Upload
-
View
4.786
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Ведение пациентов с ВИЧ и вирусом гепатита С
коинфекцией. Что нового?
Мединар АМСЗ (совместно с компанией МСД Фармасьютикалс),
19 декабря 2011 года
Jürgen Rockstroh, I медицинский факультет Боннского университета, Германия
Распространенность гепатита C среди ВИЧ-инфицированных пациентов (1960 из 5957 =
33%)
Rockstroh et al. J Inf Dis 2005;192:992–1002
Юг: 695 = 41,4 %
Север: 359 = 23,2 %
Центр: 293 = 19,6 %
Восток: 613 = 46,9 %
Регионы:ЮгЦентрСеверВосток
Коинфекция вирусом гепатита C: результаты исследования EuroSIDA
Распределение генотипов ВГС и частота спонтанного излечения ВГС в исследовании EuroSIDA
Результаты• Из 2263 пациентов, имевших антитела к ВГС, у 1677 (74%) выявлялась
РНК ВГС (95% ДИ: 71–78%)
Северная Европа
0
20
40
60
1 2 3 4Южная Европа
Центральная Европа
Восточная Европа
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Распределение генотипов ВГС (1–4) В Европе
Генотип
Soriano V et al. 11th EACS, Madrid 2007. PS8/1 and Soriano V et al. J Infect Dis. 2008 Nov 1;198(9):1337-44.
d
Прогрессирование до цирроза печени
180 ВИЧ+ВГС
701 Алкоголь
812 ВГВ
382 Гемохроматоз
2313 ВГС
93 Стеатоз при ИМТ >25
200 Первичный билиарный цирроз
0,00
0,17
0,33
0,50
0,67
0,83
1,00
0 20 40 60 80
Отн
осит
ельн
ый
риск
n=4681:
Возраст (годы)
Poynard et al. J Hepatol 2003;38:257–65
Летальность среди ВИЧ-инфицированных пациентов во Франции (по данным исследования
GERMIVIC)
0
5
10
15
20
%
1995(n=17487)
1997(n=26497)
2001(n=25178)
2003(n=20940)
Общая Ассоциированная со СПИД
Ассоциированная с заболеваниями печени
Rosenthal et al. J Viral Hepat 2007.
Сложности в лечении коинфекции ВИЧ + ВГС
Лечение хронического гепатита C: • Доступность лечения• Дозы и длительность терапии• Генетические факторы
Влияние ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита на исходы лечения
Выбор ВААРТ для комбинирования с терапией ВГС
Сложности лечения ВГС с использованием новых пероральных средствВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия.
Текущий и суммарный охват противовирусной терапией ВГС
0
5
10
15
20
25
30
2003 2004 2005 2006 2007 2008
0
200
400
600
800
1000
Получают Когда-либо начинали лечение Последующее наблюдение
Календарный год
Дол
я
Коли
чест
во п
од н
аблю
дени
ем
Mocroft A et al. EACS 2009
ВГС может быть излечим
• Обследование и консультирование
• Лечение хронической инфекции– Возможно достижение
устойчивого вирусологического ответа (УВО) 1
– Устойчивый вирусологический ответ длителен 2
– Устойчивый вирусологический ответ предупреждает летальный исход 3
Выживаемость после терапии ВГС у 493 пациентов, не достигших УВО и у 218
пациентов, достигших УВО
1Torriani NEJM 2004; 2Soriano Antivir Ther 2004; 3Berenguer Hepatology 2009
Месяцы после завершения терапии ВГС
Без УВО
Р<0,001 (лоранговый критерий)
УВО
Исходы терапии коинфекции ВИЧ+ВГС (пегинтерферон альфа + рибавирин)
Chung et al. NEJM 2004, Torriani et al. NEJM 2004, Alvarez et al. CROI 2005, Abstract 927
Carrat et al. JAMA 2004, Laguno et al. AIDS 2004, Nunez et al. AIDS Res Hum Retroviruses 2007
ACTG5071
289 205Получавшие PEG-IFN + RBVТип PEG-IFNУпотребляли в/в наркотикиСтрадали циррозом печениГенотип 1-4Нормальная АЛТСреднее количество CD4+
Получали ВААРТПрекратили лечение*
66
Завершили лечение (ITT)УВО (ITT)
52α 2a α 2bα 2a α 2b62% 80%- 75%15% 39% (F3-F4)11% 19%67% 61%77% 63%
0 16%34% 0520 477495 57083% 83%85% 94%25% 17%*12% 17%49% 35%41% 52%40% 27%27% 44%
APRICOT RIBAVIC Laguno
389α 2a90%
28% (F3-F4)61%
054674%8%67%50%
PRESCO
*Вследствие развития нежелательных явлений или летального исхода.ITT – популяция в соответствии с исходно назначенным лечением; PEG-IGF – пегинтерферон альфа; RBV – рибавирин; УВО – устойчивый вирусологический ответ.
