Riesgo Quirúrgico

RIESGO QUIRÚRGICO

ALUMNO: SALVADOR CUEVA MENDOZA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

Porcentaje % de que aparezcan resultados

adversos, como consecuencia de la situación

creada por un acto quirúrgico

UNA EVALUACIÓN APROPIADA INCLUYE EL EXAMEN Y LA INDAGACIÓN ACERCA DE:

Peso y talla.

− Estado general y

cardiopulmonar.

− Antecedentes

hematológicos: hemostasia

(historia personal o familiar),

anemia.

− Posibilidad de embarazo.

Experiencias quirúrgico.

Anestésicas previas.

Tabaquismo.

Alcoholismo.

Otros según los hallazgos.

RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOSFACTORES ASOCIADOS

Urgencia Cx

Magnitud Cx

Duración cx

Tipo Cx

TemperaturaPérdida sanguíneaEstrés Qx:

Daño tisular (mediadores neuroendocrinos)

Alteraciones fluidos

Fact. Protrombóticos ≠ Fact. Fibrinolíticos

RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOSTIPO CIRUGIA

El enfermo de edad avanzada no requiere investigaciones especiales por el mero hecho de la edad ya que esta condición por sí sola no determina un incremento de las complicaciones.

En cambio las comorbilidades (que se pueden comprobar mediante los estudios básicos) pueden implicar un incremento de las complicaciones.

RIESGO QUIRURGICO

CARDIOVASCULAR

ANESTESIOLOGICO

NEUMOLOGICO

NEFROLOGICO

RIESGO CARDIOVASCULAR

ES ESENCIAL Y EL MAS ESTUDIADO (HISTORIA 85%)

•ESENCIAL IMPORTANCIA PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA

–TIPO CARDIOPATIA Y CLASE FUNCIONAL

–AGRESIVIDAD INTRINSECA DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

•CARDIOPATIA ISQUEMICA:

–ASINMATICOS+ANTEC. IAM

–ANGINA ESTABLE/INESTABLE

–ASINTOMATICOS + CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE

RIESGO ANESTESIOLOGICO

• Todo procedimiento anestésico lleva asociado un riesgo

de muerte o de sufrir consecuencias indeseables

permanentes o pasajeras

• El reconocimiento previo de las características y

patologías de cada paciente permite reducir dichos

riesgos

MALLAMPATI

CLASE I SE OBSERVA PALADAR BLANDO, ÚVULA, PARED POSTERIOR DE FARINGE Y LOS PILARES.

CLASE II PALADAR BLANDO, ÚVULA Y PARED POSTERIOR DE FARINGE.

CLASE III PALADAR BLANDO Y BASE DE ÚVULA.

CLASE IV EL PALADAR BLANDO ES INVISIBLE

PREOPERATORIORIESGO NEUMOLOGICO

I NORMAL

IIFUMADOR CRONICO, ENFERMEDADES CRONICAS PULMONARES CONTROLADAS, CVF Y VEF1 ACEPTABLES

III TODO LO ANTERIOR CON PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES LIMITADAS

IV ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA O CRONICA ACTIVA, CON MALA FUNCIÓN PULMONAR, HIPOXIA, HIPERCAPNEA

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION1. Clasificación del Estado Físico - ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos)

2. Clasificación Funcional del Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificación Funcional del Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Montreal – Canadá (CCS)

3. Clasificación Multifactorial del Riesgo Cardiovascular como la de Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999)

4. Recomendaciones de reciente aparición para la evaluación perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association)

5. Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH)

RIESGO QUIRURGICOESTADO FISICO - A.S.A.

I Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada

II

Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente

III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida

IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida

V Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva

VI Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)

RIESGO QUIRURGICOESTADO FISICO - A.S.A.

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION FUNCIONAL

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION FUNCIONAL

NYHA CCS MORBILIDAD/MORTALIDAD

CLASE 1 CLASE I Mortalidad similar a la de los pacientes sin afección cardíaca: magnitud de la intervención quirúrgica, edad paciente, tiempo operatorio

CLASE 2 CLASE II *Khetharpal: mortalidad ↑ hasta 10%

CLASE 3 CLASE III Insuficiencia cardíaca o coronaria entre 7 y 8 veces superiores a Clase I

CLASE 4 CLASE IV Mortalidad aprox. 67% (20 veces mayor Clase I)

*Ketharpal S. Preanesthestic assesment of the patient with cardiac disease. Anesth Cllin North Amer. 1990; 8, 631-645

NYHA NEW YORK HART ASOCIATIONCCS CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIAL

Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.

