Richtlijn Misselijkheid en braken Versie juli 2013 en braken... · 265 icterus) 266 • leverstuwing bij hartfalen 267 • infecties van slokdarm (o.a. Candida) 268 • reflux 269

Richtlijn Misselijkheid en Braken versie juli 2013 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Richtlijn Misselijkheid en braken 19 Versie: 4 20 Datum: juli 2013 21 22 23 24 25 26 27

Richtlijn 28 Misselijkheid en braken 29

Versie juli 2013 30 31

32


INHOUDSOPGAVE 33 34 Algemeen (geactualiseerd) 3 35 36 Inleiding (geactualiseerd) 4 37 38 Voorkomen (geactualiseerd 4 39 40 Ontstaanswijze (geactualiseerd) 4 41 42 Oorzaken (geactualiseerd) 6 43 44 Diagnostiek 45

Anamnese (geactualiseerd) 8 46 Lichamelijk onderzoek (geactualiseerd) 8 47 Aanvullend onderzoek (geactualiseerd) 9 48

49 Beleid 50

Integrale benadering (geactualiseerd) 9 51 Voorlichting 9 52 Communicatie 10 53 Ondersteunende zorg 10 54 Continuïteit van zorg 10 55

56 Behandeling van de oorzaak (geactualiseerd) 10 57 58 Symptomatische behandeling niet medicamenteus (geactualiseerd) 59 Voedingsadviezen en leefregels 11 60 Toediening van vocht en elektrolyten 11 61 Maaghevel 12 62 Acupunctuur en acupressuur 12 63 64

Symptomatische behandeling: medicamenteus (geactualiseerd) 12 65 66 Stappenplan (geactualiseerd) 18 67

68 Effectiviteit van anti-emetica op basis van oorzaak 20 69

(nieuwe consensus based tekst) 70 Effect van anti-emetica (nieuwe consensus based teksten) 71

Effect van metoclopramide en domperidon 21 72 Effect van haloperidol 23 73 Effect van dexamethason 25 74 Effect van levomepromazine 27 75 Effect van olanzapine 28 76 Effect van serotonine-antagonisten 29 77 Effect van cyclizine 31 78 Effect van erytromycin 32 79 Effect van medicinale cannabis 33 80 Effect van gember 34 81 82 Parenterale of rectale toediening van anti-emetica 34 83

(nieuwe consensus based tekst) 84 85 Referenties 36 86

87 Bijlagen 42 88 89


Algemeen 90 De eerste versie van de richtlijn Misselijkheid en braken werd in 1996 geschreven als onderdeel van 91 de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De richtlijn werd in 92 2005 herschreven door en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging 93 van Integrale Kankercentra (nu Integraal Kankercentrum Nederland). Een opnieuw herziene versie 94 werd opgenomen in het richtlijnenboek van 2010. De huidige versie werd geschreven in juli 2013. 95 96 Doelstelling 97 Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse 98 praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus. 99 100 Doelgroep 101 Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in de 102 palliatieve fase, die last hebben van misselijkheid en/of braken, zoals huisartsen, specialisten 103 ouderengeneeskunde, medisch specialisten, verpleegkundigen en diëtisten. 104 105

Werkwijze werkgroep 106 Voor de huidige revisie is een nieuwe expertgroep samengesteld, waarvoor mandaat is verkregen bij 107 de relevante wetenschappelijke- en beroepsverenigingen (zie bijlage 1 en 2). 108 Bij aanvang van de revisie zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze vragen volgden uit een 109 knelpunteninventarisatie, gehouden in het veld bij professionals en patiënten(vertegenwoordigers). De 110 drie meest relevante knelpunten (zie bijlage 8) zijn uitgewerkt tot uitgangsvragen (zie bijlage 9). 111 In het hoofdstuk Beleid – symptomatische behandeling – medicamenteus vormen de uitgangsvragen 112 de basis voor de nieuwe consensus based tekst. Deze nieuwe tekst op basis van literatuuronderzoek; 113 de werkgroepleden raadpleegden en gebruikten de bij hen bekende literatuur, aangevuld met de 114 uitkomsten van een SMILE literatuursearch (Short Methological Inventarisation of Literature and 115 Evidence) door IKNL. Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere 116 werkgroepleden. De literatuur is door de werkgroepleden samengevat in een literatuurbepreking, op 117 basis waarvan conclusies zijn geformuleerd. De aanbevelingen die vervolgens zijn gedaan om de 118 uitgangsvragen te beantwoorden, zijn het resultaat van de conclusies uit de literatuur in combinatie 119 met overige overwegingen (context van de dagelijkse praktijk). 120 Naast deze consensus based teksten, zijn de al bestaande richtlijnteksten door de experts herzien 121 (geactualiseerde tekst). 122 123 Voor meer informatie over: 124

• Samenstelling werkgroep (zie bijlage 1) 125 • Leden van de werkgroep (zie bijlage 2) 126 • Onafhankelijkheid werkgroepleden (zie bijlage 3) 127 • Betrokken verenigingen en autoriserende verenigingen (zie bijlage 4) 128 • Knelpunteninventarisatie (zie bijlage 5) 129 • Uitgangsvragen (zie bijlage 6) 130 • Wetenschappelijke onderbouwing (zie bijlage 7) 131 • Actualisatie (zie bijlage 8) 132 • Houderschap richtlijn (zie bijlage 9) 133 • Juridische betekenis (zie bijlage 10) 134 • Verantwoording (zie bijlage 11) 135 • Implementatie (zie bijlage 12) 136

137


1. INLEIDING 138

139

Misselijkheid is een subjectieve gewaarwording die moeilijk valt te definiëren. Het is een 140

onaangenaam gevoel in de buik, vaak gepaard gaande met ziektegevoel, geen zin in eten en 141

(aandrang tot) braken. 142

Snelle verzadiging is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid 143

eten of drinken. 144

Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. 145

Kokhalzen is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen. 146

Regurgitatie is het passief opgeven van de inhoud van de maag in slokdarm en eventueel in de 147

mond. Dit gaat niet gepaard met misselijkheid. 148

Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij kan sprake 149

zijn van speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. 150

Misselijkheid en/of braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende 151

klachten van misselijkheid en/of braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling 152

(nierfunctiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes 153

in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom) of aspiratiepneumonie. Verder kan het leiden tot niet 154

kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie. 155

156 157 2. VOORKOMEN 158

159

Misselijkheid treedt op bij 31% en braken bij 20% van de patiënten in een vergevorderd stadium van 160

kanker. Daarnaast treden anorexie (53%) en snelle verzadiging (23%) relatief vaak op. Misselijkheid 161

treedt op bij 25% van de patiënten met hartfalen en bij 4% van de patiënten met COPD in het laatste 162

jaar voor het overlijden. 163

De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, onderliggende ziekte en stadium van de 164

ziekte. Bij patiënten met kanker treden misselijkheid en/of braken vaker op bij vrouwen, op jongere 165

leeftijd en bij een sterke neiging tot wagen- of zeeziekte. Misselijkheid en/of braken komen vaker dan 166

gemiddeld voor bij patiënten met een mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of 167

maagcarcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatosa of obstructie) en minder vaak 168

bij patiënten met een bronchuscarcinoom of een hersentumor. 169

Klachten van misselijkheid en/of braken komen voor bij 10-50% van de patiënten die opioïden 170

gebruiken, vooral in de eerste week van de behandeling of de eerste dagen na het ophogen van de 171

dosering. 172

173 174 3. ONTSTAANSWIJZE 175

176

Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus 177

solitarius en nucleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie figuur 1). Hierbij zijn 178

verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), 179

serotonine (serotonine(5HT2- of 5HT3)-receptor, acetylcholine (acetylcholine- of muscarine-receptor), 180

histamine (histamine- of H1-receptor), substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) en gamma-181

aminoboterzuur (gamma-aminoboterzuur(GABA)-receptor). 182

De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: 183

• de nervus vagus 184

• de chemoreceptor triggerzone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar 185

buiten de bloed-hersenbarrière 186

• het evenwichtsorgaan 187


• hogere corticale centra 188

189

Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de 190

nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Metabole afwijkingen (bijvoorbeeld 191

hypercalciëmie, nierinsufficiëntie en medicamenten) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren 192

in de chemoreceptor triggerzone het braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren 193

oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de 194

hogere corticale centra. 195

196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222

Figuur 1. Ontstaanswijze van misselijkheid en/of braken 223

H1 = histamine-receptor; AC = acetylcholine-receptor; NK1 = neurokinine 1-receptor; 224

D2 = dopamine-2-receptor; 5HT2/3 = serotonine-receptoren; GABA = gamma-aminoboterzuur-225

receptor 226

227

Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte 228

spierweefsel van de buikwand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de 229

maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van 230

kokhalzen c.q. braken en de daarbij horende verschijnselen. 231

Prokinetica (metoclopramide, domperidon) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2-232

receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de 233

maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert. 234

235

Hogere corticale centra Vestibulaire centra

GABA AC H1 H1

Braakcentrum (hersenstam) Chemoreceptor triggerzone

NK1 D NK1 1

5HT2/3 H1 AC

5HT3

Mechano- en chemo-receptoren in maag, darm, lever en peritoneum

Nervus vagus

NK1 D 5HT3 AC

5HT3

D2

H1 A


4. OORZAKEN 236

237

Er zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar 238

kunnen versterken. In 25% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. In 25-33% van de 239

gevallen is geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar. 240

De volgende oorzaken zijn bekend: 241

1. Vertraagde maagontlediging (35-44%) 242

• gastroparese ten gevolge van verstoorde motoriek: 243

- invasie door tumor (maagcarcinoom, metastasen van elders) 244

- na partiële of totale gastrectomie 245

- in het kader van het anorexie-cachexie syndroom 246

- paraneoplastisch 247

- medicamenteus (onder andere opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum) 248

- comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, amyloïdose, sclerodermie) 249

• opvulling van de maag door maagcarcinoom of compressie door hepatomegalie, tumor buiten 250

de maag of ascites 251

• obstructie van de pylorus of het duodenum, bijvoorbeeld door pancreascarcinoom 252

