Revista - Asociación Colombiana de Gerontología y … 4-2013 min.pdf · paisaje y rutas de paseo por los bosques de alrededor, éste es el caso del Sanatorio Paimio (1929-1933)

Asociación Colombiana deGerontología y Geriatría

Revista

Vol. 27 No. 4 / octubre - diciembre de 2013ISSN: 0122 - 6916

Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría

Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaVol. 27 No. 4 / octubre - diciembre de 2013

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Gerontología y GeriatríaCarrera 13 No. 38 - 65 Of. 501. Telefax: 57 1 2320978 , Bogotá, D.C., ColombiaCorreo electrónico: [email protected] en internet http://www.acgg.org.co

Diego Andrés Osorno Chica

Bartolomé Bacci Miranda

Jorge Fernando Paz Carriazo

Hector Mauricio Cárdenas Ramírez

Claudia María Payan VillamizarMaría Teresa Calzada GutiérrezGiovana Marcela Rosas Estrada

Virginia Palacios Exposito

Diana Patricia Amaya GonzálezCarlos Arturo Hoyos PérezLeonilde Inés Morelo Negrete

Junta Directiva 2012 - 2014

Vol. 27 No. 4/ octubre - diciembre de 2013

Presidente

Vicepresidente

Secretario

Tesorero

Vocales

Adherente

Suplentes

I

La tipología de los centros debe tratar especialmente los espacios comunes o espacios sociales como por ejemplo la Perrygrove´s Old People Home de los arquitectos británicos James Sterling y James Gowan llevada a cabo en la década de los sesenta (1960-1964). Mención honorí�ca al Alzheimer´s Resource Center de Connecticut premiado por la U.S. News (WR) como una de las mejores residencias de Norteamérica en 2012 ofrece una atención de calidad a sus ancianos en un entorno agradable y hermoso. La importancia capital del entorno tiene una presencia destacada en el diseño y su ubicación hacia el exterior, orientando la luz y el paisaje y rutas de paseo por los bosques de alrededor, éste es el caso del Sanatorio Paimio (1929-1933). Es una obra brillante de Alvar Aalto y es un modelo excelente de fusión de arquitectura y entorno natural. De igual modo la europea Seniorenheim, Maison de Retraite situada en Bichofshofen (Salzburg) recrea magistralmente en la misma sintonía estos aspectos.

Conclusiones La transición de la vida familiar al drama institucional di�culta el periodo de adaptación del anciano en la mayoría de los casos. Durante esta etapa el anciano experimenta sentimientos de desarraigo y abandono, apego familiar y sentimientos de frustración y depresión. Asimismo inicia una serie de conductas para restituir su espacio dentro del que será su hogar de�nitivo en esta nuevo ciclo de vida. El espacio adquiere un valor capital en su existencia y determina lo que llegará a conformar "su casa" o "su espacio". Aspectos como la seguridad, la conservación de la intimidad, el sentimiento de pertenencia, la jerarquía y dominación y la rea�rmación del sí mismo viabilizan la defensa del territorio o área concretada en su actuación en suelo institucional.

El anciano de�ne su territorio y a partir de esa conexión establece su margen de actuación y maniobra deseado para con el mundo. Sostiene una prohibición de acceso y de�ende (física y verbalmente) habitualmente los intentos de penetración en su espacio delimitado. Re�exionando esta situación la neuroarquitectura busca hallar respuesta en la intervención de los espacios habitados, proceder sobre estos para elevar la calidad de vida y minimizar en la medida de lo posible problemas y con�ictos interpersonales. Espacios abiertos, iluminados, �exibles, tendentes a la comunicación y la expansión de las relaciones humanas, la eliminación de barreras arquitectónicas y el fomento de las zonas verdes constituyen elementos esenciales y potenciales para permitir la apropiada convivencia en entornos institucionales.

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ComitésMiguel Oswaldo Cadena Sanabria

Silvana Carolina Cabrera Pantoja

Jorge Hernán López R, MD

Dairo Javier Marin Zuluaga, PhD

Gustavo Duque, MD, PhD, FRACP (Australia)

Henry Porras Angarita, MD, MSc

Nidia Aristizabal Vallejo, PhD

Jaime Hidalgo Anfossi, MD (Chile)

Comité Editorial

Comité Científico

II



































































III

Dirección y Edición

Diseño y diagramación

La Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría, es el medio de comunicación cientí�co o�cial de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. Está certi�cada con el ISSN: 0122- 6916 y depósito legal. Cuenta con una estructura administrativa que incluye editores, comité editorial y comité cientí�co, también con el concurso de pares quienes actúan como árbitros en la evaluación de sus contenidos. Su publicación de cuatro números regulares al año ha sido periódica e ininterrumpida desde 1997. Edita además entregas especiales.

Promueve el encuentro entre distintas disciplinas y personas para la construcción, intercambio y difusión de conocimiento en torno a la vejez y el envejecimiento, particularmente de América Latina y el Caribe, para lo cual circula artículos originales de investigación cientí�ca y tecnológica, de re�exión, reportes de caso, revisiones de tema, complementados por las secciones dedicadas al editorial, las cartas a los editores, reseñas bibliográ�cas, novedades y comentarios.

Miguel Oswaldo Cadena SanabriaSilvana Carolina Cabrera Pantoja

Sara Herrera



































































Presentación

Presentación

ContenidoPRESENTACIÓN

INDICACIONES A LOS AUTORES

EDITORIAL

TRABAJOS ORIGINALES

La Territorialidad, las relaciones interpersonales y la concepción particular del espacio vital en ancianos institucionalizadosÁngel Moreno Toledo

Escala Identi�cation of Seniors at Risk (ISAR): herramienta para la predicción de eventos adversos en el departamento de Urgencias.Miguel Oswaldo Cadena Sanabria , Luis Antonio Rodríguez Arrieta, Rafael Guillermo Gallego Andrade

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cefalea en el ancianoDiego Andrés Osorno Chica

PRESENTACIÓN DE CASO

¿Lesión paratraqueal ó arco aórtico derecho?Carlos Darío Aguilar , Jorge Alejandro Castro

Imágenes en Geriatría. Signo de Chilaiditi.Manuel Alonso Ardila Báez

ContenidoIII

V

VII

1872

1887

1897

1908

1915

IV



































































Indicaciones

V

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.



































































a los autores

VI

La Revista recibe los tipos de textos que aparecen a continuación, de�nidos por Colciencias.

Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículo de re�exión. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema especí�co, recurriendo a fuentes originales.

Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el �n de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso especí�co. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Documento de re�exión no derivado de investigación.

Reseña bibliográ�ca.

Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista que, a juicio del Comité editorial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad cientí�ca de referencia.

Presentación del material

Los trabajos en español, inglés o portugués deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Revista (en algunos casos podrán publicarse textos difundidos en otros medios). Los contenidos son responsabilidad total de los autores.

Deben venir acompañados de una comunicación �rmada por los autores, incluyendo:

Institución de referencia de los autores y dirección de correspondencia.

Fuentes de �nanciación y patrocinio para el trabajo especí�co.

Declaración de posibles con�ictos de intereses.

Fecha de la aprobación del Comité de Investigaciones y Ética institucional para los artículos de investigación.

Aceptación expresa de las Normas e Indicaciones a los Autores de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología

y Geriatría.

Información acerca de publicaciones previas del documento y aprobación escrita de los editores para el nuevo sometimiento (cuando sea pertinente).

La Revista recibe artículos durante todo el año, remitidos al correo electrónico:

[email protected]. Los autores guardarán copia de todo el material enviado. Para retirar un artículo se requiere de solicitud escrita a la Dirección / Edición.

Proceso de evaluación y aceptación

Acusado de inmediato su recibo mediante correo electrónico, cada contribución será considerada por el Comité Editorial, que podrá rechazarla, devolverla para que se ajuste a las normas o aceptarla para el proceso de revisión anónima (se reserva el nombre de los examinadores y de los autores) realizada con base en criterios establecidos por dos evaluadores, quienes emiten concepto escrito.

En un plazo máximo de seis meses se informará a los autores acerca de los resultados del proceso de evaluación, solicitando modi�caciones de ser necesarias. El Comité Editorial podrá, a su vez, efectuar ajustes de redacción y estilo para darle mayor precisión o coherencia al texto.

Aceptado el artículo, los derechos de impresión y reproducción en cualquier formato pasan a ser de la Revista de la Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría. La publicación total o parcial en otro medio requiere la solicitud de los autores y la autorización escrita de la Revista.

Características y estructura de los documentos.

Extensión. La extensión máxima para cada uno de los textos es la siguiente: Artículo de investigación cientí�ca y tecnológica: 25 páginas. Artículo de Re�exión: 20 páginas. Reporte de caso: 15 páginas. Revisión de tema:20 páginas. Reseña bibliográ�ca: 2 páginas.

Se presentarán en espacio y medio en arial 12 (esto incluye referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm. en todas las páginas que deben estar enumeradas.

Identi�cación. Incluir título; nombres, grados académicos e inscripción institucional de los autores y una dirección para correspondencia (ésta será publicada); agradecimientos; fuentes de �nanciación y patrocinio (subvenciones, equipos, medicamentos, otros) en los casos en que aplique; declaración de posibles con�ictos de intereses; información (lugar, fecha y modalidad) de exposiciones parciales o publicaciones previas del documento.

Resumen. En español e inglés, de no más de 250 palabras; en el caso de investigaciones se debe enunciar los objetivos, los referentes, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con las particularidades del enfoque y del diseño utilizado.

Palabras clave. Máximo 6.

Desarrollo. El texto de los artículos atinentes a investigaciones debe contener los problemas contemplados, una exposición conceptual, métodos, aspectos éticos, resultados y discusión, estructurados de acuerdo con el enfoque y diseño. Anotar, en el caso de las investigaciones, su aprobación por el comité institucional correspondiente y la manera como estuvo ceñida a las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki de 1975) y nacionales (para Colombia: Resolución Nº 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y otras pertinentes de acuerdo con el campo del conocimiento y la modalidad investigativa). Cuando sea del caso, es imprescindible guardar la con�dencialidad y el anonimato excluyendo cualquier dato que permita la identi�cación de los sujetos participantes. La utilización de registros y fotografías requiere de consentimiento �rmado.

Tablas, cuadros y �guras. Las tablas y cuadros se denominarán tablas y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con

el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, grá�cas, dibujos y esquemas se denominan �guras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en la parte inferior. Los originales de las fotografías deben enviarse en archivos aparte y tener la nitidez y contraste necesarios para su publicación.

