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ARTÍCULO

1 Becada Medicina Interna2 Médico Jefe de UPC, Hospital San Juan de Dios3 Médico Residente UCI, Hospital San Juan de Dios

RESUMEN

La Flegmasia Cerulea Dolens (FCD) es una complicaciónpoco frecuente de la trombosis venosa profunda extensa.Caracterizada por edema masivo, dolor intenso y cianosis.En la trombosis y oclusión aguda de los troncos venososproximales (ilíacas, vena cava inferior), la congestión puedealcanzar gran severidad, con atrapamiento masivo de líqui-do intersticial, lo que puede llevar a oliguria y al shock. Laextremidad adquiere un aspecto céreo (flegmasia ceruleadolens) por compromiso del drenaje venoso de la extremidad.El aumento de presión intersticial puede llegar a interferircon la perfusión arterial, dando un color pálido (flegmasiaalba dolens) e incluso producir isquemia distal en el pie(gangrena venosa), con una alta mortalidad asociada.Hasta el momento, no existe consenso en su tratamiento, laanticoagulación con heparina, trombectomía quirúrgica,terapia trombolítica, fasciotomía y la amputación han sidoalgunos de los tratamientos propuestos.Presentamos una revisión de flegmasia cerulea dolens enrelación a un caso clínico.

Palabras clave: Flegmasia cerulea dolens, trombosis venosaprofunda, trombectomía quirúrgica, trombolisis, gangrenavenosa.

ABSTRACTS

The Phlegmasia caerulea dolens (PCD) is an uncommon,severe form of deep venous thrombosis. Characterized bymassive edema, severe pain and cyanosis.In the acute thrombosis and occlusion of major venosus channels(iliac and cava inferior) the congestion can reach a massiveintersticial fluid secuestration, that can lead to a oliguria and toa shock. The leg acquires a cereo aspect (phlegmasia caeruleadolens) by significantly compromised venous outflow. Theincrease of the interstitial pressure can interfere with the arterialperfusion, giving a pale color (phlegmasia alba dolens) and caneven produce distal ischemia on the foot (venous gangrene), thatis a cause of high mortality.Until now, there are no consensus about its treatment.Anticoagulation with heparin, surgical thrombectomy,trombolysis therapy, fasciotomy and amputation had beensome of the purposed treatments.We present a review, related to a clinical case, of thePhlegmasia caerulea dolens.

Key words: Phlegmasia cerulea dolens, deep venous throm-bosis, surgical thrombectomy, trombolysis, venous gangrene.

CASO CLÍNICO

Paciente género femenino de 70 años, con antece-dentes de cirugía reciente por úlcera gástrica perforada yperitonitis secundaria, sin otros antecedentes mórbidos.Tres días posteriores al alta, consulta por aumento devolumen progresivo de la extremidad inferior derecha,

Revisión a partir de un caso clínico.Flegmasia Cerulea Dolens

Bárbara Núñez Valdovinos1, Marcelo Morales Morales3, Iván Goic Boroevic3, Gilberto Carrasco González3,Eleodoro Espinoza Cepeda3, Hugo González Dettoni2.

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dolor, coloración violácea e impotencia funcional. Antela sospecha clínica de trombosis venosa profunda, serealiza ecodoppler venoso que evidencia extensa trombo-sis, que compromete sistema venoso profundo de ambasextremidades desde femoral superior a distal. Realizadoel diagnóstico, se inicia terapia con heparina no fraccio-nada full dosis.

Paciente hospitalizada en el servicio de cirugía, conniveles de TTPK óptimos.

Durante su hospitalización presenta disnea progresi-va, requiriendo aportes de oxígeno crecientes, ante elcuadro clínico se sospecha tromboembolismo pulmonar.

Se realiza angioTAC pulmonar que concluye: TEPcon compromiso de la rama principal derecha, multilo-bar y multisegmentario bilateral e infarto pulmonarapical del lóbulo inferior derecho (Figuras 1-2).

La TAC de abdomen y pelvis, muestra TVP femoralbilateral, edema de partes blandas, sin compromiso devenas ilíacas externas comunes y cava inferior (Figuras 3-

4). La paciente evoluciona con mayor compromiso deextremidad inferior derecha, mayor cianosis, bulas cutá-neas, disminución de la temperatura local en pie dere-cho, con pulsos conservados (Figura 5). Se instala filtrode vena cava, el cual se complica con hematoma en sitiode inserción.

Se traslada a UCI para continuar monitoriza-ción y manejo, el score de ingreso APACHE = 22,Glasgow 14.

