Role of Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer

โดย : นพ.อรรถวุฒิ เชื้อทอง ควบคุมโดย : อ.ธนพล ไหมแพง

Introduction การทราบวามะเร็งเตานมมกีารแพรกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองรักแรหรือไมนั้น มีความสําคัญตอการพยากรณโรค ตลอดจนวธีิการรักษาตอไปที่ผูปวยควรจะไดรับ ซ่ึงโดยทั่วไปมะเร็งเตานมมีโอกาสแพรกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองรักแรไดประมาณ 30-40%1 (ระยะที่ 1 และ 2) อุบัติการณของการกระจายไปยังตอมน้ําเหลืองจะเพิ่มเปนสัดสวน กบัขนาดของกอนมะเร็งเตานมกลาวคือ Tis = 0.8% T2 = 47% T4 = 86%2 T1 = 5-28% T3 = 68% จากขอมูลขางตนจะเห็นไดวาประมาณ 60-70% ของผูปวยมะเร็งเตานมที่ขนาดกอนไมใหญมากนกั จะถูกผาตัดโดยวิธี Axillary lymph node dissection (ALND) โดยไมจําเปน และไดรับผลแทรกซอนภายหลังการผาตัดตามมา แตอยางไรก็ตามการทําใหไดมาซึ่งบทสรุปของการกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองรักแรก็ยังมีความจําเปน เพื่อพิจารณาการใหการรักษาตอเนื่อง (Adjuvant Treatment) ดังนั้นจึงไดมีความพยายามทีจ่ะหลีกเลี่ยงการทํา ALND ในผูปวยที่โอกาสมะเร็งจะแพรกระจายไปที่ตอมน้ําเหลืองนอย จากการศึกษาของ Berg JW. ในป คศ.19553 พบวาการกระจายมะเร็งเตานมไปที่ตอมน้ําเหลืองรักแรจะเปนไปตามลําดับคือ จาก Berg Level I ไป Level II และ III ตามลําดับ และมีโอกาส skip metastasis ได 4%3,4 จึงไดมีการทํา axillary node sampling5 โดยการตัดตอมน้ําเหลืองรักแร Level I ไปตรวจ ซ่ึงวิธีนีไ้ดผลดีและสามารถลดผลแทรกซอนของ ALND ไดเชนกัน ตอมาจึงไดมีวิธีการทํา sentinel lymph node biopsy (SLNB) มาใชในมะเร็งเตานม What is a sentinel node? "A sentinel node is the first lymph node to which a tumor drains, and therefore is the first place to which cancer is likely to spread." Sentinel lymph node (SLN) คือ ตอมน้ําเหลืองลําดับแรกที่รับ lymphatic drainage โดยตรงจากกอนมะเร็ง ดังนั้นถาเซลลมะเร็งจะแพรกระจายทางตอมน้าํเหลืองก็จะไปที่ SLN กอน แลวจึงกระจายไปยังตอมน้ําเหลืองลําดับอื่น ๆ SLN อาจมีมากกวา 1 node ได

การทํา SLNB ในผูปวยมะเรง็เตานมเริ่มครั้งแรกโดย Krag ในป ค.ศ.19937 และตอมาก็มีการศึกษาเกี่ยวกับ SLNB ออกมาเรื่อย ๆ โดยเชื่อวา SLN ที่ใหผลเปนลบหรือไมพบเซลลมะเร็งจะทําใหความจําเปนในการทํา standard ALND ลดลง และผลขางเคียงที่ตามมาจากการทาํ ALND ก็จะลดลงเชนกัน ดังตารางที่ 1 แตอยางไรก็ตามจากหลาย ๆ การศึกษาเกี่ยวกับ SLNB ที่ผาน ๆ มาก็พบ false negative ไดเชนกัน 2.2-14.1%8 ซ่ึงมีปจจัยหลาย ๆ ดานมาเกีย่วของ ทําใหมีการพยายามพัฒนาการทํา SLNB เพื่อให false negative ลดลง เพื่อมุงหวังผลใหการทํา SLNB มาแทน standard ALND ตารางที่ 1 Complication of ALND9

