Cristina del Bosque Martín

Amaia García de la Peña Urtasun

REVISIÓNHIPERTENSIÓN PULMONAR

DEFINICIÓN

HIPERTENSIÓN PULMONAR=

PAP media ≥ 25mmHgEN REPOSO

medida en CATETERISMO CARDIACO DERECHO

PAPm ≥ 30 en EJERCICIO

Muy con edad, nivel de entrenamiento

PAPm normal en reposo:14±3mmHg

Límite alto de la normalidad 20Entre 21-25 ??

CLASIFICACIÓN ACTUAL (2008)

HIPERTENSIÓN PULMONAR (HP)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PULMONAR (HAP= Grupo 1)

HAP IDIOPÁTICA ("primaria")

La clínica, AP… igual que el resto del grupo 1 pero sin factores de riesgo asociados ni historia familiar ni mutaciones

DG DE EXCLUSIÓN

- Enfermedad "RARA" y GRAVE

- ♀ (1,7:1)

- JÓVENES (37 a), cada vez >edad

HAP FAMILIARLa HAP es hereditaria en el 6-10%

50-90% mutaciones en gen

BMPR2Otros: ALK1, 5HIT…

25% de HAPI y 15% de HAP por tóxicos también mutaciones en BMPR2

Herencia AD

Anticipación genética

Penetrancia incompleta (20%)

Nueva clasificación sustituye "familiar" por "heredable".

Heredable = HAP familiar ( con/sin mutaciones identificadas) + HAP esporádica con mutaciones

HAP asociada a enfermedades del tejido conectivo

+++ ESCLERODERMIA, st CREST (10-25%), LES, EMTC, AR…

Comparada con HAPI:- + ♀ (4:1)- > edad (66a)- < respuesta a CA- Peor pronóstico ( 2,9X)

Screnning anual (ETT)asintomáticos

MUCHO PEOR PRONÓSTICO

QUE ESCLERODERMIA SIN HAP

Sin HAP

Con HAP

Buena respuesta a ttos específicos

NO CONTRAINDICACIÓN para TRASPLANTE

HAP ASOCIADA A CARDIOPATÍA CONGÉNITA- 5-15% de c congénita, + si importante shunt S-P (CIV, ductus…)- Mejor pronóstico que otras formas de HAP- Buena respuesta a ttos específicos ( poca experiencia). Tx ( P/ C+P)

HAP ASOCIADA A VIH- 0,5 % - NO screnning en asintomáticos- No ↔ CD4 ni TARGA

HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR2-6% de hipertensión portal++ en candidatos a TX hepático, en estos empeora el pronóstico y lo contraindica si severa y no tratadaScrenning en asintomáticos candidatos a trasplante

ANATOMÍA PATOLÓGICA (HAP)VASCULOPATÍA PULMONAR PROLIFERATIVA

Afecta ARTERIAS PULMONARES DISTALES (<500mm) VENAS

PROLIFERACION, HIPERTROFIA, HIPERPLASIA, FIBROSIS de las 3 capas (adventicia, media e íntima)

Lesiones plexiformesTROMBOSIS in situ

VASOCONSTRICCIÓN DIFUSO/FOCAL

¿¿ Neoplasia de células endoteliales??

Obstrucción al flujo RVP Hipertrofia, sobrecarga

Fallo VD

Patogénesis. Factores moleculares

VASOCONSTRICCIÓN

PROLIFERACIÓN

VASODILATACIÓN

APOPTOSIS

PROSTACICLINAS

ÓXIDO NÍTRICO

ENDOTELINA 1

TXA A2

SEROTONINA

GRUPO 2: "HP por cardiopatía izquierda"

- Es la causa + frecuente de HP

- Dato de progresión de la cardiopatía y asocia mal

pronóstico (¡fallo VD!)

- Importancia de la DISFUNCIÓN DIASTÓLICA (hasta 85%

de disf diastólica, disf sistólica 60%). DD con HAP difícil

- Posible " HP desproporcionada" (p vasculopatía asociada)

NO tto específico ¡Tto de la enfermedad de base! ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA EL USO DE FÁRMACOS ESPECÍFICOS de la HAP

GRUPO 3: "HP asociada a enfermedad pulmonar y/o hipoxemia"

- EPOC, E pulmonar intersticial, SAOS…

- El desarrollo de HP se asocia a peor pronóstico

- EPOC avanzado >50% HP, de grado moderado

ACTUALMENTE NO SE RECOMIENDA usarFÁRMACOS ESPECÍFICOS. ¡Tto de la enfermedad de base!

