STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSIRS MOH RIDWAN MEUREKSA
JAKARTA
IDENTITASNAMA: An. DJENIS KELAMIN: PerempuanUSIA: 7.5
tahunAGAMA: IslamPEKERJAAN: pelajarPENDIDIKAN: SDALAMAT: Johar
BaruTGL PEMERIKSAAN: 14 April 2014
ANAMNESAAutoanamnesa & Alloanamnesa (ibu pasien)
KELUHAN UTAMA: Sulit menelan makanan
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poli THT RS MRM
dengan keluhan tidak bisa menelan makanan yang bentuknya keras atau
padat, sehingga pasien hanya bisa menelan makanan dalam bentuk
halus atau cair (bubur), keluhan ini dirasakan sejak 1 minggu yang
lalu, namun sulit menelan yang dirasakan pasien tidak disertai
batuk dan sesak nafas. Pasien mampu untuk mengunyah makanan yang
padat, tapi pada saat menelan makanan padat yang telah dikunyah,
makanan tersebut dimuntahkan oleh pasien. Dalam sehari pasien makan
besar 1-2 kali, makan besar tersebut berupa bubur. Karena pasien
sulit menelan makanan padat, seperti nasi dan lauk-pauk, akibatnya
nafsu makan pasien menurun. Selain itu, orang tua pasien
mengeluhkan pasien mendengkur (ngorok) pada saat tidur, keluhan ini
dirasakan setiap hari selama 1 minggu SMRS. Pasien sering terbangun
ketika tidur, sering mengantuk, mudah lelah, alergi makanan atau
obat-obatan, sesak nafas, dan orang tua perokok disangkal pasien.
Batuk, pilek (beringus) dan demam dirasakan ketika ada serangan.
Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang
lalu, akan tetapi saat ini pasien tidak mengeluhkan hal-hal
tersebut. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan saat pasien sering
minum minuman dingin, makan gorengan, dan makan pedas.Keluhan
batuk, pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-bersin, dan sakit
kepala atau sakit di daerah wajah dan rasa adanya cairan yang
mengalir di tenggorokan disangkal pasien. Keluhan nyeri pada
telinga, telinga terasa mendengung dan rasa penuh di telinga,
keluhan gangguan suara (suara serak), dan sukar membuka mulut
disangkal pasien. Dalam waktu 3 tahun pasien sudah 3 kali berobat
karena keluhan yang sama (sulit menelan) ke dokter umum. Dokter
mengatakan bahwa pasien memiliki sakit amandel dan diberikan obat
antibiotik dan penurun panas, namun keluhannya hilang sementara
kemudian muncul kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengeluhkan penyakit/keluhan
yang sama sejak 3 tahun yang lalu, dirasakan hilang timbul. Riwayat
asma, diabetes melitus, hipertensi, gastritis, alergi obat, alergi
makanan, alergi debu/udara, disangkal oleh pasien.Riwayat Penyakit
Keluarga: Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat
alergi dan mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM: Sakit ringanKESADARAN: Compos
MentisTANDA VITAL: Denyut nadi: 88 x/menit Frekuensi Nafas : 20
x/menit Suhu: 37, 5oC Berat Badan: 31 KgSTATUS GENERALISKEPALA:
NormocephalMATA KONJUNGTIVA: Anemis -/- SKLERA: Ikterik -/- PUPIL:
Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+LEHER: Pembesaran kelenjar limfe
teraba membesar (-) THORAX INSPEKSI: Simetris hemitoraks kanan dan
kiri. PALPASI: Simetris hemitoraks kanan dan kiri PERKUSI: Sonor di
seluruh lapang paru AUSKULTASI Cor: BJ I-II reguler murni, murmur
(-), gallop (-) Pulmo: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing
-/-ABDOMEN INSPEKSI: Simetris datar AUSKULTASI: Normal PALPASI:
nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba PERKUSI:
TimpaniEKSTREMITAS EDEMA: - - SIANOSIS: - - NEUROLOGIS REFLEK
FISIOLOGIS: +/+ REFLEK PATOLOGIS: -/-GENITALIA: Tidak diperiksa
STATUS LOKALISA. TELINGABAGIANKELAINANKANANKIRI
PreaurikulerKongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan
tragus(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
AurikulerKongenitalRadangTumorTrauma(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
RetroaurikulerEdema Nyeri TekanHiperemisSikatriksFistula
Fluktuasi (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
CAEKongenitalKulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasiMassa
(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)
Membran TimpaniWarna Intak Refleks CahayaGambarPutih perak(+)(+)
baik
perakpositif (+)
Putih perak(+)(+) baik
Cavum TimpaniTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
TES PENDENGARANKANANKIRI
Tes RinnePositif Positif
Tes WeberTidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
Tes SwabachSama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa
A. HIDUNGPEMERIKSAANKELAINANKANANKIRI
Keadaan luarBentuk dan ukuranNormalNormal
Rhinoskopi AnteriorMukosaTenangTenang
Sekret(-)(-)
Krusta(-)(-)
Konka inferiorEutrofi Eutrofi
Septum deviasi (-)
Polip tumor(-)(-)
Pasase udara(+) Baik(+) Baik
Gambar:
Rhinoskopi PosteriorMukosa Tidak dilakukanTidak dilakukan
Sekret Tidak dilakukanTidak dilakukan
ChoanaTidak dilakukanTidak dilakukan
Torus TubariusTidak dilakukanTidak dilakukan
Fossa RossenmullerTidak dilakukanTidak dilakukan
Massa/tumorTidak dilakukanTidak dilakukan
Os.tuba eustachiusTidak dilakukanTidak dilakukan
B. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIANKETERANGAN
MukosaNormal
LidahNormal
Gigi geligiM3 M2 M1 P2 P1 C I1 I2 I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3M3 M2 M1
P2 P1 C I1 I2I1 I2 P1 P2 M1 M2 M3Keterangan : normal
UvulaDalam batas normal
PilarTenang, +/+ simetris
Halitosis(-)
Palatum MolleTenang, simetris
Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar
TenangT3-T3melebar(+/+)(-/-)
Faring Mukosa Granula Post nasal dripTenang(-) (-)
Laring1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid3. Plika vestibularis4.