• gastritis of ulcus 253

- peptisch 254

- medicamenteus: aspirine, NSAID’s, dexamethason, mucolytica, antibiotica, 255

ijzerpreparaten 256

- radiotherapie van wervelkolom of buik waarbij de maag in het bestralingsveld ligt 257

2. Andere abdominale oorzaken (24-32%) 258

• obstipatie 259

• infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of 260

zonder ascites) 261

• ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, fecale impactie, acute bacteriële 262

peritonitis of sepsis, zie richtlijn Ileus) 263

• levermetastasen (door rekking van het leverkapsel en/of door metabole afwijkingen c.q. 264

icterus) 265

• leverstuwing bij hartfalen 266

• infecties van slokdarm (o.a. Candida) 267

• reflux 268

• dumping syndroom na maagresectie 269

• gastroenteritis, pancreatitis, cholecystitis, cholangitis, hepatitis 270

• galstenen, nierstenen 271

• recente operatie 272

• hoesten of hik met reflectoir braken 273

3. Chemisch/metabole oorzaken (30-33%) 274

• medicamenten: 275

- opioïden 276

Deze middelen kunnen via verschillende mechanismen leiden tot misselijkheid en/of 277

braken: chemisch/metabool oorzaken, vertraagde maagontlediging (zie punt 1) en 278

vestibulair (zie punt 5) 279

- chemotherapeutica (zie tabel 1) 280

Er wordt onderscheid gemaakt tussen het acuut optreden van misselijkheid en/of braken 281

(binnen 24 uur na toediening) en het vertraagd optreden ervan (>24 uur na toediening); 282

waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. 283

Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de 284

dosering van de gebruikte middelen. 285


286

Tabel 1. Emetogeniciteit van cytostatica 287

Sterk emetogeen Matig emetogeen Weinig of niet emetogeen

Carmustine Cisplatinum Cyclofosfamide (hoge doses) Dacarbazine Dactinomycine Mitoxine Procarbazine Streptozotocine

Adriamycine Carboplatine Cyclofosfamide (lage doses) Cytarabine (Ara-C) Daunorubicine Epirubicine Etoposide (VP-16) Ifosfamide Irinotecan (CPT-11) Oxaliplatine Temozolomide

Bleomycine Busulfan Capecitabine Chloorambucil Docetaxel Etoposide Fludarabine 5-Fluorouracil Gemcitabine Hydroxurea Methotrexaat Mitomycine Mitoxantrone Paclitaxel 6-thioguanine Topotecan Vinca-alkaloïden

288

Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en/of braken na 289

chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid 290

voor misselijkheid (bijvoorbeeld in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning 291

en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie 292

- tyrosine kinaseremmers (onder andere sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) 293

- andere medicamenten (onder andere anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI’s, 294

anesthetica) 295

• electrolytstoornissen (hypercalciëmie en hyponatriëmie) 296

• acute of chronische nierinsufficiëntie 297

• leverfalen 298

• ontregelde diabetes mellitus 299

• bacteriële toxines c.q. sepsis 300

4. Cerebrale/psychologische oorzaken (7%) 301

• hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk 302

• leptomeningeale metastasen 303

• meningitis (infectieus, chemisch) 304

• hersenbloeding 305

• totale schedelbestraling 306

• invloeden van geur en smaak 307

• heftige pijn 308

• angst en spanning 309

• bij anticipatoire misselijkheid of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats 310

geassocieerd zijn met de oorspronkelijke stimuli (bijvoorbeeld chemotherapie) misselijkheid of 311

braken als gevolg van klassieke conditionering 312

5. Vestibulaire oorzaken (zeer zelden in de palliatieve fase): 313

• medicamenteus (opioïden, aspirine) 314

• aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière, neuritis vestibularis of labyrintitis 315

• tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis 316


317 5 DIAGNOSTIEK 318

319

5.1 Anamnese 320

• medische voorgeschiedenis, eerdere ervaring of periode met misselijkheid en/of braken, 321

(verandering van) medicatie (inclusief middelen die zonder recept kunnen worden gekocht), 322

recente chemo- of radiotherapie 323

• aanwezigheid, duur, beloop en ernst van misselijkheid 324

• aanwezigheid, frequentie, duur, beloop en ernst van het kokhalzen en/of braken; hoeveelheid 325

braaksel; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of bloed in het braaksel; relatie tot 326

de maaltijden en de aard van de voeding 327

• relatie tussen misselijkheid en braken; afname van misselijkheid na braken 328

• uitlokkende factoren (maaltijden, soort voeding, houding of beweging, bepaalde geur of omgeving) 329

• effectieve inname van voeding en vocht, gewichtsbeloop 330

• gebruik van anti-emetica en het effect daarvan 331

• bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, snelle verzadiging, boeren, 332

zuurbranden, regurgitatie, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, 333

flatulentie, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn (anders dan buik- of hoofdpijn), hoesten, hik, 334

duizeligheid, gehoorsklachten, neurologische klachten, kortademigheid 335

• angst, spanning, somberheid, en de invloed daarvan op de klachten 336

De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het 337

braken: 338

• Snelle verzadiging, kleine hoeveelheden braken met een wisselende mate van misselijkheid 339

kunnen wijzen op een gastroparese. 340

• Heftig braken met voedselresten direct na de maaltijden, met als gevolg snelle dehydratie, wijst op 341

obstructie van pylorus of duodenum. 342

• Kleine hoeveelheden braken zonder tekenen van maagretentie past bij een opvulling van de 343

maagholte door tumor of bij externe compressie. 344

• Braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites. 345

• Houdingsafhankelijke misselijkheid en/of braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, 346

infiltratie van het mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat 347

(bij neuritis vestibularis; als zeldzame bijwerking van opioïden of ten gevolge van tumor in binnen- 348

of middenoor). 349

• (Ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of 350

neurologische uitval wijst op intracraniële drukverhoging bij bijvoorbeeld hersentumor of 351

hersenmetastasen, leptomeningeale metastasen of hersenbloeding. 352

• Braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op 353

hypercalciëmie of andere elektrolytstoornissen. 354

• Misselijkheid en/of braken gerelateerd aan een bepaalde waarneming of associatie wijzen op een 355

psychogene oorzaak. 356

Het verdient aanbeveling om (zolang als de misselijkheid en/of het braken niet onder controle is) de 357

patiënt 1-2x daags zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven, bijvoorbeeld met een score op 358

een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 de 359

voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke misselijkheid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt 360

worden van het Utrecht Symptoom Dagboek (zie bijlage). 361

362 5.2 Lichamelijk onderzoek 363

• algemeen: voedingstoestand, gewicht, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid 364

• inspectie van de mond en farynx (met name candidiasis) 365

• buikonderzoek: operatielittekens, breukpoorten, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek of 366


gootsteengeruisen), tekenen van ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij 367

percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = 368

klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, fecale 369

impactie bij rectaal toucher 370

• fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging of 371

overprikkeling vestibulair systeem 372

Inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren. Grote hoeveelheden met 373

voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ileus. Een fecale 374

geur van het braaksel wijst op een obstructie van de dunne darm. 375

376 5.3 Aanvullend onderzoek 377

Indien gewenst, wordt op indicatie aanvullend onderzoek verricht: 378

• bloedonderzoek: 379

• om de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kaliumverlies vast te stellen: 380

serumureum, serumcreatinine, serumkalium 381

• ter vaststelling van hypercalciëmie: 382

- totaal calcium: bij laag serumalbumine corrigeren met behulp van formule: 383

384

385

386

- of Ca2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine) 387

- bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium 388

- bij ontregelde diabetes mellitus: glucose 389

• beeldvormende diagnostiek: 390

- bij verdenking op obstipatie of ileus: X-buikoverzicht, dunne darmfoto met gastrografine, CT-391

scan van de buik 392

- bij verdenking op obstructie van de maag of duodenum, levermetastasen, ascites of peritonitis 393

carcinomatosa: echo of CT-scan van de buik 394

- bij verdenking op neurologische oorzaken: MRI hersenen met contrast, eventueel CT-scan 395

met contrast, lumbaalpunctie 396

• bij verdenking op gastritis, ulcus, tumor, compressie of obstructie van de maag of duodenum: 397

gastroscopie 398

399 400 6. BELEID 401

402

Bij de evaluatie van het beleid kan gebruikgemaakt worden van Utrecht Symptoom Dagboek (zie 403

bijlage). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van 404

de klachten en in het effect van de interventies. 405

In het begin van de behandeling wordt het beleid minimaal 1x per dag geëvalueerd door de 406

verpleegkundige en/of de arts. 407

408

6.1 Integrale benadering 409

410

Voorlichting 411

• Geef in voor de patiënt in begrijpelijke taal informatie over de mogelijke oorzaken, beïnvloedende 412

factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het braken. Wijs hierbij ook op de 413

verschijnselen, gevolgen en risico’s van eventuele dehydratie. Controleer of de patiënt deze 414

informatie begrepen heeft. 415

• Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-416

emetica. 417

gecorrigeerd Ca = serumcalcium + 1,0 – (0,025 x serumalbumine)


• Vertel wanneer het effect van de behandeling verwacht mag worden en wat aanleiding kan zijn 418

om de behandeling aan te passen. 419

• Geef voorlichting over het al dan niet toedienen van parenteraal vocht (zie richtlijn Dehydratie). 420

421

Communicatie 422

• Ga na of er sprake is van angst, (existentiële) spanning of andere psychogene factoren. 423

• Bespreek met patiënt en naasten het belang van voeding in relatie tot de levensverwachting en de 424

mogelijke verandering daarvan. 425

• Bespreek het gebruik en nut van het Utrecht Symptoom Dagboek. 426

• Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond 427

de Handreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond'. 428

429

Ondersteunende zorg 430

• Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is om onnodige verslechtering van de 431

voedingstoestand te voorkomen of om de rol van voeding in relatie tot de klachten te bespreken. 432

• Bespreek de invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. Neem 433

zo nodig contact op met een fysiotherapeut (voor ontspanning en massage), psycholoog 434

(ontspanning, hypnose, cognitieve gedragstherapie bij klassieke conditionering), muziektherapeut 435