Complication Incidence (%) - Lymphedema - Seroma - Wound infection - Paresthesia - Pain - Stiffness

2 - 32 4.2 - 92

5.6 - 14.2 53 - 70 4 - 22 0 - 10

เทคนิคการทํา SLNB แบงตามสารที่ใชฉดีเปน 3 กลุมใหญ ๆ ดังนี ้1. Blue dye technique

สารทึบสีที่ใชในการหา SLN ในวิธีนี้ไดแก Lymphazurin 1% (isosulfan blue), Triphenyl methane หลังจากที่ฉีดสารทึบสีเขสูรางกายก็จะจับกับ albumin แลวซึมผานเขาสู lymphatic vessels ไปที่ lymph nodes จนเขาสูระบบไหลเวยีนเลือด และถูกขบัออกทางไตในที่สุด อยางไรก็ตามวิธีนี้ไมคอยไดรับความนยิมใชในการทํา SLNB เนื่องจากผลขางเคียงจาก fat necrosis คอนขางมาก ตลอดจนอาการแพสารทึบแสงแลวซ่ึงเกิดไดประมาณ 1.5-2.0% ขั้นตอนและเทคนิคของการทํา SLN ดวยวธีินี1้1 กลาวคือ ดูดสารทึบแลว Isosulfan blue ประมาณ 5 ml ฉีดที่บริเวณ lesion (Peritumoral, Intraparenchymal) ณ จดุ ไดแก 3,6,9 และ 12 นาฬกิา หลังจากนั้นใหนวดที่บริเวณกอนนาน 10-15 นาท ี จึงทําการผาตัดบริเวณรักแรเพื่อหาตอมน้ําเหลืองที่ติดสารทึบแสง (สีเขียวแกมฟา) สําหรับตําแหนงของการฉีดสารทึบแสงยังคงเปนประเดน็ที่ถกเถียงกนัอยู กลาวคือ ฉีดไดทั้ง 1. ตาํแหนงของผิวหนัง (subareolar, subdermal, intradermal,subcutaneous 2. ตําแหนงของเนื้องอก (peritumoral, intraparenchymal)

สมมุติฐานของกลุมที่แนะนาํใหฉีดสารทบึแสงบริเวณตาํแหนงของผิวหนัง เชื่อวาเตานมและผิวหนังบริเวณเหนือตําแหนงของเนื้องอกมทีางเดินของน้าํเหลืองรวมกนั ดังนั้นเมื่อมกีารกระจายของเนื้องอกไปสูตอมน้ําเหลืองรักแรใด การฉีดสีใตช้ันผิวหนังกย็อมมีแนวทางเดินของสีไปในเสนทางเดยีวกัน สําหรับกลุมที่แนะนําใหฉีดสารทึบแสงบริเวณเนื้องอกหรือรอบ ๆ เนื้องอก เชื่อวาการกระจายของเนื้องอกไปยังตอมน้ําเหลืองจะเปนไปตาม quadrant ของ mammary gland โดยจากการศึกษาของ Vander Ent. FW ในป 200112 พบ extra-axillary metastasis ไดจากการฉีดสารทึบแสงทาง peritumoral หรือ intraparenchymal ซ่ึง extra-axillary metastasis ดังกลาวไดแก internal mammary lymph nodes (6-26%), supraclavicular และ intrapectoral nodes (2-7%) อยางไรก็ตาม ขณะนีย้ังไมม ีrandomized control trial ในการเปรยีบเทียบระหวาง skin related และ parenchymal injection แตจากขอมลูขางตนอาจจะพอบอกแนวทางไดวา ถาตองการใหไดความแมนยํามากขึน้นอกเหนือจากการประเมนิ axillary lymph node metastasis แลว ควรพจิารณาการฉีดสารทึบแสงผานทาง Intraparenchymal หรือ Peritumoral13 2. Radiocolloid technique

