ročník 22 | číslo 4 | rok 2018€¦ · Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018

Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice

ročník 22 | číslo 4 | rok 2018

2 4 | 2018

EDITORIAL

Vážení a milí čtenáři,

s radostí Vám představuji poslední číslo Labor Aktuell tohoto roku, nabité zajímavostmi z různých sfér klinické diagnostiky – od pro-

blematiky reprodukčního zdraví ženy a klinických aspektů plánovaného početí až k „srdečnímu“ troponinu; od inovativního stanovení

tuberkulózy v roce 1999 přes diagnosticky řízenou léčbu hepatitidy B až po nejnovější poznatky z konference IRIDS. Texty jsou přívětivé

a srozumitelné, ačkoliv autoři jsou ve svých oborech hluboce fundovaní. Čeho si ale opravdu u všech publikovaných článků velice cením,

je ochota sdílet na těchto stránkách svůj osobní názor!

Firemní časopisy bývají – spíše více než méně – ovlivněny kulturou a požadavky svého vydavatele. Často mají tendenci předkládat krásné

fotografi e a úderné superlativy. Skutečný přínos a výhody produktu ale zákazník zjistí až v reálné praxi. Díky sdílení autentických ná-

zorů a zkušeností autorů si čtenáři časopisu Labor Aktuell mohou utřídit své myšlenky i očekávání a najít pro sebe užitek pomocí někdy

nečekaných paralel, které nelze vyčíst v sebelepší marketingové tiskovině.

Dovolte mi analogii z vlastního života. Mám psa – nádherné zvíře plné radosti ze života, temperamentu a síly. Je to velká osobnost

a úžasný parťák pro cokoliv, ať už na náročné výstupy do hor, nebo k lenošení na gauči. Je výstavním exemplářem s mnoha oceněními

a obrovským šarmem. Na první pohled Eda vypadá jako luxusní módní doplněk. Znalec si možná povšimne jeho mimořádně svalnatého

těla a odvodí z toho dobrý vliv na kardiovaskulární systém majitele. Málokoho by ale napadlo, jakým způsobem je tento vznešený elegán

nejvíce užitečný pro mou rodinu. Umí totiž vycítit napětí, a přestože riskuje mé nevrlé odmítnutí, neváhá mne ve vypjatých chvílích

tzv. zalehnout. Svými 25 kilogramy dokáže být velice přesvědčivý a ještě přesvědčivější je jeho moudře vyčítavý pohled. A v tom se skrývá

to pravé jádro (= užitek) mého pudla!

Přeji nám všem, abychom se nebáli hledat ve věcech kolem nás vlastní prospěch a dokázali ho sdílet s ostatními stejně jako i případná

rozčarování, kterých se jiní mohou vyvarovat. A také, abychom během času adventního, plného shonu a nervozity, měli vedle sebe mou-

drého a statečného parťáka, který nás provede hektickým koncem roku a pomůže nastolit radostnou sváteční atmosféru!

Krásný advent a úspěšný vstup do nového roku přeje

Ing. Kateřina Málková

šéfredaktorka časopisu

Vážení přátelé,

dovolte mi jménem fi rmy Roche Vám poděkovat za projevenou důvěru v uplynulém roce a do nového roku

2019 popřát hodně zdraví, štěstí, osobních i pracovních úspěchů.

Krásné, šťastné a spokojené Vánoce!

RNDr. Tomáš Petr

ředitel Diagnostické divize Roche s.r.o.

POUR FÉLICITER 2019

3

OBSAH

INOVACE KOLEM NÁSNová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas® pro 43Ing. Igor Klimíček, MBA, Ing. Pavel Prouza

Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace – 6. část 46MUDr. Emil Pavlík, CSc.

PREVENCE DIAGNOSTIKOUNejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla) 35Petr Koukal

NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZNa mojemedicina.cz je to o prsa 56Mgr. Veronika Bačová

UDÁLOSTI VE ZKRATCEOhlédnutí za některými z akcí 52Kateřina Tepavčevic

IRIDS 54Mgr. Nikola Hudečková

Z KUCHYNĚ ROCHEJedlé dárky 58Mgr. Lenka Sládková

PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČENa kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranic 39doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018 4MUDr. Jaroslava Ambrožová, MUDr. Pavel Malina, Ph.D.

Implementace automatického měření preanalitické interference na koagulometrech Roche cobas t 511 a ACL Top 750 10doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. a kol.

Preanalytický systém cobas® 8100 Roche na OKB FN Brno 16Mgr. Jana Tomanová, RNDr. Miroslava Beňovská, Ph.D.

PŘÍLOHAPředstavujeme DiaLog: eLabDoc

KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY „Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy“ 21Ing. Jana Macasová

Klinické souvislosti testování hladiny AMH 23MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.

Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou B 27MUDr. Lenka Helmová

Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařů 33MUDr. Petr Šonka

4 4 | 2018

ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ

Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018 aneb Úvaha nad současnou nabídkou metod na stanovení hs troponinů

MUDr. JAROSLAVA AMBROŽOVÁ1, MUDr. PAVEL MALINA, Ph.D.2

1 OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s., 2 OKB Nemocnice Písek, a.s.

Srdeční troponiny I a T jsou specifi cké a citlivé biomarkery srdečního poškození,

představující preferované sérologické testy určené k hodnocení pacientů s podezřením

na akutní infarkt myokardu. Pro klinické použití jsou v současné době aktuálně

po celém světě k dispozici troponinové testy různé úrovně citlivosti. Řadu let se také

používají tzv. „vysoce citlivé“ testy. Harmonizace těchto testů je žádoucím cílem, zůstá-

vá však úkolem k řešení v nejbližší (?) budoucnosti.

Něco málo z fyziologie troponinů

Troponin, který je nedílnou součástí kon-

traktilního aparátu, se nachází v drážce

mezi aktinovými fi lamenty v každé sva-

lové tkáni (kosterní svaly, srdeční sval)

a představuje komplex tří regulačních

proteinů připojených k jinému proteinu

zvanému tropomyosin.

Existují tři formy troponinu (C, I, T),

z nichž jako markery srdečního poško-

zení (kardiomarkery) slouží pouze tropo-

nin I (cTnI) a T (cTnT), neboť oba mají

jedinečné, pro myokard specifi cké ami-

nokyselinové složení. Normálně se v krvi

cTnI ani cTnT nevyskytují. Jsou pevně

vázány v kardiomyocytech (buňkách

srdeční svaloviny) a malá část tvoří jejich

cytosolovou frakci (v obou případech

tento podíl činí cca ≤ 8 %). Při poškoze-

ní kardiomyocytů dochází vlivem změny

permeability jejich buněčné membrány

k vyplavování cTnI a cTnT do krevního

řečiště. Vzestup jejich hladin v krvi je

vyvolán především rychlým uvolněním

právě cytoplazmatické frakce. A tento

fakt je základem využití cTnI a cTnT jako

kardiomarkerů.

Není troponin jako troponinKaždý z troponinů (TnT, TnI, TnC) má odlišnou fyziologickou roli ve struktuře a činnosti kardiomyocytu.21,22

TnT a TnI jsou dva zcela odlišné proteiny – nejedná se o biologicky ekvivalentní molekuly.

Proto se senzitivita a specifi cita hs TnT a hs TnI u akutního koronárního syndromu liší.23,24

TnT

TnI TnC

Myozinové vlákno

Troponinový komplex = TnT + TnI + TnC

Aktinová a myozinová vlákna uvnitř kardiomyocytu

Schematická struktura a poměrná velikost tří molekul srdečních troponinů (TnT, TnI, TnC). Adaptováno podle Sheng et al. 2014.21,22

Aktinové vlákno

cTnl

cTnT

cTnc

N

N

C

C

Převzato z brožury Roche Elecsys® Troponin T hs (2018-CD-53).

5


Harmonizací vyšetření se v jistém smy-

slu rozumí nižší úroveň standardizace

a ilustruje stav, kdy v době neexistence

mezinárodního standardu, na nějž by se

mohly metody všech výrobců navázat,

se blíže neurčeným technicky vhodným

Metody měření cTnI a cTnT s přívlastkem

vysoce citlivé, tzv. hs (high sensitivity),

musí v současnosti splňovat mnohá analy-

tická kritéria uvedená v aktuálním doporu-

čení expertů IFCC.1 Za základní požadavek

na celkovou preciznost měření se považuje

hodnota vyjádřená jako CV† ≤ 10 % pro

koncentrace o hodnotě 99. percentilu¥

fyziologických hodnot a vyšší. Současně

metoda „hs“ musí být schopna stanovit

číselně vyjádřené koncentrace u nejméně

50 % dospělých mužů a žen z referenční-

ho souboru zdravých osob nad hodnotou

LoD (Limit of Detection).

Z klinického hlediska musí „hs“ metody

na stanovení troponinů mít minimálně:

1. zvýšenou citlivost pro časnější detek-

ci (zkrácení diagnostického intervalu)

zvýšených hodnot nad 99. percenti-

lem fyziologických hodnot;

2. sníženou specifi čnost k vyloučení

ostatních příčin možného vzestupu

troponinů a umožnění stratifi kace

rizika pacientů s akutním koronár-

ním syndromem v diferenciální dia-

gnostice ischemických/neischemic-

kých příhod.

Metrologické aspekty stanovení troponinů

Metrologická§ návaznost kalibrátorů la-

boratorních metod na referenční metody

a/nebo dostupný certifi kovaný referenční

materiál (CRM) je univerzálním nástro-

jem standardizace zacílené na globální

srovnatelnost laboratorních výsledků, což

platí nejen pro odbornost klinické bio-

chemie (801). Pouze standardizace metod

může zajistit klinikům faktickou srovna-

telnost výsledků laboratorních metod

napříč různými analytickými systémy.

které však nelze na SI jednotky přímo

navázat). Zatímco analytický typ A re-

prezentuje malý počet (cca 65) dobře de-

fi novaných sloučenin náležejících do kla-

sické chemie (např. elektrolyty, minerály,

cholesterol, kreatinin, steroidní hormony

Vysvětlivky: † CV – variační koeficient. ¥ Percentil – statistický parametr vyjadřující, kde

se nalézá měřená hodnota v rámci celé populace stejného věku a pohlaví. Každý jeden

percentil vyjadřuje jednu setinu frekvence výskytu v rámci celé populace. § Metrologie –

vědní disciplína, která se zabývá jednotností a správností měření. ₡ Epitop – konkrétní

oblast antigenu, na kterou se vážou protilátky. Každá proteinová molekula obsahuje několik

epitopů.

postupem (modelováním, resp. počíta-

čovou simulací nastavení hodnot kalib-

rátoru) zajistí potřebná úroveň klinické

srovnatelnosti výsledků měřených veli-

čin.

Aby byly metody standardizované či

alespoň harmonizované, musí právě vý-

robci zajistit, že jejich analytické systé-

my/metody mají návaznost na vhodné

certifi kované referenční materiály nebo

postupy měření a že nejistota kalibrá-

torů je dokumentována. Analyty se pak

t. č. podle možnosti své standardizace/

harmonizace dělí na: typ A (dobře defi -

nované chemické entity, tzv. navázatelné

na SI jednotky) nebo typ B (heterogenní

analyty přítomné v humánních vzorcích,

a vitaminy), typ B představují všechny

ostatní analyty obvykle měřené imu-

nochemickými metodami, včetně pro-

teinů, troponiny nevyjímaje. Často jde

o limitně „esoterické“ sloučeniny, které

lze snadno odhalit podle toho, že jejich

výsledky se vyjadřují například pomo-

cí arbitrárních jednotek (př. WHO IU)

nebo také hmotnostních jednotek (viz

troponiny). „Esoterické“, B typy analy-

tů, měřené imunochemickými metoda-

mi jsou tedy největší současnou výzvou

ke standardizaci/harmonizaci, neboť

výrobci těchto metod mají různé vlast-

ní „pultovní“ kalibrátory a mezinárodně

uznávané referenční materiály/postupy

měření často nejsou k dispozici.

V tomto ohledu je namístě poznámka, že

právě každý jednotlivý výrobce metody

na stanovení cTnI má svůj vlastní kalib-

rátor (patentované protilátky proti kon-

krétnímu epitopu₡ na molekule měřené

veličiny – TnI), přičemž žádný z těchto

„pultovních“ kalibrátorů není dosud

6 4 | 2018


navázán na mezinárodní standard cTnI,

a to navzdory faktu, že tento standard

fakticky existuje (NIST SRM 2921),

což se dá přirovnat ke stavu, jako kdyby

každý výrobce cTnI – z těžko klinikovi

pochopitelných důvodů – měřil jiným

metrem. Faktickým důsledkem takového

počínání je, že i v renomovaných klinic-

kých studiích zacílených na vzájemné

porovnání hs metod cTnI se často uvádě-

jí výsledky naměřené v různých specifi c-

kých zařízeních, založené na analýzách,

v nichž se používají různé protilátky roz-

lišující různé antigeny/epitopy, byť stej-

ného analytu, nebo se v dvoukrokových

imunoanalýzách volí různé záchytné/de-

tekční protilátky. Takové analytické srov-

návání se pak nejen z metrologického

úhlu pohledu nutně musí zcela míjet se

zamýšleným účelem klinického použití,

ale především s fi nálním cílem globální

srovnatelnosti.

V současnosti i zpětně historicky se

za nejhůře metodicky srovnatelný analyt

považuje právě cTnI. Je totiž po dlouhá

léta známo, že se výsledky TnI napříč jed-

notlivými analytickými systémy mohou

významně lišit. Ještě donedávna se uvá-

dělo, že mnohdy až 300x. Proto i výrobci

v příbalových letácích v lepším případě

důrazně odkazují na vlastní klinické

rozhodovací meze cTnI. Ty se však také

výrobce od výrobce navzájem významně

liší! Výrobci to následně řeší tím, že uži-

vatele v příbalových letácích opět důraz-

ně vybízejí k ověřování těchto mezí, aniž

by je to zbavovalo implicitní povinnosti

provádět jejich řádnou klinickou validaci

před vlastním uvedením metody na trh.

Řádně otestované a výrobci klinicky

validované jsou dle autorů B. Friedec-

kého a J. Kratochvíly2 dosud pouze dvě

soupravy na stanovení hs troponinů, a to

hs cTnI výrobce Abbott a hs cTnT vý-

robce Roche, přičemž hs cTnT jako me-

toda monopolního výrobce má i řádně

klinicky validovanou hodnotu cut-off ,

tedy i výhodu faktické globální klinické

srovnatelnosti výsledků v rámci praco-

višť, která tuto metodu používají.

Klinické poznámky k použití metody hs cTnT v porovnání s metodami hs cTnI

Výhodou laboratorní metody stanovení

hs cTnT oproti metodám hs cTnI je v prv-

ní řadě její delší čas vývoje a srovnatelně

delší doba klinického ověření, na němž se

podílela celá řada významných osobností

z oboru klinické biochemie i v ČR. Byl to

především prof. MUDr. M. Engliš, DrSc.,

jenž po dlouhá léta vedl diskusi na toto

téma, která na konci více než desetileté-

ho vývoje vyústila mj. právě ve vysokou

citlivost metody a potvrzení její nezpo-

chybnitelné negativní prediktivní hod-

noty (tj. že hodnoty nacházející se pod

hodnotou cut-off , tedy negativní, potvr-

zují neexistenci myokardiální ischemie),

což bohužel dosud nelze tvrdit na 100 %

o některých metodách na stanovení cTnI.

Metoda hs cTnT je totiž v současné době

jedinou metodou se standardizovanými

rozhodovacími hodnotami, což má ne-

sporný klinický a praktický význam, za-

tímco vysoce různé „hs“ citlivosti metod

na stanovení cTnI za jistých klinických

okolností mohou velmi limitovat jejich

praktickou využitelnost v diferenciální

diagnostice akutních srdečních příhod.

právě hs cTnT jako nezávislého predik-

toru horší transplantační prognózy

u těchto pacientů, vypovídajícího navíc

o multifaktoriálním či blíže nespecifi -

kovaném poškození myokardu, resp.

o poškození srdeční svaloviny ische-

mií související s hyperkatabolickým

stavem při ledvinovém selhávání. Četné

studie3-17 tím vyvrátily původní diskusní

otázku údajné falešné pozitivity hs cTnT

u těchto pacientů.

Dlouhodobý vývoj metody stanovení

hs cTnT v podstatě zajistil rychlý nástup

využití tzv. delta hodnot (Δ), což jsou

minimální změny (tedy nárůsty nebo

poklesy) měřené veličiny zjištěné při

opakovaných měřeních v doporučených

intervalech (tj. obvykle za 1–3 hodiny,

u hs cTnT už za 1 hodinu). Ty význam-

ně zpřesňují využití získaných hodnot

následných měření hs cTnT jako cílené-

ho ukazatele stratifi kace rizika pacien-

tů s akutním koronárním syndromem

v diferenciální diagnostice ischemic-

kých/neischemických příhod. Váhající

klinik může s jejich pomocí docílit té-

měř 100% jistoty, s níž lze akutní infarkt

myokardu (AIM) buď potvrdit, nebo vy-

loučit, viz obrázek č. 1.

Obr. č. 1: Výchozí rozhodovací algoritmus 0/1 h pro hs TnT (Doporučení ESC 2015).

Suspektní infarktNSTEMI

Jiné

Observačnízóna

0 h < 12 ng/l0 h < 5 ngl nebo a Δ 0–1 h < 3 ng/l

Rule out(vyloučení NSTEMI)

0 h ≥ 52 ng/lnebo

Δ 0–1 h ≥ 5 ng/l

Rule in(potvrzení NSTEMI)

Téma mírně zvýšených hodnot hs cTnT

u hemodialyzovaných pacientů bylo

v minulosti velmi zevrubně diskuto-

váno a na světlo světa se dostaly závě-

ry řady studií, které potvrdily využití

Delta hodnoty pro metody hs cTnI jsou

již také k dispozici. Nicméně na rozdíl

od hs cTnT mají jednotlivé metody ur-

čené ke stanovení hs cTnI samozřejmě

různé rozlišovací delta hodnoty, jakož

7


i doporučené intervaly měření podle

jednotlivých klinických studií, což může

klinikům činit nemalé diagnostické pro-

blémy. Úkolem laboratoří, které prová-

dějí „hs“ měření troponinů, však není

respektovat časté přání kliniků na „jed-

notné referenční meze, resp. hodnoty

cut-off “. V případě troponinů to za stá-

vajícího stavu techniky a neexistence

harmonizace hs cTnI metod ani není

možné. Za všech technických a perso-

nálních podmínek by cílem snažení la-

boratorních týmů mělo být: poskytovat

exaktní výsledky všemi dostupnými

metodami, nejen těmi určenými ke sta-

novení troponinů! Moudří klinikové po-

suzují výsledky metod vždy minimálně

srovnáním s konkrétními rozhodovací-

mi mezemi poskytovanými a ověřenými

danou laboratoří a v případě jakýchkoliv

dilemat či pochybností v diferenciál-

ně diagnostickém procesu by na úrovni

laboratoře měly být k dispozici adekvátní

konzultační služby.

Kardiologové často argumentují, že řada

pacientů s chronickými formami ICHS

má „svou“ konkrétní chronickou hodno-

tu troponinu hs cTnT. I takové hodnoty

se však v rámci studií18,19 osvědčily jako

další, v praxi dobře použitelný nezávislý

ukazatel horší prognózy ICHS onemoc-

nění, a tak se s pomocí výše uvedených

delta hodnot klinikové mohou rozhod-

nout, zda i v těchto případech výsledek

měření hs cTnT diagnózu AIM potvrzuje,

či nikoliv.

Nespornou výhodu stanovení hs cTnT

oproti cTnI představuje pro ambulantní

Vysvětlivky: ‡ Další onemocnění, která mohou být spojena se zvýšenými hodnotami hs TnT:

Tachyarytmie. Srdeční selhání. Akutní hypertenzní stavy. Kritické stavy (např. šok/sepse/

popáleniny). Myokarditida. Tako-tsubo kardiomyopatie. Strukturální onemocnění srdce

(např. aortální stenóza). Disekce aorty. Plicní embolie, plicní hypertenze. Renální dysfunkce

a s ní spojené postižení srdce. Koronární spasmus. Akutní neurologická příhoda (CMP,

subarachnoidální krvácení). Srdeční kontuze nebo výkony na srdci. Hypo- a hyperthyreóza.

Infiltrativní onemocnění (např. amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermie).

Myokardiální léková toxicita nebo otravy (např. doxorubicin, 5-fluorouracil, herceptin,

hadí jedy). Extrémní vytrvalostní zátěž. Rabdomyolýza. Δ = hodnota „delta“ neboli změna

hodnot hs TnT mezi dvěma měřeními. Příklad: hodnota při prvním měření [14 ng/l] –

hodnota při druhém měření [21 ng/l] = hodnota delta [7 ng/l]. = bolest na hrudi.

* = 50 % horní referenční meze hs TnT. Schéma adaptováno podle 2015 ESC Guidelines25,

Twerenbold, et al. 201827, Vigen, et al. 2018.28

0 hod (první kontakt s pacientem)4 možné výsledky

za 1 hod algoritmus 0/1 hod

3 možné výsledky

za 2 hod 2 možné výsledky

za 3 hod algoritmus 0/3 hod

2 možné výsledky

<5a současně

bolest > 3 hod

Vyloučení(Rule out)

<12a současně

bolest < 3 hod


12–51,9Důležité: Tyto hodnoty mohou mít příčinu také v jiném onemocnění

a být projevem sekundárního poškození kardiomyocytů‡

Δ 3–4,99

Δ>7*

Sledování(Observace)

Sledování(Observace)

Potvrzení(Rule in)

≥52

Δ≥5

Potvrzení(Rule in)

Potvrzení(Rule in)

1. měření hs TnT (ng/l)



+ 1 hod

+ 3 hod

1. K

LÍČ

OV

Ý K

RO

KP

RO

RY

CH

LÉ V

YLO

UČ

ENÍ

NEB

O P

OTV

RZ

ENÍ

DIA

GN

ÓZ

Y N

ON

-STE

MI

Tato hodnota je vždy abnormální v kterémkoliv časea potvrzuje při odpovídajícímklinickém obrazu přítomnostnon-STEMI.

0 hod(1. měření)

Δ<3


Δ≤7*


≥52

Jak pracovat s hodnotami hs TnT?Algoritmus 0/1 hod nebo 0/3 hod v diagnostice suspektního non-STEMI25-28

Převzato z brožury Roche Elecsys® Troponin T hs (2018-CD-53).

8 4 | 2018


specialisty v terénu jeho jednoznačně

vysoká stabilita v biologickém ma-

teriálu, tj. neexistence významné zá-

vislosti kvality vyšetření na přesném

dodržení preanalytických podmínek

odběru a na rychlém transportu, na roz-

díl od troponinů I. Dominantní formu

cTnT v krvi totiž představuje jeho volná

forma, pouze v malé míře je cTnT vázán

v terciálním komplexu cTnC-cTnI-cTnT.

Uvolněný cTnT je v krvi přítomen v uni-

formní a stabilní formě a vysvětlení vý-

borné stability cTnT v krvi je proto snad-

né: volný cTnT je hydrofi lní a relativně

rezistentní protein. Molekula cTnT tím,

že neobsahuje cysteinová rezidua, ne-

podléhá oxidoredukčním vlivům. Epito-

py, vůči kterým jsou zaměřeny protilátky

v analytické soupravě ke stanovení hsTnT

Roche Diagnostics, proto nemohou být

fosforylovány.

Naproti tomu je volný cTnI čistě hyd-

rofobní, a tím i méně stabilní protein

s tendencí vázat se na jiné proteiny (pře-

devším na cTnC a cTnT). Koncentrace

volného cTnI je v krvi velmi nízká nebo

neprokazatelná. Hlavní formy cTnI před-

stavují binární (cTnI-cTnC) a terciál-

ní (cTnC-cTnI-cTnT) komplexy. Volný

i v komplexech vázaný cTnI může být až

z 50 % na několika místech fosforylován

a na dvou cysteinových reziduích oxido-

ván nebo redukován.

Jako důkaz klinické spolehlivosti me-

tody hs TnT může být uveden fakt, že

v historii laboratoře OKB-H Nemocnice

Prachatice, a.s., nebyl zaznamenán žádný

případ, kdy by nebyl laboratorně zjištěn

čerstvý záchyt AIM potvrzený následně

dalšími vyšetřovacími metodami. Na roz-

díl od metody na stanovení hs TnI, kterou

používají smluvní laboratoře ve stejném

kraji. Je proto důležité si uvědomit, že

se vyplácí mít vlastní letitou klinickou

zkušenost s konkrétní metodou stanove-

ní troponinu – a naše laboratoř úspěšně

poskytuje svým zákazníkům stanovení

hs cTnT již 10 let jako řádně akreditova-

nou metodu.

Závěr

Držme se staré dobré kvality! Toť motto

závěrečného autorského slova s tím, že

pro laboratorní provozy tzv. okresní-

ho dosahu s poměrně velkým zázemím

ambulantních lékařů, kteří posílají své

požadavky na stanovení troponinu z vět-

ší či menší vzdálenosti od dané zdravot-

nické laboratoře, je důležité, aby analyt

nebyl transportem ovlivněn. Čili pro

podobná laboratorní pracoviště a jejich

zákazníky je klíčová především stabilita

měřeného analytu a řádně klinicky ově-

řená spolehlivost metody. Proto za mno-

hem výhodnější považují autoři tohoto

sdělení měření hladin hs cTnT oproti

hs cTnI. Někteří kardiologové z kardio-

center požadují stanovení hs cTnI. Čas-

to s nepsaným komentářem, že hs cTnI

preferují jako formu troponinu s větší

diagnostickou výpovědní hodnotou,

ovšem bez řádného uvedení pádných

argumentů a náležitých faktických dů-

kazů. Domnívají se, že výhodou méně

senzitivního stanovení hs cTnI je to, že

se nezvyšuje u tolika pacientů s nekoro-

nárním postižením myokardu.29 Je to,

jako by chtěli jezdit v trabantu, když mají

v garáži mercedes či BMW. Tito kliničtí

spe cialisté se patrně v laboratorní me-

trologii vůbec neorientují, požadavky

současné laboratorní kvalimetrie na jed-

notlivé imunochemické metody nechá-

pou (a to nejen pro stanovení troponinů)

a z důvodu neznalosti je nepovažují za

hodné respektu.

Prim. MUDr. Jaroslava Ambrožová

OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s.

Kontakt: [email protected]

Od roku 1983 pracuje jako lékařka v laboratořích specializovaných na klinickou biochemii a hematologii, od roku 1989

na pozici lékařky vedoucí laboratoře různých úrovní. V době postgraduálního vzdělávání absolvovala tři zahraniční pobyty

v mezinárodních lékařských vzdělávacích centrech (Drážďany, Adelaide, Chicago). Původní specializaci v klinické biochemii

II. stupně si velmi záhy rozšířila o interní lékařství s nástavbovou specializací v hematologii a transfuzní službě, a proto také

dlouhou řadu let lékařsky zajišťuje i dvě specializované ambulance: metabolickou a hematologickou. V letech 1985–1988

absolvovala postgraduální kurz FF UK a ČSAV „Základy matematických metod pro využití v experimentálním výzkumu“,

z něhož mj. vychází její celoživotní zájem o aplikovanou matematiku a zejména pak o korektní statistické zpracování dat,

produkovaných v hojné míře právě ve zdravotnických laboratořích. Inspiraci ke své práci v posledních letech nejčastěji hledá

a spolehlivě nachází v nejrůznějších doporučeních CLSI.

Ve volném čase relaxuje zahradničením, příležitostným cestováním a sportem (plavání a pilates), návštěvou kulturních akcí,

četbou všeho možného a hrou na klavír.

9


1. Apple FS, et al.: On behalf of the Internatio-

nal Federation of Clinical Chemistry (IFCC)

Task Force on Clinical Applications of Cardiac

Bio-Markers. IFCC educational materials on

selected analytical and clinical applications of

high sensitivity cardiac troponin assays. Clin

Biochem 2015; 48: 201-3.

2. Friedecký B, Kratochvíla J: Vysoce citlivé

(hs) metody stanovení kardiálních troponinů

v roce 2017. Soubor informací o analytice

a diagnostice akutních koronárních syndro-

mů, FONS Informační Bulletin 1/2018.

3. Friedecký B, Jabor A, Kratochvila J, Rajdl

D, Kettner J, Franeková J, Janota T, Pudil R,

Hnátek T, Rokyta R. Doporučení ČSKB: Po-

užívání kardiálních troponinů při podezření

na akutní koronární syndrom. ČSKB, Akutní

kardiologie, ČKS. Klin Biochem Metab, 23

(44), 2015, No. 2, p. 71-77.

4. McGill D, et al: Over time, TnT-hs replaces

NT-proBNP as the most powerful predictor

of death in patients with dialysis-dependent

chronic renal failure; Clin Chim Acta. 2010;

411(13-14): 936-9.

5. Scheven L, et al: PREVEND study group:

TnT-hs and NT-proBNP are associated with

cardiovascular events despite the cross-sectio-

nal association with albuminuria and glome-

rular fi ltration rate; Eur Heart J. 2012; 33(18):

2272-81.

6. Artunc F, et al: Sensitive Tns – which suits

better for hemodialysis patients? Associated

factors and prediction of mortality; PLoS One.

2012; 7(10): e47610.

7. Hasegawa M, et al: Prognostic value of highly

sensitive troponin T on cardiac events in pati-

ents with chronic kidney disease not on dialy-

sis; Heart Vessels. 2013; 28(4): 473-9.

8. Wolley M, et al: Variation in and prognostic

importance of troponin T measured using

a high-sensitivity assay in clinically stable

haemodialysis patients; Clin Kid J 2013; 6(4):

402-9.

