Reunião Clínica

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Gileade Oliveira SilvaGileade Oliveira Silva

Marta Pereira dos SantosMarta Pereira dos Santos

Dr. Marcelo Pavan PaivaDr. Marcelo Pavan Paiva

Gileade Oliveira SilvaGileade Oliveira Silva

Marta Pereira dos SantosMarta Pereira dos Santos

Dr. Marcelo Pavan PaivaDr. Marcelo Pavan Paiva

Escola Paulista de MedicinaEscola Paulista de MedicinaLiga Acadêmica de Clínica MédicaLiga Acadêmica de Clínica Médica

29 de abril de 2008

AnamneseAnamnese

ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.

QD: Cansaço há um mês e meio.

ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.

QD: Cansaço há um mês e meio.

AnamneseAnamneseAnamneseAnamnese

HPMA:HPMA:

Paciente refere que, há um mês e meio, está Paciente refere que, há um mês e meio, está

apresentandoapresentando cansaçocansaço caracterizado por fôlego curto caracterizado por fôlego curto

ee discreta falta dediscreta falta de ar ar durante esforços como subir durante esforços como subir

vários lances de escada, caminhar apressadamente vários lances de escada, caminhar apressadamente

por mais de 30 minutos ou carregar peso. por mais de 30 minutos ou carregar peso.

HPMA:HPMA:

Paciente refere que, há um mês e meio, está Paciente refere que, há um mês e meio, está

apresentandoapresentando cansaçocansaço caracterizado por fôlego curto caracterizado por fôlego curto

ee discreta falta dediscreta falta de ar ar durante esforços como subir durante esforços como subir

vários lances de escada, caminhar apressadamente vários lances de escada, caminhar apressadamente

por mais de 30 minutos ou carregar peso. por mais de 30 minutos ou carregar peso.

AnamneseAnamnese

HPMA:

Ao interromper a atividade por curto período,

consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um

ano, sentia cansaço leve em atividades intensas,

discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades

diárias. O cansaço só aparece durante esforços.

HPMA:

Ao interromper a atividade por curto período,

consegue retomá-la. Refere que, há cerca de um

ano, sentia cansaço leve em atividades intensas,

discreta indisposição, sem atrapalhar as atividades

diárias. O cansaço só aparece durante esforços.


ISDA:

• Geral:

– Nega febre, emagrecimento ou inapetência

– Relata discreta adinamia, mas nega astenia

• Cabeça e Pescoço:

– Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas,

zumbido ou tontura.

ISDA:

• Geral:

– Nega febre, emagrecimento ou inapetência

– Relata discreta adinamia, mas nega astenia

• Cabeça e Pescoço:

– Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas,

zumbido ou tontura.


ISDA:ISDA:

• Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório:

– RelataRelata tosse secatosse seca noturna ocasionalnoturna ocasional

– Nega dor torácica, chiado no peitoNega dor torácica, chiado no peito

– Relata episódios deRelata episódios de palpitaçãopalpitação relacionada com relacionada com

esforços, sem sintomas acompanhantesesforços, sem sintomas acompanhantes

ISDA:ISDA:

• Cardiovascular e Respiratório:Cardiovascular e Respiratório:

– RelataRelata tosse secatosse seca noturna ocasionalnoturna ocasional

– Nega dor torácica, chiado no peitoNega dor torácica, chiado no peito

– Relata episódios deRelata episódios de palpitaçãopalpitação relacionada com relacionada com

esforços, sem sintomas acompanhantesesforços, sem sintomas acompanhantes

AnamneseAnamnese

ISDA:

• Gastrintestinal:

– Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e

regurgitação

– Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem

alteração nas características das fezes

– Nega dor abdominal

ISDA:

• Gastrintestinal:

– Nega disfagia, odinofagia, empachamento, pirose e

regurgitação

– Hábito intestinal normal de 1x/dia sem dor e sem

alteração nas características das fezes

– Nega dor abdominal

AnamneseAnamnese

ISDA:

• Geniturinário:

– Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou

1x/noite, passou a acordar 2x/noite)

– Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria,

oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação

miccional, gotejamento final ou jato fraco

– Nega alterações sexuais

ISDA:

• Geniturinário:

– Refere nictúria há 2 ou 3 meses (sempre acordou

1x/noite, passou a acordar 2x/noite)

– Nega disúria, hematúria, urina espumosa, polaciúria,

oligúria, esvaziamento incompleto, hesitação

miccional, gotejamento final ou jato fraco

– Nega alterações sexuais

AnamneseAnamnese

ISDA:

• Neuropsiquiátrico:

– Nega alterações de humor, do sono, da memória

– Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha

ou coordenação

– Nega desmaio ou convulsão

ISDA:

• Neuropsiquiátrico:

– Nega alterações de humor, do sono, da memória

– Nega alteração de força muscular, equilíbrio, marcha

ou coordenação

– Nega desmaio ou convulsão


ISDA:

• Ostearticular:

– Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou

estalos em articulações

– Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII

ocasionalmente

• Endócrino-metabólico:

– Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia

ISDA:

• Ostearticular:

– Nega dores pelo corpo, limitação de movimento ou

estalos em articulações

– Relata que, ao final do dia, tem notado edema de MMII

ocasionalmente

• Endócrino-metabólico:

– Nega intolerância ao frio ou calor, polifagia e polidipsia


AP:AP:

• Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia

• Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular

• TabagismoTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diadesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia

• Etilismo Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaregular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana

• Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou

alergiasalergias

• Nega viagens recentesNega viagens recentes

AP:AP:

• Nega HAS, DM, dislipidemiaNega HAS, DM, dislipidemia

• Nega acompanhamento médico regularNega acompanhamento médico regular

• TabagismoTabagismo desde os 22 anos de idade de 0,5 maço/diadesde os 22 anos de idade de 0,5 maço/dia

• Etilismo Etilismo regular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semanaregular de 1 dose de destilado 2 a 3x/semana

• Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou Nega uso de medicação, tratamentos prolongados ou

alergiasalergias

• Nega viagens recentesNega viagens recentes


APAP::• Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores:

– Apendicectomia aos 22 anosApendicectomia aos 22 anos– Vasectomia aos 45 anosVasectomia aos 45 anos

• Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas• Hábitos sexuais: Hábitos sexuais:

– Parceira fixa, com a qual mantém relações sem Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. preservativos.

– Nega relações extra-conjugais.Nega relações extra-conjugais.– No passado, teve relações sexuais com profissionais No passado, teve relações sexuais com profissionais

do sexo sempre com preservativosdo sexo sempre com preservativos..

APAP::• Cirurgias anteriores:Cirurgias anteriores:

– Apendicectomia aos 22 anosApendicectomia aos 22 anos– Vasectomia aos 45 anosVasectomia aos 45 anos

• Nega transfusões sangüíneasNega transfusões sangüíneas• Hábitos sexuais: Hábitos sexuais:

– Parceira fixa, com a qual mantém relações sem Parceira fixa, com a qual mantém relações sem preservativos. preservativos.

– Nega relações extra-conjugais.Nega relações extra-conjugais.– No passado, teve relações sexuais com profissionais No passado, teve relações sexuais com profissionais

do sexo sempre com preservativosdo sexo sempre com preservativos..


AF:AF:• MãeMãe::

– viva com 84 anos: HAS, hígidaviva com 84 anos: HAS, hígida• PaiPai::

– falecido aos 56 anos devido a um IAMfalecido aos 56 anos devido a um IAM– Não sabe informar doençasNão sabe informar doenças

• IrmãosIrmãos::– Irmã: alterações na tiróide não especificadaIrmã: alterações na tiróide não especificada– Irmão: HAS e enfisemaIrmão: HAS e enfisema

• FilhosFilhos (3): (3):– Hígidos Hígidos

AF:AF:• MãeMãe::

– viva com 84 anos: HAS, hígidaviva com 84 anos: HAS, hígida• PaiPai::

– falecido aos 56 anos devido a um IAMfalecido aos 56 anos devido a um IAM– Não sabe informar doençasNão sabe informar doenças

• IrmãosIrmãos::– Irmã: alterações na tiróide não especificadaIrmã: alterações na tiróide não especificada– Irmão: HAS e enfisemaIrmão: HAS e enfisema

• FilhosFilhos (3): (3):– Hígidos Hígidos

Exame físicoExame físicoExame físicoExame físico

• GeralGeral::BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado,

afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.Peso corporal = 79,3 kgPeso corporal = 79,3 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m

• Sinais vitaisSinais vitais::

PA = 152 x 106 mmHgPA = 152 x 106 mmHgPulso (radial D) = 62 bpmPulso (radial D) = 62 bpmTemp. axilar = 36,8 ºCTemp. axilar = 36,8 ºCFR = 14 ipmFR = 14 ipm

• GeralGeral::BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado, BEG, orientado no tempo e no espaço, corado, hidratado,

afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.afebril, anictérico, acianótico, eupnéico, eutrófico.Peso corporal = 79,3 kgPeso corporal = 79,3 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m

• Sinais vitaisSinais vitais::

PA = 152 x 106 mmHgPA = 152 x 106 mmHgPulso (radial D) = 62 bpmPulso (radial D) = 62 bpmTemp. axilar = 36,8 ºCTemp. axilar = 36,8 ºCFR = 14 ipmFR = 14 ipm

IMC = 26,5 kg/mIMC = 26,5 kg/m22IMC = 26,5 kg/mIMC = 26,5 kg/m22


• Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço::

