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I Edizione Giornate di Studio 29 Gennaio 2016 Sala Convegni – Comune di Raiano (AQ)
RISPETTIVE COMPETENZE DELLE FIGURE PROFESSIONALI
CHE INTERVENGONO
NEL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
Vittorio Sconci
PL - ASSOCIAZIONE PROFESSIONALE POLIZIA
LOCALE D'ITALIA
COMUNE DI RAIANO UNIONE TERRE DEI PELIGNI POLIZIA LOCALE
PL – POLIZIA LOCALE COMITATO REGIONALE
ABRUZZO
TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI
Si deve intendere per:
I Trattamenti Sanitari sono tutti quegli atti che l’esercente una
professione sanitaria compie su una persona allo scopo di tutelare la
salute;
Gli Accertamenti Sanitari sono quelle attività a carattere diagnostico che
costituiscono un momento preliminare – conoscitivo volto a formulare la
diagnosi e/o ad individuare la più idonea terapia;
Le Procedure di tipo Obbligatorio, ASO e TSO, sono possibili solo
quando il dovere di intervenire a beneficio del paziente, è giudicato
prevalente sul dovere di rispettare il diritto alla libertà del cittadino.
LA PERSONA È UN PORTATORE DI DIRITTO ALLA TUTELA DELLA SALUTE FISICA E
PSICHICA
Art. 32 della Costituzione
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli
indigenti”
“Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona
umana
Gli accerttamenti e i trattamenti sanitari sono di
norma volontari quindi basati sul consenso.
I provvedimenti obbligatori per disposizione di
legge devono rispettare la dignità della persona
e garantire i suoi diritti;
CONSENSO
IL BENE DELLA VITA, DELLA SALUTE E DELL’INTEGRITÀ
FISICA E PSICHICA SONO OGGETTO DEI DIRITTI DELLA
PERSONA; SI TRATTA DI DIRITTI NATURALI ESSENZIALI E
QUINDI ASSOLUTI E COME TALI INDISPONIBILI,
IRRINUNCIABILI, NON TRASMISSIBILI, NON ESPROPIABILI
PER ESSERE RITENUTO VALIDO IL CONSENSO DEVE ESSERE:
Personale: cioè espresso direttamente dal paziente (fatta eccezione per i
minori e per i soggetti inabilitati o interdetti)
Libero e spontaneo: cioè riflette la capacità di esprimere la propria volontà
coscientemente e liberamente, con una scelta non condizionata o vincolata
Informato: il paziente deve comprendere la sua malattia, il significato
dell’utilità delle cure, ma anche gli effetti indesiderati
Attuale: il consenso riguarda l’intervento proposto e non ha valore
continuativo
Manifesto: non è implicitamente acquisito con l’assenza di dissenso o con
tacita disponibilità.
Assenso e consenso
Il Consenso non coincide con l’Assenso cioè
con il semplice benestare, acconsentire passivo
a qualcosa
Il Consenso richiede un incontro di volontà, di
alleanze e di partecipazione attiva
Il Consenso informato è una decisione
condivisa all’interno di una relazione di cura
fondata sulla fiducia e sulla chiarezza comunicativa.
TRATTAMENTI E ACCERTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI PER DISPOSIZIONE DI LEGGE
POSSONO ESSERE COATTIVI E NON COATTIVI
La legge, disciplina i casi in cui accertamenti e trattamenti
sanitari devono essere effettuati, a prescindere dal consenso o da
un esplicito dissenso del cittadino.
In tutti i casi previsti dalla legge, la tutela della salute individuale
si integra con un impegno di tutela sociale; pertanto il trattamento
sanitario è imposto ad una persona non solo nel suo esclusivo
interesse, ma anche per tutelare la salute della collettività.
ASO E TSO PRESCINDONO DAL CONSENSO DELL’AVENTE DIRITTO?
NO! Salvo i casi di stato di neccessità (art. 54 C. P,) e di trattamenti sanitari
obbligatori coercitivi per legge.
