RUBELLA

11 11 2009

RUBELLA ICD-9 056; ICD-10 B06(Campak Jerman)RUBELLA KONGENITAL ICD-9 771.0; ICD-10 P35.0(Sindroma Rubella Kongenital)1. IdentifikasiRubella adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dan menimbulkan demam ringandengan ruam pungtata dan ruam makulopapuler yang menyebar dan kadang-kadang miripdengan campak atau demam scarlet. Anak-anak biasanya memberikan gejalakonstitusional yang minimal, tetapi orang dewasa akan mengalami gejala prodromalselama 1-5 hari berupa demam ringan, sakit kepala, malaise, coryza ringan dankonjungtivitis. Limfadenopati post aurikuler, oksipital dan servikal posterior muncul danmerupakan ciri khas dari infeksi virus ini yang biasanya muncul 5-10 hari sebelumtimbulnya ruam. Hampir separuh dari infeksi ini tanpa ruam. Lekopeni umum terjadi dantrombositopeni juga bisa terjadi, tetapi manifestasi perdarahan jarang. Arthalgia dan, yanglebih jarang terjadi, arthritis sebagai komplikasi infeksi ini terutama pada wanita dewasa.Ensefalitis dan trombositopeni jarang terjadi pada anak-anak; ensefalitis terjadi lebihsering pada orang dewasa.454Rubella menjadi penting karena penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan pada janin.Sindroma rubella congenital (Congenital Rubella Syndrome, CRS) terjadi pada 90% bayiyang dilahirkan oleh wanita yang terinfeksi rubella selama trimester pertama kehamilan;risiko kecacatan congenital ini menurun hingga kira-kira 10-20% pada minggu ke-16 danlebih jarang terjadi bila ibu terkena infeksi pada usia kehamilan 20 minggu.Infeksi janin pada usia lebih muda mempunyai risiko kematian di dalam rahim, abortusspontan dan kecacatan congenital dari sistem organ tubuh utama. Cacat yang terjadi bisasatu atau kombinasi dari jenis kecacatan berikut seperti tuli, katarak, mikroftalmia,glaucoma congenital, mikrosefali, meningoensefalitis, keterbelakangan mental, patentductus arteriosus, defek septum atrium atau ventrikel jantung, purpura,hepatosplenomegali, icterus dan penyakit tulang radiolusen. Penyakit CRS yang sedangdan berat biasanya sudah dapat diketahui ketika bayi baru lahir; sedangkan kasus ringanyang mengganggu organ jantung atau tuli sebagian, bisa saja tidak terdeteksi beberapabulan bahkan hingga beberapa tahun setelah bayi baru lahir. Diabetes mellitus denganketergantungan insulin diketahui sebagai manifestasi lambat dari CRS. Malformasicongenital dan bahkan kematian janin bisa terjadi pada ibu yang menderita rubella tanpagejala.Membedakan rubella dengan campak (q.v.), demam scarlet (lihat infeksi Streptokokus)dan penyakit ruam lainnya (misalnya infeksi eritema dan eksantema subitum) perludilakukan karena gejalanya sangat mirip. Ruam makuler dan makulopapuler juga terjadipada sekitar 1-5% penderita dengan infeksi mononucleosis (terutama jika diberikanampisilin), juga pada infeksi dengan enterovirus tertentu dan sesudah mendapat obattertentu.Diangosa klinis rubella kadang tidak akurat. Konfirmasi laboratorium hanya bisadipercaya untuk infeksi akut. Infeksi rubella dapat dipastikan dengan adanya peningkatansignifikan titer antibodi fase akut dan konvalesens dengan tes ELISA, HAI, pasif HA atautes LA, atau dengan adanya IgM spesifik rubella yang mengindikasikan infeksi rubellasedang terjadi.Sera sebaiknya dikumpulkan secepat mungkin (dalam kurun waktu 7-10 hari) sesudahonset