RIESGO QUIRÚRGICO NEUMOLÓGICO

ALUMNA: DEL AGUILA PIRRO, YOSIE

Definición: • Aquellos eventos pulmonares que

contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

• Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

OBJETIVOS DE EVALUACION PREOPERATORIA

• Reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias

• Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de riesgo

• Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.

• Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base

Definición de complicación pulmonar postoperatoria

• Algunos incluyen complicaciones de poca relevancia clínica y de escasa especificidad, por ejemplo fiebre, tos productiva, presencia de cambios radiográficos menores. 

• Otros investigadores definen como complicación respiratoria aquellas que impliquen una prolongación de la internación o un aumento de la morbimortalidad (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasias mayores, descompensación de EPOC y neumonías).

Fisiopatología de las complicaciones pulmonares postoperatorios

afectación de los centros de control de la respiración por las drogas anestésicas e hipnoanalgésicas utilizadas.

hipoventilación alveolar con hipoxemia e hipercapnia. 

obstrucción de la vía aérea superior por las estructuras blandas de la faringe y la lengua originando un cuadro de obstrucción respiratoria alta con la consecuente insuficiencia respiratoria.

La macro o microaspiración.

la pérdida o disminución de los mecanismos defensivos de cierre glótico y tos

Condiciones que alteran la Capacidad Residual Funcional

DISMINUYEN LA CRF: Posición supina. Obesidad. Embarazo. Anestesia general. Dolor abdominal.

Las alteraciones en la mecánica respiratoria

LAPARATOMIA

reducción entre un 10 a 15%,

reduce hasta en un 30%

la toracotomía con resección pulmonar puede producir reducciones de 35% o más.

FACTORES QUE FAVORECEN LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

La presencia de oxígeno en altas concentraciones en los alvéolos debido al uso de altas fracciones inspiradas durante la anestesia favorece la rápida reabsorción del gas alveolar y el colapso de los mismos cuando la vía aérea se obstruye.

Otro factor que favorece la obstrucción de la vía aérea por secreciones es la disminución del reflejo tusígeno y la acumulación de las mismas debido a un inadecuado drenaje y/o aspiración.

Depresión en la tos. Dolor posquirúrgico.Alteración en la mecánica

pulmonar (disminuye la fuerza expulsiva).

Falla en defensa pulmonar Depresión en el aclaramiento mucociliar. (puede durar semanas).Disminución del reflejo de la tos.Daño ciliar por intubación, inhalación de

mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas seco.

Acumulación de moco en los tubos. Inhibición mucociliar inducida por

anestésicos.Atelectasias.

Factores de riesgo Relacionados con el

paciente (pre-qx). Relacionados al

procedimiento (qx). Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).

Fumador. Estado general de salud. Edad. Obesidad. Neumopatias Crónicas: asma,

EPOC, neumopatias restrictivas.

fumador

Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias crónicas.

presentan disfunción de la pequeña vía aérea y disminución del clearence de secresiones. 

El riesgo disminuye solo al abandonar 8 semanas antes de

la cirugía.

Estado general de salud

Ítems incluyen: historia, ex. físico, datos de laboratorio.

Pobre capacidad con el ejercicio. Incapacidad para realizar 2 minutos

de bicicleta con FC > 99/min. predice en un 79% = complicaciones Mayor riesgo si > ASA II. el mal estado nutricional.

edad

no predice complicaciones aun en EPOC severa.

El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad cronológica.

La edad avanzada per. se, no es razón para aplazar la cirugía.

obesidad la obesidad MORBIDA, es un

factor de riesgo operatorio solo si se acompaña de otros factores de riesgo pulmonar (ppalmente APNEA de sueño)

EPOC Riesgo > 50% si FEV1 < 65%. Se debe suspender la

cirugía si se encuentra agudizada.

ASMA

antes de cirugía: debe estar libre de sibilancias. PEF > 80 %. corto ciclo de esteroides para

lograr esa meta.

Neumopatias restrictivas.

Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis.

Cirugía correctiva en caso de Cifoescoliosis.

Miastemia gravis asociada a timoma.

Antecedente de infección respiratoria reciente.

Infecciones del tracto respiratorio de origen viral.

Provocan hiperreactividad bronquial y obstrucción al flujo aéreo hasta por

6 semanas. Se aconseja retrasar la cirugía hasta

superar estas anormalidades.

Factores relacionados al procedimiento (Qx).

