1

Rinologija

1. Anatomske i fiziološke beleške

U refleksnom samoupravljanju disanja funkcija nosa igra veliku ulogu. U nosnojsluznici postoje mnogobrojni ogranci trigeminusa, koji služe sprovodjenju nadražaja. Oni seprenose na visceromotoricke jezgre vagusa i na centar za disanje u produženom mozgu.Adekvatne nadražaje izaziva kvalitet vazduha koji prolazi kroz nos, tj, njegova temperatura,vlažnost, svežina, prašine, itd. Preko olfaktornih živaca deluju ugodni i neugodni mirisitakodjer na tok respiratornih refleksa. Šercer je pokazao da proticanje vazduha kroz nosprodubljuje disanje u plucu iste strane (nazopulmonalni refleks). Refleksnim funkcijama menjase dubina i frekvencija disanja, relativno sudelovanje oba pluca, kao i njegovih delova. Naisti nacin reguliše se i promenljivo stanje nosne sluznice (sekrecija, proticanje krvi), a to sasvoje strane opet utice na mehaniku nosnog disanja. U tome igraju najvecu ulogu kavernoznatela u donjim nosnim školjkama. Ona mogu da nabreknu u tolikoj meri da znatno smanjujuproticanje vazduha kroz nos. U ležecem položaju tela dolazi u obzir hemostatski pritisak kaofiziološki cinilac. Prilikom ležanja na jednoj strani obicno je kavernozno telo donje školjkena nižoj strani punije nego ono drugo, koje je na višem nivou. Mnogim bolesnicima siskrivljenjem nosne pregrade, koji dišu još dosta dobro u uspravnom položaju, pri spavanjuusta su stalno otvorena i time je omoguceno nastajanje mnogih patoloških procesa u organimaza disanje.

Stub vazduha koji udišemo jedinstven je ispred nosa, kao i iza njega, u larinksu itraheji. U nosu, medjutim, stub je podeljen na desnu i levu polovinu usled postojanja nosnepregrade (septum nasi). Smisao toga rasporeda moramo da tražimo upravo u refleksnojfunkciji nosa prilikom disanja. Podelom na dve strane dobili smo dva refleksna organa umestojednoga, a to odgovara i podeli mozga na dve hemisfere. Buduci da je svaka strana nosa kaorefleksni organ vezana za hemisferu iste i protivne strane, obezbedjen je sigurniji tokmnogobrojnih refleksnih procesa koji automatski regulišu disanje, pa i u teškim uslovima ukojima neki ljudi žive i rade (na Arktiku, u Sahari, u prašini i magli, itd).

Fiziološko jedinstvo gornjih respiratornih puteva (nos i paranazalni sinusi) i donjih(larinks, traheja i bronhusi) dolazi u patološkim prilikama u još vecoj meri do izražaja. Onose osniva u prvom redu na specificnoj gradji i funkciji respiratornog epitela. To je višerednicilindricni epitel sa trepljama. Treplje se nalaze u stalnom talasastom kretanju koje lici natalase koje izaziva vetar na polju sa zrelim žitom. Talasi imaju odredjen smer kretanja. Uparanazalnim sinusima krecu se prema ostijumu, u nosu prema epifarinksu. U bronhusima,traheji i u larinksu krecu se prema farinksu, i imaju vecinom spiralni oblik uspinjanja. Trepljeimaju na sebi pokrivac od sluzi, koji je proizvod submukoznih žlezda i cašastih celija kojese nalaze u epitelu. Pokrivac sluzi putuje stalno kao neki carobni cilim u smeru u kojem setreplje krecu i na taj nacin relativno brzo uklanja sa površine sluznice sve formirane elemente,pa i patogene bakterije. Ispitivanja su pokazala da se usled brzog pomicanja sluzavogpokrivaca mikrob nad nekom celijom ne zadržava duže od jedne desetine sekunde, a to jeprekratko vreme da bi njegovi produkti delovali toksicki na celiju. Treplje u respiratornojsluznici krecu se nezavisno od centralne inervacije, te obavljaju svoju funkciju još nekolikocasova pošto se deo organa (nosne sluznice ili traheje) izvadi iz tela i drži pod povoljnimuslovima, tj, na temperaturi, vlazi i stepenu pH koji odgovaraju stanju u telu. Funkcijarespiratorne sluznice je da samostalno održava cistocu organa koji su njome pokriveni. Kod

2

zdravog coveka je sluz u zadnjoj trecini nosa i paranazalnih sinusa sterilna. Ako s nekograzloga (prekid sekrecije sluzi, promena pH) dodje do zastoja u kretanju treplji, invazijarespiratorne sluznice od strane mikroba, koji se nalaze nošeni vazduhom, svuda oko nas,nastupa vrlo brzo. Zbog toga su neke opšte infekcije (morbili, pegavi tifus) uvek pracenekataralnim ili težim zapaljenjima u gornjim i donjim respiratornim putevima.

Pneumatizacija licnog skeleta dovodi do paranazalnih sinusa. Njihova razudjenostmože da bude razlicita, a zavisna je od naslednih i uslovnih cinilaca. Kod novorodjenog detetarazvijen je samo vilicni sinus, sa nekoliko etmoidnih celija. Ovi sinusi se povecavaju i novise stvaraju u daljem toku života, i to frontalni sinusi se oblikuju izmedju 6. i 8. godine života,a sfenoidni izmedju 9. i 10. godine. Paranazalni sinusi najjace su razvijeni u dobi izmedju 20.i 30. godine života, a posle toga postepeno u toku pregradnje skeleta, koja vodi ka senilnimpromenama, postaju sve manji. Kod starih ljudi kosti su osteoporoticne, a paranazalni sinusisu relativno mali. U vajarskim delima klasicne grcke epohe visok nos u podrucju glabele ijako izražena arkada kosti nad ocnim dupljama predstavljaju odraz jako razvijenihparanazalnih šupljina. To odgovara shvatanju lepote toga vremena, kada je pojam lepoteobuhvatao i mladost i dobrotu.

Pneumatizacija nastaje urastanjem pupoljaka epitela u kost. Respiratorna sluznica ima,prema tome, aktivno ucešce u procesu pneumatizacije. Oboljenja koja umanjuju aktivnostrespiratorne sluznice vec u toku detinjstva, kao što su cesta zapaljenja, dovode do zastojapneumatizacije. Tako bolesnici sa juvenilnom polipozom nosa obicno imaju i slabo razvijeneparanazalne sinuse. Najcešce se hipoplazija i aplazija nalaze u podrucju onih sinusa koji senajkasnije stvaraju, a to su ceoni i sfenoidni.

Fiziološki znacaj paranazalnih sinusa nije sasvim objašnjen. Ocito je da njihovoprisustvo cini skelet glave lakšim, ali komparativno-anatomski pogledi ne dopuštaju da u tomevidimo njihovu glavnu funkciju. Ni povecanje respiratorne površine ne može da igraodlucujucu ulogu, jer su merenja sa manometrom, koji je prikljucen na vilicnu duplju,pokazala da je njihovo ucešce kao spremišta toplog vazduha u toku respiracije neznatno.Mišljenje da paranazalni sinusi igraju ulogu rezonatora ljudskog glasa može da se smatrapogrešnim. Na temelju ogleda možemo da zakljucimo da paranazalni sinusi prigušuju glas ida mu daju invidivualnu boju, ali ne uvecavaju njegovu rezonanciju. Najverovatnije je tacnoNigusovo (Negus) mišljenje da paranazalne šupljine igraju veliku ulogu u životu onih sisarau kojih je njuh narocito razvijen i u kojih predstavljaju proširenje olfaktorne funkcije. Sasmanjenjem olfaktorne regije u nosu paranazalne šupljine dobijaju znacaj rudimenta.

U patološkim prilikama je znacaj paranazalnih sinusa velik, jer se na osnovu jedinstvagornjih i donjih respiratornih puteva nadovezuju na oboljenja sinusa i druga respiratornaoboljenja. Narocitu ulogu imaju infekcije paranazalnih sinusa jer su oni blizu endokranijuma,pa ugrožavaju endokranijalni sadržaj (moždane opne i mozak), kao i sadržaj ocne duplje, anarocito ocni živac. U nekim slucajevima je hronicno oboljenje paranazalnih sinusa samoizraz urodjene manje vrednosti respiratorne sluznice, kao, na primer, sinuzitis kodbronhiektazija.

3

2. Urodjene mane oblika

Nesrazmerno velik (makrorinija) može da bude izvor patnji za coveka ili ženu. Akoje objektivno stanje takvo da je nagrdjen izgled lica, treba da savetujemo plasticki operativnizahvat. Metode intervencije su brojne i mogu dobro da se prilagode potrebama u odredjenomslucaju. Umesto redukcije nosa u svim smerovima, katkad dolazi u obzir samo delimicnoumanjenje, kao, npr, kad postoji grba na hrptu nosa (rhinokyphosis). Ona može da zauzimasamo koštani deo nosne piramide, ili samo hrskavicni, ili oba dela. I hipertrofija nosnogavrška može uspešno da se ispravi. Lekar treba da poznaje mogucnosti plasticke hirurgije uovoj oblasti, a i psihicke reperkusije od kojih trpe tako obeležene osobe, pa da preporucizahvat pre nego što nastupe posledice slabe adaptacije tih osoba na uslove života.

I odvec mali nos (mikrorinija) može da se ispravi plastickim zahvatima. U vecinislucajeva treba da se izvrši implantacija skeletnih delova, kosti ili hrskavice, koje uzimamosa pogodnoga mesta od samog bolesnika (autoplasticka transplantacija). Sedlast nos(rhinolordosis) vecinom je traumatskog porekla, ali može da bude i urodjena malformacija.Isto vredi za rinoskoliozu, o kojoj govorimo kad je nosna piramida pomerena prema desnojili levoj strani. Usled smetnji u embrionalnom razvoju nastaju kožni privesci na nosu(proboscis lateralis).

Veliku klinicku važnost imaju meningokele prenazalnog prostora. One postoje vec prirodjenju ali se pri svom daljem rastenju izbocuju sve više prema spolja ili prema orbiti ili usvim smerovima. One nagrdjuju izgled deteta, ali istodobno predstavljaju opasnost odendokranijalne infekcije prilikom neznatnih povreda. Meningokele predstavljaju kesicu poputhernije koju gradi dura mater na mestu koje je usled embrionalnog razvoja sklono stvaranjuprodužetaka, a to je foramen cekum etmoidne kosti. U taj otvor ulazi i u toku normalnograzvoja mali produžetak dure, koji se slepo završava. Meningokela, koja izlazi na tom mestuiz kranijalne duplje, zauzima prostor koji se nalazi izmedju hrskavica primordijalnogakranijuma, koje leže odozdo i koje ce posle da išceznu, i endezmalno osifikovanih nosnihkostiju, koje leže odozgo i koje ce da ostanu trajno. Kod novorodjenog deteta, kao i u tokukasnijeg života, meningokela je delimicno ili potpuno pokrivena nosnom kosti, a ne prominirau nosnu duplju, tj, nalazi se u prenazalnom prostoru. Meningokele prenazalnog prostora moguda postoje i na obe strane. Rendgenski snimak pokazuje otvor u dnu prednje lobanjske jamekroz koji je prošla kesa i u kojem se sada nalazi njen najuži deo. Operativno lecenje potrebnoje u svim slucajevima kad je meningokela izložena povredama spolja i kad ometa funkcijuoka. Tom prilikom treba da se izvrši ekstirpacija nakon podvezivanja na najužem delu. Akoje taj deo jako širok, bolje je da neurohirurg pre ekstirpacije, koja se vrši pristupom spolja,izvrši plastiku dure na mestu defekta, i to putemotvaranja prednje lobanjske jame.

Meningokele mogu da se pojave i u nosu. U tom slucaju (endonazalne meningokele)otvor za izlaz kese nalazi se na krovu ethmoidne kosti. Prisustvo tobožnjeg nosnog polipa kodmalog deteta u nosnoj duplji naveo je u prošlosti neke lekare na ekstirpaciju, koja je sama posebi laka. Tek dugotrajno izlucivanje cerebrospinalnog likvora na nos otkrilo je grešku, zbogkoje je cesto dolazilo do letalnog ishoda. Buduci da kod male dece nema pravih nosnihpolipa, jer se ne pojavljuju pre osme godine života, treba da se kod postavljanja dijagnozeuvek najpre uzme u obzir mogucnost endonazalne meningokele.

4

Urodjeni rascep usnice i mekoga nepca vrlo cesto se javljaju zajedno sa tipicnimnepravilnostima u obliku nosa. Kod jednostranih rascepa postoji obicno jako iskrivljenje nosnepregrade, iskrivljenje nosne piramide i spljoštenje nosnog krila na strani rascepa. Kodobostranog rascepa nos može da bude spljošten u velikoj meri, nosni vestibulum širokootvoren prema dole, a srednji deo usne preko svake mere groteskno izbacen u visinu na vrhupreterano izrasle hrskavicne pregrade nosa. Lecenje je operativno i cini sastavni deo plana zarekonstrukciju rascepa u nepcu. Ipak su cesto potrebne i naknadne korektivne operacije da bise uklonio neki ostatak upadljive nepravilnosti u obliku nosa. One se vecinom mogu da izvršes odlicnim uspehom.

Medju nešto redje nepravilnosti u obliku nosa spada postojanje medijalne brazde, kojadeli dorzum nosa na dva dela. Po tome podseca na nos u psa narocite vrste, tj, doge. Tagreška daje licu ružan izgled, ali može lako da se ispravi. Prilikom zahvata treba da se sastavetrouglaste hrskavice nosa u medijalnoj liniji, gde prelaze u hrskavicu septuma. Suvišnovezivno tkivo treba da se odstrani.

Nepravilnost oblika koja dovodi do teških smetnji prilikom disanja na nos predstavljainveszija nosnih krila. Od rodjenja slabe hrskavice (cartilago alaris) postaju u toku godinajoš slabije, tako da najzad kod odraslih ljudi nosna krila imaju odvec slabu hrskavicnupodlogu. Ona izgledaju neprirodno tanka i nežna i pomerena su bliže nosnoj pregradi.Prilikom jace inspiracije nema mišicne akcije koja ih vuce u stranu, vec se, naprotiv, utolikoviše ulubljuju u nosni otvor ukoliko je inspiratorna struja vazduha jaca (inverzija). Ovibolesnici obicno se tuže na teško disanje kroz nos, ali lekar ne može da nadje razlog akopristupi prednjoj rinoskopiji pre nego što je pregledao prostom inspekcijom igru nosnih krilaprilikom pojacanog disanja.

Etiologija toga stanja, koje tek nekoliko desetina godina posle rodjenja dolazi dopunog izražaja, nije jasna. Izgleda da treba da racunamo sa postepenom hipotrofijom alarnehrskavice, koja nastaje kao posledica slabe funkcije nazalnog mišica kod tih osoba. Stanjemože da se popravi implantacijom hrskavice u nosno krilo. Ona se dobija vrlo lako pomocuresekcije jednog dela hrskavicne pregrade nosa.

Urodjena neprohodnost suznog kanala u nosu (ductus nasolacrimalis) nije odvec retka.U vecini slucajeva radi se o membranoznoj okluziji donjeg dela cevi. Kod takve dece možeputem sondiranja da se probije mesto na kome je došlo do odkluzije i uspostavi trajnaprohodnost. Ako to nije moguce, onda dolazi u obzir operativno lecenje. Endonazalnim putemmože se lecenje sprovesti i kod male dece. Tom prilikom spaja se suzna kesica sa sluznicomnosa na mestu koje odgovara agetu nosa. Ako je usled urodjenje mane izostalo oblikovanjesuzne kesice, onda se i operativnim korišcenjem samo suznog kanala u donjem kapku možeda uspostavi komunikacija.

Znacajna nepravilnost je atrezija hoana (atresio choanalis). Ona može da budejednostrana ili obostrana, nepotpuna ili potpuna, opnasta ili koštana. Obicno cujemo odroditelja da dete uopšte ne može da diše na nos niti da ga izduva. Ako prislonimo Policerovbalon na nosni otvor pa ga pritisnemo, nema oduška, vec se, naprotiv, u njemu vazduh samokomprimira. Rendgenskim snimkom (bitemporalno ili enoralno) može atrezija dobro da seprikaže.

5

Atrezija hoana leci se operativno. Pristupom sa strane tvrdoga nepca nerazvijeni deoskeleta može da se odstrani. Novoizgradjene hoane moraju spretno da se oblože sluznicom,a zarez u tvrdom nepcu šije se neposredno posle toga.

Iskrivljenje nosne pregrade ne možemo da shvatimo kao urodjenu nepravilnost oblikau pravom smislu reci, zbog toga što covecije telo pa ni lice, nisu gradjeni strogo po zakonimasimetrije, vec je, naprotiv, asimetrija pravilo. To je uostalom likovnim umetnicima vec odavnobilo poznato. Asimetriju lica možemo lepo da prikažemo ako neku fotografiju koja jesnimljena s lica montiramo tako da rekonstruišemo lice jedanput iz dve leve polovine, a drugiput iz dve desne. I na rendgenskom snimku su lake devijacije nosne pregrade redovan nalaz.

Buduci da se iskrivljenje pregrade javlja gotovo uvek i u podrucju frontalnih sinusa(septum interfrontale), na osnovu toga moramo da zakljucimo da je to više posldicaasimetricne gradje negoli nepravilnost oblika. Pored toga, teško je da se kaže koliku uloguigraju povrede nosa do kojih je došlo još u ranom detinjstvu. Moramo da predpostavimo dazbog njih nastaje najveci deo težih devijacija. Iskrivljenja nosne pregrade mogu da budu takvada se samo jednim konveksitetom izbocuje na jednu stranu, ili pak, u horizontalnom presekuimaju oblik velikog slova S, sa konveksitetom na prednjem delu na jednu, a u zadnjem nadrugu stranu. Uz svako od tih iskrivljenja može da postoji još i greben (crista septi nasi), kojiredovno ima uzlazni oblik prema nazad. Greben se cesto još završava šiljatim izbocenjem(spina septi nasi), koje još više doprinosi suženju zajednickog nosnog hodnika.

Iskrivljenje nosne pregrade predstavlja kod odraslih najcešci razlog za prisilno disanjena ustra. Treba ga leciti zbog posledica do kojih vremenom dolazi na sinusima, na donjimvazdušnim putevima i na organu sluha.

Lecenje se sastoji u vršenju tipicne subperihondralne resekcije nosne pregrade poKilijanu (Killian). Operator podiže endonazalnim pristupm posebno desni i levi slojmukoperiosta sa skeletne podloge septuma. Na taj nacin on može da ostrani od iskrivljenogskeleta pregrade toliko koliko mu se cini potrebnim. Posle toga priljubljuje oba meka slojaopet jedan uz drugi. Na taj nacin dobija se opnasta nosna pregrada u kojoj su sacuvani svifunkcionalni važni elementi (krvni sudovi, nervi i žlezde). Prilikom resekcije mora da sesacuva jedna pruga septalne hrskavice pod dorzumom. Ona cini podlogu profilne linije.

Kao posledica operativne traume može u prednjem delu nosne pregrade da ostaneotvor (perforacija), preko kojeg desni zajednicki hodnik nosa komunicira sa levim. Takvaperforacija nema patološko znacenje.

Perforacije nosnog septuma mogu da nastupe na prednjem donjem delu pregrade(rhinits sicca anterior) i usled cesto ponavljanih mehanickih trauma. To se dešava ljudimakoji cesto povredjuju sluznicu maramicom ili prstom.

3. Povrede nosa i sinusa

O svežem prelomu nosnih kostiju govorimo samo u onim slucajevima kad smo seuverili da je frontoetmoidna regija ostala nepovredjena. Prelom može da obuhvati samokoštani deo nosne piramide ili samo hrskavicavi deo ili oba. Te su povrede vrlo ceste, a

6

narocito u ranom decjem uzrastu. Deca kad uce da hodaju cesto padaju na nos. Mnogozastarelo iskrivljenje i mnogi prelomi nosni pregrade vuku svoje poreklo iz tog doba. Namalom decjem nosicu promena oblika posle svežeg preloma nije upadljiva. Tek posle mnogogodina postaju posledice ocigledne. Veci broj iskrivljenja nosne pregrade koji može da senadje u pripadnika naroda sa razvijenom civilizacijom može da se tumaci na taj nacin štoroditelji suviše podsticu decu da rano prohodaju. U podrucjima manje razvijene civilizacijemajke nose svoju decu dugo na ledjima, sve do trece ili cetvrte godine. I nameštaj ustanovima civilizovanih naroda predstavlja opasnost za malu decu. Malo ima dece koja nisupala sa stola ili sa postelje. Na taj nacin su baš deca u naprednim etnickim grupama najvišeizložena povredama nosne piramide.

Svež prelom nosne piramide i pregrade može lako da se pozna po izoblicenosti,patološkoj pokretljivosti i po šuštanju (krepitaciji) prilikom palpacije. Rendgenski snimakdoprinosi postavljanju dijagnoze. Dok je povreda još sveža, može da je prati i znatan potkožniizliv krvi, a mogu, dakako, i meki delovi povrh nosne piramide da budu ranjeni. Takvepovrede nastaju prilikom saobracajnih udesa, sportskih nezgoda (futbal, boks) i prilikomudarca kopitom.

