RU: Palliative care. The solid facts · 2014-01-20 · Мы также приносим благодарность следующим лицам и организациям, предоставившим

ПАЛЛИАТИВНАЯПОМОЩЬ

УБЕДИТЕЛЬНЫЕФАКТЫ

FONDAZIONE FLORIANI

ПАЛЛИАТИВНАЯПОМОЩЬ

РЕЗЮ

МЕ В европейских и других развитых странах происходит старение населения, все боль-

ше людей в финальном периоде жизни страдают от тяжелых хронических заболева-ний. Удовлетворение их нужд является важной задачей общественного здравоохране-ния. Традиционно, паллиативную помощь в финальном периоде жизни оказываютглавным образом онкологическим больным, однако ее необходимо распространить наболее обширный круг пациентов с другими тяжелыми заболеваниями и широко внед-рить в практику различных служб здравоохранения. Издание настоящего буклета – эточасть деятельности Европейского регионального бюро ВОЗ по обеспечению организа-торов и руководителей систем здравоохранения достоверными научными данными,изложенными в четкой и понятной форме. В нем объяснено, почему службы здравоо-хранения должны предоставлять высококачественную паллиативную помощь всемлюдям, страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями. Приведены данные на-учных исследований, подтверждающие эффективность паллиативной помощи, пока-заны возможные пути ее совершенствования и объяснена необходимость обеспечениявсеобщего доступа. В буклете охарактеризована вариабельность культурного контекс-та и систем здравоохранения в разных странах и даны рекомендации по обучению ме-дицинских работников и просвещению населения в этих вопросах. Сопроводительныйбуклет «Улучшить паллиативную помощь пожилым людям» более подробно посвященданной уязвимой группе. Оба буклета призваны повышать уровень осведомленности,стимулировать обсуждение и способствовать активным действиям.

Авторы фотографий

На обложке: Davide Zinetti, Милан, Италия

Мы также приносим благодарность следующим лицам и организациям, предоставившим фотографии,помещенные в буклете:

Paolo Barone, Милителло Вал ди Катанья, Италия

Д-р Elizabeth Davies, Королевский колледж в Лондоне, Соединенное Королевство

Проф. Anica Jusic, Служба волонтеров Регионального хосписного центра, Хорватское обществохосписной паллиативной помощи и Хорватская ассоциация друзей хосписов

Благотворительная организация «Помощь раковым больным» Макмиллана, Лондон, Соединенное Королевство

Проф. Joan Teno, Университет Брауна, СШАJeannie Tweedie, Программа «Искусство умирания», Королевский колледж в Лондоне, Соединенное Королевство

Davide Zinetti, Милан, Италия

Дизайн и печать – Tipolitografia Trabella Srl, Милан, ИталияПеревод и подготовка макета издания на русском языке – TAIS, Копенгаген, Дания

Под редакцией

Elizabeth Davies и Irene J. Higginson

Европейская

ассоциация

паллиативной помощи

В сотрудничестве со следующими организациями:

При поддержке Фонда Флориани

Сеть Института «Открытое общество»

Программа общественного

здравоохранения

Королевский

колледж в Лондоне

Европейский

институт онкологии

КЛЮ

ЧЕВЫ

Е СЛ

ОВА END OF LIFE CARE

DEATH AND DYING

PALLIATIVE CARE

PUBLIC HEALTH

LIFE-THREATENING ILLNESS

SERIOUS CHRONIC ILLNESS

SUPPORTIVE CARE

TERMINAL CARE

ISBN 9289022825

Запросы по поводу публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ просьбанаправлять по следующим адресам:

• по электронной почте [email protected] (по поводу получения копийпубликаций)[email protected] (за разрешением на перепечатку) [email protected] (за разрешением на перевод)

• по почте PublicationsWHO Regional Office for EuropeScherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen O/ , Denmark

© Всемирная организация здравоохранения, 2005 г.

Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удов-летворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не от-ражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ.Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории,города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относи-тельно которых пока что еще может не быть полного согласия.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная орга-низация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другимикомпаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когдаимеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными бук-вами.

Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публи-кации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результа-те ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отра-жают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

СОД

ЕРЖ

АНИЕ

Авторский коллектив 5

Предисловие и преамбула 6

Введение 8

1. Меняющееся население 10

2. Потребности, возникающие в финальном периоде жизни 12

3. Паллиативная помощь 14

4. Права и возможность выбора 16

5. Эффективная паллиативная помощь 18

6. Уязвимые группы 20

7. Повышение качества помощи 22

8. Обучение медицинских работников 24

9. Просветительная работа с населением 26

10. Наука и развитие 28

Всемирная организация здравоохране-

ния (ВОЗ) была создана в 1948 г. в каче-

стве специализированного учреждения

Организации Объединенных Наций, осу-

ществляющего руководство и координа-

цию при решении международных проб-

лем здравоохранения и охраны здоровья

населения. Одна из ее уставных функций

заключается в предоставлении объектив-

ной и надежной информации и рекомен-

даций по вопросам охраны здоровья лю-

дей. Одним из способов выполнения этой

функции является подготовка и издание

публикаций, посредством которых ВОЗ

стремится оказать поддержку в выполне-

нии стратегий охраны здоровья населе-

ния в странах и содействовать решению

наиболее актуальных и неотложных проб-

лем общественного здравоохранения.

Европейское региональное бюро ВОЗ

является одним из шести региональных

бюро, каждое из которых проводит собст-

венные программы, направленные на ре-

шение конкретных проблем здравоохра-

нения в обслуживаемых ими странах. Ев-

ропейский регион с населением около 870

млн. человек простирается от Гренландии

на севере и Средиземного моря на юге до

тихоокеанского побережья Российской

Федерации на востоке. Поэтому в про-

грамме Европейского региона ВОЗ акцент

ставится как на проблемах, характерных

для индустриального и постиндустриаль-

ного общества, так и на проблемах стран

Центральной и Восточной Европы и быв-

шего СССР, находящихся в процессе де-

мократических преобразований.

В целях как можно более полного пре-

доставления достоверной информации

и надлежащего ориентирования по вопро-

сам здоровья и его охраны ВОЗ обеспе-

чивает широкое международное распро-

странение своих публикаций и поощряет

их перевод и адаптацию. Помогая укреп-

лению и охране здоровья, профилактике

болезней и борьбе с ними, книги и другие

публикации ВОЗ содействуют решению

важнейшей задачи Организации – дости-

жению всеми людьми как можно более

высокого уровня здоровья.

Центр ВОЗ по охране здоровья

в городахДанная публикация была подготовлена

по инициативе Центра по охране здоро-

вья в городах, находящегося под эгидой

Европейского регионального бюро ВОЗ.

В своей работе этот центр ставит акцент

на следующих вопросах: разработка инст-

рументария и ресурсных материалов, от-

носящихся к политике здравоохранения;

интегрированное планирование в целях

улучшения здоровья населения и обеспе-

чения устойчивого развития; городское

планирование; стратегическое руководст-

во и социальная поддержка. Центр также

отвечает за программу "Здоровые города

и эффективное городское управление".

АВТО

РСКИ

Й КО

ЛЛ

ЕКТИ

В Проф. Janet Askham

Королевский колледж в Лондоне

Соединенное Королевство

Д-р Elizabeth Davies



Д-р Marilene Filbet

Гражданский хоспис, Клинический

госпиталь Лиона

Лион, Франция

Д-р Kathleen M. Foley

Мемориальный онкологический центр

им. Слоуна и Кеттеринга

Нью-Йорк, США

Проф. Giovanni Gambassi

Центр медицинской геронтологии,

Католический университет Святого Сердца

Рим, Италия

Проф. Irene J. Higginson



Проф. Claude Jasmin

Больница им. Поля Брусса

Вильжюиф, Франция

Проф. Stein Kaasa

Университетская клиника Трондхейма

Трондхейм, Норвегия

Проф. Lalit Kalra



Д-р Karl Lorenz

Управление охраны здоровья ветеранов

войны

Лос-Анджелес, США

Д-р Joanne Lynn

Вашингтонский научно-исследовательский

центр по проблемам паллиативной помощи

(подразделение Корпорации РЭНД)

Вашингтон, США

Проф. Martin McKee

Лондонская школа гигиены и тропической

медицины

Лондон, Соединенное Королевство

Проф. Charles-Henri Rapin

Гериатрическая поликлиническая служба,

Университетские клиники Женевы

Женева, Швейцария

Проф. Miel Ribbe

Медицинский центр Свободного

университета (VU)

Амстердам, Нидерланды

Д-р Jordi Roca

Госпиталь Святого Креста (Санта Креу)

Барселона, Испания

Проф. Joan Teno

Школа медицины им. Брауна

Провиденс, США

Проф. Vittorio Ventafridda

Европейский институт онкологии

(сотрудничающий центр ВОЗ)

и Научный директор, Фонд Флориани

5

ПРЕ

ДИС

ЛОВ

ИЕ И

ПРЕ

АМБУ

ЛА

Предисловие

Паллиативная помощь – это важная часть об-щественного здравоохранения. Она направленана облегчение страданий больного, сохранениеего человеческого достоинства, выявление егонужд и поддержание качества жизни в ее фи-нальном периоде. В задачи паллиативной помо-щи входит также оказание поддержки семье иблизким больного. Этим проблемам уделяетсянедостаточно внимания в Европе, но они по су-ти своей касаются каждого ее жителя.

Предназначение этого буклета – дать краткийобзор наиболее достоверных из имеющихсяфактических данных относительно существапаллиативной помощи и связанных с нейслужб. Буклет адресован преимущественно ру-ководителям системы здравоохранения и ме-дицинским работникам всех уровней. Претво-рение результатов научных исследований в по-литику и конкретные действия представляет не-легкую задачу. Мы надеемся, что этот буклетнайдет свое применение в качестве инструмен-та распространения знаний и повышения уров-ня осведомленности, для стимулирования пло-дотворного обсуждения и, наконец, для форми-рования политики и осуществления практиче-ских действий.

Создание буклета явилось результатом систе-матической и тщательной работы по анализуимеющихся научных данных и формулирова-нию рекомендаций относительно построенияполитики. В ней были задействованы опыт изнания представителей целого ряда научныхцентров и академических дисциплин. Буклетотражает состояние дел в Европе, однако под-нимаемые в нем вопросы могут представлятьактуальность и для других регионов мира. В хо-де подготовки обзора стало ясно, что в научныхзнаниях по проблемам паллиативной помощиимеются пробелы, и возможности ее оказаниянеодинаковы в различных странах Европейско-го региона. Поэтому были специально выделе-ны направления дальнейших усилий.

