p r o j e t Module

Clinique

des Lombalgies

Interdisciplinaire

en Première ligne

1

L'évaluation du patient lombalgique Les principes de prise en charge du module 1 « Évaluation »

1.1 Sur le type de lombalgie.

1.2 Sur l ' imagerie de la colonne.

1.3 Sur les stades de la lombalgie.

1.4 Sur le travail.

1.5 Sur le pronostic.

Les principes de prise en charge sont traduits et adaptés du guide de pratique clinique de la faculté de médecine du travail de Londres, Royaume-Uni (Carter et al., 2000). La mise à jour de ces recomman-dations est prévue pour 2005. Des références ont été ajoutées afin de tenir compte des plus récentes connaissances dans les différents domaines couverts.

Les niveaux de preuve

Les recommandations sont basées sur quatre niveaux de preuve scien-tifique en fonction des études qui les soutiennent.

Niveau de preuve élevé:

basé sur les résultats de plusieurs études de bonne qualité qui sont cohérents entre eux.

Niveau de preuve moyen:

basé sur les résultats d'études de moins bonne qualité et notamment à effectifs faibles qui sont cohérents entre eux.

Niveau de preuve faible:

basé sur les résultats d'une seule étude ou des résultats de plusieurs études incohérents entre eux.

Niveau absence de preuve:

basé sur des études sans groupe de comparaison, des considérations théoriques ou un consensus d'experts.

Référence: Carter JT, Birrell LN (Ed.). Occupat iona l heal th gu ide l ines for the managemen t of low back pain at work - pr incipal recommendat ions . London : Faculty of Occupa t iona l Med ic ine . 2000. h t tp : / /www. facoccmed.ac .uk /Content /BackPa in .h tm

WE

7 2 0

P964

2 0 0 4

V.I

de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux ^ g

Québec es a Montrédl Santé publique

AQEPP

N S P Q - M o n t r é a l

3 5567 00004 9772 [ fédè r a t i o

' v u Fédération des physiothérapeutes en pratique privée du Québec

Onlrc do ergnihtrjpcuies O r d r e profess ionnel

de la phys iothérapie d u Q u é b e c

O E Q

Tableau 1.1 Les trois catégories de patients lombalgiques

Principe 1.1 Triage: établir le type de lombalgie pour dépister les cas graves et urgents.

Énoncé du principe 1.1

Lors de l'évaluation

du patient lombalgigue,

le clinicien doit

procéder au triage

selon les trois types de

lombalgie (tableau 1.1)

afin notamment de

dépister un problème

grave requérant une

intervention urgente

ou spécialisée.

Lombalgie simple

Caractéristiques générales:

• Age entre 20 et 55 ans.

• Douleur lombaire ou lombo-sacrée ne s'étendant pas en bas du genou.

• Douleur « mécanique » c'est-à-dire varie dans le temps et selon l'activité.

• L'état général du patient est bon.

Lombalgie avec symptôme ou signe neurologique

Caractéristiques générales:

• Douleur unilatérale à la jambe plus intense que la lombalgie.

• Douleur irradie souvent au pied ou aux orteils.

• Engourdissements ou paresthésies dans le même territoire douloureux.

• Signe d'irritation radiculaire positif comme le test d'élévation de la jambe tendue

• Signes moteurs, sensitifs ou réflexes cohérents à une racine nerveuse.

Lombalgie avec pathologie rachidienne grave suspectée (red flags)

Caractéristiques générales :

• Début de la lombalgie avant 20 ans ou après 55 ans.

• Traumatisme violent comme une chute de hauteur ou accident de la route.

• Douleur constante, progressive, non mécanique.

• Douleur thoracique ou abdominale.

• Douleur nocturne non soulagée par la position en décubitus dorsal.

• Histoire de cancer, infection au VIH, prise de corticostéroïdes, toxicomanie.

• Perte de poids inexpliquée, frissons, fièvre

• Restriction importante et persistante de la flexion lombaire

• Atteinte sensitive de la région périnéale (anesthésie en selle), incontinence urinaire d'apparition récente.

V1 â*.

