rhinosinusitis

rhinosinusitisRhinosinusitis rhinitis + sinusitisBiasanya terjadi berdampingan / bersama - samaRhinosinusitis (dewasa)Inflamasi hidung & sinus paranasal ditandai oleh 2 atau lebih gejala, dimana salah satunya harus ada gejala :Hidung tersumbatSekret dari hidungDan gejala lain seperti :nyeri tekanBerkurang atau hilangnya kemampuan penciuman hidungdengan endoskopi :Polip hidungCairan dari meatus mediaEdema

Dengan CT (computed tomografi) :Perubahan mukosaRhinosinusitis (anak)Inflamasi hidung & sinus paranasal ditandai oleh 2 atau lebih gejala, dimana salah satunya harus ada gejala :Hidung tersumbatSekret dari hidungDan gejala lain seperti :nyeri tekanbatuk

dengan endoskopi :Polip hidungCairan dari meatus mediaEdema

dengan CT (computed tomografi) :Perubahan mukosa

Klasifikasi berdasarkan waktuAkut < 12 mingguKronik >= 12 mingguAkut Rhinosinusitis (ARS)Viral akut rhinosinusitis (common cold)Gejala < 10 hariPost viral rhinosinusitisAkut bakterial rhinosinusitisMinimal ada 3 gejala :Keluar cairan yang tidak berwarna & sekret purulenNyeri beratDemam < 38 C

Faktor yang terkait ARSlingkunganFaktor anatomiHaller cellsConcha bullosaSeptum deviasiAtresia choanaPolip nasiHipoplasia sinusInfeksi gigiObstruksi choanaAlergiKerusakan siliaPrimary cillia dyskinesiaMerokokLaryngopharyngeal refluksDepresiResistensi obatPenyakit kronisPatofisiologiBiasanya muncul sesuai urutan :Infeksi virus pada hidung & sinus membuat adanya perubahan yang menyebabkan infeksi pasca virus yang meningkatkan resiko infeksi oleh bakteriVirus : rhinovirus & coronavirusBakteri : S. pneumonia, Haemofilus influenza, M. Cataralis, S. aureusMekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi :Kulit dan mukosa saluran nafasLingkungan tubuh internal manusia, seperti suhu, pH, dllInfeksi virus dari jaringan hidung bisa langsung meningkatkan adhesi bakteri ke sel epitel hidung.Penelitian lain mengatakan adanya kerjasama antara virus dan bakteri.DiagnosisARS biasanya dalam kondisi umum yang dialami oleh pasien tanpa perawatan RS akan sembuh sendiri atau dengan pengobatan, ketika pasien datang, tergantung pada keadaannya saat itu, spt :Hidung tersumbatKeluar sekret dari hidungRasa nyeri pada wajahPenurunan penciuman

PemeriksaanRhinoskopi anterior :Terdapat tanda tanda peradanganEdema mukosaSekret purulenSuhuDemam > 38 CInspeksi dan palpasi sinusDapat ditemukan pembengkakan dan nyeri pada daerah maksilo fasialPemeriksaan TambahanBakteriologiPencitraanCRPPro CalcitoninSedimen Eritrosit RateNasal Nitrit OxidePenatalaksanaan Dalam banyak kasus ARS sembuh tanpa pengobatan antibiotikPengobatan simptomatik untuk pasien dengan gejala yang ringanPada ARS berat kortikosteroid oral dapat digunakanRHINOSINUSITIS KRONIK DENGAN/TANPA POLIPDEFINISIrinosinusitis kronik adalah suatu inflamasi pada (mukosa) hidung dan sinus paranasal. rinosinusitis kronik merupakan kelompok primer sedangkan polip nasi merupakan subkategori dari rinosinusitis kronik.EPIDEMIOLOGIDari survei yang dilakukan, diperkirakan angka prevalensi rinosinusitis kronik pada penduduk dewasa AS berkisar sekitar 16 %, dengan kata lain, sekitar 30 juta penduduk dewasa AS mengidap rinosinusitis kronik. Dengan demikian rinosinusitis kronik menjadi salah satu penyakit kronik yang paling populer di AS.

MEKANISME INFLAMASI RINOSINUSITIS KRONIKETIOLOGI, PATOFISIOLOGI DAN HISTOPATOLOGI

Kesehatan sinus setiap orang bergantung padaSekresi mukus yang normal baik dari segi viskositas, volume dan komposisi; Transport mukosiliar yang normal untuk mencegah stasis mukus dan kemungkinan infeksi; Patensi kompleks ostiomeatal untuk mempertahankan drainase dan aerasi.3 faktor diatas berkaitan Rinosinusitis kronikKompleks ostiomeatal (KOM)Tempat drainase bagi kelompok sinus anterior dan berperan penting bagi transport mukus dan debris serta mempertahankan tekanan oksigen yang cukup untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Obstruksi ostium sinus pada KOM Rinosinusitis kronikPerubahan pada salah satu faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.