Предлагаемая оптимальная длительность терапии ВГС у больных с коинфекцией ВИЧ /ВГС
*У больных с низкой исходной вирусной нагрузкой и минимальным фиброзом Нед - неделя; G - генотип.
Rockstroh HIV Medicine 2008; update EACS Conference in Cologne November 2009
РНК ВГС не определяется
Нед4 Нед12 Нед24 Нед48 Нед72
G2/3
G1/4
Завершить лечение
Завершить лечение
G2/3
G1/4
24 недели терапии*
48 недельтерапии
72 неделитерапии
РНК ВГСопределяется
РНК ВГС не определя
ется
РНК ВГСопределя-
ется
Снижение титра
РНК ВГС >2 log
Снижение титра
РНК ВГС <2 log
Генотип IL-28B и частота УВО В недавно проведенных исследованиях было показано, что
полиморфизм области, прилежащей к гену интерлейкина 28 B (IL28B), является предиктором устойчивого вирусологического ответа (УВО) на терапию комбинацией пегинтерферон альфа (Peg-IFN) и рибавирин (RBV) у пациентов с моноинфекцией ВГС генотип 1.
В исследовании оценивалась потенциальное влияние полиморфизма IL-28B rs12979860 на терапию при остром и хроническом ВГС у ВИЧ-инфицированных пациентов.
0
25
50
75
100
C/C C/T T/T
Генотип IL28B
P=0,008
% У
ВО
ВИЧ-/ВГС
P=0,039
Генотип IL28B
ВИЧ+/хронический гепатит CC
C/C C/T T/T
0
25
50
75
100%
УВ
О
Различия недостоверны
Генотип IL28B
ВИЧ+/острый гепатит C
C/C C/T T/T
0
25
50
75
100
% У
ВО
Natterman J, et al. . 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 164; J Infect Dis. 2011 Mar 1;203(5):595-601.
Частота устойчивого вирусологического ответа коррелирует с исходным содержанием CD4 (%): результаты исследования
APRICOT
Opravil et al. J Acquir Immuno Defic Syndr 2008;47:36–49
Час
тота
УВ
О (%
пац
иент
ов)
Исходный квартиль (Q) CD4 (%)
33
16
62
3629
4741
34
73
47
27
69
0102030405060708090
100
Все пациенты (n=242)
ВГС генотип 1
(n=150)ВГС генотип 2-3
(n=78)
Минимум – Q1Q1 – медианаМедиана – Q3Q3 – максимум
Рибавирин при ВИЧ /ВГС коинфекции
Дозозависимая гемолитическая анемия: ↓ концентрации Hb на 25–30 г/л (в среднем) в течение <4 недель
Лекарственные взаимодействия• Антагонизм с антиретровирусными аналогами нуклеозидов:
зидовудином, ставудином, залцитабином (in vitro)1,2
– Ингибирует внутриклеточное фосфорилирование
• Повышает внутриклеточную концентрацию метаболитов диданозина (in vitro); повышает риск лактацидоза
• Недавно были получены данные о снижении частоты устойчивого вирусологического ответа у пациентов, получавших абакавир; однако данные пациенты имели более выраженный фиброз на момент включения в исследование и получали ранее большее количество режимов ВААРТ 3–5
1. Vogt MW. Science 1987;235:1376; 2. Baba AAC 1987;31:1613; 3. Margt NA and Miller MD, 2nd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Paris 2003; P980; 4. RIBAVIC Subanalyses CROI 2007; 5. CROI 2008
Влияние антиретровирусной терапии на вирусологический ответ стандартной ПВТ
ВГС
Berenguer J et al. 17th CROI 2010;#663 and Bereguer J et al., J Antimicrob Chemother 2011; in press
Цели исследования: Ретроспективный анализ двух когорт пациентов, страдавших ВИЧ/ВГС коинфекцией, проживавших в Испании и начавших терапию комбинацией PEG-IFN и RBV в 2001-2007 годах
Результаты: Включен 1701 пациент, 63% из которых были инфицированы ВГС генотипа (G) 1-4, 88% получали ВААРТ
Выводы: за исключением режимов, включавших зидовудин, другие НИОТ не оказывали достоверного влияния на частоту устойчивого вирусологического ответа.