(ontspanning en afleiding), maatschappelijk werker (bij financiële of sociale problematiek) of 436

geestelijk verzorger. 437

• Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. 438

• Overweeg het inzetten van een vrijwilliger in de terminale fase als de zorg te zwaar dreigt te 439

worden voor de naasten. De opgeleide vrijwilligers van VPTZ (www.vptz.nl) kunnen een welkome 440

aanvulling betekenen en ook een belangrijke bron van informatie zijn. 441

442

Continuïteit van zorg 443

• Draag zorg voor multidisciplinaire samenwerking en zorg voor een goede onderlinge overdracht. 444

• Stel een individueel zorgplan op (zelfmanagement: www.vilans.nl) 445

446

6.2 Behandeling van de oorzaak 447

• Gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) wordt alleen ingezet bij 448

een redelijke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen 449

• Aanpassen c.q. staken van medicatie; bij opioïden als oorzaak: overweeg opioïdrotatie of 450

verandering van toedieningsweg 451

• Bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of 452

langer wordt plaatsing van een stent overwogen (zie richtlijn Ileus). Hierbij treedt in >80% van de 453

gevallen tijdelijke of blijvende afname op of verdwijnen van de klachten. Mogelijke complicaties 454

zijn obstructie van de stent (18%), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Een bypass-455

operatie (gastojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd 456

• Behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) 457

• Behandeling van Candida-infectie van mond en/of slokdarm, reflux, ulcus pepticum, gastritis, 458

gastroenteritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis 459

• Behandeling van elektrolytstoornissen: 460

- hypercalciëmie: zoledroninezuur 4 mg i.v. of APD 90 mg i.v. + 3-4 l 0,9% NaCl/24 uur (zie 461

richtlijn Hypercalciëmie); dit impliceert vaak opname in verband met de toediening van het 462

vocht en frequente bloedafnames 463

- hyponatriëmie: vochtbeperking (bij SIADH) of bouillon/0,9% NaCl i.v. (indien er tevens sprake 464

is van dehydratie) 465

• Bij ascites: overweeg ontlastende ascitespunctie (zie richtlijn Ascites) 466

• Bij ileus (zie ook richtlijn Ileus): 467

- overleg met chirurg over mogelijkheid en wenselijkheid van chirurgie 468


- indien chirurgie geen optie is: conservatieve therapie: 469

- maaghevel (neussonde) in acute stadium (met name bij heftig braken) 470

- somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 471

24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen 472

werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken 473

- scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v. 474

- bij persisterend braken ondanks medicamenteuze therapie: continue maagdrainage met 475

behulp van neussonde of via bestaande percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-476

katheter 477

• Bij hersenmetastasen: corticosteroïden (dexamethason 1 dd 4 mg oraal, s.c. of i.v.; zonodig 478

kunnen hogere doseringen gegeven worden, zie richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel 479

radiotherapie of resectie 480

481 6.3 Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus 482

483

Voedingsadviezen en leefregels 484

485

Voedingsadviezen 486

Adviseer de patiënt: 487

• voedingsmiddelen die goed worden verdragen en waarvan de smaak wordt gewaardeerd 488

• frequente kleine maaltijden en tussendoortjes om een lege maag te voorkomen (mits geen sprake 489

is van maagretentie) 490

• eventueel koude maaltijden, als de geur van eten tot klachten leidt 491

• gebruik van maaltijden en tussendoortjes op momenten dat de klachten minder aanwezig zijn; 492

benut goede momenten 493

• eventueel drinken van cola 494

• eventueel zuigen op ijsklontje of waterijsje. Soms worden ook stukjes ingevroren/gekoeld fruit 495

gewaardeerd 496

• de inzet van dieetpreparaten, indien handhaving of verbetering van de voedingstoestand wordt 497

nagestreefd (zie richtlijn Anorexie en gewichtsverlies). Een consult van een diëtist is hierbij zeer 498

gewenst. 499

500

Leefregels 501

Adviseer de patiënt: 502

• rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname 503

• rustige omgeving en frisse lucht 504

• goede mondhygiëne en mondverzorging (zie richtlijn Klachten van de mond) 505

• voldoende opvangmaterialen, tissues en water om mond te spoelen 506

507

Raad de patiënt af: 508

• geur en aanblik van eten, indien dit tot klachten leidt. Haal eten direct weg als het niet is/wordt 509

gebruikt 510

• vetrijke, sterk gekruide, te warme of sterk geurende maaltijden 511

• koude dranken 512

• knellende kleding 513

• sterk ruikende parfums 514

515

Toediening van vocht en elektrolyten 516

Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen 517

zijn voor (dreigende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van 518

de levensverwachting en de wens van de patiënt (zie richtlijn Dehydratie en vochttoediening). Indien 519


er sprake is van hypokaliëmie kan kalium i.v. worden gesuppleerd. 520

521

Maaghevel 522

Het gebruik van een maaghevel kan worden overwogen bij heftig braken als gevolg van een totale 523

obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. In deze 524

situaties kan een neusmaagsonde of een bestaande PEG-katheter als hevel gebruikt worden om de 525

maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. 526

527

Acupunctuur en acupressuur 528

Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur en/of acupressuur (in de vorm van drukmassage of een speciaal 529

polsbandje) effectief zijn bij misselijkheid en/of braken, met name na operatie en na chemotherapie. 530

531

Complementaire zorgvormen en psychologische technieken 532

Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij 533

misselijkheid en/of braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (bij 534

anticipatoire misselijkheid en/of braken) een belangrijke rol spelen. Deze vorm van misselijkheid en/of 535

braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken werken doordat ze ontspanning, 536

afleiding en/of een gevoel van zelfcontrole teweegbrengen. In eerste instantie is instructie door een 537

fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel 538

de naaste de techniek daarna zelfstandig toepassen. 539

De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en/of braken door 540

chemotherapie (zie ook richtlijn Complementaire Zorg): 541

• massage van voeten, handen of gezicht 542

• aromatherapie (al dan niet in combinatie met massage) 543

• ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie 544

• luisteren naar muziek 545

De gekozen benadering moet worden afgestemd op de patiënt. De ene patiënt zal meer baat hebben 546

bij een benadering gericht op lichamelijke ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve 547

gedragstherapeutische wijze van hanteren aangewezen is. 548

549 550

6.4 Symptomatische behandeling: medicamenteus 551

552

Inleiding 553

Anti-emetica kunnen op verschillende manieren werken (zie tabel 2). Sommige middelen hebben 554

meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. 555

De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie tabel 3): 556

• dopamineantagonisten (metoclopramide, domperidon, haloperidol): remmen centrale 557

dopamine(D2)-receptoren in de chemoreceptor triggerzone 558

• prokinetica (metoclopramide, domperidon): bevorderen de maagontlediging door remming van 559

perifere dopamine-receptoren in de maag en stimulatie van 5HT4-receptoren in de maag 560

• serotonine(5HT3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) 561

• neurokinine-1-antagonisten (aprepitant) 562

• corticosteroïden (in de praktijk vooral dexamethason) 563

• anticholinerge middelen (scopolamine, scopolaminebutyl) 564

• levomepromazine, olanzapine: zowel antidopaminerge als antiserotonerge (5HT2), anticholinerge 565

en antihistaminerge werking 566

• antisecretoire middelen: octreotide/lanreotide (analoga van somatostatine: gastro-intestinaal 567

hormoon, dat secretie remt in het maagdarmkanaal) 568

Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, transdermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden 569

toegediend. 570


571 Tabel 2. Werking van anti-emetica 572 Dopamine-

antagonist

5-HT3-

anta-

gonist

5-HT2-

anta-

gonist

5HT4-

agonist

Anti-choli-

nergicum

Anti-

hista-

minicum

Neurokinine-

1-antagonist

Centraal Perifeer

Metoclopramide, ++ ++ + ++

Domperidon ++ ++ +/-

Haloperidol ++

Ondansetron, granisetron, tropisetron

++

Corticosteroïden1

Scopolamine(butyl) ++

Levomepromazine, olanzapine

++ ++ ++ ++

Aprepitant ++ 1 Werkingsmechanisme als anti-emeticum onbekend 573

574

575


Tabel 3. Anti-emetica 576

Geneesmiddel/

Toedienings-

vormen

Werkings-

mechanisme Dosering Bijzonderheden

Metoclopramide Tablet, drank, zetpillen, injectie

Dopamine-2- antagonist (centraal + perifeer) Zwakke serotonine (5HT3)-antagonist 5HT4-agonist (bevordert maagontlediging)

3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. 40-100 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1

Kan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergeren Niet combineren met anticholinergica Centrale bijwerkingen: akathisie, sufheid, dystonie

Domperidon Tablet, suspensie, zetpil

Dopamine-2- antagonist (centraal + perifeer)

3-4 dd 10-20 mg p.o 3-4 dd 60-120 mg supp

Alternatief voor metoclopramide Kan koliekachtige buikpijn bij ileus doen verergeren Niet combineren met anticholinergica Weinig of geen centrale bijwerkingen Wordt niet vergoed

Haloperidol Tablet, druppels (buccaal), Injectie

Dopamine-2- antagonist (centraal)

2 dd 1-2 mg p.o. 2 dd 0,5-1 mg s.c. of i.v., of 1-2 mg/24 hr s.c. of i.v. Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1

Ondansetron Tablet, smelttablet, stroop, zetpil, injectie

Serotonine (5HT3)-antagonist (centraal + perifeer)

1-2 dd 8 mg p.o. of i.v. 1 dd 16 mg supp. 16-32 mg/24 hr s.c. of i.v.

M.n. bij chemotherapie of radiotherapie, postoperatief of bij misselijkheid en braken t.g.v. nierfalen Obstipatie als bijwerking

Granisetron Tablet, injectie


2 dd 1 mg p.o. 1-3 dd 3 mg i.v.

M.n. bij chemotherapie of radiotherapie of postoperatief Obstipatie als bijwerking

Tropisetron Tablet, injectie


1 dd 5 mg p.o. of i.v.

M.n. bij chemotherapie of radiotherapie of postoperatief Obstipatie als bijwerking

Aprepitant Capsule

Neurokinine-1 (NK1)-antagonist

1 dd 125 mg p.o. op dag 1 1 dd 80 mg p.o. op dag 2-3

Bij misselijkheid en/of braken t.g.v. chemotherapie

Dexamethason Tablet, drank, injectie

Vermindering hersenoedeem en mogelijk ook oedeem rondom tumor c.q. metastasen Andere mechanismen onbekend

1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v. Dosering p.o. = s.c./i.v.

