REUMATOID ARTRIT

I DE PERIFERE LED

RADIOLOGISKE ASPEKTER

Radiologisk Afdeling NBG

Anna Zejden A-kursus 11. september 2014

DEFINITION AF RA

Hyppigst forekommende inflammatorisk

ledsygdom

Kronisk polyartikulær, symmetrisk artrit

Især involverende hånd- og fingerled evt. med

ekstraartikulære manifestationer

EPIDEMIOLOGI AF RA

Ses i alle dele af verden

Prævalensen – ca.1% af den voksne

befolkning

2-3 gange så hyppigt blandt kvinder

som blandt mænd

80% får sygdommen mellem 30- og

50-års alderen

EULAR/ACR 2010 RA klassifikationskriterier

Ledinvolvering (0-5 points) 1 stort led 2-10 store led 1-3 små led 4-10 små led >10 led (1 skal være et lille led)

0 1 2 3 5

Serologi (0-3 points) negativ RF og anti-CCP lav-positiv RF eller anti-CCP høj-positiv RF eller anti-CCP

0 2 3

Akutfase reaktanter (0-1 point) normal CRP og SR forhøjet CRP eller SR

0 1

Symptomvarighed (0-1 point) <6 uger ≥ 6 uger

0 1

≥ 6 = RA

Ledinvolvering et hævet eller ømt led

synovit påvist ved UL

og/eller MR

Følgende led indgår ikke • DIP-led

• 1.MCP-led

• 1.MTP-led

• Led, der pga.traume er

ømme eller hævede

Radiologisk ledundersøgelse

Indikationer • Tidlig diagnose

• Opfølgning

Fortolkning af fund

• Differentialdiagnoser

Kvantificering • Større præcision

• Mindre fokus på mutilation

Ekstra-artikulære manifestationer

Behandlingsbivirkninger

BILLEDDIAGNOSTIK VED RA

Røntgenundersøgelse • Specielt mhp. leddestruktion

• Opfølgning

Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT

UNDERSØGELSESMETODER

Røntgenundersøgelse

Ultralydsskanning • Ledansamling

• Synovialishypertrofi

• Bløddelsforandringer i sener og bursae

• Dopplerus. mhp. hyperæmi

• Ultralydsvejledt punktur og blokade

MR-skanning

Skintigrafi

CT

UNDERSØGELSESMETODER

UL-SKANNING

Tenovaginit – sene med omgivende væskeansamling.

Erosioner vanskelige at påvise på siderne af MCP 3 og 4.

Hyperæmi.

Ledansamling.

Røntgenundersøgelse

Ultralydsskanning

MR-skanning • Vurdering af komplikationer

• Verifikation af arthropathy

• Evaluering af respons på behandling

Skintigrafi

CT

UNDERSØGELSESMETODER

MR-skanning

Insufficiens fraktur

T1

78-årig kvinde med smerter i venstre

hofte efter fald. Obs. fraktur.

Kendt med mangeårig RA.

MR-skanning

Synovitis

Ledansamling

Tenosynovitis

STIR

T2

Synovit og ansamling kan kun skelnes vha. i.v. kontrast

UL kan også anvendes til påvisning af synovit

TIDLIG NON-EROSIV SVÆR ARTRIT

T1 FS + Gd STIR

TIDLIG NON-EROSIV ARTRIT

T1 FS + Gd STIR

T1 FS + Gd

STIR

T1

Obs. seronegativ RA

Er øm sv.t. 2. og 3. MCP-led

bilat.

UL- diskret hævelse.

25-årig kvinde

MR-skanning

Knoglemarvsødem

(osteitis)

T1 T1

T1fs+Gd T1fs+Gd

T1fs+Gd

STIR

MR-skanning

Erosioner Ses bedst på T1 sekvens

T1

T1

T1

MR-skanning

Fejlstilling

T1 T1fs + Gd

STIR T1 T1+ Gd T1 fatsat + Gd

TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER

Kun muligt at undersøge én perifer leddel,

f.eks. en hånd eller et knæled, hvis der

skal opnås diagnostisk kvalitet.