AOR – скорректированное отношение шансов, 3TC – ламивудин; ABC – абакавир; D4T – ставудин; DDI – диданозин; FTC – эмтрицитабин; TDF – тенофовир; НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
НИОТ режим N AOR 95% ДИ P
TDF+3TC/FTC 380 Ссылка - -
3TC+D4T 264 0.90 0.61-1.32 0.588
AZT+3TC 242 0.63 0.42-.94 0.023
AZT+3TC+ABC 1470.69 0.43-1.12 0.131
3TC+ABC 115 0.72 0.43-1.21 0.213
DDI+D4T 47 0.54 0.23-1.26 0.153
DDI+3TC/FTC 360.59 0.23-1.52 0.273
ВААРТ, не содержащая аналогов нуклеозидов, может повышать частоту устойчивого
вирусологического ответаМногоцентровое исследование, выполненное в Германии
Больные ВИЧ не получали ВААРТ (n=49) или получали ее (n=69)
Пациенты, получавшие ВААРТ, были рандомизированы для получения ее в режиме, не содержавшем аналогов нуклеозидов (n=20) или содержавшем их (n=49)
У больных ВГС и ВИЧ /ВГС отмечались сравнимые значения частоты УВО.
У достоверно большего количества пациентов, не получавших аналоги нуклеозидов, регистрировался УВО, по сравнению с получавшими данные средства
Проспективное исследование, в которое было включено 50 больных ВГС и 118 больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией
Vogel et al. Eur J Med Research 2010
54 54 57
43
75
0
20
40
60
80
100
ВГС ВИЧ+ВГС
Не получали ВААРТ Получали НИОТ
Не получали НИОТ
% п
ацие
нтов
p = 0,019
n=50 n=118 n=49 n=49 n=20
Частота УВО(популяция в соответствии с фактически
проведенным лечением, отсутствие данных = недостаточный вирусологический ответ)
A) Общая летальность
Длительность наблюдения [дни]500040003000200010000
Выжи
ваем
ость
1,1
,9
,7
,5
,3
P<0.0001
Получали ВААРТ
Получали АРВТ
Не получали лечение
6000
Количество пациентов в группе риска:Получали ВААРТ: 93 79 33 - - - Получали АРВТ: 55 46 30 15 9 1Не получали лечение: 137 94 49 37 32 27
6000500040003000200010000
1,1
,9
,7
,5
,3
A) Летальность, ассоциированная с
заболеваниями печениP<0,018
Кривые Каплана-Майера для общей летальности и летальности,
ассоциированной с заболеваниями печени
Qurishi N et al., Lancet 2003:362:1708-1713
Выжи
ваем
ость
Количество пациентов в группе риска :Получали ВААРТ: 93 79 33 - - - Получали АРВТ: 55 46 30 15 9 1Не получали лечение: 137 94 49 37 32 27
Получали ВААРТПолучали АРВТНе получали лечение
Длительность наблюдения [дни]
Новые средства для лечения ВГС: возможные сложности?