2

Niveau de preuve à l'appui

1.1: niveau de preuve: moyen

Le triage initial des patients est la recommandation la plus constante dans les différents guides de pratique clinique publiés dans le monde (Koes et al., 2001 ). L'objectif principal visé est d'identifier la présence de « red flags » (catégorie « C ») requérant une investigation médicale ou chirurgicale urgente. Quant aux patients avec signes ou symptômes neurologiques (catégorie « B ») ils ont globalement une évolution qui est statistiquement deux fois plus lente que les patients avec lombalgie simple (catégorie « A »).

Interprétation

Les « red flags » sont des indices qui doivent amener le clinicien à orien-ter l'évaluation du patient vers la recherche d'une pathologie grave et qui doit être diagnostiquée sans attendre (catégorie « C »). Il s'agit principalement de complications lombaires d'un traumatisme grave ou d'une maladie comme le cancer. En pratique ces complications sont rares mais il est essentiel que le clinicien soit systématique dans son questionnaire et examen afin de les détecter.

Les signes et symptômes neurologiques chez un patient lombalgique chez qui il n'y a pas de « red flags » (catégorie « B ») se résorbent le plus souvent sans intervention chirurgicale. Le recours à une consul-tation spécialisée ne devraient pas se faire avant que le clinicien ait pu constater un déficit fonctionnel persistant ou qui s'aggrave après une période de quatre semaines. Par conséquent, en dehors de l'observa-tion de l'évolution des signes et symptômes neurologiques, la prise en charge de ces patients est identique à celle des lombalgies simples (catégorie « A »).

Bibliographie Koes, B. W., M. W. van Tulder, et al. (2001 ). Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international com-parison. Spine 2001;26:2504-13. discussion 2513-4

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Deux façons de vous exprimer :

1. Utiliser le formulaire en ligne pour soumettre vos commentaires et réflexions sur le principe 1.1 de prise en charge du patient lombalgique. Ceux-ci seront ajoutés à une synthèse générale qui sera envoyée à tous les participants.

2. Partagez en ligne vos réflexions avec le groupe. Affichez vos commentaires et répondez aux commentaires déjà affichés dans le groupe de discussion

INSTITUT NATIONAL DE S A V r f ? U B L I 0 1 T DU QUÉBEC CINTRJE D£ DOCUMENTATION

MONTRÉAL

3

Principe 1.2 sur l'imagerie de la colonne.

Énoncé du principe 1.2

Pour le patient qui souffre

de lombalgie simple,

les examens radiologiques,

tomodensi tométriques ou

par résonance magné t ique

ne sont pas indiqués.

Niveau de preuve à l 'appui

1.2: niveau de preuve: élevé

Chez les patients qui souffrent de lombalgie simple, les résultats des tests radiologiques, tomodensitométriques ou par résonance magné-tique ne sont pas corrélés avec les symptômes exprimés par le patient ou sa capacité fonctionnelle au travail

van Tulder et collaborateurs ont réalisé une revue de littérature d'articles publiés avant 1996 concernant la relation entre la lombalgie simple et le résultat radiographique. Ils ont conclu qu'il n'y a pas d'évidence d'une relation causale entre les trouvailles radiographiques, notamment les changements dégénératifs, et la lombalgie simple.

Pour les deux autres types de lombalgie, et notamment les patients qui ont plus de 50 ou 55 ans, une revue de littérature récente conclue qu'une radiographie simple suffit pour exclure une pathologie vertébrale (larvik et al.. 2003). Les tests d'imagerie spécialisés (comme le scan et l'imagerie par résonance magnétique) devraient être réservés aux cas chez qui une chirurgie est envisagée ou une maladie systémique est fortement suspectée.

Interprétation Une anamnèse et un examen physique qui ne révèlent pas de « red flags » permettent de poser un diagnostic clinique fiable sans qu'il soit nécessaire de recourir à des techniques d'imagerie médicale.

Lorsque des examens diagnostiques d'imagerie spécialisés comme le scan et l'imagerie par résonance magnétique sont effectués, leurs résultats doivent toujours être interprétés à la lumière des données cliniques. L'utilisation inutile de ces examens très sensibles va produire beaucoup de résultats faussement positifs, créant chez le clinicien et son patient un effet d'étiquetage qui peut en soi contribuer à un moins bon pronostic.

