ROMATOİD ARTRİT

ROMATOİD ARTRİT

RTMRTM

ROMATOİD ARTRİT

Romatoid Artrit (RA) sinoviyal eklemleri etkileyen, kronik, progresif, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır.Dünya genelinde prevalansı % 0.5-1Prevalansı sabit olmasına rağmen Çin’de nispeten az (% 0.3)Kuzey amerika yerlilerinde fazla (% 5)

oranda rastlanır.

Kadın / Erkek oranı 3 / 1

Tüm yaşlarda ortaya çıkabilmektedir.

Genellikle 30-50 yaş arasında görülür.

Yaş ilerledikçe cinsiyet farklılığı azalır.

ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ

RA nedeni bilinmemektedir.

Romatoid Artrit’in Genetik olarak yatkın bir bireyde, Bilinmeyen bir patojen/antijen ile karşılaşma

sonucunda, Devam eden bir immünolojik cevaba bağlı olarak

oluştuğu düşünülmektedir.

ROMATOİD ARTRİTİN ETYOLOJİSİ

1- Genetik faktörler

- HLA bölgesi

- HLA dışı genetik faktörler

2- Cinsiyet ve Hormonal faktörler

3- Enfeksiyöz ajanlar

4- Çevresel Faktörler

- Beslenme alışkanlıkları, sigara

5-İmmünolojik faktörler; otoimmünite

1- GENETİK FAKTÖRLER

RA genetik olarak heterojenheterojen bir hastalıktır.

RA’in geçiş oranı;

- Tek yumurta ikizlerinde % 30-50

- Çift yumurta ikizlerinde % 2-5

Romatoid Faktör (RF) pozitif RA hastaların birinci derece akrabalarında 4 kat daha fazla RA gelişir.

Tek neden olmamakla birlikte dominant risk faktörü kişinin MHC II haplotipidir.

HLA BÖLGESİ

RA ile HLA molekülleri arasında yakın ilişki vardır.HLA-DR4 sıklığı;

- Normal popülasyonda % 30 - RA hastalarında % 70 - HLA-DR4 bulunan kişilerde RA

yakalanma riski topluma göre 4 - 5 kat artmıştır.

HLA BÖLGESİ

RA ile ilişkili farklı HLA-DR moleküllerinde ortak epitop olarak adlandırılan ortak bir aminoasit dizini olduğu görülmüştür.

Ortak epitop HLA-DR beta zincirinin 3. çok değişken bölgesinde bulunur.

Dizilimi glutamin-lösin-arjinin-alanin-alanin

(QKRAA)

HLA BÖLGESİ

Ortak epitopun spesifik bir peptide Ortak epitopun spesifik bir peptide yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla yüksek affinite ile bağlandığı ve bu yolla RA’ya yatkınlık oluşturduğuRA’ya yatkınlık oluşturduğu öne sürülmektedir.

Ortak epitopun insidanstan daha çok Ortak epitopun insidanstan daha çok RA’in şiddetini ve sürekliliğini etkilediği RA’in şiddetini ve sürekliliğini etkilediği düşünülmektedir. düşünülmektedir.

HLA BÖLGESİ

HLA’nın hastalığın şiddeti üzerine olan HLA’nın hastalığın şiddeti üzerine olan

etkisi tedaviden etkilenir.etkisi tedaviden etkilenir.

Erken ve agresif tedavi HLA-DR4 (+)

hastalarda şiddetli radyolojik ilerlemeyi

önlediği bildirilmiştir.

HLA-DR4’ün alelleri olan HLA-B1*0401, 0404 0101, 1402 RA ile ilişkilidir.Bu alelleri taşımayanlarda hastalık seronegatif ve daha hafif seyreder.DRB1*04’ü homozigot olarak taşıyan hastalarda;

- erken eroziv hastalık, - romatoid nodül, - ekstra artiküler tutulum daha sıktır.

HLA-DR4 sıklığının düşük olduğu bazı topluluklarda DR1 ve DR10 risk faktörleridir.

HLA BÖLGESİ

HLA DIŞI GENETİK FAKTÖRLER

T hücrelerinde antijen reseptörünün expresyonunu ve Ig zincirlerini kontrol eden genler

TNF-alfa ve IL10 genlerindeki polimorfizm

Kromozom 3 üzerindeki q13 bölgesi

2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKTÖRLER

Östrojen immün sistem üzerine etkilidir:RA’in kadınlarda daha sık görülürGebelik döneminde RA aktivitesi azalır

RA kadınlarda daha şiddetli seyreder

RA’lı gebelerin 3/4’ünde 1. ve 2. trimesterde hafifler

Son trimesterde sıklıkla remisyona girer

Ancak doğumdan sonra haftalar aylar içinde RA hastaların % 90’ında alevlenme olur.

2-CİNSİYET VE HORMONAL FAKTÖRLER

RA hastalık aktivitesinde gebelikte görülen gerileme: Gebelik sırasında IL10 gibi süpresif

sitokinlerin ekspresyonu Hücresel immünitedeki değişikliklerPaternal HLA antijenlerine karşı gelişen

alloantikorların, antijen sunumunu baskılamasına bağlı olabilir.

3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR

İNFEKSİYÖZ AJAN POTANSİYEL MEKANİZMA

Mikoplazma Direkt sinoviyal infeksiyon

Parvovirüs B19 Direkt sinoviyal infeksiyon

Retrovirüsler Direkt sinoviyal infeksiyon

Enterik bakteriler Moleküler benzerlik (QKRAA)

Mikobakteriler Moleküler benzerlik (QKRAA)

EBV Moleküler benzerlik (QKRAA)

Bakteriyel hücre duvarları Makrofaj aktivasyonu

3-İNFEKSİYÖZ AJANLAR

Diğer olası infeksiyöz ajanlar;

-Lentivirüsler

-Rubella virüsü ve aşısı

-HBV, HCV

-CMV infeksiyonları

4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER Oral kontraseptifler: Hastalığı önlemekten ziyade geciktirdiği veya

daha şiddetli hastalık gelişiminden koruduğu düşünülmektedir.

Diyet: Omega 3 poliansatüre yağ asitlerinin PG

sentezi üzerindeki etkisiyle anti-inflamatuar etkisi olduğu bildirilmiştir.

Sigara: Sigara içmek RA ve RF oluşumu ile ilişkilidir. RF pozitif hastalarda sigara içmek bağımsız

düşük risk faktörüdür.

4-ÇEVRESEL FAKTÖRLER

Eğitim düzeyi:

Düşük eğitim düzeyine

sahip RA’lı özellikle kadın hastalarda

mobidite ve mortalite artmıştır.

Gut:

RA ile arasında belirgin negatif ilişki

vardır. Hiperürisemik devre

antiinflamatuvar olabilir.

5- OTOİMMÜNİTE

ROMATOİD FAKTÖR

RF’nin self-antikor olarak saptanması ve tanımlanması, RA’da otoimmünitenin rol oynayabileceğinin ilk direkt kanıtıdır.

RF, Ig G’nin Fc kısmındaki antijenik bölgeye karşı gelişen otoantikordur.

Ig M, IgA, IgG, IgE yapısında olabilirler.

RA’li hastaların % 70-80’inde pozitiftir.

ROMATOİD FAKTÖR

Ig G’nin otoantijenik özellik kazanması;

1)Ig G’nin yapısal anomalisi

2)Ig G’nin glikolizasyonundaki defekt

3)T sup. yetersizliği ile B lenfositlerden

Ig G’e karşı antikor yapımının engellenmemesi teorileri ile açıklanmaktadır.

ROMATOİD FAKTÖR

RF titresi yüksek olan RA’li hastalarda;

- Hastalık daha ağır seyreder,

- Subkutan nodüller ve vaskülit daha sık.

RF pozitifliği;

- Normal sağlıklı bireylerde % 2-4,

- Yaşlılarda %10 sıklığında görülebilir.

ROMATOİD FAKTÖR

Başlangıçta seronegatif (RF -) bazı

hastalar hastalığın ilk yılında

seropozitif (RF +) olabilir.

RA hastalarının ¾’ü seropozitiftir

(RF +).

RF İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR1. Romatizmal hastalıklar: RA, SLE, Skleroderma, Mikst

Bağ Doku Hast., Sjögren Sendromu2. Kronik bakteriyel infeksiyonlar: Tüberküloz, Lepra,

Sifiliz, Bruselloz, Subakut Bakteriyel Endokardit, Salmonelloz

3. Viral infeksiyonlar: AIDS, İnfeksiyöz Mononükleoz, Hepatit, influenza

4. Parazitik infeksiyonlar: Tripanosomiazis, Kala-azar, Malaria, Schistosomiasis, Filariasis

5. Malignite6. Hiperglobülinemik hastalıklar: Kriyoglobülinemi, Kronik

karaciğer hastalıkları, Sarkoidoz, Kronik pulmoner hastalıklar

RA’DA OLASI OTOANTİJENLER

Kıkırdak antijenleri: -tip 2 kollajen -gp39 -kartilaj link protein -proteoglikanlar

Sitrulline olmuş peptidler

Glukoz-6-fosfoizomeraz

HLA-DR (QKRAA)

Isı şok proteinleri

Ağır zincir bağlayıcı protein

İmmünglobülinler (IgG)

KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMMÜNİTE

TİP 2 KOLLAJEN:

Tip 2 kollajene karşı gelişen antikorların RA’in nedeni olmadığı fakat inflamatuar yanıtı artırdıkları düşünülmektedir.

RA hastalarının serumunda denatüre tip 2 kollajene karşı yüksek titrede antikor saptanmıştır.

KIKIRDAK ANTİJENLERİNE KARŞI OTOİMMÜNİTE

Gp39

Anti-Gp39 antikorları hastaların çok azında saptanmasına rağmen RA için oldukça spesifiktir.

NON-ARTİKÜLER ANTİJENLERE KARŞI OTOİMMÜNİTE

ANTİ-CYCLİC CİTRULLİNATED PEPTİDE (ANTİ-CCP)

Sitrulin, peptidilarjinin deiminaz (PAD) aracılığı ile çeşitli proteinlerdeki arjinin rezidülerinin deaminasyonu ile ortaya çıkan bir aa.tir.

Filament aktive edici protein (filagrin) üzerindeki sitrulin içeren epitoplara bağlanan anti-sitrulin (Anti-CCP) antikorlar RA’lı hastaların %90’ından fazlasının serumunda saptanabilir.

Hem tanıda hem hastalık şiddetinin

belirlenmesinde yararlı.

Anti-CCP antikorların spesifitesi %95-

98’dir.

Anti-CCP (+) erken RA hastalarında

daha eroziv bir hastalık gelişmektedir.