Данный буклет объединен с другим издани-ем, озаглавленным «Улучшить паллиативнуюпомощь пожилым людям». Оба буклета явля-ются отдельными публикациями, но тесно вза-имосвязаны. Если первый из них дает общуюкартину различных аспектов паллиативной по-мощи, то второй – более подробно рассматри-вает вопросы ее оказания людям преклонноговозраста. Доступ к понятным научным данным,убедительным аргументам, авторитетным реко-мендациям и достоверному опыту, основанно-му на реальной практике, может значительнооблегчить решение задач, стоящих перед орга-низаторами здравоохранения. Я убежден, чтообе публикации появились своевременно и от-вечают этим требованиям.

Мне хотелось бы выразить благодарностьФонду Флориани и его Научному директору д-ру Vittorio Ventafridda, без чьей финансовойподдержки и огромного энтузиазма данныйпроект вряд ли удалось бы осуществить. Мнетакже хочется поблагодарить Институт «Откры-тое общество» за начальный финансовыйвклад в разработку проекта. Я испытываю чув-ство глубокой признательности ко всем экспер-там, внесшим вклад в подготовку буклета, а также к Европейской ассоциации паллиатив-ной помощи за оказанную техническую под-держку. Наконец, особое слово благодарности– профессору Irene Higginson и д-ру ElizabethDavies из Королевского колледжа в Лондоне заих эффективную направляющую и координиру-ющую работу на протяжении всего процессаподготовки, а также за высококлассное редак-тирование материалов.

Д-р Agis D. TsourosРуководитель Центра по охране здоровьяв городах, Европейское региональное бюро ВОЗ

6

7

Преамбула

Паллиативная помощь зиждется на уваже-нии неповторимых индивидуальных особен-ностей каждого человека – с его уникальнойисторией, взаимоотношениями и культурой.Это уважение, в частности, отражается в пре-доставлении наилучшей медицинской помощис использованием достижений последних де-сятилетий, чтобы дать людям лучшие шансына полноценную жизнь.

Начавшись с небольших групп сотрудниковхосписов, распространение идей и практикипаллиативной помощи по всему миру под-тверждает истину, заключенную в высказыва-нии известного антрополога Margaret Mead:«Никогда не сомневайтесь в том, что горсткавдумчивых и убежденных индивидуумов мо-жет изменить мир. Пока что только так всегдаи было». Теперь пришло время для следующе-го этапа – преобразование этого обширногоопыта в нормы общественного здравоохране-ния.

Одним из центральных аспектов работы,приведшей к развитию широкого спектра мерпаллиативной помощи, было коренное изме-нение отношения к боли, которую начиная с1960-х годов стали рассматривать как важ-нейшую комплексную проблему. Вначале ос-новное внимание было уделено болевому син-дрому при онкологических заболеваниях. Од-ним из результатов ранних исследований вэтой области стал буклет «Облегчение болипри раке», изданный ВОЗ в 1986 г. В настоя-щее время, как и предполагалось с самого на-чала, принципы оказания паллиативной помо-щи начали распространять на контроль частоосложненных болевых синдромов при другихтяжелых заболеваниях.

На следующем этапе паллиативная помощьнесомненно должна стать полноправным эле-ментом повседневной медицинской практикии занять прочное место как в программах обу-чения медицинских работников, так и в обра-зовательных программах для населения. Сто-ит задача не только облегчить страдания, но идать каждому человеку, каждой семье воз-можность выбора – чего в настоящее время, к сожалению, часто не хватает. Семья – ос-новной ресурс ухода и оказания помощибольному – нуждается в квалифицированномсовете специалистов различного профиля длятого, чтобы она смогла в полной мере реали-зовать свои возможности для обеспечениямаксимально активной жизни больного до са-мого конца. Тогда память о достойно прове-денных последних днях жизни ушедшегоблизкого человека поможет его родственни-кам смириться с утратой и облегчит их горе.

Достижение этих целей требует усилий, какобщественных, так и на политическом уровне,которые должны привести к изменению прак-тических подходов и к повсеместному повы-шению квалификации медицинских работни-ков, имеющих дело с людьми, страдающимижизнеугрожающими заболеваниями. В этомвопросе человеческая убежденность и при-верженность значат больше, чем дорогостоя-щие лекарства и вмешательства, и он долженбыть предметом заботы правительств всехстран.

В данном буклете все эти нелегкие пробле-мы отражены с предельной ясностью.

Кавалерственная Дама Cicely Saunders

ВВЕД

ЕНИЕ

С повышением средней продолжительностижизни населения европейских и других развитыхстран постоянно растет число людей, преодоле-вающих рубеж 65-летнего возраста. Процесс ста-рения населения влечет за собой изменение кар-тины заболеваемости и смертности. МинувшийХХ век был ознаменован резким снижениемсмертности детей от инфекционных заболеваний.Теперь все чаще люди умирают в преклонномвозрасте от хронических болезней, характеризу-ющихся разнообразными физическими и психо-логическими расстройствами и нередко несущихс собой социальные проблемы. Системы здраво-охранения должны быть в состоянии обеспечить

таким людям необходимую помощь – облегчая ихстрадания и как можно дольше поддерживая до-статочный уровень качества жизни.

По мере приближения человека к жизненномуфиналу проявления его болезни могут стреми-тельно меняться, также меняется его потребностьво внимании со стороны членов семьи и меди-цинского персонала. Завершение жизни – этокрайне значимое личное переживание, котороеможет потребовать от человека всех оставшихсяэмоциональных и физических сил. Умирающиебольные, а также их близкие часто нуждаются вособенно чуткой помощи, и поэтому системаздравоохранения должна быть способна быстро

8

и адекватно реагировать на возникающие допол-нительные потребности. Речь идет об эффектив-ном контроле болевого синдрома и других мучи-тельных проявлений болезни, создании комфорт-ной обстановки, внимательном общении с боль-ным и родственниками, предоставлении четкойинформации и полноценного набора медицин-ских услуг. Эти меры могут позволить человекусохранять достойную жизнь до самого конца и да-ют поддержку семьям после смерти их близкого.

Все люди смертны, и хотя смерть – это такоеже естественное событие, как и рождение, ду-мать о ней нелегко. Иногда люди заблаговремен-но планируют условия, в которых они хотели быпровести финальный период жизни, либо нахо-дят утешение в культурных представлениях и ре-лигиозных верованиях, но как правило, мы пред-почитаем не слишком замыкаться на мыслях онеминуемой смерти. Системы здравоохранения,однако, не могут позволить себе игнорироватьэту тему. В настоящее время множество людей,находящихся в конце своего жизненного пути,нуждаются в более полноценной помощи. Оказы-вая ее сегодня, системы здравоохранения долж-ны одновременно планировать обеспечение та-кой помощи всем нам, кому она понадобится вбудущем.

Паллиативная помощь традиционно ориенти-рована на нужды умирающих больных и под-держку их близких, как правило при этом речьидет об онкологических заболеваниях. Растущиенужды людей, страдающих тяжелыми хрониче-скими болезнями, а также новые научные данныев пользу эффективности паллиативной помощи,свидетельствуют о необходимости более широ-кого применения этого вида помощи и его теснойинтеграции с различными службами здравоохра-нения. Недостаточное внимание к вопросам пал-лиативной помощи в существующей политикездравоохранения – это проблема, стоящая сегод-ня перед организаторами и руководителями в об-ласти здравоохранения и требующая безотлага-тельного решения. Данный буклет предлагаетключевые направления, на которые необходимообратить особое внимание. Проблема адекватно-

го планирования и организации помощи в фи-нальном периоде жизни рассматривается с пози-ций общественного здравоохранения: проводит-ся анализ эпидемиологических данных и наблю-даемых тенденций, обсуждаются кадровые аспе-кты, методы повышения качества обслуживанияи роль местных сообществ.

Опираясь главным образом на опыт стран Европы и Северной Америки, буклет излагает де-сять различных аспектов паллиативной помощи:

1. Каким образом изменения структуры насе-ления приводят к тому, что оказание помощи в финальном периоде жизни становится важным вопросом общественного здравоох-ранения?

2. Возникающие потребности в оказании по-мощи.

3. Что такое паллиативная помощь?4. Важность соблюдения индивидуальных прав

и учета личных пожеланий и предпочтений.5. Объективные научные данные, свидетельст-

вующие об эффективности паллиативнойпомощи.

6. Потребность обеспечения гарантированногодоступа к услугам паллиативной помощи дляуязвимых групп населения.

7. Как построить программы повышения каче-ства паллиативной помощи?

8. Как улучшить подготовку кадров и повыше-ние квалификации медицинских работников в области оказания паллиативной помощи?

9. Необходимость повышения уровня инфор-мированности населения о паллиативной по-мощи и имеющихся вариантах ее предостав-ления.

10. Направления научных исследований и раз-вития в сфере паллиативной помощи, имею-щие значение для построения политикиздравоохранения.

9

1М

ЕНЯ

ЮЩ

ЕЕСЯ

НАС

ЕЛЕН

ИЕ

Фактические данные

Старение населения

Население европейских и других развитыхстран стареет (рис. 1). Люди живут дольше, и всебольшее их число преодолевает 65-летний рубежи достигает весьма преклонного возраста.

Изменение структуры заболеваемости

По мере старения населения меняется картинаболезней, от которых люди страдают и которыеприводят к их смерти. Все больше людей умира-ют в результате тяжелых хронических заболева-ний, в финальном периоде жизни у людей пре-клонного возраста наблюдается высокая вероят-ность развития синдрома полиорганной недоста-точности. По прогнозам в 2020 г. пятью основны-ми причинами смерти будут ишемическая бо-лезнь сердца, нарушения мозгового кровообра-

щения, хронические обструктивные за-болевания легких, респираторные ин-фекции и рак легких (таблица 1).

Еще не вполне ясно, насколько неиз-бежно увеличение продолжительностижизни сопровождается удлинением пе-риода инвалидности на ее финальныхстадиях. Некоторые недавно получен-ные научные данные и прогнозы свиде-тельствуют о снижении уровня инва-лидности в последующих когортах по-жилых людей, что дает повод для опти-мизма. Однако, раз больше людей до-живает до преклонного возраста и по-скольку по мере старения риск разви-тия хронических болезней повышается,то и общее число страдающих ими лю-

Старение населения и его влияние на оказаниепомощи в финальном периоде жизни – важнейшиевопросы общественного здравоохранения в XXI веке

10

Рис. 1 – Старение населения: доля населения

в возрасте 60 лет и старше

Источник: World population ageing 1950–2050 (1).

дей также увеличится. Этоозначает, что потребности воказании помощи в финаль-ном периоде жизни неминуе-мо возрастут.

Изменение социальной стру-ктуры

В то же самое время числолюдей, осуществляющих до-машний уход за престарелы-

ми – особенно женщин, кому традиционно принадлежала главная роль в уходе и помощи пожи-лым людям в конце жизни – будет снижаться. Семьи уменьшаются в размере, часто становятсягеографически разобщенными, их состав все больше варьирует, они испытывают влияние рас-тущего уровня миграции, учащения разводов и внешних социальных факторов. Женщинам (имужчинам) становится все труднее находить время для оказания необходимой помощи и забо-ты о пожилых членах семьи. Поэтому обязанности по обеспечению эффективной и чуткой по-мощи все большему числу людей в финальном периоде жизни падут на плечи систем здравоох-ранения.

