (evidencia moderada, recomendación fuerte).

Conclusiones del grupo H. pylori y Microbiota gástrica• La microbiota gástrica incluye otros microbios más allá

de H. pylori (2c, B), que pueden jugar un papel en el desarrollo de enfermedades asociadas a HP (baja).

• La erradicación del HP puede alterar la salud de la mi-crobiota, con consecuencias clínicas (2c, B), incluyendo resistencia a antibióticos de los componentes de la mi-crobiota (2c, B).

• Solo ciertos probióticos han mostrado ser efectivos en reducir efectos secundarios gastrointestinales asociados a las terapias de HP: Lactobacillus, S. boulardii (eviden-cia moderada, recomendación fuerte).


• Ciertos probióticos pueden tener efecto benéfico en la erradicación de H. pylori: S. boulardii, Lactobacillus, Bifidobacterium (evidencia muy baja, recomendación débil).

CONSENSO IV ESPAÑOL DE HELICOBACTER PYLORI(13)

Participaron 2 coordinadores y 18 expertos (gastroente-rólogos, microbiólogos, médicos de Atención Primaria, es-pecialistas en metodología y medicina basada en la eviden-cia). Siguieron el método DELPHI (3 rondas, 1 presencial; necesario el 75% para la aprobación) y el sistema GRADE. Ofrecieron finalmente 17 recomendaciones.

Los puntos principales acordados fueron: • Se considera que el tratamiento de erradicación es “efec-

tivo” cuando cura > 90%.• El tratamiento de primera línea recomendado es cuá-

druple sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina, metronidazol) durante 14 días; o, como alternativa, cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina, me-tronidazol) durante 10-14 días.

• En caso de alergia a la penicilina: terapia triple (IBP, claritromicina, metronidazol), o cuádruple con bismuto.

• El tratamiento de segunda línea se basa en levofloxaci-no, amoxicilina, bismuto e IBP.

• En caso de fracaso de la terapia triple o con levofloxaci-no, aplicar terapia cuádruple con bismuto.

• En caso de fracaso de la terapia triple o cuádruple con bismuto, aplicar triple o cuádruple con levofloxacino.

• Tras fracaso en el tercer intento, valorar la necesidad de erradicación, y considerar IBP, amoxicilina y rifa-butina.

• En caso de úlcera duodenal no complicada NO es ne-cesario continuar IBP tras la erradicación; en caso de úlcera gástrica sí, durante 4-8 semanas.

• En STD por úlcera péptica, la erradicación del HP elimina las recidivas. No se recomienda mantenimiento con IBP.

CONSENSO ITALIANO DE HELICOBACTER PYLORI(11)

Con 17 participantes italianos que llevaron a cabo una revisión con metodología “Maastricht-Florencia” de un sub-grupo de preguntas (abiertas, pruebas diagnósticas, trata-miento, cáncer gástrico).

Los puntos principales en sus conclusiones fueron: • Buscar y tratar es apropiado porque la prevalencia del

HP es superior al 20% (en menores de 50 años, sin sín-tomas de alarma).

TABLA I. PAUTAS RECOMENDADAS DE TRATAMIENTO DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA EN ITALIA

Therapeutic regimen Duration Drugs and doses

First-line therapyClarithromycin-containing triple therapy

14 daysPPI, standard dose twice a dayClarithromycin, 500 mg twice a dayAmoxicilin, 100 mg twice a day, orMetronidazole or tinidazole, 500 mg twice a day

Sequential therapy 10 days:First 5 days

Followed by 5 days

PPI, standard dose twice a dayAmoxicilin, 100 mg twice a day, PPI, standard dose twice a dayClarithromycin, 500 mg twice a dayMetronidazole or tinidazole, 500 mg twice a day

Concomitant therapy (non-bismuth quadruple)

10 days PPI, standard dose twice a dayClarithromycin, 500 mg twice a dayAmoxicilin, 100 mg twice a day, Metronidazole or tinidazole, 500 mg twice a day

Second-line therapyLevofloxacin-containing triple therapy

10 daysPPI, standard dose twice a dayLevofloxacin 500 mg once days or 250 mg twice

a dayAmoxicilin, 100 mg twice a day

Bismuth-containing quadruple therapy (when bismuth is available)

7-14 days PPI, standard dose twice a dayBismuth salts, four time a dayTetracycline, 500 mg three times a dayMetronidazole or tinidazole, 500 mg three times

a day

29VI FORO DIGESTIVO

• Hay una asociación negativa entre HP y ERGE. • El HP aumenta el riesgo de daño por ASA-AINEs. • Se observa una asociación con anemia, púrpura trom-

bocitopénica idiopática y deficiencia de vitamina B12. • El diagnóstico se realiza por la prueba del aliento o Ag

fecal. La serología IgG puede solicitarse en caso de in-fección previa.

• El tratamiento de primera línea se basa en la terapia triple-claritromicina durante 14 días, o 10 días si es se-cuencial (Tabla I).

• El tratamiento de segunda línea se basa en la terapia tri-ple-levofloxacino durante 10 días, o cuádruple-bismuto (Tabla I).

• El tratamiento de tercera línea debe aplicarse en función de la sensibilidad.

• Hay que considerar la erradicación en los grupos de alto riesgo para cáncer gástrico.

CONSENSO LATINOAMERICANO DE HELICOBACTER PYLORI(9)

Participaron 10 expertos en gastroenterología de adul-tos, pediatría, epidemiología y ciencias básicas, de los que 7 procedían de Chile, 1 de México, 1 de EE.UU. y 1 de Fran-cia. Realizaron 15 preguntas abiertas, siguiendo la escala de Likert, mediante el método Delphi (3 rondas de votación). Se presentó en el Congreso Chileno de Gastroenterología y Simposio Internacional de HP (Viña del Mar, 2012), con votación de la audiencia.

Los puntos principales acordados fueron:• Se recomienda la prueba de aliento con urea o antígeno

fecal para el diagnóstico inicial no invasivo.• Se debe detectar y erradicar el HP en todas las endosco-

pias gastroduodenales para disminuir el riesgo de úlcera péptica y prevenir o retardar las lesiones preneoplásicas y el cáncer gástrico.

• El tratamiento de primera línea se basa en terapia triple estándar o terapia secuencial durante 14 días.

• Debe evaluarse la erradicación post-tratamiento de for-ma rutinaria.

• Hay que seleccionar las terapias de segunda y tercera línea de acuerdo a las pruebas de susceptibilidad antibiótica.

IV CONSENSO MEXICANO DE HELICOBACTER PYLORI(8)

Participaron 20 expertos y 5 coordinadores, partiendo de 32 enunciados. Siguieron el método Delphi con 3 vota-ciones, 1 presencial.

Los puntos principales fueron:• Existe un riesgo bajo de cáncer gástrico a pesar de la alta

prevalencia de HP. • La úlcera péptica, las lesiones premalignas, los antece-

dentes de cáncer gástrico y MALToma son indicaciones claras de erradicación

• La relación HP y DF sigue siendo controversial. • La terapia triple ya no debe ser la primera línea de tra-

tamiento. • Se propone terapia cuádruple con bismuto (IBP, bis-

muto, tetraciclina, metronidazol), o sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

• Se establece la necesidad de llevar a cabo pruebas de sensibilidad antimicrobiana en caso de fracaso tras 2 tratamientos.

SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS CONSENSOS

Similitudes• 2/7 Consensos sugieren considerar la dispepsia asociada

a HP como una entidad aparte.


• 3/7 Consensos enfatizan el papel de las lesiones preneo-plásicas asociadas a HP.

• 5 Consensos mencionan la estrategia “buscar-tratar”, y 4/5 recomiendan la prueba de aliento como primera opción.

• 4/7 Consensos recomiendan abandonar la terapia triple convencional como primera línea.

• Las terapias cuádruples con o sin bismuto son recomen-dadas como primera línea en 5/7 Consensos.

• 4/7 Consensos recomiendan terapia con levofloxacino como tercera línea, y 2 consideran la rifabutina.

• 3 Consensos recomiendan realizar cultivo y estudiar sensibilidad tras 2 fracasos del tratamiento, y 2 lo reco-miendan tras 3 fracasos.

Diferencias• Solo el de Maastricht y el italiano mencionan manifesta-

ciones extragástricas (púrpura trombocitopénica idiopá-tica).

• Solo el de Kyoto hace énfasis en clasificaciones de atrofia (OLGA) y metaplasia intestinal (OLGIM), y es el único que recomienda buscar susceptibilidad desde la primera línea

• Solo el de Maastricht considera planes de Salud Pública y menciona el valor de la microbiota gástrica.

• Solo el español menciona el porcentaje considerado como efectivo y comenta la necesidad o no de continuar con IBP en función de la lesión gastroduodenal.

• Solo el italiano y el latinoamericano recomiendan la terapia triple con claritromicina o secuencial como pri-mera línea.

• Solo el mexicano define indicaciones claras y controver-siales de la erradicación

CONCLUSIONES(14)

• En la infección por HP hay prevalencias diferentes, pro-blemas de salud diferentes y manifestaciones clínicas diferentes.

• Se han observado cepas diferentes que cuestionan si se refieren al mismo Helicobacter

• Las susceptibilidades y los patrones de resistencia son diferentes.

Terapia Cuádruple sin Bismuto(CONCOMITANTE)

• IBP cada 12 horas• Amoxicilina 1 gm cada 12 horas• Claritomicina 500 mg cada 12 horas• Nitroimidazol 500 mg (tinidazol o metronidazol) cada 12 horas

Duración: 14 días

Erradicación Erradicación

Sí

Sí

Sí SíSíSíNoSíNo

No*

Evaluar susceptibilidadantimicrobiana

Disponible

Posibles esquemas• Terapia cuádruple con bismuto por 14 días si el tratamiento previo fue concomitante• Régimen triple con Levoflocxacino por 14 días• Terapia concomitante por 10 a 14 días si el tratamiento fue cuádruple con bismuto

Tratamiento basado en susceptibilidad

* Considerar referir a centros donde está disponible la prueba

Terapia Cuádruple con Bismuto(CUÁDRUPLE)

• IBP cada 12 horas• Metronidazol 250-500 mg cuatro veces al día• Tetraciclina 500 mg cuatro veces al día• Subsalicilato de bismuto 300 mg o subcitrato de bismuto 150-300 mg cuatro vecesDuración: 14 días

Primera línea

MéxicoAlta resistencia dual (>15%)

FIGURA 2. Algoritmo de tratamiento de acuerdo al IV Consenso Mexicano.

