48 tandläkartidningen årg 97 nr 15 2005

referentgranskad. accepterad för publicering 16 november 2005

seppo wickholm, odont lic, Karolinska institutet, odontologiska institutionenoch Centrum för folkhälsa – Tobaksprevention, Stockholm

vetenskap & klinik ● seppo wickholm

Rökning och snus– effekter på allmän, oral och parodontal hälsa

§ Tobak innehåller både en rad psykoaktiva substanser och ett stort antaltoxiska ämnen varav fl era är cancerframkallande. Det är väl känt att tobakkan orsaka och påverka utvecklingen av olika sjukdomstillstånd i de fl estaorgansystem och leda till sjuklighet och för tidig död.

Tobak har till exempel en central betydelse för uppkomsten och utveck-lingen av parodontit. I dag är parodontit så vanligt förekommande i Sverige att den betraktas som en folksjukdom. Det är därför viktigt att kunskapen om interaktionen mellan allmänsjukdomar, tobak och parodontal sjukdom utvecklas. Fortsatt forskning på epidemiologisk, klinisk och cellulär nivå är därför önskvärt.

I denna översikt beskrivs det nuvarande kunskapsläget när det gäller tobaks-användning samt oral och parodontal hälsa.

tlt0515s48_52.indd 48tlt0515s48_52.indd 48 05-12-08 12.08.4905-12-08 12.08.49

tandläkartidningen årg 97 nr 15 2005 4949

Tobak och oral hälsa

Tobak är en av huvudorsakerna till sjuklighet

och död i många delar av världen. Om det nu-

varande mönstret består kommer antalet döds-

fall per år att öka från 3 till 10 miljoner de närmaste

40 åren (vilket motsvarar 1/6 del av alla dödsfall) [1].

Man har kunnat visa ett samband mellan rökning

och dödlighet i lungcancer, blåscancer, kronisk ob-

struktiv lungsjukdom (kol) samt hjärt-kärlsjukdom

[2]. Det fi nns dessutom ett starkt samband mellan

rökning, mun-, svalg- och strupcancer samt paro-

dontal sjukdom [3–5].

I vissa delar av världen förekommer både rökning

och rökfri tobak, snus. I västvärlden är det vanligast

i Sverige och usa [6]. Samband mellan snus, mun-

cancer, hjärt-kärlsjukdom, typ ii-diabetes samt på-

verkan på foster och havandeskap har visats i olika

studier [7–10]. Svenska studier har på senare tid inte

kunnat bekräfta sambandet mellan muncancer, hjärt-

kärlsjukdom och snus men de har inte heller kunnat

utesluta möjligheten [11–13]. Hur hälsan påverkas av

snus, enskilt eller i kombination med rökning, behöver

studeras ytterligare.

Tobaksvanor i befolkningenTobaksbruket i Sverige består i huvudsak av ciga-

rettrökning och snusanvändning. Cigarrökning och

piprökning är i dag ovanligt. Enligt den nationella

folkhälsoenkäten är 19 procent av kvinnorna och 14

procent av männen dagligrökare; totalt cirka 1,1 mil-

joner [14]. Daglig snusanvändning förekom hos 22

procent av männen och 3 procent av kvinnorna; totalt

cirka 800 000. Den årliga statistiken från Centralför-

bundet för alkohol och narkotikaupplysning visade år

2004 att bland ungdomar i årskurs 9 rökte 5 procent

av pojkarna och 13 procent av fl ickorna dagligen eller

nästan dagligen. Antalet snusare var vid samma tid-

punkt 15 respektive 3 procent [15]. I en undersökning

bland samtliga pojkar i åk 9 i Storstockholm 1998 rökte

mer än 2/3 av alla snusare [16]. I en retrospektiv svensk

studie visade det sig att 27 procent av nuvarande rökare

och 33 procent av före detta rökare även använt snus

någon gång [17].

Utöver mängden tobak som individen använder

har tiden för exponering betydelse för effekten. Ciga-

rettförbrukning räknas i antalet cigaretter per dag och

totalexponeringen över tid anges i ”pack-years”. Expo-

neringen beräknas genom att antalet cigaretter per dag

delas med 20 och multipliceras med det antal år som

personen har rökt. Snusanvändning räknas i dosor per

vecka. Exponeringen i ”can-years” räknas ut genom att

det genomsnittliga antalet dosor per vecka multiplice-

ras med antalet år som individen snusat [18].