M.n. bij chemotherapie (acute en vertraagde misselijkheid en braken) of verhoogde hersendruk Bij therapieresistente misselijkheid en/of braken

577


Geneesmiddel/

Toedienings-

vormen

Werkings-

mechanisme Dosering Bijzonderheden

Levomepromazine Tablet, injectie

Dopamine-2- antagonist 5-HT2-antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum

Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c. (als bolus of als continue infusie), zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1

Sedatie, droge mond Kan ook in de wangzak worden toegediend Als monotherapie bij therapie-resistente misselijkheid en/of braken Wordt niet vergoed

Olanzapine Tablet, injectie

Dopamine-1/4- antagonist Serotonine (5HT2,3,6)-antagonist Antihistaminicum Anticholinergicum

1-2 dd 5 mg p.o. Toegenomen kans op CVA en sterfte beschreven bij gebruik bij oudere patiënten met dementie

Scopolaminebutyl Injectie

Anticholinergicum 40-120 mg/24 hr s.c. of i.v. Bij ileus Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verwardheid Niet combineren met Prokinetica. Wordt niet vergoed

Octreotide Injectie

Antisecretoir middel 3 dd 100-300 microgr of 300-900 microgr/24 h s.c. of i.v.

Bij ileus

Lanreotide PR Injectie

Antisecretoir middel 30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide

578 579

580

581


Vrijwel al het onderzoek naar het effect van anti-emetica is verricht bij patiënten met kanker. Bij 582

onderstaande adviezen wordt geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met kanker en patiënten 583

met andere levensbedreigende aandoeningen. 584

585 Ten aanzien van de keuze van de anti-emetica zijn op basis van de uitwerking van uitgangsvragen 3 586 en 11 de volgende aanbevelingen gedaan (zie paragrafen 6.6 en 6.7): 587 588

Bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken door andere oorzaken dan 589 chemotherapie, ileus, hersenmetastasen, terminaal nierfalen of vestibulaire oorzaken wordt 590 geadviseerd om te kiezen voor een empirische benadering met metoclopramide of domperidon als 591 eerste keuze. In geval van (een grote kans op) hinderlijke centrale bijwerkingen gaat de voorkeur uit 592 naar domperidon (zie paragraaf 6.6 en 6.7.1). 593 594 Haloperidol wordt geadviseerd bij de behandeling van misselijkheid en braken in de palliatieve fase 595 als alternatief voor metoclopramide of domperidon, vooral als er ook anderszins een indicatie voor is 596 (bijvoorbeeld hallucinaties of (beginnend) delier) (zie paragraaf 6.7.2). 597 598 De werkgroep is van mening dat dexamethason monotherapie kan worden ingezet bij de behandeling 599 van misselijkheid en braken in de palliatieve fase als er onvoldoende reactie is op behandeling met 600 metoclopramide, domperidon of haloperidol (zie paragraaf 6.7.3). 601 602 Behandeling met levomepromazine p.o. (of eventueel s.c.) of olanzapine p.o. wordt geadviseerd bij 603 patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken die onvoldoende reageren op andere 604 anti-emetica (zie paragraaf 6.7.4 en 6.7.5). 605 606 Behandeling met serotonine-antagonisten wordt geadviseerd bij patiënten in de palliatieve fase met 607 misselijkheid en/of braken die onvoldoende reageren op andere anti-emetica en als eerste keus bij 608 patiënten met terminaal nierfalen met misselijkheid en braken (zie paragraaf 6.7.6). 609 610 Bij gebrek aan onderzoeksgegevens en klinische ervaring wordt geen aanbeveling gedaan over het 611 gebruik van cyclizine bij de behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase 612 (zie paragraaf 6.7.7). 613 614 Erytromycine wordt niet geadviseerd voor de behandeling van misselijkheid of braken bij patiënten in 615 de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een gastroparese bij diabetes mellitus of na vagotomie (zie 616 paragraaf 6.7.8). 617 618 Medicinale cannabis wordt niet geadviseerd bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of 619 braken (zie paragraaf 6.7.9). 620 621 Gember wordt niet geadviseerd bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en/of braken (zie 622 paragraaf 6.7.10). 623 624

De keuze van de middelen is in sommige gevallen afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid 625

en/of het braken: 626

• prokinetica (metoclopramide of domperidon) bij gastroparese 627

• serotonine(5HT3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid 628

en/of braken postoperatief of na radiotherapie, ter preventie of behandeling van misselijkheid en 629

braken ten gevolge van chemotherapie (alleen gedurende de eerste 24 uur) of bij misselijkheid 630

en/of braken bij terminaal nierfalen 631

• aprepitant ter preventie van misselijkheid en/of braken na chemotherapie 632

• dexamethason bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), 633

bij leverkapselprikkeling, bij verhoogde intracraniële druk en evt. bij ileus (zie richtlijn ileus) 634


• scopolaminepleister bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en/of braken 635

• octreotide/lanreotide en/of scopolaminebutyl bij de medicamenteuze behandeling van ileus (zie 636

richtlijn Ileus) 637

In alle andere gevallen wordt gekozen voor een empirische benadering, waarbij onafhankelijk van de 638

oorzaak van de misselijkheid en/of het braken gestart wordt met metoclopramide of domperidon, 639

meestal oraal of rectaal. Bij centrale bijwerkingen van metoclopramide wordt overgeschakeld naar 640

domperidon. Eventueel kan gekozen worden voor haloperidol, vooral als daar ook een andere 641

indicatie (hallucinaties of (beginnend) delier) voor is. 642

Aangezien metoclopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om 643

deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Bovendien neemt de kans op 644

extrapyramidale bijwerkingen bij het combineren van deze middelen sterk toe. Het is niet rationeel om 645

bij onvoldoende effect van adequaat gedoseerd metoclopramide of domperidon over te schakelen 646

naar haloperidol. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen 647

met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. 648

Als metoclopramide, domperidon of haloperidol onvoldoende effect hebben, worden deze middelen 649

gestaakt en gestart met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. 650

Bij onvoldoende effect hiervan wordt overgeschakeld naar levomepromazine, olanzapine of 651

serotonine-antagonisten (ondansetron, granisetron of tropisetron). 652

653 Bij persisterend braken wordt gekozen voor rectale toediening van metoclopramide of domperidon of 654

voor parenterale toediening van: 655

• metoclopramide: 40-100 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie 656

• haloperidol: 2 dd 1-2 mg s.c. of i.v. of 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie 657

• dexamethason: 1 dd 4-8 mg s.c. of i.v. 658

• ondansetron: 2 dd 8 mg of 16 mg/24 uur s.c. of i.v. 659

• levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. a.n. of als continue infusie 660

Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere 661

middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de 662

dosering van de middelen afzonderlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie 663

niet goed meer mogelijk is. 664

Ten aanzien van de keuze tussen rectale en parenterale toediening van anti-emetica is op basis van 665 de uitwerking van uitgangsvraag 10 de volgende aanbeveling gedaan: 666 667

Er wordt geadviseerd bij het maken van een keuze tussen rectale of parenterale toediening van anti-668 emetica primair de voorkeur en de situatie van de patiënt leidend te laten zijn, echter binnen de 669 mogelijkheden van de zorgsetting (zie paragraaf 6.8.). 670 671

Indien angst en/of spanning mede een rol spelen kunnen alle bovengenoemde middelen gecombineerd 672

worden met oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. 673

674


6.5 Stappenplan 675

676

Diagnostiek 677

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 678

2. Ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies laboratoriumonderzoek: serumureum, 679

serumcreatinine, serumkalium 680

3. Bij verdenking op specifieke oorzaak: laboratoriumonderzoek (Na, Ca2+, glucose), X-BOZ, dunne 681

darmfoto met gastrografine, echo/CT-scan van de buik, gastroscopie, MRI/CT-scan van de 682

hersenen 683

684

Beleid 685

1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak: 686

• gerichte antitumortherapie 687

• aanpassen c.q. staken van medicatie 688

• stent of gastrojejunostomie bij obstructie van pylorus of duodenum 689

• behandeling van pijn, obstipatie, hoesten, Candida-infectie van mond en/of slokdarm, reflux, 690

ulcus pepticum, gastritis, gastroenteritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis 691

• behandeling van hypercalciëmie of hyponatriëmie 692

• ontlastende ascitespunctie 693

• chirurgie, stent of chemotherapie bij ileus (zie richtlijn Ileus) 694

• radiotherapie of resectie van hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen) 695

696

2. Symptomatische behandeling: 697

• niet-medicamenteuze symptomatische behandeling: 698

- indien noodzakelijk: parenterale toediening van vocht en kalium 699

- voedingsadviezen en leefregels 700

- bij heftig braken door obstructie van pylorus of duodenum, ileus of gastroparese: tijdelijke 701

of blijvende maaghevel m.b.v. neussonde of PEG-katheter 702

- overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/of 703

psychologische technieken 704

• medicamenteuze symptomatische behandeling: 705

- bij gastroparese: 706

- metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of 40-100 mg/24 hr s.c. of i.v., of 707

- domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp.. 708

- bij ileus: 709

- somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram 710

per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij 711

bewezen werkzaamheid van octreotide) lanreotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken 712

- scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v. 713

- bij radiotherapie of chemotherapie: 714

- bij radiotherapie of 24 uur) na toediening van andere 721

chemotherapie: dexamethason 1 dd 8 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met 722

metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. 723

- bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o. of i.v., voorafgaande 724

aan chemotherapie 725


- bij misselijkheid of braken bij terminaal nierfalen: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. of 1 dd 726

16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v. 727

- bij vestibulaire oorzaken:scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur 728

- in alle andere gevallen: 729

Eerste stap 730

- metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of 40-100 mg/24 hr s.c. of i.v., of 731

- domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp. 732

Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij 733

patiënten in de palliatieve fase, wordt vergoed. 734

Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar minder kans op centrale 735

bijwerkingen (sufheid, acathisie = motorische onrust, dystonie) 736

Alternatief voor metoclopramide of domperidon: 737

- haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o. of 2 dd 0,5 mg s.c. of i.v. of 1-2 mg/24 uur s.c. of i.v. 738

