[Type text][Type text][Type text]
J Gastrointest Surg (2014) 18:13581372
REVIEW BERBASIS BUKTI PADA PRAKTEK BEDAH TERKINI
Operasi Mempertahankan Sfingter Pada Pasien dengan Kanker Rektal
Letak Rendah : Teknik, Hasil dari segi Onkologi, dan Efek
Fungsional.
AbstrakLatar Belakang. Manajemen kanker rektum telah berkembang
menjadi suatu pendekatan kompleks multimodalitas dengan parameter
kelangsungan hidup (survival), kekambuhan , dan kualitas hidup yang
menjadi tujuan akhir yang relevan. Terapi pembedahan untuk kanker
rektum telah berubah secara dramatis selama 100 tahun terakhir.
Diskusi. Reseksi abdominoperineal, pernah menjadi standar pelayanan
untuk semua jenis kanker rektum, dan saat ini lebih jarang
digunakan sebagaimana ahli mulai merancang dan menguji teknik baru
untuk mengamankan sfingter, menjaga kontinuitasnya, dan melakukan
reseksi anterior yang sangat rendah (ultra-low anterior) atau
reseksi lokal. Kemajuan dalam ilmu bedah kanker rektum bergantung
pada peningkatan pemahaman anatomi dan patofisiologi dari penyakit,
teknik bedah yang inovatif, peningkatan teknologi, pendekatan
multimodalitas, dan peningkatan penghargaan terhadap kualitas hidup
pasien. Pasien dengan kanker rektum letak rendah pernah secara
universal divonis akan mengalami impotensi dan akan memiliki
kolostomi, dan sekarang mereka justru memiliki potensi nyata untuk
mengalami peningkatan kelangsungan hidup, menghindari stoma
permanen, dan memiliki rute defekasi yang tetap seperti
sebelumnya.
Kata Kunci.Kanker rektum. Mempertahankan sfingter. Eksisi total
mesorektum. Reseksi anterior. Reseksi intersfingter. Eksisi lokal
kanker rektum.
Latar Belakang Sejarah.Era moderen operasi kanker rektum dimulai
dengan deskripsi dari reseksi abdominoperineal (APR) oleh Miles di
tahun 1908. Pendekatan perineal dan sakral yang lebih dulu
(misalnya pendekatan Kraske) untuk pada reseksi kanker rektum
menghasilkan angka komplikasi yang tinggi, kejadian kanker
berulang, rendahnya kualitas hidup (QOL) dan rendahnya tingkat
kelangsungan hidup. Operasi Miles merefleksikan pemahaman yang
lebih luas akan sejarah alamiah kanker rektum yang pada masa itu
didasarkan pada pemeriksaan postmortem dari pasiennya yang telah
menjalani reseksi perineal. Ia mengamati implant yang memiliki
sifat kanker dalam pelvis peritoneum, mesorektum, dan nodus yang
terpengaruh pada bifurkasio iliaka kiri. Temuan ini menuntun beliau
untuk menemukan konsep silindris dari penyebaran kanker rektum ke
atas, ke bawah, dan ke zona lateral. Operasi aslinya termasuk
reseksi rektum, sigmoid, mesorektum, nodus dari bifurkasio iliaka,
dan komponen perineal meliputi juka anus dan muskulus levator ani.
Mortalitas pasca operasi sangat tinggi pada awalnya, namun kejadian
kanker berulang menurun dengan dramatis dari 95% menjadi 29%.