31VI FORO DIGESTIVO

• Los riesgos de malignidad son diferentes.• La disponibilidad de pruebas diagnósticas y de segui-

miento son diferentes.• La disponibilidad de antibióticos es diferente.• No hay razones para un Consenso universal. Con un

Consenso básico común, cada país o región debe tener su propio plan de manejo.

BIBLIOGRAFÍA1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh

D, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2017;153(2):420-9.

2. Mégraud F, Lehours P, Vale FF. The history of Helicobacter pylori: from phylogeography to paleomicrobiology. Clin Microbiol Infect 2016;22(11):922-7.

3. Achtman M, Azuma T, Berg DE, Ito Y, Morelli G, Pan ZJ, et al. Recom-bination and clonal groupings within Helicobacter pylori from different geographical regions. Mol Microbiol 1999;32(3):459-70.

4. Yamaoka Y. Helicobacter pylori typing as a tool for tracking human migration. Clin Microbiol Infect 2009;15(9):829-34.

5. Alba C, Blanco A, Alarcón T. Antibiotic resistance in Helicobacter pylo-ri. Curr Opin Infect Dis 2017;30(5):489-97.

6. Georgapoulos BD, Xirouchakis E, Martinez-Gonzales B, Zampeli E, Grivas E, Spiliadi C, et al. Randomized clinical trial comparing ten day concomitant and sequential therapies for Helicobacter pylori era-dication in a high clarithromycin resistance area. Eur J Intern Med 2016;32:84-90.

7. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016;151(1):51-69.

8. Bosques-Padilla FJ, Remes-Troche JM, González-Huezo MS, Pérez-Pé-rez G, Torres-López J, Abdo-Francis JM, et al. IV Consenso Mexicano sobre Helicobacter pylori. Rev Gastroenterol Mex: en prensa.

9. Rollan A, Arab JP, Camargo MC, Candia R, Harris P, Ferreccio C, et al. Management of Helicobacter pylori infection in Latin Ame-rica: a Delphi technique-based consensus. World J Gastroenterol 2014;20(31):10969-83.

10. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar EM, Miura S, et al, on behalf of faculty members of Kyoto Global Consensus Conferen-ce. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylorigastritis. Gut 2015;64(9):1353-67.

11. Zagari RM, Romano M, Ojetti V, Stockbrugger R, Gullini S, Annibale B, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Italy: The III Working Group Consensus Report 2015. Dig Liver Dis 2015;47(11):903-12.

12. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66(1):6-30.

13. Gisbert JP, Molina-Infante J, Amador J, Bermejo F, Bujanda L, Calvet X, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el trata-miento de la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol 2016;39:697-721.

14. Couturier MR, Marshall BJ, Goodman KJ, Mégraud F. Helicobacter pylori Diagnostics and Treatment: Could a Lack of Universal Consen-sus Be the Best Consensus? Clin Chemistry 2014;60(4):589-94. DOI: 10.1373/clinchem.2012.201475.


DIARREA AGUDA La definición clásica de diarrea(1) se basa en el aumen-

to en la frecuencia de las evacuaciones (tres o más al día) asociada a una disminución en su consistencia o a un in-cremento del contenido en agua de las heces (más de 200 ml/24 h), con una duración inferior a 14 días. Es una con-dición de alteración del agua intestinal y del transporte de electrolitos. La mayoría de las diarreas agudas son autoli-mitadas y no se necesita una evaluación adicional.

Su etiología(2) es multifactorial, siendo más del 90% de origen infeccioso y desarrollando como consecuencia infla-mación intestinal. Es muy frecuente en la edad pediátrica, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde es una de las primeras causas de mortalidad infantil (causó 1,9 mi-llones de muertes en menores de 5 años en 2013). Cada año hay 5.000 millones de casos nuevos a nivel mundial; solo en EE.UU. se registran 300 millones de casos/año, con un impacto económico de 23 billones USD. Afecta de forma im-portante a los índices de morbi-mortalidad en países en vías de desarrollo que generalmente tienen malas o deficientes políticas públicas, mal manejo del agua (contaminación), basura y excretas, y condiciones extremas de pobreza y ha-cinamiento (campos de refugiados).

Los mecanismos fisiopatológicos(3) son 4: aumento de la osmolaridad de contenido luminal (diarrea osmóti-ca); disminución de la absorción o aumento de la secreción intestinal (diarrea secretora); alteraciones en la motilidad

(diarrea motora), y exudado de moco, sangre y proteínas (diarrea inflamatoria).

Los principales agentes causales de diarrea aguda/infecciosa son: bacterias (Escherichia coli productora de diarrea, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae O1, V. chole-rae O139, Especie Shigella, V. parahaemolyticus, Bacteroi-des fragilis, C. coli, C. upsaliensis, Salmonellae no tifoidea, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotu-berculosis); virus (rotavirus, norovirus [calicivirus], adeno-virus [serotipo 40/41], astrovirus, citomegalovirus); hongos (C. albicans, histoplasma); parásitos protozoarios (Cryp-tosporidium parvum, Giardia intestinalis, Microsporida, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Cyclospora cayeta-nensis, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis), y pará-sitos helmintos (Strongyloides stercoralis, Angiostrongylus costaricensis, Schistosoma mansoni, S. japonicum)(4)

La diarrea inflamatoria se caracteriza por ser fre-cuente, poco voluminosa y de aspecto mucosanguinolento. Se acompaña de dolor abdominal en hipogastrio, aunque puede ser difuso o localizarse en fosa ilíaca izquierda. Con frecuencia hay fiebre, sensación de urgencia, tenesmo o do-lor rectal (si existe proctitis) y el proceso se ubica a nivel preferentemente de colon(1,3)

Por el contrario, las características de la diarrea no inflamatoria son heces acuosas voluminosas, con dolor abdominal en mesogastrio, que puede ser difuso. La fiebre es poco frecuente y no suele haber sensación de urgencia,

ABORDAJE DEL PACIENTE CON DIARREA AGUDA Y CRÓNICADr. Isaac Quintero S.APGED – Panamá

33VI FORO DIGESTIVO

ni tenesmo, ni dolor rectal. El proceso se ubica a nivel pre-ferentemente de intestino delgado(1,3)

En la Tabla I se recogen las características clínicas de las infecciones gastrointestinales en función de los patógenos específicos causales(4)

Entre las causas no infecciosas de diarrea aguda están los fármacos, aditivos alimentarios (sorbitol), tóxicos (organofosforados, sales de oro, arsénico, hongos veneno-sos), colitis isquémica, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación, sepsis generalizada, impactación fecal, estrés psicológico o inflamación pélvica(1)

Las diarreas virales están causadas principalmente por los rotavirus, calicivirus, Norwalk (norovirus), Norwalk Like Virus, adenovirus, astrovirus y CMV. Los virus son la causa más frecuente de diarrea aguda en EE.UU. y en el resto

del mundo (30-40%). La mayoría afectan primordialmente a la población infantil y pueden causar diarreas severas, des-hidratación y muerte. Los rotavirus son los principales cau-santes de gastroenteritis y deshidratación severa en niños, llegando a provocar 500.000 muertes/año a nivel mundial.

Diarrea del viajero. Las causas más frecuentes son los rotavirus, astrovirus, Campylobacter jejuni, E. coli en-terotoxigénica, Shigella spp, Salmonella spp, Aeromonas spp y Giardia.

Giardia lamblia fue el primer parásito humano descu-bierto por Leewenhoeck. Es un protozoario flagelado que vive en el intestino humano en forma de trofozoíto. Es de distribución mundial, localizado especialmente en áreas de baja condición socioeconómica y con deficiencias sanitarias. Es capaz de producir diarreas mucosas sin sangre, meteo-

TABLA I. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE INFECCIONES GASTROINTESTINALES POR PATÓGENOS ESPECÍFICOS

Patógenos

Características clínicas

Dolor abdominal FiebreEvidencia de

inflamación en hecesVómitos,Náuseas

Heces hemPositivas

Heces sanguinolentas

Shigella ++ ++ ++ ++ +/- +

Salmonella ++ ++ ++ + +/- +

Campylobater ++ ++ ++ + +/- +

Yersinia ++ ++ + + + +

Norovirus ++ +/- - ++ - -

Vibrio +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Cyclospora +/- +/- - + - -

Cryptosporidium +/- +/- + + - -

Giardia ++ - - + - -

Entamoeba histolytica + + +/- +/- ++ +/-

Clostridium difficile + + ++ - + +

Escherichia coli Productora de Shiga toxina (incluye O157:H7)

++ 0 0 + ++ ++

WGO Guidelines 2012


rismo, anorexia y dolor abdominal. En casos severos puede producir síndrome de malabsorción.

Para el abordaje clínico de la diarrea aguda, la base es la historia clínica(3). Es importante determinar el inicio de la diarrea, su frecuencia, cantidad/consistencia, presencia de sangre, moco o pus, fiebre, antecedentes de viajes recientes, historia dietética, exposición a mascotas o ganado, síntomas asociados, medicamentos, historial médi-co o quirúrgico, historia social e historial ocupacional.

El examen físico(3) es necesario para evaluar la gravedad de la diarrea, rara vez para determinar su causa. Al ser una enfermedad autolimitada, el examen físico puede ser total-mente normal. El grado de afectación dependerá del grado de virulencia del patógeno y del estado inmunitario del paciente.

Hay que tener en cuenta la apariencia general, pulso, turgencia de la piel, estado de las membranas mucosas, tiempo de llenado capilar, presión sanguínea, cambios or-tostáticos, examen abdominal y examen rectal.

