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7/26/2019 Revistapodologia.com 057es (1)

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Revista igital de Podologia

evista igital de Podologia

G r a t u i t a - E n E s p a o l G r a t u i t a - E n E s p a o l

N 57 - Agosto 2014


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lidad de los autores y que se extiende a cualquier imagen (fotos, grficos, esquemas, tablas, radiografas, etc.) que de cualquier tipo ilustre lasmismas, an cuando se indique la fuente de origen. Se prohbe la reproduccin total o parcial del material contenido en esta revista, salvomediante autorizacin escrita de la Editorial. Todos los derechos reservados.

R e v i st a po dol o g i a . co m n 5 7A g o s t o 2 0 1 4

NDICEPag.

6 - Tratamiento con laser para la onicomicosis.Marciel Fabiana De Giorgio. Argentina.

10 -Micologia.

Podologo Jorge Garcia Moreno. Argentina.

HumorGabriel Ferrari - Fechu - pag. 32.


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ONICOMICOSIS

Las onicomicosis son infecciones de las uas producidas por tres tipos de hongos: Dermatofitos,levaduras y mohos no dermatofitos.

El diagnstico microbiolgico es fundamental para su tratamiento, ya que este vara en funcin delagente etiolgico y el tipo de lesin ungueal, adems de poder, de esta manera realizar un diagns-tico diferencial de otras patologas.

APLICACIONES DE LASER EN ONICOMICOSIS

El tratamiento con el lser es un nuevo medio para combatir las micosis ungueales. El lser se con-centra sobre la ua afectada por el hongo y los destruye sin herir la placa ungueal ni los epitelios que

la rodean.Es un equipo que trabaja con radiaciones electromagnticas de frecuencia variable alcanzando unapenetracin de 3,5 mm sin afectar la placa ungueal logrando alcanzar la temperatura necesaria sobreel lecho ungueal para termo destruir los microorganismos all instalados.

PASOS PARA UN PROTOCOLO Y TRATAMIENTO EFECTIVO

1- Realizar un cultivo de la lmina ungueal.

2- Descartar que la onicomicosis sea una lesin secundaria a una patologa de base (ej: Psoriasis).

3- Realizar una limpieza y debridado para ayudar a la accin del lser.

4- Armar un cronograma de aplicacin de 10 sesiones con la frecuencia de una por semana.

5- Realizar una sesin mensual de soporte hasta completar los 12 meses o el crecimiento total dela lmina unguael sana.

6- Realizar un cultivo antes del alta definitivo.

Pero cabe aclarar que un paciente que ha estado afectado por una onicomicosis, siempre va a serun paciente en riesgo de recidivas, es por esa causa que siempre debe hacerse un control y estaratentos a los signos y sntomas que se presenten, no olvidarse nunca de la instancia de la ANAMNE-SIS en las consultas podolgicas posteriores.

CASOS TRATADOS CON TECNOLOGIA

Esta investigacin ha sido realizada en una poblacin reducida que se corresponden a casos quellegan a un consultorio privado adonde los casos extremos de onicomicosis totales no son comunes,pero que en los casos que se han tratado la efectividad ha sido de un 90% en los pacientes que hanrespetado el protocolo.

Hay un tem fundamental en todos los casos tratados y publicados y los tratados sin publicar, quesirven de estadsticas, y es el detalle fundamental que los pacientes NO estn haciendo tratamientoantifngico sistmico ni local con lacas ni soluciones.

CASO ANA

Paciente de 48 aos de edad, del consultorio, con una onicomicosis medial crnica de 6 aos decurso, habindose realizado tratamientos dermatolgicos con fluconazol 150 por 8 meses sin haberobtenido resultados. Terapia local con lacas de ciclopirox al 8% por 12 meses con igual resolucin.

Tratamiento con Laser para la Onicomicosis

Podologa Maricel Fabiana de Giorgio. Argentina.


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Se realiza la primera aplicacin de laser el 15/01/14 y se cumple un protocolo de diez sesiones,una por semana, y 5 sesiones de soporte cada 15 das obteniendo resultados de cultivo negativosumado al cambio esttico de la lmina ungueal y forma del dedo.

Llega a la sesin 15 el 03/06/14, luego de 21 semanas de tratamiento.

CASO MARIA CRISTINA

Paciente de 55 aos de edad con diagnstico de cndida albicas, que llega al consultorio podol-gico pidiendo el tratamiento de lser terapia.

En la anamnesis informa que el curso de su patologa es de diez aos, habiendo realizado otros tra-tamientos tanto va oral como tpicos locales sin obtener ningn resultado.

Esta paciente presenta no solo lesiones en las uas sino que a nivel epidermis hay grietas, fisurasy queratosis.

Se realiza la primera aplicacin de laser el da 17/12/13, respetando un protocolo de diez sesio-

nes, una por semana, 5 sesiones quincenales y una sesin mensual hasta completar los doce mesesde tratamiento, habiendo sido la ltima aplicacin el da 03/06/14.En las fotos adems de poder ver los cambios en las placas ungueales, tambin se puede observar

el cambio de la epidermis. Un cambio total.



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CASO OLGA

Paciente de 68 aos con una onicomicosis causada por un microtraumatismo a repeticin de uncalzado deportivo de capellada baja. Se procede a la degradacin de las lminas afectadas y se gene-ra una onicolisis de una de sus piezas ungueales. Se le han practicado 8 aplicaciones de laser en 8semanas y deber continuar con el protocolo de rigor hasta completar las 15 sesiones en 29 sema-nas.

Olga ha respondido a la terapia lser de una manera muy satisfactoria en el corto plazo de su tra-tamiento.


