Resumen

DESDE EL MÉTODO CENDES/OPS A LA ADMINISTRACIÓN ESTRATÉGICA EN LOS SISTEMAS

LOCALES DE SALUD

A mediados de los años 60, surge en el campo de la salud pública el método de planificación que

habría de marcar durante mucho tiempo el que hacer del sector en la región: el método

CENDES/OPS.

Este método adoptaba la noción de eficiencia en el uso de los recursos como el eje central y para

conseguirla, se orientaba por los principios y conceptos básicos de las ciencias económicas.

El mas importantes de esos presupuestos, por sus con secuencias metodológicas, era el de la

existencia de un observador externo no relacionado con el fenómeno en estudio.

Sistema social y sistema planificado fueron tratados como sistemas-objetos que podría ser

controlador mediante la racionalidad del planificador que era el de la ciencia.

Como se esperaba que el sistema –objeto tuviera comportamiento apenas reactivos, sus estados

eran considerados como predecibles y razonablemente delimitados. Con esta lógica se considera

que el sistema no crea, si no que reacciona. Su racionalidad obedece a leyes.

A principio de la década de los 70, la planificación en salud incorpora como consignas la coordinación

de los servicios y la ampliación de la cobertura.

Esta situación se refleja en las discusiones realizadas en la III Reunión Especial de Ministros de Salud

de las Américas , celebradas en octubre de 1972 en Santiago de chile y se concretó en el “Plan

Decenal de Salud de las Américas “, aprobado en dichas reuniones.

El plan, a la vez que consagraba el reconocimiento al derecho universal a la salud por parte de los

pueblos, proponía la extensión de la cobertura de las acciones de Salud a las áreas rurales y a las

periferias urbanas marginadas.

Las proposiciones de la III Reunión de los Ministros de Salud de las Américas se consolidan en la IV

Reunión (1977).

En 1975, el centro panamericano de salud (CPPS/OPS), publica el documento “Formulación de

políticas de salud”. Se salía, así, del ámbito de la economía para entrar en el de los procesos políticos

y sociales.

La secuencia que se proponía para la formulación del plan (diagnostico→ imagen -objetivo

formulación de proposiciones preliminares→ estrategia→ formulación del plan) ayuda a introducir

las nociones de coherencia, viabilidad y factibilidad, íntimamente ligadas a las dimensiones socio-

políticas.

Es por esa época que el Centro Latinoamericano De Administración Medica (CLAM), desarrolla en

buenos aires algunas investigaciones y formula ciertos procedimientos que contribuyen a cuestionar

la planificación en los modelos del método CENDES/OPS.

A fines de la década de los 70 y comienzo de los años 80m, toma cuerpo, en el ámbito de la

planificación de salud, un nuevo enfoque denominado “estratégico “que aborda de un modo

diferente esta problemática.

Los elementos comunes permiten afirmar que se trata de una misma e innovadora aproximación a

la planificación en salud:

El primer elemento común a los enfoques estratégicos es el reconocimiento de la existencia de

más de una racionalidad para interpretar la realidad.

Un segundo elemento que se deriva del anterior, es la consideración de oponentes cuyas acciones

no son meramente reactivas si no también, y en gran parte, creativas.

Otro elemento distintivo es el tratamiento dado al planificador. Ya no se trata de un observador

externo al sistema, si no de alguien que ocupa posiciones, tanto en el proceso, como en el sistema,

las que junto a su historia, determina su percepción de los problemas y soluciones.

La actual reflexión de la planificación en salud se incorpora dentro de la corriente de pensamiento

que impulsa la participación social, a través de la descentralización y de los sistemas locales de

salud, y que reconoce como marco la resolución XV: “Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas

locales de salud en la transformación de los sistemas nacionales de salud” , aprobada por la XXXIII

Reunión Del Consejo Directivo De La OPS, en donde se destaca la propuesta política de

democratización , la descentralización y el reconocimiento de los costos económicos y de la deuda

social en que incurren los países los países de la región, como consecuencia de los programas de

ajuste estructural de su economía.

Se produce así una confluencia de intereses y de experiencia que permite rescatar: del método

CENDES/OPS, algunos instrumentos de programación, relacionados con el concepto de

instrumentalización ( y la noción afín de función de producción) ; de la propuesta de formulación de

políticas, los análisis de coherencia, viabilidad y factibilidad; de las propuestas de investigación en

servicio de salud, el modo de abordar las normas y la calidad de dichos servicios; de los enfoques

estratégicos , las nociones de coyuntura y situación, el enfoque general y el tratamiento del

conflicto y la diversidad; por fin, el abordaje de los sistemas locales de salud , es el que da el contexto

y sentido particular que permite organizar todos esos elementos, de modo que puedan servir para

alimentar la construcción de un arsenal teórico y metodológico renovado , mas cercano a las

necesidades y demandas de quienes tienen que afrontar, cotidianamente, la búsqueda de

respuestas para lograr que los sistemas de salud estén a la altura que el desarrollo a nuestras

sociedades exige.