Ako postoji prekid kontinuiteta kože, dobro je da se sveža rana zatvori šavovima. Pritome ne valja da se žrtvuju rubovi rane u cilju osveženja, ako nisu zgnjeceni, jer bi u tomslucaju došlo do manjeg ili veceg izoblicenja. Ako je prilikom primarne obrade rane potrebnoda se odstrane rubovi kože, jer su zgnjeceni, dobro je da se na sveže obradjenu ranu presadislobodni režanj tankog sloja kože.

Svaki sveži prelom nosne piramide treba da se reponira. U tu svrhu možemo dapricekamo 2-3 dana dok splasne otok i nestane hematom. Repozicija u svežem stanjupredstavlja lak zahvat koji može u vecini slucajeva da se izvrši ambulantno. Prirodna napetostkoja postoji izmedju kože i sluznice u nosnoj piramidi izmedju kože i sluznice u nosnojpiramidi je takva da reponirane fragmente skeleta drži u prvobitnom položaju. Održavanjepoložaja može da se pojaca putem stavljanja nekoliko pruga flastera na kožu nosa. I nosnapregrada može da se jednako dobro reponira kao i piramida. U pretežnoj vecini slucajevaoblik nosne piramide i disanje na nos mogu da se uspostave u punoj meri (restitutio adintegrum). To je toliko važno da od takvog postupka i lecenja ne bi nikad trebalo da seodustane. Naprotiv, treba da se omoguci svakoj povredjenoj osobi da dobije takvu pomoc utoku prvih dana posle povrede.

Stari prelomi nosne piramide i pregrade su oni kod kojih je došlo do konsolidacijekosti i hrskavice u patološkom položaju. Posledice povrede mogu da dovedu do sedlastognosa u koštanom delu ili u hrskavicnom ili u oba dela (rhinolordosis traumatica). Nos možeda ima patološki otklon na jednu stranu (rhinoscoliosis) ili grbu na dorzumu (rhinokyphosis).

Teže promene oblika koje nastaju od preloma koji su zarasli u patološkom položajudaju licu nelep i grub izraz. Pored toga, gotovo uvek, postoji i teško traumatsko iskrivljenjenosne pregrade koje je praceno trajnim i teškim smetnjama prilikom disanja na nos.

Kozmeticke i funkcionalne nedostatke ove vrste bolesnici teško podnose. Oni radotraže pomoc u obliku rekonstruktivnih hirurških zahvata. Mogucnosti rinoplasticke hirurgije

7

su vrlo velike. U nacelu, one se sastoje od krvave repozicije skeletnih delova i od implantacijespongioznih delova kosti, koji se uzimaju sa nekog drugog mesta na telu istoga bolesnika(autoplasticka transplantacija).

Ako je potrebno da se prilikom rekonstrukcije nosa nadoknade i delovi kože, oni moguda se dobiju presadjivanjem sa cela (indijska metoda) i sa gornjeg ekstremiteta (italijanskametoda). U oba slucaja vršimo presadjivanje u obliku peteljkastog režnja koji u toku nekolikonedelja poput živog mosta povezuje mesto koje služi kao davalac sa metom koje je postaloprimalac. Kod primene francuske metode upotrebljava se pomicanje manjih režnjeva izsusednih delova radi pokrivanja mesta na kojima nedostaje koža. Veliki režnjevi mogu da sedobiju sa kože trbuha. U tom slucaju oni se pripremaju kao cevasti režnjevi koji se sele sudaljenog mesta na novo mesto posredstvom ruke, tj, privremenim presadjivanjem jednogkraja režnja u podlakticu.

Mnoge u tancine izgradjene metode plasticke hirurgije daju nam mogucnost darekonstruišemo traumatski nedostatak nosnog vrška ili nosnog krila ili kolumele (septummobile nasi). I traumatska atrezija nosnog vestibuluma, koja nije tako retka može da se izlecinajpre ekscizijom ožiljka, a zatim usadjivanjem slobodnog režnja u obliku tankog sloja kože.Manji nedostaci kože na licu mogu da se dobro pokriju i slobodnim režnjem koji obuhvatacitavu debljinu kože. To je Vulfov režanj (Wolfe). Kozmeticki rezultati su u tom slucaju boljinegoli kod primene tankih slojeva kože. Za uzimanje kalema dolaze najviše u obzir kožnabrazda iza uva i koža na trbuhu.

Rekonstruktivne operacije na nosu ne preduzimamo rado pre no što se završi pubertetda ne bi došlo do nastajanja neharmonicnih oblika dok skelet još naglo raste. Jedino stareprelome nosne pregrade treba lekar da ispravi i u decjem uzrastu. U tom slucaju služimo sekrvavom repozicijom nosne pregrade u obliku endonazalnog zahvata.

Kod odraslih osoba može isto tako da dodje u obzir krvava repozicija. Cešce seupotrebljava subperihondralna resekcija septuma, kao i kod iskrivljenja nosne pregrade.Katkad nije moguce da se odredi da li je neko teže iskrivljenje pregrade posledica povredeu decjem uzrastu. Verovatnoca je velika da je etiologija traumatska, ako je teže prirode. Poslesubperihondralne resekcije možemo da ocekujemo potpuno uspostavljanje respiratorne funkcijenosa.

Ako prilikom povrede nosa usled delovanja tupe sile na hrskavicavi deo piramidedodje do odljuštenja perihondrijuma od hrskavice u podrucju prednjeg dela pregrade, tu cebrzo da se stvori hematom nosne pregrade. Obicno kroz neku nastalu pukotinu u hrskavicion prelazi i na drugu stranu (haematoma septi nasi). Sluznica nosa je neposredno iza nosnogpredvorja polukuglasto izbocena. Izgleda kao da se desna i leva polukugla sjedinjuju naseptumu. Boja sluznice je lividnocrvena. Opstrukcija nosa može da bude potpuna.

Resorpcija hematoma na ovom mestu nije mogucna. Naprotiv, ako stoji duže vremena,lako se inficira i prelazi u apsces nosne pregrade. Zbog toga je potrebno da se hematomdobro drenira odmah u pocetku. To može najbolje da se postigne ako se na jednoj strani,obicno na levoj, ucini mala incizija, kojoj se izrežu rubovi u širini od nekoliko milimetara.Sada umesto incizije, ciji bi rubovi mogli da se slepe, postoji otvoreni prozorcic koji

8

osigurava trajnu drenažu. Isto tako postupamo i kod apscesa nosne pregrade. Ako apscespostoji vec dugo vremena, videcemo da se zajedno sa gnojem izlucuju i sitni delici nekroticnehrskavice. U takvom slucaju preti kao posledica oboljenja upadanje dorzuma nosa posleizlecenja apscesa. Tako dolazi u hrskavicnom delu nosne piramide do pojave sedlastog nosa,koji posle može da bude predmet rekonstruktivne operacije.

Uzroci slicni ovome koji dovode do preloma nosa i frontoetmoidalnog podrucja moguda izazovu i prelome gornje vilice. To su saobracajne i sportske povrede, udarac kopitom ipovrede na radu (pri radu sa cirkularnim testerama i slicno). Prelomi mogu da budu otvoreni,tako da komuniciraju sa ranom u koži, ili su potkožni. I njih, medjutim, moramo da shvatimokao otvorene prelome u tom smislu što komuniciraju s unutrašnjom površinom vilicne duplje,koja je preko svojih ostijuma stalno otvorena prema nosnoj duplji i preko nje premaspoljašnjoj sredini.

Medju prelomima gornje vilice treba da razlikujemo one kod kojih postoje samo fisureod drugih kod kojih postoji dislokacija ili cak postoje slobodni fragmenti kosti u vilicnojduplji. Medju slucajevima sa dislokacijom najvažniji su oni kod kojih je otcepljen alveolarninastavak. To se ocituje na prvi pogled poremecenom okluzijom zuba na toj strani. Poznataje i Gerenova fraktura (Guerin), koja ide popreko i horizontalno kroz gornje vilice i nosnuduplju. Tu je celi gornji alveolarni luk dislokovan i patološki pokretljiv. Važnu ulogu igrajui dislokacije zigomaticnog nastavka gornje vilice. One daju reljefu obraza nelepo obeležje.Narocito su važne dislokacije infraorbitalnog ruba. One u toku prvih nedelja nemaju tolikoupadljive posledice, ali u toku daljih meseci orbitalni sadržaj gubi svoju podlogu, pa se ocnajabucica spušta prema dole. To dovodi do vrlo neugodnih kozmetickih i funkcionalnihposledia, medju kojima je diplopija narocito nezgodna.

Ako prilikom povrede nije došlo do teškog krvavljenja, nema potrebe da lekar odmahhirurški interveniše. Obrada sveže rane u koži sprovodi se prema jednakim nacelima kao i kodsveže povrede nosa. Tkiva obraza koja su odlicno snabdevena krvnim sudovima lakozarašcuju i dobro se odupiru infekciji. Ako postoji teže krvavljenje, lekar ce da odluci da lije dovoljno izvršiti tamponadu nosa ili treba da se zaustavi krvavljenje na mestudiskontinuiteta u krvnim sudovima ili, u najhitnijim slucajevima, da li je potrebnopodvezivanje spoljne karotidne arterije.

U odlucivanju o daljim terapijskim merama pomažu nam rendgenski snimak i punkcijavilicne duplje s ispiranjem. Ako nema dislokacije u podrucju prelona, u vecini slucajeva jedovoljno da se ispere krv iz duplje (haematosinus) i da se stavi u nje depo penicilin kaozaštita od gnojenja. Ako postoji sumnja da ima slobodnih fragmenata u sinusu, vilicna dupljatreba da se otvori pristupom kroz fosu kaninu (operacija po Kaldvel-Liku - Caldwell-Luc).Tom prilikom možemo da odstranimo fragmente i da uspostavimo trajnu drenažu duplje udonji nosni hodnik. Ako postoje dislokacije kosti, možemo da ih krvavo reponiramo. Narocitupažnju treba da obratimo na repoziciju fragmenata na infraorbitalnom rubu. Katkada jepotrebno i da ih neko vreme pomocu tampona zadržimo u ispravljenom položaju.

Ako postoji patološka pokretljivost alveolarnog nastavka, onda vec prilikom pružanjaprve pomoci treba da se tankom žicom izvrši privremena fiksacija. Definitivna fiksacija vršise u saradnji sa stomatohirurgom ili specijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju (interdentalna

9

i intermaksilarna fiksacija, udlage i sl). Ako je fraktura gornje vilice i alveolarnog nastavkamnogostruka, sa teškim dislokacijama, repozicija se vrši u saradnji sa stomatohirurgom ilispecijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju, na taj nacin da se u fragmente spolja kroz kožustavljaju vijci koji se pomocu gumene trake, potezanjem a preko gipsane krune koja se nalazina glavi, povlace u pravilni položaj. Ako treba da se nadoknade izgubljeni delovi kože, tomože da se ucini peteljkastim ili cevastim režnjevima kože, prema utvrdjenim nacelimaplasticke hirurgije.

Strelne povrede maksilofacijalnog podrucja mogu biti raznog stepena, i to od lakih dovrlo teških. Povrede treba da prosudjujemo prema vrsti projektila, prema topografiji strelnogkanala i prema mestu i nacinu retencije projektila. Dalje treba da uzmemo u obzir povredumekih delova i kostiju, kao i gubitak funkcije (disanje, ishrana i govor). Pri pružanju prvepomocu, svako teško krvavljenje treba da se zaustavi. Stanje šoka treba da se suzbije shodnoopštim nacelima. Mogucnost nastajanja komplikacija u endokranijumu treba da se ispita idaljelecenje uskladi prema tome. Prelomi gornjeg i donjeg alveolarnog luka treba privremeno dase ucvrste ligaturama. Za dalje lecenje vrede ista ona nacela koja smo opisali u poglavlju oprelomima frontoetmoidnih i vilicnih kostiju koji su nastali delovanjem tupe sile.

Odstranjenje projektila koji je zaostao u podrucju licnog i vilicnog skeleta odgadjamovecinom dok se bolesnik ne oporavi od posledica povrede i dok ne išceznu promene usledzapaljenja. Za pripremu plana za operativni zahvat potrebni su rendgenski snimci u dve ili triglavne ravnine tela. Ako se radi o vrlo malim krhotinama projektila, obicno može da seodustane od toga da se svi izvade.

Oromaksilarne fistule mogu da zaostanu posle neke strelne povrede. Mogu da nastanuposle probijanja tvrdog nepca prilikom pada predmetom koji je bolesnik držao u ustima. Iubod kravljim rogom predstavlja u našim krajevima uzrok nastajanja takvih fistula. Najzad,trajni otvor u zubnoj alveoli 4. do 7. gornjeg zuba takodje je cesto posledica povrede, u ovomslucaju operativne, i to prilikom vadjenja zuba.

U užem smislu delimo ove fistule na one koje spajaju nos sa usnom dupljom(usnonosne fistule) i one koje spajaju vilicnu duplju s njom (usnovilicne fistule). Teškoce kojepostoje prilikom žvakanja hrane i prilikom govora iziskuju da izvršimo, cim je to moguce,prepokrivanje defekta u tvrdom nepcu. Kod manjih fistula možemo to da postignemoplastickim pomicanjem režnjeva sluznice iz okoline. Kad postoji veliki nedostatak tkiva,dolazi u obzir presadjivanje cevastog režnja kože u usnu duplju. Samo u retkim slucajevimaodustacemo od rekonstruktivne operacije i preporucicemo bolesniku da nosi trajno opturacionuzubnu protezu.

Medju svim povredama koje nastaju na nosu i u njegovoj okolini usled delovanjamehanicke sile spolja najvažniji su prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti. Kod svežeg prelomanosa moramo uvek da imamo na umu da je možda linija preloma prešla i na ceonu ilietmoidalnu kost. Prema tome dijagnozu nosne frakture postavljamo tek onda kad smo uzpomoc svih dijagnostickih sredstava iskljucili istodobni prelom cela i etmoida. Preloma nosa,doduše, može da ima teške posledice, ali one nisu za život opasne. One su ogranicene nadeformaciju nosne piramide, na traumatsko iskrivljenje septuma sa smetnjama pri disanju nanos, na razlicite stepene unjkavog govora i na vecu sklonost ka infekciji nosne sluznice.

10

Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti mogu da budu praceni komplikacijama koje suopasne po život, i to u stanju sveže povrede, ali i nakon latencije od više meseci ili godina.Ako linija preloma ide kroz unutrašnji zid ceone duplje ili kroz tanku kost na krovuetmoidnoga labirinta, usled delovanja grube sile može da dodje i do prekida kontinuiteta uduri. Time se meke moždane opne izlažu infekciji iz paranazalnog sinusa, koji usledporemecaja koje je izazvala trauma (hematom, fragmenti kosti) nije više sterilan, nego je isâm izložen infekciji kroz svoj prirodni ostijum.

Ako je prelomljen unutrašnji zid ceonog ili etmoidnog sinusa, koji leži neposredno poddurom, a dura je ostala nepovredjena, opet može biti inficirana frakturna pukotina da sprovodiinfekciju u endokranijum preko sitnih krvnih sudova, koji se anastomoziraju sa sudovima durei mekih moždanih opni. To može da se desi odmah nakon povrede ili nekoliko dana kasnije.Infekcija endokranijuma može, medjutim, da nastupi i posle nekoliko meseci ili godina. Tose tumaci time što se frakturne linije u pljosnatim kostima ne popunjavaju koštanim kalusomvec vezivnim tkivom, a u njega može da bude invertiran rub sluznice koji se granici sapukotinom tako da se infekcija sluznice prenosi neposredno na moždane opne.

Neurohirurg Kernz (Cairns) prvi je pisao o bolesnicima koji su preboleli više putagnojni leptomeningitis posle ranije traume frontoetmoidalne oblasti. Takva iskustva postalasu moguca tek nakon uvodjenja antibiotika u lecenju gnojnih meningitisa, koji su se pre togagotovo uvek završavali smrcu. Medju ostalim vrlo je ilustrativan primer decaka koji jepreboleo gnojni meningitis pet puta u razmaku od dve godine, a identifikovani uzrocnik jesvaki put bio drukciji. Prilikom operacije koja je izvršena nakon petog obolevanja nadjena jefrakturna pukotina u krovu etmoida, koja je nastala nakon relativno male traume glave. Nakonoperativnog prekida dodira koji je sluznica etmoida imala sa moždanim opnama decak višenije obolevao.

Iz vlastitog iskustva želeo bih da navedem sledeci instruktivni slucaj. Mlad muškaracvozio se na motociklu i prilikom sudara dobio povredu na želu. U najbližoj maloj bolnicilekar je sašio spoljašnju ranu, a mladic se posle toga vratio motociklom kuci. Posle tri mesecadobio je gnojni leptomeningitis, koji je izlecio na infektivnom odeljenju. Pet meseci posletoga primljen je na isto odeljenje bolnice i opet sa gnojnim meningitisom. Ispitivanja su sadapokazala da postoji prelom unutrašnjeg zida ceonog sinusa i da se tim putem prenosi infekcijana ovojnice mozga prilikom slucajnih infekcija ceonog sinusa. Nakon operativne obliteracijeceonog sinusa nije više bilo mogucnosti za prenošenje infekcije u meninge i bolesnik je ostaopoštedjen od recidiva.

Kod svake teže traume u podrucje nosa i cela treba da upotrebimo sve dijagnostickemetode kojima raspolažemo da bismo utvrdili da li postoji prelom, a ako postoji, da li seprostire u koštane plože koje cine podlogu lobanjske baze u podrucju prednje lobanjske jame.Prelom spoljašnje ploce ceonog sinusa ne krije u sebi opasnosti koje su vezane za frakturuunutrašnjeg zida.

Dijagnoza preloma u frontoetmoidalnoj oblasti je ocigledna kad je fraktura otvorena,te se povreda unutrašnjega zida sinusa ili dure vidi u otvorenoj rani. I nazalna likvoreja jesiguran znak prodora u endokranijum. Obostrani periokularni hematom u obliku naocara budisumnju na prelom baze. Rendgenski snimak je u svakom slucaju potrebno napraviti. On cenam cesto prikazati prirodu i tok frakturnih linija, pogotovu ako izvršimo snimanje u nekoliko

11

raznih pravaca. I oprezno izvedena dijagnosticka lumbalna punkcija može dati nalaze kojiupucuju na frakturu.

U nekim slucajevima nije moguce klinicki postavljenu sumnju na prelom ufrontoetmoidalnoj oblasti potvrditi rendgenskim snimcima. To se najcešce dogadja kodbolesnika kod kojih je fraktura lokalizovana u tankim koštanim plocicama etmoidalne kosti.Buduci da nam za izvodjenje operativne inspekcije ceonih i etmoidalnih sinusa stoje naraspolaganju metode koje ne predstavljaju težak inzult za bolesnika, a nemaju ni posledice usmislu kozmetickog oštecenja reljefa lica, u takvim slucajevima služimo se eksplorativnimotvaranjem ceonog sinusa kao krajnjim dijagnostickim postupkom. Iskustvo je pokazalo dana taj nacin možemo da otkrijemo frakture koje bi inace izbegle dijagnozi i koje nose u sebivelike prikrivene opasnosti.

Eksplorativne i terapijske operacije ceonoga i etmoidalnoga sinusa vršimoosteoplastickom metodom otvaranja. Prednji zid ceonog sinusa tom prilikom ostaje pokrivenperiostom. On se u celost otvara prema dole, kao što se otvaraju poklopci vec zastarelihdžepnih satova. Šarnir na donjem rubu osteoperiostalnog poklopca predstavlja inaktni periost.Iz tako otvorenog sinusa možemo da odstranismo svu sluznicu i da dovedemo time sinus doobliteracije. Nakon vracanja osteoperiostalnog poklopca na svoje mesto i nakon polaganjakožnih šavova ne ostaje deformacija na licu.

Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti danas vrlo cesto nastaju kao posledica saobracajnihnesreca. Ako se vozilo koje ima veliku brzinu naglo zaustavi usled sudara ili skretanja saputa, glava putnika leti velikom snagom dalje u smeru kretanja, jer je baš ona specifickinajteži deo ljudskoga tela. Vezivanje uz sedište u automobilu trebalo bi da bude uvedeno kaopredohrana takvih povreda.

Kongelacija nosa. Nos je izložen termickim povredama usled delovanja velike studeni.Kongelacije nastaju ako su niske temperature delovale dugo, a narocito ako se njihovodelovanje odigralo u onom periodu noci u kojem su telesni tonus i krvotok najslabiji, tj, uvrlo ranim jutarnjim casovima. Kao i na drugim delovima lica, tako i na nosu promrzlinemogu da imaju tri stepena, od kojih treci nastupa vrlo retko. Zaštita se provodi pogodnimdelovima odece, kao npr, u arktickim krajevima, i održavanjem živahnog krvotoka (kretanjem,masažom, uzimanjem toplih cajeva). Funkcija kavernoznih tela u nosnim školjkama cuvaunutrašnjost nosa od oštecenja usled delovanja studeni.