Si PO2 <55mmHg: oxigenoterapia supvv

Forma frecuente de HP. Mal pronóstico sin tto

4% la desarrollará tras 1 TEP. 40% no Hª de TEP/TVP

- DESCARTARLO ACTIVAMENTE SIEMPRE (V/Q)

- Tto potencialmente CURATIVO: endarterectomía pulmonar

- Tto médico en NO candidatos a Qx ( trombo distal,

comorbilidad) o como puente a Qx (mejoría HD)

* SIEMPRE anticoagulación oral

* Resultados con fármacos específicos favorables (pocos estudios)

GRUPO 4: "HP tromboembólica crónica"

DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS

Clínica inespecífica. Típico retraso de 2-3 a desde inicio de clínica hasta diagnóstico

- DISNEA DE ESFUERZO PROGRESIVA

- Síncope/presíncope

- Angina

- IC derecha

Clínica de reposo en fases avanzadas

¡¡ PISTAS SOBRE LA ETIOLOGÍA!!

EXPLORACIÓN FÍSICA

• AUSCULTACIÓN CARDÍACA- 2º ruido pulmonar reforzado

- Soplo sistólico de Insuficiencia tricuspídea. Soplo diastólico de insuficiencia

pulmonar.

- Galope derecho ( III y/o IV tono)

• AUSCULTACIÓN PULMONAR habitualmente normal

• Signos de IC derecha ( IY, ascitis, edemas…) fases avanzadas

• PISTAS SOBRE LA ETIOLOGÍA ( esclerodermia, fibrosis

pulmonar…)

ELECTROCARDIOGRAMA

- BRD

- Eje derecho

- Inversión de la T en precordiales

- Persistencia de la S hasta V6

Hipertrofia VD

Sensibilidad (55-70%)

Especifidad (70%)

Posible valor pronóstico

P en II ≥0,25mV mort

SCRENNIGTaquiarritmias auriculares (FLA>FA), estadios avanzados

Arritmias ventriculares raras

RX TÓRAX

Imagen de "árbol podado"

ECOCARDIOGRAMADebe realizarse siempre que se sospeche HTP

- PSAP estimada

- Causas cardíacas de HTP ( f(x) sistólica/diastólica VI, valvulopatía, shunt S-P…)

- Datos indirectos de HTP( dilatación AD/VD, aplanamiento de septo IV hacia VI, t aceleración ejección VD…)

Ecuación simplificada de Bernoulli

PSAP= 4 X ( v máx de regurgitación tricuspídea)2 + PAD*

VALOR PRONÓSTICO

Sólo justificado el SCREENING en ASINTOMÁTICOS en:

- Portadores de mutaciones predisponentes

- Familiares de 1º en una familia afecta

- ESCLERODERMIA

- Hipertensión portal previo a tx hepático

- Shunt S-P congénito

Valora:PSAP estimada por ETT vs medida por cateterismo derecho

- En general buena correlación

- LIMITACIONES

PSAP variable con EDAD y PESO ( 6% de >50a y >30IMC, PSAP>40)

Puede SOBREESTIMAR (>10mmHg hasta 48%) o INFRAESTIMAR (IT sev)No en todos existe IT ( 10-25% de HTTP no IT. SF agitado) ** ¿comparar v de regurgitación T con controles sanos?

NO ES POSIBLE DETERMINAR UN PUNTO DE CORTE DE PSAP fiableque diagnostique de manera definitiva HTP. ¡ ES UNA ESTIMACIÓN!

PSAP > 40mmHg justifica + exploraciones en paciente con disnea no explicada

AD/VD, curvatura anormal del septo, cámaras izdas poco llenas

GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE V/P

¡ Método de elección para descartar HPTEC !SE DEBE REALIZAR A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE HAP (aunque tenga factores de riesgo para HAP) por las implicaciones terapeúticas del diagnóstico

- Probabilidad baja lo excluye (S 90-100%- E 95-100%)

- Probabilidad alta prácticamente confirmado, aunque se requieren otras pruebas complementarias ( TACAR, angioTC/ angiografía, cateterismo…) en vistas a confirmar definitivamente y planificar un posible tto quirúrgico

En la HTAP suele ser normal/defectos no segmentarios

TACAR

- Muy útil en enfisema/ enfermedad pulmonar intersticial

- En colagenopatías con HP permite ver la contribución de la fibrosis pulmonar y de la vasculopatía

- Imprescindible en enfermedad venooclusiva/ hemangiomatosis capilar ( opacidades en reloj de arena, líneas septales subpleurales, adenopatías mediastínicas)

Realizar a TODO paciente en el estudio de HP

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- RM cardíaca: Valora el tamaño y la función VD con mucha precisión y reproductividad

- Pruebas de función respiratoria: Realizar en fase inicial. Patología pulmonar. DLCO en HAP

- Ecografía abdominal: Descartar hipertensión portal

- Laboratorio: autoanticuerpos, función hepática, VIH…

** Marcadores pronósticos: BNP, A úrico, troponina T

CATETERISMO CARDIACO DERECHO

Si tras realizar test no invasivos, se ha llegado a un dg ( grupo 2, 3…) NO NECESARIO CCD.