Pruebas de diagnóstico(1). La mayoría de los cuadros de diarrea aguda son autolimitados y por lo tanto, las in-dicaciones para pruebas diagnósticas deben ser limitadas únicamente a pacientes con diarrea acuosa o profusa con signos de hipovolemia, heces de pequeño volumen con pre-sencia de sangre o moco, fiebre superior a 38,5˚C, más de 6 evacuaciones no formadas en 24 horas o más en 48 horas, dolor abdominal severo, uso reciente de antibióticos, o si el paciente está hospitalizado o tiene más de 70 años.

Pruebas de heces. Consiste en el análisis general de heces, en busca de parásitos, y para determinar la lactofe-rrina fecal, la calprotectina o la toxina de C. difficile. Puede requerirse cultivo de heces en pacientes inmunocompro-metidos o con VIH, ante múltiples comorbilidades, diarrea sanguinolenta, EII, leucocitos en heces positivos, en mani-puladores de alimentos, o en investigación de brotes.

El diagnóstico puede completarse con un análisis de sangre (hemograma, química sanguínea, albúmina, ácido

láctico), estudios radiológicos, una evaluación endoscópica, o histología y cultivo (en caso de pacientes inmunocompro-metidos, con comorbilidades, diarrea sanguinolenta, etc.) en función de los síntomas (Figs. 1 a 3).

DIARREA CRÓNICASe define(5) como el aumento en la cantidad de las eva-

cuaciones mayor a 200 g/24 h (>10 g/kg/d en lactantes) o cuando se realizan más de 3 deposiciones líquidas al día durante un período superior a 4 semanas. La prevalencia estimada es del 14% en población adulta y del 3-20% en edad pediátrica, según la OMS.

ACUTE DIARRHEA

Symptoms• Bloody diarrhea• Systemic symptoms and signs• Immunosuppressed host

Symptoms• Early mild course• No blood in stool

Symptomatictherapy/observationStool culture/ova and parasites

Also recomended

Stool culture/ova and parasites

Positive

Treat

Treat

Negative

Positive Negative

Sigmoidoscopyand biopsies

Specifictherapy

Symphomatictherapy observation

FIGURA 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en función de los síntomas.

35VI FORO DIGESTIVO

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico en función de las causas

El estudio de la diarrea crónica empieza con una deta-llada historia clínica en que debe detallarse la forma de inicio (congénita, abrupta, gradual), el patrón (continuo, in-termitente), la epidemiología (si hay antecedentes de viajes, incidencias con la comida/agua), el tipo de evacuaciones (líquidas, disentéricas, grasosas), si hay incontinencia fecal, dolor abdominal, pérdida de peso (pensar en malabsorción, neoplasias), factores agravantes (estrés, dieta), factores mi-tigantes (dieta, medicamentos), presencia de enfermedades sistémicas o enfermedades del colágeno.

A continuación, debe realizarse la exploración física, empezando a nivel general (nivel de hidratación, estado de nutrición), aspecto de la piel (rubor/rash, dermografismo), tiroides (masas, crecimiento), abdomen (hepatomegalia,

dolor, masas, ascitis), área anorrectal (esfínter, SOH) y ex-tremidades (edema).

Entre los estudios diagnósticos habría que realizar un análisis de sangre (hemograma, química sanguínea, al-búmina, pruebas de funcionamiento tiroideo), análisis espe-cíficos (D-xilosa, elastasa, betacarotenos, vipoma), estudio de heces fecales (peso, electrolitos, valorar pH, sangre ocul-ta en heces, leucocitos, lactoferrina, determinar presencia de grasa y laxantes), o pruebas más especializadas como un tránsito intestinal (para descartar tumores, malabsorción), una endoscopia (con aspirado y biopsia), o TC y RM (en busca de tumores o procesos inflamatorios).

Las causas(6), cuando la diarrea crónica es líquida, pueden ser de tipo osmótico (laxantes osmóticos, malabsor-ción de CHO o ingestión excesiva de CHO (lactulosa, sorbi-tol, fructosa o fibra)), o de tipo secretor como enterotoxinas bacterianas, malabsorción de ácidos biliares, EII, vasculitis, fármacos, trastornos de la motilidad (post-vagotomía, SII, neuropatía diabética), endocrinológicas (Addison, hiperti-roidismo, síndrome carcinoide, gastrinoma, vipoma), cán-cer de colon, linfoma, adenoma velloso o amiloidosis.

Cuando la diarrea crónica es de tipo inflamatorio hay que pensar en EII: colitis ulcerativa, enfermedad de Cro-hn, bacterias/virus/parásitos (Shigella, Salmonella, Cam-pylobacter, Yersinia, C. difficile, virus herpes simple, CMV, amebiasis, estrongyloides), colitis isquémica y post-radiote-rapia y neoplasias (cáncer de colon, linfoma).

Ante diarrea crónica de forma grasa descartar síndrome de malabsorción, enfermedad celíaca, enfermedad de Whi-pple o insuficiencia pancreática exógena.

Los fármacos que pueden causar diarrea crónica son nu-merosos. Destacan los antineoplásicos, antiinflamatorios, antiarrítmicos, antiasmáticos, antidepresivos, antidiabéti-cos, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antiácidos/an-tisecretores, antiparkinsonianos, antiestrógenos, antipla-quetarios, antirretrovirales, agentes biológicos, diuréticos,

DIARREA AGUDAEnfermedades asociadas

Viajes recientesPromiscuidad sexual

Estado de inmunodeficiencia

Toxi-infección alimentariaAbuso dietético

FármacosEstrés psicológico

< 2-3 días > 2-3 días

Investigar: leucositos en heces

Tratamientosintomático

< 3/ campoPesiste > 3/ campo

Tratamiento sintomático

Coprocultivos

Derivar estudio de diarrea crónica

PositivosNegativos

Tratamiento específicoRepetir cultivos oEnsayo terapéutico

Persiste>7-10 días

Cede

Toxicidad (DH, fiebre,diarrea, inflamatoria)

Hospitalización(coprocultivos, RSF)

Hidratación IVAntibióticos (CPF o

TMP-SMX)

Cede

Persiste la diarrea


hipolipemiantes, inhibidores de la fosfodiesterasa, inmuno-supresores, prostaglandinas y análogos, laxantes osmóticos, laxantes estimulantes, quelantes del fósforo, progestágenos, broncodilatadores, pilocarpina, talidomida, metales pesa-dos, vitaminas y productos de herboristería.

BIBLIOGRAFÍA1. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectius diarrhea.

N Engl J Med 2004;350(1):38-47.

2. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment and Prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol 2016;(5):602-22. doi:10.1038/ajg.2016.126.

3. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas. En: Farreras-Rozman (ed.). Medicina interna, 16ª Ed. Elsevier. Barcelona, 2008:222-30.

4. WGO. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología. Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. Organiza-ción Mundial de Gastroenterología, 2012.

5. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(6):1464-86

6. Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004;127(1):287-93.

Diarrea aguda(DA)

Datos clínicos Fármacos, alimentos contaminados, aditivos, etc.

DA LeveSin Criterios de Gravedad

DA severa

DA inflamatoria DA no Infiamatoria

Criterios de gravedadDH, sangre en heces, fiebre

, duración > 48 h, dolorabd. severo > 50 años,

+ 6 evac., inmunosupresión, > 70 años

Si no mejora considerar:Inicio enf. crónica, causa no infecciosa

Investigar bacterias invasivasCoprocultivo; hemocultivo, toxina

C. Difficile, RSF + Bx.

Laboratorio

Resolución

Tto. patógeno causal

BHC, creatinina, ES

Heces(leucositos, sangre…)

Sí No

Tratamiento sintomáticoReposición líquidos y electrolitos, dieta,

antidiarreicos PRN

Tratamientosintomático

Precisaevaluación

médica

No precisaevaluaciónmédica

FIGURA 3. Algoritmo diagnós-tico-terapéutico en función del tipo de diarrea.

37VI FORO DIGESTIVO

SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELÍACA El interés por la dieta libre de gluten y el autodiagnós-

tico de la sensibilidad al gluten ha aumentado en todo el mundo. El porcentaje de adultos que ha ido suprimiendo el gluten de la dieta se ha incrementado en los últimos años, especialmente desde 2010, en que apenas sobrepasaba el 25%; hasta superar el 30%, de acuerdo a los registros del NPD Group’s Biweekly Dieting Monitor, del año 2016 (con 26 informes de registros por año).

Los pacientes actualmente tienen acceso a un gran volu-men de información. La enfermedad celíaca (EC) ha tenido una gran repercusión en los medios de comunicación y mu-chas personas pueden llegar a identificarse con sus sínto-mas, creyendo padecer este trastorno. Para saber si estamos ante un imitador celíaco, tenemos que responder a una serie de preguntas: ¿de qué se queja el paciente?, ¿existen bases para sospechar el diagnóstico?, ¿qué relación existe entre la ingesta de gluten y los síntomas?, ¿sigue una dieta sin glu-ten?, ¿fue por decisión propia?, ¿verdaderamente la sigue?

La sensibilidad al gluten no celíaca (NCGS) sigue siendo un síndrome indefinido a pesar de la creciente conciencia de su existencia; en estos casos, la ingestión de gluten induce síntomas gastrointestinales y extraintestinales en ausencia de EC o alergia al trigo. Esta entidad representa un proble-ma de diagnóstico porque no hay biomarcadores confiables y el cuadro clínico se superpone con el SII.

Se realizó una encuesta prospectiva sobre NCGS en centros italianos, durante un año, para el diagnóstico de trastornos relacionados con el gluten, con el objetivo de definir el cuadro clínico de este nuevo síndrome y estable-cer su prevalencia en comparación con la EC(1). En total, se identificaron 486 pacientes con sospecha de NCGS, con una proporción mujer/hombre de 5,4 a 1, y una edad promedio de 38 años (rango 3-81).

