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INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGÉTICAS E NUCLEARES
Autarquia associada à Universidade de São Paulo
TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL RADIO E QUIMIOINDUZIDA:
COMPARAÇÃO ENTRE PROTOCOLO MEDICAMENTOSO CONVENCIONAL
E TRATAMENTOS COM LASERS EM BAIXA INTENSIDADE
ANELISE RIBEIRO PEIXOTO ALENCAR
SÃO PAULO
2011
Dissertação apresentada como
parte dos requisitos para obtenção
do Grau de Mestre em Ciências na
área de Tecnologia Nuclear –
Materiais.
Orientadora:
Drª. Martha Simões Ribeiro
INSTITUTO DE PESQUISAS ENERGÉTICAS E NUCLEARES
Autarquia associada à Universidade de São Paulo
TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL RADIO E QUIMIOINDUZIDA:
COMPARAÇÃO ENTRE PROTOCOLO MEDICAMENTOSO CONVENCIONAL
E TRATAMENTOS COM LASERS EM BAIXA INTENSIDADE
ANELISE RIBEIRO PEIXOTO ALENCAR
SÃO PAULO
2011
Dissertação apresentada como
parte dos requisitos para obtenção
do Grau de Mestre em Ciências na
área de Tecnologia Nuclear –
Materiais
Orientadora:
Drª. Martha Simões Ribeiro
Dedico este trabalho a todos que contribuíram para a
realização do mesmo, em especial aos funcionários do
Serviço de Oncologia do Hospital Regional de
Araguaína e aos pacientes portadores de câncer de
cabeça e pescoço que, apesar de estarem vivendo um
momento de tantas incertezas, aceitaram participar
deste estudo clínico, a todos meus mais sinceros
agradecimentos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todas as bênçãos que tem me concedido ao longo de todos estes
anos e pela saúde e força para superar os obstáculos.
A minha orientadora, Profª. Drª. Martha Simões Ribeiro, pela doçura,
disponibilidade e desprendimento, compartilhando seu conhecimento e tornando mais fácil
e agradável a realização deste trabalho.
Ao Prof. Hebert Batista sem o qual a realização deste trabalho seria impossível.
“Se pude enxergar mais longe é porque me apoiei nos ombros de
gigantes.”
(Isaac Newton)
Ao meu mestre Prof. José Ferreira de Menezes Filho que me apresentou ao
diagnóstico e me encantou com seu conhecimento, dedicação e amor à Odontologia.
Aos meus filhos Bruno e Guilherme pela paciência e amor. Obrigada, peço
desculpas pela falta de tempo e de paciência. Amo vocês.
Ao meu marido Iramilson, pelo carinho e amor que sempre dedicou a mim e a
nossa família. Eu te amo!
Seus olhos meu clarão
Me guiam dentro da escuridão
Seus pés me abrem o caminho
Eu sigo e nunca me sinto só
(Arnaldo Antunes)
A minha mãe Célia Maria, pelo amor, carinho e dedicação incondicional a
todos de nossa família.
A minha irmã Isabela e ao meu pai Raimundo, pelo incentivo e carinho sempre
tão presentes.
Aos meus sogros Iranísio e Maria José, pelo carinho, apoio e incentivo.
A Silmar, Ruth, Tânia e Socorro, sempre disponíveis e atenciosas para comigo
e principalmente para com os pacientes.
Aos amigos André Machado Senna e Rosa Maria Machado de Sena pelo apoio,
incentivo e ajuda imensurável, sem os quais a realização deste projeto seria praticamente
impossível.
Ao Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares – IPEN pela oportunidade e
apoio sem os quais não seria possível a realização deste projeto.
Este trabalho recebeu apoio financeiro da Secretaria Estadual de Ciência e Tecnologia do
Tocantins e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq
– Brasil, através do Edital SECT n. 02/2009 - Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada
em Saúde (PPSUS 2008/2009).
“Quando eu tropeçar, dá-me valor.
Quando me cansar, renova minhas
forças.
Quando fraquejar porque sou humano,
inspira-me por mais tempo.
Se todos se tornarem muito exigentes
e os dias forem demasiadamente curtos
para minhas obrigações, ajuda-me a
recordar que escolhi servir e a fazê-lo
com generosidade.”
Darlene Larson
TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL RADIO E QUIMIOINDUZIDA:
COMPARAÇÃO ENTRE PROTOCOLO MEDICAMENTOSO CONVENCIONAL
E TRATAMENTOS COM LASERS EM BAIXA INTENSIDADE
Anelise Ribeiro Peixoto Alencar
RESUMO
Neste estudo clínico verificaram-se os efeitos do laser em baixa intensidade na
prevenção e tratamento da mucosite oral radio e/ou radioquimioinduzida. Foram
selecionados 31 pacientes portadores de câncer em cabeça e pescoço a serem submetidos à
radioterapia ou a radioterapia em associação a quimioterapia, os quais foram distribuídos
aleatoriamente em três grupos: grupo 1 – (controle) tratamento medicamentoso; grupo 2 –
tratamento medicamentoso e laserterapia diária, a partir do início da ulceração referente à
mucosite grau 2 e grupo 3 – tratamento medicamentoso e laserterapia diária a ser iniciada
imediatamente antes do início da radioterapia. Os parâmetros de irradiação foram:
comprimento de onda de 660nm, potência de 100mW, modo de operação contínuo,
aplicação pontual, energia de 2J por ponto em 30 pontos pré-determinados, sendo o tempo
utilizado de 20s por ponto. O grupo controle recebeu tratamento medicamentoso que
consistia no uso de um conjunto de medidas preventivas e terapêuticas para abordagem dos
efeitos adversos agudos radioinduzidos. Os resultados foram avaliados, quanto à
ocorrência, graus e escore de dor associados à mucosite oral, perda de massa corpórea, uso
de sonda nasogástrica, necessidade de internação e interrupção do tratamento oncológico
decorrentes da mucosite oral. Os resultados indicam que o protocolo de aplicação do laser
em sua forma preventiva é o mais efetivo na prevenção e tratamento da mucosite oral e que
seu uso diário contribuiu para o alívio da sintomatologia dolorosa colaborando para
melhora da qualidade de vida do paciente oncológico.
RADIO AND CHEMIOINDUCED ORAL MUCOSITIS TREATMENT:
COMPARISON BETWEEN CONVENTIONAL DRUG PROTOCOL AND
TREATMENTS WITH LOW INTENSITY LASERS
Anelise Ribeiro Peixoto Alencar
ABSTRACT
In this clinical study verified the effects of low intensity laser in the
prevention and treatment of oral mucositis radio and/or chemical induced. Thirty one
patients with head and neck cancer were selected before being submitted to cancer
exclusive radiotherapy or radio and associated chemotherapy. The patients were distributed
into three randomly groups as follows: group 1- (control) conventional medicine treatment;
group 2 – conventional medicine treatment and daily lasertherapy as soon as grade two oral
mucositis appeared; group 3 – conventional medicine treatment and daily lasertherapy to
be initiated immediately before radiotherapy sessions.The irradiation parameters were:
wavelength of 660nm, potency of 100mW, continuous mode, punctual application, 2J
energy on thirty pre-determined 30 points, with 20s of exposure per point. The control
group received medical treatment which consisted in using a set of preventive and
therapeutic approach for acute radiation-induced adverse effects. Results were evaluated
observing occurrence and grade of oral mucositis, score of pain, loss of body mass, use of
nasogastric sound line, internment and interruption of oncologic treatment due to oral
mucositis. The results showed that the preventive protocol as used was the most effective
in prevention and treatment of oral mucositis and that its daily application contributed in
relieving the painful symptomatology so collaborating to maintain and/or bettering the life
quality of oncologic patients.
SUMÁRIO
Página
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS............................................................................................................ 14
3 REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................. 15
3.1 Câncer..................................................................................................................... 15
3.2 Tratamento.............................................................................................................. 17
3.2.1 Radioterapia......................................................................................................... 19
3.2.2 Quimioterapia....................................................................................................... 20
3.3 Mucosite oral........................................................................................................... 24
3.4 Tratamento medicamentoso.................................................................................... 28
3.5 Laser em baixa intensidade..................................................................................... 32
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS................................................................................. 39
4.1 Casuística................................................................................................................ 39
4.1.1 Ética em pesquisa com seres humanos................................................................. 39
4.1.2 Coleta de dados............................................................................................................ 39
4.1.3 Tipo de estudo.............................................................................................................. 39
4.1.4 Local e infraestrutura................................................................................................. 40
4.1.5 População e critérios de inclusão e exclusão............................................................ 40
4.2 Métodos................................................................................................................... 42
4.2.1 Avaliação da condição bucal...................................................................................... 42
4.2.2 Parâmetros de irradiação............................................................................................. 42
4.2.3 Tratamento medicamentoso........................................................................................ 43
4.2.4 Avaliação da mucosite oral......................................................................................... 45
4.2.5 Avaliação da dor em mucosa...................................................................................... 45
4.2.6 Avaliação da perda de massa corpórea...................................................................... 45
4.2.7 Análise estatística......................................................................................................... 46
5 RESULTADOS........................................................................................................ 47
5.1 Descrição da amostra.............................................................................................. 47
5.2 Ocorrência de mucosite oral................................................................................... 54
5.3 Severidade da MO................................................................................................... 57
5.4 Escore de dor.......................................................................................................... 61
5.5 Uso de sonda nasogástrica...................................................................................... 64
5.6 Internação hospitalar............................................................................................... 65
5.7 Interrupção do tratamento....................................................................................... 65
5.8 Perda de massa corpórea......................................................................................... 66
6 DISCUSSÃO............................................................................................................ 71
7 CONCLUSÕES.......................................................................................................
APÊNDICE A – Parecer consubstanciado...................................................................
APÊNDICE B - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3 ( )......................................
APÊNDICE C - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3 ( )......................................
APÊNDICE D – Protocolo medicamentoso................................................................
APÊNDICE E - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3 ( )......................................
77
78
80
81
82
83
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 84
11
1 - INTRODUÇÃO
O câncer é um problema de saúde pública mundial, e sua incidência tem
apresentado um aumento constante e gradual. Conforme a World Health Organization
(WHO), 2002, são diagnosticados anualmente cerca de dez milhões de casos de câncer na
população mundial, sendo o mesmo responsável por aproximadamente seis milhões de
óbitos, o que representa cerca de 12% de todas as causas de morte no mundo.
O câncer de cabeça e pescoço ocupa a quinta posição na lista das neoplasias
mais freqüentes, com uma incidência mundial estimada de 780.000 novos casos por ano
(COLOMBO e RAHAL., 2009). No Brasil, a boca representa a quinta localização de maior
incidência em homens e a sétima em mulheres; as estimativas para o ano de 2010 de novos
casos por câncer são de 489.270, destes 14.120 ocorrerão em cavidade oral (BRASIL.,
2009a).
Como o câncer de cabeça e pescoço, em especial o câncer de boca, é uma
doença crônica que resulta em elevada morbidade e mortalidade, o diagnóstico precoce e o
imediato encaminhamento do paciente ao tratamento são essenciais para a redução dos
danos causados pela doença (COSTA e MIGLIORATI, 2001). Seu tratamento depende da
localização, estadiamento, tipo histológico e condições gerais do paciente
(ALBUQUERQUE e CAMARGO, 2007).
Os métodos de tratamento para o câncer de cabeça e pescoço consistem em
Radioterapia (RT), Cirurgia (CR) e Quimioterapia (QT). Estes podem ser usados
isoladamente ou em associação, adequando-se às necessidades de cada caso em particular,
tendo por base os resultados esperados de tempo e qualidade de sobrevida (KOWALSKI et
al., 2002).
Independente do tipo de terapia a ser utilizada, o paciente estará sempre
correndo o risco de sofrer sérias complicações na cavidade bucal, particularmente quando
submetido à RT e QT adjuvante (JOYSTON-BECHAL,1992). As principais complicações
decorrentes do tratamento do câncer de cabeça e pescoço incluem cáries, Mucosite Oral (MO),
xerostomia (diminuição do fluxo salivar), disgeusia (alterações de paladar), infecções secundárias,
osteorradionecrose e trismo (JHAM e FREIRE, 2006; SAWADA et al., 2006), sendo a MO o
efeito agudo de maior freqüência e o maior fator dose limitante para a RT em cabeça e
pescoço (DIB et al., 2000).
12
Geralmente a MO é acompanhada de destruição da mucosa e da barreira
anatômica oral, atuando como uma porta de entrada para a flora microbiológica estando
associada geralmente a dor severa (SONIS e COSTELLO, 1995), sendo capaz de
comprometer em graus variados a qualidade de vida do paciente (DODD et al., 2000). Seu
impacto entre os pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço é geralmente
dramático, consistindo em uma condição que pode requerer hospitalização em uma
população a princípio tipicamente ambulatorial, não raro resultando em modificações da
terapia oncológica com interrupção do tratamento radioterápico ou redução da dose de QT
(SCULLY et al., 2006). Outros problemas associados à MO são a dificuldade de
deglutição de alimentos sólidos e ocasionalmente líquidos, limitação da fala e mastigação
(JOYSTON-BECHAL.,1992; KOSTLER et al., 2001).
Os protocolos terapêuticos empregados, até o presente momento, para a MO
decorrente do tratamento oncológico são paliativos e diversificados, e envolvem
terapêuticas profiláticas e tentativas de atenuar a sintomatologia dolorosa (KOSTLER et
al., 2001), sendo recomendado para o tratamento da MO o emprego de antibióticos e
antifúngicos (tópicos e sistêmicos), sucralfato, analgésicos, anestésicos e antiinflamatórios
(soluções para bochechos e sistêmicos), programa de cuidados e higiene oral
(ALBUQUERQUE e CAMARGO, 2007; BARASCH e COKE, 2007), suplementos
vitamínicos (vitaminas C, B, E e betacaroteno), cloridrato de benzidamida, glutamina e
amifostina (SANDOVAL et al., 2003).
Resultados clínicos e funcionais satisfatórios têm sido obtidos no tratamento da
MO com o emprego do Laser em Baixa Intensidade (LBI) (MIGLIORATI et al., 2001;
SANDOVAL et al,. 2003; BARASCH e COKE.,2007; KELNER e CASTRO., 2007). O
mesmo é bem tolerado pelos pacientes e tem demonstrado efeitos benéficos como
aceleração do processo de cicatrização de feridas e diminuição da intensidade da dor,
contribuindo para melhora da qualidade de vida dos pacientes em tratamento oncológico
(SANDOVAL et al., 2003; ALBUQUERQUE e CAMARGO., 2007). Desde que
empregados de forma adequada, não são observados efeitos colaterais e contraindicações,
com exceção da incidência do feixe direta ou indiretamente sobre os olhos (RIBEIRO e
ZEZELL., 2004).
Em conseqüência do significativo desconforto oral, tão comum em pacientes
portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos à RT exclusiva, ou RT e QT
adjuvante, ressalta-se que a adoção de condutas visando à prevenção e/ou controle destas
alterações, principalmente da MO que por sua vez está fortemente associada à dor,
13
comprometimento do estado geral de saúde do paciente e em casos extremos necessidade
de interrupção do tratamento oncológico, são extremamente úteis e contribuem de forma
significativa para a melhora da qualidade de vida dos mesmos.
Desta forma é extremamente importante avaliar os efeitos do emprego do LBI
com comprimento de onda de 660nm na prevenção e tratamento da MO e da dor associada
à mesma em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a tratamento
oncológico.
14
2 - OBJETIVOS
Objetivo geral:
Desenvolver estudo comparativo entre diferentes protocolos, medicamentoso e
com laser em baixa intensidade de emissão em 660 nm, meio ativo de InGaAlP e potência
de 100mW, utilizados na prevenção e tratamento da mucosite oral resultante da terapia do
câncer em cabeça e pescoço em pacientes submetidos a RT exclusiva ou associada à QT.
Objetivo específico:
Avaliar, através da análise crítica dos dados obtidos durante o decorrer da pesquisa,
quais os efeitos dos protocolos na prevenção e tratamento da mucosite oral e a influência
dos mesmos na qualidade de vida dos pacientes, investigando as influências de variáveis
demográficas (idade, gênero, profissão, procedência e grau de escolaridade), subjetivas
(odinofagia, xerostomia e disgeusia) e objetivas (perda de massa corpórea, candidíase, uso
de sonda nasogástrica, necessidade de internação e interrupção do tratamento oncológico
em decorrência da mucosite oral).
15
3 - REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Câncer
Entende-se por câncer como um conjunto de doenças de variadas localizações
e de diferentes tipos morfológicos que apresentam como principais características
biológicas o crescimento celular descontrolado e a capacidade de se estabelecer além do
tecido em que se origina (ALMEIDA et al., 2008). O mesmo é considerado uma das
principais causas de morbidade e mortalidade na população mundial. Entre 80 a 90% dos
cânceres têm sua gênese associada a fatores externos ao organismo e a maioria dos
mesmos apresenta latência de 10 a 20 anos. O câncer de cabeça e pescoço se enquadra
perfeitamente a estas considerações (CHIMENOS et al., 2008).
O câncer de cabeça e pescoço é um termo coletivo definido por bases
anatômico-topográficas para descrever tumores malignos do trato aerodigestivo
superior. Esta região anatômica inclui a cavidade nasal e seios paranasais, cavidade
oral, faringe e laringe (CHOONG e VOKES., 2008). Um subgrupo maior dos
carcinomas de cabeça e pescoço é referido como "câncer oral" surgindo nas mucosas
da boca (lábios, base da língua, língua, assoalho bucal e palato duro) e faringe
(compreende a orofaringe, a hipofaringe e a nasofaringe). Cerca de 40% dos cânceres
de cabeça e pescoço ocorrem em cavidade oral, 15% em faringe, 25% em laringe
(DOBROSSY., 2005; COLOMBO e RAHAL., 2009), e o restante nos demais sítios
remanescentes como glândulas salivares, tireóide, paratireóide, porção cervical do
esôfago e pele (FIG. 3.1) (RUBIRA et al., 2007).
16
FIGURA. 3.1 Anatomia cabeça e pescoço.
Fonte: Choong e Vokes, 2008.
Estima-se que, em 2020, o número de casos novos anuais seja da ordem de 15
milhões, e que cerca de 60% desses novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento.
Sabidamente de todos os casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo pelo
menos um terço poderiam ser prevenidos (BRASIL., 2007).
As estimativas para o ano de 2010 de novos casos por câncer para o Brasil são
de 489.270, sendo 236.240 no sexo masculino e 253.030 no sexo feminino. Destes os
cânceres de maior incidência serão: próstata (52.350); mama feminina (49.240); pulmão
(27.630); cólon e reto (28.110); estômago (21.500); colo de útero (18.430); cavidade oral
(14.120) e esôfago (10.630) (BRASIL., 2009a).
No Brasil as neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte por
doença. Sendo a assistência nesta área extremamente onerosa, incluindo custos com a
prevenção, testes diagnósticos e tratamento, assim como custos indiretos decorrentes da
incapacidade de produção pelo doente, da morbidade associada à doença, do tratamento e
da mortalidade. Com relação à mortalidade, os óbitos em conseqüência de tumores em
cavidade oral ocupam a 10ª posição em freqüência (BRASIL., 2003).
Excluindo-se o câncer de pele, o câncer oral pode ser considerado o mais
comum da região de cabeça e pescoço é predominante no sexo masculino, tendo 75% dos
casos diagnosticados na faixa etária dos 60 anos, sendo o Carcinoma Epidermóide (CE)
responsável por cerca de 95% dos casos ( BRASIL 2001.; COSTA et al., 2002;
OLIVEIRA et al., 2006). O mesmo está frequentemente associado ao tabagismo, etilismo
e a vírus oncogênicos como o HPV-18 e 16 (NEVILLE e DAY., 2002; CHOONG e
17
VOKES., 2008). Língua e assoalho bucal representam os sítios anatômicos mais comuns
(DEDIVITIS et al., 2004).
Os tipos mais freqüentes de neoplasias malignas orais não epidermóides são
por ordem decrescente o carcinoma adenóide cístico, adenocarcinoma e o carcinoma
mucoepidermóide. Os mesmos são seguidos pelos linfomas, melanomas, neoplasias
odontogênicas e sarcomas (SILVA FILHO., 2000).
3.2 Tratamento
Apesar dos avanços dos últimos anos, o tratamento oncológico continua sendo
complexo, estando geralmente associado a uma terapêutica agressiva acompanhada por
hospitalizações prolongadas e a protocolos de tratamento que apresentam uma alta
morbidade (DONAT e SANDOVAL., 2008), resultando, portanto, em impacto
significativo na qualidade de vida do paciente ( ALMEIDA et al., 2004; VIEIRA e
LOPES., 2006).
As opções de tratamento são variadas e dependem do tamanho e localização do
tumor primário, status dos linfonodos, presença ou ausência de metástases à distância,
aceitação e capacidade de tolerância ao tratamento por parte do paciente (NEVILLE e
DAY., 2002).