FOV - 20 cm på 3T

- 15 cm på 1,5T

TEKNISKE ASPEKTER/MULIGHEDER

Undersøgelse af en ledregion eller

columnaafsnit uden kontraststof:

ca. 30 min.

Med supplerende postkontrastsekvenser:

ca. 45 min.

NB: De fleste artrit patienter har svært ved

at ligge stille i længere tid.

Røntgenundersøgelse

Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT

UNDERSØGELSESMETODER

Røntgenundersøgelse

Ultralydsskanning

MR-skanning

Skintigrafi

CT • Evaluering af områder med kompleks anatomi

• Vurdering af komplikationer

UNDERSØGELSESMETODER

CT VED REUMATOID ARTRIT

Med lukket

mund

Med åben

mund

CT VED REUMATOID ARTRIT

Artrit Artrose 32-årig mand

Artrose

50-årig kvinde

Kendt med RA

Sprengel-deformitet

CT VED REUMATOID ARTRIT

65-årig kvinde kendt med RA

I 2009 – insufficiens fraktur i

calaneus og distale tibia

Aktuelt smerter distalt

medialt i højre crus

Obs. fraktur

2013

CT VED REUMATOID ARTRIT

REKOMMANDATIONER

Dansk Radiologisk Selskab 2012

Primær undersøgelse

Alternativ/supplerende undersøgelse

Perifere artritter Rtg UL

MR

Aksiale artritter Rtg MR/CT

Røntgen er vigtig – er stadig standardreference til MR, ultralyd,

skintigrafi, og CT mm.

REKOMMANDATIONER

Røntgenundersøgelsen skal omfatte:

Begge hænder og håndled i to projektioner

Begge fødder (DP-projektion)

Columna cervicalis med flektionsoptagelse

Thorax

Evt. yderligere symptomatiske regioner

RTG AF THORAX

Ekstra-artikulære manifestationer

RTG AF THORAX

Differentialdiagnostik

RTG AF THORAX

Før planlagt behandling

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semiproneret Skrå-semisupineret

(Nørgaard projektion ) (Brewerton projektion)

Nørgaard projektion

PA

PROJEKTIONER - HÅNDUNDERSØGELSE

Skrå-semiproneret Skrå-semisupineret

(Nørgaard projektion ) (Brewerton projektion)

Sygdomsudvikling ved reumatoid artrit, perifere led

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

BLØDDELSFORANDRINGER

bløddelshævelse (ødem af omgivende strukturer ,

distention af ledkapsel pga.ledansamling)

homogen øget tæthed af tilgrænsende bløddele (hypertrofisk hypervasculær synovialis)

Artrose

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

BLØDDELSFORANDRINGER-asymmetrisk bløddelshævelse

nodulus rheumaticus

bursitis

tenosynovitis

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

OSTEOPOROSE

juxta-artikulært

generaliseret

Artrose

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

LEDSPALTEN

breddeøgning (meget sjældent)

afsmalning / udsletning

Artrose

Artrose

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

PRE-EROSIVE CORTICALIS FORANDRINGER

corticalis udtynding

små skip læsioner i cortex

( dot and dash sign)

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

EROSIONER

typisk en lille lokaliseret destruktion af corticalis/spongiosa i ledranden uden reaktion fra knoglens side i de tidlige stadier

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

INTRAOSSØSE CYSTER

(GEODES)

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

DEFORMATIONER

ulnar deviation af MCP-led og radial deviation af håndroden

boutonniere deformitet (fleksion af PIP-led med hyperekstension af DIP-led)

svanehalsdeformitet ( hyperekstension af PIP-led med fleksion af DIP-led

Z-deformitet af tommelen ( fleksion i MCP-led med ekstension af IP-led)

rotation af os navicularis eller bulbøs deformation af processus styloideus ulnae - kun i senere stadier

flexions kontraktur

ankylose

subluxation

SKEMA AF AFFICERET LED VED RA

DEFORMATIONER

hallux valgus , hallux rigidus og hammertæer

DEGENERATIVE FORANDRINGER-SEKUNDÆR ARTROSE

RADIOLOGISK VURDERING AF

KONVENTIONNALE BILLEDER

Aktivitetstegn • Bløddelshævelse/ansamling

• Juxtaarikulær halisterese

• Uregelmæssige/uldne erosioner (destruktion uden nogen reaktion fra knoglens side)