L’ASO e il TSO prescindono dal consenso dell’avente diritto, solo se la
finalità perseguita è la « tutela della salute collettiva», questa non dovrà mai
essere disgiunta dall’intersse primario del bene «salute» costituzionalmente
garantito (Art. 32 Cost.) e dal rispetto del principio dell’inviolabilità della
libertà individuale (Art, 13)
Stato di necessità
Art. 54 Codice Penale (stato di necessità):
“Non è punibile chiunque compie azioni che
altrimenti si configurerebbero come reato, nella
necessità di salvare sé o altri da pericolo attuale
di danno grave alla persona non diversamente
ovviabile, purché l’intervento sia proporzionato
al pericolo”
ASO NON COATTIVI
Sono eseguiti mediante visite cliniche ed esami strumentali o di laboratorio allo
scopo di dimostrare l’esistenza di requisiti di idoneità a determinate attività
Visite obbligatorie per i lavoratori addetti ad attività rischiose;
Visite periodiche periodiche per controllare e tutelare lo stato di salute dei
lavoratori;
Visite per i soggetti che fanno sport e non;
Accertamenti HIV per i donatori di sangue e di emoderivati (DM 30/12/1992),
per i donatori di sperma (Circol. 27/04/1987, n. 19), per donatori tessutali,
organi e midollo osseo (Circol. 10/04/1992, n. 19);
Accertamento dello stato di ebrezza da alcool e da sostanze stupefacenti ai
sensi del Codice della Strada,
TSO NON COATTIVI
Sono non coattivi tutti quei TSO nei quali l’obbligo di sottoporsi al trattamento non può
essere imposto con l’intervento della forza pubblica ma è sanzionato solo indirettamente
(es. chi non si vaccina non può accedere alle scuole, ai luoghi di lavoro).
Sono TSO non coattivi
Quelli imposti al lavoratore al fine di ridurre l’inabilità permanente al lavoro (Art. 87-89
del DPR n. 1124 del 30/06/1995);
Le vaccinazioni obbligatorie (Corte Costituzionale, sentenze n. 307/1990, n. 132/1992 e
n. 258/1994);
Gli accertamenti di ebrezza alcolica o da stupefacenti (Art. 186-187 del D,L. n. 285 del
30/04/1992).
TSO COATTIVI
La procedura dei TSO coattivi è stabilita dagli Art, 33 e 34 della legge n. 833/1978.
Sono TSO coattivi imposti per legge
Malattie mentali (legge n. 180/1978), in base all’Art. 34 della legge 833/78;
Malattie veneree in fase contagiosa (Art. 6 della legge 837/1956), per le quali è fatto obbligo al
venereopatico che rifiuti le cure di sottoporsi a trattamento radicale e ad altre misure idonee ad
evitare il contagio incluso il ricovero ospedaliero, fino alla scomparsa delle manifestazioni
contagiose;
Malattie infettive e diffusive (D.M. del 05/07/1975 e Art. 253 TULS n. 1265 del 27/07/1934)
MALATTIA MENTALE
Di norma la cura dei disturbi mentali è volontaria e si basa
sul consenso;
I disturbi mentali possono determinare assenza di
consapevolezza di malattia e, sulla base di rappresentazioni e
valutazioni gravemente alterate, vengono rifiutati interventi
sanitari necessari ed urgenti;
Ciò rende possibile i TSO.
TSO PER MALATTIA MENTALE
Il TSO costituisce l’estremo mezzo per rendere effettivo
il diritto alla salute di un individuo con
una grave patologia psichica di cui non è consapevole
E’’ interesse della collettività non come “difesa
sociale” ma come recupero dell’individuo alla collettività
Deve essere sempre accompagnato alla ricerca
del consenso di chi vi è obbligato
1978: FRANCO BASAGLIA
Legge 180 del 13 maggio 1978
“Accertamenti e trattamenti sanitari
volontari e obbligatori” (legge Basaglia)
poi inclusa nella legge 833 del 23/12/1978
“Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”
LEGGE 833/78 ART. 33 “NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI”.
Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di
cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato
possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti
sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della
dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto
possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli
accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con
provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta
motivata di un medico.
CONDIZIONI PER IL TSO LEGGE 833/78 ART. 34: “ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE”.
Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che
le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se:
esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici,
se gli stessi non vengano accettati dall’infermo e
se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare
tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.
Chiarimenti in merito all’esecuzione del TSO:
Il TSO deve essere attivato solo in presenza di alterazioni
psichiche, intendendo con ciò i disturbi mentali gravi “primari “
in soggetti con stato di coscienza non alterato.
Schizofrenia
Disturbi dell’umore
Gravi disturbi della personalità
NO negli stati confusionali
Condizioni che non richiedono
TSO
Esistono condizioni che, presentandosi urgenti e complesse, non
richiedono l'attivazione delle procedure di TSO in quanto la persona è
incapace di esprimersi rispetto alla proposta di Cura.
Priorità è la tutela della salute delle persona.
Gravi compromissione dello stato di coscienza e
impossibilità ad esprimere/negare il consenso
(traumi, intossicazioni, delirium, demenze)
Chiarimenti in merito all’esecuzione del TSO:
Il TSO non può essere attivato in presenza di un quadro
“secondario”:
Demenza
Droghe
Alcool
Infezioni cerebrali
Vasculopatie cerebrali
Procedura
La figura professionale che può proporre il TSO
è solo il Medico;
Quindi grande attenzione alla persona, alla famiglia, al
contesto;
Professionalità, responsabilità;
Principi etici e alla tutela dei diritti.
Procedura
Il Medico (abilitato alla professione) visita la persona e
se sussistono le tre condizioni di legge prepara una
documento di Proposta Motivata di TSO (in triplice
copia con firma autografa)
Un secondo Medico (dell’Azienda Sanitaria Locale)
della struttura pubblica visita la persona e redige il
documento di Convalida della proposta (in triplice
copia con firma autografa).
Sono Medici della struttura pubblica anche i MMG.
PLS, Servizi di Continuità Assistenziale.
LEGGE 833/78 ART. 34, CONTINUA.
Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario
obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve
essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al
terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della
unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione
a quanto previsto nel presente comma.
LEGGE 833/78 ART. 35: “PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE”. PRIMO COMMA
Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario
obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore
dalla convalida…. deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero,
tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il
comune.
Procedura
I documenti di Proposta e Convalida vengono
recapitati per tramite della Polizia Municipale al
Sindaco (in qualità di Autorità Sanitaria)
Il sindaco emette l’Ordinanza di TSO
Il TSO viene eseguito dallla Polizia Municipale di
concerto con il Personale Sanitario fino al
ricovero. Trasporto (in genere in ambulanza)
Il ricovero può avvenire solo nei Servizi
Psichiatrici di Diagnosi e Cura
LEGGE 833/78 ART. 35: SECONDO COMMA
Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore,
assunte le informazioni e disposti gli eventuali
accertamenti, provvede con decreto motivato a
convalidare o non convalidare il provvedimento e
ne dà comunicazione al sindaco.
LEGGE 833/78 ART. 35: TERZO COMMA
Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è
disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza
dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo
comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra
il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo
comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini
stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero
dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.
Motivazioni
La motivazione non può limitarsi alla diagnosi e alla
valutazione della gravità del caso, ma deve riportare gli
elementi raccolti a prova della sussistenza delle
condizioni dalla legge per il TSO. E’ opportuno, per il
TSO in degenza ospedaliera, (ma anche per l’ASO e per
il TSO extraospedaliero), che siano documentati gli
interventi fatti “per assicurare il consenso e la
partecipazione da parte di chi vi è obbligato”.
Anche per far fronte a eventuali contestazioni e ricorsi
all’autorità amministrativa e al Tribunale
Sicurezza
Collaborazione continuativa fra sanitari e polizia
municipale.
Se, prima o nel corso dell’esecuzione del TSO vi
sono turbative o pericoli per l’incolumità delle
persone (compreso chi vi è sottoposto) o
dell’ordine pubblico potranno essere attivate, di
solito dalla Polizia Municipale, le Forze
dell’Ordine (Carabinieri, Polizia ecc.) e potranno
essere attivati anche altri (Vigili del fuoco ecc)
DURATA LEGGE 833/78
ART. 35: QUARTO COMMA
Nei casi in cui il TSO debba protrarsi oltre il settimo giorno …il
sanitario responsabile del servizio … è tenuto a formulare, in
tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il
ricovero, …indicando la ulteriore durata presumibile del
trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto
a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato
che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che
richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì
la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il
trattamento stesso.