CONCLUSION PROFESIONAL

Hasta el momento se puede destacar lo siguiente:Los pacientes que han seguido con rigor el tratamiento, tanto los casos publicados como los de

estadsticas, el resultado ha sido efectivo en el 90% de los casos.

Los pacientes que no respetaron el protocolo asignado no respondieron a la terapia lser, asi es quecomo profesional hay que generar la conciencia de la constancia y el compromiso con el protocolo.

De esta manera se puede vislumbrar una luz de esperanza tras el tratamiento con lser para la oni-comicosis, siempre respetando los cronogramas teraputicos asignados a cada paciente en particu-lar.

La ciencia y la tecnologa aplicada a la podologa, y en especial a este flagelo de la onicomicosis,ms el conocimiento, capacitacin y conciencia profesional dan resultados con altos porcentajes afavor de la curacin de los pacientes.

Podologa Maricel De Giorgio - Tcnico Superior en Podologae-mail: [email protected] - Facebook: Maricel De Giorgio

www.mariceldegiorgio.com

Los tratamientos de esta materia fueron realizados con equipos ONM Laser fabricados porFBC Image, de Argentina. www.fbcimage.com


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D) Caractersticas generales das micosis

En trminos generales, los hongos pueden cau-sar tres tipos de enfermedades, esto es: micosissuperficiales, intermedias y profundas. Dos propie-dades de los hongos son, al parecer, de importan-

cia capital en la patogenia de las enferrnedadesque causan. Primera, el tropismo del hongo haciael tejido puede explicar el cuadro clnico que pro-duce. Como es sabido, el tropismo tisular denota lapredileccin de un parsito por un tejido o un rga-no determinado del husped. Aunque rnuchos gr-menes patgenos muestran tropismo tisular (porejemplo, la infeccin gonorreica de las clulas epi-teliales de la mucosa genital y la infeccin porShigelas del epitelio del intestino), no ha sido anestablecida la base de esta localizacin selectiva delos hongos.

Es evidente el tropismo de muchos hongos por

ciertos tejidos, pudiendo citar como ejemplos alrespecto, histopiasma capsulatum, que vive en elinterior de los macrfagos del sistema reticulo-endotelial; cryptococcus neoformans, que proli-fera en el sistema nervioso central; paracocci-dioides brasiliensis, que vive selectivamente enlas mucosas y los ganglios linfticos, blastomy-cetes dermatidis que prefiere la piel (Cuadro 2).

Los dermatofitos, productores de las micosissuperficiales, proliferan sobre queratina. Sinembargo, unos prefieren la queratina del pelo,

otros la de las uas y otros la queratina de la piel.Adems del tropismo tisular, una segunda pro-piedad de los hongos importante en la patogeniaes la capacidad de muchos de ellos para induciren el husped sensibilidad, especialmente detipo tardo. A menudo, la sensibilidad del hus-ped a los antgenos fungosos explica, en granparte, los efectos patolgicos producidos. Desdeluego, tenemos todava que aprender mucho res-pecto a la patogenia de las micosis. Buen nme-ro de los mecanismos patognicos de las bacte-rias, por ejemplo, la produccin de toxina o la for-macin de cpsula, no son caractersticos de lamayor parte de los hongos. Algunos hongos nopatgenos producen toxinas que, si se ingieren ala manera de la enterotoxina estafilococica o dela toxina botulinica, pueden ser txicas. Sinembargo, no existen casos bien establecidos enlos cuales la produccin de endotoxinas o exoto-xinas por parte de hongos infectantes contribuyaen forma manifiesta al proceso morboso, aunquehay pruebas que sugieren cierta actividad de tipoendotoxina para algunas especies.

La formacin de cpsula no es caracterstica dela mayor parte de los hongos, pero s de una leva

dura patgena, cryptococcus neoformans.

En trminos generales, las pruebas al respecto

indican que las micosis se hallan controladas,principalmente, por mecanismos inmunes celula-res, aunque, a veces, existe casi ciertamente unainteraccin y colaboracin entre la inmunidadcelular y la burnoral. Constituye observacincomn la presencia de un estado de sensibilidad

tarda al antgeno o antgenos de un hongo deter-minado asociada con inmunidad para reinfec-cin, o con un pronstico favorable si el individuopadece enfermedad clnica. Por otra parte, losanticuerpos humorales especficos reflejan, amenudo, el grado de infeccin, pero no estnrelacionados con la proteccin.

As, un incremento manifiesto en el ttulo deanticuerpo humoral durante las infecciones porhongos, probablemente refleja la cantidad deantgeno fungoso producido y guarda correlacincon pronstico desfavorable.


Mtodo Vantagem

Mortaje hmedo de tejidoo de muestras que

contengan moco en KOH

(10 por 100).

El alcali fuerte degrada eltejido y el moco y permite

la visualizacin de los

hongos.

Mortaje hmedo de porcio

nes obtenidas de coloniasde hongos y montadas

en lactofenol azul.

Permite la observacin de

la morfologa del hongo yla presencia de esporas.

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El PAS y la plata tien las

clulas de los hongos

para proporcionar buen

contraste con el fondo en

cortes de tejidos o en

otros materiales clnicos.

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para cultivo incubacin

a temperatura ambiente

por seis semanas, o a 37grados centigrados

durante algunos das.

El pH bajo del medio y la

incubacin a temperatura

ambiente favorecen eldesarrollo de los hongos

sobre las bacterias.Pueden aadirse antibiti-

cos para dificultar el creci-

miento bacteriano.