Большая вирусная нагрузка ВГС у больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией
• Низкая вероятность раннего вирусологического ответа
• Более высокий риск развития резистентности
Лекарственные взаимодействия с антиретровирусными средствами
Аналогичные токсические эффекты
При неадекватной эффективности режима терапии возможна селекция существовавших или новых
мутаций
24 48 72 96 120 144 1680 192 216
Виру
сная
наг
рузк
а РН
К В
ГС
Предел обнаружения
Чувствительный вирус
Природный резистентный мутантный вирус
Противовирусное средство прямого действия,например ингибитор протеазы NS3/4A
Вирус, несущий новую мутацию
Конц
ентр
ация
в п
лазм
е кр
ови
Время (часы)
Подтверждение гипотезы: монотерапия телапревиром ассоциируется с быстрой селекцией резистентных вариантов у
пациентов с вирусологическим прорывом
Baseline EOD14 days
7–10 dayspost-dosing
3–7 monthspost-dosing
Sarrazin et al. Gastroenterology 2007; 132: 1767
Терапия телапревиром НаблюдениеПродолжение наблюдения
Прорыв (N = 13)
Медиана log10 РНК ВГС (МЕ/мл)
ИсходнаяЗавершение
терапии14 дней
7-10 дней после
завершения терапии
3-7 месяцев после
завершения терапии
Кратность изменения IC50
WT – дикий тип
Исследование 110: использование телапревира при ВИЧ /ВГС
коинфекцииЧасть A: отсутствие АРВТ
240 48 72Недели 12 36
PR
PR
T/PR TVR + PR НаблюдениеУВО
Follow-upPR48 (контроль)
УВОPbo + PR
PR
PR
Follow-upPR48 (контроль)
УВОPbo + PR
T/PR TVR + PR Follow-upУВО
Часть B: АРВТ (EFV/TDF/FTC или ATV/r + TDF + FTC или 3TC)
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB
Наблюдение
Наблюдение
Наблюдение
TVR = T – телапревир; PR – ПэгИФН + рибавирин; 3TC – ламивудин; ATV/r – атазанавир/ритонавир; EFV – эфавиренз; Pbo – плацебо; TDF – тенофовир; FTC – эмтрицитабин.
Исследование 110: неопределяемый титр РНК ВГС на 12 неделе (полный ранний
вирусологический ответ)%
пац
иент
ов, и
мев
ших
нео
пред
еляе
мы
й ти
тр
РН
К В
ГС
Телапревир + ПегИФН + рибавиринn/N =
ПегИФН + рибавирин
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
7175
17
57
12 12
5/7 12/16 8/14 1/81/81/6
Без АРВТ
EFV/TDF/FTC
ATV/r + TDF + FTC/3TC
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB
EFV – эфавирензTDF – тенофовир FTC – эмтрицитабинATV/r – атазанавир/ритонавир3TC – ламивудин
Часть A Часть BБез АРВТ EFV/TDF/FTC ATV/r + TDF + FTC/3TC
T/PR(N=7)
PR(N=6)
T/PR(N=16)
PR(N=8)
T/PR(N=14)
PR(N=8)
Любые НЯ 100% 83% 94% 88% 100% 100%
Серьезные НЯ 14% 0 0 0 21% 0
Досрочная отмена всех исследуемых препаратов
Из-за НЯ
Из-за анемии
Из-за кожных высыпаний
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14%
7%
0
0
0
0
Исследование 110: серьезные нежелательные явления и случаи досрочного завершения
терапии
Sulkowski M, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 146LB
Кожные высыпания легкой или средней степени тяжести отмечались у 16%/11% пациентов, получавших телапревир в комбинации с ПегИФН + рибавирин и 14%/<1% пациентов, получавших только ПегИФН + рибавирин3TC – ламивудин; ATV/r – атазанавир/ ритонавир; EFV – эфавиренз; TDF – тенофовир; FTC – эмтрицитабин; T – телапревир, PR – ПегИФН + рибавирин
Взаимодействия телапревира (TVR) с другими антиретровирусными средствами
(ARV)
Доза TVR ARV AUC TVR Cmin TVR AUC ARV Cmin ARV
TVR 750 мг, 3 раза в сутки
Ралтегра-вир
1,07(1,00-1,15)
1,14(1,04-1,26)
1,31(1,03-1,67)
1,78(1,26-2,53)
TVR 1250 мг, 3 раза в сутки
EFV0,82
(0,73-0,92)0,75
(0,66-0,86)
0,82 (0,74-0,90)
0,90 (0,81-1,01)
TDF 1,10 (1,03-1,18)
1,17 (1,06-1,28)
TVR 1500 мг, 2 раза в сутки
EFV0,80
(0,73-0,88)0,52
(0,42-0,64)
0,85 (0,79-0,91)
0,89 (0,82-0,96)
TDF 1,10(1,03-1,17)
1,06 (0,98-1,15)
Van Heeswijk R, et al. 18th CROI; Boston, MA; February 27-March 2, 2011. Abst. 119.; Van Heeswijk, et al. 51st ICAAC, Chicago, Ill.; September 17-20th, 2011. Abst. A1-1738a
TRV – телапревир, EFV – эфавиренз, TDF - Тенофовир
AUC – площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови.
