1

Information från läkemedelskommittén

ÅRGÅNG 18, NR 4, DECEMBER 2015

PÅRecept på behandling

KOL – nya behandlings­

rekommendationer och nationella riktlinjer

www.lul.se/lakemedel

I DETTA NUMMER

1 Nya behandlings- rekommendationer och nationella riktlinjer för KOL

4 EMPA-REG OUTCOME- studien – empagliflozin (Jardiance) kan minska risken för kardiovaskulära händelser och dödlighet

6 Högdos liraglutid (Saxenda) rekommenderas som andrahandsläkemedel mot övervikt och fetma

8 ULIC-frågan – Atarax och QT-förlängning

9 Nya Kliniska riktlinjer demens – Vårdprogram byter namn till Kliniska riktlinjer

10 Nu kan du nå patientens läkemedelsförteckning via Pascal samt via Cosmic/NPÖ

12 Ny version av Pascal

12 Mellansvenskt läkemedelsforum 2016

Forts. på nästa sida

Diagnostik och uppföljning av sjukdomsprogression

Omkring en halv miljon svenskar be-räknas lida av kroniskt obstruktiv lung-sjukdom, KOL. Diagnosen KOL ställs som tidigare genom dynamisk spirome-tri, där kvoten FEV1/FVC är mindre än 0,7 efter bronkdilatation. Eftersom metoden riskerar att överdiagnostisera äldre patienter, pågår diskussioner om att kvoten möjligen bör åldersjusteras. Det finns dock inget vetenskapligt stöd för den tumregel som tidigare användes, där FEV1/FVC under 0,65 ansågs innebära bronkobstruktion hos patienter över 65 år (1).

• Under hösten har både Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för KOL uppdaterats.

• Fokus kvarstår på de icke-farmakologiska åtgärderna rökstopp, fysisk träning, patientutbildning, säkerställd nutrition och regelbunden uppföljning

• Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer, både med och utan läkemedel, är också en viktig hörnsten i behandlingen.

• Behandling med inhalationsläkemedel ska styras via en sammanvägning av symtom, benägenhet till försämringsepisoder och lungfunktionsmätning.

• Tidig diagnos är betydelsefull, liksom identifiering av personer som ännu inte är medvetna om sin sjukdom. Sjukvården bör erbjuda rökare och före detta rökare där KOL kan misstänkas FEV1/FEV6-mätning,

• Åtgärden att undersöka patientens fysiska förmåga genom ett sex minuters gångtest har hög prioritet, vars resultat används för att planera den fortsatta fysiska träningen.

Eftersom tidig diagnos är bety-delsefull är det viktigt att fånga upp patienter där KOL kan misstänkas. Ett bra sätt är att erbjuda FEV1/FEV6-mätning, det vill säga forcerad exspiratorisk volym under 1 respek-tive 6 sekunder. Denna metod är lätt att genomföra och kan identifiera pa-tienter som behöver vidare utredning med spirometri. Hos rökare och före detta rökare där KOL kan misstänkas har denna åtgärd därför hög prioritet enligt Socialstyrelsen.

2

I de nationella riktlinjerna finns nu också rekom-mendationer för hur ofta en patient med KOL bör följas upp av hälso- och sjukvården. Exempelvis bör rökare med KOL samt patienter som har underhålls-behandling för KOL följas upp en gång per år. En patient som haft en akut försämringsepisod (exacer-bation) ska erbjudas ett återbesök inom 6 veckor.

Icke­farmakologiska åtgärder har störst betydelse

Rökstopp utgör den viktigaste enskilda åtgärden, eftersom detta är den enda åtgärd som kan bromsa sjukdomsprogressen och minska försämringen av lungfunktion över tid. Trots detta visar studier att många KOL-patienter inte slutar röka, och även att vissa patienter inte anser att de fått hjälp av sjukvår-den med detta. Med hänvisning till patientnytta och kostnadseffektivitet anser Socialstyrelsen att det är av högsta prioritet att hälso- och sjukvården erbjuder rökare med KOL stöd att sluta röka.

En annan hörnsten i KOL-behandlingen är fysisk aktivitet och träning. Fysisk aktivitet ökar den fysiska kapaciteten, som är dålig hos många KOL-patienter, och har också visats förbättra livskvaliteten. De natio-nella riktlinjerna rekommenderar att patientens fysis-ka förmåga undersöks genom ett 6 minuters gångtest under övervakning av syrgasmättnad, hjärtfrekvens och andningspåverkan. Med ledning av detta kan träningen individanpassas med hjälp av fysioterapeut. Aerob och muskelstärkande fysisk aktivitet påverkar

inte lungfunktionen, men leder till att patienterna bättre kan utnyttja den lungfunktion de har. Fysisk träning kan ske för alla personer med KOL oavsett ålder och sjukdomens svårighetsgrad.

