Revista Cubana de Ginecologa y Obstetricia 2014;40(4)ARTCULO DE
INVESTIGACINPreeclampsia anterior como factor de riesgo en el
embarazo actualPrevious Eclampsia as a Risk Factor in Current
PregnancyMSc. Dr. Juan Antonio Surez Gonzlez, MSc. Dr. Mario
Gutirrez Machado, MSc. Dra Vivian Cairo Gonzlez, MSc. Dra. Yoani
Marn Tapanes, Dra. Lourdes Rodrguez Relo, Dra. Maydelis Veita
Muoz.Hospital Universitario Ginecobsttrico Mariana Grajales, Santa
Clara, Villa Clara. Cuba
RESUMENIntroduccin: el antecedente de pre eclampsia anterior
constituye un riesgo importante de recurrencia.Objetivo:
identificar la repercusin de la preeclampsia anterior como factor
de riesgo.Mtodo: estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital
Materno Provincial "Mariana Grajales" de Santa Clara en los aos
comprendidos entre 2011 y 2013, se seleccion una muestra aleatoria
simple de 238 gestantes. Se les aplic una encuesta.Resultados: en
la mayora de los casos, las edades oscilan entre los 20 y 34 aos.
La pobre ingesta previa de calcio y durante la gestacin; la
obesidad; y los antecedentes patolgicos familiares de primera lnea
resultaron los principales factores de riesgo. En 99 gestantes, se
diagnostic pre eclampsia.Conclusiones: el antecedente de pre
eclampsia/eclampsia constituye un factor de riesgo en toda gestante
que inicie un embarazo, por las complicaciones maternas y
perinatales que pueden ocurrir.Palabrasclave: pre eclampsia,
factores de riesgo, retardo del crecimiento intrauterino.
ABSTRACTIntroduction: history of previous pre eclampsia is a
major risk of recurrence.Objective: identify the impact of previous
preeclampsia as a risk factor.Methods: retrospective descriptive
study at was conducted Mariana Grajales Provincial Maternity
Hospital in Santa Clara from 2011 to 2013. A simple random sample
of 238 pregnant women was selected. They were given a
survey.Results: in most cases, ages ranged between 20 and 34 years.
Poor calcium intakes prior to and during pregnancy, obesity, and
pathological family history of frontline were the main risk
factors. Pre eclampsia was diagnosed in 99 pregnant
women.Conclusion: previous eclampsia constitutes a risk factor for
any pregnant to initiate a pregnancy due to maternal and perinatal
complications which can occur.Keywords: preeclampsia; risk factors;
intrauterine growth retardation.
INTRODUCCINLa pre eclampsia/eclampsia es una enfermedad de
etiologa desconocida en la que aparece un sustrato fisiopatolgico
de hipoxia tisular generalizada, particularmente en la
microcirculacin, con repercusin multisistmica que afectar,
especialmente, al rin, el hgado, los vasos sanguneos y el sistema
nervioso central.1,2La hipoxia, por otras razones (hipxica,
anmica), agravar ms la situacin de la paciente al incrementar el
insulto a la microcirculacin.3El embarazo puede inducir una
hipertensin arterial (HTA) en mujeres sanas o bien agravar una
hipertensin preexistente; en general, los trastornos hipertensivos
que complican el embarazo son frecuentes y, junto a la hemorragia y
la infeccin, constituyen las tres primeras causas de muertes
maternas directas, por lo que es uno de los grandes problemas de la
Obstetricia.4A pesar de mltiples esfuerzos por dilucidar la
etiologa de la pre eclampsia, an se estima que la importancia
capital radica en el diagnstico precoz de los factores de riesgo de
la misma para poder minimizar las complicaciones maternas y
perinatales.5Existen muchos factores de riesgo, que no son
excluyentes y esto agrava su repercusin.Factores que incrementan el
riesgo de desarrollar pre eclampsia en una gestante:1. Edades en
los extremos de la vida reproductiva2. Factores ambientales3.
Paridad (nulparas)4. Predisposicin gentica5. Raza (mayor
predisposicin en la raza negra)66. Sobredistensin uterina7.
Malnutricin8. Presencia de anticuerpos antifosfolpidos79.