9. Dubin RF, et al and the CRIC Study Investiga-

tors: Predictors of cTnT-hs in chronic kidney

disease patients: a cross-sectional study in the

chronic renal insuffi ciency cohort (CRIC);

BMC Nephrol. 2013; 14(1): 229.

10. Bosselmann H, et al: Prognostic signifi cance of

cardiovascular biomarkers and renal dysfunc-

tion in outpatients with systolic heart failure:

a long term follow-up study; BInt J Cardiol

2013; 170(2): 202-7.

11. Hassan HC, et al: TnT-hs as a predictor of

cardiac events and mortality in the stable

dialysis population; Clin Chem. 2014; 60(2):

389-98.

12. Honneger S, et al: Prognostic value and lon-

g-term variation of high sensitivity troponin

T in clinically stable haemodialysis patients;

N Z Med J 2014; 127(1402): 97-109.

13. Bansal N, et al. TnT-hs & NT-proBNP and

risk of incident heart failure in patients with

CKD: Th e Chronic Renal Insuffi cient Cohort

(CRIC) Study; J Am Soc Nephrol, 2014, Oct 2.

[Epub ahead of print]

14. Kim Y, et al: Association of high-sensitivity

cardiac troponin T and natriuretic peptide

with incident ESRD: the Atherosclerosis Risk

in Communities (ARIC) study; Am J Kidney

Dis 2015; 65(4): 550-8.

15. Hickman PE, et al: Multiple biomarkers in-

cluding cardiac troponinsT and I measured by

high-sensitivity assays, as predictors of long-

term mortality in patients with chronic renal

failure who underwent dialysis; Am J Cardiol

2015; 115(11): 1601-6.

16. Twerenbold R, et al: Optimal cut-off levels of

more sensitive cardiac troponin assays for the

early diagnosis of myocardial infarction in

patients with renal dysfunction; Circulation

2015; 131(23): 2041-50.

17. Cardinaels EPM, et al: High-sensitivity car-

diac troponin concentrations in patients with

chest discomfort: is it the heart or the kidneys

as well?; PLoS One, 2016; 11(4): e0153300.

18. Daněk J, et al: Koncentrace troponinů u pa-

cientů se stabilní ICHS; Cor et Vasa 2016.

19. Apple FS, et al. Cardiac Troponin Assays: Gui-

de to Understanding Analytical Characteris-

tics and Th eir Impact on Clinical Care. Clini-

cal Chemistry Jan 2017, 63 (1) 73-81; DOI:

10.1373/clinchem.2016.255109.

20. Wu AH, et al: Clinical Laboratory Practice

Recommendations for the Use of Cardiac Tro-

ponin in Acute Coronary Syndrome: Expert

Opinion from the Academy of the American

Association for Clinical Chemistry and the

Task Force on Clinical Applications of Cardiac

Bio-Markers of the International Federation

of Clinical Chemistry and Laboratory Me-

dicine. Clin Chem 2018, DOI: 10.1373/clin-

chem.2017.277186.

21. Sheng, JJ et al. Frontiers in Physiology (2014):

Volume 5. Article165: 2.

22. Takeda, S et al. Nature 424 (2003): 35–41.

DOI:10.1038/nature01780.

23. Wildi, K et al. Circulation 2015; 131:

2032–2040.

24. Badertscher, P et al. Clinical Chemistry 64:3

(2018): 525.

25. 2015 ESC Guidelines for the management of

acute coronary syndromes in patients presen-

ting without persistent ST-segment elevation.

Eur Heart J. 2016 Jan 14; 37(3): 267–315.

26. Widimský, P et al. Summary of the 2015

ESC Guidelines for the management of acu-

te coronary syndromes in patients presenting

without persistent ST-segment elevation. Pre-

pared by the Czech Society of Cardiology. Cor

et Vasa 58 (2016) e4–e28, jak vyšel v online

verzi Cor et Vasa na http://www.sciencedirect.

com/science/article/pii/S0010865016000059

27. Twerenbold, R et al. J Am Coll Cardiol 2018;

72(6): 620–32.

28. Vigen, R et al. Circulation 2018.

29. Th ygesen, K et al: Fourth Universal Defi ni tion

of Myocardial Infarction (2018) J Am Coll

Cardiol 2018 72(18): 2231–64.

LITERATURA

10 4 | 2018


Implementace automatického měření preanalytické interference na koagulometrech cobas t 511 a ACL TOP 750doc. Mgr. LUDĚK SLAVÍK, Ph.D., ANETA PAVLÍKOVÁ DiS,

PETRA CHALUPNÍKOVÁ, DANIELA NEPLECHOVÁ, PETRA KUPKOVÁ,

Mgr. JANA ÚLEHLOVÁ, Ph.D.Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc

Preanalytické otázky jsou hlavním zdrojem chyb při vyšetření základních koagulač-

ních testů. Automatizace detekce preanalytických problémů včetně hemolýzy, ikteru

a lipemie (HIL), nesprávného objemu plnění odběrových zkumavek a výskytu sraže-

nin je implementována u poslední generace analyzátorů a pomáhá tento problém řešit.

Cílem této studie bylo zhodnotit přidanou hodnotu nového preanalytického modulu

integrovaného do automatických koagulometrů v porovnání s dosud používanou vi-

zuální kontrolou vzorků.

Úvod

Preanalytické chyby jsou důležitou sou-

částí rutinních laboratorních chyb v koa-

gulaci s mnohdy fatálními důsledky pro

správné výsledky laboratorních vyšetření

a bezpečnost pacientů.1 Základní preana-

lytické problémy v hemostáze zahrnují

nedostatečně naplněné zkumavky, sraže-

né vzorky, hemolyzované, lipemické nebo

ikterické vzorky (interference HIL), vzor-

ky odebrané v nevhodných zkumavkách

a problémy s identifi kací pacientů. He-

molýza je nejčastější příčinou preanaly-

tické neshody.2,3 In vitro hemolýza může

nastat v důsledku nesprávného odběru

vzorků (špatný žilní přístup), nadměrné-

ho protřepání vzorku, nevhodné přepra-

vy nebo skladování vzorků. Interference

v důsledku hemolýzy vzorku je důsled-

kem jak analytických, tak biologických

variabilit u vzorku.4 Příčin vzniku he-

molýzy může být několik, pokud pomi-

neme patofyziologický stav u pacienta,

pak in vitro hemolýzu může nejčastěji

vyvolat pomalý nebo obtížný odběr vzor-

ků, prodloužené zaškrcení paže, použití

nesprávných adaptérů při odběru (např.

motýlové jehly nebo i. v. katetry) nebo

nevhodné jehly (např. jehly s malým prů-

svitem), dále neúspěšné pokusy najít žílu,

nepřiměřené míchání vzorku nebo ná-

sledně v laboratoři nevhodná manipulace

při odstředění vzorku, či nevhodná do-

prava vzorku (zastaralé systémy potrubní

pošty bez kontroly akcelerace rychlosti).

Optická interference je způsobena zejmé-

na změněnou absorbancí Hb při vlno-

vých délkách běžně používaných optic-

kými analyzátory. Bylo zdokumentováno,

že měření pomocí mechanických koagu-

lometrů může být také ovlivněno hemo-

lyzovanými vzorky, protože lýza červe-

ných krvinek uvolňuje cytoplazmatické

a plazmatické membránové molekuly,

které interferují s hemostázou. Viditelná

hemolýza po centrifugaci je defi nována

jako přítomnost volného Hb v plazmě

v koncentraci > 300 mg/dl.5

Lipemie, defi novaná jako zákal v důsled-

ku zvýšené koncentrace lipidů, je druhou

nejčastější endogenní interferující lát-

kou. Často je způsobena parciálním po-

dáváním syntetických lipidových emulzí

nebo nedostatečným časem odběru krve

po jídle. Zvýšená lipemie ovlivňuje vý-

sledky základních koagulačních testů,

zejména D-dimerů, kdy může zásadně

ovlivnit optimální klinickou léčbu pa-

cientů.9

Vizuální kontrola jednotlivých vzorků

pracovníky laboratoře byla běžnou me-

todou používanou v minulém desetiletí

k detekci preanalytických problémů.10

Zvyšující se pracovní zátěž a potřeba

standardizace technologických postupů

vedou laboratoře k zavedení plně auto-

matizovaných analytických systémů.11

Ačkoli automatizace je už delší dobu

11


běžná v klinické chemii, pro koagulační

přístroje byla automatizace preanalytické

detekce interference a problémů navrže-

na až u poslední generace přístrojů.12-20

Koagulometry cobas t 511 (Roche) a ACL

TOP 750 (Werfen) jsou plně automatizo-

vané systémy pro testování hemostázy,

které nabízejí preanalytickou kontrolu

integrity vzorků pro detekci plazmatic-

kých indexů (HIL), nesprávného objemu

vzorku a výskytu sraženin.

Cílem této studie bylo srovnání optic-

kého koagulačního analyzátoru ACL

TOP 750 CTS, každodenně používaného

v naší laboratoři, s novým koagulačním

analyzátorem cobas t 511, který jako prv-

ní na trhu využívá reagenční kazety, jež

jsou velmi oblíbené v klinické chemii.

Materiál a metody

Detekce preanalytických parametrů pro-

vedená vizuální nebo manuální kont-

rolou vzorků byla srovnávána s novým

preanalytickým modulem integrovaným

do automatických koagulometrů cobas t

511 a ACL TOP 750. V rámci posuzování

preanalytické fáze byly vyhodnocovány

interference hemoglobinu (Hb), bilirubi-

nu a triglyceridů (TG) na vzorcích plaz-

my obsahující interferující látku ve vyso-

kých koncentracích a byl hodnocen vliv

HIL na výsledky základních koagulač-

ních testů PT, aPTT a DDIM.

Přístroj ACL TOP 750 CTS

Plně automatický optický koagulometr

s true-walk systémem a plně automatizo-

vanou a uživatelsky defi novatelnou pre-

analytickou kontrolou vzorků. Díky nej-

vyšší úrovni výkonu je systém ACL TOP

750 CTS ideální pro jakékoli laboratorní

prostředí s velkým objemem zpracová-

vaných vzorků. Systém ACL TOP 750

maximalizuje jednoduchost, rychlost

a produktivitu, zvyšuje automatizaci tes-

tování a kvalitu na nejvyšší úroveň. Nyní

s automatizovanými preanalytickými

kontrolami vzorků a pokročilým auto-

matizovaným řízením kvality systém

ACL TOP 750 CTS minimalizuje riziko

chyb a zvyšuje efektivitu zlepšené péče

o pacienty.

Přístroj cobas t 511

Přístroj cobas t 511 je společně s vět-

ším analyzátorem cobas t 711 prvním

koagulometrem na trhu, který využívá

reagenční kazety. Koncept reagenčních

kazet usnadňuje obsluhu analyzátoru

a soft ware kontrolní jednotky umožňuje

naprogramovat automatickou přípravu

reagencií podle potřeby laboratoře, tzv.

Walk Away Reagent Management. Veš-

keré pozice pro uchovávání reagencií

v přístroji jsou chlazené, čímž je zaručena

jak velká stabilita reagencií na palubě, tak

snížení fi nančních nákladů. Systémy jsou

otevřené a umožňují rovněž použití dia-

gnostik jiných výrobců.

Velmi komfortní funkcí koagulometru

cobas t 511 je možnost doplňování vzor-

ků, reagencií a spotřebního materiálu

bez nutnosti přerušit nebo zastavit chod

přístroje. Automatické testování integrity

vzorků (HIL) zvyšuje kvalitu výsledků.

Možnost vkládat uzavřené primární zku-

mavky od různých výrobců minimalizuje

riziko kontaminace nebo potenciálního

kontaktu s infekčním materiálem ze stra-

ny obsluhujícího personálu. Další funk-

cí, kterou přístroj nabízí, je automatická

rotace primárních zkumavek ve stojánku

pro načtení čárového kódu.

Vizuální preanalytická kontrola

Doposud byla preanalytická kontrola

koagulačních vzorků prováděna vizuál-

ně se subjektivním hodnocením. Snaha

o standardizaci postupně vedla k defi nici

škál, a to zejména u hemolýzy. Jak je patr-

né na obr. č. 3, jednalo se pouze o hrubé

zhodnocení možné interference. Nic-

méně výhodou zavedení škál hodnocení

byla standardizace, alespoň v rámci jedné

laboratoře.

Automatická preanalytická kontrola

HIL test se provádí kvůli získání přibliž-

né kvantifi kace endogenních interferencí.

Analyzátor je schopen semikvantitativ-

ního měření a hlášení hemolýzy, ikteru

a indexu lipemie. Index hemolýzy (H),

index ikteru (I) a index lipemie (L) jsou

Obr. č. 1: cobas t 511 s precizní obsluhou

Obr. č. 2: Schematické znázornění

možných příčin interference pro manuální

hodnocení

Normální Hemolyzovaný Lipemický Ikterický

12 4 | 2018


založeny na výpočtech měření absorban-

cí zředěných vzorků při různých vlno-

vých délkách. Analyzátor používá k urče-

ní indexů HIL samostatnou vyhrazenou

testovací aplikaci a kazetu HIL. Analyzá-

tor cobas t 511 používá k detekci hemo-

lyzátu 588 nm.

Rozsah měření testu HIL je 5–100. Hod-

noty indexu HIL 100 naznačují následují-

cí přibližné koncentrace interferencí:

• H-index 100 ≈ 1 300 mg/dl hemoglo-

binu

• I-index 100 ≈ 66 mg/dl bilirubinu

• L-index 100 ≈ cca 2 000 mg/dl intrali-

pidu

Testovací specifi cké interferenční limity

pro indexy HIL jsou defi novány v e-čá-

rovém kódu každého příslušného testu.

Pokud naměřená hodnota indexu HIL

překročí horní limit, zobrazí se u daného

testu chybové hlášení.

Měření HIL testu může být použito pro

jednotlivý vzorek pomocí manuálního

zadání, nebo automaticky pro každý vzo-

rek, nebo pouze pro konkrétní test.

Srovnání vizuální kontroly a automatické

kontroly vzorků pro jednotlivé

preanalytické interferující látky

Vzorky pacientů v naší laboratoři byly cí-

leně shromažďovány po vizuálním zhod-

nocení charakteru plazmy. Pro studii byla

použita plazma od hospitalizovaných

a ambulantních pacientů jak z dospělé,

tak dětské populace, odebraná do plas-

tových zkumavek Vacuette obsahujících

3,2% citrát sodný.

Základní koagulační testy zahrnují-

cí protrombinový čas (PT), aktivovaný

parciální tromboplastinový čas (aPTT)

a D-dimer byly prováděny postup-

ně na dvou analyzátorech (cobas t 511

a ACL TOP 750). Soubor vzorků o 84 pa-

cientech byl analyzován po zamražení ali-

kvotů při –24 °C. Tyto vzorky jsme před

měřením vytemperovali na laboratorní

teplotu, promíchali a následně měřili.

Další soubor vzorků jsme shromažďovali

8 dnů po sobě, kdy jsme si v rozmezí do-

polední pracovní doby (7:00–12:00) vší-

mali vizuálně zajímavých vzorků a ihned

měřili jejich preanalytiku jak na ACL

TOP 750, tak na cobas t 511 a zjišťovali,

kolik námi vizuálně pozitivních vzorků

(hemolýza, ikterus, lipemie) je součas-

ně pozitivních i na přístrojích. Všech-

ny vzorky byly analyzovány do 4 hodin

po odběru a po centrifugaci (10 minut,

1 800 g, 20 °C na Jouan C4i).

Interferenční studie na základních

koagulačních testech

Pro každou interferující látku (volný he-

moglobin, bilirubin nebo triglyceridy)

bylo nashromážděno dostatečné množ-

ství alikvotů, které jsme po rozmražení

paralelně testovali na PT, aPTT, lupus

antikoagulans a D-Dimer na každém

z analyzátorů cobas t 511 a ACL TOP 750

CTS.

Pro stanovení byla použita srovnatelná

diagnostika obou výrobců. V případě

testu PT reagencie s rekombinantními

Obr. č. 3: Schéma škály pro hodnocení hemolýzy vzorku (mg/dl).

20Hgb minimální 50 100 250 500 1000

Graf č. 1: Srovnání vizuální a automatické kontroly pro jednotlivé interferující látky

HIL ACL TOP 750 CTS

HIL Roche cobas t 511

Manuální hodnocení preanaly�ky

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

13


lidskými tromboplastiny, u testu aPTT

reagencie s oxidem křemičitým a se syn-

tetickými fosfolipidy ( aPTT SP, Werfen)

a se směsí sójových fosfolipidů (aPTT

screen, Roche), u testu citlivého na lupus

antikoagulans reagencie dRVVT (dilute

Russel viper venom time, Werfen) a re-

agencie aPTT lupus obsahující kyselinu

ellagovou a směs mozkových králičích

a sójových fosfolipidů (Roche) a pro test

D-dimer diagnostika druhé generace

s kombinací dvou monoklonálních pro-

tilátek.

Výsledky

Srovnání vizuální kontroly a kontroly

vzorků pomocí automatického hodno-

cení preanalytiky bylo provedeno na

1 435 vzorcích z běžného provozu labo-

ratoře. Vizuální nebo manuální kontrola

zjistila statisticky více vzorků s preanaly-

tickými problémy než preanalytický mo-

dul integrovaný v automatických koagu-

lometrech Roche cobas t 511 a ACL TOP

750 CTS (2,65 % vs. 0,84 %, p > 0,001).

Většina vzorků s preanalytickou inter-

ferencí byla odmítnuta kvůli hemolýze

vzorku (2,37 % po vizuální kontrole,

resp. 0,56 % u automatického hodnoce-

ní preanalytických pravidel, p < 0,001).

Oba typy hodnocených automatických

analyzátorů s integrovanými preanaly-

tickými moduly, tedy jak cobas t 511,

tak ACL TOP 750 CTS, shodně označily

12 vzorků (0,84 %) překračujících limi-

ty preanalytických interferujících látek,

oproti tomu vizuální kontrola detekovala

38 pozitivních vzorků (2,65 %). Ikteric-

ké vzorky byly detekovány ve shodném

počtu preanalytickými moduly analy-

zátorů jako při manuálním stanovení

(0,07–0,14 % vs. 0,14 %, p NS), stejně

tak lipemické vzorky (0,14 % vs. 0,14 %,

p NS). Zásadní rozdíl byl v hodnocení

hemolýzy, kde bylo při manuálním hod-

nocení nalezeno 34 pozitivních vzorků

oproti 8, resp. 9 vzorkům z automatic-

kých preanalytických systémů (2,37 % vs.

0,56–0,63 %, p < 0,001).

Interferenční studie základních

koagulačních testů

Stanovení základních koagulačních testů

bylo porovnáváno na skupině 67 pacientů

s manuálně vyhodnocenou interferencí

v preanalytické fázi vyšetření, kdy po-

mocí využití automatického hodnocení

preanalytické fáze bylo dosaženo redukce

odmítnutí vzorků v rozsahu 57–85 % dle

typu stanovení.

Při hodnocení jednotlivých testů byla

vždy hodnocena korelace hodnot pomocí

směrnice a odchylky.

Souhrn

Vizuální nebo manuální kontrola zjistila

statisticky více vzorků s preanalytickými

problémy než nové preanalytické mo-

duly integrované na cobas t 511, resp.

ACL TOP 750 (3,5 % vs. 6,6 %, p <0,001).

Graf č. 2: Hodnocení redukce počtu odmítnutých vzorků z důvodu překročení preanalytických

pravidel

cobas t 511

ACL TOP 750 CTS

Manuální hodnocení

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PTaPTT

Lupus

cobas t 511ACL TOP 750 CTSManuální hodnocení

y = 0,8368x + 0,2095R² = 0,5926

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

5,50

1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50

Roch

e co

bas

t 511

ACL TOP 750 CTS

INR

1 500

1,00111 00000000000

Graf č. 3: Korelace hodnot INR mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS

14 4 | 2018


Většina preanalytických chyb vznikla

v důsledku špatného plnění odběrového

systému. Interference ve formě hemolý-

zy, ikteru a lipemie (HIL) se projevily při

jednotlivých testech, když koncentrace

volného hemoglobinu, bilirubinu nebo

triglyceridů překročily prahovou hod-

notu, která byla specifi cká pro analyzátor

a použitou diagnostickou soupravu.

Závěr

Automatická a standardizovaná kontrola

rutinních koagulačních vzorků pomocí

cobas t 511, resp. ACL TOP 750, zvýšila

přesnost a konzistenci při detekci preana-

lytických otázek ve srovnání s vizuální

kontrolou. Hlavní výhodou je automa-

tická detekce preanalytických chyb a od-

stranění subjektivního hodnocení těchto

parametrů, což vedlo ke značné redukci

preanalytických chyb.

Diskuse

Preanalytické moduly s automatizova-

nou spektrofotometrickou detekcí pro

interferenci HIL a s nástroji kontrolují-

cími objem naplnění primární náběrové

zkumavky včetně výskytu mikrosraženin

jsou nově vyvinuté technologické ino-

vace pro zlepšení kvality vyšetřovaného

materiálu v procesu testování hemostázy.

Naším cílem bylo zhodnotit vliv zavedení

automatického hodnocení preanalytické

fáze oproti doposud užívanému subjek-

tivnímu hodnocení možného preanaly-

tického ovlivnění výsledku.

Při posuzování jsme se zaměřili pouze

na hodnocení hemolýzy, ikteru a lipemie

(HIL). Nehodnotili jsme výskyt špatně

naplněných zkumavek a výskyt mikrosra-

ženin, jelikož na našem pracovišti se tyto

problémy vyskytují v minimální míře.

U hodnocení HIL jsme byli příjemně

překvapeni. Na rozdíl od implementa-

ce v klinické chemii, kde preanalytické

y = 0,9979x - 0,0884R² = 0,7492

0,80

1,30

1,80

2,30

2,80

3,30

3,80

4,30

4,80

5,30

0,80 1,30 1,80 2,30 2,80 3,30 3,80 4,30 4,80

Roch

e co

bas t

511

ACL TOP 750 CTS

aPTT R

1 30301 380

y = 1,0697x - 418,39R² = 0,9772

5000

10000

15000

20000

25000

2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000

Roch

e co

bas

t511

ACL TOP 750 CTS

D-DIM

200022002 0200200202202222222

y = 0,9402x - 0,0123R² = 0,9343

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

2,20

0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40

Roch

e co

bas

t511

ACL TOP 750 CTS

Lupus an�koagulans

80

Graf č. 5: Korelace hodnot D-dimeru mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS

Graf č. 6: Korelace hodnot poměru dRVVT času mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP

750 CTS

Graf č. 4: Korelace hodnot poměrů aPTT mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS

15


doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D.

Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc,

I.P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc


Pracuje v hematologické laboratoři již od roku 1994. Hlavní odborná orientace zahrnuje problematiku poruch hemostázy.

V současné době pracuje jako zástupce přednosty pro laboratorní diagnostiku na Hemato-onkologické klinice FN Olomouc.

I když své práci věnuje hodně času, rád si najde chvilky na rybaření, cestování a sport. V oblibě má zejména vytrvalostní

běhání s oblíbeným krédem Steva Prefontaina: „Úspěch není, jak daleko jste se dostali, ale vzdálenost, kterou jste pro něj

urazili.“

1. Bonar R, Favaloro EJ, Adcock DM. Quality

in coagulation and hemostasis testing. Bio-

chemia Medica 2010; 20(2): 184-99. http://

dx.doi.org/10.11613/BM.2010.023

2. Chawla R, Goswami B, Singh B, Chawla A,

Gupta VK, Mallika V. Evaluating laboratory

performance with quality indicators. Lab Med

2010; 41: 297-300. http://dx.doi.org/10.1309/

LMS2CBX BA6Y0OWMG

3. Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M.

Preanalytical Variability: Th e dark side of the

moon in laboratory testing. Clin Chem Lab

Med 2006; 44: 358-365 (PMID: 16599826).

4. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Interference

in coagulation testing: focus on spurious he-

molysis, icterus and lipemia. Semin Th romb

Hemost 2013; 39: 258-66 (PMID: 23229354).

5. Lippi G, Banfi G, Buttarello M, et al. Re-

commendations for detection and manage-

ment of unsuitable samples in clinical labo-

ratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45(6):

728-36 (PMID: 175795 24).

6. Nikolac, N. Lipemia: causes, interference

mechanisms, detection and management.

Biochem Med (Zagreb) 2014; 24(1): 57-67

(PMID: 24627715).

7. Kazmierczak SC. Hemolysis, lipemia, and

high bilirubin. Eff ect on laboratory tests. In:

Accurate Results in the Clinical Laboratory:

A Guide to Error Detection and Correcti-

on. Elsevier Inc 2013; 53-62. http://dx.doi.

org/10.1016/B978-0-12-415783-5.00005-0

8. Castellone DD. Interference of hemolysis, ic-

teric & lipemia coagulation testing. Advance

healthcare network for laboratory 2011;

20(10): A30.

9. http://laboratory-manager.advanceweb.com/

Archives/Article-Archives/Interference-of-He-

molysis-Icteric-Lipemia-Coagulation-Testing.

aspx

10. Favaloro EJ, Funk DM, Lippi G. Pre-analy-

tical variables in coagulation testing associa-

ted with diagnostic errors in hemostasis. Lab

Med 2012; 43(2): 1-10. DOI: 10.1309/LM-

749BQETKYPY PVM.

11. Vermeer HJ, Th omassen E, de Jonge N. Au-

tomated processing of serum indices used for

interference detection by the laboratory infor-

mation system. Clin Chem 2005; 51: 244-7

(PMID: 15613722).

12. Sédille-Mostafaie N, Engler H, Lutz S, Korte

W. Advancing hemostasis automation-su-

ccessful implementation of robotic centrifuga-

tion and sample processing in a tertiary servi-

ce hospital. Clin Chem Lab Med 2013; 51(6):

1273-8 (PMID: 23241682).

13. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Technolo-

gical advances in the hemostasis laboratory.

Semin Th romb Hemost 2014; 40(2): 178-85

(PMID: 24443219).

14. Ricos C, Alvarez V, Cava F, et al. Current da-

tabases on biologic variation: pros, cons and

progress. Scand J Clin Lab Invest 1999, update

2014; 59: 491-500 (PMID: 667686).

15. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Lima

-Oliveira G, Guidi GC, Favaloro EJ. Quality

standards for sample collection in coagulation

testing. Semin Th romb Hemost 2012; 38(6):

565-75 (PMID: 22669757).

16. Ver Elst K, Vermeiren S, Schouwers S, Calle-

baut V, Th omson W, Weekx S. Validation of

the minimal citrate tube fi ll volume for routi-

ne coagulation tests on ACL TOP 500 CTS®.

Int J Lab Hematol 2013; 35(6): 614-9 (PMID:

23663653).

17. Adcock Funk DM, Lippi G, Favaloro EJ. Qua-

lity standards for sample processing, trans-

portation, and storage in hemostasis testing.

Semin Th romb Hemost 2012; 38: 576-85

(PMID: 22706973).

18. Lippi G, Ippolito L, Favaloro EJ. Technical eva-

luation of the novel preanalytical module on in-

strumentation laboratory ACL TOP: advancing

automation in hemostasis testing. J Lab Autom

2013; 18(5): 382-90 (PMID: 23736064).

19. Park SJ, Chi HS, Chun SH, Jang S, Park CJ.

Evaluation of performance including infl uen-

ce by interfering substances of the Innovance

D-dimer assay on the Sysmex coagulation

analyzer. Ann Clin Lab Sci 2011; 41(1): 20-4

(PMID: 21325250).

20. Simundic AM, Nikolac N, Ivankovic V, et al.

Comparison of visual vs. automated detection

of lipemic, icteric and hemolyzed specimens:

can we rely on a human eye? Clin Chem Lab

Med 2009; 47(11): 1361-5 (PMID: 19778291).

LITERATURA

systémy vedou ke zvýšenému odmítá-

ní vzorků, v koagulaci se naopak počet

vzorků s interferencemi snížil. To je asi

zásadní věc pro implementaci automa-

tického hodnocení preanalytické fáze

do koagulace, jelikož každý vzorek, který

je nutné opakovat, nám opožďuje mož-

nost reagovat na potenciálně krvácivý

stav u pacienta.

16 4 | 2018


Preanalytický systém cobas® 8100 Roche na OKB FN BrnoMgr. JANA TOMANOVÁ, RNDr. MIROSLAVA BEŇOVSKÁ, Ph.D.Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Brno a Katedra laboratorních metod,

Masarykova univerzita Brno

a teprve poté polepeny štítky. V případě

nedostatku materiálu pak byly na vý-

stupní zásobník vyslány alikvotační zku-

mavky a primární zkumavka v pětipozič-

ních stojáncích i s ostatními vzorky, které

se ve stojáncích nacházely. U cobas® 8100

je alikvotační modul řazen až za mo-

dulem, který generuje, lepí a kontroluje

čárové kódy. Ze zásobníku tohoto modu-

lu zkumavky vstupují do alikvotačního

modulu již označené. V případě nedo-

statku materiálu jsou pak řazeny v třídi-

cím modulu – společně s primární zku-

mavkou – do jedné řady ve vyhrazeném

50místném stojanu.

Kromě klasických alikvotačních zkuma-

vek systém umožňuje využívat i alikvo-

tační zkumavky se zvýšeným dnem pro

nízké objemy vzorků. Funkce je ale vyvá-

žena nutností modifi kace podavače zku-

mavek. Jeden modul pracuje vždy pouze

s jedním typem alikvotačních zkumavek.

Charakteristika cobas® 8100

Preanalytický systém cobas® 8100, stejně

jako jeho předchůdce MPA, zajišťuje stan-

dardní preanalytické úkony jako centrifu-

gaci, odzátkovávání, alikvotaci, označová-

ní alikvotačních zkumavek čárovými kódy,

zátkování a třídění vzorků i alikvotů.4

Oproti MPA však navíc disponuje kont-

rolním modulem (sample check modul –

SCM), zjišťujícím objem a kvalitu vzorku,

a meziskladem (add-on buff er – AOB),

který krátkodobě uskladňuje až 1 000 za-

zátkovaných vzorků.