As modalidades de tratamento comumente utilizadas para as neoplasias
malignas são: CR, RT e QT (NEVILLE e DAY., 2002; BRENER et al., 2007; COSTA et
al., 2007; RUBIRA et al., 2007; CHOONG e VOKES., 2008). Segundo Cardoso et al,
2005, a CR e a RT continuam sendo os principais e mais efetivos métodos de tratamento
para os tumores de cabeça e pescoço. A QT e a imunoterapia são normalmente utilizadas
como terapias adjuvantes (VIEIRA e LOPES., 2006).
O tratamento cirúrgico do câncer apresenta dois objetivos principais: ressecção
e redução da neoplasia e de outros tecidos envolvidos, como os linfonodos e a remoção de
órgãos endócrinos que podem modificar a disseminação da doença. Diferentemente do
tratamento cirúrgico a RT e a QT não são específicos para o tecido, atuando, por sua vez,
pela inibição do crescimento de células que se dividem rapidamente (VOLPATO et al.,
2007).
Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC) (1999) e Neville e
Day (2002), o sistema de estadiamento TNM é utilizado para descrever a extensão
anatômica da patologia e basea-se na pesquisa dos seguintes componentes: T – extensão
anatômica do tumor primário; N – ausência ou presença de metástases em linfonodos
18
regionais; M – ausência ou presença de metástases à distância. A adição de números a
estes componentes indica a extensão do câncer, sendo que quanto maior for o estagio, pior
o prognóstico para o paciente. O estadiamento do câncer oral segue listado na Tabela 1.
TABELA 1 – Estadiamento do câncer oral segundo critérios da União Internacional Contra o
Câncer (UICC)
Estágios Descrição
0
I
II
*III
*IV A
*IV B
*IV C
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Qualquer T N2 M0
Qualquer T N3 M0
Qualquer T Qualquer N M1
* Pacientes que no momento do diagnóstico apresentarem estadiamento III e IV são considerados portadores
de doença avançada.
Fonte – UICC, 1999.
Os pacientes com doença muito avançada são submetidos a cuidados
paliativos, o que significa que não serão adotadas as formas terapêuticas convencionais, os
mesmos recebem tratamento diferenciado, visando uma possível melhora da qualidade de
vida (HONORATO et al., 2009).
É significativo o número crescente de pacientes que se apresenta aos serviços
especializados com doença em fase avançada. A avaliação preliminar dos dados do
Registro Hospitalar de Câncer no Hospital do Câncer / Instituto Nacional do Câncer
(INCA) demonstrou que aproximadamente 60% dos pacientes que chegam ao hospital com
câncer oral apresentam doença avançada nos estádios III e IV (BRASIL 2009b;
HERCHENHORN e DIAS., 2004). Tal fato contribui para o aumento de seqüelas
decorrentes do tratamento e diminui consideravelmente a possibilidade de cura e a
sobrevida dos pacientes em questão (COSTA e MIGLIORATTI., 2001). Desta forma, a
prevenção e tratamento das complicações orais decorrentes da terapia antineoplásica são
importantes para melhorar a qualidade de vida, reduzir a morbidade e os custos do
tratamento (OSTENE, et al; 2008).
19
3.2.1 – Radioterapia
A RT é empregada como forma de tratamento em tumores sólidos, como os de
pele, língua, laringe, cérebro, mama e colo uterino, e no tratamento de tumores não sólidos
como as leucemias e linfomas. Pode ser empregada como tratamento radical visando à
eliminação das células neoplásicas, assim como tratamento paliativo (SANTOS FILHO et
al., 2008).
É a modalidade de tratamento não cirúrgico mais importante para o câncer,
consiste na utilização das radiações ionizantes no combate a doença, com o objetivo de
atingir as células neoplásicas, impedindo a sua multiplicação por mitose e/ou determinando
a morte celular (BRASIL., 2002). Aumentando, portanto, a probabilidade de controle do
tumor. (DONAT e SANDOVAL., 2008). Entretanto o efeito do tratamento radioterápico
também será sentido nas células normais, onde produz alterações reversíveis e
irreversíveis, a extensão e intensidade destes efeitos dependem da dose de irradiação,
tempo e volume de tratamento, dose de distribuição e uso de outras terapias, e resultam em
alterações importantes na qualidade de vida, durante e após o tratamento (RUBIRA et al.,
2007; CACCELLI e RAPAPORT ., 2008).
Por sua vez a radiossensibilidade celular está relacionada ao estágio do ciclo
celular e ao tempo de exposição à radiação, sendo a radiossensibilidade maior em células
que apresentam maior capacidade de divisão (células neoplásicas, endotélio, osteoblastos,
células da medula óssea). Estas células quando submetidas a baixas doses de radiação
perdem rapidamente a capacidade de reprodução (SEMBA et al.,1994).
A maioria dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à RT
recebe uma dose total de 50-70 Gy, como dose curativa aplicada diretamente sobre a lesão
e tecidos adjacentes. Essas doses são fracionadas em um período de 5 a 7 semanas, uma
vez ao dia, 5 dias por semana, com dose diária de aproximadamente 2 Gy (SEMBA et
al.,1994; RAPOPORT et al., 2000; JHAM e FREIRE., 2006.). Quando necessário o
paciente pode ser submetido a uma dose total de até 80Gy, porém nestes casos também é
observado uma potencialização dos efeitos adversos associados a esta modalidade
terapêutica (HERCHENHORN e DIAS., 2004).
A RT é indicada para tumores não ressecáveis ou sem morbidade grave e para
aqueles que tendem a disseminar para locais contíguos previsíveis, a mesma pode ser
utilizada isoladamente ou em associação com a CR e/ou QT. Ressalta-se que a RT provoca
alterações bucais apenas quando atinge a região de cabeça e pescoço (COSTA et al.,
2007). A presença de fatores como: hospitalização prolongada, estado nutricional precário,
20
hábito de fumar, uso de antibióticos de largo espectro, mudança da microflora oral,
titulação positiva para o vírus do herpes simples, infecção dentária pré-existente, higiene
oral deficiente, dentes fraturados podem aumentar a incidência e a severidade das
alterações orais (RAMPINI et al., 2009).
Os efeitos agudos e tardios da RT são frequentemente causa de desconforto,
dificultando ou limitando as atividades normais, entre os efeitos agudos mais comumente
associados a RT em cabeça e pescoço estão: mucosite, disgeusia, xerostomia e descamação
da pele. Já os efeitos tardios normalmente observados são: lesões vasculares, atrofia dos
tecidos, fibrose, edema, necrose dos tecidos moles, xerostomia, cáries de radiação, perda
de dentes, trismo, osteorradionecrose (BONAN et al., 2005; JHAM e FREIRE., 2006;
SAWADA et al., 2006; CHOONG e VOKES., 2008) e candidíase (JOYSTON-
BECHAL.,1992; DIB et al., 2000; RUBIRA et al., 2007).
Os tecidos afetados são aqueles presentes no campo de irradiação,
consequentemente, geralmente nenhum sítio da mucosa oral é poupado (SCULLY et al.,
2004). Apesar das complicações associadas ao tratamento serem potencialmente sérias, as
mesmas podem ser prontamente prevenidas ou controladas através da ação de equipe
multidisciplinar (NGUYEN, 1992).
3.2.2 Quimioterapia
A QT é capaz de alterar a integridade da mucosa, a flora microbiana que
normalmente habita a cavidade oral, a quantidade e composição salivar, e a maturação
epitelial (TURHAL et al., 2000).
O emprego da QT no tratamento do câncer em cabeça e pescoço apresenta
como principais objetivos diminuir as metástases à distância e aumentar o controle local da
doença. Porém, há alguns anos atrás, o papel da QT no tratamento do câncer de cabeça e
pescoço era bastante controvertido e limitado, isso se devia ao fato da mesma apresentar
maior efetividade frente a tumores com um significativo potencial de crescimento e com
elevada tendência a metástases à distância, propriedades raras no CE, que é o tipo de
neoplasia com maior prevalência em cabeça e pescoço (YOGI e SINGH, 2005).
Entretanto, em poucos anos importantes progressos foram obtidos em ensaios direcionados
ao desenvolvimento de protocolos envolvendo QT e RT para doença irressecável com o
objetivo de preservação de órgãos ou paliação em pacientes com doença recorrente ou
localmente avançada (HERCHENHORN e DIAS, 2004).
21
Conforme Blunk et al (1997) a QT é denominada adjuvante quando empregada
concomitantemente ou, mais frequentemente, em um curto intervalo de tempo após a
terapêutica local cirúrgica ou, na maioria das vezes, radioterápica. A mesma tem por
objetivo a eliminação de micrometástases e/ou de células neoplásicas que tenham
permanecido no leito tumoral após o tratamento empregado. Como terapia neoadjuvante
entende-se a utilização da mesma anteriormente à modalidade de eleição para o tratamento
local, com o objetivo maior de reduzir as dimensões do tumor primário e obter melhores
condições cirúrgicas e/ou diminuição da área a ser irradiada, além da possível erradicação
de prováveis micrometástases. É denominada de paliativa quando empregada em pacientes
com tumores metastáticos e/ou recidivados sem possibilidades de cura.
Os agentes antineoplásicos podem ser classificados de acordo com a
especificidade no ciclo celular, estrutura química e função a nível celular. Com relação à
fase do ciclo celular em que atuam são classificados em ciclo independentes: atuam sobre
células em diversas fases do ciclo celular, ou seja, em células tanto em divisão quanto em
repouso; agentes fase específicos: atuam sobre células que se encontram em uma mesma
fase do ciclo celular. Com relação ao mecanismo de ação são classificados em alquilantes:
inibem a divisão celular formando uniões cruzadas entre cadeias de DNA impedindo sua
replicação; antimetabólitos: inibem a divisão celular atuando sobre enzimas
imprescindíveis para a síntese de bases púricas e pirimidínicas; inibidores de mitoses:
inibem a divisão celular através de sua atuação sobre os microtúbulos do núcleo,
impedindo sua divisão (SANDOVAL et al., 2003) e, por fim, como grupo que é
denominado de miscelânea: inclui agentes antiangiogênicos e inibidores da transdução de
sinal (ex: inibidores da tirosina quinase) (FERREIRA et al., 2008).
O tratamento quimioterápico basea-se no emprego de combinações de agentes
(poliquimioterapia) em detrimento do tratamento com um único agente quimioterápico
(monoterapia), a combinação entre drogas com diferentes mecanismos de ação busca o
efeito sinérgico dos fármacos (SANDOVAL et al., 2003). Essas combinações entre agentes
quimioterápicos incluem drogas ciclo-dependentes e ciclo-independentes, cobrindo tanto a
fase proliferativa quanto vegetativa do ciclo celular (DREIZEN, 1990).
Segundo Machado e Sawada (2008) os principais efeitos colaterais associados
ao tratamento quimioterápico são hematológicos, gastrointestinais, cardiotoxicidade,
hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, toxicidade pulmonar, vesical, alterações metabólicas,
disfunção reprodutiva, toxicidade dermatológicas, reações alérgicas e anafilaxia.
22
O efeito sistêmico da QT manifesta-se pela relação direta com a
mielossupressão, o mesmo é observado com os efeitos clínicos da mucosa oral. A lise das
células epiteliais do tecido normal é uma das razões das manifestações associadas a esta
forma de terapêutica: como erosões e ulcerações, ou mesmo, a perda generalizada de
superfície do epitélio. As complicações orais da QT se dão por dois mecanismos: 1 - ação
direta da droga sobre os tecidos orais ou estomatoxidade direta, neste caso a mucosite
ocorre em função da atrofia epitelial e necrose decorrente, e 2 - em conseqüência de
alterações induzidas em outros tecidos ou estomatoxidade indireta, como a
mielossupressão da medula óssea.
De acordo com Barasch e Coke (2007) as complicações orais decorrentes do
tratamento quimioterápico acometem 10% dos pacientes em QT adjuvante, 40% dos
pacientes em QT exclusiva e 80% dos pacientes em regime quimioterápico mieloablativo
(transplantes de medula óssea), sendo que as complicações orais mais comuns são
mucosite, infecção, dor, sangramentos e disfunções do paladar. Para Scully et al., (2006) a
MO, especialmente na presença de neutropenia, pode predispor a bacteremia, septicemia e
fungemia.
Cerca de 70% dos pacientes portadores de neoplasias malignas receberão, em
algum momento do tratamento, QT antineoplásica. Dependendo do tipo, da dosagem e da
freqüência de utilização dos agentes quimioterápicos, severas manifestações orais podem
surgir, estas podem ser graves e interferir nos resultados da terapêutica médica, acarretando
complicações sistêmicas importantes, que podem aumentar o tempo de internação
hospitalar, os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida destes
pacientes (HESPANHOL et al., 2007).
Para Ostene et al., (2008) muitos pacientes imunossuprimidos por QT no
intervalo de 7 a 15 dias, após o inicio do tratamento, apresentam risco de desenvolvimento
de lesões dentárias ou periodontais, relacionadas a focos odontogênicos preeexistentes.
Tem-se demonstrado que os microorganismos bucais são fontes comuns de bacteremia
nesses pacientes. Sendo as infecções sistêmicas responsáveis por aproximadamente 70%
dos óbitos em pacientes que recebem QT mielossupressiva, em que os efeitos adversos
mais comumente associados à mesma são representados por neutropenia, anemia e
trombopenia.
Entre as drogas antineoplásicas usadas para o tratamento do câncer de cabeça e
pescoço está o metrotexate, a bleomicina, a cisplatina, a carboplatina, o 5-Fluouracil (5-
FU), a gencitabina, a ciclofosfamida, a doxorrubicina, a vincristina e a vinblastina, os
23
taxóides (paclitaxel e docetaxel) e a vinorrelbina (BLUNK; 1997). A associação entre as
drogas geralmente resultam em maior tendência a ocorrência de mucosite (VIEIRA e
LOPES., 2006). Uma descrição das características e toxicidades das principais drogas
quimioterápicas empregadas em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço,
encontra-se esquematizada na Tabela 2.
TABELA 2 - Principais quimioterápicos úteis no tratamento dos tumores de cabeça e
pescoço e seus principais efeitos colaterais
Droga Grupo Farmacológico Toxicidades Principais Bleomicina
Antibiótico antitumoral Mucosite, dermatite e pneumonite intersticial
Carboplatina Derivado da platina
Mielotoxicidade com trombopenia e leucopenia
Ciclofosfamida Alquilante Leucopenia, trombopenia, alopecia, náuseas,
vômitos e cistite aguda hemorrágica
Cisplatina Derivado da platina Prejuízo da função tubular renal, náuseas,
vômitos, mielotoxicidade, ototoxicidade,
neuropatia periférica
5-Fluorouracil Antimetabólito Mucosite com diarréia, ulcerações e leucopenia
Metrotexate Antimetabólito Leucopenia, trombopenia, estomatite, diarréia,
disfunção hepática, nefrotoxicidade e
pneumonite
Fonte - Modificada de BLUNK et al., 1997.
A cisplatina é um antineoplásico efetivo quando administrado por via
intraperitoneal ou intravenosa, e apresenta potencial terapêutico em uma grande variedade
de neoplasias humanas e animais, principalmente no tratamento das neoplasias de testículo,
ovário, melanomas, nas neoplasias de cabeça e pescoço e nos carcinomas de bexiga e
pulmão. Contudo sua utilidade clínica é limitada em consequência de seus efeitos
colaterais que são náusea, vômito, hipomagnesemia, supressão da medula óssea,
ototoxicidade. A nefrotoxicidade é o seu principal efeito colateral, sendo a mesma
considerada dose limitante (ANTUNES e BIANCHI, 2004). Já o 5-FU é um
antimetabólito, comumente usado no tratamento de vários tipos de cânceres sólidos
incluindo, seio, cabeça e pescoço e neoplasias malignas gastrointestinais (esôfago,
estômago, colon e anal) (KUMMAR, 2000), que atua sobre as células inibindo a
biossíntese dos componentes essenciais do DNA e do RNA, impedindo a multiplicação e
funções normais da célula. Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células
que se encontram na fase de síntese do ciclo celular (fase S). A duração da vida das células
tumorais suscetíveis determina a média de destruição das mesmas, as quais são impedidas
24
de entrar em mitose pela ação dos agentes metabólicos que atuam na fase S (BRASIL,
2010).
A QT constitui uma parte importante do tratamento multidisciplinar para os
pacientes com câncer de cabeça e pescoço e esôfago, em que frequentemente é empregado
um esquema quimioterápico constituído por 4 a 5 dias de infusão continua de 5-FU in
bolus com cisplatina (FABRÍCIO et al., 2008). Esta combinação em associação a RT
resulta em um método altamente eficaz no controle do câncer de cabeça e pescoço, porém
a mesma esta associada a um aumento na incidência de MO grau 3 e 4 e de efeitos
hematológicos tóxicos (SEIWERT et al,. 2007). Para Scully et al., (2003) 90% dos
pacientes tratados com cisplatina e 5-FU desenvolverão mucosite.
Com relação à MO o uso de pedras de gelo (crioterapia oral) por 5 minutos
antes e 30 minutos durante a infusão com 5-FU reduz consideravelmente a severidade da
mesma (BIRON et al., 2000; DODD et al., 2000; SCULLY et al., 2004). O gelo promove
o resfriamento da mucosa oral acompanhado de vasoconstrição temporária, o que
consequentemente reduz a exposição da mucosa ao agente quimioterápico (KOSTLER et
al., 2001; SCULLY et al., 2006).
3.3 Mucosite oral
As células da camada basal do epitélio oral apresentam alta taxa de renovação
(10 a 14 dias) sendo especialmente sensíveis aos efeitos da terapia oncológica (CARL e
HAVENS, 2000). A mucosite afeta a mucosa do trato gastrointestinal e especialmente a
mucosa oral e da orofaringe, sendo uma complicação comum a citotoxidade da QT e RT
(KHOURI et al., 2009). A prevenção e tratamento da mesma são essenciais para a melhora
da qualidade de vida e das taxas de controle da doença (BENSADOUN et al ., 2001).
A mesma é resultado da ação direta da radiação sobre as células do epitélio oral
que por sua vez apresentam rápida capacidade de renovação e baixa radiorresistência,
sendo especialmente radiossensíveis o epitélio de revestimento do palato mole, ventre e
borda lateral de língua e assoalho bucal. A severidade das lesões está associada à qualidade
de radiação, dose e tempo total de tratamento (SEMBA et al., 1994; CARL e HAVENS,
2000; BENSADOUN et al., 2001; RUBIRA et al., 2007) angulação do feixe, localização
da lesão e nível de higiene oral. Os efeitos da radiação são mais intensos no lado ipsilateral
a administração embora a mucosite possa ocorrer em toda a cavidade oral, já sua duração
apresenta uma considerável variabilidade individual (ANDREWS e GRIFFITHS, 2001).
25
Quanto a sua fisiopatologia são observados dois mecanismos: direto e indireto.
Na MO direta, em um período usual de 7 a 14 dias, as células epiteliais sofrem
transformações que as tornam suscetíveis aos efeitos da terapia citotóxica. Tanto a RT
quanto a QT são capazes de interferir no crescimento e maturação das células epiteliais,
ocasionando modificações celulares e morte. A MO indireta é resultado da invasão indireta
de bactérias gram negativas e de fungos. Ocorrendo normalmente a partir de 10 a 21 dias
após a administração da QT. A frequência da MO está estimada em 85% a 100% dos
pacientes submetidos a altas doses de radiação em cabeça e pescoço (BENSADOUN et al.,
2001; PETERSON, 2006).
Independente da forma de tratamento adotada, RT ou QT, as apresentações
clínicas da MO são semelhantes. No caso de MO quimioinduzida dependendo das
condições gerais do paciente e da abordagem terapêutica, a mucosa bucal tende a cicatrizar
em 14 dias (GALVÃO et al., 2006).
Alguns indivíduos desenvolvem lesões extremamente severas, o que faz que
sejam necessárias modificações no tratamento oncológico e/ou uso de analgesia parenteral.
Tal ocorrência é significativa em vários pacientes em tratamento para transplante de
medula óssea, em infusão continua para tratamento de câncer de seio e colon e em
tratamento para câncer de cabeça e pescoço. Nos pacientes submetidos aos protocolos de
alto risco a MO severa ocorre com uma freqüência superior a 60% (SONIS, 1998). Neste
caso são observadas ulcerações que penetram completamente na submucosa e causam dor
intensa. Nos casos de MO branda a mucosa apresenta-se eritematosa, com lesões atróficas,
porém intacta. Os pacientes referem sensibilidade semelhante àquela observada com a
ingestão de alimentos quentes, sendo esta sintomatologia de fácil controle (SONIS, 2004).