Изменение структуры населения не обязательно должно привести к тому, что стоимость ока-зания помощи людям в течение последних лет их жизни в конце концов обусловит подавляю-щую часть расходов на здравоохранение. Международный сравнительный анализ показывает,что не имеется явной зависимости между долей пожилых людей в населении той или иной стра-ны и ее суммарными расходами на здравоохранение. Однако для удовлетворения возникающихпотребностей необходимо развитие инновационных механизмов оказания помощи. Уже имеют-ся примеры весьма успешной практики, основанной на творческом сотрудничестве медицинскихработников в различных странах. Важнейшая задача организаторов и руководителей здравоох-ранения – начать использовать накопленные сведения в целях эффективного планирования си-стем обеспечения помощи, в которой мы все будем нуждаться в конце жизни.

11

Andrews GR. Promoting

health and function in an

ageing population. British

Medical Journal, 2001,

322:728–729.

Manton KG et al. Chronic

disability trends in elderly

United States populations

1982–1994. Proceedings

of the National Academy

of Sciences, 1997,

94:2593–2598.

Rao JK, Anderson LA,

Smith SM. End of Life is a

public health issue.

American Journal of

Preventive Medicine,

2002, 23:215–220.

Seven deadly myths.

Uncovering the facts

about the high cost of the

last year of life.

Washington, DC, Alliance

for Aging Research

(www.agingresearch.org/b

rochures/7myths/7myths.h

tml, accessed 28 July 2003).

Freedman VA et al. Recent

trends in disability and func-

tioning among older adults

in the United States. A

Systematic Review JAMA

2002, 288(24):3137–3146.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ

Значение для политики здравоохранения

1. При планировании здравоохранения уже сегодня должны учитываться потребностистареющего населения в помощи в финальном периоде жизни.

2. Системы здравоохранения должны уделять гораздо больше внимания оказанию помощилюдям всех возрастов, страдающих и умирающих от различных тяжелых хроническихзаболеваний.

Библиография1. World population ageing 1950–2050. New York, United Nations Population Division, 2002. 2. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by causes 1990–2020: Global burden of

disease study. Lancet, 1997, 349:1498–1504.

БолезниПрогнозируемое место

в ранжированном перечнепричин смерти на 2020 г.

Место вранжированном

перечне на 1990 г.

Ишемическая болезнь сердца 1 1

Нарушения мозгового крово-

обращения (включая инсульты)2 2

Хронические обструктивные

заболевания легких3 6

Инфекции нижних

дыхательных путей4 3

Рак легких, трахеи и бронхов 5 10

Источник: Murray & Lopez (2).

Таблица 1 – Основные причины смерти, прогнозируемые на 2020 г., в сравнении с 1990 г.

2ПО

ТРЕБ

НОСТ

И, В

ОЗНИ

КАЮ

ЩИЕ

В Ф

ИНАЛ

ЬНОМ

ПЕР

ИОД

Е Ж

ИЗНИ


Диапазон расстройств при различных болезнях

Тяжелые хронические заболевания сопровожда-ются разнообразными, порой мучительными субъ-ективными расстройствами и функциональныминарушениями, при этом для каждой болезни хара-ктерны специфические симптомы. Так, ишемиче-ская болезнь сердца может вызывать загрудиннуюболь (при стенокардии) или одышку и слабость(при сердечной недостаточности). Нарушения моз-гового кровообращения могут приводить к рас-стройствам движения или речи, а при хроническихобструктивных заболеваниях легких физическаяактивность пациентов нередко бывает резко огра-ничена в результате одышки. Хронические заболе-вания часто возникают в комбинации, что приво-дит к целому ряду расстройств, значительно сни-жающих качество жизни пациента. ВИЧ/СПИДимеет рецидивирующее клиническое течение и ча-сто вызывает множественные расстройства, кото-рые необходимо купировать. Несмотря на значи-тельное повышение уровня выживаемости при

данном заболевании, в некоторых странах и в определенных группах населения ситуация в этомотношении все еще крайне неблагоприятная.

Эпидемиологические исследования показыва-ют, что несмотря на специфику отдельных болез-ней, многие симптомы и расстройства, характер-ные для финального года жизни, одни и те жепри разных заболеваниях (рис. 2). Выраженностьсимптоматики при этом может варьировать, иэтот вопрос требует дальнейшего изучения.

Нужды и потребности пациентов и их близких

Что именно вызывает у больных и их близкихнаибольшие тревогу и беспокойство, а также чтовходит в понятие «качество жизни»? Ответы на этивопросы носят крайне индивидуальный характер.Для одних людей наиболее мучительными явля-ются физические симптомы, такие как боль, длядругих – нарушение повседневной активности подвлиянием болезни. В ряде случаев пациент страда-ет от ощущения неопределенности своего состоя-ния, либо под влиянием религиозных убежденийили от мыслей о том, как сказывается его болезньна других членах семьи. Мнения больных могутотличаться от точек зрения ухаживающих за нимиродственников и медицинских работников.

Большая часть проведенных исследований ка-сается больных со злокачественными новообра-зованиями. Пациенты этой категории как правилосчитают наиболее важным для себя внимание состороны близких и медицинских работников, а также преодоление функциональных рас-стройств, облегчение боли, снижение тревоги идепрессии. Члены семьи больного часто ощуща-ют необходимость в помощи по вопросам ухода итакже в связи с тревогой и депрессией. Данныеновейших исследований демонстрируют наличиеаналогичных проблем и возможно даже болеезначительных нужд на определенных стадияхразвития и ряда других тяжелых заболеваний, не являющихся онкологическими.

Люди, страдающие различными тяжелыми хрониче-скими заболеваниями, часто имеют одни и те жепроблемы и нужды

12

Рис. 2 – Распространенность различных расстройств в течениефинального года жизни

Источник: Higginson (1).

Потребности, обусловленные неопределенностью прогноза

Течение онкологического заболевания часто предсказуемо, но для многих других обычновстречающихся хронических болезней прогноз бывает гораздо менее определенным (рис. 3).

При сердечной недостаточности или хроническом обструктивном заболевании легких можетнаблюдаться более длительный период значительных функциональных нарушений, однакобольные умирают практически внезапно, после стремительно развивающегося ухудшения. Па-циенты с деменцией могут продолжать жить долго, но при этом нарастает их зависимость от ок-ружающих, о которой они не отдают себе отчет, что является крайне травмирующим факторомдля близких. Эта проблема рассмотрена более детально в сопровождающем буклете «Улучшитьпаллиативную помощь пожилым людям».

Кривые течения частых тяжелых заболеваний неонкологического характера могут дать впе-чатление, что по отношению к ним более трудно планировать оказание помощи. Однако неопре-

деленность прогноза не снижает остроты нужд пациентов и ихсемей.

13

Addington-Hall JM et al.

Symptom control and

communication with health

professionals and hospital

care of stroke patients in

the last year of life as

reported by surviving fami-

ly, friends and officials.

Stroke, 1995,

26:2242–2248.

Edmonds P et al. A com-

parison of the palliative

care needs of patients

dying from chronic respi-

ratory diseases and lung

cancer. Palliative

Medicine, 2001,

15:287–295.

Gibbs JS. Heart disease.

In: Addington-Hall JM,

Higginson IJ, eds.

Palliative care for non-

cancer patients. Oxford,

Oxford University Press,

2001.

Hanrahan P, Lutchins DJ,

Murphy K. Palliative care

for patients with dementia.

In: Addington-Hall JM,

Higginson IJ, eds.




2001.

Rees J, O’Boyle C,

MacDonagh R. Quality of

life: impact of chronic ill-

ness on the partner.

Journal of the Royal

Society of Medicine, 2001,

94:563–566.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


1. Организаторы здравоохранения должны изыскивать воз-можности для предоставления за счет государственного фи-нансирования услуг паллиативной помощи в качестве неотъ-емлемого компонента охраны здоровья, а не особого, «до-полнительного» вида помощи.

2. Организаторы здравоохранения должны предпринимать не-обходимые меры для выявления неудовлетворенных потреб-ностей населения в помощи при всех часто встречающихсятяжелых заболеваниях, включая злокачественные новообра-зования, ишемическую болезнь сердца, нарушения мозгово-го кровообращения, хронические обструктивные заболева-ния легких, печеночную и почечную недостаточность в фи-нальных стадиях прогрессирования, инфекционные заболе-вания и деменцию.

3. При разработке политики необходимо дифференцироватьгруппы пациентов с тяжелыми хроническими заболевания-ми, находящихся в различных условиях: дома, в учреждени-ях по уходу за престарелыми, а также в больницах, включаяотделения интенсивной терапии.

4. При разработке политики важно также учитывать роль близ-ких и предусматривать оказание им помощи в уходе за боль-ным, а также необходимой психологической поддержки. Сю-да могут входить мероприятия, аналогичные помощи, предо-ставляемой в связи с уходом за ребенком.

Библиография

1. Higginson I. Epidemiologically based needs assessment for palliative and terminal care. Abingdon,

Radcliffe Medical Press, 1997.

2. Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in old

age. Arlington, VA, Rand Health, 2003, used with permission.

Рис. 3 – Кривые, иллюстрирующие

типичный характер течения наиболее

распространенных тяжелых

хронических заболеваний

Источник: Lynn & Adamson (2).

14

3П

АЛЛ

ИАТИ

ВНАЯ

ПОМ

ОЩЬ

Что такое паллиативная помощь?

По определению, данному Всемирной организациейздравоохранения в 2002 г. (1), паллиативная помощь– это…

«… подход, позволяющий улучшить качество жизни паци-ентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смер-тельного заболевания, путем предотвращения и облегчениястраданий благодаря раннему выявлению и точной оценкевозникающих проблем и проведению адекватных лечебныхвмешательств (при болевом синдроме и других расстрой-ствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциаль-ной и моральной поддержки».

Паллиативная помощь направлена на ослаблениеболи и других мучительных симптомов, утверждаетценность жизни, но относится к смерти как к естест-венному событию, не стремясь ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Паллиативная помощьвключает психологическую и моральную поддержку,направленную на то, чтобы помочь больномусохранять в максимально возможной степени актив-ную жизнь до последнего дня. Система поддержкидля близких больного призвана помочь им справ-ляться с трагической ситуацией, при необходимости –с применением психологического консультированияпосле смерти больного. Используя комплексныйподход, паллиативная помощь чутко реагирует на ну-жды больных и их близких. Она способствует улучше-нию качества жизни и может оказать позитивное вли-

яние на течение заболевания. Ее применение можноначинать на ранних стадиях заболевания параллельнос другими видами лечения, направленными на про-дление жизни (например, химиотерапией или луче-вой терапией). Паллиативная помощь включает диаг-ностические мероприятия, необходимые для макси-мально точной оценки характера клинических ослож-нений, вызывающих страдания больного, и их адек-ватного лечения.