Citas y referencias. Se remiten a los Sistemas “Normas de Vancouver 2003” o “Harvard-APA” de citas y referencias bibliográ�cas, que pueden ser consultados en diversos sitios de la red virtual o en su versión impresa.



































































Editorial

VII

A medida que el tiempo transcurre y nos acercamos a la tercera edad, vamos experimentado cambios físicos, emocionales, cognitivos y con ello mayor riesgo de padecer enfermedades propias de esta etapa de la vida, tal como la Demencia tipo Alzheimer, una enfermedad neurodegenerativa, en la que las conexiones sinápticas se dañan irreversiblemente, generando un compromiso severo de la memoria. Investigadores en el área de las demencias, han tratado de delinear más claramente cuáles son las diferencias entre un declive propio de la edad y la Demencia. En el cerebro envejecido se produce una poda o muerte neuronal programada, un proceso normal que llega con la vejez, genera disminución en algunos procesos cognitivos como la velocidad de procesamiento y di�cultades para adquirir y retener nueva información, es decir: el anciano requiere mayor tiempo para aprender nuevo material, pero �nalmente logra aprenderlo. Cuando las personas tienen ya instaurada una patología como el Alzheimer, el aprendizaje de nueva información y el recuerdo de información pasada, empieza a volverse una tarea casi imposible de realizar. Existe un diagnóstico considerado como una condición de riesgo entre el envejecimiento normal y la demencia, que es conocido en el área de Neuropsicología y Neurología Clínica, como Deterioro Cognitivo Leve o Mínimo , que ocurre cuando la persona muestra di�cultades en la memoria sin que se altere aún, su funcionalidad, es decir, que a pesar de mostrar “olvidos frecuentes”, conserva su autonomía e independencia, por lo cual no se puede realizar el diagnóstico de demencia. Esta condición solo puede ser diagnosticada por Especialistas en el área de la Demencias, y generalmente requieren una Evaluación Interdisciplinaria entre Neurólogos, Neuropsicólogos, Geriatras y Psiquiatras, quienes se encargan de determinar el tipo de diagnóstico y su nivel de severidad o el grado de deterioro cognoscitivo existente. Actualmente continúa la gran di�cultad para identi�car y desarrollar una cura efectiva para la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, cuando la enfermedad está instaurada existen fármacos que son prescritos para evitar un rápido deterioro del funcionamiento cognitivo en los pacientes con la Enfermedad. Pero la fragilidad que se agrega la vejez, puede conllevar a que algunos fármacos pueden traer de la mano efectos secundarios para la salud del paciente, siendo de vital importancia que el manejo farmacológico sea direccionado por un profesional de la salud o un grupo experto en el manejo de las Demencias. Se conocen igualmente los bene�cios de la participación de los pacientes con Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer en programas de Estimulación Cognitiva y de Rehabilitación Neuropsicológica, que consisten en una serie de técnicas especí�cas, enfocadas a entrenar y mejorar procesos de atención, memoria, lenguaje y razonamiento, con el �n de preservar por la mayor cantidad de tiempo posible las habilidades cognitivas que aún conserva el paciente, evitando un rápido deterioro como suele ocurrir en las Demencias. Aunque la vejez conlleva cambios físicos importantes y disminución del número de neuronas, también se ha demostrado que en los cerebros

de ancianos e incluso en los pacientes con demencia, existe aún “plasticidad cerebral”, lo cual sugiere que existen posibilidades de formación de nuevas conexiones sinápticas, incluso en los cerebros con Alzheimer (en los que la plasticidad estaría reducida pero aun vigente), y por lo tanto implica que el cerebro pueda aprender y desarrollar nuevas habilidades y destrezas. Para ello es fundamental la Estimulación Cognitiva Constante. El cerebro es un órgano que por su naturaleza se ve atraído por la novedad y la actividad, por el contrario la rutina y la inercia lo pueden comprometer o atro�ar, y por lo tanto generar mayor perdida neuronal. Debido a que aun en la actualidad no existen medicamentos para combatir las demencias o el deterior cognoscitivo, se ha hecho gran énfasis en los factores ambientales, sociales y afectivos que podrían ayudar a preservar en mayor medida la salud física y con ello la salud mental y cognoscitiva. El énfasis se ha puesto ahora en la prevención, en adoptar estilos de vida saludables desde temprana edad para lograr tener más años de vida con mayor calidad. Muchos factores han sido descritos como preventivos o coadyuvantes para retrasar el declive cognoscitivo e implican modi�caciones en los estilos de vida desde los 30 o 40 años de la vida, resaltando que entre más temprano se adopten, se espera existan mayores bene�cios. Es recomendable mantener una vida mentalmente activa, buscar siempre actividades innovadoras e interesantes que llamen nuestra atención e impliquen un reto para nuestra inteligencia, buscando nuevos intereses y a�ciones que permitan fortalecimiento y crecimiento de redes sinápticas. Lo anterior sumado a un estilo de vida saludable: ejercicio y/o actividad física; estabilidad en la vida afectiva procurando combatir de manera inteligente el estrés y di�cultades cotidianas y una dieta adecuada rica en vegetales , frutas y antioxidantes como el Omega 3, podrían constituir la clave para un envejecimiento exitoso y una mejor calidad de vida en la tercera edad, por ello invitamos a nuestros lectores a promover estas pautas con sus pacientes y lo más importante a implementarlos en su propio estilo de vida. Silvana Carolina CabreraPs, Msc. NeuropsicologíaCo-editora

Memoria, vejez saludable y Alzheimer La tipología de los centros debe tratar especialmente los espacios comunes o espacios sociales como por ejemplo la Perrygrove´s Old People Home de los arquitectos británicos James Sterling y James Gowan llevada a cabo en la década de los sesenta (1960-1964). Mención honorí�ca al Alzheimer´s Resource Center de Connecticut premiado por la U.S. News (WR) como una de las mejores residencias de Norteamérica en 2012 ofrece una atención de calidad a sus ancianos en un entorno agradable y hermoso. La importancia capital del entorno tiene una presencia destacada en el diseño y su ubicación hacia el exterior, orientando la luz y el paisaje y rutas de paseo por los bosques de alrededor, éste es el caso del Sanatorio Paimio (1929-1933). Es una obra brillante de Alvar Aalto y es un modelo excelente de fusión de arquitectura y entorno natural. De igual modo la europea Seniorenheim, Maison de Retraite situada en Bichofshofen (Salzburg) recrea magistralmente en la misma sintonía estos aspectos.


































































Editorial

VIII

A medida que el tiempo transcurre y nos acercamos a la tercera edad, vamos experimentado cambios físicos, emocionales, cognitivos y con ello mayor riesgo de padecer enfermedades propias de esta etapa de la vida, tal como la Demencia tipo Alzheimer, una enfermedad neurodegenerativa, en la que las conexiones sinápticas se dañan irreversiblemente, generando un compromiso severo de la memoria. Investigadores en el área de las demencias, han tratado de delinear más claramente cuáles son las diferencias entre un declive propio de la edad y la Demencia. En el cerebro envejecido se produce una poda o muerte neuronal programada, un proceso normal que llega con la vejez, genera disminución en algunos procesos cognitivos como la velocidad de procesamiento y di�cultades para adquirir y retener nueva información, es decir: el anciano requiere mayor tiempo para aprender nuevo material, pero �nalmente logra aprenderlo. Cuando las personas tienen ya instaurada una patología como el Alzheimer, el aprendizaje de nueva información y el recuerdo de información pasada, empieza a volverse una tarea casi imposible de realizar. Existe un diagnóstico considerado como una condición de riesgo entre el envejecimiento normal y la demencia, que es conocido en el área de Neuropsicología y Neurología Clínica, como Deterioro Cognitivo Leve o Mínimo , que ocurre cuando la persona muestra di�cultades en la memoria sin que se altere aún, su funcionalidad, es decir, que a pesar de mostrar “olvidos frecuentes”, conserva su autonomía e independencia, por lo cual no se puede realizar el diagnóstico de demencia. Esta condición solo puede ser diagnosticada por Especialistas en el área de la Demencias, y generalmente requieren una Evaluación Interdisciplinaria entre Neurólogos, Neuropsicólogos, Geriatras y Psiquiatras, quienes se encargan de determinar el tipo de diagnóstico y su nivel de severidad o el grado de deterioro cognoscitivo existente. Actualmente continúa la gran di�cultad para identi�car y desarrollar una cura efectiva para la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, cuando la enfermedad está instaurada existen fármacos que son prescritos para evitar un rápido deterioro del funcionamiento cognitivo en los pacientes con la Enfermedad. Pero la fragilidad que se agrega la vejez, puede conllevar a que algunos fármacos pueden traer de la mano efectos secundarios para la salud del paciente, siendo de vital importancia que el manejo farmacológico sea direccionado por un profesional de la salud o un grupo experto en el manejo de las Demencias. Se conocen igualmente los bene�cios de la participación de los pacientes con Diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer en programas de Estimulación Cognitiva y de Rehabilitación Neuropsicológica, que consisten en una serie de técnicas especí�cas, enfocadas a entrenar y mejorar procesos de atención, memoria, lenguaje y razonamiento, con el �n de preservar por la mayor cantidad de tiempo posible las habilidades cognitivas que aún conserva el paciente, evitando un rápido deterioro como suele ocurrir en las Demencias. Aunque la vejez conlleva cambios físicos importantes y disminución del número de neuronas, también se ha demostrado que en los cerebros

de ancianos e incluso en los pacientes con demencia, existe aún “plasticidad cerebral”, lo cual sugiere que existen posibilidades de formación de nuevas conexiones sinápticas, incluso en los cerebros con Alzheimer (en los que la plasticidad estaría reducida pero aun vigente), y por lo tanto implica que el cerebro pueda aprender y desarrollar nuevas habilidades y destrezas. Para ello es fundamental la Estimulación Cognitiva Constante. El cerebro es un órgano que por su naturaleza se ve atraído por la novedad y la actividad, por el contrario la rutina y la inercia lo pueden comprometer o atro�ar, y por lo tanto generar mayor perdida neuronal. Debido a que aun en la actualidad no existen medicamentos para combatir las demencias o el deterior cognoscitivo, se ha hecho gran énfasis en los factores ambientales, sociales y afectivos que podrían ayudar a preservar en mayor medida la salud física y con ello la salud mental y cognoscitiva. El énfasis se ha puesto ahora en la prevención, en adoptar estilos de vida saludables desde temprana edad para lograr tener más años de vida con mayor calidad. Muchos factores han sido descritos como preventivos o coadyuvantes para retrasar el declive cognoscitivo e implican modi�caciones en los estilos de vida desde los 30 o 40 años de la vida, resaltando que entre más temprano se adopten, se espera existan mayores bene�cios. Es recomendable mantener una vida mentalmente activa, buscar siempre actividades innovadoras e interesantes que llamen nuestra atención e impliquen un reto para nuestra inteligencia, buscando nuevos intereses y a�ciones que permitan fortalecimiento y crecimiento de redes sinápticas. Lo anterior sumado a un estilo de vida saludable: ejercicio y/o actividad física; estabilidad en la vida afectiva procurando combatir de manera inteligente el estrés y di�cultades cotidianas y una dieta adecuada rica en vegetales , frutas y antioxidantes como el Omega 3, podrían constituir la clave para un envejecimiento exitoso y una mejor calidad de vida en la tercera edad, por ello invitamos a nuestros lectores a promover estas pautas con sus pacientes y lo más importante a implementarlos en su propio estilo de vida. Silvana Carolina CabreraPs, Msc. NeuropsicologíaCo-editora



































































Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 4 / 20131872

La Territorialidad, las relaciones interpersonales yla concepción particular del espacio vital en ancianosinstitucionalizados

Ángel Moreno Toledo[1]

El cambio de contexto del hogar a la institución con�gura una nueva concepción de los espacios en residentes ancianos institucionalizados. El espacio vital y la delimitación territorial adquieren una signi�cancia de identidad, seguridad, estima y poder. El dominio y adjudicación de espacios en la residencia determina frecuentemente situaciones de con�icto, lucha por la propiedad, la incomunicación, los prejuicios y el deseo de notoriedad en una convivencia diaria forzosa intersujetos. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013; 27(4):XX-XX)Palabras clave: territorialidad,

espacio vital, anciano i n s t i t u c i o n a l i z a d o , neuroarquitectura.

Introducción

Noticia verídica tomada de: elcomercio.es EFE /Toledo. 08.11.12 Sociedad.“Un anciano mata a otro a garrotazos tras pelearse por un sillón en un geriátrico” Así aparecía este titular que me estremeció y me llevó a redactar este artículo como muestra documental de un fenómeno actual y sin duda, interesante y fuente de con�ictos en las instituciones diariamente. La

noticia certi�caba “el fallecimiento de un anciano a manos de su presunto agresor un anciano de 86 años, debido a una acalorada discusión por la ocupación de un sillón en el geriátrico donde ambos residian.El anciano fallecía a causa de dos brechas en la cabeza de siete y tres centímetros, según dicta el informe del servicio de urgencias del hospital (…). El origen del altercado comenzó cuando la víctima estaba sentada en un sillón de una de las salas de la residencia (…). La butaca en cuestión también solía usarla el presunto agresor,(…)de 86 años de edad, quién le pidió que le cediera la butaca, a lo que el fallecido le

Resumen

[1] Psicólogo, formador especialización en PsicogeriatríaMálaga, Españ[email protected]

respondió que el sillón no era de su propiedad.(…).Según la versión de los familiares, la disputa por el sillón motivó una discusión en el trasncurso de la cual su abuelo fue herido en la cara y atendido sin mayores consecuencias en los servicios de enfermería de la residencia. Pero, tras regresar de la enfermería, el presunto agresor la emprendió a garrotazos en el pasillo contra su abuelo,al que siguió golpeando cuando la víctima ya estaba en el suelo”.