Las diferentes manifestaciones clínicas gastrointestina-les eran hinchazón (87%), dolor abdominal (83%), diarrea (54%), dolor epigástrico (52%), náuseas (44%), aerofagia (36%), RGE (32%), estomatitis aftosa (31%), hábitos intes-tinales alternantes (27%) y estreñimiento (24%). En cuan-to a las manifestaciones extraintestinales fueron malestar general (68%), cansancio (64%), cefalea (54%), ansiedad (39%), confusión mental (38%), hormigueo (32%), dolor musculoarticular (31%), rash cutáneo (29%), pérdida de peso (25%), anemia (23%), depresión (18%), dermatitis (18%), rinitis (10%) y asma (5%). Los trastornos asociados más frecuentes fueron SII (47%), intolerancia alimentaria (35%) y alergia mediada por IgE (22%); alguna enfermedad autoinmune asociada en el 14% y algún trastorno de tipo alimentario en el 6% de los casos(1)

Se detectaron Ac IgG antigliadina en el 25% de los pa-cientes, Ac IgA antigliadina en el 6%, Ac IgG antigliadina de segunda generación en otro 6%, y Ac IgA antigliadina

IMITADORES CELÍACOS, ¿CÓMO DESENMASCARARLOS?Dr. Luis Uscanga D.Departamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México


de segunda generación en un 5%. Tras el estudio a fondo de estos pacientes, la relación entre sospecha de NCGS y nuevos diagnósticos de EC, fue de 1,15 a 1. Los resultados muestran que NCGS tiene una fuerte correlación con el sexo femenino y la edad adulta, pero la prevalencia de NCGS es solo ligeramente superior a la de EC(1)

Ante un paciente con SII, distensión abdominal o dolor abdominal, hay que valorar si es intolerante al trigo-ceba-da-centeno valorando su sensibilidad a los carbohidratos y a las proteínas (gliadinas, inhibidores de amilasa/tripsina).

En estos casos se recomienda una dieta sin gluten y evaluar la adherencia del paciente al tratamiento(2)

La tasa de cumplimiento de una dieta libre de gluten en pacientes con trastornos relacionados con el gluten se desconoce en la mayoría de países de América Latina, por lo que se decidió estudiar la adherencia a este tipo de dieta en individuos mexicanos con EC y NCGS en el momento de su primera consulta. El estudio incluyó 56 pacientes con EC y 24 con NCGS, cuyas características, manifestaciones clíni-cas y seguimiento del tratamiento se recogen en la Tabla I(2)

TABLA I. CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO DE ESTUDIO

39VI FORO DIGESTIVO

En general, 46 (57,5%) sujetos se percibieron a sí mis-mos como estrictamente adherentes; sin embargo, la inges-ta inadvertida de gluten fue frecuente tanto en EC como en NCGS (39,2% versus 33,3%). El consumo intencional fue más frecuente en sujetos con EC (48,8% versus 29,1%), y los individuos con NCGS mostraron mejor adherencia (37,5% vs 12,5%). La conclusión fue que la importancia de una dieta libre de gluten es subestimada por los pacientes mexicanos con EC. El papel de un equipo con experiencia en desórde-nes relacionados con el gluten es esencial para identificar el consumo inadvertido de gluten(2)

En otro estudio doble ciego y cruzado(3), sobre 59 pa-cientes con sensibilidad al trigo, excluidos EC, se les ofre-ció consumir una barra de muesli libre de gluten y bajo en FODMAP (oligo-, di-, monosacáridos y polioles fermenta-bles) con gluten agregado (barra de gluten), o fructano (ba-rra de fructano), o sin ningún agregado (barra placebo), 1 vez al día durante 7 días. Los participantes cambiaban luego de grupo hasta acabar pasando por los 3 grupos. Todos los participantes eran asintomáticos y previamente llevaban siguiendo una dieta sin gluten durante 6 meses. Las pun-tuaciones del SII, tanto en general como para la hinchazón,

fueron más altas con los fructanos y similares entre el gluten y el placebo (Fig. 1).

Los hallazgos sugieren que ante un paciente con SII, distensión abdominal o dolor abdominal, que cree que es sensible al gluten, hay que pensar en el impacto de los fruc-tanos contenidos en los alimentos que contienen gluten más que en el gluten en sí. Dado que los fructanos pertenecen a la familia FODMAP, una dieta baja en FODMAP puede ser mejor recomendación que la privación del gluten. Los pacientes con sensibilidad al gluten, que solo experimentan un alivio parcial cuando siguen una dieta libre de gluten, seguramente es debido a la ingesta de FODMAP en otros grupos de alimentos(3)

Ante un paciente con SII, distensión abdominal o dolor abdominal, que sigue una dieta estricta sin gluten, hay que realizar el HLA DQ8/DQ2. Si el resultado es negativo, hay que pensar en intolerancia a FODMAP.

ENFERMEDAD CELÍACAEn la figura 2 se muestra la fisiopatología de la EC. La

EC es el resultado de la interacción entre el gluten y facto-

Fructan bar

Self-reported glutensensitivity n=59

Gastroenterology

-10

-5

0

5

10

Gluten

P = .55

P = .01

P = .04

Fructan

Gastrointestinal symptoms

Placebo bar

Gluten bar

FIGURA 1. Comparación entre glu-ten-fructano-placebo en las manifestacio-nes GI del SII(3)


res inmunológicos, genéticos y ambientales. La gliadina es pobremente digerida en el tracto GI resistiendo la acidez gástrica, las enzimas pancreáticas y las proteasas intesti-nales. De esta degradación resultan péptidos que, en caso de alteraciones de la permeabilidad intestinal, pueden atra-vesar el epitelio. La gliadina induce cambios a través de la inmunidad innata en el epitelio y de la inmunidad adapta-tiva en la lámina propia. En el epitelio activa las células T, provocando daño tisular.

Cuando aumenta la permeabilidad intestinal, la gliadina permite la interacción con el HLA-DQ2 o HLA-DQ8 de la superficie de las células presentadoras de antígenos y au-menta la producción de citoquinas. Todo esto conduce a la atrofia de las vellosidades, a la hiperplasia de criptas y a la expansión de linfocitos B, con la consecuente producción de anticuerpos. La enfermedad celíaca solo se manifiesta en aquellos individuos que expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8, lo que en parte explica la agregación familiar de la enfermedad.

En la figura 3 se expone el algoritmo completo de actua-ción ante un paciente con SII, distensión abdominal o dolor abdominal, que sigue una dieta sin gluten. Hay que tener

Gut lumen

“Gluten”

“Gluten peptides”

Epithelial cells

IFNs

Tissue

TGase

Altered permeability ofthe epithelial cell layer?

T cell activation(activation of pathogenic CD4+ T cells)

Tissue damage

Uptake and precessing of “gluten” peptides (luminial and early mucosal events)

Proinflammatorytrigger, e.g., infection

Th1 cytokines (IFN-γ)and activaction

of MMPsHLA-DQ2or HLA-DQ8

TCR

IFNs

DC ormacrophage

Activated DC ormacrophage

HLA-DQ2- orHLA-DQ8-restricted

CD4+ T cell

IL-15

IL-15

IL-15

IEL

FIGURA 2. Fisiopatología de la EC.

SII-distensión abdominal-dolor abdominal

Dieta SIN gluten

Evaluar adherencia

Consumo inadvertido

Negativo

Negativo Anti-tTg lgA/biopsia

Positivo

Positivo

ECReto c/glutenGluten/placebo

HLA DQ8/DQ2

Estricta s/gluten

Intolerancia a FODMAP

FIGURA 3. Algoritmo de actuación ante un paciente con SII, dis-tensión abdominal o dolor abdominal, que sigue una dieta sin gluten.

41VI FORO DIGESTIVO

en cuenta que el valor predictivo positivo de la prueba de la inmunoglobulina a IGA y transglutaminasa IGA es solo del 12%. Es decir, la mayoría (88%) son falsos positivos.

El diagnóstico diferencial de NCGS mediante la pauta dietética, se muestra en la figura 4(4). La Tabla II recoge los

resultados cuantitativos y cualitativos de 5 estudios, doble ciego, comparando gluten con placebo en pacientes con NCGS(5)

Recientemente, se ha realizado un ensayo(6) basado en tetrámeros de gluten HLA-DQ, que detecta en sangre célu-

SuspectNCGS

Improved

Not improved NCGS excluded

NCGSconfirmed or excluded

Gluten-containingdiet >6 weeks

6 weeks

STEP 2STEP 1

1 week 1 week 1 week

GFD +A or B

StartGFD GFD GFD +

B or A Stop

EE E E E E EE E E

FIGURA 4. Diagnóstico diferencial de NCGS

TABLA II. RESULTADOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS DE CINCO ESTUDIOS, DOBLE CIEGO, COMPARANDO GLU-TEN CON PLACEBO EN PACIENTES CON NCGS(5)

FODMAP Síntomas c/gluten Síntomas c/placebo Sin síntomas con gluten o placebo

Biesiekierski et al. (Gastroenterology 2013) 3/87 (8%) 11/37 (29%) NR

DiSabatino et al (Clin Gastroenterol Hepatol 2015) 9/61 (15%) 52/61 (85%) NR

Zanini et al (Aliment Pharmacol Ther 2015) 12/35 (34%) 17/35 (49%) 69/35 (17%)

Elli et al (Nutrients 2016) 14/98 (14%) 14/98 (14%) 70/98 (71%)

Picarelli et al (J Clin Gastroenterol 2016) 61% 46%

Total 38/231 (16%) 94/231 (40%) 76/133 (57%)


las T reactivas al gluten, y ayuda a identificar pacientes con y sin EC con un alto nivel de precisión, independientemente de si siguen una dieta libre de gluten. Esta prueba permiti-ría a las personas con sospecha de EC evitar la prueba del gluten y la biopsia duodenal, pero requiere validación en un estudio más amplio.

En la figura 5 se muestra un algoritmo diagnóstico para diferenciar EC de NCGS. Es poco probable que los sujetos con serologías celíacas negativas (IgA tTG o IgA/

IgG DGP) tengan EC. Aquellos con serología negativa y sin evidencia clínica de malabsorción, ni factores de ries-go de EC, es probable que tengan NCGS y no precisarían más pruebas. Las personas con serología equívoca deben someterse a tipaje de HLA para determinar la necesidad de biopsia(7)

BIBLIOGRAFÍA1. Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR, The Study

Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity. An Italian prospective multi-center survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensi-tivity. BMC Medicine 2014,12:85. https://doi.org/10.1186/1741-7015-12-85

2. Ramírez-Cervantes KL, Romero-López AV, Núñez-Álvarez CA, Us-canga L. Adherence to a Gluten-Free Diet in Mexican Subjects with Gluten-Related Disorders: A High Prevalence of Inadvertent Gluten Intake. Rev Invest Clin 2016;68(5):229-34.