Změnil se také transport vzorků. Na roz-

díl od pětipozičních stojánků pro MPA

probíhá nově v jednopozičních nosičích

s radiofrekvenční identifi kací (obr. 1). Po-

hyb vzorků je třídimenzionální a umož-

ňuje transport nosičů v drahách nad

sebou či vedle sebe. Transport v jednopo-

zičních stojáncích je spojen s nezbytnou

přítomností reformátoru – modulu, který

umožňuje přemístění zkumavek do pěti-

pozičních stojánků pro vstup do on-line

připojených analytických systémů.

I při tvorbě alikvotů jsou patrné změny.

V MPA byly alikvoty nejprve vytvořeny

Automatizace preanalytických procesů v posledních letech vedla ke snížení počtu chyb,

vyšší bezpečnosti v laboratoři, zjednodušení práce a ke značným úsporám času i biolo-

gického materiálu.1-3

V rámci obnovy preanalytického systému, ke které na OKB FN Brno došlo koncem mi-

nulého roku, byl nahrazen systém MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) novou linkou

cobas® 8100. Cílem bylo zmodernizovat vybavení laboratoře, zkrátit časovou odezvu

vydávaných výsledků a využít nejnovější technické možnosti. Preanalytický systém co-

bas® 8100 je v naší laboratoři spojen on-line s analyzátorem cobas® 8000.

Z provozních důvodů by bylo vhodnější připojit k preanalytické lince dva analyzátory

cobas® 8000, ale z prostorových důvodů to nebylo možné.

Obr. 1: Jednopoziční nosič s RFID

17


Sestava se dvěma moduly není v naší la-

boratoři vhodná ani z ekonomického, ani

z prostorového hlediska, takže tuto mož-

nost nevyužíváme.

Funkce upřednostňování statimových

vzorků rovněž prošla změnami. Ve vý-

sledku se ale jedná o podobný sled pra-

videl, mající za výsledek zrychlený pohyb

statimových vzorků. Největší výhodou

cobas® 8100 je vyšší výkon jednotlivých

modulů, zajišťující celkové zrychlení la-

boratorního provozu.5-7

Instalace cobas® 8100 probíhala na OKB

FN Brno těsně před Vánocemi 2017

v přítomnosti mezinárodního týmu Ro-

che (obr. 2). Při programování systému

jsme využili rozdělení jednotlivých me-

tod na externí (off -line) cíle používané

v MPA, což práci značně ulehčilo.

Přesto bylo nutné připravit několik týd-

nů předem podrobné konfi gurační sou-

bory.

Do plného provozu byl systém uveden

počátkem ledna 2018.

Prvky cobas® 8100 použité k optimalizaci nastavení

S instalací nového systému se vždy pojí

nutnost specifi ckého nastavení dle po-

třeb laboratoře.8 Optimalizace zahrnova-

la zapojení SCM kamery do hodnocení

přítomnosti hemolýzy, lipémie a ikteru;

nastavení time out pro centrifugu, re-

formátor a pro blokování nehotových

testů. Tento time out je nutný pro to, aby

v systému nedocházelo k cirkulaci nebo

opakovanému pipetování vzorků s poža-

davky na testy, které z nějakého důvodu

nejsou funkční.

Modul SCM

Nastavování modulu SCM probíhalo

v tzv. výukovém (teaching) módu (obr. 3)

a po primárním nastavení servisním

týmem bylo provedeno zařazováním

vzorků se změřenými sérovými indexy

do kategorií (normální, slabě hemolytic-

ká, vysoce hemolytická, ikterická a lipe-

mická).

Obr. 2: Instalace cobas® 8100 na OKB FN Brno

Obr. 3: Náhled rozdělení kvality vzorků ve výukovém módu modulu SCM

18 4 | 2018


Jako hraniční byly určeny hodnoty sé-

rových indexů SIH = 20 μmol/l, SIH =

100 μmol/l, SII = 60 μmol/l a SIL =

35 μmol/l. Minimální počet vzorků

na kategorii byl 50.

Dříve zavedená komplexní pravidla upra-

vující měření a vydávání výsledků jed-

notlivých testů v závislosti na změřených

hodnotách sérových indexů byla zacho-

vána.

Jim byla předřazena pravidla založená

na základě výsledků z modulu SCM:

1. u vzorků, které kamera vyhodnotí

jako normální, nejsou měřeny kvanti-

tativně sérové indexy;

2. vzorky vyhodnocené kamerou jako

slabě hemolytické, ikterické nebo lipe-

mické mají vždy kvantitativně změře-

né sérové indexy;

3. u rutinních vzorků, které jsou označe-

ny jako vysoce hemolytické, jsou vždy

změřeny kvantitativně sérové indexy,

ale testy LD a BilD se neprovádějí

a místo výsledku je uveden komentář

„hemolýza“;

4. u vybraných vzorků se kvantitativně

sérové indexy měří vždy (např. NSE).

Pokud jsou měřeny sérové indexy, váže

se na jejich výsledek původní série pra-

videl.

Třetí pravidlo je nastaveno pouze pro ru-

tinní vzorky, jelikož pro statimové vzorky

na rozdíl od rutinních používáme nižší,

75 mm vysoké zkumavky. U těchto zku-

mavek mívá kamera problém rozpoznat

hranice mezi hematokritem, sérem a ge-

lem, takže mohou být nesprávně vyhod-

nocovány, nejčastěji jako vysoce hemo-

lytické. Odstranění tohoto problému

momentálně řešíme se servisní podporou

fi rmy Roche. Řešení bude k dispozici

v nové verzi soft waru pro cobas® 8100.

Předpokladem pro používání těchto pra-

videl je vysoká úspěšnost určování kvali-

ty vzorků. Bylo proto provedeno zpětné

vyhodnocení správnosti zařazení vzorků

kamerou, při kterém byl určen podíl fa-

lešně normálních vzorků jako 0,4% (3 ze

768, vždy s hodnotami sérových indexů

blízkých rozhodovací hranici). Falešně

pozitivní vzorky pak představují 14,9 %

rutinních vzorků (102 z 683 vzorků),

z toho 91 vzorků bylo falešně lipemic-

kých. Předpokládáme, že poměrně čas-

tá falešná lipémie je způsobena špatně

odečteným pozadím za vzorkem (nale-

pený štítek). Falešně vysoce hemolytické

vzorky pak představují 0,7 % rutinních

vzorků.

Velmi nízké procento falešně negativních

vzorků je vyhovující.

Počet falešně pozitivních rutinních vzor-

ků je sice vyšší, ale vzhledem k nastave-

ným pravidlům vede pouze k potenciálně

nadbytečnému měření sérových indexů.

Modul SCM současně pořizuje fotografi e

vzorků, které jím prochází, a ukládá je

do náhledů v cobas IT middleware, který

je přístupný z kteréhokoli počítače na od-

dělení (obr. 4). V případě nesrovnalostí

tak lze velmi rychle ověřit vzhled vzorku

bez nutnosti vzorek fyzicky vyhledat, če-

hož je využíváno i při lékařské kontrole.

Poslední funkcí SCM modulu je měření

objemu vzorku. Abychom tuto funkci

mohli využívat, bylo nutné změnit priori-

ty cílů. Původně vzorky s nedostatečným

objemem nejprve putovaly do cobas®

8000 a obsluha musela čekat na primární

zkumavku pro manuální rozdělení vzor-

ku. Nyní je primární zkumavka řazena

ihned s alikvoty do chybového stojánku

v třídicím modulu. Uspořádání vzorku

a jeho alikvotačních zkumavek do jed-

né řady vedle sebe pak usnadňuje práci

a snižuje riziko chyby při alikvotaci.

Časová prodleva

Doba, kdy vzorky čekají na určitý úkon

(time out), byla nastavena empiricky, ade-

kvátně laboratornímu provozu. Time out

pro centrifugu byl nastaven na 240 s pro

rutinní a 60 s pro statimové vzorky. Time

out v reformátoru byl seřízen na 80 s pro

rutinní a 40 s pro statimové vzorky. Na-

stavení zajišťuje, že vzorky nečekají příliš

dlouho, ale centrifuga se zbytečně neroz-

táčí nezaplněná, a obdobně v reformá-

toru – jde o kompromis mezi vstupem

nezaplněných stojánků do cobas® 8000

a dlouhým čekáním vzorku.

Doordinovaná vyšetření

Díky zařazení add-on buff eru je nyní

možné provádět doordinované testy pou-

ze pomocí soft warového příkazu, kdy se

v systému cobas IT middleware vytvoří

nový požadavek. Po uplynutí nastave-

ných time out (čas 5 min od odeslání

výsledků do LIS a 45 min od prvního vlo-

žení vzorku do cobas® 8100 v případě, že

Obr. 4: Fotografie zkumavky se sérem

automaticky přenesená do cobas IT

middleware s liniemi hranice séra

a gelu a vyhodnocením kvality séra jako

ikterického (změřený ikterický index pro

tento materiál byl SIL = 84 μmol/l)

19


výsledek nebyl stanoven) cobas IT mid-

dleware neprodleně zajistí automatické

vyjmutí vzorku s požadavkem na doordi-

nované vyšetření z add-on buff eru a po-

šle jej na dodatečnou analýzu do on-line

spojeného analyzátoru, případně vytvoří

alikvot pro off -line cíle. Systém poté změ-

ří všechny testy v daném vzorku.

Time out bylo nutné nastavit proto, aby

se nestávalo, že je znovu pipetován i test,

který je již rozpracován, ale ještě není do-

končen, a aby nedocházelo v lince ke zby-

tečné cirkulaci vzorků s nehotovými testy,

které nejsou na analyzátoru z nějakého

důvodu funkční a nejsou zamaskované.

Obdobným způsobem funguje i sys-

tém dokončování neprovedených testů

v případě chyby či poruchy analyzátoru.

Po odstranění původního problému jsou

všechny nedokončené vzorky automatic-

ky poslány k dokončení analýzy.

Vliv na TAT

Výměna laboratorní instrumentace se

projevila na čase odezvy (TAT). Byla to

tedy příležitost jak pro hodnocení celko-

vého instrumentálního TAT, tak jeho jed-

notlivých částí – TAT preanalytické linky

a TAT analyzátoru cobas® 8000 (2x ISE,

2x c702 a e801 modul). Data k vyhodno-

cení jsme získali ze tří soft warových systé-

mů fi rmy Roche (čas vstupu do preanaly-

tiky ze soft waru cobas® 8100, čas vstupu

do cobas® 8000 z programu Data Manager

a čas odeslání výsledků do LIS z cobas IT

middleware). Data byla převedena do ta-

bulek programu MS Excel a poté byl sjed-

nocen jejich formát. Údaje byly následně

sloučeny dohromady dle ID vzorku. Ten-

to postup se nám zdá komplikovaný a je

škoda, že v současnosti neexistuje mož-

nost vygenerovat data v jednotném for-

mátu a jediném souboru. TAT uvádíme

jako medián. Preanalytický TAT v analy-

zovaných dnech byl 17 min pro rutinní

a 14 min pro statimové vzorky. Analytic-

ký TAT pro cobas® 8000 byl 14 min pro

rutinní a 12 min pro statimové vzorky.

Rozložení preanalytického a analytického

TAT je vidět na obrázku 5. Celkový in-

strumentální TAT byl 31 min pro rutinní

a 27 min pro statimové vzorky. Dále byl

porovnán celkový laboratorní TAT v ob-

dobí posledního půlroku staré a prvního

půlroku nové instrumentace. Během této

doby došlo ke snížení mediánu laborator-

ního TAT z 95 na 77 minut pro rutinní

a z 39 na 35 pro statimové vzorky (tab. 1).

Výsledky přinesly několik překva-

pení. Prvním z nich je malý rozdíl

preanalytického TAT pro rutinní a sta-

timové vzorky, přestože systém cobas®

8100 disponuje hned dvěma místy upřed-

nostňujícími statim. Preanalytický čas je

navíc delší než analytický, což lze vysvět-

lit hned několika důvody. Preanalytický

TAT je negativně ovlivněn doordinova-

nými testy, jelikož byl vypočítán ze zazna-

menaného času prvního vložení vzorku

do systému. Na výsledcích se mírně může

podílet i zdržení způsobené čekáním chy-

bových vzorků na ruční ošetření. Hlavní

vliv ale vidíme v tom, že přestože se doba

stanovení imunochemických vyšetření

Obr. 5: Histogramy rozdělení preanalytického a analytického TAT

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%0

100

200

300

400

500

600

TAT preanalytický

Četnost

Kumul. %

0:02

:00

0:04

:00

0:06

:00

0:08

:00

0:10

:00

0:12

:00

0:14

:00

0:16

:00

0:18

:00

0:20

:00

0:22

:00

0:24

:00

0:26

:00

0:28

:00

0:30

:00

0:32

:00

0:34

:00

0:36

:00

0:38

:00

0:40

:00

0:42

:00

Dal

ší

Če

tno

st

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Če

tno

st

TAT analytický

Četnost

Kumul. %

100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

0:10

:00

0:12

:00

0:14

:00

0:16

:00

0:18

:00

0:20

:00

0:22

:00

0:24

:00

0:26

:00

0:28

:00

0:30

:00

0:32

:00

0:34

:00

0:36

:00

0:38

:00

0:40

:00

0:42

:00

0:44

:00

Dal

ší

20 4 | 2018


LITERATURA

time in a large core laboratory. Clin Biochem.

2017; 50: 864-869.

4. Laboratory automation systems and workce-

lls. [online]. CAP TODAY. 2017. Dostupné z:

http://www.captodayonline.com/2017/Produ-

ctGuides/0917_CAPTODAY_LabAutomati-

on.pdf [citováno 26. 7. 2018].

5. cobas® 8100 automated workfl ow series: Ope-

rator’s Manual, version 2.7. Rotkreuz: Roche

Diagnostics GmbH; 2017.

6. cobas® 8100 automated workfl ow series: 3-D

1. Hawker CD. Nonanalytic Laboratory Auto-

mation: A Quarter Century of Progress. Clin

Chem. 2017; 63: 1074-1082.

2. Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Eva-

luation of the impact of a total automation

system in a large core laboratory on turna-

round time. Clin Biochem. 2016; 49: 1254-

1258.

3. Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Multiple

pre-and post-analytical lean approaches to the

improvement of the laboratory turnaround

intelligence in lab automation. Rotkreuz: Ro-

che Diagnostic; 2017.

7. Kopecký, P. Perianalytické systémy roche.

[online]. 2016. Dostupné z: http://www.ro-

che-diagnostics.cz/content/dam/diagnostics_

czechrepublic/cs_CZ/documents/konference/

SWA_2016/Kopecky_preanal.pdf [citováno

16. 6. 2018].

8. Yang T, Wang TK, Li VC, et al. Th e Optimizati-

on of Total Laboratory Automation by Simulati-

on of a Pull-Strategy. J Med Syst. 2015; 39: 1-12.

Mgr. Jana Tomanová

OKB FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno


Na oddělení klinické biochemie FN Brno pracuje od r. 2016. Optimalizaci preanalytického systému cobas® 8100 na úseku

rutinních analytických metod se věnuje od počátku instalace v prosinci 2017.

na e801 pohybuje v závislosti na testu

od 9 do 27 min, u většiny vzorků jsou

požadovány pouze testy na modulech ISE

a c702, které jsou provedeny do 10 min.

Závěr

Přesto, že se instalace a větší část optima-

lizace preanalytického systému cobas®

8100 obešla bez problémů, vhodné nasta-

vení modulu SCM se ukázalo jako nároč-

né a bude ještě v budoucnu pokračovat

s cílem dosažení jeho plné funkčnosti.

Změna instrumentace přinesla OKB FN

Brno určité výhody a byla impulzem

k novému stanovení jednotlivých druhů

TAT. Charakteristiky cobas® 8100 ved-

ly ke změně algoritmu doordinovaných

a na pokyn laborantek opakovaných vy-

šetření. Díky uchovávání vzorků v me-

ziskladu jsou tyto operace prováděny

pouze soft warově. Nedokončené testy

jsou po odstranění původního problé-

mu zpracovány bez zásahu obsluhy.

Zátkování primárních zkumavek zajišťu-

je stabilitu analytů pro dodatečné analýzy.

Určení interference umožňuje u vybra-

ných vzorků neprovádět silně ovlivněné

testy či sérové indexy. Za nejvýznamnější

výhodu považujeme, že vyšší výkon mo-

dulů zajistil zlepšení průchodnosti vzor-

ků a zkrácení TAT.

TAT [min]

před změnou

TAT [min]

po změně

laboratorní laboratorní instrumentální

(c8100+c8000)

preanalytický

(c8100)

analytický

(c8000)

STATIM 39 35 27 14 12

RUTINA 95 77 31 17 14

VŠE nehodnoceno nehodnoceno 30 16 13

Tab. 1: Přehled TAT na OKB FN Brno

KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY

21

„Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy“Ing. JANA MACASOVÁRoche s.r.o., Diagnostics Division

Reprodukční zdraví je pojem, který je diskutován v posledních desetiletích čím dál

častěji. Jeho obsah se týká lidské reprodukce, do níž můžeme zařadit nejen fyzické

zdraví, ale také přípravu k odpovědnému rodičovství, sexuální výchovu či plánová-

ní rodičovství. Reprodukční medicína je jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů

lékařství z důvodu stále se navyšujícího počtu párů, které musí řešit problém s plod-

ností.

Neplodnost má trvale rostoucí tenden-

ci s důsledky emocionálními, spole-

čenskými a psychologickými pro ženy,

resp. páry. Celosvětově neplodnost po-

stihuje přibližně 48,5 milionu párů.1

Poruchami plodnosti trpí každý šestý

pár a Česká republika není výjimkou.6

Počet párů, které u nás vyhledají pomoc

v jednom ze čtyřiceti center asistované

reprodukce, je rok od roku vyšší. Odrá-

ží se zde ale také skutečnost, že vzrůstá

počet párů přijíždějících ze zahraničí.

Podle posledních statistik bylo v r. 2015

evidováno 38 081 všech cyklů asistova-

né reprodukce.16 Neplodnost je složitým

a komplexním problémem, který se

mnohdy rozpozná až v momentě, kdy

už je příliš pozdě. V mnoha zemích svě-

ta1 včetně České republiky se průměrný

věk matky v době narození prvního dí-

těte pohybuje na hranici 30 let. Důvody

odkladu narození prvního potomka od-

rážejí měnící se moderní životní normy

společnosti.1,2

Moderní žena má sice plně možnost

ovlivnit své rozhodnutí o době založení

rodiny a více důvodů pro odložení ma-

teřství, ale biologicky stále existuje pouze

omezený časový rámec k přirozenému

otěhotnění.5

Tak jak žena přirozeně stárne, stár-

ne i biologické zdraví jejích vaječníků


22 4 | 2018

11. Hammarberg et al. (2013). Fertil Steril, 99(2):

502-7.

12. Daniluk et al. (2012). Fertil Steril, 97(2): 420-6.

13. Seifer et al. (2011). Fertil Steril, 95(2): 747-50.

14. Seifer et al. (2014). Human Reprod, 30(1):

16-19.

15. Stoop et al. (2011). Human Reprod, 26(3):

655-61.

16. ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním registrem

asistované reprodukce.

sociologické faktory, jako je budování

kariéry, cestování nebo zajištění plno-

hodnotného bydlení, kvůli nimž se ma-

teřství často odkládá.

6. Řežábek K. (2018). Asistovaná reprodukce.

Maxdorf 2018.

7. Bretherick et al. (2010). Fertil Steril, 93(7):

2162-8.

8. Bavan et al. (2011). Fertil Steril, 96(5):

1195-9.

9. Wyndham et al. (2012). Fertil Steril, 97(5):

1044-7.

10. Bunting et al. (2012). Fertil Steril, 28(2):

385-97.

• vzdělávání a poradenství v oblasti

reprodukčního stárnutí a plodnosti

(např. u žen, u nichž se zdá, že nevě-

dí nebo nemají jasno v otázce, jak věk

ženy souvisí s její plodností).

Sami odborníci z oblasti asistované

reprodukce se shodují, že věk ženy je

ve valné většině tou hlavní příčinou,

která způsobuje problémy s plodnos-

tí. Otázkou k zamyšlení je, zda oprav-

du nenastává doba na změnu přístupu

k plánování rodičovství i přes veškeré

LITERATURA

1. Mascarenhas et al. (2012). PLoS Medicine,

9(12): e1001356.

2. ESHRE (2017). https://www.eshre.eu/Press

-Room/Resources.aspx

3. Schmidt et al. (2011). Hum Reprod Update,

18(1): 29-43.

4. Balasch et al. (2011). Fetal Diagn Th er, 29:

263-273.

5. Wallace WH & Kelsey TW. (2010). PloS One.

5(1): e8772.

a dochází k poklesu počtu folikulů

v ovariích.1,3,4

Průzkumy u žen v reprodukčním věku

naznačují jejich nedostatečnou infor-

movanost o reprodukčním zdraví, tudíž

je edukace v této oblasti velmi vítána.

Nesprávné odhadnutí reprodukčního

stárnutí může mít za následek problémy

s otěhotněním. Podnikání potřebných

kroků až v době, kdy je ovariální rezerva

snížená, má za následek významný po-

kles plodnosti.7-15

Jednou z nejdůležitějších osob, která

může hrát klíčovou roli v edukaci ženy

o reprodukčním zdraví a plánování

rodiny, je ošetřující gynekolog. Právě

ošetřující gynekolog by měl se ženou za-

hájit diskusi na téma plánování rodiny.

Cílená edukace by měla být zahájena již

ve věku, kdy by se mohlo zdát, že je to

předčasné.

Obsahově by měla zahrnovat:

• posouzení současné ovariální rezervy

(např. u žen, které se zajímají, ale ještě

nejsou připraveny na mateřství);

• proaktivní zahájení konverzace

o plodnosti tam, kde je to vhodné

(např. u žen, které mají zájem o mateř-

ství, ale stále jej odkládají);

Ing. Jana Macasová

Roche s.r.o. Diagnostics Division


Působí v Roche Diagnostics necelý rok v roli Market Access Managera. Naplňuje ji poznávat široké spektrum a možnosti

diagnostických testů a snažit se o mapování a vyhodnocování českého prostředí pro jejich úspěšné ukotvení v laboratorní

a lékařské praxi. Ve volném čase se ráda věnuje kromě rodiny a přátel také sportu, kultuře a zahradničení.


23

Klinické souvislosti testování hladiny AMHMUDr. MARCEL ŠTELCL, Ph.D.Klinika Reprogenesis, Brno

Výskyt AMH u ženského pohlaví byl po-

psán až v 90. letech 20. století, kdy roz-

voj senzitivních laboratorních technik

umožnil detekci AMH ve velmi nízkých

hladinách.10 Produkce AMH byla proká-

zána zejména v granulózových buňkách

preantrálních a časných antrálních fo-

likulů, zatímco pozdní antrální folikuly

a dominantní folikuly produkují AMH

v mnohem menší míře.6 Předpokládá se,

že fyziologická funkce AMH u ženy spo-

čívá v regulaci zásoby preantrálních foli-

kulů ve vaječníku. AMH inhibuje vývoj

ze stadia primordiálního folikulu do sta-

dia primárního folikulu, naopak u prean-

trálních folikulů AMH snižuje senzitivitu

na FSH a blokuje jejich přeměnu do FSH

senzitivních folikulů antrálních.5 Umož-

ňuje tak plynulý přísun folikulů do FSH

senzitivních stadií, aniž by došlo k rych-

lému vyčerpání časnějších stadií folikulů

ve vaječníku.

Fyziologie AMH

AMH byl poprvé popsán v roce 1947

u samců králíka,12 nedlouho poté byl jeho

výskyt popsán i u člověka. Syntéza v Ser-

toliho buňkách hraje hlavní úlohu ve fe-

tálním období při diferenciaci mužského

pohlaví – brání rozvoji tzv. Müllerových

vývodů, ze kterých se vyvíjejí vnitřní žen-

ské pohlavní orgány. Naopak přítomnost

testosteronu z Leydigových buněk je sig-

nálem k rozvoji tzv. Wolfových vývodů,

které dávají vzniknout vývodným cestám

mužských pohlavních orgánů.9

Antimülleriánský hormon (AMH) je v současné době nejperspektivnějším parame-

trem pro předpověď ovariální reaktivity při stimulaci vaječníků v rámci IVF léčby

a také velmi dobrým ukazatelem při hodnocení kondice vaječníků, tzv. ovariální rezer-

vy. Z původně experimentálního parametru se stal běžně vyšetřovaným parametrem

v ambulancích pro léčbu neplodnosti.

Primární folikul Sekundární

folikul

Vesikulárnífolikul

Ovulace

Corpushaemorrhagicum

Corpus luteum

Corpus albicans

Autolýza


24 4 | 2018

Z výše popsaného vyplývá, že hladina

AMH v krvi bude přímo úměrná počtu

malých antrálních folikulů a bude tedy

možné z této hladiny odhadnout jejich

počet. Samozřejmě se nejedná o počet

absolutní, ale na základě výsledku lze říci,

jestli je počet folikulů ve vaječníku ještě

dostatečný nebo snížený.

Faktory ovlivňující hladinu AMH

V novorozeneckém věku je AMH produ-

kován ve zvýšené míře, pak jeho hladina

velmi umírněně roste až do 9. roku života,

následuje plateau křivky až do 13–14 let,

kdy s probouzející se ovariální aktivitou

hladiny výrazně rostou a kulminují kolem

22.–25. roku života ženy.14 Hladina AMH

pak začne velmi strmě klesat mezi 35.–40.

rokem a zcela vymizí s koncem ovariální

činnosti. Pro klinickou praxi má význam

zejména pozvolný pokles AMH u dva-

cátnic, následovaný výrazně strmějším

poklesem po 30. roce života.19 Tento po-

kles souvisí s urychlením atrézie folikulů

po 30. roce života. Žena při každém ovu-

lačním cyklu ztrácí cca 1 000 folikulů tím,

že tyto zaniknou, aniž by se vyvíjely do vyš-

ších stadií (atrézie folikulů). Se zvyšujícím

se věkem roste i počet folikulů, které pod-

lehnou během jednoho cyklu atrézii.

Klinický význam může mít také kolísání

AMH v průběhu menstruačního cyklu.

Hladina AMH je v průběhu menstruač-

ního cyklu velmi stabilní. Na rozdíl

od FSH není nutné odběr AMH směřovat

na 3. den cyklu, dobrou výpovědní hod-

notu má v průběhu celého cyklu.15 V ně-

kterých studiích mají hladiny AMH velmi

stabilní hodnoty,21 kde variabilita hladin

AMH dosahovala maximálně 13 %, jiné

naopak stabilitu AMH v cyklu zpochyb-

ňují.8 La Marca nicméně ve své recenzi16

prezentuje fl uktuace AMH v cyklu jako

nahodilé a malé a považuje je za nevý-

znamné pro klinickou praxi.

Z dalších faktorů, které mohou negativně

ovlivnit hladinu AMH a vést ke špatné in-

terpretaci jeho hodnot, lze jmenovat re-

verzibilní snížení hladin AMH cca o 1/3

u uživatelek kombinované hormonální

antikoncepce v jakékoliv formě2, 13 a také

až 40% snížení hladin AMH u kuřaček.18

Laboratorní stanovení koncentrace AMH

Od ručně prováděných imunoanalýz

se přešlo k plně automatizovaným me-

todám. Pravděpodobně nejpřesněj-

ší metoda na trhu Elecsys® AMH Plus

pracuje na principu heterogenní imu-

noanalýzy a využívá detekční technolo-

gii elektrochemiluminiscence. Protilátky

proti molekule AMH jsou dvojího typu

(část protilátek má navázaný biotin a část

rutheniový chelát), interagují s AMH

a vytvářejí sendvičový komplex.4 Elektro-

chemiluminiscence poskytuje vysokou

úroveň reprodukovatelnosti a naměřené

koncentrace AMH vykazují cca o 10 %

vyšší hodnoty ve srovnání s metodou

Beckman Coulter Access® AMH.11

Za obvyklé rozmezí u žen jsou všeobec-

ně považovány hodnoty od 1,1 ng/ml

do 3,9 ng/ml.7,20 Pod touto hranicí lze

očekávat tzv. poor ovarian response, tedy

slabou reakci ovarií pří podávání stimu-

lačních léků (méně než 4 získané oocyty).

Naopak nad tímto rozmezím lze očekávat

přehnanou reakci vaječníků, jejímž dů-

sledkem může být tzv. ovariální hyper-

stimulační syndrom (OHSS).

Hladina AMH se u dospělých mužů pohy-

buje kolem hodnoty 8–10 ng/ml, u novo-

rozenců mužského pohlaví jsou hodnoty

AMH cca 100násobně vyšší než u novoro-

zenců ženského pohlaví. Současný výzkum Obr. 1: Pokles AMH v závislosti na věku, pozorovaný na vzorku 1 958 žen19

20 25 30 35

Věk (roky)

AM

H (

ng/m

l)

05

10

15

20

40 45 50


25

AMH je používána výhradně metoda Ro-

che Elecsys® AMH Plus. Příklad navrže-

ného dávkování je patrný z tabulky. Širší

použití v klinické praxi ukáže, jestli po-

mocí tohoto algoritmu dokážeme přesně-

ji dávkovat stimulační léky a dosáhnout

tak u co nejvyššího počtu pacientek op-

timální stimulace.

Hladinu AMH však nelze použít k před-

povědi úspěšnosti IVF cyklu. Jedná se

o parametr, který může předpovědět

počet získaných vajíček, nelze ho však

použít ke stanovení jejich kvality. V pa-

rametru kvality vajíček je jediným sou-

časným předpovědním faktorem věk.