Tweede stap 739

- dexamethason (monotherapie) 1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v. 740

Derde stap 741

- levomepromazine (monotherapie): startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. a.n. of 3,12 mg s.c., zo 742

nodig ophogen tot max. 25 mg dd (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is 743

goedkoop); kan ook in de wangzak worden toegediend (1 ml=25 mg toevoegen aan 9 744

ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5 mg) 745

- olanzapine (monotherapie) 1-2 dd 5 mg (als monotherapie) 746

- serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of 1 dd 16 mg supp., 747

granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met 748

dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking 749

- Indien psychische factoren mede een rol spelen, kunnen alle bovengenoemde middelen 750

gecombineerd worden met oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. 751

752 753


6.6 Effectiviteit van anti-emetica op basis van oorzaak (nieuwe consensus based tekst) 754 Uitgangsvraag 3: Wat is de effectiviteit van het toedienen van anti-emetica op basis van oorzaak bij 755 patiënten met misselijkheid en/of braken t.g.v. kanker, hartfalen, ALS, MS, COPD en nierfalen in de 756 palliatieve fase? 757 758 759 Aanbeveling 760

Bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken door andere oorzaken dan 761 chemotherapie, ileus, hersenmetastasen of vestibulaire oorzaken wordt geadviseerd om te kiezen 762 voor een empirische benadering met metoclopramide of domperidon als eerste keuze. 763

764 Inleiding 765 Misselijkheid en/of braken bij patiënten in de palliatieve fase kunnen vele oorzaken hebben [Ang 2010; 766 Glare 2011; Gupta 2012; Harris 2010; Wood 2007]. Daarbij kunnen verschillende neurotransmitters 767 (zoals dopamine, serotonine, histamine of acetylcholine) een rol spelen, mogelijk in samenhang met 768 de onderliggende oorzaak. 769 Anti-emetica (zoals dopamine-antagonisten, serotonine-antagonisten, antihistaminica en 770 anticholinergica) grijpen in op specifieke neurotransmitters. Het is de vraag of de effectiviteit van anti-771 emetica afhankelijk is van de onderliggende oorzaak en de betrokken neurotransmitters. 772 In het onderstaande worden de preventie en behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van 773 chemotherapie buiten beschouwing gelaten. 774 775 Literatuurbespreking 776 Het literatuuronderzoek leverde twee studies op die direct betrekking hadden op de uitgangsvraag 777 [Bentley 2001; Stephenson 2006]. Verder werd in een aantal reviews aandacht besteed aan deze 778 benadering [Ang 2010; Glare 2011; Gupta 2012; Harris 2010; Wood 2007]. 779 Bentley verrichtte een prospectieve audit bij 37 patiënten (40 opnames, drie patiënten werden 2x 780 opgenomen) met een vergevorderd stadium van kanker met misselijkheid en braken, die werden 781 opgenomen op een palliatieve zorgunit [Bentley 2001]. Bij opname werd voor iedere patiënt een 782 standaard vragenlijst ingevuld, waarin gegevens werden ingevuld over de patiënt, de ziekte en 783 behandeling ervan, de symptomen en de mogelijke oorzaken. De oorzaken werden ingedeeld in 784 zeven groepen (met bijbehorende keuze voor een anti-emeticum): chemisch/metabool (haloperidol) 785 (n=12), gastroparese/obstructie van maaguitgang (metoclopramide of domperidon) (n=14), 786 regurgitatie (diverse middelen) (n=4), ileus (diverse middelen) (n=5), centraal 787 zenuwstelsel/radiotherapie (cyclizine) (n=1), bewegingsgerelateerd (cyclizine) (n=0) en andere 788 oorzaken/oorzaak onbekend (diverse middelen) (n=4). Er werden 59 potentieel reversibele oorzaken 789 geïdentificeerd: geneesmiddelen (30), obstipatie (11), nierinsufficiëntie (7), infectie (3), angst (3), 790 gastritis (3) en hoge obstructie (2). De patiënten scoorden dagelijks de mate van misselijkheid en 791 braken. Metoclopramide (n=15) en haloperidol (n=11) waren de meest gebruikte anti-emetica. Verder 792 werden in de eerste lijn gebruikt domperidon (n=2), cyclizine (n=3), levomepromazine (n=5), 793 scopolaminebutyl (n=1) en octreotide (n=1). De middelen werden in 37% van de gevallen per os 794 gegeven en in 63% subctaan (als bolus of continu). De misselijkheid verdween volledig bij 82% van de 795 patiënten, het braken bij 84%. 796 Stephenson verrichtte een prospectieve studie bij 61 patiënten met een ver gevorderd stadium van 797 kanker met misselijkheid en braken, die werden opgenomen in een hospice [Stephenson 2006]. De 798 behandelend arts werd gevraagd om de oorzaak van de misselijkheid in zes categorieën in te delen 799 (met bijbehorende behandeling): chemisch, waaronder geneesmiddelen, metabole oorzaken en 800 infecties (haloperidol, n=20), vertraagde maagontlediging, waaronder tumor, hepatomegalie, 801 geneesmiddelen, ascites, gastritis (metoclopramide, n=27) , visceraal/serosaal, waaronder ileus, 802 maagbloeding, enteritis, obstipatie (cyclizine, n=19), centraal zenuwstelsel, waaronder verhoogde 803 intracraniële druk en leptomeningeale metastasen (cyclizine, n=50), vestibulair (cyclizine, n=0) en 804 angst (benzodiazepines, n=4). Bij onvoldoende effect van het eerste anti-emeticum werden 805 levomepromazine en/of dexamethason voorgeschreven (ongeacht de oorzaak). Bij de laatste 806 evaluatie (na één week) gebruikte 8% geen anti-emetica, 49% één anti-emeticum, 33% twee anti-807


emetica en 10% drie anti-emetica. De meest gebruikte middelen waren metoclopramide (n=27), 808 levomepromazine (n=27) en dexamethason (n=17). Verder werden gebruikt haloperidol (n=5), 809 cyclizine (n=4), octreotide (n=4), scopolaminebutyl (n=2). Na 48 uur had 44% van de evaluabele 810 patiënten (n=54) geen last van misselijkheid en 69% geen last van braken; na 1 week bedroegen deze 811 percentages resp. 56% en 89% (n=36). 812 De studies van Bentley en Stephenson laten zien dat de gebruikte benadering voor de keuze van de 813 anti-emetica op basis van de oorzaak redelijk effectief is bij de behandeling van misselijkheid en 814 braken bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Door het ontbreken van een 815 controlegroep kan echter niet worden geconcludeerd dat deze benadering meerwaarde heeft boven 816 een gestructureerde empirische benadering, waarbij de keuze van het anti-emeticum onafhankelijk is 817 van de oorzaak. Deze mening wordt onderschreven door Ang, Glare en Gupta [Ang 2010; Glare 2011; 818 Gupta 2012]. Harris en Wood propageren de etiologie-gebaseerde benadering [Harris 2010; Wood 819 2007]. Wood voert daarbij als argumentatie aan dat deze benadering een systematische benadering 820 faciliteert, rekening houdt met alle mogelijke oorzaken en de kans op overbehandeling minimaliseert. 821 822 Conclusie 823

Het is niet bewezen dat een keuze van een anti-emeticum, gebaseerd op de oorzaak van 824 misselijkheid en/of het braken, meerwaarde heeft boven een empirische benadering, waarbij de keuze 825 van de middelen onafhankelijk is van de oorzaak. 826 [Bentley 2001; Stephenson 2006] 827

828 Overige overwegingen 829 Hoewel niet onderbouwd door vergelijkend onderzoek, is het rationeel om bij misselijkheid en braken 830 door een gastroparese te kiezen voor een prokineticum zoals metoclopramide of domperidon (zie ook 831 uitgangsvraag 11). Ook bij de empirische benadering is het rationeel te kiezen voor metoclopramide of 832 domperidon als eerste keuze omdat deze middelen een breed werkingsspectrum hebben: ze 833 bevorderen de maagontlediging (perifere werking) en hebben daarnaast ook een centraal 834 antidopaminerg effect. 835 De behandeling van misselijkheid en braken door een ileus (zie richtlijn Ileus) of door 836 hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen) en de preventie en behandeling van misselijkheid 837 en braken door chemo- of radiotherapie vergen een aparte aanpak. Bij een vestibulaire oorzaak is een 838 scopolaminepleister het middel van eerste keuze; deze oorzaak komt echter uiterst zelden voor bij 839 patiënten in de palliatieve fase. 840 Bij gebrek aan gegevens over het effect van anti-emetica bij misselijkheid en braken bij patiënten met 841 andere ziektes dan kanker wordt in de aanbeveling geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met 842 kanker en met andere levensbedreigende aandoeningen. 843 844 845 6.7 Effect van anti-emetica 846 6.7.1 Effect van metoclopramide en domperidon (nieuwe consensus based tekst) 847 Uitgangsvraag 11A: Wat is het effect van metoclopramide en domperidon bij de behandeling van 848 misselijkheid en/of braken bij de patiënt in de palliatieve fase met kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS 849 of nierfalen en is er een verschil in effectiviteit tussen metoclopramide en domperidon? 850 851 852 Aanbeveling 853

Metoclopramide wordt geadviseerd als eerste keus anti-emeticum bij de behandeling van 854 misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een ileus (zie richtlijn 855 Ileus), hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen). terminaal nierfalen of misselijkheid en 856 braken ten gevolge van chemotherapie. In geval van (een grote kans op) hinderlijke centrale 857 bijwerkingen gaat de voorkeur uit naar domperidon. 858

