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REVISTA DE ENFERMERIASERVICIO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
POR PILAR CARDENAS
RAFAEL CORTES
DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: D.R. # de Historia
Clínica:39564929 EPS: Ecoopsos Edad: 41 años Fecha de nacimiento:
17 de mayo de 1969 Estado civil: casada Fecha de ingreso : 23
de mayo de 2010 Escolaridad: 5 primaria Profesión / Actividad:
Ama de casa
FUM: 23 de septiembre de 2009
FPP: 03 de Julio de 2010
EG: 38 semanas 6/7
MOTIVO DE CONSULTA
Parto natural mas recién nacido
ENFERMEDAD ACTUAL
Usuaria de 41 años de edad que ingresa al servicio
de ginecología y obstetricia el día 23 de mayo de
2010, después de dar a luz a las 7:30 a.m., como
fruto de su gestación tiene un niño de 1 día de
nacido. Usuaria con riesgo de alteraciones para el
recién nacido debido a resultado de IgG de 80.4
UI/ML, pendiente de resultado de IgM por falta de
reactivo para estudio.
FACTORES CONDICIONANTES BASICOSEDAD:41 AÑOS
GENERO: FEMENINO
ESTADO DE SALUD: PV
ORIENTACION
SOCIOCULTURAL
FACTORES DEL SISTEMA
FAMILIAR
PATRON DE VIDA,
ACTIVIDADES EN LAS QUE SE OCUPA
REALMENTE
FACTORES AMBIENTALE
S
DISPONIBILIDAD Y
ADECUACION DE LOS
RECURSOS
Católica
Pertenece a familias en acción
Cuanta con apoyo emocional y económico de su familia y esposo
Afiliación a familias en acción
Actualmente se dedica a las labores de la cas y cuidado de los niños.
Vivienda cerca la rio Bogotá
Cuanta con una sola habitación para los miembros de su familia
Cuanta con servicio básicos de
Escasos recursos económicos
Cuenta con servicios básicos para su vivienda
TEORIA DE DEFICIT DE AUTOCUIDADOAGENTE DE AUTOCUIDADOBALANCE DE AUTOCUIDADO
CAPACIDADES LIMITACIONES
•Cuanta con SGSSS•Utiliza SGSSS•Se realiza auto examen de mama•Se realiza citología cervico uterina anualmente•Cuanta con apoyo familiar
•No asistió a la totalidad de controles prenatales•Solo realizado la toma de micronutrientes solo por mes y medio•Recursos económicos escasos•Títulos de Ig G altos de 80.4 UI/ml, pendiente Ig M (no se realiza por falta de reactivos en le hospital)
VALORACION POR REQUISITOS
UNIVERSALES
FACTORES CONDICIOMANTES BASICOS ANTECEDENTES
QUIRURGICOS: refiere que no tiene
PATOLOGICOS: refiere que no tiene
TOXICOS: refiere que no tiene
FAMILIARES: madre con DM y enfermedad cardiaca la cual desconoce su nombre.
Usuaria que refiere que su salud ha sido buena, en los últimos meses, que no supo que estaba en gestación solo hasta el 7 mes de la misma, y que por tal motivo no asistió a controles prenatales. Que su vivienda es de tipo familiar; ella vive en una habitación con sus hijos que solo tiene un baño. El lugar donde vive queda cerca al rio pero, refiere que no tiene ningún tipo de riesgo ni de inundación y desechos de basuras. Actualmente se ocupa de las labores del hogar y cuidado de sus hijos.
MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE AGUA
Signos vitales TA: 125/70 mmHg, FC: 72X´, FR: 16X´; T: 35.7°C, Ruidos cardiacos normales, pulsos presentes fáciles de palpar y difíciles de bloquear simétricos, sin presencia de edema en MMII, refiere que no realiza ningún tipo de tratamiento al agua que consume, que toma de 4 /5 vasos de agua al día y que esta no le genera ningún tipo de molestia gastrointestinal.
Actualmente se le esta administrando lactato de ringer a 100 cc/hora
MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE
Frecuencia respiratoria de 16 x´. Usuaria que refiere no fumar desde hace 6 años, no cocina con leña. A la valoración se observa tórax elíptico, con expansión simétrica, con ruidos pulmonares normales, sin presencia de sobreagregados o expectoración, columna sin desviaciones.