เปนวิธีที่ใช radioisotopes substances ในการหา SLN โดยทัว่ไปมสีาร radiocolloid ที่ใชกันแพรหลายไดแก sulfur colloid มักนิยมใชใน American และ Canada, microcolloid labeling with 99 m - Tc มักนิยมใชใน Europe14 นอกจากนี้ยังมีรายงานการใช Microliter และ Dextran HO15 เปนตน วิธีนี้จําเปนตองใช Gamma probe ในการหา SLN ภายหลังจากฉีดสาร radioisotope substance แลวเปนเวลา 3-20 ช่ัวโมง แลวแตชนิดของสาร โดย Gamma probe ที่นิยมมกัจะใชหา SLN ในขณะทําการผาตัด (Hand held gamma probe) จากหลาย ๆ การศึกษาพบวา การใชวิธีนีใ้นการหา axillary SLN ใหผลแมนยําประมาณ 83.3% - 98% และมีโอกาสผิดพลาด (False negative) ไดประมาณ 11.4% 3. Combine technique รายงานครั้งแรกโดย Ban well ในป 199816 กลาวคือ วิธีนี้ใชทั้งสารทึบสี และ radioisotope substance รวมกันในการหา SLN โดยทําตามขั้นตอนของการฉีด radioisotope กอน แลวจึงทาํการฉีดดวยสารทึบแสง (Blue dye) ระหวางการผาตัดจะใชทั้ง Gamma hand held probe และการติดสีของ lymphatic vessel ในการชวยหา SLN การใชทั้ง 2 วิธีเพื่อเพิ่ม identification rate (ID rate) เนื่องจากบางครั้ง SLN อาจติดสีหรือตรวจพบ hot spot เพยีงอยางใดอยางหนึ่ง แตสวนมากมกัพบการติดสแีละตรวจพบโดย Gamma probe

แตละวิธีมีขอดีและขอเสียตางกันไป ดังแสดงในตารางที่ 2 โดยเฉพาะการใช combination technique จะสามารถลดอัตราของ false negative จาก learning curve ลงได ตารางที่ 2 Comparison of lymphatic mapping technique17

ตารางที่ 3 Results of lymphatic mapping in 700 breast cancer patient17

ตารางที่ 4 Comparison of lymphatic mapping detection method ; radiocolloid vs blue dye17

รูปที่ 1 External Anatomical landmarks useful in localized SLN17

รูปที่ 2 Internal anatomical landmarks useful in localized SLN17

ผลการศึกษาของ ID rate ของ SLN ในชวงทศวรรษที่ผานมามีหลายการศึกษาที่พยายามปรับปรุงเทคนิคแตละชนิด เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการ identification ของ SLN ซ่ึงพอจะรวบรวมไดดังนี้ (ตารางที่ 5,6,7)18

ตารางที่ 5 Identification rate of SLNB by blue dye

ตารางที่ 6 Identification rate of SLNB by radioisotope guided

ตารางที่ 7 Identification rate of SLNB by radioisotope and blue dye

Diagnosis of sentinel lymph node metastasis การตรวจ SLN เพื่อหาการกระจายของ tumor cell มีหลายวิธีคือ 1. Histological examination

ภายหลังจากได SLNI มาแลวก็จะนํามา step cutting โดย serial ทุก 2-3 mm. และนําไปยอมดวย haematoxylin & Eosin (H&E) และอาจรวมกับ Immunohistochemical staining (IHC) เพื่อใหทราบ status ของ axillary lymph node วามีหรือไมมี metastasis จากหลาย ๆ การศึกษา19-23 พบวาโอกาสที่จะพบ metastasis จาก SLN จะมากขึ้นหาก serial section มากขึน้กลาวคือ จาก 7% เปน 30% นอกจากนีย้ังมีการศึกษาตาง ๆ ที่ยืนยนัวาการใช monoclonal antibody หลาย ๆตัว มาชวยในการทํา Immuno-histochemical staining จะทําใหอัตราการพบ micrometastasis ใน SLN มีเพิ่มขึ้น จาก 10% เปน 23%24 ยกตวัอยางเชน - การศึกษาของ Wells CA ในป 198425 ใช E29, HMFG2 และ KL1

- การศึกษาของ Bussolati G ในป 198626 ใช epithelial membrane antigen, HMFGZ และ Antikeratin