Indivi duální odchylky v kvalitě oocytů

ve stejné věkové kategorii zatím není

možné testovat. Stejně tak při IVF cyk-

lu do úspěšnosti zasahují i další faktory,

např. kvalita spermií použitých pro oplo-

zení vajíček, připravenost děložní slizni-

ce a jiné parametry.

Poradenství

V souvislosti s odkládáním mateřství

do vyššího věku vyhledávají ženy stále

častěji poradenství v oblasti plodnosti.

Jejich základní otázkou je, zda je možné

mateřství ještě odložit, jaká je jejich sou-

časná situace a reálná šance na otěhot-

nění. Vznikají poradenská centra, která

na základě dotazníku (věk, přítomnost

gynekologických chorob, rodinná anam-

néza, délka a pravidelnost cyklu, abusus

kouření a další parametry) a hodnocení

Trendem je proto zavádění algoritmů,

které mají eliminovat nepřesnost subjek-

tivního dávkování léků. Nový preparát,

který je v současné době uváděn na trh

– folitropin delta (Rekovelle®, Ferring

Pharmaceuticals A/S), je dávkován na zá-

kladě koncentrace AMH a hmotnosti

pacientky, přičemž k měření koncentrace

se zaměřuje také na význam AMH v ob-

lasti mužské neplodnosti.

Klinické souvislosti testování hladin AMH

Dávkování stimulačních léků při ova-

riální stimulaci

Jak již bylo zmíněno, je stanovení hla-

diny AMH ve venózní krvi používáno

k odhadu dávky stimulačních léků při

ovariální stimulaci v rámci IVF léčby.

V klinické praxi se využívá ještě hodno-

cení AFC (antral follicle count) – počet

malých folikulů do velikosti 8 mm, vi-

ditelných při ultrazvukovém vyšetření

vaječníků. Tyto dva parametry se jako

jediné ukázaly být užitečné k předpo-

vědi reakce ovarií na stimulaci.3 Bohu-

žel AMH ani AFC nejsou dostatečným

prediktorem ovariální reakce. Dávku

léku nelze tedy jednoznačně defi novat

jen na základě těchto vyšetření a odhad

dávky je subjektivním odhadem lékaře,

který zároveň bere v úvahu také jiné

faktory, např. věk pacientky, její BMI,

případně reakci vaječníků při předchozí

stimulaci. Je potřeba přiznat, že takové

dávkování je zatíženo značnou nepřes-

ností a počet získaných vajíček se často

odchyluje od optimální stimulace 8–14

oocytů.7,16 Tab. 1: Dávkování folitropinu delta podle hodnot AMH a hmotnosti pacientky1

Sérová koncentrace AMH

[pmol/l]

Denní dávka*

(neměnná v průběhu stimulace)

< 15 12 μg

15–16 0,19 μg/kg

17 0,18 μg/kg

18 0,17 μg/kg

19–20 0,16 μg/kg

21–22 0,15 μg/kg

23–24 0,14 μg/kg

25–27 0,13 μg/kg

28–32 0,12 μg/kg

33–39 0,11 μg/kg

40 0,10 μg/kg


26 4 | 2018

Anti-Müllerian Hormone from Conception to

Menopause. PLoS ONE [online]. 2011, 6(7).

15. LA MARCA, A., STABILE, G., ARTENISIO,

A.C., et al. Serum anti-Mullerian hormone

throughout the human menstrual cycle. Hu-

man Reproduction [online]. 2006, 21(12),

3103-3107.

16. LA MARCA, A., GRISENDI, V., GRIESIN-

GER, G. How Much Does AMH Really Vary

in Normal Women?. International Journal of

Endocrinology [online]. 2013, 1-8.

17. LA MARCA, A., SUNKARA, S.K. Indivi-

dualization of controlled ovarian stimulation

in IVF using ovarian reserve markers: from

theory to practice. Human Reproduction Up-

date [online]. 2013, 20(1), 124-140.

18. PLANTE, B.J., COOPER, G.S., BAIRD, D.D.,

et al. Th e impact of smoking on antimüllerian

hormone levels in women aged 38 to 50 years.

Menopause [online]. 2010, 1.

19. RUMPÍKOVÁ, T., ŠTELCL, M., VENCÁLEK,

O., et al., Faktory ovlivňující sérovou hladinu

anti-Müllerian hormonu, Česká gynekologie

2018, 83(5), 324-328.

20. SALMASSI, A., METTLER, L., HEDDE-

RICH, J., et al. Cut-Off Levels of Anti-Mulle-

rian Hormone for Th e Prediction of Ovarian

Response, In Vitro Fertilization Outcome and

Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Inter-

national Journal of Fertility and Sterility [on-

line]. 2015, 9(2), 157-167.

21. VAN DISSELDORP, J., LAMBALK C. B., J.

KWEE, J., et al. Comparison of inter- and

intra-cycle variability of anti-Mullerian hor-

mone and antral follicle counts. Human Re-

production [online]. 2009, 25(1), 221-227.

prognózu otěhotnění, pouze bude mít

nižší zisk vajíček při stimulaci. Stanovení

AMH při určování dávky stimulačních

léků hraje důležitou roli a je součástí

nově vyvíjených algoritmů, jejichž úko-

lem je eliminace subjektivního faktoru

při dávkování gonadotropinů. V pora-

denství má AMH jasné místo a může vést

k doporučení, aby žena graviditu již dále

neodkládala. O zavedení testování AMH

do celoplošného populačního screeningu

se nyní vedou vášnivé diskuse.

8. HADLOW, N., LONGHURST, K., MCC-

LEMENTS, A., et al. Variation in antimülle-

rian hormone concentration during the

menstrual cycle may change the clinical classi-

fi cation of the ovarian response. Fertility and

Sterility [online]. 2013, 99(6), 1791-1797.

9. HAMPL, R., ŠNAJDEROVÁ, M., MAR-

DEŠIĆ, T. Antimüllerian hormone (AMH)

not only a marker for prediction of ovarian

reserve. Physiological research / Academia

Scientiarum Bohemoslovaca. 2011, 60(2),

217-223.

10. HUDSON, P.L., DOUGAS I., DONAHOE

P.K., et al. An Immunoassay to Detect Human

Mullerian Inhibiting Substance in Males and

Females during Normal Development*. Th e

Journal of Clinical Endocrinology & Metabo-

lism[online]. 1990, 70(1), 16-22.

11. JANATOVÁ, J., LOUCKÝ, J. Není AMH jako

AMH, zejména v řízené ovariální stimulaci:

Porovnání metod Elecsys plus a Access AMH

v rámci spolupráce s několika IVF centry

v České republice. Labor Aktuell [online]. Ro-

che Diagnostics, 2017, 2017(3), 16-20.

12. JOST, A. Recherches sur la diff erenciation se-

xuelle de l‘embryon de lapin. Archives D‘Ana-

tomie Microscopique Et De Morphologie Ex-

perimentale. 1947, 36, 271-315.

13. KALLIO, S., PUURUNEN, J., RUOKONEN,

A., et al. Antimüllerian hormone levels de-

crease in women using combined contracep-

tion independently of administration route.

Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(5),

1305-1310.

14. KELSEY, T. W., WRIGHT, P., NELSON,

S. M., et al. A Validated Model of Serum

o aktuálním stavu vaječníků a o prognó-

ze léčby. Jeho interpretace však musí být

opatrná. Jako příklad lze použít mladou

ženu s nižším AMH, která má dobrou

LITERATURA

1. ANDERSEN NYBOE, A., NELSON, S.M.,

FAUSER, B.C.J.M., et al. Individualized ver-

sus conventional ovarian stimulation for in

vitro fertilization: a multicenter, randomized,

controlled, assessor-blinded, phase 3 nonin-

feriority trial. Fertility and Sterility [online].

2017, 107(2), 387-396.

2. BENTZEN, J.G., FORMAN, J.L., PINBORG,

A., et al. Ovarian reserve parameters: a com-

parison between users and non-users of hor-

monal contraception. Reproductive BioMedi-

cine Online [online]. 2012, 25(6), 612-619.

3. BROEKMANS, F.J., KWEE, J., HENDRIKS,

D.J., et al. A systematic review of tests predicti-

ng ovarian reserve and IVF outcome. Human

Reproduction Update [online]. 2006, 12(6),

685-718.

4. DEEKS, E.D., Elecsys® AMH Assay: A Review

in Anti-Müllerian Hormone Quantifi cation and

Assessment of Ovarian Reserve. Molecular Dia-

gnosis & Th erapy [online]. 2015, 19(4), 245-249.

5. DURLINGER, A., KRAMER, P., KARELS,

B., et al. Control of Primordial Follicle

Recruitment by Anti-Müllerian Hormone in

the Mouse Ovary 1. Endocrinology [online].

1999, 140(12), 5789-5796.

6. DURLINGER, A., VISSER, J., THEMMEN,

A. Regulation of ovarian function: the role of

anti-Mullerian hormone. Reproduction [onli-

ne]. 2002, 124(5), 601-609.

7. FERRARETTI, A.P., LA MARCA, A., FAU-

SE, B.C.J.M, et al. ESHRE consensus on the

defi nition of ‚poor response‘ to ovarian stimu-

lation for in vitro fertilization: the Bologna

criteria. Human Reproduction [online]. 2011,

26(7), 1616-1624.

hladiny AMH podávají ženě informaci

o její aktuální úrovni plodnosti. Poraden-

ství je možné absolvovat i přes internet,

např. rakouský soft warový algoritmus

IVARY.

Závěr

Stanovení AMH se stalo součástí rutin-

ní praxe při vyšetřování poruch plod-

nosti u žen. Poskytuje nám informaci

MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.

Klinika Reprogenesis, Hlinky 144, 603 00 Brno


Zabývá se asistovanou reprodukcí od roku 2004, kdy začal spolupracovat s Centrem reprodukční medicíny Zlín, v letech

2008 až 2015 pracoval jako lékař na klinice Reprofi t v Brně a od roku 2015 je vedoucím lékařem kliniky Reprogenesis v Brně.

Nástavbovou atestaci z oboru asistovaná reprodukce složil v roce 2014.


27

Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou BMUDr. LENKA HELMOVÁFakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Vírus hepatitídy B

VHB spôsobuje vírus hepatitídy B patria-

ci do čeľade Hepadnaviridae, rodu Ort-

hohepadnavirus. Ide o obalený, parciálne

dvojvláknový DNA vírus, ktorý na re-

plikáciu využíva reverznú transkriptá-

zu. Rozlišujeme 3 typy vírusových častíc

a to Daneovu časticu, ktorá je infekčná,

a neinfekčné cirkulárne a fi lamentózne

častice. Genóm vírusu je tvorený 3 200

pármi báz a je najmenší z ľudských DNA

vírusov. Mínus vlákno tvorí takmer úpl-

ný kruh, na 5´ konci s pripojenou re-

verznou transkriptázou. Plus vlákno je

neúplné a je zakončené krátkym úsekom

RNA. Genóm hepadnavírusov je uspo-

riadaný veľmi úsporne, jeho jednotlivé

ORFs (Open Reading Frames) pre P, S,

C a X gén sa prekrývajú, resp. sa prepi-

sujú z oboch vlákien DNA. Rozlišujeme

10 genotypov hepatitídy B (A-J), u nás sa

vyskytuje najčastejšie genotyp A(2,3).

Vírus hepatitídy B má výraznú afi nitu

k hepatocytom. Viaže sa prostredníc-

tvom L glykoproteínu HBsAg na receptor

NTCP (Na+ taurocholate cotransporting

polypeptid). V cytoplasme stráca oba-

ly a preniká do jadra. Tu je dokončená

syntéza plus vlákna a vzniká kovalentne

uzavretá cirkulárna DNA (ccc DNA).

Prostredníctvom nej perzistuje vírus tr-

valo v bunke a v podstate bráni úplnej

eradikácii. V jadre sa cccDNA prepisuje

na subgenómové mRNA (sgRNA) pre

transláciu proteínov S, M a L tvoriace

HBsAg a pregenómovú mRNA (pgRNA).

Pregenómová mRNA je templátom pre

syntézu novej vírusovej DNA. Zostrihom

pgRNA vznikajú molekuly mRNA pre

proteíny P a C, ktoré sa stávajú súčasťou

jadra nového viriónu. Obaľovanie nových

častíc sa uskutočňuje na membránach

vezikúl endoplazmatického retikula. Sú-

časťou obalu sa stávajú glykoproteíny S,

M aj L syntetizované prepisom sg RNA.

L glykoproteín je súčasťou len Daneovej

častice. S a M glykoproteíny, ktoré sú

produkované v nadbytku, sa uvoľňujú

z hepatocytu do krvného obehu aj samos-

tatne ako solubilný HBsAg a tvoria cirku-

lárne a fi lamentózne častice. Transkripcia

sgRNA a pgRNA sú procesy riadené od-

lišnými, od seba nezávislými promotormi

a sú na sebe nezávislé(2,3).

Diagnostika VHB

Diagnóza vírusovej hepatitídy B sa sta-

novuje na základe vyšetrenia markerov

VHB. Patrí sem stanovenie povrchového

HBsAg a anti HBc. Negativita oboch pa-

rametrov vylučuje prebiehajúcu infekciu

s výnimkou inkubačnej doby. V prípade

pozitivity HBsAg je možné kvantitatív-

ne stanovenie HBsAg. Kvantita HBsAg

Vírusová hepatitída B (VHB) je infekčné ochorenie pečene. Prenáša sa krvou a teles-

nými tekutinami. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) eviduje celosvetovo viac

ako 250 miliónov pacientov s vírusovou hepatitídou B. Na komplikácie ročne umiera

viac ako 800 000 pacientov napriek tomu, že hepatitída B je ochorenie preventabilné

očkovaním(1).


28 4 | 2018

Prvá fáza, nazývaná imunotolerantná,

je charakterizovaná vysokou vírusovou

náložou v krvi, pozitivitou HBs antigénu

a HBe antigénu. Keďže imunitný systém

nereaguje na prítomnosť vírusu, nedo-

chádza k poškodzovaniu hepatocytov,

nezvyšuje sa ALT a na histologickej úrov-

ni nie sú na pečeni prítomné známky in-

fl amácie ani fi brotických zmien. V tejto

fáze je pacient vysoko kontagiózny.

Po niekoľkých rokoch dochádza k pre-

chodu do druhej fázy a to imunoreak-

tívnej. Postupne sa znižuje hladina HBV

DNA aj hladina HBsAg, pretrváva pozi-

tivita HBeAg. Nakoľko imunitný systém

atakuje hepatocyty, dochádza ku zvý-

šeniu hladiny ALT. Histologicky pozo-

rujeme infl amáciu heparu a pri hojení

dochádza k vzniku fi brotických zmien.

V dôsledku mutácie génu v pre-core ob-

lasti vymizne HBe antigén a infekcia pre-

chádza na HBeAg negatívnu CHB.

Po sérokonverzii na anti HBe, alebo

po vymiznutí HBeAg nastáva fáza no-

sičstva HBsAg. Sérologickým vyšetrením

základných markerov nie je vždy roz-

diel medzi fázou inaktívneho nosičstva

HBsAg a HBeAg negatívnej CHB. V prí-

pade HBeAg negatívnej CHB sa jedná

sa udáva v IU/ml. Bežne sa stanovujú aj

ďalšie markery a to HBeAg, anti HBe,

anti HBs a anti HBc IgM. Podľa výsled-

kov všetkých markerov vieme s veľkou

pravdepodobnosťou stanoviť fázu VHB.

V prípade pozitivity HBsAg alebo anti

HBc máme k dispozícii stanovenie víru-

sovej nálože metódou HBV DNA Real-

Time PCR(4).

Klinický priebeh

Hepatitída B prebieha ako akútna alebo

chronická infekcia. O jej priebehu roz-

hoduje imunitný systém hostiteľského

organizmu.

O akútnej infekcii hovoríme, ak prítom-

nosť HBsAg v sére netrvá viac ako 6 me-

siacov a končí totálnou sérokonverziou,

t.j. prítomnosťou protilátok proti antigé-

nom HBs, HBe a HBc. Priebeh varíruje

od asymptomatického po fulminantný.

Chronická vírusová hepatitída B je cha-

rakterizovaná prítomnosťou HBsAg

v sére dlhšie ako 6 mesiacov. Môže prog-

redovať do fi brózy, cirhózy až hepatoce-

lulárneho karcinómu. Prebieha v niekoľ-

kých fázach.

o aktívne ochorenie s postupnou progre-

siou do fi brózy, cirhózy, príp. hepatocelu-

lárneho karcinómu.

Aj v prípade chronickej hepatitídy môže

dôjsť k sérokonverzii na anti HBs, hladi-

na protilátok býva v mnohých prípadoch

nízka, pod detekčným limitom.

Terapia VHB

V terapii hepatitídy B sa používajú dva

rôzne typy liekov. Prvým je pegylovaný

interferón α (PEG-IFN α), druhým sú

analógy nukleotidových/nukleozidových

báz (NAs).

Výhodou liečby PEG-IFN α je skutoč-

nosť, že nevzniká rezistencia a je možné

dosiahnuť úplnú virologickú odpoveď.

Nevýhodou je nutnosť parenterálneho

podania a častý výskyt závažných nežia-

ducich účinkov, pre ktoré pacienti nie sú

schopní pokračovať v terapii.

NAs blokujú syntézu HBV DNA v he-

patocyte. V prípade terapie NAs sa ne-

žiaduce účinky vyskytujú zriedka, ale

môže sa objaviť rezistencia. Terapia NAs

je dlhodobá, obvykle doživotná. O jej

prípadnom prerušení rozhoduje viacero

faktorov, napríklad viremická a bioche-

mická aktivita ochorenia, štádium, ako aj

pridružené ochorenia. Kontraindikáciou

prerušenia terapie sú najmä ochorenia,

ktoré vo svojom priebehu alebo počas te-

rapie navodzujú stav imunodefi citu.

Rozhodnutie o začatí terapie vychádza

z troch základných kritérií, a to: hladina

HBV DNA v sére, hladina ALT a závaž-

nosť poškodenia heparu. Cieľom terapie

je virologická supresia, ktorá vedie k bio-

chemickej remisii a histologickému zlep-

šeniu. Ako u HBeAg pozitívnych, tak aj

u HBeAg negatívnych pacientov s chro-

nickou hepatitídou B je ideálnym cieľom

terapie vymiznutie HBsAg a to s násled-

nou sérokonverziou na anti HBs, prípad-

ne aj bez nej. Obr. 1 Replikácia vírusu hepatitídy B(10)

attachment secretion

DNAsynthesis

entry

nuclearimport

cccDNAformation

translation capsidformation

reversetranscription

envelopmentHBx

translation

transcription

LHBs

MHBs

SHBs

pgRNA

Pol

HBc

rcDNA

pgRNAcccDNA

0.7 kb

2.1 kb

2.4 kb

3.5 kb

nucleus

cytoplasmNTCP

Myrcludex-BCyclosporin ANTCP inhibitors

nucleos(t)ideanalogs


29

po začatí terapie je silným prediktorom

trvalej vírusovej odpovede. K poklesu

hladiny HBV DNA došlo po začatí tera-

pie u respondérov, non respondérov aj re-

lapsérov. Na druhej stane k signifi kantné-

mu poklesu hladiny HBsAg v 12. týždni

po začatí terapie došlo len u pacientov,

ktorí dosiahli trvalú vírusovú odpoveď

(Obr. 2).

U pacientov s terapiou NAs sa počas

liečby sleduje vírusová nálož. V prípade

HBeAg negatívnych aj reaktívnych pa-

cientov platí, že nedetegovateľná hladina

HBV DNA v 12. resp. 24. týždni terapie

znižuje pravdepodobnosť vzniku rezis-

tencie a predikuje trvalú vírusovú odpo-

veď(6).

Monitoring priebehu terapie

U pacientov HBeAg pozitívnych na tera-

pii PEG IFN α sa v 12., resp. 24. týždni

terapie sleduje vírusová nálož. Pokles hla-

diny HBV DNA pod 20 000 IU/ml zvyšu-

je predpoklad sérokonverzie na anti HBe.

Rovnako pokles HBsAg pod 1 500 IU/ml

je silným prediktorom sérokonverzie

HBeAg/anti HBe. Na druhej strane,

pravdepodobnosť dosiahnutia sérokon-

verzie sa znižuje v prípade, ak nedôjde

k poklesu hladiny HBsAg pod 20 000

IU/ml(5).

U pacientov HBeAg negatívnych na te-

rapii PEG IFN α bolo pozorované, že

rýchly pokles hladiny HBsAg v 12. týždni

Výsledky

Naším cieľom bolo porovnanie výsled-

kov HBV DNA a kvantitatívneho HBsAg

v sledovaní natívneho priebehu chronic-

kej hepatitídy B a v sledovaní pacientov

s terapiou v našom súbore pacientov.

Kvantitatívny HBsAg sme stanovovali

na analyzátore cobas e 411 testom HBsAg

II quant Roche. Vyšetrili sme vzorky pa-

cientov, ktorí sú dispenzarizovaní u he-

patológa/infektológa pre chronickú

hepatitídu B a u ktorých sme zazname-

nali požiadavku na stanovenie kvanti-

ty HBsAg. Do súboru bolo zaradených

95 pacientov, u ktorých sme zároveň sta-

novili aj vírusovú nálož HBV DNA v sére.

Obr. 2 HBsAg a HBV DNA po začatí terapie PEG IFN α u HBeAg negatívnych pacientov(5)

BL W12

Treatment

Non Responders

Seru

m H

BV

DN

A (

Log

cop

ies/

mL)

Sustained Responders

Follow-up

W24 W48 W72 W96

8

7

6

5

4

3

2

1

0

A

BL W12

Treatment

Non Responders

Seru

m H

BsA

g (

Log

IU

/mL)


Follow-up

W24 W48 W72 W96

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

A

BL W12

Treatment

Seru

m H

BV

DN

A (

Log

cop

ies/

mL)


Follow-up

W24 W48 W72 W96

8

7

6

5

4

3

2

1

0

BRelapsersRelapsers

BL W12

Treatment

Seru

m H

BsA

g (

Log

IU

/mL)


Follow-up

W24 W48 W72 W96

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

B


30 4 | 2018

liečený pegylovaným interferónom α,

všetci mali v terapii analógy báz, a to te-

nofovir (41 pac.), entecavir (4 pac.) a la-

mivudin (4 pac.). Jeden pacient bol lieče-

ný krátkodobo entecavirom a v priebehu

roku u neho došlo k sérokonverzii na anti

HBs. Tohto pacienta sme vyradili z ďal-

šieho sledovania.

Na dlhodobej terapii NAs bolo 48 pacien-

tov. U pacientov na terapii NAs sa pra-

videlne vyšetruje viremická nálož a bio-

chemické a histomorfologické hepatálne

parametre. Porovnali sme výsledky HBV

DNA PCR a kvantity HBsAg v tejto sku-

pine pacientov.

Zaujímali nás najmä pacienti s dob-

rou viremickou odpoveďou na terapiu,

t.j. pacienti s HBV DNA PCR s nega-

tívnym nálezom alebo s nálezom HBV

DNA PCR < 13 IU/ml, čo bolo spolu

41 pacientov. Vzorky sme rozdelili pod-

ľa hladiny HBsAg na skupinu s HBsAg

Súbor sme rozdelili na pacientov s tera-

piou a bez terapie a podľa prítomnosti

HBeAg.

Do skupiny bez terapie bolo zaradených

46 pacientov. Z nich 4 boli v čase vy-

šetrovania indikovaní na terapiu, jeden

pacient pre reaktiváciu VHB po chemo-

terapii a traja HBeAg reaktívni pacienti.

Týchto pacientov sme dodatočne vyradili

zo súboru a ďalej sme pracovali so súbo-

rom 42 pacientov bez terapie. Všetci pa-

cienti boli zároveň HBeAg negatívni.

Vzorky sme rozdelili podľa viremickej

nálože na skupinu s HBV DNA < 2 000

IU/ml, skupinu s HBV DNA 2 000 –

20 000 IU/ml a skupinu s HBV DNA

> 20 000 IU/ml. U jednotlivých skupín

sme sledovali hladinu HBsAg (Tab.1).

Hladinu HBsAg menej ako 1000 IU/ml

malo v súbore celkom 20 pacientov, všetci

patrili do skupiny s hladinou HBV DNA

menej ako 20 000 IU/ml, resp. menej ako

2 000 IU/ml.

U 22 pacientov sme zaznamenali hladinu

HBsAg > 1000 IU/ml. Jeden z nich mal

zároveň vírusovú nálož > 20 000 IU/ml

HBV DNA. Ostatní mali vírusovú nálož

menej ako 20 000 IU/ml.

Zo 17 pacientov s HBV DNA PCR < 2 000

IU/ml a HBsAg kvant. viac ako 1000 IU/ml

nás najviac zaujímali pacienti, ktorí mali

pri nízkej vírusovej náloži veľmi vysokú

hladinu HBsAg. Identifi kovali sme 5 pa-

cientov s nálezom nízkej vírusovej nálo-

že a zároveň hladinou HBsAg viac ako

13 000 IU/ml.

Zhodu výsledkov HBV DNA a HBsAg

v skupine pacientov bez terapie sme za-

znamenali u 21 pacientov zo súboru, čo

je 50 %.

V čase vyšetrovania vzoriek bolo 49 pa-

cientov zo súboru liečených, z nich 8 bo-

lo HBeAg pozitívnych, ostatní HBeAg

negatívni. Ani jeden z pacientov nebol

kvantitou < 1000 IU/ml a skupinu s kvan-

titou HBsAg viac ako 1000 IU/ml (graf 1).

Hladinu nad 1000 IU/ml HBsAg sme za-

znamenali u 25 pacientov, 16 pacientov

malo hladinu HBsAg menej ako 1000

IU/ml.

Z každej skupiny nás zaujímali najmä pa-

cienti s veľmi vysokou hladinou HBsAg

(podskupina 1) a veľmi nízkou hladinou

HBsAg (podskupina 2).

Do podskupiny 1 patrilo 5 pacien-

tov s nálezom hladiny HBsAg viac ako

13 000 IU/ml. Z nich jeden bol HBeAg

reaktívny, u jedného pacienta bola rozvi-

nutá cirhóza heparu a dvaja mali zvýšenú

hladinu ALT. Jeden pacient mal hladinu

ALT v norme, bol HBeAg negatívny a bez

známok fi brózy.

Do podskupiny 2 sa zaradilo 7 pacien-

tov s nálezom hladiny HBsAg menej ako

Tab. 1 Počet pacientov rozdelených podľa výsledku HBV DNA PCR a kvantity HBsAg

Graf 1 Počet pacientov podľa kvantity HBsAg v súbore s dobrou viremickou odpoveďou

HBsAg

< 1000 IU/ml

HBsAg

> 1000 IU/ml

spolu

HBV DNA PCR < 2 000 IU/ml 17 17 34

HBV DNA PCR 2000 – 20 000 IU/ml 3 4 7

HBV DNA PCR > 20 000 IU/ml 0 1 1

spolu 20 22 42

25

20

15

10

5

0<150 IU/ml

HBsAg150–1000 IU/ml

HBsAg1000–13 000 IU/ml

HBsAg>13 000 IU/ml

HBsAg

Počet pacientov podľa kvantity HBsAg s HBV DNA PCRkvantitatívne < 13 IU/ml alebo bez vírusovej nálože


31

negatívnej CHB sa hodnoty kvantitatív-

neho HBsAg udržiavali bez významnej-

šej fl uktuácie nad 1000 IU/ml. Hladina

vírusovej nálože HBV DNA fl uktuova-

la(7). V našom súbore sme u pacientov bez

terapie identifi kovali 34 pacientov s níz-

kou vírusovou náložou pod 2 000 IU/ml.

Z nich u 17-tich boli súčasne namerané

hodnoty HBsAg menej ako 1000 IU/ml.

To by týchto pacientov radilo do skupiny

inaktívnych nosičov.

U druhých 17-tich sme namerali hodnoty

HBsAg viac ako 1000 IU/ml, u piatich do-

konca hladinu HBsAg vyššiu ako 13 000

IU/ml. U 5 pacientov (12 %) sme zazna-

menali pri nízkej miere replikácie vírusu

vysokú mieru infi kovanosti buniek, t.j.

HBV DNA menej ako 2 000 IU/ml a zá-

roveň HBsAg viac ako 13 000 IU/ml. Je

pravdepodobnejšie, že sa u nich jedná

o aktívne prebiehajúce ochorenie.

Aplikácia záverov vyššie uvedenej pub-

likovanej práce na náš súbor pacientov

môže pomôcť klinickým kolegom oddi-

ferencovať neaktívnych nosičov HBsAg

od pacientov s aktívnou HBeAg negatív-

nou CHB v kratšom čase a ekonomicky

atraktívnejšou vyšetrovacou metódou.

Je samozrejme potrebné potvrdiť plat-

nosť uvedených záverov v našich zeme-

pisných šírkach na širšom súbore pa-

cientov.

150 IU/ml. Šesť pacientov z tejto skupiny

malo histomorfologický nález na hepa-

re v štádiu fi brózy F4 až cirhózy pečene.

Jeden pacient mal fyziologické hladiny

ALT, bol HBeAg negatívny a histomor-

fologicky mal hepar bez patologického

nálezu (tab. 2).

V skupine pacientov na dlhodobej tera-

pii NAs sme identifi kovali dvoch pacien-

tov s rovnako negatívnym nálezom ALT

a HBeAg, bez fi brotického poškodenia

heparu a s negatívnou virémiou. Rozdiel-

nym nálezom bola hladina HBsAg, u pr-

vého bola viac ako 13 000 IU/ml, u dru-

hého menej ako 150 IU/ml.

Diskusia

Hepatitída B je ochorenie prebiehajúce

akútne alebo chronicky. Chronická hepa-

titída B prebieha v niekoľkých štádiách.