Средние параметры фармакокинетики телапревира
AUC – площадь под кривой
AUC 54%
AUC 20%
AUC 32%
AUC 35%
TVR в монотерапии
TVR + ARV
n=14 n=17 n=16 n=20
n=12 n=14 n=11 n=18
Время (часы)
0
1000
2000
3000
Конц
ентр
ация
тел
апре
вира
(нг/
мл)
Лопинавир Атазанавир Дарунавир Фосампре-навир
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Van Heeswijk R, et al. CROI 2011. Abstract 119.
Параметры фармакокинетики ингибиторов протеазы ВИЧ
0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12
Лопинавир /ритонавир
AUC
AUC 47%AUC 40%
AUC 17%
n=19
n=11
n=20n=16
n=12 n=7
n=11 n=18
Время (часы)
0
4000
8000
12000
Конц
ентр
ация
лоп
инав
ира
(нг/м
л)
0 2 4 6 8 10 12
Конц
ентр
ация
ата
зана
вира
(н
г/мл)
0 2 4 6 8Время (часы)
Время (часы)
Конц
ентр
ация
дар
унав
ира
(нг/м
л)
Конц
ентр
ация
ам
прен
авир
а (н
г/мл)
Время (часы)
ИПИП + TVR
ИП – ингибитор протеазы; TVR - телапревир
ИПИП + TVR
ИПИП + TVR
ИПИП + TVR
Van Heeswijk R, et al. CROI 2011. Abstract 119.
0
1000
2000
3000
4000
0
1000
2000
3000
4000
0
2000
4000
6000
Атазанавир /ритонавир
Фосампренавир / ритонавир
Дарунавир / ритонавир
12 24 4828 72Недели
Перекрест Группы 1:Боцепревир+ PEG2b + RBV
44 недели
Контроль целесообразности продолжения
Боцепревир + PEG2b + RBV44 недели
Наблюдение24 недели
Плацебо + PEG2b + RBV44 недели
Группа 2
PEG2b + RBV
4 недели
СКРИ
НИ
НГ
КО
НТРО
ЛЬ
ОП
ЫТ
PEG2b + RBV
4 недели
Группа 1
Наблюдение24 недели
Схема дизайна исследования P05411
PEG2b – пэгинтерферон альфа-2b; RBV - рибавирин
•90% пациентов завершили 12-ю или 24-ю неделю исследования или завершили участие в исследовании во время проведения анализа данных
•Критерий неэффективности: 12-я неделя: снижение уровня РНК ВГС менее чем на 2 lg;
24-я неделя: РНК ВГС выше порога обнаружения
•Исходные характеристики были хорошо сбалансированы между группами, за исключением цирроза печени: 1- контрольная группа, 4 – группа боцепревира
Боцепревир + пегинтерферон/рибавирин для лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных
(промежуточный анализ)
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.
Исследование II фазы, двойное слепое по боцепревиру; BOC - 800 мг х3 р/сут, PEG2b - 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, рибавирин - доза в зависимости от веса тела
Недели 4 12 24 28 48 72
PEG2b+RBV
Плацебо + PEG2b + RBV*44 недели
Боцепревир + PEG2b + RBV44 недели
НаблюдениеУВО - 24 нед
НаблюдениеУВО - 24 нед
PEG2b+RBV
ВН ВИЧ <50 копий/мл
ВГС генотип 1, не получавшие
лечения,
n=98 (2:1)
Вводный период
Применение антиретровирусной терапии
* Для обеспечения слепого дизайна в этом продолжающемся исследовании в таблице показаны только данные о препаратах, которые получали пациенты обеих групп (не менее одного пациента в каждой группе).† ИП включали атазанавир/r, дарунавир/r, лопинавир/r, фосампренавир/r, саквинавир/r† † НИОТ включали тенофовир, абакавир, ламивудин, эмтрицитабин
Пегинтерферон +
рибавирин
Боцепревир+ пегинтерферон+
рибавирин
Любые препараты* 34 (100) 64 (100)
Ингибиторы протеазы ВИЧ† 31 (91) 54 (84)
Атазанавир/r
Лопинавир/r
Дарунавир/r
13 (38)
10 (29)
7 (21)
20 (31)
16 (25)
12 (19)
НИОТ†† 33 (97) 60 (94)
Ингибиторы интегразы 4 (12) 11 (17)
CCR5-блокаторы 1 (3) 1 (2)
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.