3. Skodje GI, Sarna VK, Minelle IH, Rolfsen KL, Muir JG, Gibson PR, et al. Fructan, rather than gluten, induces symptoms in patients with self-re-ported non-celiac gluten sensitivity. Gastroenterol 2018;154(3):529-39. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.10.040.

4. Catassi C, Elli L, Bonaz B, Bouma G, Carroccio A, Castillejo G, et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Ex-perts’ Criteria. Nutrients 2015;7(6):4966-77.

5. Molina-Infante J, Carroccio A. Suspected Nonceliac Gluten Sensitivity Confirmed in Few Patients After Gluten Challenge in Double-Blind, Placebo-Controlled Trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15(3):339-48. http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2016.08.007.

6. Sarna VK, Lundin KEA, Mørkrid L, Qiao S-W, Sollid LM, Christopher-sen A. HLA-DQ–Gluten Tetramer Blood Test Accurately Identifies Patients With and Without Celiac Disease in Absence of Gluten Con-sumption. Gastroenterology 2018;154:886-96.

7. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA, Villafuerte-Galvez J, Pallav K, Han-sen J, et al. Celiac disease or non-celiac gluten sensitivity? An approach to clinical differential diagnosis. Am J Gastroenterol 2014;109:741-6.

Symptoms responsive to GFD(N=238)

100%

>2x ULN positiveserology (n=96)

40,3%

Borderline-positiveserology (n=14)

5.9%

Marsh III(n=3)1.3%

Marsh III(n=96)40.3%

CD(n=99)41.6%

Indeterminable(n=3)1.3%

NCGS(n=125)52.5%

+ HLA(n=3)1.3%

+ HLA(n=8)3.3%

SeronegativeCD

(n=2)0.8%

NCE(n=9)3.8%

Marsh I ornormalbiopsy(n=11)4,6%

NegativeHLA

(n=33)13.9%

Normal duodenal

biopsy(n=84)35.3%

Villousatrophy(n=11)4.6%

Negative serology(n=128)53.8%

FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico para diferencia EC de NCGS.

43VI FORO DIGESTIVO

INTRODUCCIÓNSobre la malabsorción/intolerancia a la lactosa no se

han publicado estudios nuevos en los últimos 30 años. La prevalencia de la malabsorción es de aproximadamente el 80%, siendo superior en los hispanos (43%) respecto a los nohispanos. En México la prevalencia es del 70%. Se ha realizado un estudio epidemiológico en EE.UU., en que el autodiagnóstico ha sido del 10%(1,2)

La hipolactasia es el desorden genético más frecuente, con una prevalencia aproximada del 70%. Se han analizado los últimos estudios de prevalencia con dosis de lactosa no estandarizadas para el diagnóstico versus leche entera y se ha observado un número significativo de falsos negativos/positivos(1,2)

DEFINICIONES OPERACIONALES(2)

No persistencia de lactasa o insuficiencia de lac-tasa puede tener una prevalencia mayor que la intolerancia a la lactosa. Se diagnostica mediante biopsia por la baja activi-dad de la lactasa a nivel del borde de cepillo. Debe estudiarse el gen promotor de lactasa (genotipo: C/C) que podría ser una evidencia indirecta de no persistencia de lactasa.

Malabsorción de lactosa (ML) es cuando la lacto-sa no se absorbe en el intestino delgado y pasa a colon. Se diagnostica mediante estudios de hidrógeno en aliento y la prueba de concentración de glucosa postcarga de lactosa.

Intolerancia a la lactosa (IL) en que se observan una serie de síntomas (diarrea, distensión abdominal, fla-

tulencia, disconfort abdominal) por la lactosa que no se ab-sorbió, en función de la cantidad de lactosa ingerida.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Métodos invasivos La biopsia intestinal (gold estándar). La ventaja es que

permite determinar la actividad de lactasa en el borde de cepillo. La desventaja es que precisa realizar biopsia, es cara y tiene baja correlación con los síntomas.

Métodos no invasivos• Pruebas genéticas para buscar la mutación más frecuen-

te (PMS nucleótidos, gen de lactasa LCT). La ventaja es que no es invasiva y se correlaciona con el fenotipo de no persistencia de lactasa. La desventaja es que es cara, no siempre hay disponibilidad y faltan estudios sobre la correlación con los síntomas.

• Prueba de hidrógeno en aliento. Es la prueba de elec-ción. La ventaja es que es sencilla de realizar, económica y valora tanto la ML como la IL. La desventaja es que es una determinación indirecta de la activada de lactasa, no hay dosis estandarizadas, tiene mucha variabilidad y se observa un 20% de falsos positivos en los resultados.

• Prueba de concentración de glucosa postcarga de lacto-sa. La ventaja es que es sencilla de realizar y económica. La desventaja es que falta consistencia en los estudios y tiene mucha variabilidad.

DIAGNÓSTICO LACTASADr. Enrique Coss-AdameDepartamento de Gastroenterología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México


• Retirada de lácteos de la dieta (prueba y error). La ven-taja es que muestra una resolución de los síntomas sin más estudios. La desventaja es que puede inducir un diagnóstico erróneo, faltan estudios que vigilen la res-puesta gastrointestinal, reduce en un 50% el consumo de calcio, hay poca evidencia y es de poca calidad, y hay baja evidencia que sugiere que los pacientes con ML pueden aumentar el riesgo de fracturas.En la figura 1 se muestra el “Cuestionario de tamizaje

para detectar intolerancia a la lactosa” que se utiliza en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salva-dor Zubirán” de México.

BASES DE PRUEBAS DE AIRE ESPIRADO: GAS Y TRACTO GASTROINTESTINAL (GI)

Las variables a considerar son el tránsito intestinal, la dieta (cantidad de fibra), la fermentación (microbiota), la aerofagia y la difusión. La prueba se basa en la medición de los gases producidos en el tracto GI. Mediante pletismo-grafía se ha determinado que se encuentra una media de 100-115 mL de gas intestinal en sujetos normales(3)

La composición del gas varía según los diferentes com-partimentos. En el estómago es similar al atmosférico. En el intestino delgado-colon ya ha sufrido un proceso meta-bólico (fermentación) estando formado por N2, O2, H2, CH4 y CO2 en porcentaje variable. La mayor cantidad de CO2 se produce en el tubo digestivo proximal (100 mL, rango 30-200 mL). H2 y CH4 derivan de la fermentación bacteriana. Algunas sustancias escapan a la absorción (oli-gofructosacáridos) en el tracto GI superior, llegando al in-testino grueso. La dirección del tránsito del gas es caudal, siguiendo la ley del intestino. El destino del gas es acabar como eructo, flato, ser absorbido o utilizado por las bacte-rias. El total de gas producido en 24 horas es de 500-1500 mL(3,4)

Los principios de las pruebas de aliento se basan en que el sujeto en ayunas ingiere un sustrato de lactosa y se obtie-nen muestras de aliento para la medición de los niveles de H2 y CH4 a intervalos establecidos en las horas posteriores. Factores que influyen sobre los resultados: la cantidad de sustrato a ingerir (no determinada); el soluto que puede influir en la variabilidad de absorción; el solvente (para diluir/temperatura); el tránsito GI (vaciamiento gástrico/velocidad de tránsito intestinal); el metabolismo (sitio/ve-locidad); la absorción a través del transporte capilar, y la excreción (capacidad pulmonar/difusión). Se deben tomar una serie de precauciones generales: el sujeto debe estar en ayunas, los resultados pueden verse alterados si previamen-

FIGURA 1. Cuestionario de tamizaje para detectar intolerancia a la lactosa.

45VI FORO DIGESTIVO

te ha habido hiperventilación/actividad física, alteraciones de la microbiota oral, ha realizado enjuagues con elixir bu-cal, ha fumado o tomado laxantes o antibióticos(3)

El metano es importante para el consumo de hidrógeno intraluminal. Una molécula de metano contiene 4 moléculas de H2 (CH4), por lo que puede reducir el volumen del gas intraluminal. Se encuentra en pacientes con diferentes pato-logías (cáncer de colon, SII, estreñimiento, bloating) e incluso en controles sanos. Puede ser positivo en H2 negativos. El Methanobrevibacter smithii recicla el hidrógeno mediante la combinación con dióxido de carbono para producir metano(3)

Los sustratos que se utilizan para la prueba son: glucosa 75 g, fructosa 25 g, lactulosa 10 g, lactosa 25 g, y fructanos. La mayoría de los estudios recientes recomiendan 25 g de lactosa, equivalentes a 500 ml de leche; pero al ser una can-

tidad que excede al consumo habitual, se requiere de más estudios sobre cantidades más próximas a los hábitos fisio-lógicos. La duración de la prueba oscilará entre 2 y 5 horas, dependiendo del sustrato(3,4)

En las pruebas de hidrógeno en aliento espirado (Fig. 2), hay factores que afectan la medición y pueden dar falsos po-sitivos (aumento del H2 basal, consumo de alimentos ricos en fibra o de tabaco en los días previos, ayuno inferior a las 12 horas), y falsos negativos (descenso del H2 basal, bac-terias intestinales no productoras de H2 que aumentan el metano, tránsito intestinal lento que dificulta el pico de H2, uso de antibióticos en las 4 semanas previas, uso de laxantes o realizar actividad durante la prueba). La prueba no está bien estandarizada en cuanto a la dosis, diluyente, duración de la prueba, intervalo entre muestras y cortes de H2(5)

Los valores de lectura basal deben ser inferiores a 5-8 ppm. Hay factores que pueden modificarla: hipoventilación, higiene bucal, vaciamiento gástrico, SIBO. Hay que valorar la positividad en niveles altos. La sensibilidad es de 10 ver-sus 20 ppm(6). Se muestra el equipo utilizado en la figura 3.