Antecedentes de diabetes, hipertensin arterial crnica y enfermedad
renal2,8El antecedente de pre eclampsia o hipertensin en embarazos
anteriores se convierte en un elemento importante en la historia
obsttrica de las pacientes.Sibaiseala que la pre eclampsia tiene un
20 % de recurrencia.2Al tener en cuenta este antecedente de
hipertensin en embarazos anteriores, se decidi realizar este
estudio para identificar la repercusin del mismo en el embarazo
actual.MTODOSe realiz un estudio descriptivo retrospectivo en el
Hospital Materno Provincial Mariana Grajales de Santa Clara en el
periodo comprendido entre enero del 2011 hasta diciembre del 2013.
Del total de gestantes que acuden a la consulta de riesgo de pre
eclampsia en la provincia de Villa Clara en el periodo de estudio
se seleccion una muestra aleatoria simple de 238 gestantes donde se
recoga el antecedente de pre eclampsia anterior. A las mismas se
les aplic una encuesta donde se recogen variables generales (edad,
estado civil, color de la piel, antecedentes obsttricos,
antecedentes patolgicos personales y otros) y otras especficas para
el estudio (evolucin clnica, variables antropomtricas, resultado
del seguimiento por ultrasonido Doppler de las arterias uterinas,
tipo de parto y resultados maternos y perinatales)Las variables
antropomtricas se evaluaron en la primera consulta antes de las 20
semanas de gestacin, donde se midieron la circunferencia abdominal,
la circunferencia de la cadera, circunferencia de la cintura, la
circunferencia medio braquial, el peso en kilogramos, la talla en
centmetros y el clculo del ndice de masa corporal.Para la
realizacin de la ultrasonografa se emple un equipo con Doppler
color asociado. Todos los estudios fueron realizados por dos
especialistas en Imaginologa y en Obstetricia y Ginecologa,
certificados para la realizacin del ultrasonido. Se tomaron en cada
caso tres medidas de cada segmento para un resultado final
promedio.A todas las pacientes se les realiz flujometra Doppler de
las arterias uterinas hasta de la semana 20 de la gestacin y se
consider anormal cuando se encontr alguno de los siguientes
resultados: ndice sstole/distole (S/D) 2,7 ndice de pulsatilidad
1,45 o menor del 95 percentil de la curva de valores segn edad
gestacional preestablecida por otros autores. Presencia de muesca
diastlica uni o bilateral.En los casos con resultados alterados se
repiti a las 24 semanas y se consider patolgico la persistencia de
las alteraciones en los ndices de pulsatilidad y resistencia y la
presencia de muesca diastlica uni o bilateral persistente despus de
las 24 semanas.Se calcul la media para la edad materna, con
identificacin del mnimo y mximo para esta variable. Todos los datos
se procesaron mediante el paquete estadstico SPSS versin 11.1. Se
utiliz la distribucin de frecuencias en cada variable, la media y
desviacin estndar como medidas de resumen de las variables
cuantitativas y el porcentaje para las cualitativas.RESULTADOSDe
las 238 pacientes de la muestra, segn se muestra en latabla 1, las
edades reproductivas entre los 20 y 34 aos se corresponden con la
mayora de los casos, con un 75,21 %. No obstante por la importancia
que tiene la edad como factor de riesgo, las adolescentes 7,98 % y
las embarazadas con avanzada edad 16,80 %, representa un grupo a
considerar. La media para la edad materna resulto en 28,89+7,07 con
un valor mximo de 42 aos y una edad mnima de 15 aos.
En latabla 2se describen los factores de riesgo de pre
eclampsia/eclampsia en estas pacientes, y se destaca la pobre
ingesta de calcio previa a la gestacin 83,23 %; la obesidad 87,39
%; la ingesta deficitaria de calcio ya durante el embarazo 86,55 %
y los antecedentes patolgicos familiares de primera lnea 65,54 %
como los principales factores de riesgo encontrados en esta
muestra, pero en sentido general tambin coincidieron con la pre
eclampsia anterior, otros factores reconocidos genticos,
inmunolgicos, relacionados con la pareja sexual, etc.
