Rubrik
Verksamhetsrapport CM-teamet Luleå
Datum 2012-10-30
Elisabeth Wikman
Leif Säfström
Isa Larsson – Hakkarainen
Lil Nilsson
Innehåll
Bakgrund3
Verksamhetsbeskrivning5
Verksamhetsberättelse 20127
Resultat/statistik8
Avslutade8
Pågående8
SATS-skalan10
SATS- skalan10
Global funktionsskattning (GAF-skalan)10
Social situation11
Boendesituation:11
Daglig verksamhet/sysselsättning:11
Ekonomi12
Barnperspektiv12
Vård och behandlingsinsatser13
Reflektioner/uppföljning15
Verksamhetsplan/metodutveckling15
Slutord16
Bilaga 1. Samverkansöverenskommelsen
Bilaga 2. SATS-skalan
Bilaga 3. GAF-skalan
Bakgrund
Psykiskt sjuka missbrukare med särskilda vårdbehov är på intet
sätt en ny målgrupp. Däremot har deras otillfredsställda vårdbehov
kommit att tydliggöras från flera håll de senaste åren. Personer
med svåra psykiska problem och samtidigt missbruk behöver
samordnade och integrerade insatser från psykiatri, beroendevård
och socialtjänst, men faller ofta mellan stolarna i ett
fragmentiserat vård- och hjälpsystem utan samverkan.
Nationell psykiatrisamordning tillsattes våren 2004 med uppdrag
att se över samverkan, arbetsformer, personal- och kompetensfrågor
inom vård, omsorg och rehabilitering av personer med allvarlig
psykisk sjukdom och missbruksproblematik. I maj 2005 hade man
sammanfattat grundförutsättningarna för att bättre kunna bemöta
målgruppen i en gemensam programförklaring i tio punkter.
Betoningen låg bland annat på ökad medvetenhet, prioritering av
personer med dubbel problematik, anpassning av organisationer och
verksamheter, samordning av insatserna, en gemensam grundsyn,
effektivisering av resurserna, lättillgänglig vård och alla ska ha
makt över sitt eget liv.
2005 gick Sveriges kommuner och landsting (SKL) ut med en
intresseanmälan till landets kommuner och landsting om att delta i
ett metodutvecklingsarbete; ”Metodutveckling för arbete med
personer med så kallade dubbeldiagnoser”. Utvecklingen
finansierades med så kallade ”Miltonpengar”. Metoden som skulle
införas var Case management, en teambaserad behandlingsmodell med
en Case manager (CM) som spindeln i nätet. Deltagande landsting och
kommuner erbjöds utbildning, handledning och stöd i
implementeringen av det nya arbetssättet.
Erfarenheter från olika utvecklingsarbeten och studier, bland
annat Tom Palmstiernas rapport ”Behandling av personer med komplexa
vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk” (2004),
framtagen inom Stockholms läns landsting, har visat att
behandlingsmodellen av typen Case management enligt ACT (Assertive
Community Treatment) är verksam för målgruppen. Det finns ingen
vedertagen svensk översättning av Case management. ACT kan
översättas till uppsökande, integrerad, samhällsbaserad behandling.
Case management handlar om att organisera olika vård- och sociala
insatser till en för klienten behovsanpassad helhet. På så sätt ska
problemen med vårdens fragmentisering lösas.
SKL:s uttryckliga ambition var att det inte skulle stanna vid
ett tidsbegränsat projekt. Det långsiktiga målet var således att
Case management skulle komma att införas som en metod i den
kommunala- och landstingskommunala vård- och stödstrukturen. För
målgruppens räkning ”…är det långsiktiga målet att deras
livssituation ska förbättras. Genom individuellt sammansatta och
samtidigt koordinerade vård-, hjälp- och stödinsatser, vilket utgör
kärnan i Case management enligt ACT, ska detta uppnås vilket
forskningsstudier har visat (SBU, 2001).” (Ekermo & Zovko,
2007). Studier visar att livskvalitet och psykosocial funktionsnivå
förbättras och utnyttjande av slutenvård minskar. Samlade insatser
över huvudmannagränserna med långsiktigt helhetsperspektiv är
samhällsekonomiskt lönsamt och minskar det personliga lidandet för
såväl den enskilde som för närstående.