Procedura.. Garanzie
L’ordinanza di TSO va notificata alla persona che vi è
sottoposta che conserva tutti i diritti civili e politici (compreso
quello di comunicare).
Deve essere accompagnato sempre dalla ricerca del consenso.
Rispetto della dignità della Persona.
Il TSO non viene annotato in nessun documento, né nel
casellario e non comporta la perdita della patente ecc..
Procedura: garanzie
Il Sindaco entro 48 ore invia l’ordinanza al Giudice Tutelare.
Il Giudice Tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le
informazioni e gli eventuali accertamenti, provvede con
Decreto motivato a convalidare (o non) il provvedimento del
Sindaco
Garanzie
Procedura complessa: Medico proponente - Medico convalidante
della struttura pubblica.
Sindaco - Giudice Tutelare
Il Giudice Tutelare può adottare provvedimenti urgenti per
amministrare il patrimonio della Persona.
Chi è sottoposto a TSO e chiunque vi abbia interesse può
proporre ricorso contro il TSO al Tribunale competente per
territorio.. Il Tribunale decide entro 30 giorni.
Garanzie e limiti
I CSM operano per ridurre il ricorso ai TSO sviluppando le
iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti
organici tra servizi e comunità.
Limite della norma: non sempre urgenza e
necessità di interventi obbligatori coincidono.
Pressioni della famiglia e del contesto.
Posizione di responsabilità del medico che è tenuto ad attenersi
alla legge
Se l’ordinanza non viene eseguita
In caso di mancata esecuzione di un ASO o TSO entro 48
ore dalla emissione della ordinanza del sindaco (ad
esempio perché il paziente è irreperibile) ne va data
comunicazione al sindaco stesso e il provvedimento
decade. Va rinnovata la richiesta di ASO o TSO, se
ritenuto ancora necessario..
Non si può effettuare il TSO
Il TSO non può essere utilizzato per obbligare la persona
ad effettuare interventi diagnostici e terapeutici per altre patologie
internistiche o chirurgiche anche se indicate/prescritte dai medici.
Anche se con alto rapporto benefici/rischi.
In questi casi, molto complessi, può essere necessario/opportuno
coinvolgere il magistrato
TSO extraospedaliero
Se sussistono le prime due condizioni per il TSO
ma non la terza (sussistono le condizioni e circostanze
per attuare idonei e tempestivi interventi extraospedalieri)
può essere proposto il TSO extrapsedaliero che
di solito viene utilizzato solo per l’effettuazione
di terapie depot di pazienti in cura ai CSM.
E’ prevista la stessa procedura del TSO in regime
di ricovero. E’ eccezionale e di solito viene
utilizzato nei Centri di Salute Mentale
Limiti
Attualmente non esistono provvedimenti legali che obbligano
la persona con disturbi mentali a Seguire le cure a domicilio.
Consenso!!
Non rientra nelle competenze dei medici e degli Psichiatri la
protezione dei familiari rispetto a conviventi violenti.
Secondo l’Art 342 bis e ter del Codice Civile il Giudice può
disporre l’allontanamento della persona violenta, l’inibizione a
frequentare determinati luoghi ecc.
L’Accertamento Sanitario Obligattorio (ASO)
Quando si ha il fondato sospetto della presenza della prima condizione di
legge prevista per potere intervenire in forma obbligatoria (alterazioni
psichiche tali da richiedere interventi terapeutici urgenti), ai sensi di legge
(180/78 e 833/78) e che l'approfondimento diagnostico necessario non viene
accettato dal paziente. E’ un intervento eccezionale e va sempre preceduto e
accompagnato dalla ricerca del consenso (strategie di aggancio). Può essere
disposto dal medico che ritiene indispensabile e urgente la valutazione
psichiatrica.
MODULO RICHIESTA ASO AL SINDACO
DEL COMUNE DI _____________ .