- การศึกษาของ Berry N ในป 198827 ใช HMFG1, HMFG2, E29 และ CAM5.2 เปนตน ตารางที่ 8 Identification of metastatic breast cancer in sentinel lymph node and axillary dissection (n=84)28

กลาวโดยรวมหลังการตรวจหา micrometastasis ดวย H&E รวมกับ IHC มี sensitivity = 89%, specificity = 100%28 2. Intraoperative examination using frozen section / Imprint cytology การทราบผลของ

micrometastasis ที่ SLN หรือไมนั้น สามารถชวยในการตัดสินใจของศัลยแพทยที่จะทําหรือไมทํา ALND ในขณะที่ทําการผาตดั ซ่ึงผูปวยไมจําเปนไดรับการผาตัดเปนครั้งที่ 2 เหมือนในกรณีที่ทําการตรวจหา micrometastasis ดวยวิธี H&E หรือ IHC ซ่ึงตองใชเวลาในการ staining นาน หากแตจําเปนตองใช cytologist ที่มีประสบการณซ่ึงจะทําให false negative rate ลดลง จากการศึกษาของ Motomura K, et al.29 พบวา การตรวจดวย Imprint cytology ในการหา micrometastasis ใน SLN มี sensitivity = 90% และ specificity = 98% และ overall accuracy = 96% ซ่ึงในผลถูกตองและรวดเร็วกวา การตรวจดวย H&E

ตารางที่ 9 Comparison of results of ID of SLN with H&E sections

3. Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT - PCR)

RT-PCR analysis เปนการตรวจหา micrometastasis ที่ไว มี sensitivity ที่สูงมาก แตคาใชจาย คอนขางแพง และกําลังอยูในการถกเถียงกันวาการพบ micrometastasis ที่นอยมาก (อาจประมาณ 1/1 ลาน cell ของ lymphocyte) อาจไมมีผลในแงการทํา ALND30 ผลการศึกษาของ SLNB ใน early stage breast cancer จาก Meta-analysis ของ Miltenburg DM31 ที่ศึกษาและรวบรวม publication trial ทั้งหมด 11 study (ค.ศ.1999) ซ่ึงผูปวยทุกคนจะไดรับการทํา SLNB กอน และตามดวย ALND โดยไดทําการประเมินและวิเคราะหขอมูลเกี่ยวกับ SLNB ไวดังนี้ - Overall identification rate (ID rate) - Concordance rate between ALND และ SLNB - SLN technique and appropriate route when material injection - False negative rate

ตารางที่ 9 Technique and patients feature31

จากตารางที่ 9 เปนการรวบรวม publication study 11 studies เกี่ยวกบัการทํา SLNB โดยมี n = 912 คน , มีอายุเฉลี่ย = 25-90 ป (ไมได list ไวในตาราง) ตลอดจน technique and route of administration ของ SLNB Identification ของ SLN ทั้งหมด = 762 / 912 คิดเปน 83.6% และผลทางพยาธิวิทยาของ SLN ที่ตรงกันกับการทํา ALND พบ 747/762 คิดเปน 98% False negative rate โดยรวมคิดเปน 5.1% (15/296) ดังแสดงในตารางที่ 10 ตารางที่ 10 Overall identification, Concordance and false negative rate31

สําหรับ SLNB technique นั้นพบวา ID rate จะสูงที่สุดหากใช technique albumin radiocolloid (ID rate = 97%) โดยเมื่อเปรียบเทียบกบั blue dye หรือ sulfur colloid แลวมีความแตกตางของ ID rate อยางมีนัยสําคญัทางสถิติ (P=0.001) Route of administration ที่ใหผล ID rate สูงสุดคือ การฉีด material substance บริเวณที่ตดิกบัสวน tumor และยังเชื่อวา ID rate จะสูงหากทํา SLNB กอนที่จะตัด primary tumor ทิ้ง เนื่องจากวาการตดั primary tumor ออกกอน จะทําใหมกีารตดัทางเดินของ lymphatic drainage31 ดังแสดงในตารางที่ 11 ตารางที่ 11 Identification, Concordance and false negative rate according to technique and patient feature31