Strana tela nosa i sinusa. Mala deca unose razna strana tela u nos da bi ih približilašto više svome culu miria i da bi svet što bolje upoznala. Kod odraslih ljudi su strana telanosa retka. Zbirka stranih tela koja su izvadjena deci iz nosne duplje puna je razlicitihpredmeta. Tu se nalaze semenke, koštice, travke, stakleni biseri, dugmad, komadici hartije iplasticnih masa. Katkada, premda dosta retko, mogu strana tela nosa da poticu od predmetakoje je lekar uneo prilikom lecenja ili operacije, a nisu bila odstranjena bez ostatka, kao štosu komadici vate ili gaze. Potrebno je stoga da se prilikom zaustavjanja krvavljenja ili drugihzahvata u nosnoj duplji vodi racuna o svakom komadicu gaze koji je bio upotrebljen. Nepreporucuje se da se uvode mnogi mali komadici koji, kad su obojeni krvllju, mogu da nebudu opaženi. Bolje da se služimo dugackim trakama gaze.

12

Neka strana tela mogu da leže u nosu dugo vremena, a da ne prave znatnije smetnje,pa ni ne otežavaju u znatnoj meri disanje na nos. Takva strana tela mogu nezapaženo da stojenedeljeama i mesecima u nosu i da budu jezgro za taloženje krecnih sli iz nosnog sekreta.Kada strano telo u celosti bude obloženo krecnim naslagama, ono izgleda kao kamen hrapavepovršine (rinolit). I rinoliti mogu da stoje dugo vremena negde u nosnoj duplji. Tek kasnijeizazivaju zapaljenje, koje postaje sve jace, i gnojno izlucivanje. Tome se pridružujurastvaranje organskih materija na njihovoj hrapavoj površini i fetor koji podseca na onaj kojinalazimo pri nekrozi tkiva. U pravilu, ako je gnojno zapaljenje u nosnoj duplji ogranicenosamo na jednu stranu, lekar treba da pomisli na mogucnost prisutnosti stranoga tela. Prilikomoperativnog odstranjenja može da se nadje rinolit veliki poput nosne školjke. Posle njihovoguklanjanja brzo se smiruju sve pojave koje prate zapaljenje u nosu.

Neke vrste stranih tela odmah posle uvodjenja u nos izazivaju znatne smetnje pridisanju, pa i deca i roditelji teže za tim da ih odstrane. Obicno se strano telo može dobro davidi pri prednjoj rinoskopiji. Najcešce je uglavljeno izmedju donje školjke i nosne pregrade,u prednjoj trecini nosne duplje. Takav položaj omogucuje lako odstranjenje stranog tela. Neštodeblja hirurška sonda sa zatupljenim vrhom treba da se savije u obliku kukice. Njome trebada se obuhvati strano telo odozgo i da se pokrece postepenim povlacenjem duž nosnog dnasve do otvora nosnog predvorja. Ako se strano telo nalazi duboko u nosnoj duplji, dobro jeda se njegovo odstranjenje prepusti lekaru specijalisti, koji ce po potrebi da se poslužipovršinskom ili opštom anestezijom. Kod vrlo male dece strano telo može da se odstranipomocu duvanja iz Policerovog balona u protivnu stranu nosa. Buduci da deca tom prilikomobicno placu, stvara se u nosnom ždrelu dosta jaka kompresija vazduha koja može da iznesestrano telo iz druge nosne duplje u nosno predvorje, odakle može lako da se izvadi.

Treca vrsta stranih tela može da ugrozi život bolesnika ako prilikom njihovog unošenjadodje do ranjavanja sluznice i do opasne infekcije. Najopasnija je infekcija bacilom tetanusa,koji može, ako se ovim putem unese brzo da izazove pojavu oboljenja. Takvi slucajevi desilisu se kad su deca u bašti u kojoj je zemlja nadjubrena stavili u nos neku košticu, npr, odšljive. U slucajevima u kojima takva infekcija dolazi u obzir lekar treba prilikomodstranjivanja stranog tela da upotrebi svu pažnju da bi izbegao ranjavanje sluzniceinstrumentom kojim radi. Zaštitna injekcija seruma treba da se dâ što pre.

Strana tela mogu da prodru u nos, u nosne sinuse i u njihovu okolinu posle prodorakroz kožu i potkožno tkivo prilikom zadesnih povreda. Ovamo pripada ranjavanje raznimvrstama vatrenog oružja. I kod ranjavanja hladnim oružjem može da se desi da se od njegaodlomi komadic i ostane u dnu rane. Prilikom ranjavanja tupim predmetima (staklene boce,komadi drveta) mogu takodje da zaostanu na dnu rane delovi predmeta i da lece u ožiljkumesecima ili više godina. Pre ili kasnije ce doci do gnojnog zapaljenja i do potrebe da sestrano telo operativnim putem odstrani. Prilikom ranjavanja ostaju katkad u dubini rane samosasvim sitni predmeti koji su sa površine bili uneseni u ranu na posredni nacin. To su mali,pa i najmanji komadici odela, platna ili samo kose. I oni mogu, posle dugog ležanja u ožiljku,da dovedu do stvaranja upornih gnojnih fistula, koje mogu da se izlece tek kada se mali stranipredmet pronadje i odstrani.

Posebno treba pomenuti strane predmete koji ulaze u gornju vilicu, nos i nosno ždrelokroz usnu duplju prilikom ranjavanja tvrdog ili mekog nepca. To su cesto drveni kocici ilidelici šiblja. Oni mogu da se u dnu rane mnogostruko izlome, tako da nije lako prilikom

13

operativnog odstranjenja pronaci sve njihove delove. Rendgenografski nalaz može da budevrlo koristan prilikom postavljanja dijagnoze i prepreme za operativno odstranjenje svihpomenutih stranih tela koja ulaze u tkiva putem ranjavanja.

U nekim slucajevima treba da se ucine snimci u dve ili u tri glavne ravnine tela, kakobi se operatoru olakšalo nalaženje stranog tela u dubini. To narocito vredi za projektile kojisu smešteni u zadnjem delu etmoidalnog labirinta i u retromaksilarnoj udubini.

4. Zapaljenja nosa i paranazalnih šupljina

Zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa delimo na neinfektivna, kao što su alergicka, ina infektivna, koja mogu da budu prouzrokovana virusnom ili bakterijskom infekcijom. Saklinicke tacke gledišta ona mogu da budu akutna, hronicna i specificna, a s gledištapatološkoanatomskih promena mogu da budu kataralna ili gnojna, hipertroficka ili atroficka.

Alergicka zapaljenja respiratorne sluznice nastaju kao posledica dvaju cinilaca, a tosu nasledna sklonost i izloženost alergenima. Buduci da je sluznica nosa od svih respiratornihputeva, najviše izložena, alergicke pojave se u njoj cesto javljaju. Sluznica grkljana, dušnikai bronha oboleva redje, ali ipak klinicko posmatranje pokazuje da se nakon dugotrajnogpostojanja alergickih reakcija u nosu može ocekivati postepeni prelaz patoloških reakcija i nasluznicu donjih respiratornih puteva. Savremeni autori naglašuju tesnu povezanost reakcijarespiratorne sluznice u podrucju gornjih i donjih respiratornih puteva u fiziološkim ipatološkim uslovima. To znaci da je za zdravlje donjih respiratornih puteva potrebno da segornji ocuvaju u dobrom stanju. Ako se u gornjim putevima za disanje pojavi neko oboljenje(alergicno ili infektivno), ono može vrlo lako da predje i na sluznicu donjih puteva. Tonarocito dolazi do izražaja prilikom ispitivanja patoloških pojava koje se odnose na ulogunosa kod bolesnika koji boluju od bronhijalne astme. Naša ispitivanja su pokazala da bolesnicikoji imaju ceste recidive alergickih zapaljenja u nosu dosta brzo dobijaju i hronicnu infekciju,i to ne samo u nosu vec i u bronhima, premda još ne boluju od astme.

S obzirom na veliko znacenje koje ima izloženost alergenima, potrebno je darespiratorne alergene dobro poznajemo, i to s obzirom na klimu doticnog kraja, na nacinstanovanja (na selu ili u gradu), na kvalitet stana, njegov položaj prema suncu (mikroklima)i na zanimanje bolesnika. Respiratorne alergene delimo na biljne, kucne, profesionalne ifizicke. Medju biljnim alergenima najvecu ulogu igra cvetni prah, polen. Prilikom cvetanjabiljaka vetar ga raznosi, narocito po suvom vremenu, na tolike udaljenosti da su se zrnapolena mogla naci u vazduhu sve do visine od 2000 metara. Alergicko oboljenje nosnesluznice, koje kod senzibilisanihi osoba nastaje usled dodira polena sa njome, izaziva sezonskemanifestacije koja nazivamo polenskom kijavicom (rhinitis allergica pollinosa). Trajanjeoboljenja je ograniceno na vreme kad cvetaju obicne trave, a to su, u našem klimatskompodrucju, meseci maj i juni. Mnogo redje od poljske trave dolaze u obzir posebne biljke kaoalergeni, npr, lipa ili kesten. U vreme akutnog napada kijavice postaje toliko nesnosno dabolesnik obicno nije u stanju da obavlja svoj posao. Kijavicu cesto pogoršava i istovremenapojava glavobolje i konjunktivitisa. Izlucivanje iz nosa je serozno, a katkada je toliko obilnoda kapljica za kapljicom curi iz nosa. Rinoskopski pregled pokazuje nabubrelu sluznicu,bledoružicastu sa žuckastim tonom. Školjke obicno dodiruju nosnu pregradu i pokrivene suobilnim seroznim sekretom.

14

Mnogi bolesnici se tuže na neugodni osecaj svraba na mekom nepcu i u nosnomždrelu. Taj simptom javlja se, uostalom, vrlo cesto i kod nesezonskih alergickih zapaljenja.

Polenska kijavica je cesto samo pocetak postepene, mnogostruke senzibilizacije kojaproširuje podrucje svoje reakcije i na donje respiratorne puteve.

Pored spomenutih etioloških faktora (nasledstvo i izloženost), neku ulogu igraju i drugicinioci, koji su nam samo donekle poznati. Medju njih spada i život u gradskim naseljima.U njima u nesezonska kao i sezonska alergicka respiratorna oboljenja mnogo cešca negomedju seoskim stanovništvom. Treba da pretpostavimo da su respiratorni organi u graduizloženi vecim oštecenjima nego na selu (magla, dim, gasovi, organska prašina), i da je timepovecana sklonost ka oboljenju. Medju biljnim alergenima ima takvih koji izazivaju tešnenesezonske alergicke rinitise (papir, kudelja, brašno). Vecinom ih ubrajamo medjuprofesionalne alergene.

Nesezonska (perenijalna) alergicka kijavica izazvana je vecinom kucnim alergenima.Medju njima je najaktivnija kucna prašina. U njoj ima otpadaka ljudskog i životinjskogepiderma, uginulih insekata, dekomponovanih biljnih produkata (sirak, morska trava, budj ibakterije). Kucna prašina deluje kao samostalni alergen, a ne kao zbir navedenihkomponenata. Prema tome, cesto je potrebno da testiramo bolesnika alergenom dobivenim sonoga mesta u kojem on živi. Druga vrsta kucnih alergena koje najcešce susrecemo obuhvataposteljne stvari, a narocito perje. Buduci da je perje lako zameniti u posteljama drugimmaterijalima (vuna, sundjerasta guma), treba da nastojimo da izbegnemo tu vrstusenzibilizacije, koja vrlo cesto pocinje u ranom decjem uzrastu. U vlažnim stanovima postojenarocito dobri uslovi za pojavljivanje budji, koja takodje predstavlja važan kucni alergen. Iživotinjske dlake (najcešce od psa i macke, redje od konja) pojavljuju se takodje u ovoj grupirespiratornih alergena.

Perenijalna alergicka kijavica (rhinitis allergica chronica) manifestuke se u razlicitojjacini, tako da se teški napadi koji traju po više dana ili nedelja izmenjuju sa periodima ukojima su simptomi neznatni ili sasvim odsutni. U doba jacih napada disanje na nos jako jeotežano, a sekrecija pojacana, seroznog ili seromukoznog izgleda. Rinoskopska slika pokazujejako otecenu, glatku, bledolividnu sluznicu i neprohodne nosne hodnike. I kod ove vrsterinitisa, cesto je suzenje iz ociju, a i glavobolja može da bude tvrdokorna. Cesto ponavljanjealergickog zapaljenja cini sluznicu manje otpornom što i obilna saprofitna flora dobijaznacenje aktivne infekcije i dovodi do nakalemljenih gnojnih zapaljenja u nosu i uparanazalnim sinusima. Može se kazati da je uzrok cestih gnojnih procesa u nosu, kojimapodležu neka deca, obicno alergicni teren.

Buduci da organizam ne može da razvije dugotrajnu imunost prema mikrobima kojižive saprofitno na nosnoj sluznici, to usled medjusobnog pomaganja njihove aktivnosti ialergickog zapaljenja dolazi do hronicnog kataralnog procesa koji se postepeno širi iz nosai u paranazalne sinuse. U stvari, rubno zasencenje maksilarnih sinusa u rendgenskom snimkukao izraz zadebljanja sluznice predstavlja tipican nalaz kod hronicne nosne alergije. Hronicnohiperplasticko zapaljenje može na nekim mestima na kojima je ona sklona edematoznogzadebljanju, a to su duplikature oko ostijuma paranazalnih sinusa, da dobije oblik polipa. Našaispitivanja pokazala su da cisto alergicka etiologija kod nosnih polipa jedva dolazi u obzir,vec se redovno radi o posledicama infekcije na alergickom terenu. Ipak neki od polipa

15

pokazuju u mikroskopskom preparatu obilno prisustvo eozinofilnih leukocita kao izrazalergicke komponente. Isto tako, s druge strane, ima i brojnih slucajeva polipoze u cijempostanku alergija ne igra nikakvu ulogu. Nosni polipi koji se javljaju u slucajevimarespiratorne alergije nisu identicni sa pojavama Kvinkeovog edema (Quincke), vec kod njihbitnu ulogu igra, pored eksudacije i celijske infiltracije, još i hiperplazija strome sa stvaranjemnovih krvnih sudova.

Bolesnici vrlo teško podnose otežano disanje na nos, ako ono traje danima i nedeljama.Pogrešna mehanika disanja, s vremenom, pogoduje nastanku patoloških refleksa. Šercer jepokazao da su kod astmatickih bolesnika nazopulmonalni refleksi drukciji nego kod zdravihosoba.

Profesionalne respiratorne alergije pojavljuju se kod fabrickih radnika i zanatlija kojisu godinama izloženi alergenima u toku svoga rada. Najpoznatija je bolest od brašna koja sejavlja kod mlinara i pekara. Kod nas su Spužic i Danilovic ispitivali pojavu alergickihoboljenja u fabrikama svile i našli da su pored alergickle senzibilizacije aktivni i drugi ciniocikoji favorizuju i lokalizuju klinicke manifestacije.

U ovome podrucju respiratorne patologije preventivni rad zaslužuje najvecu pažnjulekara. Antialergicki režim treba da se sprovodi vec u okolini male dece da se sprecinepotrebna senzibilizacija respiratornim alergenima. U decjim sobama ne treba da se držiodeca ni knjige, a ni nameštaj koji može da sakriva prašinu. Lekar treba da proucava uslovestanovanja i higijene kao i uticaj klimatskih faktora u podrucju svoje delatnosti.

Lekovi se pojavljuju kao respiratorni alergeni u fabrikama, apotekama i kodmedicinskog osoblja, i to narocito penicilin i streptomicin. Opšte alergicke reakcije, pak, kojenastaju prilikom davanja lekova interesuju sve medicinske struke, a našu i po tome što moguda izazovu akutnu stenozu larinka (penicilin, B-vitamin).

Alergicki rinitis pojavljuje se dosta cesto kod ljudi kod kojih ne može da se ustanovineka alergicka senzibilizacija, a pod uticajem samih fizickih faktora, kao što su nagloizlaganje tela nižoj temperaturi, stušpanje golim tabanima na hladan pod, pa cak i dizanje telaiz horizontalnog položaja u vertikalni. Smatra se da kod osoba koje su stigmatizovanenarocitom neurovegetativnom nepostojanošcu mogu i nabrojeni fizicki faktori da dovedu dooslobadjanja histamina u nekom odredjenom tkivu, što daje sliku jednaku alergickom rinitisu.Ovi slucajevi spadaju u grupu vazomotornoga rinitisa.

Senzibilizacija na nebakterijske alergene igra mnogo vecu ulogu nego alergija nabakterije. To možemo da zakljucimo iz mikroskopskih promena u toku alergijskih zapaljenja,koje su više eksudativne nego infiltrativne prirode, kao i iz vlastitih opažanja kod respiratornihalergijskih oboljenja (rhinitis allergica, asthma bronchiale, laryngitis subglottica). Našli smo,naime, da infekcija u gornjim i u donjim respiratornim putevima u više nego polovinislucajeva kod istog bolesnika nije identicna, vec razlicita i uglavnom saprofitnog porekla. Tosa gledišta specificnosti alergickog senzibilizovanja ne možemo da dovedemo u sklad sapretpostavkom da su klinicke pojave posledica alergije na prisutne bakterije.

16

Nos i astma. Narocitu pažnju zahteva analiza patološkog stanja u nosu kod bolesnikakoji boluju od bronhijalne astme. Retki su bolesnici kod kojih ne postoji neko patološko stanjeu nosu. Vecina njih ima znakove hronicne infekcije u nosu i paranazalnim sinusima. Taj nalaztoliko je cest da infekciju u nosu i bronhima možemo da smatramo kao jedan od nozološkihfaktora cija saradnja dovodi do klinickog oboljenja. Njezina važnost dolazi do izražaja uradovima autora koji su pokazali da lecenjem infekcije u nosu klinicka slika astme može i dase izgubi. Ako infekciju podržava nepravilno disanje na nos usled iskrivljenja nosne pregrade,treba da izvršimo subperihondralnu resekciju pregrade. Ako izvor infekcije leži uparanazalnim dupljama, indikovano je operativno otvaranje obolelih sinusa. Ako je hronicnikatar u gornjim respiratornim putevima doveo do nosne polipoze, treba da se otvore obolelisinusi i izvrši resekcija u srednjem hodniku. Time ce da se odstrane polipi i sprece njihovirecidivi. Kod astmaticara postoje poremecaji nazopulmonalnih refleksa a to utice nepovoljnona samostalno upravljanje disanja. Ako polipi u nosu umanjuju njegovu prohodnost, oni u jošvecoj meri pogoršavaju refleksnu funkciju toga upravljanja.

Alergicko senzibilizovanje nosne sluznice može da se dokaže u vecini slucajevakožnim testovima, prisutnošcu eozinofilnih leukocita u nosnom sekretu, izgledom nosnesluznice i, eventualno, dodirom sluznice sa alergenom. Otklanjanje alergena dolazi u svakomslucaju u obzir kod lecenja, narocito ako se radi o profesionalnom oboljenju (mlinari, pekari,kocijaši, zatim u fabrikama penicilina, u fabrikama svile i dr). Cesto, medjutim, ne možemona taj nacin da postignemo izlecenje, jer je alergicko senzibilizovanje samo jedan od cinilacakoji dovode do napada. Važan nozološki faktor treba da tražimo u klimatskim uslovima. Onisu povoljniji u brdima i na moru nego u ravnicama. Mikroklimatski uslovi nisu još udovoljnoj meri prouceni, ali se zna da su u gradovima gori od onih koji postoje u seoskimnaseljima. Kod svakog astmatickog bolesnika treba prilikom odredjivanja momenta i nacinarinološkog lecenja da uzmemo u obzir narocito psihosomatsko stanje, kao i neurovegetativnurazdražljivost, što takodjer cini deo nozoloških faktora. Lecenje alergickih promena u nosulokalnom upotrebom kortizona služi samo uklanjanju akutnih pogoršavanja, te ima samoprolazno znacenje.

Kod svakog bolesnika koji boluje od bronhijalne astme potrebna je saradnja lekarainterniste i alergologa sa otorinolaringologom. Pomocu uspostavljanja pravilne mehanikedisanja na nos, pomocu odstranjenja hronicnih infektivnih procesa iz nosa i sinusa, kao ipomocu dijagnosticke i terapijske bronhoskopije, otorinolaringolog može u znatnoj meri dadoprinese lecenju. Suzbijanje infekcije u nosu i paranazalnim sinusima treba da bude deolecenja koji ne smemo nikada da previdimo.

Dijagnoza alergijskih oboljenja osniva se dobrim delom na anamnezi i na lokalnomnalazu. Pored toga, uzimamo još sledece elemente u pomoc:

1) Kožni test. Pomocu grupnih i pojedinacnih alergena odredjuje se senzibilizacijakože uzimajuci u obzir ranu i poznu kožnu reakciju. U nekim slucajevima vršimo kožnotestiranje još i narocito za tu priliku pripremljenim alergenima (duvan, papir, prašina saradnog mesta itd).

2) Nazalni test. Ukapavanje razredjenog alergena na površinu nosne sluznice izazivakarakteristican napad alergicke kijavice.

17

3) Prausnic-Kistnerov test (Prausnitz-Küstner) služi za dokazivanje slobodnih reaginau krvi bolesnika.

4) Pregled nosnog sekreta na eozinofilne leukocite. Pozitivan nalaz govori u prilogalergicke etiologije.

5) Rendgenski snimak paranazalnih duplja treba da pokaže u kolikoj meri njihovasluznica sudeluje u zapaljenju.

6) Bakteriološki pregled sekreta koji je uzet na sterilan nacin iz zadnje trecine nosneduplje.