Las caractersticas antropomtricas de las gestantes con
antecedentes de pre eclampsia en embarazos anteriores se muestran
en latabla 3donde se encontr que en el 99,57 % el ndice
cintura/cadera mayor de 0,85 representa un indicador de riesgo
cardiovascular para estas pacientes. El 83,19 % presentaba una
circunferencia abdominal mayor de 88 cms que en la mujer es uno de
los elementos diagnsticos del sndrome metablico. Un elemento
importante encontrado en la antropometra fue el aumento brusco de
peso que tuvieron 178 gestantes, representado un 74,78 %.
En latabla 4se describe la evolucin del embarazo actual donde
198 pacientes, el 83,19 % present hipertensin arterial durante el
embarazo, el parto o el puerperio inmediato. En 99 gestantes, 41,59
% se diagnostic pre eclampsia, de ellas 32; 13,44 % resultaron pre
eclampsia con signos de agravamiento. El ndice de pulsatilidad
promedio mayor de 1,45 y la presencia de muesca diastlica uni o
bilateral persistente despus de las 24 semanas en Doppler arterias
uterinas se presentaron como las principales alteraciones de la
ultrasonografa Doppler en 48 pacientes en ambos casos representando
un 20,16 %. El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) severo
por debajo del 3er percentil, se encontr en el 6,30% de la
muestra.
DISCUSINLa literatura mdica destaca que en las mujeres ms
jvenes, y a su vez nulparas, son en las que ms influye la
hipertensin,3lo que permite aceptar las teoras hereditarias e
inmunolgicas y que se interprete, fundamentalmente, por una mayor
resistencia del msculo uterino y una deficiente adaptacin del rbol
vascular a las necesidades que impone la gestacin;9mientras que en
la mujer mayor de 35 aos, a la que se suma la multiparidad, se
explica por los daos ya crnicos del sistema vascular, que sufre
desgastes a causa de la edad, con la consecuente esclerosis que
compromete el aporte sanguneo adecuado en un nuevo embarazo y
establece una insuficiencia circulatoria con isquemia
uteroplacentaria.4,10La historia de hipertensin arterial en un
embarazo anterior como factor de riesgo, a pesar de que se ha
sealado que la pre eclampsia confiere cierto grado de inmunidad,
hay situaciones -como cuando se instala tempranamente- en que
tiende a repetirse en embarazos posteriores; es posible que esto
traduzca una enfermedad vascular subyacente no diagnosticada, ya
que pocos casos se confirman histolgicamente.11De cualquier forma,
el haber tenido un trastorno hipertensivo en un embarazo predispone
a padecer otro trastorno hipertensivo en un siguiente embarazo,
trtese este de una pre eclampsia o no;Sibaiseala que la pre
eclampsia tiene un 20 % de recurrencia.2Los resultados encontrados
coinciden con los criterios planteados donde los factores de riesgo
no son excluyentes, y la diversidad de estos en una poblacin
incrementa el riesgo per se de pre eclampsia/eclampsia.La
antropometra ha demostrado ser un instrumento til para el manejo
del mtodo clnico en el diagnostico precoz de enfermedades crnicas
no trasmisibles,12y en este caso coincide en su utilidad para el
diagnstico precoz de preeclampsia/ eclampsia, riesgo cardiovascular
y de sndrome metablico en esta poblacin.El ndice de masa corporal
(IMC) pre gestacional tiene relacin directa con la salud materna y
fetal independientemente de la ganancia de peso en el embarazo.13El
ndice cintura-cadera (IC-C) es una medida antropomtrica especfica
para medir los niveles de grasa intraabdominal, relaciona el
permetro de la cintura con el de la cadera (en cm) y en dependencia
del resultado se estima si hay cierto riesgo cardiovascular.14Adems
la circunferencia abdominal mayor de 88 cm es uno de los elementos
que identifican el sndrome metablico.15En este estudio existe un
nmero importante de gestantes con estas condicionales lo que
incrementa el enfoque de riesgo para el embarazo y para toda la
vida, al incrementar el riesgo de enfermedades crnicas no
trasmisibles.La hipertensin arterial anterior se convierte en un
factor de riesgo a considerar en el embarazo actual, los resultados
de este estudio coinciden con lo revisado por otros autores donde
el riesgo relativo de preeclampsia/eclampsia con este antecedente
se precisa en un 20 %.2,16La pre eclampsia y la RCIU posiblemente
se asocien a una alteracin del flujo tero-placentario que se