4

Bibl iographie

Jarvik |G. Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2003,137:586-597

van Tulder MW, Assendelft W|, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain A systematic review of obser-vational studies. Spine 1997;22:427-34.

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Principe 1.3 sur les stades de la lombalgie

Énoncé du principe 1.3

La probabili té de retourner

au t ravail décroît avec

La durée de la lombalgie

d'où se distinguent

trois stades ( tab leau 1.3.1).

Le clinicien devrait

procéder à l 'évaluation

sys témat ique d a niveau

d'incapacité, soit à la

qua t r ième semaine

si la lombalgie persiste,

soit dès la première

consul tat ion si le pa t ient

a des antécédents

de lombalgie de longue

durée.

Tableau 1.3.1 Les trois catégories de duree de la lombalgie lors de la présentation initiale

Durée Probabilité de retour

Lombalgie aiguë : 0 à 4 semaines

Lombalgie subaiguë : 4 à 12 semaines

Lombalgie chronique : au-delà de 12 semaines

80% à 100%

60% à 80%

moins de 60%

Niveau de preuve à l'appui 1.3: niveau de preuve: élevé

L'étude de la relation entre une durée plus longue de l'absence du travail et une plus faible probabil i té de retourner au travail (régulier ou autre), a donné des résultats reproductibles dans plusieurs états y compris le Québec. D'après la synthèse réalisée par Pengel et al., 2003, l 'évolution du pronostic en fonction de la durée de la lombalgie n'est pas seulement vérifiée pour le retour au travail mais aussi pour le niveau général d'incapacité fonctionnelle.

Interprétation La classification de la lombalgie simple en trois stades, permet d'iden-tifier deux points charnière (4 et 12 semaines) où le cl inicien devrait adapter sa prise en charge en fonction d'un pronostic qui se détériore. Cette adaptation de la prise en charge repose en partie sur l 'évaluation de l'état fonctionnel du patient à l'aide d'un questionnaire standardisé tel que celui proposé au tableau 1.3.2 qui a été développé et validé au Québec (Davidson et al., 2002).

Dans cette « échelle d'incapacité du dos du Québec » qui est donnée en exemple, on s'attend à ce que le score du patient s'améliore d'au moins 10 à 20 points sur cent dans les 8 premières semaines de prise en charge, mais beaucoup plus lentement par la suite. Dans la situation où le score s'améliore peu ou pas (moins de 10 points sur une période de quatre semaines), il s'agit d'un signal objectif pour le cl inicien pour intensifier sa recherche des barrières au retour au travail (principe 1.4) ou de facteurs psychosociaux (principe 1.5).

Par ailleurs, il est possible qu'un patient démontre une évolut ion lente mais régulière de sa lombalgie et de son niveau d'incapacité. Ce patient peut être dirigé vers une cl inique de physiothérapie où un programme d'activation sera entrepris.

6

Tableau 1.3.2 Échelle d'incapacité du dos du Québec

Note au clinicien: ce questionnaire a une valeur comparative, c'est-à-dire que le pointage obtenu au cours d'une con-sultation doit être comparé à celui de la consultation précédente afin d'observer l'évolution de l'incapacité.

Ce questionnaire porte sur la façon dont votre douleur au dos affecte votre vie de tous les jours. Les personnes souffrant de maux de dos trouvent parfois difficile d'entreprendre certaines activités quotidiennes. AUJOURD'HUI, éprouvez de la difficulté à accomplir les tâches énumérées ci-dessous en raison de votre dos. Encerclez un chiffre de 0 à 5 qui cor-respond le mieux à chacune des activités.