Faktor Predisposisi Rinosinusitis Kronik

faktor yang dihubungkan dengan kejadian rinosinusitis kronikciliary impairment, alergi, asma, keadaan immunocompromised, faktor genetik, kehamilan dan endokrin, faktor lokal, mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori dan refluks laringofaringeal.Sel inflamasi rinosinusitis kronik1. LimfositSel T terutama CD4+ sel T helper, berperan pada proses inisiasi dan regulasi inflamasi2. EosinofilLevel eosinofil marker (eosinofil, eotaksin, eosinofil kationik protein / ECP) pada rinosinusitis kronik tanpa polip nasi lebih rendah bila dibandingkan dengan pada polip nasi, juga infiltrasi sel eosinofil dan sel plasma pada rinosinusitis kronik tanpa polip nasi berbeda dengan pada polip nasi.

Sel inflamasi rinosinusitis kronik3. Makrofag (sel CD68+)Peningkatan makrofag pada rinosinusitis dengan polip nasi dan tanpa polip nasi menunjukkan perbedaan dalam bentuk fenotip yang ada.4. MastositPeningkatan mastosit berhubungan dengan proses inflamasi yang terjadi pada rinosinusitis kronik.5. NeutrofilPeningkatan neutrofil terjadi melalui pengaktifan IL-8 pada proses inflamasi rinosinusitis kronik.Mediator inflamasi rinosinusitis kronikSitokinIL-3, IL-5, IL-6, IL-8 menunjukkan peningkatan pada rinosinusitis kronik tanpa polip nasi.Kadar IL-5 lebih tinggi pada rinosinusitis kronik dengan polip nasiRinosinusitis tanpa polip nasi mempunyai karakteristik yaitu polarisasi TH1 dengan level IFN- dan TGF- yang tinggiSedangkan pada rinosinusitis kronik dengan polip nasi menunjukkan polarisasi TH2 dengan level IL-5 dan IgE yang meningkat.2.KemokinEkspresi kemokin berbeda pada rinosinusitis kronik atopi (peningkatan sel CCR4+ dan EG2+) dan yang non atopi (penurunan sel CCR5+). Kemokin lain yang meningkat yaitu GRO- (growth-related oncogene alpha) dan GCP-2 (granulocyte chemotactic protein-2).

3. Molekul adhesiMeningkatnya ligan L-selektin endotelial berkorelasi dengan tingkat keparahan inflamasi yang terjadi.4. EicosanoidTerdapat peningkatan: COX-2 mRNA, PGE2, 15-Lipooksigenase, LipoksinA, LTC4 sintase, 5-Lipooksigenase mRNA, peptida-LT, EP1 dan EP3.

5. Metaloproteinase dan TGF-Level TGF-1 meningkat signifikan dibanding dengan kelompok polip nasi, disertai dengan peningkatan MMP-9 dan TIMP-1.6. ImunoglobulinIgE meningkat pada pasien rinosinusitis kronik alergik, fungal dan eosinofilik. IgG antibodi terhadap golongan fungal juga menunjukkan peningkatan. IgG spesifik fungal (IgG3) dan IgA menunjukkan peningkatan pada kondisi sinusitis alergik fungal.

7. Nitrit oksida (NO)Sel epitel pada rinosinusitis kronik menunjukkan ekspresi TLR-4 dan iNOS yang kuat dibandingkan kontrol, sedangkan pada kelompok rinosinusitis kronik yang telah mendapat terapi kortikosteroid nasal menunjukkan peningkatan nNO.8. NeuropeptidaInflamasi neurogenik memegang peranan bagi manifestasi klinis rinosinusitis kronik. Level CGRP (sensoris trigeminal) dan VIP (parasimpatis) pada saliva meningkat signifikan pada pasien rinosinusitis kronik alergik.

9. MusinMusin merupakan komponen utama dari mukus, jenis musin yang meningkat pada rinosinusitis kronik antara lain MUC5AC, MUC5B dan MUC8.10. Mediator lain :VEGF (vascular endothelial-cell growth factor), diproduksi oleh mukosa hidung dan sinus paranasal, berkaitan dengan kondisi hipoksia yang terjadi pada rinosinusitis.SP-A (surfactant protein A), juga meningkat pada mukosaRinosinusitis Kronik

Skema perubahan sel epitel respiratorik yang terjadi setelah terpapar benda asing, diikuti berbagai proses yang melibatkan sel limfosit Faktor PredisposisiKerusakan CiliaAlergiAsmaSensitif terhadap AspirinImunitas yang rendahFaktor genetikKehamilan Faktor lingkunganFaktor IatrogenikHelicobacter pilloryOsteitisDIAGNOSISDiagnosis klinik ditegakkan berdasarkan: anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (transiluminasi, pemeriksaan radiologi, endoskopi nasal, CT-scan, dll)

Diagnosis Penilaian subyektif berdasarkan pada keluhan, berlangsung lebih dari 12 minggu:Buntu hidung, kongesti atau sesakSekret hidung / post nasal drip, umumnya mukopurulenNyeri wajah / tekanan, nyeri kepala danPenurunan / hilangnya penciuman