No es alérgica al polvo o utiliza algún tipo de medida de protección para realizar la limpieza
MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE ALIMENTOS
la usuaria refiere que antes del parto pesaba 61kg, mide 1.55 cm, IMC 25.4. refiere que consume de 3 a 4 alimentos al día; desayuna de 8 a 9 a.m. por lo general consume huevo, pan, chocolate, al almuerzo al medio día come arroz, verduras, sopa, en la tarde se come pan o una fruta, ya para el almuerzo refiere comer algo mas suave, toma jugo o lo que queda del almuerzo, se pude decir en referencia a esto que no tiene una dieta adecuada, debido a que consume mas carbohidratos , pocas proteínas , frutas y verduras. Además refiere que no es de muy buen apetito. No consume una dieta diferente a la de su familia.
Refiere asistir al odontólogo cada 6 mes, su ultima cita fue en febrero, con higiene oral adecuada, sin utilización de prótesis, uñas limpias, cabello aseado y abundante, sin presencia de heridas quirúrgicas, mucosas húmedas. Reconoce olores y sabores, estos son valorados por medio de la alimentación que toma.
PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON PROCESOS DE ELIMINACIÓN INCLUIDOS LOS EXCREMENTOS
La usuaria refiere tener un solo baño en su vivienda, no ha presentado disuria, no sufre de estreñimiento. Refiere que se realizo tratamiento para IVU durante el embarazo, el cual resulto eficaz ya que no volvió a presentar molestias relacionadas con ello. Refiere realizar 2 deposiciones al día y micciones de 4 a 5 por día, dependiendo de la cantidad de agua que consume.
Sin presencia de leucorrea, utiliza cremas para la hidratación de la piel.
Presenta loquios escasos, de color rojo brillantes, con olor característico.
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIOENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO
LA USUARIA REFIERE QUE SE OCUPA DE LAS LABORES DE LA CASA, DUERME APROXIMADAMENTE 8 HORAS DIARIAS, NO TIENE DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO. SE LEVANTA A LAS 4: 30 AM LE HACE EL DESAYUNO A SU HIJO MAYOR QUE SE VA A TRABAJAR, SE VUELVE A DORMIR Y SE LEVANTA DE NUEVO A LAS 8 O 9 AM. DURANTE SU TIEMPO LIBRE VE TELEVISION Y TOMA UNA PEQUEÑA SIESTA EN HORAS DE LA TARDE. MENCIONA NO REALIZAR NINGUNA CLASE DE EJERCICIOS EN SU DIARIO VIVIR.
M. DEL EQUILIBRIO ENTRELA SOLEDAD Y LA INTERACCION SOCIAL
Se describe como una persona seria, menciona sentirse querida por su familia y esposo a pesar de que el viaja constantemente por su trabajo ( maestro de construcción por contrato) . refiere que no tiene a quien recurrir cuando tiene problemas. Que lo mejor de su gestación es sentir a su bebe. Actualmente convive con sus tres hijos uno mayor de 22 años, una niña de 5 años y otro niño de 2 ½ años , además con su mama que es una señora de edad avanzada.
Refiere tener buenas relaciones con sus demás familia y amigos, se siente querida por ellos, en estos momentos pertenece a familias en acción que es un gran apoyo para ella.
PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y
EL BIENESTAR HUMANO
Conoce y se realiza el autoexamen de seno, su ultima citología cervico uterina fue en julio del 2009 con resultados de normalidad, no utiliza métodos anticonceptivos ya que refiere que le producen muchos efectos secundarios como cefalea, y hemorragia excesiva. Menciona que el año 2000 le hicieron una cotización de cuello uterino pero de hay en adelante se ha cuidado y asistido a todos los controles citológicos. Acudió solo a dos controles prenatales en el 7 mes y la semana pasada. Al momento del parto no tenia exámenes de VDRL ni toxoplasmosis, por lo cual se le realizo con resultados de VDRL negativo y el reporte de toxoplasmosis salió con valor de 80.4 UI/ml, positivo. pendiente IgM pero para esa fecha aun no se había realizado este examen por falta de reactivo en el hospital. Manifiesta haber tomado los micronutrientes solo por 1 ½ mes luego de saber que estaba en gestación. No presenta ningún tipo de dolor que la aqueje.