-

Aucune difficulté

Très peu difficile

Un peu difficile

Difficile Très

difficile Incapable

1. Sortir du lit. 0 1 2 3 4 5

2. Dormir toute la nuit. 0 1 2 3 4 5

3. Vous retourner dans le lit. 0 1 2 3 4 5

4. Vous promener en voiture. 0 1 2 3 4 5

5. Rester debout pendant 20 à 30 minutes. 0 1 2 3 4 5

6. Rester assis sur une chaise n o o A c pendant plusieurs heures. u i z •J t 0

7. Monter un étage d'escalier. 0 1 2 3 4 5

8. Marcher quelques coins de rue. 0 1 2 3 4 5

9. Marcher plusieurs milles. 0 1 2 3 4 5

10. Atteindre un objet sur une tablette élevée. 0 1 2 3 4 5

11. Lancer une balle. 0 1 2 3 4 5

12. Courir un coin de rue. 0 1 2 3 4 5

13. Sortir des aliments du réfrigérateur. 0 1 2 3 4 5

14. Faire votre lit. 0 1 2 3 4 5

15. Mettre vos chaussettes ou vos bas. 0 1 2 3 4 5

16. Vous pencher pour laver le bain. 0 1 2 3 4 5

17. Déplacer une chaise. 0 1 2 3 4 5

18. Tirer ou pousser des portes lourdes. 0 1 2 3 4 5

19. Transporter deux sacs d'épicerie. 0 1 2 3 4 5

20. Soulever et transporter une grosse valise. 0 1 2 3 4 5

Calcul du pointage: additionner toutes les lignes. Total possible sur 100:

Traduit et adapté d e : Kopec JA et coll. The Quebec back pain disability scale: measurement properties. Spine 1995;20:341-352.

Bibliographie Davidson M, Keating |L. A comparison of five low back disabi l i ty ques-tionnaires: reliabil i ty and responsiveness. Phys Ther 2002;82:8-24.

Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain : systematic review of its prognosis. Br Med I 2003;327:323.

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7

Principe 1.4 sur le travai

Énoncé du principe 1.4

Lors de ianamnèse d un

patient lombalgique,

faire l'histoire des

antécédents de lombalgie

et 1'kistoire professionnelle

afin de faire ressortir

l'impact des symptômes

sur les activités

quotidiennes et de travail,

et d'identifier des barrières

au retoar aux activités

normales.

Niveau de preuve à l 'appui 1.4: niveau de preuve: moyen

Une histoire d'épisodes longs de lombalgie (plusieurs mois) est associé statistiquement à un risque de récupération lente par rapport à une histoire de lombalgies ponctuelles à durée courte (quelques jours ou semaines). L'historique de la reprise des activités normales de travail lors d'épisodes antérieurs, est utile pour prévoir des difficultés à ce niveau.

Une histoire professionnelle même sommaire est utile pour planifier le retour au travail. Les tâches et les activités de travail qui sont associées par le patient à la cause ou l'aggravation des symptômes aideront à planifier une assignation temporaire si la lombalgie se prolonge au-delà de 8 à 12 semaines. L'identification de barrières au retour au travail est une des recommandations les plus constantes dans tous les guides de pratique clinique publiés internationalement (Staal et al., 2003).

Interprétation Des antécédents de lombalgie qui ont résulté dans des absences longues du travail alertent le clinicien du risque de récupération lente. Dans un tel cas, ou dans l'éventualité où le clinicien identifie une évolution lente du statut fonctionnel (principe l .3), ou encore lorsque le patient exprime lui-même des barrières au retour au travail, le clinicien peut identifier les limitations de travail par un questionnaires tel que celui proposé par J. Kopec au Québec (tableau 1.4). Cette évaluation est particulièrement utile si une assignation temporaire est envisagée.

Bibliographie Staal IB, Hlobil H, van Tulder MW. Waddell G, Burton AK, Koes BW, van Mechelen W. Occupational health guidelines for the management of low back pain: an international comparison. Occup Environ Med 2003;60:618-626.

8

o

o

Soumettez vos commentaires www.santepub-mtl.qc.ca/cl ip

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o

Tableau 1.4 Échelle d'incapacité du dos du Québec: capacité de travail

Note au clinicien : ce questionnaire a une valeur comparative, c'est-à-dire que le pointage obtenu au cours d'une consultation doit être comparé à celui de la consultation précédente afin d'observer l'évolution de l'incapacité.

Ce questionnaire porte sur la façon dont votre douleur au dos nuit à votre capacité d'accomplir différentes tâches. Supposons que votre emploi demande que vous accomplissiez une des activités énumérées ci-dessous. Dites-moi pour chacune si vous vous sentiriez capable ou incapable AUJOURD'HUI d'accomplir ces activités au travail avec votre mal de dos.