Паллиативную помощь следует оказывать по меревозникновения потребностей, до того как симптомыстанут неконтролируемыми.Она не должна быть ис-ключительным приоритетом специализированныхбригад или служб паллиативной помощи либо хоспи-сов, которые предоставляют ее больному лишь послеотмены всех остальных видов лечения. Необходимообеспечить возможность оказания паллиативной по-мощи в любых условиях, в качестве неотъемлемойчасти общей системы медицинского обслуживания.

Иными словами, это просто полноценная медицин-ская помощь?

Во всех областях медицины, имеющих дело с ком-плексным лечением хронических заболеваний, обще-признано наличие широкого спектра потребностей в помощи у больных и членов их семей. Это особен-но касается сферы общей практики, гериатрии, педи-атрии, психиатрии и реабилитации. Задачей паллиа-тивной помощи является контроль болевого синдро-ма и других проявлений болезни, определение по-требностей пациентов и их близких, а также проведе-ние, с соблюдением необходимой гибкости, адекват-ных действий, призванных помочь людям адаптиро-ваться и справиться с тяжелой ситуацией.

Что предстоит изменить?

По мере возникновения новых потребностей, свя-занных со старением населения, системы здравоохра-нения должны быть готовы к необходимости внесе-ния изменений в практику оказания помощи в фи-

Принципы оказания паллиативной помощи должныбыть разработаны как часть глобальной инноваци-онной политики общественного здравоохранения

Важно учитывать «общую боль» пациента и широкий спектр потребностей за пределами онкологии

При описании своих ощущений пациенты часто говорят: «Мне кажется, что у меня болитвсе тело». При этом они жалуются не только на [боль и] другие неприятные проявленияболезни, но также описывают свои тяжелые переживания, а также возникшие проблемысоциального и духовного плана.

Приобретенный на сегодняшний день опыт применения паллиативной помощи, уже достигшей глобального развития, безусловно нельзя сводить лишь к пациентам и их близким. Люди, осуществляющие уход за больными, часто в течение длительноговремени находятся в состоянии стресса и также нуждаются в поддержке, однако о нихмало кто думает.

Кавалерственная Дама Cicely Saunders, основательница современного движения за создание хосписов, 1964 и 2001 гг.

нальном периоде жизни. Традиционно, паллиа-тивную помощь чаще всего оказывают онкологи-ческим больным, отчасти вследствие более высо-кой предсказуемости хода болезни, что упрощаетвыявление и прогнозирование нужд пациентов иих близких.

Одним из последствий такого подхода являет-

ся бытующее представление о том, что паллиа-тивная помощь уместна лишь в течение не-скольких последних недель жизни больного –когда другие методы лечения уже не приносятпользы – и оказывать ее должны специализиро-ванные службы (рис. 4). Однако в реальной жиз-ни больные и их близкие на протяжении пороймногих лет болезни сталкиваются с различнымипроблемами и нуждаются в помощи именно вэто время, а не только непосредственно переднаступлением смертельного исхода. Принципоказания паллиативной помощи только на фи-нальном отрезке жизни явно не подходит длятех часто возникающих ситуаций, когда больныенуждаются в паллиативной помощи сразу жепосле постановки диагноза, несмотря на то, чтоим параллельно и до конца жизни проводят ле-чение, направленное против развития основногозаболевания. Новые воззрения на применениепаллиативной помощи более тесно привязыва-ют ее к известным закономерностям течения техили иных видов заболеваний (рис. 5).

Следует разработать новую концепцию пал-лиативной помощи как комплекса мероприя-тий, осуществляемых наряду с потенциальнорадикальным лечением и предназначенныхдля удовлетворения нужд как стареющего на-селения, так и лиц более молодого возраста идетей, страдающих от тяжелых заболеваний.

15

Saunders C. Foreword. In:

Addington-Hall JM,

Higginson IJ, eds.




2001.

Sepulveda C et al.

Palliative care: the World

Health Organization’s

global perspective.

Journal of Pain and

Symptom Management,

2002, 24:91–96.

Singer PA, Bowman KW.

Quality end-of-life care: a

global perspective. BMC

Palliative Care, 2002,1:4.

Fox R. From rectangles to

triangles. Journal of the

Royal Society of Medicine,

2001, 94:427.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ

Рис. 4 – Традиционная концепция паллиатив-ной помощи

Источник: адаптировано из Lynn & Adamson (2).

Рис. 5 – Новая концепция паллиативной помощи

Источник: адаптировано из Lynn & Adamson (2).


1. Следует разработать и внедрить вышеописанную концепцию паллиативной помощи для удо-влетворения нужд как стареющего населения, так и лиц более молодого возраста и детей,страдающих от тяжелых заболеваний.

2. Услуги паллиативной помощи следует предоставлять более широко, они должны быть вклю-чены в качестве неотъемлемых компонентов в различные службы здравоохранения.

3. Оказание помощи должно быть обусловлено не просто диагнозом заболевания, но наличиемтяжелых проявлений болезни и других проблем, а также возможностью эффективно влиятьна них.


1. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva, World

Health Organization, 2002.

2. Lynn J, Adamson DM. Living well at the end of life: adapting health care to serious chronic illness in

old age. Arlington, VA, Rand Health, 2003.

4П

РАВА

И В

ОЗМ

ОЖН

ОСТЬ

ВЫБО

РА

Этические соображения

Все люди имеют право на получение высококаче-ственной помощи во время болезни и на сохране-ние человеческого достоинства перед наступлени-ем смерти: умирающий человек должен быть изба-влен от невыносимой боли и иметь возможностьудовлетворения своих духовных и религиозных по-требностей. Несмотря на то, что паллиативная по-мощь была изначально предназначена для онколо-гических больных, соблюдение принципов социаль-ной справедливости и равноправия требует распро-странения этого вида помощи и на другие группыпациентов с аналогичными потребностями. Важныеэтические вопросы связаны также с путями оказа-ния этой помощи, а также с предоставлением паци-енту возможности выбора.

Тяжело больным людям свойственны особые пе-

реживания и ценности. Имеются значительные раз-личия в том, насколько охотно пациенты готовы об-суждать свое заболевание или его прогноз, на-сколько они в состоянии осознавать и высказыватьсвои потребности, какой уровень контроля симпто-матики и проведение каких медицинских вмеша-тельств они считают допустимым, а также кого онихотели бы видеть в качестве лиц, осуществляющихуход. Внимательный учет медицинскими работни-ками всех этих факторов – это один из путей, поз-воляющих помочь пациентам и их близким ощу-тить, что они управляют ситуацией. Для вовлечениялюдей в процесс принятия решений необходимычуткое отношение к их индивидуальным и культур-ным ценностям, способность к сопереживанию иумение адекватно информировать пациентов и пре-доставлять им возможность выбора предпочитае-мого варианта помощи.


Появляется все больше объективных научныхданных по вопросу о том, какого вида помощь лю-ди хотели бы получать в финальном периоде своейжизни. В большинстве исследований обнаружено,что около 75% опрошенных предпочли бы умеретьу себя дома. Среди тех, кто незадолго до опроса пе-ренес потерю близкого, было несколько большелюдей, предпочитавших условия стационарногохосписа. В ряде исследований было показано, чтоот 50% до 70% людей, страдающих тяжелыми за-болеваниями, также выразили предпочтение закон-чить жизнь в домашней обстановке (хотя по мереприближения к летальному исходу определеннаячасть этой группы изменила свое отношение в

Получение полноценной помощи в финальный периоджизни должно рассматриваться как одно из основныхправ человека

16

«Каждый человек имеет право на … обеспечение на случай безработицы, болезни,

инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств

к существованию по не зависящим от него обстоятельствам».

Всеобщая декларация прав человека, Статья 25

пользу стационарных условий).Несмотря на то, что множест-

во людей предпочли бы умеретьдома, на практике обычным яв-лением во многих странах оста-ется смерть в больничных усло-виях (рис. 6). Например, деталь-ный анализ, проведенный в США, показал, что доля смер-тельных исходов в домашних ус-ловиях колеблется от 18% до 32%. Имеются сообщения из Нидерландов о некоторых до-стижениях в обеспечении рядауслуг паллиативной помощи в различных ситуациях и созда-нии необходимых условий, ко-гда больные выражали пожела-

ние умереть у себя дома. Во многих странах растет также доля смертельных исходов, приходящих-ся на дома престарелых.

17

Field MJ, Cassel CK, eds.

Approaching death.

Improving care at the end

of life. Committee on care

at the end of life.

Washington, DC, National

Academy Press, 1997.

Higginson I, Sen-Gupta

GJA. Place of care in

advanced cancer: A quali-

tative systematic literature

review of patient prefer-

ences. Journal of

Palliative Medicine, 2000,

3:287–300.

Facts on dying 2002 –

Brown atlas of dying.

Providence, RI, Brown

University, 2002

http://www.chcr.brown.edu

/dying/brownatlas.htm,

accessed 23 July 2003).

Wasson K, George R.

Specialist palliative care

for non-cancer patients:

the ethical arguments. In:

Addington-Hall JM,

Higginson IJ, eds.




2001.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


В ряде стран в настоящее время осуществляется разработка национальных и местных стратегийорганизации паллиативной помощи, и каждой стране нужно определить приоритетные вариантыее оказания в целях адекватного планирования и предоставления соответствующих услуг. Однакоесли люди не получают информации о существующих возможностях для получения помощи, тру-дно быть уверенным в том, что выбран оптимальный вариант. В настоящее время в большинствестран системы здравоохранения плохо приспособлены к учету пожеланий пациентов относитель-но места оказания им паллиативной помощи и проведения финального периода жизни. Во многихстранах на национальном уровне не ведется регистрации данных о месте наступления смерти.

1. Политика здравоохранения должна строиться с учетом права каждого человека на высокока-чественную паллиативную помощь и на принятие относящихся к ней решений независимо от вида заболевания, которым он страдает. Это право должно быть отражено в законодатель-стве по здравоохранению и социальной помощи.

2. Организаторы здравоохранения должны вести учет пожеланий тяжело больных людей отно-сительно предпочитаемого места получения помощи и завершения жизни.

3. Должна быть налажена систематическая регистрация места наступления смерти, данные которой можно использовать для предварительной оценки эффективности оказания паллиа-тивной помощи.

4. Необходимо способствовать тому, чтобы службы здравоохранения выясняли у больных, гдеони желают получать помощь и где бы они предпочли закончить жизнь. Степень удовлетво-рения индивидуального выбора должна служить окончательным критерием эффективности.


1. Weizen SMS et al. Factors associated with site of death: a national study of where people die.

Medical Care, 2003, 41:323–335.