PROMOCION DEL FUNCIONAMIENTOY DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS
GRUPOS SOCIALES
REFIERE QUE LE GUSTA COMPARTIR CON SU FAMILIA, VECINOS Y AMIGOS. SE CONSIDERA CATOLICA Y LE GUSTA MUCHO COMPARTIR Y ASISTIR CON LAS PERSONAS DEL GRUPO DE FAMILIAS EN ACCION.
VALORACION DE LA PUERPERA
Mamas con clasificacion tanner # 4, red venosa de haller presente, tuberculos de montgovery numerosos y visibles, pezon protactil, mamas actas para la lactancia.
Abdomen: con pocas estrias nuevas y algunas antiguas, utero supraumbilical a 1 cm , utero tonico, firme y centrado.
Genitales: labios mayores edematizados, no presencia de episiorrafia o desgarros. Losquios hematicos escasos de color rojo brillante con olor a carne fresca.
M. Inferiores: sin presencia de edema , vena varice , o venas tortuosas , signo de homan negativo en ambos miembros inferiores.
Signos vitales de fc: 72xmin;fr:16xmin; t:35.7C; T/A: 125/70 mmhg.
PAE
REQUISITO UNIVERSSAL INDICADOR DE DEFICIT DE AUTOCUIDADO
PREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
No asistió a controles prenatales periódicamente, ni consumió los micronutrientes el tiempo sugerido.
Desconoce signos de alarma del puerperio y del recién nacido.
Desconocimiento de los riesgo o consecuencias de una edad avanzada
APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA CON LA TEORIA DEL DEFICIT DEL CUIDADO
DE DOROTHEA OREM
REQUISITO DE DESARROLLO:
INDICADOR DEL DEFICIT DEL AUTOCUIDADO
USUARIA DE 41 AÑOSG4P3C1A0V4M0
GENERATIVIDAD V.S ESTANCAMIENTO
DESCONOCE SIGNOS DE ALARMA DEL PUERPERIO Y DEL RECIEN NACIDO.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACION DE LA SALUD :
INDICADOR DEL DEFICIT DEL AUTOCUIDADO
BUSCA Y ASEGURA LA AYUDA MEDICA ADECUADA.
NO ASISTIO A CONTROLES PRENATALES PERIODICAMENTE, NI CONSUMIO LOS MICRONUTRIENTES EL TIEMPO SUGERIDO.
REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL
PACIENTE
RESULTADO ESPERADO POR
ENFERMERIA
UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
Dx:Lactancia materna eficaz R/C buena técnica para amamantar y deseo de realizarlo E/P valoración de la técnica y verbalización de la usuaria sobre como realizarla
“Deseo irme para mi casa”
Reforzar conocimiento sobre lactancia materna y la importancia de realizarla de manera exclusiva hasta los 6 meses
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
CLASIFICACION DEL SISTEMA DE
ENFERMERIA
EVALUACION
•Reforzar conocimiento sobre lactancia materna y mejorar algunos conceptos, que la usuaria pueda reconocer la importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
•Orientar a la usuaria sobre la importancia de seguir en controles de crecimiento y desarrollo para el recién nacido, el cual le dará pautas para reconocer que la lactancia esta cumpliendo con si cometido.
•Orientar sobre la importancia de una dieta adecuada tanto para evolución normal del puerperio y lactancia materna
AE
AE
AE
Se realizo retroalimentación con la usuaria, reflejando en sus respuesta que había comprendido y entendido la importancia de la lactancia materna exclusiva y a si mismo el de asistir a los controles de crecimiento y desarrollo
REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL
PACIENTE
RESULTADO ESPERADO POR
ENFERMERIA
UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
Dx:Déficit de conocimiento: signos de alarma de la puérpera y recién nacido R/C la no asistencia a controles prenatales y poco información suministrada por le grupo de salud E/P verbalización de la usuaria de no conocerla
“Deseo irme para mi casa”
Se orientara a la usuaria frente a los signos de alarma tanto de la puérpera como del recién nacido, con el fin de disminuir riesgos y complicaciones.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
CLASIFICACION DEL SISTEMA DE
ENFERMERIA
EVALUACION
•Orientar sobre signos de alarma del recién nacido como cambio de color, tipo de llanto, flacidez , que no se alimente adecuadamente, que tenga periodos muy largos de sueños cuidado del muños , signos de infección del muñón, eritema, aumento de temperatura.