Plika vokalis5. Plika aryepiglotika6. Rima glotis7. TrakeaTidak
diperiksa
C. MAXILLOFACIALBAGIANKETERANGAN
Maxillofacial Bentuk Parese N.CranialisSimetris(-)
D. LEHER
BAGIANKETERANGAN
Leher Bentuk MassaSimetris, (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGBelum dilakukan pemeriksaan penunjang
RESUMEDilaporkan Pasien usia 7 tahun datang ke poli THT RS MRM
dengan keluhan tidak bisa menelan makanan yang bentuknya keras atau
padat sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mampu untuk mengunyah
makanan yang padat, tapi pada saat menelan makanan padat yang telah
dikunyah, makanan tersebut dimuntahkan oleh pasien. Dalam sehari
pasien makan besar 1-2 kali, makan besar tersebut berupa bubur.
Karena pasien sulit menelan makanan padat seperti nasi dan
lauk-pauk, akibatnya nafsu makan pasien menurun. Pasien juga
mengeluhkan mendengkur pada saat tidur 1 minggu yang lalu dan tidak
disertai sesak nafas serta terbangun saat tidur. Pasien mengaku
sering minum minuman dingin, makan gorengan, dan makan pedasDalam
waktu 3 tahun pasien sudah 3 kali berobat karena keluhan yang sama
(sulit menelan) ke dokter umum. Dokter mengatakan bahwa pasien
memiliki sakit amandel dan diberikan obat antibiotik dan penurun
panas, namun keluhannya hilang sementara kemudian muncul
kembali.Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas
normal. Pada pemeriksaan status lokalis orofaring didapatkan;
tonsil hipertropi T3-T3 dan kripta melebar.
PERMASALAHANAnamnesisPemeriksaan fisik
Sulit menelan makanan padat 1 minggu yang lalu akibat tonsil
membesar. Selama 3 tahun terakhir pasien telah mengalami keluhan
peradangan tonsil, yang hilang timbul dengan frekuensi 3 kali per
tahun. Keluhan tambahan: mendengkur saat tidur Riwayat kebiasaan :
pasien suka mengkonsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dingin
(menjadi faktor predisposisi timbulnya tonsilitis). Dengan keluhan
yang sama, riwayat pengobatan ke dokter umum, sudah diobati namun
tidak membaik. (terapi tonsilitis tidak adekuat, menjadi faktor
predisposisi tonsilitis kronik) Berat Badan 31 Kg Tonsil : T3-T3
Kripta melebar
DIAGNOSIS KERJATonsislitis Kronis Hipertrofi DIAGNOSIS BANDING-
Tonsilitis Kronis Folikular- Tonsilitis Kronis Membranosa RENCANA
PEMERIKSAAN PENUNJANG (IPDx)1. Pemeriksaan Laboratorium (darah
lengkap, fungsi hemostasis).2. Uji kultur dan Uji resistensi kuman
dari swab mukosa tenggorok. RENCANA PENATALAKSANAAN (IPTx) Terapi
konservatif (Medikamentosa):a) Antibiotik b) Vit B complexc) Vit C
d) Antiinflamsi e) Anti septik oral (obat kumur) Terapi Bedah:
Tonsilektomi
MONITOR Subjektif : Memantau keluhan-keluhan seperti disfagia,
obstruksi sleep apneu (OSA), batuk saat menelan makanan, dan demam.
Keluhan-keluhan tersebut membaik/ berkurang, atau malah memburuk.
Objektif : Ukur suhu tubuh pasien, nilai ukuran tonsil.
EDUKASI Minum obat secara teratur, kembali ke dokter setelah
obat habis. Hindari lingkungan yang terkena polusi asap. Hindari
makanan atau minuman yang mengiritasi seperti minuman yang terlalu
dingin, minuman beralkohol, makanan yang terlalu; pedas, manis,
asam dan asin, serta makanan berminyak. Istirahat cukup.
membersihkan mulut dengan obat kumur. Makan makanan yang bergizi
dan teratur dengan cara dilunakkan (diblender).
KOMPLIKASI TONSISLITIS KRONIS HIPERTROFI Abses peritonsilar
Abses parafaringeal dan otitis media akut Abses retrofaring
Bronkhitis artritis Kardiopulmonal akibat jalan nafas tersumbat
glomerulonefritis Malnutrisi dan gangguan pertumbuhan
PROGNOSISQUO AD VITAM: ad bonamQUO AD FUNCTIONAM: ad bonam
1