A MO é o efeito agudo mais freqüente e o maior fator dose limitante para a RT
em cabeça e pescoço, geralmente ocorre a partir da segunda semana de tratamento com
uma dose total em torno de 20Gy. Inicialmente é observado eritema de intensidade
variável, e discreto desconforto oral. Com o acúmulo da dose de radiação absorvida, e de
acordo com a resposta individual do paciente, a mucosite evolui para o esbranquiçamento
da mucosa, formação de pseudomembranas e de lesões ulcerativas que são notadas a partir
de 30 Gy. A intensidade da dor é tão severa quanto à proporção da área comprometida; a
exposição do tecido conjuntivo funciona como uma porta de entrada às infecções
oportunistas (DIB et al., 2000; KOSTLER et al., 2001). Comumente são relatadas
infecções por cândida e pelo vírus do herpes simples. Pacientes com neutropenia resultante
26
de QT apresentam um maior risco de septicemia, particularmente envolvendo streptococos
α hemoliticus, espécies de candida, e bactérias gram negativas (SCULLY et al., 2004).
A MO radioinduzida se intensifica com a continuidade do tratamento, doses
diárias de 2Gy em grandes volumes em cabeça e pescoço resultam em morte celular que
excede a capacidade de proliferação das células da camada basal do epitélio. Como
resultado, a quase totalidade dos pacientes desenvolve MO confluente por volta da terceira
semana. A MO comumente persiste por duas a três semanas após o término da RT. Quatro
semanas após o término do tratamento radioterápico 90 a 95% dos pacientes apresentam
remissão completa do quadro (ANDREWS e GRIFFITHS, 2001; CACELLI e
RAPAPORT, 2008).
De acordo com Sonis et al, (2004) a MO é um complexo processo biológico
que ocorre em 5 fases: iniciação, super-regulação, sinalização e amplificação, ulceração
com inflamação e, finalmente, cicatrização. Iniciação: a injúria tecidual, que está associada
à geração de fatores oxidativos, ocorre tão logo se inicia a QT e/ou RT, quando tem início
o processo de mucosite por ação direta sobre o DNA. A quebra do DNA resulta em dano
que compromete a camada basal do epitélio e as células da submucosa, porém, neste
estágio a mucosa apresenta-se normal. Super-regulação: nesta segunda fase múltiplos
eventos ocorrem simultaneamente. Fatores oxidativos causam danos ao DNA resultando
em morte das células epiteliais. A ativação de fatores de transcrição em resposta aos
fatores oxidativos da RT e/ou QT resultam em super-regulação de muitos genes, incluindo
aqueles que resultam na produção de citocinas pró-inflamatórias, tais como o fator alfa de
necrose tumoral (TNF-a), interleucinas IL-1B, e IL-6 levando a injúria tecidual e a
apoptose. A super-regulação de outros genes causa a expressão de moléculas de adesão,
subseqüente a ativação da ciclooxigenase-2, e conseqüente angiogenese. Sinalização e
amplificação: a manifestação do efeito de destruição direta das células da mucosa adiciona
atividade às citocinas pró-inflamatórias que indiretamente amplificam a injúria tecidual,
iniciada pela QT e RT. Nesta fase observa-se que apesar do tecido apresenta-se
biologicamente alterado, a aparência da mucosa é normal. Ulceração: a mucosite
especialmente aquela induzida pela RT, frequentemente é referida como um processo
inflamatório. A fase ulcerativa da mucosite é caracterizada pelo abundante infiltrado
inflamatório abrangendo polimorfonucleares e demais células inflamatórias. Nesta etapa
ocorre a colonização bacteriana que pode ativar os macrófagos teciduais aumentando a
produção de citocinas inflamatórias que podem amplificar e acelerar o dano tecidual. As
conseqüências da ulceração são a amplificação adicional das citocinas, inflamação, dor, e
27
em pacientes neutropênicos um aumento do risco de bacteremia e sepsis. Cicatrização: tem
início a partir de um sinal da matriz extracelular, esta conduz a proliferação, diferenciação
e renovação do epitélio e ao restabelecimento da microflora oral. Outros eventos podem
ocorrer simultaneamente tais como a recuperação da medula óssea e o aumento do número
de leucócitos. Após a fase de cicatrização a mucosa apresenta-se normal; entretanto, apesar
da aparência normal, a mucosa está significativamente alterada. O paciente apresenta um
maior risco de, no futuro, sofrer de episódios de mucosite e de complicações subseqüentes
à terapia anticâncer.
Vários esquemas foram propostos para mensurar a mucosite em pacientes com
câncer em função da presença de sinais como: eritema e ulcerações, isoladamente ou em
conjunto com sintomas como dor e dificuldade de deglutição (TURHAL et al., 2000). A
avaliação da MO deve ser minuciosa para que o grau de toxicidade e a terapêutica
adequada possam ser definidos. Conforme Rampini et al., (2009) as escalas mais utilizadas
para a avaliação das manifestações clínicas da MO estão listadas na Tabela 3 abaixo:
TABELA 3 - Comparação das escalas de mucosite
Escala toxicidade Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
WHO Mucosite
oral
Sem
alteração
Eritema Eritema e
úlcera
A dieta
sólida é
tolerada
Eritema e
úlcera
Somente a
dieta líquida é
tolerada
Eritema e
úlcera
O paciente não
consegue se
alimentar
------
NCI-
CTC
Mucosite
orofarínge
a induzida
por QT
Sem
alteração
Eritema,
úlcera
indolor
Eritema
com dor,
edema ou
úlcera. O
paciente
consegue
se
alimentar
Eritema com
dor, edema ou
úlcera, requer
hidratação
Ulceração
severa Requer
nutrição
parenteral ou
enteral ou
intubação
profilática
Morte
relaciona
da à MO
NCI-
CTC
Mucosite
orofarínge
a induzida
associada
ao TMO
Sem
alteração
Eritema,
úlcera
indolor
Eritema
com dor,
edema ou
úlcera. O
paciente
consegue
se
alimentar
Eritema com
dor, edema ou
úlcera, requer
hidratação ou
nutrição
parenteral
Ulceração
severa Requer
intubação
profilática ou
resulta em
pneumonia por
aspiração
Morte
relaciona
da à MO
NCI-
CTC
Mucosite
orofarínge
a induzida
associada a
RT
Sem
alteração
Eritema,
úlcera
indolor
Eritema
com dor,
edema ou
úlcera. O
paciente
consegue
se
alimentar
Reação com
pseudomembra
na
Necrose e/ou
ulceração
profunda ou
sangramento
não induzido
por trauma.
Necessita de
nutrição
enteral ou
parenteral
Morte
relaciona
da à MO
28
TABELA 3 - Comparação das escalas de mucosite
RTOG Mucosite
oral aguda
causada
por RT
Sem
alteração
Dor
branda
não
requer analgésico
Apresenta
áreas de
úlceras
com
sangramen
to. Requer
analgésico
Úlceras
confluentes
Requer uso de
narcóticos
Ulceração,
hemorragia ou
necrose
--------
Fonte – Rampini et al., 2009.
3.4 Tratamento medicamentoso
A prevenção da MO inicia-se com uma avaliação prévia ao tratamento
oncológico, e consiste na otimização da higiene oral, profilaxia dental e erradicação de
focos de infecção. Primeiramente as intervenções visam à manutenção da higiene oral,
correção da má nutrição com a ingestão de uma dieta calórica o que contribui
significativamente para o bem estar do paciente e redução dos efeitos associados à MO.
Não existe intervenção farmacológica largamente reconhecida como efetiva na prevenção e
tratamento da MO radioinduzida (JOHNSON, 2001; MCGUIRE et al., 2006). Sendo o
manejo da mesma em pacientes com câncer essencialmente paliativo (BENSADOUN et
al., 1999; SCULLY et al., 2004; BONAN et al., 2005) apresentando como objetivos
principais o alívio dos sintomas e a prevenção de complicações secundárias como a
desidratação, caquexia e infecções, permitindo uma melhor qualidade de vida (KOSTLER
et al., 2001).
Vários tratamentos tópicos e sistêmicos são direcionados a prevenção e
controle dos efeitos agudos decorrentes da QT e/ou RT, porém poucos têm apresentado
significativo efeito preventivo (BENSADOUN et al., 2001; LOPES et al., 2006;
VOLPATO et al., 2007; RAMPINI et al., 2009). Entre os vários agentes terapêuticos
usados na prevenção e tratamento da MO estão: glutamina, sucralfato, esteróides,
imunoglobulinas, amifostine, antibióticos, antifúngicos, clorexidina, vitamina E,
benzidamina, anestésicos locais e bochechos com antissépticos, porém nenhum destes
mostrou-se efetivo no alívio, assim como na redução da intensidade ou duração das lesões
(KOSTLER et al., 2001; SANDOVAL et al., 2003; SCULLY et al., 2003).
O uso do protetor labial promove a hidratação da mucosa resultando em alívio
do desconforto e prevenção da MO (COSTA et al., 2007). Para as candidíases orais
associadas à RT de cabeça e pescoço utiliza-se a nistatina 100.000UI suspensão oral,
quatro vezes ao dia ou mais (ALMEIDA et al., 2004). O uso de dexametasona visa o
tratamento das ulcerações e inflamações da mucosa, o paciente deve enxaguar a boca, de
29
duas a quatro vezes ao dia e orientado a não deglutir (MIGLIORATI e MIGLIORATI,
2000; GUIMARÃES JUNIOR, 2005).
Para Baldisserotto et al., (2009) o uso de clorexidina para o controle de placa
deve ser recomendado de acordo com a necessidade de cada paciente e deve ser avaliado
pelo cirurgião-dentista.
Labbate et al., (2003) realizaram estudo clínico com o objetivo de avaliar a
eficiência da clorexidina na prevenção e tratamento da MO radioinduzida. Foram
analisados 21 portadores de câncer de cabeça e pescoço, distribuídos em dois grupos:
Grupo placebo com 11 pacientes submetidos a dois bochechos diários com água destilada e
Grupo medicamentoso, dez pacientes submetidos a dois bochechos diários com clorexidina
0,12%. Os pacientes foram analisados semanalmente para detecção de alterações mucosas
através da escala World Health Organization (WHO) e preenchimento de questionário de
qualidade de vida com ênfase nos aspectos de dor, apetite, paladar e hábitos alimentares.
Foi constatada MO mais intensa, assim como maiores intensidades de dor no grupo
placebo, portanto, a clorexidina contribuiu para a diminuição dos efeitos deletérios e da
intensidade da dor associadas à MO sem apresentar reflexo persistente na qualidade de
vida dos pacientes. Ao final do estudo foi constatada uma tendência à perda total de
paladar em todos os pacientes.
Dib e Curi (2002) em estudo prospectivo realizado no Centro de Tratamento e
Pesquisa Hospital do Câncer A.C. Camargo, com intuito de avaliar uma série de medidas
que constituem uma abordagem preventiva e terapêutica para as complicações orais agudas
da RT, com o objetivo de evitar casos de MO severa que possam acarretar a interrupção do
tratamento oncológico propusseram a abordagem profilática e terapêutica citada abaixo
(TAB. 4):
30
TABELA 4 - Abordagem profilática e terapêutica indicada para as complicações orais
radioinduzidas agudas
Indicação/Medicamentos Posologia Abordagem
Mucosite oral
Soro fisiológico 0,9%
Hidróxido de alumínio e
magnésio, suspensão oral,
sabor não ácido
Bochechos 4x/dia
Bochechos 4x/dia com 1
colher de sopa. Tomar 1
colher de sobremesa
4x/dia
A partir do início da RT
A partir do início da RT
Mucosite e dor
Cetoprofeno 150mg,
comprimidos
Cetoprofeno 20 mg, gotas
Cloridrato de lidocaína
100mg,
carboximetilcelulose
sódica 125 mg, solução
viscosa para uso oral
1 comprimido 2x/dia
Tomar 50 gotas de 6/6 hs
Tomar 1 colher de sopa
3x/dia
Quando necessário
Quando necessário ou de 8/8 hs
Quando necessário
Xerostomia
Cloridrato de pilocarpina
2% (colírio)
Gel oral base de
Lactoperoxidase
Protetor labial (comum)
Tomar, via oral, 2 a 5
gotas três vezes ao dia
Usar quando necessário
Usar quando necessário
Queixa de secura na boca ou
espessamento do fluxo salivar
Queixa de secura na boca ou
espessamento do fluxo salivar
Lábios ressecados
Candidíase oral
Miconazol 2%, gel oral
Cetoconazol 200mg
Aplicar naboca ou
comissuras labiais 4x/dia
Tomar 1 comprimido 2
vezes ao dia por 21 dias
Evidência clínica de candidíase
oral
Evidência clínica de candidíase
orofaríngea
Fonte - Dib & Curi, 2002.
_________________________________________________________________________________
Kostler et al., (2001) após revisão de 139 artigos, concluíram que, apesar do
emprego em larga escala, não existe suporte científico para a indicação do uso de
sulcralfato, misoprosol, pentoxifilina, uridina e alupurinol para a prevenção da MO.
Entretanto intervenções não-farmacológicas, incluindo crioterapia, protetores de radiação,
tratamento com laser de baixa intensidade e higiene oral, assim como uma infinidade de
31
drogas têm sido avaliados com sucesso como agentes profiláticos e terapêuticos para a
MO. Incluindo anestésicos locais e substâncias antimicrobianas, mas, mais recentemente,
substâncias citoprotetoras, como amifostina e uma série de citocinas, que apresentam
potencial de, em breve, tornar-se terapia padrão. Abordagens promissoras, mas ainda não
suficientemente avaliadas incluem o uso de substância anti-séptica, como iodo povidine e
benzidamina, vitamina E, ácido retinóico, beta caroteno e citocinas como TGF-β3. Novos
agentes como a interleucina-11, ácido dehidroascórbico, fator de crescimento de
queratinócitos e fator de crescimento epidérmico, que aceleram o crescimento,
diferenciação e migração celular no epitélio estão sendo avaliados. Além de todas estas
intervenções mecânicas e farmacológicas os autores ressaltam a importância dos efeitos
positivos obtidos através de atendimento médico humanizado.
Já para Barasch et al., (2006) após revisão, análise e debate de 55 artigos
obtiveram unanimidade nas seguintes conclusões: é recomendado em adultos o uso de
clorexidina para o tratamento da MO quimioinduzida, e de antibióticos em pastilhas para a
sua prevenção, assim como o uso de sulcralfato para o tratamento da MO radioinduzida;
em respeito ao uso de anestésicos tópicos, apesar dos mesmos consistirem em escolha
obvia para paliação da dor, as evidências com relação a sua eficiência no tratamento da
mucosite são insuficientes, sendo os anestésicos mais comumente usados a lidocaína e
benzocaina, o mesmo é observado com relação ao emprego de analgésicos tópicos, como o
sulfato de morfina ou o fentanil.
Turhal et al., (2000) após revisão de literatura com intuito de verificar a
eficácia do tratamento no alívio do desconforto resultante da MO, afirmaram que o
sucralfato, especialmente para mucosite radioinduzida, demostraram uma tendência ao
alivio dos sintomas sem, contudo apresentar significância estatística, em ensaio para a
mucosite quimioinduzida não foram observados nenhum benefício.
Segundo Scully et al., (2004) o desconforto ocasionado pela mucosite pode ser
reduzido através da adoção das seguintes condutas: eliminação dos irritantes orais (fumo,
álcool e alimentos duros e/ou picantes); manutenção de boa higiene oral; refrigeração oral
com pedras de gelo em pacientes que receberam QT com 5-FU; aplicação de analgésicos
tópicos, antes das refeições, para o combate da dor e disfagia. Estes incluem: agentes
anestésicos com lidocaína, diclonina, ou difenidramina que promovem alívio da
sintomatologia dolorosa; benzidamina que reduz a dor e a severidade da MO
radioinduzida; enxaguatório com doxepina que promove efeito analgésico prolongado;
agentes de revestimento, incluindo bioadesivo de hidroxipropilcelulose (Zilactin®) que
32
além de ser usado para paliação da dor apresenta atividade anti-Herpes Simples Vírus
(HSV).
Pacientes submetidos à QT em altas doses, principalmente aqueles submetidos
a regimes quimioterápicos mielossupressivos ou imunossupressivos, frequentemente
recebem agentes antibióticos e antifúngicos profilaticamente ou durante os períodos de
leucopenia induzida pela QT (VOLPATO et al., 2007).
As formas leves de MO podem ser tratadas com boa higiene oral, incluindo
escova de dentes de cerdas macias e enxaguatórios com solução salina. É indicado o uso de
vários agentes paliativos tópicos no tratamento de MO leve e moderada; entretanto, até a
presente data é pobre a eficácia dos enxaguatórios bucais no controle das mesmas.
Enxaguatórios bucais e dentifrícios contendo irritantes químicos, álcool, fenol, aromáticos,
e óleos glicerinados prolongam a mucosite e devem ser evitados. Na mucosite severa
frequentemente é obtido algum sucesso com o uso de anestésico tópico em spray
(Citocaina®), elixir de acetominofem com codeína, ou enxaguatórios de tetraciclina,
nistatina, hidrocortisona, e maleato de clofeniramina. O uso dos mesmos se dá antes das
refeições com o intutito de permitir a manutenção de uma dieta adequada. Pacientes com
dor severa decorrente de MO podem requerer administração sistêmica de medicamentos
como morfina (0,3mg/kg) ou metadona (0,1mg/kg) a cada duas ou cinco horas. Para os
casos de dor severa prolongada o uso de morfina endovenosa pode ser necessário
(MEALEY et al., 1994).
O uso de anestésicos locais para o alívio da dor pode acarretar diminuição de
sensibilidade, aumentando o risco de traumatismo e inibindo a deglutição reflexa (BIRON
et al., 2000).
3.5 Laser em baixa intensidade
A aplicação do Laser em Baixa Intensidade (LBI) atua como um implemento
do processo curativo em geral, seu efeito se baseia na multiplicação celular, formação de
fibras colágenas e elásticas, regeneração de vasos, cicatrização do tecido ósseo,
repitelização do tecido lesado (RIBEIRO e ZEZELL, 2004; GALDAMES; et al., 2007;
SIMÕES et al., 2009), efeito antiinflamatório, redução do edema e estimulação da função
nervosa (RIBEIRO e ZEZELL, 2004).
O efeito produzido pela laserterapia baseia-se na capacidade de modular
diversos processos metabólicos que transformam a luz do LBI em energia útil para o
funcionamento celular. É observada a absorção da luz visível pelos cromóforos na cadeia
33
respiratória mitocondrial, acarretando um aumento na produção de Adenosina Trifosfato
(ATP) e consequentemente aumento na proliferação celular e na síntese protéica o que
beneficia a reparação tecidual (KARU, 1988).
A mesma autora e colaboradores em período mais recente (2004) relataram que
a ocorrência de alguns mecanismos primários de ação são resultantes da fotoexcitação de
estados eletrônicos como mudança do estado redox dos componentes da cadeia
respiratória, liberação de óxido nítrico do centro catalítico do citocromo e oxidase (reação
redox), formação de oxigênio singleto, aquecimento transitório local de cromóforos
absorvedores e aumento subseqüente da produção do ânion superóxido (geração de
espécies reativas de oxigênio – ROS). Após a estimulação dos fotorreceptores, ocorre uma
cascata de reações bioquímicas celulares, que não precisa de posterior ativação da luz,
sendo observadas a transdução do sinal e cadeias de amplificação. É observado que uma
variação buscando oxidação é associada à estimulação da vitalidade celular e uma variação
buscando redução é associada à inibição. Células com pH abaixo do normal (estado redox
alterado direcionado para a redução) são consideradas mais sensíveis à ação estimuladora
da luz do que aquelas com parâmetro próximo ao normal.
LBI são lasers de baixa energia, sem potencial fototérmico, utilizados para
biomodulação. Os mais usados estão na faixa do vermelho (632 a 780nm), com fótons de
energia inferiores a 2,0 elétron-volt (eV), com energia de ligação inferior à energia de
ligação molecular e do DNA, não quebrando ligações químicas e não sendo capazes de
induzir mutação e carcinogênese (CISNEROS, 2000).
França et al., (2009) realizaram estudo clínico com o objetivo de investigar os
efeitos do laser na prevenção e tratamento da MO induzida em hamsters. Os animais foram
divididos em quatro grupos: crioterapia preventiva, laser preventivo, laser terapêutico e
grupo controle terapêutico. A MO foi induzida através de injeção intraperitoneal de 5-FU.
Os procedimentos preventivos foram executados em mucosa jugal direita, sendo que a
mucosa jugal esquerda não recebeu qualquer procedimento terapêutico ou preventivo. Os
parâmetros para o uso do laser foram: comprimento de onda de 660nm, potência de 30mW,
densidade de energia de 1,2J/cm², tempo de 40 segundos, spot de 3mm². A crioterapia foi
realizada com fragmentos de gelo aplicados 5 minutos antes da infusão com 5-FU e 10
minutos depois. O grupo controle não foi submetido a qualquer tratamento. Foram
avaliados os graus de MO e a perda de massa corpórea. Os animais submetidos à
laserterapia apresentaram uma melhor evolução clínica, cicatrização mais eficiente e maior
quantidade de tecido de granulação. Os animais do grupo submetido à crioterapia perderam
34
15.16% de sua massa corpórea inicial, enquanto os animais submetidos à laserterapia
perderam aproximadamente 9% nos cinco primeiros dias. A menor perda de massa
corpórea apresentada pelo grupo laser foi atribuída a menor incidência de dor, menor
desconforto e consequentemente melhores condições de alimentação. Os autores
concluíram que o uso do LBI apresentou um efeito positivo na redução da severidade e no
tratamento da MO
Sandoval et al., (2003) executaram estudo com a finalidade de verificar a
eficiência do LBI na redução da dor e na severidade da MO radio e/ou quimioinduzida.