Se coloca un fragmentode cultivo de agar glucosade sabouraud inoculado(de 1 cm y 2 3 mm deprofundidad) sobre un portaobjetos con cubreobjetos yse incuba en cmara hmeda a temperatura ambiente.Cuando se forman esporas,se retira con cuidado elcubreobjetos y se examinala preparacin despusde montaje lquido, como,por ejemplo, lactofenol yazul de algodn.

Permite la observacin del

crecimiento de los hongos

apenas alterado.

Mtodos comunes de laboratrio

utilizados para identificar hongos

de importancia mdica

Cuadro 2


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Otra prueba convincente de que las infeccionespor hongos son prevenidas y controladas en granparte por mecanismos inmunes unicelulares,procede de la experiencia clnica en individuoscon dficit inmunolgicos. Ha quedado bien esta-blecido que la depresin o defectos en la inmuni-

dad celular, ya gentica o adquirida, predisponea infecciones graves por hongos, mientras que noocurre tal cosa en pacientes con depresin odefectos en la inmunidad humoral.

A menudo, los hongos invasores en tales casosson oportunistas de la flora normal, ubicuos enel ambiente. Tales infecciones oportunistas porespecies de candida, aspergillus o alguno de losficornicetos plantean un problema importante enel tratarniento de pacientes cuya inmunidad celu-lar ha sido suprimida por drogas u otras modali-dades teraputicas utilizadas para la prevencindel rechazo de transplantes de rganos o para tra-

tamiento de tumores. Los pacientes con cncercorren un riesgo muy especial de infeccin, yaque la supresin general tarda de la inmunidadcelular producida por la enfermedad maligna,propiamente dicha, se acenta por el tratamientocon drogas anticancerosas, todas las cuales ejer-cen actividad inmunosupresora. Los importantesdatos clnicos y experimentales atribuyen unpapel a fuerzas inmunes distintas de la inmuni-dad celular en la prevencin y control de las infec-ciones por hongos. Sin embargo, estas fuerzasquizs contribuyan menos que la inmunidad celu-

lar a la defensa global contra los hongos. Porejemplo, en candidiasis, el neutrofilo intacto es alparecer importante en la prevencin de la disemi-nacin generalizada de los microorganismos.Adems, ha quedado bien establecido que los dia-bticos y los pacientes con otros trastornos end-crinos son muy susceptibles a ciertos hongosoportunistas, aunque su inmunidad celular parez-ca ser esencialmente normal. Es posible que esteincremento en la susceptibilidad se halle relacio-nado con disfuncin de los neutrfilos. Sin embar-go, por el momento no se dispone de datos sufi-cientes para explicar por qu estos sujetos sontan propensos a las infecciones por hongos.

Salta, pues, a la vista la ineludible necesidad deprofundizar en nuestros conocimientos respectoa la inmunidad innata y adquirida a los hongos.En la actualidad, el aumento de las infeccionesfungosas oportunistas, junto con las dificultadespara tratar las micosis, subraya tambin la nece-sidad de conocer mejor la patogenia y la res-puesta inmune a las infecciones fungosas.

E) Tratamiento de las micosis

Las micosis son, a menudo, ms difciles detratar que las infecciones bacterianas, ya que tan

slo disponemos de muy pocos agentes antifun-gosos eficaces. Griseofuivina es un antibiticoproducido por el moho penicillum griseofuivum yalgunas otras especies de peniciilium. Se tratade un fungisttico activo contra los dermatofitosque causan micosis superficiales del pelo, piel o

uas.Este antibitico es poco txico para los pacien-tes, y suele administrarse por un perodo demeses. Durante este tiempo, se acumula en lostejidos queratinizados e inhibe el crecimiento delos hongos. Sin embargo, es esencial que seadministre la droga hasta que todo el pelo, piel ouas infectados se desprendan o crezcan hastaun punto que puedan recortarse para eliminarlos hongos.

Anfotericina B, el ms til de los polienicos anti-fungosos, es producido por diversas especies delgnero bacteriano streptomycetes. Inhibe enrgi-

camente el desarrollo de los hongos y es eficaz enel tratamiento de las micosis generalizadas y dealgunas de las micosis subcutneas. Los antibi-ticos polinicos actan sobre las membranas cito-piasmticas que contienen esterol.

Por lo tanto, no son antibacterianos (exceptocontra micoplasmas), pero pueden actuar conlas membranas citopiasmticas humana y fungo-sa, que contienen esterol.

En consecuencia, anfotericina B no es exclusi-vamente txica para los hongos, ya que puede

producir lesin renal o destruccin de eritrocitosdel husped. Tiene, adems, el inconveniente desu escasa absorcin por el tubo gastrointestinal,lo que obliga a la inyeccin intra venosa. Debidoa su toxicidad, anfotericina B suele reservarsepara las micosis ms graves o que amenazan lavida.

Griseofuivina y anfotericina B constituyen labase de la teraputica antimictica. Nistanina esotro antibitico que puede emplearse tpicamen-te. Los remedios de la era preantibitica todavautilizados incluyen yoduros para esporotricosis yalgunas otras micosis subcutneas, y las aplica-ciones tpi cas de diversas pomadas o polvoscomo cido undecilnico (5 %), cido benzoico(5 %), o cido saliclico (3 %), para algunas delas micosis super ficiales.

En la actualidad, se valoran varios agentes contra hongos, nuevos y muy prometedores y, entreellos, se incluye hamicina, otro antibitico pol-nico que tiene la ventaja sobre anfotericina b deque puede administrarse por va oral. Sin embar-go, produce tambin efectos colaterales txicosAunque se ha comprobado que hamicina es efi-caz contra algunas de las micosis generalizadas

en estudios experimentales, todava no seencuentra en el comercio.

