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REVISIÓN

Resumen

Vasculopatía livedoide es una enfermedad poco fre-cuente que se presenta principalmente en mujeres de edad media de la vida, antes de los cuarenta años.

Es llamada también atrofia blanca, livedo reticular con ulceración de verano, vasculitis hialinizante segmentaria, o PURPLE (úlceras purpúricas dolorosas con patrón reticular de extremidades inferiores).

Generalmente afecta los tobillos y se exacerba en pri-mavera y verano.

Su etiología es aún desconocida, pero se puede clasifi-car en formas primarias (sin ninguna patología asociada) y secundarias, ambas con un componente trombótico.

A continuación se describen dos casos de vasculopa-tía livedoide: una mujer de 22 años con úlcera en pierna izquierda y púrpura retiforme en ambas extremidades. El estudio demostró que el cuadro estaba asociado a síndrome antifosfolípidos. El segundo caso es de una mujer de 47 años con una vasculopatía livedoide secundaria a lupus eritema-toso sistémico.

Palabras clave: Vasculopatía livedoide, síndrome antifos-folípidos, hipercoagulabilidad.

Vasculopatía Livedoide: Reporte de Dos CasosJuanita Benedetto E.,1 Raúl Cabrera M.,1 Joana Britzman,2 Alex Castro3

1Servicio de Dermatología, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo, 2Interna 7º año, Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, 3Servicio de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo

Correspondencia: Juanita Benedetto E.E-mail: jbenedetto@manquehue.net

Summary

Livedoid vasculitis is a rare disease that occurs mainly in women under 40 years of age.

It has also been named atrofia blanche, hyaline segmen-tary vasculitis or PURPLE (purpuric ulcers with reticular pat-tern in low legs).

It usually affects ankles and has an exacerbation during Spring and Summer seasons.

It has an unknown etiology, and it has been classified as primary (or idiopathic) or secondary (associated to another disease).

We describe two cases of livedoid vasculopathy: the first case is a 22-year-old women with ulcers and retiform purpura associated to antiphospholipid syndrome. The second case is a 47-year-old women with livedoid vasculopathy associated to systemic lupus erythematosus.

Key words: Livedoid vasculopathy, antiphospholipid syn-drome, hipercoagulability.

INTRODUCCIÓNVasculopatía livedoide es una enfermedad crónica

poco frecuente que se presenta principalmente en mujeres de edad media de la vida, antes de los cuarenta años.

Es llamada también atrofia blanca, livedo reticular con ulceración de verano, vasculitis hialinizante segmentaria o PURPLE (úlceras purpúricas dolorosas con patrón reticular de extremidades inferiores). Afecta de preferencia extremi-dades distales (tobillos). Puede ocurrir durante todo el año, pero es característico que se exacerbe en forma estacional, en el periodo primavera-verano.(1-6)

Clínicamente se caracteriza por úlceras dolorosas, persistentes, en sacabocado, eritema violáceo reticulado que puede extenderse desde la úlcera. Las lesiones al curar dejan cicatrices atróficas blancas, redondas o estrelladas con telangiectasias periféricas.(1, 4, 7)

La histopatología se caracteriza por la presencia de trombos hialinos en los vasos de la dermis superficial y depósito de fibrina intraluminal. No hay vasculitis ni leu-cocitoclasia.

Los hallazgos histológicos característicos de la vas-culopatía livedoide consisten en infiltrados linfocíticos perivasculares escasos, sin vasculitis, hematíes extravasados alrededor de los vasos superficiales, con paredes hialiniza-das y depósito de fibrina intraluminal. Se observan trom-

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bos hialinos en la luz de los vasos superficiales. Puede haber un aumento de capilares en la dermis papilar adyacente. Los resultados de inmunofluorescencia son inespecíficos; sin embargo, en estadios más avanzados se observa un engrosamiento de la pared de los vasos, con depósito de inmunorreactantes en patrón granular.(1, 3, 4, 7, 8)

Su etiología es aún desconocida, pero se puede clasificar en formas primarias (sin ninguna patología aso-ciada) y secundarias (Tabla 1), ambas con un compo-nente trombótico.(1, 3, 4, 5)

A continuación se describen dos casos de vasculo-patía livedoide y se discuten sus implicancias en el diagnós-tico y terapéutica.

CASO 1Paciente de sexo femenino, de 22 años de edad. Tiene

antecedentes de trastorno bipolar en tratamiento (Lamo-trigina y Venlafaxina) y tabaquismo moderado.

Consulta por una úlcera en cara anterior de pierna izquierda, dolorosa en los bordes, de 10 días de evolución. Además describe disminución de la temperatura y eri-tema en ambas extremidades inferiores, de dos meses de evolución.