Toxikologi – cigaretterCigaretter är sannolikt den enskilt mest betydelsefulla

orsaken till toxisk kemisk exponering och kemiskt

överförd sjuklighet hos människa. Beståndsdelarna i

huvudröken kan delas in i 1) de som orsakar cancer,

2) de som har effekt på andningen eller 3) de som

påverkar hjärt-kärlsystemet [19–21].

De kemikalier som har störst betydelse för en ökad

cancerrisk är; 1,3 butadien, aldehyder och andra fl yk-

tiga organiska förbränningsprodukter (inklusive

bensen), metaller (kadmium, arsenik, krom, nickel,

beryllium och bly) nitrosaminer och polycykliska

aromatiska kolväten. Mest bidragande till irritation i

andningsvägarna är akrolein och acetaldehyd.

Hjärt-kärlsjukdom orsakas främst av expone-

ring för cyanider, arsenik, kreosol och kolmonoxid.

Endast en cigarett per dag ger en exponering som

överskrider gränsvärdena för andnings- och hjärt-

kärleffekter [22].

Toxikologi – snusSnus består av fi nmalen tobak med hög fuktighet

(35–60 %) och basiskt pH (7,8–8,5) [6, 23].

Snusets toxiska effekter har främst kopplats till to-

baksspecifi ka nitrosaminer (tsna) och utvecklingen

av muncancer. Under beredning och tillverkning av

snus bildas nitrosaminer som 4-(metylnitrosoami-

no)-1-(3-pyridyl)-1- butanon (nnk) och N-nitroso-

nornikotin (nnn) [24, 25]. Nivåerna av tsna låg 1992

på en nivå av 9µg/g torrvikt. Vid en mätning 2002

var nivåerna nere på 1,0µ/g torrvikt. Därmed har

totalhalten tsna i det svenska snuset sänkts kraftigt

de senaste åren [26]. Beräkningar som baseras på

en 60-procentig absorption och en daglig genom-

snittskonsumtion på 20 g snus samt en beräknad

cancerframkallande potential för nnk och nnn kan

Enligt den nationella folkhälsoenkäten är 19 procent av kvinnorna och 14 procent av männen dagligrökare; totalt cirka 1,1 miljoner.

foto

: helen

a åberg

tlt0515s48_52.indd 49tlt0515s48_52.indd 49 05-12-08 12.08.5205-12-08 12.08.52

50 tandläkartidningen årg 97 nr 15 2005

seppo wickholm

ge en ungefärlig uppfattning om antalet cancerfall

på grund av snus. I en svensk studie som omfattade

200 000 snusare skulle antalet cancerfall per år enligt

denna beräkningsmodell bli cirka 7 [12, 25].

Slemhinnorna hos snusare exponeras även för

andra cancerframkallande ämnen som N-nitros-

aminsyra, fl yktiga N-nitrosaminer, formaldehyd,

acetaldehyd och spår av cancerframkallande kolväten

samt polonium-210 [24]. En möjlig förklaring till den

låga cancerrisken hos snusare anses vara närvaron av

antioxidanter [27].

Effekter av nikotinCigarettrök är svagt sur (pH<7) vilket betyder att

man måste andas ner nikotinet i lungorna för att

det ska kunna tas upp effektivt i blodomloppet. När

nikotinet väl tagits upp i blodomloppet sker ett i det

närmaste ögonblickligt upptag i lungalveolerna och

vidare transport till hjärnans belöningscentra. Snus är basiskt (pH>7) och nikotinet i snus tas därför lätt

upp genom munslemhinnan.

Tobaksbruk orsakar ett kraftigt nikotinberoende

(det enda verkliga skälet till ett kontinuerligt tobaks-

användande hos både rökare och snusare). Beroendet

som skapas liknas vid det som skapas av andra psyko-

aktiva droger som morfi n och amfetamin. Med tiden

utvecklas även en tolerans som innebär att man måste

ta mer av drogen för att uppnå samma effekt [28].