Noticias como esta ilustran adecuadamente una realidad frecuente, los con�ictos por la posesión de espacios en entornos institucionales. El anciano que cambia el escenario familiar por la vida institucional durante un ingreso traumático y no deseado en la mayoría de los casos, se embarca en una situación nueva y debe aprender a aceptar una convivencia, unas normas y unas reglas establecidas, impuestas y de obligado cumplimiento para todos los residentes. Este desconocido entorno preestablecido y acotado (la habitación, el dormitorio por ejemplo) pasa a convertirse en “su casa” (denominación habitual que utiliza el anciano para nombrar su espacio privado en la residencia).

La privacidad y el espacio vital psicológico y subjetivo cobra una relevancia signi�cativa en este lugar. El territorio psicológico es marcado (con posesiones personales), identi�cado (grupos con cierta semejanza) y defendido (agresión) como un dominio inquebrantable, adjudicado y personal. La disparidad de caracteres, personalidades y concepciones en cada persona recrea un contexto dividido en pequeñas unidades grupales (grupos cerrados, herméticos vinculados entre sí por a�nidades, preferencias y sexos). Los con�ictos por la posesión de un sillón, una silla, un área o un espacio determinados en la institución acarrea serias disputas territoriales que aúnan intereses opuestos, mala comunicación, estereotipos, envidias y celos y la di�cultosa convivencia cotidiana en consecución del con�icto.

La especi�cidad imperante en la elección de un territorio de defensa y posesión pondera además, una conducta de jerarquización y exclusividad, de de�nición de una identidad personal que busca un lugar en un entorno inédito tras abandonar la seguridad del hogar familiar. El espacio vital digni�cado en la institución ocupa un campo psicológico delimitado, un espacio referencial donde el individuo actúa, se relaciona (modelando sus propios límites), interactúa entre los elegidos y se posiciona y de�ne creando un particular escenario.

Territorio procedente del latín territorium según la RAE (2001) porción de la super�cie terrestre perteneciente a una nación o región. Terreno. Circuito o término que comprende una jurisdicción. En términos geográ�cos la noción se extiende a lugar, espacio, región o paisaje.

La defensa y custodia del territorio como espacio personal es apropiado con pretensiones y advertencias, la pertenencia se lleva a cabo diariamente y causa periódicas disputas entre residentes. Habitualmente el

equipo profesional intenta mediar en el con�icto con la negociación regularmente de modo ine�caz e infructuoso.

La expansión de la pertenencia territorial psicológica queda concretada y limitada a un ambiente arti�cial -la residencia de ancianos- como un nuevo hogar. Los ancianos residentes de�enden esta visión desde la dimensión social y personal a la vez, con lo cual la relación interpersonal dosi�ca el proceso. La arquitectura o diseño arquitectónico de la edi�cación formalmente busca la reunión social (terrazas, patios, salitas) ubicando las sillas frente a frente o habilitando espacios para potenciar el acercamiento y la interacción entre ellos. Así como otro de los objetivos es ampli�car la calidad de vida y la autonomía física. Asimismo, para paliar la restricción percibida del anciano en la institución, la vinculación entre éste y los espacios adquiere una notoria relevancia, por lo que el diseño arquitectónico debe contemplar en gran medida esta máxima. Aunque esta meta puede llevar al con�icto cuando aparecen las conductas de territorialidad o deseos de pertenencia de un espacio psicológico, la �nalidad de la adaptación de los espacios debe gestionar y advertir la posibilidad de los problemas de convivencia.

Espacio vital, relaciones y entorno físico

La ubicación de los espacios en la residencia de ancianos es tratado de modo particular por el anciano que implanta un dominio espacial íntimo y egocéntrico (Go�man, 1970) constituyendo su propio espacio vital y advirtiendo con la proxémica para manejar las interacciones e imponiendo un sistema de restricción de acceso y comunicación (ver Hall, 1976, 1978). El espacio vital funciona como un armazón protector ante amenazas físicas y emocionales y como un regulador de la comunicación e intimidad deseada. Del espacio abstraemos y ponemos en marcha nuestra interacción con el mundo, la experiencia diaria y cotidiana y la relación que establecemos con otros individuos.

Figura 1. Caracterización esquemática de la territorialidad y espacio vital percibidos de los ancianos en diferentes emplazamientos dentro de la institución. (para A) Pasillo / corredor, B) Habitaciones y C) Comedor).

La tendencia al aislamiento, al individualismo y a la soledad en el anciano institucionalizado condiciona esta �losofía de los espacios, esa pasividad hacia las relaciones sociales o como resalta Buytendijk (1956) una quietud vigil y legítima. Lewin (1936) presenta el concepto de campo psicológico que orienta la conducta y siguiendo a Ratzel (de Augusto B. Rattenbach, 1985) el espacio vital representa una zona de seguridad entre nosotros y el mundo. Habermas (1981) lo considera el medio para llevar a cabo la acción comunicativa o el vehículo de la autoa�rmación humana, el ser humano como ser espacial (Muñoz Rodríguez, 2005) y un como elemento constitutivo e inseparable del ser humano (Hall, 1973).

El espacio vital condiciona las actividades del individuo en el contexto, sus objetivos y pretensiones y sus relaciones personales. Bollnow (1969) lo reduce hipotéticamente al espacio donde se mani�esta la actividad humana (el espacio de actuación). Así el espacio se halla fundamentado de nuestro propio signi�cado personal y envuelve toda nuestra actividad desplegada en un determinado contexto. No obstante Villamil-Pineda (2010) lo concibe como un espacio en un mundo in�nitamente abierto, aunque a pesar de todo sujeto a elección para gestionar las relaciones sociales (Hutchinson y Kowalski, 1999) y muy terciado pragmáticamente por la sostenibilidad de la privacidad (Altman, 1981) y la posesión (Sack, 1986).

La territorialidad en el anciano: funciones, delimitación y con�ictos interpersonales

La convivencia cotidiana en la vida institucional habitualmente es difícil y tienen lugar numerosos con�ictos y fricciones diarias entre los miembros. Por lo general, la falta de comunicación y los prejuicios sobre el otro mantienen la génesis de los con�ictos. La preferencia o la urgencia en el acceso a determinados servicios en la residencia (turno en las curas del personal de enfermería, acceso al comedor, vez en la visita médica, determinado lugar en el taller ocupacional o incluso el querer acaparar la atención del personal) estipulan los enfrentamientos en el día a día. La envidia o el recelo (muchas veces inmotivados) entre los residentes es otra causa de las disputas (por recibir más visitas que otros, la ropa o indumentaria, las amistades) son aparentemente neutrales pero sin embargo destacados generadores de desavenencias.

El anciano que desarrolla habitualmente conductas de territorialidad percibida corresponde al per�l de anciano independiente, poco participativo en actividades, tendente al aislamiento, capaz de desplazarse y ocupar un determinado sillón en un lugar y con pronunciados sentimientos de separación y desarraigo o pérdida psicológica o apego de su hogar familiar y presenta mala adaptación al nuevo entorno institucional . Estas conductas son también desplegadas en grupos donde la posesión de una franja de asientos o un lugar es ocupada por ese grupo y defendido como posesión celular. El individuo mani�esta la conducta territorial con advertencias verbales y posesiones personales. Su violación repercute en el inicio de conductas de defensa y agresividad (física y verbal) dirigidas hacia la persona que pretende arrebatarle la posesión

particular de "su espacio".

El con�icto interpersonal adolece de una falta de comunicación importante (Calvo Aguirre, 1989), supeditados en muchos casos al con�icto de intereses (Redorta, 2004; Burton, 1990), el rechazo inherente al contacto mutuo (Cumming y Henry, 1961), la incompatibilidad de creencias, valores y aptitudes (Moore, 1995), falta de necesidad de relación interpersonal, individualismo (Giró, 2006), condiciones médicas o mentales incidentes (Regazzoni y otros, 2000) o a variables meramente contextuales (Herrman, 2006, Barensys, 1991, Ames, 1991), ingreso no deseado, impacto residencial y desarraigo (Rojas y otros, 1999) , a un reclamo de intimidad y privacidad (Riquelme y Buendía, 1997; Altman, 1974), problemas de adaptación al nuevo entorno y estrés (Bender y Cols, 1996; Birren, 1977) y estados de vulnerabilidad (Bueno y Navarro, 2003). Madruga y cols (1992) van más allá y declaran ante el ingreso el surgimiento del que denominaron Síndrome especí�co de institucionalización marcado por la apatía, la indiferencia, la disminución de la autoestima, de las capacidades cognitivas y de la autonomía.

En el momento del ingreso el anciano pierde la libertad, la intimidad y la privacidad anteriores de la vida en su hogar familiar de los últimos años para convivir en un lugar habitado por desconocidos y el cual se halla presidido por normas y rutinas en situación de�nitiva. La ruptura del espacio físico propio (San Juan, 2000) y la pérdida de la familiaridad (Delgado Losada, 2001) son la primera merma destacada del drama en el ingreso institucional. A continuación la libertad va en detrimento facilitada por una nueva autoridad y nuevas reglas que se unen al anterior para perpetrar un arduo periodo de adaptación. El consecuente quebranto de intimidad precede a las anteriores ya que el anciano comparte habitación y debe convivir forzosamente a diario con personas a quien no conoce.

Por otra parte la necesidad trascendental de recuperar o de instaurar o reajustar una situación familiar o un nuevo hogar, es esencial para crear la signi�cancia de un lugar de paz y refugio rea�rmado en identidad, seguridad y posesión (Ruskin,1992) con un nuevo componente emocional ,en de�nitiva, de su biografía personal (Rowles, 1987). La búsqueda continua de seguridad y de independencia condicionan esta necesidad. Tal y como destaca Boschetti (1984) las posesiones localizadas en la habitación, son objetos personales que encarnan un vestigio tangible de identidad y presencia.

Por todo esto, el anciano delimita su espacio para compensar esas necesidades que el internamiento le ha arrebatado, crea un nuevo hábitat (Eibl- Eisbesfeldt, 1973), una referencia personal en el nuevo espacio, un área de dominio, un espacio de poder que es defendido. Wagner (1974) enfatiza a este tenor un similar objetivo para los grupos, que actúan en común y de�enden su territorio colectivo exclusivo. Sin embargo todas estas decisiones están organizadas en el llamado ámbito ecológico (Bronfenbrenner, 1979), el anciano

está inmerso en un contexto social, en una realidad ecológica, una disposición de espacios y en un ambiente en el que ha perdido el control (sumisión a horarios, actividades, comidas) (Barenys, 1993). Esta situación lleva a la territorialidad o a la adopción de un área personal, un espacio privativo y singular, una zona imaginaria, psicológica, una barrera invisible que acote un espacio vital.

Una de�nición justa de territorialidad asume "Aquellas conductas encaminadas a la apropiación psicológica y la defensa comportamental de un determinado lugar o espacio ubicado en una zona geográ�ca común".

El escenario de conducta. La ecología de espacios

Los escenarios de conducta trans�eren la diligencia del/los individuo/s en un ambiente construido (Wicker, 1979). El escenario es seleccionado para actuar en ese lugar concreto, es real y tangible y caracterizado por la interrelación. La habitabilidad deriva necesariamente del conjunto de necesidades humanas y parte de un rasgo elemental del ser (Heidegger, 1985). El hecho de habitar rea�rma el ser y estar en un lugar determinado, lo habitable implica relación entre espacios y el individuo y moderador de actividades humanas. A este respecto Chombart de Laune (1976) señala la apropiación del espacio como el establecimiento de una relación, el anclaje con sus experiencias y el motor de su propia transformación. El escenario de conducta implanta la unidad dentro del medio ambiente como un sistema social de actuación.

La signi�cación territorial. El aspecto psicológico y motivacional de los espacios.

El desarrollo de un apego singular, la identi�cación simbólica, las emociones y el componente psicológico y de seguridad explican el entramado de la apropiación del espacio. La interacción en ese espacio localizado determina precisamente las acciones emprendidas en el entorno, estas acciones otorgan al espacio de un signi�cado profundamente individual y social claramente afectados por los procesos de interacción social (Pol, 2002). Sumergidos en la territorialidad del espacio, para el individuo espacial éste alcanza nociones de continuidad y estabilidad, de de�nición del sí mismo y queda vinculado irremisiblemente a ese entorno.

