Farbkodierte Duplexsonographie von Nierentransplantaten

Martin KimmelRobert-Bosch Krankenhaus, Stuttgart

Email: martin.kimmel@rbk.de

Transplantatnieren

Feehally 3rd Edition 2007

Übersicht• Strukturauffälligkeiten im B-Bild

(Schwellung, intra- /peri-renale Flüssigkeit, Aufstau)

• vaskuläre Komplikationen- Perfusionsstörungen

(Infarkt, Trombose)

- Transplantatarterien-Stenosen

• akute Rejektion

Flüssigkeitsansammlungen

Feehally 3rd Edition 2007

• Hämatom• Serom• Urinleck

• Lymphocele- ca. 2-6 Wochen post-op- in der Nähe der Gefäßanastomose- Klinik

- Kompression der Gefäße mit TBVT oder Beinödemen

- Harnaufstau- Schmerzen- verminderte Blasenkapazität

Vaskuläre Komplikationen nach NTx

• Nierenarterienstenose 1-10%

• Nierenvenenthrombose 0,5 - 3,4%

• Nierenarterienverschluß <1%

• AV-Fistel bis zu 10%

-

Nierentransplantat-Perfusion

• früh postoperativ !

• Power-Doppler

• Perfusionsausfall- komplett (NTx-Arterien-Verschluß)

- partiell (segmental bei Rejektion)

Partieller Perfusionsausfall

AV-Fistel (z.B. nach Punktion)

• Konfetti-Phänomen

• vermehrter Fluß in der zuführenden Art.

• Niedriger RI in der Art. und dem Parenchym hinter der AV-Fistel

• pulsatiler Fluß in der abführenden Vene

NTx-Venenthrombose• Genese: chirurgisch, Knick, Rejektion

• Notfall !!!!

• FKDS:

- systolischer Anstieg und reverser

diastolischer, bandförmiger Fluß

Nettofluß + 0

- fehlende venöse Signale

CAVE: 1. Oft keine direkte Thrombose darstellbar2. Abgrenzung zur schweren Rejektion

Transplantatarterien-Stenose• Stenosekriterien von Nativ-Nieren können nicht

übertragen werden

• Bestes Kriterium Vmax. >250 cm/sec. (Sensitivität 100%, Spezifität 95%) 1

• Flußgeschwindigkeitszunahme in der Transplantatarterie auf >150% 2

• Intrarenal tardus et parvus Flußprofil

• Aliasing, Spektralverbreiterung

Akute RejektionZellinfiltrationim Interstitium

Inflammatorische Perfusionsstörung

Vaskuläre Zellinfiltration

Schwellung Ödem Lumeneinengung

Transplantatperfusion

RI oder PI

Akute Rejektion

Größe 10,5 cm

Größe 14 cm

Empfohlene Messungen

• Basismessung 1 direkt am 1. postoperativen Tag

• Serielle Messungen in der frühen postoperativen Phase

• Basismessung 2 Konsolidierungsphase

• Bedarfsmessung bei Verschlechterung

Modifiziert nach Schwertfeger

Rejektion• n=58• RI / PI 24h seriell

vsklinischer Score (>10)

• 30 Biospien nach Klinik

Wollenberg K et al., Transplantation International 2000

Sens.: 72% Spez.: 74%

Sens.: 82% Spez.: 87%

NTx-Rejektion• Goldstandard Biopsie• lediglich diagnostischer Baustein (niedrige Spezifität)• der klinischen Einschätzung nicht überlegen

• Zusammenfassung RI / PI:

- früh postoperativ PI sensitiver als RI, SpätphaseRI ausreichend

- überhaupt nur SERIELLE Messungenaussagekräftig

Transplantatüberleben

Studiendesign:• n=601 Pat.• prospektive, single-center Studie• RI-Messung 3-317 Monate nach NTx• Follow-up 4,2 Jahre• z.T. Protokollbiopsien• Endpunkt: Langzeit-Transplantatfunktion in zwei Gruppen RI größer bzw. kleiner 0,8

Transplantatüberleben

• RI nicht spezifisch• RI allerdings

bester Prädiktorfürs Transplantat-überleben

• RI korreliert mit Histologie nach 12 Monaten

Beeinflussung des RI durch

• Harnaufstau• akute Rejektion• Verzögerte Transplantataufnahme• akute Tubulusnekrose• Calcineurininhibitortoxizität• Alter• Bradykardie• Hypertonie• Aorteninsuffizienz• Sie ! (Schallkopfdruck...)

Zusammenfassung NTx-Sonographie

• einfach durchführbar• keine Nephrotoxizität• hervorragend in der Beurteilung von

- strukturellen Veränderungen- vaskulären Veränderungen :

- Perfusionsausfälle- Transplantatarterienstenose- Transplantatvenenthrombose

• funktionelle Beurteilung eingeschränkt und nur bei seriellen Messungen

• RI und PI werden von einer Vielzahl an Faktoren beeinflusst