ISI ŞOK PROTEİNLERİ (HSP):

Strese cevapta tüm hücreler tarafından üretilirler.

Bazı mikroorganizmaların HSP’leri insan HSP ile benzerlik gösterir ve bu benzerlik çapraz reaksiyona neden olabilir.

ROMATOİD ARTRİTİN PATOGENEZİ

Normal Diz Eklemi Kesiti

Femur

Sinoviyalsıvı

Patella

Sinoviyalzar

Tibia Kıkırdak

Sinovial membran eklem boşluğunun ağırlık taşımayan yüzlerini örter.

2 tip sinoviyosit içerir:

a)Tip A sinoviyosit: Kemik iIiği kökenli, doku makrofajı karakterinde

b)Tip B sinoviyosit: Mezenşimal kökenli, fibroblast karakterinde

NORMAL SİNOVİYUM

RA’deki temel patoloji eklem RA’deki temel patoloji eklem

kıkırdağı ve subkondral kemiğin kıkırdağı ve subkondral kemiğin

ektopik ve hiperplastik sinovya ektopik ve hiperplastik sinovya

tarafından yıkılmasıdır.tarafından yıkılmasıdır.

İnflamasyonlu Diz eklem kesiti

Femur

Sinoviyal sıvı

Patella

İnflamasyonlusinoviyal

zar

Tibia Bozulmuş kıkırdak

Evre Semptom

Bulgu

1 T hücrelerine antijen sunma

Yok YokNormal X-Ray

2

T ve B hücre proliferasyonuSinoviyumda anjiogenez

Halsizlik, yorgunluk, eklem şişmesi ve sertliği

Küçük eklemler, el bileği ve dizlerde şişme ve ağrıNormal X-Ray

3

Sinoviyal sıvıda PMN’de artışSinoviyal hücre proliferasyonu

Eklem ağrısıŞişme, sabah tutukluğu, yorgunluk ve halsizlik

Eklemde sıcaklı, şişme, Sinovyal ve yumuşak doku proliferasyonuROM kısıtlılığı, NodüllerX_Rayde yumuşak doku şişliği

RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ

RA’de ETYOPATOGENEZ

antigen

HLA class II molecule

Antigen presenting cell

T cell

RA patogenezinin evreleri

Evre Semptom Bulgu

4 Pannus invazyonuKondrosit aktivasyonuEnzimatik aktivasyon

Evre 3 ile aynı

Evre 3 ile aynı Periartiküler osteopeniMRI’da pannus oluşumu

5

Subkondral kemik erozyonları,Kartilajın pannus tarafından istilasıLigamanların tutulumu

Evre 3’e ek olarak fonksiyon kaybı ve deformite

Evre 3’e ek olarak fleksiyonİnstabilitesi ve kontraktürler , Ekstraartiküler bulgular,X-ray de erken erozyon ve eklem aralığında daralma

RA PATOGENEZİNİN EVRELERİ

SİTOKİN DENGESİZLİĞİ

Pro-inflamatuar sitokinler lehine olan Pro-inflamatuar sitokinler lehine olan sitokin dengesizliğinin RA’teki merkezi sitokin dengesizliğinin RA’teki merkezi patoloji olduğu düşünülmektedir.patoloji olduğu düşünülmektedir.

SİTOKİN DENGESİZLİĞİ

Proinflamatuar sitokinler:

IL-1

IL-6

IL-8

TNF-α

GM-CSF

Antiinflamatuar sitokinler:

IL-4

IL-10

TGF-beta

IL-1Ra

IL-1 ve TNF-alfa sinerjistik etki gösterir.

RA patogenezinde anahtar sitokinlerdir.

TNF-α‘nın etkileri

Monosit/makrofaj

aktive olur

Kondrositler aktive olur

Fibroblast proliferasyonu

indüklenir

Osteoklastlar

aktive olur

İnflamasyon Sinoviyal pannus oluşumu

Kartilaj hasarı

Kemik rezorpsiyonu

IL-1

IL-1 ‘in etkileri

IL-6

Akut faz reaktanlarının regülasyonunda majör

faktördür.

RA’li hastalarda akut faz reaktanlarının

serum düzeyleri ile serum IL-6 aktivitesi

arasında belirgin bir korelasyon vardır.

GM-CSF

Potent makrofaj aktivatörüdür

RA’da sinoviyal sıvıda HLA-DR ekspresyonunu artıran majör sitokindir.

ROMATOİD SİNOVİYUMDA APOPİTOZ İNHİBİSYONU

Tip B sinoviyositlerde;

- normalde apopitoz sağlayan p53 tümör supresör geninde mutasyon olması

- antiapopitotik bcl-2 ekspresyonunda artış olması,

hücrelerde spontan proliferasyona neden olur.

KIKIRDAK ve KEMİK YIKIMI

Kemik rezorpsiyonundan sorumlu hücreler: osteoklastlar, aktive makrofajlar, fibroblastlarOsteoklast diferansiasyon faktörü (ODF, RANKL) osteoklastların diferansiasyonu ve aktivasyonunu sağlar. Başta IL-1 olmak üzere çeşitli sitokinler RANKL üretimini stimüle eder.Periartiküler ve sistemik osteoporozun başlıca Periartiküler ve sistemik osteoporozun başlıca sorumluları:sorumluları: TNF-TNF- IL-1IL-1 ODF ODF

KEMOKİNLER

İnflame sinoviyuma lökosit migrasyonu

ve kemotaksisine

Anjiogeneze

Proinflamatuar aktiviteye sebep olur.

TNF-α ve IL-1 kemokinlerin üretimini

stimüle eder.

MATRİKS METALLOPROTEİNAZLARI

RA’te yüksek seviyelerde bulunurlar.

Kıkırdak ve kemik yıkımından

sorumludurlar.

IL-1 ve TNF-α MMP biyosentezini

indükler.

NÖROPEPTİTLERSubstans PSubstans P Lenfosit proliferasyonunu uyarır, sinoviyal proliferasyonu arttırır.TNF-, IL-1 ve IL-6 salınımını uyarır.Nöropeptit YNöropeptit Y DDiğer ekstremitede refleks nörojenik inflamasyonu başlattığı düşünülmektedir.Bu nöropeptidlerin santral salınımının terminal efferent sinir uçlarındaki etkisinin eklemdeki simetrik tutulumu açıklayabileceği öne sürülmektedir.

ROMATOİD ARTRİT’İN

KLİNİK ÖZELLİKLERİ

RA’İN BAŞLANGIÇ FORMLARI

1-Erken RA-VERA(Çok erken RA) -Erken RA (ERA)2-Başlangıç tipleri-Sinsi başlangıçlı RA-Akut başlangıçlı RA

3-Nadir görülen formları

-Erişkin başlangıçlı Still hastalığı

-Palindromik Romatizma

-Geç başlangıçlı RA-RA ve paralizi-Artritis Robustus

SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA SİNSİ BAŞLANGIÇLI RA ((%55-65)

Haftalar-aylar içinde sinsi başlangıçBaşlangıç semptomları; sistemik veya eklem tutulumu Bazı hastalarda yorgunluk, halsizlik,ellerde şişlik, yaygın kas iskelet sistemi ağrıları ilk nonspesifik yakınmalardır. Bu hastalarda zamanla eklem tutulumu ortaya çıkar. Ağrıdan önce sabah tutukluğu (en az 30-45 dk) gelişebilir, uyku sırasında inflamasyonlu dokularda ödem artışına bağlıdır.

SİNSİ BAŞLANGIÇLI RASİNSİ BAŞLANGIÇLI RA

Tutulan eklemlerin çevresindeki kaslarda atrofi gelişmesi RA’in erken bulgularındandır. Ağrısı ile uyumlu olmayan bir güçsüzlük vardır. Kapıları açmak, merdiven çıkmak, tekrarlayıcı işleri yapmakta zorluk.

Nadiren düşük dereceli ateş görülebilir.

Hafif kilo kaybı sıktır, sitokinlerin katabolik etkisine bağlıdır ve iştahsızlık ile birliktedir.

AKUT-SUBAKUT BAŞLANGIÇLI RA

Akut başlangıç (% 8-15)Birkaç gün içinde gelişen akut tabloSinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik tutulumDizde, omuzda ya da kalça ekleminde gürültülü bir artrit vardır. Ayırıcı tanı; sepsis, vaskülitAteş enfeksiyonu düşündürecek kadar belirgin bir semptom olabilir.Subakut başlangıç %15-20’sinde.Semptomlar günler veya haftalar içinde gelişir

ROMATOİD ARTRİT’İN NADİR FORMLARI

ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞI

Kadın = Erkek

3 - 4 dekatta sık.

Sıklıkla ateş ile başvurur

Ateş nöbetler şeklinde, günde en az 1 kez normale dönebilir.

Ateş artritten önce ortaya çıkabilir.

Subkutan nodül görülmez.


Gövde ve ekstremitelerde ateşli dönemlerde daha belirgin hale gelen pembe veya somon rengi maküler döküntüler meydana gelebilir.

Servikal omurga tutulumu vardır. Boyunda belirgin hareket kısıtlılığı gelişebilir.

Perikardit, plevral effüzyon, anormal karaciğer fonksiyon testleri, şiddetli karın ağrısı bulunabilir ve tanıda zorluğa yol açar.

ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL ERİŞKİN BAŞLANGIÇLI STİLL HASTALIĞIHASTALIĞI

RF (-)

ANA (-)

Serum ferritin düzeyi

Serum kompleman düzeyleri normal /

STİLL HASTALIĞI İÇİN TANI KRİTERLERİ:

A) Major kriterler:

>1 haftadır >39 C ateş

BK >10.000/mm3

(> % 80 PMNL)

Tipik döküntü

>2 haftadır artralji

B) Minor kriterler:Boğaz ağrısıLenfadenopatiSplenomegaliKCFT bozukluğu (AST/ALT yüksekliği)ANA(-) RF(-)

*Diğer hastalıklar (sistemik enfeksiyon, malignite, diffüz vaskülit vs) ekarte edildikten sonra, 5 kriterin mevcut olması (2’den fazlası major kriter olmalı)


Hastalığın başlangıcından sonraki 10 yıl içinde amiloidozis gelişme insidansı % 30.Tedavi agresif olmalıdır (Tam doz aspirin veya NSAİD’ler, oral glukokortikoidler, metotreksat).Etanercept ve infliximab kullanımının etkin olduğu kanıtlanmıştır.

PALENDROMİK ROMATİZMA

Ağrı sıklıkla bir eklemde veya eklem çevresi dokulardan başlar.

Semptomlar birkaç saat- birkaç gün içinde şiddetlenir.

Ağrı ile birlikte şişlik ve eritem de vardır.

Semptomlar sekel bırakmadan iyileşir.