Helingstegn • Aftagende bløddelsforandringer

• Afglatning af knoglekonturer

• Tilkommet sklerosering af erosionernes bund og rande

2008

2009

RADIOLOGISK VURDERING AF

KONVENTIONNALE BILLEDER

H

2006

2012

Aktivitet

Remission/Heling

STADIEINDDELING IF. ARVI LARSEN

Stadium 0 - normale ledforhold

Stadium 1 - sikre forandringer som dog er uspecifikke

(juksta-artikulær osteoporose, ledansamling eller synovialissvulst)

Stadium 2 - lette forandringer (små randerosioner, ledspalteafsmalning)

Stadium 3 - moderate destruktioner (dybere erosioner, dog det meste af ledfladen er bevaret)

Stadium 4 - svære destruktioner (kun små dele af den oprindelige ledflade er tilbage)

Stadium 5 - komplet destruerede ledflader (arthritis mutilans)

MCP

Perifere små led

TIDLIG EROSIV RA

33 årig kvinde - 2 år med kendt RA

TIDLIG EROSIV RA

Andre led normale

25% har mere involvering

af fødder end hænder

40-årig kvinde – 8 år med kendt RA

EROSIV RA

SVÆR MUTILERENDE RA

De Quervain’s tenosynovitis

EPB

APL

Smerter i højre håndled gennem 3 uger- artrit obs. pro.

STIR

T2 T2

Kontrol 1 år senere - lette

RA forandringer

Kontrol 1 år senere - lette

RA forandringer

Kontrol 1 år senere - lette

RA forandringer

RA/artrose?

61-årig mand indlagt på afd.U ultimo november 2011 på mistanke om RA/malign

lidelse. Kendt med osteoartrose.

Januar 2012 ( diagnosticeret dobbelt seropositiv RA) • Begyndende artrit i begge håndled der er ekstremt ømme 3.,4. og 5. MCP-led bilat., hævelse af

1.MCP led bilat.- ved UL fortykket synovialhinde med Doppler-signal, men uden væske

• Ømhed af venstre skulder - ved UL intraartikulær ansamling

•I hht. EULAR 2010 – 8 point – RA diagnose

Marts 2012

• Fremskyndet kontrol grundet smerter i begge håndled (UL-fortykket synovialhinde med Doppler-

signal og lidt væske)

• I øvrigt rigtig god bedring på MTX

• Fuldstændig upåfaldende prøvesvar

September 2012 • Tiltagende hævelser og smerter i begge håndled,1 enkelt fingerled, højre albue og knæled, samt

enkelte MTP-led- decision om behandlingskift til Enbrel

Oktober 2012 •Kommer til opstart af biologisk behandling, men fremkommer uden hævede led, Heberdenske

noduli i DIP-led, klinisk ikke oplagt artritaktivitet

•Rp. Rtg.status af hænder og fødder og thorax

•Rp. MR-skanning af højre hånd

RA/artrose?

December 2010 Oktober 2012

RA/artrose?

Dx 1.MTP

2010 2012

Sin IP-led

2010 2012

RA/artrose

Strategi

Patienten er sat i biologisk

behandling

STIR

T1

T1

T1fs+c

T1fs+c

Store perifere led

SVÆR SKULDERARTRIT

MODERAT RA I ALBUE

SVÆR HOFTEARTRIT X

ILIOPSOAS BURSIT

VED

HOFTELEDSARTRIT

STIR

T2

T1 + Gd

Tak for jeres opmærksomhed

A-kursus 11. september 2014