Рис. 6 – Предварительные данные по странам относительноместа смерти больных

Источники: США: Weizen SMS et al. (1); Англия и Уэльс: Бюро национальной статистики, 2000 г.;Швейцария: экстраполяция с данных федеральной статистики за 1985 г.; Франция: INSERM 1999;Нидерланды – Центральное бюро статистики Нидерландов, 2000 г., M. Ribbe, личное сообщение;Германия: Thomas Schindler, личное сообщение; Ирландия: Julie Ling, личное сообщение.Примечание: В различных странах сведения собирают по-разному, в ряде из них вообще не ведется регистрации. Этот факт ограничивает возможности сравнительного анализа, одна-ко подчеркивает необходимость внедрения системы рутинного сбора данной информации во всех странах Европы. Около 15% смертельных исходов в Нидерландах приходится на до-ма совместного проживания для пожилых людей, эти данные не отражены на графике.

5ЭФ

ФЕК

ТИВН

АЯП

АЛЛ

ИАТИ

ВНАЯ

ПОМ

ОЩЬ


Устранение боли и других симптомовЗа многие годы развития паллиативной помощи

приобретен большой опыт в контроле болевогосиндрома и других мучительных проявлений бо-лезни. В развернутых стадиях онкологических за-болеваний можно почти полностью устранитьболь, если следовать соответствующим клиниче-ским рекомендациям и иметь в наличии эффектив-ные препараты, включая опиоиды. Развитие палли-ативной помощи способствует более широкомуприменению принципов контроля болевого син-дрома и другой симптоматики. Однако необходимыдополнительные усилия по повышению квалифи-кации всех медицинских работников в вопросахоценки, мониторинга и устранения болевого син-дрома и других мучительных проявлений болезнина всех этапах оказания помощи.Навыки общения

Доверительное общение врача и пациента оказы-вает положительный эффект на целый ряд показа-телей, наиболее часто включая улучшение психоло-гического состояния, более эффективный контроль

болевого синдрома, улучше-ние показателей артериально-го давления и содержания са-хара в крови. Способность ме-дицинских работников поддер-живать эффективное общениес близкими пациента и вовле-кать их в процесс принятия ре-шений постоянно выступает в качестве важной предпосыл-ки позитивной оценки родст-венниками качества оказанияпомощи больному в терми-нальном периоде. Навыки об-щения медицинских работни-ков можно улучшить путем видеозаписи консультаций с последующим обсуждением,однако медикам требуется до-

полнительная помощь для того, чтобы они моглисистематически использовать эти вновь приобре-тенные навыки в повседневной практике.Предоставление информации

Ознакомление онкологических больных с прото-колами или резюме наиболее важных медицинскихобследований и консультаций как правило прино-сит пользу. Это повышает уровень осведомленно-сти о своем заболевании и оценку качества оказа-ния помощи, не вызывая психологической травмы.Однако при плохом прогнозе следует соблюдатьосторожность и предоставлять информацию с обя-зательным учетом того, действительно ли больнойхочет знать полную правду о своем состоянии.Поддержка членов семьи

Близкие больного, ухаживающие за ним, обычноудовлетворены качеством оказания помощи на до-му. Те из них, кто время от времени отлучается отпостели больного, придают значение деятельностинадомных служб помощи по уходу за больным. Те немногие из родственников, которые принима-ют участие в групповых занятиях или записывают-ся в группы поддержки, обычно позитивно оцени-вают возникающую в связи с этим дополнитель-ную возможность общения.Координация служб

Организация и оказание паллиативной помощи в различных странах осуществляются по-разному, в зависимости от исторических традиций, нацио-нальной политики и характера финансирования.Во многих странах большой объем паллиативнойпомощи приходится на медицинских работниковпервичного звена и больниц. Некоторые страныуделяют особое внимание развитию стационарныхслужб паллиативной помощи и хосписов. Другиепридают большее значение помощи на дому, ока-занию помощи совместно с другими службамиили с опорой на больницы. В отдельных случаяххосписы или службы паллиативной помощи берутна себя полностью заботу о пациенте.

Данные почти каждого исследования показывают,

Простые меры, включающие устранение боли,индивидуальное внимание и хорошую координациюпомощи, эффективно снижают симптоматику и облегчают страдания

18

что пациенты и их близкие считают особен-но важным получение хорошо скоордини-рованного пакета услуг. Результаты экспе-риментального применения различных спо-собов координации (нередко через службыпаллиативной помощи) разнообразных ус-луг, предоставляемых больницами, струк-турами помощи на дому и местной общи-ной, позволяют сделать вывод, что в значи-тельной части случаев можно помочь лю-дям создать необходимые условия для то-го, чтобы при желании больной мог оста-ваться в домашнем кругу до конца жизни иумереть в своей постели. Научные данныетакже подтверждают, что оказание скоор-динированной паллиативной помощи мо-жет улучшить показатели качества жизниблизких больного, ухаживающих за ним.

Специализированные службы паллиативной помощиПо мере развития паллиативной помощи обычным механизмом ее оказания стали высокоспеци-

ализированные бригады, объединяющие работников различного профиля и работающие на базебольниц или непосредственно среди населения. Они оценивают имеющиеся у больного нарушенияи разрабатывают соответствующую лечебную тактику, а также обеспечивают общую поддержкубольным и их близким. Эти бригады, таким образом, обычно имеют дело с узкой группой пациен-тов, направленных из других лечебных подразделений, и у которых имеются наиболее сложныепроблемы в плане контроля симптоматики, общения и координации помощи. Тем не менее, дея-тельность специализированных бригад паллиативной помощи систематически демонстрирует вы-сокую эффективность, о чем свидетельствуют показатели контроля болевого синдрома и другихнарушений, а также качество оказываемой помощи по оценкам самого больного и его родственни-ков (рис. 7). Выступая в качестве связующего звена и передавая полезный опыт, такие бригады мо-гут также способствовать повышению качества работы местных неспециализированных служб вплане контроля симптоматики и общения с больными.

19

Baker R et al. Family sat-

isfaction with end-of-life

care in seriously ill hospi-

talised adults. Journal of

the American Geriatrics

Society, 2000, 48(5,

Suppl.):61–69.

Gysels M, Higginson IJ,

eds. Improving supportive

and palliative care for

adults with cancer.

Research Evidence.

Manual. London, National

Institute for Clinical

Excellence, 2002

(www.nice.org.uk,


Higginson IJ et al. Do hos-

pital-based palliative

teams improve care for

patients or families at the

end of life? Journal of

Pain and Symptom

Management, 2002,

23:96–106.

Jordhoy MS et al. A pallia-

tive-care intervention and

death at home: a cluster

randomised trial. Lancet,

2000, 356:888–893

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


1. Организаторы здравоохранения должны создавать благоприятные условия для приобретенияработниками всех лечебных служб навыков оказания паллиативной помощи, особенно в отношении контроля болевого синдрома и других проявлений болезни, а также в планеобщения с больными и их близкими.

2. Должна быть обеспечена координация услуг паллиативной помощи, предоставляемых в различных условиях: на дому, в больнице, в стационарном хосписе, доме престарелых и других учреждениях.

3. Организаторам здравоохранения следует предусматривать достаточное финансирование,чтобы в полном объеме обеспечить деятельность эффективных служб паллиативной помощи,включая специализированные бригады, с целью создания гарантированного доступапациентов и их близких к получению необходимых услуг.


1. Higginson IJ et al. Is there evidence that palliative care teams alter end-of-life experiences of patients

and caregivers? Journal of Pain and Symptom Management, 2003, 25:150–168.

Рис. 7 – Кумулятивный эффект деятельности бригадпаллиативной помощи, по странам, где проводиласьоценка

Источник: Higginson et al. (1).

Выраженность эффекта; положительные значениясвидетельствуют в пользу вмешательства

6УЯ

ЗВИМ

ЫЕ

ГРУП

ПЫ


Несмотря на прогресс в развитии паллиативнойпомощи, данные из ряда стран свидетельствуют отом, что некоторые группы населения лишенывозможности в полном объеме пользоваться ееуслугами либо имеют особые нужды, которые ос-таются не полностью удовлетворенными. Этигруппы могут включать представителей менееобеспеченных слоев населения, некоторые этни-ческие меньшинства, пожилых людей и детей.

Причины различий в доступе не вполне ясны.Речь может идти о предположительных желанияхи возможностях различных групп населенияобойтись без такой помощи, о явлениях дискри-минации, о недостаточных навыках по выявле-нию потребностей, а также о проблемах более об-щего порядка, связанных с существующей систе-мой оказания медицинской помощи.

Социально-экономический статус

Среди населения экономически менее благо-получных районов наблюдаются более высокиеуровни смертности от некоторых видов злокаче-ственных новообразований. Больные чаще уми-рают в больнице и с меньшей вероятностью – вдомашних условиях. Такие данные, вначале по-лученные в Соединенном Королевстве и в насто-ящее время подтвержденные в Италии, свиде-тельствуют о том, что в экономически неблаго-получных районах организация служб помощина дому может представлять известные трудно-сти. Другие группы, которые нелегко охватитьпомощью, включают бездомных, лиц, находя-щихся в исправительных учреждениях,мигрантов, психически больных с длительнымтечением заболевания, а также людей с наруше-нием обучения.

Культурные и этниче-ские группы

Люди любого про-исхождения и с любы-ми убеждениями вфинальном периодежизни могут испыты-вать тяжелые душев-ные страдания и пере-живать острый психо-логический кризис.Медицинские работ-ники должны уметьраспознавать такиесостояния и знать, какполучить помощь отпредставителей соот-ветствующих конфес-сий и духовных напра-

Потребности ряда уязвимых групп населения не удовлетворены: необходимо обеспечить всеоб-щий равноправный доступ к высококачественнойпаллиативной помощи

20

влений. В Соединенном Королевстве пациенты, принадлежащие к некоторым культурным и эт-ническим группам, в меньшем проценте случаев получают помощь в стационарных хосписах. Имеющиеся данныесвидетельствуют о том, что их нужды в отношении контроля болевого синдрома удовлетворяют-ся не полностью и что медицинские работники должны лучше ориентироваться в вопросах куль-турной разнородности, свойственной современному обществу. При этом стремление к самосто-ятельности и полноте информации о своем заболевании, а также отношение к смерти и связан-ные с ней ритуалы и традиции могут колебаться в весьма широких пределах как между культур-ными группами, так и внутри них.

Пожилые люди

Пожилые люди не имеют доступа к услугам хосписов и паллиативной помощи в той мере, в какой этого можно было бы ожидать. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о не-дооценке и недостаточном лечении симптоматических проявлений, например болевого синдрома,в больницах и домах престарелых, где пожилые люди в основном получают помощь в последниегоды и месяцы жизни.