atribuye a un defecto en la invasin trofoblstica.16,17La flujometra
Doppler permite estudiar la circulacin tero placentaria durante la
gestacin, son las arterias uterinas las ms frecuentemente
estudiadas.18-20A travs de la medicin de las velocidades de la
sangre durante la sstole y la distole se han propuesto varios
ndices: resistencia (IR), pulsatilidad (IP) y relacin
sstole/distole (S/D); generalmente el valor de estos parmetros es
directamente proporcional a la resistencia inmediata al vaso
evaluado.4,5La invasin trofoblstica normal hacia las arterias
espirales produce a nivel tero placentario un sistema de alta
perfusin y baja resistencia, la ecografa Doppler de las arterias
uterinas evala el xito de esa invasin.16Se concluye que el
antecedente de preeclampsia/eclampsia constituye un factor de
riesgo a considerar en toda gestante que inicie un embarazo, por
las complicaciones maternas y perinatales que pueden
ocurrir.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. MINSAP. Direccin nacional de
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Cardiovasc Dis. 2009; 3: 65-73.Recibido: 3-septiembre-2014Aprobado:
20-septiembre-2014MSc. Dr.Juan Antonio Surez Gonzlez. Correo
electrnico:[email protected]
ndiceAnteriorSiguienteRev Cubana Med Gen Integr
2007;23(4)Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque
inmunoendocrino. Parte IJedd Cruz Hernndez,1Pilar Hernndez
Garca,2Marelis Yanes Quesada3y Ariana Isla Valds4RESUMENEn esta
primera parte se realiza una amplia revisin de los factores clsicos
de riesgo de preeclampsia, enfatizando en los aspectos
inmunoendocrinos en cada uno de los casos. Se propuso una
clasificacin que los divide en 2 grandes grupos: maternos y
ambientales, y esta constituye el eje central a partir del cual se
realiza la discusin de los diferentes aspectos que integran esta
revisin, la cual evidencia la importancia que tienen el sistema
inmunolgico y el endocrino en la fisiopatologa, y el surgimiento de
la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.Palabras
clave:Preeclampsia, factores de riesgo, enfoque
inmunoendocrino.INTRODUCCINLa preeclampsia (PE) es una enfermedad
exclusiva de la gestacin humana, que conlleva a morbimortalidad
perinatal elevada, y que se caracteriza por el aumento de la presin
arterial y proteinuria durante la segunda mitad del embarazo. Se
presenta en todas las poblaciones con una incidencia general que
vara entre el 5 y el 7 %; sin embargo, diferencias geogrficas,
socioeconmicas y raciales hacen que su frecuencia en algunas reas
sea 3 veces mayor que en otras.1A pesar de la importancia de la PE
en trminos de salud pblica, ya que constituye la mayor causa de
mortalidad materna en los pases desarrollados, as como de
morbilidad gestacional a corto y largo plazo, de muerte perinatal,
parto pretrmino y retardo del crecimiento intrauterino,2,3los
mecanismos que la desencadenan no estn totalmente precisados y han
sido mltiples las teoras que se han enumerado para explicar su
etiologa.4,5Se acepta que es una enfermedad compleja, en la cual la
manifestacin individual de la enfermedad depende de la interaccin
entre varios genes maternos con el genotipo fetal y con factores
medioambientales, lo que determina la generacin de una respuesta
que conduce a la aparicin de hipertensin arterial, proteinuria y
edema, signos evidentes del desarrollo de la PE.6No obstante,
aunque se ha acumulado bastante evidencia sobre el aporte gentico y
medioambiental en la predisposicin a desarrollar una PE, pocos
estudios hasta la fecha han intentado cuantificar y discriminar el
peso que cada uno de ellos tiene, en relacin con este aspecto, y
menos clara es todava la importancia que tienen los nuevos factores
de riesgo para anticipar el surgimiento de esta enfermedad. Por
todo ello, nos propusimos hacer una amplia y actualizada revisin
del tema en cuestin, para tratar de profundizar en el conocimiento
que se tiene sobre los factores de riesgo de PE en este momento, y
agrupar en este artculo la mayor cantidad de informacin posible, en
relacin con este aspecto de este proceso mrbido.FACTORES DE RIESGO
DE PELos factores de riesgo de PE han sido clasificados o divididos
de diferente manera por varios autores. As,Serranoy otros6los
dividen en genticos y medioambientales, mientras queContrerasy
otros7en preconcepcionales o crnicos y vinculados con el embarazo.