En la figura 4 se ve un ejemplo de malabsorción. El paciente puede mostrar durante la prueba una asociación sintomática con dolor, náuseas, diarrea, distensión, dolor abdominal, etc.

En la figura 5 se ve un ejemplo de intolerancia. Asimis-mo, el paciente puede mostrar durante la prueba una aso-ciación sintomática con dolor, náuseas, diarrea, distensión, dolor abdominal, etc.

Intolerancia

Lactosa

Hidrólisis

Fermentación

Prueba de lactosa

Síntomas GI

Galactosa

Glucosa

H2

Absorción

Lactasa

Malabsorción

FIGURA 2. Pruebas de hidrógeno en aliento espirado.

FIGURA 3. Equipo para las pruebas de hidrógeno en aliento espirado(7)


HIPOLACTASIA Y TEST DIAGNÓSTICO DE HIPOLACTASIA A BASE DE GAXILOSA

El procedimiento diagnóstico con el test de gaxilosa se inicia con la ingestión del sobre a base da gaxilosa de 0,45 g, al cabo de 5 horas se recoge la orina y se trata con el kit enzimático en un equipamiento estándar para llegar al diagnóstico in vitro. Se han realizado estudios de fase I en 12 voluntarios sanos para valorar la xilosa acumulada en orina y la evolución de la xilosa en suero en el tiempo. La administración de gaxilosa mostró un aumento progresivo, dependiente de la dosis, de D-xilosa en orina y suero. Los valores de corte calculados de D-xilosa para la actividad normal de la lactasa fueron 27,58 mg y 37,87 mg para las pruebas de orina de 4 y 5 horas, respectivamente; y 0,97 mg/dL para el análisis de sangre(8)

En los estudios de fase IIB y fase III (después de la corrección del diagnóstico de la biopsia), se ha estudiado la sensibilidad, especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo. Las sensibilidades y espe-cificidades y los valores predictivos positivo y negativo de las pruebas de gaxilosa fueron todos > 90% versus 69% a 85% para la prueba de aliento de hidrógeno y la prueba

de glucosa en sangre. El área bajo la curva ROC fue signi-ficativamente mayor para las pruebas de gaxilosa. Estas pruebas también tuvieron mayor sensibilidad que las prue-bas genéticas para la hipolactasia y fueron bien toleradas. El rendimiento diagnóstico de las pruebas de gaxilosa es excelente y puede mejorar sustancialmente el diagnóstico de hipolactasia(9)

El procedimiento de diagnóstico con test diagnóstico de hipolactasia a base de gaxilosa se inicia con la ingestión del sobre test diagnóstico de hipolactasia a base de gaxilosa de 0,45 g, al cabo de 5 horas se recoge la orina y se trata con el kit enzimático desarrollado por Venter Pharma en un equi-pamiento estándar para llegar al diagnóstico in vitro

Los valores normales de la medición de xilosa deben ser > 19,18 mg. En casos de hipolactasia leve (14-19 mg) se recomienda un vaso de leche o dos yogures al día; ante hi-polactasia moderada (5-14 mg), un vaso de leche al día; y en caso de hipolactasia grave, un yogur con una cucharada de crema. La condición de hipolactasia no debe ser clasificada como positiva o negativa. El NIH recomienda desarrollar herramientas para evitar la eliminación completa de lactosa de la dieta.

> 20 ppm basal

Dolor abdominal

50

40

30

20

10

0 15 30 45 60 75 90 105 115 120Tiempo

00 15 30 45 60 75 90 105 115 120

Tiempo

0

5

10

15

20

25

DistensiónNáuseas, eructos

Dolor abdominal

FIGURA 4. Curva de malabsorción. FIGURA 5. Curva de intolerancia.

47VI FORO DIGESTIVO

PERSPECTIVAS FUTURASEl test diagnóstico de hipolactasia a base de gaxilosa

tiene potencial para convertirse en el gold standard para la medida de actividad de la lactasa intestinal. Llegará a ser una herramienta muy útil para los gastroenterólogos para el diagnóstico de hipolactasia en pacientes con síntomas de intolerancia a la lactosa, en diarreas de causa desconocida (15-25% de nuevas visitas), para la adaptación a la dieta, en la retirada/restauración de productos lácteos, y para el seguimiento de la integridad de la mucosa (celiaquía, SII, enfermedad de Crohn). Puede tener otras aplicaciones para medir la actividad de la lactasa como marcador de evolución de enfermedades, porque la lactasa es la primera enzima en perderse y la última en recuperarse en caso de daño epitelial intestinal. Actualmente no se dispone de biomarcadores para aplicabilidad en la práctica clínica. Por ejemplo, en pacientes celíacos, los resultados de xilosa excretada son de 5 mg, que se correlaciona con un valor de 3b en la escala de Marsh.

BIBLIOGRAFÍA1. Woteki CE, Weser E, Young EA. Lactose malabsorption in Mexi-

can-American adults. Am J Clin Nutr 1977;30(4):470-5.

2. Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, et al. Lactose Intolerance and Health. AHRQ Publication, 2010.

3. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, Montalto M, Di Stefano M, Basilisco G, et al; 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(Suppl. 1):1-49.

4. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, et al. Hydro-gen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol 2017;112(5):775-84

5. Braden B. Methods and functions: Breath tests. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23(3):337-52.

6. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Using breath tests wisely in a gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and pitfalls in interpretation. Am J Gastroenterol 2002;97(5):1113-26.

7. Chapter Brain-Gut axis in constipation by Coss-Adame E, Rao SSC. In book: Constipation: Current & Emerging Treatments, pp.57-68 by Hutson JM, Southwell BR.. Future Medicine Ltd, 2013. https://doi.org/10.2217/9781780842493.

8. Hermida C, Guerra P, Martínez-Costa OH, Sánchez V, Sánchez JJ, So-lera J, et al. Phase I and Phase IB Clinical Trials for the Non-invasive Evaluation of Intestinal Lactase With 4-Galactosylxylose (Gaxilose). J Clin Gastroenterol 2013;47(6):501-8.

9. Aragón JJ, Hermida C, Martínez-Costa OH, Sánchez V, Martín I, Sánchez JJ, et al. Non-invasive diagnosis of hypolactasia with 4-ga-lactosylxylose (gaxilose): a multicentre, open-label, phase IIB-III non randomized trial. J Clin Gastroenterol 2014;48(1):29-36.


ACTUALIDADES SOBRE PANCREATITIS AGUDA

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas que afecta de manera variable tejidos vecinos y órganos distantes y que se caracteriza por dolor abdominal con elevación de enzimas pancreáticas en líquidos corpo-rales. Es una enfermedad frecuente y costosa. Se ha con-siderado como la causa más común de hospitalización por padecimientos del aparato digestivo y aunque la mortalidad asociada a complicaciones locales y generalizadas muestra una clara tendencia a la baja, los costos por servicios hospi-talarios se han incrementado de manera notable.

El diagnóstico se establece en base al cuadro clínico y a la elevación de enzimas pancreáticas en sangre. Prácti-camente todas las guías clínicas indican que el diagnóstico debe hacerse en base a la presencia de cuando menos dos de las siguientes características: a. dolor abdominal caracterís-tico, b. Elevación de amilasa o lipasa al menos tres veces del valor de referencia y c. Hallazgos característicos en métodos de imagen (tomografía axial computada-TAC o resonancia magnética nuclear-RMN). La mayoría de expertos sugieren limitar el uso de TAC-D o RMN con fines de diagnóstico. La TAC-trifásica de páncreas realizada en las primeras 72 horas de evolución infra diagnostica las complicaciones lo-cales (específicamente la necrosis) y los posibles hallazgos no modifican las medidas terapéuticas que se encaminan a controlar la respuesta inflamatoria y la insuficiencia orgá-nica. De esta forma una TAC-trifásica de páncreas sólo se

justifica en caso de duda diagnóstica y para descartar otras enfermedades clínicamente similares a pancreatitis.

Dos aspectos atendidos en publicaciones recientes me-recen comentarse: 1. A pesar de la evidencia en contra de la utilidad clínica de la TAC o RMN en los estadios iniciales de la PA y de las recomendaciones de las guías clínicas se siguen sobre utilizando y 2. La gravedad y complicaciones locales y sistémicas de los enfermos con PA con niveles relativamente bajos de enzimas pancreáticas (< 3 LSN) es similar a la de aquellos que reúnen los criterios sugeridos para diagnóstico por las guías clínicas (> 3 LSN) por lo que en ningún momento deben menospreciarse Los criterios de Atlanta clasifican a la PA en tres grupos definidos por la existencia de insuficiencia orgánica y/o complicaciones locales. Otro sistema que aplica un modelo matemático agrega una cuarta categoría (PA crítica) que agrupa a pa-cientes que cursan con IO persistente y necrosis pancreática infectada. La morbilidad y sobre todo, la mortalidad es de 1% en los casos leves pero puede ser tan alta como 30% en los graves. Por tanto, la primera medida para diseñar una estrategia de tratamiento es la identificación oportuna del enfermo que potencialmente desarrollaría IO.

Es importante recordar que si bien algunos enfermos con pancreatitis intersticial (PA leve) pueden cursar con SRIS y FO, prácticamente todos los casos graves exhiben distin-tos grados de necrosis pancreática o peri-pancreática que magnifica la respuesta inflamatoria y entorpece la evolución clínica de los enfermos. La necrosis es un ambiente propicio

PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICADr. Luis Uscanga D.Departamento de Gastroenterología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.

49VI FORO DIGESTIVO

para infecciones que provocan IOM y mortalidad en las eta-pas tardías. Otro aspecto importante es el diferente impacto que tiene la localización y extensión de la necrosis. Los casos con necrosis peri-pancreática suelen presentar un curso clí-nico menos agresivo que aquellos con necrosis pancreática que por otro lado, se asocia a mayor tasa de infección y letali-dad cuando afecta más del 50% del parénquima pancreático.