ASPECTOS GENERALES

1. LA SALUD Y SUS DETERMINANTES: LA SALUD Y CONDICIONES DE VIDA

La salud, tanto individual como colectiva, es resultado de las complejas interacciones entre los

procesos biológicos, ecológicos, culturales y económico-sociales que se dan en la sociedad, ósea, es

el producto de interrelaciones que se establecen entre el hombre y el ambiente social y natural en

el que vive.

La salud no es solo un producto de las condiciones genéticas y biológicas, si no,tambien,un resultado

de las relaciones sociales predominantes, así se puede decir que es determinada por un proceso

histórico del cual ellas es una de las manifestaciones.

Está determinada por la estructura y dinámica de la sociedad, por el grado de desarrollo de sus

fuerzas productivas y de sus relaciones sociales, por el modelo económico y la forma en que este se

inserta en el sistema económico internacional, por la organización particular del estado y de las

relaciones políticas que la caracterizan, en un momento dado de su historia. La salud depende de

las condiciones naturales donde la sociedad se desarrolló: del clima, del suelo, de la ubicación y de

las características geográficas y de los recursos naturales disponibles.

Salud no es equilibrio, es tensión y conflicto en busca de mejores condiciones de vida, es una

tentativa permanente de alcanzar niveles superiores de bienestar.

Salud/enfermedad es un concepto construido colectiva y socialmente. El concepto obedece a una

lógica compleja en la que se articulan las visiones sociales e individuales para producir la imagen de

lo que es deseable.

Es indispensable abordarla a partir de un modelo teórico trans disciplinario, que permita crear las

condiciones para una compresión más real y acabada el fenómeno, que contemple todas sus

dimensiones.

Es en ese contexto en el que hay que tratar identificar cual es el papel que le corresponde

desempeñar al denominado sector salud en la determinación del proceso salud/enfermedad,

aceptando sus limitaciones y reconociendo sus responsabilidades en liderar el conjunto de los

actores sectoriales , especialmente los institucionales ,hacia el logro de las metas de SPT/2000.

2. SALUD EN EL DESARROLLO

Se debe entender que la salud es un componente fundamental del proceso de desarrollo y que por

lo tanto, se trata de un concepto único: SALUD EN EL DESARROLLO.

Si se acepta que la salud, dentro del conjunto de las condiciones de vida, es el mejor indicador de la

dimensión bienestar y si se presupone que el logro del bienestar de los diversos conjuntos sociales

es lo que debería orientar todo el que hacer social, inclusive el de las actividades denominadas

productivas, resulta más evidente el porqué de considerar a la salud en el desarrollo.

Las dimensiones económicas están íntimamente ligadas a las dimensiones sociales, no puede

considerarse a las condiciones de vida de la sociedad como un todo o de un conjunto social

particular si no se analizan todas las determinaciones que las originan.

La salud, por lo ya discutido es un elemento que refleja, más estrechamente, las condiciones de vida

de los conjuntos sociales.

La salud es un componente del desarrollo y, al mismo tiempo, un resultado de ese proceso.

Se identifican dos aspectos s fundamentales de las relaciones de la salud en el proceso de desarrollo.

Uno ético, definido por el propósito de ese proceso que hace que la salud, más allá de sus

dimensiones éticas sea un requisito fundamental para la creación del ambiente psicológico y social

adecuado para la actividad productiva. El otro, económico, referido a las relaciones de

interdependencia entre los diferentes sectores sociales y entre la salud y los sectores de la economía

llamados productivos.

La unión entre ambos aspectos del desarrollo, se logra por medio de la acción política que une la

ética y la producción.

Desde la perspectiva de salud, el tipo de desarrollo que demanda la realidad de la región, y en

particular américa latina y el caribe, tendrían que poseer, entre otras, las siguientes características:

Incrementar la producción y la productividad: es necesario, por lo tanto, crear las

condiciones para que a producción crezca y también lo haga la productividad.

Orientarse hacia el bienestar y la equidad: se requiere que se reafirme la voluntad

y la decisión política así como, el compromiso de hacer que la producción

económica esté al servicio del bienestar de los pueblos, de la paz y de la justicia

social. La equidad debe ser el eje central de todo el accionar económico y social.

Promover la integración regional y en el mundo: para que esta inserción pueda

darse en condiciones satisfactorias no es suficiente la acción individual de los países.

la sustentación de un desarrollo adecuado que asegure una inserción eficaz, útil y

significativa en el orden mundial, requiere que la región se integre y articule

internamente. Hay que multiplicar las fuerzas de las voluntades nacionales con la

que surge del esfuerzo común y la unión de todos.