Problematickým sa javí odlíšenie fázy

HBeAg negatívnej chronickej hepatití-

dy B, ktorá je aktívnym a progredujúcim

ochorením od fázy inaktívneho nosičstva

HBsAg. Brunetto a kol. v roku 2010 pub-

likovali závery práce, v ktorej potvrdili

súvislosť hladiny HBsAg a aktivity CHB

u HBeAg negatívnych pacientov s hepati-

tídou B genotypu D. U nosičov HBs anti-

génu boli namerané hodnoty HBsAg me-

nej ako 1000 IU/ml. U aktívnej HBeAg

Liečba chronickej hepatitídy B je zvyčajne

indikovaná v imunoreaktívnom štádiu.

Hladina HBV DNA v sére, hladina ALT

a závažnosť poškodenia heparu sú rozho-

dujúce pri začatí terapie. Cieľom terapie je

virologická supresia s biochemickou re-

misiou a histologickým zlepšením. Za cieľ

sa považuje vymiznutie HBsAg, ideálne

s prechodom do sérokonverzie na anti

HBs. Jeden z indikátorov efektu terapie je

vírusová nálož a v prípade terapie PEG-

IFN α aj sledovanie hladiny HBsAg. Počas

terapie NAs, ktorá je v mnohých prípa-

doch dlhoročná a nezriedka doživotná, sa

sleduje vírusová nálož. Boli prezentované

publikácie, poväčšine ázijských autorov,

v ktorých sa sledovala aj hladina HBsAg.

Chan a kol. v roku 2011 publikovali prá-

cu, v ktorej poukazujú na fakt, že rýchly

pokles hladiny HBsAg po začatí terapie

NAs identifi kuje pacientov, u ktorých

v dlhodobom horizonte dôjde k vymiznu-

tiu HBsAg. Zároveň zistili, že u pacientov

s dobrou vírusovou odpoveďou a hladi-

nou HBsAg nižšou ako 100 IU/ml pred

ukončením terapie bolo signifi kantne

nižšie riziko relapsu po ukončení terapie

NAs(8). Chen a kol. v roku 2015 publiko-

vali prácu, v ktorej sledovali vzťah medzi

kvantitou HBsAg a relapsom po entecaví-

rusovej terapii. Záverom práce bolo zis-

tenie, že u pacientov s hladinou HBsAg

menej ako 150 IU/ml pred ukončením

NAs terapie sa virologický relaps vyskytol

v nižšej miere. Tento fakt platil pre pa-

cientov vo veku menej ako 55 rokov(9).

V našom súbore pacientov na NAs terapii

sme zo súboru 48 pacientov identifi ko-

vali dvoch, u ktorých by parametre vi-

rologickej a biochemickej aktivity ocho-

renia a histologického nálezu teoreticky

umožnili prerušenie NAs terapie. U jed-

ného sme zaznamenali kvantitu HBsAg

>13 000 IU/ml, teda predpokladáme

vysokú mieru infi kovanosti buniek a vy-

soký predpoklad virologického relapsu.

Na druhej strane je pacient, u ktorého

hladina HBsAg <150 IU/ml prediku-

je nízku mieru relapsu po prípadnom

ukončení terapie.

Tab. 2 Nálezy v skupine pacientov podskupiny 1 a podskupiny 2 (C-cirhóza, F- fibróza)

pac č. kvantitat.

HBsAg

HBeAg HBV DNA ALT histomorf.

nález

Terapia

43 >13 000 negat negat v norme C Tenoforvir

45 >13 000 negat <13 F1 Tenoforvir

60 >13 000 negat <13 negat Tenoforvir

71 >13 000 negat negat v norme negat Tenoforvir

79 >13 000 pozit negat v norme F0 Tenoforvir

7 <5 negat negat F4 Tenoforvir

19 <150 negat negat v norme negat Tenoforvir

61 <5 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir



84 <5 negat negat v norme F4-C Entecavir

92 <5 negat negat v norme C Lamivudin


32 4 | 2018

CHB sa jedná o progredujúci proces

s následnými zmenami na morfologic-

kej úrovni. Tento proces trvá viac rokov

a teda aj sledovanie pacienta a vyhodno-

tenie záverov, resp. potvrdenie progresie

je dlhodobý proces.

Druhou, podstatne zložitejšou oblasťou

je sledovanie pacienta s terapiou. V na-

šom súbore sme zatiaľ mali možnosť vy-

šetriť vzorky len od pacientov s terapiou

analógmi báz. Mechanizmus účinku NAs

je známy (obr. 1). Dochádza k blokovaniu

dokončenia syntézy kompletného viriónu

a jeho uvoľneniu z bunky. Pri dobrom

terapeutickom účinku preto nedetegu-

jeme HBV DNA v sére. V jadre hepato-

cytu perzistuje cccDNA a je prepisovaná

do sgRNA aj pgRNA a je dôležité získať

prehľad o jej kvantite a aktivite. Tvorba

viriónu je kódovaná pgRNA. Jej zostri-

hom vzniká RNA kódujúca C proteín

s core a pre-core oblasťou. Core oblasť

kóduje syntézu HBcAg a pre-core ob-

lasť HBeAg. HBcAg nie je uvoľňovaný

do séra. HBeAg je v sére možné detego-

vať aj kvantifi kovať. Vzhľadom k častej

MH, Marcellin P. Early serum HBsAg drop:

A strong predictor of sustained virological

response to PEG-IFNα in HBeAg‐negative

patients. Hepatology Volume 49, Issue 4, pa-

ges 1151-1157, 19 NOV 2008 DOI: 10.1002/

hep.22744.

7. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Mo-

riconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepa-

titis B surface antigen serum levels help to

distinguish active from inactive hepatitis B

virus genotype D carriers. Gastroenterology

2010;139:483-490.

8. Chan HL, Th ompson A, Martinot-Peignoux

M, Piratvisuth T, Cornberg M, Brunetto

MR, Tillmann HL, Kao JH, Jia JD, Wede-

meyer H, Locarnini S, Janssen HL, Marcellin

LITERATÚRA

Relatívne nízky výskyt hepatitídy B v na-

šich zemepisných šírkach nám bráni vy-

tvoriť dostatočne veľký súbor, na ktorom

by sme mali možnosť overenia záverov

pozorovania ázijských autorov. Je potvr-

dený vplyv genotypu na priebeh hepatití-

dy B ako aj na odpoveď na terapiu. Roz-

dielnosť výskytu genotypov nám preto

znemožňuje prebrať závery sledovania

a aplikovať ich v našich podmienkach bez

následných štúdií, v ktorých by sme tieto

fakty potvrdili resp. vyvrátili.

Záver

Možnosti využitia kvantitatívneho HBsAg

sa ukazujú v dvoch oblastiach, aj keď táto

práca nemá ambíciu ich defi nitívneho vy-

medzenia.

Prvou je sledovanie natívneho priebe-

hu CHB a najmä odlíšenie chronickej

HBeAg negatívnej CHB od fázy inaktív-

neho nosičstva v čo najkratšom čase, ide-

álne jedným odberom a vyšetrením vzor-

ky séra pacienta. U HBeAg negatívnej

1. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/

detail/hepatitis-b.

2. M. Votava a kol., Lékařská mikrobiologie

obecná, Brno, Neptun,2003, s. 352-356.

3. J. Rajčáni a F. Čiampor, Lekárska virológia,

Bratislava, VEDA,2006, s. 348-356.

4. Metodický list racionálnej farmakoterapie 35.

Liečba chronickej vírusovej hepatitídy B, ročník

8, December 2004, č. 6-7, www.health.gov.sk.

5. https://www.easl.eu/research/our-contributi-

ons/clinical-practice guidelines/detail/manage-

ment-of-chronic-hepatitis-b-virus-infection.

6. Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, Ripault

MP, Castelnau C, Martinot-Peignoux M,

Dauvergne A, Asselah T, Boyer N, Bedos-

sa P, Valla D, Vidaud M, Nicolas-Chanoine

mutácii v pre-core oblasti, následkom

ktorej dochádza k vzniku HBeAg negatív-

nej CHB, ani táto možnosť nie je vyhovu-

júca. Obraz o kvantite cccDNA dávajú aj

produkty translácie sgRNA, teda HBsAg.

Nakoľko transkripcia sgRNA a pgRNA sú

procesy riadené odlišnými, od seba nezá-

vislými promotormi, sú na sebe nezávis-

lé. Sledovaním kvantity HBsAg získame

predstavu o kvantite a aktivite transkrip-

cie cccDNA neinvazívnym a ekonomicky

prijateľným testom.

Zavedenie stanovovania kvantity HBsAg

je prínosom v sledovaní natívneho prie-

behu chronickej hepatitídy B ako aj v mo-

nitoringu liečeného pacienta.

P. Hepatitis B surface antigen quantifi cation:

why and how to use it in 2011 - a core group

report. J Hepatol. 2011 Nov;55(5):1121-31.

doi: 10.1016/j.jhep.2011.06.006. Epub 2011

Jun 28.

9. Chen CH, Hung CH, Hu TH, Wang JH, Lu

SN, Su PF, Lee CM. Association Between Le-

vel of Hepatitis B Surface Antigen and Relapse

Aft er Entecavir Th erapy for Chronic Hepatitis

B Virus Infection. Clin Gastroenterol Hepatol.

2015 Nov;13(11):1984-92.e1. doi: 10.1016/j.

cgh.2015.06.002. Epub 2015 Jun 12.

10. https://www.researchgate.net/figure/Sche-

matic-representation-of-the-hepatitis-B-

virus-HBV-lifecycle-Nucleostide-analogs_

fi g1_260371552.

MUDr. Lenka Helmová

Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Nám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská Bystrica

Centrálny laboratórny komplex – Pracovisko klinickej mikrobiológie


Na oddelení klinickej mikrobiológie pracuje od mája 2002. V roku 2009 získala špecializáciu v odbore klinická mikrobiológia.

Okrem bakteriologickej diagnostiky sa venuje aj sérologickej a molekulárnej diagnostike.


33

Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařůMUDr. PETR ŠONKApředseda SPL ČR

Praktický lékař, zejména ten na venkově,

se často ocitá v situaci, kdy mu vzhle-

dem k aktuální nedostupnosti vyšetření

v biochemické laboratoři chybí možnost

učinit kvalifi kované rozhodnutí v dife-

renciálně diagnostickém procesu u paci-

entů s bolestí na hrudi, či s podezřením

na hlubokou žilní trombózu nebo plicní

embolii. Zpravidla mu tak nezbývá nic

jiného než pacienta odeslat k dalšímu

vyšetření do příjmové ambulance in-

terního oddělení nejbližší nemocnice.

Kdyby měl k dispozici možnost provést

rychlé a spolehlivé stanovení kardio-

logických markerů a D-dimerů přímo

ve své ordinaci, mohl by se v řadě pří-

padů odeslání pacienta do nemocnice

vyhnout.

Díky vstřícnému přístupu fi rmy Roche

s.r.o., která přístroj zapůjčila do pěti vy-

braných ordinací praktických lékařů,

jsme mohli cobas h 232 vyzkoušet v ka-

ždodenní praxi. Zbývalo jen zvolit mar-

ker, který budeme testovat. Vzhledem

k tomu, že v nedávné minulosti proběhlo

podobné testování přístroje, jež prokáza-

lo praktický přínos stanovování tropo-

ninu a NT-pro BNP v kardiologických

ordinacích, rozhodli jsme se v ordinacích

praktických lékařů vyzkoušet stanovo-

vání D-dimerů. Každá z ordinací dosta-

la jedno balení diagnostických proužků

po deseti kusech.

Testování probíhalo necelé tři měsí-

ce ve čtyřech venkovských ordinacích

Na loňském Kongresu primární péče jsem měl možnost seznámit se s přístrojem

cobas h 232, který umožňuje testování kardiálních markerů a D-dimerů v režimu

POCT. Přístroj se jevil jako velmi vhodný pro použití v ordinaci praktického lékaře,

proto se mi zdálo zajímavé otestovat jej v několika vybraných ordinacích.

3333


34 4 | 2018

i při aktuální nedostupnosti USG a dal-

ších komplementárních vyšetření. To, že

se jedná o významného pomocníka v or-

dinaci PL, nejlépe dokládá skutečnost, že

tři z pěti testujících praxí PL po skončení

testování přístroj zakoupily a používají jej

nadále i přesto, že jde o výkon, který není

pojišťovnou hrazen.

pracujících samostatně a v jedné ordinaci

pracující na poliklinice v okresním měs-

tě, která má v budově laboratoř a mož-

nost sonografi ckého vyšetření. Celkem

bylo provedeno 41 vyšetření, ve 34 pří-

padech byla na základě vyšetření vylou-

čena hluboká žilní trombóza, zbývajících

7 pacientů bylo odesláno k dalšímu vy-

šetření. Jedna z ordinací všechna vyšet-

ření provedená na přístroji kontrolovala

tím, že souběžně posílala odebranou krev

k vyšetření D-dimeru do biochemické

laboratoře. Výsledky z laboratoře se ne-

lišily od výsledků získaných na přístroji

v ordinaci.

Tříměsíční zkušenost s testováním

D-dimeru na přístroji cobas h 232 v pěti

ordinacích praktických lékařů ukázala

užitečnost POCT stanovení D-dimeru

v ordinaci praktického lékaře (dále PL).

Lékaři, kteří ocenili přesnost, rychlost

a uživatelskou jednoduchost přístroje,

dostali do rukou nástroj umožňující vy-

loučení diagnózy hluboké žilní trombózy

či plicní embolie přímo v terénní praxi

Využití POCT stanovení D-dimeru v or-

dinaci praktického lékaře zlepší komfort

pacienta a omezí počet vyšetření v přetí-

žených příjmových ambulancích nemoc-

nic. Vzhledem k úspoře nákladů, které by

toto opatření přineslo, by se mělo jednat

o vyšetření hrazené z veřejného zdravot-

ního pojištění.

MUDr. Petr Šonka

Praktický lékař v Přešticích, předseda Sdružení praktických lékařů České republiky

SPL ČR, U Hranic 3221/16, 100 00 Praha 10

Kontakt: [email protected], [email protected]

cobas h 232 je přístroj pro kvantitativní

stanovení NT-pro BNP, troponinu T, CK-MB

a myoglobinu nebo – v případě trombózy –

D-Dimeru na testovacích proužcích. Vyhodnocení

těchto testů pomocí přístroje cobas h 232 kombinuje

výhody rychlé diagnózy s lepší klinickou interpretací

kvantitativních hodnot (v porovnání s kvalitativními

testy). Navíc automatické vyhodnocení zajišťuje

spolehlivější výsledky díky eliminaci potenciálních

zdrojů chyb spojených s vizuálním čtením.

Přístroj cobas h 232 umožňuje účinnou diagnózu

a vyhodnocení kardiovaskulárních nemocí, je proto

ideální pro použití na urgentních příjmech,

jednotkách intenzivní péče, odborných ambulancích

či v sanitách, kardiology ale i praktickými lékaři.

Přístroj cobas h 232 má snadné a rychlé ovládání:

vložíte do něj nepoužitý proužek a nanesete vzorek.

35

PREVENCE DIAGNOSTIKOU

Nejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla)PETR KOUKAL

„Čau, chlape. Jak jde trénink?“

„Netrénuju. Mám nějaké zdravotní pro-

blémy.“

„Jaké?“

„No… rakovinu.“

V tu chvíli bylo všechno pryč. Jakákoliv

konverzace, jakékoliv srandičky. Já byl

připravený se o všem bavit, ale ti druzí

ne. Místo toho mě začali litovat. A i když

jsme pak mluvili o něčem jiném, viděl

jsem na nich, jak nad tím pořád přemýš-

lejí. Nechtěli mi ublížit, ale mně vlastně

ubližovalo už to, že se mnou mluví jinak

než dřív. Sám jsem si párkrát v životě po-

vídal s někým hodně nemocným a hor-

ko těžko jsem lovil slova. Takže jsem je

chápal. Ale měl jsem pocit, že by se mnou

mluvili jinak, kdybych měl třeba rakovi-

nu plic. Zeptali by se, jestli to bolí nebo

jestli kašlu, ale tady se najednou neptali.

Dělali, že se nic nestalo, a jen to viselo

ve vzduchu. Pět dní po operaci za mnou

přijel kamarád. Seděli jsme hodinu a půl

a neřekli o nemoci ani slovo. Na jednu

stranu to pro mě bylo osvobození, pro-

tože jsem už týden o ničem jiném nepře-

mýšlel. Na druhou stranu jsme oba vědě-

li, že je průšvih, ale mně bylo blbé o tom

začít a jemu bylo blbé se zeptat. Možná

měl i strach.

Těch, co na mě spustili rovnou, moc ne-

bylo. „Tak mi ukaž tu jizvu od žraloka.“

Takové reakce jsem měl nejradši. Často

jsem to ostatním ulehčil tím, že jsem to

byl opravdu já, kdo začal. Nebyla to fra-

jeřina ani póza. Když přijdete o varle, už

se nestydíte před nikým a před ničím.

Několik týdnů na urologii a onkologii

z člověka vysaje zbytky studu, ješitnosti

i ega. Ale byl jsem překvapený, jak moc

se styděli ostatní, hlavně kluci. Bylo jim

nepříjemné mluvit se mnou, kterému se

to stalo, natož aby šli sami k doktorovi

a nahlas mu řekli: „Víte, já mám něco

na varleti, podívejte se mi na to prosím.“

Urolog měl pravdu, skutečně jsem musel okamžitě na operaci. Najednou se mi zbořil

celý svět. Najednou nemělo nic žádnou váhu ani cenu. Jediné, na co jsem v několika

dalších dnech myslel, bylo přežití. Cítil jsem obrovskou touhu po životě. Snažil jsem se

zůstat pozitivní a nikdy nepřestal věřit, že to dopadne dobře.

Dva dny po operaci za mnou byl v nemocnici můj manažer. Radili jsme se, jestli bude-

me nějakou chvíli předstírat, že mám chřipku, nebo rovnou vybalíme pravdu. Neshodli

jsme se hned, já byl od začátku pro druhou variantu. Jednak se už něco rozkřiklo, jed-

nak mi občas někdo zavolal nebo napsal, že mě neviděl na tréninku. Vlastně stačilo,

když se mě kdokoliv zeptal, jak se mám. Bylo mi blbé odpovídat, že dobře, když jsem se

dobře neměl. A tak se stávalo, že některé ty hovory byly dost trapné. Když jsem odpově-

děl, že jsem nemocný, logicky přišla otázka na to, co mi je.

36 4 | 2018


Zjistil jsem rychle, že nejenže s tím ne-

chodí k lékaři, ale většina chlapů se to

stydí říct i partnerce, kamarádovi, rodi-

čům… prostě to většinou raději neřek-

nou nikomu.

Tehdy mě poprvé napadlo, že bych měl

nahlas říkat, že rakovina není jen věc sta-

rých lidí. Že ji může dostat i člověk, který

je mladý, pravidelně sportuje a dobře jí.

Trvalo to jen pár dní a přišel první skvělý

důkaz, že to má smysl. Nějaký pán mi na-

psal e-mail, že mi mockrát děkuje, že jsem

se o svém onemocnění zmínil v jednom

z rozhovorů, které si přečetl. Díky němu

totiž zjistil, že má velmi podobné přízna-

ky, a donutilo ho to k tomu, že se konečně

po několika měsících odhodlal k návště-

vě urologa. Následující průběh jeho pří-

běhu vám nemusím dlouze popisovat –

nelišil se prakticky vůbec od toho mého.

Hned druhý den musel také na operaci,

ale měl štěstí, že přišel včas a nemusel už

podstoupit žádnou další léčbu.

Já takové štěstí neměl, po operaci mě če-

kaly ještě tři zajišťovací cykly chemotera-

pie. Ale víc než chemoterapie mi změnil

život právě onen e-mail od člověka, který

mi napsal, že jsem mu možná zachránil

život.

Uvědomil jsem si najednou několik věcí.

Jednak jak je mužské zdraví opravdu těž-

ké téma a jak obrovské je to tabu ve spo-

lečnosti. A současně jak moc můžu této

situaci sdílením svého příběhu pomoci.

Nazývám to „efekt pozitivního vydě-

šení“ – když se průměrný člověk dočte

nebo jinak dozví, že zdravě žijící mladý

sportovec, nekuřák bez jakékoliv rodinné

negativní genetické zátěže skončí ze dne

na den na operačním sále, má to většinou

velmi silný efekt. Samozřejmě že to může

mít za následek i příliš velké vyděšení

a strach, ale věřím, že zpravidla to vede

k nějaké míře seberefl exe a uvědomění

si případných následků pokračujícího

ignorování důležitosti pravidelných pre-

ventivních prohlídek.

Zjištění, že můžu svým příběhem alespoň

pomoci jiným lidem, mě ohromně mo-

tivovalo a drželo nad vodou v nejtěžších

chvílích po operaci a hlavně při následné

chemoterapii. Nemohl jsem poprvé v ži-

votě trénovat a hrát turnaje, přišel jsem si

k ničemu, měl jsem strach o budoucnost

a cítil se hrozně. Ale vědomí, že pouhé

zveřejnění mého příběhu v médiích za-

chránilo lidský život mi strašně pomoh-

lo. A uvědomil jsem si, že ten příběh má

nejspíš ambici měnit více životů. Otázkou

bylo jak.

Nejdřív jsem přemýšlel, že bych se k ně-

komu přidal. Sem tam jsem dal nějaký

rozhovor, prakticky žádný jsem neod-

mítal, i když to bylo pořád dokola. Úzce

jsem spolupracoval s mnoha subjekty,

které o rakovině mluvily nahlas. Přede-

vším to byl projekt Rakovina věc veřejná.

Jednou za čas jsem udělal ve škole nebo

v nějaké fi rmě přednášku, ale bylo to celé

takové roztroušené, všechno a nic. Kdosi

se mě zeptal, jestli to všechno dělám pro

svou nadaci, a já si v tu chvíli uvědomil, že

bych mu rád odpověděl ANO. Velkou roli

v tom sehrál Martin Dvořák, který praco-

val jako manažer v IBM a se kterým mě

seznámila kamarádka Šárka. Seděli jsme

na obědě a on poprvé nahlas vyslovil, že

se mi peníze na osvětovou činnost budou

shánět mnohem líp, když budu mít něco

vlastního. Ale co? Nadaci? Spolek? A jen

s tématem rakovina varlat? Nebo rakovi-

na všeho? Původně jsem měl myšlenku

velmi šokující kampaně – na webu fot-

ku z márnice, na které by byla vidět jen

cedulka visící na palci mrtvoly, na které

bylo napsáno: „Přišel pozdě na preven-

tivní prohlídku. Chceš dopadnout jako

on?“… Brzy jsem pochopil, že už takhle

je to téma velmi těžké a že příliš negativní

PR tomu moc nepomůže a možná chlapy

ještě víc vyleká.

Svolal jsem proto pár známých na pivo,

dohadovali jsme se, přehazovali nápady,

kreslili jsme na pivní tácky, až někdo řekl:

„Když se nám chlapům porouchá auto,

můžeme se z toho zbláznit a hned běží-

me do servisu. Když se něco porouchá

v nás, jsme doma, otravujeme manželky

a nejdeme nikam. Tak co to nějak spojit?

Aby chlapi ke svému tělu přistupovali

jako ke svému autu.“ Chtěli jsme spojit

preventivní prohlídky pro chlapy a státní

technické kontroly pro auta. A najednou

jsme to měli.

STK pro chlapy.

Připili jsme si a věděli jsme, že název

máme.

S dalšími známými a přáteli jsem potom

řešil formu, ve které budeme fungovat.

Oslovil jsem Petra Sýkoru, zakladatele

Dobrého anděla, kterého jsem byl také

součástí a veřejně jej dlouhodobě podpo-

roval. Petr mi na začátku také velmi po-

mohl a dodnes jeho práci velmi obdivuji.

Posledním dílem do skládačky byl Petr

Soukup, zakladatel PR agentury Stance,

kterého jsem znal už z OH v Pekingu. Do-

mluvil jsem si s ním schůzku a zeptal se ho

narovinu, zda by mi s celým tím projek-

tem nepomohl. Potřeboval jsem mít něja-

ké ofi ciální sídlo, ale především zkušenou

pomoc s administrativními kroky, které

k založení takové organizace jsou potře-

ba. K mému překvapení jsme se prak-

ticky hned domluvili na spolupráci, což

bylo skvělé. Domluvili jsme se, že založí-

me Nadační fond Petra Koukala. Jedním

z kroků, které bylo potřeba udělat, bylo

ustanovení správní rady. Nejdřív jsem

přemýšlel, že bych po vzoru jiných nadací

a fondů oslovil nějaké známé lidi. Oslo-

vil jsem tehdy textaře Michala Horáčka,

jehož písničky jsem měl rád a četl jsem

všechny jeho knihy. Ale z důvodu velkého

vytížení odmítl. A zjistil jsem, že vlastně

nikdo další úplně vhodný mě nenapadá.

Tak jsem to nakonec vymyslel úplně ji-

nak. Rozhodl jsem se, že do správní rady

obsadím ty lidi, kteří mi zachránili život.

Doktory. Profesory. Kapacity. Od praktic-

ké lékařky Zuzky Švadlenkové, která mě

dokopala na prohlídku, přes profesora

Hanuše, který mě operoval na Urologické

klinice Ke Karlovu, profesora Petruželku,

který mi ordinoval onkologickou léčbu,

až po rodinného známého Jožku Hozu,

který mi v dětství pomohl od velkého

zánětu kyčle a shodou okolností všechny

ty tři výše jmenované učil a zkoušel při

37


studiích. K mému úžasu všichni souhlasi-

li a už na konci roku 2013 vznikl Nadační

fond Petra Koukala s ústředním projek-

tem STK pro chlapy.

Začátky nebyly vůbec jednoduché. Dost

dlouho jsme vše provozovali tak trochu

na koleni, nejvíc mi pomáhal Jindra Knö-

dl, který se staral o fond i o veškerou moji

sportovní a osobní agendu. V tu dobu

jsme neměli prakticky žádné peníze, Jin-

dru jsem platil z větší části ze svého. Ale

věřil jsem, že se díky tomu podaří získat

nějaké partnery a rozjet se. Spousta lidí

mi pomohla jen ze známosti. Někdo

udělal web, jiný napsal tiskovou zprávu,

další mi domluvil besedu ve škole či ně-

kde ve fi rmě. Měl jsem spoustu nápadů

a plánů, chtěl jsem, aby o nás věděla celá

republika, ale místo toho jsem musel zase

jezdit po turnajích. Rychle jsem se vyléčil

a chtěl jsem znovu na olympiádu.

Vysnil jsem si, že STK PRO CHLAPY

bude na podtáccích v hospodách, vymy-

slel jsem vtipné nápisy na záchody, chtěl

jsem oslovit pivovary nebo třeba fotbalo-

vé kluby, které by dávaly slevu na vstupné

všem, co mají za sebou preventivní pro-

hlídku. Pozitivní bylo, že jsem se prakticky

všude setkal s velkým zájmem a snahou

pomoci, nikdo před námi nezavřel dveře.

To bylo velmi dobré znamení. Zároveň

nás to ale trochu zahltilo, protože najed-

nou chtěl spolupracovat skoro každý a mě

štvalo, že nemůžu rozjet všechno najed-

nou, protože jsme prostě neměli kapacitu

ani prostředky. Ale aspoň jsem se utěšoval,

že jsme nějak začali a že po konci kariéry

nebudu muset nic stavět od nuly.

Všechno jsem se učil za pochodu a měl

jsem pár chvil, kdy jsem s tím vším chtěl

praštit. Odrazovalo mě papírování, obí-

hání úřadů a shánění razítek skoro i na to,

jestli ve vlastní kanceláři nebudu muset

klepat na dveře. Na začátku jsem chtěl

nadaci, ne nějaký fond. Protože nada-

ce přece zní vznešeněji. Ale pak jsem si

pořádně přečetl, co znamená nadace, co

fond, a rychle jsem otočil. Nadace v mno-

ha případech nemůže žádat o příspěvky

a nemůže dělat spoustu věcí, které jsem já

dělat chtěl. Taky musí mít základní jmění

milion korun, zatímco fond jen patnáct ti-

síc. To bylo docela podstatné, protože jsem

všechno platil sám. Jako Nadační fond

Petra Koukala jsme si chtěli zaregistrovat

web www.nfpk.cz, jenže ten byl obsaze-

ný – má ho Karel Janeček a jeho Nadační

fond proti korupci. Takže jsme si zjistili, že

není nijak chráněná zkratka STK, a založi-

li jsme stránky www.stkprochlapy.cz.

Ještě jeden kamarád mi na začátku hod-

ně pomohl – Libor Bouček. Pozval mě

na velkou konferenci, kterou moderoval,

kde sedělo asi 1 100 lidí a já před nimi

mohl mluvit o svém příběhu. Do té doby

jsem o nemoci vyprávěl jen před pár lidmi

nebo ještě častěji jen před novináři. Teď se

mi klepala kolena a byl jsem nervóznější,

než když jsem hrál o olympiádu v Londý-

ně. Ale i díky této akci jsem zjistil, že můj

příběh lidi nejen edukuje, ale snad i baví.

I když… zase jsem měl pocit jako na za-

čátku s těmi novináři. Styděli se. Když

jsem řekl slovo varle, podívali se do země

nebo do mobilu a dělali, že mě neslyší.

VARLE!

Čím dál víc jsem si uvědomoval, že už ne-

mám žádné zábrany. Byl jsem vycepova-

ný jako sportovec, kterého kdykoliv něco

bolelo, tak musel spolknout ego, protože

svůj problém potřeboval rychle vyřešit.