Foram avaliados 18 pacientes, entre fevereiro e julho de 2002, sendo oito pacientes do sexo
feminino e dez do sexo masculino, com idade entre 4 a 82 anos, portadores de diferentes
tipos de neoplasias malignas. Destes nove foram submetidos à QT, três a RT para câncer
de cabeça e pescoço, cinco a RT e QT concomitante e um a QT de condicionamento para
transplante de medula óssea. As aplicações de laser ocorreram diariamente, sob os
seguintes parâmetros: Comprimento de onda de 660nm, potência de 30mW, densidade de
energia de 2J/cm², de forma pontual, com tempo de um minuto e seis segundos por ponto.
O tempo gasto ao total de cada sessão era dependente do número e da extensão das lesões.
A severidade da MO foi avaliada através de escala baseada em características clínicas e de
escala para avaliação de toxicidade oral desenvolvida pelo INCA, tendo como base a
capacidade de deglutição, e a dor avaliada por escala visual antes e depois de cada
aplicação. Com relação aos resultados 66% dos pacientes referiram alívio imediato da dor.
Com base na escala funcional a MO grau 3 foi reduzida em 42.85% dos casos, e a MO
grau 4, de acordo com escala baseada em aspectos clínicos, foi reduzida em 75% dos
pacientes que apresentavam esta condição no início da laserterapia. Portanto, o LBI
demonstrou efeitos benéficos durante o manejo da MO, contribuindo para a melhora da
qualidade de vida dos pacientes em tratamento oncológico. Não foram realizadas análises
estatísticas em relação à duração e severidade da MO em decorrência da diversidade de
patologias e dos respectivos métodos de tratamento.
Em estudo desenvolvido com 11 pacientes por Migliorati et al., (2001) com a
finalidade de avaliar o papel da laserterapia de baixa intensidade no controle da dor
associada à MO decorrente do tratamento relacionado ao transplante de medula óssea foi
empregado o laser de GaAlAs (Mucolaser, MMOptics®, São Carlos, Brasil) com
comprimento de onda de 780nm, 60mW de potência, densidade de energia de 2J/cm², com
sessões diárias de 35 minutos. A laserterapia deve início 5 dias antes ao transplante e
continuou até o 5º dia pós-transplante. A severidade da mucosite foi clinicamente avaliada
35
usando-se a escala World Health Organization (WHO), enquanto a dor foi mensurada
através da Escala Análoga Visual (VAS). Todos os pacientes concluíram o tratamento, e a
maioria associou a laserterapia ao alívio da dor e apesar das altas doses de QT não foram
constatados sangramentos e infecções.
Campos et al., (2008) realizaram estudo para avaliar a melhoria da qualidade
de vida em paciente oncológica submetida à laserterapia. Paciente de 15 anos de idade,
portadora de carcinoma mucoepidermóide, submetida à excisão cirúrgica e posteriormente
a 35 sessões de RT. Foi constatada ao exame clínico a presença de múltiplas lesões
ulceradas em cavidade bucal (Grau III de MO pela WHO). A paciente foi orientada com
relação à higiene bucal e submetida à LBI durante a RT. Foi utilizado laser de diodo
(MMOptics®, São Carlos, Brasil), em modo de contato, com diâmetro do spot de 0.04
cm², comprimento de onda de 660nm, 40mW de potência e densidade de energia de
6J/cm², sendo 0,24J por ponto, durante 6 segundos por ponto em toda a cavidade oral.
Adicionalmente a fim de promover um melhor efeito analgésico, foi utilizada irradiação
com laser de diodo de alta intensidade (ZAP® Lasers, Pleasant Hill, CA, USA) com 1W de
potência por 10 s/cm de cada lesão, com um total de aproximadamente 10J/cm² aplicado
em todas as ulcerações, 3 vezes por semana durante 6 semanas. Após a primeira sessão de
laser foi relatada diminuição da dor e da xerostomia. Melhora significativa foi observada
após a quinta sessão, embora com MO grau II a paciente relatava estar livre de dor,
possibilitando a reabilitação através de placa obturadora palatina. Após a 17ª sessão não
foram observados sinais de MO. Pode-se observar que a laserterapia contribuiu para a
melhora tanto da função oral como da qualidade de vida da paciente em questão.
Nes e Posso (2005) estudaram a ação do LBI no alívio da dor decorrente de
MO quimioinduzida. Foram analisados 13 pacientes adultos submetidos à QT entre o
período de 15 de março a 15 de agosto em Hospital no estado de São Paulo, Brasil. O laser
utilizado foi de AsGaAl (Thera Lase, DMC, Brasil), de forma pontual, com comprimento
de onda de 830nm, potência de 250mW, diâmetro do spot de 0,60mm, energia aplicada de
35J/cm² e duração, por sessão, de 30 minutos. Os pacientes foram submetidos à
laserterapia por 5 dias consecutivos, sendo a intensidade da dor mensurada antes e após
laserterapia através da escala VAS. Os resultados foram significativos e demonstraram
redução de dor em 67% quando comparada à intensidade da dor antes e imediatamente
após laserterapia.
Schubert et al., (2007) realizaram estudo randomizado duplo cego com a
finalidade de avaliar a eficácia do LBI na prevenção da MO em 70 pacientes submetidos a
36
transplante de medula óssea expostos a QT exclusiva ou a QT associada a RT, foram
comparados dois comprimentos de onda, 650nm e 780nm. Os pacientes foram divididos
em três grupos: laser de GaAlAs com comprimento de onda de 650nm e potência de
40mW, laser de GaAlAs com comprimento de onda de 780nm e potência de 60mW e
placebo. Os pacientes receberam diariamente laserterapia em mucosa labial inferior,
mucosa jugal direita e esquerda, ventre e borda lateral de língua, e assoalho bucal, sendo a
dose de energia dispensada de 2J/cm². A laserterapia deve início no primeiro dia de
condicionamento e foi realizada diariamente até o segundo dia após o transplante. A dor
associada à MO foi mensurada nos dias 0, 4, 7, 11, 14, 18, e 21 pós-transplante. A
mensuração da gravidade da MO foi realizada por clínicos em medicina oral treinados e
calibrados que desconheciam a qual grupo de tratamento pertenciam os pacientes. Foram
utilizadas respectivamente para mensuração da severidade e da dor da MO as escalas “Oral
Mucositis Index” (OMI) e VAS. Após consolidação dos dados concluiu-se que o laser com
comprimento de onda de 650nm, em comparação com o laser de 780nm, foi mais eficiente
na redução da dor e da severidade da MO. O uso do laser foi bem tolerado e não foram
observados efeitos adversos.
Khouri et al., (2009) realizaram estudo com pacientes submetidos à QT de altas
doses e/ou RT para transplante de medula óssea com a finalidade de comparar a
laserterapia ao tratamento convencional na redução da freqüência e da severidade da MO.
Foram avaliados 22 pacientes, divididos randomicamente em dois grupos: Grupo I:
irradiado com laser de InGaAlP com comprimento de onda de 660nm e laser de GaAlAs
com comprimento de onda de 780nm, ambos com potência de 25mW, densidade de
energia de 6,3J/cm², 10 segundos por ponto em contato com a mucosa em associação ao
tratamento convencional. Os dois lasers foram aplicados diariamente de forma alternada,
sendo o laser de comprimento de onda 660nm indicado para reparação tecidual e o laser de
780nm devido ao seu maior poder de penetração indicado para analgesia. Foram irradiados
vermelhão e mucosa do lábio superior e inferior, mucosa jugal direita e esquerda, assoalho
bucal, borda lateral de língua direita e esquerda e ventre de língua; Grupo II: submetido
apenas ao tratamento convencional, que consistia em uma solução para bochecho contento
antiinflamatório (benzidamina), antifúngico (nistatina), agente anestésico (neututocaina) e
água destilada. As escalas WHO e Oral Mucositis Assessment Scales (OMAS) foram
utilizadas para avaliar os resultados. O grupo I apresentou menor freqüência de MO
(p=0,02) e menor média de acordo com as escalas WHO e OMAS (p<0,01 e p=0,01,
respectivamente). A aplicação do laser reduziu a freqüência e a gravidade da MO,
37
sugerindo que o mesmo pode ser usado como uma forma de prevenção e tratamento da
mesma.
Simões et al., (2009) estudaram a eficácia do laser como método preventivo
contra a MO radioinduzida em 39 pacientes com câncer de cabeça e pescoço, foram
comparados os resultados obtidos entre laser de baixa e alta intensidade. Os pacientes
foram divididos em três grupos. Grupo I: irradiados três vezes por semana com LBI; Grupo
II: associação entre lasers de baixa e alta intensidade, três vezes por semana; Grupo III:
pacientes irradiados com LBI uma vez por semana. O LBI utilizado foi o de InGaAlP, de
forma pontual e por contato, com comprimento de onda de 660nm, potência de 40mW,
densidade de energia de 6J/cm², energia por ponto de 0,24J, seis segundos por ponto. O
laser de alta intensidade foi o de GaAlAs com comprimento de onda de 808nm, potência
de 1W. Esta terapia foi utilizada somente nos pacientes que apresentaram ulcerações já na
primeira visita. As irradiações foram perpendiculares à superfície da mucosa oral de um
modo desfocado em uma distância de 1 cm da lesão, cada lesão foi irradiada por 10
segundos (5 segundos com movimentos horizontais e cinco com movimentos verticais)
com densidade de energia de 10J/cm². Todos os protocolos de laserterapia acarretaram à
manutenção dos escores de mucosite oral no mesmo nível até a última sessão RT. Os
pacientes submetidos laserterapia três vezes por semana mantiveram os níveis de dor. No
entanto, os pacientes submetidos a laserterapia uma vez por semana relataram aumento
significativo da intensidade da dor, a associação entre de baixa / alta intensidade resultou
em aumento do tempo de cicatrização. Para os autores o LBI se destaca em conseqüência
de seus efeitos analgésicos e biomoduladores, destacando-se ainda pelo fato de não ser
invasiva.
Segundo Biron et al., (2000) o uso do LBI de hélio-neônio é um procedimento
promissor, sendo largamente demonstrado que a laserterapia retarda o início, diminui a
severidade, encurta a duração da MO especialmente nos pacientes submetidos a transplante
de medula óssea. Entretanto as aplicações curativas do laser aparentam ser menos efetivas
do que seu uso profilático. Aparentemente a técnica deve ser melhorada para atingir a
precisão em seu mecanismo de ação, tornando possível a elaboração de planos de
tratamento específicos para as diferentes regiões da mucosa bucal.
Para Bensadoun et al., (2001) e Schubert et al., (2007) devido às diferenças
significativas entre a metodologia de diferentes estudos, infelizmente não é possível
determinar qual a forma de laserterapia com LBI irá proporcionar o melhor resultado na
prevenção e/ou tratamento da MO radio e/ou quimioinduzida. Entretanto apesar das
38
diferentes metodologias empregadas em diferentes estudos foi observado redução da
morbidade nos pacientes tratados com laser quando comparados com os pacientes controle
com conseqüente melhora da qualidade de vida (RAMPINI et al ., 2009).
39
4 - CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 – Casuística
4.1.1 Ética em pesquisa com seres humanos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da
Fundação de Medicina Tropical do Tocantins, filiada ao Conselho Nacional de Pesquisa
em Seres Humanos (CONEP), conforme protocolo nº 212/2009/CEP (APÊNDICE – A).
Foram obtidas autorização e aprovação do Conselho através de carta específica, sendo que
os voluntários assinaram termo de consentimento livre esclarecido com orientações sobre a
pesquisa.
4.1.2 Coleta de dados
O primeiro contato com o paciente se deu através de entrevista realizada no
momento da primeira consulta ao cirurgião-dentista, quando lhe foi explicado o tipo de
pesquisa a ser desenvolvida e apresentado o termo de livre consentimento esclarecido. A
coleta de dados foi realizada na primeira consulta odontológica, antes do início da
radioterapia, através de instrumentos específicos de avaliação (fichas clínicas e
questionários) os quais forneceram as informações relevantes para este estudo
(APÊNDICE - B e C).
4.1.3 Tipo de estudo
Estudo clínico prospectivo e randomizado com coleta de dados primários
através da qual se procurou entender a realidade estudada. O estudo clínico foi realizado
por um único examinador, sendo ele o próprio pesquisador.
40
4.1.4 Local e infraestrutura
O estudo foi desenvolvido durante maio de 2009 e outubro de 2010 no Serviço
de Prevenção e Diagnóstico do Câncer Bucal localizado no Centro de Alta Complexidade
do Hospital Regional de Araguaína - Dr. Iderval da Silva Sobrinho, anexo ao serviço de
Radioterapia do respectivo Hospital. O serviço em questão conta com sala equipada com
consultório odontológico completo (FIG. 4.1) (Cadeira odontológica, dois mochos, equipo,
autoclave, dois equipamentos de laser Photon Lase III / DMC, amalgamador,
fotopolimerizador, eletrocautério, jato profilático, instrumental e material de consumo para
tratamento cirúrgico, periodontal e restaurador).
FIGURA 4.1- Consultório
4.1.5 População e critérios de inclusão e exclusão
O estudo foi realizado em um grupo de pacientes voluntários, de ambos os
sexos, com idade superior a 21 anos, portadores de câncer de cabeça e pescoço e não
submetidos à radioterapia prévia na região de interesse. O tratamento padrão para os
pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço do Centro de Alta Complexidade do
Hospital Regional de Araguaína consiste em cirurgia e/ou radioterapia exclusiva ou em
associação com quimioterapia. As doses de radioterapia foram prescritas após
planejamento específico para cada paciente, cujo campo de irradiação envolvia a cavidade
bucal e/ou o complexo maxilo-mandibular (dose total: 6000 – 8000cGy / dose diária
fracionada: 180 – 200cGy). A radioterapia foi realizada diariamente com o uso de
acelerador linear Primus Mid (Siemens), com fótons com 6MeV de energia. Os campos
utilizados foram o cérvico-facial direito e esquerdo e o das fossas supraclaviculares.
41
Quando necessário as drogas quimioterápicas utilizadas em associação ao
tratamento radioterápico consistiram em cisplatina e/ou 5 fluorouracil em dois protocolos
pré-estabelecidos selecionados de acordo com a necessidade de cada paciente:
Protocolo I
Cisplatina 80 mg/m2
associada a 5-Fluorouracil 1000 mg/m²
Endovenoso em infusão, 28/28 dias.
Protocolo II
Cisplatina 40 mg/m2 semanal durante o tratamento radioterápico.
Os pacientes foram incluídos nos grupos de estudo conforme critérios pré-
estabelecidos e foram randomizados de acordo com a ordem de adesão dos mesmos ao
estudo constituindo 3 grupos:
Grupo 1 (Controle) - Constituído por 11 pacientes que receberam orientações e
tratamento medicamentoso para a prevenção e tratamento da mucosite oral, antes
do início e durante toda RT. As orientações e tratamento medicamentoso
consistiram em orientação de higiene bucal e dieta, uso de antifúngicos,
antiinflamatórios, antibióticos e analgésicos (TAB. 4.1)
Grupo 2 – Constituído por 9 pacientes que receberam orientações e tratamento
medicamentoso (TAB 4.1), para a prevenção e tratamento da mucosite oral, antes
do início e durante toda RT, sendo submetidos à laserterapia diária, a partir do
início da ulceração referente à mucosite (grau 2) até o final do tratamento
radioterápico, com sua execução vinculada às sessões de RT.
Grupo 3 – Constituído por 11 pacientes que receberam orientações e tratamento
medicamentoso (TAB 4.1) antes do início e durante toda RT e laserterapia diária, a
ser iniciada imediatamente antes do início da radioterapia, sendo a mesma
empregada até o final do tratamento radioterápico, com sua execução vinculada às
sessões de RT.
Foram fatores de elegibilidade o comprimento total das seguintes etapas:
tratamento odontológico antes do início da radioterapia, acompanhamento diário, de
acordo com as sessões de RT, para os pacientes do grupo 1, 2 e 3 e avaliação oral dos
pacientes após o término do tratamento oncológico.
42
4.2 Métodos
4.2.1 Avaliação da condição bucal
No período que antecedeu a radioterapia os pacientes foram submetidos a uma
criteriosa avaliação e posterior tratamento odontológico gratuito que consistiu em:
anamnese, exame físico intra e extra-oral, exame radiográfico (radiografia panorâmica),
plano de tratamento e preparo odontológico pré-tratamento oncológico e orientações
básicas a respeito de sua saúde oral (APÊNDICE – D).
O preparo odontológico pré-tratamento oncológico consistiu em: orientação do
paciente com relação à higiene oral e ao uso de prótese (Dib e Curi, 2002; Cardoso et al.,
2005), exodontia de dentes com prognóstico duvidoso ou ruim (Nguyen, 1992; Migliorati e
Migliorati, 2000), eliminação da placa e cálculo e estabilização da doença periodontal
(Migliorati e Migliorati, 2000), tratamento restaurador dos dentes cariados e fraturados
(Nguyen, 1992; Migliorati e Migliorati, 2000), instituição de medidas de higiene oral como
escovação com creme dental fluoretado após as refeições (Sonis et al., 1996; Cardoso et
al., 2005; Barasch e Coke, 2007) e enxágües com solução antibacteriana e antifúngicas
(Dib e Curi, 2002).
4.2.2 Parâmetros de irradiação
O equipamento utilizado foi o Photon lase III, DMC Equipamentos, São
Carlos, São Paulo, Brasil, cujos parâmetros empregados para este estudo clínico foram:
comprimento de onda de 660nm, vermelho, potência de 100mW, meio ativo InGaAlP,
freqüência de modo contínuo, modo de aplicação pontual, energia de 2J por ponto (Genot-
Klastersky et al., 2008). O laser era aplicado uma vez ao dia, 5 dias por semana
pontualmente e perpendicularmente ao tecido. A ponteira era desinfetada com álcool 70%
e envolvida em filme plástico. Os pacientes assim como o operador usaram óculos para
proteção. Foram irradiados 30 pontos fixos independente de a área estar ulcerada, e a
distância entre os pontos era de aproximadamente 1cm. As aplicações ocorreram
diariamente em mucosa labial inferior (3 pontos), mucosa labial superior (3 pontos), lado
direito e esquerdo da mucosa jugal (5 pontos), ventre (2 pontos), dorso, borda lateral de
língua e assoalho bucal (3 pontos) (FIG. 4.2), tempo utilizado de 20s por ponto e tempo
total por sessão de aproximadamente 13 minutos. Caso o ponto de aplicação a ser irradiado
estivesse a menos de 1cm da área tumoral a laserterapia não era realizada neste local
(Bensadoun et al.,1999).
43
FIGURA 4.2 –
4.2.3 Tratamento medicamentoso
As condutas medicamentosas adotadas no tratamento da mucosite oral radio e
quimioinduzidas foram pautadas literatura especializada, experiência clínica e em
resultados de protocolos de pesquisa desenvolvidos em várias instituições especializadas.
Consistem em um conjunto de medidas profiláticas e terapêuticas para a abordagem dos
efeitos adversos agudos radioinduzidos. Podem ser aplicadas de forma isolada ou em
A B
C D
E F
Pontos a serem irradiados com LBI: A – Dorso de língua;
B – Borda lateral de língua; C – Mucosa labial superior;
D – Mucosa labial inferior; E – ventre de língua e assoalho de
boca; F – Mucosa jugal
44
associação, além de ajustadas de acordo com necessidades individuais dos pacientes. A
medicação instituída deve ser mantida até o término do tratamento radioterápico ou
enquanto persistirem os quadros sintomatológicos relacionados às complicações orais
agudas decorrentes do tratamento oncológico (APÊNDICE - D ).
A abordagem medicamentosa preventiva e terapêutica utilizada neste estudo
clínico para o tratamento da mucosite oral induzida pelo tratamento oncológico para câncer
de cabeça e pescoço segue citado abaixo (TAB. 4.1):
TABELA 4.1 - Medicamentos utilizados para a prevenção e tratamento da mucosite
oral nos pacientes submetidos a tratamento para câncer de cabeça e pescoço no
Centro de Alta Complexidade do Hospital Regional de Araguaína
Medicamentos Posologia Abordagem
Nistatina suspensão oral –
100.000UI
Bochechos 4x/dia A partir da radioterapia
Hidróxido de alumínio
Bochechos 2 a 4x/dia A partir da radioterapia
Soro fisiológico 0,9%
Bochechos 4x/dia A partir da radioterapia
Protetor labial*
Usar quando necessário
(Ressecamento labial)
A partir da radioterapia
Sucralfato**
Bochechar e engolir um
frasconete antes das
principais refeições
A partir do quadro de
odinofagia
Dexametasona elixir**
Bochechar 4x/dia A partir da ulceração e
inflamação da mucosa
Clorexidina 0,12% sem álcool Bochechar 2x/dia Para pacientes com feridas
cirúrgicas,lesões infectadas,
pós-exodontias e para
prevenção da cárie e controle
de placa bacteriana *De acordo com o grau de ressecamento e desconforto labial.