Ataklar arasında asemptomatik bir dönem vardır.

PALENDROMİK ROMATİZMA

Palindromik Romatizmalı hastaların % 50’sinde özellikle HLA-DR4 (+) olanlarda, RA gelişir.

RA gelişmeyen hastalarda sinovit kronikleşmediği için tutulan eklemlerde deformite ve erozyon gelişmez.

Antimalaryaller ile tedavi sırasında atakların sıklığında ve süresinde anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir.

Palendromik

Romatizma

PalendromikRomatizma

GEÇ BAŞLANGIÇLI RA

65 yaş üzerinde gelişen RA genellikle -sabah tutukluğu, -omuz kuşağı ağrısı -eller, el bilekleri ve ön kolda diffüz şişlik

ile başlarPolimiyalji Rheumatika’yı taklit eden başlangıç sıktırHastalık başlangıcında RF ve subkutan nodül varlığı daha azdır

GEÇ BAŞLANGIÇLI RA

Genç hastalara göre daha iyi bir seyir gösterme eğilimindedir

Başlangıç yavaştır fakat tutukluk çok belirgindir

HLA-DR4 ile güçlü birliktelik vardır

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar nadiren etkindir, sıklıkla steroid tedavisine ihtiyaç duyulur.

RA ve PARALİZİ

Poliomiyelit, menenjioma, ensefalit,

nörovasküler sifiliz, inme ve serebral

palsili hastalarda asimetrik, tek taraflı

tutulum bildirilmiştir.

Paralizili tarafta eklemler korunmuştur,

korunmanın derecesi paralizinin süresi

ile ilişki gösterir.

ARTRİTİS ROBUSTUS

Erkeklerde daha sık görülür. Daha az ağrı ve sakatlığa yol açan proliferatif sinovit ile karakterizedir.Periartiküler osteopeni nadirdir, fakat eklem kenarlarında yeni kemik oluşumu sıktır.İri subkutan nodüller ve subkondral kistler gelişir.

ERKEN RA

1-VERA

(Very Early Rheumatoid arthritis): <12 hafta

2-ERA

(Early Rheumatoid arthritis) 12 hafta - 2 yıl

ERKEN RA• Erken dönemde birçok inflamatuvar artrit

undiferensiye bir faz geçirmektedir, hangisinin sonradan kesin RA’ya döneceğini tahmin etmek zordur.

• RA’ in genellikle ve kişiden kişiye değişen bir subklinik fazı vardır

• Erken RA denilebilen bu faz için kriterler yoktur ancak belirteçler vardır

• ACR kriterleri erken vakaların belirlenmesinde yetersiz kalabilir

ERKEN RA• Emin olunmayan hastalarda ERA yerine

“erken artrit” kavramını kullanıp, artritin prognozunu belirleyip ona göre tedavi başlanmalıdır.

• X-ray’de tespit edilebilen erozyonlar ortaya çıkıncaya kadar önemli bir zaman kaybı söz konusudur.

• RA’da % 25 hastada ilk 3 ayda, % 70 hastada ilk 2 yılda erozyon gelişir.

• Anti-CCP, Ultrasonografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) erken RA’yı belirlememizde çok yardımcıdır.

ERKEN RA 1- Kendini sınırlayan (self-limiting) artrit 2- Persistan non-eroziv artrit 3- Persistan eroziv artrit

Hastaları bu 3 gruptan birine yerleştirmek üzere hekime yardımcı olmak amacıyla, 7 değişkenden oluşan bir tahmin modeli geliştirilmiştir.

Her değişkene bir skor verilmiştir.

1) İlk vizitte semptomların süresi: > 6 hafta - < 6 ay

> 6ay

2) 1 saatten uzun süren sabah tutukluğu3) 3 veya daha fazla eklemde artrit4) Bilateral metatarso-falangeal eklemlerde

kompresyonla ağrı5) RF pozitifliği6) Anti-CCP pozitifliği7) Radyografik erozyonlar (ellerde ve ayaklarda)

ERKEN RA

ERKEN RA

Hastalık en geç 1-2 yıl içinde kontrol altına alınmaya çalışılmalıdır.

Çok tipik RA bulguları veren bir grup hasta dışında RA başlangıcında American College of Rheumatology (ACR) kriterleri yardımcı olmaz.Bu kriterler hangi hastanın daha ciddi seyredeceği konusunda bilgi vermez.Hastaların büyük bir çoğunluğu başlangıçta undiferansiyedir.ACR kriterleri inkomplet olguların ihmal edilmesine ve tedavide gecikmeye yol açmaktadır.Diğer bir çok enflamatuar poliartrit ACR kriterlerini karşılayabilmektedir.

ROMATOİD ARTRİT’İN TANISI

1) Sabah tutukluğu: Eklemde ve eklem çevresinde Eklemde ve eklem çevresinde en az 1 saat süren sabah tutukluğuen az 1 saat süren sabah tutukluğu

2) 3 veya daha fazla eklem:3 veya daha fazla eklem: En az 3 eklem eklem bölgesinde doktor tarafından gözlenen artrit, bölgesinde doktor tarafından gözlenen artrit, yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte yumuşak doku şişliği veya sıvı (sadece kemikte aşırı büyüme değil)aşırı büyüme değil)

Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) : Muhtemel 14 eklemde etkilenme (sağ veya sol) : PIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTPPIP,MCP, elbileği, dirsek, diz, ayak bileği, MTP

ACR’NİN 1988’DE GÖZDEN GEÇİRİLMİŞRA SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ


3) El eklemlerinde artrit: PIP, MCP, el PIP, MCP, el bileği eklemlerinden en az birinde artritbileği eklemlerinden en az birinde artrit

4) Simetrik artrit: Bilateral aynı eklem bölgelerinin eş zamanlı tutulumu. PIP, PIP, MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri MCP, MTP eklemlerin tutulumu simetri olmaksızın kabul edilebilir.olmaksızın kabul edilebilir.

5) Romatoid nodüller: Doktor tarafından Doktor tarafından gözlenen kemik çıkıntılar veya gözlenen kemik çıkıntılar veya ekstansör yüzeyler veya eklem çevresi ekstansör yüzeyler veya eklem çevresi bölgelerde subkutan nodüllerbölgelerde subkutan nodüller


6) Serum RF:RF: Herhangi bir metodla saptanan Herhangi bir metodla saptanan anormal yüksek düzeyde RFanormal yüksek düzeyde RF

7) Radyolojik değişiklikler:Radyolojik değişiklikler: Ön-arka el ve el Ön-arka el ve el bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler. bileği grafilerinde RA için tipik değişiklikler. Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu Mutlaka erozyonları ve tutulan ekleme komşu kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir.kemik dekalsifikasyonlarını içermelidir.

RA tanısı için yedi kriterden en az dördü bulunmalıdır.

İlk dört kriter en az 6 haftadır olmalıdır

İki klinik kritere sahip hastanın dışlanmaması gerekir.

Romatoid Artrit genellikle eklemleri simetrik

olarak tutar.

Başlangıçta birkaç eklemde ortaya çıkar.

En sık tutulan eklemler el bilekleri, eller, dirsekler, dizler ve ayak bilekleridir.

EKLEM TUTULUMU

RA’da sıklıkla ilk tutulan eklemler; MKF eklemler, PİF eklemler, MTF ve el bilekleridir.

Daha büyük eklemler küçük eklemlerden sonra semptomatik hale gelir.

SERVİKAL OMURGA

Diskovertebral eklemlerde sıklıkla kemik ve kıkırdak harabiyeti vardır

Lateral grafilerde disk aralığında daralma görülür

Şiddetli ağrı vardır

Pasif eklem hareket açıklığı normal olabilir

Atlanto-aksiyal eklem bir kaç yönde subluksasyona eğilimlidir

1.Anterior AASEn sık görülen şeklidirKomşu sinoviyal bursada gelişen proliferatif

sinoviyal dokunun neden olduğu ligaman laksitesine,

Odontoid çıkıntının fraktürüOdontoid çıkıntının erozyonuna bağlıdır.

ATLANTO-AKSİYAL SUBLUKSASYON

(AAS)


(AAS)2.Posterior AAS

Odontoid çıkıntının destrüksiyonuOdontoid çıkıntının aksisten kırılmasına

bağlıdır

3.Vertikal AASLateral atlantoaksiyal eklemlerin veya

foramen magnum çevresindeki kemiğin destrüksiyonuna bağlıdır

Odontoidin yukarı doğru yükselmesiyle beyin sapını etkileme riski vardır.


(AAS) Klinik bulgular

En erken ve sık bulgu, oksiputa yayılan ağrıdır.

Daha nadir görülen fakat ciddi olan diğer klinik bulgular:

- Ellerde ağrısız duyusal kayıp ile birlikte yavaş progresif spastik kuadriparezi

- Baş hareketleri esnasında omuzlarda ve kollarda paresteziler: densin vertikal penetrasyonu ve vertebral arter basısı


(AAS)AAS’u düşündüren FM bulguları:

- oksipitoservikal lordoz kaybı - pasif boyun hareketine direnç -Farinks arka duvarında aksiyel arkusun anormal

protrüzyonuBaş fleksiyonda iken çekilen lateral servikal grafilerde odontoid çıkıntı ile atlas arkı arasındaki mesafe >3mm üzerindedir.Servikal subluksasyonun belirlenmesinde direkt grafilerin yanı sıra BT ve MRG tetkikleri önemlidir.

Dinamik MR


(AAS)Subluksasyonun derecesi ile nörolojik semptomlar arasında korelasyon yoktur.

Periferik eklem erozyonlarının progresyonu ile servikal omurga tutulumu paralellik gösterir.

Ellerinde ve ayaklarında erozyonlar bulunan hastalarda servikal subluksasyon eğilimi daha fazladır.

Servikal kord basısı bulguları ortaya çıktığında miyelopati hızla ilerler ve bu hastaların % 50’si 1 yıl içinde ölür

Bu hastalar ufak önemsiz düşmelerde ya da genel anestezi gereken durumlarda entübasyon açısından risk altındadırlar

Stabilite için boyunluk önerilir. Semptomlar ilerlemeye devam ediyorsa cerrahi stabilizasyon gerekecektir.


(AAS)

SPESİFİK EKLEMLERİN TUTULUMU

Romatoid Artrit(Geç Dönem)

Düğme iliği

deformitesi

Metakarpofalangealeklemlerinbükülmesi

ParmaklarınKuğu boynu deformitesi

El bileği

Ekstansör kasların tendon kılıflarının tutulumu sonucu el bileği dorsal yüzde şişlik en erken bulgulardan biridir

El bileği dorsal yüzde gangliayı hatırlatan kistik yapılar erken bulgulardandır

Volar yüzde sinovyal protrüzyon kistleri gelişir.

