RISK MATRIX GRADING

Risiko SELALU MELEKAT dengan proses pelayanan kesehatan kepada pasien itu sendiri

OPERASI SALAH ORANG

OPERASI SALAH KAKI

SALAH IDENTIFIKASI SPERMA

Wayne meninggal dunia di “Queen’s MedicalCenter”, Nottingham, Inggris, tepat 08.00 setelahdiberi “Vincristine” yang harusnya IV, tapi diberikanke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan ditulang belakang adalah “Cytosine”.Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjarasetelah mengakui secara tidak sengaja“membunuh” pasien leukemia yang usianyasangat muda.

WAYNE JOWETT KEHILANGAN NYAWA AKIBAT DOKTER SALAH

SUNTIK……..!!!!!!!!!!BBC, KAMIS, 02 OKTOBER 2003,

8.22 WIB

KASUS PERTAMA CATHETERTERTINGGAL DI TUBUH PASIEN

OPERASI ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) SELAMA 2,5 Tahun

JARI KELINGKINGPUTUS KARENA INFUS

Risiko kesalahan medis (Medical errors)

Risiko kejadian--kejadian kritis (Critical Critical incidents)

Risiko komplain pasien Risiko klaim pasien Risiko malpraktek Risiko infeksi nosokomial Risiko K3

Berdasarkan Data JCI (Januari 1995 – Desember 2006) Kasus Keselamatan

Pasien, yaitu 531 kejadian salah tempat operasi 488 kejadian komplikasi post operasi 385 kejadian diakibatkan medication error 125 kejadian sharp injury (tertusuk jarum) 94 kejadian karena transfusi darah 85 kejadian karena infeksi nosokomial

DEFINISI (KPRS, 2007) : Adalah pasien bebas dari

harm / cedera. (penyakit, cedera fisik, psikologi, cacad, kematian) yang tidak seharusnya terjadi.

ATAU Adanya Cedera potensial

terkait dengan pelayanan kesehatan

Merupakan dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh, dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.

Harm meliputi : 1.Penyakit (disfungsi fisik atau psikis)2.Cedera/injuri3.Penderitaan /Suffering 4.Cacad /disability5.Kematian

Proses of CareError

Near Miss (NM)(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Pasien terpapar

Adverse Event

-Kesalahan proses-Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Pakai Plan action yg salah-Krn berbuat :-Krn tidak berbuat :

(AE)

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

Pasien cidera

Tidak cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya(mitigation)

No Harm Event

TYPE OF INCIDENT1-- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDENCONTOH :-ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED-PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.

2– “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN. CONTOH :- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3– “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.CONTOH :- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.

4– “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN. CONTOH :TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

Standar 4.1 Kriteria 4.1.1 Elemen penilaian :5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.

7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.

MAKA DIPERLUKAN

ANALISIS MATRAIK GRADING RESIKO

RISK MATRIXSering digunakan

Untuk memetakan risiko terhadapProbabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :Mudah digunakan dan dimengerti

Mempunyai deskripsi detil dan definitifMenerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi

pada tingkat yang bisa ditolerir

“RISIKO SEBAGAI SUATU FUNGSI DARI PROBABILITAS(CHANCE, LIKELIHOOD) DARI SUATU KEJADIAN YANGTIDAK DIINGINKAN, DAN TINGKAT KEPARAHAN ATAU

BESARNYA DAMPAK DARI KEJADIAN TERSEBUT.”

RISK MATRIX

Risk = Probability (of the Event) Consequence

RISK MAPPING

Impact vs Probability

Share

Accept

High Risk

Mitigate & Control

Medium Risk

Control

Medium Risk

Low Risk

Low High

High

IMPACT

PROBABILITY

Level1

Very low

2Low

3Medium

4High

5Very high

PROBABILITY / LIKELIHOOD

DESKRIPSI0–5% – extremely unlikely or virtually impossibleHAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

6–20% – low but not impossibleJARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

21–50% – fairly likely to occurMUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

51–80% – more likely to occur than notSANGAT MUNGKIN

81–100% – almost certainly will occurHAMPIR PASTI AKAN TERJADI

TINGKATTINGKAT RESIKO RESIKO

DESKRIPSIDESKRIPSI

11 SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )SANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI SEKALI )

22 JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )

33 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI SEKALI)

44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN )

55 SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / BULAN )

SKOR DAMPAK

CIDERAPASIEN

1

INSGNIFICANT

Tidak ada cedera

2

MINOR

Dapat diatasidenganpertolonganpertama

3

MODERATE

Berkurangnyafungsi motorik /sensorikSetiap kasus yangmemperpanjangperawatan

4

MAJOR

Cedera luasKehilanganfungsi utamapermanent

5

CATASTROPHIC

Kematian

PELAYANAN/OPERASIONAL

TERHENTI LEBIHDARI 1 JAM

TERHENTI LEBIHDARI 8 JAM

TERHENTILEBIH DARI 1HARI

TERHENTI LEBIHDARI 1 MINGGU

TERHENTIPERMANEN

BIAYA /KEUANGAN

PUBLIKASI

KERUGIAN KECIL

RUMOR

KERUGIAN LEBIHDARI 0,1%ANGGARAN

- MEDIA LOKAL- WAKTUSINGKAT

KERUGIAN LEBIHDARI 0,25 %ANGGARAN

- MEDIA LOKAL- WAKTU LAMA

KERUGIAN LEBIHDARI 0,5%ANGGARAN

MEDIA NASIONALKURANG DARI 3HARI

KERUGIAN LEBIHDARI 1%ANGGARAN

MEDIA NASIONALLEBIH DARI 3 HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECILTHD MORILKARYAWAN DANKEPERCAYAANMASYARAKAT