I både Läkemedelsverkets rekommendationer och de nationella riktlinjerna betonas vikten av patientut-bildning, interprofessionell samverkan och säkerställd nutrition (undervikt har visats försämra sjukdoms-prognosen). Man bör också vidta olika åtgärder för att förbättra ordinationsföljsamheten, som ofta är bristfällig.

Nya principer för styrning av läkemedelsbehandling

Behandling med inhalationsläkemedel vid KOL ger en måttlig ökning av FEV1 samt en viss minsk-ning av exacerbationer (3,4). Dödlighet eller sjuk-domsförlopp påverkas inte. Påverkan på livskvalitet är i studier med inhalationsläkemedel vid KOL signifikant bättre än placebo. Däremot nås mycket sällan kliniskt relevanta skillnader på gruppnivå (exv. större skillnad än 4 poäng på St. George’s Respiratory Questionnaire) jämfört med placebo.

Målsättningen med behandlingen är således att minska symtom och förebygga exacerbationer. Tidi-gare var det till stor del lungfunktionen som styrde valet av behandling. I de nya rekommendationerna har man frångått den tidigare stadieindelningen, se Tabell. Valet av behandling ska istället baseras på en sammanvägning av aktuell symtomgrad, exacerba-

Tabell. Principer för underhållsbehandling av KOL. Omarbetad version av tabell från Läkemedelsverkets behandlingsrekom-mendation. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård, alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation, anses tillhöra gruppen ”exacerbationer”. Förkortningar: LABA – långverkande β2-agonister, LAMA – långverkande antikolinergika, ICS – inhalationssteroider. Omarbetning: Pär Hallberg, Klinisk farmakologi.

FÖRSTAHANDSBEHANDLING FÖR ALLA PATIENTER: RÖKSTOPP, VACCINATION, FYSISK AKTIVITET, NUTRITION. BEDÖM OCH BEHANDLA KARDIOVASKULÄRA RISKFAKTORER

Rekommendationer för behandling med inhalationsläkemedel

EJ EXACERBATIONER EXACERBATIONERLindriga/sporadiska symtom

(CAT <10 eller CCQ <1,0 eller mMRC <2)

Betydande symtom(CAT ≥10 eller CCQ ≥1,0 eller

mMRC ≥2)

Främst symtom-

problematik

Fortsatta exacerbationer

FEV1 ≥50 % FEV1 <50 % FEV1 ≥50 % FEV1 <50 %

Kortverkande bronkdilaterare

Vid behov Vid behov Vid behov Vid behov Vid behov Vid behov

LABA 1:a-handsval 1:a-handsval 1:a-handsval

LAMA 2:a-handsval 2:a-handsval 2:a-handsval 1:a-handsval

LABA + LAMA 3:e-handsval 3:e-handsval 3:e-handsval 2:a-handsval

ICS + LABA 4:e-handsval 1:a-handsval

ICS + LABA + LAMA 5:e-handsval 3:e-handsval 2:a-handsval

Roflumilast Roflumilast läggs till behandling vid FEV1 <50 % och samtidig förekomst av kronisk bronkit.

3

Figur. CAT-formulär för skattning av sjukdomens påverkan på patientens vardag.

tionsbenägenhet och spirometrisk lungfunktions-nedsättning. Symtomen värderas med hjälp av en validerad symtomskala, antingen CAT, CCQ eller mMRC. Det är tillräckligt att använda ett av dessa instrument. CAT, som rekommenderas i första hand, finns på http://www.catestonline.se/ och kan an-tingen fyllas i av patienten på nätet eller skrivas ut. Resultatet ger en bild av i vilken utsträckning KOL påverkar patientens vardag, se Figur.

Effekten av varje enskilt läkemedel bör utvärderas var för sig. Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör utsättning prövas. Vid all inhalationsbehandling är det viktigt att regelbundet kontrollera inhalationstek-niken, särskilt hos äldre!

Rekommenderade läkemedelsval

Vid behov av underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande bronkdilaterande läkemedel. Hos patienter med övervägande symtomproblematik utan försämringsepisoder förordas i första hand lång-verkande β2-agonister (LABA) (2). För patienter som

under senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård, alternativt minst en sjukhus-vårdad exacerbation, rekommenderas istället långver-kande antikolinergika (LAMA) i första hand.

Inhalationssteroider (ICS) kan läggas till hos patienter med återkommande exacerbationer och till patienter med mycket symtom, dålig lungfunktion och där övriga läkemedel inte gett tillfredsställande effekt. ICS ska aldrig ges som enda behandling vid KOL. Nackdelen med inhalationssteroider är möj-ligen en ökad risk för pneumonier, något som just nu utreds av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Kombination av LAMA och LABA kan prövas i syfte att lindra symtom i de fall då enbart LABA eller LAMA inte anses haft fullgod effekt.