– Asculta carotídea sem soprosAsculta carotídea sem sopros

– Tiróide normopalpávelTiróide normopalpável

– Sem linfonodomegalia em cadeia cervicalSem linfonodomegalia em cadeia cervical

– Estase jugular +/4+Estase jugular +/4+

• Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço::

– Asculta carotídea sem soprosAsculta carotídea sem sopros

– Tiróide normopalpávelTiróide normopalpável

– Sem linfonodomegalia em cadeia cervicalSem linfonodomegalia em cadeia cervical

– Estase jugular +/4+Estase jugular +/4+


• TóraxTórax::

– Discreto aumento de diâmetro ântero-posteriorDiscreto aumento de diâmetro ântero-posterior

– Sem cicatrizes, abaulamentos ou retraçõesSem cicatrizes, abaulamentos ou retrações

– Expansibilidade e elasticidade preservadasExpansibilidade e elasticidade preservadas

• TóraxTórax::

– Discreto aumento de diâmetro ântero-posteriorDiscreto aumento de diâmetro ântero-posterior

– Sem cicatrizes, abaulamentos ou retraçõesSem cicatrizes, abaulamentos ou retrações

– Expansibilidade e elasticidade preservadasExpansibilidade e elasticidade preservadas


• TóraxTórax::

– Frêmito toracovocal normopalpávelFrêmito toracovocal normopalpável

– Som claro pulmonar à percussãoSom claro pulmonar à percussão

– Ausculta da voz sem alteraçõesAusculta da voz sem alterações

– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasalMV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal

– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólicolevantamento sistólico

– BR com discreta hiperfonese de P2 sem soprosBR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

• TóraxTórax::

– Frêmito toracovocal normopalpávelFrêmito toracovocal normopalpável

– Som claro pulmonar à percussãoSom claro pulmonar à percussão

– Ausculta da voz sem alteraçõesAusculta da voz sem alterações

– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasalMV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal

– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólicolevantamento sistólico

– BR com discreta hiperfonese de P2 sem soprosBR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros


• AbdomeAbdome::

– GlobosoGloboso

– Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua

(McBurney)(McBurney)

– Sem abaulamentos ou retraçõesSem abaulamentos ou retrações

– Circunferência abdominal = 98 cmCircunferência abdominal = 98 cm

• AbdomeAbdome::

– GlobosoGloboso

– Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua

(McBurney)(McBurney)

– Sem abaulamentos ou retraçõesSem abaulamentos ou retrações

– Circunferência abdominal = 98 cmCircunferência abdominal = 98 cm

Exame físicoExame físico

• Abdome:

– RHA + difusamente, sem sopros abdominais

– Indolor à palpação superficial e profunda

– Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa,

superfície regular e consistência normal

– Baço não percutível e não palpável

– Sem massas abdominais

– Som claro timpânico difuso à percussão

• Abdome:

– RHA + difusamente, sem sopros abdominais

– Indolor à palpação superficial e profunda

– Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa,

superfície regular e consistência normal

– Baço não percutível e não palpável

– Sem massas abdominais

– Som claro timpânico difuso à percussão


• ExtremidadesExtremidades::

– Edema de MMII +/4+, compressívelEdema de MMII +/4+, compressível

– Presença de Sinal de GodetPresença de Sinal de Godet

– Extremidades quentesExtremidades quentes

– Tempo de enchimento capilar > 4 segundosTempo de enchimento capilar > 4 segundos

– Pulsos periféricos presentes e simétricosPulsos periféricos presentes e simétricos

• ExtremidadesExtremidades::

– Edema de MMII +/4+, compressívelEdema de MMII +/4+, compressível

– Presença de Sinal de GodetPresença de Sinal de Godet

– Extremidades quentesExtremidades quentes

– Tempo de enchimento capilar > 4 segundosTempo de enchimento capilar > 4 segundos

– Pulsos periféricos presentes e simétricosPulsos periféricos presentes e simétricos


• OsteoarticularOsteoarticular::– Ausência de deformidades em articulaçõesAusência de deformidades em articulações– Sem dor à movimentação ou mobilizaçãoSem dor à movimentação ou mobilização– Sem crepitaçõesSem crepitações

• NeurológicoNeurológico::– Contactante, orientado no tempo e no espaçoContactante, orientado no tempo e no espaço– Sem alterações da fala e da compreensãoSem alterações da fala e da compreensão– Força muscular grau V globalmenteForça muscular grau V globalmente– Reflexos osteotendíneos simétricosReflexos osteotendíneos simétricos

• Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

• OsteoarticularOsteoarticular::– Ausência de deformidades em articulaçõesAusência de deformidades em articulações– Sem dor à movimentação ou mobilizaçãoSem dor à movimentação ou mobilização– Sem crepitaçõesSem crepitações