DAMPAKBERMAKNA THDMORIL KARYAWANDANKEPERCAYAANMASYARAKAT

DAMPAK SERIUSTHD MORILKARYAWAN DANKEPERCAYAANMASYARAKAT

MENJADIMASALAHBERAT BAGI PR

SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skore risiko ( DENGAN MATRIK

GARDING RISIKO) :1. Tetapkan frekwensi pada klm kiri2. Tetapkan dampak pd baris kearah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya

PENGERTIAN :adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 warna ( biru, hijau, kuning, dan merah )

1. Bands biru dan hijau : investigasi sederhana

2. Bands kuning dan merah : investigasi komprehensif/ RCA (Root Cause Analysis)

Likelihood /Probability

Almost certain(Tiap mgg /bln)

5

Insignificant1

Moderate

Minor2

Moderate

Moderate3

High

Major4

Extreme

Catastropic5

Extreme

Likely (Bebrp x /thn)4

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Posible (1-2 thn/x)3

Low Moderate High Extreme Extreme

MATRIX ASSESSMENTPotencial Concequences / Impact

Unlikely (2-5 thn/x)2

Low Low Moderate High Extreme

Rare (>5 thn/x)1

Low Low Moderate high Extreme

Can bemanage byprocedure

Accept risk

Clinical Manager / LeadClinician should

assess theconsequences againtscost of treating the risk

Detailed review &urgent treatment

should beundertaken by

senior management

Immediate review& action required

at Board level.Director must be

informed

ACTION :

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKOBANDS RESIKO

LEVEL / LEVEL / BANDSBANDS

TINDAKAN TINDAKAN

Sangat tinggiSangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)meneger (direktur)

TinggiTinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)meneger (direktur)

SedangSedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.terjadi.

Rendah Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.

Tn. Rahul 45 th, MRS: RIP, dg: Susp. Miningitis, kesadaran lethargi. Mengalami jatuh dari tempat tidur, kondisi setelah jatuh mengalami tetraplegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibel. Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kali di RIP

Lakukan AMGR pada kasus diatas?

Mr X pasien ruang A, kejatuhan tambung oksigen dengan akibat luka lecet sederhana

Dan Regulatgor oksigen pecah. Kejadian ini pernahn tyerjadi satu kali

tahun kemaren Lakukan AMGR sampai Rekomendasi. Apakah pasien harus mengganti

Regulator?

Tingkat Tingkat RisikoRisiko

DeskripsiDeskripsi DampakDampak

44 MayorMayor 1. Cedera berat ( mis: lumpuh)1. Cedera berat ( mis: lumpuh)2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)2. Hilangnya fungsi M/S/P/I (irreversibel)tidak berhub. dg penyakitnyatidak berhub. dg penyakitnya

TINGKATTINGKAT RESIKO RESIKO

DESKRIPSIDESKRIPSI

44 SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH SERING ( BEBERAPA KALI DALAM SETAHUN ) = TUJUH X KEJADIAN YANG SAMA.X KEJADIAN YANG SAMA.

SCORE RESIKO

SKOR RESIKO = Dampak x Probabilitas

16 = 4 x 416 = 4 x 4

MATRIK GARDING RISIKOMATRIK GARDING RISIKODAMPAK/ DAMPAK/

PROB.PROB.TIDAK-TIDAK-

SIG.SIG.MINORMINOR MODERATMODERAT MAYORMAYOR KATAS -KATAS -

TROPIKTROPIK

SANGAT SERING SANGAT SERING ( TIAP MINGGU / ( TIAP MINGGU /

BULAN ) BULAN ) 55

Moderat Moderat ModeratModerat Tinggi Tinggi Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim

SERING SERING (BEBERAPA KALI (BEBERAPA KALI

DLM SETAHUN ) DLM SETAHUN ) 44ModeratModerat ModeratModerat TinggiTinggi EKSTRIM EKSTRIM Ekstrim Ekstrim

MUNGKIN ( 1 – 2 MUNGKIN ( 1 – 2 TH TERJADI TH TERJADI

SEKALI) SEKALI) 33Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim Ekstrim Ekstrim

JARANG ( >2 - 5 TH JARANG ( >2 - 5 TH TERJADI SEKALI )TERJADI SEKALI )

22

Rendah Rendah Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim

SANGAT JARANGSANGAT JARANG ( > 5 TH TERJADI ( > 5 TH TERJADI

SEKALI )SEKALI )11

Rendah Rendah Rendah Rendah ModeratModerat TinggiTinggi Ekstrim Ekstrim

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RESIKOBANDS RESIKO

LEVEL / LEVEL / BANDSBANDS

TINDAKAN TINDAKAN

Sangat tinggi Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)

Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)

Sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana , paling lama 2 mingguKa. Instalasi menilai terhadap dampak dan risiko yang terjadi.

Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu disesuaikan dengan prosedur rutin.

PENYELESAIANNYAPENYELESAIANNYAINDIKATOR INDIKATOR HASIL HASIL DampakDampak 4 4

( Mayor )( Mayor )

Kondisi setelah jatuh mengalami tetra Kondisi setelah jatuh mengalami tetra plegia dan adanya gangguan fungsi plegia dan adanya gangguan fungsi sensorik irreversibelsensorik irreversibel..

ProbabilitiProbabiliti 44 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 Kejadian seperti ini dalam tahun 2010 sudah 7 kalisudah 7 kali

Score risikoScore risiko 16 = 4 x 416 = 4 x 4AMGRAMGR Ekstrem Ekstrem MERAH MERAH Intervensi/Intervensi/sesuai sesuai bandsbands

TinggiTinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke top meneger segera, perhatian sampai ke top meneger (direktur)(direktur)