Reunión de Nefropatología

Gustavo Torregroza D. MDResidente de nefrología

U de A

IDENTIFICACION

• Masculino.• 62 años.• Natural y residente en Medellín. • Casado. • Vive con la esposa y una hija. • Oficios varios.• Pensionados.• Fuente: Paciente, esposa, malos informantes

MOTIVO DE CONSULTA

“ESTA MUY ENFERMO”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta a urgencias el 11/05/2012 por llevar aproximadamente 2 meses y medio con pérdida de peso (4 kilos), malestar general, fiebre persistente día y noche, cefalea global opresiva, mialgias, artralgias, decaimiento, hiporexia. Sin síntomas urinarios, digestivos, respiratorios. Desde hace aproximadamente 2 semanas está con dolor intenso e inflamación en hombros, codos, muñecas, manos, rodillas, tobillos y pies, además de edema ascendente y dactilitis en III y IV dedos pie derecho.

ENFERMEDAD ACTUAL

• Desde hace 1 mes y medio inició con brote eritmatosa en región subaxilar izquierda no dolorosa ni pruriginosa, se generalizó a todo el tronco, todo el eritema se resolvió excepto en región axilar y en tórax anterior. Consultaron varias veces a unidad intermedia.

ANTECEDENTES

• Antecedentes patológicos: - Hipertensión arterial - Dislipidemia• Otros antecedentes:• Quirùrgicos: herniorrafias inguinales, tenorrafia II dedo

mano derecha, extracciòn de proyectil de arma de fuego en cuero cabelludo

• Medicamentos en casa: LOSARTAN y Lovastatina• Alérgicos: desconocidos• Transfusionales: negativo• Tóxicos: niega cigarrillo, alcohol o drogas de abuso

REVISION POR SISTEMAS

• Disfagia• Tos seca• Dolor lumbar.• Caída del cabello anormal: niega• Úlceras orales: niega• Cambios en el hábito intestinal: niega• Fotosensibilidad: niega

EXAMEN FISICO

• Regulares condiciones generales• PA: 100/70 P:108 Fr: 20 la 1950 le 4010• Mucosas secas, palidas, lengua saburral, con muguet

oral. Sin masas en cuello• RsCsRs sin soplos, Murmullo vesicular conservado, sin

sobreagregados• Abdomen: Blando, depresible, sin masas, sin megalias,

sin dolor a la palpación. • Extremidades: Sin edemas, Pulsos periféricos presentes• Piel: xerostomía generalizada.

Paraclínicos de ingreso• Glicemia: 98 mg/dl• Mg: 1.9 Na: 134 K: 5 Cl: 109• Ca colorimetrico: 9.4• AST: 54 ALT: 26 FA: 45• BD: 0.2 BT: 0.42• Ac láctico: 12.6• Albúmina: 2.2• LDH: 377• TP: 31.8 TTP: 10.5• PCR: 4.1• HLG: Hb: 12.1 Leucos: 1900 Neutr: 1100 (56.7%) Linf: 700 (34.5%)• Plaquetas: 167000

paraclínicos

• Elisa para VIH negativo• Ags hepatitis B negativo• Anticuerpos VHC negativo• VDRL negativo• Hemocultivos negativo

UROANALISIS

• color amarillo• aspecto claro• proteínas 150 mg/dl• sangre 25 erit/mcl• Ph:5 • Densidad: 1.020• leucocitos negativo• Bacterias: no se observan • eritromicina 4-6 xc

ParaclínicosDia cr NU k Na

13 1.4 46 4.6 136

15 1.3 33 4.3 130

17 1.4 31 4.4 131

18 1.8 37 4.1 135

ECO RENAL

• Ambos riñones se observan aumentados de tamaño, ecogénicos con prominencia de las pirámides renales con adecuada diferenciación corticomedular engrosamiento de la corteza renal sugiriendo edema secundario a nefropatía tipo síndrome nefrótico

• Medidas:• Riñón derecho: 109 x 52 x 54 mm• Riñón izquierdo: 101 x 52 x 54 mm

Diagnósticos de trabajo

• Síndrome linfoproliferativo.• Mieloma multiple vs amiloidosis secundaria o primaria.• Enfermedad autoinmune• Glomerulonefritis con complemento sérico bajo– Plan:– Solicito ANCAS.– Evaluación por Hematología.– Evaluación por Nefrología. (22/5)– Solicito hemocultivos No 2.– Suspender daptomicina

paraclínicos

• IgA: 409 (70-400 mg/dl9 IgM: 251 60-230) IgG: 2348 700-1600)

• Ferritina: 1126.2 (8-140 ng/ml) Vit B12: 890 (187-883pg/ml)

• C4: 3.1• C3: 40• Proteinuria 3 gr (Volumen 1860)• Depuración Cr 49 ml/min.• Electroforesis de proteinas: Hipergamma policlonal• Electroforesis en orina: Normal, Bence Jones Negativa

ParaclínicosDia Cr BU

NK Na ana

santiDNA

ANCAS

22 2.3 45 4.2 136 1/640

1/360

neg

24 2.8 60 4,2 138

28 3 68 4.1

29 3.1 70 4.4

30 3.2 75 3.9 138

31 3.4 75 3.8

1 3.7 80 3.7 141

4 B.R

Reumatología 24-28/5

• Pendiente biopsia de ganglio axilar y biopsia renal• Prednisolona 20 mg vo cada día• Tramadol 50 mg iv cada 8 horas• Cloroquina 150 mg vo cada día

• LES del adulto mayor• Nefropatía lupica debuto como insuficiencia renal

rápidamente progresiva – metilprednisolona 500 mg *3– ciclofosfamida 500 mg DU

Nefrología 2/6

• K 3.9, Na 141 Cr 4.3, BUN 86• Gases :pH 7.363, PCO2 24 PO2 71.5, HCO3 16.5• Hoy sólo con 150 cc de diuresis • Insercion de cateter femoral• Dialisis x fm express

Nefrología 12/6

• Continua en TRR• * Se solicita nueva biopsia renal• * Se solicita tiempo de coagulación y

hemograma