Fortalecer la libertad y la democracia: la democracia debe transcender los aspectos

formales para constituirse en un modo de vida, debe estar presente en el día a día

y en todos los lugares, permitiendo que se concrete uno de lo más preciados

derechos humanos.

Sustentación: para crear las condiciones necesarias para esta sustentación, dos

factores son importantes: el cuidado del ambiente y la utilización inteligentemente

de los recursos naturales disponibles, preservando ese patrimonio común para las

generaciones futuras y el cambio de algunos de los valores que informan y

sustentan las culturas nivel local donde la participación social pueda adquirir más

rápida y eficazmente una dimensión relevante.

Además, se espera que en proceso de afianzamiento de la descentralización, los

SILOS adquieran grados crecientes de responsabilidad frente a los niveles centrales

lo que contribuye para favorecer la inserción de los conjuntos y actores sociales en

el proceso de gestión del sistema de salud en ese ámbito.

Como un derecho humano básico, la participación en el campo de la salud equivale,

en su expresión máxima, el proceso de “reapropiación por la población del conjunto

de instituciones que regulan las acciones de salud”.

3.1. Modalidades de la participación social

El proceso de participación social tiene como finalidad hacer que las personas se conviertan e n

sujetos históricos que construyan su propio futuro a través de ella, se reivindican la participación

ciudadana en la definición de prioridades en la búsqueda de opciones y la toma de decisiones.

Desde la óptica del poder, ósea, desde el ángulo de como las decisiones son tomadas y llevadas al

práctica, la participación social puede ser vista entre otras formas, como la colaboración, cogestión,

autogestión y negociación.

Cuando la participación es entendida como colaboración de los usuarios con las organizaciones

sectoriales, suele ser patrocinada o tutelada.

La participación, entendida como cogestión, implica, en sentido estricto, la intervención en las

decisiones, supone la vigencia de la descentralización, dela democratización del poder y de los

mecanismos que permiten acceder a él. Para que en los silos los conjuntos sociales sean cogestores

reales del sistema es preciso que tengan acceso a todas las decisiones, inclusive alas que tienen que

ver con la decisión acerca de lo que considerar como problema, y de cuáles son las prioridades y el

destino de los recursos (físicos, financieros, humanos y materiales).

La autogestión constituye una forma de participación más independiente de la voluntad

institucional. También es posible que la autogestión surja como consecuencia de las reivindicaciones

de los propios conjuntos sociales postergados para obtener su autodeterminación.

La participación entendida como negociación, en su forma más extrema, considera que el estado y

sus instituciones sectoriales, son los responsables por prestar servicios eficientes y de calidad para

toda la sociedad.

Repensar el estado: el desarrollo que se necesita exige repensar el papel del estado y sus relaciones

con la sociedad civil. No es que el estado deba desaparecer o Ni siquiera que necesariamente deba

de disminuir de “tamaño”. La voluntad política de hacer que el desarrollo conduzca a niveles

mayores de justicia y bienestar social de satisfacción de las necesidades básicas y que lleve la

equidad.

La salud está en todos los aspectos de ese proceso de desarrollo necesario: forma parte de su

finalidad, pero participa también en las actividades y en las acciones que lo hacen posible.

El desempeño de esos roles implica que el campo de la salud debe hacerse cargo de enfrentar los

nuevos desafíos que se le plantean, al mismo tiempo que debe continuar encarando los problemas

del pasado en una forma más eficaz .entre esos desafíos se encuentran :la necesidad de aumentar

los servicios para una población que sigue creciendo a un ritmo acelerado a pesar de las dimensiones

de la fecundidad ;el envejecimiento y el creciente urbanización de la población; lo que los expone

simultáneamente a mayores riesgos en un medio ambiente más agresivo para la salud y a una mayor

incidencia problemas crónicos degenerativos.

La reorganización de los sistemas de salud debe tener como uno de sus ejes fundamentales y la

constitución del sistema de salud donde los individuos dejan de ser apenas números para adquirir

identidad como personas.

3. MOVIMIENTOS SOCIALES: LA PARTICIPACIÓN SOCIAL

La participación social (en los SILOS) se refiere alos procesos sociales a través de los cuales los

grupos (incluidos los de la comunidad), las organizaciones, las instituciones, los sectores todos los

actores sociales a todos los niveles dentro de una zona geográfica determinada intervienen en la

identificación de las cuestiones de salud u otros problemas afines y se unen en una alianza para

diseñar, probar y poner en práctica las soluciones.