7) U nekim prilikama dobro je da se upotrebi kožno testiranje putem skarifikacije(scratch-test - skrec test).

U lecenju alergijskih oboljenja treba istovremeno da se borimo protiv alergijskihmanifestacija kao i protiv lokalne infekcije, ukoliko je prisutna. Antialergicki režim tražistvaranje takvih uslova koji dopuštaju da se bolesnik odvoji od specificnih alergena i da sestavi u takve klimatske ulsove koji su povoljniji za respiratornu sluznicu.

Konstitutivni faktor nastojimo da menjamo putem nespecificnog i specificnogdesenzibilizovanja. U prvoj grupi igraju ulogu C-vitamin, E-vitamin, kalcijum i opšte mereza podizanje fizicke otpornosti.

U drugu grupu spadaju sheme prema kojima se primenjuju injekcije jako razredjenogspecificnog alergena koje se daju u sve jacim dozama. Kad je postignuta puna doza, to stanjetreba da se zadrži putem povremenih injekcija još dugo vremena.

U podrucje nespecificne terapije spada i primena nespecificnih vakcina. Kao takvaprimenjuje se sada suptivakcina, i to u obliku perkutane aplikacije skarifikacijom kože,jedanput nedeljno u toku 10 do 12 nedelja. Na taj nacin smanjuje se spremnost organizma naalergicku reakciju. Ima dosta slucajeva da u toku takvog lecenja kožni test postaje negativan,a klinicki simptomi se gube.

Ne možemo da preporucimo lokalnu primenu dekongestivnih lekova na nosnusluznicu, bilo samih ili u kombinaciji sa antihistaminicima. Postoji, naime, velika sklonost zanavikavanje, što iziskuje sve cešcu primenu, a efekt je sve manji. Sekundarna hiperemijanakon prvobitne vazokonstrikcije posle duže primene je tolika da je disanje na nos nemoguce,a dotad primenjena sredstva više ne deluju. U takvim slucajevima moramo da upotrebimolokalnu aplikaciju kortizona u rastvoru (razredjenje 20 puta vece nego za injekciju). Stavljamoga u nos u obliku duguljastih tampona od vate koje ostavljamo 20 minuta. Tim sredstvomslužimo se samo na vrhuncu alergicke reakcije u nosu, a posle prelazimo na sredstva koja smoranije naveli. Peroralno davanje antihistaminika nije potrebno.

Lecenje infekcije koja prati alergicka oboljenja vršimo po istim principima koji važeza infektivna zapaljenja u nosu i paranazalnim šupljinama. Jedino valja da napomenemo daalergicni bolesnici po pravilu teže podnose operativne zahvate u nosu i paranazalnim sinusimaod nealergicnih. Ima u literaturi dosta podataka o tome kako su se alergicka respiratorna

18

oboljenja pogoršala posle zahvata u nosu i na tonzilama. Indikacija za operaciju treba da budepodvrgnuta strogoj kritici. Naše je gledište da je operacija potrebna u svim slucajevima ukojima pomocu nje može da se ukloni žarište infekcije iz nosa ili da se poboljša mehanikadisanja. Naše iskustvo pokazuje da uz takav stav i uz pogodno izabran momenat za operacijupogoršanja ne nastupaju vec, naprotiv, možemo redovno da ocekujemo dobre rezultate.

Akutna zapaljenja infektivne prirode u nosu i njegovim adneksima možemo dapodelimo na virusna i bakterijska.

1) Medju virusnim zapaljenjima najvažnija je uloga obicnog nazeba (common cold).To oboljenje je u uslovima koje stvara život u civilizovanim naseljima toliko prošireno damože da se govori o svuda prisutnoj infekciji. Virus se prenosi putem kapljica pljuvacke ilinosne izlucine koje prilikom govora, kijanja i kašljanja lete vazduhom od obolele osobe nasve strane. Prilikom ispitivanja koja su vršena dodavanjem fluorescentnih supstancija nosnomsekretu obolelih ljudi pokazalo se da ima dosta fluorescentnih, tj, infektivnih kapljica posvudau sobi bolesnika, pa cak i na tavanici. Najveca kolicina infektivnog materijala nalazi se ukrugu precnika od jednog metra. Poznavanje kapljicne infekcije koja se prenosi vazduhomvažno je za predohranu od mnogih infektivnih respiratornih oboljenja, a narocito od obicnognazeba. Ono je važno i po tome što obicni nazeb u gradskim naseljima uslovljava najveci brojbolesnickih dana u odnosu na ta ostala oboljenja. Važno je i zbog toga što namece neophodnupotrebu da bolnicko osoblje stalno nosi zaštitnu masku pred nosom i ustima. Isto tako, krevetibolesnika treba da stoje na razmaku koji nije manji od jednog metra ili da izmedju njih stojenepokretni paravani. Iskustva sa izolovanim ljudskim grupama, kakve su, npr, grupe polarnihistaživaca ili posade izolovanih svetionika, pokazale su da infekcija obicnog nazeba nastupasvaki put sa dolaskom broda ili pošte i da joj se gotovo niko iz grupe ne može odupreti.

Virus nazeba još nije sa sigurnošcu izolovan, iako je prenos sa jednog coveka nadrugog dokazan. Prema tome, ne znamo da li se radi samo o jednom virusu ili ima nekolikosojeva, kao i kod gripa.

Virusno oboljenje gornjih respiratornih puteva obara opšti i lokalni imunitet. Usledtoga posle 2-3 dana obicno se na njega nadoveže i gnojna infekcija u nosu. Odbranarespiratorne sluznice putem funkcije trepljastog epitela obicno je toliko uspešna da je akutnognojenje u paranazalnim sinusima relativno retko u poredjenju sa opštim brojem oboljenja odnazeba.

Obicni nazeb je oboljenje nosne sluznice ciju funkciju prate lokalni simptomi(povecano izlucivanje sluzi, kijanje, osecaj suvoce i ranjavosti u nosu) i opšti simptomi(povišena telesna temperatura, poremecaj sna, malaksalost i glavobolja). Oboljenja trajeobicno 10 do 14 dana, a ne izaziva trajnu imunost. Nova infekcija posle 2 do 3 nedelje možeda izazove novo oboljenje. U prevenciji igra najvecu ulogu zaštita od kapljicaste infekcije,dok razne mere privikavanja na niske temperature ili na njihove promene ne igraju nikakvuulogu. Infekcija može da bude vrlo ozbiljna kod odojceta cije su snage imuniteta jošnerazvijene. Stari ljudi obolevaju redje od mladih.

Virusna infekcija gripom zahvata citavu respiratornu sluznicu gornjih i donjihvazdušnih puteva, te nastupa obicno epidemijski. Kod nje su opšti simptomi teži nego kodnazeba, a i gnojne komplikacije su cešce (otitisi, sinuzitisi i pneumonije). Lakše slucajeve

19

teško možemo da razlikujemo od nazeba. Buduci da i druga virusna oboljenja (morbili,varicela, pertusis, encefalomeningitis i poliomijelitis) imaju u pocetku stadijum akutnogkataralnog zapaljenja gornjih i donjih respiratornih puteva, može da dodje do greške udijagnozi i da se smatra gripom ono što je u stvari neka druga, a cesto i teška opšta infekcija.

2) Bakterijska infekcija može da bude nakalemljena na neku prethodnu virusnuinfekciju ili nastaje ako su lokalni i opšti imunitet umanjeni iz drugih razloga, kao što sualergijski teren, termicka oštecenja i klimatski faktori. Kao uzrocnike nalazimo obicnomikrobe iz saprofitne flore koja redovno postoji u prednjim dvema trecinama nosa i kodzdravih ljudi, te dobija samo povremeno patogena svojstva. Ljude kod kojih se streptokokiili stafilokoki mogu tokom dužeg vremena dokazati u nosnoj ili ždrelnoj izlucini ne trebazbog toga da smatramo kliconošama niti da ih izolujemo iz nekih zanimanja (prehrambenapreduzeca), iako se preporucuju pojacane mere cistoce i opšte higijene (pranje ruku, posebnaradna odeca, nošenje platnene maske).

Buduci da ne raspolažemo specificnim lekovima protiv virusa, treba preventivnimmerama da posvetimo veliku pažnju. U poslednje vreme vakcinacija protiv gripa takodje ulaziu upotrebu. Nju treba ponoviti svake godine. Broj oboljenja mogao bi da se smanjisvestranom borbom protiv kapljicaste infekcije, a pogotovo ranom izolacijom bolesnika. Odlokalnih mera preporucujemo kod akutnog rinitisa samo ukapavanje toplog slezovog caja 5-6puta dnevno u nos, a od opštih acetisal i vitamin C per os. Stavljanje adstringentih sredstava(targezin) kao i masti u nos napušteno je zbog štetnog delovanja na treplje epitelnih celija.Od dekongestivnih sredstava upotrebljavamo jedino ephedrinum hydrochloricum u razredjenju0.5% sa fiziološkim rastvorom, i to samo do nekoliko dana. Ostala dekongestivna sredstvaizazivaju navikavanje, a posle i trajnu kongestiju nosne sluznice. Od fizickih mera najboljedelovanje ima upotreba infracrvenog svetla, npr, soluks-lampe. Umesto nje može da seupotrebi i zracenje obicne sijalice od 100 vati na udaljenosti koja daje umerenu toplotu (30-50cm), ako su oci zašticene crnim naocarima. Lokalna upotreba antibiotika nije se pokazalakorisnom dok je oboljenje ograniceno na nosnu sluznicu. Davanjem sulfonamidskih preparatau pocetku oboljenja može u velikom broju slucajeva da se spreci ili skrati gnojno zapaljenje.

Akutna zapaljenja paranazalnih duplja vecinom su rinogenog porekla. Ona nastajuprelazom akutnog zapaljenja i bakterijske infekcije iz nosa na sluznicu sinusa. To se dešavakad je odbrana trepljastog epitela oštecena usled zastoja u funkciji treplji (pH nosne izlucinepomaknut prema kiseloj reakciji) ili usled smanjene kolicine nosnog sekreta. Na toj osnovicesto nastaju akutni sinuzitisi kao komplikacije teških opštih infekcije (grip, skarlatina,morbili, pegavi tifus itd).

Najvecu sklonost za oboljenje imaju sinusi prednje grupe (vilicni, ceoni i prednjeetmoidalne celije). Tek kasnije dolazi do oboljenja sinusa zadnje grupe (sfenoidni i zadnjeetmoidalne celije). U prednjoj grupi najcešce je zahvacen vilicni sinus. Jedino kod male dece,kod kojih je etmoid razvijeniji od vilicne duplje, najcešce je sedište gnojenja u etmoidnimcelijama. Oboljenju vilicne duplje pogoduje visoki položaj prirodnog ostijuma. On jeodgovoran i za retenciju sekreta u sinusu kad je gnojenje vec u toku. Dijagnoza oboljenjanaslucuje se cesto na osnovu anamneze. Bolesnik se žali na povremene jake bolove u gornjojvilici, kao da ga bole svi zubi na toj strani. Istovremeno primecuje i obilnu gnojnu izlucinuiz nosa, koja se delimicno spušta i u ždrelo. Telesna temperatura može da bude povišena.Rinoskopski pregled pokazuje da je nosna sluznica u stanju zapaljenja (hiperemija, otok,

20

gnojni sekret). Iz srednjeg nosnog hodnika cedi se gnojna izlucina koja se brzo ponovopojavljuje posle odstranjenja nosacem vate. Rengenski snimak pokazuje zasencenje obolelihsinusa.

Zasencenje je jednoliko i jako, ali su granice sinusa dobro vidljive. Ako je snimakucinjen dok je bolesnik sedeo i držao glavu uspravno, cesto može da se vidi u sinusu nivoizlucine kao tanka linija. Probnu punkciju vilicne duplje vršimo tek posle rendgenskogsnimanja. Tom prilikom ispiramo sinus i otkrivamo retenciju gnojnog sekreta, ako postoji.Katkada nailazimo na otpor koji otok sluznice u sinusu daje tecnosti pri izlazu kroz prirodniostijum. Na probnu punkciju možemo po potrebi odmah da nadovežemo injekciju lokalnogdepoa penicilina u sinus (50000 jedinica). Polaganje takvog depoa u vilicni sinus korisno jei kod gnojenja iz etmodnih i ceonih sinusa.

Retencija gnojne izlucine u ceonom sinusu ocituje se obicno žestokim bolovima upredelu cela. Oni se javljaju vecinom u odredjeno doba dana, što je u vezi sa vecomproizvodnjom izlucine u toku jutarnjih casova i sa zacepljenjem ostijuma gustim eksudatom.Treplje teraju velikom silom kapljicom gustog gnoja u dugacki izvodni kanal, pa usled toganastaju u duplji razredjuje vazduha koji izaziva jaku kongestiju i bolove.

Kod akutnog gnojenja u ceonoj duplji postoji mogucnost endokranijalne infekcijeputem anastomoza koje postoje izmedju krvnih sudova sluznice i moždanih opni. Buduci dapunkcija ceone duplje nije lako izvodljiva kao punkcija vilicne duplje, to u slucaju teškogoboljenja ceone duplje sa retencijom gnojnog sekreta pristupamo brzoj i sigurnoj drenažiupotrebom Rutenburgove metode. Na podu ceone duplje, a kroz inciziju u koži koja nije vecaod 10 do 12 mm, stvaramo pomocu bušilice trajni otvor u kosti velicine 3 mm. Premdaodmah šijemo ucinjenu ranu u koži, ipak možemo kroz taj otvor pomocu injekcione iglesvakog dana da isperemo duplju i da stavimo u nju depo peniclina. Tom malom zahvatumoramo da pristupimo narocito brzo ako su imune sposobnosti bolesnika slabe (skarlatina,dijabetes).

Kod akutnih sinuzitisa može da dodje do eksteriorizacije zapaljenja i do drugihkomplikacija kao što su one opisane kod hronicnog sinuzitisa. U ovome slucaju se to dešavaznatno redje.

Akutno gnojno zapaljenje prednjeg etmoidalnog labirinta cini izuzetak po tome što sejavlja izolovano kod male dece i što se vrlo lako eksteriorizuje u ocnu duplju zbog nedostatkau okoštavanju lamine papiraceje.

Aerosinuzitis. Sve veca upotreba aviona kao prevoznog sredstva dovela je do dostacestog obolevanja paranazalnih sinusa koje nastaju kao posledica dizanja u velike visine(barotrauma). Takvo oboljenje zovemo aerosinuzitis. Ono nastaje kad edematozni naborsluznice na ostijumu (u slucaju akutnog ili hronicnog rinitisa) ili neki polip u srednjemhodniku stoji na putu slobodnom provetravanju sinusa prilikom dizanja u redje slojevevazduha ili prilikom spuštanja u gušce slojeve. Edematozni nabor ili polip može poput ventilada zacepi otvor sinusa i da u njemu zadrži viši pritisak vazduha prilikom dizanja, ako je naborsa sinusne strane ostijuma. Ako je, pak, nabor sa spoljne, tj, nosne strane, u sinusu ce danastane relativno razredjenje vazduha prilikom spuštanja. Taj je slucaj cešci. Prate ga bol ieksudacija, a tome se brzo pridružuje i infekcija. S obzirom na sve to, od putovanja avionom

21

treba da odustanu bolesnici sa nosnom polipozom, sa hipertroficnim hronicnim i akutnimgnojnim rinitisom, ukoliko u avionu ne postoje uredjaji za održavanje stalnog pritiskavazduha.

Lecenje aerosinuzitisa isto je kao kod akutnog gnojenja u paranazalnim dupljama.Ukoliko otpor na ostijumu cini zapreku za ispiranje vilicne duplje, koja je najcešce zahvacena,prilikom punkcije treba da se stave dve igle u nju. Jedna služi za ulaz, a druga za izlaztecnosti.

Furunculus vestibuli nasi. Bakterijska infekcija kože nosnog trema javlja se katkadau obliku dermatitisa. Najcešca je kod dece, kao propratna pojava patološke sekrecije iz nosa.Stafilokokne infekcije mogu i nezavisno od toga da zahvate veci broj korena dlaka u nosnomtremu (folliculitis vestibuli nasi) i da dovedu do pojave bolnog otoka na ulazu u nos. Furunkulu nosnom tremu je cesto stafilokokno oboljenje. Javlja se obicno kod ljudi koji prstom ilimaramicom mehanicki draže nežnu kožu vestibuluma. Lokalizuju se najcešce u udubljenjunosnog vrška (recessus apicis nasi) ili na podu nosnog predvorja, gde prelazi u gornju usnu.Infiltrat je tvrd i bolan. Ako je lokalizovan na dnu trema, cesto izaziva i veliki infiltrat ugornjoj usni. Pre antibioticke ere opisani su mnogi slucajevi smrti usled furunkula nosa kojije doveo do gnojnog tromboflebitisa kavernoznog sinusa putem venskih anastomoza saoftalmickom venom. I danas izbegavamo vredjanje furunkula bilo kakvim pritiskom, paizbegavamo i operativnu intervenciju nožem. Ogranicavamo se na energicno lecenjesulfonamidskim preparatima i antibioticima. Ako je širenje infekcije preko vena vec nastupiloili ako preti (u narocitim slucajevima, kao kod dijabetesa), onda može pomocuelektrokoagulacije prvobitno žarište bez pritiska da se koaguliše i nastavi lecenjem upotrebomantibiotika i sulfonamida. Prema tome, svaka lokalna terapija treba da se izbegava unekomplikovanim slucajevima.

Hronicna zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa dele se na: a) hipertroficka, b)atroficka i c) specificna.

a) Rhinitis hypertrophica

Nastaje usled cestih recidiva akutnih zapaljenja, a tome su najcešce razlog alergickastanja nosne sluznice i dugotrajne smetnje pri disanju na nos. Infekciju u nosu podržavahipertrofija limfnog prstena, ali i velike adenoidne vegetacije mogu same da imaju jednakštetni efekat. Kod nedoraslih osoba može i devijacija nosnog septuma sa smetnjama u disanjui odstranjivanju sekreta iz nosa da ima isto dejstvo. Mikrobi su vecinom saprofiti (streptokokii stafilokoki), koji su privremeno dobili blagi patogeni karakter. Cesto nalazimo mnogostrukufloru (uz gornje uzrocnike još i najseriju, pseudodiftericke bacile, sarcine i dr).

Hipertrofija nosne sluznice može da bude glatka ili papilarna. Obicno je najvišeizražena na donjim školjkama. Katkada hipertrofija obuhvata samo zadnje polove donjihškoljaka. One mogu da nabubre u tolikoj meri da potpuno ispune otvore hoana, i da timeizazovu sve nepovoljne posledice koje ima trajna zapreka u disanju na nos.

U hipertroficka zapaljenja treba da ubrojimo i nosnu polipozu. Istraživanja su pokazala(Zuckerkandl, Podvinec) da polipi nosa nastaju na osnovu hronicnog kataralnog zapaljenja iz

22

preformiranih duplikatura nosne sluznice. Ove predstavljaju normalne anatomske strukturekoje se nalaze samo na odredjenim mestima. Formiraju se u toku pneumatizovanja licnogskeleta, narocito na usnama hijatusa semilunarisa, na otvorima paranazalnih sinusa i naslobodnom rubu srednje nosne školjke. Na ovim mestima nastaje vremenom, usleddugotrajnog katara, hiperplazija svih elemenata sluznice. Mikroskopska slika polipa odlikujese glatkim i neoštecenim respiratornim epitelom, kao i jako umnoženim rastresitim vezivnimtkivom sa mnogo novih sitnih krvnih sudova i sa eksudatom u kojem se nalaze brojnilimfocitni i plazmocelularni elementi. U polipima koji su nastali na osnovu zajednickogdelovanja infekcije i alergijske reakcije nosne sluznice može da se nadje velik brojeozinofilnih leukocita.

Polipi, prema tome, nastaju na osnovu hronicnog kataralnog zapaljenja i predstavljajuprodukte lokalne hiperplazije. Oni nikada ne nastaju na mestima na kojima nemapreformiranih duplikatura, npr, na septumu ili na donjoj školjki, ageru nazi i sl. To je iputokaz ka pravilnom hirurškom lecenju polipoze nosa, koja je obicno vrlo sklona recidivimaposle operacije. Ona treba da teži ne samo odstranjenju polipa, kako se to radilo u prošlosti,vec i odstranjenju samih duplikatura iz kojih bi mogli ponovo da se stvore polipi.

Posebni oblik polipa u nosu su antrohoanalni polipi. Oni, kao i veliki solitarni polipi,obicno dolaze do izražaja vec u mladalackom dobu. Obicno se pojavljuju unilateralno. Nastajukad se hronicni katar razvije u nosu u kojem usled individualne varijacije postoji nekaizuzetno velika duplikatura na otvoru vilicne duplje. Ona u toku procesa postepenog nastajanjahiperplazije može lako da zajaši na rub koštane pregrade koja postoji izmedju vilicne i nosneduplje i da dobije oblik bisaga. Sinusni deo polipa može da ispuni vilicnu duplju, a posle ida priraste sekundarno uz jedan deo njegovog zida. Drenirajuci postepeno svoj eksudat usluznicu zida na mestu urastanja, intrasinusni deo polipa može u toku vremena da smanji svojobim i sadržaj. Nosni deo polipa ima, sa svoje strane, sklonost da udje u hoanu, a kroz njui dalje u nosni deo ždrela. Tu može da naraste do velicine šljive i cak da izboci meko nepce.Dugo se smatralo da antrohoanalni polip ima svoje polazište na zidu vilicne duplje, ali su našaistraživanja pokazala da je sedište polipa uvek duplikatura oko ostijuma ili usna hijatusasemilunarisa. Njegov produžetak u sinusu može da bude cesto i slobodan, bez sekundarnogsrašcenja.