Como incide Pol (1997) el signi�cado contrastado del espacio versa en clari�car o en imponer instancias de poder o en proporcionar una buscada referencia de una identidad territorial subjetiva ( Gustafson, 2001).

Uno de los pilares de la signi�cación radica en la identi�cación con el entorno (Graumann, 1983) y con el grupo al que se pretende unir (identidad social) así como señalar los elementos de distintividad, autoe�cacia y autoestima (Breakwell, 1992). El territorio además capacita al individuo activo en dicha área a regular su intimidad y sus relaciones interpersonales o incluso como área de defensa ante la intrusión física externa. Básicamente el individuo se apropia de una zona personalizada de evasión y organización de una realidad disímil la cual interpreta como hostil y desconocida y busca reorganizar como su entorno externo. No sólo la vertiente individual del espacio preside la conducta del sujeto , el signi�cado de su identidad le permite asimismo conversar y cooperar (Sommer, 1974) y mantener el control (Altman, 1975) y conjuntan la mayoría de los signi�cados sociales y culturales, físicos y afectivos importantes en el individuo (Pellegrino, 2003). Ante cualquier amenaza de vulnerar dicha hegemonía se procederá a la defensa activa de la posesión territorial (Brower, 1965). La invasión y la profanación constituyen los procederes comunes de acceder al territorio sin consentimiento o sin beneplácito.

Unidad territorial y arquitectura. Prolegómenos del diseño espacial en instituciones

Los principios de arquitectura geriátrica se pronuncian para posicionar las residencias de ancianos como entornos o espacios que buscan la calidad de vida de las personas mayores. El diseño de espacios acordes a las necesidades físicas y psicológicas de los ancianos responden a un modelo de atención que reconoce exigencias de autonomía, seguridad y confort (ver Rodríguez Rodríguez, 1995), salud y bienestar (Pino Juste y otros, 2010).

La disposición y diseño de espacios e instalaciones debe considerar adecuadamente los parámetros en

tipologías de edad, compañía y nivel de dependencia del usuario anciano (Domínguez Llorens, 2003), sin olvidar lógicamente desde el punto de vista evolutivo que constituya una prolongación de la vida en la casa propia (Frank, 2003) aunque esta última consideración sea en muchas ocasiones improbable y utópica de llevar a cabo con éxito.

La importancia que el ambiente tiene en estas personas es determinante pues este lugar se convierte automáticamente tras el ingreso en su único hogar, su casa, su vivienda. Partiendo de la base de que el nuevo contexto debe promover el desarrollo integral de los ancianos residentes (Gómez y Longo, 2011) y responder lógicamente a las necesidades reales de los usuarios (Wister, 2005). Proyectar y diseñar espacios que consideran estos objetivos y ampli�que las necesidades de integración, interacción, participación y permanencia en un entorno apacible, abierto y �exible que facilite la actividad, el desenvolvimiento y la autonomía de las personas mayores residentes son metas imprescindibles . Con dicha �nalidad y equitativos a esclarecer estos matices fundamentales nace la neuroarquitectura, novedosa disciplina que somete a intervención el contexto y el diseño de espacios para escrutar la in�uencia en variables de procesos cerebrales sobre la salud física y mental de los usuarios. Rentabilizar determinadas construcciones, explorar obstáculos, procesos estimulares mani�estos y emociones en la percepción del espacio, es decir, la funcionalidad aplicada a las necesidades del sujeto, su conducta y emociones , un espacio que in�uya positivamente en éstas para desarrollar y potenciar , además de promover la calidad de vida y la interacción entre individuos.

Los espacios arquitectónicos deben converger para logar estos objetivos (entornos que favorezcan la cooperación, espacios amplios, el tratamiento de la luz, la privacidad, el bienestar y la salud de sus integrantes). Básicamente la in�uencia de los espacios, teniendo en cuenta criterios terapéuticos (Lapuyade, 2010). Bosh Meda (2006) expone la necesidad de crear una similitud del contexto a las necesidades que se demanden y una adaptación contextual a la dependencia que contemple el nuevo estado físico. La accesibilidad integral debe gobernar sin lugar a dudas la edi�cación residencial.


Conclusiones

La transición de la vida familiar al drama institucional di�culta el periodo de adaptación del anciano en la mayoría de los casos. Durante esta etapa el anciano experimenta sentimientos de desarraigo y abandono, apego familiar y sentimientos de frustración y depresión. Asimismo inicia una serie de conductas para restituir su espacio dentro del que será su hogar de�nitivo en esta nuevo ciclo de vida. El espacio adquiere un valor capital en su existencia y determina lo que llegará a conformar "su casa" o "su espacio". Aspectos como la seguridad, la conservación de la intimidad, el sentimiento de pertenencia, la jerarquía y dominación y la rea�rmación del sí mismo viabilizan la defensa del territorio o área concretada en su actuación en suelo institucional.


Referencias

Ames, D. (1991). Epidemiological studies of depression among the elderly in residential and nursing homes. Journal of Geriatric Psych. 6: 347-354.































































Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 4 / 2013 1873



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Cefaleas primarias en el anciano Cefalea hípnica

Es un reciente tipo de cefalea descrito desde la década de los ochenta (1988) del siglo pasado. Suele interrumpir el dormir por lo que puede alterar la calidad de vida, generalmente despierta al individuo por lo que se le llama cefalea despertador y ocurre casi siempre a la misma hora de la noche. Usualmente es bilateral puede ser pulsátil, no ocurre durante el día, no se acompaña de vomito, emesis o síntomas disautonomicos, el promedio de edad de ocurrencia es los 63, generalmente ocurre durante las fases de MOR del dormir, aparece como consecuencia de las modi�caciones existente en el núcleo supraquiasmatico y el reloj biológico relacionadas al envejecimiento y a una reducción en la actividad en el eje hipotálamo - pineal relacionado con una marcada alteración en la secreción de melatonina. La melatonina esta directamente relacionada con una modulación en la actividad neurotransmisora GABAergica y Serotoninergica y me modulación en la secreción de PEG2.

Dadas Las características clínicas de este tipo especial de cefalea, se confunde fácilmente con la migraña, a pesar de que se han reportado en la literatura nomas de 200 casos, posiblemente es un tipo de enfermedad subdiagnosticada por lo que no se le ha dado la importancia que merece.

El tratamiento de esta enfermedad se fundamenta en las anomalías de la neurotransmisión descritas, si bien en principio el litio como modulador serotoninergico fue descrito como la principal intervención farmacéutica, sus interacciones y riesgos en el anciano restringen su empleo, por tal razón actualmente se sugiere el uso de Pregabalina como medicamento de elección; La �unarizina y los antidepresivos tricíclicos están absolutamente contraindicados para su empleo en ancianos por lo que en este capitulo no se recomiendan para la terapia de ningún tipo de cefalea en mayores de 65 años de edad.

Criterios diagnósticos de cefalea hípnica:

1. Ocurre solo en mayores de 60 años2. La cefalea despierta al individuo a la misma hora cada noche, usualmente entre la 1 y las 3 am (63%)3. La cefalea puede ocurrir durante periodos de siesta diurnos4. La cefalea ocurre con una frecuencia de mas de 4 noches a la semana5. La cefalea resuelve en periodos de hasta 2 horas en la mayoría de las personas6. El examen neurológico, los estudios de laboratorio y las imágenes cerebrales no muestran alteraciones

relacionadas a la cefalea7. La severidad de la cefalea no reduce ni mejora con el tiempo, las crisis son similares, la frecuencia de las crisis puede variar.

Migraña

Como bien se dijo, la migraña es rara en la vejez y no existe sobre los 85 anos de edad. El rango de edad entre los 60 y los 65 reúne la mayoría de los casos de migraña que se describen en la vejez con una prevalencia para ese grupo etareo no mayor al 17% y menor del 1% en mayores de 85, como se menciono previamente. Los casos de primera vez son raros y la mayoría de los diagnosticados son prevalentes, individuos que envejecen y se conocen con diagnostico de migraña con una mediana de edad al momento del diagnóstico de 45 años. Pero lo mas frecuente es que si se es migranoso, con el envejecimiento llegue la cura.

Con la edad el componente de cefalea es menos frecuente, cuando existe tiende a ser mas frecuentemente bilateral, con una duración de la crisis entre 13 y 24 horas en promedio el 33.3% de los pacientes tiene aura y los llamados equivalentes migranosos prevalecen.

La forma clínica mas frecuente es la llamada migraña con acompañamiento visual, la cual es casi exclusiva en la vejez, la cual simplemente corresponde una migraña con aura visual sin cefalea que suele durar entre 5 y 60 minutos y extenderse hasta 24 horas, suele ser mas frecuente en mujeres ancianas y dadas sus características generalmente por la ausencia de cefalea suele confundirse con eventos isquémicos cerebrales por lo que se prueba que además de ser rara la migraña en la vejez su diagnostico es extremadamente difícil y le facultativo no debe buscar cefalea como principal síntoma sobre todo en mayores de 70; Los criterios diagnósticos tradicionales no son aplicables en Geriatría; La nemotecnia empleada POUND: Pulsátil; Unilateral, Nausea, Discapacidad, carece de valor predictivo positivo en el anciano.

Los acompañamientos migranosos de aparición tardía sustituyen a la cefalea migranosa en los casos que ocurren el vejez, como se menciono previamente el acompañamiento visual es el mas frecuente pero también pueden haber acompañamientos motores o sensitivos hemicorporales fácilmente confundidos con eventos vasculares cerebrales.

Cefalea tensional

Suele ser más frecuente en el adulto mayor que en el joven, su prevalencia entre los 65y los 74 es cercana al 20% pero declina hacia los ochenta hasta hacerse poco frecuente su diagnostico y aparición en relación a las

modi�caciones �siológicas referidas anteriormente, se recomienda antes de hacer un diagnostico de cefalea tensional en el anciano descartar una causa primaria del dolor.

Cefalea en racimos

Se considera que si la migraña es rara en la vejez, la cefalea en racimos es exótica, su prevalencia global en mayores de 60 es menor al 4% y no existe en mayores de 85. No es un diagnostico a considerar en ancianos.

Cefalea asociada a enfermedades frecuentes en la vejez (cefaleas secundarias)

Cefalea por sobreuso de medicamentos

Los ancianos consumen hasta dos tercios del total de las prescripciones farmacéuticas, el uso de analgésicos para otras indicaciones puede generar cefalea por rebote, es prudente el retiro de medicamentos no prescritos de manera ortodoxa para evitar esta condición.

Arteritis de células gigantes (temporal)

De manera similar a la cefalea Hípnica, esta enfermedad es exclusiva de los ancianos y su prevalencia tiende a aumentar desde los 50 años: 6.8 x 100.000 a 73 x 100.000 en mayores de 80, el promedio de edad de aparición es 70 años y es 4 veces mas prevalente en mujeres. La cefalea no tiene un patrón especi�co y solo el 25% la localiza en la región temporal afectada. Se encuentra asociada a Polimialgia reumática en el 50% de los casos y la perdida visual uni o bilateral es una complicación irreversible que puede ocurrir en el 40% de las personas que no son tratadas.

Síndrome de la cabeza que explota

Es una condición rara que ocurre en mayores de edad con un promedio de edad de 65, a diferencia de a cefalea hípnica, esta suele ocurrir de manera hipnagógica donde ocurre una sensación de ruido intenso o explosión en la cabeza, la cual ocurre varias veces por noche, suele ser incapacitante, es considerada una parasomnia, se asociada a trastornos de ansiedad, fatiga, en algunos casos crisis convulsivas del lóbulo temporal y trastornos del oído medio y consumo de inhibidores selectivos de la recaptación e serotonina especialmente la Fluoxetina. No tiene terapia especi�ca y se ha sugerido principalmente manejar los

trastornos de ansiedad, suprimir Fluoxetina u otros ISRS si se están empleando, descartar epilepsia en caso necesario y dado que no se identi�que causa, la deprivacion de sueno dirigida, de acuerdo al numero de episodios que ocurran por noche.