Otro agente no menos prometedor es el anti-



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metabolio 5Fluorocitosina, que puede tambinproducir ciertos efectos indeseables pero que,segn informes, son transitorios. En ensayoslimitados, 5Fluorocitosina, administrada sola oen combinacin con otros agentes, ha resultadoeficaz en algunas micosis generalizadas que no

respondieron a anfotericina B. Tambin, algunoscasos de cromoblastomicosis rebeldes a todo tratamiento durante muchos aos, respondieron enforma espectacular a 5Fluorocitosina.

Saramicetina es otro agente contra hongosactualmente sometido a valoracin. Se trata deun antibitico polipptido al parecer eficaz con-tra diversas micosis generalizadas, incluyendohistoplasmosis, blastomicosis y esporotricosis.

Micosis profundas

Las micosis profundas se denominan, a menu-

do, micosis generalizadas. Incluye un grupo deenfer medades cada una de las cuales puedevariar en gravedad, desde infecciones inaparen-tes a infec ciones mortales, lo que depende delas actividades relativas del husped y del par-sito. Consideremos por separado las diversasmicosis profundas y sus respectivos agentes etio-lgicos.

Coccioides inmites:

a) Perspectivas mdicas

El agente etiolgico de la coccidioidomicosis, C.lmmitis, existe en gran nmero en el suelo dezonas endmicas del sudoese de los EstadosUnidos, de Amrica Central y de Amrica del Sur.Se observa tan a menudo una forma de coccidioi-domicosis en el valle de San Joaqun, California,que ha recibido el nombre de Fiebre del Valle. losdesiertos del sudoeste de los Estados Unidos brin-dan el clima nico esencial para la diseminacinde C. lmmitis. En efecto, un perodo hmedo y llu-vioso permite la germinacin y reproduccin delas esporas y un perodo subsiguiente clido yseco propicia la diseminacin por el aire y el polvode las artrosporas sumamente infecciosas.

En reas endmicas, se obtienen hasta en el 90%de la poblacin reacciones cutneas positivas a losantgenos del hongo, indicando que la mayor partede los individuos expuestos regularmente a C.lmmitis quedan infectados. Sin embargo, tan sloel 40 % de los infectados muestran enfermedad, ymenos del 1% desarrolla padecimiento grave.

b) Estructura fsica y qumicaComo hongo dimorfo tpico, la estructura de C.

Immitis vara entre una forma en hifa (micelial o

de moho) en el suelo, y una forma en esfrulaencontrada en los tejidos infectados. Como laforma en hifa crece ms rpidamente in vitro, los

antgenos utilizados para las pruebas cutneas yotros estudios inmunolgicos se han obtenidoexclusivamente de esta forma. Sin embargo, en laactualidad estn siendo valorados antgenos de laforma en esfrula. Se encuentra una gran varie-dad de polisacridos y protenas en la coccidioi-

dina, filtrando de cultivos miclicos empleados amenudo como preparacin de antgeno. Estamezcla produce reaccin de sensibilidad positivade tipo tardo en individuos sensibilizados, y reac-ciones de fijacin de complemento y de precipiti-na tambin positivas con suero procedente desujeto con infecciones extensas. No han sido anbien caracterizados los componentes qurnicosde los cuales dependen estas actividades.

En el interior de los tejidos, la artrospora infec-tante (espora asexual) germina para dar lugar a laesferula, la cual aumenta de tamao a medida quese incremento el nmero de endosporas conteni-

das. La gruesa. pared original de cada frula seadelgaza a medida que aumenta el dirnetro de15 micrones a 75 micrones. Llegado este momen-to, la esfrula se rompe y libera centenares deendosporas, cada una de las cuales puede formaruna nueva esfrula.

c) Productos extraceleularesSe dispone de poca informacin respecto a pro-

ductos extracelulares procedentes del hongo deposible importancia en la patogenia de la cocci-dioidomicosis, ni existen tampoco pruebas encuanto a la produccin de endotoxinas o exotoxi-

nas.

d) CultivoC. lmmitis crece en agar glucosa de Sabouraud

a la temperatura ambiente. los materiales conta-minados procedentes de los enfermos, comoesputo, exudado de las lesiones y lquido cefalo-rraqudeo, contienen la forma en esfrula delhongo. Ahora bien, cuando se siembra estaforma en tubos con medio de Sabouraud, des-arrolla la forma miclica. Se recomienda muchaprecaucin cuando se trabaja con cultivos de C.Immitis, ya que las artrosporas son desplazadasfcilmente por ligeras corrientes de aire, lo queentraa grave peligro dada su gran capacidadinfectante. Deben utilizarse tcnicas especialespara la manipulacin de materiales portadoresde esporas con objeto de prevenir la infeccin.No deben emplearse placas de petri para cultivo.Corno es sabido, es frecuente la infeccin delpersonal de laboratorio que no rara vez padeceenfermedad grave.

Las colonia s forman en un principio un micelioalgodonoso blanco, que pronto se torna pardo grisceo. En esta etapa del ciclo de crecimiento el

aspecto del micelio ha sido descripto como comi-do por polilla. La esporulacin comienza en trmi-no de tres das a dos semanas, segn las condicio-



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extienden sobre un amplio espectro desde lacuracin espontnea a infecciones pulmonaresgranulomatosas crnicas, y ambas son endmi-cas en ciertas localizaciones geogrficas.

Sin embargo, la distribucin de la histoplasmo-sis es ms amplia y ocurre en muchas partes del

mundo, sobre todo, en los EE UU, siguiendo elcurso del ro Mississippi, y de otros grandes rosque desaguan en ste y en muchas reas a lolargo de la costa oriental.