Si no dg "HAP probable" obligado CCD antes de iniciar tto

CONFIRMAR HAP

VALORAR SEVERIDAD

TEST DE VASOREACTIVIDAD

PAD PVD

PAP (S, D, m)

GC

Sat O2

Sat O2

Sat O2RVP

PCP

¿ QUÉ MEDIR?

- SER MUY RIGUROSO con su medida, necesario < 15 para el diagnóstico de HAP

- Poco estandarizado

- MEDIR AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (>> influencia de la pr intratorácica en la presión intracardiaca)

(= PAPm-PCPm/GC)

TODOS PRECAPILAR ( 1,3,4,5,)

POSCAPILAR (2)

↔ ARTERIOPATÍA

En HAP ALTA, x definición

Grupo 2: NORMAL (pasiva), después p (reactiva)

- DD entre HAP y HP por disf(x) diastólica VI

( muy prevalente, PCP puede < 15, utilidad de PTDVI)

- Pacientes del Grupo 2 con tto diurético

( PCP puede <15, sobrecarga volumen)

Dg hemodinámico de HAP

PAPm > 25mmHgRVP > 3 U WoodPCP < 15 mmHg

SUSTANCIA IDEAL

ACCIÓN INMEDIATA, FÁCIL ADMINISTRACIÓN, EFECTO SISTÉMICO

TEST VASODILATADOR- Identifica a los candidatos a tto con ANTAGONISTAS del Ca++

- Define un subgrupo de MEJOR PRONÓSTICO

RESPONDEDOR = PAPm 10mmHg hasta <40mmHg, SIN GC

10% de HAPI + De estos 50%

respuesta sostenida

> VD sistémica

REALIZAR en Grupo 1 ( st HAPI, resto no tan claro)

NO EN GRUPO 2, 3, 4 ó 5

NO en los que no se plantee tto con CA ( GF IV, fallo VD, inestabilidad HD)INDICACIONES

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

1º DESCARTAR LO MÁS FRECUENTE

Grupo 2 y 3

DESCARTAR GRUPO 4

PENSAR EN LO MÁS INFRECUENTE (GRUPO 1 Y 5)

+ ETIOLOGÍA CONCRETA

LA HAP es un dg DE EXCLUSIÓN

HISTORIA NATURAL y PRONÓSTICO

Continúa siendo una enfermedad grave e incurable

Antes de los nuevos ttos supvv: 2,8 años. 43% mortalidad. Con epoprostenol iv supv 5a 50%, si pasa GFI-II>70%

FUNCIÓN VD: DETERMINANTE + IMPORTANTE EL PRONÓSTICO

ETIOLOGÍA:

-- Esclerodermia y VIH PEOR pronóstico

-- Cardiopatías congénitas MEJOR (VD neonatal tolera mejor de RVP)

EVALUACIÓN PRONÓSTICA

Esencial antes de iniciar tto (elección tto)

LA MAYORÍA DE LOS FACTORES QUE DETERMINAN EL PRONÓSTICO SE

RELACIONAN CON LA DISFUNCIÓN VD

CLASE FUNCIONAL (I-IV), tanto antes como después de iniciar tto

CAPACIDAD DE EJERCICIO ( clásico)

- Test 6' (< 380m tras inicio tto). Endpoint.

- Consumo O2 (>14, <10,4)

- Ergometría (menos fiable)

- Ergoespirometría (>precisión, emergente)

BIOMARCADORES

- BNP: marcador de disf VD. Al dg+ monitorización tto. 150

- A úrico (mtb oxidativo): : peor pronóstico

- Troponina T: : peor pronóstico

Ecocardiograma TT (marcadores de disf VD)

- DERRAME PERICÁRDICO

- Dilatación cavidades DCHAs (impresión subjetiva importante)

- Índice de excentricidad diast VI

- TAPSE, TEI

PSAP estimada NULA INFORMACIÓN PRONÓSTICA

RM: Técnica de imagen que mejor valora el VD. Emergente

HEMODINÁMICA: Claro papel en la valoración de la severidad

Presión AD, IC, PAP (< fiable porque cuando falla VD, )

Otros: RVP, Sat O2 de AP

Algunos centros 1/año. Otros si empeoramiento/cambio de tratamiento

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES

2. TRATAMIENTO DE SOPORTE

3. FÁRMACOS ESPECÍFICOS

4. Otros: CA, Septostomia atrial, Tx

Mort 30-50%, ac ideal?