Evoluciona tórpidamente con inestabilidad hemodi-námica, compromiso de conciencia, oligoanuria, altera-ción de pruebas de coagulación, trombocitopenia (scoreSOFA =21) y falla respiratoria con PaFi O2 <100.

Requiere apoyo de drogas vasoactivas (dopamina,noradrenalina y adrenalina en forma escalonada y dosisascendentes) y asistencia respiratoria mecánica. Antibio-terapia empírica de amplio espectro.

Evaluada por cirugía, cuadro actual paciente enshock séptico, secundario a gangrena venosa de la extre-

Figura 1. Angio-TC de tórax demostrando TEP, manifestado por laamputación de las ramas derechas (flecha).

Figura 2. Angio-TC de tórax demostrando TEP manifestado comodefectos de llene en ramas segmentarias basales derechas (flecha).

Figuras 3 y 4. Trombosis de la venas profundas bilaterales (flechas), nótese el gran edema de partes blandas.

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providencia sp, se ajusta tratamiento antimicrobiano segúnsensibilidad. El cuadro infeccioso es de lenta recuperaciónpor lo que se realiza estudio imagenológico completo,ecocardiograma transesofágico sin evidenciar focos secun-darios. Se decide realizar cintigrama óseo, que evidenciaáreas hipercaptantes esternales, costales y cuerpos vertebra-les, sugerentes de implantación secundaria (Figura 6).

Figura 6. Cintigrama óseo: se observan áreas hipercaptantes esternales, costales y cuerpos vertebrales.

Figura 5 A-D. Mujer de 70 años con flegmasia cerulea dolens, observe el color violeta característico de la piel, edema, formación de bulas ygangrena del pie.

midad inferior derecha por lo que se decide amputaciónsupracondilea de dicha extremidad.

Cursa intra y postoperatorio estable en su condiciónde extrema gravedad.

Evoluciona favorablemente, con disminución progre-siva de soporte hemodinámico, se identifica en hemocul-tivos y cultivos cuantitativos de aspirado endotraqueal,

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Por lo anterior se reevalúa la paciente pesquisándosenódulo tiroideo el cual se biopsia diagnosticándose neo-plasia folicular tiroidea . La paciente es dada de altamanteniéndose en controles en oncología.

Introducción

FCD es una severa presentación de la trombosisvenosa profunda de las extremidades; caracterizada clíni-camente por edema masivo, dolor y cianosis. Es elresultado de una completa obstrucción al drenaje venosode la extremidad, e isquemia secundaria, que puede llevara shock, gangrena, embolia pulmonar o muerte. La FCDhabitualmente se asocia a estados de malignidad, trauma,postoperatorio o postparto1.

Historia

La primera descripción de gangrena, secundaria atrombosis venosa, fue descrita por Fabricius Hildanus enel siglo XVI, tres siglos después Cruveilhier identificóesta condición como consecuencia de trombosis de venasprofundas y colaterales2. En 1937 Fontaine y de Souza-Pereira demostraron que la ligadura completa de lacirculación venosa en la pierna de un perro produjogangrena. En 1949, Gregoire, describió esta condicióncomo Flegmasia Cerulea Dolens3.

Incidencia

PCD y la gangrena venosa es más común durante la5a y 6a década de la vida, su incidencia es mayor enmujeres que hombres, el mayor factor de riesgo es latrombosis venosa profunda masiva de la extremidad.

En el 10% de los pacientes no se reconocen factoresde riesgo.

En la actualidad, la FCD continúa teniendo un altogrado de mortalidad, la cual se estima entre 25% y 63%e incidencia de amputación de 12% a 50%4.

Etiología

La oclusión de los canales venosos profundos, venasperiféricas y capilares compromete el retorno venosoresultando un masivo secuestro de fluidos con el conse-cuente edema.

En esta fase no se presenta gangrena y es reversiblecon la terapia adecuada9.

El secuestro hídrico puede ser de 6-10 lts generandoshock hipovolémico.

Entre el 40% a 60% se afecta la circulación arterial,el mecanismo exacto por el cual se compromete lacirculación arterial es debatible; la incrementada resisten-cia al retorno venoso, el aumento de la presión intersti-

cial2 y/o síndrome compartimental (la presión ejercida enlos músculos es directamente proporcional a la extensiónde la TVP)5 llevan al colapso arteriolar, disminución delos pulsos y finalmente a isquemia, presentándose gan-grena con afección de piel, celular subcutáneo, y/o tejidomuscular y una fase irreversible que puede llevar arequerir fasciotomía o amputación de la extremidad.