CEFALEAS LESIONALES

De estricta obligatoriedad su búsqueda dado que el pronóstico de algunas causas es ominoso: neoplasias, glaucoma, HTA, cefalea cervicogenica, Neuralgia trigémina, hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis, hematomas subdurales. Recordar que el 41% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene cefalea y esta es cervicogenica.

Síndromes SUNCT - SUNA

Los ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo SUNCT y Los ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con características autonómicas SUNA, se deben a la presencia de un vaso aberrante en cercanía estrecha del 5 par ,pero pueden deberse a infecciones y tumores en la misma localización, el dolor de cabeza simula al dolor odontogenico y los ataques ocurren desde segundos hasta varias horas con un promedio de 59 ataques por día, la terapia farmacológica recomendada es la lamotrigina. (No debe confundirse con cefalea en racimos).

Recomendaciones en relación al uso de algunos medicamentos empleados en la terapia de la cefalea en viejos

Agonistas de los receptores 5-ht1b/1d: triptanes

Estos medicamentos ejercen su acción a nivel de los vasos meníngeos y en las terminales nerviosas del nervio trigémino, existen siete medicamentos de este grupo autorizados por la FDA para su comercialización, su indicación es en migraña y en cefalea en racimos para tratamiento agudo.

Existen muy pocos estudios serios y a gran escala que incluyan a personas mayores de 65 en un volumen tal que den cierto peso estadístico a cualquier información relacionada a su recomendación terapéutica en ancianos, la mayoría de los estudios excluyen a dicha población dado el riesgo cardiovascular por el potencial efecto vasoconstrictor de los medicamentos incluidos en este grupo; dada dicha escases de información no se recomienda su uso en ancianos. Solo hay un trabajo publicado (Maas HJ, Danhof M, Della Pasqua OE.

Analysis of the relationship between age and treatment response in migraine. Cephalalgia 2009 Jul; 29 (7): 772-80) que empleo Zolmitriptan en el cual se documento elevación de cifras de tensión arterial, este trabajo no incluyo mayores de 75. No hay estudios con poder estadístico dirigidos a evaluar su e�cacia clínica y seguridad en ancianos.

Ergotamínicos

La consideración es similar al grupo anterior, estos medicamentos desde el 2003 están incluidos en el listado de Beers, (American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults; The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel, Journal compilation, 2012, The American Geriatrics Society) documento que puede ser visitado por el lector en: www.americangeriatrics.org/�les/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf.

Antiin�amatorios no esteroideos (AINES)

Aunque la recomendación de the US Headache Consortium guidelines, sugiere que este grupo farmacológico es efectivo para la terapia de la cefalea, se hace claro que los efectos adversos de esta familia son remarcables en población anciana con o sin comorbilidad (renal, cardiovascular, metabólica, digestiva), por lo tanto hoy en día a pesar de su uso tan extendido se consideran medicamentos absolutamente contraindicados y proscritos en el grupo etareo mayor de 65 años, en este aparte anexo a este suplemento no se recomienda su empleo como herramienta terapéutica en ninguna forma de cefalea , en la actualización 2012 del listado de Beers fueron incluidos todos los AINES incluida la nabumetona (excepto la Nimesulida), el lector puede visitar el enlace:www.americangeriatrics.org/�les/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdfPara realizar una revisión de la evidencia de cada una de las recomendaciones realizadas por el grupo de expertos.

Opioides y barbitúricos

Dado que los demás grupos farmacológicos se encuentran contraindicados al igual que los barbitúricos (incluidos en la lista actualizada de Beers 2012), los opioides se convierten en una herramienta de alta e�cacia, cuando se emplean con las respectivas sugerencias que tiendan a evitar el sobreuso y las potenciales complicaciones por la sobredosi�cación, el uso de estas medicaciones debe ser monitorizado por el personal de salud en forma estrecha.

Antieméticos, antipsicóticos y litio

No recomendados de forma estricta en ancianos dado el potencial cardiotoxico y neurotóxico derivados de las modi�caciones farmacocinéticas y farmacodinamicas que se presentan con la vejez.

Pro�lácticos

Solamente si la certeza diagnostica sugiere alguna forma de cefalea primaria, podrían tener indicación, se recomienda evitar el uso de antidepresivos tricíclicos, �unarizina, cinarizina, Fluoxetina, verapamilo (Beers 2012); el uso de betabloqueadores se hará con estricta precaución dado el potencial de bloqueo cardiaco y dado el caso de requerirse, podría tenerse en cuenta el uso de lamotrigina, topiramato, levetiracetam, lacosamida, lisinopril, losartan, memantina

Conclusiones

Posiblemente el lector al acceder a este contenido se lleve una gran sorpresa con lo que se quiere comunicar, pero es importante anotar que afortunadamente se puede documentar una causa de la mayor parte de los casos de cefalea en el anciano y que una vez reconocidas y corregidas podría solucionarse el problema y podríamos decir que al mismo tiempo es una suerte que las cefaleas primarias sean lo su�cientemente raras como para no preocuparse por la no concordancia con los criterios diagnósticos tradicionales aprendidos en las facultades de medicina y por las contraindicaciones absolutas del arsenal terapéutico existente. El criterio clínico debe ir dirigido puntualmente a diagnosticar aquellas enfermedades que tengan un potencial mal pronóstico y que puedan representar discapacidad o muerte en la población mas que a diagnosticar enfermedades raras en un grupo de individuos en los cuales lo típico es lo atípico.

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Conclusiones



Referencias







































































Migraña





Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








Pro�lácticos


Conclusiones


Referencias





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1884 Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 27 No. 4 / 2013


Conclusiones



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Migraña





Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








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Conclusiones


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Conclusiones



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Migraña





Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








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Conclusiones


Referencias





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Conclusiones



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Migraña





Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








Pro�lácticos


Conclusiones


Referencias





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Miguel Oswaldo Cadena Sanabria[1], Luis Antonio Rodríguez Arrieta, Rafael Guillermo Gallego Andrade[2]

La población geriátrica que acude a los servicios de urgencias (cuidado agudo) se ha multiplicado en las dos últimas décadas. La condición de fragilidad aumenta el riesgo de presentar resultados adversos como declinación funcional, reingresos, hospitalizaciones prolongadas y muerte; deteriorando la calidad de vida del paciente y aumentando los costos de atención al sistema.

Se han desarrollado diferentes herramientas para identi�car de manera temprana las personas

con mayor riesgo, con el objeto de brindarles una valoración geriátrica intergral, orientando así las estrategias encaminadas a minimizar el impacto negativo de la hospitalización en la población mayor. La herramienta Identi�cation of Senior At Risk (ISAR) fue desarrollada en Canadá en 1.999, está compuesta por un formulario sencillo, de realización rápida que evalúa la presencia de factores riesgo. Un resultado > 2 es positivo e indicativo de mayor vulnerabilidad, la cual debe ser m a n e j a d a multidisciplinariamente. Posee

[1] Médico Internista – Geriatra. Servicio de Geriatría, Clínica Carlos Ardila Lulle – FOSCAL. Profesor asociado especialización en Medicina Interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB)[2] Médicos Internos, Hospital Universitario de Santander (HUS). Universidad del Magdalena (UniMag)Correspondencia: [email protected]

Resumen

Escala Identification of Seniors at Risk (ISAR): herramienta para la predicción de eventos adversos en el departamento de Urgencias

sensibilidad del 74%, especi�cidad 54% y área bajo la curva ROC de 0,70 para predicción de eventos adversos. De los múltiples estudios desarrollados, es la única herramienta validada en diferentes idiomas y con con�abilidad por test-retest que evidencia la correlación y sostenibilidad de sus resultados.

La presente revisión abarca los antecedentes y desarrollo de la herramienta, la justi�cación de su utilidad, características relevantes, aspectos operacionales y epidemiológicos



































































y una comparación con otros instrumentos desarrollados para objetivos similares. La herramienta permitiría identi�car la población que se bene�cie de modi�caciones en las estrategias de atención, sin embargo actualmente no se encuentra validada en nuestro medio. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013; 27(4):XX-XX)

Palabras claves: adulto mayor, declinación funcional, valoración geriátrica, escala ISAR. Introducción La geriatría es una especialidad médica que se ocupa de los aspectos clínicos, terapéuticos, preventivos y sociales en la salud y en la enfermedad de los ancianos1. Su objetivo es garantizar un manejo integral que supla o esté dirigido a cubrir las necesidades per se de este grupo poblacional1. En Colombia resultados del DANE indicaron que para el año 1960 la esperanza de vida general era de 56,71 años, para el año 1985 ya ascendía a los 66,5 años y para el año 2011 se encontraba en los 74 años, resultados que evidencian que el país no era ajeno a la pauta de envejecimiento poblacional a nivel mundial. Teniendo en cuenta el incremento en la esperanza de vida, se proyecta que para el 2025, las personas mayores de 60 años representarán el 16% y que el envejecimiento conllevará a que se incremente la edad media de la población hasta en 10 años2. Por ende es claro que la atención geriátrica debe ser una de las prioridades de todos los planes de salud pública.

En reiteradas ocasiones durante los últimos años múltiples investigaciones se han desarrollado con el objetivo de encontrar herramientas que faciliten la evaluación de los pacientes geriátricos intentando abarcar la mayor cantidad de aspectos que in�uyen en el proceso de salud-enfermedad3. Entre las más importantes encontramos aquellas que van encaminadas a determinar la funcionalidad del paciente, entendida ésta como la capacidad o independiencia que tiene un individuo para ejecutar sus actividades de la vida diaria (escala de Barthel, de Katz, de Lawton y Brody); cuanti�car el peso de las comorbilidades (Índice de Charlson), el estado cognitivo y afectivo [Minimental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA Test), los criterios del Confussion Assessment Method (CAM)], el Mini-nutritional assessment (MNA), y las escalas de movilidad y riesgo de caídas, la evaluación de la red de apoyo y presencia o no de síndromes geriátricos4. En conjunto, cada una de estas herramientas, constituyen el eje de lo que se ha denominado Valoración Geriátrica Integral (VGI)5, a través de ella se diseña un plan de tratamiento y de seguimiento acorde a los problemas identi�cados en el paciente y su red de apoyo. La VGI representa la estrategia más costo efectiva con la que cuentan los profesionales en la atención del adulto mayor, para optimizar los planes de tratamiento y rehabilitación y de la mano de ello reducir la presencia de eventos adversos (EA)3,4,6, ver tabla 1.

Tabla 1. Eventos adversos.

La declinación funcional podría ser de�nida como un deterioro en la capacidad para 2 o más actividades instrumentales de la vida diaria y/o una caída en índice Barthel en 20 o más puntos de nivel basal, ó dependencia severa en las actividades de la vida diaria físicas de�nida como un puntaje en índice de Barthel <40/100 7.

A nivel mundial el volumen de pacientes geriátricos que ingresan a los servicios de urgencias (SU) incrementa progresivamente abarcando por encima del 20% de todas las consultas. En EU, el porcentaje ha aumentado de 18% a 34% entre 1993 y 20036. La prevalencia de estancias prolongadas, el deterioro funcional y hospitalizaciones se observa más frecuentemente en la población geriátrica que en la joven (30%–50% vs. 12%)6. Aminzadeh et al en una revisión sistemática describieron una tasa de reingresos de 10% a 1 mes del egreso, 24% en 3 meses y 44% en 6 meses8.

La escala Identi�cation of Seniors At Risk (ISAR) es un instrumento útil para determinar pacientes a riesgo de deterioro funcional durante y posterior al ingreso hospitalario, lo cual permitiría establecer de manera temprana un plan estratégico con intervenciones especí�cas para suplir de manera integral las necesidades de la población geriátrica9,10; logrando de este modo reducir la carga de la enfermedad, los costos de la

atención, aumentar la calidad de vida, además evitando el inadecuado uso de los servicios de salud.