Дети и подростки

Дети и подростки составляют особую группу, поскольку в этом возрасте смерть оказываеткрайне тяжелый и длительный эффект на членов семьи. Центральная роль в таких ситуацияхпринадлежит специализированным бригадам паллиативной помощи, деятельность которых на-правлена на облегчение страданий, внимательное общение и помощь в рациональном выбореприменяемых методов лечения, с учетом того, что лечебные вмешательства сами по себе спо-собны быть источником страданий и родители больного могут впоследствии сожалеть о своемсогласии на их применение. Нередко возникает необходимость оказания помощи в различныхусловиях, в том числе на дому и в больнице. Часто также требуется предоставление услуг сиделок в помощь по уходу за больным в домашних условиях.

21

Costantini M et al.

Geographical variations of

place of death among

Italian communities sug-

gest an inappropriate hos-

pital use in the terminal

phase of cancer disease.

Public Health, 2000,

114:15–20.

Field MJ, Behrman RE,

eds. When children die:

improving palliative and

end of life care for children

and their families.

Washington, DC, Institute

of Medicine, 2002

(http://www.iom.edu/report

.asp?id=4483, accessed

28 July 2003).

Firth S. Wider horizons.

Care of the dying in a mul-

ticultural society. London,

National Council for

Hospice and Specialist

Palliative Care Services,

2001.

Higginson IJ et al. Do

social factors affect where

patients die? An analysis

of 10 years of cancer

death in England. Journal

of Public Health Medicine,

1999, 21(1):22–28.

Higginson IJ, Thompson

M. Children and young

people who die from can-

cer: epidemiology and

place of death in England

(1995-9). British Medical

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


Как и во всех других областях охраны здоровья, в отношении паллиативной помощи имеетсяпостоянная необходимость обеспечения равноправного доступа для всех членов общества. Этопо меньшей мере настолько же важно, как и обеспечение доступа к любому другому видумедицинской помощи. Данный вопрос еще недостаточно исследован, имеется много пробелов в знаниях, для заполнения которых большую ценность представило бы проведениемеждународных сравнительных исследований на материале большого числа стран.

1. Организаторы здравоохранения должны обеспечить наличие механизмов на национальномуровне для мониторинга доступа всех групп населения к услугам паллиативной помощи.

2. Необходимо создание на местном уровне систем, предназначенных для выявления уязвимыхгрупп и для мониторинга и совершенствования качества услуг, предоставляемых этимгруппам.

3. Организаторы здравоохранения должны способствовать процессу распространенияпередового опыта в решении проблемы охвата уязвимых групп услугами помощи. Journal, 2003;

327:478–479.Љ

7П

ОВЫ

ШЕН

ИЕ

КАЧЕ

СТВА

ПОМ

ОЩИ


Знать – это еще не все!

Становится все более ясно, что современныезнания, касающиеся эффективного оказания по-мощи, редко приводят к значительному улучше-нию ситуации, если они не сочетаются с целена-правленными усилиями по их внедрению в повсе-дневную практику. Поэтому во многих странах ве-дется разработка более систематических путейприменения научных знаний для совершенство-вания служб здравоохранения. В частности, раз-рабатывают клинические рекомендации, методи-ки оценки качества клинической практики, комп-лексные протоколы ведения больных, вовлекаютсамих пациентов в процесс изменения практики

и более регулярно прибегают к изучению их мне-ний, внедряют методы стимулирования совмест-ной работы групп медицинских работников по улучшению качества оказываемой помощи.

Однако изменение организации, практики и привычных стереотипов поведения является от-нюдь не простой задачей. В области онкологии,например, разработка научно обоснованных кли-нических рекомендаций для медицинских работ-ников не во всем была успешной. Анализ этих на-чинаний показывает, что разработка и продвиже-ние подобных рекомендаций должны исходить с низового уровня, с обеспечением информаци-онной поддержки, обратной связи, многопро-фильного сотрудничества и эффективного упра-

вления. В отношении паллиативнойпомощи был разработан ряд специ-альных методов для оценки качест-ва клинической практики с исполь-зованием основных критериев эф-фективности оказания помощи. Этиметоды успешно используются в различных условиях.

Способствовать развитию новыхподходов

Активно вовлекать людей, кото-рым оказывают паллиативную по-мощь, в процесс планирования дея-тельности служб вероятно труднее,чем в других областях здравоохра-нения, поскольку необходимо избе-гать перегрузки тяжелобольных па-циентов. Тем не менее это возмож-но, и в этом отношении имеетсяопыт применения ряда гибких мето-

Разрабатывается множество инновационных подходовк повышению качества помощи, оказываемой в фи-нальном периоде жизни. Этот опыт необходимо рас-пространять среди коллективов, организаций и странМы уже знаем довольно много методов, особенно в области контроля симптоматики, которые при ихболее эффективном практическом внедрении могли бы повысить качество оказания помощи

22

дик. Другие подходы включают регу-лярное проведение опросов пациентов,а также выяснение мнений родственни-ков умершего больного относительнокачества оказанной ему помощи. Ре-зультаты этих опросов учитывают приоценке местных потребностей, что ис-пользуется в процессе планированиидеятельности служб. В настоящее вре-мя вызывает интерес так называемыйметод непрерывного повышения каче-ства. Его можно применять в пределаходной службы или таким образом, что-

бы разные бригады встречались в рамках «коллегиального сотрудничества». При любом вари-анте медицинские бригады, оказывающие помощь, детально оценивают качество своей работы,выявляют узкие места и предпринимают усилия по устранению недостатков в повторяющихсяциклах планирования необходимых мер, их реализации, анализа результатов и вновь планиро-вания (рис. 8). Появляются сообщения с мест о весьма успешном применении этой методики.Распространению передового опыта среди медицинских учреждений может способствовать де-ятельность местных сетей общения по вопросам паллиативной помощи.

23

Down K et al. Building

user participation to

reshape services for peo-

ple affected by motor neu-

rone disease. Journal of

Interprofessional Care,

2002, 16:289–290.

Ellershaw JE et al.

Development of a multi-

professional care pathway

for the dying patient.

European Journal of

Palliative Care, 1997,

4:203–208.

Foley KM, Gelband H,

eds. Improving palliative

care for cancer.

Washington, DC, National

Academies Press, 2001.

Lynn J, Schuster JL,

Kabcenell A. Improving

care for the end of life: a

sourcebook for health care

managers and clinicians.

New York, NY, Oxford

University Press, 2000.

Higginson IJ. Clinical and

organizational audit in pal-

liative medicine. In: Doyle

D, Hanks G, Cherny N,

Calman K, Eds. The

Oxford Textbook of

Palliative Medicine 3rd

Edition. Oxford: Oxford

University Press, 2004.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


Маловероятно, что какой-либо из этих новых методов повышения качества удастся успешноиспользовать в различных условиях и прочно внедрить при отсутствии эффективногоруководства, вовлечения сотрудников и достаточной финансовой поддержки (2). Подобныеизменения происходят не сразу: может потребоваться несколько лет на усвоение новых знаний,восприятие и приобретение новых навыков, развитие соответствующих структур и механизмов поддержки. Поэтому усилия, направленные на повышение качества помощи,должны носить долгосрочный характер.

1. Организаторы здравоохранения и руководство должны поощрять те организации, где применяются методы проверки (аудита) и повышения качества паллиативной помощи.

2. Организаторы здравоохранения должны способствовать распространению опыта примененияпередовых методов оказания паллиативной помощи и проводить постоянный мониторинг их эффективности.

3. В медицинских учреждениях необходимо развивать и поддерживать атмосферуколлективного сотрудничества медицинских работников, а также выявлять направления для дальнейшего развития и совершенствования паллиативной помощи.

4. Необходимо широко распространять успешные примеры применения инновационныхподходов и оценки их эффекта на качество паллиативной помощи.


1. Langley J, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L. The improvement guide. San Francisco: Jossey-

Bass, 1996.

2. Higginson IJ, Hearn J, Webb D. Audit in palliative care: does practice change? European Journal of

Cancer Care, 1996, 5:233–236.

Рис. 8 – Модель процесса совершенствования системы

Источник: Langley et al. (1).

Чего мы стараемся достичь?

Как мы узнаем, что изменение приноситпользу?

Какие изменения мы должны внести,чтобы добиться улучшения ситуации?

Анализ Планирование

Сбор инфор- Действиямации-

8ОБ

УЧЕН

ИЕ М

ЕДИЦ

ИНСК

ИХРА

БОТН

ИКОВ


Традиционные методы подготовкиХотя ситуация постепенно меняется, но традици-

онно паллиативной помощи уделялось мало внима-ния в процессе общего и практического обучениямедицинских работников. Большинство учебниковдля будущих врачей и медсестер фактически не со-держат сведений о медицинских аспектах финаль-ного периода жизни, за исключением информациио прогнозе (рис. 9). Этим, возможно, объясняется то,что медицинские работники нередко чувствуют себянедостаточно уверенно, когда необходимо сообщитьпациенту о плохом прогнозе заболевания, оценитьхарактер его последующего течения, обеспечитьконтроль симптоматики или помочь больному в принятии трудных решений. Это же отчасти объяс-няет, почему больных, нуждающихся в паллиатив-ной помощи, не направляют для ее оказания либоэто происходит слишком поздно. Тем не менее име-ются обнадеживающие данные о том, что многимнеобходимым навыкам можно обучить в процессе

преддипломной и последующей подготовки меди-цинских работников.Обучение путем повседневной практики

Научные исследования показывают, что те из сту-дентов-медиков, кому была предоставлена возмож-ность длительного клинического наблюдения за онкологическими больными или общения с ними в процессе обучения коммуникативным навыкам,обнаруживали более глубокие знания, были лучшеготовы выслушивать собеседника, обсуждать труд-ные темы и оказывать людям помощь в принятиирешений. Имеются также данные в пользу того, чтодипломированные медсестры и врачи могут приоб-ретать дополнительные навыки общения с больны-ми посредством интенсивных курсов усовершенст-вования на последующих этапах своей профессио-нальной карьеры. Однако медицинским работникамбывает не всегда легко использовать эти навыки всвоей повседневной деятельности. Это может озна-чать, что программы обучения должны быть рассчи-таны на более длительные сроки и содержать меха-низмы конструктивной обратной связи. Возможнотакже, что руководству медицинских учрежденийследует в большей мере стремиться к созданию соответствующей обстановки и модуса работы, спо-собствующих применению таких навыков (рис. 10).Необходимо, чтобы у медицинских работников хва-тало времени для оказания высококачественной помощи и чтобы для этого была обеспечены все необходимые условия. Даже наиболее опытнымпрофессионалам бывает трудно выполнять своиобязанности на оптимальном уровне, когда им при-ходится работать в атмосфере спешки и стресса, ко-гда их усилия недостаточно оценены, а критика не носит продуктивного характера.