Clínica

La presentación de FCD puede ser gradual o fulmi-nante. La triada clínica clásica es edema, dolor intenso ycianosis. El secuestro hídrico masivo puede llevar a laformación de bulas. El dolor es constante, generalmentese inicia en el triángulo femoral y progresa hacia distalafectando toda la extremidad. La cianosis es el signopatognomónico de esta afección.

Diagnóstico

Es inicialmente clínico y confirmado por ecodopplervenoso o venografía de contraste, esta última consideradael gold standard, pero técnicamente difícil, el ecodoppleres práctico y se puede utilizar en pacientes críticos oinestables9.

Consideraciones terapéuticas

Debido a la baja incidencia de esta afección y losresultados poco satisfactorios de los tratamientos pro-puestos, el tratamiento óptimo de FCD está aún endebate.

Las formas no gangrenosas de FCD, podrían tratarsecon terapia médica y conservadora inicial como laelevación de la extremidad, anticoagulación con heparinay la reanimación con fluidos, podrían ser la primeraaproximación de tratamiento13.

Terapia médica

La anticoagulación precoz con heparina reduciría elriesgo de propagación del trombo o TEP.

Se debe mantener el TTPK 2-2,5 veces el rango dereferencia de laboratorio y monitorizar el recuento deplaquetas, si la heparina induce trombocitopenia se debesuspender y reemplazar por inhibidores directos de latrombina o heparinoides14 y posteriormente anticoagula-ción oral al menos por 6 meses.

Recientes estudios muestran que las heparinas debajo peso molecular son efectivas en el tratamiento de laTVP proximal11, pero no hay evidencia en FCD.

Para minimizar el edema, se sugiere compresiónneumática y elevación de la extremidad12. Otras alterna-tivas sugeridas son el bloqueo simpático, cortisona y

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transfusiones; sin mayores resultados y actualmente endesuso3.

La antibioterapia, cuando hay compromiso de partesblandas, se sugiere el uso de una terapia empírica inicialcon cobertura de amplio espectro, gram positivos, gramnegativos y anaerobios. La combinación de penicilina ocefalosporina más un aminoglicósido y cobertura anaero-bia con clindamicina o metronidazol.

Una alternativa son los carbapenémicos y la piperaci-lina-tazobactam, solos o asociados a aminoglicósidos.6.La tinción de Gram puede ayudar a seleccionar eltratamiento antibiótico empírico y el cultivo permitirárealizar un diagnóstico microbiológico preciso y untratamiento antibiótico adecuado.

Tratamiento quirúrgico

La FCD, es una compleja presentación de TVP, latrombectomía venosa quirúrgica, ha sido históricamenteutilizada, especialmente en pacientes con refractariedadal uso de heparina, isquemia venosa u oclusiones venosasproximales (vena ilíaca y cava inferior).

La trombectomía quirúrgica, por lo tanto, sería unaopción eficaz para reestablecer la permeabilidad venosa7.

En referencia a la fasciotomía, con el consecuenteriesgo de infección, puede ser ventajosa reduciendo lapresión intramuscular, estaría indicada si hay síndromecompartimental, sin embargo la evidencia es insuficien-te10.

Las sugerencias técnicas para realizar trombectomíahan sido variadas, algunas de ellas serían, las realizadas através de venotomía femoral en posición de Trendelen-burg intraoperatoria para disminuir la incidencia de TEP,otros como cavotomía, una alternativa que permitiríamayor control de la cava y disminución del riesgo deTEP o la creación de una fístula arteriovenosa entre laarteria femoral y la vena safena para disminuir el riesgode retrombosis. A pesar de variadas alternativas quirúrgi-cas la incidencia del síndrome posflebítico puede serhasta de 94% en los pacientes que sobreviven, ya que nopermeabiliza las pequeñas vénulas afectadas por gangrenavenosa y no previene la incompetencia valvular, mante-niendo un elevado riesgo de retrombosis9.

Por estas razones la trombolisis es una alternativa aconsiderar.

La segunda fase de la FCD, implica gangrena, dondeel 20% a 50% de los sobrevivientes requiere inevitable-mente amputación de la extremidad a pesar de lostratamientos iniciales.

Trombólisis

La trombólisis es poco aceptada en el tratamiento dela trombosis venosa profunda, debido a que la relaciónriesgo-beneficio no es satisfactoria.

Una excepción, contemplaría las trombosis venosasmasivas con riesgo de gangrena, en pacientes de bajoriesgo hemorrágico7.

En 1970, Paquet realizó la primera trombólisis parael tratamiento de flegmasia cerulea dolens. Se han utiliza-do trombólisis sistémicas y locales, donde los estudios ycasos reportados se inclinan a la trombólisis local versusla sistémica10.