• NeurológicoNeurológico::– Contactante, orientado no tempo e no espaçoContactante, orientado no tempo e no espaço– Sem alterações da fala e da compreensãoSem alterações da fala e da compreensão– Força muscular grau V globalmenteForça muscular grau V globalmente– Reflexos osteotendíneos simétricosReflexos osteotendíneos simétricos

• Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralReflexo cutâneo plantar em flexão bilateral


• NeurológicoNeurológico::

– Sensibilidade preservadaSensibilidade preservada

– Marcha e equilíbrio preservadosMarcha e equilíbrio preservados

– Ausência de disdiadococinesiaAusência de disdiadococinesia

– Pares cranianos sem alteraçãoPares cranianos sem alteração

– Sem sinais meníngeosSem sinais meníngeos

• Toque retalToque retal::

– Próstata de consistência e tamanho normaisPróstata de consistência e tamanho normais

• NeurológicoNeurológico::

– Sensibilidade preservadaSensibilidade preservada

– Marcha e equilíbrio preservadosMarcha e equilíbrio preservados

– Ausência de disdiadococinesiaAusência de disdiadococinesia

– Pares cranianos sem alteraçãoPares cranianos sem alteração

– Sem sinais meníngeosSem sinais meníngeos

• Toque retalToque retal::

– Próstata de consistência e tamanho normaisPróstata de consistência e tamanho normais

Hipóteses Hipóteses Diagnósticas???Diagnósticas???


Hipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

• HAS ?HAS ?

• ICC ?ICC ?

• DPOC ?DPOC ?

• Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ?

• HAS ?HAS ?

• ICC ?ICC ?

• DPOC ?DPOC ?

• Hipotiroidismo ?Hipotiroidismo ?

• Esteatose hepática ?Esteatose hepática ?

• Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ?

• TabagismoTabagismo

• Esteatose hepática ?Esteatose hepática ?

• Síndrome metabólica ?Síndrome metabólica ?

• TabagismoTabagismo

Conduta???Conduta???Conduta???Conduta???

• Controle de medidas da PAControle de medidas da PA

• Orientações comportamentaisOrientações comportamentais– Questionar sobre possibilidade de cessação de Questionar sobre possibilidade de cessação de

tabagismotabagismo– Hábitos alimentaresHábitos alimentares

• Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta

– Incentivar a prática de atividade físicaIncentivar a prática de atividade física• Caminhada leveCaminhada leve

• Controle de medidas da PAControle de medidas da PA

• Orientações comportamentaisOrientações comportamentais– Questionar sobre possibilidade de cessação de Questionar sobre possibilidade de cessação de

tabagismotabagismo– Hábitos alimentaresHábitos alimentares

• Redução do sal na dietaRedução do sal na dieta

– Incentivar a prática de atividade físicaIncentivar a prática de atividade física• Caminhada leveCaminhada leve

CondutaCondutaCondutaConduta


Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???


• Solicitação de exames subsidiáriosSolicitação de exames subsidiários• Solicitação de exames subsidiáriosSolicitação de exames subsidiários


– Hemograma completoHemograma completo– Colesterol total e frações, TGColesterol total e frações, TG– Glicemia de jejumGlicemia de jejum– NaNa++, K, K++e creatininae creatinina– TGO, TGPTGO, TGP– Urina IUrina I– TSHTSH– PSAPSA– Sorologias para HIV, Hepatite B e SífilisSorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis

– Hemograma completoHemograma completo– Colesterol total e frações, TGColesterol total e frações, TG– Glicemia de jejumGlicemia de jejum– NaNa++, K, K++e creatininae creatinina– TGO, TGPTGO, TGP– Urina IUrina I– TSHTSH– PSAPSA– Sorologias para HIV, Hepatite B e SífilisSorologias para HIV, Hepatite B e Sífilis

• Exames laboratoriaisExames laboratoriais• Exames laboratoriaisExames laboratoriais

BNPBNP


– Raio X de tóraxRaio X de tórax

– ECGECG

– EcocardiogramaEcocardiograma

– EspirometriaEspirometria

– USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares

– Raio X de tóraxRaio X de tórax

– ECGECG

– EcocardiogramaEcocardiograma

– EspirometriaEspirometria

– USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares

• Exames complementaresExames complementares• Exames complementaresExames complementares

2ª consulta:2ª consulta:2 semanas depois2 semanas depois


ID:ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.empresário, agnóstico.

Medicações em usoMedicações em uso: Nenhuma: Nenhuma

ID:ID:

JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e JCP, 62 anos, masculino, branco, natural e procedente de São Paulo/SP, casado, procedente de São Paulo/SP, casado, empresário, agnóstico.empresário, agnóstico.