Factor de alto riesgo

TASAS DE COMPLICACIONES

CARDÍACAS.

0-5 puntos = 1%

6-12 puntos = 7%

13-25 puntos= 14%

>26 puntos = 78%

TASA DE COMPLIACIONES CARDÍACAS

>15 =RIESGO ELEVADO

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIAL

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIALINDICE DETSKY

BAJO 5 – 10

MODERADO 11 – 15

ALTO 15

Puntuación ≤ 10 población de escaso riesgo cardiovascular (sobre todo para predecir episodios cardiovasculares no fatales)

Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for patients undergoing non cardiac surgery. A multifactorial risk index. Arch Intern Med. 1986; 146, 2131-2133.

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIALINDICE LEE

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860

Ic Complicaciones cardiacas graves

0 0.4%

1 0.9%

2 7%

3 11%

ROC 0.81

RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad

cardíaca

Determinar severidad enfermedad

Grado estabilidad enfermedad

Tratamiento recibido

Edad paciente

Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)

Tipo cirugía


RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA

Predictores clínicos

mayores (1)

Intermedios (2)

Menores (3)

Capacidad funcional

Riesgo específicamente quirúrgico

tipo cirugía

Elevado (4)

Moderado (5)

Bajo (6)

las alteraciones hemodinámicas (consecuencia operación)

1.Angina inestable, infarto miocardio reciente, ICC descompensada, arritmias severas y sintomáticas, etc

2.Angina estable, infarto miocardio antiguo, ICC compensada, DM

3.Edad avanzada, EKG aN, electrocardiograma anormal, ritmo cardíaco no sinusal, baja capacidad funcional, historia ACV, historia HTA no controlada

4.Cirugía mayor (particularmente paciente edad avanzada): Cx Vs mayor, Cx Vs periférica pérdidas sanguíneas posibles, Cx prolongadas, etc

5.Endoarterectomía carotídea, Cx mayor cabeza-cuello, Cx intraperioneal o intratorácica, Cx ortopédica, Cx próstata, etc

6.Procedimientos endoscópicos, Cx cataratas, Cx mamasEagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.

Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860

RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA

Cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes Sin factores predictores mayores o intermedios de riesgo clínico cardíaco

Buen estado funcional

Operaciones bajo riesgo

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)

Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.

RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)

Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.

*PATOLOGIA REPERCUSION CARDIOVASCULAR (HTA, DM, MEDICACION)

Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56

Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56



RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAANGINA INESTABLE

Posponer cualquier procedimiento hasta la

estabilización de la angina o su revascularización

Cirugía urgente se debe plantear la realización

inminente de una coronariografía con angioplastía de

la lesión causante como actitud de elección


Si existiesen dificultades logísticas para proceder de esta manera se instaurará tratamiento médico agresivo (ntg iv, bloqueadores beta, balón de contrapulsación, etc)

Extremar la monitorización durante la cirugía, en la que idealmente debería incluirse la eco-KG transesofágica, así como un anestesista familiarizado con técnicas anestésicas en cirugía coronaria

Pacientes ya revascularizados se pueden realizar procedimientos quirúrgicos mayores con tasas de mortalidad baja

RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAANGINA INESTABLE


RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAASINTOMATICOS + FR (CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE)

Estratificados por su clase funcional obtenida mediante la historia clínica

No es necesario someter a estos pacientes a una ergometría diagnóstica

Durante el acto quirúrgico se procederá tomando las mismas medidas que se indicaron para pacientes con angina estable CF I/II



RECOMENDACIONES SOBRE EL USO ANTICOAGULANTES


TEV – FACTORES RIESGO

Carrasco J, et al. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con patología médica. Semergen. 2010; 36 (3): 150-162

MODELO DE CAPRINI DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA





AAOS: American Academy of Orthopaedic SurgeonsNICE: National Institute for Health and Clinical ExcellenceACCC: American College of Chest Physicians

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