Nikotin aktiverar det sympatiska nervsystemet vil-

ket resulterar i ökad puls och höjt blodtryck. Nikotin

höjer även nivåerna av cirkulerande katekolaminer

och fria fettsyror. Genom sin påverkan på lipidmeta-

bolismen kan nikotinet bidra till högre nivåer av det

totala kolesterolet och sänkta nivåer av det skadliga

ldl-kolesterolet [29].

Nikotinets inverkan på cellnivå i munnens vävnader

har varit föremål för fl era studier. En av dessa visade på

en dosberoende dämpning av kemotaxi och fagocytos

samt en ökad degranulering och eikosanoidbildning

hos neutrofi ler [30]. I en annan studie där fi broblaster

exponerats för nikotin visade dessa en hämmad till-

växt och minskat proteininnehåll samt skadade cell-

membran. Cellerna uppvisade dessutom en atypisk

form och vakuol bildning. De toxiska effekterna blev

irreversibla vid nivåer mellan 10,5 mM och 15,5 mM

nikotin [31]. Vid högre koncentrationer än 2,5 mM

fann man att nikotin var giftigt för humana fi broblas-

ter som härstammade från parodontalligament [32].

Nikotin är kraftigt giftigt: Den dödliga dosen ligger på

cirka 1 mg/kilo kroppsvikt [33].

Tobak och samband med parodontal sjukdomAtt cigarettrökning har ett starkt samband med par-

odontit har visats i många studier. När man kontrol-

lerat för andra möjliga riskfaktorer som plackmängd,

ålder och kön tycks rökning kunna ha en fristående

effekt [34]. Den ökade risken för parodontit kvarstår

även när man justerar för annat tobaksbruk [18]. I en

amerikansk studie beräknade man att rökning svarade

för mer än hälften av all parodontit bland vuxna [5].

I en svensk undersökning var risken för parodontit

2,5 ggr högre hos rökare än icke-rökare [35]. I en annan

studie var risken 2,7 (or) för att drabbas av parodontit

om man var rökare och 2,0 om man var före detta

rökare jämfört med om man inte använt tobak [18].

Blandbruk av cigaretter och snus är vanligt. Bland-

bruket kan ske samtidigt, alternativt att man växlar

från den ena till den andra tobaksprodukten [36].

Bland pojkar i 9:e klass var mer än 2/3 av snusarna

blandanvändare. I den gruppen förekom ett allmänt

riskbeteende samt en hög konsumtion av alkohol

[16]. Vad alkoholkonsumtion i kombination med to-

baksbruk betyder för utvecklingen av parodontit är

inte undersökt. Däremot har man redovisat en ökad

risk för parodontit bland alkoholanvändare [37]. Hos

personer som exponerats för cirka 10 pack-years kan

man skönja en ökad förekomst av parodontit. Före-

komsten blir påtaglig efter en exponering på över 15

pack-years [18].

Snus och parodontit Tidigare studier i usa har inte kunnat visa på något

samband mellan generell parodontit och snus [38].

Snusare har mer gingivala retraktioner (särskilt i an-

slutning till platsen för prillan) jämfört med icke-bru-

kare. I en nyligen publicerad studie som omfattade

1 674 patienter med en genomsnittsålder på 37 år visade

man att andelen individer med parodontit (≥3 tänder

med fi ckdjup ≥5mm) var 7,4 procent bland snusare

jämfört med 4,7 procent bland icke-brukare. Hos både

rökare och blandbrukare av snus och cigaretter var

andelen 12,1 procent. Noteras bör att blandbrukare

rökte väsentligt mindre än rena rökare. Att dra ner på

rökningen och samtidigt snusa är en tveksam åtgärd

för att uppnå parodontal hälsa.

Den amerikanska undersökningen visade även att

risken för före detta rena snusare att drabbas av par-

odontit var 2,3 gånger högre jämfört med icke-brukare

sedan man justerat för ålder, kön, utbildningsnivå,

plack och rökning. Den ökade risken var dock inte sta-

tistiskt säkerställd [18]. I en nyligen publicerad artikel

i usa pekar resultaten på att snus är en riskfaktor för

grav parodontit hos vuxna snusare som aldrig rökt.