Polipoza nosa može da nastane na osnovu hronicnog rinitisa i bez sinuzitisa. Ako,medjutim, u sinusima dugo vremena postoji oštecenje ventilacije i drenaže usled polipa nanjihovim otvorima, to posle dovodi do pojave sekundarnog hronicnog sinuzitisa. Takovremenom, ako polipoza postoji više godina, može da nastane katarani pansinuzitis, od kojeganije poštedjena nijedna paranazalna duplja prednje ni zadnje grupe.

Nosni polipi mogu da nastanu i putem primarne lokalizacije hronicnog zapaljenja uparanazalnim dupljama. To opažamo kod hronicne alergicke reakcije gornjih vazdušnihputeva, u kom slucaju vrlo cesto prilikom rendgenskog snimanja nalazimo rubno zasencenjevilicne duplje.

I kod karcinoma u vilicnoj duplji mogu da izrastu polipi na njenom otvoru usledhronicnog zapaljenja koje prati razvoj egzulcerisanog karcinoma.

Terapija hipertrofickog rinitisa je dvojaka.

23

1) Alergološka obrada i terapija (antialergicki režim, podizanje opšteg stanja iimuniteta, nespecificna i specificna desenzibilizacija).

2) Operativno lecenje. Ono je narocito potrebno kada dolazi do habitualnog disanjana usta. Sastoji se u odstranjenju hipertroficne sluznice sa donjih školjaka, odnosno sanjihovih zadnjih polova. Ako je potrebno, vršimo i resekciju nosne pregrade ili otklanjanjeadenoidnih vegetacija. Ukoliko je i hronicni sinuzitis vec razvijen, dolazi u obzir i operativnadrenaža vilicne duplje. Prilikom odstranjenja polipa i duplikatura sluznice sa njihovih tipicnihsedišta služimo se operacijom koja je poznata kao "resekcija u srednjem nosnom hodniku"(Podvinec). Pri njenom izvodjenju širimo prirodni otvor vilicne duplje do širine koštaneaperture, pa samim tim odstranjujemo sve duplikature sluznice koje su ga sužavale i od kojihbi mogli tokom vremena da nastanu novi nosni polipi.

b) Hronicna atroficka zapaljenja (rhinitis atrophica)

Kao što u parenhimatoznim organima i u koži hronicno zapaljenje može da predje uatroficki stadijum, tako i u nosu može dugotrajni proces zapaljenja da dovede do znatnijeatrofije svih tkivnih struktura. Po mišljenju mnogih autora, hronicnoj atrofiji može da prethodii hipertroficki stadijum.

Atroficki hronicni rinitis (ozaena). Kod ovih bolesnika je cesto vec po konstitucijinosna piramida široka, pljosnata i niska. Pri prednjoj rinoskopiji vidi se široka nosna dupljakoja lici na zjap okrugle cevi. Reljef nosnih školjki je slabo izražen. Hoane su u celostividljive. Sluznica nosa je tamnocrvene boje, suva i bez sjaja, mestimicno je zamucena.Prekrivena je sasušenim krustoznim sekretom, koga katkad ima u tolikoj meri da stvaraodlivke nosne duplje. On može da bude i vrlo fetidan. Fetor ima specificno sladunjavikarakter.

Progresivni atroficki rinitis zahvata sluznicu sa svim njenim elementima, kao i kostkoja leži ispod nje. Respiratorni epitel nosa najvecim delom metaplazijom prelazi u višeslojniplocasti epitel. Cašaste celije u njemu postaju retke, a submukozne žlezde malobrojne.Kavernozno telo školjke redukovano je u velikoj meri, tako da sluznica leži neposredno naperiostu. U mikroskopskom preparatu pokazuju infiltraciju sa sitnim celijama. Koštanapodloga školjki je takodje atroficna. U paranazalnim sinusima, medjutim, nema tih atrofickihpromena. Sluznica može da ima sasvim normalan izgled i funkciju.

Bolest dostiže puni razvoj u mladalackom uzrastu, a izuzetno može da bude razvijenai kod dece. Bolesnici se tuže na teško disanje na nos i na glavobolje, a najviše na fetor kojisami, doduše, ne osecaju u tolikoj meri koliko je on neugodan za osobe iz njihove bližeokoline. Teško disanje na nos nije posledica samo obilnih krustoznih naslaga vec inepostojanja refleksne funkcije usled atrofije trigeminalnih vlakanaca u sluznici. Funkcija culamirisa prestaje vec u pocetku bolesti. Nakon dugog trajanja bolesti pocinje da se javlja atrofijau sluznici i stvaraju se kruste i u farinksu i larinksu, pa cak i u traheji. Krustozni laringitismože u težim slucajevima da bude i povod za traheotomiju.

Premda etiologija bolesti nije sasvim objašnjena, može da se kaže da je bolestposledica sadejstva veceg broja nozoloških faktora. Cinjenica da je najcešce zabeležena kodbrahicefalickog tipa ljudi i da je kod slovenskih naroda mnogo cešca nego kod

24

anglosaksonskih pokazala je da rasna dispozicija igra izvesnu ulogu. Brojno pojavljivanjeslucajeva u nekim porodicama uvodi porodicnu konstitucionalnu sklonost bolesti takodje kaoetiološki momenat. Hronicno zapaljenje koje ce na kraju da se završi atrofijom može da budenespecificno. Neki autori su u tom pogledu pripisali veliku ulogu alergiji.

Vrlo cest nalaz Belfantievog pseudodifterickog bacila naveo je neke rinologe namišljenje da je atroficki proces u nosnoj sluznici posledica u detinjstvu prebolelog difterickogzapaljenja sa obliteracijom mnogih arterijskih sudova. Nalaz Perezovog bacila ozene nijekonstantan, te mu se ni ne pripisuje etiološka uloga. Njime nije uspelo da se izazoveoboljenje, niti je poznat prenos infekcije sa bolesnog na zdravog coveka. Usled toga nijepotrebno ogranicavati kontakt bolesnika sa drugim ljudima. Pored spomenutih mikroba, imnogi saprofiti mogu da budu prisutni u nosnom sekretu.

Kao etiološki faktor, koji u saradnji sa drugima igra znatnu ulogu, dolazi u obzir i nizneurodistrofickih poremecaja koji nastaju nakon oštecenja sfenopalatinalnog gangliona. Tomišljenje potvrdjeno je eksperimentima, a može na neprisiljeni nacin da tumaci sve klinickepojave kao posledicu prebolelih nespecificnih zapaljenja koja su se proširila nasfenopalatinalni ganglion, koji leži neposredno pod sluznicom. Za to govore i neki slucajevikod kojih je atroficko zapaljenje zahvatilo samo jednu nosnu duplju.

S obzirom na složenu etiologiju ozene kao i na to da nam svi nozološki faktori nisupoznati, lecenje ozene je od simptomatskog znacaja. Konzervativno lecenje zadovoljava se"toaletom nosne duplje". Ispiranje nosa mlakim fiziološkim rastovorom služi otapanju iodstranjenju krusta. Sprovodi se jedan do dva puta dnevno uz upotrebu gumene cevi istaklenog rezervoara koji je ucvršcen 50-60 cm iznad visine koju ima nos prilikom ispiranja.Ponavljano ukapavanje toplog slezovog caja, koji kao mucilaginozni pokrivac prekrivasluznicu, može takodje da bude korisno. Ukapavanje antibiotika, naprotiv, ima samoprivremeno delovanje, nije od etiološkog znacaja i ne može da se preporuci. Konzervativnolecenje najradije upotrebljavamo kod dece. Premda je bolest najcešce u punom razvoju kodmladih ljudi, katkada može da se nadje i kod dece u uzrastu od 5 ili nešto više godina. U tomuzrastu izbegavamo operativne zahvate na licnom skeletu, jer bi mogli da budu zapreka zapravilno rastenje i razvoj nosa, sinusa i zuba.

Hirurško lecenje je takodje simptomatskog znacaja. Ono teži za smanjenjem nosneduplje. Na taj nacin sluznica bi bila manje izložena sušenju, a adekvatni nadražaj koji izazivastruja vazduha koja prolazi kroz nos pogodovao bi njezinoj funkciji. Taj se cilj postiže na dvanacina. Ejriesova metoda (Eyriess) sastoji se u implantaciji akrilicnih plasticnih štapica kojise stavljaju pod podignuti mukoperiost nosne duplje na raznim mestima, kao što su ager nazi,lateralni zid nosa, srednji i donji hodnik i pod nosa. Kad štapici dobro urastu, onda se obicnozajedno sa suženjem nosne duplje pojavljuje i veca živahnost u irigaciji i sekreciji nosnesluznice. To se svodi na nadražajno delovanje operativnog zahvata. Ovaj operativni zahvatje jednostavan, pa se preporucuje kod svih slucajeva kod kojih je atrofija vec dostanapredovala. Drugu operativnu metodu preporucio je Lautenšleger (Lautenschläger). Ona sesastoji u tome da se lateralni zid nosa pomocu pilice i dleta oslobodi svoje povezanosti savilicom i rešetastom kosti, da se zajedno sa sluznicom pomakne medijalno sve do nosnepregrade i tu da se trajno ucvrsti. Ovu operaciju upotrebljavamo danas najradije kod onihbolesnika kod kojih prethodna operatija nije dala dobar uspeh. I posle ove operacije zajedno

25

sa suženjem nosne duplje dolazi do poboljšanja funkcija nosne sluznice te prestaje stvaranjekrusta i nestaje fetor. Operacija se vrši pristupom kroz gornje predvorje usta.

c) Specificna zapaljenja

Primarni lueticki afekt u nosu izvanredno je redak i predstavlja rezultat ekstragenitalneinfekcije, npr, javlja se kod dece u podrucjima endemskog luesa. U ranom sekundarnomstadijumu postoji rinitis sa mukopurulentnom sekrecijom. Ta je pojava izražena i kod decesa kongenitalnim luesom, i to u tolikoj merid da uporni gnojni rinitis kod odojceta u prvimnedeljama života treba da pobudi sumnju na sifilis.

Vrlo cesto su tercijarne lueticke promene lokalizovane u nosu. Buduci da se gumenajradije stvaraju u periostu, to se i u ovom slucaju gume najcešce nalaze u podrucju nosnihkostiju i koštanog dela nosnog septuma. Raspadanjem gume nastaju deformacije koje su vrlokarakteristicne: sifilisni sedlasti nos i perforacija koštanog nosnog septuma, kojoj se katkadpridružuje i perforacija tvrdog nepca. Pored gumoznih promena, dolaze u obzir i drugetercijarne manifestacije bolesti, kao što su difuzni plakovi i serpiginozne ulceracije.

Dijagnoza se osniva na znacima specificnog granulacionog procesa i narazgranicavanju prema drugim specificnim zapaljenjima, katkad i prema malignim tumorima.Dug tok bolesti, specificne patološke promene na drugim delovima tela i rezultati ispitivanjakrvnog seruma (Vasermanovo vezivanje komplementa, Nelsonova reakcija na žive spirohete)daju podlogu za pravilnu dijagnozu. U nekim slucajevima potrebna je i biopsija. Ako je slikabolesti takva da se u vecoj meri može sumnjati na zlocudni izraštaj nego na tercijarni sifilis,onda lekar treba vršenje biopsije da prepusti onoj ustanovi u koju upucuje bolesnika nalecenje. Kad je posredi kongenitalni sifilis, mogu da postoje i drugi znaci, kao što je, npr,Hacinsonov trijas (Hutchinson).

U terapiji upotrebljavamo danas poznata antilueticka sredstva. U tercijarnom stadijumu,kao i kod male dece, potrebno je da se lekar savetuje sa dermatovenerologom, koji ce najboljemoci da preporuci plan lecenja prema prirodi slucaja.

Rinolog je katkad u prilici da ispravlja funkcionalne i kozmetske defekte posleluetickog oboljenja nosa, kao što su atrezija nosnog vestibuluma ili sedlasti nos. Plastickimi rekonstruktivnim operacijama koje nam u tu svrhu stoje na raspolaganju postižu se vrlodobri uspesi. One zaslužuju široku primenu. Kod velikih perforacija u tvrdom nepcu,medjutim, cesto je bolje da se defekt samo pokrije dobrom nepcanom protezom.

Tuberkuloza nosa. Kao što tuberkuloznu infekciju pluca cesto prati izraženinespecificni katar bronha, tako kod tuberkuloznih zapaljenja u nosu postoje izražene inespecificne promene. One prate u narocitoj meri tuberkulozna zapaljenja limfnih cvorova navratu (skrofuloza). Hipertroficki katar nosa sa izraženim egzemom na ulazu u nos i na gornjojusni daje mladim osobama, kod kojih je ta vrsta tuberkulozne infekcije dosta cesta,karakteristicni izgled, po kome je i citavo oboljenje dobilo ime.

Tuberkulozno granulaciono tkivo u nosu nastaje na osnovu endogene reinfekcije. Samoretko se kod lupusa i spljnja reinfekcije uzima u obzir kao etiološki cinilac. Proliferacionioblici granulacionog tkiva obicno postoje jedni pored drugih i zauzimaju donje delove nosne

26

duplje, kako na školjkama tako i na pregradi. Infiltrati su ružicastosive boje, na lividnojpodlozi, a sa sitnim cvoricima sive boje. Ulceracije imaju uzidgnute rubove, a dno im jeprljavo obloženo tankom naslagom.

Posebni oblik tuberkuloznog granulacionog tkiva u nosu predstavljla lupus nosa.Obicno ne možemo da kažemo da li polazi prvo iz kože vestibuluma ili iz obližnjih delovanosne sluznice, jer je moguce da prvobitna lokalizacija bude na bilo kojem od tih mesta.Lupusni infiltrat u koži kao i u sluznici ima sklonost da u središnjem delu predje u ožiljak,a na ivicnom delu se opet stvaraju novi cvorici. Na taj nacin posle više meseci i godina,koliko obicno traje floridni stadijum, dolazi do stvaranja gustih i tvrdih vezivnih ožiljaka, kojiimaju toliku moc retrakcije da deformišu ne samo nosnu piramidu nego i delove skeleta kojisu ispod nje (alveolarni nastavak maksile, aperturu piriformis). Ako je proces biorasprostranjen i dugotrajan, vrh nosa je obicno upadljivo smanjen, gladak i sjajan. Oba nosnaulaza u velikoj meri su sužena ili cak sasvim zarasla. Nosna duplja može da bude ispunjenaožiljkom sa jedne ili sa obe strane. U floridnom stadijumu potrebno je bolnicko lecenje nadermatovenerološkim odeljenjima. U stadijumu ožiljaste deformacije dolaze u obzir plastickei rekonstruktivne operacije. Njihov je cilj da se uspostavi disanje na nos i da se umanje iliuklone stecene deformacije.

Sklerom nosa takodjer je specificni granulom respiratorne sluznice. U starijimudžbenicima bio je nazivan rinoskleromom, s obzirom na to da oboljenje pocinje u nosu, atek odatle se postepeno spušta u donje vazdušne puteve, dušnik i dušnice. danas seupotrebljava ime scleroma respiratorium.

Sklerom je infektivno oboljenje sa endemskim širenjem. Uzrocnik mu je Fridlenderovbacillus rhinoscleromatis (Friedländer), parazit respiratorne sluznice. Da bi došlo do klinickihpojava oboljenja, potrebna je dugotrajna izloženost masivnoj infekciji. To možemo dazakljucimo na osnovu relativno uskih granica u kojima se oboljenje održava u krugu nekihporodica u endemskim žarištima skleroma. Prelaz infekcije na ljude koji nisu bili u tokumnogih meseci ili godina u dodiru sa bolesnicima nije zabeležen. U našoj zemlji postoježarišta skleroma u Medjumurju, u Hrvatskom zagorju i u Bosni. Njihova sanacija sprovodise s uspehom u toku poslednjih desetak godina. U SR Srbiji nema endemskih žarišta. Skleromnije podjednako raširen svuda u Evropi. Najpoznatija žarišta nalaze se u SSSR-u i u Poljskoj,odakle je bolest delimicno i dospela u naše krajeve. Naprotiv, u anglosaksonskim zemljamasklerom je nepoznato oboljenje.

Specificni granulom kojim organizam bolesnika reaguje na infekciju ima svoj primarniafekt u nosnom delu ždrela. Tu se nalaze najstarije promene kod svih bolesnika. Odavde seoboljenje limfogenim putem širi na citavo podrucje gornjih i donjih respiratornih organa.

U svežim slucajevima u kojima je oboljenje ograniceno na nos i nosni deo ždrelanalazimo u nosu sveže infiltrate. Oni su glatki i sjajni, bledožuckaste boje i slaninastogizgleda. Obicno su simetricno rasporedjeni u sluznici, neposredno iza nosnog vestibuluma. Onimogu da predju i u susednu kožu nosa, koja izgleda lobularno zadebljala. Infiltrati su vrlotvrdi. Oni ne pokazuju nikada sklonost ka gnojenju ni ka raspadanju. Infiltrat se, naprotiv, naneki nacin sâm leci, i to tako što se na njegovom mestu pojavljuje vrlo cvrst ožiljak. On jeobicno, saglasno položaju ranijeg infiltrata, koncentricno smešten oko lumena organa. Njegovasklonost ka postepenom stezanju oko lumena je tolika da prohodnost nosa i nazofarinksa biva

27

na kraju redukovana na nekoliko milimetara, a mestimice može da dodje i do potpuneneprohodnosti. Postepeno širenje infiltrata iz gornjih vazdušnih puteva u donje u toku višegodina dovodi do toga da neki bolesnici u nosu i nazofarinksu imaju samo ožiljaste promene,dok u grkljanu i dušniku imaju sveže infiltrate.

Nosni sekret je kod skleromnih bolesnika gust i krustozan; on širi karakteristicansladunjavi i neugodni zadah. Iz nosnog sekreta mogu da se odneguju bacili skleroma, a ukrvnom serumu bolesnika može vezivanjem komplemenata da se dokaže prisustvo specificnihantitela.

Mikroskopska slika svežeg infiltrata vrlo je karakteristicna. Ona pokazuje granulacionotkivo vrlo bogato celijama, a siromašno krvnim sudovima. Celije pripadaju dvema grupama.Jedne se sastoje od velikih vakuolizovanih i bledih histiocita, koje zovemo Mikulicevimcelijama (Mikulicz). U njihovim vakuolama mogu u preparatu da se nadju bacili skleroma.Drugu grupu cine velike hrpe plazma-celija. Izmedju celija nalaze se tu i tamo okruglahijalina telašca koja jako lome svetlo - Raselova telašca (Russel). Smatra se da su ona derivatiplazma-celija.

Na prognozu oboljenja utice stanje ožiljaka koji na pocetku lecenja postoje u donjimvazdušnim putevima. Njihovo koncentricno stezanje oko lumena ne možemo nicim dasprecimo. Ako vec postoje u glavnim i segmentalnim bronhima, bolesniku preti ugušenjeusled progresivnog stezanja ožiljaka oko lumena. Ako lecenje pocne u stadijumu svežihinfiltrata, a bolest se još nije proširila na dušnik i njegova razgranjenja, prognoza je relativnodobra. Streptomicin se pokazao kao siguran lek za suzbijanje granuloma. Daje se u oblikuinjekcija koje se primenjuju na isti nacin kao i kod dugotrajnog lecenja tuberkuloze pluca.Kod slucajeva skleroma, medjutim, lecenje može da traje i duže, a katkada su potrebne i vecedoze (do 2 g dnevno).

Na respiratorni sklerom može da lici lepra vazdušnih puteva. I kod nje su ožiljci, kojinastaju od specificnog infiltrata, skloni postepenom stezanju oko lumena. Nacin nastajanjainfekcije i endemsko pojavljivanje takodjer podsecaju na sklerom. Kod lepre, medjutim,postoje i drugi znakovi u koži i na nervnom sistemu (facies leontina, lepra nervosa). Maloendemsko žarište lepre u Bosni postepeno išcezava.

Hronicno gnojenje nosa i paranazalnih sinusa nastaje iz akutnih gnojnih zapaljenjaako su uslovi prirodne drenaže nepovoljni (jaka devijacija septuma), ili ako se akutnozapaljenje cesto ponavlja (npr, na alergijskom terenu), ili ako su imune snage organizmaiscrpljene (posle teških opštih infekcija). Infekcija se obicno širi iz nosa u sinus (rinogenainfekcija). Katkada nastaje iz ogranicenog ostitickog procesa oko zubnog korena (parulis,granulom zubnog korena). To je odontogena infekcija sinusa. Katkada nastaje iz samog sinusaako se u njemu nalazi zatvoren zlocudni izraštaj (karcinom), koji svojim ulcerativnim tokompodržava zapaljenje u sinusu (sinusogeno gnojenje).