Durante muchos aos, tan slo fue reconocida laforma diseminada grave de la histoplasmosis. Engran parte, como resultado de las pruebas selecti-vas masiva para tuberculosis en Estados Unidos,se advirti que la frecuencia de infeccin por H.Capsulaturn es alta en zonas endmicas. El exa-men radiogrfico rebel que muchos individuos enestas regiones tenan lesiones calcificadas cura-das, parecidas a las de la tuberculosis primaria, si

bien un nmero sumamente elevado de los mis-mos no daban reaccin positiva a la prueba cut-nea con tuberculina.

Mediante pruebas cutneas, se descubri enestos sujetos sensibilidad tarda a histoplastina,un estracto antignico de H. Capsulatum. As, lasinfecciones por H. Capsulatum, como las de C.lmmitis, producen enfermedad clnica en unaminora de individuos infectados, siendo raro elpadecimiento diseminado grave.

b) Estructura fsica y qumica

Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfoque ocurre en forma miclica en el suelo e in vivocomo una levadura oval tpica (de 2 a 4 micronesde longitud) en el interior de los macrfagos. Lasclulas de levadura se multiplican por formacinde yemas nicas y se propagan hasta que elmacrfago se halla repleto de microorganismos.Las pocas levaduras extracelulares que seencuentran in vivo probablemente representanmicroorganismos liberados por la rotura demacrfagos infectados.

La forma de moho miclica, encontrada en elsuelo, produce microconidios, que son las formasinfecciosas, y tambin macroconidios caracters-ticos, que son grandes estructuras (8 a 1 5 micro-nes) de dimetro, redondas o en forma de peracon paredes gruesas y muchas proyecciones en lasuperficie, aunque estos macronidios se califican,a veces como clamidosporas tuberculadas, es, sinduda, ms exacto denominarlas esporas espino-sas o verrugosas. Se han preparado antgenos delas formas en moho y en levadura de H.Capsulatum, y, generalmente, se utiliza una seriede los mismos para pruebas serolgicas.

c) Productos extraceleularesAunque H. Capsulatum elabora muchos pro-

ductos extracelulares, hasta donde sabemos, nin-

guno de ellos se halla directamente relacionadocon la patogenia de la histoplasmosis.

d) CultivoHistoplasma capsulatum puede ser cultivado

para producir formas en levadura o miclicas. En

agar sangre a 37 grados centgrados se desarro-llan formas en levadura. A simple vista, las colo-nias son pequeas, lisas, hmedas y de colorblanco o cremoso. Sobre agar glucosa deSabouraud a temperatura ambiente, predominanlas formas miclicas; las colonias son blancas yalgodonosas, cambiando a color pardo o anteoscuro con la edad.

e) Modelos experimentalesMuchos animales de laboratorio son suscepti-

bles a la histoplasmosis y aunque una sola espo-ra o tan slo 10 clulas de levadura pueden infec-

tar a un ratn, es necesario una dosis de 10 a lasexta potencia, o ms para producir infeccinmortal.

f) Infecciones en el hombreComo son transportadas por el aire, las esporas

de H. Capsulatum infectan con ms frecuencia elaparato respiratorio. la infeccin puede pasar inad-vertida, u ocurrir como enfermedad aguda prima-ria, cavitaria crnica, o diseminada grave. En loscasos sintomticos, puede observarse fiebre, tos ydolor torcico o manifestaciones y complicaciones

ms graves como disnea o pleuresa con derrame.La histoplasmosis pulmonar localizada se pare-ce a la tuberculosis en su histopatologa. En elpaciente ocasional que desarrolla histoplasrnosisdiseminada grave, la infeccin puede propasarsevirtualmente a cualquier porcin del sistema reti-culoendotelial pudiendo observarse a menudolesiones en el bazo, hgado, pulmones, ganglioslinfticos y otros rganos. En el paciente conenfermedad diseminada debe instituirse trata-miento con anfotericina B.

g) Mecanismos de patogenicidadLa tendencia de H. Capsulatum a propasarse

en el interior de macrfagos no inmunes explica,en gran medida, las propiedades patgenas deeste hongo. Sin embargo, es poco lo que se saberespecto a los modos por virtud de los cualeseste microorganismo produce enfermedad. En elhombre, H. Capsulatum fue un trmino sin dudapoco apropiado elegido para este hongo hace yamuchos aos, cuando ciertos artefactos teidosfueron tomados por cpsulas.

h) Diagnstico de laboratorio

Histopiasma Capsulatum puede ser cultivado apartir de muestras clnicas como esputo. lasbiopsias de los ganglios linfticos o de otros



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y exacerbaciones. Sin embargo, sin tratamiento,el pronstico es invariablemente mortal.

f) Mecanismos de patogenicidadNo es todava bien conocida la patogenia de las

infecciones causadas por Cryptococcus neofor-

mans. Desde luego que el polisacrido antigni-co de la cpsula es un importante factor de viru-lencia, antifagoctico y producido en tan grandescantidades que puede inducir a un estado deparlisis inmunolgica que propicia la progresindel proceso infeccioso.