RICHIESTA DI ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
DOTT. ……………………….
MEDICO CHIRURGO.
VIA
CITTA‘
CERTIFICO CHE IN DATA ....... … ….. HO VISITATO / HO TENTATO DI VISITARE SENZA PERÒ RIUSCIRVI PER I SEGUENTI MOTIVI
…………………………………………………….
IL SIGNOR ……………………………………………………………………..
IN BASE AI DATI IN MIO POSSESSO HO RAGIONE DI RITENERE CHE IL PAZIENTE SOFFRA PER UN DISTURBO PSICHICO.
VISTO CHE NON INTENDE ACCETTARE UNA VISITA PSICHIATRICA PROPONGO PERTANTO ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO DA
ATTUARSI IL PRIMA POSSIBILE DA PARTE DI MEDICO PSICHIATRA DELLA STRUTTURA PUBBLICA.
…………./ ………………..
LUOGO E DATA
…………………………………
FIRMA
Procedura ASO
La proposta di ASO può essere effettuata dal medico che ha
constatato la presenza delle condizioni sopracitate e previste
dalla legge. Ai fini della emissione della ordinanza di ASO
da parte del Sindaco occorre la sola certificazione medica di
proposta, in triplice copia, contenente le motivazioni
dettagliate che sostengono la richiesta di tale provvedimento e
la sede ove effettuarlo.
Procedura ASO
Consultarsi sempre con lo psichiatra o il medico
del PS prima di definire la sede dell’ASO.
La procedura è la stessa del TSO.
Ordinanza del Sindaco
Polizia Municipale e personale sanitario accompagnano la
persona nel luogo stabilito per la visita e deve assicurare la
sua presenza fino al termine della stessa.
Procedura ASO
La legge prevede che l’ASO non possa avvenire in regime
di ricovero. Può essere effettato presso il Pronto Soccorso,
il Centro di Salute Mentale, Ambulatorio ecc..
L’esito dell’ASO può essere diverso:
restituzione al Medico di Medicina Generale,
presa in cura al CSM,
il ricovero volontario,
il TSO.
L’esito dell’ASO va comunicato al Sindaco
Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di
A.S.O. e T.S.O.?
Una precisa e specifica funzione di vigilanza sulla corretta esecuzione del
provvedimento di ordinanza del sindaco inoltre eventuali funzioni di supporto e
ausiliarie quali:
acquisizione delle certificazioni presso le strutture sanitarie e consegna delle
stesse al sindaco per la predisposizione dell’ordinanza;
individuazione di persone (parenti, amici del malato) idonee a dare informazioni
o ad ottenere il suo consenso al trattamento in virtù del rapporto fiduciario
esistente con lo stesso;
richiesta di intervento e di informazione del medico curante;
Quali funzioni svolge la polizia locale in caso di
A.S.O. e T.S.O.?
raccolta di notizie sul paziente relative a potenziali situazioni di
pericolo per la sua condotta violenta o per l’ambiente in cui si trova,
o per il possesso di animali pericolosi, armi ecc.
ricerca del malato, finalizzata al raggiungimento dello stesso;
allontanamento di curiosi o persone che potrebbero nuocere alla
buona riuscita dell’intervento per attriti esistenti con il paziente;
dialogo con il malato e persuasione dello stesso al fine di ricercarne
il consenso e la collaborazione;
informazione corretta al paziente mediante notificazione
dell’ordinanza.
Quali funzioni svolge la polizia locale in caso
di A.S.O. e T.S.O.?
Un’eventuale funzione coercitiva che diviene inevitabile e doverosa
allorquando l’interessato manifesti uno dei seguenti comportamenti:
persistente resistenza, attiva o passiva, all’accompagnamento presso
il luogo di destinazione, prima del trasporto o durante lo stesso;
tentativo di fuga, o di barricarsi in casa, per sottrarsi al provvedimento;
tentativo di aggressione fisica verso il personale intervenuto, sia esso
sanitario o di polizia locale, o verso altre persone presenti all’esecuzione
dell’ordinanza;
tentativo di danneggiamento di cose proprie o altrui
GRAZIE!