Oavsett var i bettet skadan fanns var justerad or=2,1

(1,2–3,7), begränsad till approximala skador var juste-

rad or=2,1 (1,0–4,4) [39].

Rökning, parodonyala sjukdomaroch allmänsjukdomarEpidemiologiska studier har visat på ett möjligt sam-

band mellan parodontala sjukdomar och allmänsjuk-

domar. Flera av dessa sjukdomar har även ett samband

med rökning. Det är en parameter som man måste ta

hänsyn till när man drar slutsatser av studier där delta-

tlt0515s48_52.indd 50tlt0515s48_52.indd 50 05-12-08 12.08.5605-12-08 12.08.56

tandläkartidningen årg 97 nr 15 2005 5151

Tobak och oral hälsa

garna består av rökare med parodontit som dessutom

har en allmänsjukdom. Hjärt-kärlsjukdomar har till

exempel ett samband med både parodontit och rök-

ning, oberoende av varandra [40, 41]. Dessutom har

senare studier visat att gravida kvinnor med parodon-

tal sjukdom löper en större risk för få barn med låg

födelsevikt samt drabbas av för tidig förlossning. Detta

gäller även rökare [42, 43]. En ny svensk studie visade

att det var vanligare med för tidig förlossning och låg

födelsevikt både bland snusare och rökare [8].

Både diabetes typ 1 och typ 2 har ett samband

med parodontit [44] men endast typ 2 har samband

med rökning och snus [9]. Det är sedan länge känt

att allmänsjukdomar kan påverka förloppet av par-

odontit.

Tobaksbruk och värdsvarvid parodontal sjukdomPatogena bakterier i det dentala placket initierar im-

munologiska och infl ammatoriska reaktioner som

påverkar epitelet, bindväven, kärlen och benstödet i

parodontiet. Under friska förhållanden råder en ba-

lans mellan frigörandet av lipopolysackarider och

andra giftiga produkter från bakterier och det na-

turliga försvaret från granulocyter, antikroppar och

komplement. Hos vissa individer uppstår en obalans

mellan bakteriepåverkan och värdsvar som resulterar

i en vävnadsnedbrytning. Bakterierna stimulerar en

infl ammationsreaktion som involverar vita blodkrop-

par, främst neutrofi la granulocyter. Neutrofi ler spelar

en viktig roll i den akuta infl ammationen och innehål-

ler både hydrolytiska och proteolytiska enzym [45, 46].

Rökning tycks påverka det gingivala värdsvaret genom

att dämpa den naturliga läkningsprocessen [47].

Neutrofi la granulocyter kan producera proteaser,

bland annat elastas, som utsöndras till fi ckexsudatet.

Elastas anses spela en viktig roll vid nedbrytningen

av olika beståndsdelar i bindväv [48]. Rökning tycks

ha en påverkan vid frigörandet av proteaser från

neutrofi ler men även aktiviteten av hämmare såsom

α1-antitrypsin och α2-makroglobulin [49, 50]. I en

ny studie bland unga vuxna som var parodontalt

friska kunde man dock inte visa någon skillnad i elas-

tasaktivitet eller koncentration av proteashämmare

bland rökare [51]. Bland rökare med refraktär par-

odontit visade en annan studie på ökad elastasaktivitet

jämfört med icke-rökare [52]. Hos rökare med grava

parodontala skador var nivåerna av α1-antitrypsin

och α2-makroglobulin sänkta hos rökare jämfört

med icke-rökare. I en ny studie bland patienter med

svårläkt parodontit hade rökare högre funktionell

elastasaktivitet i vätskefasen efter centrifugering av

proverna. Mer elastas var bundet till α1-antitrypsin.

Om man dessutom jämförde mängden elastas i väts-

kefasen med mängden i pellets innehöll vätskefasen

nästan allt elastas. Detta talar för att elastas verkligen

har frigjorts från cellerna hos rökare. Det kan förkla-

ras med att granulocyterna verkar triggas av rökning

och därmed frigörs elastas [53].