Peningkatan subsekuen dalam hal antisepsis, anestesia, dan
perawatan pasca operasi meningkatkan kelangsungan hidup secara
signifikan dan membuat APR menjadi operasi gold standard untuk
semua kanker rektum. Dari waktu ke waktu, beberapa modifikasi
dibuat dalam hal posisi pasien , manajemen luka perineal, pembuatan
kolostomi, penggunaan drain, dan terapi adjuvant, namun tujuan
akhir dari prosedur ini ialah pengangkatan en bloc (pengangkatan
tumor besar tanpa diseksi) dari rektum dengan suplai
limfovaskulernya tidak mengalami perubahan.Kemajuan pembedahan
dalam abad ke dua puluh membatasi APR untuk kanker dibawah refleksi
peritoneal. Pelaksanaan reseksi anterior yang berhasil pada rektum
tengah dan atas, sebagaimana dipublikasikan oleh Claude Dixon pada
1948 menuntun pada penerimaan prosedur ni dan pembuatan aturan 5 cm
dari linea dentate~ditunjukan untuk menangani kanker dibawah
tingkatan ini.Peningkatan pemahaman mengenai biologi kanker dan
teknologi pembedahan telah mengarahkan ahli bedah untuk menerima
batas distal yang lebih kecil, yang sering diterjemahkan menjadi
angka mempertahankan yang ditingkatkan. Namun, hasil onkologik dan
fungsinal dari preservasi kontinuitas intestinal, berlanjut menjadi
suatu topik yag selalu menjadi bahan penelitian dan perdebatan.
Meskipun suatu APR tetap menjadi pendekatan yang sesuai untuk
berbagai tumor rektum letak rendah, penggunaan prosedur ini telah
berkurang secara signifikan selama 4 dekade terakhir, terutama di
pusat-pusat yang memiliki ahli bedah khusus. Pada makalah
klasiknya, Claude F. Dixon menyebut 20 cm terakhir sebagai segmen
paling kontroversial dari usus besar.. dan untuk daerai ini ,
prosedur baru secara konstan diusulkan dan ketertarikan akan
prosedur lama dihidupkan kembali. Lebih dari 60 tahun kemudian
pernyataannya masih tetap akurat, meskipun mungkin yang paling
relevan sekarang adalah pendekatan 5 cm dari rektum.Alasan
melakukan teknik mempertahankan sfingter.Evaluasi kembali terhadap
aturan 5 cm dimulai pada tahun 80-an dan 90-an dan panjang yang
dipersyaratkan untuk menjadi batas reseksi mulai mengecil. Paralel
dengan pengenalan sistematis radiasi dan kemoradiasi untuk kanker
stadium II dan III, tingkatan DRM ditantang oleh pengakuan terhadap
pentingnya batas reseksi sirkumferensial (CRM), pengenalan terhadap
teknik eksisi total mesorektal, dan adopsi dari stapler sirkuler
dengan anastomosis pelvis rendah yang difasilitasi. Williams et al.
memeriksa 50 spesimen APR yang memiliki potensi kuratif dan
menemukan 90 % tidak memiliki atau berjarak < 1 cm penyebaran
intramural distalnya dari tumor primernya. Lebih lanjut, pasien
yang memiliki penyebaran intramural juga memiliki tumor primer yang
berdiferensiasi buruk dan akhirnya mengalami metastasis jauh.
Penyusun menyimpulkan bahwa pelaksanaan aturan 5 cm memberikan
sedikit keuntungan onkologik, terutama pada pasien dengan fitur
histologi yang buruk, dan pada saat yang sama juga memiliki ukuran
metrik yang negatif. Penelitian lain mengkonfirmasi bahwa
penyebaran intramural ke distal dari kanker rektum ini tidaklah
sering dan lebih sering dihubungkan dengan tumor tingkat tinggi
(high grade tumor) dan tingkat kelangsungan hidup ditentukan oleh
penyakit metastasisnya daripada rekurensi lokalnya. Suatu review
retrospektif dari 334 pasien yang menjalani reseksi anterior dengan
DRM 5 cm menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam rekurensi lokal
( 7.3 , 6.2 , atau 7.8%, secara respektif) atau angka kelangsungan
hidup 5 tahunannya (69.1 , 68.4 , atau 69.6%). Senada dengan itu,
Leo et al. menemukan perbedaan signifikan pada angka kelangsungan
hidup dan rekurensi antara pasien dengan DRM positif dan negatif,
akan tetapi tidak ada perbedaan setelah 5 tahun antara pasien
dengan DRM negatif < 1 dan >1 cm. Bukti yang mendukung DRM
yang lebih kecilpun semakin bertambah. Suatu review sistematis dari
17 penelitian menemukan tidak ada pengaruh negatif dari DRM