Prolifere sinovyum median siniri sıkıştırabilir sıklıkla bilateral KTS gelişebilir

EL-EL BİLEĞİ

EL-EL BİLEĞİ

El bileğinde sinovial proliferasyona bağlı

basınç artışı hasarlayıcı enzimatik

reaksiyon radiokarpal, radioulnar ve

midkarpal eklemlerde birleşme eklem

aralığının kaybı ve ankiloz gelişir

Karpal kemik tutulumu MRG kullanılarak

erken tespit edilebilir

Erken RA (MCP, el bileği tutulumu) İleri evre RA

RA’da el-el bileği deformiteleri

Ulnar deviasyon

Kısmi subluksasyon

El bileği subluksasyonuKuğu boynu deformitesi

Düğme iliği deformitesi

Başparmak Z deformitesi

Zigzag deformitesi

Ekstansör carpi ulnaris kasının zayıflaması

karpal kemiklerde rotasyonla birlikte el bileğinde

radyal deviasyona neden olur.Buna cevap

olarak da radius ile aynı doğrultuyu sağlamak

için MCP eklemlerinde ulnar deviasyon gelişir

EL-EL BİLEĞİ

ULNAR DEVİASYON

Temel olay kemik veya eklem kıkırdağında erozyon değildir

El eklemlerinden PIP ve MCP tutulurDIP eklem tutulumu çok nadirdirPIP ve MCP eklemlerinde sınırlı şişlik görülse de erken dönemde elin tamamında görülen şişlik oluşabilir

EL-EL BİLEĞİ

MCP

PIP

DIP

Mekik parmakMekik parmak PIP

eklemlerinin efüzyonu ve yumuşak doku kalınlaşmasına bağlı fuziform görünümlü parmak

Kuğu boynu deformitesiKuğu boynu deformitesi

İnterosseal kasların ve tendonların kısalması sonucu,PIP eklem dorsumundaki tendon kılıflarının çekilmesiyle; PIP eklemde hiperekstansiyon, DIP eklemde fleksiyon gelişir.

KUĞU BOYNUPARMAKLAR

Düğme iliği deformitesiDüğme iliği deformitesi

PIP eklemin kronik inflamasyonu sonucu ekstansör tendonlar gerilir; PIP eklemde fleksiyon, DIP eklemde hiperekstansiyon gelişir.

Düğme iliği deformitesiDüğme iliği deformitesi

Tetik parmakTetik parmak: Fleksör tenosinovite sekonder gelişir.

Tendon kılıflarındaki Romatoid Nodül’lere bağlı olarak parmakların fleksiyonda ağrılı kilitlenmesi görülebilir.

RA’in el tutulumunun en ciddi sonucu

rezorptif artropatidir.

Eklem kıkırdağından başlayıp diafize

doğru yayılan kemik rezorbsiyonu ile

falankslar kısalır, deri kıvrımı artar ve

teleskop parmak deformitesi gelişir.

Rezorptif artropati

Başparmakta 3 tip deformite gelişir

Tip 1:

En sık olarak MCP eklem inflamasyonu sonucu eklem kapsülünün gerilmesiyle düğme iliği deformitesine benzer deformite (Z Z parmakparmak deformitesideformitesi)

Tip 2:

CMC eklem inflamasyonu sonucu volar subluksasyon ve addüktör hallusis kontraktürü

Tip 3:

MCP ekleminin uzun süreli inflamasyonu sonucu abartılı 1.MCP adduksiyonu, MCP fleksiyonu ve DIP hiperekstansiyonu

EL-EL BİLEĞİ

Fleksör tenosinovit sonucu; - falanksların volar yüzlerinde diffüz şişlik

gelişir. - fleksör tendon kılıfları boyunca krepitasyon

hissedilebilir. Fleksör tenosinovit el güçsüzlüğünün ana

sebebidir.

Başparmak ekstansörlerinde tenosinovit gelişebilir (De Quervain tenosinoviti).

DİRSEK

Dirsek tutulumu sıktır.

Ekstansiyonun kısıtlanması en erken bulgulardan biridir.

Sinovite bağlı ulnar sinir ve radial sinirin posterior interosseöz dalının kompresyon nöropatisi

Olekranon bursiti

Romatoid nodüller görülür.

OMUZGlenohumeral-akromioklaviküler eklemde sinovit gelişir.

OMUZ

Rotator manşon tendiniti, rüptürü olabilir.Ani yırtıklar çok şiddetli ağrı ve inflamasyonla birlikte olup sepsisle karıştırılabilir.Rotator manşon güçsüzlüğüne bağlı humeral başın superior subluksasyonu Kronik subakromial bursite bağlı omuzun anterolateral yüzünde şişlik Subdeltoid bursada sinoviyal proliferasyon distal klavikulada rezorpsiyona neden olabilir.

RA’da sık tutulurlar

Rölatif olarak immobil oldukları için semptomlar azdır.

Sternoklavikuler eklem tutulumunda o tarafa yatarken ağrı olur

Manubriosternal eklem tutulumunun klinik bir önemi yoktur.

Tutulumu saptamada BT ve MR yardımcıdır.

STERNOKLAVİKULER VE MANUBRİOSTERNAL

EKLEMLER

KULAK KEMİKÇİKLERİ

Kulak kemikçiklerinde erozyon ve küçülmeye bağlı iletim tipi işitme kaybı meydana gelebilir.

TEMPOROMANDİBULER EKLEMLER (TME)

TME sıklıkla tutulurMuayenede palpasyonla hassasiyet vardır, krepitasyon saptanabilir Bazen akut ağrı ve ağzını kapatmakta zorluk olabilirAkut olayı baskılamak için eklem içine steroid tedavisi gerekirTME’de RA için spesifik bulgular mandibuler kondilde BT veya MR ile saptanan erozyon ve kistlerdir

KRİKOARİTENOİD EKLEMLER

Ses kısıklığı (% 30)İnspiratuar stridor: Krikoaritenoid eklemlerin inflamasyonu ve immobilizasyonu sonucu vokal kordların orta hatta stabilize olması Bazen asemptomatik sinovit, geceleri faringeal içeriğin aspirasyonuna neden olabilir.

Tutulumu laringoskopi veya BT ile saptanabilir.

KALÇA

Genellikle hastalığın ileri evrelerinde kalça tutulumu görülür.

KALÇA

Kalça sinovitinin semptomları: Kasıkta veya kalçanın alt kısmında ağrı

Kalçanın lateralindeki ağrı ise sıklıkla trokanterik bursit bulgusudur.

Femur başının kollapsı ve rezorpsiyonu sonucu protrüzyo asetabuli gelişir.

İç rotasyon hareketinin kaybı radyolojik bulgularla korelasyon gösterir.

DİZ

Erken dönemde kuadriseps atrofisi olur, hastalar tam ekstansiyon yapamaz, zamanla fleksiyon kontraktürü gelişir.

DİZOrta veya aşırı derecede efüzyonda dizin bükülmesi eklem içi basıncı arttırırEklemin arka komponentlerinin kese halini almasına yani baker kistine (popliteal) yol açarPopliteal kist yüzeyel venöz yapılara bası yaparak venöz dilatasyon ve ödeme neden olur

DİZ

Kistin yırtılması sonucu sinoviyal sıvının baldıra doğru yayılması hastada tromboflebit benzeri tabloya yol açar.

AYAK-AYAK BİLEĞİCiddi, progresif RA’de ayak bileği sıklıkla tutulur

Tutulumunun bulgusu malleollerin ön ve arkasında şişliktir

Sinovite bağlı ligamanların erozyonu ve gerilmesi ayak bileği bütünlüğünü bozar, pronasyon ve eversiyon deformitesi meydana gelir.

Subtalar eklem tutulumu yürüme sırasında ağrıya neden olabilir.

MTP tutulumu sıktır.

Asil tendonunda Romatoid Nodül ve kopma olabilir

Ayak ağrısının bir nedeni de tarsal tünel sendromudur

Çekiç parmak

Metatarsofalangeal eklem subluksasyonu gelişen hastalarda proksimal interfalangeal eklemin dorsale kayması ile gelişir.

AYAK-AYAK BİLEĞİ

Halluks valgus deformitesi sıktır.

İleri dönemde halluks valgus 2. ve 3.

parmağın başpamak üzerine doğru

yığılmasına neden olur.


EKSTRAARTİKÜLER TUTULUMU

ROMATOİD ARTRİT’İN EKSTRAARTİKÜLER

TUTULUMU

Ekstraartiküler bulguların sayısı ve şiddeti, hastalığın süresi ve şiddeti ile değişkenlik gösterir

Ekstraartiküler tutulum immün cevabın eklem dışı hedefi olabilir.

Ekstraartiküler tutulum artmış mortalite ile ilişkilidir

EKSTRAARTİKÜLER KOMPLİKASYONLAR

Romatoid nodüller

Fistül gelişimi

Kanser

Hematolojik anormaliler

Vaskülit

İnfeksiyon

Renal

Pulmoner

Kardiyak

Kemik

Kas

Cilt

Göz

ROMATOİD NODÜLLER (%20-30)

Romatoid nodül merkezde bir nekroz alanı ve çevreleyen fibroblast kümeleri ve perivasküler inflamatuar hücrelerden oluşur

ROMATOİD NODÜLLER

Ekstansor yüzeylerde daha sık gelişirEn sık dirsekler, parmak eklemleri, sakrum, oksiput, aşil tendonunda görülürLarinks, ses telleri, kalp, akciğer, sklera, santral sinir sistemi, vertebra korpusları içinde de oluşabilirlerCiltaltı yerleşimlidirYumuşak-mobil / sert-periosta sıkıca yapışık olabilirRF romatoid nodülü olan hastaların hepsinde pozitiftir

ROMATOİD NODÜLLER

- Ellerde multipl nodüllerin varlığı,

- Akut intermittan sinovit - RF pozitifliği - Eller ve ayakların küçük

kemiklerinde subkondral kistik lezyonlar;

Romatoid Nodülozis olarak tanımlanır.

ROMATOİD NODÜLLER

MTX tedavisi sırasında mevcut nodüller büyüyebilir, yeni nodüller ortaya çıkabilir; bu fenomenin altında yatan patofizyoloji bilinmemektedir.

İNFEKSİYONLAR

RA’nın bir komplikasyonu olarak enfeksiyon insidansı steroid ve biyolojik ajanlar, immün supresiflerin kullanımı ile paralellik gösterir.

Ateş, pürülan sinoviyal sıvı RA’nın şiddetli alevlenmesine bağlı olabilir ve infeksiyondan ayırdedilmelidir.