Cryptococcus neoformans tiene, al parecer, pre-dileccin por el sistema nervioso central, si biense desconoce la base de tal preferencia. El creci-miento ininterrumpido del hongo conduce a laacumulacin de masas de material mucoide conaspecto gelatinoso. En el sistema nervioso cen-tral, especialmente, estas acumulaciones pueden

producir lesin consecutiva a los efectos de pre-sin de la misma forma que lo hacen los tumores.

g) Mecanismos de inmunidadSe ha dificultado el estudio de los mecanismos

inmunes en criptococosis por falta de prepara-ciones adecuadas de antgenos. Aunque se sos-pecha que ocurren con frecuencia infeccionespulmonares primarias que pasan inadvertidas,sin enfermedad subsiguiente (lo mismo que enotras muchas micosis) carecemos de pruebas alrespecto, ya que no existe una prueba cutnea

fidedigna de antgeno.Las pruebas serolgicas no son tampoco dig-nas de confianza, ya que existe considerablereaccin cruzada entre antgenos de C.Neoformans y los de otros hongos. Constituyecaracterstica notable de criptococosis la debili-dad de las respuestas inflamatorias al microor-ganismo. Por ejemplo, la secrecin de las lesio-nes cutneas que parecen abscesos a primeravista no es pus, sino que se halla compuesta casienteramente de una masa de clulas fungosas.En forma anloga, las lesiones tisulares, contie-nen pocas clulas inflamatorias pero s un nme-ro enorme de hongos.

Paracoccidioides brasilensis

La blastomicosis sudamericana, causada por P.Brasilensis, se observa en diversas partes deAmrica del Sur, pero con ms frecuencia enBrasil. Se trata de una enfermedad granulornato-sa crnica, que difiere de la que acabamos deestudiar en que el hongo ataca las mucosas, depreferencia la bucal. Pueden ocurrir tambinlesiones en el tubo gastrointestinal, piel, pulmo-

nes y ganglios linfticos.Paracoccidioides Brasilensis se parece a B.

Dermatitidis, pero se distingue por sus mltiples

yemas a diferencia de la yema nica caractersti-ca de Blastomyces. Se cree que el hongo llega ala boca por diversos vegetales que se introducena modo de palillos entre los dientes, o por masti-cacin de los mismos.

MICOSIS INTERMEDIAS

Por comodidad, se utiliza el grupo de las mico-sis intermedias para incluir aquellos procesos noproducidos por dermatofitos o por los hongoscomnmente patgenos de las micosis profun-das. Las lneas divisorias entre micosis interme-dias y profundas son, a menudo, difciles de dis-tinguir. En realidad, los hongos que causan mico-sis intermedias pueden producir invasiones gene-ralizadas en caso de debilitamiento de las defen-sas del husped. Sin embargo, en una mayora decasos, los hongos de las micosis intermedias pro-

ducen infecciones de los tejidos subcutneo omucocutneo, a menudo con participacin linfti-ca, pero sin diseminacin generalizada. Se inclu-yen en este grupo o categora: esporotricosis,maduromicosis y cromomicosis que afectan prin-cipalmente el tejido subcutneo, y las infeccionescausadas por los llamados hongos oportunistas.

Virtualmente, cualquier especie de hongo puedeproducir infeccin oportunista si existe en el hus-ped un grado suficiente de inmunosupresin. Sinembargo, candida albicans es el agresor ms fre-

cuente ya que puede infectar incluso en presenciade un desequilibrio mnimo de las respuestas delhusped. Por lo tanto, consideraremos en formamuy especial la candidiasis como ejemplo tpicode las micosis oportunistas. Procede subrayar, sinembargo, que muchos otros hongos normalmenteno patgenos, como diversas especies de aspergi-llus, tambin actan como oportunistas.

Sporothrix (Sporotrichum)Schenckii (Esporotricosis)

a) Perspectivas mdicasSe encuentra Sporotrhix Schenckii en el suelo y

sobre la vegetacin con una distribucin muyamplia que abarca la mayor parte del mundo. Esprobable que las infecciones por este hongo seanfrecuentes, pero en comn con muchas infeccio-nes fungosas, la enfermedad clnica es rara. Nose efecta prueba cutnea sistemtica en buscade sensibilidad tarda. Sin embargo, en un estu-dio experimental de varias poblaciones, se obtu-vieron reacciones positivas a las pruebas cutne-as con antgenos de sporothrix en 10 % de lospacientes de hospital sometidos a prueba, 20 %

de jardineros y en un 60 % de horticultores dedi-cados durante mucho tiempo a esta actividad.Estos resultados sugieren que la exposicin con-



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tinuada a los microorganismos produce, final-mente, infecciones subclnicas y desarrolla sensi-bilidad tarda.

Como los hongos causales se hallan amplia-mente distribuidos, y como la enfermedad escasi siempre crnica pero no mortal, es probable

que la esporotricosis persista casi con la mismafrecuencia que en el pasado.

b) Estructura fsica y quimcaSporothrix Schenckll es un hongo dimorfo que

ocurre en los tejidos o en los cultivos a 37 GC,como levaduras en gemacin, alargadas, enforma de pltano o cigarro de 2 x 6 micrones. Laforma de moho posee hifas delgadas, de 1 a 2micrones de dimetro, con grupos de pequeasesporas conidiales parecidas a flores, cada unacon 3 a 6 micrones, sostenidas por esterigmas.Cada esterigma, que parece un pelo, es tan fino

que apenas puede verse con microscopio de luz.El aspecto de pelo de los esterigmas dio lugar

al nombre del gnero sporotrichum (trichum =pelo), aunque las clulas contienen antgenosque pueden ser activos en las pruebas de fijacindel complemento, aglutinacin y precipitacin,estos antgenos no han sido bien caracterizados.

c) Productos extracelularesSe han utilizado extractos de filtrados de culti-

vos como preparados antignicos para las prue-bas de sensibilidad cutnea tarda a S. Schenkii.