En otros estudios epidemiolgicos se ha encontrado que son
clasificados en modificables y no modificables, visin que pudiera
ser ms operativa y prctica, ya que acepta o da la opcin de cambiar
algunos de ellos, en este caso, los que se consideran
modificables.8,9Tambin se acepta la divisin en placentarios y
maternos.10En este trabajo proponemos una clasificacin que los
divide en maternos (preconcepcionales y relacionados con la
gestacin en curso) y medioambientales:Factores de riesgo de PE1.
Maternos:Preconcepcionales:- Edad materna menor de 20 y mayor de 35
aos.- Raza negra.- Historia personal de PE (en embarazos
anteriores).- Presencia de algunas enfermedades crnicas:
hipertensin arterial, obesidad, diabetes mellitus, resistencia a la
insulina, enfermedad renal, neurofibromatosis, sndrome
antifosfolpido primario (anticuerpos antifosfolpidos) y otras
enfermedades autoinmunes (sndrome antifosfolpido secundario),
trombofilias y dislipidemia.Relacionados con la gestacin en curso:-
Primigravidez o embarazo de un nuevo compaero sexual.-
Sobredistencin uterina (embarazo gemelar y polihidramnios).-
Embarazo molar en nulpara.2. Ambientales:- Malnutricin por defecto
o por exceso.- Escasa ingesta de calcio previa y durante la
gestacin.- Hipomagnesemia y deficiencias de zinc y selenio.-
Alcoholismo durante el embarazo.- Bajo nivel socioeconmico.-
Cuidados prenatales deficientes.- Estrs crnico.Factores de riesgo
maternos preconcepcionalesEdad materna:para algunos autores las
edades extremas (menor de 20 y mayor de 35 aos) constituyen uno de
los principales factores de riesgo de hipertensin inducida por el
embarazo, y se ha informado que en estos casos el riesgo de padecer
una PE se duplica.11As,lvarezyMendoza,9del Hospital Central Dr.
Antonio Mara Pineda de Barquisimeto (Venezuela), lo corroboran en
su estudio descriptivo transversal, que incluy a 100 pacientes que
cumplieron con los criterios diagnsticos establecidos de PE. En
Cuba, esto ha sido precisado tambin porLugoy otros,8lvarezy
otros12yMoyay otros,13entre otros.Mltiples conjeturas han tratado
de explicar este riesgo incrementado. Se ha planteado que las
mujeres mayores de 35 aos padecen con mayor frecuencia enfermedades
crnicas vasculares, y esto facilita el surgimiento de la PE. Por
otra parte, se ha dicho que en el caso de las pacientes muy jvenes
se forman con mayor frecuencia placentas anormales, lo cual le da
valor a la teora de la placentacin inadecuada como causa de la
PE.14Raza negra:algunos autores informan que la PE aparece con
mayor frecuencia en las mujeres de esta raza, lo cual ha sido
explicado por el hecho de que la hipertensin arterial crnica es ms
frecuente y severa en estas personas. Adems, la obesidad y la
diabetes mellitus tipo 2 tambin son ms prevalentes en la poblacin
afronorteamericana de los EE.UU. que en la caucsica, y gran parte
de los estudios sobre factores de riesgo de PE se han hecho en este
pas. Es sabido que padecer cualquiera de estas enfermedades crnicas
incrementa el riesgo de sufrir una hipertensin inducida por el
embarazo.7,10,15Historia familiar de preeclampsia:en estudios
familiares observacionales y descriptivos se ha encontrado un
incremento del riesgo de padecer una PE en hijas y hermanas de
mujeres que sufrieron una PE durante su gestacin. Se plantea que
las familiares de primer grado de consaguinidad de una mujer que ha
padecido una PE, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la
enfermedad cuando se embarazan. Igualmente, las familiares de
segundo grado tienen un riesgo de padecerla de 2 a 3 veces mayor,
comparado con aquellas mujeres en cuyas familias no hay historia de
PE. Este tipo de predisposicin familiar apoya la definicin de la PE
como una enfermedad compleja, en la que los factores genticos que
contribuyen a su origen, y que suelen ser mltiples, interactuaran
de la forma siguiente entre ellos y con el ambiente: 2 o ms genes
entre s (herencia polignica), o 2 o ms genes con diferentes