La participación incluye, pero no se confunde, con la participación comunitaria, tal como esta es

generalmente entendida, ósea, como las acciones individuales, familiares y de la comunidad para

promover la salud, prevenir o tratar la enfermedad, y participar en los procesos de recuperación y

rehabilitación de los enfermos.

El reconocer que el SILOS es el escenario apropiado para que los conjuntos sociales puedan

participar en las actividades que integran el proceso gestión del sistema de salud, no implica en

aceptar que la participación se vea limitada tan solo al nivel local, ya que la misma tendría que

realizarse en todos y cada uno de los niveles de decisión del sistema de salud.

El fortalecimiento de la sociedad civil es una condición necesaria para que pueda expresarse este

tipo de participación.

3.1. Los Movimientos Sociales

En este trabajo, se adopta el entendimiento de que los movimientos sociales son organizaciones no

institucionalizadas de los conjuntos sociales, que se originan y estructuran para reclamar o

sistematizar respuestas a situaciones de subalternidad, tanto en relación al sistema social como un

todo, como en relación a un subsistema social hegemónico.

Son considerados movimientos sociales los grupos de mujeres,las organizaciones no

gubernamentales (ONGs),los grupos de vecinos y los movimientos indigenistas,para citar aquellos

movimientos que parecen tener un papel más importante en lo que se refiere a las preocupaciones

de salud.

Los movimientos sociales se caracterizan por tener actores que participan del que hacer de salud

con visiones que hasta el presente habían tenido poca o ninguna representación en ese espacio.

Un tipo particular de los movimientos sociales es el constituido por los grupos de vecinos, los cuales

están estructurados en torno a problemas barriales o similares, y que tienen en el ámbito de salud

algunas de sus principales reivindicaciones.

A medida que el desarrollo económico y social hace que el conjunto cada vez mayores de la

población se incorporen a la fuerza de trabajo aquel papel histórico se ve comprometido como

consecuencia de la dispersión de las mujeres múltiples frentes.

Este creciente papel de las mujeres y de los otros movimientos sociales reclama que el sector salud

se coloque a la altura de la circunstancias abriendo los espacios necesarios para que la participación

se dé a un nivel de igualdad, permitiendo encontrar nuevas formas y soluciones para hacer frente a

las necesidades y demandas de la población.

En el caso de los movimientos indigenistas ,ello también se pone en evidencia en el rescate de sus

culturas y practica tradicionales de salud, poniendo de relieve la necesidad de contemplar su

manera positiva su participación en las decisiones que la atañen en la subregión de América latina

y el Caribe las ONGs son entidades receptoras de recursos que pueden ser definidas como :como

organizaciones privadas de lucro únicamente registradas (o con estatus jurídicos),cuya principal

función es llevar a cabo proyectos de desarrollo que favorezcan alos sectores populares y que

reciban un soporte financiero.

En la medida que el ámbito local se incorporen estas nueves expresiones de la sociedad

organizada, se podrán generar, desde la base, las transformaciones esperadas en los sistemas

nacionales de salud.

3.2. La Identificación De Los Actores Sociales

Los actores sociales se configuran en relación específica con el tema tratado; en particular, se

estructuran en función de los intereses afectados por las soluciones propuestas. Frente a este

panorama es preciso que en los SILOS se acompañe y evalué constantemente, la distribución de

poder así como, también, lo posibles comportamientos de los actores sociales relevantes, de

acuerdo con las acciones que se llevan a cabo o que se espera realizar en el futuro inmediato.

Le corresponde a la instancia a la que se a delegado la conducción del SILOS, favorecer la generación

del espacio de concertación que permita que se desarrolle la creatividad local, para identificar

problemas, organizar y jerarquizar el uso de los recursos y evaluar los resultados.

Es preciso que la estrategia de trasformación trate específicamente el papel que cabra a estos

actores, tomando cuidado de analizar en lo concreto los desempeños esperados, ya que el espacio

local no es una mera transposición de las políticas nacionales o regionales.

Los microintereses y los factores personales cumplen un rol mucho más destacado en el ámbito

donde los SILOS realizan su accionar y las determinaciones son, por tanto, diferentes, si no distintas,

a los observados en otros niveles de la determinación social.

3.3. El Papel De Los Especialistas En Salud

Corresponde a los especialistas en salud y tecnología de salud participar en todos los momentos del

proceso de la administración estratégica en los SILOS. En particular, les corresponde sistematizar un

conjunto importante de conocimientos especializados, y proponer el elemento necesario, tanto

para la identificación de los problemas específicos de su campo, como para la determinación de los

recursos necesarios para enfrentarlos, en tipo y cantidad.

4. EL SECTOR SALUD Y EL DESARROLLO INTERSECTORIAL

Es el desarrollo de las relaciones que se establecen entre los distintos sectores económicos y

sociales.