Por otra parte, no se conocen productos extrace-lulares que contribuyan a la patogenia.

d) CultivoA la temperatura ambiente sobre agar de

Sabouraud, S. Schenkii crece en forma miclicacomo colonas de moho rugosas y parduzcas queaparecen en unos cinco das. Sobre agar sangrea 37 GC, se producen colonias cremosas tpicasde levadura.

e) Modelos experimentalesLos roedores pueden ser infectados por inyec-

cin intraperitoneal.

f) Infecciones en el hombreLas infecciones por S. Schenkii en el hombre

dependen a menudo de espinas, astillas u otrosobjetos que penetran en el tejido subcutneo.Los microorganismos se encuentran en la mate-ria orgnica muerta y descompuesta y enmuchas plantas vivas. La esporotricosis noqueda limitada al hombre, sino que ocurre, amenudo, en ciertos animales domsticos y puedeser transmitida directamente de los mismos al

hombre. Alguna vez, aunque rara, se produce latransmisin por contacto directo repetido con unsujeto infectado, o a partir del medio ambiente a

travs de folculos pilosos de la piel normal. Sinembargo, con mucho el medio ms frecuente deinfeccin es la inoculacin subcutnea accidentalde microorganismos procedentes de la vegeta-cin o de materias orgnicas muertas.

Aunque pueden observarse diversas formas de

la enfermedad, la ms frecuente es la esporotri-cosis cutnea primaria, la cual se caracteriza porla aparicin una o dos semanas despus de lainfeccin de una lesin parecida al chancro de lasfilis a nivel del punto de inoculacin (lesinchancriforme). Al cabo de una o dos semanas,comienzan a aparecer lesiones similares a lo largodel vaso linftico de drenaje que culmina en la for-macin de una cadena caracterstica de lceras.

En ocasiones, la infeccin queda limitada a lapiel y no afecta los linfticos, quizs debido adiferencias entre las cepas del hongo, o a modifi-cacin de las respuestas del husped.

La esporotricosis es una enfermedad crnicaque puede permanecer localizada en los tejidossubcutneos o en los linfticos muchos meses oincluso aos, durante los cuales el paciente no sesiente bien. A medida que las lesiones se necro-san, comienza a brotar pus hacia el exterior. Laesporotricosis diseminada es rara. Sin embargo,cuando ocurre se observan lesiones en diversostejidos, incluyendo sistema nervioso central, hue-sos, articulaciones o pulmn.

Por otra parte, pueden estas lesiones parecer-se a las lceras de la forma primaria cutnea,

con produccin de pus, o bien ser granulomato-sas.

g) Mecanismos de patogenicdadSe desconocen los medios por los cuales S.

Schenckll produce enfermedad.

h) Mecanismos de inmunidadSe supone que la inmunidad celular posee

importancia primaria en la resistencia a la espo-rotricosis, si bien tal cosa no ha sido aun demos-trada. Estudios experimentales de pequeasmuestras de poblaciones humanas han reveladoque desarrolla sensibilidad cutnea tarda enforma paralela a la cantidad o duracin de la expo-sicin al hongo.

Los individuos normales poseen a menudo anti-cuerpos especficos demostrables sin anteceden-tes algunos de esporotricosis. Sin embargo, sonfrecuentes reacciones cruzadas entre los antge-nos de S. Schenckll y otros hongos.

i) Diagnstico de laboratorioEl diagnstico se basa en el cuadro clnico y en

los resultados de los cultivos de pus procedente

de las lesiones. la forma de levadura de S.Schenckll es difcil de ver y, a menudo, no seidentifica en frotis con montaje a base de Koh.



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C. Albicans, la cuarta parte de las muertes cau-sadas por hongos en Estados Unidos.

Por otra parte, el nmero de casos deCandidiasis y el ndice de mortalidad probable-mente aumentar, ya que se espera que buennmero de circunstancias predisponentes increr-

nenten su frecuencia. Adems, no es bien cono-cida la naturaleza de la interaccin entre hus-ped y C. Aibicans. As, pues, hasta obtener mayo-res conocimientos al respecto no es probable quese llegue al control de la Candidiasis.

b) Estructura fsica y qumcaCandida Aibicans ocurre, principalmente, como

una levadura en gemacin esfrica u ovoide de 4a 5 micrones de dimetro. Aunque es un hongodirnorfo con capacidad para formar micelios ver-daderos, a menudo forma tambin seudomice-lios. Como es sabido, el seudomicelio es una

estructura filamentosa parecida a un miceliopero que resulta del alargamiento de las clulasen gemacin, ms que del crecimiento de unautntico micelio. Estas variedades filamentosasse conocen como formas miclicas y la levaduraen gemacin recibe el nombre de forma Y.

En ciertas condiciones de crecimiento se for-man grupos de blastosporas a lo largo de losmicelios, y se observan tambin clamidosporasredondas de pared gruesa en los extremos de lashifas o entre las clulas de las mismas.

Las clamidosporas representan una espora

resistente inactiva, y en consecuencia se formanen cultivos viejos, o en medios relativamentepobres como el agar con harina de maz, a tem-peratura de 21 GC. Las paredes de la clula de C.Aibicans contienen constituyentes fungosos tpi-cos y, adems, poseen componentes no identifi-cados que son txicos para el ratn.

c) Productos extracelularesHasta donde sabemos, Candida no produce

ningn producto extracelular de importancia enla patogenia de la enfermedad. Se emplean fil-trados de cultivo como preparados antignicospara las pruebas de sensibilidad cutnea de tipotardo y para los ensayos inmunolgicos in vitro.

d) CultivoEl crecimiento es rpido sobre medios de

Sabouraud, agar sangre, sojatripticasa y otrosmuchos medios ricos. Se forman colonias delevadura cremosas despus de una noche deincubacin a 21 GC (temperatura ambiente) o a37 GC. Sin embargo, la temperatura ptima decrecimiento es de 30 GC, aproximadamente.