•Orientar sobre signos de alarma de la puérpera, como aumento del sangrado, dolor de cabeza que no cesa, edema en MMII, cambio en el olor de los loquios de tipo fétido, fiebre etc.
AE
AE
Se realizo retroalimentación con la usuaria, reflejando en sus respuesta que había comprendido y entendido la importancia de la lactancia materna exclusiva y a si mismo el de asistir a los controles de crecimiento y desarrollo
REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL
PACIENTE
RESULTADO ESPERADO POR
ENFERMERIA
UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO
Dx:RIESGO DE RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL R.N R/C POSIBLE ALOJAMIENTO DE PARASITO (T. GONDII) S/A VALORES DE IgG DE 80.4 UI/ ML
QUE MI BEBE NO SE ENFERME Y NOS PODAMOS IR A LA CASA
EL R.N NO PRESENTARA SIGNOS INDICADORES DE ALTERACION PSICOMOTORA , GRACIAS A LOS CUIDADOS PROPORCIONADOS POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA ESTANCIA EN EL HSRG Y EN UN POSTERIOR SEGUIMIENTO DEL CASO.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CLASIFICACION DEL SISTEMA DE
ENFERMERIA
EVALUACION
•REALIZAR VALORACION COMPLETA Y CEFALOCAUDAL DEL R.N 2 VEZ POR TURNO.
•TOMA E INTERPRETACION DE PARA CLINICOS (IgM) EN LA MADRE
•TOMA DE INMUNOGLOBULINAS EN EL RN SI RESULTADO DE LA MADRE ES (+) O SI HAY SOSPECHA DE ALTERACION NEUROLOGICA EN EL RN.
•INICIAR TRATAMIENTO EN EL RN SI EL RESULTADO FUE (+) CON :
ESPIRAMICINA= 9 M UI/dia, dividido 3 dosis. PIREMETAMINA= 1mg//kg/dia/2 dosis
SULFADIACINA= 50-100 mg/kg/dia/2 dosisACIDO FOLINICO= 10-20 mg/día
(SEGÚN SEA EL CASO)
PC
TC
TC
TC
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CLASIFICACION DEL
SISTEMA DE ENFERMERIA
EVALUACION
•INCENTIVAR A LA MADRE A QUE CONTINUE CON LOS CONTROLES DEL RN 1 VEZ POR MES PARA UN MEJOR SEGUIMIENTO Y CUANTIFICAR NUEVAMENTE INMUNOGLOBULINAS.
•INDICAR A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA (CEGUERA, < AUDICION, < APRENDIZAJE) PARA QUE ACUDA AL SERVICIO MEDICO UNA VEZ LO PRESENTE EN CUALQUIER RANGO DE EDAD DEL R.N.
PC
AE
EL R.N NO PRESENTA SIGNOS INDICADORES DE ALTERACION PSICOMOTORA , PERO LOS REPORTES DE IgM DE LA MADRE NO SE HAN REALIZADO POR FALTA DE REACTIVO EN EL HOSPITAL, LO CUAL DEJA LA SOSPECHA PARA DAR UN DIAGNOSTICO ADECUADO E INICIAR UN TRATAMIENTO OPORTUNO.
TOXOPLASMOSIS
Enfermedad infecciosa
ocasionada por un parasito, llamado
toxoplasma gondii, puede ser aguda o crónica,
sintomática o asintomática.