Es producto de la coordinación de esfuerzos entre órganos de gobierno y de la articulación de

vínculos entre sectores.

Para facilitar el proceso de desarrollo intersectorial, interesa considerar los objetivos, las

estrategias, las actividades y los recursos de cada sector, según sus efectos y repercusiones en los

demás sectores, para poder tener una apreciación global de las demandas y necesidades, así como,

también, de las prioridades, contemplando la totalidad del proceso social desde una perspectiva

articulada y múltiple, intersectorial, que permita superar las falsas oposiciones y antagonismos

entre objetivos y metas de los diversos sectores económicos y sociales.

La importancia de la participación del sector salud en el desarrollo intersectorial encuentra su

justificación en el hecho que los resultados de sus políticas y acciones dependen en gran medida del

progreso alcanzado por los otros sectores.

Para que el desarrollo intersectorial pueda ser puesto en práctica, con plena participación de todos

sectores y niveles, se requiere un análisis previo que permita conocer la estructura institucional y

administrativa de las diferentes jurisdicciones políticas del país (nacional, regional, local) las esferas

legales de competencia de las principales instituciones y los mecanismos de relación entre ellas.

El objetivo de esos análisis es obtener información relevante acerca de las estructuras y

competencias que pueden favorecer o entorpecer el proceso, en las distintas instancias y sectores.

Se debe vencer una serie de obstáculos para ponerlo en práctica. Quizá el mayor obstáculo sea el

representado por los propios modelos nacionales de desarrollo que privilegian el eje económico y

una visión centralizada de los problemas y soluciones.

Para que el desarrollo intersectorial pueda ser puesto en práctica, se requiere un análisis previo que

permita conocer la estructura institucional y administrativa de las diferentes jurisdicciones políticas

del país, las esferas legales de competencia de las principales instituciones y los mecanismos de

relación entre ellas. Además, requiere examinar los procedimientos mediante los cuales se fijan las

políticas.

El análisis de características institucionales busca identificar esferas administrativas de competencia

del gobierno central entre otros. El objetivo de estos análisis es obtener información relevante

acerca de las estructuras y competencias que pueden favorecer o entorpecer el proceso, en las

distintas instancias y sectores. No obstante si no existe una firme determinación política de afirmar

la articulación entre sectores y un reconocimiento de la necesidad de un desarrollo económico y

social justo, tendrán pocas oportunidades de obtener resultados significativos.

Manifestar la determinación política puede lograrse a través de una estrategia nacional de

desarrollo. La existencia de objetivos y metas intersectoriales bien establecidos y sobre todo, la

definición de mecanismos financieros y presupuestarios intersectoriales son la manifestación

objetiva de la voluntad política. También es preciso que el nivel local reconozca y entienda cuales

son las relaciones entre los participantes.

El proceso político no se limita a la competencia formal de las autoridades públicas. Otros obstáculos

se levantan para la consolidación de las políticas intersectoriales como la carencia de recursos

humanos y financieros adecuados. Este último es imperativo no solo hacer mejor uso, sino también

aprovechar al máximo las oportunidades que pueden surgir de una articulación intersectorial

adecuada. Las oportunidades para establecer proyectos complementarios y participar de manera

que permita su integración, es uno de los principales problemas de los actores sociales.

Formulando políticas generales y específicas de apoyo asumidas por los participantes lograra la

viabilidad de las acciones previstas.

Un paso importante es el acuerdo acerca del entendimiento común sobre el tipo de dirección del

cambio. Es necesario que en los programas de operación del sector se prevean, incorporación de las

intervenciones de otros sectores y el impacto negativo sobre la salud de la población que podrían

tener las acciones de otros sectores.

5. La promoción de la salud.

La promoción de la salud se constituye en la modalidad rectora para la formulación de las

actividades del sector en todos sus niveles.

En las Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas de la OPS, se conceptúa la promoción

de la salud como “La suma de las acciones de la sociedad, los servicios de salud , las autoridades

sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminada al desarrollo de mejores condiciones

de salud individual y colectiva”.

La decisión para cambiar condiciones ambientales, modos de vida y pautas de conducta que ponen

en riesgo la salud requiere de la acción concertada de individuos, familias, conjuntos y actores

sociales de órganos de gobierno, no solo corrección de errores sino en su prevención y en la

promoción de conductas saludables, bio-psico-sociales.

La magnitud de las acciones es responsabilidad compartida por varios sectores y niveles (centrales

y regionales). En el documento señalado anteriormente se reconoce que la promoción consiste en

el desarrollo pleno y en el uso integral de las capacidades de los seres humanos, logrando a través

del fortalecimiento de la salud positiva y de los sistemas sociales que operan como apoyo a la salud,

para que así se puedan mejorar las condiciones de los conjuntos más afectados por las coyunturas

históricas y actuales, y se pueda promover el desarrollo de esquemas de acción intersectorial para

la mejora de los niveles de salud.