Capable Probablement

capable Probablement

incapable Incapable

1. Soulever ou transporter fréquemment des objets légers (5 à 10 lbs.). 0 2 3

2. Tirer ou pousser fréquemment sans trop forcer. 0 2 3

3. Soulever ou transporter fréquemment des objets lourds (plus de 40 lbs.) 0 2 3

4. Avoir à tourner le dos et les épaules de côté fréquemment. 0 2 3

5. S'accroupir ou s'agenouiller fréquemment. 0 2 3

6. Se pencher ou courber le dos fréquemment. 0 2 3

7. Rester debout pendant des périodes de 20 à 30 minutes. 0 2 3

8. Rester debout ou marcher plusieurs heures consécutives. 0 2 3

9. Monter et descendre fréquemment des escaliers. 0 2 3

10. Rester assis plusieurs heures consécutives. 0 2 3

Calcul du pointage: additionner toutes les lignes. Total possible sur 30:

Traduit et adapté de : Kopec JA et coll. Thèse doctorale, Université McGill 1995.

9

Principe 1.5 sur le pronostic.

Énoncé du principe 1.5

II est important

d'identifier, tôt d a n s

Le processus de prise en

charge, Les sujets les plus

à risque d'incapacité

persistante au travail.

À cette fin, le clinicien

doit tenir compte des

facteurs psychologiques

et psyckosociaux

(yellow_flags) qui peuvent

contribuer a u pronostic.

Niveau de preuve à l 'appui

1.5: niveau de preuve: élevé

Le niveau de preuve est élevé quant à l ' implication des facteurs psycho-logiques et psychosociaux dans le pronostic. De nombreuses études ont démontré l'importance des facteurs psychologiques et psychosociaux comme déterminants et facteurs pronostiques des maux de dos. Une revue de littérature effectuée sur le sujet par Pincus en 2002 concluait à l ' implication de certains de ces facteurs dans la transit ion vers les maux de dos chroniques.

Ferguson et Marras ont distingué dans leur synthèse de 57 études, les facteurs psychosociaux comme étant principalement associés au contexte de travail et de retour au travail alors que les facteurs psycho-logiques s'intéressent surtout à l'entourage immédiat du travailleur, famille et amis.

Interprétation

Le clinicien doit être à l'affût de l'influence des facteurs psychosociaux et psychologiques qui déterminent ou prédisent l'incapacité persistante au travail, particulièrement au cours des 12 premières semaines. Ces facteurs doivent être considérés comme des signes qui informent le clinicien du pronostic de son patient. Lorsque le clinicien identifie chez un patient des signes de mauvais pronostic, il pourra adapter sa prise en charge, voire référer son patient à d'autres ressources rapidement si il le juge utile pour éviter la chronicité

Des instruments cliniques sont disponibles pour identifier les facteurs psychosociaux chez les travailleurs lombalgiques. Linton et al. (1997) par exemple, recommandent un dépistage en deux étapes aussi tôt que deux à quatre semaines après le début des symptômes, à l'aide de deux questionnaires, un court et un long

Plus près de nous, Dionne et al. (2004) viennent de valider auprès de patients québécois, un outi l de pronostic qui intègre des éléments cliniques et psychologiques. Cet outi l, qui comporte sept questions, permet de prédire le statut de retour au travail à long terme dès la première visite, peu importe si la lombalgie est aiguë, récurrente ou chronique. Les questions sont ordonnées hiérarchiquement et les réponses mènent à des probabilités de succès, de succès mitigé ou d'échec de retour au travail, comme le montre la clé d'interprétation au tableau suivant

10

Questionnaire RAMS pour le pronostic des maux de dos1

Instructions au clinicien: Posez les questions suivantes en suivant la clé d'interprétation. Cessez le questionnaire au moment où vous entrez dans le tableau de probabilité de retour au travail.

Q1 : Êtes-vous plutôt en accord ou plutôt en désaccord avec l'affirmation suivante: « Vous pensez que vous ne retournerez pas à votre travail régulier d'ici 3 mois ».

Q 2 : La douleur irradie-t-elle dans les membres?

Q 3 : Y a-t-il des antécédents de chirurgie à la colonne?

Q4: Sur une échelle de 0 à 10, quel a été le niveau moyen de la douleur au dos au cours des 6 derniers mois?