Kollagen bryts ned av matrixmetalloproteaser

(mmp) som spelar en viktig roll när bindväv bryts

ned. mmp-8 frigörs från granulocyterna när de banar

sig sin väg mot tandköttsfi ckan. Mängden mmp-8

speglar graden av infl ammation i vävnaden. Kol-

lagenaset är från början inaktivt och aktiveras utan-

för cellen. Parodontalligamenten tycks brytas ner av

mmp-8 [54, 55].

Nivåerna av kollagenasaktivitet regleras av väv-

nadsinhibitorer som är specifi ka för mmp. Hög akti-

vitet av mmp och låga nivåer av hämmare karakteri-

serar en aktiv sjukdomsprocess [56].

Det fi nns endast ett fåtal studier där man studerat

rökningens effekt på mmp-nivåerna. Resutaten ger

ingen klar bild av hur rökning påverkar mmp-pro-

duktionen [53]. Prostaglandin E2, pge2, frigörs från

monocyter och spelar en viktig roll vid parodontal

sjukdom samt speglar cellulär och biologisk aktivitet

[57, 58]. Inga skillnader visades i en studie när det

gäller rökare, före detta rökare och icke- rökare [59]

medan en annan studie kunde visa mindre mängd

pge2 hos rökare jämfört med icke-rökare [53].

English summarySmoking and snuff– effects on general, oral and periodontal healthSeppo WickholmTandläkartidningen 2005; 97 (15): 48–52

Tobacco contains nicotine, a psychoactive substance

and toxic constituents, many of which carcinogenic.

It is well established that tobacco can infl uence the

course of different diseases in most human organs

and contribute to morbidity and to untimely death.

Rökning påverkar det gingivala värdsvaret genom att dämpa den naturliga läkningsprocessen.

foto

: helen

a åberg

tlt0515s48_52.indd 51tlt0515s48_52.indd 51 05-12-08 12.08.5705-12-08 12.08.57

52 tandläkartidningen årg 97 nr 15 2005

seppo wickholm

Tobacco plays a central role in the development and

severity of periodontitis. In Sweden periodontitis

is so prevalent that it is a public health concern. It is

important to improve knowledge of the interaction

between general diseases, tobacco use and peri-

odontal diseases. Further research on epidemiological,

clinical and on cellular level is needed. This review

describes the infl uence of tobacco use on oral and

periodontal health.

Referenser1. Peto R. Smoking and death: the past 40 years and the

next 40. BMJ 1994; 309: 937–9. 2. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality

in relation to smoking: 40 years’ observations on male British doctors [see comments]. BMJ 1994; 309: 901–11.

4. Norderyd O, Hugoson A, Grusovin G. Risk of severe periodontal disease in a Swedish adult population. A longitudinal study. J Clin Periodontol 1999; 26: 608–15.

6. Idris AM, Ibrahim SO, Vasstrand EN, Johannessen AC, Lil-lehaug JR, Magnusson B et al. The Swedish snus and the Sudanese toombak: are they different? Oral Oncol 1998; 34: 558–66.

7. Bolinder G, Alfredsson L, Englund A, de Faire U. Smoke-less tobacco use and increased cardiovascular mortality among Swedish construction workers. Am J Public Health 1994; 84: 399–404.

8. England LJ, Levine RJ, Mills JL, Klebanoff MA, Yu KF, Cnattingius S. Adverse pregnancy outcomes in snuff users. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 939–43.

9. Persson PG, Carlsson S, Svanstrom L, Ostenson CG, Efen-dic S, Grill V. Cigarette smoking, oral moist snuff use and glucose intolerance. J Intern Med 2000; 248: 103–10.

12. Lewin F, Norell SE, Johansson H, Gustavsson P, Wen-nerberg J, Biorklund A et al. Smoking tobacco, oral snuff, and alcohol in the etiology of squamous cell carcinoma of the head and neck: a population-based case-referent study in Sweden. Cancer 1998; 82: 1367–75.

16. Galanti MR, Wickholm S, Gilljam H. Between harm and dangers. Oral snuff use, cigarette smoking and problem behaviours in a survey of Swedish male adolescents. Eur J Public Health 2001; 11: 340–5.