Оказание медицинской помощи, особенно припрогрессирующих и тяжелых заболеваниях, связаносо все более сложными этическими проблемами.Поэтому крайне важное значение имеет коллектив-

Медицинские работники должны быть хорошо под-готовлены в области оказания паллиативной помо-щи, иметь возможность повышения квалификации и получать поддержку на рабочем месте для приоб-ретения и использования новых навыков

24

Рис. 9 – Сведения, содержащиеся в четырех изданных в США

медицинских учебниках, касающиеся помощи в терминальном

периоде жизни при заболеваниях, обусловливающих четыре

ведущих причины смерти.

Источник: адаптировано из Carron, Lynn & Keaney (1).

Отраженныевопросы

Прогноз

Симптомы

Характерсмерти

Принятиерешений

Влияние на близких

Причина смерти

Рак Инсульт ДеменцияХронические

легкихобструктивныезаболевания

легких

ное обсуждение этих аспектов и соответ-ствующее повышение квалификации ме-дицинских работников. Речь идет о такихвопросах, как соблюдение принципа кон-фиденциальности; обсуждение прогнозаи сравнение ожидаемой пользы от лече-ния с его неизбежными издержками; пра-вильное ориентирование в условияхсложных взаимоотношений между боль-ным и его близкими; документальные во-леизъявления пациентов, связанные стерминальным периодом и смертью;справедливое распределение ограничен-ных ресурсов; анализ ситуации и общение

с больным и его родственниками в случае поступления просьбы ассистированного суицида или эвта-назии; отказ от осуществления медицинских вмешательств или отмена лечения; принятие решений запациентов, лишенных возможности общения (например, находящихся в коме).Повышение квалификации всех категорий медицинских работников

Было бы нереалистичным предполагать, что растущие нужды в оказании паллиативной помощиможно удовлетворить за счет увеличения числа специалистов, занятых в этой области. Более вероят-ным путем решения данной проблемы, по-видимому, станет распространение соответствующих зна-ний и навыков среди широких кругов медицинских работников. Имеющиеся данные надежно подтвер-ждают возможность повышения уровня знаний и формирования более правильных установок по вопросам паллиативной помощи среди работников первичного звена системы здравоохранения, однако потребуется двусторонний обмен опытом между специалистами и медицинскими работника-ми общего профиля. Ведь если имеется в виду обеспечить лучший доступ к услугам специализиро-ванной паллиативной помощи для пациентов с неопухолевыми заболеваниями, то и сами специали-сты должны будут лучше изучить симптоматику этих заболеваний.

25

Christakis NA. Death fore-

told: prophecy and prog-

nosis in medical care.

Chicago, IL, University of

Chicago Press, 1999.

Ellershaw J, Ward C. Care

of the dying patient: the

last hours or days of life.

British Medical Journal,

2003, 326:30–34.

Finlay IG, Maughan TS,

Webster DJ. A ran-

domised controlled study

of portfolio learning in

undergraduate cancer

education. Medical

Education, 1998,

32:172–176.

Gysels M, Higginson IJ,

eds. Improving supportive

and palliative care for

adults with cancer.

Research Evidence.

Manual. London, National

Institute for Clinical

Excellence, 2002

(www.nice.org.uk,


Hanratty B et al. Doctors’

perceptions of palliative

care for heart failure:

focus group study. British

Medical Journal, 2002,

325:581–585.

Symptom relief in terminal

illness. Geneva, World

Health Organization,

1998.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ


1. Организаторы и руководители системы здравоохранения должны обеспечить включение вопро-сов паллиативной помощи в основные программы преддипломной подготовки и последующегоповышения квалификации врачей, медицинских сестер, социальных работников, служителейкульта (капелланов) и других категорий работников, занятых в системе здравоохранения.

2. Для осуществления этой подготовки нужно иметь необходимое число обученных специалистов-преподавателей в области паллиативной помощи и соответствующие штатные мощности.

3. Медицинские учреждения должны помогать медицинским работникам быть в курсе современ-ных достижений в развитии паллиативной помощи, особенно по вопросам контроля боли и дру-гой симптоматики, развивать и применять на практике навыки оценки состояния больных, обще-ния с ними, а также полного использования имеющихся ресурсов помощи.

4. В медицинских учреждениях необходимо создавать условия, позволяющие оптимальное исполь-зование сотрудниками навыков оказания паллиативной помощи, в частности отведение необхо-димого времени для их общения с пациентами и их близкими.


1. Carron AT, Lynn J, Keaney P. End-of-life care in medical textbooks. Annals of Internal Medicine, 1999,

130:82–86.

2. Barclay S et al. Caring for the dying: how well prepared are general practitioners? A questionnaire study

in Wales. Palliative Medicine, 2003, 17:27–39.

Рис. 10 – Процент врачей с различным стажем, проходящихобучение по вопросам паллиативной помощи

Источник: Barclay et al. (2).

Открытое обсуждение вопросов, связанных со смертью

Все чаще говорят о том, что по мере развитияздравоохранения, повышения уровня жизни иувеличения ее средней продолжительности лю-ди, живущие в развитых странах, стали как бы«отчуждены» от явлений смерти и умирания, че-го не было в прошлых поколениях. Ослаблениерелигиозных и духовных убеждений также воз-можно приводит к тому, что людям становитсявсе труднее открыто обсуждать вопросы, связан-ные со смертью. Она, как правило, находится такдалеко от повседневной действительности, чтолюди перестают воспринимать ее как реальностьи абсолютно не готовы ко встрече с ней. Можнобросить упрек в адрес медицины, с позиций кото-рой смерть – это всегда поражение, а не естест-венное событие, которое можно отодвинуть во

времени, но которое рано или поздно все равнопроизойдет. В то же самое время ежедневные те-левизионные новости и массовая культура запол-нены тематикой и образами смерти других людей– внезапной, преждевременной, часто по чьей-товине. Следует, однако, отдать должное средстваммассовой информации в том, что иногда они всеже освещают судьбы людей, страдавших тяжелы-ми заболеваниями, но до самой смерти занимав-ших активную жизненную позицию и принесшихзначительную общественную пользу.

Личный опыт

Большинство взрослых людей имеют в своемопыте пережитые события, связанные со смер-тью хотя бы одного близкого родственника илидруга. Значительная общественная поддержкадвижению за создание хосписов, как финансо-

вая, так и в отношении вкладавремени и труда волонтеров,свидетельствует о том значении,которое люди придают этомувиду помощи. Так, например, не-давняя инициатива в Хорватиизадействовала добровольцевдля еженедельных домашнихпосещений больных. В настоя-щее время ежегодное число та-ких посещений достигло 10 000.Умирающие люди находятся вкрайне уязвимом положени, икачество оказываемой им помо-щи является одним из показате-лей степени гуманности общест-ва в целом.

В просвещении населения повопросам, связанным со смер-тью и паллиативной помощью,играют определенную роль ин-

9П

РОСВ

ЕТИТ

ЕЛЬН

АЯ Р

АБОТ

А С

НАС

ЕЛЕН

ИЕМ

«Больной, возмущенный плохим отношениеммедиков, после своей смерти уже не можетпожаловаться»

проф. Джон Хинтон (Hinton), 1967 г.

26

новационные программы общественного здраво-охранения. Эта работа может начинаться сошкольного уровня. Так, например, в СоединенномКоролевстве Национальный совет хосписов и спе-циализированной паллиативной помощи выпус-тил методическое пособие для учителей, посвя-щенное проблемам оказания помощи детям, не-давно потерявшим кого-либо из близких.

Программы могут быть направлены на отобра-жение позитивного эффекта паллиативной помо-щи. Они могут повышать уровень информирован-ности людей, беспокоящихся об оказании помо-щи своим пожилым родственникам, о различныхимеющихся вариантах ее предоставления. Этоспособствует усилению общественного контроляи, при необходимости, давления сцелью полноценного обеспечениянужд людей. Повышение осведом-ленности нселения о том, что из-вестно и что остается неопределен-ным относительно причин смерти,а также о возможностях помощи вфинальном периоде жизни, позво-ляет людям более реалистичнорассматривать имеющиеся для се-бя варианты и принимать решенияна будущее.

27

Center to Advance

Palliative Care

(www.capc.org, accessed

28 July 2003).

Facts on dying 2002 –

Brown atlas of dying.

Providence, RI, Brown

University, 2002

http://www.chcr.brown.

edu/dying/brownatlas.htm,


ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ

Значение для политикиздравоохранения

Успехи движения за созданиехосписов и развитие паллиативной помощи свидетельствуют о большом значении, котороеобщество придает оказанию высококачественной помощи в финальном периоде жизни.Имеются примеры успешных общественно-просветительных программ для в этой области,использующих средства массовой информации и культуры, музыку, изобразительное искусствои литературу. Нередко, когда отдельные больные и их близкие открыто делятся переживаемымличным опытом, это оказывает мощный стимулирующий эффект на общественное обсуждениеи действия.

1. Политика общественного здравоохранения должно непременно включать просвещениенаселения с целью повышения уровня его осведомленности в вопросах, связанных с паллиативной помощью.

2. Эта работа должна выходить за рамки традиционных санитарно-просветительныхмероприятий для взрослых: для достижения максимального охвата широких слоев населениянеобходимо использовать разнообразный набор доступных средств.

Improving care for the

dying (www.growth-

house.org, accessed 28

July 2003).

International Association

for Hospice and Palliative

Care

(www.hospicecare.com,


Last Acts. A national coali-

tion to improve care and

caring near the end of life

(www.lastacts.org,


Lynn J, Harrold J.

Handbook for mortals:

guidance for people facing

serious illness. New York,

NY, Oxford University

Press, 1999

(http://www.abcd-

caring.org/educate/index.h

tml, accessed 28 July

2003).

Macmillan Cancer Relief

(www.macmillan.org.uk,


Project on Death in

America (Open Society

Institute)

(www.soros.org/death.html,


The art of dying. Changing

attitudes to a good death

from antiquity to the pres-

ent day. London, King’s

College London,

(www.kcl.ac.uk/depsta/

humanities/art_of_dying,


10Н

АУКА

И Р

АЗВИ

ТИЕ

Пробелы в исследованиях по вопросам эффек-тивного оказания помощи

Содержание данного буклета отражает проис-ходящий в течение последних 40 лет процесс на-копления научных данных о потребностях, возни-кающих в финальный период жизни, и об эффе-ктивности паллиативной помощи. В нем такжепоказано, где существуют пробелы в знаниях.Имеется острая необходимость в научных иссле-дованиях по проблемам происхождения и мето-дов контроля болевой и другой симптоматикипри неопухолевых заболеваниях, имеющихсябарьеров к доступу к помощи, а также по вопро-сам оказания помощи людям, страдающим не-опухолевыми заболеваниями. Требуются болееуглубленные исследования по вопросам предос-тавления помощи пожилым людям и представи-телям различных культурных групп, изучение со-циальных, психологических и духовных аспектовпаллиативной помощи, а также разработка мето-дов оценки. Исследователи неизменно сталкива-ются с трудностями, связанными с необходимо-

стью соблюдения особо чуткого подхода при изу-чении потребностей больных, а также с пробле-мой поиска эффективных решений, совмещаю-щих пожелания пациентов и их близких с други-ми объективными факторами.