Dugo vremena može da ne bude simptoma i znakova oboljenja. To su mukli boloviumerene jacine i gnojni sekret, koji izlazi iz nosa na prednji (vestibulum nasi) i zadnji otvor(choanae). Buduci da je hronicna infekcija vecinom mešovita, to ne izostaju ni anaerobnebakterije. One prouzrokuju širenje fetora iz obolelog sinusa. Narocito je fetidan gnoj kod

28

odontogenih gnojenja vilicne duplje, u kojim prilikama se bakteriološkim pregledom moguda nadju mnogi mikrobi koji su karakteristicni za floru usne duplje.

Relativno blagost simptoma cini da neki bolesnici podnose takav sinuzitis godinamaa da se ne lece. Lekar treba da suzbija taj stav bolesnika, jer s jedne strane hronicno gnojenjeiz nekog žarišta narušava opšte zdravstveno stanje organizma, a sa druge strane mogu pre ilikasnije da nastupe nagla pogoršanja ili komplikacije koje su opasne po život. I kod hronicnihgnojenja najcešce je bolest lokalizovana u vilicnoj duplji. Iz nje oboljenje može da se proširiu celu prednju grupu sinusa, a na kraju može da zahvati i sve sinuse (pansinusitisparanasalis). Iz svakog od ovih sinusa može da dodje do eksteriorizacije procesa na susedneorgane, od kojih neki imaju vitalan znacaj (endokranijalne gnojne komplikacije).

Za dijagnozu hronicnog gnojenja u paranazalnim sinusima govori podatak u anamnezida se iz nosa cedi obilan, katkad fetidan sekret tokom dužeg vremena, iako u promenljivojkolicini, nedeljama ili mesecima. Rinoskopski otkrivamo gnojni sekret u nosu. Narocito jekarakteristican nalaz gnojne kapljice u srednjem nosnom hodniku, tj, na mest gde se nalaziotvor prednje grupe paranazalnih sinusa. Ako se takva kapljica gnoja opet brzo pojavi naistom mestu, pošto smo prvu nosacem vate izbrisali, to doprinosi postavljanju dijagnoze. Unekim slucajevima postoji retencija gnoja u sinusu, pa spomenuti znak može potpuno daizostane. U svakom slucaju za tacno postavljanje dijagnoze potrebna je rendgenografija sinusa.Nama se pokazalo najpodesnijim snimanje u kranijalno-ekscentricnom položaju tubusa. Tomprilikom bolesnik treba da drži usta širom otvorena. Na ovakvom snimku mogu da se videsvi paranazalni sinusi bez superpozicije gustih senki koje daju kosti lobanjske baze. Sfenoidnisinus projektuje se u usnu duplju, pa je takodje jasno ogranicen.

Rendgenski snimak toliko doprinosi dijagnozi da je potpuno istisnuo iz upotrebe ranijumetodu - prosvetljavanje licnog skeleta malom sijalicom koja se stavljala u usta u zamracenojprostoriji (dijafanoskopija). Kod hronicnog sinuzitisa na rendgenskom snimku oboleli sinusje zasencen gustom senkom, a ako je snimanje vršeno pri uspravnom položaju glave, možeda se vidi i linija koja oznacava nivo retinisanog sekreta. Rendgenskoj dijagnostici iizucavanju patologije zapaljenja u paranazalnim dupljama mnogo je doprineo Prec (Proetz),koji je izradio metodu za unošenje kontrastnog sredstva u bilo koji sinus, bez upotrebepunkcije. Glava bolesnika treba da se postavi u ležecem položaju tako da je sinus koji trebada se ispita najniža tacka pneumatickog prostora lica. Ukapavanjem tekuceg kontrastnogsredstva u nos možemo da postignemo da se nad otvorom toga sinusa stvara malo jezero tetecnosti. Ona ce da udje u sinus ako izazovemo negativni pritisak vazduha u nosu, kojim seizvlaci i vazduh iz sinusa. To postižemo najlakše Policerovim balonom uz istovremenozatvaranje nazofaringealne porte pomocu izgovaranja i ponavljanja slogova "cak-cak" ilislicno. Ova metoda za snimanje paranazalnih sinusa pomocu ispunjavanja kontrastompokazala se korisnom i za unošenje antibiotika u bilo koji sinus prilikom lecenja akutnih isubakutnih zapaljenja u njemu (displacement method - displejsment metod).

Dijagnosticka punkcija vilicne duplje može da se izvede vrlo lako. Posle površinskeanestezije sluznice u prednjoj trecini donjeg nosnog hodnika pomocu nosaca vate umocenogu rastvor pantokain-adrenalina punkcijsku iglu, koja ima debljinu i dužinu igle za lumbalnupunkciju, utisnemo kroz lamelu kosti, koja je na tom mestu obicno vrlo tanka, u lumen sinusa.Nežnim ispiranjem dobijamo sekret, cija svojstva možemo dalje da ispitamo (bakteriološki,mikroskopski, hemijski ili citodijagnosticki). Ako je retencija posledica zacepljenja ostijuma,

29

onda punkcija treba da se vrši sa dve igle, da bi se stvorio odušak tecnosti koja izlazi izsinusa kod ispiranja.

Kod hronicnih sinuzitisa dolazi vremenom do sve jaceg zadebljanja sluznice, a narocitodo hipertroficnih otoka na ostijumima (nosni polipi), kao i do stvaranja osteofitnih naslagapod nadraženim periostom. U svim hronicnim slucajevima potrebno je stoga operativnolecenje.

Dok je punkcija vilicne duplje jednostavna, pa se i cesto upotrebljava, kod gnojenjau drugim paranazalnim sinusima ne izvodimo dijagnosticku punkciju, vec dolazimo dodijagnoze primenom ostalih metoda. Za sinuse zadnje grupe je narocito karakteristicnoslivanje gnojnog sekreta u ždrelo. Bolesnici se tuže na zadah i salivaciju u grlu, cestopromuklost i izbacivanje gnojnog sekreta iz ždrela.

Operativno lecenje hronicnog gnojenja u maksilarnom sinusu sastoji se u primenimetode po Kaldvel-Liku (Caldwell-Luc). Sinus se otvara kroz gornje predvorje usta u fosikanini. Time se dobija dobar pregled nad citavom šupljinom i njenim recesusima. Ciljoperacije je da se stvori široka i trajna drenaža duplje u donji nosni hodnik odstranjenjemonog dela medijalnog koštanog zida sinusa koji ispod hvatišta donje školjke predstavljaistovremeno i lateralni zid nosa. Sinusna sluznica ostaje poštedjena ako u njoj nemadegenerativnih patoloških promena (ciste). Ako postoje polipi i njima slicne hiperplazije naprirodnom ostijumu, onda vršimo "resekciju u srednjem hodniku". Ta metoda se sastoji utome što proširujemo ostium vilicne duplje do širine koštane aperture. Time se istovremenoodstranjuju sve duplikature sluznice koje se nalaze u tom podrucju.

Za operativno lecenje hronicnog zapaljenja u ostalim paranazalnim dupljama vredinacelo da treba da se osigura trajna drenaža sinusa, ako je to moguce, a ako nije, da se sinusdovede do potpune obliteracije svoga lumena. Kod etmoidnih celija prednje i zadnje grupemožemo da se zadovoljimo samo odstranjenjem njihovog donjeg zida. Kod sfenoidnog sinusaodstranjujemo, dosledno tome, prednji zid i deo donjega. Kod frontalnog sinusa bile su u tokugodina predlagane i ispitane brojne operativne metode koje su išle za tim da se ne ošteti reljefcela i da se postigne trajna drenaža sinusa. Nijedna od predloženih metoda nije se pokazalapotpuno sigurnom, tako da su recidivi i komplikacije posle operacije bili cesti. Mnogi autorisu stoga najcešce upotrebljavali potpunu obliteraciju frontalnog sinusa, odstranjujuci pri tomecitav prednji i donji zid sinusa. Premda je takav postupak siguran što se tice lecenjazapaljenja, on dovodi do teškog narušavanja reljefa lica, narocito ako je sinus bio velik i akoje postojao na obe strane.

Metoda kojom se danas najradije služimo pri lecenju hronicnog zapaljenja u frontalnimsinusima takodje dovodi šupljinu sinusa do potpune obliteracije, ali nimalo ne menja izgledlica. To postižemo na taj nacin što prednji zid frontalnog sinusa zajedno sa njegovim delomperiosta otvorimo kao poklopac odozgo prema dole, a periost supraorbitalnog ruba cini šarnirtoga poklopca (osteoplasticka operacija ceone duplje).

Na taj nacin dobivamo potpuni pregled nad svim udubljenjima frontalnog sinusa temožemo iz svakog recesusa odstraniti sluznicu bez ostataka. Posle toga vracamoosteoperiostalni režanj kao prednji zid sinusa opet na svoje mesto. Kao rezultat toga postupkanekadašnji sinus ispunjava se potpuno ožiljastim vezivnim tkivom. Kod manjih sinusa rez u

30

koži sledi donji rub obrve. Posle dužeg vremena ožiljak postaje jedva vidljiv. Ako je sinusvrlo velik, rez kože može da se napravi u podrucju kosom obrasle kože na glavi u oblikukoronarne incizije.

Sinuzitisi u decjem uzrastu nisu retki. Na kraju prve godine života, a još više u drugojgodini, može doci do gnojnog sinuzitisa, do retencije sekreta i do eksteriorizacije gnojnogprocesa. Buduci da je kod malog deteta etmoidni labirint razvijen više od ostalih sinusa, toje sinuzitis najcešce lokalizovan u njemu. Frontalni sinus pre šeste godine života, a sfenoidnipre osme, nisu razvijeni te ne bivaju zahvaceni do tog doba. Ako je gnojno zapaljenjeparanazalnih duplji u decjem dobu ograniceno samo na vilicnu duplju, lecenje je isto kao ikod odraslih. Ako je proces teže i hronicne prirode, onda i tu dolazi u obzir operativni zahvat.Akutni etmoiditis može kod male dece da se javi kao težak i ozbiljak proces koji brzo prelazina orbitalna tkiva, pa i na endokranijum. On najcešce nastaje kao posledica teških opštihinfekcija (morbili, skarlatina, grip), koje obaraju opšti i lokalni imunitet. Samoodbrana nosnesluznice od infektivnog oštecenja u velikoj je meri oslabljena kad se usled promene u sekrecijisluznice i promena pH nosnog sekreta usporava kretanje treplja.

Usled toga akutni gnojni sinuzitis vrlo je cesto pratilac opšte infekcije u decjemuzrastu. Ako anatomski odnos ostijuma ili imunobiološko stanje deteta nisu povoljni, brzomože da dodje do retencije gnojnog sekreta i do prelaza infekcije na orbitalno tkivo, odkojega ga odvaja samo nepotpuno okoštala lamina papiracea.

Vrlo naglo dolazi do tvrde infiltracije orbitalnog tkiva, edema ocnih kapaka, pa daljedo egzoftalmusa i smanjene pokretljivosti ocne jabucice. S tim zajedno ide pogoršanje opštedstanja deteta. Ako proces napreduje prema endokranijumu, javlja se brzo i meningitickisindrom.

U težim slucajevima sa naglim napredovanjem ne možemo da se oslonimo samo naantiinfektivno lecenje (hemoterapeutici i antibiotici). Potrebno je da na vreme pristupimooperativnom otvaranju i dreniranju obolelih etmoidnih celija. Kod male dece se endonazalnizahvati ne mogu da izvedu. Spoljnim polukružnim rezom kroz kožu i otvaranjem nosne kostidolazimo do prednjih etmoidnih celija, koje otvaramo postepeno od spreda prema pozadi idreniramo kroz kožnu inciziju. I u teškim slucajevima postižemo na taj nacin brzo izlecenje.

Eksteriorizacija zapaljenja iz paranazalnih sinusa. Akutni i hronicni procesi uparanazalnim sinusima mogu prema anatomskim odnosima koji postoje u njihovoj okolini dapredju na susedna podrucja i organe. To se dešava narocito kad je narušena imunobiološkaotpornost organizma (skarlatina, morbili, grip, pegavac).

Najcešce dolazi do prodora infekcije u orbitalno tkivo (cellulitis orbitalis). Uz bolovei povišenu temperaturu stvara se infiltrat u orbiti, a zatim dolazi do edema kapaka i doegzoftalmusa. Ako sa time zajedno nastupaju smetnje u vidu i promene na papili ocnog živca,onda hitno treba da pristupimo operativnoj drenaži obolelih sinusa. Izvor infekcije ležinajcešce u vilicnim i etmoidalnim sinusima, ali u ozbiljnim slucajevima treba da se poredzadnjih etmoidnih celija otvore i sfenoidni sinusi.

I negnojna zapaljenja paranazlnih sinusa mogu da dovedu do promena u ocnom živcu(neuritis retrobulbaris). Tada dolazi do delimicne strangulacije vidnog živca u foramenu

31

optikumu, pogotovo ako je koštani otvor od prirode uzan. U svim takvim slucajevimapotrebno je da se hitno pristupi otvaranju onih paranazalnih sinusa koji dolaze u obzir kaosprovodnik infekcije prema ocnom živcu (vilicni, ethmoidni i sfenoidni sinus). Oklevanje odnekoliko dana može da dovede do trajnog gubitka vida na obolelom oku.

Usled eksteriorizacije zapaljenja iz nekih paranazalnih šupljina može da dodje i doendokranijalnih komplikacija. Takve su: gnojni leptomeningitis, moždani apsces itromboflebitis venskih sinusa tvrde moždane ovojnice. To se najcešce dešava usled prelazainfekcije iz ceonog sinusa u podrucje prednje lobanjske jame. Etmoidni labirint mnogo jeredje izvor ovakvih komplikacija, a sfenoidni sinus samo izuzetno. Infekcija se obicno širi izsinusa neprekidnim prelaženjem na moždane ovojnice i na mozak. U redjim slucajevimaprelaženju infekcije služe sitni krvni sudovi koji anastomozama vežu sluznicu sinusa samoždanim ovojnicama i venskim sinusima dure mater. Za ove komplikacije vrede opisi inacela koje smo napred izneli prilikom opisivanja otogenih gnojnih komplikacija. Razlike sujedino u tome što klinicki simptomi zapaljenja u sinusu mogu da budu vrlo slabo izraženi, temogu da izbegnu dijagnosticaru, ako se ne izvrše sva ispitivanja u tom cilju. Narocito jerendgenski snimak od vrednosti. Snimanje u odredjenom položaju vrednije je od obicneposteroanteriorne projekcije.

Rinogeni apsces veloikog mozga razvija se redovno u ceonom režnju, a to je uklinickom pogledu "mukla regija" koja se ne odaje simptomima lokalizacije. Saradnja saneurologom potrebna je u takvim slucajevima. Posebnu pažnju zahteva tromboza kavernoznogsinusa. Ona se prepoznaje po simptomu hemoze na oboleloj strani i egzoftalmusu.

U svemu uzev, rinogene (sinusogene) endokranijalne komplikacije mnogo su redje odotogenih, tako da se pojavljuju samo onda kad postoje posebni uslovi za širenje infekcije.Takvi su uslovi negativna faza imunog stanja u toku teških akutnih infekcija (skarlatina, grip)ili opšte stanje slabije otpornosti prema širenju infekcije (šecerna bolest).

U pogledu lecenja polazimo sa gledišta koja smo usvojili za lecenje otogenihendokranijalnih komplikacija. Radikalna obliteracija obolelog sinusa zajedno sa drenažom iliispražnjenjem moždanog apscesa namecu se i ovde kao neophodni. U sprovodjenju otvaranjaapscesa preporucuje se saradnja sa neurohirurgom, kome treba da prepustimo izvršenjezahvata na mozgu. U svim slucajevima energicno lecenje antibioticima i hemoterapijskimsredstvima treba da prati hirurško lecenje. Jedino kad postoji tromboza sinusa tvrde moždaneovojnice lecenje antibioticima može da ucini nepotrebno otvaranje krvnih sinusa.

U toku hronicnog hiptertroficnog katara u nosu može da dodje do zadebljanja sluzniceu nazolakrimalnom kanalu, koji se otvara u nos pod donjom školjkom. Posledica toga biceneprohodnost kanala, a nakon dužeg vremena i hronicno gnojenje u suznoj vrecici(dacryocystitis purulenta chronica). U lakšim slucajevima lecenjem katara u nosu može dase popravi stanje u suznoj kesici. U teškim slucajevima moramo da otvorimo operativnimputem endonazalnim pristupanjem suznu kesicu, da joj osiguramo neposredno i stalno oticanjesuza u nos bez upotrebe nazolakrimalnog kanala. Buduci da takva vrsta operacije ne ostavljatragove na licu a može da se izvede i kad je okolina suzne kesice u zapaljenju, ona ima svojeopravdanje u velikom broju slucajeva. Treba da joj se pristupi na osnovu saradnje saoftalmologom.

32

U toku odontogenih sinuzitisa koji su nastali posle zapaljenja nad vrškom zuba možeposle ekstrakcije toga zuba ispražnjena alveola da ostane trajno otvorena i da se njen lumenobloži epitelom. Tako nastaje oromaksilarna fistula. To može da se desi i onda ako se posleekstrakcije zuba nepotrebno vrši tamponada i drži otvorena alveola koja komunicira sasinusom (alveole 4, 5 i 6 zuba). Takve oromaksilarne fistule razlikuju se po svojoj anamnezikao i po svome izgledu od onih koje su nastale usled traume (ubod šiljatim predmetom) iliusled raspada malignog izraštaja (karcinoma). Fistule nastale zapaljenjem zatvaramo hirurški,i to pomicanjem plasticnih režnjeva sluznice iz njihove okoline. Uslov za uspeh operacije jesanacija zapaljenja u vilicnom sinusu, s narocitim obzirom na koštano tkivo koje okružujefistulu u sinusu.

Ostitis pljosnatih kostiju je oboljenje koje je zbog svoje retkosti slabo poznato, alizbog svoje ozbiljnosti i cestog letalnog ishoda zaslužuje najvecu pažnju. Kako akutni, takoi hronicni gnojni procesi u pneumaticnim dupljama lobanje i lica mogu u nekim prilikama,kao što su akcidentalna trauma, pad opšte otpornosti organizma protiv infekcije, operativnizahvati ili samo ponovljenje punkcije, da predju na pljosnate kosti koje ih okružuju. Ako ukosti dodje do gnojnog tromboflebitisa diploicnih vena, život bolesnika ugrožen je i u velikojmeri usled bogate i nepregledne mreže anastomoza koje diploicne vene cine u svim pljosnatimkostima u svim smerovima, kao i zbog nemogucnosti da odsecci vena u kojima postoji zastojcirkulacije kolabiraju, jer su im zidovi razapeti u koštanim kanalima.

U perakutnim slucajevima infekcija se širi munjevitom brzinom kroz diploicne venepljosnatih kosti na sve strane. Buduci da najcešce polazi iz ceonog i vilicnog sinusa, brzo ceda dodje do tromboflebitisa longitudinalnog venskog sinusa u duri. Svi takvi slucajevizavršavaju se letalno u roku od nekoliko dana.

Subakutni slucajevi oboljenja imaju sklonost ka ogranicavanju procesa. U takvimprilikama stvaraju se nad gnojnim žarištima u pljosnatoj kosti (na infraorbitalnom rubu, nacelu, na temenu) bledi, pastozni i bezbolni otoci kože (Potov otok - Pott). Ubrzo zatim javljase nakon prvog i drugi na udaljenijem mestu. Otoci su torpidni, ne pokazuju sklonost ni dase dalje šire, ni da se izgube. Rendgenografija lobanje pokazuje u subakutnim slucajevimagubitak koštane strukture u vecim ili manjim ostrvima, koja mogu da budu samo malo ili,naprotiv, veoma udaljena jedna od drugih.

Subakutni tok može da se proteže na nedelje i mesece i time daje priliku za uspešnohirurško lecenje. Ono se sastoji u eradikaciji svih žarišta iz kosti, pa makar bio potreban i nizintervencija. I u ovom slucaju, medjutim, prete iznenadno septicko stanje i letalni ishod akododje do tromboflebitisa krvnih sinusa.

Piokele i mukokele. Hronicna retencija gnojnog sekreta u nekoj paranazalnoj duplji,najcešce u ceonoj, usled dužine njezinog izvodnog kanala, može da dovede do toga da sekolicina izlucine u njoj povecava samo neznatno, a zadebljala i inflamirana sluznica da širisvoje granice na racun susedne kosti. Nakon dužeg vremena takav sinus daje utisak cisteispunjene gnojnim sadržajem (piokela). Kost je nad njom obicno podignuta i stanjena te i podlakim pritiskom pri palpaciji krepitira kao hartija. Piokela se u ceonoj duplji izbocuje najradijeprema licu i u orbitu. Ona može da izgleda kao pravi tumor i da vremenom dovede do teškedislokacije ocne jabucice. Rendgenski snimak, medjutim, pokazuje da je rastenje ekspanzivneprirode i da su koštani rubovi oko ciste oštro ograniceni i pravilne strukture. Posle kraceg ili

33

dužeg postojanja infekcija u piokeli može da izgubi ofanzivni karakater, narocito ako jenjezina veza sa nosnom dupljom sasvim prekinuta. Sekret u njoj postaje seromukozne prirode.Tako promenjena cista opet raste na racun svoje okoline ekspanzivnim širenjem (mukokela).Deformacije lica usled rastenja mukokele mogu da budu još vece nego kod piokela.