Antecedentes La herramienta de detección ISAR se desarrolló como resultado de un proyecto llevado a cabo por el Departamento de epidemiología clínica y estudios del St. Mary’s Hospital y la colaboración de otros 3 centros de Montreal, Canadá, en cabeza de la Dra. Jane McCusker publicado en la revista de la Sociedad Americana de Geriatría en octubre de 1999. 9 Inicialmente la investigación se llevó a cabo con el propósito de desarrollar una herramienta útil en la identi�cación de la población de 65 o más años, con riesgo de presentar resultados adversos y determinar el seguimiento más adecuado para sus necesidades especí�cas. Se desarrolló en dos fases, en la fase 1, fue creado un cuestionario teniendo como base los factores de riesgo asociados con el deterioro funcional en las personas mayores9. El formato inicial costaba de 27 preguntas. En la fase 2 se ejecutó un estudio prospectivo con una muestra de 1.885 integrantes con un seguimiento a los 6 meses posterior de la visita al SU con lo cual se analizó la �abilidad y validez de la herramienta9. El instrumento con mejor rendimiento en la predicción de eventos adversos fue el subgrupo de seis preguntas. El instrumento fue útil en la predicción de los resultados (caídas, reingresos y prolongación de la estancia hospitalaria) durante el seguimiento a los 6 meses. Destacándose la sencillez del cuestionario, la posibilidad de ser auto-realizado y completado por la mayoría de la población objeto o sus cuidadores.

Características de ISAR. La herramienta detecta personas mayores en situación de riesgo (pacientes frágiles) que requieren una evaluación completa por el servicio de Geriatría 3,4,9. Se compone de seis preguntas encaminadas a evaluar factores de riesgo para el desarrollo de eventos adversos en la población geriátrica, determinando el grado de independencia del paciente y de ayuda en el hogar, historia de admisiones (antecedentes) hospitalarios, alteraciones visuales y de la memoria y la presencia de polifarmacia. Sus respuestas son dicotómicas, con la

posibilidad de ejecutarse a la cabecera del paciente, de fácil comprensión y de realización rápida9.

Tabla 2: Cuestionario de la herramienta ISAR modi�cado de referencia 9.

El cuestionario tiene la posibilidad de ser autocompletado por el paciente, por familiares o el cuidador del paciente o por personal médico que maneje aspectos signi�cativos de la historia clínica del paciente, siendo excluidos pacientes con desorientación temporoespacial sin acompañantes responsables, que no hablen y no comprendan el idioma, así como pacientes con inestabilidad �siológica con alto riesgo de mortalidad, pacientes en estadios terminales. Si se da una respuesta positiva a dos o más preguntas (puntuación> 2), se consideran pacientes en riesgo o con fragilidad y deben someterse a una VGI 9,11. Actualmente ISAR se encuentra validada con traducciones en inglés, francés, italiano, alemán y chino 3,4,9,12.

La herramienta fue diseñada para realizar un seguimiento y documentar eventos adversos durante los 3 y 6 meses siguientes. McCusker et al demostraron en su estudio de validación, las características de la

herramienta para la predicción de EA: sensibilidad de 74%, especi�cidad de 54% y área bajo la curva ROC de 0,709.

Imagen 1. Curva de Kaplan Meyer para readmisiones estrati�cación estimada por ISAR. Línea continua: ISAR negativo <2. Línea separada: ISAR positivo > 2 6.

La curva de Kaplan Meyer (imagen) ilustra la manera como durante el seguimiento de la población geriátrica se presenta una tasa mayor de readmisiones al SU en la población con ISAR positivo en comparación con aquellos en los que el resultado fue negativo6.

Discusión La herramienta ISAR fue originalmente desarrollada y validada para pacientes mayores dados de alta de los departamentos de emergencia en Canadá y seguidos a los 3 y 6 meses9,11. También ha sido probada en Hong Kong, donde tuvo una sensibilidad del 68%, especi�cidad del 49% y área bajo la curva ROC de 0,6213. Es de relevancia indicar que la capacidad de predicción de eventos adversos de la herramienta va a presentar variaciones en función de las características únicas de un sistema especí�co de atención de la salud y de la

población que hace uso de estos, por ende la herramienta debe ser validada para la población a la que va a ser aplicada10.Posterior a los resultados publicados por McCusker et al, la herramienta ISAR se ha validado en diferentes poblaciones, describiéndose las característica de ésta, como un instrumento predictor de eventos adversos6,4,10. Salvi et al, en un estudio prospectivo, incluyeron una cohorte italiana de 200 pacientes (≥65 años) del SU, bajo seguimiento a los 30 y 180 días12. La fragilidad (ISAR > 2) estuvo presente en 117 (58,5%) sujetos. Tuvo un área bajo la curva-ROC de 0,92 (IC 95% 0,88-0,96, p <0,0001) para la discriminación de los ancianos frágiles en el SU y el uso de un punto de corte de 2 mostró sensibilidad del 94% y 63% de especi�cidad12.

Múltiples autores han desarrollado diferentes herramientas durante los últimos años con el objetivo de obtener instrumentos que discriminen de manera rápida y con�able la población geriátrica con riesgo de presentar desenlaces adversos durante y posterior al ingreso a los SU. Sutton et al, describieron en una revisión realizada en 2008, seis publicaciones que describían cinco herramientas de evaluación. Dos instrumentos informaron capacidad discriminativa aceptable (ISAR y Hospital Admission Risk Pro�le -HARP), sin embargo no se identi�có una herramienta "Gold standar" para la detección de riesgo de deterioro funcional de los pacientes ancianos en el SU14. En 2012 en reino unido Edmans et al, realizaron una revisión, se identi�caron 9 diferentes herramientas de evaluación, destacándose 3 instrumentos útiles para la predicción de EA (ISAR, HARP y Triage Risk Screening Tool-TRST)15. Los resultados obtenidos indican que ISAR cuenta con un mejor rendimiento al compararse con otros instrumentos desarrollados para objetivos similares, ya que al contrario de HARP y TRST, la herramienta ISAR ha mostrado adecuada capacidad de predicción en mortalidad al egreso y durante el seguimiento a los 6 meses con un VPN entre 94-97% en comparación con VPN < 50% para las otras dos estrategias. Adicionalmente ISAR es la única de las 9 herramientas identi�cadas, con estudios que demuestran reproductibilidad con�able en diferentes poblaciones9,11,15.

En 2012 Salvi et al, nuevamente publicaron los resultados de otro estudio prospectivo con seguimiento a 6 meses de una cohorte con el objetivo de comparar el instrumento ISAR y la herramienta TRST, se contó con 2,057 sujetos. Los dos instrumentos se correlacionaron signi�cativamente, muestran similares áreas bajo las curvas ROC en la predicción de ingreso hospitalario (ISAR, 0,68; TRST, 0,66) y la mortalidad (ISAR, 0,74; TRST, 0.68), así como reingresos (ISAR, 0,63; TRST, 0.61). En los 6 meses de seguimiento, las herramientas predijeron comparativamente, revisitas al SU (ISAR, 0,60; TRST, 0,59), hospitalización (ISAR, 0,63; TRST, 0,60) y la mortalidad (ISAR, 0,74; TRST, 0.73)16. El estudio concluyo que las herramientas eran útiles para la estrati�cación del riesgo de pacientes geriátricos en el SU, evidenciando con ISAR ligeramente mayor sensibilidad y especi�cidad que con la herramienta TRST16. Como ventajas ISAR ha sido una herramienta con

mayor difusión con varios estudios prospectivos con tamaños muéstrales relevantes que dan mayor peso a sus resultados9,11,16. En la revisión de Lafont et al, de los siete instrumentos identi�cados, para la predicción de declinación funcional en pacientes geriátricos hospitalizados, el estudio con mayor tamaño de muestra fue el desarrollado con ISAR4. Adicionalmente fue la única herramienta con reportes de con�abilidad por test-retest, documentando un coe�ciente de correlacion de 0,78, evidenciando la concordancia de los resultados y la estabilidad de la herramienta a diferencia de todas las demás9. No obstante se reconoce que ISAR presenta baja especi�cidad y un valor predictivo moderado, sin embargo esto no limita la signi�cancia y su capacidad discriminativa4,3,9.

Conclusiones ISAR es una herramienta que puede utilizarse para seleccionar a los pacientes de alto riesgo con más probabilidades de bene�ciarse de un enfoque geriátrico o intervención interdisciplinaria. 9,12 La identi�cación temprana de los pacientes con fragilidad permitirá una orientación de las estrategias con el paciente y realización de intervenciones oportunas4. Existen múltiples herramientas desarrolladas para la predicción de eventos adversos en pacientes geriátricos, que buscan caracterizar su vulnerabilidad, sin embargo ISAR es la única herramienta con varias validaciones en diferentes países con una capacidad discriminativa considerable y la única que reporta con�abilidad por test-retest9, por ende es soportable a�rmar que su capacidad predictiva es de utilidad clínica, permitiendo seleccionar a la población que se bene�ciará de una valoración geriátrica integral, dado que está demostrado que no es costo efectivo aplicar VGI a todos los pacientes sin discriminar su riesgo, es una evaluación de mayor envergadura que consume tiempo y más recursos, lo que hace que no sea aplicable a todos4,5. Actualmente no existen estudios desarrollados en nuestro medio ni en países hispanoparlantes que validen la herramienta por lo cual es relevante el desarrollo de estudios encaminados a este objetivo.

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Migraña





Cefalea tensional Suele ser más frecuente en el adulto mayor que en el joven, su prevalencia entre los 65y los 74 es cercana al 20% pero declina hacia los ochenta hasta hacerse poco frecuente su diagnostico y aparición en relación a las


Cefalea en racimos Se considera que si la migraña es rara en la vejez, la cefalea en racimos es exótica, su prevalencia global en mayores de 60 es menor al 4% y no existe en mayores de 85. No es un diagnostico a considerar en ancianos.

Cefalea asociada a enfermedades frecuentes en la vejez (cefaleas secundarias) Cefalea por sobreuso de medicamentos Los ancianos consumen hasta dos tercios del total de las prescripciones farmacéuticas, el uso de analgésicos para otras indicaciones puede generar cefalea por rebote, es prudente el retiro de medicamentos no prescritos de manera ortodoxa para evitar esta condición.

Arteritis de células gigantes (temporal) De manera similar a la cefalea Hípnica, esta enfermedad es exclusiva de los ancianos y su prevalencia tiende a aumentar desde los 50 años: 6.8 x 100.000 a 73 x 100.000 en mayores de 80, el promedio de edad de aparición es 70 años y es 4 veces mas prevalente en mujeres. La cefalea no tiene un patrón especi�co y solo el 25% la localiza en la región temporal afectada. Se encuentra asociada a Polimialgia reumática en el 50% de los casos y la perdida visual uni o bilateral es una complicación irreversible que puede ocurrir en el 40% de las personas que no son tratadas.

Síndrome de la cabeza que explota Es una condición rara que ocurre en mayores de edad con un promedio de edad de 65, a diferencia de a cefalea hípnica, esta suele ocurrir de manera hipnagógica donde ocurre una sensación de ruido intenso o explosión en la cabeza, la cual ocurre varias veces por noche, suele ser incapacitante, es considerada una parasomnia, se asociada a trastornos de ansiedad, fatiga, en algunos casos crisis convulsivas del lóbulo temporal y trastornos del oído medio y consumo de inhibidores selectivos de la recaptación e serotonina especialmente la Fluoxetina. No tiene terapia especi�ca y se ha sugerido principalmente manejar los


CEFALEAS LESIONALES De estricta obligatoriedad su búsqueda dado que el pronóstico de algunas causas es ominoso: neoplasias, glaucoma, HTA, cefalea cervicogenica, Neuralgia trigémina, hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis, hematomas subdurales. Recordar que el 41% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tiene cefalea y esta es cervicogenica.

Síndromes SUNCT - SUNA Los ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo SUNCT y Los ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con características autonómicas SUNA, se deben a la presencia de un vaso aberrante en cercanía estrecha del 5 par ,pero pueden deberse a infecciones y tumores en la misma localización, el dolor de cabeza simula al dolor odontogenico y los ataques ocurren desde segundos hasta varias horas con un promedio de 59 ataques por día, la terapia farmacológica recomendada es la lamotrigina. (No debe confundirse con cefalea en racimos).