factores medioambientales (herencia multifactorial), y donde la
heterogeneidad gentica del individuo determinara diferentes
respuestas a un factor externo. Los genes que estn implicados en el
surgimiento de la PE, de los cuales se han encontrado ms de 26, han
sido agrupados, de acuerdo con su papel etiolgico en 4 grupos:
aquellos que regulan el proceso de placentacin, los que intervienen
en el control de la tensin arterial (TA), los que estn involucrados
en el fenmeno de isquemia placentaria y, por ltimo, los que rigen
el proceso de dao/remodelado del endotelio vascular.La influencia
del componente gentico en el surgimiento la PE ha sido puesta en
evidencia por estudios hechos en gemelos de sexo femenino, muchos
de los cuales han demostrado una mayor frecuencia de aparicin de PE
entre gemelos homocigticos que en dicigticos. Por su parte, se ha
precisado que el efecto gentico sobre la susceptibilidad para
desarrollar una PE est dado, en gran medida, por genes de origen
materno; pero que tambin los genes paternos, por medio del genotipo
fetal, pueden contribuir a esta predisposicin, ya que estos ltimos
genes tienen un papel clave en la placentacin. La influencia de los
genes paternos como factor de riesgo de PE, se pone de manifiesto
al encontrar que una mujer tiene 80 % ms de riesgo para desarrollar
una PE si su compaero sexual tiene como antecedente ser el
progenitor masculino de una gestacin previa en la que la mujer
sufri una PE. A su vez, los hombres cuyas madres padecieron una PE
durante la gestacin que los procre, tienen 110 % ms riesgo de que
una mujer por ellos embarazada desarrolle esta enfermedad durante
la gestacin.6,16,17As, como la susceptibilidad para desarrollar una
PE est mediada en gran parte por un componente gentico heredable,
que contribuye en aproximadamente un 50 % al riesgo de sufrir la
enfermedad, indagar sobre la existencia de historia familiar de PE
puede ser una herramienta valiosa para detectar embarazos con alto
riesgo de padecerla.Historia personal de preeclampsia:se ha
observado que entre un 20 y 50 % de las pacientes que padecieron
una PE durante un embarazo anterior, sufren una recurrencia de la
enfermedad en su siguiente gestacin.Toralesy otros3 hallaron en su
estudio de 56 gestantes hipertensas que el 31 % tena el antecedente
de haber sufrido una PE durante el embarazo anterior, mientras
quelvarez y Mendoza9encontraron en su investigacin hecha en 100
embarazadas hipertensas en Barquisimeto, que el 50 % tena tambin el
mismo antecedente ya referido. Asimismo,Snchezy otros10plantearon
que uno de los hallazgos ms llamativos de su estudio de 183 mujeres
preeclmpsicas, fue la diferencia significativa entre casos y
controles, en cuanto al antecedente referido de PE en un embarazo
previo, y concluyeron que las mujeres con este antecedente tuvieron
un riesgo de padecer una PE durante la gestacin actual que se
estudi, casi 9 veces mayor que las que no la refirieron. Se ha
planteado que este riesgo de recurrencia estara justificado por el
hecho de que existe una susceptibilidad para padecer una PE en toda
mujer que la sufre, y en esto jugara su papel el factor gentico
utilizando como mediador al sistema inmunolgico. Este supuesto
tendra una explicacin satisfactoria, sobre todo, en el caso de las
pacientes que no lograron desarrollar una tolerancia inmunolgica a
los mismos antgenos paternos a los que ya se expusieron en
gestaciones anteriores.9,10Presencia de algunas enfermedades
crnicasHipertensin arterial crnica: es conocido que un alto ndice
de enfermedad hipertensiva del embarazo se agrega a la hipertensin
arterial preexistente,3,8-10y que en la medida en que es mayor la
TA pregestacional, mayor es el riesgo de padecer una PE.7La
hipertensin arterial crnica produce dao vascular por diferentes
mecanismos, y la placenta anatmicamente es un rgano vascular por
excelencia, lo cual puede condicionar una oxigenacin inadecuada del
trofoblasto y favorecer el surgimiento de la PE.7Se ha informado