Sitio de la cirugía. Duración de la cirugía. Tipo de anestesia. Tipo de bloqueante neuromuscular. Tipo de incision qx. Cirugía de URGENCIA.

Sitio de la cirugía

Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma.

Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torácica ( 10 – 40 % ).

Laparoscopia biliar = 0.3 – 0.4 % Qx. Biliar abierta = 13 – 33 %.

Tipo de incisión quirúrgica

Para cirugía abdominal la incisión VERTICAL se asocia a mayor riesgo de

complicaciones pulmonares que la HORIZONTAL.

Duración del procedimiento Procedimiento > 3 horas = > complicaciones. Se debe acortar el tiempo

operatorio si otros factores que aumentan el riesgo no pueden ser modificados.

Tipo de anestesia

Anestesia Epidural o Espinal tienen menor riesgo que la anestesia general.

La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y general.

Tipo de bloqueante neuromuscular

Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.

Esto es debido al mayor grado y duración del bloqueo con hipoventilación postoperatoria.

Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.

Factores post-operatorios

Inmovilización. CRF disminuye 500-1000 ml. > Atelectasias. TVP > TEP Inadecuado control del dolor. Disminuye la tos y la respiración

profunda. > atelectasia/infección.

Cirugia cardiaca

Esofaguectomía:(25-50%) 

Cirugía abdominal:

30 %

Toracotomia y reseccion pulmonar

30%

la tríada característica del postoperatorio de cirugía cardíaca consiste en derrame pleural, paresia diafragmática y atelectasias en hemitórax izquierdo, debido a que la arteria mamaria interna de ese lado es la mas frecuentemente usada y la apertura de esa cavidad pleural es prácticamente la regla

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

Evaluacion clinica operatoria

cuidadoso interrogatorio y examen físico. 

Se debe interrogar sobre disnea, intolerancia al ejercicio, tos crónica, antecedentes de bronco obstrucción, infecciones respiratorias recurrentes y TBC.

signos: tipo de patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, espiración prolongada, matidez a la percusión, asimetría de la entrada de aire, disminución del murmullo vesicular, silbilancias y roncus.Por último se debe valorar la vía aérea para determinar el grado de dificultad que puede plantear la intubación del paciente.

Espirometría Test de función pulmonar

Indicaciones de espirometría

Evaluación de pacientes con signos y síntomas pulmonares.

Evaluar la severidad y reversibilidad de una obstrucción al flujo.

Evaluar la evolución de una neumopatia, y su respuesta al tratamiento.

Indicaciones de espirometría

Determinación de anormalidades subclínicas en pacientes de alto riesgo:

fumadores, exposición ocupacional, enfermedades predisponentes (enfermedades neuromusculares y anomalías de la caja torácica).

Indicaciones de espirometría

Evaluación del riesgo preoperatorio en pacientes con neumopatia, o aquellos que serán sometidos a cirugía abdominal superior o torácica.

Indicaciones de una espirometría preoperatoria

ESPIROMETRIA

El mas importante predictor de complicaciones pulmonares post-operatorias es la presencia de anormalidades en las PFP.

La mayoría de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalías en las PFP = 90%.

Pruebas de función pulmonar

Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser usados para cancelar Qx.

PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo. Pero la PCO2 no se utiliza para

cancelar cirugía.

RIESGO QUIRÚRGICO NEUMOLOGICO

GRADO I- Asintomático resp. - FVC normal; FEV1 limite normal;

FEV1/FVC mayor 95% de lo normal. - Sat O2 reposo 96-98%- Rx torax normal

GRADO II• Leve disturbio 10-25%• Disnea al caminar rapido• FVC 95 – 60% de lo normal. FEV! Y

FEV/FVC 95-60% de lo normal. • Sat O2 94-96%• Rx tórax compromete menos de la mitad

de HT.

GRADO III:- Moderado disturbio 30-45%- Disnea mientras camina.- FVC 50-60% de lo previsto; FEV1 y

FEV1/FVC 40-60% de lo normal. - Sat 02 92-94%- Rx tórax comprometen un HT.

GRADO IV• Severo disturbio entre 50-100%• Disnea al caminar mas de 100 m, o

disneico con el menor ejercicico o al reposo

• FVC 50% de lo previsto, FEV1 Y FEV1/FVC 40% de lo previsto.

• Sat O2 reposo 88-92%.• Rx torax con lesiones extensas AHT

GRACIAS