17. Gilljam H, Galanti MR. Role of snus (oral moist snuff ) in smoking cessation and smoking reduction in Sweden. Addiction 2003; 98: 1183–9.

18. Wickholm S, Söder PO, Galanti MR, Söder B, Klinge B.Periodontal disease in a group of Swedish adult snuff and cigarette users. Acta Odontol Scand 2004; 62: 333–8.

22. Fowles J, Dybing E. Application of toxicological risk assessment principles to the chemical constituents of cigarette smoke. Tob Control 2003; 12: 424–30.

25. Nilsson R. A qualitative and quantitative risk assessment of snuff dipping. Regul Toxicol Pharmacol 1998; 28: 1–16.

26. Osterdahl BG, Jansson C, Paccou A. Decreased levels of tobacco-specifi c N-nitrosamines in moist snuff on the Swedish market. J Agric Food Chem 2004; 52: 5085–8.

28. Henningfi eld JE, Fant RV, Tomar SL. Smokeless tobacco: an addicting drug. Adv Dent Res 1997; 11: 330–5.

29. Benowitz NL. Systemic absorption and effects of nicotine from smokeless tobacco. Adv Dent Res 1997; 11: 336–41.

32. Chang YC, Huang FM, Tai KW, Yang LC, Chou MY. Mecha-nisms of cytotoxicity of nicotine in human periodontal ligament fi broblast cultures in vitro. J Periodontal Res 2002; 37: 279–85.

34. Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk

factor for periodontitis. J Periodontol 1993; 64: 16–23. 39. Fisher MA, Taylor GW, Tilashalski KR. Smokeless tobacco

and severe active periodontal disease, NHANES III. J Dent Res 2005; 84: 705–10.

40. Buhlin K, Gustafsson A, Pockley AG, Frostegård J, Klinge B. Risk factors for cardiovascular disease in patients with periodontitis. Eur Heart J 2003; 24: 2099–107.

43. Offenbacher S, Lieff S, Boggess KA, Murtha AP, Madianos PN, Champagne CM et al. Maternal periodontitis and prematurity. Part I: Obstetric outcome of prematurity and growth restriction. Ann Periodontol 2001; 6: 164–74.

44. Papapanou PN, Wennström JL. A 10-year retrospective study of periodontal disease progression. Clinical cha-racteristics of subjects with pronounced and minimal disease development. J Clin Periodontol 1990; 17: 78–84.

50. Tappia PS, Troughton KL, Langley-Evans SC, Grimble RF. Cigarette smoking infl uences cytokine production and antioxidant defences. Clin Sci (Colch) 1995; 88: 485–9.

51. Persson L, Bergström J, Gustafsson A, Asman B. Tobacco smoking and gingival neutrophil activity in young adults. J Clin Periodontol 1999; 26: 9–13.

53. Söder B, Jin LJ, Wickholm S. Granulocyte elastase, matrix metalloproteinase-8 and prostaglandin E2 in gingival crevicular fl uid in matched clinical sites in smokers and non-smokers with persistent periodontitis. J Clin Peri-odontol 2002; 29: 384–91.

54. Birkedal-Hansen H. Role of matrix metalloproteinases in human periodontal diseases. J Periodontol 1993; 64: 474–84.

56. Ingman T, Tervahartiala T, Ding Y, Tschesche H, Haerian A, Kinane DF et al. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in gingival crevicular fl uid and saliva of peri-odontitis patients. J Clin Periodontol 1996; 23: 1127–32.

57. Offenbacher S, Heasman PA, Collins JG. Modulation of host PGE2 secretion as a determinant of periodontal disease expression. J Periodontol 1993; 64: 432–44.

59. Heasman PA, Lauffart BL, Preshaw PM. Crevicular fl uid prostaglandin E2 levels in periodontitis-resistant and periodontitis-susceptible adults. J Clin Periodontol1998; 25: 1003–7.

Den fullständiga referenslistan kan fås från författren.

Adress:

Seppo Wickholm, Centrum för Folkhälsa – Tobaksprevention, Box 17 533,118 91 Stockholm E-post: seppo.wickholm@sll.se

•

tlt0515s48_52.indd 52tlt0515s48_52.indd 52 05-12-08 12.09.0905-12-08 12.09.09