Roflumilast (Daxas) rekommenderas som tillägg till inhalationssteroider och långverkande ß2-agonis-ter/långverkande antikolinergika till patienter med upprepade exacerbationer, FEV1<50 % av förväntat normalvärde och kronisk produktiv hosta.

Behandling av försämringsperioder

Behandlingen av akuta KOL-exacerbationer skiljer sig inte från tidigare rekommendationer. Purulenta och ökade upphostningar och/eller ökad dyspné utgör in-dikation för antibiotikainsättning. Patienter med exa-cerbation som kräver andningsstöd är en annan grupp där antibiotika visats ha stor nytta. Sputumodling är värdefullt för att möjliggöra riktad antibiotikaterapi och därmed minskad risk för resistensutveckling. I direkt anslutning till försämringsperioden rekommen-derar de nationella riktlinjerna att patienten erbjuds ledarstyrd konditions- och styrketräning.

Referenser

1. Nationella riktlinjer för vård vid astma och kro-niskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Socialsty-relsen november 2015. www.socialstyrelsen.se

2. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Läkemedelsverket oktober 2015. www.lakemedelsverket.se

3. Tashkin et al. for the UPLIFT Study Investiga-tors. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:1543–54

4. Calverley et al. for the TORCH investigators. Sal-meterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007;356:775–89.

5. Rekommenderade läkemedel för vuxna. Läkeme-delskommittén, Landstinget i Uppsala län. www.lul.se/reklistan

Anna-Karin Lidehäll

Se ”Rekommenderade läkemedel för vuxna” på www.lul.se/reklistan för läkemelsval (5)

Ditt namn: Dagens datum:

ANTAL POÄNG

POÄNG

COPD Assessment Test and CAT logo is a trademark of the GlaxoSmithKline group of companies.© 2009 GlaxoSmithKline. All rights reserved.

Jag hostar aldrig 0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

Jag hostar ständigt

Jag har inte något slem ibröstet alls

Mitt bröst är helt fyllt medslem

Jag känner inte alls någottryck över bröstet

Jag känner mycket tryck överbröstet

När jag går uppför en backeeller en trappa blir jag inteandfådd

När jag går uppför en backeeller en trappa blir jagmycket andfådd

Jag är inte begränsad närdet gäller att utföra någraaktiviteter i hemmet

Jag är mycket begränsad närdet gäller att utföraaktiviteter i hemmet

Jag känner mig trygg attlämna mitt hem trots mittlungtillstånd

Jag känner mig inte alls tryggatt lämna mitt hem på grundav mitt lungtillstånd

Jag sover bra Jag sover inte bra på grundav mitt lungtillstånd

Jag har massor av energi Jag har inte någon energi alls

Cutterguide: N/A Printing Process: OffsetGD: BP15403

Size: 210x297 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors) Native File: Quark Xpress 7.3 Windows Generated in: Acrobat Distiller 8.0

0 1 2 3 4 5

Hur upplever du din KOL? Utför KOL-testet (COPDAssessment Test™, CAT)Detta frågeformulär kommer att hjälpa dig och din vårdgivare att mäta den inverkan KOL (kroniskt obstruktivlungsjukdom) har på ditt välbefinnande och dagliga liv. Svaren och testresultatet kan användas av dig och dinvårdgivare för att hjälpa dig förbättra vården av din KOL och få bästa utbyte av behandlingen.

Placera ett (X) för varje fråga i rutan som bäst beskriver hur du för närvarande mår. Välj endast ett svar för varje fråga.

Exempel: Jag är mycket glad Jag är mycket ledsen

GSKEDC-GRM-2009-862_CAT_Leafet_SV_FT_D3:GSKEDC-GRM-2009-862_CAT_Leafet_SV_FT_D3 12/10/2009 1:44 PM Page 1

4

Läkemedelskommittén rekommenderar att:

Metformin kvarstår som förstahandsval vid läkemedelsbehandling av typ 2­diabetes.

EMPA-REG OUTCOME-studien – empagliflozin (Jardiance) kan minska risken för kardiovaskulära händelser och dödlighet

Empagliflozin (Jardiance) hämmar återresorptionen av glukos i njuren genom att hämma aktiviteten av transportproteinet sodium/glucose cotransporter 2 (SGLT2). SGLT2-hämmare har en blodglukossän-kande effekt som är i samma storleksordning som för övriga typ 2-diabetesläkemedel och har i dagsläget en låg prioritet enligt nationella riktlinjer (1).

EMPA-REG OUTCOME-studien randomise-rade ca 7 000 patienter som hade en etablerad hjärt-kärlsjukdom och där majoriteten haft typ 2-diabetes i mer än 10 år till behandling med 10 mg empagliflozin, 25 mg empagliflozin eller placebo. Det primära utfalls-måttet var sammansatt av kardiovaskulär dödlighet, icke-dödlig hjärtinfarkt och icke-dödlig stroke. Patienterna följdes i fyra år, median uppföljningstid var 3,1 år (2).