859 860


Inleiding 861 Metoclopramide bevordert de maagontlediging door versterking van de peristaltiek van het proximale 862 deel van het maag-darmkanaal, verhoging van de tonus van de onderste sluitspier van de 863 oesophagus en ontspanning van de pylorus. Het anti-emetische effect is ook het gevolg van 864 antagonisme van D2-receptoren in de chemoreceptor triggerzone en in het braakcentrum en van 865 antagonisme van 5-HT3-receptoren. Het middel kan oraal (als tablet of drank), rectaal of parenteraal 866 worden toegediend. 867 Domperidon is een dopamine-antagonist die de peristaltiek van maag en duodenum en de druk van 868 de gastro-oesofageale sfincter doet toenemen en tevens de sfincter van de pylorus relaxeert. Het 869 grijpt ook aan op de dopaminereceptoren in de chemoreceptor triggerzone. In tegenstelling tot 870 metoclopramide passeert het middel de bloed-hersen-barrière nauwelijks, waardoor er geen centrale 871 bijwerkingen (sufheid, acathisie, dystonie) optreden. Het middel kan als tablet, suspensie of zetpil 872 worden toegediend. 873 Beide middelen zijn geregistreerd voor de behandeling van misselijkheid en braken, ongeacht de 874 oorzaak. 875 In het onderstaande wordt de rol van metoclopramide en domperidon bij de preventie en behandeling 876 van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie buiten beschouwing gelaten. 877 878 Literatuurbespreking 879 Er zijn geen studies gevonden die de effectiviteit van metoclopramide en domperidon vergelijken. 880 Er is één review gevonden waarin de effectiviteit van domperidon bij diverse oorzaken van 881 misselijkheid en/of braken wordt beschreven [Reddymasu 2007]. Hieruit komt naar voren dat 882 domperidon een effectief anti-emeticum is. Het middel is echter niet onderzocht bij patiënten in de 883 palliatieve fase. Daarbij speelt ook een rol dat domperidon niet officieel geregistreerd is in de 884 Verenigde Staten. 885 Er zijn vier artikelen gevonden waarin het effect van metoclopramide op misselijkheid en braken is 886 onderzocht bij patiënten in de palliatieve fase [Bruera 1996 en 2000; Ljutic 2002; Wilson 2002] 887 alsmede drie reviews [Benze 2012; Davis 2010; Glare 2008] en een protocol van de Cleveland Clinic 888 [Gupta 2012]. 889 Bruera deed in 1996 een retrospectieve studie naar het effect van metoclopramide op misselijkheid 890 en braken bij 100 patiënten met kanker in een vergevorderd stadium, die werden opgenomen op een 891 palliatieve care unit [Bruera 1996]. Allen kregen bij misselijkheid steeds hetzelfde medicamenteuze 892 regime aangeboden; eerst 6dd 10 mg metoclopramide p.o. of s.c.; als dat niet hielp werd 2dd 10 mg 893 dexamethason toegevoegd; stap 3 was continue subcutane infusie van metoclopramide 60-120 mg/24 894 uur per dag plus dexamethason. Bij persisterende misselijkheid werd overgeschakeld op een ander 895 anti-emeticum. De visueel analoge schaal(VAS)-scores voor misselijkheid waren significant lager dan 896 die van andere symptomen (anorexie, pijn, dyspnoe, onwelbevinden). De conclusie was dat dit regime 897 met metoclopramide effectief is. Bij 25 patiënten werden andere middelen dan metoclopramide 898 ingezet, vooral bij patiënten met darmobstructie (n=17) of vanwege extrapyramidale bijwerkingen 899 (n=3). 900 In 2000 deed Bruera een dubbelblinde cross-over studie bij 26 patiënten met een kanker-901 geassocieerd dyspepsiesyndroom [Bruera 2000]. Alle patiënten gebruikten een opioïd. Ze werden 902 behandeld met 2dd 40 mg metoclopramide met vertraagde afgifte of placebo gedurende 4 dagen. Op 903 dag 5 werd de behandelgroep geswitched voor nog eens 4 dagen. Aanpassingen van de dosis en 904 toevoegingen van andere anti-emetica werden geaccepteerd. De VAS-scores voor misselijkheid aan 905 het einde van de behandelingsperiode waren lager bij metoclopramide dan bij placebo (12 vs 17); de 906 VAS-scores voor braken toonden een trend voor een verschil (9 vs 14). Er waren geen verschillen in 907 bijwerkingen. 908 Wilson beschreef in 2002 in een multicenter studie de effectiviteit van metoclopramide met 909 gecontroleerde afgifte bij patiënten met een kanker-geassocieerd dyspepsiesyndroom (Wilson 2002). 910 Achtenveertig patiënten met misselijkheid en braken gedurende minstens twee weken ontvingen in 911 een open-label groep 2dd 20-80mg metoclopramide met gereguleerde afgifte. Na twee weken 912 behandeling was er sprake van een 40-60% reductie in misselijkheidklachten. Na 4 weken was er 913 50% reductie in braken. 914


Ljutic vergeleek bij 10 patiënten met klachten van misselijkheid en braken bij terminaal nierfalen in een 915 dubbel-blinde crossover studie een eenmalige dosis van metoclopramide (10 mg i.v.) met 916 ondansetron (8 mg i.v.) [Ljutic 2002]. Het effect op braken werd gescoord op een schaal van 1-3 door 917 zowel de patiënt als de onderzoeker. Misselijkheid werd gescoord door de patiënten op een schaal 918 van 1-5. Hoge scores wezen op een beter effect. Ondansetron hielp beter dan metoclopramide tegen 919 de misselijkheid (gemiddelde score 4.10 vs 2.10) en braken (gemiddelde score 2.80 vs 1.40). 920 De reviews stellen dat het bewijs voor effectiviteit van alle onderzochte anti-emetica (inclusief 921 metoclopramide en domperidon) van matige kwaliteit is [Benze 2012; Davis 2010; Glare 2008]. Benze 922 en Davis adviseren metoclopramide als eerstelijnsbehandeling. Glare voert aan dat metoclopramide 923 het voordeel heeft dat het parenteraal toegediend kan worden en dat domperidon geen neurologische 924 bijwerkingen vertoont door het niet passeren van de bloed-hersen-barrière [Glare 2008]. Hij raadt het 925 gebruik van metoclopramide bij een ileus af. In het Cleveland protocol is metoclopramide de 926 behandeling van eerste keuze (behalve bij een ileus of bij hersenmetastasen) [Gupta 2012]. 927 928 Conclusies 929

Er zijn aanwijzingen dat metoclopramide een effectief anti-emeticum is bij patiënten met een 930 vergevorderd stadium van kanker. 931 [Bruera 1996 en 2000; Wilson 2002] 932

933

Er zijn aanwijzingen dat metoclopramide een minder effectief anti-emeticum is dan ondansetron bij 934 patiënten met terminaal nierfalen. 935 [Ljutic 2002] 936

937

Over de effectiviteit van metoclopramide bij patiënten met andere ziektes dan kanker en terminaal 938 nierfalen kan geen uitspraak worden gedaan. 939

940

Over de effectiviteit van domperidon bij patiënten in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden 941 gedaan. 942

943

Over het verschil in effectiviteit tussen metoclopramide en domperidon kan geen uitspraak worden 944 gedaan. 945

946 Overige overwegingen 947 Ondanks het gebrek aan evidentie wordt domperidon in de dagelijkse praktijk regelmatig ingezet voor 948 de behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten in de palliatieve fase. (Een grote kans op) 949 bijwerkingen als acathisie en sufheid bij metoclopramide kan er voor zorgen dat de voorkeur uit gaat 950 naar domperidon [Glare 2008; Bruera 1996]. 951 Vanuit patiëntenperspectief is metoclopramide gunstiger omdat het vergoed wordt en domperidon 952 niet. 953 Metoclopramide is ook parenteraal toe te dienen, wat in sommige situaties een voordeel kan zijn. 954 Metoclopramide is niet onderzocht bij patiënten met andere ziektes dan kanker en terminaal nierfalen. 955 Er is echter geen reden om te veronderstellen dat het bij andere ziektes in de palliatieve fase minder 956 effectief zal zijn. 957 958 959 6.7.2 Effect van haloperidol (nieuwe consensus based tekst) 960 Uitgangsvraag 11B: Wat is het effect van haloperidol bij de behandeling van misselijkheid en/of 961 braken bij patiënten in de palliatieve fase van kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS of nierfalen? 962 963 964 965 966 Aanbeveling 967


Haloperidol wordt geadviseerd bij de behandeling van misselijkheid en braken in de palliatieve fase 968 als alternatief voor metoclopramide of domperidon, vooral als er ook anderszins een indicatie voor is 969 (bijvoorbeeld hallucinaties of (beginnend) delier). 970