Los ejes centrales sobre los que se organiza la promoción de la salud son cuatro.

1. Nivel macro social: requiere que se realicen las alteraciones en las inequidades entre los

conjuntos sociales.

2. Nivel socio-económico: las actividades de promoción de la salud tienes que estar dirigidas a

conseguir las transformaciones del sistema social que permitan que se recupere un

equilibrio aceptable con el ecosistema físico natural.

3. Nivel de intervención: definido por la sociedad, los conjuntos sociales y los individuos para

adquieran el poder suficiente como para influir y controlar los hábitos y estilos de vida.

Promoción de la salud y estilos de vida

Estilos de vida es un concepto integral donde la cultura y las oportunidades y limitaciones de

contextos socio económicos definen los comportamientos y las prácticas de salud.

Las condiciones de vida se manifiestan en cuatro grandes esferas del proceso social:

Procesos predominantemente biológicos

Procesos predominantemente ecológicos

Procesos que reproducen las formas de conciencia y de conducta

Procesos predominantemente económicos

Las formas en que las condiciones de vida funcionan, se modifican y varían según su ubicación e

influencia pueden ser localizadas en tres dimensiones:

Individual: se identifica las demandas que el medio ambiente genera.

Cultural: Localiza elementos sociológicos y culturales existentes.

Político económico: Orientaciones de desarrollo económico y político nacionales.

El SILOS desarrolla su acción primordialmente en el espacio individual, familiar y de los conjuntos

sociales, pero no solo se limita en este ámbito, comprendiendo que se podrá generar acumulación

de poder necesaria para trascender a las esferas regionales y nacionales.

Compromisos que surgen de presuponer la promoción y la prevención como estrategias básicas

para la mejora de las condiciones de salud, tendrían que encaminarse a lograr entre otras cosas:

Aplicación del enfoque de riesgo en la programación.

Atención más temprana de los problemas para evitar muerte.

Cambio de la organización de los servicios de salud.

6. Salud y ambiente.

Reconocer la relevancia de la salud ambiental, también es un campo de intervención socialmente

intersectorial, ya que se ocupa de todos los componentes del ambiente humano.

En los SILOS se dan las circunstancias que permiten repensar los problemas en salud en términos

socio ecológicos. Además el gran número de factores que inciden en la salud hacen la situación

compleja. Para contribuir al mejoramiento es precio que el sector salud elabore estrategias que

contemplen los nuevos patrones de riesgo. Para desarrollar acciones se debe establecer

dimensiones estratégicas que los aspectos socio ecológicos tienen en la determinación de las

condiciones de salud. Los problemas ambientales trascienden los límites y las jurisdicciones locales.

7. La legislación en salud.

Uno de los mecanismos de participación social más efectivo es la interacción entre los intereses de

diversos conjuntos y actores sociales que conforman la sociedad. La expresión concreta de ese

proceso de participación es la legislación, la cual es el medio para que la salud se convierta en un

ingrediente fundamental del proceso de desarrollo.

La legislación no solo es el instrumento formal y el marco adecuado para generar las condiciones

del pleno desarrollo físico y mental. Se debe considerar y analizar desde tres contextos: el

internacional, el nacional y el local. Desde la perspectiva global la legislación de salud debe ser

entendida no solo en el ámbito de la presentación de servicios, sino en su contexto amplio y

multisectorial. En el ámbito nacional será factible la reformulación.

Así la legislación facilitara la generación de mecanismos adecuados para garantizar la extensión de

la cobertura a todos los conjuntos sociales y creara el marco legal apropiado para el buen ejercicio

en provisión de servicios.

Una legislación de salud adecuada debe ser capaz de estructurar el andamiaje normativo por medio

del cual se des coordinen la articulación entre los niveles nacionales y locales.

Cada realidad local es distinta, tiene su fundamento en la participación social para la gestión de los

asuntos públicos, con el propósito de lograr una mayor equidad y eficacia. Asimismo no debe estar

limitada al contexto sectorial, sino orientada al contexto intersectorial.

Desde el punto de vista de la instrumentación jurídica, para posibilitar la descentralización y la

ejecución de las acciones de salud a nivel local, es necesario revisar la legislación en que se sustenta

la cooperación del régimen municipal o provincial en materia de salud. La mayoría de las

constituciones nacionales contienen disposiciones que preveen la descentralización regional.

Sin embargo, las disposiciones que la contemplan son por lo general vagas y se refieren al aspecto

sanitario sin considerar el carácter global e intersectorial que encierra el concepto de atención

primaria.