Premda lagani tok, nalaz koštane krepitacije i odsustvo infiltrativnog rastenja narendgenskom snimku vecinom omogucuje pravilnu dijagnozu, dijagnosticke teškoce katkadasu znatne. To vredi i za neke maligne procese, kao, npr, za adamantinom u gornjoj vilici, kojimože da ima i pseudocisticku gradju.

Kod mukokela, kao i kod piokela, umesno je uvek primeniti operativno lecenje, komeje cilj da se sinus potpuno isprazni, da bi se posle ispunio vezivnim tkivom.

5. Neoplasticka oboljenja nosa, sinusa i lica

a) Dobrocudni (benigni) izraštaji

Osteomi licnog skeleta javljaju se u dva oblika, tj, kao lokalizovano i kao difuznooboljenje. Lokalizovani osteomi nalaze se najcešce u paranazalnim sinusima, a tu opet imajuprvenstvo frontalni sinusi. Za njima dolaze maksilarni i etmoidni, dok su najredje lokalizovaniu sfenoidalnom sinusu.

U etiologiji ovih kao i drugih tumora ima pored nepoznatih faktora i poznatih. Takosmatramo da proces postepene pneumatizacije licnog skeleta stvara uvecanu mogucnost zapreostajanje i deponovanje tkivnih zametaka u paranazalnim sinusima. To je u skladu sacinjenicom da osteomi dolaze do izražaja vecinom kod mladih ljudi, nekoliko godina poslezavršavanja procesa pneumatizacije. U nekih bolesnika pojava osteoma može da se dovedeu vezu sa lokalnom traumom koja se odigrala nekoliko godina ranije. Osteomi u paranazalnimdupljama mogu da imaju histološku gradju kao kompaktna kost, ali ima i takvih koji imajudelimicno spongiozni ili fibrozni, pa, štaviše, i pretežno fibrozni karakter. Osteomi mogu dapostoje duže vremena bez simptoma. Pre ili kasnije bolesnici pocnu da se žale na mukli bol,osecaj težine u doticnom predelu lica i na pojave zapaljenja. Kod osteoma u ceonoj dupljibolesnici nam se najcešce žale na uporne glavobolje, cak i onda kada je osteom malen.Buduci da su baš u ceonoj duplji osteomi najcešce smešteni, sa širokom bazom neposrednopod durom, koju pomalo i podižu prema gore, glavobolja može da se tumaci i direktnimpritiskom.

Za dijagnozu je neophodno potreban rendgenski snimak. On pokazuje gustu senku,koja je oštro ogranicena i stoji u vezi sa koštanim zidom sinusa.

Smatramo da svaki osteom u paranazalnim dupljama treba da se operiše cim sedijagnostikuje. Što je tumor manji, lakše može da se odstrani. Što je tumor veci, lakše možeda dovede do komplikacija kao što su zacepljenje ostijuma doticne paranazalne duplje, gnojnozapaljenje sa retencijom eksudata i probijanje koštanog zida.

Odstranjenje osteoma iz vilicne duplje vršimo po metodi Kaldvela i Lika (Caldwell-Luc). Iz ceone duplje odstranjujemo osteom pomocu osteoplasticke operacije frontalnog

34

sinusa, koja omogucuje radikalno odstranjenje, a ne ostavlja kozmeticke ni funkcionalnenedostatke.

Difuzni osteomi i osteofibromi zahvataju u toku od nekoliko meseci ili godina velikedelove licnog skeleta. Deformacija lica vidljiva je spolja, a još više na rendgenskom snimku.Operativnim lecenjem mogu da se odstrane oni delovi tumora koji prave teže funkcionalnesmetnje (izbocenje na tvrdom nepcu, zacepljenje nosne duplje itd), kao i oni koji najgrubljeoštecuju spoljne konture lica.

Fibromi, lipomi i dermoidne ciste javljaju se takodje u ovom podrucju, ali nemajunarocitih karakteristika koje bi ih odvajale od slicnih tumora koji su drugde lokalizovani.

Papilomi se javljaju obicno na nosnim školjkama, najcešce na donjoj, u oblikumnogobrojnih široko rasprostranjenih resica. Ukoliko se ne odstrane do u zdravo tkivo, sklonisu recidivima.

Medju redje benigne tumore koji se javljaju u nosu spadaju meningeomi etmoidnogsinusa.

Hemangiomi lica mogu da budu površni i duboki. Dok površni zahvataju samo delovekože i potkožnog tkiva, dotle duboki mogu da se šire i u podrucju koštanog sistema, kojemože velikim delom da bude prožeto tumorom. Ako duboki hemangiom ne dopire dopovršine kože, dijagnoza je katkad otežana. Tumor je obicno nejasno ogranicen, ali može daima i sasvim odredjene granice. Kompresibilnost tumora nije uvek jasno izražena ali obicnomože da se konstatuje veci volumen tumora u Trendelenburgovom položaju (Trendellenburg).Kod vecih tumora obicno se radi o kavernoznim hemangiomima.

Lecenje je operativno. Hirurški zahvat traži detaljno prethodno planiranje kako bi seoperacija izvela na takav nacin da se spreci teško krvavljenje i da se zadovolje zahteviplasticko-rekonstruktivne hirurgije. Terapija zracenjem kod hemangioma u pravilu ne dolaziuopšte u obzir. Ona može da dovede do oštecenja zdravih tkiva od iradijacije, kakoneposredno posle lecenja, tako i u poznijim godinama (kancerizacija).

U dobrocudne izraštaje treba da se ubroje i paradentalne ciste. U tom smislu u tumorese ubrajaju samo one ciste koje nastaju od zubnih folikula i u kojima zub nije došao do punograzvoja ili nije probio na svoje odredjeno mesto u alveolarnom nastavku. Te folikularne cistestoga redovno sadrže zametak zuba, koji može da se prikaže u rendgenskom snimku. Onerastu u smeru prema lumenu vilicne duplje i prema nosnom podu, te se izbocuju na tu stranu,kao i u obraz i u nepce. Velike ciste mogu da zauzmu citav prostor vilicne duplje, tako daje sâm sinus stisnut nad njim u kapilarnu pukotinu. U tom slucaju pri punkciji maksilarnogsinusa igla ulazi u cistu, a na njen otvor izliva se žut serozni sadržaj.

U klinickoj slici na ove ciste jako licio druga vrsta paradentalnih cista, koja ne spadau tumore vec u pojave zapaljenja. To su radikularne ciste koje se razvijaju iz procesahronicnog zapaljenja na vršku zuba (granulom). Tu dolazi do postepene resorpcije kosti, dostvaranja apscesne membrane i do polaganog zamenjivanja gnojnog sekreta seroznimeksudatom. I te ciste rastu ekspanzivno u istom smeru kao i folikularne te od njih možemoda ih razlikujemo jedino po njihovom odnosu prema vršku obolelog zuba. To se narocito

35

dobro vidi na rendgenskom snimku, koji prikazuje kako ogoleli vršak zuba štrci u dno ciste.Tegobe bolesnika sa folikularnim cistama pocinju tek kad cista naraste u vecoj meri i kad seširi na racun svoje okoline. Kod radikularnih cista postoji obicno u anamnezi podatak daodavno postoji oboljenje na vršku zuba (parulis, fistula). Obe vrste cista mogu da se zagnojei sekundarno posle dužeg postojanja.

Lecenje paradentalnih cista je operativno. Sastoji se u potpunoj ekstirpaciji ciste. Akose radilo o radikularnoj cisti, onda treba da se izvadi zub od kojeg je nastala. Šupljinu cistespajamo, vec prema njenom položaju, sa nosnom ili vilicnom dupljom iz koje uvrcemosluznicu u nju kako bismo osigurali epitelizovanje i trajnu slobodnu drenažu prema doticnojprirodnoj duplji. Spoj prema usnoj duplji treba uvek da se zatvori šavovima.

b) Zlocudni (maligni) izraštaji

U podrucju nosa i paranazalnih sinusa javlja se velik broj zlocudnih izraštaja kakoepitelnog tako i mezenhimalnog porekla. To moramo da dovedemo u vezu sa mnogobrojnimunutrašnjim i spoljnim ciniocima koji uticu na rastenje malignih tumora. Od unutrašnjihcinilaca velika uloga pripada složenom embrionalnom razvoju ove regije koja ovde, kao i unazofarinksu, doživljava mnoga preobražavanja. U gornjoj vilici razvoj zuba daje narocitopovod za deponovanje epitelnih tkivnih zametaka koji poticu od zubnog grebena i koji supoznati pod imenom Malasezovih paradentalnih epitelnih zaostataka (Mallasez). Cestu pojavukarcinoma gornje vilice moramo jednim delom da dovedemo s njima u vezu.

Od spoljnih faktora dolaze u obzir kancerogeni cinioci koji zajedno sa prašinom ilihranom tokom dužeg vremena deluju na spoljnju ili unutrašnju površinu ovih organa(ultravioletno zracenje, pušenje), a pored toga i hronicna zapaljenja i lokalne povrede. Sagledišta lecenja ovih izraštaja, svima je zajednicko svojstvo da je prognoza utoliko boljaukoliko je ranije zapocelo pravilno lecenje. Dužnost je lekara da kod svakog susreta sahronicnim i progresivnim patološkim promenama u ovom podrucju najpre usmeri svojadijagnosticka ispitivanja ka otkrivanju ili iskljucivanju zlocudnog izraštaja, a druge vrsteoboljenja da uzme tek nakon toga u obzir.

Karcinomi kože javljaju se u svim poznatim oblicima u koži koja pokriva nos iparanazalne sinuse (verucca senilis sa malignom degeneracijom, epiteliom, ulcus rodens).Njihova dijagnoza i terapija spadaju u domen rinologa ukoliko tumor destruktivnim rastenjemprelazi na dublja tkiva pod kožom ili cak na skeletnu podlogu. Lekar ne treba da se zavaravarelativno sporim razvojem bazocelularnih karcinoma. I njihovo lecenje traži brzi i poscveradikalni postupak.

Karcinomi maksile mogu da nastanu na svim njenim delovima koje pokriva sluznicanosa, sinusa ili usne duplje. Pored toga, mogu da nastanu iz paradentalnih epitelnih zaostatakaod embrionalnog zubnog grebena, tj, prividno iz sredine koštane supstancije. Njihovo rastenjemože dugo da bude oligosimptomaticno, tj, da ne pravi bolesniku vece tegobe. Neki bolesnicižale se tek kad je tumor vec postigao znatnu velicinu. Bilo je bolesnika kojima je lekarizvadio sve zube iz jedne gornje vilice, a prevideo rastenje karcinoma u sinusu. Kod drugihbolesnika javlja se hronicno fetidno gnojenje iz vilicne duplje, koje pocinje bez akutne faze.Takav slucaj, a narocito kod bolesnika koji se nalaze u onom životnom dobu u kojem se u

36

vecoj meri podleže malignom tumoru (od 45 do 60 godine života), treba uvek da pobudisumnju na prikriveni neoplasticki proces u vilicnoj duplji.

Na žalost izraštaj može da dostigne i znatnu velicinu uz jaku destrukciju svoje podlogebez težih i narocito upadljivih simptoma. Jedan od ranih simptoma je suženje pukotineizmedju kapaka oka na oboleloj strani, koje se javlja u velikom broju slucajeva. Kod vrlorazvijenih izraštaja neoplasticko tkivo probija široko u obraz, u ocnu duplju, u nosnu duplju,pa kroz alveolarni nastavak i tvrdo nepce i u usnu duplju. U regionalnim žlezdama na vratu,medjutim, tek relativno kasno dolazi do pojave metastatskih izraštaja. Pri tome treba da seuvaži i cinjenica da nisu one prva barijera, vec retrofaringealni limfni cvorovi. Karcinomigornje vilice mogu da budu u velikoj meri razvijeni, a da bolesnik ne pokazuje znakekaheksije. Obe navedene cinjenice povoljno uticu na prognozu lecenja.

U cilju ranog postavljanja dijagnoze treba da se upotrebe sve dijagnosticke metodekoje nam stoje na raspolaganju. Pored spoljnje inspekcije, palpacije, rinoskopije ifaringoskopije, treba da se koristi i rendgenski snimak. On pokazuje kolika je sklonostizraštaja k infiltrativnom i destruktivnom rastenju, a pored toga i granice do kojih je tumornarastao. Ako je nalaz rendgenskog snimka nesiguran, punkcionom iglom ili metodompromene položaja po Precu (Proetz) u vilicnu duplju može da se unese kontrastna tecnost(lipiodol i sl) i na taj nacin prikaže da li je oštecena njena unutrašnja kontura. U krajnjemslucaju, dozvoljeno je i operativno otvaranje sinusa u dijagnosticke svrhe. Lekar koji ne radiu bolnickom odeljenju koje je opremljeno za lecenje takvih zlocudnih izraštaja najbolje ce dapostupi ako u slucaju nepotvrdjene sumnje uputi svog bolesnika u takvo odeljenje u kojemce moci da se završe dijagnosticki poduhvati koji su potrebni za sigurno prepoznavanje bolestiu datom slucaju. Biopsiju iz izraštaja ne možemo da ubrajamo u prethodne dijagnostickepoduhvate jer ona predstavlja nepotpuni operativni zahvat u tumoru, pa usled toga može dadeluje u smislu propagacije i diseminacije karcinoma. Stoga biopsija treba da bude, kaoposlednji dijagnosticki poduhvat, vec deo terapijskog plana. Izvodimo je obicno tek kad jeizraštaj oštecen sa nekoliko prethodnih terapijskih zracenja ili, ako plan lecenja predvidjaoperativni postupak, neposredno pre odstranjenja tumora.

U terapijskom planu i u prognozi bolesti uzimamo u obzir mesto iz kojeg se izraštajprvobitno razvio. U tu svrhu delimo podrucje gornje vilice na cetiri kvadranta.Najpristupacniji su lecenju izraštaji koji polaze iz lateralnog donjeg kvadranta. Njihovaprognoza je relativno bolja od onih koji se razvijaju na drugim mestima. Lakše su pristupacnizracenju i operativnoj terapiji, jer se šire prvenstveno u obraz i u nepce. Najtežu prognozuimaju karcinomi u medijalnom gornjem kvadrantu. Oni su najmanje pristupacni terapijizracenjem i operativnoj terapiji, jer prvenstveno ulaze u etmoidalni labirint i preko njega ulobanjsku bazu.

Terapijski plan u svakom pojedinom slucaju treba da predstavlja rezultat rada lekarskeekipe u kojoj su pored rinologa zastupljeni radioterapeut i histopatolog. U vecini slucajevaodlucicemo se za zracenje tumora kao prvi terapijski poduhvat. Premda se rendgenskimzracenjem postižu dobri uspesi, danas radije upotrebljavamo telekobaltoterapiju. Ako tumordva meseca nakon završetka zracenja još postoji lecenje nastavljamo operativnim zahvatom.Ako je tumor, naprotiv, sasvim nestao, potrebno je provoditi strogu i trajnu kontrolu bolesnikau odredjenim vremenskim razmacima. I kasnije još možemo da se odlucimo za operativnolecenje ili, po potrebi, za samo dijagnosticko otvaranje vilicne duplje.

37

Operativni zahvat sprovodimo elektrohirurškim metodama, bez upotrebe hirurškognoža. Izmedju dveju elektroda koagulišemo, napredujuci postepeno kroz izraštaj, celokupnotkivo, sve do u zdravo. Usled toga što prolazimo samo kroz koagulisane slojeve u dubinu,nema opasnosti od propagacije ni od diseminacije. Koagulisano sloj koji na kraju pokrivaoperativnu šupljinu cuva organizam od šoka i infekcije. Na taj nacin bolesnici mogu dobroda podnesu i velike hirurške zahvate. Reoperacije u slucaju zaostataka ili lokalnog recidivamogu lakše da se izvedu nego prilikom upotrebe "krvavih metoda" operacije.

Ima rinoloških odeljenja koja daju prednost operativnom lecenju, i to "krvavojresekciji" maksile, pred terapijom zracenjem. Drugi autori, medjutim, kojima se i miprikljucujemo, kod karcinoma koji su ovako lokalizovani ne mogu da se odreknu prednostiradioterapije u toku prvog pokušaja lecenja. Efekti zracenja u vec operisanom podrucju uobliku postoperativnog zracenja nisu ni izdaleka tako dobri kao onda ako se zracenjeprimenjuje u netaknutom podrucju.

Upotreba zracenja i operacije, na kraju krajeva, ipak ne daje rezultate koji mogu danas posve zadovolje. Postojanje maligne tumorske bolesti u cijem razvoju sudelujumnogobrojni kauzalni, konstitutivni i kondicioni faktori nalaže nam da tražimo i drugepostupke koji mogu povoljno da uticu na rezistenciju organizma protiv rastenja tumora. U tomnastojanju ispitujemo mogucnost da stimulišemo urodjene odbrambene faktore. Uz spomenutemetode lecenja i paralelno sa njima mi stoga injiciramo bolesnicima svakodnevno ekstraktgovedjih limnfih cvorova u toku 4-6 nedelja. Ovim lecenjem mi smo uspeli da više od jednetrecine svih bolesnika održimo bez znakova tumora više od pet godina. Pored toga broja imaznatan broj bolesnika koji su živeli tri ili cetiri godine posle pocetka lecenja.

Zlocudni izraštaj epitelnog porekla u gornjoj vilici koji ima narocite osobine jeadamantinom. On nastaje iz epitela gledji koji cini jedan deo zubne osnove. Izraštaji rastusporo, više ekspanzivno nego infiltrativno. Njihova stroma je vrlo tvrda, mestimicno moguu njoj da se nadju i pseudocisticke šupljine. Mikroskopski pregled pokazuje da se izrštajsastoji najvecim delom od celija koje svojom velicinom i rasporedom podsecaju na epitelgledji, ali na drugim mestima preparata njihov polimorfizam, obilje mitoza i neorganizovansmeštaj pokazuje da se radi o karcinomu. Ovi izraštaji mogu da narastu do vrlo velikihrazmera, kako u gornjoj, tako i u donjoj vilici. Metastaze daju samo izuzetno. Odstranjenjeovih izraštaja predstavlja težak zadatak ako su vec dostigli velike razmere. U tom slucajupotrebno je da se ucini tako velik operativni defekt (resekcija maksile) da protetska i plastickarekonstrukcija koja je potrebna da bi se uspostavile funkcije govora i žvakanja, kao i reljeflica, predstavlja težak zadatak. Stoga i ovde treba da se teži za ranom operacijom. Ona možeda bude hirurška, elektrohirurška ili kombinacija te dve metode.

Posebnu pažnju lekara zahteva maligni melanom. On može da potice od pigmentnihcelija epitela kože (nosni vestibulum) ili sluznice (usna i nosna duplja). Kod mnogih sisaraje pigmentacija sluznice u usnoj duplji redovna pojava. U coveka se javlja u znatnijoj merikod crne rase, a izuzetno i kod belog coveka. Iz njih nastaju zlocudni izraštaji koji pripadajukarcinomima. Pigmentne celije u subepitelnom vezivu smatraju se vezivnim elementima, pase zlocudni izraštaji koji od njih nastaju moraju da ubroje u sarkome. Klinickim metodama,a cesto ni mikroskopskim, nije moguce da se utvrdi u koju od tih vrsta spadaju pomenutiizraštaji, tim više što se u pogledu naglog bujanja, deponovanja brojnih metastaza, sklonostika generalizovanju i rdjavoj prognozi jednako ponašaju. Kod ovih izraštaja, više negoli kod

38

bilo koje druge vrste, pada u oci rasipanje malignih celija u perifernoj krvi. Organizam jeocigledno u manjoj meri nego kod drugih karcinoma sposoban da ih ucini neškodljivim,premda su odvojene iz svoje sredine. Vec je odavno poznato da ti izraštaji ni u svomprekancerskom stanju (naevus pigmentosus) ne podnose hiruršku intervenciju, kao i to daizvršena biopsija brzo može da dovede do rasipanja i generalizovanja zlocudnog izraštaja. Taopasnost je manja kad vršimo biopsiju tek pošto je serijom od osam do deset zracenjaoštecena vitalnost izraštaja. Kod malignih melanoma u gornjoj vilici i nosu katkad jepigmentacija ocigledna, a neki put se ispoljava samo u mikroskopskoj slici. U pravilupodrucje izraštaja kao i podrucje regionalnih žlezda podvrgavamo punoj dozi zracenja. Šestnedelja po svršetku zracenja nastavljamo lecenje elektrohirurškim odstranjenjem primarnogtumora.

U diferencijalnoj dijagnozi medju zlocudnim izraštajima u gornjoj vilici i u nosupotrebno je neki put da se ogranici slika bolesti prema malignom granulomu nosa i gornjevilice. Tu se uopšte ne radi o izraštaju, premda veliki defekt, sklonost ka naglom širenju,odsutnost vidljivog zapaljenja, egzulcerisana površina i poremeceno opšte stanje koje podsecana kaheksiju cine da nam pre svega dijagnoza zlocudnog izraštaja izgleda najverovatnijom.Obicno se na nosnom otvoru ili na alveolarnom nastavku javlja torpidna ulceracija sa bledimgranulacijama. Ona se produbljuje i proširuje bez obzira na strukture koje leže pod njom. Zanekoliko nedelja na nosnoj i maksilarnoj duplji može da nastane otvor prema spolja ili premausnoj duplji u velicini decje pesnice. Sklonost ka krvavljenju postoji. Anemija je izražena.Mikroskopska slika pokazuje samo nespecificne infiltrativne i nekrobioticke promene, a nepostoji neoplasticki proces. Smatra se da je maligni granulom posledica alergicke nekrozetkiva na mestu kontakta sa alergenom na osnovu postojanja hiperergicke faze kodsenzibilisanih ljudi. Oboljenje se retko javlja. Lecenje kortizonom može da bude u lakšimslucajevima uspešno, dok u težim preti letalni ishod.