Recomendaciones en relación al uso de algunos medicamentos empleados en la terapia de la cefalea en viejos Agonistas de los receptores 5-ht1b/1d: triptanes

Estos medicamentos ejercen su acción a nivel de los vasos meníngeos y en las terminales nerviosas del nervio trigémino, existen siete medicamentos de este grupo autorizados por la FDA para su comercialización, su indicación es en migraña y en cefalea en racimos para tratamiento agudo. Existen muy pocos estudios serios y a gran escala que incluyan a personas mayores de 65 en un volumen tal que den cierto peso estadístico a cualquier información relacionada a su recomendación terapéutica en ancianos, la mayoría de los estudios excluyen a dicha población dado el riesgo cardiovascular por el potencial efecto vasoconstrictor de los medicamentos incluidos en este grupo; dada dicha escases de información no se recomienda su uso en ancianos. Solo hay un trabajo publicado (Maas HJ, Danhof M, Della Pasqua OE.


Ergotamínicos La consideración es similar al grupo anterior, estos medicamentos desde el 2003 están incluidos en el listado de Beers, (American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults; The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel, Journal compilation, 2012, The American Geriatrics Society) documento que puede ser visitado por el lector en: www.americangeriatrics.org/�les/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf.

Antiin�amatorios no esteroideos (AINES) Aunque la recomendación de the US Headache Consortium guidelines, sugiere que este grupo farmacológico es efectivo para la terapia de la cefalea, se hace claro que los efectos adversos de esta familia son remarcables en población anciana con o sin comorbilidad (renal, cardiovascular, metabólica, digestiva), por lo tanto hoy en día a pesar de su uso tan extendido se consideran medicamentos absolutamente contraindicados y proscritos en el grupo etareo mayor de 65 años, en este aparte anexo a este suplemento no se recomienda su empleo como herramienta terapéutica en ninguna forma de cefalea , en la actualización 2012 del listado de Beers fueron incluidos todos los AINES incluida la nabumetona (excepto la Nimesulida), el lector puede visitar el enlace:www.americangeriatrics.org/�les/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdfPara realizar una revisión de la evidencia de cada una de las recomendaciones realizadas por el grupo de expertos.

Opioides y barbitúricos Dado que los demás grupos farmacológicos se encuentran contraindicados al igual que los barbitúricos (incluidos en la lista actualizada de Beers 2012), los opioides se convierten en una herramienta de alta e�cacia, cuando se emplean con las respectivas sugerencias que tiendan a evitar el sobreuso y las potenciales complicaciones por la sobredosi�cación, el uso de estas medicaciones debe ser monitorizado por el personal de salud en forma estrecha.

Antieméticos, antipsicóticos y litio No recomendados de forma estricta en ancianos dado el potencial cardiotoxico y neurotóxico derivados de las modi�caciones farmacocinéticas y farmacodinamicas que se presentan con la vejez. Pro�lácticos Solamente si la certeza diagnostica sugiere alguna forma de cefalea primaria, podrían tener indicación, se recomienda evitar el uso de antidepresivos tricíclicos, �unarizina, cinarizina, Fluoxetina, verapamilo (Beers 2012); el uso de betabloqueadores se hará con estricta precaución dado el potencial de bloqueo cardiaco y dado el caso de requerirse, podría tenerse en cuenta el uso de lamotrigina, topiramato, levetiracetam, lacosamida, lisinopril, losartan, memantina

Conclusiones Posiblemente el lector al acceder a este contenido se lleve una gran sorpresa con lo que se quiere comunicar, pero es importante anotar que afortunadamente se puede documentar una causa de la mayor parte de los casos de cefalea en el anciano y que una vez reconocidas y corregidas podría solucionarse el problema y podríamos decir que al mismo tiempo es una suerte que las cefaleas primarias sean lo su�cientemente raras como para no preocuparse por la no concordancia con los criterios diagnósticos tradicionales aprendidos en las facultades de medicina y por las contraindicaciones absolutas del arsenal terapéutico existente. El criterio clínico debe ir dirigido puntualmente a diagnosticar aquellas enfermedades que tengan un potencial mal pronóstico y que puedan representar discapacidad o muerte en la población mas que a diagnosticar enfermedades raras en un grupo de individuos en los cuales lo típico es lo atípico.

Referencias Karen Kirman & Glen Solomon. Chronic headache in the elderly. Aging Health. 2009; 5(1):103-112. Katia. M Martins et al. Migraine in the elderly: A comparison with Migraine in Young adults. Headache. 2006; 46:312 - 316. C. Lisotto et al. Headache in the elderly: A clinical study. J Headache Pain. 2004; 5:36-41. Marcia Clara tonini & Genaro Bussone. Headache in the elderly: Primary forms. Neurol sci. 2010; 31(suppl 1):

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Declinación funcional

Institucionalización

Readmisiones Delirium

Estancias hospitalarias prolongadas

Desarrollo de ulceras por presión

Mortalidad Presencia de caídas













































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Cefalea en el anciano.

Diego Andrés Osorno Chica[1]

Un aspecto clave del enfoque de las cefaleas en el anciano antes de realizar una descripción de la condición, es que a medida que se envejece la posibilidad de diagnosticar por primera vez una cefalea primaria en la vejez es menos probable dado que con el paso del tiempo, tanto la incidencia como la prevalencia de las misma declinan hasta hacerse casi improbable su existencia después de los 85. De hecho si se compara la prevalencia de la migraña teniendo como punto de corte los 65, en mayores es del 17% Haciéndose menor al 1% por encima de los 85, mientras que en menores de 65 la prevalencia es superior al 21%; esto es importante a la hora de enfocar la cefalea como síntoma diagnostico

en el anciano dado que existen muy pocos estudios e p i d e m i o l ó g i c o s metodológicamente válidos que se hayan publicado en el mundo enfocados especí�camente a la población mayor de 75 años (Figura 1).

De algunos datos derivados de investigaciones, se concluye que la cefalea sí es frecuente pero generalmente existe una causa subyacente y por tanto diagnosticar migraña es casi exótico sobre todo en ancianos muy viejos y podría representar un error diagnostico que dejaría por fuera del abanico etiológico entidades con importante prevalencia en la vejez que se traducen en altas tasas de

morbilidad, discapacidad y muerte como por ejemplo una arteritis de la temporal o una hemorragia subaracnoidea o neoplasias.

Del total de la población que consulta a los servicios de consulta externa y urgencias por motivo de consulta: cefalea, solo los mayores de 65 representan el 6.4% del total de la población y teniendo en cuenta lo reportado arriba, usualmente la causa es una enfermedad estructural de base que podría tener un signi�cado ominoso.

Lo anterior no aplica para la llamada cefalea hípnica, la cual tiende a tener una mayor prevalencia entre el grupo etario

Aspectos generales

[1] Médico Internista – Geriatra. Presidente Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría



































































comprendido entre los 65 y 74 años de edad.

A pesar de ser raras, existen algunos casos (menos del 1%) de cefaleas primarias de aparición tardía (Mayores de 65) que tiene un signi�cado clínico benigno y algunas diferencias semiológicas de importancia cuando se comparan con los casos en personas menores de 65 años.








Migraña


























Un aspecto clave del enfoque de las cefaleas en el anciano antes de realizar una descripción de la condición, es que a medida que se envejece la posibilidad de diagnosticar por primera vez una cefalea primaria en la vejez es menos probable dado que con el paso del tiempo, tanto la incidencia como la prevalencia de las misma declinan hasta hacerse casi improbable su existencia después de los 85. De hecho si se compara la prevalencia de la migraña teniendo como punto de corte los 65, en mayores es del 17% Haciéndose menor al 1% por encima de los 85, mientras que en menores de 65 la prevalencia es superior al 21%; esto es importante a la hora de enfocar la cefalea como síntoma diagnostico

en el anciano dado que existen muy pocos estudios e p i d e m i o l ó g i c o s metodológicamente válidos que se hayan publicado en el mundo enfocados especí�camente a la población mayor de 75 años (Figura 1).

De algunos datos derivados de investigaciones, se concluye que la cefalea sí es frecuente pero generalmente existe una causa subyacente y por tanto diagnosticar migraña es casi exótico sobre todo en ancianos muy viejos y podría representar un error diagnostico que dejaría por fuera del abanico etiológico entidades con importante prevalencia en la vejez que se traducen en altas tasas de

morbilidad, discapacidad y muerte como por ejemplo una arteritis de la temporal o una hemorragia subaracnoidea o neoplasias.

Del total de la población que consulta a los servicios de consulta externa y urgencias por motivo de consulta: cefalea, solo los mayores de 65 representan el 6.4% del total de la población y teniendo en cuenta lo reportado arriba, usualmente la causa es una enfermedad estructural de base que podría tener un signi�cado ominoso.

Lo anterior no aplica para la llamada cefalea hípnica, la cual tiende a tener una mayor prevalencia entre el grupo etario



































































comprendido entre los 65 y 74 años de edad.

A pesar de ser raras, existen algunos casos (menos del 1%) de cefaleas primarias de aparición tardía (Mayores de 65) que tiene un signi�cado clínico benigno y algunas diferencias semiológicas de importancia cuando se comparan con los casos en personas menores de 65 años.

Aspectos �siológicos relacionados con una menor prevalencia de cefalea primaria en el anciano (Percepción del dolor)

Las causas fundamentales no son claras pero existen algunas razones que sugieren una etiología multifactorial relacionada a una reducción en la presentación de la cefalea en el anciano.

Se han documentado múltiples cambios morfológicos, electro�siológicos, cambios motores vasoreguladores, neuroquímicos a nivel de las rutas nociceptivas y en las vías neurológicas viscerales

Figura 1. Prevalencia de cefaleas primarias en relación a la edad.

relacionadas al simpático que son conducidas a través de los vasos arteriales, esto tiene como resultado un aumento en el umbral del dolor a nivel generalizado relacionado con unas modi�caciones en la percepción de la cualidad del dolor. Las modi�caciones existentes en la modulación de la neurotransmisión serotoninergica, glutamatergica, GABAergica y relacionada al sistema opioide endógeno, el concepto multidimensional de dolor igualmente se ve modi�cado con otras variables �siológicas que modi�can su calidad, el componente sensorial discriminativo generalmente esta modi�cado en la vejez, el componente afectivo emocional y el componente cognitivo interpretativo pueden jugar un papel importante. Un aspecto clave es que los factores sociales in�uyen igualmente en la capacidad de interpretar o manifestar el dolor.

La activación del sistema de neuronas trigeminales aferentes y la capacidad conductiva vascular neural sigue los principios modi�cados referidos en el aparte anterior. Igualmente la alta prevalencia de arterioesclerosis intracraneal bloquea la capacidad vasodilatadora necesaria para generar el dolor (Figuras 2 y 3).








Migraña





























































































Aspectos �siológicos relacionados con una menor prevalencia de cefalea primaria en el anciano (Percepción del dolor)

Las causas fundamentales no son claras pero existen algunas razones que sugieren una etiología multifactorial relacionada a una reducción en la presentación de la cefalea en el anciano.

Se han documentado múltiples cambios morfológicos, electro�siológicos, cambios motores vasoreguladores, neuroquímicos a nivel de las rutas nociceptivas y en las vías neurológicas viscerales

Figura 2.

Figura 3.

relacionadas al simpático que son conducidas a través de los vasos arteriales, esto tiene como resultado un aumento en el umbral del dolor a nivel generalizado relacionado con unas modi�caciones en la percepción de la cualidad del dolor. Las modi�caciones existentes en la modulación de la neurotransmisión serotoninergica, glutamatergica, GABAergica y relacionada al sistema opioide endógeno, el concepto multidimensional de dolor igualmente se ve modi�cado con otras variables �siológicas que modi�can su calidad, el componente sensorial discriminativo generalmente esta modi�cado en la vejez, el componente afectivo emocional y el componente cognitivo interpretativo pueden jugar un papel importante. Un aspecto clave es que los factores sociales in�uyen igualmente en la capacidad de interpretar o manifestar el dolor.