8. El estado y la salud.

La transformación de los sistemas de salud se desarrolla en un contexto de crisis que afecta las

esferas de lo político, lo económico y lo cultural. Esta crisis tiene como características principales la

persistencia y permanencia.

En estas circunstancias, el éxito de la transformación depende y está condicionado por el logro en

los niveles nacional, regional y local de:

La vigencia de la plena ciudadanía para todos los conjuntos sociales

La plena participación política y social

Condiciones justas de acceso a la producción al consumo.

Para que las condiciones se cumplan el estado debe desempeñar las funciones de conducción,

regulación, redistribución del excedente socialmente producido, de promover la solidaridad y de

garantizar los espacios necesarios para que sea posible la participación.

Dentro del Estado los responsables de ejecutar las directrices políticas que forman parte del

proyecto nacional de salud, son los diversos niveles de administración pública. Resulta crucial

diferenciar la función de gobierno y las estrategias y acción contingente que de ella se derivan en el

corto y mediano plazos, de la responsabilidad substantiva y permanente que les cabe a los órganos

sectoriales de estado como misión institucional. Lo cual consiste en diseñar y practicar las

estrategias de largo plazo para la reducción de las desigualdades sociales y la mejora de las

condiciones de vida.

En el nivel nacional la responsabilidad de diseñar política y estrategias globales corresponde al poder

Ejecutivo y por intermedio de sus instrumentos políticos y administrativos le corresponde diseñar y

practicar las políticas sectoriales e intersectoriales correspondientes.

También está involucrado el Poder Legislativo como protagonista en procesos de democratización,

en su responsabilidad de mediador del dialogo entre la sociedad civil y el Estado.

En cuanto al papel de los órganos sectoriales de gobierno requiere ser pensada y emprendida en

cada realidad y dinámica nacional. No obstante hay momentos que podrían orientar la propuesta

que se discute. Esos momentos operacionales son útiles para facilitar la comprensión del proceso

que se intenta bosquejar. Ese momento es fundamental por realizarse en el la definición del objeto

de las políticas y estrategias.

La elaboración de estrategias de ataque a los problemas en salud provee a los respectivos órganos

de gobierno, del argumento central para el desarrollo de su articulación interinstitucional con la

sociedad y a su vez un argumento central para el ordenamiento, comunicación y desarrollo dentro

de la propia institución.

Como resultado de los momentos operacionales se conforman tres conjuntos estratégicos:

a) La articulación a nivel del diseño y control social

b) La articulación interinstitucional

c) La construcción de una opción unificadora.

9. Financiamiento de los sistemas de salud.

Es el principal elemento a ser analizado cuando se trata de determinar la factibilidad de una

determinada política sectorial.

Las cuatro grandes fuentes de recursos financieros del sector salud son:

El tesoro nacional: Ha sido la principal fuente del subsector público de salud. Pero no

consigue incorporar un servicio para el público. Poco importa la eficiencia y la

disminución de los costos.

La seguridad social: Quienes aportan tienen derecho a ser cubierto frente a una serie

de riesgos. Pero es poca y concentrada en grandes centros urbanos.

El sector privado: Las principales fuentes son el Estado a través de la seguridad social.

No es un todo homogéneo y en su interior se manifiestan diferentes intereses que

pueden ser contradictorios.

El sector externo: Suministran apoyo financiero para la realización de actividades en

salud.

Una nueva modalidad de financiamiento como producto de los programas de ajuste son los fondos

de emergencia social y los fondos de inversión social.

10. Los trabajadores de la salud.

Se trata de un sector mano de obra intensa, y son principales responsables. La inserción de los

profesionales en el mercado de trabajo asalariado, se percibe un deterioro del poder adquisitivo de

los trabajadores que dependen del subsector público. Un problema a ser enfrentado es la perdida

relativa de la capacidad de resolución del subsector público, frente a la demanda provocada por los

programas de ajuste estructural de las economías.

El mayor contacto con los conjuntos sociales y con sus problemática, el sentido de pertenencia, la

mayor personalización de problemas y soluciones, son todos factores que favorecen el que los

trabajadores de salud puedan salir de la anomia y la desesperanza, y junten sus esfuerzos a los de

quienes buscan un sistema de salud más equitativo y justo.

11. El papel de la ciencia y la tecnología.

Las complejas interrelaciones que se establecen demandan un desarrollo científico y tecnológico

que, de respuesta a las necesidades de nuevos conocimientos y proponga soluciones para los

problemas que surgen del proceso salud/enfermedad.

El mecanismo que propician la comunicación entre los conocimientos científicos generados y sus

usuarios potenciales tienen por función producir conocimientos y técnicas.