En primär händelse inträffade hos 10,5 % av patienterna som fick empagliflozin och hos 12,1 % av de som fick placebo. Absolut riskreduktion per år av det primära utfallsmåttet var således 0,5 %, vilket motsvarar ett årligt numbers needed to treat (NNT) på 194. Detta innebär att 194 patienter måste behandlas i ett år för att undvika en primär händelse. Kostnaden för empagliflozin är i dagsläget

• EMPA-REG OUTCOME-studien visar att SGLT2-hämmaren empagliflozin kan minska risken för kardiovaskulära händelser och dödlighet.

• Studien UKPDS 34, med metformin, är den enda studie som tidigare visat att ett diabetesläkemedel kan minska risken för kardiovaskulära händelser och dödlighet.

• Jämfört med metformin har vi en begränsad erfarenhet av SGLT2-hämmarna, framför allt vad gäller säkerhet vid långtidsbehandling i breda patientgrupper.

• SGLT2-hämmarna är avsevärt dyrare än metformin.

• För närvarande pågår en granskning inom den Europeiska läkemedelsmyndigheten EMA om risken för diabetesketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare.

ca 5500 kronor per patient och år (3) vilket medför att kostnaden för att undvika en primär händelse är drygt 1 miljon kronor.

EMPA-REG OUTCOME-studien är i det när-maste unik i sitt slag. Endast UKPDS-publikation nummer 34 från 1998 har tidigare kunnat visa att ett diabetesläkemedel, i detta fall metformin, kan minska incidensen av kardiovaskulära händelser och död (4).

UKPDS 34 randomiserade ca 750 överviktiga patienter som nyligen diagnosticerats med typ 2-di-abetes till intensivbehandling (målvärde fP-glukos <6 mmol/l) med metformin eller med konventionell behandling (målvärde fP-glukos <15 mmol/) vilket innebar enbart kostbehandling eller icke-intensiv farmakologisk behandling. Det primära utfallsmåtten var samtliga diabetesrelaterade utfallsmått, diabe-tesrelaterad dödlighet samt total dödlighet. Median uppföljningstid var 10,7 år.

Intensivbehandling med metformin jämfört med konventionell behandling minskade den absoluta ris-ken för dödlighet med 0,7 % per behandlingsår (år-ligt NNT= 152) och den absoluta risken för diabe-tesrelaterad dödlighet med 0,5 % per behandlingsår (årligt NNT= 206). Kostnaden för metformin är ca 750 kronor per patient och år (3). Detta innebär att kostnaden för att undvika ett dödsfall med metfor-min i denna patientgrupp är drygt 100 000 kronor.

Lång erfarenhet av utbredd metformin-för-skrivning har genererat kunskap om hur metfor-min används på bästa sätt, bland annat med avseen-de på risk för laktacidos,

hantering vid nedsatt njurfunktion och intorkning. Jämfört med metformin har vi en begränsad erfaren-het av empagliflozin, framför allt vad gäller säkerhet vid långtidsbehandling i breda patientgrupper. Det-samma gäller systerpreparaten dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana). För närvarande pågår en granskning inom den Europeiska läkemedelsmyn-digheten EMA om risken för diabetesketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare (5). SGLT2-häm-marna är dessutom avsevärt dyrare än metformin (3).

Av dessa anledningar rekommenderar Läkemedels-kommittén att metformin kvarstår som förstahands-val vid läkemedelsbehandling av typ 2-diabetes.

5

Referenser

1. Nationella riktlinjer för diabetesvård. www.social-styrelsen.se

2. Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes and Mortality in Type 2 Diabetes for the EMPA-REG OUTCOME investigators. E-Published at NEJM.org September 2015.

3. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets prisda-tabas november 2015. www.tlv.se

Sov gott– en liten bok för sömnlösa

och andra som vill sova bättreNu finns en uppdaterad version av boken ”Sov gott” som gjorts i samarbete mellan

läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen. Boken innehåller information om sömn och sömnbesvär samt råd och tekniker som kan användas av patienter som lider av sömnbesvär. Boken innehåller också kort information om sömnläkemedel och kognitiv beteendeterapi vid sömnbesvär.

Läs mer om boken och dess innehåll på www.lul.se/lakemedel samt www.1177.se. Du kan beställa boken via lakemedel@lul.se. Patienter kan även hämta boken på Patientkontakt

(f.d. Blå rummet), Ingång 70, Akademiska sjukhuset samt på Infocenter, Lasarettet i Enköping.