Pulmoner infeksiyon, cilt sepsisi, piartroz en yaygın infeksiyon bölgeleridir.

KANSER

Tüm RA’lı hastalarda malignite açısından artmış risk mevcuttur

Belli hasta alt gruplarında özellikle lenfoma açısından belirgin risk artışı vardır

İntertisyel AC fibrozisi, bronkoalveolar Ca için risk faktörüdür

KANSER

RA’da immünsüpresif tedaviden bağımsız olarak hodgkin lenfoma, non-hodgkin lenfoma, lösemi riski 2-3 kat artmıştır.

Felty sendromu ve Sjögren+RA’da non-hodgkin lenfoma riski 13 kat artmıştır.

Gastrointestinal sistem malignite riski azalmıştır. NSAİD kullanımı kolonda polip oluşumunu ve sayısını azaltır

HEMATOLOJİK ANOMALİLER

RA’li hastaların çoğunda sedim yüksekliği ve

hastalık aktivitesi ile korelasyon gösteren hafif

normositik hipokromik anemi görülür.

RA’te anemi çeşitli nedenlere bağlı gelişir Kronik hastalık anemisi

Demir eksikliği anemisi

Vit B12 / folat eksikliği


RA’DA ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI:

1. Kronik hastalık anemisinde Fe eksikliği anemisine göre ferritin düzeyi anlamlı derecede daha yüksektir.

2. Folat ve B12 eksikliği MCV ve MCH düzeyini artırarak demir eksikliğini maskeleyebilir.

3. Eritropoetin düzeyleri demir eksikliği anemisinde kronik hastalık anemisine göre daha yüksektir.

4. Kronik hastalık anemisinde beklenildiği gibi RA’da sedim Hb seviyeleri ile ters ilişkilidir.


Eozinofili ve trombositoz sıklıkla RA’ya eşlik eder

Eozinofili, şiddetli seropozitif hastalığı bulunan hastaların % 40’ında gözlenir

Trombositoz, hastalık aktivitesi ve ekstraartiküler bulgular ile ilişkilidir

Monoklonal gammopatilerin ortaya çıkması kötü prognozu gösterir.

Bu monoklonal B hücre proliferasyonu lenfoma veya myeloma dönebilir.

FELTY SENDROMU

RA+ splenomegali + lökopeni Hastaların 2/3’ü kadındır% 95’inde HLA-DR4 (+)5-7 dekatlarda ortaya çıkarUzun süreli hastalığı olan, seropozitif, nodüler ve deformiteli hastalarda görülür.Eklem tutulumu daha ağır olmakla birlikte seropozitif RA’dan daha şiddetli değildir.Bacak ülserleri sıktır.

FELTY SENDROMU

Ekstraartiküler bulgular daha sık gelişir

Bakteriyel enfeksiyonlar sık görülür

ANA (+) olabilir

Tedavisi RA ile aynıdır

Tedaviye yanıt vermeyen olgularda

splenektomi endikasyonu vardır

VASKÜLİTRomatoid vaskülitin patolojik bulgusu: panarterit.Erkek > Kadın

Romatoid vaskülit gelişimi ile ilişkili faktörler:- Erkek cinsiyet- Serumda yüksek RF titresi- Eklem erozyonları- Subkutan nodüller ve diğer ekstraartiküler

tutulumlar- Kullanılan DMARD sayısı - Kriyoglobülin varlığı- Mevcut steroid tedavisi- Vaskülit; şiddetli deforme edici artriti ve

yüksek titrede RF’si olan hastalarda aktiftir.

VASKÜLİT Vaskülit klinik olarak şu formlarda ortaya

çıkar

1-Distal arterit (splinter hemoraji-gangren)

2-Cilt ülserasyonu

3-Periferal nöropati

4-Organ arteriti: kalp, akciğer, bağırsak, böbrek, karaciğer, dalak, pankreas, lenf nodları, testis

5-Palpabl purpura

Splinter hemoraji

Palpabl purpura

Pyoderma gangrenozum

VASKÜLİT

Nörovasküler hastalık vaskülitin tek belirtisi olabilir:

1- Hafif distal sensoriel nöropati: paresteziler, distallerde dokunma ve ağrı duyusunda azalma

2- Mononöritis multipleks: duyusal anormallikler + güçsüzlük vardır.

3- Romatoid pakimenenjit: dura ve piamaterde sınırlıdır.

4- Otonom sinir sistemi tutulumu

Visseral lezyonlar:

Tutulan arterler tarafından beslenen organlarda klodikasyo veya infarkta neden olur.

VASKÜLİT

VASKÜLİT

Yaygın vasküliti işaret eden bulgular:

1-İntestinal lezyonlara bağlı kanama veya perforasyon gelişmesi

2-Parmak ve ekstremitelerde gangren

3-Kardiyak veya renal tutulum

4-Mononöritis multipleks

Prognoz kötüdür

Organ spesifik vaskülitte agresif tedavi uygulanmalıdır.

Sistemik romatoid vaskülit RA’nın en korkulan komplikasyonlarından biridir.

VASKÜLİT

GÖZ TUTULUMU

Keratokonjonktivitis sicca

Sklerit-episklerit: Hastaların %1’inden azında görülür.

GÖZ TUTULUMU

Sklerit: Şiddetli göz ağrısına ve kızarıklığa neden olur. Skleranın uvea tabakasına doğru granülomatöz rezorpsiyonu skleromalazi perforans olarak adlandırılır.

Episklerit: Gözde dakikalar içinde kızarıklık meydana gelir. Görme kaybına yol açmaz, fakat sekonder olarak gelişen keratit veya katarakt görme kaybına yol açar

RENAL TUTULUM

Böbrekler direkt olarak nadiren tutulur ancak sıklıkla uygulanan tedavilere bağlı etkilenirler.

Amiloidozis kronik RA’nın, özellikle Still hastalığının bir komplikasyonudur.

Nadiren fokal nekrotizan glomerulonefrit gelişebilir.

PULMONER HASTALIK

1-Plevral hastalık

2-İnterstisyel fibrozis

3-Nodüler akciğer hastalığı

4-Bronşiolit

5-Pulmoner hipertansiyon

6-Küçük hava yolları hastalığı

1- PLEVRAL HASTALIK

Hastaların yaklaşık %20’sinde artritin başlangıcı ile birlikte plörit gelişir.

Eksudatif romatoid efüzyonun özellikleri:

Glukoz 10-50 mg/dl

Protein 4 g/dl’den fazla

MNH 100-3500 /mm3

Artmış LDH düzeyleri

1- PLEVRAL HASTALIK

Efüzyon dispneye yol açacak kadar fazla olabilir.

2-İNTERSTİSYEL FİBROZİS

Temel fonksiyonel defekt diffüzyon kapasitesinde azalma, alveolokapiller gaz değişiminde bozukluktur

Sigara içen RA hastaları akciğerlerde fibrotik komplikasyonlar için daha yüksek riske sahiptir

2- İNTERSTİSYEL FİBROZİS

Mezenşimal hücrelerin artmış reaktivitesinin neden olduğuna inanılmaktadır

Muayenede ince, diffüz raller

Radyografi: Her iki akciğerde diffüz retiküler patern (interstisyel)

Retikülonodüler patern

İlerleyen dönemde bal peteği görünümü gelişir

Her iki akciğerde diffüz retiküler patern

Retikülonodüler patern

YRBT

İlerleyen dönemde balpeteği görünümü

YRBT

3-NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI

Pulmoner nodüller: Tek tek (coin lezyon) veya kümeler halinde olabilir.

3-NODÜLER AKCİĞER HASTALIĞI

Pnömokonyoz+RA= “Caplan Sendromu”

4-BRONŞİOLİT

Nadiren görülen interstisyel pnömoni

sonucu; alveoler tutulum ve bronşiolite

ilerleyerek, solunum yetmezliği ve ölüm

gelişebilir.

Patoloji; Fibrozis + bronşioller ve

alveollerde proteinöz eksuda +

interstisyel lenfosit infiltrasyonudur

5-PULMONER HİPERTANSİYON

RA’li hastaların % 30’dan fazlasında hafif pulmoner HT saptanabilir.

Hastaların çoğu asemptomatiktir.

KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR

Perikardit: Hikaye ve muayene ile nadiren tanı konulurken otopsi incelemelerinde hastaların % 50’sinde saptanmaktadır.

Konstriktif perikardit, kardiyak tamponad’a (nadir)neden olabilir ve bu hastalarda perikardektomi gerekebilir.

Hastaların hemen hepsinde RF(+)’tir, yarısında nodüller mevcuttur.

KARDİYAK KOMPLİKASYONLAR

Miyokardit granülomatöz hastalık / interstisyel miyokardit şeklinde ortaya çıkar.Granülomatöz olay subkutan nodüllere benzer ve hastalık için spesifik kabul edilir.

Diğerleri; Endokardiyal inflamasyonİletim defektleriKoroner arteritGranülomatöz aortit veya kapak hastalığı

CİLT TUTULUMU

RA’nın en çok bilinen cilt lezyonu romatoid nodüllerdirCiltte incelme ve atrofi: özellikle ellerde ve parmaklarda olur.Palmar eritem vardırVaskülit bulguları: tırnak yatağı infarktları, derin,eroziv, skar bırakan pyoderma gangrenozumPalpabl purpura: primer/ilaca bağlıLivedo retikülaris

CİLT TUTULUMU

KAS TUTULUMU RA’da kas tutulumunun beş farklı aşaması

vardır

1) Tip 2 liflerde atrofi; kas kitlesinde azalma (en sık)

2) Periferal nöromyopati; sıklıkla mononöritis multiplekse bağlı

3) Steroid myopatisi

4) Aktif myozit ve kas nekrozu (aktif hastalıkta)

5) Distrofik olaya benzeyen kronik myopati

İSKELET TUTULUMU

RA’da diffüz kemik kaybı uzun kemiklerde stres fraktürleri insidansını artırır. Fibula en sık kırık bölgesidir.

Yaşlı ve zayıf RA hastasında travma öyküsü olmaksızın akut bacak ağrısı stres fraktürünü akla getirmelidir.

Subkondral kistler kemiği zayıflatır ve fraktüre yatkınlık oluşturur.

İSKELET TUTULUMU

Glukokortikoidler tarafından indüklenen aksiyal kemik kaybı 2 fazda gerçekleşir.

- tedavinin ilk 6-12 ayında kemik kütlesinin %12’si kaybedilir.

- kronik fazda kemik kaybı yavaşlar.

Erken fazda gelişen aksiyal kemik kaybı geri döndürülebilir.

LABORATUVAR BULGULARI

ROMATOİD FAKTÖR

RA’lı hastaların % 75-80’inde (+)

Yüksek titreler kötü prognoz belirtisi

Ig M RF, bir çok hastalıkta pozitif olduğu için;

klinik bulguların desteklediği RF pozitifliği

diagnostik önem taşır.