Sarkomi gornje vilice i nosa mogu da budu sasvim nezrele forme ili da pripadajudiferenciranim vrstama mezenhima. Prema tome možemo da razlikujemo mikroskopske slikeu obliku fibrosarkoma, hondrosarkoma, osteosarkoma, retikulosarkoma, limfosarkoma iplazmocitoma. Klinicke slike pojedinih vrsta izraštaja medjutim, nisu toliko razlicite kolikose razlikuje njihova histološka gradja. Svi pomenuti sarkomi, osim nekih plazmocitoma, imajuveliku sklonost ka hematogenim i limfogenim metastazama. To vredi i u najvecoj meri za onekoji su nastali od retikuloendotelnog sistema, tj, za limfosarkome i retikulosarkome. Oni suskloni generalizovanim metastazama, kao i upornim recidivima.

Ranom postavljanju dijagnoze moramo da težimo na taj nacin što kod svakog infiltrataciji je uzrok nepoznat i koji se javlja na unutrašnjem ili spoljašnjem reljefu gornje vilice, pama bio samo velicine zrna kukuruza, pa i bez obzira na uzrast bolesnika, treba da pomislimoprvenstveno na mogucnost da se radi o sarkomnom izraštaju. Imao sam pre veceg brojagodina priliku da izvršim tonzilektomiju u devojcice od 11 godina. Za vreme boravka detetana klinici primetio sam da pored desnog nosnog krila pod kožom ima neznatno izbocenje kojese pri palpaciji pokazalo kao tvrdo telašce velicine zrna kukuruza. Bilo je bezbolno ipokretljivo prema koži i podlozi. Buduci da dete ništa nije znalo da kaže o toj naokoneznatnoj promeni, smatrao sam da je potrebno da izvadim telašce i da ga pregledammikroskopski. To sam i ucinio. Izvadio sam ga u celini kroz inciziju kože u dužini od 10 mm.Telašce je bilo glatko, sjajno i tvrdo. Mikroskopski nalaz pokazao je da se radi ofibrosarkomu. Cetiri meseca kasnije dete je došlo ponovo na kliniku. Tada je sarkom vec bio

39

zahvatio citavu desnu polovinu lica i glave. Posle kratkog vremena dete je podleglo bolesti.I to je jedan od slucajeva koji pokazuju da nepotpune operacije kao i biopsije mogu dadejstvuju u smislu nagle propagacije malignog procesa, kao i to da kad su posredi naokobezazleni lokalni izraštaji, pa i kod dece, najpre treba da mislimo na malignu neoplazmu.

Lokalni nalaz sarkoma razlikuje se od onog kod karcinoma utoliko što su sarkomimanje skloni ulcerativnom raspadanju, te izgledaju kompaktni i brže rastu.

I u lecenju sarkoma gornje vilice i lica dajemo prednost terapiji zracenjem. To narocitovredi za one koji su skloni brzom generalizovanju, a to su pre svega limfosarkomi iretikulosarkomi. Oni imaju svojstvo da se brzo gube pod uticajem jonizujuceg zracenja, dase tope "kao sneg na suncu". Na žalost, oni imaju i sklonost ka naglim lokalnim recidivimaposle zracenja. Ako primarni izraštaj nije nestao dva do tri meseca posle završetka zracenja,elektrohirurško odstranjenje dolazi i ovde u obzir. Kod svih bolesnika ove grupe nastojimotakodje da stimulišemo imunološke reakcije davanjem ekstrakta govedjih limfnih žlezda. Uzupotrebu tih principa lecenja, nalazimo da nije previše mali broj bolesnika koji preživi višeod 5 godina posle lecenja.

Plazmocitomi se klinicki dele u dve grupe. Jedna grupa plazmocitoma brzo se gubi podjonizujucim zracenjem da se više ne pojavi, dok druga ima sklonost ka recidivima igeneralizovanju.

Posebnu vrstu izraštaja koštanog tkiva predstavlja epulis sarcomatosa. On se javlja naalveolarnom nastavku, gde raste infiltrativno i destruktivno, ali se ne proširuje daleko prekogranica alveolarnog nastavka. Po pravilu ne daje metastaze, pa tako zaslužuje posebno mesto,ne samo u klasifikaciji vec i u terapijskom postupku.

Radikalno odstranjenje izraštaja obicno dovodi do trajnog izlecenja. Srazmerno malidefekti alveolarnog nastavka i zuba posle operacije dobro se mogu korigovati pomocu zubneproteze.

6. Oboljenja nastala na osnovu poremecaja metabolizma i cirkulacije

Avitaminoza se ocituju u ovom podrucju najviše usled nedostatka vitamina C. Udanašnjim prilikama života obicno se radi samo o hipovitaminozi. Ona dovodi do cestih iobilnih krvavljenja iz nosa. Te pojave prate vecinom i ulcerativne i hemoragicke promene ugingivi. U svakom slucaju kada postoji sklonost za cesta krvavljenja iz nosa treba pomišljatina taj etiološki faktor. Bolesniku treba pored lokalne hemostaze da dajemo obilne kolilcinevitamina C (4-5 g dnevno, per os).

Hipovitaminoza B ogleda se u smanjenju sekrecije na površini sluznice. Ona izgledasuva, kao prevucena lakom. Ista pojava nalazi se, u još vecoj meri, kod tih bolesnika u ždrelu.Lecenje pomocu vecih kolicina B-kompleksa može da se sprovodi dražejama, a još boljeuzimanjem pivskog kvasca tokom dužeg vremena (6 nedelja).

Fibrositis capitis (miogeloze). Obilna kapilarna mreža koja se nalazi u mišicima glavene ulazi u celosti u odnosne tetive, vec, naprotiv, samo vrlo malim delom. Najvecim svojim

40

delom kapilari prave na granici mišica prema tetivi zamke koje se vracaju natrag medjumišicne fibrile. Na tim mestima postoje uslovi za zastajanje kapilarne cirkulacije u narocitimprilikama, kao što su lokalni uticaji studeni, posledice dužeg i težeg lokalnog mišicnog rada,delovanje infektivno-toksickih cinilaca (grip). Naporan i dugotrajan rad mišica na covekovojglavi odnosi se ponajviše na dve funkcije. Jedna od njih je u vezi sa uspravnim držanjemglave na telu, a druga sa stalnim okretanjem glave u smeru odakle našim najvažnijim culimapriticu draži. Covek i životinja instinktivno okrecu galvu k izvoru akustickih i optickihsignala, koji su dobrim delom od vitalnog znacaja. Na taj nacin je hvatište velike ledjne ivratne muskulature (m. erector trunci) na okcipitalnoj kosti stalno izloženo opterecenju. Onopostaje još vece ako uspravno držanje tela nije sasvim fiziološko, kao, npr, kod žena kojenose cipele sa visokom potpeticom.

Posebna funkcija mišica na glavi odnosi se na žvakanje hrane. Time su najvišeoptereceni m. temporalis i m. masseter. Bolovi mogu da budu narocito izraženi i samo najednoj strani. U tom slucaju ne trpi samo m. masseter, nego i zglob donje vilice, te nastajubolovi koji iradiraju u uvo - Kostenov sindrom (Costen).

Nije tacno utvrdjeno koje se promene dešavaju u slucaju fibrozitisa u mišicu na graniciprema tetivi. Mikroskopskih promena nema, pa se zato smatra da ogranicena bolna osetljivosti palpabilnost manjeg ili veceg cvora na odredjenom mestu dolazi od promene koloidnogstanja u kolagenoj osnovnoj supstanciji tkiva, a odatle i potice naziv miogeloza.

Bolne tacke nalazimo uvek na tipicnim mestima: u temporalnoj regiji, paramedijalnou subokcipitalnoj regiji i na donjem delu masetera. Buduci da miogelozni cvorovi mogu dabudu i propratni simptom drugih oboljenja, potrebno je da se u svakom slucaju uporneglavobolje potanko ispita diferencijalna dijagnoza prema drugim patološkim stanjima (tumormozga, karcinom gornje vilice, oboljenja paranazalnih sinusa, arterijska hipertenzija i drugo).

Lecenje sprovodimo najcešce ponavljanim blokadama miogeloznih cvorova pomocunovokaina (1%-tni rastvor bez dodatka adrenalina). Davanje dubokih injekcija u kolicini od5 ccm ponavljamo više puta. Lecenje je u vecini slucajeva uspešno. Nije retko da se poslelecenje dobro osecaju bolesnici koji su godinama bolovali od glavobolje. Injekcija novokainjadovodi na mestu ubrizgavanja do jake i dugotrajne vazodilatacije koja se preko simpatickihnervnih vlakanaca prenosi na dalju okolinu. Pokazalo se da blokada u okolini a. temporalisdovodi do jake hiperemije i u ocnom dnu, što može lako da se utvrdi pregledom ocnepozadine. Pored blokada je i E-vitamin per os dobro sredstvo za lecenje fibrozitisa.

Neuralgia nervi trigemini je oboljenje koje može da postoji samostalni (idiopatsko).Etiologija ostaje nejasna u mnogim slucajevima u kojima ne može da se otkrije susedna iližarišna infekcija. Dijagnoza mora da se ucini per exclusionem, da ne bi ostala neotkrivenateška patološka stanja (maligni tumor, dijabetes) u toku kojih neuralgija ima samosimptomatski znacaj. Saradnja sa neurologom i internistom potrebna je u vecini slucajeva. Usamostalnim (idiopatskim) slucajevima jednokratna ili ponovljena blokada nerva (novokainom,bez dodatka adrenalina) na njegovom prolazu kroz foramen ovale može da dovede doizlecenja. Uklanjanje susednih (sinuzitis) i žarišnih infekcija (zubi, tonzile) potrebno je usvakom slucaju kada može da se utvrdi njihovo postojanje.

41

Katkad se neuralgija trigeminusa javlja unilateralno kao uvodni simptom prvog napadaMenijerove bolesti (Ménière). Ovo opažanje, kao i cinjenica da je kod više od polovinebolesnika sa Menijerovom bolesti taktilna osetljivost u podrucju trigeminusa na straniobolelog uva umanjena, govori za to da u mnogim slucajevima etiologija oba sindroma možeda bude istovetna, tj, ishemija širih perifernih i centralnih nervnih podrucja (Podvinec iDjordjevic).

Noma. Teške opšte infekcije obaraju otpornost organizma i dovode do velikihporemecaja metabolizma. One mogu kod dece, a katkada i kod odraslih, da dovedu doulceracije i nekroze kože, sluznice i kosti u podrucju gornje vilice. U obrazu može da sestvori defekt kože koji kasnije prodire duboko u vilicnu duplju i alveolarni nastavak.Zapaljenje u okolini defekta je neznatno. To oboljenje, koje se u nemackoj literaturi naziva"vodenim rakom", postalo je vrlo retko otkad je suzbijanje bakterijske infekcije dobilo širokuprimenu. Lecenje se osniva na kombinaciji antiinfektivne, hirurške i metabolicke terapije.

Rhinophyma. Acne rosacea nije retko oboljenje. Ono spada u podrucje dermatološketerapije dok se radi o teleangiektazijama i o ogranicenim hipertroficnim zadebljanjima kožekoja lice na akne. U nekim slucajevima dolazi u toku vremena do jake deformacije nosa usledtoga što na njegovoj periferiji nastaju zadebljanja kože. Ona su neki put više jednolikog, adrugi put više lobularnog izgleda. Hipertrofija može da bude toliko izražena da joj dobropristaje nemacko ime "Pfundnase", što se odnosi na to da je nos postao za jednu funtu teži.

Buduci da se ova hipertrofija kože svodi na bujanje kožnih žlezda, rinološka terapijauspešno se sprovodi na taj nacin što se hipertroficna koža hirurškim nožem skida u slojevimasve dotle dok se koža nosa ne redukuje na osnovnu prirodnu debljinu. Ranjena površinaprekriva se slobodnim kalemima tankih slojeva kože. Iz njih, kao i iz preostalih dubokihpartija kožnih žlezda, brzo dolazi do epitelizovanja rane bez stvaranja ožiljaka.

Epistaxis. Krvavljenje iz nosa može da bude tako naglo i profuzno da neposrednougrožava život bolesnika. Svaki lekar mora stoga da bude pripravan da zaustavi krvavljenjeu datom trenutku.

Krvavljenja najcešce nastaju iz oštecenih krvnih sudova sluznice na mestu koje se zovelocus Kiesselbachi. To je mesto na prednjem donjem delu nosnog septuma koje je prilikomudisanja trajno izloženo udarcima vazduha i cestica prašine koje se nalaze u njemu. Na tommestu epitel je metaplazijom pretvoren u višeslojni plocasti, a krvni sudovi mogu da buduteleangiektaticni, tako da prolaze gotovo neposredno pod samim epitelom.

Krvavljenje iz lokusa Kiselbahi nastaje u slucaju mehanicke traume (diranje prstimaili maramicom), u slucaju infektivnih bolesti koje smanjuju otpornost kapilarnih sudova (grip),a kad su jedanput ektazije vec jako razvijene, nastaje i bez vidljivog uzroka.

Rinolog može trajno da zaustavi krvavljenje u slucajevima ove vrste ako poslepovršinske anestezije izvrši kauterizaciju površinskog dela sluznice na lokusu Kiselbahi. Tose cini perlom hromne kiseline ili tankim nosacem vate koji je namocen u 20%-tnutrihlorsircetnu kiselinu. Tom prilikom treba privremenim tamponiranjem srednje trecine nosneduplje vatom koja je namocena u fiziološki rastvor da se spreci da se kausticno sredstvo slije

42

u srednje i zadnje partije nosa. Ako pokraj bolesnicke postelje ne postoje uslovi zakauterizaciju na lokusu Kiselbahi, lekar ce lako da izvede tamponadu prednjeg dela nosneduplje na onoj strani koja krvavi, a po potrebi i na obe strane. I za vršenje tamponade dobroje da se izvrši površinska anestezija (1%-tni pantokain sa nekoliko kapi adrenalina). Hemijskakauterizacija na lokusu Kiselbahi ne treba da se izvodi istovremeno na obe strane, jer možeda dodje do nekroze hrskavice u nosnoj pregradi i do perforacije nosnog septuma. U slucajuobostranog krvavljenja sa toga mesta bolje je da se izvrši kauterizacija na jednoj strani, atamponada na drugoj. Ta druga strana može da se kauterizuje bez štete posle 14 dana.

Katkad se dešava da cesto ponavljana krvavljenja sa lokusa Kiselbahi i proliferacijskiprocesi koji se nadovezuju na organizaciju svežih tromba dovedu do prividnih izraštaja naprednjem donjem delu septuma koji i dalje zadržavaju sklonost ka krvavljenju. To je krvavipolip septuma koji ni po svom postanku, ni po gradji nema veze sa polipozom nosa i njenimrecidivima, koja je opisana na drugom mestu.

Mnogo teža i ozbiljnija krvavljenja nastaju iz drugih podrucja nosa i njegovih adneksa.Mesto krvavljenja može biti razlicito i zavisi od etiologije, koja može da bude mnogostruka.Manje ili više difuzna krvavljenja pojavljuju se kod hemoragicnih dijateza (alergijskih,septickih, naslednih, sistemskih), kao i kod Randi-Osler-Veberove bolesti (Rendu-Osler-Weber,ciji je to cesto jedini klinicki simptom. Vrlo teška krvavljenja mogu da nastanu posle prelomakoštanih delova nosnog skeleta. Ona poticu iz prednjih i zadnjih etmoidalnih arterija ili vecihogranaka unutrašnje maksilarne arterije. Iznenadna, obilna i tvrdokorna arterijska krvavljenjaiz nosa mogu da nastanu kod bolesnika sa povišenim arterijskim pritiskom u momentuvaskularne krize. Isto se dešava i kod starih ljudi kod kojih zbog skleroze arterija ne dolazido kontrakcije oštecenog arterijskog zida, pa stvoreni tromb ne može da odoli arterijskompritisku. I kod zlocudnih izraštaja sa raspadanjem tkiva dolazi do ponavljanih, a katkada iobilnih krvavljenja.

Za hemostazu težih epistaksi stoje nam na raspolaganju prednja i zadnja tamponadanosa, ligatura krvnog suda na mestu povrede i ligatura spoljnje karotidne arterije.

Prednja tamponada nosa može da bude sasvim uspešna ako se pravilno izvede. Onamože najbolje da se izvede ako uslovi omogucuju upotrebu instrumenata za prednjurinoskopiju, tj, u površinskoj anesteziji nosne sluznice, a uz upotrebu nekog aspiratora zaodstranjenje zaostale i sveže krvi. Za tamponadu se uzima gaza u obliku 100 do 150 cmdugacke trake koja nije šira od 12 mm i nije deblja od 3 sloja gaze. Takvu sterilnu traku lekartreba uvek da ima u pripremi. Neposredno pre upotrebe treba da se nakvasi u mlak i sterilanfiziološki rastvor, pa da se zatim iscedi. Pod kontrolom prednje rinoskopije treba da je uzpomoc nosne pincete ili nosnih klešta za tamponadu složi u nabore, iduci najpre od spredaprema natrag, tj, od nosnog otvora do hoane, a zatim u protivnom pravcu (od hoane donosnog otvora), opet u citavoj dužini, dok ne ispunimo nosnu duplju od poda do vrha.

Kod unilateralnog krvavljenja dosta je da se tamponira samo jedna strana. Tamponitreba da se ostave tri do cetiri dana, a u teškim slucajevima mogu da se ostave i do sedamdana. Kod tih bolesnika treba davanjem hemoterapijskih i antibiotickih sredstava da se suzbijasekundarna infekcija. U slucaju potrebe može prva tamponada, ako je bila ucinjena podnepovoljnim tehnickim uslovima, da se zameni novom cim se za to ukaže prilika.

43

Ako mesto iz kojega je nastalo krvavljenje iz nosa leži negde blizu hoane, u hoani iliiza nje, onda obicnom prednjom tamponadom nije moguce zaustaviti hemoragiju. U timprilikama treba da se izvrše zadnja i prednja tamponada.

Zadnja tamponada zove se i Belokovom, po autoru (Bellocq) koji je preporuciometodu, kao i za njeno izvodjenje i potreban instrument. Metoda je ostala ista i do danas,samo se umesto Belokove cevcice služimo obicnim tankim gumenim kateterom. Njegastavljamo bolesniku u nos na onoj strani na kojoj krvavi, a nakon prethodne anestezije nosnesluznice. Kateter uvodimo tako duboko dok se njegov prednji kraj ne pojavi u usnoj duplji.Pomocu instrumenta izvlacimo vrh katetera do ispred usta, pa vežemo za njega svilenu nitdugacku 25 cm, koja na svom kraju nosi jastucic gaze u velicini šljive. Taj tampon treba dabude sterilan i ranije pripremljen. Ligatura ga obuhvata preko sredine u oba unakrsna smera,i to tako da slobodni krajevi konca u dužini od 25 cm budu dvostruki, a treci konac, dug oko10 cm, da visi slobodno.

Tampon se uvodi u epifarinks sa namenom da ga gotovo hermeticki zatvori, bez obzirana to gde je zapravo mesto krvavljenja. To se postiže povlacenjem katetera iz nosa, a sa njimezajedno i dvostruke svilene niti, dok istovremeno kažiprst desne ruke potiskuje tampon izamekog nepca. On treba da prilegne svuda u epifarinksu uz cvrstu podlogu. Slobodna trecasvilena nit priljubljuje se uz lateralni zid ždrela i ostaje tamo ne izazivajuci smetnje kodbolesnika. Ona ce korisno da posluži lekaru za tegljenje prilikom vadjenja tampona. Prekoizvucene dvostruke svilene niti izvrši se potpuna prednja tamponada nosa, a dvostruka nitveže se pred nosnim otvorom oko oveceg jastuka sterilne gaze. Zadnja tamponada može daostane na svome mestu koliko i prednja, uz upotrebu antiinfektivne terapije. Kod nekihbolesnika ne može ni lekar specijalista da izvrši pravilnu prednju tamponadu nosa, ako je jakorazvijeno iskrivljenje nosne pregrade, njezina krista ili spina, pa ne dozvoljava pristup uzadnje delove nosne duplje. U takvim slucajevima lekar specijalista pristupice odmahsubperihondralnoj resekciji nosne pregrade i na taj ce nacin da ukloni zapreku za uspešnuprednju tamponadu obeju strana nosa.

Ligatura krvnog suda na mestu povrede dolazi u obzir samo u slucaju otvorenihpovreda ove regije. Suprotno tome, ligatura spoljne karotide bila je potrebna u nekimslucajevima kada je krvavljenje pretilo da se završi smrcu bolesnika, a nije se dalo zaustavititamponadom. Takvi slucajevi su dosta retki.