**Prescritos, após consulta prévia ao médico responsável, para aqueles pacientes que relataram odinofagia
significativa.
Fontes - Adaptado a partir de Migliorati e Migliorati, 2000; Dib e Curi, 2002; Guimarães Jr, 2005;
Albuquerque e Camargo, 2007.
45
4.2.4 Avaliação da mucosite oral
Foi realizada diariamente, sendo o grau de mucosite classificado conforme
tabela de avaliação baseada no grau de mucosite oral de acordo com a toxicidade oral
segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (FIG. 4.3).
GRAUS DE MUCOSITE
Escala
Toxicidade
oral (OMS)
0
Nenhuma
1
Sensibilidade e
eritema
2
Eritema,
úlcera,
pode
deglutir
alimentos
sólidos
3
Úlcera,
eritema
extenso,
não pode
deglutir
dieta
sólida
4
Úlcera,
mucosite
extensa, não
é possível
deglutição
FIGURA 4.3 - Grau de mucosite oral de acordo com a toxicidade oral (OMS).
4.2.5 Avaliação da dor em mucosa
A avaliação da dor provocada pela mucosite oral decorrente do tratamento
oncológico foi realizada conforme escala de Faces Wong- Baker (FIG. 4.4), com a qual o
paciente foi solicitado a fazer uma auto-avaliação diária da intensidade da dor
imediatamente antes da avaliação oral e/ou da laserterapia, sendo a mesma registrada em
ficha de registro da disfunção oral e dor (APÊNDICE – E). Os dados obtidos foram
avaliados estatisticamente em seguida.
FIGURA 4.4 - Escala de Faces Wong-Baker utilizada para avaliação da dor. Classificação da dor: 0 - sem
dor; 2 e 4 – dor leve; 6 – dor moderada; 8 – dor intensa; 10 – dor insuportável.
4.2.6 Avaliação da perda de massa corpórea
Realizada diariamente através da pesagem dos pacientes em balança específica
para este fim, sendo a massa corpórea anotada em ficha clínica (APÊNDICE – E) e ao
término do tratamento, após a obtenção da média de massa perdida em quilos por grupo, os
dados obtidos foram avaliados estatisticamente.
46
4.2.7 Análise estatística
Foram realizadas comparações entre três protocolos empregados para a
prevenção e tratamento da mucosite oral induzida por tratamento oncológico em pacientes
portadores de câncer em cabeça e pescoço, identificando qual a freqüência, severidade e
escore de dor da mucosite oral, assim como a necessidade de uso de sonda nasogástrica,
internação e interrupção do tratamento em consequência da mesma.
Para observações descritivas foi utilizado o delineamento inteiramente
casualizado, com emprego no estudo de dispersão de freqüência através do índice de Qui-
quadrado (X²), análise de variância de Kruskal-Wallis utilizando teste de comparação
múltipla de Dunn’s para variáveis não paramétricas, enquanto que para variáveis
paramétricas utilizou-se análise de variância “one way” empregando para a comparação
múltipla entre grupos teste de Bonferrone. Foi utilizado para realização destes cálculos
estatísticos o software Prism® 5 for Windons (Graph Pad Software, Inc). Os resultados
foram considerados significantes quando p<0,05.
47
5 - RESULTADOS
5.1 Descrição da amostra
Com relação aos dados demográficos dos 31 participantes deste estudo foi
observado que 77,5% (24/31) pertencem ao gênero masculino. A idade variou entre 28 a
83 anos (média de idade de 55,5 anos). No que diz respeito à faixa etária 74,2% (23/31)
dos pacientes apresentavam mais de 51 anos. Quanto ao nível de escolaridade observou-se
que 90,4% (28/31) dos indivíduos apresentavam baixa escolaridade ou eram analfabetos.
Com relação a atividade profissional 25,8% (8/31) eram aposentados, 29% (9/31)
lavradores e 32,2% (10/31) exerciam outras atividades tipicamente urbanas. As mulheres
apresentavam uma menor diversidade de ocupações, estando ligadas basicamente ao
trabalho doméstico (13%). A maioria dos pacientes era procedente de áreas urbanas (TAB.
5.1).
TABELA 5.1 – Distribuição em número e porcentagem dos pacientes segundo gênero,
idade, grau de escolaridade, profissão e procedência (n = 31)
Gênero Número Porcentagem
Masculino 24 77,5%
Feminino 07 22,5%
Idade
Menor que 50 08 25,8%
Maior que 51 23 74,2%
Grau de escolaridade
Analfabetos 07 22,5%
Ensino fundamental 21 67,9%
Ensino médio 02 6,4%
Ensino superior 01 3,2%
Procedência
Urbana 24 77,5%
Rural 07 22,5%
Profissão
Aposentados 08 25,8%
Lavradores 09 29%
Do lar 04 13%
Outros 10 32,2%
48
Foram analisados os dados referentes ao câncer, seu tratamento e a frequência
e severidade de MO em 31 pacientes portadores de câncer em cabeça e pescoço
submetidos à RT exclusiva ou associada à QT adjuvante e/ou a procedimento cirúrgico,
sendo os três grupos de estudo constituidos respectivamente por 11, 9 e 11 pacientes (TAB.
5.2).
TABELA 5.2 - Distribuição dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3: dados associados ao
câncer de cabeça e pescoço, aos seus tratamentos, ocorrência e grau máximo de
mucosite oral (CR- Cirurgia, RT – Radioterapia e QT – quimioterapia)
GRUPO 1
Nº Localização Tipo histológico Estadiamento Tratamento M. oral Gr.máx.
MO
1 Nasofaringe Carc. linfoepitelioma IV RT e QT SIM 2
2 Língua Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 4
3 Laringe Carc. epidermóide IV CR, RTe QT NÃO 0
4 Palato duro Carc. Adenóide cistico IV CR, RT e QT SIM 2
5 Lábio superior Carc. epidermóide IV RT SIM 3
6 Laringe Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 2
7 Ass. bucal Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 4
8 Língua Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 4
9 P. amigdaliano Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 3
10 Parótida Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 1
11 Parótida Adenocarcinoma II CR e RT SIM 1
GRUPO 2
Nº Localização Tipo histológico Estadiamento Tratamento M. oral Gr.máx
MO
1 Lábio inferior Carc. epidermóide III CR e RT SIM 2
2 Língua Carc. epidermóide III CR, RT e QT SIM 4
3 Pi amigdaliano Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 2
4 Ass. bucal Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 4
5 Prega vocal Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 2
6 L. amigdaliana Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 2
49
TABELA 5.2 - Distribuição dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3: dados associados ao
câncer de cabeça e pescoço, aos seus tratamentos, ocorrência e grau máximo de
mucosite oral (CR- Cirurgia, RT – Radioterapia e QT – quimioterapia)
7 Pescoço Sarc. de partes moles III CR e RT SIM 3
*8 Orofaringe Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 1
9 Gl. submandib Carc. epidermóide III CR e RT SIM 3
GRUPO 3
Nº Localização Tipo histológico Estadiamento Tratamento M. oral Gr.max.
MO
1 Laringe Carc. epidermóide II RT NÃO 0
2 Laringe Carc. epidermóide III CR, RT e QT NÃO 0
3 Laringe Carc. epidermóide IV CR, RT e QT NÃO 0
4 Laringe Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 1
5 Parótida Carc. Adenóide cístico III CR e RT SIM 2
6 Língua Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 4
7 Pescoço Carc. epidermóide Não se aplica RT e QT NÃO 0
8 Língua Carc. epidermóide III CR, RT e QT SIM 3
9 Língua Carc. epidermóide III RT e QT SIM 1
10 Laringe Carc. epidermóide IV CR, RT e QT SIM 1
11 Laringe Carc. epidermóide IV RT e QT SIM 2
*Paciente nº 8 do grupo 2 não desenvolveu MO grau 2 não sendo submetido a laserterapia. Portanto, seus
dados não fizeram parte da análise estatística.
Na análise dos dados, referentes ao câncer de cabeça e pescoço, foi observado
que 83,8% (26/31) dos pacientes eram portadores de carcinoma epidermóide. As
localizações mais freqüentes dos tumores primários foram 45,2% (14/31) em cavidade
oral, com destaque para língua com um total de 19,6% (6/31) dos casos, e 25,8% (8/31)
em laringe (TAB. 5.3).
Quanto ao estadiamento 64,5% (20/31) dos pacientes apresentavam doença em
estádio IV (FIG. 5.1), 25,8% (8/31) em estádio III, 6,4% (2/31) em estádio II e em 3,2%
(1/31) o estadiamento não se aplicava. Dos 28 pacientes estadiados clinicamente com
doença avançada (estadiamento III e IV) 96,4% (27/28) foram submetidos a tratamentos
associados. O único paciente em estadiamento IV submetido a RT exclusiva como forma
de tratamento, assim o foi em consequência da irresecabilidade da lesão e de suas
50
condições gerais de saúde que contraindicavam a realização de QT adjuvante (TAB 5.2 e
5.3).
FIGURA 5.1 – Pacientes de diferentes grupos de estudo apresentando estadiamento III (A) e IV (B, C e
D). Caracterizados respectivamente por tumorações com infiltração em tecidos
adjacentes e/ou presença de metástases regionais significativas e/ou metástases à
distância
No que diz respeito aos métodos de tratamento oncológico oferecidos aos
participantes deste estudo 6,4% (2/31) foram submetidos exclusivamente a RT, 32,2%
(10/31) a RT e QT, 45,2% (14/31) a CR, RT e QT e 16,1% (5/31) a RT e CR (TAB. 5.3).
Do total de pacientes 77,4% (24/31) foram submetidos à RT e QT adjuvante
independente de serem submetidos ou não a CR (TAB. 5.3). Dos pacientes submetidos a
QT adjuvante 12,5% (3/24) foram submetidos a esquema quimioterápico constituído por
quatro a cinco dias de infusão contínua de 5-FU in bolus com cisplatina em ambiente
hospitalar e 87,5% (21/24) a cisplatina 40 mg/m2 semanal durante o tratamento
radioterápico (TAB. 5.4).
A B
C D
51
TABELA 5.3 - Número e porcentagem de pacientes segundo tipo histológico,
localização, estadiamento do câncer e tratamento (n = 31)
Tipo Histológico Número Percentagem
Carcinoma epidermóide 26 83,8%
Carcinoma adenóide cístico 02 6,4%
Sarcoma de partes moles 01 3,2%
Carc. linfoepitelioma 01 3,2%
Adenocarcinoma 01 3,2%
Tumor primário
Cavidade oral 14 45,2%
Gl. Salivares maiores 04 12,9%
Laringe 08 25,8%
Faringe 02 6,4%
Pescoço 02 6,4%
Prega vocal 01 3,2%
Estadiamento
Não se aplica 01 3,2%
I --- ---
II 02 6,4%
III 08 25,8%
IV 20 64,5%
Tratamento
RT
CR e RT
RT e QT
CR, RT e QT
02
05
10
14
6,4%
16,1%
32,2%
45.2%
52
TABELA 5.4 – Distribuição por grupos do número e porcentagem de pacientes
segundo tratamento quimioterápico a que foram submetidos
Quimioterapia
Grupos Nºde pacientes Submetidos à
quimioterapia
Cisplatina Cisplatina+5 FU
Grupo 1 11 (100%)
9 (82%) 7 (77,7%) 2 (22,2%)
Grupo 2 9 (100%)
6 (66,6%) 5 (83,3%) 1 (16,6%)
Grupo 3 11 (100%)
9 (82%) 9 (100%) 0 (0%)
Total 31 (100%)
24 (77,4%) 21 (87,5%) 3 (12,5%)
Dos pacientes participantes deste estudo 61,2% (19/31) eram tabagistas,
25,8% (8/31) ex-tabagistas e 13% (4/31) nunca haviam fumado. Com relação ao consumo
de álcool 61,2% (19/31) pacientes eram etilistas, 19,4% (6/31) ex-etilistas e 19,4% (6/31)
negaram o consumo de bebida alcoólica. Neste estudo clínico foram considerados ex-
tabagistas e ex-etilistas aqueles pacientes que haviam abandonado o vício há mais de dois
anos. Tal conduta também foi adotada por Abdo et al. (2002). Do total de pacientes 45,2%
(14/31) associavam o consumo de tabaco e álcool antes do diagnóstico (TAB. 5.5). Todos
os pacientes foram orientados, a partir do momento do diagnóstico, a suspender tais
hábitos.
TABELA 5.5 – Número e porcentagem de pacientes segundo hábitos associados ao
desenvolvimento de câncer em cabeça e pescoço
Hábitos associados à genese do câncer de cabeça e pescoço
Fumantes 19 61,2%
Ex-fumantes 08 25,8%
Nunca fumaram 04 13%
Etilistas 19 61,2%
Ex-etilistas 06 19,4%
Nunca beberam 06 19,4%
Fumantes e etilistas 14 45,2%
53
Entre os efeitos colaterais agudos comuns ao tratamento para o câncer de
cabeça e pescoço os manifestados com maior frequência pelos pacientes deste estudo
clínico foram xerostomia (diminuição ou cessação do fluxo salivar) em 96,7% (30/31),
disgeusia (distúrbios de paladar) em 90,3% (28/31), odinofagia (dor ao deglutir) em 90,3%
(28/31), mucosite oral em 83,8% (26/31), e candidíase em 22,5% (7/31) (FIG. 5.2).
FIGURA 5.2 – Apresentações clínicas de complicações decorrentes do tratamento
oncológico- mucosite oral: A – Grau 1; B – Grau 2; C – Grau 3; D –
Grau 4; E e F – Candidíase pseudomembranosa em ventre, dorso e
borda lateral de língua
A B
C D
D E
54
5.2 Ocorrências de mucosite oral
Neste estudo clínico foram analisados um total de 31 pacientes, sendo que
83,8% (26/31) desenvolveram algum grau de MO. Assim, dos pacientes do grupo 1, 90,9%
(10/11) desenvolveram algum grau de MO. Para o grupo 2, 100% (9/9) desenvolveram
algum grau de MO, porém um dos pacientes apresentou apenas MO grau 1, não sendo
submetido a laserterapia conforme o protocolo pré-estabelecido, assim seus dados foram
excluidos da análise estatística de comparação. Para os 11 pacientes que integravam o
grupo 3, 66,7% (7/11) apresentaram algum grau MO. Não houve diferença estatisticamente
significante com relação à ocorrência de MO quando comparado o número de pacientes
dos 3 grupos de estudo (Kruskal-Wallis p=0,0711).
Entretanto, quando analisada a ocorrência de MO por pacientes durante as
sessões de tratamento, verificou-se a existência de significância estatística e a presença de
diferenças entre os grupos de estudo. Demomstrando que o grupo 3 é estatisticamente
diferente do grupo 1 e 2, e que os grupos 1 e 2 são estatisticamente iguais (TAB. 5.6).
TABELA 5.6 – Análise estatística entre os grupos de estudo para ocorrência de MO
durante as sessões de tratamento
Tabela de análise
Teste de Kruskal-Wallis
Valor P
Número de grupos
Estatística
<0.0001
3
25.73
Teste de Dunn’s Diferença das somas Significância p< 0.05
Grupo 1 x 2
Grupo 1 x 3
Grupo 2 x 3
16.86
36.41
19.56
Não
Sim
Sim
Quando comparadas estas diferenças entre os grupos 1 e 3 observou-se um
fator de proteção significativo, conforme tabela 5.7 Quí-quadrado. Possibilitando inferir
que o emprego do laser não inibiu a ocorrência de MO na maioria dos pacientes do grupo
3, mas ao observar por sessão esta ocorrência, verificou-se que os pacientes do referido
grupo, ou seja, aqueles submetidos a laserterapia a partir da primeira sessão de RT
apresentaram uma menor ocorrência da mesma, com Qui-quadrados significativos entre as
55
9ª e 18ª sessões, que correspondem às 2ª, 3ª e 4ª semanas de tratamento, exibindo um fator
de proteção (Odds Ratio) para o seu estabelecimento.
FIGURA 5.3 – Representação gráfica da ocorrência de MO por pacientes* segundo
sessões de tratamento. * A ocorrência de MO foi analisada a partir de seu
surgimento até a 35ª sessão de tratamento
A MO teve início na 8º, 9º e 12º sessão respectivamente para os grupos 1, 2, e
3 (FIG. 5.3), demonstrando que a utilização do laser a partir da primeira sessão de RT
retardou em 4 sessões a ocorrência de MO. Proporcionando assim, entre as 8º e 11º sessões
um risco relativo igual à zero (P=0.0014), demonstrando que o laser foi um fator de
prevenção de ocorrência para a MO. Na 12ª sessão, o risco relativo apresentado foi de 0,25
(P=0,0102), demonstrando que o laser em sua forma preventiva mostrou-se 0,25 vezes
mais efetivo na prevenção da ocorrência da MO (TAB. 5.7).
56
TABELA 5.7 - Qui-quadrado para fator de proteção referente à ocorrência de MO
Sessões de
Tratamento Q² P RR IC - RR OR IC - OR
8ª 2.2 0,1380 0 Infinito 0.1652 0.007035 a 3.880
9ª 4,889 0,027* 0 Infinito 0.072 0.0033 a 1.552
10ª 8.25 0.0041* 0 Infinito 0.03679 0.001740 a 0.7779
11ª 10.27 0.0014* 0 Infinito 0.02609 0.001218 a 0.5585
12ª 6.6 0.0102* 0.25 0.06779 a
0.9220
0.08333 0.01097 a 0.6328
13ª 4.545 0.033* 0.375 0.1338 a
1.051
0.1406 0.02152 a 0.9188
14ª 4.701 0.0301* 0.44 0.1938 a
1.019
1270 0.01781 a 0.9054
15ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
16ª 4.701 0.0301* 0.44 0.1938 a
1.019
0.127 0.01781 a 0.9054
17ª 7.071 0.0078* 0.44 0.1790 a
0.8938
0.05714 0.005208 a 0.6270
18ª 5.238 0.0221* 0.5 0.2548 a
0.9810
0.08333 0.00775 a 0.8952
19ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
20ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
21ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
22ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
23ª 1.692 0.1933 ----- ----- ----- -----
24ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
25ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
26ª 4.701 0.0301* 0.44 0.1938 a
1.019
0.127 0.01781 a 0.9054
27ª 3.143 0.0763 ----- ----- ----- -----
28ª 1.692 0.1933 ----- ----- ----- -----
29ª 2.933 0.0868 ----- ----- ----- -----
30ª 4.701 0.0301* 0.44 0.1938 a
1.019
0.127 0.01781 a 0.9054
31ª 2.933 0.0868 ----- ----- ----- -----
32ª 2.933 0.0868 ----- ----- ----- -----
33ª 2.933 0.0868 ----- ----- ----- -----
34ª 2.933 0.0868 ----- ----- ----- -----
35ª 8.33 0.0039* 0.3 0.1164 a
0.7734
0.0311 0.001357 a 0.7131
*Presença de significância estatística.
57
5.3 Severidade de MO
Com relação aos graus de MO foi observado clinicamente que os pacientes do
grupo 3 apresentaram, durante o tratamento oncológico, menor severidade de MO do que
os pacientes do grupo 1 e 2. Verificando a figura 5.4 e a tabela 5.8 observou-se que os
pacientes do grupo 3, quando comparados aos pacientes dos demais grupos de estudo,
apresentaram graus mais amenos de MO durante todo o tratamento e sinalizaram ao final
do mesmo com uma tendência a redução das médias dos graus de MO. Com relação a
obtenção do grau máximo de MO, este ocorreu geralmente entre a 17ª e a 30ª sessão,
equivalente a 4ª e 6ª semanas de RT. Não sendo obrigatoriamente coincidente ou
imediatamente precedido ou sucedido pelo escore máximo de dor ocasionado pela mesma.
Maior coincidência entre grau máximo de MO e escore máximo de dor ocorreram no grupo
2 (33,3%) (TAB. 5.9).