Medicações em usoMedicações em uso: Nenhuma: Nenhuma

2ª consulta:2 semanas depois


Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.

Evolução: Paciente refere manutenção do quadro de cansaço, sem piora de sua condição. Refere ter reduzido a ingestão de sal na dieta. Relata várias medidas de PA nesse período. Nega ter realizado atividades físicas. Não tem disposição para parar de fumar.



Exame físicoExame físico::

GeralGeral: : BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutróficoeupnéico, eutrófico

Peso corporal = 79,7 kgPeso corporal = 79,7 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m

Sinais VitaisSinais VitaisPA = 152 X 98 mmHgPA = 152 X 98 mmHgPulso = 68 bpmPulso = 68 bpmTemp.= 36,7 °CTemp.= 36,7 °CFR = 15 ipmFR = 15 ipm

Exame físicoExame físico::

GeralGeral: : BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, BEG, lúcido e orientado no espaço e tempo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupnéico, eutróficoeupnéico, eutrófico

Peso corporal = 79,7 kgPeso corporal = 79,7 kgEstatura = 1,73 mEstatura = 1,73 m

Sinais VitaisSinais VitaisPA = 152 X 98 mmHgPA = 152 X 98 mmHgPulso = 68 bpmPulso = 68 bpmTemp.= 36,7 °CTemp.= 36,7 °CFR = 15 ipmFR = 15 ipm

IMC = 26,6 kg/mIMC = 26,6 kg/m22IMC = 26,6 kg/mIMC = 26,6 kg/m22



Exame físico:

Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+

Tórax:

– Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior

– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal

– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico

– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

Exame físico:

Cabeça e Pescoço: Presença de estase jugular +/4+

Tórax:

– Aumento discreto do diâmetro ântero-posterior

– MV + bilateralmente com estertor crepitante bibasal

– Íctus cordis não visível, mas palpável em 2 polpas digitais em 5º EIE em linha hemiclavicular, sem levantamento sistólico

– BR com discreta hiperfonese de P2 sem sopros

Exame físicoAbdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais.

- Circunferência abdominal = 98 cm

Exame físicoAbdome: Globoso, normotenso. Presença de cicatriz na fossa ilíaca direita oblíqua, sem abaulamentos ou retrações. RHA + difusamente, sem sopros abdominal. Som claro timpânico difuso à percussão. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatomegalia de 2 cm do RCD com borda lisa, superfície regular e consistência normal. Baço não percutível e não palpável. Sem massas abdominais.

- Circunferência abdominal = 98 cm



Exame físico

Extremidades:

– Edema de MMII +/4+, compressível

– Presença de Sinal de Godet

– Extremidades quentes

– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos

– Pulsos periféricos presentes e simétricos

Exame físico

Extremidades:

– Edema de MMII +/4+, compressível

– Presença de Sinal de Godet

– Extremidades quentes

– Tempo de enchimento capilar > 4 segundos

– Pulsos periféricos presentes e simétricos



Checo examesCheco exames::

Hemograma completoHemograma completoCheco examesCheco exames::

Hemograma completoHemograma completo

( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )( 0 / 0 / 0 / 0 / 62,2 / 5,5 / 1,1 / 24,5 / 6,7 )

2ª consulta2ª consulta

2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consulta

Checo examesCheco exames::Checo examesCheco exames::

2ª consulta2ª consulta2ª consulta2ª consultaCheco exames:Checo exames:

Urina IUrina I

Checo exames:Checo exames:

Urina IUrina I


Radiografia de tórax PARadiografia de tórax PA


Radiografia de tórax PARadiografia de tórax PA


ECGECG


ECGECG


EcocardiogramaEcocardiograma


EcocardiogramaEcocardiograma

Fração de encurtamento: 37%Fração de encurtamento: 37%Fração de ejeção: 67%Fração de ejeção: 67%Índice de massa do VE: 152 g/mÍndice de massa do VE: 152 g/m22 (homens <135) (homens <135)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

Fração de encurtamento: 37%Fração de encurtamento: 37%Fração de ejeção: 67%Fração de ejeção: 67%Índice de massa do VE: 152 g/mÍndice de massa do VE: 152 g/m22 (homens <135) (homens <135)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)Espessura de parede de VE: 50% ( referência <45%)

Valores normais

AO 30mm 21 a 37

AE 31mm 28 a 40

VD 20mm 10 a 26

SIV 12mm 7 a 11

PPVE 12mm 7 a 11

DDVE 52mm 38 a 52

DSVE 34mm 26 a 34

• Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve• Demais cavidades cardíacas com dimensões normais• Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado• Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do

VE moderada (padrão pseudo-normal)• Contratilidade ventricular D conservada• Valvas atrioventriculares com morfologia normal• Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo• Fluxos transvalvares atrioventriculares normais• Fluxos transvalvares semilunares normais• Arco aórtico sem anormalidades anatômicas• Pericárdio sem alterações