4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight pa-tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–65

5. European medicines agency, June 2015. Review of diabetes medicines called SGLT2 inhibitors started. Risk of diabetic ketoacidosis to be exami-ned. www.ema.europa.eu

Jonatan Dahlkvist

6

Liraglutid (Saxenda) godkändes i mars 2015 som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna med BMI≥30 kg/m² (fetma), eller ≥27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av prediabetes/typ-2 diabetes, hyper-toni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné (1). Sax-enda ges subkutant i dosen 3 mg en gång dagligen. Dosering för liraglutid vid typ-2 diabetes (Victoza) är 1,2–1,8 mg dagligen. Saxenda kan således betraktas som en behandling med högdos liraglutid. Mekanis-men bakom effekten på vikt är inte helt klarlagd, men sannolikt påverkas GLP-1-receptorer i hjärnan med effekt på aptitreglering och energiintag.

Vid godkännandet hade högdos liraglutid huvud-sakligen undersökts i fem randomiserade, dubbel-blinda studier hos patienter med fetma eller övervikt (2). I en sammanslagen analys av dessa fem studier var viktminskningen omkring –7,5 % (–7,8 kg) för liraglutid 3 mg/dag jämfört med –2,3 % (–2,5 kg) för placebo, se figur 1. Effekten uppnådde en platå vid ca 40 veckor. Detta innebär en placebojusterad viktminskning på 5,3 kg. Kroppsvikt vid studiestart var i genomsnitt 106 kg.

Högdos liraglutid (Saxenda) rekommenderas som andrahands-läkemedel mot övervikt och fetma

Läkemedelskommittén rekommenderar:

För de patienter som bedöms vara aktuella för läkemedelsbehandling mot övervikt eller fetma rekommenderas orlistat i första hand och högdos liraglutid i andra hand.

Insatt behandling med högdos liraglutid ska utvärderas efter 3 månaders behandling.

Om en viktminskning på minst 5 % inte har nåtts efter 3 månader bör behandlingen avbrytas.

• Livsstilsintervention i fråga om matvanor och fysisk aktivitet är den primära behandlingen av övervikt/fetma.

• Farmakologisk behandling kan i vissa fall övervägas som tillägg när behandling med kost och fysisk aktivitet inte givit resultat.

• Högdos liraglutid (Saxenda) ges subkutant i dosen 3 mg en gång dagligen för behandling av övervikt och fetma.

• Den genomsnittliga viktreduktionen med högdos liraglutid har i studier uppgått till 5,3 kg jämfört med placebo. Patienterna vägde i genomsnitt 106 kg vid studiestart.

• Denna viktreduktion förefaller vara i samma storleksordning som effekten av orlistat (Xenical).

• Viktminskningen av högdos liraglutid förefaller inte vara bestående efter utsättning.

• Säkerhetsdata på lång tid saknas för högdos liraglutid.

• Priset för högdos liraglutid förväntas bli avsevärt högre än priset för orlistat.

I en av de mindre kliniska prövningarna uppvisade högdos liraglutid större viktreducerande effekt än orlistat (Xenical), –7,2 kg jämfört med –4,1 kg efter 20 veckors behandling (2). Denna studie var dock inte upplagd för att utvärdera eventuella effekt- eller säkerhetsskillnader mellan högdos liraglutid och orlistat.

I de kliniska prövningarna för orlistat påvisades en genomsnittlig viktnedgång efter ett års behandling jämfört med placebo på 3,2 kg. I dessa studier var kroppsvikten vid studiestart i genomsnitt 100 kg (3). En indirekt jämförelse av högdos liraglutid och orl-istat gör således gällande att dessa läkemedels effekt på kroppsvikt förefaller vara i samma storleksord-ning. Om det föreligger en skillnad i effekt är denna skillnad liten räknat i antal kilogram, ca 2 kg för ett års behandling.

Chansen till behandlingsrespons i de kliniska prövningarna av högdos liraglutid var låg om en viktminskning på minst 5 % inte hade uppnåtts efter tre månaders behandling. Det rekommenderas därför att behandlingen bör avbrytas om viktminskningen understiger 5 % efter tre månaders behandling. (1, 2).

Viktutvecklingen hos patienter som avslutar behan-dling med högdos liraglutid undersöktes i en av de fem studierna (2). Patienter som hade behandlats med liraglutid randomiserades på nytt till liraglutid eller placebo, och de som hade fått placebo fortsatte med samma regim. Under de 12 påföljande veckorna ökade de som bytte från högdos liraglutid till placebo sin vikt med ca 2,9 % jämfört med 0,7 % hos de

7

som fortsatte med behandlingen. Detta talar för att viktminskningen inte generellt är bestående efter utsättning. Se figur 2.

De vanligaste biverkningarna av högdos liraglutid i de kliniska prövningarna var illamående (39 % jämfört med 14 % för placebo), diarré (21 % jämfört med 10 %), förstoppning (19 % jämfört med 9 %) och kräkningar (16 % jämfört med 4 %) (2). En del

av den viktreducerande effekten av liraglutid kan hänföras till illamående (4). Gallstensanfall förekom hos 2,3 % jämfört med 0,9 % för placebo.

