Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future

Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico:percorsi attuali e strategie future

Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale

alle Consensus intersocietarieCesare Greco

• Dati della letteratura• Dati epidemiologici nazionali• Assistenza nella fase post acuta delle SCA• Prospettive di lavoro

Krumholtz et al. JAMA. 2009;302(7):767

…2015 6.0% 14.0% 8.0%

Mortality In-Hospital 30-d Discharge to 30-d

1995 14.6% 18.9% 4.3% 2006 10.1% 16.1% 6.0%

Reduction in Acute Myocardial Infarction Mortality in the United States Mortality rates in 2.755.370 patients

30 day and 31–365 day mortality after first time hospitalisation for myocardial infarction between 1984 and 2008

in a Danish nationwide cohort study

Schmidt et al. BMJ 2012

Kostis Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010

Fox Eur Heart J 2010

68%

86%

STEMI NSTEMI UA

In-H

Post-H

Mortality composition at 5 years follow up

100% 97%

Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13

Declining in-hospital mortality and increasingheart failure incidence in elderly patients with

first myocardial infarction

Torabi, J Am Coll Cardiol 2010;55:79-81

Proportion of Patients Who Died With or Without Preceding Evidence of HF Subsequent to Discharge From Index Admission

7773 pts 896 pts


814.942 SDO SDO nazionali 2001-2008Numero di IMA ed età al momento del ricovero

ISS progetto Mattoni Greco in press

Proportion of NSTEMI vs STEMI in a subgroup of patients from three Italian regions

NSTEMI

STEMI


Deceduti durante il ricovero indiceDimessi vivi e deceduti successivamente

814.942 SDO nazionali Anni 2001-2008Composizione della mortalità per IMA a 30 gg,

60 gg e 1 anno


Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

No in-hospital heart failure In-hospital heart failure


Number of AMI patients with or without heart failure during the index admission


Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 60 days

At least 1 re-admission for heart failure within 60 days


Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 1 year

At least 1 re-admission for heart failure within 1 year


ISS progetto Mattoni

Number of patients with at least 1 hospital readmission for any cause and for heart failure within 30 days, 60 days and 1 year from the index

admission Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008


FIC G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 31S-37S

Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia

P=0.400-51% to 34%-19PTCA

P=0.400-35% to 16%-13CABG

P=0.150-43% to 9%-21Nonfatal MI

P=0.002-10% to –29%-26Cardiac mortality

P=0.005-7% to –32%-20Total mortality

Statistical Difference

95% Confidence Limit

Mean Difference, %Outcome

Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697

Effects of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Study End Points

La riabilitazione cardiologica è un farmaco che riduce più del 25% la mortalità cardiaca

a distanza dopo un infarto miocardicoe riduce le riospedalizzazioni

Goel Circulation 2011;123:2344-2352

Over time participants in rehabilitation aged and comprised a growing proportion of women and of patients with comorbidity, thus

at greater risk of death.

The RR of death for participation versus no participation 0.41 (95% CI 0.33 to 0.52) for 1990 vs 1982 0.28 (95% CI0.18 to 0.43) for 1998 vs 1982.

Increasing efficacy of Cardiac Rehabilitation After Myocardial Infarction in the Community

Olmsted County Study

Witt BJ et al. Am Coll Cardiol 2004;44:988 –96

Documento di consenso

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa

Commissione ANMCO -- GICR-IACPR Cesare Greco (Coordinatore) , Giuseppe Cacciatore, Michele Gulizia, Luigi Martinelli, Fabrizio Oliva, Zoran Olivari, Fulvia Seccareccia, Pier Luigi Temporelli , Stefano Urbinati

Documento di consenso ANMCO-IACPR/GICRCriteri di accesso alla riabilitazione cardiologica degenziale

Premesse fondamentali

G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229

- Modificazioni dell’epidemiologia clinica dell’ IMA- Concetto di “priorità”alla riabilitazione cardiologica- Priorità all’alto rischio clinico- Riformulazione dell’offerta delle strutture riabilitative

G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229

Steg GRACE Registry Circulation 2004Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003

Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%

Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996

Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%

IN-ACS Outcome on file

Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale

Dati SDO 2004

90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto

20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica

Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico

- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).

- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani

Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare

- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta, coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)

- Sindromi ansioso – depressive reattive

Per tutti gli altri pazienti - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire

Commissione ANMCO-GICR IAPR

G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503

G Ital Cardiol 2008; 9 (7): 497-503

Post-IMA numero di ricoveri entro i criteri < 1.000/anno

Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) without persistent ST-segment elevation

ESC Guidelines 2011


- Iniziative di consenso intersocietario (survey, conferenza di consenso)

- Campagne di informazione

- Elaborazione indirizzi con istituzioni regionali e nazionali

- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase pre-presa in carico strutture cardiologia riabilitativa riabilitative

- Requisiti autorizzativi ed indicatori fase dimissione e post strutture cardiologiche per acuti

- Monitorizzazione flussi e re-ricoveri strutture per acuti

Prospettive di lavoro

Fine

• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta

• Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale

• Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza

• Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale

Selezione dei pazienti per la riabilitazione cardiologica

Indicazioni alla riabilitazione cardiologica secondo le Linee Guida

90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto 115.000 pazienti dimessi dopo angioplastica coronarica 134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco 45.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia

Totale: quasi 400.000 pazienti/anno in linea di principio candidati a riabilitazione cardiologica

Stima numerica delle indicazioni delle Linee GuidaDimissioni da ricovero ordinario - 2004

Dati SIO, SICHR e SICI-GISE

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta

Centri di CR censiti 190

Centri di CR partecipanti 165

Pazienti inseriti nella survey 2281dimessi dal 28 GEN al 10 FEB

Stima dei pazienti afferenti a programmi 59.468di Cardiologia Riabilitativa nel 2008

Tramarin R et al. Monaldi Arch Chest Dis 2009

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offertaISYDE 2008

Stima delle ammissioni a strutture di riabilitazione cardiologica

• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida ed offerta

• Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida e richiesta reale



Indicazioni alla riabilitazione cardiologica

ISYDE 2008Indicazioni alla riabiltazione cardiologica

Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale

Totale pazientin

TrasferitiIn

riabilitazione%

Infarto non complicato

71.5197,3

Infarto complicato 18.419 9,3IMA TOTALI 89.938 8.0

Indicazioni alla riabilitazione cardiologicaSDO 2004

Registro BLITZ-4 trasferiti in riabilitazione dopo SCA:12%

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale






Torabi et al. Eur Heart J 2008 29, 859–870

9.47

2.22

11.69

8.99

2.23

11.22

8.48

2.25

10.73

0

2

4

6

8

10

12

14

Deceduti durantericovero indice

Dimessi vivi edeceduti nei 60 gg

successivi

Totale deceduti nei60 gg

2003

2004

2006

Mortalità intraospedaliera e ospedaliera a 60 giorni nei pazienti IMA (SDO anni 2003-2004-2006)

SDO nazionali 2004Prognosi dell’IMA complicato e non complicato a 60 giorni

5%

10%Infarto non complicato Infarto complicato

5.7 %

3.9%3.1%2.3%

3.9%

16.6 %

9.3 %

Morte

Ricovero per Infarto miocardico

Ricovero per scompenso cardiaco

7.0 %

Registro IN-ACS OutcomeMortalità intraospedaliera e ad 1 anno: SCA-NSTE e STEMI

5%

10%

11.6%

1.8%

4.4%

STEMI

8.0 %

SCA NSTE

Intra-H Dimissione 1 anno

15%

SDO nazionali IMA 2004Re-ricoveri a 60 giorni e ad 1 anno

10%

20%

30%

40%

55.4%60%

50%

70%

30.3%

60gg 1 anno






• E’ necessario introdurre il concetto di “priorità” dell’accesso alle strutture di cardiologia riabilitativa accanto a quello della semplice indicazione

• Per identificare le categorie con priorità al percorso riabilitativo occorre riferirsi al livello di rischio delle popolazioni di pazienti poiché i programmi riabilitativi sono più efficaci sui pazienti ad alto rischio

• E’ necessario riformulare l’offerta di cardiologia riabilitativa attraverso una qualificazione del ricorso alla riabilitazione degenziale ed un aumento dell’attività ambulatoriale o di DH

Documento di Consenso ANMCO/GICR-IACPR

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa


• Alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari e/o di instabilità clinica (scompenso cardiaco o FE < 35%, aritmie iper-ipocinetiche severe, necessità di terapia infusive o recidive ischemiche )

• Dimessi tardivamente dopo prolungata degenza in Rianimazione o Terapia Intensiva per assistenza respiratoria/cardiaca strumentale

• Complicanze evento-correlate ( stroke, TIA, deficit cognitivi, insufficienza renale, co-morbilità severe,disautonomie o fragilità)

• Difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali (problemi psico-socio-sanitari con necessità di azioni che rendano praticabile a dimissione (contatti con servizi socio-sanitari)

• Dimessi dalla Cardiochirurgia molto precocemente (prima della 7a giornata)

Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia

Dati SICHR e SDO45.000 pazienti dimessi dopo intervento cardiochirurgicoISYDE33.000 hanno avuto accesso alla riabilitazione cardiologica

I pazienti non complicati e non complessi dopo un breve periodo di degenza ( da 3 a 7 giorni) possono accederead un successivo ciclo di riabilitazione ambulatoriale o in Day Hospital secondo protocolli concordati tra struttura cardiologica riabilitativa e cardiochirurgia

Si intendono poi pazienti non complicati e non complessi quelli senza complicanze (escluse fibrillazione atriale e necessità di emotrasfusioni), ferite in ordine, funzione ventricolare sinistranon compromessa, senza co-morbilità significative , con buona capacità funzionale

Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia

Priorità per la riabilitazione degenziale dopo scompenso cardiaco acuto

• In fase di instabilità ( prevalentemente in classe NYHA III-IV)specie se con necessità di titolare terapie farmacologiche e/o di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria intensiva, training fisico o ricondizionamento, sia in pazienti con che senza AICD)

• Con necessità di valutazione per porre indicazione a trapiantocardiaco o per verificare la persistenza dell’indicazione


1868 pazienti arruolati

1749 dimessi vivi

353 20.2% classe NYHA III

85 4.9% classe NYHA IV

Totale classe NYA III-IV 25.1%

IN-HF Outcome Italian Network on Heart Failure

Outcome

Dati SDO 2004134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco



Studi clinici

ANMCO 2010

Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Infarto Miocardico Acuto

Scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%)

Ricoveri prolungati o con complicanze o con comorbidità

Steg GRACE Registry Circulation 2004Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003

Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%

Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996

Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%

IN-ACS Outcome on file

Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare sinistra postinfartuale

Dati SDO 200490.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto


Indicazioni prioritarie alla riabilitazione cardiologica degenziale

20.000 pazienti dopo infarto miocardico acuto33.000 pazienti dopo episodio di scompenso cardiaco25.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia

Totale:circa 80.000 pazienti/anno candidati a riabilitazione cardiologica degenziale


Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica

Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico

- Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).

- Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani

Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare

- Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta, coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)

- Sindromi ansioso – depressive reattive

Per tutti gli altri pazienti - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire


• Assicurare a tutti una corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire

• Pazienti selezionati devono essere avviati a percorsi di riabilitazione-prevenzione secondaria da effettuare a livello ambulatoriale, agili e poco costosi, o in DH

• Pazienti a rischio più alto per complessità o comorbidità devono accedere prioritariamente ad un programma di Cardiologia Riabilitativa inizialmente degenziale e poi ambulatoriale, di tipo omnicomprensivo


Conclusioni-I

Il panel ritiene che l’ analisi dell’epidemiologia clinica della fase post-acuta delle cardiopatie, che in questo documento è delineata, apra una prospettiva nuova all’azione della cardiologia riabilitativa. Questa azione potrà essere portata avanti in modo efficace solo in stretto collegamento ed in accordo con la cardiologia ospedaliera che opera nella fase acuta . Il presente Documento di Consenso rappresenta il primo sforzo delle Società Scientifiche in questa direzione.

Conclusioni-II


Fine

Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission, with at least 1 hospital re-admission

for heart failure within 60 days and 1 yearAnalysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

ISS progetto Mattoni Greco et al. In press

60 days 1 year

Gibson et al Am Heart J 2008;156:1035Rogers et al Am Heart J 2008;156:1026-34.

Trends in presenting characteristics and reperfusion strategiesNRMI 1990-2006

67

0

20

40

60

80

100

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Patients with heart failure during index admission

Patients without heart failure during index admission

%

Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,



68

Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.



In-hospital heart failure

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

0.00

5.00

10.00

15.00

20.00

25.00

30.00

35.00

40.00

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

ISS progetto Mattoni

Rericoveri per IMA (esclusi i 30 gg)

2,7 2,9 2,6 2,5 2,2 2,1 2,0 2,0

6,4 6,8 6,8 6,7 6,4 6,2 6,1 6,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Rericoveri 60 gg Rericoveri 1a

Documents

Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future