• Hipertrofia concêntrica do VE de grau leve• Demais cavidades cardíacas com dimensões normais• Desempenho contrátil ventricular E globalmente conservado• Fluxo diastólico mitral compatível com disfunção diastólica do

VE moderada (padrão pseudo-normal)• Contratilidade ventricular D conservada• Valvas atrioventriculares com morfologia normal• Fibrocalcificação valvar áórtica de grau mínimo• Fluxos transvalvares atrioventriculares normais• Fluxos transvalvares semilunares normais• Arco aórtico sem anormalidades anatômicas• Pericárdio sem alterações

2ª consulta2ª consulta Checo exames:Checo exames:

Ecocardiograma Ecocardiograma -- comentárioscomentários


Ecocardiograma Ecocardiograma -- comentárioscomentários



EspirometriaEspirometria


EspirometriaEspirometria



USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares

sem alterações na ecogenicidade hepáticasem alterações na ecogenicidade hepática

vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.espessamento, sem cálculos visíveis.


USG de fígado e vias biliaresUSG de fígado e vias biliares

sem alterações na ecogenicidade hepáticasem alterações na ecogenicidade hepática

vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem vesícula biliar de aspecto ecográfico normal, sem espessamento, sem cálculos visíveis.espessamento, sem cálculos visíveis.



SorologiasSorologias


SorologiasSorologias

• HIV negativoHIV negativo

• Hepatite B negativoHepatite B negativo

• Sífilis negativoSífilis negativo

• HIV negativoHIV negativo

• Hepatite B negativoHepatite B negativo

• Sífilis negativoSífilis negativo




Hipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses DiagnósticasHipóteses Diagnósticas

• HASHAS

• ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico)

• Hipertrofia do VEHipertrofia do VE

• Tabagismo Tabagismo

• HASHAS

• ICC classe funcional II (predomínio diastólico)ICC classe funcional II (predomínio diastólico)

• Hipertrofia do VEHipertrofia do VE

• Tabagismo Tabagismo


Conduta???Conduta???Conduta???Conduta???



Reforço das orientações comportamentais:Reforço das orientações comportamentais:

• Restrição de NaRestrição de Na++ adicional adicional

• Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado

• Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física

• Cessação do tabagismoCessação do tabagismo

Reforço das orientações comportamentais:Reforço das orientações comportamentais:

• Restrição de NaRestrição de Na++ adicional adicional

• Consumo de álcool moderadoConsumo de álcool moderado

• Incentivo de atividade físicaIncentivo de atividade física

• Cessação do tabagismoCessação do tabagismo



Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???Prescrição de medicação???



• Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h

• Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia

• Enalapril 20 mg 12/12 hEnalapril 20 mg 12/12 h

• Furosemida 20 mg 1x/diaFurosemida 20 mg 1x/dia

Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:Prescrição de medicação:


Retorno em ...Retorno em ...Retorno em ...Retorno em ...


2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar2 semanas para reavaliar

Obrigado!!!Obrigado!!!Obrigado!!!Obrigado!!!

InsuficiênciaInsuficiência CardíacaCardíaca

Marcelo Pavan PaivaMarcelo Pavan Paiva

ImportânciaImportância

• Incidência e prevalência crescentesIncidência e prevalência crescentes• Incidência 1/1000 pac-ano com <45 aIncidência 1/1000 pac-ano com <45 a• 10/1000 pac-ano com >65 a10/1000 pac-ano com >65 a• 30/1000 pac-ano com >85 a30/1000 pac-ano com >85 a

• Prognóstico: Prognóstico: 35% de sobrevida em 5 anos

Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%Dependente da classe funcional: IV – 30 a 70%

III – 10 a 20%III – 10 a 20%

II – 5 a 10%II – 5 a 10%

Quadro clínicoQuadro clínico

• Sintomas:Sintomas:

dispnéia (mais comum)dispnéia (mais comum)

ortopnéia (tosse noturna) ortopnéia (tosse noturna)

dispnéia paroxística noturnadispnéia paroxística noturna

edema pulmonar agudoedema pulmonar agudo

intolerância ao exercício, fadigaintolerância ao exercício, fadiga

edema e retenção de líquidosedema e retenção de líquidos

sintomas abdominaissintomas abdominais

distúrbios do sono e SNCdistúrbios do sono e SNC

caquexia cardíacacaquexia cardíaca

sens. esp.66 5221 8133 80?? ???? ??23 80

Cécil, 22ª ed pág 343Cécil, 22ª ed pág 343

Quadro clínicoQuadro clínico

• Sinais: sens. especif.Sinais: sens. especif.