Al examen físico presenta máculas eritematosas en reticulado en la cara anterior de ambas piernas y en dorso de pies, que no desaparecen con la compresión. La úlcera mide 1 cm de diámetro, tiene bordes eritematosos y pre-senta fibrina en su superficie (Figuras 1, 2).

Se decide realizar biopsia del borde de la lesión. El estudio histológico muestra infiltrado linfocitario perivas-cular, ausencia de leucocitoclasia y presencia de trombos hialinos en los capilares. Se evidencia degeneración fibri-noide en la pared de los vasos de la dermis superficial (Figura 3). El estudio de inmunoflurescencia directa (IFD) resultó positivo para C3 en paredes vasculares de los plexos superficial y profundo, descartando la presencia de vasculitis.

Se solicitan exámenes de laboratorio, destacando

Causas secundarias de Vasculopatia livedoide• Síndrome antifosfolípidos• Enfermedad arterial oclusiva• Enfermedad del tejido conectivo (LES)• Estados de hipercoagulabilidad (déficit de proteína S,

déficit de proteína C, resistencia a la proteína C acti-vada, mutación del factor V de Leiden

• Hipertensión Arterial• Linfomas• Reacción a drogas (amantadina)

TABLA 1.

hemograma y perfil bioquímico en límites normales, crio-globulinas negativo, anticuerpos antinucleares (ANA) negativo, ENA negativo, recuento de inmunoglobulinas IgG, M, A normales, anticuerpos anticardiolipinas y B2 micro-globulina normales. Factor reumatoídeo positivo(31,7) y anticuerpo anticoagulante lúpico positivo.

Con estos datos se realiza el diagnóstico de Vasculo-patía trombótica sin vasculitis, planteándose Vasculopatía livedoide secundaria a Síndrome de Anticuerpos Anti-fosfolípidos.

Se inicia el tratamiento con Pentoxifilina 400 mg cada ocho hrs y aspirina 100 mg al día. Durante los primeros ocho meses de tratamiento la paciente presentó una evo-lución tórpida, con persistencia del púrpura retiforme, sin cicatrización de la úlcera inicial y aparición de nuevas úlce-ras en cara medial de la pierna izquierda (Figura 4).

Se inicia luego tratamiento con Heparina de bajo peso molecular, con muy buena respuesta clínica, reparando la úlcera con una cicatriz blanca, atrófica, rodeada por telan-giectasias en la lesión inicial (atrofia blanca) (Figura 5).

Figura 1. Úlcera en sacabocado, de 1 cm de diámetro, con bordes eritematosos y presencia de fibrina en su superficie, acompañado de máculas eritematosas en reticulado en cara anterior de pierna izquierda.

Figura 2. Presencia de eritema en reticulado en pierna derecha.

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CASO 2Paciente de sexo femenino, de 47 años de edad. Tiene

antecedentes de lupus eritematoso sistémico desde 1986 (fotosensibilidad, artritis, alopecia, úlceras orales, ANA posi-tivo) en tratamiento con metotrexato 7,5 mg/sem, predni-sona 10 mg/día, azatioprina 50 mg/día, atorvastatina 20 mg/día, cloroquina, diclofenaco sódico, aspirina y famotidina.

Consulta por presentar en pierna derecha una úlcera dolorosa de un año de evolución. Al examen físico destaca úlcera en cara anterior de pierna derecha, en sacabocado, de 2 cm de diámetro, con bordes eritematosos (Figura 6). Presenta también máculas eritematovioláceas y pápulas en ambas piernas, algunas excoriadas, y aumento de volumen bilateral

Se solicitan exámenes en los que destacan hemo-grama y perfil bioquímico en límites normales, función renal normal.

La biopsia cutánea muestra fibrosis de la dermis, leve infiltrado linfocitario perivascular, superficial y pro-fundo, extravasación de eritrocitos, aumento de capilares y vénulas en dermis superficial, engrosamiento de la pared vascular con depósitos fibrinoides focales (degeneración fibrinoide de la pared) y microtrombos en los capilares y vénulas, sin signos de vasculitis (Figura 7).

La inmunoflurescencia directa (IFD) resulta negativa para C3, Ig G e Ig M.

Se diagnostica Vasculopatía livedoide secundaria a lupus eritematoso sistémico.

Se inicia tratamiento con aspirina y curaciones seria-das con peróxido de benzoílo al 2,5%, además del manejo de su enfermedad de base.

Después de un año se logra curación de la úlcera, permaneciendo una cicatriz blanca, atrófica, con telangiec-tasias periféricas (Figura 8).

Figura 3. Se aprecian trombos hialinos e infiltrado perivascular focal, en ausencia de leucocitoclasia, hematíes extravasados alrededor de los vasos superficiales de la dermis.