penyakit dan pengambilan berikutnya setidaknya 7-14 hari (lebih baik 2-3 minggu)kemudian. Virus bisa diisolasi dari faring 1 minggu sebelum dan hingga 2 minggusesudah timbul ruam. Virus bisa ditemukan dari contoh darah, urin dan tinja. Namunisolasi virus adalah prosedur panjang yang membutuhkan waktu sekitar 10-14 hari.Diagnosa dari CRS pada bayi baru lahir dipastikan dengan ditemukan adanya antibodiIgM spesifik pada spesimen tunggal, dengan titer antibodi spesifik terhadap rubella diluarwaktu yang diperkirakan titer antibodi maternal IgG masih ada, atau melalui isolasi virusyang mungkin berkembang biak pada tenggorokan dan urin paling tidak selama 1 tahun.Virus juga bisa dideteksi dari katarak kongenital hingga bayi berumur 3 tahun.2. Penyebab penyakit: Virus rubella (famili Togaviridae; genus Rubivirus).3. Distribusi penyakitTersebar di seluruh dunia, umumnya endemis, kecuali pada masyarakat yang terisolasi,terutama masyarakat kepulauan tertentu yang mengalami KLB setiap 10-15 tahun.Penyakit ini banyak muncul pada musim dingin dan musim semi. Wabah yang sangat luasterjadi di AS pada tahun 1935, 1943 dan 1964 dan di Australia pada tahun 1940. Sebelum455vaksin rubella diijinkan beredar pada tahun 1969, puncak insidensi rubella terjadi di ASsetiap 6-9 tahun sekali. Selama tahun 1990-an insidensi rubella di AS menurun dengandrastic. Namun persentasi kasus diantara orang asing yang lahir disana meningkat tajampada saat yang sama. Selama tahun 1990-an, KLB rubella di AS terjadi di tempat kerja,pada institusi, di masyarakat umum dan lingkungan lain dimana anak-anak muda danmereka yang berangkat dewasa berkumpul. Virus rubella bertahan pada orang yang tidakdiimunisasi.4. Reservoir: Manusia.5. Cara PenularanKontak dengan sekret nasofaring dari orang terinfeksi. Infeksi terjadi melalui droplet ataukontak langsung dengan penderita. Pada lingkungan tertutup seperti di asrama calonprajurit, semua orang yang rentan dan terpajan bisa terinfeksi. Bayi dengan CRSmengandung virus pada sekret nasofaring dan urin mereka dalam jumlah besar, sehinggamenjadi sumber infeksi.6. Masa inkubasi: dari 14-17 hari kisaran antara 14-21 hari.7. Masa penularanSekitar 1 minggu sebelum dan paling sedikit 4 hari sesudah onset ruam; penyakit inisangat menular. Bayi dengan CRS kemungkinan tetap mengandung virus selamaberbulan-bulan sesudah lahir.8. Kerentanan dan KekebalanSemua orang rentan terhadap infeksi virus rubella setelah kekebalan pasif yang didapatmelalui plasenta dari ibu hilang. Imunitas aktif didapat melalui infeksi alami atau setelahmendapat imunisasi; kekebalan yang didapat biasanya permanent sesudah infeksi alamidan sesudah imunisasi diperkirakan kekebalan juga akan berlangsung lama, bisa seumurhidup, namun hal ini tergantung juga pada tingkat endemisitas. Di AS, sekitar 10% daripenduduk tetap rentan. Bayi yang lahir dari ibu yang imun biasanya terlindungi selama 6-9 bulan,tergantung dari kadar antibodi ibu yang didapat secara pasif melalui plasenta.9. Cara-cara PemberantasanA. Tindakan pencegahan1) Lakukan penyuluhan kepada masyarakat umum mengenai cara penularan danpentingnya imunisasi rubella. Penyuluhan oleh petugas kesehatan sebaiknyamenganjurkan pemberian imunisasi rubella untuk semua orang yang rentan. Upayadiarahkan untuk meningkatkan cakupan imunisasi rubella pada orang dewasa