971 972 Inleiding 973 Haloperidol is een butyrofenonderivaat met antipsychotische en geringe sederende werking. Het 974 blokkeert zowel dopaminerge (D2) als alfa1-adrenerge receptoren en vermoedelijk ook de 975 dopaminereceptoren in de chemoreceptor triggerzone. Het heeft een sterke centraal antidopaminerge 976 en een zwakke centraal anticholinerge werking. 977 Haloperidol is in Nederland geregistreerd als medicament bij misselijkheid en braken (uitgezonderd 978 braken bij reisziekte), indien andere middelen falen of gecontra-indiceerd zijn. 979 In het onderstaande wordt de rol van haloperidol bij de preventie en behandeling van misselijkheid en 980 braken ten gevolge van chemotherapie buiten beschouwing gelaten. 981 982 Literatuurbespreking 983 Bij het literatuuronderzoek werden vier systematische reviews [Critchley 2001; Davis 2010; Glare 984 2004; Perkins 2010], één studie [Hardy 2010] en een protocol van de Cleveland Clinic [Gupta 2012] 985 gevonden. 986 Critchley verrichte een systematische review van het anti-emetisch effect van haloperidol, droperidol 987 of butyrofenon bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker [Critchley 2001]. Geëxcludeerd 988 werden patiënten die chemotherapie ondergingen. Critchley vond vier case-studies en twee case 989 reports. Critchley concludeerde dat op basis van deze literatuur geen uitspraak gedaan kan worden 990 over het effect van haloperidol bij misselijkheid en braken bij patiënten met een vergevorderd stadium 991 van kanker [Critchley 2001]. 992 Glare verrichte een systematische review van het effect van anti-emetica bij patiënten met een 993 vergevorderd stadium van kanker [Glare 2004]. Er werden twee systematische reviews, zeven 994 randomised controlled trails en twaalf studies of case-series gevonden. Glare concludeerde dat 995 haloperidol mogelijk effectief is bij de behandeling van misselijkheid bij gevorderde kanker [Glare 996 2004]. 997 Perkins verrichte een systematische review van het anti-emetisch effect van haloperidol bij palliatieve 998 zorg patiënten met misselijkheid en braken [Perkins 2010]. Er werden geen randomised controlled 999 trials of andere artikelen gevonden die informatie gaven over de effectiviteit van haloperidol op 1000 misselijkheid of braken in de palliatieve fase. Perkins concludeerde dat er geen gerandomiseerde 1001 studies zijn die informatie geven over haloperidol als anti-emeticum in de palliatieve fase [Perkins 1002 2010]. 1003 Davis verrichte een systematische review van anti-emetica bij patiënten met een vergevorderd 1004 stadium van kanker [Davis 2010]. Ook hij vond geen evidentie voor de effectiviteit van haloperidol. 1005 Hardy verrichte een klinische studie waarbij 42 patiënten met kanker werden geïncludeerd, die 1006 klachten hadden van misselijkheid of en braken, niet gerelateerd aan chemotherapie [Hardy 2010]. 1007 Misselijkheid en of braken werden beide gemeten middels een 0-4-puntsschaal. Patiënten werden 1008 behandeld met haloperidol op twee doseringsniveaus: 1) 1dd 1,5 mg p.o. of 1,5 mg s.c./24 uur of 2) 1009 2dd 1,5 mg p.o. of 3 mg/24 uur. Patiënten werden vijf dagen behandeld. Op dag twee waren 33 1010 patiënten evalueerbaar voor respons, op dag vijf 23 patiënten. Respons op dag twee en dag vijf werd 1011 gezien bij 61% resp. 74% van alle evalueerbare patiënten. Indien ook de niet-evalueerbare patiënten 1012 werden meegenomen, bedroegen de responspercentages resp. 47% en 40%. De onderzoekers 1013 concluderen dat haloperidol enige effectiviteit heeft bij de behandeling van misselijkheid en braken. 1014 Gupta schreef “The Cleveland Clinic Protocol” voor de behandeling van patiënten met misselijkheid en 1015 braken bij het ‘Harry R Horvitz Center for Palliative Medicine’ [Gupta 2012]. Gupta concludeert dat op 1016 basis van practice based medicine binnen het palliatief expertise centrum van de Cleveland Clinic 1017 geadviseerd wordt om haloperidol (2dd 1 mg p.o of 5 mg/24 uur s.c. of i.v.) als tweede keus na 1018 metoclopramide te gebruiken. 1019 1020 Conclusie 1021


Er zijn aanwijzingen dat haloperidol een effectief anti-emeticum is bij patiënten met een vergevorderd 1022 stadium van kanker. 1023 [Hardy 2010] 1024

1025 Overige overwegingen 1026 In de dagelijkse praktijk wordt haloperidol vaak en met goed effect ingezet bij de behandeling van 1027 misselijkheid en braken. 1028 Haloperidol heeft een smaller werkingsmechanisme dan metoclopramide en domperidon omdat het 1029 alleen een dopamine-antagonist is en geen prokineticum. Het is niet rationeel om haloperidol in te 1030 zetten bij patiënten die onvoldoende reageren op metoclopramide of domperidon in adequate 1031 doseringen. 1032 Haloperidol is mogelijk inzetbaar om meerdere klachten in de terminale fase tegelijk te ondervangen, 1033 zoals verwardheid die frequent voorkomt in de laatste week voor het sterven [Klinkenberg 2004]. 1034 1035

6.7.3 Effect van dexamethason (nieuwe consensus based tekst) 1036

Uitgangsvraag 11C: Wat is het effect van dexamethason bij de behandeling van misselijkheid en/of 1037 braken bij de patiënt in de palliatieve fase met kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS of nierfalen? 1038 1039 1040 Aanbeveling 1041

De werkgroep is van mening dat dexamethason monotherapie kan worden ingezet bij de behandeling 1042 van misselijkheid en braken in de palliatieve fase als er onvoldoende reactie is op behandeling met 1043 metoclopramide, domperidon of haloperidol. 1044

1045 1046 Inleiding 1047 Dexamethason is een corticosteroïd. Het middel kent een breed toepassingsgebied vanwege de anti-1048 inflammatoire werking. Het werkingsmechanisme bij misselijkheid en braken is niet bekend. 1049 Het kan oraal, subcutaan of intraveneus worden toegediend. Het middel is geregistreerd voor de 1050 symptomatische behandeling van hersenmetastasen en voor de preventie en behandeling van 1051 misselijkheid en braken door chemotherapie. 1052 In het onderstaande wordt de rol van dexamethason bij hersenmetastasen en ileus en bij de preventie 1053 en behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie buiten beschouwing 1054 gelaten. 1055 1056 Literatuurbespreking 1057 Bij literatuuronderzoek werd één gerandomiseerde studie gevonden waarbij dexamethason werd 1058 vergeleken met placebo, als aanvulling op gebruik van metoclopramide [Bruera 2004]. Bij deze studie 1059 werden 51 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker geïncludeerd die gedurende 48 uur 1060 metoclopramide hadden gebruikt en desondanks persisterende klachten van misselijkheid 1061 rapporteerden. Naast 40-60 mg metoclopramide per dag kregen 25 patiënten aanvullend 2dd 10 mg 1062 dexamethason per dag, 26 patiënten kregen placebo. Na 8 dagen werd in beide groepen een 1063 significante afname van misselijkheid gevonden. Er was geen significant verschil in misselijkheid 1064 tussen beide groepen. Geconcludeerd werd dat dexamethason geen toegevoegde waarde heeft bij 1065 gebruik van metoclopramide. De onderzoekers gaven in de discussie aan dat de periode van 48 uur 1066 behandeling met metoclopramide wellicht te kort was geweest om het effect daarvan te beoordelen en 1067 dat de verbetering van de misselijkheid bij de patiënten die placebo gebruikten wellicht nog een laat 1068 effect van de behandeling met metoclopramide zou kunnen zijn geweest. 1069 Mystakidou verrichte een gerandomiseerde studie bij 280 patiënten met een vergevorderd stadium 1070 van kanker met misselijkheid en braken, die niet reageerden op behandeling met metoclopramide 1071 [Mystakidou 1998a]. De patiënten werden gerandomiseerd tussen behandeling gedurende 14 dagen 1072 met 1) metoclopramide 4dd 10mg + dexamethason 1dd 2 mg (n=40), 2) tropisetron 1dd 5 mg (n=40), 1073


3) metoclopramide 2dd 10 mg + tropisetron 1dd 5 mg (n=40), 4) metoclopramide 2dd 10 mg + 1074 tropisetron 1dd 5 mg + dexamethason 1dd 2 mg (n=40), 5) chloorpromazine 2dd 25 mg + 1075 dexamethason 1dd 2 mg (n=40), 6) chloorpromazine 2dd 25 mg + tropisetron 1dd 5 mg (n=40), en 7) 1076 chloorpromazine 2dd 25 mg + tropisetron 1dd 5 mg + dexamethason 1dd 2 mg (n=40) [Mystakidou 1077 1998a]. In een tweede publicatie werden de resultaten van groepen 2, 5, 6 en 7 nader uitgewerkt 1078 [Mystakidou 1998b]. De patiënten hielden een dagboek bij, waarin werd geregistreerd hoeveel uren 1079 per dag ze last hadden van misselijkheid en hoe vaak ze braakten. In alle groepen die behandeld 1080 werden met tropisetron werd het maximale effect op zowel misselijkheid als braken bereikt na 3 dagen 1081 behandeling. Volledige controle van misselijkheid na 3 dagen werd gezien bij respectievelijk 10% 1082 (metoclopramide + dexamethason), 30% (tropisetron), 35% (metoclopramide + tropisetron), 55% 1083 (metoclopramide + tropisetron + dexamethason), 10% (chloorpromazine + dexamethason), 42% 1084 (chloorpromazine + tropisetron) en 60% (chloorpromazine + tropisetron + dexamethason). Volledige 1085 controle van braken na 3 dagen werd gezien bij resp. 9% (metoclopramide + dexamethason), 42% 1086 (tropisetron), 65% (metoclopramide + tropisetron), 75% (metoclopramide + tropisetron + 1087 dexamethason), 8% (chloorpromazine + dexamethason), 67% (chloorpromazine + tropisetron) en 1088 77% (chloorpromazine + tropisetron + dexamethason). Vergelijkingen tussen subgroepen suggereren 1089 dat toevoeging van dexamethason aan de combinatie van metoclopramide of chloorpromazine en 1090 tropisetron leidt tot een iets betere controle van misselijkheid en braken. Er werd niet gecorrigeerd 1091 voor multiple testing. 1092 De resultaten van de studie van Mystakidou suggereren dat tropisetron effectief is bij de behandeling 1093 van misselijkheid en braken, maar er kunnen vraagtekens gezet worden bij de statistische analyse 1094 vanwege het ontbreken van correctie voor het grote aantal vergelijkingen. 1095 Mystakidou verrichte ook een gerandomiseerde studie bij 120 patiënten met een vergevorderd 1096 stadium van kanker met misselijkheid en braken, die niet reageerden op behandeling met 1097 metoclopramide [Mystakidou 1997]. Alle patiënten gebruikten opioïden. Ze werden gerandomiseerd 1098 tussen metoclopramide 4dd 10 mg + dexamethason 1dd 2 mg (n=40), metoclopramide 2dd 10 mg + 1099 tropisetron 1dd 5 mg (n=40) en metoclopramide 2dd 10 mg + dexamethason 1dd 2 mg+ tropisetron 1100 1dd 5 mg (n=40). De patiënten hielden een dagboek bij, waarin werd geregistreerd hoeveel uren per 1101 dag ze last hadden van misselijkheid en hoe vaak ze braakten. Volledige controle na 14 dagen van 1102 misselijkheid werd bereikt bij resp. 18%, 74% en 87% van de patiënten en van braken bij resp. 24%, 1103 84% en 92% van de patiënten. Bijwerkingen (zwakte, duizeligheid en obstipatie) traden op bij 22 1104 patiënten. 1105 In een review werd geen evidentie gevonden voor het effect van dexamethason op misselijkheid en 1106 braken bij andere oorzaken dan ileus [Davis 2010]. Het effect van dexamethason monotherapie is niet 1107 onderzocht. 1108 In het Cleveland protocol [Gupta 2012] wordt dexamethason alleen aanbevolen bij misselijkheid en 1109 braken bij een ileus of bij hersenmetastasen. 1110 1111 Conclusies 1112

