Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico: Percorsi attuali e strategie future

Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico: Riabilitazione e Prevenzione nel cardiopatico cronico: Percorsi attuali e strategie future Percorsi attuali e strategie future

Milano, 20 Settembre 2012 Milano, 20 Settembre 2012

Ottimizzazione del trattamento dello SCC: Il PDTA in Regione Lombardia dopo il decreto 2886 del

24/3/2010 Oreste Carlo Febo, Responsabile U.O.

Cardiologia Riabilitativa

Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS,Istituto Scientifico di Montescano, Pavia

Lo scompenso cardiacoProblemi correnti

- Epidemiologia crescente- Impatto determinante su sopravvivenza, qualità di vita e

assorbimento di risorse- Patologia cronica tipicamente fluttuante tra Ospedale e Territorio- Episodi acuti frequenti, potenzialmente fatali; prevenibili

Decreto Direzione Generale Sanità n° 2886 del 24 marzo 2010

Istituto Scientifico di MontescanoIstituto Scientifico di Montescano

IN-HF Outcome Baseline characteristics

Acute HF(n. 1855)

Chronic HF(n. 3755)

P value

Age ≥70 years, % 64.4 56.5 <.0001

Age (years), mean±SD median [IQR]

72±1274 [66-81]

69±1271 [63-78]

<.0001

Females, % 39.8 23.8 <.0001

Ischemic etiology, % 42.3 45.6 0.02

BMI (kg/m2), mean±SD 28±5 27±4 <.0001

SBP (mmHg), mean±SD 134±33 126±19 <.0001

HR (bpm), mean±SD 93±26 71±13 <.0001

EF (%), mean±SD 37.7±14.0 37.7±11.4 0.87

IN-HF Outcome Clinical history

Acute HF(n. 1855)

Chronic HF(n. 3755)

P value

Treated hypertension, % 57.8 43.5 <.0001

Diabetes mellitus, % 40.4 30.4 <.0001

History of Atrial Fibrillation, % 37.7 30.4 <.0001

Previous stroke, % 5.2 5.3 0.91

PAD, % 19.8 13.5 <.0001

Renal dysfunction, % 32.5 21.3 <.0001

COPD, % 30.1 20.8 <.0001

ICD, % 9.5 18.5 <.0001

CRT, % 1.6 1.8 0.60

CRT-D, % 3.8 7.0 <.0001

Time from diagnosis >48 months 51.8* 53.6 0.31

Hospitalization in the previous year 46.0* 56.5 <.0001

* Only for worsening HF patients

IN-HF Outcome Acute HF: all-cause mortality

(n. 1855) (n. 1058) (n. 797)

24.0%

27.7%

19.2%

IN-HF Outcome Chronic HF: All-cause mortality by NYHA and etiology

NYHA class(n. 3755) (n. 3084) (n. 671) (n. 2044) (n. 1711)

p<.0001

p=0.17

Etiology

IN-HF Outcome Acute HF: 1 year re-hospitalization

(n. 1737) (n. 995) (n. 742)

23.8%

30.7%

29.5%

37.1%

16.3%

22.1%

IN-HF Outcome Chronic HF: 1 year hospitalization

17.2%

22.7%

13.5%

18.4%

34.1%

42.6%

15.1%

20.1%19.7%

25.8%

(n. 3755) (n. 3084) (n. 671) (n. 2044) (n. 1711)NYHA class

p<.0001

p<.0001

p<.0001

p<.0001

p=.0002

p=.010

Etiology

Pazienti con SCC- Necessita’ Assistenziali

-• Controlli clinici periodici • Cura di instabilita’ e complicanze• Cura e valutazione delle comorbilita’• Educazione sanitaria• Stimolare l’autonomizzazione dei pazienti• Sostegno psicologico• Sostegno sociale ed economico

Fondazione “S Maugeri” IRCCS, Montescano


Cardiologoospedaliero

Internista Geriatra

Medico di MG

Chi deve fare che cosa?Chi deve fare che cosa?

Cardiologoambulatoriale

Cardiologoriabilitatore

Infermiere specializzato

Nefrologo Diabetologo Nutrizionista Psicologo Fisiatra Istituto Scientifico di MontescanoIstituto Scientifico di Montescano

Altre CollaborazioniMinistero della Salute; ISS; ASR Marche; FVG; ASL Monza; Pavia; OE Regione Sicilia; Provincia Autonoma Bolzano; Regione Basilicata

Istituto Scientifico di Montescano

Pazienti con SCC

-Aree di Intervento-

• Definizione eziologica• Stratificazione prognostica• Selezione dei pazienti candidati al trapianto• Ottimizzazione terapeutica• Prevenzione e trattamento dell’instabilizzazione

emodinamica• Trattamento delle comorbilità• Supporto educazionale• Supporto psicologico• Prevenzione della miopatia da scompenso