dandewasa muda yang rentan; perlu dikaji tingkat kekebalan orang-orang yang lahir diluar AS, hal ini perlu diberikan Perhatian khusus.2) Berikan dosis tunggal vaksin hidup, yaitu vaksin virus rubella yang dilemahkan(Rubella virus vaccine, Live), dosis tunggal ini memberikan respons antibodi yangsignifikan, yaitu kira-kira 98-99% dari orang yang rentan.4563) Vaksin ini dikemas dalam bentuk kering dan sesudah dilarutkan harus disimpandalam suhu 2-80C (35,60- 46,40F) atau pada suhu yang lebih dingin dan dilindungidari sinar matahari agar tetap poten. Vaksin virus bisa ditemukan pada nasofaringdari orang-orang yang telah diimunisasi pada minggu ke-2 hingga ke-4 sesudahimunisasi, umumnya hanya bertahan selama beberapa hari, namun virus ini tidakmenular. Di AS, imunisasi kepada semua anak-anak direkomendasikan diberikanpada usia 12-15 bulan sebagai bagian dari vaksin kombinasi campak dan vaksingondongan (Measles Mumps and Rubella=MMR) dan dosis kedua MMR diberikanpada usia anak masuk sekolah atau dewasa muda. Ditemukannya penyakit rubellaterus-menerus diantara orang-orang yang lahir di luar AS, mengindikasikan bahwapemberian imunisasi rubella harus dilakukan pada komunitas ini. Vaksin rubelladapat diberikan kepada semua wanita yang tidak hamil tanpa kontraindikasi.Dewasa muda yang rentan dan mempunyai riwayat kontak dengan anak-anak atauberkumpul bersama di kampus atau institusi lain seperti tinggal di asramasebaiknya diimunisasi. Semua petugas kesehatan sebaiknya sudah kebal terhadaprubella terutama orang-orang yang kontak dan merawat penderita di bagianprenatal. Bukti adanya kekebalan diindikasikan dengan adanya antibodi spesifikterhadap rubella dan pemeriksaan laboratorium atau bukti tertulis bahwa seseorangtelah diimunisasi rubella pada saat atau sesudah ulang tahunnya yang pertama.Vaksin rubella sebaiknya tidak diberikan kepada orang yang tidak mempunyaisistem kekebalan atau mendapat terapi imunosupresif; namun MMRdirekomendasikan untuk diberikan kepada orang-orang dengan infeksi HIV yangasimtomatik. Pemberian vaksin MMR sebaiknya dipertimbangkan bagi penderitaHIV dengan gejala. Secara teoritis, wanita yang diketahui hamil ataumerencanakan hamil, 3 bulan mendatang sebaiknya tidak diimunisasi. Namun darihasil catatan di CDC Atlanta menunjukkan bahwa dari 321 wanita yangdiimunisasi rubella pada waktu hamil, semuanya melahirkan aterm dengan bayiyang sehat.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada program imunisasi rubella adalah selalumenanyakan kepada wanita pasca pubertas apakah mereka hamil, dan mereka yangmenyatakan ya tidak diberikan imunisasi dan kepada yang lain yang tidak hamildiberi penjelasan pentingnya mencegah kehamilan selama 3 bulan mendatang sertadiberi penjelasan risiko teoritis yang akan terjadi jika hal ini dilanggar. Statusimunisasi seseorang hanya dapat dapat dipercaya bila dilakukan tes serologis,namun hal ini tidak terlalu penting untuk diketahui sebelum pemberian imunisasikarena vaksin ini sangat aman diberikan kepada orang yang sudah kebal. Dibeberapa negara, imunisasi rutin diberikan kepada gadis remaja usia 11 hingga 13tahun dengan atau tanpa tes antibodi sebelumnya. Di banyak negara yaitu AS,Australia dan Skandinavia, dosis kedua vaksin MMR direkomendasikan untukdiberikan kepada remaja pria maupun wanita. Untuk lebih