Следует более полно использовать имеющиесяданные по паллиативной помощи, а также болееактивно разрабатывать механизмы систематиче-ского мониторинга возникающих потребностей в помощи и ее качества. Перспективными напра-влениями являются сравнительный анализ раз-личных моделей оказания паллиативной помощи,с разным уровнем финансирования, а также ме-ждународные сравнения. Большое значение приэтом имеет оптимальный выбор индикаторов.Это могут быть показатели интенсивности приме-нения морфина, доля пациентов с неопухолевы-ми заболеваниями среди получающих паллиатив-ную помощь, доля пациентов, умерших в страда-ниях, а также показатели оказания паллиативнойпомощи пациентам, находящимся в домах пре-старелых.

Программы научных исследований и образования в области паллиативной помощи необходимо рассматривать как приоритетные. Уровень их финансирования не должен отличаться от аналогич-ных программ в области радикального лечения

28

• Соединенное Королевство тратит лишь 0,18% от суммы государ-ственных и благотворительных ассигнований, предназначенныхдля научных исследований по проблеме рака, на вопросы, связан-ные с финальным периодом жизни и паллиативной помощью.

• В Соединенных Штатах Америки лишь 0,9% бюджета научных исследований по проблеме рака отводится на вопросы паллиа-тивной помощи.

29

Addington-Hall J.

Research sensitivities to

palliative care patients.

European Journal of

Cancer Care, 2002,

11:220–224.

National Cancer

Research Institute

Supportive & Palliative

Care Strategic Planning

Group. Strategic analysis

2002 (www.ncri.org.uk,


Foley KM, Gelband H,

eds. Improving palliative

care for cancer.

Washington, DC,

National Academies

Press, 2001.

ОСНОВНЫЕ

ИСТОЧНИКИ

Значение для организации здравоохранения и финансирования научных исследований

Несмотря на всеобщую важность паллиативной помощи, доля финансирования научныхисследований в этой области весьма невысока. В ряде стран был недавно проведен анализнациональных стратегий научных исследований по проблеме рака, результаты которогопоказали, что на исследования в области паллиативной помощи приходится менее 0,5%финансирования. Учитывая то, что более чем в половине случаев онкологические заболеванияприводят к смерти больных, эта цифра является поразительно низкой.

1. Организаторы здравоохранения должны разработать национальную стратегию научныхисследований по проблемам паллиативной помощи с учетом ее оказания при самыхразличных заболеваниях.

2. Необходимы усилия по созданию национальных баз данных по оказанию паллиативнойпомощи.

3. Следует осуществлять мониторинг фондов, направляемых на научные разработки в областипаллиативной помощи в каждой из областей клинической медицины, и устранять выявляемыедисбалансы при последующем ресурсном планировании научных исследований.

4. Следует оказывать поддержку инновационным научно-исследовательским проектам(имеющим высокий потенциал получения результатов большой практической важности) воимя того, чтобы всемерно помочь людям, страдающим тяжелыми хроническимизаболеваниями, достойно жить и достойно завершить жизнь.

Пробелы в изучении вопросов внедрения науч-ных достижений в практику

После того, как научные исследования выявятнужды и определят эффективные меры по ихудовлетворению, предстоит значительная работапо внедрению этих новых знаний в повседнев-ную практику здравоохранения. Необходима фи-нансовая поддержка инициатив, направленныхна повышение квалификации медицинских ра-ботников на различных этапах их профессио-нальной карьеры, а также на развитие у них спо-собности менять практику своей работы при на-личии необходимости. Следует осуществлятьэкспериментальные проекты по испытанию ме-тодов координации деятельности медицинскихработников различных учреждений по оказаниюпаллиативной помощи.

30

Австралия

Профессор Ian Maddocks и DeborahParkerУниверситет Флиндерса, Аделаида

Австрия

Д-р Franz ZdrahalОрганизация Каритас в Вене, Вена

Бельгия

Anne-Marie De LustФедерация паллиативной помощиФландрии, ВеммельAnne-Francoise NolletФедерация паллиативной помощиВаллонии, Намюр

Венгрия

Профессор Katalin HegedusМедицинский университет им. Земмельвейса, Будапешт

Германия

Профессор Eberhard KlaschikЦентр паллиативной медицины, Бонн Thomas SchindlerСеверный Рейн–Вестфалия, Гельдерн

Греция

Д-р Kyriaki MystakidouАфинский университет Профессор Athina VadaloucaБольница Ариетон, Афины

Израиль

Ronit BeharХоспис Медицинского центра Шеба,Рамат Ган

Д-р Michaela BerkovitchОнкологический хоспис, Медицинскийцентр Хаих Шеба, Тель-Хашомер

Ирландия

Julie LingДепартамент охраны здоровья детей,Дублин Avril O’SullivanИрландское противораковое общество,Дублин

Испания

Maria Jose Garcia Lopez Группа Аран, Мадрид

Италия

Д-р Roberto BernabeiЦентр медицинской геронтологии,Католический университет СвятогоСердцаРимД-р Massimo CostantiniНациональный институт поисследованию рака, Генуя Д-р Franco De Conno Национальный институт исследованийи лечения опухолевых заболеваний,МиланClaude Fusco-KarmanИтальянская ассоциация по борьбе с опухолевыми заболеваниями, МиланDaisy MaitilassoИтальянское общество паллиативнойпомощи, Милан Д-р Carla RipamontiНациональный институт исследованийи лечения опухолевых заболеваний,Милан

Д-р Franco Toscani Институт Маэстрони, Научно-исследовательский институтпаллиативной помощи «Онлюс»,Кремона

Канада

Albert J. KirshenЦентр паллиативной помощи им. Темми Латнера, Торонто

Кипр

Jane KakasКипрская ассоциация онкологическихпациентов и их друзей, Никозия Д-р Sophia PantekhiХоспис «Ародафнуза», Кипрскоепротивораковое общество, Никозия

Нидерланды

Д-р Luc DeliensМедицинский центр Свободногоуниверситета Амстердама (VU) Д-р Ger Palmboom Сеть паллиативной помощи для терминальных пациентов в Нидерландах (NPTN), Бунник

Норвегия

Д-р Dagny Faksvag Haugen Университетская клиника Хаукеланд,Берген

Румыния

Д-р Gabriela Rahnea-Nita Госпиталь Св. Луки, Бухарест

Словения

Urska Lunder Институт развития паллиативнойпомощи, Любляна

Мы приносим благодарность следующим экспертам, приглашен-ным для участия в работе над данным буклетом, многие из кото-рых дали полезные замечания, предоставили графики, отчеты идругую информацию:


Профессор Julia Addington-Hall Королевский колледж в ЛондонеTony Berry, Peter Cardy и Gill OliverБлаготворительная организация«Помощь раковым больным»Макмиллана, Лондон,Профессор David ClarkУниверситет ШеффилдаД-р Deirdre CunninghamУправление стратегииздравоохранения Юго-ВосточногоЛондонаБаронесса Ilora FinlayУниверситетская школа медициныУэльсаKatherine A. FroggattУниверситет СаутгемптонаПрофессор Sian GriffithsПрезидент факультета общественногоздравоохранения, ЛондонД-р Andrew HoyПрезидент Ассоциации паллиативноймедициныTom Hughes HalletОрганизация «Помощь при раке» им. Марии КюриПрофессор Ross LawrensonУниверситет СурреяД-р Michael PearsonКоролевский врачебный колледж в Лондоне

David PrailОрганизация «Помощь хосписам»Профессор Mike RichardsДепартамент здравоохранения,ЛондонEve Richardson и Peter Tebbit Национальный совет по хосписам и службам паллиативной помощиКавалерственная Дама Cicely SaundersОсновательница Движения засоздание хосписовGail Sharp Организация «Помощь при раке» им. Марии КюриJohn Wyn Owen Фонд Наффилда, Лондон

Соединенные Штаты Америки

Д-р David CaserattУниверситет Пенсильвании,ФиладельфияMary Callaway Институт «Открытое общество», Нью-Йорк Д-р Christine CasselАмериканский совет внутреннеймедициныД-р Richard Della PennaКейсер, Сан-ДиегоД-р Frank FerrisСан-ДиегоПрофессор David MechanicУниверситет Ратджерс, Нью-Джерси

Д-р Diane E. MeierШкола медицины Маунт Синай,Нью-ЙоркД-р Greg SachsШкола медицины, Университет Чикаго

Франция

Jacqueline Bories и Marie Claire GarnierФранцузское общество паллиативнойпомощи, Париж Д-р Aude Le DevinahМинистерство здравоохранения,Париж Paulette LeLannIRFAC, РуанД-р Christophe TrivalleБольница им. Поля Брусса, Вильжюиф

Хорватия

Профессор Anica JusicХорватское общество хосписов и паллиативной помощи, ЗагребAna StambukЮридический факультет, Загреб

Швейцария

Д-р Laura Di Pollina Программа по проблеме боли и паллиативной помощи, Женева

Швеция

Д-р Carl Johan Furst Королевский институт, СтокгольмПрофессор Peter Strang Королевский институт, Стокгольм

31

32

Фонд Флориани был основан в 1977 г.

благодаря благотворительному по-

жертвованию от Virgilio и Loredana

Floriani. Усилиями этой организации

была создана первая в Италии систе-

ма бесплатной помощи на дому для

умирающих больных. Целью фонда

является пропаганда и внедрение

паллиативной помощи, направленной

на всестороннее облегчение страда-

ний умирающего больного с учетом

физических, психологических и соци-

альных факторов. Второй важнейший

принцип деятельности фонда – вни-

мание к пациенту и его близким

на всех этапах финального периода

жизни.

Имея перед собой цель распростра-

нения принципов оказания паллиа-

тивной помощи в Италии и по всему

миру, Фонд Флориани способствовал

созданию Европейской ассоциации

паллиативной помощи, Итальянской

ассоциации паллиативной помощи

и Итальянской школы паллиативной

помощи.

Фонд Флориани основал Ассоциа-

цию друзей Фонда Флориани, в чьи

задачи входит, помимо агитационной

работы и организации различных ме-

роприятий, также сбор средств и дру-

гая деятельность, направленная на

достижение основных целей фонда.

Европейскаяассоциация

паллиативнойпомощи

Сеть Института«Открытое общество»

Программаобщественного

здравоохранения

Королевскийколледж в Лондоне

Европейскийинститут

онкологии

Всемирная организация здравоохраненияЕвропейское региональное бюро

Scherfigsvej 8,DK-2100 Copenhagen O/ ,Denmark

Телефон: +45 39 17 17 17Факс: +45 39 17 18 18

Электронная почта: [email protected]Веб-сайт: www.euro.who.int

Documents

RU: Palliative care. The solid facts · 2014-01-20 · Мы также приносим благодарность следующим лицам и организациям, предоставившим