Hidratación La hidratación vigorosa se ha constituido como la me-

dida más importante en el tratamiento inicial de los en-fermos con PA. Se asume que si se mantiene una buena perfusión tisular se limita el desarrollo de necrosis pan-creática. El término vigoroso es difícil de interpretar y las recomendaciones de las guías clínicas varían, por ejemplo, las publicadas por el Colegio Americano de Gastroentero-logía recomienda 250 a 500 ml de solución salina isotónica por hora durante las primeras 12-24 horas valorando la respuesta con niveles de nitrógeno de urea. Las del grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Pancreatología y Asociación Americana de Páncreas sugiere cristaloides a razón de 5-10 ml/Kg/h hasta alcanzar los objetivos de la resucitación. Desde el punto de vista la hidratación debe ser precoz, adecuada y controlada. En efecto, se ha demos-trado que los enfermos que reciben un aporte apropiado de líquidos en las primeras 24 horas evolucionan mejor que aquellos que fueron infra o sobre-hidratados. El tipo de solución hidratante se ha evaluado de manera errática. Un estudio prospectivo mostró menor respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones en los enfermos que recibieron solución de Ringer y en base a éste, las guías internaciona-les priorizan la solución de Ringer sobre la fisiológica, sin embargo, estudios recientes han puesto en duda la supe-rioridad de la solución de Ringer.

Desafortunadamente ningún ensayo clínico ha podi-do demostrar de manera contundente el cuándo, cómo

y con qué hidratar al enfermo con pancreatitis aguda grave. Las recomendaciones vigentes se basan en es-tudios con poca potencia estadística y con deficiencias metodológicas. Singh y cols informaron los resultados de un estudio retrospectivo que incluyó 1010 enfermos con PA atendidos en tres centros hospitalarios en los Estados Unidos de Norte América y uno en España. Los pacientes fueron divididos en tres grupos dependiendo del momento en el que fueron hospitalizados tratando de evitar sesgos de selección (p ej. enfermos más graves reciben más líquidos). Los autores no pudieron demos-trar ventajas de la hidratación vigorosa precoz sobre la hidratación convencional.

En dos publicaciones recientes se han analizado los re-sultados de los estudios clínicos controlados diseñados para evaluar el efecto de la hidratación en enfermos con datos sugerentes de PA grave. La conclusión de ambos es la ne-cesidad de estudios con mayor potencia estadística y mejor diseño metodológico.

Control del dolorPrácticamente todos los enfermos con PA acuden a

consulta médica por dolor abdominal. Es el síntoma do-minante y debe atenderse de manera expedita y eficiente. Sin embargo, son pocos los estudios clínicos controlados que han intentado analizar el tipo y esquema de analgésico que se debe prescribir. Un meta-análisis publicado reciente mente concluye que la calidad de los estudios es pobre y que ninguna estrategia es mejor que otra y recomienda emplear el protocolo de analgesia utilizado en cada institución. Sin embargo quedan aclarados algunos puntos que conviene tomar en cuenta: 1. No hay evidencia para contraindicar el empleo de morfina y sus derivados, 2. Los anestésicos loca-les (procaina) administrados por vía parenteral no ofrecen ningún beneficio, 3. En casos especiales se puede utilizar analgesia epidural.


Apoyo nutricionalEl ayuno ha sido durante años una medida terapéutica

no sujeta a duda. La base teórica es mantener en reposo al páncreas para limitar la liberación de enzimas y con ello limitar el proceso inflamatorio local. La evidencia actual apunta en sentido contrario. Es necesario mantener fun-cional la barrera intestinal y para ello se requiere utilizar el tubo digestivo.

El problema del apoyo nutricional se limita a los en-fermos con PAG ya que en los casos leves es posible iniciar alimentación por vía bucal tan pronto como no exista dolor abdominal e ileo reflejo. En los casos graves se recomienda instalar una sonda naso yeyunal en las primeras 72 horas para iniciar un aporte nutricio apropiado tan pronto como las condiciones del tubo digestivo lo permitan. Estudios recientes han demostrado que la alimentación a través de una sonda nasogástrica es igualmente efectiva. La nutrición parenteral debe reservarse para los casos en los que no se cubren los requerimientos energéticos ni las metas nutri-cionales

En cuanto al tipo de suplemento que debe proponerse un meta-análisis que incluyó diversos tipos de fórmulas de-mostró que la evolución de los enfermos fue similar con die-ta polimérica o fórmulas elementales o semi-elementales.

Tratamiento farmacológicoDesde hace mucho se ha intentado modificar la historia

natural de la pancreatitis utilizando medidas farmacológi-cas como disminuir la actividad de las enzimas pancreáticas o bloquear los mediadores de la inflamación. Ninguna ha mostrado utilidad. Más aún, ni la aplicación profiláctica de antibióticos, inspirada en el conocimiento de la penetración tisular de antimicrobianos y los gérmenes responsables de las complicaciones infecciosas locales ha mostrado benefi-cios y su única indicación es el control de infecciones pan-creáticas o extra-pancreáticas bien documentadas.

Algunas palabras sobre la Colangiografía endoscópica. La litiasis biliar es la causa más frecuente de pancreatitis aguda. El mecanismo fisiopatológico es la migración de cálculos a través del conducto colédoco. La obstrucción persistente a nivel del ámpula de Vater con el aumento consecuente de la presión intraductal en conducto pancreático sería por tanto un blanco terapéutico fácilmente alcanzable a través de una colangiografía endoscópica. Estudios iniciales demostraron que la Colangiografía endoscópica con esfinterotomía dismi-nuye la hipertensión intraductal y mejoraba la evolución de los enfermos con PA grave. Tal y como ha ocurrido en otras áreas terapéuticas los ensayos iniciales presentaban deficien-cias metodológicas. Estudios clínicos controlados y sorteados demostraron que la esfinterotomía endoscópica sólo beneficia al subgrupo de personas que además de la PA tienen colangi-tis y el reto clínico es identificar a estos casos en el contexto de una enfermedad que a priori se acompaña de SRIS. Actual-mente se propone como herramienta de diagnóstico inicial al ultrasonido endoscópico que podrá seleccionar al mejor candidato para esfinterotomía endoscópica.

PANCREATITIS CRÓNICA Acude a la consulta una mujer de 58 años de edad por

diarrea y pérdida de peso. No refiere dolor abdominal, ni co-luria, ni ictericia. En la exploración física destaca un aspecto adelgazado, con abdomen distendido, indoloro, timpánico con borborigmos. No presenta antecedentes de enferme-dades pancreáticas, aunque tiene familiares con diabetes mellitus. No fuma y consume dos copas de alcohol de ma-nera ocasional. Cinco años después de la consulta desarrolla diabetes mellitus. La cuestión que se plantea es cómo estu-diar a estos enfermos.

Se analizaron retrospectivamente la incidencia, etiolo-gía, características clínicas y resultado a largo plazo de los pacientes con pancreatitis crónica (PC) estudiados en el Ins-

51VI FORO DIGESTIVO

tituto Nacional de la Nutrición en un período de 12 años(1) Se identificaron 150 casos, con una incidencia general de 4,4 por 1.000 ingresos hospitalarios y de 5,4 por 1.000 en los últimos 6 años. En el 68% de los casos, la PC fue secundaria a alcoholismo, en el 29% fue idiopática y en el resto secun-daria a otras causas. En general, el 74% de los pacientes tenía calcificaciones pancreáticas en el momento en que se estableció el diagnóstico, y el 21% eran asintomáticos con respecto al dolor. Los pacientes con PC idiopática tuvieron una edad de inicio más temprana que los pacientes con PC alcohólica; además, los primeros desarrollaron síntomas de diabetes o insuficiencia pancreática exocrina con menor frecuencia que los pacientes alcohólicos. En cuanto al gé-nero, se observó un marcado predominio masculino en PC alcohólica y una distribución igual en el grupo idiopático. Se encontró una mortalidad actuarial del 30% en los 10 años siguientes al inicio de la enfermedad, que se mantuvo igual a los 20 años con tendencia a mejor supervivencia en pa-cientes no alcohólicos. Cinco pacientes desarrollaron cáncer de páncreas durante el período de estudio.

Las manifestaciones crónicas que deben despertar las sospechas de que el paciente esté desarrollando una PC se exponen en la figura 1(1), resaltando el predominio de dolor abdominal, diarrea y diabetes en diferentes proporciones según se evalúe al paciente al inicio, en el momento del in-greso hospitalario o durante la última consulta.

La pancreatitis es un ejemplo de medicina personalizada basada en modelos científicos que representan fenómenos o procesos con el fin de explicarlos, analizarlos y predecir su comportamiento. En este caso, viene determinada por la interacción entre predisposición genética, modificadores ambientales y fenómenos celulares y subcelulares.

La predisposición genética se relaciona con los siguien-tes genes: gen de tripsinógeno catiónico (PRSS1), gen del inhibidor pancreático de tripsina (SPINK1), gen regulador de la conductancia transmembrana (CFTR), gen de quimo-tripsinógeno C (CTCR) y gen del receptor sensible a calcio (CASR).

La PC de origen alcohólico está influida por factores protectores y factores predisponentes, cuya influencia está

100%

80

60

ONSET

ABDOMINAL PAINDIARRHEADIABETES

ADMISSION LAST CONSULT

40

20

0

PRSS1-PRSS2 (TT-genotype)PRSS1-PRSS2 (rs10273639) RIPPLY1 (rs7057398)

CLDN2-MORC4 (rs12688220)

FUT2 non-secretor status

CFTR (∆F508, R1162Q, 5T allele)SPINK1 (N34S)

CTRC (c. 760C> T, c.738_761del24)

Chronic alcohol consumption

low

high

Protecting PredisposingChronic alcoholicpancreatitis

ABO blood-type B

ALDH2*2 allele

FIGURA 1. Manifestaciones crónicas de la pancreatitis crónica. FIGURA 2. Factores protectores y predisponentes en la PC rela-cionados con el alcohol consumido.


relacionada con la cantidad de alcohol consumida de forma crónica (Fig. 2).