A jestli mi nějaký stud zbyl, ztratil jsem

ho v nemocnici, kde se ve mně hrabali

jako v autě. Až teď jsem si ale uvědomil,

jak velký rozdíl je v přístupu ke zdraví

mezi muži a ženami. Oči mi v tom ote-

vřela Gábina. Pochopil jsem, že holkám

vůbec nevadí o nemocech mluvit. Klid-

ně si řeknou u večeře, že jdou druhý den

na gynekologii. Chlap by jen stěží řekl,

že je objednaný k urologovi, protože by

to hned věděla celá hospoda a má pocit,

že by se mu všichni smáli. Dost možná

je to i tím, že si z nás ženské pořád dě-

lají legraci kvůli rýmičce a kašlíčku. Je to

sice vtipné, ale když nám něco je, radši to

spolkneme a přechodíme, než aby se nám

zase neposmívaly, že jsme hypochondři.

Myslím si, že u holek hraje důležitou

roli vztah matka–dcera, v němž máma

tu svoji dospívající dívku poprvé zavede

na gynekologii. Pamatuju si, jak se o tom

bavily holky ve škole a vlastně se tím tak

trochu mezi sebou i vytahovaly, že už to

mají za sebou a kdy půjdou znovu. Ří-

kám tomu paměťová stopa. Nás kluky

táta nikdy na urologii nevezme, protože

tam sám většinou nikdy nebyl a ani by

tam nejspíš netrefi l. Nikdy ho nevidíme,

že by se o sebe staral. Nedávno jsem sly-

šel nějaké holky v metru, jak si povídají

o tom, kdy která půjde na očkování proti

rakovině děložního čípku a jakou budou

mít vakcínu. O pár let později si stejně

povídají o rakovině prsu. My, kdybychom

si u piva řekli, že si někdo něco nahmatal

na varleti, ostatní mu odpoví, že to je ne-

chutný, nebo: „No jasně, vole, to máš, vole,

z toho, že moc…, vole.“ Není náhoda, že

jsem hodně dopisů o své nemoci dostával

od žen. Nemohli bychom bez nich být.

I kluk si většinou chodí stěžovat za má-

mou, když ho něco bolí. To taky o něčem

vypovídá. Kdybych řekl tátovi, že je mi

špatně, ani by nevěděl, kam mě má poslat.

Ženy se starají, protože když chlap nefun-

guje, stejně to jako první odskáčou ony.

Musí doma trpět jeho nálady a odnese to

vztah i sex. Jsou to většinou ženy, které

nás k tomu doktorovi dokopou. Urologo-

vé mi často říkají příběhy, které jsou velmi

podobné jeden druhému. Chlap má varle

jako pomeranč a radši kvůli tomu přesta-

ne sportovat, aby nemusel do sprchy mezi

ostatní, rozejde se, protože se stydí svlék-

nout před partnerkou, a k doktorovi zajde,

až když nemůže dopnout kalhoty nebo se-

dět v autě. A to bývá často pozdě.

Stud se podle mě dá odbourat jediným

způsobem – výchovou. Jako dnes si

38 4 | 2018


Petr Koukal

Petr Koukal je bývalý český reprezentant v badmintonu, trojnásobný olympijský reprezentant a desetinásobný mistr ČR.

Uprostřed skvěle rozjeté kariéry mu byla v roce 2010 diagnostikována rakovina varlat, hned druhý den musel podstoupit

operaci a následně ještě 3 cykly chemoterapie. Dokázal se uzdravit a vrátit zpět do vrcholového sportu. Při zahajovacím

ceremoniálu XXX. letních olympijských her roku 2012 v Londýně byl vlajkonošem české výpravy. Od skončení kariéry v roce

2016 se věnuje realizaci badmintonových eventů, motivačních přednášek, dnů zdraví a dalších aktivit pro velké nadnárodní

společnosti, střední či malé fi rmy, vysoké, střední i základní školy i pro širokou veřejnost. V roce 2014 založil Nadační fond

Petra Koukala a v rámci projektu „STK pro chlapy“ se snaží změnit myšlení a chování mužů. Mottem projektu je „Až se chlapi

začnou starat o své zdraví jako o auta, budeme mít vyhráno!“. Současně také pomáhá svému badmintonovému nástupci

Adamu Mendrekovi v cestě za jeho olympijským snem. Petrovou manželkou je biatlonistka Gabriela Koukalová.

pamatuju, jak si mě mamka vzala stra-

nou, když mi bylo asi dvanáct. Ukázala mi

knížku, kde byl vyfocený nahý chlap, ve-

dle stála nahá žena, a všechno mi na těch

obrázcích vysvětlila. Já to pak spiklenecky

předával mladší sestře a spolužákům, kte-

ří takové štěstí třeba neměli. Čím víc jsem

měl přednášek o mužském zdraví, tím

častěji jsem zjišťoval, že to takhle ve vět-

šině rodin nefunguje. Ale taky jsem byl

několikrát mile překvapený.

Měl jsem třeba besedu v jednom malém

městě. Bylo to až večer, tak jsem logicky

počítal s tím, že přijdou jen dospělí. Ale

jedni manželé si tam přivedli asi jedenác-

tiletého syna. Bylo mi to až hloupé, proto-

že jsem na něj nebral ohled a mluvil jako

pro dospělé. Jeho maminka mi pak napsa-

la: „Mockrát děkujeme. On je teď ve věku,

kdy se hrozně stydí, a i doma z koupelny

chodí s ručníkem kolem pasu. Ale když

jsme ho po přednášce vezli domů, říkal

ještě v autě: Mami, já si dneska před spa-

ním musím prohlédnout pindíka.“

Když přijdu na besedu do školy, začíná

to pokaždé stejně – všichni jsou rádi, že

se ulejou z vyučování. Míval jsem to stej-

ně. Poslechnou si dvacet minut, co říkám

o sportu, občas zívnou, hrají si s mobi-

lem, ale v momentě, kdy poprvé řeknu

slovo rakovina a ukážu nějaké fotky nebo

videa z té doby, vidím, že i ti největší fra-

jeři v posledních řadách ztuhnou. Věřím

tomu, že někteří z těch kluků si pak doma

opravdu do kalhot sáhnou. Téměř z kaž-

dé přednášky si odnáším příběh, který

si budu pamatovat. Byl jsem ve fi rmě,

domluvil jsem, všichni tleskali, vzali si

dévédéčko s mým dokumentem, odešli

a zůstal tam jeden. Přišel ke mně, brečel

a říkal: „Já si to samé co vy prodělal před

půl rokem. Nikdo to tady neví.“

Postupem času se nám začalo dařit zís-

kávat i partnery a sponzory fondu, což

bylo a dál je naprosto zásadní pro po-

kračování v práci. Výrazněji se nadační

fond rozjel v roce 2016, kdy uskutečnil

56 edukativních přednášek. Od ledna

2017 má fond první placenou zaměst-

nankyni a rovnou paní ředitelku Ka-

milu Lukáškovou, která má na svědomí

ne uvěřitelných 120 akcí za rok. A letos

útočíme na další rekord.

Nejčastější aktivitou fondu je edukativní

přednáška spojená s praktickou ukázkou

a možností procvičení samovyšetření

na medicínských fantomech, které fond

nakoupil. Nejčastěji jezdíme do všech

škol – od základních přes střední a uči-

liště až po ty vysoké i speciální. Velmi

často jsme také ve fi remním světě, vět-

šinou při příležitosti různých dnů zdra-

ví, teambuildingů apod. Za zmínku ale

určitě stojí i naše aktivity na velkých

hudebních, sportovních či volnočaso-

vých festivalech a velkých eventech, jako

např. Rock for People, Colours of Ostra-

va, Lipno Olympijský park apod. Na ta-

kových akcích se o nás dozví desetitisíce

lidí, kteří následně pomáhají šířit naše

poselství dál.

K tomu velmi pomáhá chytlavý design

našeho STK stánku, krásné a vzděla-

né medičky, které lidem nadační fond

představují a lákají je, aby si také něco

vyzkoušeli. Co nám funguje úplně nejvíc,

jsou především naše originální „Manuály

pro údržbu chlapa“, ve kterých se snažíme

zábavnou formou informovat o možných

zdravotních poruchách chlapa, kterého

přirovnáváme k autu.

Důležitou roli v našem snažení o in-

formovanosti mužů hraje v posledních

měsících také fi rma Roche, Diagnostics

Division. Díky ní můžeme seznámit

s našimi aktivitami pracovníky laborato-

ří i odbornou lékařskou veřejnost v rám-

ci sympozií a přednášek, které Roche

pořádá. Ale především si ceníme toho,

že nám zapůjčuje úžasné přenosné dia-

gnostické přístroje, se kterými můžeme

návštěvníkům na akcích nabízet nejrůz-

nější měření a okamžité vyhodnocování

výsledků. To je něco, po čem lidé oprav-

du prahnou, a pokaždé, když takové pří-

stroje máme na stánku, tak se tvoří ob-

rovské fronty.

Naposledy jsme to zažili na Dnech NATO

v Ostravě, kde jsme ve spojení STK PRO

CHLAPY – ROCHE – SPADIA labo-

ratoře změřili více než 350 lidem jejich

hodnoty cholesterolu a krevního cukru,

podali vysvětlení i případná doporuče-

ní, a především je tím donutili zamyslet

se nad prevencí jako takovou a nad její

důležitostí.

Ze všech těchto projektů mám jako za-

kladatel fondu samozřejmě obrovskou ra-

dost a jsem také velmi rád, že Vás, čtená-

ře, můžeme na těchto stránkách s naším

snažením seznámit. Více informací o naší

činnosti najdete na webu www.stkpro-

chlapy.cz a snad i v příštím vydání…

Díky za Váš čas a srdečně zdravím.

39

PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE

Na kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranicdoc. MUDr. ONDŘEJ ŠIMETKA, Ph.D., MBA

Celé se to stalo vlastně tak trochu náhodou. Dlouho jsem toužil vrátit se na místa, kde

jsem byl téměř před 20 lety na své první misi s Lékaři bez hranic. Ale pořád nebyla žád-

ná příležitost. Pak mi jednoho dne kamarád z Timoru poslal odkaz na webové stránky

podivuhodného závodu s názvem Tour de Timor. Já sám jsem si Východní Timor pa-

matoval z let 1999–2005, kdy jsem tam s přestávkami pracoval, jako nádhernou, ale

velmi zdevastovanou zemi, která se dost obtížně vzpamatovávala z mnohaleté brutální

okupace, jako zemi s obrovskými problémy v dostupnosti zdravotní péče, potýkající

se s chudobou a nemocemi. Spojení „Timor a cyklistický závod“ mi prostě nešlo nějak

k sobě, vrtalo mi to hlavou, a tak jsem se na akci přihlásil. To jsem ještě netušil, že těsně

poté dostanu nabídku na Timoru zase chvilku pracovat, ale to je jiný příběh.

Většina mých známých si klepala na hla-

vu. Letět s kolem 3 dny někam na dru-

hý konec zeměkoule, plahočit se 5 dnů

v horku z kopce a do kopce a pak zase

letět 3 dny zpátky a hned do práce, to

neznělo moc smysluplně. Tour de Timor

(TdT) je 5denní etapový závod, při kte-

rém se ujede cca 400 km s převýšením

téměř 10 000 metrů, to vše v tropických

podmínkách při teplotách 35–40 st. Zalo-

žil jej před 10 lety José Ramos-Horta, no-

sitel Nobelovy ceny a postupně někdejší

prezident, premiér i ministr Východního

Timoru a obrovská místní autorita, jako

akci, jejímž cílem není nic menšího a zá-

roveň kýčovitějšího než propagace míru

a budování identity nového státu. S Ra-

mosem-Hortou jsem měl možnost se

setkat v roce 1999 a nutno říci, že na mě

velmi zapůsobil.

A abych celému tomu výletu dal nějaký

větší smysl, rozhodl jsem se, že jej spojím

s kampaní pro Lékaře bez hranic, pro or-

ganizaci, se kterou jsem v terénu strávil

krásných 3,5 let.

40 4 | 2018


Mezinárodní organizace Lékaři bez hra-

nic (Médecins Sans Frontières; MSF)

vznikla v roce 1971 a v současnosti po-

skytuje humanitární pomoc již v 70 ze-

mích světa. V podstatě všechny příjmy

organizace pocházejí z darů soukromých

osob. Pro Lékaře bez hranic znamená hu-

manitární činnost toto: snažit se zmírnit

utrpení a obnovit samostatnost, prav-

divě svědčit o nespravedlnostech a trvat

na politické odpovědnosti.

Pracoval jsem pro MSF téměř 3,5 roku

ve velmi zapadlých koutech světa, v pri-

mitivních podmínkách, ve válečných

zónách nebo oblastech těsně po válce

(Východní Timor, Srí Lanka, Libérie).

Byla to pro mě úžasná škola medicíny

i života. To, co jsem tam viděl, je pro Stře-

doevropany jen těžko pochopitelné, a to,

co jsem se tam naučil, jsem bezpochyby

využil i v našich podmínkách a troufám

si říct, že z toho mnoho pacientek mělo

užitek. Jsem stále přesvědčen, že dobře

dělaná humanitární pomoc, jejímž sy-

nonymem jsou pro mě Lékaři bez hra-

nic, má smysl.

Ale zpět k závodu. Nechci popisovat or-

ganizační detaily, a tak raději cituji ze

svých krátkých každodenních zápisků:

Den 1.

První etapa. Na startu je nás cca 140 z 8 ze -

mí světa a všichni se stejným odhodlá-

ním: dojet! Někteří chtějí možná i vyhrát,

protože se cyklistikou živí. Ale těch pár

profíků na startu nechává nás, hobíky,

celkem v klidu, jen se denně ujišťujeme,

že propast mezi amatéry a profesionály

je neskutečně hluboká. První den je tak

nějak „furt do kopce“, a to dost. A pěkně

v teplíčku! Celkem 5 hodin a 20 minut,

85 km, 2 100 výškových metrů. Tři úseky

vyjet nešly, takže se tlačilo pěšky, a i to šlo

blbě. Slunko pralo přímo do zad a spous-

ta borců nestihla projet kontrolami v ča-

sovém limitu, takže skončili na korbě

doprovodných vozidel. Kdesi uprostřed

etapy jsem deset minut ovíval jednoho

závodníka padlého vyčerpáním a čekal

na sanitku. Vážením a zdravotní prohlíd-

kou po etapě jsem prošel, shodil jsem jen

1,5 kila, ne všichni ale měli takové štěstí

a byli až do večera pod přísnější kontro-

lou. Odpoledne čistím kolo, odpočívám,

máme brífi nk k zítřejší etapě, vyhlašování

vítězů, večeře apod. V noci spím asi 3 ho-

diny – kombinace únavy, nadšení, hluku,

zimy (10 st.), nerovného povrchu ve sta-

nu a časového posunu.

Den 2.

Ráno vstáváme v 5:20 hod. a po snídani

jdeme na start. Jede se zostra od samého

začátku. Dnes je jen krátká etapa – nejpr-

ve 14 km korytem řeky, pak 7 km hodně

prudce do kopce, pak z kopce, zase ko-

rytem řeky a závěrečný okruh městečkem

Aileu. Něco málo přes 45 km, 1 100 výš-

kových metrů, ale hlavně více než 40 bro-

dů (!), přičemž nejhlubší byl do půlky

stehen. Do něj jsem vletěl přímo po hlavě

a byl rád, že jsem vylovil kolo. Boží! Od-

poledne zase to samé – čištění kola, jídlo,

sprcha, masáž, brífi nk, večeře. Spím cca

4 hodiny, víc to nejde.

Den 3.

Po blíže nespecifi kovaných zdravotních

problémech spojených se změnou kon-

tinentů jsem nastupoval do etapy s vel-

kým respektem, neřkuli obavami. Přede

mnou 71 km, 2 100 metrů převýšení,

hned na úvod 20kilometrové stoupání

na horskou prémii ve výšce 2 300 m n. m.

a pak několik ďábelských sjezdů po ka-

menitých cestách fantastickou timor-

skou přírodou. První kopec byl brutální

(z 850 do 2 300 m), některé úseky byly

tak prudké, že největším problémem bylo

ubalancovat to, nepřepadnout dozadu

a udržet se v sedle. Začal jsem tak nějak

spíš pomalu, ale postupně se rozjíždím

a na konci etapy už to zase pěkně jede.

Na závěr je krásný 15km sjezd na nové

asfaltce a pro závod uzavřené silnici.

Pár dalších důležitých informací: v noci

strašná zima (nemám spacák), přes den

horko, jídlo vynikající, nálada výborná,

organizace na jedničku.

Den 4.

Dnešní den se jede pod heslem „prach

& šutry“. Jako každý den budíček

v 5:20 hod., pak snídaně, nástup, jízda,

67 km, 1 700 metrů převýšení a doce-

la drsné závodění od začátku do konce.

Cesta je v některých úsecích překryta

10 centimetry jemného bělavého prachu

s nepravidelně rozloženými šutry udr-

žujícími jezdce v permanentním střehu.

Nahoru, dolů, rovně, nahoru, dolů, prud-

ce dolů, kolmo nahoru atd. Na poslední

výškové prémii mě nečekaně a zákeřně

41


o půl metru přespurtoval s ďábelským

úsměvem na tváři můj arcirival Colin,

čímž si zadělal na problém, neboť toužím

po sladké odplatě. Svůj útok si nechávám

na poslední sjezd, kde jej odtrhávám

a s pulzem na maximu držím posled-

ní 4 km na rovině a na cílové pásce jej

po 3:32 hod. zcela deklasuji. O 23 sekund!

Ó, chutná to sladce. Ve věkové kategorii

jsem dnes pátý a celkově 25.

Den 5.

Nenávidím svou soutěživou povahu! Mís-

to abych si dnešní poslední etapu v klidu

užil, ženu se přenádhernou timorskou

přírodou jako urvaný z řetězu, jen výji-

mečně za jízdy udělám pár fotek, a větši-

nu z 95 km a 2 000 metrů převýšení na-

víc jedu v sólo jízdě. Stejně jako jiné dny

i dnes nás čekají kameny, prach, písek,

voda, kopce, horko. A posledních 15 km

prudký a horký protivítr. Třikrát musím

čistit rukavicí řetěz od prachu a mazat ho,

kolo dostává dneska pořádně zabrat.

Nicméně za 4:40 hod. je hotovo a v celko-

vé klasifi kaci potvrzuju 25. místo (skáču

o 40 sekund před Colina – to se vyplatilo)

a ve své věkové kategorii páté. Jsem rád,

že je to za mnou, padá na nás na všechny

strašidelná únava. Večerní závěrečná pár-

ty za přítomnosti velvyslanců, ministrů

a dalších pohlavárů završuje letošní Tour

de Timor. Zároveň je představen ročník

2019 – osmidenní (!) akce s tratí od se-

verního k jižnímu pobřeží podél horské

hranice mezi východním a západním Ti-

morem. No, upsat se na něco takového by

dnes bylo poněkud předčasné. Ale ročník

2018? – Skvělý!

A navíc se mi jízdou na kole přes Vý-

chodní Timor podařilo vybrat cca

130 000 Kč, které obdrželi přímo Lékaři

bez hranic.

O Východním Timoru a mé práci

Východní Timor, jedna z nejmladších

zemí na světě, se za dramatických okol-

ností osamostatnil v roce 1999 a samo-

správu získal v roce 2003. Mnoho turistů

tam nejezdí a přitom je to téměř přírodní

ráj s úžasnými lidmi.

Byl jsem tam už celkem 4x – s Lékaři bez

hranic, jako dobrovolník OSN a s RACS

(Royal Australian College of Surgeon) –

a měl jsem tak možnost sledovat postup-

ný rozvoj této krásné země. V roce 1999

jsem jako všeobecný lékař viděl a léčil

desítky umírajících dětí na podvýživu,

malárii, tuberkulózu, spalničky a situace

byla opravdu dost zoufalá – 80 % popula-

ce bylo vysídleno do hor nebo na okolní

ostrovy, panoval zákaz vycházení, strach

z útoků proindonéských milicí – prostě

velké drama.

připravují na specializační zkoušku z po-

rodnictví a gynekologie. Ale na pracovi-

šti, kde se měsíčně odehraje 600 porodů,

jde zvyšování erudice celkem rychle. Ma-

teřská úmrtnost mezitím klesla na 200

a Východní Timor je tak jednou z mála

zemí na světě, které se podařilo takto

dramaticky zlepšit péči o těhotné ženy

a splnit jeden z „millenium goals“ stano-

vených OSN.

Je zjevné, že bez obrovské humanitár-

ní pomoci v roce 1999 a 2000 by dnes

Při dalších pobytech už byla situace klid-

nější a já jsem pracoval jako porodník,

protože Východní Timor v té době žádné

specialisty neměl. Kromě „běžné“ práce

na porodním sále jsme udělali i rozsáhlý

školicí program pro porodní asistentky,

tak aby mohly zvládat nejčastější porod-

nické komplikace (krvácení, infekce, ne-

postupující porody) samy, bez lékaře. V té

době byla mateřská úmrtnost na Timoru

jednou z nejvyšších na světě – umíralo

přibližně 800 rodiček na 100 000 porodů

(pro bližší představu, v ČR je to přibližně

5–7/100 000 porodů, tzn. více než 100x

méně!). Při posledním pobytu, ze které-

ho jsem se nedávno vrátil, už byla situa-

ce zase o hodně lepší. Měl jsem na sta-

rost skupinu 8 místních lékařů, kteří se

42 4 | 2018


Zdroj: http://www.mapnall.com/cs/map/Mapa-V%C3%BDchodn%C3%AD%20Timor_150714.html

doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA

Gynekologicko-porodnická klinika FNO a LF OU, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba


Vystudoval 1. LF UK v Praze a po promoci absolvoval několikaměsíční stáže v oboru tropická medicína a HIV/AIDS v Brazílii

a Egyptě. V letech 1999–2005, 2015 a 2018 působil v projektech organizací Médecins Sans Frontières (Lékaři bez hranic), OSN

a Královské australské chirurgické společnosti na Východním Timoru, Srí Lance, v Libérii a Kambodži. Jeho hlavním odborným

zájmem je perinatologie a miniinvazivní chirurgie. Absolvoval studijní pobyty v USA, Německu, Itálii, Indii a Španělsku.

Habilitoval se v roce 2014 s tématem „HELLP syndrom“. Pracuje ve FN Ostrava, kde od roku 2007 zastává funkci přednosty

kliniky. V letech 2006–2009 byl členem představenstva rakouské pobočky Lékařů bez hranic a v roce 2007 stál u otevření

pobočky v České republice, kde dodnes působí jako člen dozorčí rady.

Lékaři bez hranic

Lékaři bez hranic / Médecins Sans Fron-

tières jsou mezinárodní humanitární

organizace, která poskytuje odbornou

zdravotnickou pomoc lidem v ohrožení

a v případě krizí. Organizace byla založe-

na v roce 1971 skupinou francouzských

lékařů a novinářů, kteří měli přímou

zkušenost s hladomorem v Biafře, dnešní

Nigérii. Zdravotní péči ve více než 70 ze-

mích světa poskytuje s pomocí 38 000 míst-

ních a více než 3 500 mezinárodních pra-

covníků.

V roce 1999 obdrželi Lékaři bez hranic

Nobelovu cenu za mír. Za rozhodnutím

poroty stálo „ocenění průkopnické hu-

manitární práce organizace na několika

kontinentech“. Porota tak zároveň vzdala

čest zdravotnickým pracovníkům, kte-

ří působili ve více než 80 zemích celého

světa a ošetřili desítky milionů lidí.

Východní Timor nebyl tam, kde je,

a možná by upadl do naprostého chao-

su se všemi důsledky, jaké dnes vidíme

v jiných částech světa. Humanitární

práce prostě má smysl a Lékaři bez hra-

nic (a mnozí další samozřejmě) tenkrát

na Timoru udělali neskutečný kus práce

a já jsem rád, že jsem u toho mohl být.

Východní Timor

Východní Timor (v jazyce tetum Ti-

mór Lorosa'e, portugalsky Timor-Leste)

je malý stát na východě ostrova Timor

v souostroví Malé Sundy v Jihovýchodní

Asii, v sousedství Indonésie a Austrálie.

Má přibližně 1,2 milionu obyvatel. Jedná

se o jeden z nejmladších států světa – sa-

mostatnost sice vyhlásil v roce 1975, ale

naprostou většinou zemí byl uznán až

v roce 2002 poté, kdy samostatnost po-

tvrdilo referendum z roku 1999.

Z hospodářského hlediska jde o rozvo-

jovou zemědělskou zemi s pěstováním

rýže, kokosových ořechů a dalších tropic-

kých plodin. Má však i významná ložis-

ka nerostných surovin – především ropy

a zemního plynu. Tyto produkty tvoří

podstatnou část exportu.

Hlavním městem Východního Timoru je

Dili. Úředními jazyky jsou tetum (malaj-

sko-polynéský jazyk s prvky indonéštiny

a portugalštiny) a portugalština. Napros-

tá většina věřících se hlásí ke katolické

církvi.

43

INOVACE KOLEM NÁS

Nová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas® pro Ing. IGOR KLIMÍČEK, MBA, Ing. PAVEL PROUZARoche s.r.o., Diagnostics Division

Nový reagenční koncept

Aktuálně uváděný systém cobas® pro

zahajuje novou etapu reagenčního kon-

ceptu. Reagenční kazety v modulu pro

klinickou chemii cobas c 503 nesou ozna-

čení cobas c pack green a liší se od před-

chozích kazet systémů c501/c502/Integra

400+ a c701/c702 svou velikostí a kon-

strukcí. Díky technologickým opatřením

došlo ke snížení objemů vzorků nutných

pro analýzu, což znamenalo i odpovídají-

cí redukci potřebných množství reagencií.

Celá koncepce probíhá v souladu s inova-

cemi na imunochemickém modulu cobas

e 801, a tak je možné umístit mnohem

vyšší počet testů do kazet při minimálním

nárůstu jejich velikosti. Kazety cobas c

pack green jsou navíc opatřeny průcho-

zími zátkami (septy), které brání odpa-

řování na palubě, čímž navyšují stabilitu

kazety na palubě až na 6 měsíců. Z toho-

to důvodu je možné pracovat efektivně

i s metodami s nižší četností požadavků.

Všechny další v budoucnu uváděné mo-

duly pro klinickou chemii a homogenní

imunoanalýzu budou používat stejné ka-

zety cobas c pack green, stejně tak nové

moduly pro heterogenní imunoanalýzu

budou založeny výhradně na soupravách

cobas e pack green. Přídomek „green“

v názvu souprav demonstruje snahu fi r-

my Roche o kontinuální udržitelnost pro-

dukovaných systémů vzhledem k zátěži

pro životní prostředí.

Bezpečnost

Koncepce konsolidovaného SWA řeše-

ní klade zvýšené nároky na bezpečnost

„Serum Work Area“ čtvrté generace

Toto fl exibilní modulární řešení je zalo-

ženo na vzájemné kombinaci známého

modulu pro heterogenní imunoanalýzu

(HetIA) cobas e 801 a nového modulu

pro klinickou chemii a homogenní imu-

noanalýzu (CC/HIA) s názvem cobas c

503. Tyto dva základní stavební prvky

doplňuje samostatný ISE modul a inovo-

vaná transportní „core“ jednotka, která

vychází z populární modulární série co-

bas® 8000. Při uvedení budou k dispozici

tři konfi gurace, a to SWA sestava cobas®

pro ce, samostatné řešení pro klinickou

chemii cobas® pro c a samostatný systém

pro imunochemii cobas® pro e s tím, že

během následujícího období se budou

doplňovat další třímodulové a čtyřmo-

dulové konfi gurace. Systém cobas® pro

tak bude schopen obsluhovat laboratoře

od středního až do středně velkého vý-

konnostního segmentu. Při maximálních

čtyřmodulových SWA konfi guracích

bude tedy možné stanovovat následují-

cí teoretické počty testů/hodinu: ISE –

900, klinická chemie – 2 000 nebo 3 000

a imunochemie – 600 nebo 300. Tabulka

č. 1 níže nabízí srovnání teoretických vý-

konů a počtu reagenčních kanálů s ana-

lytickými moduly systému pro střední

laboratoře – cobas® 6000.

Den 12. 12. 2018 se stal významným milníkem – fi rma Roche uvedla již 4. generaci

konsolidovaných modulárních systémů pro SWA (Serum Work Area) s plným názvem

cobas® pro integrovaná řešení. Píšeme již 19letou historii modulárních systémů, která

byla v roce 1999 započata uvedením platformy MODULAR ANALYTICS. Přídomek

„integrovaná řešení“ je v názvu 4. generace záměrně, protože tento systém je možné díky

konstrukci transportní „core“ jednotky jednoduše a obousměrně propojit s perianalytic-

kými systémy CCM nebo cobas® 8100 a vytvořit tak komplexní integrované řešení.

44 4 | 2018

INOVACE KOLEM NÁS

k mytí vzorkové jehly modulů ISE a co-

bas c 503, čímž zvyšuje integritu vzorku,

brání možnému ucpání jehel a rovněž

přispívá k vyšší fl exibilitě pohybu a rych-

lejší průchodnosti vzorku napříč celým

konsolidovaným systémem.

Produktivita a konsolidace

V současné době se velmi často skloňuje

slovo produktivita. Zejména se tedy sle-

dují výkony jednotlivých systémů a vzta-

hují se na jednotkovou plochu. V tomto

duchu rovněž systém cobas® pro zazna-

menal jednoznačný pokrok, kdy na malé

ploše konsolidovaného systému 5,1 m2 je

možné za hodinu stanovit 900 testů ISE,

1 000 testů CC/HIA a 300 testů HetIA.

Tato čísla představují teoretické výkony,

nicméně v našem případě jsou velmi blíz-

ko praxi. Shodné inkubační doby většiny

metod Elecsys® a aplikační protokoly bez

nutnosti extenzivních mycích cyklů k to-

muto značně přispívají. Toto ale není zda-

leka vše, co určuje produktivitu konsoli-

dovaného systému. Jedním z důležitých

aspektů je vysoce průchodná a fl exibilní

transportní „core“ jednotka, kde vzorky

putují bez prodlev na základě soft waro-

vé optimalizace k požadovaným cílům

a po napipetování potřebných testů a dle

volby v nastavení provedení rerunů či re-

fl ex testů zpět do výstupní části. Systém

cobas® pro integrovaná řešení zde vychází

z otestované vysoce kapacitní transport-

ní jednotky modulárního systému pro ty

největší laboratoře – cobas® 8000.