Högdos liraglutid har inte undersökts hos patienter ≥75 år och läkemedlet rekommenderas därför inte hos denna patientgrupp.

Figur 1. Sammanslagen analys av de kliniska prövningarna med avseende på effekt av högdos liraglutid på kroppsvikt. Placebo justerad effekt på viktminskning var ca 5 kg. Kroppsvikten vid studiestart var i genomsnitt 106 kg. LOCF = Last Observation Carried Forward. Källa: EPAR Saxenda – EMA (2).

0.9

0.0

–0.9

–1.8

–2.7

–3.6

–4.5

–5.4

–6.3

–7.2

–8.1

–9.0

–9.9

0.9

0.0

–0.9

–1.8

–2.7

–3.6

–4.5

–5.4

–6.3

–7.2

–8.1

–9.0

–9.9

0 2 4 6 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 50 LOCF vid studieslut

liraglutid 3,0 mg/dag placebo

Förä

ndrin

g i k

ropp

svik

t (%

)

Förä

ndrin

g i k

ropp

svik

t (%

)–2,3 % (–2,5 kg) på 1 år

–7,5 % (–7,8 kg) på 1 år

Figur 2. Viktutvecklingen hos patienter som avslutar behandling med högdos liraglutid. Viktminskningen förefaller inte vara bestående efter utsättning. Källa: EPAR Saxenda – EMA (2).

0

–1

–2

–3

–4

–5

–6

–7

–8

–9

–100 4 8 12 20 24 28 32

Veckor

liraglutid 3,0 mg/dag placebo

36 40 44 48 52 56 60 64 6816

Vikt

förä

ndrin

g (%

)

Forts. på nästa sida

Tid (veckor)

8

? ULIC-frågan

Fråga

”Jag har fått information från UCB Nordic, som marknadsför Atarax, angående hydroxizin och förlängning av QT­intervallet. Det är ganska vanligt att vi medicinerar en pa­tient med både SSRI­preparat och exempelvis Atarax vid behov för oro eller sömn. Eftersom båda ger risk för QT­förlängning, hur stora risker finns med den medicineringen? Bör man screena dessa patienter med EKG?”

SammanfattningSamtidig behandling med hydroxizin (Atarax®) och andra läkemedel som kan förlänga QT-tiden är kontraindicerad. Risken att drabbas av hjärtpåverkan verkar vara liten, men det är en potentiellt allvarlig biverkning och det är svårt att bedöma risken hos en enskild patient. Om man trots kontraindikationen vill sätta in hydroxizin hos en patient som behandlas med t ex citalopram, bör man bedöma andra riskfak-torer och genomföra EKG både före insättning och efter en tids behandling.

SvarDen europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) säkerhetskommitté gjorde i vintras en utredning av säkerheten hos hydroxizin. Denna utredning bekräf-

– Atarax och QT­förlängning

Patentet för Xenical har gått ut och i dagsläget kos-tar en årsbehandling med orlistat ca 600 kronor (5). Priset för högdos liraglutid (Saxenda) är inte fastställt i skrivande stund men förväntas bli avsevärt högre än priset för orlistat. Orlistat har funnits på marknaden i ca 17 år och säkerhetsprofilen är betydligt bättre karaktäriserad, i synnerhet vid långtidsbehandling.

Livsstilsintervention i fråga om matvanor och fysisk aktivitet är den primära behandlingen av över-vikt/fetma. Farmakologisk behandling kan i vissa fall övervägas som tillägg när behandling med kost och fysisk aktivitet inte givit resultat.

För de patienter som bedöms vara aktuella för läkemedelsbehandling mot övervikt eller fetma re-kommenderar Läkemedelskommittén orlistat i första hand och högdos liraglutid andra hand.

tade att läkemedlet i sällsynta fall kan orsaka QT-för-längning och Torsade de Pointes (förändringar i den elektriska aktiviteten i hjärtat som kan leda till onor-mal hjärtrytm och hjärtstillestånd). För att minska riskerna vidtog EMA en rad åtgärder. Hydroxizin är nu kontraindicerat hos patienter med känd med-född eller förvärvad QT-förlängning eller kända riskfaktorer för detta. Användning hos äldre avråds. Hydroxizin är också kontraindicerat i kombination med andra läkemedel som kan förlänga QT-tiden. Exempelvis klassificerar interaktionsdatabasen Sfinx citalopram-hydroxizin som D-interaktion och anger att kombinationen bör undvikas.

Det är till stor del okänt hur många patienter som

Referenser

1. Produktresumé Saxenda, 2015. www.fass.se

2. European Medicines Agency (EMA). Saxenda – European public assessment report (EPAR), 2015. www.ema.europa.eu/ema/

3. Monografi orlistat (Xenical). Läkemedelsverket 1998. www.lakemedelsverket.se

4. Lean ME et al. Tolerability of nausea and vomiting and associations with weight loss in a randomized trial of liraglutide in obese, non-diabetic adults. Int J Obes (Lond). 2014 May;38(5):689-97.