Figura 4. Se destaca la presencia de púrpura reticular en cara medial de pierna izquierda, con úlcera en sacabocado, con bordes eritematosos y presencia de fibrina en su superficie.

Figura 5. Atrofia blanca con telangiectasias papulares periféricas que aparecen desde la lesión cicatrizal.

Figura 6. Se aprecia una úlcera, en cara anterior de pierna derecha, en sacabocado de 2 cm de diámetro, con bordes eritematosos, acompañada de máculas eritematovioláceas y pápulas en ambas piernas, algunas excoriadas, con aumento de volumen a distal.

Juanita Benedetto E. y cols.

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DISCUSIÓNLa vasculopatía livedoide es una patología poco fre-

cuente, de patogenia aún no aclarada.Se sabe que el evento primario es una vasculopatía

oclusiva de la microvasculatura y no una vascultis. Puede haber mecanismos inmunológicos asociados, que tampoco están aclarados, ya que se asocian con frecuencia a pato-logía autoinmune, y existe depósito de complemento en algunas biopsias. (1, 6)

La alteración local, y en ocasiones sistémica, de la coagulación se evidencia con la formación de trombos de fibrina en los vasos de la dermis superficial. Ello se acom-paña de vasoespasmo de las arteriolas pequeñas respon-sable del livedo reticular característico.(1)

En condiciones de normalidad, nuestro sistema hema-tológico es capaz de mantener un equilibrio entre las sus-

Figura 7. Presencia de fibrosis de la dermis, leve infiltrado linfocitario perivascular, superficial y profundo, extravasación de eritrocitos, aumento de capilares y vénulas en dermis superficial, engrosamiento de la pared vascular con depósitos fibrinoides focales y microtrombos en los capilares y vénulas, sin signos de vasculitis.

Figura 8. Cicatriz blanca atrófica con telangiectacias papulares periféricas

tancias procoagulantes y los inhibidores naturales de la coagulación. A nivel de la microvasculatura, la trombomo-dulina es una proteína de la superficie endotelial, la cual se une a la trombina para activar a la proteína C. Ésta una vez activa se une a la proteína S, para juntas inactivar a los factores procoagulantes V, VIII y al inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) (Figura 9).(9, 10)

En los estados de hipercoagulabilidad ocurre un aumento de sustancias procoagulantes, disminución de la actividad de los inhibidores de la coagulación, o bien, dismi-nución de la actividad fibrinolítica. Dentro de la fisiopatología de la vasculopatía livedoide se han descrito diferentes fenó-menos, tales como una elevación de un fibrinopéptido A (marcador de clivaje de trombina), una liberación defectuosa y elevación de los niveles del inhibidor del activador del plas-minógeno tisular (PAI-1) y una disminución de la expresión de trombomodulina, lo que lleva a un estado de hipercoagu-labilidad, y finalmente a una vasculopatía oclusiva.(1, 11, 12)

Por esto la vasculopatía livedoide se asocia a ciertas enfermedades, en la que hay estados de hipercoagulabi-lidad, como déficit de proteína S, déficit de proteína C, resistencia a la proteína C activada, mutación del factor V de Leiden, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, entre otras afecciones.(1, 3, 4, 7, 13)

En el primer caso descrito es importante señalar que la paciente no tenía otros síntomas de síndrome antifosfo-lípidos y que fue el hallazgo de la úlcera cutánea de origen trombótico lo que motivó el estudio y permitió el diagnós-tico y tratamiento.

Es fundamental diferenciar la vasculopatía livedoide de otros trastornos que pueden provocar úlceras cutáneas y púrpura retiforme, como la necrosis por heparina, la crioglobulinemia, criofibrinogenemia y ectima gangrenoso, entre otras.(5, 6)

Frente a un paciente con lesiones características de vasculopatía livedoide se recomienda la biopsia. Al confir-marse el diagnóstico se recomienda un estudio completo de hipercoagulabilidad (Tabla 2),(6) con el fin de descartar o confirmar un origen primario y poder orientar el manejo terapéutico.

Hasta la fecha no existe consenso respecto al trata-miento, aún es materia de investigación clínica.

Existe evidencia en relación al uso de agentes anti-coagulantes y fibrinolíticos en el tratamiento de la vasculitis livedoide. Hay reportes de casos en los cuales se utilizó enoxaparina subcutánea (heparina de bajo peso molecu-lar) en combinación con curaciones seriadas y se logró una mejoría importante. Los efectos adversos de esta terapia son hemorragias, trombocitopenia y osteoporosis. Además el tratamiento prolongado es de un alto costo.(8)

El PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno

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tisular) es un importante inhibidor del sistema fibrinolítico. Se han descrito niveles elevados de éste en pacientes con trombofilias y en especial con vasculopatía livedoide.(12) Es en estos pacientes donde se ha planteado favorablemente el uso de activador del plaminógeno tisular, en combina-ción con agentes anticoagulantes.