La activación del sistema de neuronas trigeminales aferentes y la capacidad conductiva vascular neural sigue los principios modi�cados referidos en el aparte anterior. Igualmente la alta prevalencia de arterioesclerosis intracraneal bloquea la capacidad vasodilatadora necesaria para generar el dolor (Figuras 2 y 3).








Migraña


































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Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








Pro�lácticos


Conclusiones


Referencias





s67 –s71.




























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Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








Pro�lácticos


Conclusiones


Referencias





s67 –s71.




























Migraña



























¿Lesión paratraqueal ó arco aórtico derecho?

Carlos Darío Aguilar[1], Jorge Alejandro Castro [2]

El arco aórtico derecho (AAD) es una entidad que frecuentemente se confunde con una masa para traqueal. Se sospecha en pacientes a quienes se les inician estudios para un posible tumor en mediastino anterosuperior debido a un ensanchamiento de éste observado en uno rayos X de tórax, su diagnostico �nal se realiza mediante una tomografía computarizada (TAC). Los pacientes pueden cursar con formas asintomáticas –lo más común- hasta aquellos con síntomas compresivos de algún tramo respiratorio o digestivo superior, cursando con estridor

respiratorio, apnea, tos, ronquido, infecciones o disnea (11) Se presentan tres casos clínicos en pacientes ancianos, recogidos en la casuística de los últimos 20 años de trabajo en el hospital de Caldas SES (Servicios Especiales de Salud) de Manizales Caldas Colombia. (Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. 2013; 27(4):XX-XX)

Caso 1. Anciana de 74 años de edad quién estuvo hospitalizada por un cuadro de neumonía, en una radiografía antero posterior de

tórax (�gura 1) se observa una masa mediastínica, la cual, en la proyección lateral comprime la tráquea; en la revisión por sistemas se evidenció tos crónica con infecciones respiratorias a repetición, en el examen físico solo se documentaron datos concordantes con su proceso infeccioso. Se solicitó una TAC contrastada que evidenció un arco aórtico de localización derecha (�g. 2). Al descartar un proceso neoplásico y ante la benignidad del cuadro se dio de alta. No se realizaron estudios adicionales.

Resumen

[1] Médico Neumólogo[2] Médico Residente Medicina Interna y GeriatríaUniversidad de Caldas, Manizales. Colombia








Migraña

























Caso 2. Anciana de 90 años valorada en 1995 sin ninguna sintomatología de importancia, a quién ante los hallazgos de los rayos X de tórax (�gura 3) se le sospecho una masa mediastínica y se indicó tomografía de tórax simple la cual también evidenció arco aórtico derecho (�gura 4).

Caso 3. El tercer cuadro corresponde a un anciano con antecedentes de amputación de brazo derecho y fumador, valorado en el servicio de urgencias por cuadro de exacerbación aguda de EPOC. Se solicitan RX de tórax en donde se evidencian estas imágenes que aparentan una masa mediastínica (�gura 5), posteriormente una tomografía de tórax muestra el arco aórtico derecho (�gura 6)

Discusión Como se observa en estos casos, el AAD forma parte del diagnóstico diferencial de las masas mediastínicas antero superior entre las que se encuentran, timomas, hiperplasias tímicas, linfomas, bocio endotorácico, teratomas, lipomas, tumor carcinoide, entre otros (11). Esta alteración surge entre la cuarta y sexta semana de desarrollo embrionario. Por micro deleciones en el cromosoma 22q11 (2-4); Se cree que estas deleciones afectan la migración celular desde la cresta neural o su desarrollo y como resultado inter�eren con la formación especí�ca de componentes del sistema cardiovascular central, también se han considerado factores hemodinámicos con un �ujo dominante en el lado derecho. La prevalencia en la población general

es del 0,05-0,1% en algunas series hasta rangos del 0,5% al 3,0% en otras (1.2). Durante la cuarta semana de embriogénesis se forman los arcos aórticos embrionarios. Los dos primeros pares de arcos aórticos se reabsorben (1-2-7-4). Los terceros pares forman las arterias carótidas comunes y sus segmentos distales forman las arterias carótidas internas en relación con las aortas dorsales; Normalmente, el cuarto arco aórtico del lado izquierdo forma una porción del arco aórtico del adulto y el cuarto arco aórtico derecho forma la arteria subclavia derecha. Cuando este patrón se invierte es que sobreviene un arco aórtico derecho. Los quintos pares de arcos aórticos no tienen derivados conocidos. El segmento proximal del sexto arco aórtico izquierdo se convierte en la arteria pulmonar izquierda y su segmento distal se convierte en el conducto arterioso. El segmento proximal del sexto arco aórtico derecho se convierte en la arteria pulmonar derecha, y el segmento distal involuciona. Se han descrito 5 variantes anatómicas:

AAD con arteria subclavia izquierda aberrante: es el tipo más común y se produce como consecuencia de una interrupción del arco embrionario izquierdo entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda (�gura 7). La porción distal del arco de la izquierda puede permanecer como una dilatación (divertículo de Kommerell). La arteria subclavia izquierda nace de ésta dilatación. Frecuentemente éste divertículo aórtico se puede ver en la radiografía de tórax frontal como una densidad de tejidos blandos.

Figura 7: Desarrollo de arco aórtico y arteria subclavia izquierda aberrante (Tomado de:The Three Types of Right Aortic Arch. ByW. H. SHUI”ORD, M.D. R. G. SYBERS, VOL. 209, No. I 67 Atlanta Georgia 1969). Arteriacarótida común izquierda (L.C.C.A), Arteria carótida común derecha (R.C.C.A),Arteriasubclavia derecha (R.S.A), Arteriasubclaviaizquierda (L.S.A), ductus izquierdo (L. ductus), ductus derecho (R. ductus)

AAD con imagen en espejo: Se suele asociar con cianosis, enfermedad cardíaca congénita, especialmente tetralogía de Fallot (57%), alteraciones del tracto de salida del ventrículo derecho o transposición de grandes vasos entre otras (7). La interrupción del arco izquierdo (Figura 8) entre la aorta descendente y la arteria subclavia izquierda da como resultado un arco aórtico derecho con 3 ramas: arteria innominada izquierda, carótida común derecha y arteria subclavia izq.

Figura8: Desarrollo de un arco aórtico con imagen en espejo.(Tomado de:The Three Types of Right Aortic Arch. ByW. H. SHUI”ORD, M.D., R. G. SYBERS, VOL. 209, No. I 67 Atlanta Georgia 1969).Arteriacarótida común izquierda (L.C.C.A), Arteria carótida común derecha (R.C.C.A), Arteria subclavia derecha (R.S.A), Arteriasubclaviaizquierda (L.S.A), ductus izquierdo (L. ductus), ductus derecho (R. ductus)

AAD con arteria subclavia izquierda aislada: en este el origen de la arteria subclavia izquierda no depende de la aorta; es la modalidad más infrecuente (7-2). Se puede explicar por la interrupción del arco izquierdo a dos niveles: uno entre la arteria carótida común izquierda y las arteria subclavia izquierda y la otra distal a la unión de el ducto izquierdo (�gura 9).

Arco aórtico derecho con aorta descendente izquierda: variante poco frecuente, a veces referida como aorta circun�eja o segmento aórtico retro esofágico Aquí el arco aórtico está posterior al esófago y se continúa la aorta descendente izquierda. Esta anomalía puede ser una variante del doble arco aórtico con atresia focal del arco izquierdo. Arco aórtico derecho con arteria Braquiocefálica aberrante. (Innominada) Un tipo raro de arco aórtico derecho que forma un anillo vascular, en este la arteria carótida común izquierda y subclavia izquierda cursan

por detrás del esófago como consecuencia de la involución del cuarto arco aórtico izquierdo entre la aorta ascendente y la carótida común izquierda.

Figura 9: Desarrollo de un arco aórtico derecho con una arteria subclavia izquierda aislada(tomado deThe Three Types of Right Aortic Arch. ByW. H. SHUI”ORD, M.D., R. G. SYBERS, VOL. 209, No. I 67 Atlanta Georgia 1969). Arteriacarótida común izquierda (L.C.C.A), Arteria carótida común derecha (R.C.C.A), Arteria subclavia derecha (R.S.A), Arteriasubclaviaizquierda (L.S.A), ductus izquierdo (L. ductus), ductus derecho (R. ductus).

La sintomatología asociada al AAD suele ser nula, algunos pacientes pasan asintomáticos toda su vida, pero en los pacientes sintomáticos hay manifestaciónes compresivas con: estridor respiratorio, apnea, tos, ronquidos, asma, bronconeumonía recurrente; o evidencia de disfagia; En algunos casos estos síntomas se exacerban con la alimentación; los síntomas de asma se presentan más en niños; otros síntomas a tener en cuenta son la asociación con hipertensión o la insu�ciencia cardíaca congestiva. Los métodos diagnósticos incluyen: Rx de tórax, eco cardiograma, aortografía, aunque con la resonancia magnética y tomografía de tórax se visualiza en forma certera. Pero no suelen mostrar el origen anómalo de la arteria subclavia izquierda; limitación que se superaría con la ayuda de una Rm con medio de contraste y reconstrucción digital.

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Migraña
























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Figura 3: RX de tórax Figura 4: Tomografía de tórax simple. Caso 2.














Referencias



Tomography (2010) 4, 293–300























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Figura 5: RX de tórax (tercer caso) Figura 6: Tomografía de tórax simple.














Referencias



Tomography (2010) 4, 293–300























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Referencias



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Referencias



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Referencias



Tomography (2010) 4, 293–300


















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Imágenes en Geriatría. Signo de Chilaiditi.

Manuel Alonso Ardila Báez[1]

Se presenta el caso de una paciente de 79 años de edad quien ingresa a la institución por dolor abdominal difuso de predominio en hipocondrio derecho intermitente de alta intensidad que cede a la ingesta de alimentos y se asocia clínicamente con ictericia y coluria; paraclínicos en su ingreso que reportan leucocitosis con neutro�lia (Leucocitos: 19.460 Neutró�los: 86%), hiperbilirrubinemia a expensas de la directa (Bilirrubina total: 8.64, bilirrubina directa: 5,46, bilirrubina indirecta: 3,18) y elevación de las enzimas

hepáticas (AST: 393, ALT: 1309). Se le realizaron imágenes diagnósticas para valorar compromiso obstructivo tales como ecografía hepatobiliar sin evidenciar niguna alteración y por persistencia de clínica se realizó colangioresonancia que señalaba imagen de defecto de llenado de la vía biliar a nivel del cístico, compatible con la presencia de litiasis obstructiva , por lo que es valorada por el servicio de cirugía general con propuesta de colecistectomía.

En estudios prequirúrgicos se toma radiografía de tórax (Imagen

A) donde se aprecia un aumento de la trama vascular y borramiento de una parte del hemitórax derecho. Se realizó tomografía computarizada de tórax que observa un colapso parcial en la base del campo pulmonar derecho con una atelectasia segmentaria asociada a derrame pleural ipsilateral con imagen consolidativa basal posterior derecha, asimismo existe una elevación del hemidiafragma derecho con interposición del ángulo hepático del colon entre el hemidiafragma y el hígado, compatible con signo de Chilaiditi. (Imagen B, C)

Resumen

[1] Médico, Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB)Hospitalario, Clínica Fundación Oftalmológica de Santanter-Carlos Ardila Lulle, FOSCALBucaramanga, [email protected]

Se dio manejo intrahospitalario con terapia antibiótica por 7 días ante evidencia de compromiso neumónico de manera empírica pues no se logró aislar germen. Adecuada respuesta clínica, durante su estancia llega reporte de virus hepatotrófos siendo solamente reactivo los anticuerpos para hepatitis A. El dolor abdominal mejoró y sus paraclínicos séricos al egreso se encontraban dentro de límites normales, pero queda la duda

diagnóstica si su dolor en hipocondrio derecho se encontraba asociado a su neumonía basal derecha vs colecistitis con colelitiasis vs hepatitis aguda por etiología viral (Hepatitis A) vs síndrome de Chilaiditi o solo fue hallazgo incidental del signo de Chilaiditi.









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A B

C












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Cefalea tensional



Cefalea en racimos










CEFALEAS LESIONALES









Ergotamínicos








Pro�lácticos


Conclusiones


Referencias





s67 –s71.


























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