Er zijn aanwijzingen dat de toevoeging van dexamethason geen effect heeft bij patiënten met een 1113 vergevorderd stadium van kanker, die aanhoudend last hebben van misselijkheid ondanks 1114 behandeling met metoclopramide gedurende 48 uur. 1115 [Bruera 2005] 1116

1117

Over de effectiviteit van dexamethason monotherapie bij misselijkheid en braken bij patiënten in de 1118 palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan. 1119

1120 Overige overwegingen 1121 Het gebruik van dexamethason bij de behandeling van misselijkheid en braken door andere oorzaken 1122 dan ileus, hersenmetastasen en chemotherapie wordt niet ondersteund door onderzoek. Desondanks 1123 wordt het middel in de dagelijkse praktijk vaak succesvol ingezet bij de bestrijding van misselijkheid en 1124 braken als met metoclopramide en/of domperidon onvoldoende effect wordt bereikt. Een bijkomend 1125


argument voor het inzetten van dexamethason is dat het vaak ook een gunstig effect heeft op andere, 1126 in de palliatieve fase eveneens veel voorkomende klachten, zoals anorexie, vermoeidheid en pijn. 1127 Bijwerkingen door langdurig gebruik van dexamethason zijn bij de betreffende patiëntenpopulatie 1128 minder relevant. 1129 1130 1131 6.7.4 Effect van levomepromazine (nieuwe consensus based tekst) 1132 Uitgangsvraag 11E: Wat is het effect van levomepromazine bij de behandeling van misselijkheid en/of 1133 braken bij patiënten in de palliatieve fase van kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS of nierfalen? 1134 1135 1136 Aanbeveling 1137

Behandeling met levomepromazine p.o. (of eventueel s.c.) wordt geadviseerd bij patiënten in de 1138 palliatieve fase met misselijkheid en/of braken die onvoldoende reageren op andere anti-emetica. 1139

1140 1141 Inleiding 1142 Levomepromazine is een fenothiazinederivaat met antidopaminerge, antiserotonerge, anticholinerge 1143 en antihistaminische werking [Dietz 2013]. Het kan oraal, subcutaan of intraveneus worden 1144 toegediend. Sedatie is de belangrijkste bijwerking. 1145 In Nederland is het niet geregistreerd voor de behandeling van misselijkheid en braken. 1146 In het onderstaande wordt de rol van levomepromazine bij preventie en behandeling van misselijkheid 1147 en braken ten gevolge van chemotherapie buiten beschouwing gelaten. 1148 1149 Literatuurbespreking 1150 Bij het literatuuronderzoek werden twee ongecontroleerde studies [Eisenchlas 2005; Kennet 2004] 1151 gevonden alsmede twee systematische reviews [Davis 2010; Dietz 2013]. 1152 Eisenchlas beschreef een prospectieve open-label studie bij 70 patiënten met een vergevorderd 1153 stadium van kanker die last hadden van ernstige misselijkheid en/of braken (numeric rating scale 1154 (NRS) >7 op een schaal van 0-10). Alle patiënten waren eerder behandeld met andere anti-emetica 1155 (vooral metoclopramide, haloperidol en dexamethason). De mediane dosering levomepromazine was 1156 1dd 6.25 mg (range 3-25) als subcutane bolus. Bij 86% van de patiënten nam na 48 uur de NRS voor 1157 misselijkheid met >6 punten af; bij 92% van de patiënten die braakten verdween het braken geheel. Bij 1158 alle elf patiënten die een maaghevel hadden vanwege braken kon de maaghevel worden verwijderd. 1159 De mediane sedatiescore was 2; negen patiënten (13%) hadden een sedatiescore van >3 [Eisenchlas 1160 2005]. 1161 Kennet verrichte een prospectieve open-label studie bij 65 patiënten (waarvan 53 evaluabel na 2 1162 dagen en 34 na 5 dagen) met een vergevorderd stadium van kanker met een score voor misselijkheid 1163 of braken van >1 op een schaal van 0-3. 57/65 patiënten waren eerder behandeld met één of meer 1164 anti-emetica (met name metoclopramide en cyclizine). De meeste patiënten kregen 1dd 12,5 mg p.o. 1165 of 6,25 mg/24 uur als continue subcutane infusie. Na twee en na vijf dagen hadden 26% resp. 35% 1166 een complete remissie (volledig verdwijnen van misselijkheid en/of braken) en 36% resp. 23% een 1167 partiële remissie (afname van scores van misselijkheid en/of braken)[Kennet 2004]. 1168 Beide reviews concludeerden dat, gebaseerd op niet-vergelijkend prospectief onderzoek, 1169 levomepromazine beschouwd kan worden als een effectief anti-emeticum [Davis 2010; Dietz 2013]. 1170 1171 Conclusie 1172

Er zijn aanwijzingen dat levomepromazine een effectief anti-emeticum is voor patiënten met een 1173 vergevorderd stadium van kanker, die onvoldoende gereageerd hebben op eerdere anti-emetica. 1174 [Eisenchlas 2005; Kennet 2004] 1175

1176 Overige overwegingen 1177


Levomepromazine is niet onderzocht bij patiënten met andere ziektes dan kanker. Er is geen reden 1178 om te veronderstellen dat het bij andere ziektes minder effectief zal zijn. Bij de (zeldzame) patiënt met 1179 een andere ziekte dan kanker en therapie-resistente misselijkheid en/of braken kan behandeling met 1180 levomepromazine dan ook worden overwogen. 1181 Hoewel een groot deel van de patiënten in de onderzoeken van Eisenchlas en Kennet werd 1182 behandeld met subcutaan toegediend levomepromazine, heeft orale toediening de voorkeur. 1183 Vanwege mogelijke sufheid als bijwerking wordt geadviseerd de laagst mogelijke effectieve dosering 1184 te geven. 1185 Levomepromazine wordt niet vergoed. Echter, gelet op de lage kosten, is dit geen reden om het 1186 middel niet voor te schrijven. 1187 1188 1189 6.7.5 Effect van olanzapine (nieuwe consensus based tekst) 1190 Uitgangsvraag 11F: Wat is het effect van olanzapine bij de behandeling van misselijkheid en/of braken 1191 bij patiënten in de palliatieve fase van kanker, hartfalen, COPD, MS, ALS of nierfalen? 1192 1193 1194 Aanbeveling 1195

Behandeling met olanzapine p.o. wordt geadviseerd bij patiënten in de palliatieve fase met 1196 misselijkheid en/of braken die onvoldoende reageren op andere anti-emetica. 1197

1198 Inleiding 1199 Olanzapine is een antipsychoticum met antidopaminerge, antiadrenerge, antiserotonerge, 1200 anticholinerge en antihistaminische werking [Licup 2010]. Het wordt oraal toegediend (als tablet, ook 1201 orodispergeerbaar) of intramusculair (als prepraat voor vertraagde afgifte). 1202 In Nederland is het niet geregistreerd voor de behandeling van misselijkheid en braken. 1203 In het onderstaande wordt de rol van olanzapine bij preventie en behandeling van misselijkheid en 1204 braken ten gevolge van chemotherapie of een ileus buiten beschouwing gelaten. 1205 1206 1207 Literatuurbespreking 1208 Bij het literatuuronderzoek werden een pilot studie [Passik 2002], twee case series [Jackson 2003; 1209 Srivastava 2003] en een systematische review [Davis 2010] gevonden. 1210 Passik onderzocht 15 patiënten met een vergevorderd stadium van kanker met misselijkheid (NRS 1211 score 4-8 op een schaal van 0-10) en stabiele pijn, behandeld met opioïden [Passik 2002]. Gegevens 1212 over eerdere behandeling met anti-emetica werden niet verstrekt. Tijdens het onderzoek gebruikten 1213 de patiënten geen andere anti-emetica. Olanzapine werd (na twee dagen behandeling met placebo) 1214 toegediend in successievelijke doseringen van 1dd 2,5, 5 en 10 mg p.o., elke dosering gedurende 2 1215 dagen. Op alle doseringsniveaus werd een significante afname van misselijkheid gezien. Er traden 1216 geen extrapyramidale bijwerkingen of cognitieve functiestoornissen op. 1217 Jackson beschreef zes patiënten (vier met kanker, één met een CVA en één met dementie) met 1218 therapieresistente misselijkheid [Jackson 2003]. Na behandeling met olanzapine 2,5-5 mg p.o. 's 1219 avonds trad een sterke verbetering op van de misselijkheidsklachten. 1220 Srivastava beschreef twee patiënten met een vergevorderd stadium van kanker en misselijkheid en 1221 braken, resistent tegen andere anti-emetica [Srivastava 2003]. Na behandeling met olanzapine 1dd 5 1222 mg trad een sterke verbetering van de misselijkheid en het braken op. Sedatie was de meest 1223 voorkomende bijwerking. 1224 De systematische review concludeerde dat olanzapine een effectief anti-emeticum is op basis van 1225 prospectief ongecontroleerd onderzoek [Davis 2010]. 1226 1227 Conclusie 1228


Er zijn aanwijzingen dat olanzapine een effectief anti-emeticum is voor patiënten met een 1229 vergevorderd stadium van kanker, die onvoldoende gereageerd hebben op eerdere anti-emetica. 1230 [Jackson 2003; Passik 2002; Srivastava 2003] 1231

1232 Overige overwegingen 1233 Olanzapine is slechts bij enkele patiënten met andere ziektes dan kanker onderzocht. Er is geen 1234 reden om te veronderstellen dat het bij andere ziektes minder effectief zal zijn. In de (zeldzame) 1235 patiënt met een andere ziekte dan kanker en therapieresistente misselijkheid en/of braken kan 1236 behandeling met olanzapine dan ook worden overwogen. Vanwege mogelijke sufheid als bijwerking 1237 wordt geadviseerd de laagst mogelijke effectieve dosering te geven. 1238 In de praktijk wordt olanzap

Documents

Richtlijn Misselijkheid en braken Versie juli 2013 en braken... · 265 icterus) 266 • leverstuwing bij hartfalen 267 • infecties van slokdarm (o.a. Candida) 268 • reflux 269