ESR, CRP yüksek

RF+ (% 30 negatif)

ANA negatif

Anti-ccp+

Hafif lökositozla beraber normal WBC dağılımı

Normokrom normositer veya normokrom mikrositer hafif anemi

Trombositoz



Tam idrar tetkiki normal

Böbrek fonksiyon testleri normal

Karaciğer fonksiyon testleri normal

Metabolik fonksiyonlar normal

Serum ürik asit düzeyi normal

C3-C4 düzeyleri normal /

SİNOVİYAL SIVI ANALİZİ

Hafif bulanıkMusin pıhtı testi bozukturWBC: 5000-25000 /mm3 (en az %50 PMNL)Glukoz düzeyi N veya RF (+) olabilirKristal bulunmazKültürler (-)’tir


RADYOLOJİK BULGULARI

EL-EL BİLEĞİ

1- Eklem çevresinde yumuşak doku şişliği

2-Periartiküler osteopeni

3-Marjinal erozyonlar

4-Eklem aralığında daralma

5-Marjinal erozyonların ilerlemesi ile oluşan subkondral erozyonlar

Erken RA’da

X-ray, MRI, US’da erozyon

EL-EL BİLEĞİ

PİF eklem aralığında daralma, erozyonlar, yumuşak doku şişliği

MKF eklemlerde subluksasyon ve ulnar deviasyon

EL-EL BİLEĞİ

Periartiküler osteopeniKarpal kemiklerde erozyonve kistler

AYAK EKLEMLERİ

MTF eklemlerin medial yüzünde erozyonlar

Ayakta 1. ve 2. parmakta erozyonlar

DİZ EKLEMİ

Her üç kompartmanda uniform daralma (medial, lateral, patellofemoral)

Marjinal erozyonlar

İntraosseöz sinoviyal kistler

Tibiada marjinal erozyonlar eklem aralığında daralma

KALÇA EKLEMİ

Femur başında erozyonlar ve sinoviyal kistlerEklem kıkırdağının kaybı – femur başının asetabuluma doğru yer değiştirmesi – asetabuler protrüzyonOsteonekroz (özellikle steroid kullanan hastalarda)

Protrüzyo asetabuli

2) Sintigrafi:

-Tutulan eklemlerin yaygınlığının gösterilmesi

-Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

- Pelvisin değerlendirilmesi: asetabuler protrüzyon, femur başı osteonekrozları

- Servikal bölgenin değerlendirilmesi: kranioservikal bileşke, atlantoaksiyel bölge anatomisi

4) Magnetik Rezonans Görüntüleme:

-Osteonekrozların görüntülenmesinde en hassas görüntüleme yöntemidir

-Kemiğin medüller yapısı, eklem kıkırdağı, kas, tendon ve yağ dokusu görüntülenir

3) Bilgisayarlı Tomografi:


AYIRICI TANISI

1. Diffüz Bağ Dokusu Hastalıkları2. Gut3. Calcium Pirofosfat Dihidrat Depo Hastalığı4. İnfeksiyöz artritler5. Polimyalji Romatika6. Glukokortikoid artriti7. Osteoartrit8. Sarkoidoz9. Seronegatif Spondilartropati (SSPA)

AYIRICI TANI

DİFFÜZ BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI

Hafif sistemik bulgular ve PİP-MCP eklemlerde minimal poliartrit şeklinde başlangıç

SLE’de

- Erozyona yol açan sinovit nadir.

- Yumuşak doku ve kas inflamasyonu, PİP ve MCP eklemlerde reversibl subluksasyon

Mikst bağ dokusu hastalığı

- deformiteye yol açan eroziv artrit

Skleroderma, Dermatomiyozit,Polimiyozit

- ciltteki gerginliğe bağlı eklem hareket kısıtlılığı

- proliferatif sinovit nadir

GUT

RA’ya benzer simetrik poliartiküler tutulumEklemlerde fuziform şişlikSubkutan nodüllerKüçük tofüsler subkortikal erozyonları taklit ederler.Kronik tofüslü gutta % 30 oranında RF (+)

Subkondral proliferatif erozyonlarla birlikte kronik poliartrit (% 5); psödo RA

Sedim artışı

Düşük titrede RF(+)

Radyografik bulgu: ondrokalsinozis

Kesin tanı: Artrosentez

CPPD DEPO HASTALIĞI

HIV ENFEKSİYONU

Başlangıçta viremi ile birlikte akut artraljiAlt ekstremitede oligoartrit veya persistan poliartritSeronegatif spondiloartropati

Akut poliartrit ve ateşi olan her hastada HIV ekarte edilmelidir.

İNFEKSİYÖZ ARTRİTLER

Rubella

Viral hepatit (HCV-HBV)

Parvovirüs

Mycoplazma pneumoniae

Ebstain Bar Virüsü

İNTERMİTTAN HİDRARTROZ

Bir veya birkaç eklemde (sıklıkla dizde) periyodik benign sinovit atakları

Ataklar sırasında aynı eklem veya eklemler tutulur

Eklem destrüksiyonu gelişmez.

PARKİNSON

Parkinson hastalarında ellerde kuğu boynu deformitesi gelişmesi için eğilim vardır.

POLİMİYALJİA ROMATİKA

Belirgin sinovit saptandığında PMR tanısından uzaklaşmak gerekir.

Sinovit RA’da bulunandan çok daha hafiftir.

Dev hücreli arteritli çoğu hasta HLA-DR4 (+)

OSTEOARTRİTOA: Eklem kıkırdağı hasarlandıkça ve eklem bütünlüğü bozuldukça sıklıkla reaktif sinovit gelişir.

RA: Romatoid pannus kıkırdağı erode ettikçe kemikte ve kıkırdakta sekonder osteoartritik değişiklikler meydana gelir.

Eroziv OA: Orta yaşlı kadınlarda, PİP eklemlerde tutulum. PİP eklem şişliği; sert, kemik dokudan oluşur, sinovyumu tutmaz.

ERKEN RA-OSTEOARTRİT

RA OSTEOARTRİTBaşlangıç yaşı Çocuklar ve erişkinler

Pik insidans-50 yaş

Yaşla birlikte artar

Predispozan faktörler HLA-DR4, HLA-DR1 travma, konjenital anormallikler

Erken semptomlar Sabah tutukluğu Hareketle ve gün içinde artan ağrı

Eklem tutulumu MCP, el bilekleri, PİP

DİP eklemler hemen hiç tutulmaz

DİP, yük binen eklemler (kalça,diz)

Fizik muayene bulguları Yumuşak doku şişliği, ısı artışı

minimal yumuşak doku şişliği

Radyolojik bulgular Periartiküler osteopeni, marjinal erozyonlar

Subkondral skleroz, osteofitler

Laboratuvar bulguları ESH , RF, anemi normal

SSPA

Ankilozan Spondilit: Bel ağrısı hafif ve periferik eklem tutulumu ön planda ise tanıda karışıklığa yol açabilir.

Reiter Sendromu: entezopati, göz bulguları ve üretral semptomlar

Psöriazis: psöriatik lezyonlar, DİP tutulumu

GLUKOKORTİKOİD KESİLME SENDROMU

Romatizmal olmayan bir hastalık nedeniyle glukortikoid ile tedavi edilen bir hastada doz hızlı azaltılırsa özellikle ellerde diffüz poliartiküler ağrı olabilir.

PROGNOZ

Kötü prognostik faktörler:Serumda RF(+)’liğiIG A RFAnti-CCP (+)’liğiDirekt grafide erozyonların olmasıEkstraartiküler tutulum-Romatoid nodülHLA-DR1 (+)’liğiGenç bayan hasta

MORTALİTE

İlk 1 yıl içinde hafif, 6 yıl sonunda orta- şiddetli düzeyde fonksiyonel kayıp görülür

20 yıl sonunda fonksiyonel yetersizlik nedeniyle hastaların % 50’si iş göremez hale gelir

Ortalama yaşam beklentisi erkeklerde 7 yıl, kadınlarda 3 yıl azalmıştır

İnfeksiyon, böbrek hastalığı, solunum yetmezliği, NSAİİ’ye bağlı gastrointestinal sistem kanaması, kardiyovasküler olaylar nedeniyle mortalite artar

Hastalık şiddeti arttıkça mortalite oranı artar

ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİ

RA TEDAVİSİNDE AMAÇ

•İnflamasyonu ve bulguları baskılamak

–Ağrı ve tutukluğu azaltmak

–Klinik remisyonu sağlamak

–Fonksiyonel durumu iyileştirmek, sakatlığı azaltmak

–Bağımsızlığı geliştirmek, yardım gereksinimini azaltmak

RA TEDAVİSİNDE AMAÇ

Hastalığın progresyonunu engellemekRadyolojik progresyonu engellemek Yaşam kalitesini üst düzeyde tutmak

İLAÇ TEDAVİSİ

ANALJEZİKLER:

ASETAMİNOFEN: Karaciğer hastalığı olmayan hastalarda 3 gr/gün’e kadar olan dozlarda alınabilir.

NSAİİİnflamasyonun belirti ve bulgularını azaltırlar fakat altta yatan hastalık üzerine etkileri yoktur.

NSAİD kullanımında genel prensipler

NSAİD’ler kombine şekilde kullanılmamalı

Mümkün olduğunca düşük dozlarla tedaviye başlanmalı

GIS bulguları olan hastalarda gerekli durumlarda misoprostol ile birlikte kullanılmalı, misoprostolü tolere edemeyenlerde PPI veya H2 reseptör antagonistleri tercih edilmeli

NSAİİ

NSAİD kullanımı için risk faktörleri

İleri yaş

Peptik ülser öyküsü

Eş zamanlı steroid veya antikoagülan kullanımı

Trombositopeni veya trombosit disfonksiyonu

Gebelik

Orta veya şiddetli konjestif kalp yetmezliği, siroz, renal yetmezlik

Aspirin intoleransı, astım ve nazal polipozis

NSAİİ

Risk faktörü bulunmayan nispeten genç

hastalarda salisilatlar tercih edilebilir.

Gastrointestinal sistem yakınmaları olanlarda

COX-2 selektif NSAİD’ler tercih edilebilir.

STEROİD TEDAVİSİ

Mevcut en etkili antiinflamatuvar ajandır.

Son zamanlarda düşük doz steroidin radyolojik

hasarı engellediğine dait kanıtlar çoğalmaktadır

Bu etki özellikle erken RA’de ve diğer

DMARDlar ile kombine edildiğinde belirgindir

Özellikle erken RA’da steroid’ler ilk 6 ayda

DMARD gibi etki eder

STEROİD TEDAVİSİ

Sıklıkla DMARD ‘ların etkinliği ortaya çıkana

kadar semptomatik amaçla “köprü tedavisi”

olarak kullanılmaktadır.