FORMA DE INFECCION
TROFOZOITO: órganos
locomotores
OOQUISTE: intestino del
gato
QUISTES: no tiene contacto con las
células del huésped
ALTERACIONES PLACENTARIAS
ALTERACIONES PLACENTARIAS
Frecuentes y de mayor
importancia que las fetales
ALTERACIONES MACROSOMICAS
ALTERACIONES HISTOLOGICAS
Visual desde el primer mes
Muchos puntos o
flecos blancos
Dispersos en los
cotiledones
Solo afecta cotiledones
Múltiples focos de necrosis
Provoca
Órgano más afectado
Encéfalo
secundarias
Primarias
Directas, originan necrosis y hemorragias Cambios
degenerativosLocalizada
Sustancia cerebral gris y ocasional mente las
meninges
Sustancia blanca encefálica
ALTERACIONES MACROSOMICAS ALTERACIONES HISTOLOGICAS
No son detectadas
Autolisis
Edema subcutáneo
Edema
Hipertrofia ganglionar
Esplenomegalia
Sustancia gris
Infiltrados de células alrededor de los focos necroticos
LESIONES FETALES
TRANSMICION CONGENITA, VIA
TRANSPLACENTARIATIEMPO DE LA
INFECCION PLACENTA FETO OXILA ENTRE 4 Y
16 SEMANAS
TASA DE INFECCION RELACIONADA CON EDAD GESTACIONAL
ES MAYOR EN EL TERCER TRIMESTRE
(59%)
ES MENOR EN EL SEGUNDO (29%) Y
PRIMER TRIMESTRE (14%)
INFECCION FETAL
NEONATAL
SIGNOS
Perdida auditiva
Retardo del desarrollo
psicomotor
Coroldoretinitis
Hidrocefalia
Epilepsia
Ceguera
Retardo mental
“se puede presentar meses o años
después”
SECUELAS
Hidrocefalia
Neumonitis
Convulsiones
Diarrea/Vomito
Atrofia óptica
Sordera
Miocarditis
Hepatoesplenomegalia
Cataratas
Retardo psicomotor
Estrabismo
Glaucoma
Exantema
DIAGNOSTICO MATERNO
IgG (+) hasta 300 UI/ml. ELISA hasta 1024en IFI. 6 S.G excluye la posibilidad
de toxoplasmosis congénita
IgG mayores a 300 UI/ml ELISA mayores a 1024 en
IFI (inf. Aguda)CUANTIFICAR IgM repite
IgG a las 3 S.G, SI el titulo se duplica en diluciones o aumenta en UI y la IgM es positiva confirma DX de inf
. activa
Ausencia de los niveles de IgG
Casos de reinfección
DIAGNOSTICO
AISLAMIENTO DEL PARASITO
LIQUIDO AMNIOTICO
QUISTES EN LA PLACENTA
PCR
IFI: utilizada para demostrar la presencia de
IgG
ELISA: IgG, IgM, IgA.
ISAGA: IgG, IgM, IgA.
ANTICUERPOS
IgG IgAIgM
IgE
Contacto entre el
paciente y el parasito
Cuando se eleva hay una inf. aguda
Su ausencia descarta la
inf.
Marcador de la fase
aguda de la enfermedad
Marcador de la fase
aguda de la enfermedad
Puede permanecer (+)
varios meses, aparece + tarde
que la IgM
Aparecen al inicio de la enfermedad
y desaparecen + rápido que las IgM, IgA
DIAGNOSTICO FETAL
IgM a las 20 y 34 semanas. PCR en sangre fetal en liquido amniótico.Ecografías c/2 sem (ventrículos
laterales, edema de placenta, ascitis fetal hepatomegalia y calcificaciones
intracraneanas.Microcefalia y RCIU simétrico.
TRATAMIENTO
MATERNO
FETAL
ESPIRAMICINA= 9 M UI/DIA dividido
en 3 dosis
ESPIRAMICINA= 9 M UI/dia, dividido 3 dosis.
18
PIREMETAMINA= 1mg//kg/dia/2 dosis
SULFADIACINA= 50-100 mg/kg/dia/2 dosis
ACIDO FOLINICO= 10-20 mg/dia
CUIDADOS DE ENFERMERIA
•Use buenas técnicas de lavado de manos.
•Evite consumir carnes crudas, huevos mal cocidos y la exposición a las eyecciones de los gatos
•Lava muy bien la fruta y verduras con agua y jabón.
•No consumir embutidos crudos.
•Si tiene gato, dejar que sea la pareja quien se encargue de sus cuidados hasta que de a luz.
•Si hace trabajos de jardín, siempre debe utilizar guantes.
GRACIAS