8,814,7
25
34,4
4,7
37,5
56,5
70,5
0
20
40
60
80
4 8 12 24
PEG2b/RBV PEG2b/RBV+BOC
Динамика вирусологического ответа(% пациентов с неопределяемым уровнем
РНК ВГС)
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.
Про
цен
тны
е д
оли
пац
иент
ов с
не
опре
де
ляе
мы
м у
ровн
ем Р
НК
ВГС
3/34 3/64 5/34 24/64 8/32 35/62 11/32 43/61
Недели лечения
Нежелательные явления со стороны системы крови
PEG2b/RBV
(n=34)
PEG2b/RBV + боцепревир
(n=64)Анемия
НЯ, n (%) 9 (26) 19 (30)
СНЯ, n (%) 2 (6) 1 (2)
НЯ, приведшие к досрочному завершению участия в исследовании, n (%)
1 (3) 1 (2)
2-я степень тяжести (80 to <95 г/л), n (%) 7 (21) 10 (16)
3-я степень тяжести (65 to <80 г/л), n (%) 1 (3) 3 (5)
Применение эритропоэтина, n (%) 7 (21) 17 (27)
Переливания крови и ее продуктов, n (%) 2 (6) 4 (6)
Нейтропения
НЯ, n (%) 1 (3) 8 (13)
3-я степень тяжести (<0,75x109/л), n (%) 3 (9) 10 (16)
4-я степень тяжести (<0,5x109/л), n (%) * ** Для обеспечения слепого дизайна в этом продолжающемся исследовании в таблице показаны только данные о НЯ, которые были зарегистрированы не менее чем у одного пациента в каждой группе лечения.
Sulkowski M et al. 49TH IDSA; Boston, MA; October 20-23, 2011; Abst. LB-37.
Боцепревир и ритонавир
Mean Plasma Concentration-Time Data of SCH 503034 and SCH 629144 Following Multiple Oral Administrations of SCH 503034 Alone (Treatment A, Period 1, Day 5) or SCH 503034 in Combination With Ritonavir (Treatment B and C, Period 2, Day 15) to Healthy Adult Volunteers (Protocol No. P04624)
† (в комбинации против монотерапии). ↓=<0,8; ↔=≥0,8 - ≤1,25. Данные исследования P04624. AUC – площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; BOC - боцепревир; Cmax – максимальная концентрация в
плазме крови; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови;.
Влияние ритонавира на параметры фармакокинетики боцепревира †
Среднее соотношение рассчитанных Cmax=0,73 (↓) Среднее соотношение рассчитанных AUC(τ)=0,81 (↔) Среднее соотношение рассчитанных Cmin=1,04 (↔)
Time (hr)
0 2 4 6 8 10 12
Me
an
Bo
cep
revi
r C
on
cen
tra
tion
(n
g/m
L)
0
200
400
600
800
1000
1200
BOC (400 mg TID) AloneBOC (400 mg TID) + RTV (100 mg QAM)
Kasserra C, et al. CROI 2011. Abstract 118.