STEROİD TEDAVİSİ

RA’da glukokortikoid kullanım endikasyonlarıİlaç toksisitesi için kısa süreli yüksek dozda (ör: altın enjeksiyonuna bağlı trombositopeni)Vaskülit (cilt ülserleri, mononöritis multipleks, hızlı progresif pulmoner interstisyel hastalık, koroner arterit, iskemik bağırsak sendromları)Artritin alevlenme döneminde sadece birkaç eklem tutulmuşsa uzun etkili preparatların intrarartiküler enjeksiyonu (triamsinolon heksasetonid)Gerektiğinde gebelik sırasında Orta derecede aktif hastalıkta günlük düşük doz tedavi

STEROİD TEDAVİSİ

Günlük düşük doz glukokortikoid kullanımının kümülatif etkisi; osteoporoz, katarakt, glokom, glukoz intoleransı, hirsutizm, ciltte atrofi gibi pek çok yan etkiye yol açar

Postmenapozal kadınlar düzenli steroid kullanacaklarsa mutlaka Ca+D vit ile desteklenmelidir

Günaşırı kullanımı yan etkileri azaltır fakat steroidsiz günlerde semptomlar artar.

DMARDs: HASTALIK MODİFİYE EDİCİ

ANTİROMATİZMAL İLAÇLAR

Genel olarak, DMARD tedavisine Metotreksat,

Hidroksiklorakin veya Salazopyrine gibi

geleneksel küçük moleküllerle başlanır.

Belirli bir DMARD’ın önce başlanması

gerektiğine dair yeterli kanıt yok ancak RA

tanısı ile beraber erken dönemde bir DMARD

başlanmalıdır.

DMARD TEDAVİSİ

Erken DMARD tedavisi (başlangıçtan itibaren

1-3 yıl içinde başlanmış) geç başlamaya

oranla anlamlı olarak daha hızlı destruksiyon

kontrolü ve daha iyi fonksiyonel iyileşme

sağlar

RA’li hastalarda inflamasyonun kısmi

kontrolü, uzun süredeki hasarları engellemez

DMARD TEDAVİSİ

1-MonoterapiArdısıra (‘doğru ilacı’ bulana kadar hasar

ortaya çıkabilir)

2-Kombinasyon tedavisi Etkinliği arttırmak için 2 veya daha fazla

DMARD’ın bir arada kullanılmasıdır;

NSAİİ ilaçlarla veya düşük doz glukokortikoid ile beraber kullanma ‘kombinasyon stratejisi’ değildir.

DMARD TEDAVİSİ

Devamlı: paralelStep-up : Monoterapiye cevap vermeyen

hastalarda başka DMARD eklenmesiStep-down: Hastanın tedaviye en açık

olduğu dönemde agresif tedavi, sonra toksisite profiline göre azaltılması

DMARD TEDAVİSİ

KOMBİNASYON TEDAVİSİ

- Tek ilaç kullanımına göre daha etkili olması,

- Yan etkilerin tek ilaç kullanımından farklı

olmaması kombinasyon tedavisinin yaygın

olarak kullanılmasına yol açmıştır.

MTX’ın, SSZ, HCQ, leflunomid, anti-TNF,

siklosporin ile kombinasyonu etkinliği arttırır.

• Etkinliği kanıtlanmış kombinasyonlarda çoğunlukla steroid’ler veya anti-TNF’ler bulunmaktadır

• Başarılı tüm kombinasyon çalışmalarında MTX esas ilaçtır.MTX + SSZ + HCQ ve MTX + anti-TNF en etkili kombinasyon tedavileridir.

Günümüzde en çok tercih edilen DMARDs

Birinci tercihMetotreksat

Hidroksiklorokin-klorokin

Sulfasalazin

Leflunomid

İkinci tercihSiklosporin

Azatioprin

Parenteral/oral altın

D-penicilamin

METOTREKSAT

MTX hemen hemen tüm hastalarda en önce başlanması gereken ana DMARD’dır ve her ‘agresif tedavi’ protokolü içinde yer almalıdır

METOTREKSAT

MTX folik asit analoğudurPotent bir antiinflamatuar olan adenozinin salınımını artırırKlinik yanıt 3-6 hafta içinde ortaya çıkarKlinik yanıt için gerekli doz 10-20 mg/haftadırOral 20 mg/hafta ile yanıt elde edilemezse, veya gastrointestinal yan etkilere bağlı yetersiz etkinlik varsa parenteral uygulamaya geçilmelidir

METOTREKSAT

MTX başlamadan önce tam kan, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin klirensi ve akciğer gr istenmelidir

MTX toksisitesine bağlı pulmoner semptomlar geliştiğinde derhal ilaç kesilmelidir

Eğer MTX (diğer DMARDlar değil) etkisizlik nedeniyle daha önce kesilmişse, tekrar MTX denenebilir.

METOTREKSAT

Yan etkileri azaltmak için günlük folik asit veya haftada bir folinik asit kullanılabilir

Folik asit ve folinik asit bulantı ve mukomutanöz ülserleri azaltır

Haftada bir 5 mg folik asit verilmesi yeterlidir

MTX ile tedavi edilen hastalarda folik asit kullanılmasının bir diğer yararı plazma homosistein düzeylerini azaltmadaki etkinliğidir (Hiperhomosistenemi koroner arter hastalığı için risk faktörüdür)

METOTREKSAT

Karaciğer toksisitesi

- Karaciğer fonksiyonları normal olan,

- Minimal alkol kullanımı olan,

- Hepatit B ve C serolojisi (-) olan hastalarda;

4-8 haftada bir KCFT bakılması yeterlidir.

Uzun yıllar devamlı kullanılsa da rutin karaciğer biyopsisi gerekmez.

METOTREKSAT

Hastalık aktivitesinde klinik olarak iyileşme olmasına rağmen;

- karaciğer fonksiyonları bozuksa ve

- serum albumin düzeyleri düşerse,

ilaca devam kararı için biyopsi düşünülmelidir.

METOTREKSAT

MTX ile ilişkili pnömoniİdiosenkrazik / hipersensitivite reaksiyonudurBaşlangıç semptomları nonspesifiktir: öksürük, bazen ateş ve dispneAyırıcı tanı: Pnömosistis Karini infeksiyonu, sitomegalovirüs pnömonisi düşünülmelidirMTX başlanan hastalar üst solunum yolu semptomlarını bildirmeleri konusunda uyarılmalıdır.Patolojisi: interstisyel pnömoni ve bronşiolit

METOTREKSAT

Malignite gelişimi

RA hastaları malignite gelişimi açısından artmış risk altındadır

Nadir olmasına rağmen Ebstain Bar Virüsü ile ilişkili lenfomalar MTX kullanımı ile ilişkilidir

HİDROKSİKLOROKİNHastalığın erken döneminde ve özellikle hafif hastalıkta veya kombinasyon tedavisinde uygun bir tercihtir.

Etki 3-6 ayda ortaya çıkar.

Kullanım dozu: Klorokin: 250 mg/gün Hidroksiklorakin: 400 mg/gün

En önemli yan etki: retinopati

Tedavi süresinde 6 aylık aralar ile göz kontrolü yapılmalıdır

HİDROKSİKLOROKİN

Antimalaryal ajanların; antijenin işlenmesini ve sunulmasını inhibe ederek CD4+ yanıtı azalttıkları düşünülmektedir

Ancak HQ’in radyolojik progresyonu yavaşlattığına dair veri yoktur.

Aktif progresif hastalığı olan hastalarda monoterapi olarak yetersiz olacaktır.

SÜLFASALAZİN

Etkin doz:2000-3000 mg/günEtkisi 4-8 haftada başlarGI yan etkiler (sık), allerjik reaksiyonlar, döküntü, karaciğer toksisitesi, hematolojik yan etkilerErken RA’te SSZ’in hem inflamasyonu hem de klinik hastalık aktivitesini azaltmada plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir.MTX ve HCQ ile kombinasyonu etkindir ve iyi tolere edilir.

LEFLUNOMİD

Monoterapi veya MTX ile kombine kullanılır

Dihidrooratatdehidrogenaz enzimini inhibe ederek pirimidin nükleotidlerinin de novo sentezini önler

Kararlı durum konsantrasyonuna ulaşmak için 3 gün 100 mg/gün yükleme dozu sonrasında 20 mg/gün dozla devam edilmesi önerilmektedir

Plazma proteinlerine bağlandığı için, plazma T ½: 15 gün

Klinik etki 6-8 haftada ortaya çıkar

LEFLUNOMİD

Alternatif olarak “azaltılmış yükleme rejimi ve günlük tedavi” kombinasyon tedavisinde kullanılabilir (2 gün 100 mg/gün, sonra 10 mg/gün). Yükleme dozunun uygulanmaması yan etki gelişme olasılığını azaltır.Uzun biyolojik yarı ömür nedeniyle, 20 mg/gün yerine 10 mg/gün veya gün aşırı 20 mg ile idame tedavi bazı hastalar için yararlı olabilir.

LEFLUNOMİD

Serum AST veya ALT düzeyleri üst sınırın 2 katına yükselirse veya

Tekrarlayan ölçümlerde hafif anormallik saptanırsa; Leflunomid dozunun azaltılması;

Anormallikler devam ediyorsa ilacın kesilmesi önerilmektedir.

LEFLUNOMİD

Leflunomid monoterapi olarak etkindir ve RA’nın radyografik progresyonunu yavaşlatırBununla birlikte, MTX’e parsiyel yanıtı olan hastalar için MTX’e ek olarak kullanımını düşünmek daha uygundurMTX’in tolere edilemediği veya kontrendike olduğu durumlarda MTX yerine verilebilir

ALTIN TUZLARI, D-PENİSİLAMİN, AZATİOPRİN

Yetersiz etkinlik veya yan etkiler nedeniyle diğer tedaviler başarısız olduğunda kullanılabilen ajanlardır.

Erken RA’te ilk tercih olarak kullanılmazlar.

ALTIN TUZLARIİM altın tedavisinin RA tedavisinde yararlı olduğu gösterilmiştir. Ciddi toksisitesi vardır; sitopeni, proteinüriOral yolla alınan Auranofin, im preparatlara göre daha az şiddetli yan etkilere sahiptirSitopeni ve proteinüri gelişmezBazı vakalarda hafif enterokolit tedavinin kesilmesine neden olabilirAuranofin; MTX, enjektabl altın, D-penisilamin ve SSZ ‘den daha az etkindir

AZATİOPRİN

Azatioprin; 1,5-2,5 mg/kg/gün dozlarında tek başına veya kombinasyon tedavisinde kullanılabilir.