El alcohol está implicado en el desarrollo de PC en el 60-90% de los pacientes(2). Se han estudiado datos de pacientes con PC (n = 539) y controles (n = 695) inscritos en el Es-tudio de Pancreatitis Norteamericano-2, desde 2000 hasta 2006, en 20 centros de referencia de EE.UU.(2). La distribu-ción de pacientes entre las diferentes etiologías fue: alcohol (44,5%), no alcohólico (26,9%) e idiopático (28,6%). El alco-hol se identificó como la etiología más frecuente en hombres (59,4% hombres vs 28,1% mujeres); la causa no-alcohólica fue más frecuente en mujeres (18% hombres vs 36,7% mu-jeres); y las etiologías idiopáticas también fueron más fre-cuentes en mujeres (22,6% hombres vs 35,2% mujeres). En los análisis multivariable, el tabaquismo se asoció de forma independiente a PC idiopática. Se concluye que la frecuencia de PC relacionada con el alcohol en los centros terciarios de referencia de EE.UU. es inferior a la esperada. Las etiologías idiopáticas y no-alcohólica representan un subgrupo grande, particularmente entre mujeres. Fumar es un factor de riesgo independiente para PC idiopática.

La pancreatitis aguda recurrente (PAR) y la PC están asociadas con el consumo de alcohol y el tabaquismo(3) Se han estudiado datos de 540 pacientes con parálisis ce-rebral, 460 con PAR y 695 controles inscritos en el Estu-dio de Pancreatitis Norteamericano-2, desde 2000 hasta 2006, en 20 centros de referencia de EE.UU. Aproxima-damente un 25% de controles y pacientes eran abstemios. La prevalencia de consumo excesivo de alcohol entre hombres y mujeres fue del 38,4% y 11,0% para PC; del 16,9% y 5,5% para PAR, y del 10,0% y 3,6% para controles. En comparación con la abstención y el consumo ligero, el consumo excesivo de alcohol se asoció significativamente con PC. El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo independiente y dependiente de la dosis para PC y PAR. El consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo son ries-

gos independientes para la PC. Solo una minoría de los pacientes con pancreatitis que se observan actualmente en los centros de referencia de EE.UU. reportan un gran consumo de alcohol(3)

El modelo de evolución de pancreatitis aguda a pancrea-titis crónica se muestra en la figura 3(4)

Se ha pensado que la PA y la PC son enfermedades dis-tintas, pero hay evidencia de que la PA puede progresar a PC. Se realizó un metaanálisis sobre 14 estudios, que incluyeron un total de 8.492 pacientes(5). La prevalencia combinada de PAR fue del 22%, y la prevalencia combinada de PC fue del 10%. Los análisis de subgrupos indicaron que el consumo de alcohol y el tabaquismo son los mayores factores de riesgo para el desarrollo de PC, con valores de prevalencia agrupa-dos del 65% y 61%, respectivamente. El análisis de metarre-gresión mostró que los hombres tenían más probabilidades que las mujeres de pasar de PA a PC. La conclusión es que el 10% de los pacientes con un primer episodio de PA y el 36% de los pacientes con PAR desarrollan PC; siendo el riesgo mayor en hombres, fumadores y alcohólicos.

Los mecanismos fisiopatogénicos de desarrollo de fibro-sis pancreática se muestran en la figura 4.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo(6) para correlacio-nar de forma cuantitativa mediante colangiopancreatografía

ALCOHOL TABAQUISMO MUTACIONESSPINK1. CFTR

CÉLULAS ACINARPRSS1

CÉLULA DUCTALCFTR

SPINK1

TRIGLICÉRIDOS FOSFOLIPASA

FIGURA 3. Modelo de evolución de pancreatitis aguda a pan-creatitis crónica.

53VI FORO DIGESTIVO

con resonancia magnética (CPRM), la prueba de elastasa fe-cal 1 (FE-1) en PC y discriminar grados de insuficiencia pan-creática exocrina (IPE). Se estudiaron 35 casos con PC o PA y se formaron dos grupos de acuerdo a FE-1 > o < 200 μg/g. FE-1 fue indicativo de la reserva exocrina pancreática. Todos los pacientes se sometieron a CPRM durante la administra-ción de secretina. Los volúmenes de llenado duodenal se compararon con los valores de FE-1. La CPRM fue significa-tivamente diferente entre pacientes con función pancreática deteriorada y conservada. En 9 pacientes con insuficiencia pancreática, los valores FE-1 fueron de 150 ml de media; mientras que en los 26 pacientes con función pancreática conservada, los valores fueron de alrededor 332 ml. Se con-cluyó que CPRM se correlaciona significativamente con los valores FE-1, por lo que es posible discriminar la función exo-crina pancreática deteriorada y conservada utilizando CPRM.

La medición del volumen duodenal mediante CPRM con secretina ayuda a diferenciar entre páncreas normal, IPE temprana y PC establecida. Se realizó un estudio con 134 pacientes con sospecha clínica de PC, que se dividieron en cuatro grupos clínicos (páncreas normal, baja sospecha de PC, PC inicial, PC establecida) en base a su clínica y a los resultados de pruebas adicionales (TC, prueba de fun-ción pancreática endoscópica, ultrasonido endoscópico y CPRE)(7)

Los resultados de volúmenes duodenales en CPRM con secretina en función del diagnóstico indican un volumen medio de 57,3 ml en el grupo de páncreas normal; 49,7 ml cuando hay baja sospecha de PC; 39,8 ml en el grupo de PC inicial, y 22,1 ml en el grupo de PC establecida. El volumen duodenal durante la CPRM con secretina tiene una sensibi-lidad del 69% y una especificidad del 90% en el diagnóstico

Alcohol pathway

Pathway First hit Second hit Fibrosis endpoint

Trypsin pathways

Acinar cell pathways

Alcohol

FibrosisStellate cells(leukocytes)

Continued alcoholSmokingRAPCLDN2 locus

RAPSPINK1 (loss)CTRC (loss)

Pancreatic necrosisRAP

Continued inflammationIgG4 (type 1)GEL (type 2)

Prolonged, heavydrinking/withdrawal[PRSS1-PRSS2 locus]

Duct cell pathway

GallstonesHypertriglyceridemiaObesity

Type 1Type 2

? ?

Necrosis-fibrosis pathway

Autoimmune pathway

Other

PRSS1-PRSS2 locusPRSS1 (gain)Hypercalcemia[alcohol ± CASR-gain]

PRSS1-PRSS2 locusCFTR/CFTR (bicarb. loss)*CFTR (bicarb. loss)*CASR (loss)

Moderate to severeacute pancreatitis Widespread Widespread Near adipose tissue

Autoantigen?Genetic/environmentalfactors–? activating injury

FIGURA 4. Mecanismos fisiopa-togénicos de desarrollo de fibrosis pancreática.


de IPE temprana. La conclusión es que la medición del vo-lumen duodenal mediante CPRM mejorada con secretina es un método simple que resalta las diferencias significativas entre los pacientes con páncreas normal, PC temprana y PC establecida(7)

Un diagnóstico preciso de la fibrosis pancreática es clí-nicamente importante y puede ayudar a estadificar la PC. Se llevó a cabo un estudio para diagnosticar el grado de fibrosis pancreática a través de un análisis cuantitativo de elastografía por ultrasonido endoscópico (EG-USE)(8)

De 2004 a 2010, se inscribieron 58 pacientes conse-cutivos examinados por EG-USE para evaluar masas pan-creáticas antes de realizar pancreatectomía. Las imágenes preoperatorias de EG-USE se cuantificaron estadísticamen-te y los resultados se compararon retrospectivamente con la histología postoperatoria. La fibrosis histológica se clasificó en 4 categorías (fibrosis normal, leve, moderada y grave). El grado de fibrosis pancreática fue normal en 24 pacientes, leve en 19, moderada en 6 y grave en 9. El grado de fibro-sis se correlacionó significativamente con los resultados de EG-USE. Mediante el análisis de imágenes EG-USE, se puede realizar un diagnóstico preciso del grado de fibrosis pancreática(8)

BIBLIOGRAFÍA1 Robles-Díaz G, Vargas F, Uscanga L, Fernández-del Castillo C. Chronic

pancreatitis in Mexico City. Pancreas 1990;5:479-83.2. Coté GA, Yadav D, Slivka A, et al; North American Pancreatitis Study

Group. Alcohol and smoking as risk factors in an epidemiology study of patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(3):266-73; quiz e27. doi: 10.1016/j.cgh.2010.10.015.

3. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al; North American Pancrea-tic Study Group. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 2009;169(11):1035-45. doi: 10.1001/archinternmed.2009.125.

4. Whitcomb DC. Genetics of alcoholic and nonalcoholic pancreati-tis. Curr Opin Gastroenterol 2012;28(5):501-6. doi: 10.1097/MOG.0b013e328356e7f3.

5. Sankaran SJ, Xiao AY, Wu LM, et al. Frequency of progression from acute to chronic pancreatitis and risk factors:va meta-analysis. Gas-troenterology 2015;149:1490-500.

6. Manfredi R, Perandini S, Mantovani W, et al. Quantitative MRCP assessment of pancreatic exocrine reserve and its correlation with faecal elastase-1 in patients with chronic pancreatitis. Radiol Med 2012;117(2):282-92. doi: 10.1007/s11547-011-0774-6.

7. Sanyal R, Stevens T, Novak E, Veniero JC. Secretin-enhanced MRCP: review of technique and application with proposal for quantification of exocrine function. AJR Am J Roentgenol 2012;198(1):124-32. doi: 10.2214/AJR.10.5713.

8. Itoh Y, Itoh A, Kawashima H,Quantitative analysis of diagnosing pancrea-tic fibrosis using EUS-elastography (comparison with surgical specimens). J Gastroenterol 2014;49(7):1183-92. doi: 10.1007/s00535-013-0880-4.

Material dirigido exclusivamente al profesional sanitario

Documents

RESUMEN CIENTÍFICO DE LAS PONENCIAS SOBRE … · 2018-12-06 · pancreatitis aguda y crÓnica 48 dr. luis uscanga d. sÍndrome de intestino irritable: modalidades terapÉuticas 55