Despus de algunos das de crecimiento en

agar de Sabouraud, las colonias contienen sobretodo formas y en la superficie, pero tambindesarrollan en el agar formas provistas de mice-


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lio y seudomicelio. Con frecuencia se formanacmulos caractersticos de blastoporas a loslargos'de las hifas, y, a menudo, se encuentranclamidosporas.

e) Modelos experimentales

Los roedores de laboratorio como cobayos,conejos y ratones pueden ser infectados con C.Aibicans y se emplean a menudo en estudiosexperimentales. Como el hombre, el ratn y otrosroedores son resistentes a la infeccin porCandida, siendo necesaria la inyeccin de grannmero de clulas de levadura para estableceruna infeccin. Con mucha frecuencia, las clulas


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dicha pared producen rpidamente la muerte alos ratones inyectados. Sin embargo, no existenpruebas de que ocurra este tipo de toxicidaddurante el curso de la infeccin en el hombre.

h) Mecanismos de inmunidad

Existe acuerdo unnime en el sentido de que lainmunidad celular posee importancia primariaen la resistencia a candida, habiendo permitidollegar a esta conclusin general una serie depruebas ms o menos convincentes. Ahora bien,quiz sea ms elocuente el hecho de que la can-didiasis es frecuente en sujetos con inmunodefi-ciencias celulares, pero no en los que padecendefectos inmunes humorales. Otras pruebas alrespecto proceden de estudios en animales ymuestran que existe mayor susceptibilidad a lacandidiasis en animales sometidos a inmunosu-presin por irradiacin, timectoma neonatal u

otros tratamientos.Aunque es indudable la intervencin de la inmu-

nidad celular en la resistencia a candida, no se hademostrado todava que posea importancia pri-mordial. Una mayora de pacientes con candidia-sis muestra signos de inmunodeficiencias celula-res y muchos sujetos con inmunodeficienciascelulares graves, no se infectan por la ubicua can-dida. Se ha demostrado que gran variedad de fac-tores humorales no especficos inhiben o destru-yen a candida. El suero humano contiene un fac-tor que aglutina las levaduras; transferrina y otras

sustancias fijadoras de hierro inhiben a candidapor competencia por el hierro disponible.El sistema microbicida haloideH202Peroxidasa

de los neutrfilos y ciertos lquidos corporalespueden matar a C. Aibicans, siendo sta la basede la actividad candidcida de los neutrofiloshumanos. Por va experimental, ha sido posibleobtener cierto grado de resistencia medianteinmunizacin de animales con candida muerta,y, adems, transferir pasivamente resistencia areceptores normales con sueros provistos de ttu-los elevados de anticuerpo humoral.

Ha sido estudiado un nmero limitado depacientes con candidiasis mucocutnea crnicacon objeto de determinar la deficiencia de la cualdepende su gran susceptibilidad a candida y losresultados sugieren que pueden influir una granvariedad de efectos.

Candida no es un parsito intracelular. Duranteinfecciones inducidas experimentalmente en ani-males, la respuesta celular es, principalmente,granulocitica y los macrfagos desempean, alparecer, una parte mnima siendo adems inca-paces de destruir a candida, en proporcin signi-ficativa; es posible que ciertas linfocinas sean

antifungosas in vivo, como lo son in vitro.Desde luego, son todava escasos nuestros

conocirnientos en cuanto a la inmunidad a can-

dida, pero cuando menos contamos hoy conmedios para desentraar el misterio relativo a losmecanismos del husped implicados.

i) Diagnstico de laboratorioCandida es fcilmente vista en las secreciones o

pus teidos. En cortes de tejidos, los mtodosespeciales de tincin como Pas o metenaminaargntica facilitan la visibilidad de los hongos. Elprincipal problema del diagnstico de laboratorioconsiste en determinar si C. Albicans es el agenteetiolgico, ya que se encuentra a menudo en laflora normal, y el pequeo nmero existentepuede aumentar con rapidez, por ejemplo, enmuestras de esputo, antes de que dicha muestrallegue al laboratorio. Por lo tanto, es necesario elcultivo inmediato, debiendo contar con grannmero de microorganisnos de Candida en mues-tras frescas si el enfermo padece candidiasis.

Ha surgido cierto grado de controversia respec-to a la capacidad invasora de las formas M E Y deC. Albicans. Muchos investigadores y clnicoscreen que tan slo la forma M es invasora; por lotanto, en cortes de tejidos donde abunda laforma Y, pero no existe la forma M, se suponeque hay colonizacin pero no invasin. A la inver-sa, la presencia de forma M se considera comoprueba de infeccin.

Un medio sin duda til para distinguir C.Aibicans, de levaduras similares es la prueba deltubo germinal. los microorganismos en forma de

levadura inoculados en suero humano no diluidoproducirn tubos germinales en cuatro horas y, aveces, tan slo en una hora. Otras levaduras,incluso otras especies de candida, carecen decapacidad para producir dichos tubos. las fer-mentaciones de los azcares ayudan, tambin,en la diferenciacin de las especies.

j) Reservorios de infeccinEl hombre es el principal reservorio de candida,

la cual es parte de la flora normal de buen nme-ro de mucosas humanas.

k) Control de la transmsin de la enfermedadLa candidiasis ser controlada tan slo cuando

se logre un mejor conocimiento de las interac-ciones huspedparsito. En la actualidad, el con-trol depende de la correccin o eliminacin delos factores predisponentes.


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