tambin que en la PE se produce un aumento de la sensibilidad a la
norepinefrina, y que esta es an ms intensa en las pacientes que ya
tienen una hipertensin arterial crnica, cuando la PE se le
asocia.18Por otra parte, se ha visto que el 20 % de las mujeres que
sufren una PE durante su embarazo y que no eran hipertensas con
anterioridad, pueden quedar en este estado para siempre, sobre
todo, si la toxemia apareci antes de las 30 semanas de
gestacin.18,19Obesidad: la obesidad, por un lado, se asocia con
frecuencia con la hipertensin arterial, y por otro, provoca una
excesiva expansin del volumen sanguneo y un aumento exagerado del
gasto cardaco, que son necesarios para cubrir las demandas
metablicas incrementadas, que esta le impone al organismo, lo que
contribuyeper sea elevar la TA.15Por otro lado, los adipositos
secretan citoquinas, en especial el factor de necrosis
tumoral(FNT), que producen dao vascular, lo que empeora el estrs
oxidativo, fenmeno que tambin est involucrado en el surgimiento de
la PE.20-22Diabetes mellitus: en la diabetes mellitus
pregestacional puede existir microangiopata y generalmente hay un
aumento del estrs oxidativo y del dao endotelial, todo lo cual
puede afectar la perfusin uteroplacentaria y favorecer el
surgimiento de la PE, que es 10 veces ms frecuente en las pacientes
que padecen esta enfermedad.7Asimismo, tambin se ha visto que la
diabetes gestacional se asocia con frecuencia con la PE, aunque
todava no se tiene una explicacin satisfactoria para este
hecho.7,23,24Resistencia a la insulina: en los ltimos tiempos se ha
reunido alguna evidencia para considerar a la resistencia a la
insulina como un factor de riesgo de PE; sin embargo, el embarazo
por s mismo est asociado con una reduccin de la sensibilidad a la
insulina, por lo que es difcil precisar a partir de qu grado la
resistencia a la insulina comienza a ser anormal durante la
gestacin.19,23,25-27En el estado hiperinsulinmico existe una
hiperactividad simptica y una retencin de sodio y agua por el rin
debido a la accin natriurtica directa de la insulina, todo lo cual
puede contribuir al incremento de la TA durante el embarazo.23El
responsable directo de las alteraciones metablicas que se producen
en el estado hiperinsulinmico parece ser el FNT. Esta citoquina
acta directamente sobre el receptor de la insulina, y lo hace
resistente a la accin de la hormona, y adems, estimula la liberacin
de cidos grasos libres y disminuye la produccin de xido ntrico, lo
que contribuye a aumentar an ms el estado de insulinorresistencia y
favorecer la vasoconstriccin, respectivamente.28Enfermedad renal
crnica (nefropatas): las nefropatas, algunas de las cuales ya
quedan contempladas dentro de procesos morbosos como la diabetes
mellitus (nefropata diabtica) y la hipertensin arterial
(nefroangioesclerosis), pueden favorecer por diferentes mecanismos
el surgimiento de una PE.7,29 En los casos de la nefropata diabtica
y la hipertensiva, puede producirse una placentacin anormal, dado
que conjuntamente con los vasos renales estn afectados los de todo
el organismo, incluidos los uterinos.30Por otra parte, en las
enfermedades renales en la que existe un dao renal importante, se
produce con frecuencia hipertensin arterial, y como ya se coment,
su presencia en la gestante puede coadyuvar a la aparicin de la
PE.31,32Presencia de anticuerpos antifosfolpidos: estos estn
presentes en varias enfermedades autoinmunes, como el sndrome
antifosfolpido primario y el lupus eritematoso sistmico, y su
presencia (prevalencia aproximada de 15 % en mujeres con alto
riesgo obsttrico) se ha relacionado con un aumento de la
probabilidad de padecer una PE.33,34En el estudio deBranchy otros35
en 43 gestantes que presentaron PE severa antes de la semana 34 de
edad gestacional, se encontr que el 16 % de las pacientes tenan
niveles significativamente elevados de estos anticuerpos y ninguno
de los controles de edad gestacional similar (p