La trombólisis ha sido utilizada con distintos trom-bolíticos urokinasa, streptokinasa, alteplase, sin mayoresdiferencias, independiente del trombolítico utilizado, losresultados han sido aceptables, hay controversias si elcatéter con mejores resultados es intravenoso o arterial13.Otros recomiendan la inserción de un filtro de vena cavaprevia terapia trombolítica o un balón intracava paraevitar el riesgo de TEP7.

Una forma de monitorizar el resultado de la trombó-lisis venosa ileofemoral es a través de venogramas concontraste seriados utilizando el score de Marder, el cualconsiste en la medición con venograma de la extensión ylocalización del trombo donde 0 indica ausencia de TVPy 40 total oclusión de venas profundas9, la disminuciónde 4 puntos en esta escala a las 12 hrs postrombólisis,indicaría efectividad en la terapia.

CONCLUSIÓN

La FCD es una entidad infrecuente, el reconoci-miento de los factores de riesgo y el diagnóstico de FCDdebe ser precoz. La reanimación adecuada, el monitoreoestricto y el tratamiento agresivo, a pesar de que aun nohay consenso en el tratamiento óptimo, pueden evitarconsecuencias devastadoras de la FCD, como TEP, gan-grena, amputación de la extremidad o muerte.

En el caso de nuestra paciente, se identificó comofactor de riesgo, el postoperatorio, cursó con refractarie-dad al tratamiento inicial con heparina, presentandotromboembolismo, a pesar de la anticoagulación, poste-riormente, la paciente se complica con gangrena de laextremidad derecha, shock séptico y la amputación de laextremidad afectada. Finalmente, se identifica un estadode malignidad asociado a neoplasia folicular tiroidea.

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REFERENCIAS

1. Baethge BA, Payne DK. Phlegmasia cerulea dolens associatedwith the lupus anticoagulant. West J Med 1991; 154 (2): 211-3.

2. Langeron P, Gillot C. Phlegmasia caerulea dolens. Acute venous stasisand ischemic phlebothrombosis] J Mal Vasc 1992; 17 (2): 116-27.

3. Stallworth JM, Bradham GB et al. Phelgmasia cerulea dolens a 10years review. Annals of Surgery 1965; 161: 802-10.

4. Patel NH, Plorde JJ, Meissner M. Catheter-directed thrombolysis inthe treatment of phlegmasia cerulea dolens. Ann Vasc Surg 1998;12(5): 471-5.

5. Qvarfordt P, Eklof B, Ohlin P. Intramuscular pressure in the lowerleg in deep vein thrombosis and phlegmasia cerulae dolens. AnnSurg 1983; 197(4): 450-3.

6. Voros D, Pissiotis C, Georgantas D et al. Role of early andextensive surgery in the treatment of severe necrotizing softtissue infections. Brit J Surg 1993; 80: 1190-1.

7. Botella FG, Labios Gómez M. Nuevos criterios para el diagnósticoy tratamiento de la trombosis venosa profunda de los miembrosinferiores. An Med Interma (Madrid) 2004; 21: 400-7.

8. Bernard Tardy, Nathalie Moulin, Patrick Mismetti et al. Intravenousthrombolytic therapy in patients with phlegmasia caerulea dolens.Haematologica 2006; 91 (2): 281-2.

9. Marder VJ, Soulen RL, Atichartakarn V et al. Quantitativevenographic assessment of deep vein thrombosis in theevaluation of streptokinase and heparin therapy. J Lab Clin Med1977; 89: 1018-29.

10. Timothy Liem, Dina Rahhal, William Pearce. Phlegmasia Alba andCerulea Dolens: www.emedicine.com; October 24, 2003.

11. Comerota AJ, Aldridge SC, Cohen G, Ball DS, Pliskin M, WhiteJV. A strategy of aggressive regional therapy for acuteiliofemoral venous thrombosis with contemporary venousthrombectomy or catheter-directed thrombolysis. J Vasc Surg1994; 20(2): 244-54.

12. Hull RD, Raskob GE, Pineo GF et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin inthe treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 1992; 326(15): 975-82.

13. Colditz GA, Tuden RL, Oster G. Rates of venous thrombosis aftergeneral surgery: combined results of randomized clinical trials.Lancet 1986; 2(8499): 143-6.

14. Perkins JM, Magee TR, Galland RB. Phlegmasia caerulea dolensand venous gangrene. Br J Surg 1996; 83 (8): 1160-1.

15. Cruz-González I, Sánchez-Ledesma M, Sánchez PL, Jang IK.Heparin-induced thrombocytopenia. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (10):1071-82.

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