To nejdůležitější, co ovlivňuje produkti-

vitu, jsme si nechali záměrně na závěr. Je

to také předpoklad úspěšné konsolidace

laboratoře – možnost stanovení co nej-

širšího spektra parametrů ISE, CC/HIA

a HetIA tzv. z jedné zkumavky na jednom

konsolidovaném systému. Roche dispo-

nuje výrazně nejširším a nejkomplexněj-

ším spektrem metod SWA na trhu, což

minimalizuje nutnost instalace dalších

doplňkových systémů pro pokrytí jiných

metod, čímž dochází k výraznému zvýšení

produktivity a efektivity práce v laboratoři.

Doba odezvy

Dynamické zavádění nových metod a in-

dikací s vyšší klinickou hodnotou vede

často k požadavkům na stále kratší dobu

odezvy neboli TAT. Jsme si vědomi, že

TAT neovlivňuje pouze čas analýz na sys-

témech, nicméně tvoří jeho důležitou

součást. Již zmíněné rysy řešení systému

cobas® pro, jako je vysoká míra produk-

tivity, konsolidace a zvýšená bezpečnost

analytických procesů. Firma Roche si je

toho plně vědoma, a tak již předchozí ge-

nerace SWA systémů byly vybaveny dů-

ležitými technologiemi a prvky, jako je

např. ultrazvukové míchání reakční smě-

si na c-modulech nebo jednorázová špič-

ka pro pipetování vzorků na e-modulech

a v neposlední řadě unikátní patentova-

ná technologie elektrochemiluminiscen-

ce. Tato technologická opatření se velmi

dobře osvědčila, a tak fi rma přinesla se

systémem cobas® pro další inovaci –

cobas® SonicWash. Nová technologie

cobas® SonicWash využívá ultrazvuk

Tab. 1: Srovnání teoretických výkonů modulů systémů cobas® 6000 a cobas® pro

Modul Výkon Počet kanálů

cobas c 501 1 000 včetně ISE 60 + 3 ISE

cobas c 503 1 000 + 900 ISE 60 + 3 ISE

cobas e 601 170 25

cobas e 801 300 48

Obr. 3: Nová reagenční kazeta – cobas c

pack green

Obr. 1: Integrované, plně automatizované řešení CCM se systémem

cobas® pro

Obr. 2: cobas® pro integrovaná řešení v nejjednodušší SWA konfiguraci

45

INOVACE KOLEM NÁS

45

pipetování, výraznou měrou přispívají

ke zrychlení analytického TAT. Dalším

aspektem vedoucím k rychlému TAT je

inteligentní koncepce transportní jednot-

ky umožňující optimalizaci průchodnosti

vzorku celým systémem a rovněž upřed-

nostnění vzorků se STAT požadavky. Vše

završují nejkratší doby analýz metod Het-

IA, kde většinu urgentních STAT metod

je možné stanovit za 9 minut, zbytek pak

za jednotných 18 minut.

Inovace a efektivita

Sebevědomě nazýváme uvedení cobas®

pro novou érou, protože toto označe-

ní systému cobas® pro právem náleží.

Kromě všech již dříve zmíněných ino-

vací dochází s příchodem tohoto řešení

ke změně léta zavedených koncepcí. Jako

příklady si zde dovolujeme uvést zásadní

inovace v oblasti údržby a v novém kalib-

račním konceptu pro cobas c 503 s ozna-

čením cobas® AutoCal.

První z uvedených šetří manuální ope-

race uživatelů a umožňuje využití jejich

času efektivnějším způsobem. Automa-

tická údržba probíhá v mnoha případech

na pozadí měřicích procedur nebo vyu-

žívá tzv. prázdných cyklů mezi měření-

mi, dále došlo k optimalizaci potřebných

údržeb známých ze stávajících systémů.

Tímto se podařilo zkrátit nutnou dobu

pro každodenní manuálně prováděnou

údržbu na 0 minut pro modul cobas c

503 a 8 minut pro celý SWA systém.

Funkce cobas® AutoCal přináší na trh

systémů CC/HIA úplně nový koncept,

kdy dochází k výrazné redukci nutných

kalibrací metod. Koncepce chytře vy-

užívá specifi ckého příspěvku HW (ana-

lyzátoru) instalovaného v laboratoři

a specifi ckého příspěvku konkrétní po-

užívané šarže reagencie, čímž prakticky

odstraňuje nutnost manuálně kalibrovat

každou novou reagenční šarži. Manuální

kalibrace se provádí při instalaci systému

a při instalaci nové metody/generace a při

důležité změně v hardwaru. Uživatel však

má možnost na základě svého rozhodnu-

tí kdykoli provést kalibraci. Na základě

proběhlých multicentrických evaluací je

možné konstatovat, že inovace cobas® Au-

toCal výraznou měrou přispívá ke zvýšení

bezpečnosti a efektivity práce při zacho-

vání vysoké kvality Roche metod.

cobas pro vás :-)

A na závěr to nejdůležitější. Systém co-

bas® pro integrovaná řešení byl navržen

především pro vás, pro účely náročné

každodenní činnosti, při které rostou po-

žadavky na produktivitu, efektivitu, bez-

pečnost a dobu odezvy.

Ve dnech 24.–25. 1. 2019 proběhne při

příležitosti Roche Symposia 2019 ofi -

ciální uvedení systému cobas® pro inte-

grovaná řešení na trh v České republice.

Na stránkách dalších vydání časopisu

Labor Aktuell vás budeme průběžně in-

formovat o zkušenostech z prvních in-

stalací v ČR.

Obr. 4: Flexibilní a vysoce průchodná transportní „core“ jednotka systému cobas® pro

Obr. 5: Nový kalibrační koncept na cobas c 503 s využitím cobas AutoCal

Příspěvek analyzátoru

Automatické nastavení kalibrační křivky

cobas c 503 Analytical Unit

Specifický příspěvek šarže

Ing. Igor Klimíček, MBA

Strategický marketingový manažer, ROCHE s.r.o., Diagnostics Division


V Oddělení marketingu vede tým zabývající se marketingovými a produktovými aktivitami zaměřenými na centralizovaná

a integrovaná řešení. Ve volném čase „si dobíjí baterky“ sportem, má rád historickou literaturu a dobré víno.

INOVACE KOLEM NÁS

46 4 | 2018

Polymerázová řetězová reakcev průběhu třiceti let od prvnípublikace – 6. částMUDr. EMIL PAVLÍK, CSc.Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN

v Praze, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva FBMI ČVUT Kladno

den obsazuje mladý muž, výrazně se liší-

cí od formálně oblečených a upravených

Švýcarů v košili s vázankou a tmavém

obleku, pouze v pátek s rozhalenkou.

Tento vzhledově připomínal amerického

akademika. Jak se ukázalo, dotyčný frek-

ventant kurzu byl konstruktérem nového

automatu s pracovním názvem COBAS®

AmpliPrep® a do kurzu byl zařazen pro-

to, aby si vlastnoručně osahal procesy

přípravy vzorku, které měl nahradit auto-

matem. Skvělý nápad.

Vývoj COBASu® AmpliPrep® byl velmi

rychlý, trval pouhých 14 měsíců. Navíc

vybraným zákazníkům Roche byla dána

možnost tento vývoj sledovat od prvních

výkresů až do fi nální podoby sériové

Opět sedím v letadle do Curychu a čeká

mě třídenní školení v nových aplika-

cích na PCR Academy v Kaiseraugstu.

V úvodní přednášce je potvrzena práce

na automatizaci přípravy vzorků. Jednou

z podmínek zadání opět je, že jeden test

se nesmí prodražit o více než 1 americký

dolar. Volné pracoviště vedle mne druhý

Tak máme zautomatizovanou PCR amplifi kaci a detekci koncového bodu produktu.

Bonusem navíc je zvýšená citlivost a opakovatelnost výsledků, což přispělo ke zpřes-

nění kvantifi kačních testů. Přístroje COBAS® Amplicor dodávané zákazníkům pracu-

jí spolehlivě, pokud nejsou plně obsazené vystaveny teplotě nad 32 °C. Ale na to již

po draze zaplacených vlastních zkušenostech zákazníky upozorňujeme. K usnadnění

ovládání byla připravena tabulka čárových kódů pro jednotlivé povely, odkud je možné

zadávat program pomocí čtečky, čímž se lze vyhnout nepříliš pohodlnému zapisování

prostřednictvím membránových kláves na tělu přístroje. Výrobce slibuje rychlý vývoj

ovládacího soft waru pro přenosné počítače (notebooky) AmpliLink® i vývoj automatu

pro přípravu vzorků.

Obr. 1: Kongres American Society for Microbiology v Atlantě, Georgia, stánek Gen-Probe Inc.

TMA automat Tigris – tentokrát již funkční prototyp (foto autor se svolením vystavovatelů)

INOVACE KOLEM NÁS

47

1 : 1. Přestože herecký výkon předvádě-

jícího byl hodný profesionála (viz obr. 1),

v chodu jsme automat spatřili poprvé až

po sedmi letech vývoje v roce 2004.

Po téměř rok trvajícím projednávání vy-

daly příslušné německé soudní orgány

v roce 1998 verdikt ve věci akvizice spo-

lečnosti Boehringer Mannheim, na níž

neshledaly nic, co by bylo v rozporu

s pravidly hospodářské soutěže. Reali-

zace spojení obou fi rem de iure mohla

začít. Jak jsem již uvedl, Boehringer

vlastnil lepší areály a budovy, takže se

obvykle Roche stěhovala k Boehringe-

rovi, což se navenek projevovalo i tím,

že modrá krychle s nápisem „boehrin-

ger mannheim“ byla nahrazována hexa-

gonem Roche. Občas se to neobešlo bez

emocí. Byl jsem svědkem slz v očích pů-

vodních loajálních zaměstnanců Boeh-

ringera, když krychle se střechy padala

na zem. Jedna etapa života pro ně skon-

čila.

Již v minulém pokračování jsem se zmí-

nil, že akvizicí Boehringera získala fa

Roche další technickou platformu pro

PCR – LightCycler®. Zde je však delší

historie. Koncepce PCR v reálném čase

vznikla v Roche Molecular Systems

byl označen jako Perkin-Elmer 5700.

Do sériové výroby se však nikdy nedo-

stal, neboť byl limitován vlastnostmi ole-

jového výměníku tepla, který nedovoluje

potřebné rychlé změny teploty. Zkrácení

tzv. RAMP temperature přinesly cykléry

využívající Peltierova principu, ale nešlo

zdaleka o poslední zlepšení. Na scéně se

objevuje RapidCycler® fi rmy Idaho Inc.

s revolučním zjednodušením. Výrazně

se snižuje objem reakční směsi na 15 μl

a 5 μl vzorku – celkem tedy 20 μl. Pro

zvýšení vodivosti tepelné energie se

plast nahrazuje borosilikátovým sklem.

Ohřev obstarává elektrická spirála, tep-

lo se přenáší vzduchem, chlazení je za-

jištěno nasáváním chladného vzduchu

zvenčí, podobně jako u elektrického vy-

soušeče vlasů. Výhodou – kromě zkrá-

cení RAMP temperature – je i zkrácení

celého amplifi kačního cyklu a tím celé

amplifi kace.

na přelomu let 1990 a 1991 jako takzva-

ná kinetická PCR s využitím technologie

FRET – fl uorescence resonance energy

transfer, na jejímž základě vznikly son-

dy TaqMan®. Instrumentálně posloužil

cyklér Perkin-Elmer 9600, nad jehož

amplifi kační komoru byl zkonstruován

multikanálový optický snímač pro fl uo-

rescenční signál. Takto upravený přístroj

Obr. 2: S MUDr. Igorem Blanárikem jsme v průběhu několika let navštívili za účelem tréninku

všechny laboratoře provozující COBAS® AMPLICORTM v České republice i na Slovensku

výroby a připomínkovat technická řešení.

Když se například potřebná tuhost kon-

strukce odolávající protipohybům dvou

přenosových ramen projevila ve vysoké

hmotnosti přístroje, naše připomínka, že

jde o hodnoty přesahující nosnost běž-

ného laboratorního stolu, vyústila v kon-

strukci speciálního podvozku nesoucího

navíc zásobníkové kanystry. A tak by

se dalo pokračovat o řadě dalších de-

tailů. Nakonec vznikl velmi povedený

a do značné míry unikátní stroj, který

by však nebyl využitelný bez ovládacího

soft waru AMPLILINK®.

První verze soft waru AMPLILINK® je

poznamenána stupněm vývoje počíta-

čové techniky v období vzniku. Byla vy-

víjena jako varianta k ovládání COBAS®

AMPLICOR, který bylo možné také řídit

přímo prostřednictvím vlastní klávesnice

a čtečky čárových kódů. Reakce přístro-

je se odečítala na dvouřádkovém displeji

nebo tiskla a stroj měl vlastní paměťovou

jednotku na 150 amplifi kačních kroužků.

Vrcholem počítačové techniky byl v té

době procesor Pentium® 100 Hz a hodno-

ty RAM a ROM byly v kB. Přesto již tato

soft warová verze umožňovala řízení až

3 přístrojů COBAS® AMPLICOR z jed-

noho osobního počítače.

Třetí vývojová verze soft waru byla již

připravena k řízení plně automatizo-

vaných diagnostických testů COBAS®

AMPLICOR/AmpliPrep® HIV a HIV

Monitor, COBAS® AMPLICOR/Ampli-

PrepTM HCV a HCV Monitor a COBAS®

AMPLICOR/AmpliPrepTM HBV a HBV

Monitor. Tím se systém COBAS® AM-

PLICORTM/AmpliPrepTM stal první plně

automatizovanou linkou k provádění

kvalitativní i kvantitativní PCR. V této

první fázi automatizace zůstával jeden

jediný manuální úkon – přenos izolátů

z COBAS® AmpliPrep do cyklérů CO-

BAS® AMPLICOR. Ani konkurence

nespala. Firma Gen-Probe Inc. vozila

po kongresech především v USA, ale

i v Evropě, model kompaktního automa-

tického analyzátoru Tigris pro Transcrip-

tion Mediated Amplifi cation v měřítku

INOVACE KOLEM NÁS

48 4 | 2018

Na stejném principu pracuje LightCyc-

ler®. V jeho amplifi kační komoře je rotor

se 32 pozicemi pro amplifi kační skleněné

kapiláry. Rotor se krokově otáčí tak, aby

se dno každé kapiláry zastavilo nad LED

emitující UV záření, které excituje fl uo-

rofory v kapiláře. Jimi emitované světlo

prochází na hranol, odkud se láme na fi l-

try před snímači vlnových délek. Light-

Cycler® verze 1.0 a 1.5 měl čtyři kanály

a detekoval světlo vlnových délek 530,

560, 610 a 705 nm, LightCycler® verze

2.0 byl šestikanálový (530, 560, 610, 640,

670 a 705 nm). Začlenění LightCycleru®

do portfolia Roche umožnilo vedle roz-

voje mikroarrayí na konci tisíciletí vý-

znamné posílení segmentu dodávajícího

materiál vědecko-výzkumným zařízením.

Dlouholetá spolupráce Roche s fi rmou

Aff ymetrix přinesla konečně ovoce

ve formě GenChipu. První komerční test

(Cytochrom P450) byl představen v Lon-

dýně v červnu 2000 pod obchodním jmé-

nem AmpliChip® CYP450 Test.

Co se do výroby nedostalo

Jedním z prvních testů Amplicor, které

jsme zaváděli v naší laboratoři na ÚIM

1. LF UK, byla souprava k detekci my-

kobakterií, za jejíž vývoj zodpovídal

J. Werner Zolg. Vývoj probíhal v ně-

kolika etapách, přičemž vše směřovalo

k přípravě etapovitého testu Amplicor

Mycobacterium. Zámysl byl následující:

vzhledem k amplifi kaci 585 párů bází

dlouhého úseku genomu mykobakterií,

obsahujícího rozdílné úseky specifi cké

jen pro určitý druh, se přímo nabízela

detekce rodově specifi cké sekvence. K ní

sloužila detekční sonda KY 166. Takže

v prvním kroku bylo třeba odpovědět

na otázky: Jde o mykobakterie? Nejde

náhodou o negativní výsledek způsobený

inhibitory? Další krok jen u pozitivních:

Jde o MTBC? Pokud ne, následuje třetí

krok, a to detekce M. avium / M. intra-

cellulare.

U negativních výsledků následuje tes-

tování pomocí sond Accuprobe. Díky

spolupráci s RNDr. M. Müllerovou z la-

boratoří Kliniky TRN v Praze-Veleslaví-

ně a později s KlinLab, spol. s r.o., jsme

měli dostatek pozitivních vzorků pro

evaluaci testů, takže jsme se mohli podí-

let na evaluačních studiích (výsledky pu-

blikované na ESM v Lucernu v červenci

1999 na obr. 5). I přes velmi dobré zku-

šenosti s detekční sondou KY 166 nejen

na našem pracovišti souprava v tomto

složení na trh nikdy nepřišla a možnosti

dané uspořádáním analyzátoru COBAS®

Amplicor zůstaly nevyužity. Hlavním

důvodem bylo, že kromě většiny rozvojo-

vých zemí mají i dva z významných zá-

kazníků s rozhodujícím podílem na trhu

– USA a Francie – kontaminované vo-

dovodní sítě Mycobacterium marinum.

V důsledku toho se nepatogenní my-

kobakterie najdou v orofaryngu praktic-

ky všech občanů, takže zjištění rodové

pozitivity nemá diagnostický smysl.

V návaznosti na test Amplicor MTB bylo

možné od poloviny poslední dekády

minulého století využít i produkt fi rmy

Innogenetics detekující gen rezistence

na rifampicin na principu dot blot. Firma

Innogenetics měla v té době i další test

InnoLiPa, tentokrát navazující na sou-

pravu Amplicor HCV – HCV genotyping.

V době omezených terapeutických mož-

ností hepatitidy C a výskytu interferon-α

rezistentního genotypu viru na našem

území měl tento test velký význam. Bo-

hužel, oba výše uvedené testy k dispozici

nebyly. Firma Innogenetics získala nové-

ho vlastníka, který se nedohodl s drži-

telem autorských práv k testům. Případ

skončil u soudu v Nizozemsku. Ten vydal

předběžné opatření spočívající ve stažení

předmětů sporu z trhu až do defi nitivní-

ho verdiktu soudu. A soudy, jak vidno

Obr. 3: Co se do výroby nedostalo – kompletní test Amplicor Mycobacterium, uprostřed

detekční mikrodestička s rodově specifickou sondou KY 166

Obr. 4: V mikrotitrační destičce jsou

uloženy proužky v pořadí zleva: interní

kontrola, KY166 Mycobacterium genus,

M. tuberculosis, M. avium, M. intracellulare

INOVACE KOLEM NÁS

49

nejen u nás, mají na všechno času dost.

Testy InnoLiPa se vrátily na trh až v no-

vém tisíciletí a staronový výrobce Inno-

genetics jim hledal někdejší zákazníky.

Ach, ty soudy…

V úvodu tohoto seriálu jsem zmiňoval

soudní spor mezi Cetus Corporation

a Amgen Inc. o prioritu výzkumu Interleu-

kinu 2. Podobných sporů je vedeno mno-

ho a verdikty bývají velmi různé. Sumárně

lze konstatovat, že jde o velký byznys pro

renomované advokátní kanceláře, a ty se

snaží, neboť každý vyhraný spor znamená

šanci na výhodnou smlouvu o zastupo-

vání dalších klientů. Mnohdy jde i o pro-

tistranu ve stávajícím sporu. Nadnárodní

společnosti jako F. Hoff mann -La Roche

A.G. rozhodně neschopní právníci ne-

zastupují. Ba právě naopak. Přesto i tyto

elitní týmy občas utrpí prohru, která má

dalekosáhlé následky.

Každý, kdo jen trochu zná problemati-

ku transfuzní služby a krevních bank,

potvrdí, že bezpečnost příjemce krve

a krevních derivátů musí být na prvním

místě. Statistiky infekčních onemocně-

ní však evidují množství infekcí přene-

sených krví a krevními deriváty. Chyba

tak musí být v nedokonalé nebo málo

citlivé diagnostice dárců. PCR techno-

logie aplikovaná na přímý průkaz HIV,

HBV a HCV přinesla naději i do tohoto

segmentu. Připravovaná legislativní opat-

ření Evropské unie, dle nichž se s plat-

ností od 1. 7. 2001 musí testovat každý

dárcovský vzorek na HIV, HBV a HCV,

a to pokud možno PCR, vedla odborníky

v Roche k tomu, aby tehdy velmi pružně

reagovali na nářky krevních bank a vý-

robců krevních derivátů nad zvýšenými

náklady v důsledku testování, motivova-

né předpokladem jejich mizejících zis-

ků, a to ve dvou etapách. Nejprve došlo

k vývoji testu AMPLICOR HIV Ultra

Sensitive, kdy změnou postupu přípravy

vzorku zvýšením otáček při centrifuga-

ci na 19 000 (= 23 000 x g) v chlazené

centrifuze se výrazně zvýšila citlivost dia-

gnostické soupravy. Úspěšné zvýšení cit-

livosti vedlo k nápadu testovat tzv. pooly

krevních vzorků a využít k tomu automa-

tický dilutor fi rmy Hamilton. Vznikl tedy

test AmpliScreen®.

Uspořádání testu AmpliScreen® bylo ná-

sledující: Nejprve byly připraveny pooly

z 24 zpracovaných vzorků a otestovány

na HIV, HBV a HCV. Pokud byla zjištěna

pozitivita některého z poolů, byly v rámci

24poolu připraveny 4 pooly po 6 vzorcích

a ty následně otestovány. Po zjištění pozi-

tivního 6poolu, bylo otestováno 6 vzorků

individuálně a určen pozitivní. Ekonomi-

ka tohoto řešení spočívala při 240 ode-

braných dárcovských vzorcích namísto

720 individuálních testů v provedení 10

testů HIV, 10 testů HBV a 10 testů HCV

při testování 24poolů, dále při jednom

pozitivním 24poolu na jedno agens,

v otestování čtyř 6poolů jedním testem

a následném otestování 6 individuálních

vzorků jedním testem. Bylo tedy prove-

deno 40 testů místo 720.

Časové nároky na provedení kompletní-

ho testu AmpliScreen® závisely na počtu

analyzátorů COBAS® Amplicor a Hamil-

ton (optimum 3 + 2) a na organizaci prá-

ce v laboratoři.

Interní školení pro pracovníky Roche

bylo připraveno v Rotkreuzu v areálu

Tegimenta AG. A tak jednoho červnové-

ho dopoledne roku 2000 jsme společně

s MUDr. Igorem Blanárikem a MUDr. et

RNDr. Jurajem Šimkem, jenž měl za-

vádět tento test na Slovensku, vyrazili

do Lucernu. Cestou nám Igor sdělil, že

nás v Rotkreuzu očekává někdo, kdo se

jmenuje Hui Hui Oh. Druhý den ráno se

hlásíme na recepci Tegimenty plni očeká-

vání, kdo se skrývá za jménem Hui Hui

Oh. Dostáváme pokyn: „Pánové, posaďte

se, slečna Vivi tu bude za chvíli.“ Vedou-

cí kurzu byla etnická Číňanka ze Singa-

puru, absolventka tamní univerzity, jejíž

jméno se vyslovuje Vivijó. Po úspěšném

absolvování kurzu jsme byli připraveni

k provedení evaluačních studií. Test bo-

hužel při průniku na evropský trh nara-

zil na neočekávané překážky. Stalo se tak

v důsledku soudního sporu mezi obje-

vitelem viru hepatitidy C fi rmou CHI-

RON a Roche Diagnostics Systems Inc.

o vlastnictví práv k využití genomu HCV.

Nejprve soud v USA rozhodl, že živý, byť

mikroorganismus nemůže být předmě-

tem vlastnictví kohokoli. Rok nato soud

v Evropské unii zaujal opačné stanovisko.

V důsledku tohoto verdiktu každý výrob-

ce molekulárně biologických testů HCV

musel po dobu 20 let ochrany, tj. cca

do roku 2013, platit licenční poplatky ak-

tuálnímu držiteli práv – posledním z nich

byla v důsledku série změn vlastnických

vztahů fi rma Bayer AG. Vzhledem k ne-

konstantnímu počtu vyšetření HCV ne-

bylo možné určit přesný objem vyšetření

a licenční jednání nebyla úspěšná.

Významným fórem pro propagaci nových

technologií byly kongresy mezinárodních

odborných společností. V případě my-

kobakterií došlo k první prezentaci eva-

luačních studií na kongresu ESM v Pise

v roce 1995, kde byly kromě testů Am-

plicor představeny i výsledky evaluační

Obr. 5: Poster z kongresu European

Society for Mycobacteriology (ESM),

konajícího se v červnu 1999 v Lucernu,

s výsledky naší evaluační studie KY 166

INOVACE KOLEM NÁS

50 4 | 2018

studie testu MTB Amplifi ed konkurenční

fi rmy Gen-Probe Inc. na principu TMA.

Test na principu LCR představila fi rma

Abbott Laboratories na kongresu kona-

ném o rok později na Pasteurově institu-

tu v Paříži. Následovaly kongresy v Řez-

nu, Lisabonu a Lucernu, které potvrdily

značné rozšíření uplatnění molekulárně

biologických testů v diagnostice tuberku-

lózy a ostatních mykobakterióz v humán-

ní i veterinární medicíně.

Pravidelný kontakt odborníků je pro

rozvoj každého oboru velmi důležitý.

V devadesátých letech sehrála zastoupení

zahraničních společností velmi pozitivní

roli v podpoře navazování mezinárod-

ních kontaktů našich expertů tím, že fi -

nancovala výjezdy na kongresy a sympo-

zia. Z hlediska dnešních etických kodexů

jsou podobné aktivity považovány za for-

mu korupce, tehdy šlo o činnost naprosto

běžnou, spojenou většinou s exkurzemi

na renomovaná zahraniční pracoviště.

Je třeba otevřeně říci, že při neexistenci

zdrojů fi nancování by se řada zejména

mladých pracovníků do zahraničí těžko

dostávala a úroveň celé české a sloven-

ské medicíny by stagnovala. Podotýkám,

že zakázat určitou činnost a označit ji

za protispolečenský jev je pro politiky

velmi jednoduché, stejně jako přenést

náklady na soukromé osoby. Pravda,

ve většině původních zemí EU již v té

době platil zákaz pro státem zaměstnáva-

né pracovníky přijmout takovouto fi rem-

ní podporu. Na rozdíl od ČR je zde však

jiná možnost, na niž se u nás poněkud

pozapomnělo: každý tvůrčí pracovník

v původních zemích EU má právo účasti

na 2 profesně vzdělávacích akcích ročně.

Náklady na tyto akce jsou odečitatelnou

položkou od daňového základu. Mimo

to jsou rozpočtové položky na cestovné

v institucích fi nancovaných z veřejných

rozpočtů podstatně vyšší než u nás, o pla-

tech zaměstnanců nemluvě.

O tom, co znamenají zásahy politiků, se

přesvědčili i organizátoři kongresu ESM

ve Vídni v roce 2000. Parlamentní volby

v Rakousku v roce 1999 skončily výraz-

ným úspěchem Freie Partei Öester reichs,

vedené korutanským hejtmanem, kon-

troverzním rakouským populistickým

politikem Jörgem Haiderem. Možnost,

že se tento neodhadnutelný politik bude

podílet na vládě dokonce jako premiér,

vedla orgány Evropské unie k bezprece-

dentnímu kroku – vyhlášení politických

sankcí vůči Rakousku. Nastalo období

politické izolace této členské země EU.

Styky byly přerušeny nejen na politické

a diplomatické úrovni, ale bojkotovány

byly i mezinárodní akce pořádané v roce

2000 na rakouském území. Pracovníci

všech organizací fi nancovaných z ve-

řejných rozpočtů či čerpajících státní

nebo unijní dotace měli striktní zákaz

služebních cest do Rakouska. Pořada-

telství kongresu ESM nakonec postiže-

no nebylo. Předsedkyně organizačního

výboru Dr. Roja Wejbora se v rámci

snížení nákladů rozhodla namísto pro-

nájmu konferenčního centra a rezervace

prvotřídních hotelů uspořádat kongres

v zařízeních univerzitního kampusu, byť

za podmínky mírného posunu termínu

konání na konec akademického roku.

Sankce nesankce, kongresu se zúčastni-

li všichni pravidelní účastníci kongresů

ESM ze všech zemí EU, tentokrát za své

osobní fi nanční prostředky a za nižšího

pohodlí. Solidarita vědecké komunity

byla obdivuhodná.

Zastavte pendolino!

Na závěr tohoto článku mi dovolte opět

jednu osobní vzpomínku: Na již zmí-

něný kongres ESM v Pise jsme odjížděli

spolu s MUDr. Pavlem Henčlem, dvěma

rakouskými kolegy a RNDr. Márií Švej-

nochovou (Nemocnice sv. Kríža v Po-

dunajských Biskupicích) z vídeňského

nádraží Südbahnhof lůžkovým vozem

do Florencie, odkud jsme pokračovali

lokálním vlakovým spojem do Pisy. Vy-

stoupení obou rakouských kolegů bylo

v první části programu, Maja a já jsme

přednášeli později. Ubytováni jsme byli

v hotelu naproti nádraží, ze dveří na pe-

ron asi 3 minuty. Jelikož Pavel Henčl

s Rakušany odjížděl dříve a já naopak

měl v Itálii ještě nějaké povinnosti v ob-

lasti Veneto, byl jsem požádán, abych

Maju doprovodil do Florencie a posadil

ji do vlaku do Vídně, u něhož ji Pavel

vyzvedne a autem odveze domů do Bis-

kupic.