La resistencia a la activación de la proteína C es la trombofilia hereditaria más común, se presenta en gran porcentaje de los pacientes con trombosis venosa pro-funda recurrente y úlceras en extremidades inferiores. Esta alteración es producto de una mutación del factor V de Leiden, la cual provoca una menor sensibilidad a la degra-dación mediada por la proteína C activada. El manejo con warfarina en estos pacientes logra mejorías clínicas.(7)

Se han descrito casos de vasculopatía livedoide (pri-maria o idiopática) manejada con PUVAterapia, las cuales presentaron mejoría clínica importante, con cese de nuevas lesiones, disminución de los síntomas y curación de lesio-nes primarias. Se observó una buena tolerancia por parte de los pacientes, sin presentar efectos adversos.(11)

Existen resultados favorables en relación al uso de Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en el tratamiento de la vasculopatía livedoide. Se encontró mejoría importante en las lesiones cutáneas con el uso en ciclos de 0,5 g/kg por dos a tres días, mensual, de inmunoglobulina endovenosa.(2, 14)

Estudio de hipercoagulabilidad• Ac anticoagulante lúpico• Ac anticardiolipinas (Ig M e Ig G)• Ac anti B2 glicoproteína 1 (IgM e IgG)• Proteína C (% de actividad y total)• Proteína S libre• Gen mutado de protrombina• Factor V de Leiden.

TABLA 2.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Piette W. Manifestaciones cutáneas de los síndromes de oclusión microvas-

cular. Capítulo 25. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología, Madrid, España; 2004: 365-379.

2. Ravat F, Evans A, Russell-Jones R. Case Report: Response of livedoid vasculitis to interavenous immunoglobulin. Br J Dermatol 2002; 147:166-169.

3. Acland K, Darvay A, Wekelin SH. Livedoid vasculitis: a manifestation of antiphospholipid syndrome?. Br J Dermatol 1999; 140:131-135.

4. Cardoso R, Goncalo M, Tellechea O. Livedoid vasculopathy and hipercoagula-bility in patient with primary Sjögren´s syndrome. Int J Dermatol 2007; 46:431-434.

5. Jones A, Walling H. Retiform purpura in plaques: a morphological approach to diagnosis. Clin Exp Dermatol 2007 (Sep); 32(5):596-602.

6. Piette W. Púrpura y Coagulación, Capítulo 24. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatología, Madrid, España; 2004:355-363.

7. Calamia K, Balabonova M, Perniciaro C. Livedoid vasculitis and the factor V Leiden mutation: Additional evidence for abnormal coagulation. J Am Acad Dermatol 2002; 46:133-137.

8. Hairston B, Davis M, Gibson L. Treatment of livedoid vasculopathy with Low- Molecular-Weight Heparin. Arch Dermatol 2003; 139(8):987-990.

9. Arruda V, High A. Parte 6. Oncología y Hematología, trastornos de la hemos-tasia. En: Principios de Medicina Interna. Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, et al. Eds. 17 edición, Madrid, España; 2008:725-30.

10. Rajiv K, Pruthi, MBBS, Coagulation (Hemostasis and Thrombosis). En: Mayo Clinic Internal Medicine Review; Amith K, Ghosh, MD; eighth edition; 2008: 447-451.

11. Lee J, Choi H, Min Kim S. Livedoid vasculitis responding to PUVA therapy. Int J Dermatol 2001; 40:153-157.

12. Deng A, Gocke CD, Hess J. Livedoid Vasculopathy associated with Plasmino-gen Activator Inhibitor-1 promoter Homozygosity (4G/4G) Treated Successfully with Tissue Plasminogen Activator. Arch Dermatol 2009; 142(11):1466-1469.

13. Weinstein S, Piette W. Cutaneos manifestations of antiphospholipid antibody syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 2008 (Feb); 22(1):67-77.

14. Kreuter A, Gambichler T, Breuckmann F. Pulsed intravenous immunoglobulin therapy in livedoid vasculitis: an open trial evaluation 9 consecutive patients. J Am Acad Dermatol 2004; 51(4):574-579.

Figura 9. La trombomodulina es una proteína de la superficie endotelial, la cual se une a la trombina para activar a la proteína C. Ésta una vez activa se une a la proteína S, para juntas inactivar a los factores procoagulantes V, VIII y al inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1). Estos tres factores inhibidores de la coagulación se ven disminuidos en la vasculopatía livedoide, llevando al paciente a un estado procoagulante.

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