FIGURA 5.4 – Representação gráfica das médias e desvio padrão dos graus de MO
durante sessões de tratamento dos pacientes, segundo grupos de
estudo. * As média dos graus de MO foram analisados a partir de seu surgimento
até a 35ª sessão de tratamento
58
TABELA 5.8 – Análise da representação gráfica 5.4 determinando a área sob a curva
para as médias dos graus de MO segundo sessões de tratamento para os grupos de
estudo
Linha de base Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Área total
Área total dos picos
Número de picos
Pico Máximo X (sessões)
Pico máximo de Y (média dos
graus de MO)
40.47
40.47
1.000
26.00
2.000
40.83
40.83
1.000
27.00
2.125
18.21
18.21
6.000
1.000
0.9091
TABELA 5.9 - Ocorrência de grau e escore máximo de dor de MO durante RT e ao
final da mesma, segundo diferentes grupos de estudo
GRUPO 1 – Tratamento medicamentoso
Pac Grau Máx
de MO
Sessão de RT Esc. Máx de
dor
Sessão de
RT
Grau de MO
ao final da
RT
Esc. de dor
ao final da
RT
1 2 8ª 2 19ª 2 2
2 4 26ª 10 27ª 4 6
3 0* ---- 0 ---- 0 0
4 2 12ª 6 20ª 1 4
5 3 29ª 6 28ª 1 6
6 2 10ª 2 11ª 2 0
7 4 25ª 4 15ª 0 0
8 4 23ª 8 13ª 3 2
9 3 30ª 2 28ª 2 2
10 1 17ª 0 ---- 1 0
11 1 14ª 4 16ª 0 4
*Pacientes que não desenvolveram MO durante o tratamento oncológico.
59
TABELA 5.9 - Ocorrência de grau e escore máximo de dor de MO durante RT e ao
final da mesma, segundo diferentes grupos de estudo
GRUPO 2 – Tratamento medicamentoso e laser a partir do início da ulceração referente à
mucosite grau 2
Pac Grau Máx
de MO
Sessão de RT Esc. Máx de
dor
Sessão de
RT
Grau máx. de
MO ao final
da RT
Esc. de dor
ao final da
RT
1 2 33ª 2 1ª 2 2
2 4 23ª 4 17ª 3 4
3 2 13ª 8 25ª 2 6
4 4 19ª 6 19ª 4 6
5 2 14ª 4 31ª 0 4
6 2 14ª 4 14ª 1 2
7 3 14ª 2 14ª 2 0
8* 1 30ª 8 35ª 1 8
9 3 20ª 4 18ª 2 0
*Paciente nº 8 não desenvolveu MO grau 2 não sendo submetido a laserterapia, portanto seus dados não
fizeram parte da análise estatística.
GRUPO 3 - Tratamento medicamentoso e laser diário iniciado imediatamente antes do
início da RT, sendo empregado até o final da mesma
Pac Grau Máx de
MO
Sessão de RT Esc. Máx de
dor
Sessão de
RT
Grau máx. de
MO ao final
da RT
Esc. Máx de
dor ao final
da RT
1 0* ---- 4 35ª 0 4
2 0* ---- 4 13ª 0 2
3 0* ---- 2 14ª 0 2
4 1 14ª 0 ---- 0 0
5 2 27ª 0 --- 1 0
6 4 17ª 4 4ª 4 0
7 0* ---- 4 12ª 0 2
8 3 14ª 6 11ª 3 4
9 1 12ª 4 11ª 1 0
10 1 15ª 0 ---- 0 0
11 2 18ª 8 28ª 0 4
*Pacientes que não desenvolveram MO durante o tratamento oncológico.
60
Para verificação da severidade de MO entre os grupos de estudo foi realizada
análise de variância do tipo não paramétrica de Kruskal-Wallis determinando que existem
diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Quando comparado um grupo ao
outro, pelo teste Multíplo de Dunn's, revelaram-se ser iguais os grupos 1 e 2, e
estatisticamente diferente o grupo 3 dos demais grupos (FIG. 5.5 e TAB. 5.10).
Analisando a tabela 5.9 é possível observar que apesar de apresentarem graus
amenos de MO, grau 1 e 2 respectivamente, o paciente número 8 do grupo 2 e o paciente
número 11 do grupo 3 evoluiram com dor intensa (escore 8). A princípio tal intensidade de
dor não pode ser atribuida à MO, sendo esta associada possivelmente a outras
complicações bucais, tais como: xerostomia e odinofagia. Porém, é possível observar que o
paciente do grupo 3, apresentou maior intensidade de dor na 18ª sessão que representa a 4ª
semana de tratamento, concluindo o mesmo (35ª sessão) com escore de dor 4. Já o paciente
do grupo 2 apresentou maior escore de dor na 30ª sessão de tratamento (6ª semana)
mantendo a mesma intensidade da dor até a conclusão do mesmo que ocorreu na 35ª sessão
(7ª semana). Portanto, é importante observar que o paciente do grupo 3, submetido a
laserterapia diária a partir da primeira sessão de RT evoluiu com redução da intensidade
da dor, concluindo o tratamento em situação mais confortável, do que o paciente número 8
do grupo 2, que não foi submetido a laserterapia, pois não apresentou ulcerações em boca
(MO grau 2), que cursou com a mesma intensidade de dor até o final do tratamento.
FIGURA 5.5 – Médias e desvio padrão dos graus de MO durante as sessões de RT,
segundo grupos de estudo
a
a
a
b
61
TABELA 5.10 – Análise estatística entre os grupos para intensidade de mucosite oral
entre os grupos de estudo
Tabela de análise
Teste de Kruskal-Wallis
Valor P
Número de grupos
Estatística
<0.0001
3
19.62
Teste de Dunn’s Diferença das somas Significância p< 0.05
Grupo 1 x 2
Grupo 1 x 3
Grupo 2 x 3
-1.829
26.73
28.56
Não
Sim
Sim
Com relação a análise das médias dos graus de MO foi possível observar que
os pacientes do grupo 3 apresentaram menor média do que aquelas observadas nos
pacientes dos grupos 1 e 2 respectivamente (FIG. 5.5).
5.4 Escore de dor
Com relação às médias do escore de dor no decorrer das 35 sessões de RT não
foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos 1 x 3,
entretanto, diferenças estatisticamente significantes foram obtidas entre os grupos 1 x 2 e
2 x 3 (FIG. 5.6) (TAB 5.11). Porém, ao analisar as médias do escore de dor a partir da 20º
sessão de RT, equivalente ao início da 5ª semana de tratamento, foi constatada a presença
de diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos de estudo (FIG. 5.7 e TAB
5.12). Comprovando que o uso do LBI a partir da primeira sessão de RT mostrou-se
efetivo na diminuição da dor e consequentemente do desconforto bucal, contribuindo para
uma melhor qualidade de vida dos pacientes em tratamento oncológico.
Para o grupo 3 o pico máximo de dor ocorreu na 13º sessão apresentando 2
como média do escore de dor, enquanto a média de escore de dor para os grupo 1 e 2 foram
respectivamente de 3,273 e 3.5, com os picos máximos de dor ocorrendo nas 31º e 26º
sessões. Assim, comprovando que as médias de intensidade da dor foram maiores e
ocorreram mais tardiamente nos grupos 1 e 2 (FIG. 5.8).
Quando comparadas as médias de intensidade de dor ao final do tratamento é
possível observar que os grupos 3 e 2 apresentaram tendência a diminuição das mesmas, o
62
mesmo não ocorrendo com relação ao grupo 1 que ao final do tratamento sinalizaram
claramente o contrário (FIG.5.8).
FIGURA 5.6 - Médias do escore de dor e desvio padrão segundo grupos de estudo no
decorrer do tratamento
FIGURA 5.7 - Médias do escore de dor segundo grupos de estudo a partir da 20ª
sessão de tratamento
63
FIGURA 5.8 - Representação gráfica das médias de escore de dor durante o
tratamento oncológico segundo grupos de estudo
TABELA 5.11 - Análise de variância das médias do escore de dor segundo grupos de
estudo no decorrer do tratamento
One Way Análise de variância
Valor de p
Número de grupos
F
R
P<0.0001
3
12.83
0.201
ANOVA SS DF MS
Tratamento
Residual
Total
14.1
56.05
70.15
2
102
104
7.05
0,5495
Bonferroni D. Média Significância IC 95%
Grupo 1 x 2
Grupo 1 x 3
Grupo 2 x 3
-0.4734
0.4238
0.8972
Sim
Não
Sim
-0.9047 a- 0.04204
-0.007502 a 0.8551
0.4659 a 1.329
64
TABELA 5.12 - Análise de variância das médias do escore de dor após a 20º sessão de
tratamento
One Way Análise de variância
Valor de p
Número de grupos
F
R
P<0.0001
3
85.05
0.7908
ANOVA SS DF MS
Tratamento
Residual
Total
15.61
4.131
19.75
2
45
47
7.807
0.09180
Bonferroni D. Média Significância IC 95%
Grupo1 x 2
Grupo 1 x 3
Grupo 2 x 3
-0.5883
0.8032
1.392
Sim
Sim
Sim
0.857 a 0.3219
0.5369 a 1.070
1.125 a 1.658
5.5 Uso de sonda nasogástrica
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
de estudo com relação ao uso de sonda nasogástrica em decorrência da MO, obtendo os
seguintes valores para o Teste exato de Fisher quando comparado os Grupo 3 x 2 com
p=0,5459; Grupos 3 x 1 com p=0,5865; e Grupos 2 x 1 com p=1. Entretanto, clinicamente
foi observado a necessidade do seu uso em três pacientes do grupo 1 (FIG. 5.9), dois
pacientes do grupo 2 e em somente um paciente do grupo 3.
FIGURA 5.9 – Uso de sonda nasogástrica em paciente do grupo 1 com MO grau 4 em
mucosa jugal e borda lateral de língua
65
5.6 Internação hospitalar
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos
de estudo com relação a internação hospitalar em decorrência da MO, sendo a mesma
necessária em apenas 1 paciente do Grupo 1 que no momento da internação apresentava
MO grau 4, uso de sonda nasogástrica e dor insuportável associada à mesma. A internação
durou 5 dias e o paciente foi liberado após remissão da dor e melhora de seu quadro clínico
(TAB. 5.13).
TABELA 5.13 – Tratamentos e ocorrência de complicações decorrentes da MO
segundo diferentes grupos de estudo Pac Grupo Localização Tratamento Porc. de
perda de m.
corpórea.
Uso de
SNG
Internação
hospitalar
Interrupção
do
tratamento
2 1 Língua CR, RT e QT 13,8% Sim Sim Não
7 1 Assoalho
bucal
CR, RT e QT 11,6% Sim Não Não
8 1 Língua CR, RT e QT 7% Sim Não Não
2 2 Língua CR, RT e QT 5,9% Sim Não Não
4 2 Assoalho
bucal
CR, RT e QT 16% Sim Não Não
6 3 Língua RT e QT 6,6% Sim Não Não
5.7 Interrupção do tratamento
Não foi observada a necessidade de interrupção do tratamento em decorrência
da MO, para nenhum dos participantes deste estudo. Entretanto, um paciente do grupo 1 e
um paciente do grupo 2 interromperam o tratamento oncológico respectivamente em
conseqüência de problemas respiratórios e comprometimento acentuado de seu quadro
clínico geral. No momento da interrupção do tratamento os pacientes apresentavam
respectivamente graus 3 e 1 de MO. A interrupção e a retomada do tratamento oncológico
foram determinadas por ordem do médico responsável pelos pacientes em questão.
66
5.8 Perda de massa corpórea
Para obtenção da comparação das médias de perda de massa corpórea foi
realizada análise de variância seguida do teste de Bonferroni (TAB 5.14). A média de
massa corpórea perdida entre os grupos foi praticamente equivalente (P=0,0906). Quando a
perda de massa corpórea foi comparada no início (1ªsessão) e no final do tratamento (35ª
sessão), observou-se que entre os grupos 1 e 3 as médias de perda de massa corpórea foram
equivalentes, respectivamente 5.600 (8,9%) e 5.791 kg (8,7%). A média de perda de massa
corpórea foi maior nos pacientes do grupo 2, sendo a mesma de 8.125 kg (12,96%) (TAB
5.15). É possível inferir através da análise da figura 5.10 que a partir da 20ª sessão de RT, a
média de perda de massa corpórea foi mais pronunciada nos pacientes do grupo 2,
mantendo-se desta forma até a conclusão do tratamento (35ª sessão).
Entretanto, no decorrer de toda a RT a média de massa corpórea perdida pelos
pacientes em relação a cada grupo de estudo foi respectivamente, G1: -3,405 (DP: 1,598);
G2: - 4,130 (DP: 2,883); e G3: -3,002 (DP: 1,753) (FIG. 5.11 e TAB. 5.16).
FIGURA 5.10 – Representação gráfica da redução de massa corpórea por grupo de
estudo ao longo do tratamento
67
FIGURA 5.11 – Representação gráfica da média de redução de massa corpórea por
grupo de estudo
TABELA 5.14 - Análise de variância das médias de perda de massa corpórea segundo
grupos de estudo
One Way Análise de variância
Valor de P
Número de grupos
F
R
P=0.0906
3
2.458
0.04598
ANOVA SS DF MS
Tratamento
Residual
Total
22.84
473.9
496.7
2
102
104
11.42
4.646
Bonferroni D. Média Significância IC 95%
Grupo 1 x 2
Grupo 1 x 3
Grupo 2 x 3
0.7245
-0.4027
-1.127
Não
Não
Não
-0.5297 a 1.979
-1.657 a 0.8514
-2.381 a 0.1269
68
TABELA 5.15 - Distribuição dos pacientes: dados associados à perda de massa
corpórea entre a 1ª e 35ª sessão de RT em Kg e porcentagem e sua relação com grau
máximo de MO e escore máximo de dor durante o tratamento
GRUPO 1 Nº Massa corp ao
início do
tratamento
Massa corp ao
final do
tratamento
Total de massa
corp perdida
em Kg e %
Grau máximo
de MO
Escore máximo de
dor durante o
tratamento
1 53.000 48.100 4.900 / 9.2% 2 2
2 75.000 64.600 10.400 / 13.8% 4 10
3 58.700 54.900 3.800 / 6,4% 0 0
4 68.700 64.600 4.100 / 5.9% 2 6
5 49.500 45.000 4.500 / 9,0% 3 6
6 51.100 48.900 2.200 / 4,3% 2 2
7 67.700 59.800 7.900 / 11,6% 4 4
8 42.400 39.400 3.000 / 7.0% 4 4
9 57.300 51.100 6.200 / 10,8% 3 3
10 72.500 63.000 9.500 / 13% 1 1
11 73.300 67.900 5.400 / 7,3% 1 1 Média de perda de massa corpórea dos pacientes obtida através da comparação entre a 1ª e 35ª sessão de RT
em Kg: 5.600Kg. Média de perda de massa corpórea em %: 8,9.
GRUPO 2 Nº Massa corp
ao início do
tratamento
Massa corpórea
ao final do
tratamento
Total de massa
corpórea perdida
Grau máximo
de MO
Escore máximo de
dor durante o
tratamento
1 53.400. 50.000 3.400 / 6,3% 2 2
2 81.000 76.200 4.800 / 5,9% 4 4
3 61.900 49.500 12.400 / 20,3% 2 8
4 60.000 50.400 9.600 / 16% 4 6
5 61.900 50.700 11.200 / 18,1% 2 4
6 65.400 55.800 9.600 / 14,6% 2 4
7 60.000 52.400 7.600 / 12,6% 3 2
8* 48.200 41.500 6.700 / 17% 1 8
9 64.400 58.000 6.400 / 9,9% 3 4 *Paciente nº 8 não desenvolveu MO grau 2 não sendo submetido a laserterapia, portanto seus dados não
fizeram parte da análise estatística.
Média de perda de massa corpórea obtida através da comparação entre a 1ª e 35ª sessão de RT em Kg:
8.125Kg. Média de perda de massa corpórea em %: 12,96.
69
GRUPO 3 Nº Massa corp
ao início do
tratamento
Massa corp ao
final do
tratamento
Total de massa
corpórea perdida
Grau máximo
de MO
Escore máximo de
dor durante o
tratamento
1 69.900 64.200 5.700 / 8,1% 0 4
2 63.200 55.900 7.300 / 11,5% 0 4
3 74.700 66.600 8.100 / 10,8% 0 2
*4 62.900 64.200 + 1.300 / 2.0% 1 0
5 93.800 90.100 3.700 / 3,9% 2 0
6 49.500 46.200 3.300 / 6,6% 4 4
7 42.400 37.100 5.300 / 12,5% 0 4
8 67.200 58.100 9.100 / 13,5% 3 6
9 60.200 54.400 5.800 / 9,6% 1 4
10 86.100 77.400 8.700 / 10,1% 1 0
11 66.900 58.900 8.000 / 11,9% 2 8 Média de perda de massa corpórea obtida através da comparação entre a a 1ª e 35ª sessão de RT em Kg:
5.791Kg . Média de perda de massa corpórea em %: 8,7.
* Único paciente entre toda a população estudada a apresentar ganho de massa corpórea.
TABELA 5.16 - Análise de variância das médias de perda de massa corpórea segundo
grupos de estudo
One Way Análise de variância
Massa corpórea Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Valor máximo de perda
Mediana
Valor mínimo de perda
-5.391
-3.936
0.0000
-11.04
-3.625
0.0000
-5.460
-3.409
0.08182
Média
Desvio padrão
Erro padrão
-3.405
1.598
0.2701
-4.130
2.883
0.4873
-3.002
1.753
0.2964
70
Apesar de não existirem diferenças estatisticamente significantes entre os
grupos de estudo para a média de perda de massa corpórea durante o decorrer do
tratamento oncológico (TAB. 5.14), observa-se que a perda de massa corpórea por paciente
foi mais acentuada no grupo 2, e que esta não obrigatoriamente coincidiu com os graus
mais intensos de MO (graus 3 e 4) (TAB 5.15). É importante observar que, apesar de um
maior número de pacientes do grupo 3 não apresentar MO, este fator não foi determinante
na média da perda de massa corpórea, podendo a mesma estar associada a outros fatores
como odinofagia, xerostomia, disgeusia, dificuldades de mastigação e deglutição, assim
como a dor ocasionada pelo câncer, cuja análise não foi objetivo deste estudo. Porém,
analisando-se a Tabela 5.15, chama atenção o fato de apenas um paciente, participante do
grupo 3, apresentar ganho de massa corpórea durante o tratamento oncológico.
71
6 - DISCUSSÃO
Apesar das diversificadas metodologias empregadas em diferentes estudos,
resultados clínicos e funcionais satisfatórios têm sido obtidos no tratamento da MO com o
emprego do LBI sendo observada redução da morbidade nos pacientes tratados com laser
quando comparados com os pacientes controle, com conseqüente melhora da qualidade de
vida dos mesmos (Biron et al., 2000; Rampini et al., 2009).
Durante o período de maio de 2009 a outubro de 2010, um total de 53 pacientes
foram randomizados para desenvolvimento de estudo clínico, destes 22 não puderam por
motivos de ordem clínica, pessoal ou particular completar o esquema de tratamento
proposto, enquanto que 31 pacientes completaram corretamente o esquema de tratamento
preconizado. Todos os pacientes foram submetidos à RT em região de cabeça e pescoço
sendo permitida a associação com CR e/ou QT.
Com relação à faixa etária, gênero, procedência e escolaridade, os achados
corroboram os dados encontrados por Abdo et al., (2002) e Brener et al., (2007) que
relataram uma maior incidência da doença em homens a partir da 4ª década de vida, com
baixo grau de instrução e provenientes em sua maioria de zona urbana.
Dos pacientes participantes deste estudo 61,2% faziam ou fizeram uso isolado
ou em associação de tabaco e álcool. Tais dados são condizentes com aqueles relatados por
Brasil (1996), demonstrando um claro envolvimento do fumo e do álcool com o câncer,
sendo esta associação responsável por um maior aumento do risco que a soma de cada
fator isolado. O aumento do risco de desenvolvimento do câncer bucal pelo efeito
simultâneo do tabaco e do álcool também foi relatado por Neville e Day (2002).
A análise de dados referentes ao câncer de cabeça e pescoço no que diz
respeito ao tipo histológico e localização está de acordo com Dobrossy (2004) para o qual
a maioria dos cânceres de cabeça e pescoço são do tipo carcinoma epidermóide e
ocorrem, preferencialmente, em cavidade oral e laringe. Porém esta análise difere de
Sawada et al. (2006), que observaram laringe como o sítio anatômico mais comum para o
câncer de cabeça e pescoço.
No que diz respeito ao estadiamento, apesar deste estudo clínico apresentar um
maior índice de pacientes com doença avançada, cerca de 90%, os dados são condizentes
com os relatados por Brasil (2009b) e Herchenhorn e Dias (2004) em que
72
aproximadamente 60% dos pacientes que chegam ao hospital com câncer de cabeça e
pescoço apresentam doença avançada nos estádios III e IV.
Segundo estudo desenvolvido por Rapoport et al., (2001) a seleção do
tratamento deve levar em consideração às necessidades de cada caso em particular, tendo
como base os resultados esperados de tempo e qualidade de vida. Para os tumores em
estádio II o mesmo resultado oncológico pode ser obtido com CR ou RT. Para os pacientes
com estadiamento III e IV, ressecáveis associa-se a CR à RT e/ou QT. O mesmo é dito por
Specenier e Vermorken (2008). Nossos dados estão de acordo com a afirmação dos autores
acima, visto que a maioria dos pacientes portadores de doença em estadiamento III e IV
foram submetidos a tratamentos associados.