Obr. 6: Přípitek na závěr, jak je zvykem u úspěšně absolvovaného kurzu; zleva Juraj Šimko,

Emil Pavlík, Hui Hui Oh a Igor Blanárik

INOVACE KOLEM NÁS

5151

Vlak z Pisy odjížděl v 8.00, na fl orentinské

nádraží Santa Ana přijížděl v 9.20, vlak

do Vídně odjížděl v 9.30, při rozlehlosti

nádraží Santa Ana času na přestup jen tak

tak. V našem hotelu podávali snídaně až

od 8 hodin, na lačno se nám odjíždět ne-

chtělo. V předvečer odjezdu jsem se tedy

vypravil na nádraží zjistit, zda neexistuje

jiné spojení. V jízdním řádu byl uveden

další vlak s odjezdem v 8.25 a příjezdem

do Florencie v 9.10. Nebylo tedy co řešit.

V 9.20 stojíme se zavazadly na nástupišti

nádraží v Pise. Rozhlas ohlašuje příjezd

vlaku, který se objevuje za 3 minuty. Je

to pendolino. Nastupujeme, zavazadla

odkládáme do regálu u dveří, usadí-

me se do pohodlných křesel a užíváme

si rychlou jízdu. V 9.00 zastavujeme

na nástupišti označeném Firenze-Rive-

ra. Po několika minutách nezvykle dlou-

hého stání jde kolem průvodčí. Táži se

jí, kdy budeme na Santa Ana. Odpověď

je překvapivá: „Tento vlak na nádraží

Santa Ana nezajíždí!“ Vyskočili jsme ze

sedadel, popadli kufry a hrneme se k vý-

chodu. Dveře nám zacvakly přímo před

nosem a vlak plynule nabírá rychlost.

Otáčím se a sápu se po tlačítku nouzo-

vého zastavení. Průvodčí pochopila můj

úmysl a jala se tlačítko chránit vlastním

tělem. Přitom cosi křičela na kolegyni

skrze prostor vagonu. Vlak mezitím do-

sáhl maximální cestovní rychlosti a řítil

se směrem na Řím. Náhle začal zpoma-

lovat. Brzdíme. Dveře se otevírají a my

se ocitáme na liduprázdném nástupišti

jiného fl orentinského předměstí. Pendo-

lino mizí v dáli. Je 9.12. Z jízdního řádu

na nástupišti zjišťuji, že za 3 minuty jede

z opačného nástupiště vlak na Santa

Ana. Mizíme v podchodu. S pětiminu-

tovým zpožděním přijíždí souprava pří-

městské dopravy. Nastupujeme. Po ne-

celých 10 minutách jízdy zastavujeme

na kolejovém zhlaví nádraží Santa Ana.

Po 5 minutách čekání, které se zdají být

věčné, nás konečně pouštějí do nádraží.

Zastavujeme na 2. nástupišti, je 9.36.

Spíše ze zvědavosti než s nadějí jdeme

k 18. nástupišti, z něhož odjíždí vlak

do Vídně. K našemu velkému překvape-

ní tam souprava ještě stojí. Nastupujeme

do posledního vagonu a vlak se rozjíž-

dí. Přichází průvodčí a informuje nás,

že poslední 2 vagony soupravy nejedou

do Vídně, nýbrž do Salcburku. Bereme

zavazadla a vnitřkem soupravy prochá-

zíme do vídeňských vagonů. Něco tak

přeplněného jsem viděl naposledy v roce

1990 v Orient expresu mezi Sofi í a Istan-

bulem. Na chodbičce sedí cestující

na kufrech, procházet lze jen velmi těž-

ko. Ve čtvrtém vagonu od konce vidím

v jednom kupé volné místo na polici

pro zavazadla, kam umísťujeme své kuf-

ry. Místo k sezení volné není, nicméně

jeden z cestujících vystupuje ve Ferraře

– místo pro Maju do Vídně volné bude.

Druhý vůz odsud je jídelní. Odcházíme

tedy do něj. Chodbička je bez zavaza-

del podstatně průchodnější a při italské

kávě cesta příjemně ubíhá. V cestujícím

u vedlejšího stolu poznávám Jiřího Peli-

kána, před srpnem 1968 ředitele Česko-

slovenské televize, posléze významného

představitele posrpnové emigrace. Jak

se ukáže, cestuje na bienále do Benátek,

kde na nádraží Santa Lucia oba vystupu-

jeme.

Obr. 7: Před šikmou věží v Pise;

RNDr. Mária Švejnochová a MUDr. Emil

Pavlík

MUDr. Emil Pavlík, CSc.

Akademický pracovník, Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze,

Studničkova 7, 128 06 Praha 2 – Nové Město


UDÁLOSTI VE ZKRATCE

52 4 | 2018

Ohlédnutí za některými z akcí

Doškolovací dny pro uživatele laboratorních systémů Roche

Měly za cíl seznámit laboratorní pra-

covníky s novinkami a návody pro je-

jich každodenní práci s přístroji Roche.

Pozornost byla proto věnována např.

postupu instalací nových či aktualiza-

ci stávajících metod u systémů cobas®

a COBAS INTEGRA®, problematice kali-

brace a hodnocení včetně řešení častých

chyb. Dále zazněly tipy na zpracování

a archivaci dat s využitím Data Manage-

ru a TraceDoc, ukázky práce s cobas®

e-Library a e-LabDoc.

Účastníci měli možnost seznámit se s do-

poručeními pro provoz analyzátorů moči

cobas® 6500 a nových koagulometrů co-

bas t 511 a cobas t 711 a v neposlední

řadě také s novým konceptem přístrojů

cobas® pro, který se bude uvádět na svě-

tový trh v prosinci 2018.

11.–12. 10. 2018 Praha, Hotel Step Přednášky ke stažení na webu akce.

Konference NASKL o fi lozofi i automatizace procesů v klinické laboratoři 21. století – LabAuto 2018

Nově vzniklé fórum má za cíl zlepšení

péče o pacienty prostřednictvím automa-

tizace klinických laboratoří. Společnost

Roche s.r.o., Diagnostics Division, se

aktivně účastnila přednáškou Ing. Petra

Kopeckého o komplexním laboratorním

řešení Roche, vytváření moderních mul-

tioborových laboratoří včetně předsta-

vení soft warového řešení. Mimo hlavní

program Roche uskutečnilo řadu mini-

workshopů s ukázkami, jak konkrétně

probíhají projekty a jak moderní labora-

toře vznikají.

25.–26. 10. 2018, NH Collection

Olomouc Congress Hotel, Olomouc

Přednášky ke stažení na webu akce.

Ohlédnutí za některými z akcí

LABAUTO 2018

www.labauto2018.cz


53

Kateřina Tepavčević

ROCHE s.r.o., Diagnostics Division


V oddělení marketingu se stará především o organizaci a zajišťování lokálních i zahraničních akcí, o jejich administraci

i realizaci, zpracování edukačních grantů, komunikuje s dodavateli, eventovými agenturami i zákazníky. Ve volných chvílích

se věnuje své rodině, má ráda hory, pohyb a slunce.

11th International Symposium ProCardio 2018 – Th e Global Cardiac Biomarker Forum

Mezinárodní sympozium pořádané Ro-

che Diagnostics International se letos ko-

nalo v Madridu. Více než 280 odborníků

ze 48 zemí světa se sešlo, aby diskutovali

o svých klinických zkušenostech s kar-

diálními biomarkery v diagnostice akut-

ního koronárního syndromu, srdečního

selhání a fi brilace srdečních síní. Zvlášt-

ní pozornost byla věnována interpretaci

těchto biomarkerů u pacientů s chronic-

kým renálním postižením a jejich využití

v prognostických skórovacích systémech,

včetně stanovení perioperativního kardio-

vaskulárního rizika. Dalším zajímavým

tématem bylo mapování a identifi kace

nových kardiálních biomarkerů a proteo-

mika v kardiologii.

29.–30. 10. 2018, Madrid, Španělsko

Přednášky budou ke stažení na webu akce.29.–30. 11. 2018, Hotel Kurdějov Pracovní dny RTD Kurdějov 2018

V příjemném kongresovém hotelu Kur-

dějov na jižní Moravě proběhl uživatelský

seminář Roche tkáňové diagnostiky pro

více než 100 zákazníků z České a Sloven-

ské republiky. Toto již pravidelné setkání

přináší zásadní benefi t právě uživatelům,

kteří si mohou vyměnit praktické zkuše-

nosti z patologických laboratoří. Hlavním

letošním tématem byla preanalytika, pří-

prava vzorků před imunohistochemic-

kým barvením (IHC).

Společnost Roche zde představila novou

3D virtuální laboratoř a také nový skener

DP200.


54 4 | 2018

International Roche Infectious Diseases Symposium (IRIDS)

IRIDS je mezinárodní sympozium zaměřené na infekční onemocnění. Tato konference

se koná každé dva roky, je podporována společností Roche Diagnostics a zabývá se nej-

významnějšími aktuálními tématy v oblasti diagnostiky infekčních onemocnění.

IRIDS sdružuje laboratorní odborníky a klinické specialisty z celého světa. Posledních

6 konferencí IRIDS přilákalo více než 1 500 delegátů, kteří měli příležitost komuniko-

vat s více než 60 známými odborníky v oboru, včetně 4 laureátů Nobelovy ceny. V le-

tošním roce se konference IRIDS uskutečnila 24.–26. září ve Vídni a byla zaměřena

na nové hranice diagnostiky infekčních onemocnění.

O strategii v rámci včasného varování před vznikajícími infekcemi hovořili Ch. Dros-

ten (GE), F. Allerberger (AU) a P. Hawkey (UK). Nové patogeny a jejich dopad na veřej-

né zdraví představila Maria Delmans Flores-Chavez (SP), která hovořila o Chagasově

chorobě, dále Susan Stramer (USA), která promluvila o babesióze jakožto nové hrozbě

bezpečné krve, a Marc van Ranst (BE) hovořil o sledování a diagnostice chřipky.

Konference nám letos poskytla příležitost dozvědět se o globálních trendech a vývoji

infekčních onemocnění v různých zemích světa.

Mgr. NIKOLA HUDEČKOVÁ, Roche s.r.o., Diagnostic Division

Podnětná co do vidění i doprovodných

informací byla exkurze laboratoře vídeň-

ské nemocnice Rudolfstift ung hospital

– na relativně malém prostoru byly ana-

lyzátory fi rmy Roche propojeny do vel-

kokapacitního funkčního celku. Meziná-

rodní charakter sympozia zajistil pestrou

škálu přednášených sdělení, zahrnující

aktuální odbornou problematiku (pro nás

např. zajímavá rychlá PCR diagnostika

virů chřipky) i očekávané trendy v cho-

vání společnosti a s tím související as-

pekty týkající se nejen důsledků interakcí

mikro- a makroorganismů (distribuce in-

fekcí, vznik rezistencí), ale také nakládání

se získanými daty. V rámci organizova-

ných večerů bylo myšleno na dostatečný

prostor pro diskuse společenské i odborné.

O kvalitě akce svědčila hojná účast poslu-

chačů i na posledních přednáškách sym-

pozia.

Firmě patří poděkování za výborné zajiš-

tění akce a péči o nás, účastníky.

MUDr. Miluše Kreidlová, lékař speciali-

sta v oboru lékařské mikrobiologie, Vše-

obecná fakultní nemocnice v Praze

Ve dnech 24.–26. září 2018 jsem se spolu

s dalšími kolegy zúčastnila mezinárodní-

ho sympozia IRIDS (International Roche

Infectious Diseases Symposium), které se

konalo ve Vídni.

První den konference jsme navštívili kom-

plement laboratoří nemocnice Krankenan-

stalt Rudolfstift ung ve Vídni. Komplement

zahrnuje laboratoř biochemickou, imuno-

logickou, hematologickou a sérologickou.

V centrální místnosti laboratoře je nain-

stalována automatizovaná linka, na kte-

ré probíhá příjem vzorků, jejich kontrola

a alikvotování. Dále je do linky zařazeno

několik analytických přístrojů, na kterých

se provádějí biochemická, hematologická

a sérologická vyšetření vzorků. Závěr linky

tvoří automat kombinovaný s chladicím

zařízením určeným k archivování vzorků.

Tato exkurze pro nás byla velmi přínosná,

protože automatizace laboratoří je jedním

ze směrů současného vývoje.

Vlastní přednášky byly rozděleny do něko-

lika bloků během následujících dvou dnů.

Vzhledem k tomu, že pracuji na oddělení

virologie, byly pro mne osobně nejpřínos-

nější příspěvky týkající se HIV a dalších

STD a dále hepatitid B a C.

Další velmi zajímavé přednášky se týkaly

Chagasovy choroby v neendemických ob-

lastech a také babesiózy v USA.

Přednášející byli jak z Evropy (Německo,

Rakousko, Velká Británie, Belgie, Švýcar-

sko), tak ze zámoří (USA, Hongkong).

Velice jsem ocenila perfektní organizaci

jak vlastní odborné části, tak doprovodné-

ho programu.

MUDr. Anna Poláková, OKM, úsek viro-

logie, Nemocnice Na Bulovce


55

Konference IRIDS jsem se letos zúčastnila

poprvé. Na oddělení používáme přístroj

cobas e 411, na kterém vyšetřujeme mar-

kery hepatitid. Protože s přístrojem pra-

cujeme zatím jen krátkou dobu, byla pro

mne účast na konferenci přínosem nejen

z důvodu velmi zajímavých přednášek

a výborného programu, ale i možností po-

dělit se se zkušenějšími kolegy o poznatky

z praxe při používání přístroje.

MUDr. Lenka Dvořáková, primář, Oddě-

lení klinické mikrobiologie, Masarykova

nemocnice v Ústí nad Labem

Konferenci IRIDS mám spojenou se samý-

mi příjemnými pocity. Byla velmi dobře

připravená, organizace byla v pravém slo-

va smyslu profesionální.

Pro mne byla velmi cenná možnost návště-

vy nemocniční laboratoře ve Vídni. Potě-

šilo mě, že zařízení, která používají v tak

velké rakouské nemocnici Krankenanstalt

Rudolfstift ung, znám a že mohu potvrdit,

že úroveň, ale i organizace práce v labora-

tořích rakouských (po srovnání s informa-

cemi paní primářky) a našich jsou velmi

podobné. Zároveň řeší podobné problémy

jako naše laboratoře (pojišťovny, rekon-

strukce za provozu apod.).

Odborné přednášky byly doslova nabité

informacemi. Zároveň byli přednášející

vtipní, takže nešlo o suchý výčet nových

poznatků. Celá atmosféra působila uvol-

něně a přátelsky.

Mgr. Marcela Melčáková, VS-JOP OKB,

Nemocnice s poliklinikou Havířov, pří-

spěvková organizace

V rámci konference IRIDS bych ráda

uvedla jako velice alarmující přednášku

prof. P. M. Hawkeye z University of Bir-

mingham, týkající se neustále vzrůstající

rezistence bakterií na ATB a problematic-

ké léčby pacientů. S touto přednáškou úzce

souvisel i další velmi zajímavý příspěvek

věnovaný terapeutickému zvládnutí sep-

tických stavů.

Druhá část programu následujícího dne

byla věnována virovým hepatitidám B a C.

Byl podán přehled o epidemiologických si-

tuacích v různých zemích světa a také byl

zmíněn vliv migrace obyvatelstva – zejmé-

na na možnosti šíření různých genotypů

(především u hepatitidy C).

Závěr sympozia byl věnován epidemiolo-

gické situaci v šíření HIV a dobrou zprávou

je, že dochází k poklesu nárůstu nových

případů. Je to dáno zejména úspěšnou an-

tiretrovirovou terapií, poklesem virové ná-

lože, a tedy i nižší infekčností nemocných

v různém stadiu onemocnění.

Mezinárodní organizace UNAIDS a WHO

si v roce 2014 stanovily za cíl v boji s HIV

infekcí splnit do roku 2020 tzv. program

90-90-90: 90 % žijících osob s HIV má

znát svůj status, 90 % osob znajících svůj

status se léčí a 90 % osob pod antiretroviro-

vou terapií má nižší virovou nálož. Dalším

cílem je dosažení nulové diskriminace.

Mgr. Naděžda Sojková, Oddělení klinické

mikrobiologie-virologie, Centrální labo-

ratoře, Nemocnice Na Bulovce

Ohlédnutí za konferencí IRIDS 2018:

Jako transfuziolog mezi mikrobiology jsem

si našla i „svá“ témata – Chagas disease

(speaker M.D.F. Chávez) nebo Babesia

(speaker S. L. Stramer) – obě zpracovaná

z pohledu dárcovství krve.

Výborné byly také přehledné prezentace

s tematikou HBV a HCV (speaker Ch.-L.

Lai) a HIV (speaker T. Peter) s příznačnými

tituly Across borders… a Overcoming barri-

ers… (současný stav, vývoj, budoucnost?).

Ale i další přednášky (např. nové přístu-

py v terapii septických stavů, rezistence

na terapii sexuálně přenosných chorob)

byly skvělé a inspirující.

Zaujala mne také prezentace prof. Culle-

na, takový fi lozofi cko-historický exkurz

na téma směřování laboratorní medicíny

v době globalizace. Zmíněny otázky What?

– How? – Why?, prolínající se vývojem la-

boratorní medicíny, a nutnost vypořádat

se s psychologickým, etickým a intelektuál-

ním přístupem k potřebám pacienta.

Nezbývá než poděkovat za pozvání a per-

fektní organizaci.

RNDr. Dagmar Kuťková, Transfuzní od-

dělení, KN Liberec, a.s.

Z mého pohledu byly mimořádně zajímavé

příspěvky na téma STI a rezistence k anti-

biotikům. Zejména diseminace enzymatic-

ké rezistence k cefalosporinům III. genera-

ce, včetně možnosti šíření multirezistence.

Důležité byly také poznámky ke spolupráci

mezi klinikem a laboratoří a k interpretaci

nálezů. Z oblasti STI pak rozhodně před-

náška o STI rezistentních k antibiotikům

a významu a léčbě Mycoplasma genitalium.

MUDr. Hana Zákoucká, SZÚ-CEM

Konference probíhala v příjemném pro-

středí. Přednášky měly vysokou odbornou

úroveň. Přinesly mnoho zajímavých infor-

mací o šíření infekčních nemocí, trendech

používaných při jejich diagnostice a při

organizaci práce v laboratorních oborech.

Mgr. Petra Šišková, Ph.D., Laboratoře

Mediekos Labor, s.r.o.

NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ

56 4 | 2018

Na mojemedicina.cz je to o prsaMgr. VERONIKA BAČOVÁ Roche s.r.o., Pharma Division

Interaktivní stránka o nehodgkinských lymfomech

Nádorová onemocnění krve jsou celo-

světově pátou nejčastější příčinou smrti

na nádorové onemocnění. Lymfom je

typ rakoviny krve, která vzniká v bílých

krvinkách. Nejčastější typ lymfomu je

tzv. nehodgkinský lymfom. Vyskytuje se

u 4 z 5 pacientů. Co je to folikulární lym-

fom a lze ho vyléčit? V kolika letech bývá

průměrně pacientům diagnostikován?

Na tyto a další otázky najdete odpovědi

na stránce o lymfomech. Můžete si také

stáhnout přehlednou infografi ku.

Je to o prsa

„Společně jsme to zvládli, partnerku

bych v těžké nemoci neopustil,“ uvádí

Jiří, partner Petry. Té pouze měsíc a půl

po seznámení s Jiřím diagnostikovali

rakovinu prsu. V rámci léčby podstou-

pila oboustrannou mastektomii. Pro oba

partnery byly poslední čtyři roky velkou

zkouškou.

Jiné pacientce se stejnou diagnózou našel

bulku v prsu přítel. „Partner mi byl sku-

tečnou oporou, dceři jsem situaci vysvětlila

úměrně jejímu věku, díky tomu se o mě ne-

bála,“ říká Radka. Její dceři Natálce bylo

v té době 8 let. Kromě strachu o svůj život

musela Radka také řešit, jak svou diagnó-

zu vysvětlit malému dítěti.

To jsou pouze dva příběhy z tisíců. Kaž-

dý rok se v Česku na závod s rakovinou

prsu vydává 7 400 lidí. Nejčastěji ženy.

Mámy, partnerky, babičky. Jejich rodiny

15. září byl Mezinárodní den lymfomu. V říjnu jsme si jako každý rok připomněli vý-

znam prevence rakoviny prsu. I na portálu mojemedicina.cz jsme připravili kampaně

zaměřené na tyto diagnózy. V prosinci jsme pak představili nejnovější přístup k léčbě

onkologických onemocnění, tzv. personalizovanou zdravotní péči.

Petra a Jiří

NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ

57

začínají sledovat závod s časem. Na boj

s nemocí je každá žena sama. Pokud

má oporu v rodině, může léčbu zvládat

mnohem lépe. Důležité je mít před ne-

mocí náskok.

Na nové stránce www.jetooprsa.cz na-

jdete inspirativní příběhy Radky a Petry,

které s podporou rodiny dokázaly zvlád-

nout boj s touto nemocí. V online kvízu

si můžete vyzkoušet, co vše (ne)víte o ra-

kovině prsu.

Žádná žena by neměla vynechat článek

Osm příznaků rakoviny prsu. Co čeká

ženu poté, co jí je diagnostikována ra-

kovina prsu, vysvětluje přehledně info-

grafi ka Od diagnózy k léčbě: nádorové

onemocnění prsu.

Personalizovaná zdravotní péče – péče šitá na míru

Stejně jako je každý člověk jedinečný, je

jedinečné i jeho nádorové onemocně-

ní. A tomu by měla odpovídat i léčba.

Personalizovaná zdravotní péče dokáže

proměnit životy pacientů tím, že jim po-

skytne péči šitou na míru a napomůže tak

rychlejší a účinnější prevenci, diagnóze

a léčbě.

Jak vznikají v lidském těle nádory? Jaký

pokrok jsme udělali ve studiu lidského

genomu pro zlepšení léčby nádorových

onemocnění? Seznamte se s technologií

komplexního genomového profi lování

nádoru a podívejte se na krátké animo-

vané video o genomovém profi lování

bit.ly/LecbaSitaNaMiru. Další infor-

mace o personalizované zdravotní péči

najdete na www.mojemedicina.cz/phc.

Mojemedicina.cz je multimediální portál

pro lékaře i pacienty. Odborný medicín-

ský obsah portálu je určený pouze regi-

strovaným odborníkům po přihlášení.

Mgr. Veronika Bačová

Roche s.r.o., Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8


V Roche má na starosti vše, co se týká digitální komunikace směrem k veřejnosti. Především vytváření obsahu a správu

webových stránek mojemedicina.cz a roche.cz. Spravuje také Facebook a Twitter MojeMedicina a YouTube kanál

společnosti. Mojemedicina.cz a sociální sítě podávají interaktivní a srozumitelnou formou informace o diagnózách,

vyšetřeních a typech léčby. Roche tak pomáhá lidem lépe se připravit na vyšetření, porozumět své nemoci anebo se

dozvědět o nových způsobech léčby.

Radka s dcerou Natálkou

58 4 | 2018

Z KUCHYNĚ ROCHE

Vánoce už nám klepou na dveře a většina lidí si nyní láme hlavu nad tím, čím své blízké

obdarovat. Pokud řešíte stejné dilema, možná vám přijdou vhod tipy na jedlé dárky,

které s oblibou připravuji pro své blízké na Vánoce já. Nicméně nenechte se zmást, tyto

recepty můžete recyklovat i pro jiné příležitosti, protože ručně vyrobený dárek, který se

navíc dá sníst/vypít, vždycky zahřeje u srdce a v žaludku. Navíc, pokud vás vaření baví,

bude pro vás výroba dárku i zábavou.

Jedlé dárkyMgr. LENKA SLÁDKOVÁ Roche s.r.o., Diagnostics Division

nebyly syrové – budou hotové v momen-

tě, kdy v nich neudržíte pro teplo prst.

Pak sundejte místu se žloutky z vodní

lázně a za stálého míchání přilévejte při-

pravenou mléčnou směs. Poté vmíchejte

rum (množství dle chuti) a plňte připra-

vené sklenice.

3. Osobně si dávám práci i se sklenicemi,

ve kterých vaječný koňak daruji. Zdobím

je ubrouskovou technikou známou též

jako decoupage. Spočívá to v tom, že vy-

střihuji motivy z ubrousků a polepím jimi

sklenice (používá se jen horní tenoučká

vrstva ubrousku) za pomoci lepidla, kte-

ré po zaschnutí zprůhlední. Sklenice pak

vypadá, jako by byla pomalovaná. Není to

nic složitého, zvládne to už i má dvouletá

dcera, takže směle do toho.

4. Směs přecedím přes cedník, vmíchám

rum a nechám vychladnout. Nakonec va-

ječný koňak naliji do pěkné lahve a zazát-

kuji. NA ZDRAVÍ!

Vaječný likér

Na cca 800 ml (záleží na množství rumu):

150 ml neslazeného kondenzovaného mlé-

ka; 350 ml smetany (31 a více %); 200 g

cukru krystal nebo krupice; 5 žloutků z va-

jec z volného chovu; 200–300 ml klasické-

ho tmavého rumu – množství dle libosti;

1 vanilkový lusk.

1. Kondenzované mléko, smetanu a cukr

dejte do hrnce. Rozpulte vanilkový lusk,

vyškrabejte z něj semínka a vše dejte

do mléčné směsi, kterou chvíli vařte, aby

zhoustla a cukr se v ní rozpustil. Poté ne-

chte zchladnout a vyndejte obě půlky va-

nilkového lusku.

2. Mezitím co se vám vaří mléčná směs, si

do druhého hrnce napusťte trochu vody

a přiveďte k varu. Jakmile voda začne vřít,

dejte na hrnec kovovou mísu se žloutky

a rychle je šlehejte. Rychlost je zde důleži-

tá, aby žloutky „nezcuckovatěly“. Jde o to

žloutky prohřát a tepelně upravit tak, aby

59

Z KUCHYNĚ ROCHE

Směs na ovocný chlebíček

Na 1 litrovou sklenici: 300 g hladké mou-

ky; 3 lžičky kypřicího prášku; 120 g třtino-

vého cukru; 150 g směsi oříšků (mandle,

lískové ořechy, buráky, pistácie apod.),

nasekaných; 150 g směsi sušeného ovoce,

nasekaného; 50 g čokoládových pecek (pří-

padně kousků tmavé čokolády).

1. Do mísy prosejte mouku s kypřicím

práškem a směs nasypte po lžících do lit-

rové, dobře uzavíratelné sklenice. Dávejte

pozor, abyste si příliš nezaprášili stěny,

nevypadalo by to hezky.

2. Na moučnou směs opatrně navrstvěte

cukr a poté ostatní ingredience. Sklenici

pak dobře uzavřete.

3. Nyní je třeba dokončit dárek, a to

připojením kartičky s postupem recep-

tu „Ovocný chlebíček – Vsypte obsah

do mísy, udělejte uprostřed důlek a do něj

přidejte 300 ml mléka, 100 g rozpuště-

ného másla a 2 celá vejce. Vše důkladně

promíchejte a vlijte do formy na chlebí-

ček. Pečte v troubě předehřáté na 180 °C

20–25 minut dozlatova.“

Směs ovoce a oříšků můžete přizpůsobit

chuti obdarovaného. Když k dárku při-

dáte třeba i formu na pečení, například

na onen chlebíček, pak je to nejen chutný,

ale i praktický dárek.

Paštika

Na 2–3 mističky: 500 g drůbežích jater;

200 g másla; 2 menší bílé cibule; 2 strouž-

ky česneku; 4 lžíce smetany (30 a více %);

4 lžíce brandy; pár snítek čerstvého tymiá-

nu; sůl a pepř.

1. Na hluboké pánvi rozpalte lžíci más-

la a nechte na ní zesklovatět najemno

nakrájené cibule. Přidejte celé snítky

tymiánu a nadrobno nasekaný česnek.

Všechno nechte rozvonět a přidejte očiš-

těná a na kousky nakrájená játra. Orestuj-

te je tak, aby uvnitř zůstala trochu růžo-

vá. Nakonec vlijte brandy a nechte skoro

odpařit.

2. Vyjměte tymián a směs přesuňte

do mixéru. Přilijte smetanu, přidejte

pokrájené máslo pokojové teploty a sůl

a pepř dle chuti. Mixujte dohladka.

3. Paštiku přelijte do vhodných misti-

ček nebo skleniček, uhlaďte a nechte

ztuhnout v lednici. Pro efekt a zakonzer-

vování můžete zalít rozpuštěným máslem

nebo sádlem.

Mgr. Lenka Sládková

Roche s.r.o., Diagnostics Division, Na Valentince 4, Praha 5


Od května letošního roku působí jako vedoucí právního oddělení, regulatoriky a kvality Diagnostické divize Roche

v České republice. Svůj volný čas věnuje rodině a k lásce k jídlu vede i své dvě děti. Jako koníček si založila rodinné nakladatelství,

které publikuje kuchařky zahraničních autorů. Nezkazí žádnou legraci a nuda je pro ni cizím slovem.

Vychází čtvrtletně, uzávěrka tohoto čísla: 5. 12. 2018. Časopis je možné bezplatně objednat

na adrese vydavatele. Stanoviska a názory podepsaných příspěvků se nemusejí shodovat se

stanovisky a názory redakce a vydavatele.

Copyright © Roche 2018. Registrace MK ČR 7374, ISSN 1214-7672.

Foto na obálce: Řada vitráží Forever. Návrh pozadí linií, tvarů a barevných vzorků. Design, tvořivost

a představivost. Autor Agsandrew.

Roche s.r.o., Diagnostics Division

Na Valentince 336/4, 150 00 Praha 5

www-roche-diagnostics.cz

Documents

ročník 22 | číslo 4 | rok 2018€¦ · Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018