จาก Meta-analysis นี้มีอยู 3 studies group ที่ไมสามารถ identified SLN ได (53/274) คิดเปน 19.3% และในจํานวน 53 คน หลังจากการทํา ALND ตอมาพบมี ALN มี metastasis (17/53) คิดเปน 32% ซ่ึงในจํานวน 17 คนนี้ ไดใชวิธี blue dye technique ในการหา SLN ถึง 15 ราย ดังนั้นจากขอมูลนี้แสดงใหเห็นวา False negative จาก blue dye technique ยังคอนขางสูงอยู ดังในตารางที่ 12

ตารางที่ 12 When SLN is not identified ?

สําหรับเรื่องของ Controversy point อีกประการหนึ่งซึ่งอาจมีผลตอ False negative rate ในการทํา SLNB คือ ประสบการณและความชํานาญของศัลยแพทยที่จะทํา SLNB (learning curve) จากการศึกษาของ Siddharth BB. ในป 199917 โดยศึกษาเกีย่วกับ Role of SLNB in breast cancer และอาศัยขอมูลจากการผาตัด SLNB จากศัลยแพทย 5 คน คํานวณหาความสัมพันธระหวาง Failure rate (%) ตอจํานวนการทํา SLNB (Number of procedure) โดยยอมรับ success rate (การ Identified SLN โดยวิธีใดวิธีหนึ่งระหวาง Blue dye หรือ Radiocolloid isotope) ที่ 90 และ 95% พบวาตองทํา SLB อยางนอย 23 operation และ 53 operation จึงจะได success rate ตามตองการตามลําดับ ดังแสดงในรูปที่ 3

รูปที่ 3 The meaning learning curve resulting from the cumulative experience of 5 surgeons

ในปจจุบนัม ีRCT ใหญ ๆ ที่กําลังศึกษาผลของการทํา SLNB วาจะสามารถนํามาทดแทนการทํา ALND ในผูปวย breast cancer และกําลังอยูในชวง phase I ของการศึกษา มีทั้งหมด 4 Trial ใหญ ๆ คือ 1. NSABP-B32 trial (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) 2. ACOS-OG (American Collage of Surgeons - Oncology Group) 3. ALMANAC trial (Medical Research Council in the United Kingdom) Axillary lymphatic

mapping against nodal Axillary Clearance 4. University of Milan school of Medicine ทั้ง NSABP - B3232 และ ACOS-OG Z0011 trials33 เปนการศึกษาเปรียบเทียบระหวางการทํา SLNB และ ALND ซ่ึงไดรับการสนับสนุนจาก National Cancer Institute ที่สหรัฐอเมริกา โดยจะประสานกับหนวยงานทางการแพทยระหวางประเทศที่เขารวมการศึกษา

NSABP - B32 trial จะทําการ randomizes ผูปวยมะเรง็เตานมที่คลําตอมน้ําเหลืองรักแรไมได(Clinical axillary lymph node - negative) โดยแบงการรักษาเปน 2 กลุม คือ 1. ทํา SLNB อยางเดียว 2. ทํา SLNB แลวตามดวย ALND ทุกราย

และประเมนิผลการรักษาเปรียบเทียบทั้ง 2 กลุม โดยประเมินจาก - Regional disease control rate - Survival - Morbidity

ซ่ึงสามารถรวบรวมผูปวยไดประมาณ 400 คน ขณะนีก้ําลังอยูในชวง phase II ของการศึกษา ดังรูปที่ 4

รุปที่ 4 Protocol of NSABP-B32 Trial และสําหรับ ACOSOG Z0011 trial รวบรวมผูปวย early breast cancer ทั้งหมด 7600 คน โดยมีผูปวยที่คลําตอมน้ําเหลืองรักแรได (clinical node positives) ทั้งหมด 1900 คน ศึกษาเปรียบเทียบอัตราการมีชีวิตรอด (long term survival) ระหวาง