jelasnya, lihatpenjelasan mengenai Campak, 9A1.4) Jika diketahui adanya infeksi alamiah pada awal kehamilan, tindakan aborsisebaiknya dipertimbangkan karena risiko terjadinya cacat pada janin sangat tinggi.Pada beberapa penelitian yang dilakukan pada wanita hamil yang tidak sengajadiimunisasi, kecacatan kongenital pada bayi yang lahir hidup tidak ditemukan;dengan demikian imunisasi yang terlanjur diberikan pada wanita yang kemudian457ternyata hamil tidak perlu dilakukan aborsi, tetapi risiko mungkin terjadi sebaiknyadijelaskan. Keputusan akhir apabila akan dilakukan aborsi diserahkan kepadawanita tersebut dan dokter yang merawatnya.5) IG yang diberikan sesudah pajanan pada awal masa kehamilan mungkin tidakmelindungi terhadap terjadinya infeksi atau viremia, tetapi mungkin bisamengurangi gejala klinis yang timbul. IG kadang-kadang diberikan dalam dosisyang besar (20 ml) kepada wanita hamil yang rentan yang terpajan penyakit iniyang tidak menginginkan dilakukan aborsi karena alasan tertentu, tetapimanfaatnya belum terbukti.B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitar1) Laporan kepada petugas kesehatan setempat: Semua kasus rubella dan CRS harusdilaporkan. Di AS, laporan wajib dilakukan, Kelas 3 B (lihat tentang pelaporanpenyakit menular).2) Isolasi: Di rumah sakit dan institusi lain, terhadap penderita yang dicurigaimenderita rubella sebaiknya dirawat dengan tindakan pencegahan isolasi kontakdan ditempatkan di ruang terpisah; upaya harus dilakukan untuk mencegahpajanan kepada wanita hamil yang tidak diimunisasi . Anak-anak yang sakitdilarang ke sekolah dan begitu juga orang dewasa yang sakit dilarang bekerjaselama 7 hari sesudah munculnya ruam. Bayi dengan CRS mungkin mengandungvirus dalam tubuhnya untuk jangka waktu yang lama. Semua orang yang kontakdengan bayi dengan CRS harus sudah kebal terhadap rubella dan bayi-bayi inisebaiknya dipisahkan di ruang isolasi. Terhadap bayi yang menderita CRS initindakan tindakan kewaspadaan isolasi sebaiknya diberlakukan setiap saat bayi inidirawat di rumah sakit sebelum bayi berusia 1 tahun, kecuali hasil kultur faringdan urin negatif tidak ditemukan virus sesudah bayi berumur lebih dari 3 bulan.3) Disinfeksi serentak: Tidak dilakukan.4) Karantina: Tidak dilakukan.5) Imunisasi kontak: Pemberian imunisasi selama tidak ada kontraindikasi (kecualiselama kehamilan) tidak mencegah infeksi atau kesakitan. Imunisasi pasif denganIG tidak dianjurkan (kecuali seperti yang dijelaskan pada 9A4 di atas).6) Investigasi kontak dan sumber infeksi: Lakukan investigasi dan identifikasi wanitahamil yang kontak dengan penderita, terutama wanita hamil pada trimesterpertama. Mereka yang pernah kontak dengan penderita ini sebaiknya dilakukanpemeriksaan serologis untuk melihat tingkat kerentanannya atau untuk melihatapakah ada infeksi awal (antibodi IgM) dan terhadap mereka diberi nasihatseperlunya.7) Pengobatan spesifik: Tidak ada.C. Penanggulangan wabah1) Untuk menanggulangi KLB rubella, laporkan segera seluruh penderita dantersangka rubella dan seluruh kontak dan mereka yang masih rentan diberiimunisasi.2) Petugas dan praktisi kesehatan serta masyarakat umum sebaiknya diberi informasitentang adanya KLB rubella agar dapat mengidentifikasi dan melindungi wanitahamil yang rentan.458D. Implikasi bencana: Tidak ada.E. Tindakan Internasional: Tidak ada