Este estudo clínico deve o cuidado de igualar as condições de higiene oral dos
pacientes, oferecendo tratamento odontológico de suporte pré, trans e pós-tratamento
oncológico com o intuito de prevenir e/ou minimizar as complicações orais decorrentes do
tratamento oncológíco. Tal conduta é aceita por Mcguire et al., (2006), para os quais a
prevenção da MO inicia-se com uma avaliação prévia ao tratamento oncológico, e consiste
na otimização da higiene oral, profilaxia dental e erradicação de focos de infecção. Tal fato
é corroborado por Sonis (1998) e Rampini et al., (2009), para os quais a presença de
fatores como infecção dentária pré-existente, higiene oral deficiente e dentes fraturados
podem aumentar a incidência e a severidade das alterações bucais decorrentes do
tratamento do câncer de cabeça e pescoço.
Estudos realizados por Dib et al., (2000) e Rubira et al., (2007) sobre a
abordagem multidisciplinar das complicações orais da RT em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço permitiram concluir que a mucosite, xerostomia, disgeusia são
complicações comuns a este tipo de tratamento, sendo a MO o efeito agudo de maior
freqüência e o maior fator dose limitante para a RT em cabeça e pescoço. Para Caccelli e
Rapoport (2008) a xerostomia é a segunda alteração bucal mais comum do tratamento
oncológico, sendo precedida apenas pela MO. Neste estudo a xerostomia apresentou maior
incidência que a MO o que nos faz acreditar que a adoção de medidas preventivas e
terapêuticas, incluindo a utilização do LBI em sua forma preventiva atuou minimizando a
ocorrência e severidade da mesma.
Compreendemos como emprego preventivo do LBI, sua aplicação sobre a
mucosa oral de pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço submetidos a RT
exclusiva ou a RT associada a QT, na ausência de qualquer sintomatologia clínica de
73
mucosite instalada. Assim, como entendemos como emprego terapêutico, sua aplicação
sobre a mucosa oral após a ocorrência de sinais clínicos associados à MO.
A avaliação dos dados referentes à ocorrência de MO segundo o número de
pacientes mostrou que os pacientes do grupo 3 não apresentaram diferença estatística
significante quando comparados aos pacientes dos demais grupos. Porém, clinicamente o
uso do LBI em sua forma preventiva se mostrou mais eficiente na prevenção da MO do
que as outras formas de tratamento aqui empregadas. Entretanto, quando analisada a
ocorrência de MO por pacientes durante as sessões de RT, verificou-se a existência de
significância estatística entre os grupos de estudo, demonstrando que o grupo 3 foi
estatisticamente diferente do grupo 1 e 2, não havendo diferença estatisticamente
significativa entre os dois últimos grupos citados anteriormente. Estes dados corroboram a
eficiente ação preventiva do laser na inibição da ocorrência de MO.
Tais dados são condizentes com aqueles relatados por Bensadoun et al. (1999),
que realizaram estudo randomizado com 30 pacientes portadores de câncer em cabeça e
pescoço submetidos a tratamento radioterápico, obtendo bons resultados na diminuição da
incidência e da gravidade da dor da MO radioinduzida. Resultados semelhantes foram
obtidos por Genot-Klastersky et al. (2008) em dois estudos clínicos prospectivos com a
finalidade de testar a eficiência do LBI na prevenção da MO radio e/ou quimioinduzida. O
primeiro com 26 pacientes portadores de tumores sólidos tratados com QT, e o segundo
com 36 pacientes portadores de tumores hematológicos tratados com QT e RT intensivas
antes do transplante de medula, estudo randomizado com 18 pacientes tratados com LBI e
18 com laser placebo.
Foi encontrada diferença estatística significante entre os diferentes grupos
quanto a severidade dos graus de MO, evidenciando que os pacientes do grupo 3,
submetidos à laserterapia preventiva, evoluíram com graus mais amenos de MO do que os
pacientes do grupo 2 e 1, respectivamente submetidos a laser a partir do surgimento de
MO grau 2 e a tratamento medicamentoso exclusivo. Não foram observadas diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos 1 e 2. Os dados deste estudo clínico estão de
acordo com Cowen et al., (1997) que realizaram estudo randomizado duplo cego com 30
pacientes submetidos a transplante de medula óssea e RT com o intuito de comparar a
evolução da MO, mostrando que o uso do LBI retardou o início, reduziu a severidade e a
duração da MO, promovendo a redução da dor decorrente da mesma, e considerando a
aplicação do laser em sua forma preventiva mais efetiva que a curativa para a prevenção e
tratamento da MO induzida por tratamento oncológico.
74
A mesma opinião é compartilhada por Biron et al., 2000, segundo os quais o
uso do LBI é um procedimento promissor, sendo largamente demonstrando que a
laserterapia retarda o início, diminui a severidade, encurta a duração da MO especialmente
nos pacientes submetidos a transplante de medula óssea. Sendo as aplicações curativas do
laser aparentemente menos efetivas do que seu uso preventivo.
Dib et al., (2000) em seu trabalho sobre fatores de risco para a MO severa
induzida por RT avaliou 100 pacientes concluindo que os quadros mais severos de MO
foram observados a partir da 5ª semana de tratamento, e geralmente estavam associados a
importante sintomatologia dolorosa e significativo impacto sobre a capacidade de ingestão
de alimentos.
Neste estudo clínico a avaliação dos dados referentes ao escore de dor durante
o tratamento oncológico não demonstrou diferença estatisticamente significativa entre o
grupo 3 e o grupo 1. Sendo a mesma encontrada quando comparados os grupos 1 e 2 e 2 e
3. Porém ao se analisar as médias de escore de dor a partir da 5ª semana de tratamento
constatou-se a presença de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos.
Demonstrando que o uso do laser em sua forma preventiva resultou em menores médias de
escore de dor, contribuindo para a melhora da qualidade de vida dos pacientes em questão.
Não observamos diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com
relação ao emprego de sonda nasogástrica em consequência da MO induzida por
tratamento oncológico, sendo necessário seu uso em três pacientes do grupo 1, dois
pacientes do grupo 2 e em somente um paciente do grupo 3. Sendo que neste último caso o
paciente era etilista e consumiu bebida alcoólica durante o decorrer do tratamento, o que
nos faz pensar que o álcool atuou como fator irritante agravando o quadro de mucosite já
existente. Tal hipotese é corroborada por Dib et al., (2000), Scully et al., (2004) e Rampini
et al., (2009) que relataram que o uso do álcool e tabaco contribuem para o aumento da
incidência e/ou agravamento da MO radioinduzida.
Neste estudo todos os pacientes que apresentaram necessidade de colocação de
sonda nasogástrica em decorrência da MO eram portadores de carcinoma epidermóide em
cavidade oral com destaque para localização em língua (66,6%), todos foram submetidos a
RT e QT adjuvante. Tais dados estão de acordo com a literatura para e demonstram que a
MO é uma complicação extremamente comum aos pacientes portadores de câncer de
cabeça e pescoço submetidos a tratamento oncológico, onde a associação entre RT e QT
resulta na potencialização da severidade da mesma acarretando desconforto e
comprometimento nutricional.
75
Esta observação está de acordo com Mendes et al., (2006) para os quais o
estado nutricional é um importante dado a ser avaliado no paciente oncológico, em especial
nos portadores de câncer em cabeça e pescoço, pois está associado à tolerância ao
tratamento, às complicações, ao prognóstico e ao tempo de hospitalização, sendo a terapia
nutricional com sondas indicada para os pacientes com risco nutricional e na presença de
desnutrição (perda de peso superior a 10% em relação ao peso habitual).
Com relação à necessidade de internação hospitalar em decorrência da MO está
foi necessária em apenas um paciente do grupo 1. Este paciente era portador de CE em
língua e evoluiu com MO grau 4 e dor de intensidade máxima. A necessidade de
internação de apenas um paciente é creditada à adoção de medidas preventivas e
terapêuticas para complicações orais, prontamente adotadas durante todo o tratamento
oncológico tal raciocínio está de acordo com Mcguire et al., (2006).
Para Lees, (1999) a MO dificulta a ingestão de alimentos, resultando em piora
do estado nutricional e desidratação, representando a principal causa de hospitalização e
ocasionalmente interrupção de tratamentos antineoplásicos em pacientes portadores de
câncer de cabeça e pescoço. Porém neste estudo, não foi observada, em nenhum dos
participantes, a necessidade de interrupção do tratamento em decorrência da MO.
Acreditamos que a não interrupção do tratamento possa ser justificada, em parte pela
minimização da incidência e gravidade da MO através da adoção de condutas preventivas e
terapêuticas pré e trans-tratamento oncológico. Esta observação está de acordo com
Nguyen (1992), Dib et al., (2000), Bensadoun et al., (2001) que afirmaram que ações
preventivas adotadas pré e trans-tratamento atuam minimizando a incidência e a severidade
da mucosite oral radioinduzida contribuindo para a melhor qualidade de vida do paciente
oncológico.
Em estudo desenvolvido por Donaldson (1977) a média de perda de massa
corpórea em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, após seis a oito semanas
de RT foi de 3,7Kg.
Em nosso estudo não foram observadas diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos com relação à média de perda de massa corporal. A perda de
massa corpórea ocorreu em 30 dos 31 participantes, com exceção de um participante do
grupo 3 que ao término do tratamento havia apresentado ganho de 1,3Kg de massa
corpórea, sendo a média de perda de massa corpórea por grupo no decorrer do tratamento
respectivamente de 3,405, 4,130 e 3,002 Kg.
76
Menor média de perda de massa corpórea foi observada no grupo 3, ou seja,
nos pacientes submetidos a laserterapia a partir da 1ª sessão de RT. Este resultado está de
acordo com os relatados por França et al., (2009) que realizaram estudo com o objetivo de
investigar os efeitos do LBI na prevenção e tratamento da MO induzida por 5-FU em
hamsters, mostrando que o grupo de animais submetidos à crioterapia apresentou perda de
massa corpórea durante os primeiros cinco dias significativamente maior (15.16%) do que
o grupo submetido à laserterapia preventiva (8,97%). Tal fato foi atribuído, em parte, a
menor dor e desconforto oral, o que resultou em melhor condição de alimentação.
Sugerindo, portanto, que o laser apresenta efeito positivo no tratamento da MO.
Segundo estudo comparativo entre pacientes bem nutridos e mal nutridos
desenvolvido por Van Bokhorst de Van der Schueren et al., 1998 com 66 pacientes
portadores de CE em cabeça e pescoço a má nutrição é caracterizada por perda de 10% ou
mais de massa corpórea em um período de 6 meses e está associada há uma maior risco de
ocorrência de complicações principalmente infecciosas. Os pacientes desse estudo que
apresentaram redução da massa corpórea igual ou maior que 10% durante os últimos seis
meses foram descritos como severamente desnutridos e apresentaram diminuição
significativa da expressão de HDA-DR em monócitos, sendo a mesma considerada como
fator de risco para infecção e morte.
Neste estudo clínico os pacientes do grupo 2 apresentaram média de perda de
massa corpórea entre a 1ª e 35ª sessão de 12,9%, porém não foi observada presença de
quadros infecciosos mais severos, exceto dois casos de candidíase pseudomembranosa, que
também se fez presente em três pacientes do grupo 1 (8.8%) e dois pacientes do grupo 3
(8.7%). Segundo Dib et al., (2000) e Scully et al., (2004) a candidíase é uma infecção
oportunista relativamente comum em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço
submetidos a tratamento oncológico.
Apesar dos resultados promissores obtidos com o laser em baixa intensidade
empregado de forma preventiva, mais pesquisas precisam ser realizadas a fim de reiterar os
benefícios obtidos com o mesmo na prevenção e tratamento da MO radio e/ou
radioquimioinduzida em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço.
77
7 - CONCLUSÕES
Os resultados obtidos permitiram concluir que:
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas na prevenção
da MO entre o número de indivíduos tratados exclusivamente com tratamento
medicamentoso e aqueles tratados com tratamento medicamentoso e laserterapia
preventiva apesar de haver tendência para tal. Porém, clinicamente foi possível observar
que os pacientes submetidos à laserterapia preventiva apresentaram menor frequência de
mucosite oral do que os pacientes submetidos exclusivamente a tratamento
medicamentoso.
A aplicação do laser em sua forma preventiva apresentou resultados mais
efetivos na diminuição da severidade dos graus e do escore de dor associado à MO
induzida por tratamento oncológico do que aqueles obtidos exclusivamente com tratamento
medicamentoso e com tratamento medicamentoso e laserterapia para a MO já instalada.
O uso do laser mostrou-se mais eficiente clinicamente na prevenção de
intercorrências como o uso de sonda nasogástrica e internação hospitalar, entretanto, com
relação à perda de massa corpórea, não foi possível observar diferenças significantes entre
os grupos.
78
APÊNDICE A – Parecer consubstanciado
79
APÊNDICE A – Parecer consubstanciado
80
APÊNDICE B - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3( )
1.1 Identificação:
Nome:_______________________________________________________________
Gênero:___________________________Data de nascimento:___________________
Cor:_________________Escolaridade:_____________________________________
End. Contato:__________________________________________________________
Zona:________________Telefone:________________________________________
Naturalidade:________________________Procedência:________________________
1.2 Protocolo Utilizado:
( ) I - Medicamentos e orientações a serem empregados a partir do início do
tratamento radio quimioterápico;
( )II - Medicamentos e orientações a serem empregados a partir do início do
tratamento radioquimioterápico, e laserterapia a ser empregada a partir das
manifestações clínicas de mucosite radioquimio induzidas;
( )III - Medicamentos, orientações e laserterapia a ser empregada a partir do início do
tratamento radioquimioterapico.
1.3. Diagnóstico histopatológico:
_________________________________________________________________________
1.4. Estadiamento:
_________________________________________________________________________
1.5. Localização da lesão:
_________________________________________________________________________
1.6. Hábitos nocivos:
_________________________________________________________________________
1.7. Doenças concomitantes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.8. Medicamentos de uso continuo extra-tratamento oncológico:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1.9.Esquema de tratamento
Radioterapia:______________________________________________________________
Quimioterapia: Esquema I ( ) esquema II ( )
_________________________________________________________________________
Araguaína,____de_____________de 20____
________________________
Examinador
Anelise R. Peixoto
81
APÊNDICE C - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3( )
Nome:___________________________________________________________________
Data: _____________
Sentia a boca seca antes? ( )sim ( )não
Tem aftas freqüentemente? ( )sim ( )não
Tem herpes bucal/labial? ( )sim ( )não
Sente ardência ( )sim ( )não
Há sangramento gengival? ( )sim ( )não
Observações extra-orais:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Exame intra-oral:
Uso de prótese: ( ) PT sup/inf ( )PPR sup/inf ( ) PF sup/inf
Tempo de
uso:____________________________________________________________________
Odontograma:
Legenda:
(X) Dente Ausente
(RR) Raiz Residual
(M) Mobilidade Classificada em GI, II ou III
( • ) Cárie ou Restauração fraturada
( * ) Restaurações
Presença de biofilme? ( ) sim ( ) não
Cálculo? ( ) sim ( ) não
Exudato? ( ) sim ( ) não
Sangramento gengival: ( ) à sondagem ( ) espontâneo ( ) ausente
Condição de Higiene Bucal: ( ) boa ( ) regular ( ) insatisfatória
Presença de abcesso? ( )sim ( )não
Lesões estomatológicas:
________________________________________________________________________
Exames Complementares:
( ) Radiografia Panorâmica
( ) Radiografia Periapical . Elementos dentários:__________________________________
( ) Citológico ( ) Biópsia
82
APÊNDICE D - Protocolo adotado pelo Serviço de Prevenção e Diagnóstico de Câncer
Bucal / Cons: 12 Ambulatório de Especialidades Médicas – Hospital de Regional de
Araguaína.
Medidas úteis na prevenção, tratamento de lesões e manutenção da saúde bucal de
pacientes em tratamento oncológico para tumores em cabeça e pescoço.
A partir do início da radioterapia e/ou quimioterapia
Não fume e não consuma bebidas alcoólicas durante todo o tratamento;
Dê preferência para alimentos líquidos, e/ou pastosos, frios ou a temperatura
ambiente. Evite alimentos muito doces, ácidos e temperados;
Pacientes usuários de prótese devem evitar o seu uso durante o tratamento;
Escove os dentes após cada refeição e antes de dormir;
Utilize escova de dente macia e creme dental com flúor. Pacientes desdentados
utilizar gaze umedecida em soro fisiológico 0,9% ao invés de escova;
Fazer bochecho com uma colher de sopa de hidróxido de alumínio, 2 a 4 vezes ao
dia por cerca de 1 minuto. Cuspir e não enxaguar a boca;
Uma hora após o uso do hidróxido de alumínio fazer bochecho com nistatina
solução, uma colher de sopa, 4 vezes vão dia, bochechar por 1 minuto e depois se
preferir engolir. Cuspir e não enxaguar a boca nos próximos 20 minutos;
Fazer bochecho com uma colher de sopa de gluconato de clorexidina a 0,12% sem
álcool durante 1 minuto, 2 vezes ao dia;
No caso de lábios ressecados fazer uso de protetor labial;
Leve sempre consigo uma garrafa com água, e umedeça a boca sempre que ela
estiver seca;
No caso de machucados em boca fazer bochechos com uma colher de sopa de
decadron elixir, 3 a 4 vezes ao dia, não engolir;
No caso de machucados ou qualquer alteração em boca procure o cirurgião-dentista
o mais rápido possível;
Retorne ao consultório para avaliação sempre que estiver retornando para as
consultas médicas de acompanhamento;
Obs: Os medicamentos citados acima serão prescritos ao longo do tratamento à medida
que seu uso se faça necessário. A utilização dos mesmos será acompanhada pelo
profissional responsável pelo seguimento dos pacientes. Sendo o uso suspenso caso se
constate qualquer intercorrência resultante do emprego dos mesmos. O uso de antifúngicos
sistêmicos (cetoconazol 200mg e fluconazol 150mg), analgésicos, sucralfato e de
antibióticos será feita de acordo com a necessidade e em comum acordo com o médico
responsável, e a dose utilizada depende de sua indicação, se para prevenção ou para
tratamento.
83
APÊNDICE E - Ficha de Avaliação / Grupo 1( ) 2 ( ) 3( )
Nome:_______________________________________________________________
Gênero:___________________________Data de nascimento:___________________
Cor:_________________Escolaridade:_____________________________________
End. Contato:__________________________________________________________
Zona:________________Telefone:________________________________________
Naturalidade:________________________Procedência:________________________
Esquema de QT: Esquema I ( ) Esquema II ( )
Data Nº de
sessões
de RT
RT- Dose
fracionada
RT –
Dose
total
Grau de
mucosite
Sintomatologia Esc. de
BW antes
da
laserterapia
Laserterapia
nº de
sessões
Esc. de
BW após
da
laserterapia
Peso
84
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBUQUERQUE, I.L.S; CAMARGO, T.C. Prevenção e tratamento da mucosite oral
induzida por radioterapia: revisão de literatura. Rev. Bras. Cancerol., v. 53, n. 2, p. 195-
209, 2007.
ALMEIDA, E.O.C; UMEOKA, W.G; VIEIRA, R.C.; MORAES, I.F. Estudo audiométrico
de alta frequência em pacientes tratados com cisplatina. Rev. Bras. Otorrinlaring., v. 74,
n. 3, p. 382-390, 2008.
ALMEIDA, F.C.S; CAZAL, C; DURAZZO, A.R; et al. Radioterapia em cabeça e pescoço:
efeitos colaterais agudos e crônicos bucais. Rev. Bras. Patol. Oral, v. 3, n. 2, p. 62-69,
2004.
ANDREWS, N; GRIFFITHS, C. Dental complications of head and neck radiotherapy: Part
1. Australian Dental Journal, v. 46, n. 2, p. 88-94, 2001.
ANTUNES, L.M.G; BIANCHI, M.L.P. Antioxidantes da dieta como inibidores da
nefrotoxicidade induzida pelo antitumoral cisplatina. Rev Nut. Campinas, v.17, n.1, p.89-
96, 2004.
BALDISSEROTTO, J; ARAÚJO, S.S.C; PADILHA, D.M.P. Câncer bucal: importância de
promover a saúde bucal durante e pós o tratamento oncológico – relato de caso clínico.
Revista Técnico Cientifica do Grupo Hospitalar Conceição, v.17, n.1, p. 49-53, 2004.
BARASCH, A; ELAD, S; ALTMAN, A; DAMATO, K; EPSTEIN, J. Antimicrobials,
mucosal coating agents, anesthetics, analgesics, and nutritional supplements for alimentary
tract mucositis. Support Care Cancer, v. 14, p. 528-532, 2006.
BARASCH, A; COKE, J.M. Cancer therapeutics: an update on its effects on oral health.
Periodontology 2000, v. 44, p. 44-54, 2007.