FC 80 ou acima FC 80 ou acima

estase jugular 10-57 97estase jugular 10-57 97

refluxo hepatojugular 10-81 97refluxo hepatojugular 10-81 97

estertores 13 91estertores 13 91

presença de B3 31 95presença de B3 31 95

edema de mmii 10 93edema de mmii 10 93

hepatomegalia, fígado pulsátilhepatomegalia, fígado pulsátilCécil, 22ª ed pág 343Cécil, 22ª ed pág 343

Qualquer doença que cause necrose Qualquer doença que cause necrose miocárdica ou submeta o coração a miocárdica ou submeta o coração a sobrecarga de pressão ou volume.sobrecarga de pressão ou volume.

Principal: isquêmica (60-75%)Principal: isquêmica (60-75%)

hipertensão isoladamente é pouco hipertensão isoladamente é pouco freqüentefreqüente

porém presente em 75%porém presente em 75%

EtiologiaEtiologia

PatogênesePatogênese

• Diferentes mecanismos:Diferentes mecanismos:– função contrátil prejudicada função contrátil prejudicada

• isquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmicaisquêmico, sobrecarga crônica, dilatada não-isquêmica

– função diastólica prejudicadafunção diastólica prejudicada• hipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritivahipertrofia, envelhecimento, fibrose, restritiva

– anormalidades mecânicasanormalidades mecânicas– distúrbios de ritmodistúrbios de ritmo– doença cardíaca pulmonardoença cardíaca pulmonar– estados de alto débitoestados de alto débito

Cécil, 22ª ed pág 337Cécil, 22ª ed pág 337

• Conceito: “inabilidade do coração em Conceito: “inabilidade do coração em bombear o sangue a um volume que atenda bombear o sangue a um volume que atenda às necessidades metabólicas dos tecidos, ou às necessidades metabólicas dos tecidos, ou quando o faz às custas de pressões ou quando o faz às custas de pressões ou volumes diastólicos anormalmente volumes diastólicos anormalmente elevados”elevados”

PatogênesePatogênese

SíndromeSíndrome

• Respostas neuro-humorais (hormonais):Respostas neuro-humorais (hormonais):– sistema simpático ativado (pressões de pulso sistema simpático ativado (pressões de pulso

reduzidas e hipoperfusão renal)reduzidas e hipoperfusão renal)– sistema renina-angiotensina-aldosterona sistema renina-angiotensina-aldosterona

ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)ativado (precocemente, pelo hipofluxo renal)– peptídeos natriuréticos (distensão das fibras peptídeos natriuréticos (distensão das fibras

cardíacas)cardíacas)– Arginina-vasopressina ativadoArginina-vasopressina ativado– Remodelamento VE e progressãoRemodelamento VE e progressão

Exames complementaresExames complementares

ECG: ECG:

ESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005

Raio X de tóraxRaio X de tórax..

Exames complementaresExames complementaresESC Guidelines, 2005ESC Guidelines, 2005

• Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, Lab: hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia, enzimas hepáticas, sedimento urinário,enzimas hepáticas, sedimento urinário,

• considerar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréiaconsiderar TSH, Prot. C-reat., ác. úrico, e uréia• BNP e NT-proBNPBNP e NT-proBNP• Ecocardiograma (lembrar de disfunção Ecocardiograma (lembrar de disfunção

diastólica!)diastólica!)– repetir somente se houver mudança clínicarepetir somente se houver mudança clínica

• Eco com estresse: isquemia!Eco com estresse: isquemia!• RNM cardíacaRNM cardíaca


• Prova de função pulmonar (diagnósticos Prova de função pulmonar (diagnósticos diferenciais)diferenciais)

• Teste de exercícioTeste de exercício• Investigação invasiva (cateterismo): para IC Investigação invasiva (cateterismo): para IC

aguda ou agudamente descompensada, e aguda ou agudamente descompensada, e pacientes graves que não respondem ao pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.tratamento inicial.

• Holter Holter


ClassificaçãoClassificação

• Estagiamento: Estagiamento: – estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem estágio A: alto risco de desenvolver, mas sem

cardiopatia estruturalcardiopatia estrutural– estágio B: com cardiopatia estrutural, sem estágio B: com cardiopatia estrutural, sem

sintomas de ICsintomas de IC– estágio C: sinomas passados ou presentes de IC estágio C: sinomas passados ou presentes de IC

associado a cardiopatia estrutural presenteassociado a cardiopatia estrutural presente– estágio D: insuficiência cardíaca avançada, estágio D: insuficiência cardíaca avançada,

refratária, em estágio finalrefratária, em estágio finalManual de medicina cardiovascular, Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 107Topol, pág. 107