5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets prisda-tabas oktober 2015. www.tlv.se

Saadia Hassan och Pär Hallberg, Klinisk farmakologi

Hur hanterar man förlängd QT-tid i praktiken? Några generella råd från Stefan Lönnerholm, kardiolog: • Kontrollera EKG om patienten står på mer än ett

potentiellt QT-tidsförlängande läkemedel.• Sätt ut alla QT-tidsförlängande läkemedel vid QT

> 500 ms eller en ökning > 50 ms.• QTc 480–500 ms är svåra. Bazetts korrektions-

formel överskattar QTc om hjärtfrekvensen över - stiger 90. Gör i första hand omkontroll vid lägre puls. Om osäkerhet, kontakta kardiolog för bedömning!

9

Tabell: Exempel på läkemedel som kan öka risken för QT-förlängning. Källa: CredibleMeds, QT Drugs List, https://crediblemeds.org/

Läkemedel med känd risk för QT­förlängning Läkemedel med möjlig risk för QT­förlängning eller risk under vissa omständigheter (t ex interaktion, hypokalemi eller överdosering):

ciprofloxacin (Ciproxin) alfuzocin (Xatral OD)

citalopram och escitalopram (Cipramil) atomoxetin (Strattera)

donepezil (Aricept) famotidin (Pepcid)

erytromycin (Ery-Max) fluoxetin (Fontex)

flukonazol (Diflucan) hydroxizin (Atarax)

haloperidol (Haldol) metronidazol (Flagyl)

ondansetron (Zofran) mirtazapin (Remeron)

metadon tricykliska antidepressiva (Saroten, Sensaval)

venlafaxin (Efexor)

drabbas av förlängd QT-tid på grund av läkeme-delsbehandling. I många fall är QT-förlängningen mycket begränsad och saknar klinisk relevans. Men det finns också data som tyder på att man betydligt oftare än nu bör göra EKG då man kombinerar flera läkemedel som kan påverka QT-tid. Riskerna är störst hos patienter med hypokalemi, hypomagnesemi eller andra riskfaktorer för hjärtrytmrubbningar.

I WHOs biverkningsdatabas Vi-giBase finns totalt 12 000 rapporter där läkemedel misstänks ha orsakat förlängd QT-tid och drygt 4400 för Torsade de Pointes. För gruppen antihistaminer finns 166 rapporter, men ingen av dessa gäller hydroxizin. Vid sökning i PubMed finner vi förutom ett antal djurstudier en fallrapport: En 72-årig man som behandlades med hydroxizin mot klåda drabbades efter fyra dagar av QT-förlängning som resulterade i ett flertal svimningsepisoder. Mannen, som behand-

lades med flera andra läkemedel och även visade sig ha njursvikt samt hypokalemi, förbättrades snabbt efter utsättning av hydroxizin. De hydroxizinmäng-der som uppmättes i blodet var flera gånger högre än terapeutiska koncentrationer.

Den absoluta risken att drabbas får nog ses som mycket liten, men det är svårt att

bedöma risken är hos en enskild patient. Om man trots allt väljer att behandla en patient med flera läkemedel som påverkar QT-tid, bör man också ta hänsyn till om det finns andra risk-faktorer, t ex kardiovaskulär sjukdom,

hereditet för hjärtinfarkt/stroke, bra-dykardi, hypokalemi, hypomagnesemi

och hög ålder. EKG bör göras både inför insättning och efter en tids behandling.  

För referenser kontakta lakemedel@lul.se

Anna Karin Lidehäll, apotekare

Nya Kliniska riktlinjer demens – Vårdprogram byter namn till Kliniska riktlinjerDokumenten som tidigare hette Vårdprogram byter nu namn till Kliniska riktlinjer. Nya Kliniska riktlinjer demens hittar du i denlandstingsövergripande Kvalitetshandboken. Bakom framtagandet av riktlinjerna står Lena Kilander (geriatriken), Tanja Wettermark och Malgorzata Szmidt (äldre-psykiatrin) samt Robert Kristiansson (Hälsa och habilitering) och

Christina Mörk (som representant för primärvårdsnivån). Det viktigaste är att en demensdiagnos ställs och att patienterna och deras anhöriga erbjuds stödåtgärder. Vad gäller läkemedelsbehandling är det fortfarande kolinesterashämmare som kan användas vid mild–måttlig demens och memantin vid måttlig–svår demens av Alzheimertyp.

ULIC besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård, kommunala

verksamheter och apotek. Ställ din fråga per telefon

(telefonnummer 611 20 10, vardagar kl 9–16), eller

maila till ulic@lul.se.

10

En patients läkemedelsförteckning innehåller samt­liga läkemedel som har expedierats på apotek till en patient de senaste 15 månaderna. Uppgifterna sparas av e­Hälsomyndigheten.