1. กลุมที่ไดรับการทํา SLNB อยางเดยีว (ในผูปวย positive SLNB) 2. กลุมที่ไดรับการทํา ALND อยางเดยีว (positive SLNB เชนกัน) ซ่ึงการศึกษากําลังอยูใน phase II เชนกัน สําหรับ ALMANAC trial34 เปนการศกึษาที่ประเทศอังกฤษ โดยศึกษาเปรียบเทียบผูปวยมะเร็ง

เตานมทั้งหมด 1300 คน จาก 5 สถาบันมะเร็ง แบงกลุมผูปวยเปน 3 กลุมคือ 1. กลุม control (ไดรับการทํา ALND) 2. กลุมที่ไดรับการทํา SLNB

2.1 หาก SLNB positive จะไดรับการทํา ALND และหรือ adjuvant radiation 2.2 หาก SLNB negative จะไมไดทําการรักษาอะไรเพิ่มเติม

โดยประเมนิผลการศึกษาจาก (primary and points) - Morbidity - Health economics between SLNB group and ALND group - Quality of life - Axillary recurrence rate in SLNB negative group

ซ่ึงขณะนี้การศึกษากําลังอยูใน phase II จะใชเวลาประเมินประมาณ 3 ป โดยเริ่มจากป ค.ศ.2001 ดังแสดงในรูปที่ 5 [ Protocol of ALMANAC trial34 ]

Trial จาก Italian Association for cancer research (AIRC)4 ลาสุดที่ Publish เมื่อ เดือนสิงหาคม ป คศ. 2003 โดยศึกษาผลจากการทํา SLNB และ ALND ในผูปวย breast cancer ที่ tumor size < 2 cm. ทั้งหมด 516 คน พบวา

- False negative rate จากการทํา SLNB มีประมาณ 8.8% โดยที ่specificity 100% และ sensitivity 91.2%

- Overall survival ทั้ง 2 group study (SLNB และ ALND) ไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (P=0.15) ดังแสดงในรูปที่ 6

- Post-operative morbidity ในกลุม SLNB นอยกวา ALND - ในกลุมผูปวยที่ SLNB negative และติดตามอาการกระทั่ง 46 เดือน ยังไมพบการเกิดซ้ําใหม

ของตอมน้ําเหลืองรักแร (recurrence axillary lymph node)

รูปที่ 6 Overall Survival in two study groups4 Conclusion จุดมุงหมายของการทํา SLNB เพื่อตองการหลีกเลี่ยง ALND โดยเฉพาะในผูปวยมะเร็งเตานมระยะเร่ิมตนที่โอกาสการกระจายไปยังตอมน้ําเหลืองรักแรคอนขางนอย เพือ่ที่ผูปวยกลุมนี้จะไดไมตองเส่ียงกับผลแทรกซอนจะเกดิจากการทํา ALND, ลดระยะเวลาที่ตองพักอยูในโรงพยาบาล (Hospital stay) นอกจากนี้ยังไมมีผลตออัตราการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการทํา ALND ในปจจุบันนี้มีความเปนไปไดสูงที่จะนําการทํา SLNB มาทดแทนการทํา ALND ของการรักษามะเร็งเตานมในอนาคต ซ่ึงอาจจําเปนตองรอผลการศึกษาเพื่อเปนขอมูลสนับสนุน โดยเฉพาะการศึกษา NSABP - B32 trial, ASCOG Z0011 และ ALMANAC trial ที่กําลังดําเนินการอยู คาดวาคงเปนประโยชนตอการรักษาผูปวยมะเร็งเตานมในอนาคต

Reference 1. Rosen PP., Groshen S. etc. A lung term follow up study of survival in stage I (T1N0M0) and

stage II (T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol 1989;7:355. 2. Silverstein MJ., Skinner KA. Etc. Predicting axillary nodal positive in 2,282 patients with

breast cancer. World J. Surg 2001;25:767-72. 3. Berg JW. The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma. Cancer

1955;8:776-8. 4. Veronesi U, Luini A., etc. Extent of axillary involvement in 1446 cases of breast cancer. Eur