ClassificaçãoClassificação

• NYHA: NYHA: – classe I: sem limitação. Atividades físicas classe I: sem limitação. Atividades físicas

habituais não causam dispnéiahabituais não causam dispnéia– classe II: leve limitação. Atividade física classe II: leve limitação. Atividade física

habitual resulta em fadigahabitual resulta em fadiga– classe III: limitação acentuada. Atividade classe III: limitação acentuada. Atividade

menor que habitual leva à dispnéiamenor que habitual leva à dispnéia– classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com classe IV: dispnéia em repouso, aumentada com

qualquer esforçoqualquer esforçoManual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109Manual de medicina cardiovascular, Topol, pág. 109

Tratamento comportamentalTratamento comportamental

(Além do óbvio)(Além do óbvio)

• controle de peso diário controle de peso diário

• controle de sódio em IC avançadacontrole de sódio em IC avançada

• restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)restrição de fluido em IC avançada (1,5-2L)

• álcool moderado é permitidoálcool moderado é permitido

• evitar altitudes, climas muito quentes ou evitar altitudes, climas muito quentes ou friosfrios

• Imunização para influenza?Imunização para influenza?


Tratamento comportamentalTratamento comportamental

• auto-manejo do diuréticoauto-manejo do diurético

• evitar: AINH, antagonistas do canal do evitar: AINH, antagonistas do canal do Cálcio (exceto a amlodipina), anti-Cálcio (exceto a amlodipina), anti-arrítmicos da classe I, antidepressivos arrítmicos da classe I, antidepressivos tricíclicos, corticóide, lítiotricíclicos, corticóide, lítio

• atividade física!!atividade física!!


Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico

• inibição do eixo neuro-humoralinibição do eixo neuro-humoral

• sintomáticossintomáticos


• i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,i-ECA: captopril, enalapril, lisinopril,

ramiprilramipril

• efeitos colaterais: hipercalemia, aumento efeitos colaterais: hipercalemia, aumento transitório de escórias, angioedematransitório de escórias, angioedema

• contra-indicações: estenose renal bilateral, contra-indicações: estenose renal bilateral, angioedema prévioangioedema prévio


• BRA: losartan, valsartan, candesartanBRA: losartan, valsartan, candesartan

Perdem na comparação direta com o captopril!Perdem na comparação direta com o captopril!

• Efeitos colaterais e contra-indicações são Efeitos colaterais e contra-indicações são iguais.iguais.

• podem ser adicionados aos i-ECA, se não for podem ser adicionados aos i-ECA, se não for pós-IAMpós-IAM


• Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de Beta-Bloqueadores: carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol, nebivololmetoprolol, bisoprolol, nebivolol

• Efeitos colaterais: piora inicial transitóriaEfeitos colaterais: piora inicial transitória

• Contra-indicações: asma brônquica, Contra-indicações: asma brônquica, bradicardia (BAV> 1° grau), bradicardia (BAV> 1° grau), broncoespasmo.broncoespasmo.


• Antagonistas de aldosterona: Antagonistas de aldosterona: espironolactona, eplerenoneespironolactona, eplerenone

• Efeitos colaterais: hipercalemia, Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia dolorosaginecomastia dolorosa

• Contra-indicações: Insuficiência RenalContra-indicações: Insuficiência Renal


• Diuréticos: furosemida (de alça)Diuréticos: furosemida (de alça)

• Efeitos colaterais: distúrbios Efeitos colaterais: distúrbios hidroeletrolíticos, hipotensão, azotemiahidroeletrolíticos, hipotensão, azotemia

• Contra-indicações: ???Contra-indicações: ???


• Glicosídeos (digoxina)Glicosídeos (digoxina)

• Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, Efeitos colaterais: arritmias cardíacas, alterações visuaisalterações visuais

• Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e Contra-indicações: bradicardia, BAV 2° e 3° grau, Wolff-Parkinson-White, 3° grau, Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia obstrutiva, hipo e cardiomiopatia obstrutiva, hipo e hipercalemia.hipercalemia.

• Cuidado com interações medicamentosas!Cuidado com interações medicamentosas!


• Não-habituais:Não-habituais:

• hidralazina + isordilhidralazina + isordil

• anticoagulantesanticoagulantes

LiteraturaLiteratura

• Tratado de Medicina Interna – Tratado de Medicina Interna – Cécil, 22ª ed.Cécil, 22ª ed.

• Manual de Medicina Cardiovascular –Manual de Medicina Cardiovascular –

Eric J. Topol, 2ª ed.Eric J. Topol, 2ª ed.

• Bases farmacêuticas da Terapêutica –Bases farmacêuticas da Terapêutica –

Goodman & Gillman, 9ª ed.Goodman & Gillman, 9ª ed.

• Guidelines for the diagnosis and treatment of Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) –Chronic Heart Failure (update 2005) –

European Society of CardiologyEuropean Society of Cardiology

OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!OBRIGADO! BOM DESCANSO!!!

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