CASE REPORT BEDAH

Infeksi Saluran Kemih

PEMBIMBING

dr. Hakimansyah, Sp.B, FINACS

PRESENTAN

Rizky Wirawan

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp.AP Umur : 79 tahun Alamat : Jetis, Suruhkalang, Jaten,

Karanganyar No RM : 1261xx Agama : Islam Masuk RS : 3 Oktober 2012 Jam : 18.46 WIB

B. ANAMNESA

Keluhan utamanyeri di perut bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih satu tahun yang lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing, kemudian dibawa ke puskesmas dan dipasang DC setelah satu minggu kemudian dilepas dan pasien sudah bisa berkemih seperti biasa. 8 bulan kemudian kumat lagi dan dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dan dipasang DC kembali. Sejak saat itu pasien sering bolak-balik pasang DC ke rumah sakit.

HMRS : Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan

keluhan sakit di perut bagian bawah sudah sejak seminggu yang lalu. Sakit dirasa senut-senut. Pasien merasa sakit bertambah bila ingin buang air kecil. Saat datang sudah terpasang DC yang sudah 2 minggu tidak diganti. DC dipasang karena pasien mengeluh sulit untuk berkemih.

Pasien mengeluh sangat sesak, pasien sering sesak nafas saat malam hari. Pasien membutuhkan 2-3 bantal saat tidur supaya tidak sesak. Saat sesak pasien tidak mengeluarkan bunyi ngik-ngik, pasien tidak sesak bila terkena debu atau udara dingin. Pusing (+), mual (-) muntah (-), tiga hari yang lalu sempat demam, tetapi sudah turun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat tekanan darah tinggi : diakui, diakui, sudah 20 tahun, terkontrol dengan obat.

Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat kencing berwarna merah : disangkal Riwayat kencing tidak puas : diakui Riwayat sering kencing : diakui Riwayat kencing terputus-putus : diakui Riwayat kencing sulit ditahan : diakui Riwayat kencing pancaran lemah : diakui Riwayat mengejan untuk bisa kencing : diakui Riwayat kencing malam hari : diakui

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat DM : disangkal Riwayat Alergi :

disangkal Riwayat Asma :

disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 76 kali/menit Respirasi : 40 kali/menit Suhu : 35,4 oC

Pemeriksaan kepala :Bentuk kepala : normocephal, simetris

Pemeriksaan mataKonjungtiva anemis : (+/+)Sklera ikterik : (-/-)

Pemeriksaan Leher KGB : tidak ada pembesaran JVP : meningkat

Pemeriksaan thorax : Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, massa (-) Palpasi : ictus cordis teraba Perkusi :

Batas – batas jantung Kanan atas SIC II parasternalis dextra Kanan bawah SIC IV parasternalisdextraKiri atas SIC II parasternalis sinistra Kiri bawah SIC V linea midclavikularis redup

Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, bising jantung (-)

Paru Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-),

massa (-) Palpasi : fremitus normal, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor Auskultasi : SDV(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan abdomen

• Inspeksi : permukaan perut rata, massa (-), bekas luka

operasi (-)

• Auskultasi : peristaltik (+) normal

• Perkusi : tympani

• Palpasi : nyeri tekan (+) di regio suprapubik, defans

muskuler (-)

Pemeriksaan ekstremitas :

• Superior : oedem (-), akral dingin

• Inferior : oedem (+), akral dingin

Pemeriksaan Rectal Toucher Tonus spincter ani normal, permukaan rata dan licin, konsistensi kenyal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekanProstat teraba membesar, permukaan prostat rata, licin, sulcus mulai mendatar , pole atas sulit dicapai, batas medio lateral dextra 4cm, dan batas medio lateral sinistra 2,5cm.Pada handscoon tidak ada darah dan tidak ada faces, tidak ada lendir

STATUS UROLOGI

Regio supra pubik 

- Inspeksi: datar 

- Palpasi : nyeri tekan(+), tidak teraba massa, VU tak teraba penuh

Regio genital Eksterna

- Inspeksi: sirkumsisi, terpasang DC

- Palpasi: nyeri tekan (-), tidak teraba batu

Regio Costovertebrae

- Inspeksi: Bulging (-)

- Palpasi: Ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi: Nyeri ketok costovertebral (-)

IPSS (INTERNASIONAL PROSTAT SYMPTOMS SCORE

1. Pengosongan tidak sempurna.Selama 1 bulan yang lalu, berapa sering anda merasa kencing tidak tuntas, artinya masih ada sisa urin dalam kandung kencing setelah selesai kencing?(incomplete emptying)

5

2. Sering kencing.Selama 1 bulan yang lalu, berapa sering anda harus kencing lagi sebelum 2 jam?(frequency)

3

3. Kencing terputus.Selama 1 bulan yang lalu, berapa sering anda mengalami pancaran urin berhenti kemudian keluar lagi?(intermittency)

5

4. Kesulitan menahan rasa ingin kencing.Selama 1 bulan yang lalu, berapa sering anda sulit menahan kencing?(urgency)

5

5. Pancaran melemah.Selama 1 bulan yang  lalu, berapa sering pancaran kencing anda melemah?(weak streaming)

5

6. MengejanSelama 1 bulan yang lalu, berapa sering anda harus mengejan untuk memulai kencing?(hesitancy)

5

7. Kencing malam hari.Selama 1 bulan yang lalu, selama anda tidur malam, berapa kali anda harus bangun untuk kencing? (nokturia)

3

Jumlah Skor 31

8.  Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini?

1        = sangat senang 2        = senang 3        = puas 4        = campuran antara puas dan tidak puas 5        = sangat tidak puas 6        = tidak bahagia 7        = buruk sekali

Kesimpulan S = 31, L = 6 S          = Skor IPSS L          = Kualitas Hidup

Interpretasi: Ringan : 0-7 Sedang : 8-19 Berat    : 20-35

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Oktober 2012

WBC : 11.800 /μL RBC : 3,40106/μL HGB : 9,9 g/dL HCT : 27,9% MCV : 82,1fL MCH : 29,1pg MCHC : 35,5g/dL PLT : 251.000 /μL GDS : 120 mg/dL

ASSESMENT

ISKRetensi urine et causa Suspect BPHSuspect Decompensatio CordisAnemia

PENATALAKSANAAN Pasang Oksigen Pasang infuse RL Ganti DC Posisi tirah baring setengah duduk Analgetik Antibiotik Konsultasi bagian penyakit dalam

Penunjang : Ro Thoraks EKG Darah rutin Urine rutin USG Prostat

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : ad malam Ad functionam : ad malam