Se identifican cuatro tipos de conocimientos en las esferas de las ciencias de la salud:

1) Conocimiento profesional: Tiene como objetivo el individuo, el medio y sus relaciones.

Dirigido a la afección o problema para definir que conviene hacer, como debe hacerse y que

no debe hacerse.

2) Conocimiento popular: Patrimonio de la gente que es aplicado por las personas que tiene

sus raíces en experiencias seculares y en las culturas tradicionales.

3) Conocimiento epidemiológico: Hace uso del conocimiento profesional y biológico social en

donde al que hacer y al cómo hacer a nivel individual, se agrega el análisis de las causas que

predisponen y determinan los problemas a nivel de la comunidad y la identificación de

poblaciones en riesgo, sea este biológico, económico o social.

4) Conocimiento de organización y administración de recursos: Objetivo constituido por los

individuos, sino también por los servicios de salud y los procesos que se realizan en estos.

Se preocupa por la implementación de las decisiones y la consideración de las opciones, la

organización institucional y la organización social, la financiación de los servicios, etc.

Los conocimientos pueden ser sistematizados según su propósito:

1) Saber profesional: que hace, que no hace, como hacer. Objetivo: Individuo/medio.

2) Saber popular: actitudes, creencias, comportamientos basados en la experiencia y

práctica histórico-cultural. Es un saber que no puede ser formalizado, ni regido por las

normas del denominado método científico.

3) Saber epidemiológico: Identificación de los conjuntos sociales expuestos a riesgos

diferenciales. Objetivo: conjuntos sociales.

4) Saber administrativo: Con qué recursos, a que costos, a través de qué tipo de

organización. Consideración de tecnologías. Objeto: los servicios de salud, las

instituciones y su organización, las interrelaciones.

La epidemiología:

En relación con el sistema de servicios, la misión central de la epidemiologia es producir el

conocimiento que permita profundizar la explicación de los procesos de salud/enfermedad, para

facilitar la toma de decisiones relacionadas con la formulación de políticas de salud, la organización

del sistema y las intervenciones destinadas a dar solución a problemas específicos.

La investigación en epidemiologia tendrá que estar orientada a:

a) Identificar, describir e interpretar los procesos que a nivel individual y colectivo

determinan la frecuencia y distribución de los problemas en salud.

b) Facilitar una visión crítica de la situación de salud.

c) Contribuir para establecer la jerarquía de prioridades de los grupos de población y

los determinantes de sus problemas.

d) Seleccionar estrategias de intervención y evaluar su impacto.

La producción de conocimientos sobre la situación de salud y sus determinantes debe articularse

estrechamente con los procesos de decisión sobre prioridades y asignación de recursos.

De acuerdo a estos conceptos, se identifican cuatro grandes campos de acción de la epidemiologia

en los sistemas de servicios:

Estudios de situación de salud en diferentes grupos de población, sus determinantes

y tendencias.

Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas en salud.

Investigación causal y explicativa sobre problemas prioritarios de salud.

Evaluación del impacto en salud de los servicios y otras acciones sobre las personas,

medio ambiente y condiciones de vida y la evaluación de tecnología en función de

su seguridad e impacto.

Los problemas deben orientarse a la evaluación sistemática con la finalidad de informar la adopción

de las decisiones y acciones requeridas para reducir el riesgo de enfermar y morir.

Los programas de salud.

Lograr el mayor impacto en las acciones en salud es uno de los objetivos primordiales del desarrollo

de los SILOS, esto demanda incorporar todas las experiencias exitosas en el ámbito de las accionen

salud.

Las acciones de salud son aquellas que se realizan al aplicar el conocimiento de las ciencias de la

salud y que son ejecutadas por instituciones para intentar dar solución a los problemas.

Una de las preocupaciones contempladas en la administración estratégica en los SILOS es la de

rescatar los conocimientos acerca del proceso salud/enfermedad producidos por los diversos

conjuntos de la población.

Programas de salud está conformado por reconstrucción de los conocimientos clínicos en los

campos específicos y delimitados de las especialidades de las ciencias de la salud, así como los

provenientes de la salud pública.

Los grupos de población objeto pueden definirse y varían pudiendo ser la característica utilizada

para la clasificación. La variable empleada para definir las categorías puede ser también una

enfermedad o conjunto de ellas.

Es en el nivel local, donde utilizando la programación conjunta, los distintos conocimientos pueden

complementarse en acciones de salud integradas que tienen como objetivo dar solución a

problemas en grupos de población identificada por riesgos compartidos.

Los programas de atención a los problemas en salud encuentran en la estrategia de

descentralización que se exprese a través de los SILOS, una oportunidad única de alcanzar y ampliar

los objetivos de equidad y adopción de los conocimientos.