ВОС (400 мг, 3 раза в сутки в монотерапии)ВОС (400 мг, 3 раза в сутки) + ритонавир (100 мг, 1 раз в сутки, утром)
Время (часы)
Эфавиренз
Вид лечения Предел среднегоa
Отношение, % (90% ДИ)
Влияние EFV (600 мг, 1 раз в сутки) на фармакокинетику BOC (800 мг, 3 раза в сутки)
Cmax (нг/мл) BOCBOC + EFV
20381871
92 (78-108)
AUC(0-8 ч.) (нг×час/мл) BOCBOC + EFV
69135630
81 (75-89)
Cmin (нг/мл) BOCBOC + EFV
94.452.5
56 (42-74)
Влияние BOC (800 мг, 3 раза в сутки) на фармакокинетику EFV (600 мг, 1 раз в сутки)
Cmax (нг/мл) EFVEFV + BOC
45735077
111 (102-120)
AUC(0-24 ч.) (нг×час/мл) EFVEFV + BOC
7866794655
120 (115-126)
aПредел геометрического среднего, рассчитанный по модели; ANOVA без учета влияния вида лечения и пациента.AUC - площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; BOC - боцепревир; Cmax – максимальная концентрация в плазме крови; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови; EFV - эфавиренз.
Дни 1-5: BOC 800 мг, 3 раза в суткиДень 6: BOC 800 мг, однократно
Дни 1-10: •EFV 600 мг, 1 раз в сутки
Дни 11-15: BOC 800 мг, 3 раза в суткиДень16: BOC 800 мг, однократноДни 11-16: EFV 600 мг, 1 раз в сутки
Период вымыва-
ния≥7 днейN = 12 здоровых добровольцев
Kasserra C, et al. CROI 2011. Abstract 118.
Отсутствие корреляции вероятности УВО с параметрами фармакокинетики
AUC Cmin
Данные исследований RESPOND-2 и SPRINT-2. AUC - площадь под кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени; Cmin – минимальная концентрация в плазме крови; SVR – стойкий вирологический ответ.
Отсутствие SVR (n=29) SVR (n=87) Отсутствие SVR (n=29) SVR (n=87)
Kasserra C, ICVH April 11-12, 2011, Baltimore
На терапия Наивные Median, Quartiles
Впервые выявленный хронический ВГС (генотип 1)
F2-F3aF0-F1a F4a
Обычно лечение может быть отсрочено. Следует рассмотреть вопрос о его начале с комбинацией ПегИФН/рибавирин и ингибитором протеазы ВГС либо только комбинацией ПегИФН/рибавирин при низкой вирусной нагрузке, генотипе IL28B CC, отсутствии резистентности к инсулину и высоком количестве CD4 клеток.
Комбинация ПегИФН/рибавирин и ингибитор протеазы ВГС. Следует рассмотреть вопрос о начале терапии комбинацией ПегИФН/рибавирин при низкой вирусной нагрузке, генотипе IL28B CC, отсутствии резистентности к инсулину и высоком количестве CD4 клеток.
Комбинация ПегИФН/рибавирин и ингибитор протеазы ВГС при компенсированном заболевании. Лечение следует проводить в условиях специализированного центра.
Стратегия лечения впервые выявленной коинфекции ВИЧ + ВГС (генотип 1)
Оценка фиброза печени (на системе Fibroscan®) и/или сывороточных маркеров и/или
выполнение биопсии печени
aИндекс выраженности фиброза печени Metavir: F0 – фиброз отсутствует; F1 – перипортальный фиброз без септ; F2 – перипортальный фиброз с редкими септами, F3 – мостовидный фиброз, F4 - цирроз; Peg – пегилированный интерферон; RBV – рибавирин. Ingilz & Rockstroh personal communication
F0-F1
F2-F3
F4
Management of HIV-HCV GT1-coinfected patients (chronic) according to prior treatment outcome
*Ежегодный мониторинг выраженности фиброза (предпочтительно двумя методами). При быстром прогрессировании – трехкомпонентная терапия.
Стратегия лечения впервые выявленной коинфекции ВИЧ + ВГС (генотип 1) в зависимости от выраженности фиброза и результатов
ранее проводившейся терапии
Резюме У больных с ВИЧ/ВГС коинфекцией отмечается более
быстрое прогрессирование с исходом в цирроз и повышение летальности, ассоциированной с заболеваниями печени
Доза и длительность терапии рибавирином могут иметь значение
Не следует откладывать начало ВААРТ у больных коинфекцией, но необходимо адаптировать ее режим к режиму параллельной терапии ВГС
Использование новых пероральных средств терапии ВГС чревато дополнительными трудностями и требует проведения исследований лекарственных взаимодействий
Назначение трехкомпонентной терапии должно производиться с учетом степени выраженности фиброза и результатов ранее проводившегося лечения