Åtkomst till patientens läkemedels­förteckning via PascalMed den nya version av Pascal som nyligen har lan-serats kan samtliga invånares läkemedelsförteckning nås via Pascal, oavsett om de har dos eller inte.

Genom att ange personnumret i Pascal för en person utan dos får man tillgång till förteckningen genom att registrera ett samtycke. Som läkare kan man välja tillsvidare- eller engångssamtycke. Som sjuksköterska kan man också nå läkemedelsförteck-ningen, men endast i en nödsituation. Samtycket ska dokumenteras i journalen.

Läkemedlen visas i Pascal efter uthämtningsdatum, men kan även sorteras på andra sätt, se Figur 1. Stöd-funktioner som Interaktioner, Biverkningar, Gravidi-tet och amning kan nyttjas som vanligt i Pascal. Man kan även skriva ut listan.

För personer med dosdispensering finns ett nytt blad, ”Uthämtat”, som visar motsvarande informa-tion, se Figur 2.

Observera att Läkemedelsförteckningen endast visar uthämtade läkemedel för den senaste valda tids-perioden, vilket inte ger information om de läkeme-del som patienten avstår att hämta ut.

För tillgång till Pascal krävs SITHS-kort och att man har ett aktuellt uppdrag i Hälso- och sjukvår-dens adresskatalog (HSA) för Pascal.

Åtkomst till patientens läkemedels­förteckning via Cosmic/NPÖDet finns sedan tidigare ett annat sätt att nå patien-tens läkemedelsförteckning; Nationell patientöversikt (NPÖ) via Cosmic.

I Cosmic hittar du NPÖ under ”Externa applika-tioner”, se Figur 3. Därefter måste inloggning ske med SITHS-kort.

Figur 4 visar hur en patients översikt i NPÖ ser ut. (Exemplet visar en testpatient som saknar uthämtade läkemedel under den aktuella tidsperioden). För res-pektive avsnitt i översikten kan man klicka sig vidare och få mer detaljerad information.

Thomas Lindqvist och Christina Mörk

Nu kan du nå patientens läkemedelsförteckning via Pascal samt via Cosmic/NPÖ

11

Figur 1. Läkemedelsförteckning för personer utan dos. Skärmdump från Pascal.

Figur 2. För personer med dosdispensering finns ett nytt blad, ”Uthämtat”. Skärmdump från Pascal.

Figur 3. Åtkomst av NPÖ via Cosmic. Skärmdump från Cosmic.

Figur 4. En testpatients översikt ur Nationell patientöversikt (NPÖ). För respektive avsnitt i översikten kan man klicka sig vidare och få mer detaljerad information. Skärmdump ur NPÖ.

11

12

Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Jonatan Dahlkvist 018-611 60 43.

Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala.

www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se

Layout: Byrå4 Tryck: Strands Grafiska, december 2015.

En ny version av Pascal har nyligen lanserats. Här är några nyheter, fler finns angivna på Ineras hemsida (se länk nedan). Mer information fås via handboken, i Pascal.

Förbereda dospatient

Funktionen har förbättrats med att användaren kan spara utkast. Nu finns också möjligheten att rensa förberedda uppgifter.

Avsluta dosexpediering

Användaren kan antingen markera dospatienten som avliden eller avregistrera dospatienten. Observera att man måste skriva ut en läkemedelslista innan man avregistrerar patienten så att man har ett underlag för att förskriva e-recept.

Nyheter på Pascals startsida

Nu finns en sökbar patientlista via startsidan.

Ny version av Pascal – kort beskrivning av några nyheter

Nyheter i vyn för läkemedelslistan

Information om kopplat dos­apotek.Översikt över patientens intagstider som finns bredvid utskriftssymbolen.Senast expedierat fabrikat i läkemedelslistan.Möjlighet att visa förändrade förskrivningar från ett visst datum. Valbar lista av utsättningsorsaker vid utsättning av läkemedel.

Nyheter i vyn Ny ordination

Helförpackningsvarning om dispenserbara alterna-tiv finns.FASS är tillgängligt vid dosering och vid användning kommer man direkt till doseringsavsnittet i FASS.

Thomas Lindqvist

På programmet:• Antikoagulantia/stroke• Hormonbehandling i klimakteriet• Hud• Bokstavsdiagnoser• Urinvägsinfektioner• Anemi

Bussresa kommer att anordnas från Uppsala till Västerås och hem igen.

Anmäl dig via www.regionorebrolan.se/lakemedelsforum senast den 20 december.

Mellansvenskt läkemedelsforum 3–4 februari 2016 i Västerås 2016

Mer information kan erhållas via

http://www.inera.se/ TJANSTER--PROJEKT/Pascal/Nyhetsbrev/

Nytt-fran-Pascal-ordinationsverktyg6/