ANAMNESISInformasi yang perlu berkaitan dengan keluhan yang dialami penderita mencakup durasi keluhan, lokasi, faktor yang memperingan atau memperberat serta riwayat pengobatan yang sudah dilakukan.Keluhan subyektif yang dapat menjadi dasar rinosinusitis kronik adalah:Obstruksi nasalSekret / discharge nasalAbnormalitas penciumanNyeri / tekanan fasialMajor factorsMinor factorsFacial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive history for rhinosinusitis in absence of another major symptom)Facial congestion, fullness Nasal obstruction/blockageNasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainageHyposmia/anosmiaPurulence in nasal cavity on examinationFever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone does not constitute a strongly supportive history for acute in the absence of another major nasal symptom or signHeadacheFever (all nonacute)HalitosisFatigue Dental painCoughEar pain/pressure/fullnessPemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup rinoskopi anterior dan posterior.Yang menjadi pembeda antara kelompok rinosinusitis kronik tanpa dan dengan nasal polip adalah ditemukannya jaringan polip / jaringan polipoid pada pemeriksaan rinoskopi anterior.Pemeriksaan FisikRinoskopi anterior dengan cahaya lampu kepala yang adekuat dan kondisi rongga hidung yang lapang (sudah diberi topikal dekongestan sebelumnya). Dengan rinoskopi anterior dapat dilihat kelainan rongga hidung yang berkaitan dengan rinosinusitis kronik seperti udem konka, hiperemi, sekret (nasal drip), krusta, deviasi septum, tumor atau polip.Rinoskopi posterior bila diperlukan untuk melihat patologi di belakang rongga hidung.

Pemeriksaan PenunjangTransiluminasiendoskopi nasal, sitologi dan bakteriologi nasal, pencitraan (foto polos sinus, transiluminasi, CT-scan dan MRI), pemeriksaan fungsi mukosiliar, penilaian nasal airway, fungsi penciuman dan pemeriksaan laboratorium

Komplikasi rhinosinusitis kronisMucoceleOsteitisBone erosion and expansionMetaplastic bone formationOptic neuropathy

Manajemen , alasan kegagalan terapi medis dan bedah pada Rhinosinusitis kronikGlukokortikoid topikal diberikan untuk pengobatan bagian atas ( rhinitis , polip hidung ) dan penyakit saluran napas bawah (asma) . Mekanisme kerjanya mengurangi infiltrasi eosinofil (mencegah proliferasi dan aktivasi) juga mengurangi sekresi sitokin di mukosa basal dan epitel sel polip.

Kortikosteroid lokal (INCS) di CRSsNP Penggunaan kortikosteroid intranasal lokal (INCS) telah dipublikasikan secara luas selama bertahun-tahun dalam pengobatan CRSsNP dengan INCSPengobatan dengan kortikosteroid pada CRSwNP

kriteria inklusiPasien dengan polip hidung jinak didiagnosa secara klinis dengan baik :bukti endoskopik polip hidung , atau / danbukti radiologis polip hidung

kriteria eksklusipolip Antrochoanal ( polip jinak yang berasal dari mukosa sinus maksilaris ) .polip ganas .Cystic fibrosis .ciliary primer tardive

Efek samping dari rinosinusitis kronis lokal kortikosteroid dengan polip hidungepistaksis iritasi hidung termasuk gatal , bersin , hidung kering rhinitisAntibiotikAmoksisilin klavulanat, golongan quinolon (levofloksasin, atau terapi antibiotik kombinasi seperti klindamisin dan trimetoprim-sulfametoksazol.Doksisiklin selama 3 minggu mengurangi ukuran polip dan sekret post nasal drip.Clarithromycin 400mg/hari selama 3 bulan atau dengan pemberian roxithromycin 150mg dikombinasikan dengan antihistamin.Terapi lainnyaAnti IgEAnti IL-5AntihistaminAntimycoticsAmpoterisin B topikalAntifungal sistemikFurosemid : menurunkan prostaglandin, blokade dari mediator sel-sel inlamasi dan regulasi dari epitel-epitel saluran napas (sebagai antihistamin)Terapi pembedahanBedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) Indikasi : Indikasi absolut : rinosinusitis dengan komplikasi, mukosil yang luas, rinosinusitis jamur alergi atau invasif dan kecurigaan neoplasma.Indikasi relatif : polip nasi simptomatik yang tidak respon dengan terapi medikamentosa.Prinsip : membuang jaringan yang menghambat KOM dan memfasilitasi drainase dengan tetap mempertahankan struktur anatomi normal.Tekniknya : unisektomi, etmoidektomi, sfenoidektomi dengan etmoidektomi, bedah resesus frontalis, antrostomi maksila, konkotomi dan septoplasti.BSEF revisiMerupakan tindakan operasi sinus ke-2.Indikasi : Tindakan lengkapnya operasi sebelumnya,Adanya komplikasi operasi sebelumnya.Timbulnya infeksi sinus yang rekuren atau persisten.Terdapat bukti histopatologis suatu neoplasma pada sinus.