DEFINIZIONESi ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento

indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il

piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una

comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti

ed il corretto uso delle risorse

PRINCIPI

- Garantire e perseguire la centralita’ del paziente

- Individuare il C.Manager che coordini l’assitenza longitudinale

- Esplicitare il processo assistenziale con una adeguata trasmissione delle

informazioni

- Favorire la comunicazione fra gli operatori

Continuità Assistenziale


1) PDT – Principi fondanti

• Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata

• Il “Case Manager” del paziente con SC è prevalentemente il MMg

• I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali

sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati

• Un Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti

gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa

Percorsi Diagnostico Terapeutici


Concentrazione di tecnologie complesse e competenze specifiche in alcuni Ospedali dedicati a diagnostica strumentale, interventistica complessa e all’acuzie (con degenze brevi): HUBCentri collegati , cui compete la selezione, l’invio e la ripresa in carico dei pazienti”: SPOKE

Strutture intermedie per la gestione del post-acuto/cronico (La cardiologia riabilitativa interviene nell’immediato post-acuto ….. Nella riacutizzazione e nella recidiva di malattia…. . L’intervento può essere di tipo ordinario o intensivo come nei pazienti in III –IV classe con terapie da titolare o supporto nutrizionale o meccanico )

Collegamenti strutturati col territorio

La rete integrata


Cardiologia RiabilitativaCardiologia Riabilitativa

Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a:Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a:

- favorire la stabilità clinica- favorire la stabilità clinica

- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia- ridurre le disabilità conseguenti alla malattia

- favorire il recupero funzionale e sociale- favorire il recupero funzionale e sociale

- migliorare la qualità della vita- migliorare la qualità della vita

- contrastare la progressione della malattia- contrastare la progressione della malattia

- ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una - ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una efficace prevenzione secondaria efficace prevenzione secondaria

- incidere su morbilità e mortalità - incidere su morbilità e mortalità

Linee Guida Nazionali Cardiologia Riabilitativa 2006Linee Guida Nazionali Cardiologia Riabilitativa 2006 Istituto Scientifico di Montescano

DELIBERA 2886: CONCETTI FONDAMENTALI

Decreto Direzione Generale Sanità n° 2886 del 24 marzo 2010


DELIBERA 2886: criticità enunciate

•Mancanza di una rete integrata di servizi orientati al trattamento multidisciplinare a lungo termine del paziente con scompenso cardiaco

•Disomogeneità di modelli di cura e modalità organizzative

•Sottoutilizzo delle strutture di cardiologia riabilitativa

•Mancanza di partecipazione di tutti gli attori coinvolti nel processo di cura (strutture per acuti, strutture intermedia, territorio)

•Parziale diffusione della Consensus Conference Intersocietaria

•Mancanza di definizione di azioni prioritarie


DELIBERA 2886: PERCORSI DIFFERENZIATI POST SCOMPENSO ACUTO

•Dimissione a domicilio•Ambulatorio dello SC•Cardiologia Riabilitativa


DELIBERA 2886: Lettera di dimissione strutturata


DELIBERA 2886: Invio in Cardiologia Riabilitativa

1

Delib. 9772 – 30.09.09 •Aggiornamento gruppi di accesso

•Evento indice

•Appropriatezza all’accesso

•Elevata complessità

•Il progetto riabilitativo individuale

•La titolarità dell’intervento di CR


Professionalità e specificità del ruolo cardiologico nella gestione dello scompenso cardiaco

1) Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare un supporto cardiologico

2) Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie, severità

3) Necessità di professionalità specifica (percorso formativo certificato per lo “specialista dello scompenso”?)

4) Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema


Il MMG• E’ il case-manager del PDT a livello territoriale

• Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio-culturale e

la globalità dei bisogni

• E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo

specialista

• Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista,

geriatra) se appropriato

• Nuovi scenari: gruppi di cure primarie, centri polifunzionali,

equipe territoriali


L’Ambulatorio Dedicato/CMP

• Riferimento gestionale e culturale in continuità assistenziale

• Presa in carico di pazienti complessi• Supporto per i casi a gestione internistica e/o

extraospedaliera • Collaborazione multidisciplinare:

– complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari, trapianto)

– severe patologie associate


ConclusioniNella Delibera 2886 Nella Delibera 2886 ::

• Il cardiologo della fase acuta ed il cardiologo della fase riabilitativa Il cardiologo della fase acuta ed il cardiologo della fase riabilitativa

sono operatori importanti per la gestione e la continuità sono operatori importanti per la gestione e la continuità

assistenziale del paziente con scompenso cardiaco cronico; essi assistenziale del paziente con scompenso cardiaco cronico; essi

devono essere consapevoli di avere un ruolo centrale ma non devono essere consapevoli di avere un ruolo centrale ma non

esclusivo. esclusivo.

• Il loro ruolo nel percorso sanitario varia in funzione del bisogno Il loro ruolo nel percorso sanitario varia in funzione del bisogno

sanitario individuale espresso dal paziente nel processo di cura.sanitario individuale espresso dal paziente nel processo di cura.

• L’efficacia dell’ intervento cardiologico è strettamente L’efficacia dell’ intervento cardiologico è strettamente

condizionata dalla presenza di una rete assistenziale e di PDT condizionata dalla presenza di una rete assistenziale e di PDT

condiviso da tutti gli attori che devono supportare l’intervento condiviso da tutti gli attori che devono supportare l’intervento

sanitario nel paziente affetto da scompenso cardiaco.sanitario nel paziente affetto da scompenso cardiaco.Istituto Scientifico di MontescanoIstituto Scientifico di Montescano

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