J Surg Oncol 1990;16:127-33. 5. Chetty U. Axillary node sample to evaluate the axilla. World J Surg 2001;15:773-9. 6. Neiwag OE., et al. Is lymphatic mapping in breast cancer adequate and safe? World J Surg 2001;25:780-8. 7. Krag DN, et al. Surgical resection and radiolocalization of sentinel lymph node in breast

cancer using gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-339. 8. Stefanie SJ, et al. Controversies in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Cancer

Biotherapy & Radiopharmaceuticals. 2000;15:223-233. 9. Taneja C., et al. Therapeutic value of axillary lymph node dissection for breast cancer. The

breast 2nd edition, kirby IB, Edward MC III. WB Saunders Company 1998;2:943-61. 10. Albo D., Wayne JD. et al. Anaphylactic reaction to isosulfan blue dye during sentinel lymph

node biopsy for breast cancer. Am J Surg 2001;182:393-8. 11. Giuliano AE., Kirgan DM., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for

breast cancer. Ann Surg 1994;220:391. 12. Vander Ent FWC., Kengen RAM, et al. Internal mammary sentinel lymph node biopsy in

breast cancer. Ann Surg 2001;234:79-84. 13. Bonnema J. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Ann of Oncol 2002;13:1531-37. 14. Cutuli BF., Rodier JF, et al. Conservative radiosurgical treatment in in-situ ductal cancer of

the breast .Analysis of 86 cases. Press Med 1994;23:1153-1157 15. Krag DN., Harlow S., et al. Radiolabeled sentinel node biopsy. Collaborative trial with the

National Cancer Institute. World J Surg 2001;25:823-8.

16. Banwell JM., Arredondo MA., et al. Sentinel node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol 1998;5:126-130.

17. Siddharth SB., Charles EC., et al. The role of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. J Am Coll Surg 1999;189:183-194.

18. Tafra L., Lanin DR., et al. Multicenter trial of sentinel node biopsy for breast cancer using both technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye. Ann Surg 2001;233:51-9.

19. Pickren JW. Significant of occult metastasis : a study of breast cancer. Cancer 1961;14:1266-1271.

20. Zhang PJ., Reisher RM., et al. Effectiveness of multiple - level sectioning in detecting axillary nodal micrometastasis : A retrospective study with immunohistochemical analysis. Arch Pathol lab Med 1998;122:11-15.

21. Jannink I, Fan M., et al. Serial section of sentinel node in patients with breast cancer. A pilot study. Ann Surg Oncol 1998;5:310-314.

22. Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastasis from breast cancer : International (ludwig) breast cancer study group. Lancet 1990;335:1565-1568.

23. Rosen PP., Lessen ML., et al. Discontinuous or "Skip" metastasis in breast carcinoma : Reviewing the dilemma. Cancer 1997;80:1188-1197.

24. Turner RR., Ollila DW., et al. Histopathologic validation of sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg 1997;226:271-276.

25. Well GA., et al. The immunocytochemical detection of axillary micrometastasis in breast cancer. Br J Cancer 1984;50:193-197.

26. Bussolati G., et al. The immunohistochemical detection of lymph node metastasis from infiltrating lobular carcinoma of breast. Br J Cancer 1986;54:631-636.

27. Berry N., et al. Comparison of detection of breast carcinoma metastasis by routine histological diagnosis and by immunohistochemistry staining. Eur Surg Res 1988;20:225-232.

28. Anjati SP., et al. Evaluation of immunohistochemistry and multiple level sectioning in sentinel lymph node from patient with breast cancer. Arch Pathol Lab Med 2003;127:701-705.

29. Motomura K., et al. Intraoperative sentinel lymph node examination by imprint cytology and frozen sectioning during breast surgery. Br J Surg 2000;87:597-601.

30. Noguchi M. Sentinel lymph node biopsy and breast cancer. Br J Surg 2002;89:21-34. 31. Miltenburg DM., et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Jr of Surg Res 1999;84:138-142. 32. Grobe BJ., et al. Observation of the breast cancer patients with a tumor-positive sentinel-

node : implication of the ACOSOG 20011 trial. Semin Surg Oncol 2001;20:230-237. 33. Clarke D., et al. Sentinel node biopsy in breast cancer : ALMANAC trial. World J Surg

2001;25:819-822.