BENSADOUN, R.J; FRANQUIN, J.C; CIAIS, G; DARCOURT, V; SCHUBERT, M.M;
et al. Low-energy He/Ne laser in the prevention of radiation-induced mucositis. A
multicenter phase III randomized study in patients with head and neck cancer. Support
Care Cancer, v.7, p. 244-252, 1999.
BENSADOUN, R.J; MAGNÉ, N; MARCY, P.Y; DEMARD, F. Chemotherapy-and
radiotherapy-induced mucositis in head and neck cancer patients: new trends in
pathophysiology, prevention and treatment. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., n. 258, p. 481-
487, 2001.
85
BIRON, P; SEBBAN, C; GOURMET, R; CHVETZOFF, G; PHILIP, I; BLAY, J.Y.
Research controversies in management of oral mucositis. Support Care Cancer, v.8, p.
68-71, 2000.
BONAN, P.R.F; LOPES, M.A; ALVES, F.A; et al. Aspectos clínicos, biológicos,
histopatológicos e tratamentos propostos para a mucosite oral induzida por radioterapia:
revisão da literatura. Rev. Bras. Cancerol., v. 51, n. 3, p. 235-242, 2005.
BLUNK, V.; BUENO, L.M.; NICOLETTI, A.G.B. et al. Quimioterapia em tumores de
cabeça e pescoço. Arq. Med ABC, n. 1 e 2, p. 2-6, 1997.
BRASIL, Ministério da Saúde. Carcinoma epidermóide da cabeça e pescoço. Rev. Bras.
Cancerol., v. 47, n. 4, p. 361-376; 2001.
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. A epidemiologia do
câncer. Rio de Janeiro; 2002.
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Câncer no Brasil:
dados dos registros de base populacional. Rio de Janeiro (Brasil): Instituto Nacional de
Câncer, 2003.
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010:
Incidência de Câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA,
2009.
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Câncer de boca:
manual de detecção de lesões suspeitas [site na internet]. 2009 [citado 2009 abr 2]. [cerca
de 2p.]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/prevencao/boca/lesoessuspeitas (b)
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2008:
Incidência de Câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA,
2007.
BRASIL, MINISTÉRIO da SAÚDE. Instituto Nacional do Câncer. Quimioterapia [site na
internet]. 2010 [citado 2010 jul 12]. [cerca de 7p.]. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=101
BRENER, S; JEUNON, F.A; BARBOSA, A.A; GRANDINETTI, H.A.M. Carcinoma de
células escamosas bucal: uma revisão de literatura entre o perfil do paciente, estadiamento
clínico e tratamento proposto. Rev. Bras. Cancerol., v. 53, n. 1, p. 63-69, 2007.
CACELLI, E.M.N; RAPAPORT,A. Para-efeitos das radiações nas neoplasias de boca e
orofaringe. Rev. Bras. Cir. Cabeça e Pescoço, v. 37, n. 4, p. 198-201, 2008.
CAMPOS, L; SIMÕES, A; SÁ, P.H.R.N; EDUARDO, C.P. Improvement in quality of live
of na oncological patient by laser phototherapy: a case report. Photomedicine and Laser
Surgery, p. 1- 4, 2008.
86
CARL, W; HAVENS, J. The cancer patient with severe mucositis. Current Review of
Pain, v. 4, p. 197-202, 2000.
CHOONG, N; VOKES, E. Expanding role of the medical oncologist in the management of
head and neck cancer. A Cancer Journal for Clinicians, v. 58. p. 32-53, 2008.
CISNEROS, J.LV. Láser y Fuentes de luz pulsada intense em dermatologia y
dermocosmética. Madrid: Aula Médica Ediciones, 2000.
COWEN, D; TARDIEU, C; SCHUBERT, M; PETERSON D, RESBEUT, M; FAUCHER,
C; et al. Low energy Helium- Neon in the prevention of oral mucositis in patients
undergoing bone marrow transplant: results of a double blind randomized trial. Int. J.
Radiat. Oncol. Biol. Phys., v.38, n.4: 697-703, 1997.
COLOMBO, J; RAHAL, P. Alterações genéticas em câncer de cabeça e pescoço. Rev.
Bras. Cancerol., v. 55, n. 2, p. 165-174, 2009.
COSTA, E.G; MIGLIORATTI, C.A. Câncer bucal: avaliação do tempo decorrente entre a
detecção da lesão e o início do tratamento. Rev. Bras. Cancerol., v. 47, n. 3, p. 283-289,
2001.
COSTA, R.C.L.; COSTA, E. L.; COSTA, J.F.; et al. Manifestações bucais em pacientes
infanto-juvenis submetidos a tratamento antineoplásico: Revisão de literatura. Newslab –
edição 84, p. 130-142, 2007.
DEDIVITIS, R.A.; FRANÇA, C.M; MAFRA, A.C.B;GUIMARÃES, F.T.; GUIMARÃES,
A.V. Características clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular de boca e
orofaringe. Rev. Bras. Otorrinolaringol.,v. 70, n. 1, p. 35-40, 2004.
DIB, L.L; GONÇALVES, R.C.C; KOWALSKI, L.P. et al. Abordagem multidisciplinar
das complicações orais da radioterapia. Revista da APCD, v. 54, n. 5, p. 391-396, 2000.
DIB, L.L; CURI, M.M. Complicações orais na oncologia: atuação odontológica na
oncologia. In: KOWALSKI, L.P; ANELLI, A; SALVAJOLI, J.V; LOPES, L.F. Manual
de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. Âmbito Editores, 2002. Parte III,
p.199-205.
DOBROSSY L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem.
Cancer and Metastasis Rev., v. 24, p. 9-17, 2005.
DODD, M.J; MIASKOWSKI, C; DIBBLE, S.L; et al. Factors influencing oral
mucositis in patients receiving chemotherapy. Cancer Practice, v. 8, p. 291-297,
2000.
DONALDSON, S.S. Nutricional consequences of radiotherapy. Cancer Res., v.37, p.
2407-2413, 1977.
87
DREIZE, S. Oral complications of cancer therapies. Description and incidence of oral
complications. NCI Monog., v.9, p. 11-15, 1990.
FABRÍCIO, V.C.; AMADO, F.; DEL GIGLIO, A. Low-cost outpatient chemotherapy
regimen of cisplatin, 5-fluorouracil and leucovorin for advanced head and neck and
esophageal carcinomas. São Paulo Med. J., v. 126, n.1, p. 63-66, 2008.
FERREIRA, K.A.S.L.; CAPONERO, R; TEIXEIRA, M.J. Dor induzida por quimioterapia
antineoplásica: mecanismos, prevenção e tratamento. Prática Hospitalar, Ano X. n.57,
2008.
FONTES, A.P.S; ALMEIDA, S.G. Compostos de platina em quimioterapia do câncer.
Química Nova, v. 20, n.4, p. 398-406, 1997.
FRANÇA, C.M; NÚNEZ, S.C; PRATES, R.A; NOBORIKAWA, E; FARIA, M.R; et al.
Low-intensity red laser on the prevention and treatment of induced-oral mucositis in
hamsters. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology, v. 94, p. 25-31,
2009.
GALDAMES, I.C.S; SEPULVEDA, M.C.L; LÓPEZ, M.G.C; et al. Efecto de La
aplicación de laser de baja potencia sobre la mucosa oral lesionada. Int. J. Morphol., v.
25,n. 3, p. 523-528, 2007.
GALVÃO, V; CASTRO, C.H.B.C; CONSOLARO,A. Mucosite severa em paciente com
leucemia: uma abordagem terapêutica. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., v.6, n.2,
p. 35-40, 2006.
GENOT-KLASTERSKY, J; AWADA, F; PAESMANS, M; et al. The use of low-energy
laser (LEL) for the prevention of chemotherapy and/or radiotherapy – induced oral
mucositis in cancer patients: results from two prospective studies. Support Care Câncer,
v.16, p. 1381-1387, 2008.
GUIMARÃES, J.R. J. Tratamento das manifestações estomatológicas antes, no decorrer e
depois de quimio e radioterapia. In: MARCUCCI, G. Fundamentos de odontologia. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 205-212.
HERCHENHORN, D.; DIAS, F.L. Review: Advances in radiochemotherapy in the
treatment of head and neck cancer. Rev. Hosp. Clín. Fac. Med. S. Paulo, v. 59, n.1, p. 39-
46, 2004.
HESPANHOL, F. L.; TINOCO, E.M.B.; TEIXEIRA, H.G.C. et al. Manifestações bucais
em pacientes submetidos à quimioterapia. Revista Ciência e Saúde, 2007. Disponível em:
http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=1688
HONORATO, J; CAMISASCA, D. R; SILVA, L. E. et al. Análise de sobrevida global em
pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas de boca no INCA no ano de
1999. Rev. Bras. Epidemiol., v. 12, n.1, p. 69-81, 2009.
88
JHAM, B.C; FREIRE, A.R.S. Complicações bucais da radioteraia em cabeça e pescoço.
Rev. Bras. Otorrinolaringol., v. 72. n. 5, p.704-708, 2006.
JOHNSON, J.T. Prevention of radiation-induced mucositis. Head and Neck Cancers, v.
3, p. 56-58, 2001.
JOYSTON-BECHAL, S. Management of oral complications following radiotherapy.
Dental Update, v.19, n. 6, p.232-238, 1992.
KARU, T. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation.
Lasers Life Sci., v.2, p. 53-74, 1988.
KARU, T; PYATIBRAR, L; KALENDO, G. Photobiological modulation of cell
attachment via cytochrome oxidace. Photochem Photobiol Sci., v. 3, p. 211-216, 2004.
KELNER, N; CASTRO, J.F.L. Laser de baixa intensidade no tratamento da mucosite oral
induzida pela radioterapia: relato de casos clínicos. Rev. Bras. Cancerol., v. 53, n.1, p. 29-
33, 2007.
KHOURI, V.Y; LIMA, A.B.P; RODRIGUES, M.C; et al. Use of therapeutic laser for
prevention and treatment of mucositis. Braz Dent J., v. 20, n. 3, p. 215-220, 2009.
KOSTLER, W.J; HEJNA, M; WENZEL, C; ZIELINSKI, C.C. Oral mucositis
complicating chemotherapy and/or radiotherapy: options for prevention and treatment. CA
A Cancer Journal for Clinicians, v. 51, n. 5, p. 290-315, 2001.
KOWASLKI, L.P; CARVALHO, A.P; PELLIZZON, A.C.A. Carcinoma de boca. In:
KOWALSKI, L.P; ANELLI, A; SALVAJOLI, J.V et al. Manual de condutas
diagnósticas e terapêuticas em oncologia. 2. ed. São Paulo:Âmbito; 2002. Parte 7, p.
411-416.
KUMMAR, S; NORONHA, V; CHU, E. Antimetabolites. In:. Cancer: Principles e
pratice of oncology. JR DEVITA, V.T; HELLLMAN, S; ROSENBERG, S.A. 7ed.
Lippincott Williams e Wilkins. v 1, 2000, p.362-365.
LABBATE, R; LEHN, C.N; DENARDIN,O.V.P. Efeito da clorexidina na mucosite
induzida por radioterapia em câncer de cabeça e pescoço. Rev Bras Otorrinolaringol.,
v.69, n.3, p. 349-354, 2003.
LEES, J. Incidence of weight loss in head and neck câncer patients on commending
radiotherapy treatment at a regional oncology centre. Eur J Cancer Care, v. 8, p. 133-
136, 1999.
LOPES, C. O; MAS, J.R; ZÂNGARO, R. A. Prevenção da xerostomia e da mucosite oral
induzidas por radioterapia com uso do laser de baixa potência. Radiol Bras., v. 39, n. 2,
p.131-136, 2006.
89
MACHADO, S. M; SAWADA. N.O. Avaliação da qualidade de vida de pacientes
oncológicos em tratamento quimioterápico adjuvante. Texto e Contexto Enferm., v. 17, n.
4, p. 750-757, 2008.
MEALEY, B.L; SEMBA, S.E; HALLMON, W.W. The head and neck radiotherapy
patient: Part 2 – Management of oral complications. Compend Contin Educ Dent., v.
XV, n. 4, p. 442-458, 1994.
MGGUIRE, D.B; CORREA, M.E.P; JOHNSON, J; WIENANDTS, P. The role of basic
oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis.
Support Care Cancer, v. 14, p. 541-547, 2006.
MIGLIORATI, C. A; MIGLIORATI, E. K. J. Preparo odontológico. In: PARISE JR, O.
Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo. Savier, 2000. p.185-192.
MIGLIORATI, C; MASSUMOTO, C; EDUARDO, F.P; MULLER, K.P; CARRIERI, T;
HAYPEK, P; et al. Low-energy laser therapy in oral mucositis. J Oral Laser Appl., v.1, p.
97-101, 2001.
NES, A.G; POSSO, M.B.S. Patients with moderate chemotherapy-induced mucositis: pain
therapy using low intensity lasers. Int Nurs Rev., v. 52, n. 1, p. 68-72, 2005.
NEVILLE, B.W; DAY, T.A. Oral cancer and precancerous lesions. A Cancer Journal for
Clinicians, v. 52, p. 195-215, 2002.
NGUYEN, A.M.H. Dental management of patient who receive chemo- and radiation
therapy. General Dentistry, p.305-311, 1992.
OLIVEIRA, L.R; RIBEIRO-SILVA, A; ZUCOLOTO, S. Perfil da incidência e da
sobrevida de pacientes com carcinoma epidermóide oral em uma população brasileira. J
Bras. Patol. Méd. Lab., v. 42, n.5, p. 385-392, 2006.
OSTENE, R.L.V; BRITO, R.G.M; NOGUEIRA, R.L.M; et al. Saúde bucal em pacientes
portadores de neoplasias malignas: Estudo clínico-epidemiológico e análise de
necessidades odontológicas de 421 pacientes. Rev. Bras. Cancerol., v., 54, n 3, p. 221-
226, 2008.
PAOLI, S; FONSECA, A.S; PAOLI F; et al. A review of scientific papers about head and
neck cancers. Braz. Arch. Biol. Technol., v.51, n. special, p. 63-69, 2008.
PETERSON, D.E. New strategies for management of oral mucositis in cancer patients.
J. Support Oncol., v. 4,n. 2, p. 9-13, 2006.
RAMPINI, M.P; FERREIRA, E.M.S; FERREIRA, C.G; et al. Utilização da terapia com
laser de baixa potência para a prevenção de mucosite oral: revisão de literatura. Rev. Bras.
Cancerol., v. 55, n. 1, p. 59-68, 2009.
90
RAPOPORT, A; KOWALSKI, L.P; HELTER, N.T; BRANDÃO, L.G; WALDER, F.
Rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer de boca. Projeto de diretrizes:
associação médica brasileira e conselho federal de medicina. p. 1-12, 2001.
RIBEIRO, M.S; ZEZELL, D.M. Laser de baixa intensidade. In.: GUTKNECHT, N;
EDUARDO, C.P.A. Odontologia e o laser: atuação do laser na especialidade
odontológica. São Paulo: Quitessence Editora, 2004.
RUBIRA, C.M.F; DEVIDES, N.J; ÚBEDA, L.T; et al. Evalution of some oral
postradiotherapy sequelae in patients treated for head and neck tumors. Braz. Oral. Res.,
v. 21, n.3, p. 272-277, 2007.
SANDOVAL, R. L.; KOGA, D. H.; BULOTO, L.S.; SUZUKI, R.; DIB, L. L.
Management of chemo and radiotherapy induced oral mucositis with low-energy laser:
initial results of A. C. Camargo Hospital. J. Appl. Oral Sci., v. 11, n. 4, p. 1678-1775,
2003.
SANTO-FILHO, S.D; PRESTA, G.A; PAOLI, S; et al. Radiotherapy, câncer and some
anatomical structures related with the pelvic floor: na evalution of the scientific literature.
Braz. Arch. Biol. Technol., v. 51, p. 45-50, 2008.
SAWADA, N.O; DIAS, A.M; ZAGO, M.M.F. O efeito da radioterapia sobre a qualidade
de vida dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Oncologia,
v. 52, n. 4, p. 323-329, 2006.
SCHUBERT, M.M; EDUARDO, F.P; GUTHRIE, K.A; FRANQUIN, J.C; BENSADOUN,
R.J. MIGLIORATI, A.; et al. A phase III randomized double-blind placebo-controled
clinical trial to determine the efficacy of low level laser therapy for prevention of oral
mucositis in patients undergoing hematopoietic cell transplantation. Support Care
Cancer, v. 15, n.10, p.1145-1154, 2007.
SCULLY, C; EPSTEIN, J; SONIS, S. Oral mucositis: a challenging complication of
radiotherapy, chemotherapy, and radiochemotherapy: part 1, pathogenis and prophylaxis of
mucositis. Head & Neck, p.1057-1070, 2003.
SCULLY, C; EPSTEIN, J; SONIS, S. Oral mucositis: a challenging complication of
radiotherapy, chemotherapy, and radiochemotherapy. Part 2: diagnosis and management of
mucositis. Head & Neck, p. 77-84, 2004.
SCULLY, C; SONIS, S; DIZ, P.D. Oral mucositis. Oral Diseases, v. 12, p. 229-241, 2006.
SEIWERT, T.Y; SALAMA, J.K; VOKES, E.E. The chemoradiation paradigm in head and
neck cancer. Oncology, v.4, n.3, p.156-171, 2007.
SEMBA, S.E; MEARLY, B.L; HALLMON, W.W. The head and neckradiotherapy
patienty: Part 1 – Oral manifestations of therapy. Compedium of Continuing Education
Dental, v. 15, n. 2, p. 250-260, 1994.
91
SILVA FILHO, G. Neoplasias não-espinocelulares da cavidade oral. In: PARISE JÚNIOR,
O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Savier, 2000. Cap 12, p.
87-95.
SILVESTRE DONAT F.J., PUENTE SANDOVAL A. Efectos adversos del tratamiento
del câncer oral. Av Odontoestomatol., v.24, n.1, p. 111-121, 2008.
SIMÕES, A; CAMPOS, L; FREITAS, P.M; EDUARDO, C.P; NICOLAU, J. Laser as
therapy for oral complications induced by chemotherapy and radiotherapy. Jornal
Brasileiro de Laser, v.2, n. 10, 2009.
SIMÕES, A; EDUARDO, F.P; LUIZ, A.C; CAMPOS, L; SÁ, P.H.R.N; CRISTÓFARO,
M; et al. Laser phototherapy as topical prophylaxis against head and neck cancer
radiotherapy-induced oral mucositis: comparasion between low and high/low power lasers.
Lasers in Surgery and Medicine, v. 41, p.264-270, 2009.
SONIS, S.T. Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of
chemotherapy-induced stomatoxicity. Oral Oncology, v. 34, p. 39-43, 1998.
SONIS ST; ELTING LS; KEEFE D; PETERSON, DE; SCHUBERT, M; HAUER-JESEN,
et al. Mucositis Study Section of the Multinational Association for Supportive Care in
Cancer; International Society for Oral Oncology. Perspectives on Cancer therapy-induced
mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients.
Cancer, v. 100, p. 1995-2005, 2004. Supplement 9.
SONIS, S. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews, v. 4, p. 277-284, 2004.
SONIS, ST; COSTELLO, K.A. A database for mucositis induced by câncer chemotherapy.
Eur. J. Cancer B. Oral Oncol., v. 31B, n. 4, p. 258-260, 1995.
SPECENIER, P. M; VERMORKEN, J.B. Current concepts for the management of head
and neck cancer: Chemotherapy. Oral Oncol., v.34, p.271-278, 2008
TURHAL, N.S; ERDAL, S; KARACAY, S. Efficacy of treatment to relieve mucositis-
induced discomfort. Support Care Cancer, v. 8, p. 55-58, 2000.
UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA o CÂNCER (UICC). Manual de Oncologia
Clínica. 6. ed. São Paulo: Springer-Verlag: 1999. p. 11-19.
VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, M.A.E; VON BLOMBERG-VAN DER
FLIER, B.M.E; RIEZEBOS, R.K; et al. Differencer in immune status berween well-
nourished and malnourished head and neck cancer patients. Clinical Nutrition, v. 17, p.
107-111, 1998.
VIEIRA, A.C.F; LOPES, F.F. Mucosite oral: efeito adverso da radioterapia antineoplásica.
Cl. Med. Biol., v. 5, n. 3, p. 268-274, 2006.
92
VOLPATO, L.E.R.; SILVA, T.C; OLIVEIRA, T. M; et al. Mucosite bucal radio e
quimioinduzida. Rev. Bras. Otorrinolaringol., v. 73, n. 4, p. 562-568, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Polices and managerial guidelines for national
cancer control programs. Rev. Panam Salud Publica, v. 12, n. 15, p. 366-370, 2002.
YOGI, V; SINGH, O.P. Induction followed with concurrent chemo radiotherapy in
advanced head & neck cancer. J. Cancer Res. Ther., v.1, p. 198-203, 2005.