O2 APOYO PSICOLÓGICO

MEDIDAS GENERALES

INFLUENZA, NEUMOCOCO

ANTICOAGULACIÓN riesgo trombótico

ACO supervivencia en HAPI

HAPI, heredable, anorexig. (HPTEC)

Resto de Grupo 1: + controvertido, valorar R sangrado.

Sí si prostanoides iv (trombosis catéter)

DIURÉTICOS

Si IC derecha, sobrecarga de volumen

OXÍGENO

Si P02 < 60mmHg

Controvertido en Eishenmenger

DIGOXINAIv (aguda): GC

Crónicamente efecto ?

FC en taquiarritmias auriculares

TRATAMIENTO DE SOPORTE

ANTAGONISTAS DEL CÁLCIO

USAR SÓLO si TEST VASODILATADOR +

Seguimiento estrecho (seguridad, eficacia).

Si 3-4 meses no buena respuesta: sustituir/asociar otros. Sólo 50% de test+ responderán

DILTIAZEM, NIFEDIPINO, amlodipino

Verapamilo (inotropo -)

CONTRAINDICADOS en Sd de Eishenmenger

Tratamientos específicosTodos producen VASODILATACIÓN + ANTIPROLIFERACIÓN

Mejoran tolerancia ejercicio, HD…SÓLO APROBADOS PARA TTO DEL GRUPO 1 (st HAPI)

EPOPROSTENOL: El 1º (98), supevv, Iv continuoILOPROST ( iv, vo, INH), TREPROSTINIL (iv, SC), BERAPROST (vo)Ef 2º: flushing, dolor mandibular, cefalea, diarrea…Dosis excesivas, IC de GC

SILDENAFIL, TADALAFIL Inicialmente para disfunción erectil

Flushing, cefalea, epíxtasis, dispepsiaNO ASOCIAR CON NITRATOS

vo

BOSENTAN, SIXTASENTAN, AMBRISENTAN vo

TRANSAMINASAS (3x, /stop)(Bosentan 10%, otros<). AS/mes

Interacción ACO (sixtasentan)

Grupo 2 y 3 :¡¡ TTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE!!! NO INDICADOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS (pocos estudios). Podrían plantearse en casos muy concretos de "HP desproporcionada" (sólo centros ref)

Grupo 4: Tto de elección sigue siendo ENDARTERECTOMÍA. En inoperables PUEDEN CONSIDERARSE tto ESPECÍFICOS (incluir en estudios)

Tto combinado, poca experiencia, buenos resultados iniciales. Considerar en no respondedores a monoterapia (centros ref)

Fármacos en estudio ( inh T kinasa, inh 5HTT, GMC soluble)

EPOPROSTENOL (prostanoide)

- ELECCIÓN en GF IV

- Administración IV CONTINUA, con bomba de infusión

- Posibles complicaciones asociadas a catéter ( trombosis, SEPSIS…)

SEPTOSTOMÍA AURICULAR con balónCrear 1 shunt D-I para descomprimir cavidades dchas.

Sat O2 sistémica

Presión AD y la IC dcha. IC y test 6´,

PALIATIVO/ PUENTE Tx (países subdesarrollados 1ª elec)

Procedimiento Riesgo ( centros con experiencia)

TRASPLANTEIndicada en HP refractaria: Persistencia de GF III-IV, Pr AD >15, IC<2

Sobretodo PULMONAR ( 2 mejor q 1: + superv, - daño de reperfusión)

CORAZÓN+PULMON st en C congénitas complejas no corregibles

Supervivencia en el postoperatorio que resto de Tx pulmonar. Después similar ( 1a 70%; 5a 45%)

Bosentan/sildenafilo

SIEMPRE medidas grales (no embarazo…)+tto soporte

CONCLUSIONES- El factor pronóstico más importante en la HP es la disfunción VD

- El ETT es la 1ª herramienta diagnóstica cuando se sospecha HP.

Es necesario el cateterismo cardiaco derecho para diagnosticar HAP

- Gracias a los importantes avances en el tto los pacientes con HAP viven más y mejor, incluso con tratamientos orales. Sin embargo, continúa siendo una enfermedad incurable, y muchos permanecen sintomáticos a pesar del tto.

- El mejor conocimiento de la biopatología ha hecho que surjan nuevas dianas terapeúticas con muchos fármacos en estudio.

- Actualmente en la HP 2ª a cardiopatía izquierda o enfermedad pulmonar NO ESTAN INDICADOS LOS FÁRMACOS ESPECÍFICOS.

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