En sık yan etki nötropenidir.

Heterozigot tiopürin metiltransferaz mutasyonu erken toksisite gelişmesine yol açar.

D-PENİSİLAMİN

D-penisilamin; CD4+ T hücre sayısını azaltır.

125-250 mg/gün dozlarında başlanır, doz 750 mg/gün’den yüksek dozlara çıkılmaz.

Ciddi yan etkileri rutin kullanımını engeller.

SİKLOSPORİN

IL-2 ve diğer T-helper sitokinlerinin üretimini inhibe eder

MTX kullanan hastalarda;

- 2,5-5 mg/kg/gün siklosporin eklemenin ve

- hastanın kreatinin düzeyi başlangıç değerlerinin % 30’undan daha fazla yükselirse dozu azaltmanın,

tek başına MTX’e göre ek yarar sağladığı gösterilmiştir

TAKROLİMUS (FK506)

CD4+ T hücre fonksiyonunu inhibe eder

T hücre süpresyonunun istendiği ancak

siklosporin’in uygun olmadığı hastalarda

kullanılabilir

Yeni çalışmalar MTX tedavisine yanıt vermeyen

bazı hastaların takrolimus’a yanıt verdiğini

göstermiştir

MİNOSİKLİN

- MMP biyosentezini ve aktivitesini,

- Sinoviyal T hücre proliferasyonunu,

- Sitokin üretimini inhibe eder.

Yan etkileri: Vertigo, karaciğer toksisitesi, lupus-benzeri sendrom

Dikkatli bir monitorizasyonla, erken sinovitli hastalarda kullanımı uygun görünmektedir.

BİYOLOJİK AJANLAR

Biyolojik ajan terimi; biyolojik cevabı modifiye

eden anti-sitokin tedaviler için kullanılır.

ROMATOİD ARTRİT TEDAVİSİNDE KULLANILAN BİYOLOJİK AJANLAR

-Anti-TNF’lerİnfliximab, Etanercept, Adalimumab-Anti-Interleukin-1Anakinra-Costimulator blokörüAbatacept-Chimeric anti-CD20 monoklonal antikoruRituximab

TNF-α İNHİBİTÖRLERİ

Hastalığın semptom ve bulgularını düzeltir

Fonksiyonları artırır

Radyografik progresyonu azaltmada etkindir

Her üç Her üç TNF-α antagonisti antagonisti PPeriferik kanda interleukin-1βeriferik kanda interleukin-1β azaltır azaltır EEkspresyonunu azalkspresyonunu azalttırır IL-6 serum düzeylerini azaltIL-6 serum düzeylerini azaltıır r

İnfliximab IL-10İnfliximab IL-10 düzeyini arttırır düzeyini arttırır

TNF-α İNHİBİTÖRLERİTNF-α antagonistleri makroskopik eklem antagonistleri makroskopik eklem inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial inflamasyon skorunu ve mikroskopik sinovial inflamasyonu azaltırinflamasyonu azaltırYüksek doz Yüksek doz İİnfliximabnfliximab hem makrofaj hem de hem makrofaj hem de lenfositlerde belirgin azalma yaparlenfositlerde belirgin azalma yaparEtanerceptEtanercept belirgin olarak makrofaj sayısını belirgin olarak makrofaj sayısını azaltırazaltırAdalimumabAdalimumab ise sinovial hücre sayısında ise sinovial hücre sayısında değişiklik yapmadan inflamasyon skorunu değişiklik yapmadan inflamasyon skorunu azaltırazaltırTNF-α antagonistleri antagonistleri RF, antikardiyolipin, anti-CCP gibi antikor düzeylerinde azalmaya neden olurlar

TNF-α İNHİBİTÖRLERİ

Etanercept

Rekombinant TNF-α reseptör-Fc füzyon proteini

İnfliximab

Chimeric monoklonal antikor

Adalimumab

Ful insan anti-TNF antikoru

ETANERCEPT

Dolaşımdaki veya hücreye bağlı TNF-α

molekülüne bağlanarak TNF-α ve

lemfotoksinin TNF-α reseptörüne

bağlanmasını inhibe eder

Yarı ömrü 4.8 gün

Haftada iki kez 25 mg sc olarak yapılır

İNFLİXİMAB

Rekombinant teknolojiler kullanılarak

geliştirilmiş şimerik bir anti-TNF-α

antikorudur

Molekülün %75’i insan %25’i murine

kaynaklıdır

İnfliximab soluble TNF-α’yı inhibe eder,

ancak lemfotoksin’i inhibe etmez

İNFLİXİMAB

RA için önerilen doz 3mg/kg 0, 2, 6 ve her 8 haftada bir IV infüzyon şeklindedirİnkomplet cevapta 10 mg/kg her 4 haftada bir uygulanabilirEğer anlamlı bir yarar elde edilemezse, doz artırılabilir veya doz aralıkları azaltılabilirİnfliximab MTX ile kombine kullanımı önerilmektedirYarı ömrü 9.5 gündür

ADALİMUMAB

• Rekombinant insan kaynaklı anti-TNF-α monoklonal antikorudur. Spesifik olarak TNF-α ’ya bağlanır.

• İki haftada bir 40 mg SC olarak kullanılır

• Beraberinde MTX kullanımı muhtemelen ilacın klirensini yavaşlatarak yanıt süresini artırır

• Adalimumabın yarı ömrü 14 gündür

TNF İNHİBİSYONUNUN GÜVENİLİRLİĞİ

Anti-TNF ajanların etkileri kalıcı değildir

Tedaviye ara verilmesi hastalığın nüks etmesine yol açmaktadır

Üstelik, TNF inhibisyonu hastaların hepsinde etkili olmamaktadır

TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN

ETKİLERİCiddi infeksiyonlar

Tbc gibi opportunistik infeksiyonlar

Konjestif Kalp Yetmezliği

Lenfoma gibi malignansiler

Demyelinizasyon

Kullanım reaksiyonları

TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ

CİDDİ ENFEKSİYONLAR (TBC DAHİL)

Genel olarak TNF inhibitörleri ile tedavi edilen hastalarda ciddi bakteriyel enfeksiyonlar gelişmemektedir

Bazı hastalarda fırsatçı enfeksiyon gelişmektedir

Hangi hastada enfeksiyon gelişeceğini önceden tahmin etmek mümkün değildir

TNF-A İNHİBİTÖRLERİNİN YAN ETKİLERİ

Cilt ülserleri veya pnömoni gibi enfeksiyonu olan veya enfeksiyon riskini artırabilecek başka hastalığı olan düşkün hastalarda TNF inhibisyonu kontrendikedir.


TÜBERKÜLOZ

Tbc reaktivasyonu tüm TNF inhibitörleri ile bildirilmiştir

Etanercept ve adalimumab’a göre infliximab ile daha fazla bildirilmiştir

Tbc reaktivasyon potansiyeli nedeniyle, TNF inhibitör tedavisine başlamadan önce uygun tarama yapılmalıdır


MALİGNİTELERTNF inhibitörleri kullanan hastalarda malignite oranında artış bildirilmemiştir.

DEMİYELİNİZASYONTNF inhibitörleri alan nadir hastada MS, optik nörit ve demiyelinizasyon bildirilmiştirBu vakalar sporadiktir ve TNF inhibitörü bırakıldığında gerilerDemiyelinizan hastalık öyküsü olan veya nörolojik problemleri olan hastalarda TNF inhibisyonundan kaçınılması önerilmektedir

Klinik yanıt Anti-TNF ajanlar arasında farklılıklar gösterir

Bir ajana karşı gelişen yanıtsızlık, diğerine karşı yanıtsızlık anlamını taşımamaktadır

Yan etki veya etkisizlik nedeni ile etanercept ve infliximabın birbirine değiştirildiği hastalarda büyük bir oranla ikinci Anti-TNF’e yanıt alınmıştır

Etanercept ve infliximab’a sekonder etki kaybı yaşayan hastalarda adalimumab iyi bir klinik yanıt oluşturmaktadır

IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ

Anakinra, doğal IL-1 reseptör antagonisti’nin rekombinan formudur.

Aktif RA tedavisinde tek başına veya MTX ile kombine olarak kullanılır.

Kullanım dozu 100 mg/gün cilt altı enjeksiyon şeklindedir.

IL-1 RESEPTÖR ANTAGONİSTİ

Günümüzde sıklıkla TNF-inhibitör tedavisi denenmiş ve başarısız olmuş hastalarda kullanılmaktadır

Maliyeti yüksektir

Günlük enjeksiyon gerektirir

RİTUXİMAB

Rituximab selektif olarak CD 20 yüzey antijeni tanımlayan B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikordurCD 20 (+) B hücrelerindeki azalmada 3 mekanizma rol oynar:

Antikora bağlı hücre aracılıklı sitotoksisiteKomplemana bağlı sitotoksisiteB hücre apopitozunda artış

RİTUXİMAB

Bir veya daha fazla anti-TNF tedavisine

yanıt alınamamış orta veya şiddetli aktif

RA’i olan hastalara methotrexate ile

kombine kullanımı FDA tarafından

onaylanmıştır

İlk Rituximab infüzyonu sırasında yapılan

steroid premedikasyonu ilaca toleransı

düzeltmektedir.

ABATACEPT

Abatacept RA’in tedavisinde FDA tarafından

kabul edilmiş ilk selektif co-stimulasyon

modülatörüdür

CD28-CD80/86 yolunda aracılık eden T hücre-

co-stimulasyonunu modüle etmek için

geliştirilmiş bir füzyon proteinidir

RA REHABİLİTASYONUNDA TEMEL PRENSİPLER

1) Ağrı kontrolü2) Hasta eğitimi3) İstirahat ve hareket kısıtlaması (güçsüzlük

ve kontraktürleri önlemek için uygun planlanmış egzersizler ile dengelenmeli)

4) Eklem koruma prensipleri: splintler, aktivitelerin planlanması

5) Egzersiz: Eklem hareket açıklığını korumak / artırmak, kuvveti ve enduransı artırmak, kardiyovasküler kondüsyonu artırmak

RA KLİNİK REMİSYONU İÇİN ACR KRİTERLERİ

1) <15 dakika süren sabah tutukluğu2) Yorgunluk olmaması3) Eklem ağrısı olmaması4) Hareket sırasında ağrı veya eklem hassasiyeti

olmaması5) Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku

şişliği olmaması6) Kadında Sedim<30 mm/st Erkekte Sedim<20

mm/st Birbirini takip eden 2 ay içinde kriterlerden en

az 5 tanesi varsa hasta remisyondadır.

Documents

ROMATOİD ARTRİT