Pour les trois affirma-tions suivantes, répon-dez par oui ou non:

Q 5 : « A u j o u r d ' h u i , je bouge fréquemment p o u r essayer de trouver une position confortable pour mon dos ».

Q 6 : « Aujourd'hui, parce que j'ai mal au dos, je suis plus irritable et de mauvaise humeur que d'habitude ».

Q7 : « Aujourd'hui, je dors moins bien à cause de mon dos ».

Clé d'interprétation

Échec/ÉAE4

C q l > I

désaccord

EM3-

r- indécis •

- accord -Q2 } -

Q4 0-3

i 4-10

4

i oui

Q6

I oui

I

Les pourcentages sur fond blanc identif ient la ou les issues les plus probables pour un patient.

2 Succès: probabil i té de retour au travail régulier avec peu d' incapacité fonctionnel le et de risque de récurrence d'absentéisme.

3 Succès mitigé: probabil i té de retour au travail régulier mais niveau élevé d' incapacité fonctionnel le ou risque de récurrence d'absentéisme.

4 ÉAE (échec après essai): probabi l i té d 'être absent du travail régulier après une ou plusieurs

tentative(s) de retour.

4 Échec: probabi l i té de demeurer absent du travail régulier sans tentat ive de retour. 1 Source: Dionne C et al. 2004

9

11

\0C au*

S 5 S *

Clinique des Lombalgies

Interdisciplinaire en Première ligne

Un projet soutenu par

l 'Institut de recherche Robert Sauvé en santé et

sécurité du travail

e t par les partenaires suivants :

Direction de santé publ ique de Montréal

Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec

Fédération des physiothérapeutes

en prat ique privée du Québec

Ordre des ergothérapeutes du Québec

Association québécoise des ergothérapeutes

en prat ique privée

Pour toute information sur le projet, contacter :

Michel Rossignol mrossign@santepub-mtl.qc.ca

Cet outi l est validé pour utilisation en pratique clinique générale. A titre d'exemples, voici deux illustrations de son utilisation.

Exemple 1. Monsieur Tremblay est en désaccord avec la question no. I, n'a jamais eu de chirurgie au dos (question no. 3), a un niveau de douleur élevé (4-10) (question no. 4), et a répondu « oui » à la question no. 5, « oui » à la question no. 6 et « non » à la question no. 7. Le clinicien identifie dans le tableau d' interprétation la probabilité de succès mitigé à 45% et s'assure de revoir monsieur Tremblay à intervalles réguliers pour lui offrir un suivi plus étroit. Notez que comme le patient était en désaccord avec l'énoncé de la question no. I. la question no. 2 n'était pas pertinente.

Exemple 2. Madame Côté est indécise en ce qui concerne la ques-tion no. I et présente une douleur qui irradie au membre inférieur (question no. 2). Dans le tableau d'interprétation, sa probabilité d'échec est estimée à 46%. Le clinicien adoptera une approche qui s'apparentera en partie aux lombalgies de type « B » (module 11). Notez que le questionnaire s'est arrêté à la question 2 et que les autres questions n'étaient pas pertinentes à l'établissement du pronostic de cette patiente.

Bibl iographie:

Dionne C, Bourbonnais R, Frémont P, Rossignol M, Stock SR. Le pro-nostic occupationnel des travailleurs aux prises avec des affections vertébrales. Études et recherches / Rapport R-356, 2004, 148 pages. Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail. http://www.irsst.qc.ca/fr/_publicationirsst_l0001 7.htm

Ferguson SS, Marras WS. A literature review of low back disorder sur-veillance measures and risk factors. Clin Biomechanics 1997; 12:211 -226.

Linton SI et Hallden K, dans Kendall NAS, Linton SI and Main C|. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain Risfc Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Rehabilitation & Compen-sation Insurance Corporation of New Zealand and the National health Committee Wellington, NZ I997 Document original disponible: New-Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz/index.cfm : aller à Guidelines, Musculoskeletal diseases (section 6), Low back pain guide et le questionnaire se trouve dans la section Guide to assessing yellow flags et Acute low back pain screening and scoring instructions.

Pincus T, Burton AK, Vogel S. Field AP. A systematic review of psycholo-gical factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine 2002;27(5):El09-20.

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