Norrbotten, Luleå kommun och Boden kommun kom att ingå som en av
tre regioner (Jönköpings län och Borås-Sjuhärad). En
samverkansöverenskommelse (bilaga 1) upprättades 2005 mellan Luleå
och Boden kommun, Norrbottens läns landsting, vuxenpsykiatrin och
primärvården.
I samverkansöverenskommelsen redovisas grundtankarna i
integrerad behandling, Case management enligt ACT. ”Den modell av
Case management som dokumenterats ha effekt… Viktiga utgångspunkter
för ett samlat arbete med personer med komplexa vårdbehov på grund
av psykisk störning och missbruk är således:
· Integrerad behandling – samtidiga insatser för missbruk och
psykisk störning
· Case management – individuellt ansvar för patienten
· Assertive Community Treatment (ACT) – samordning av
tillgängliga resurser”
”Aktuell kunskap visar att det finns evidens för att missbruk
och psykisk störning ska behandlas samtidigt för att ge effekt.
Även kroppslig ohälsa måste uppmärksammas och ges adekvat
behandling… Socialtjänsten, psykiatrin och primärvården har ett
gemensamt ansvar för patienter med beroende och samtidig psykisk
störning… Lokala samverkansteam med Case managementfunktion har
visat sig vara en bra metod för att möta målgruppens behov”
”Gruppen case manager och specialister har ett gemensamt uppdrag
att utveckla metoden för samlade insatser till personer med psykisk
störning och missbruk.”
Verksamhetsbeskrivning
CM-teamet Luleå är en permanent integrerad öppenvårdsverksamhet
som drivs gemensamt av Luleå kommun och Norrbottens läns landsting
sedan 2006. Teamet består av fyra Case managers (CM), varav två
från Socialförvaltningen och två från Vuxenpsykiatrin.
Alla har gått CM-utbildning, ”Integrerad behandling vid missbruk
och svår psykisk störning”, vid Växjö universitet. Alla i teamet
har olika yrkesbakgrund vilket är en värdefull tillgång i klient-
och nätverksarbetet. En psykiatriker är kopplad till
CM-verksamheten. Den samlade kompetensen i teamet bidrar till att
bedöma klientens individuella behov. Teamet är samlokaliserat, alla
är frikopplade för CM-uppgiften på heltid men har kvar sin
tillhörighet i respektive moderorganisation. Teamet arbetar enligt
ACT-modellen.
Case management enligt ACT:
Uppdraget är att:
· Bedöma och säkerställa att rätt personer får CM-insats genom
att aktivt delta i processen när personer väljs ut.
· Skapa en allians med personen genom ett aktivt uppsökande
arbetssätt i kombination med ett motiverande förhållningssätt.
Insatserna genomförs huvudsakligen i klienternas miljöer. CM
ansvarar för att kontakten med klienten fungerar, klienten väljer
oftast var man träffas. Ofta sker träffarna ute i samhället, hemma
i bostaden om sådan finns och i samband med nätverksmöten. Utifrån
behov följer vi med på läkarbesök, provtagning, medicinhämtning,
frivårdsbesök, möten med Socialtjänsten som kan gälla barn,
ekonomi, boende etc.
· Identifiera/kartlägga problemområden tillsammans med
personen.
· Planera insatser tillsammans med personen och dennes nätverk
(samlad vårdplan).
· Verka för att beslut om insatser fattas av berörd
myndighet/instans.
· Ta ett samlat ansvar för att beslut om behandlingsinsatser,
stödinsatser och eventuell praktisk hjälp genomförs. Det är CM:s
uppdrag att se till att psykiatrisk-, medicinsk- och
beroendebehandling ges samtidigt. Det är också CM:s uppgift att
motivera klienten, initiera och möjliggöra sådan behandling. Att
lokalisera de sociala, medicinska och psykiatriska insatser som
inte kan erbjudas inom teamet men som kan vara aktuella för
klienten.
· Medverka till att behov av stöd till närstående tillgodoses
genom att ”lotsa” till stödresurser i kommunen.
· Beakta barnperspektivet och erbjuda familjeintervention
utifrån behov.
· Ansvara för uppföljning/utvärdering av samtliga
behandlingsinsatser.
· Bidra till kunskapsutveckling och ökad samsyn kring målgruppen
inom den egna organisationen och ett ökat informationsflöde mellan
organisationerna.
Verksamheten har hög tillgänglighet och flexibilitet. Insatserna
genomförs utifrån klientens behov, vilket förutsätter att vi inte
har alltför många klienter samtidig. Det optimala är att vara två
CM:are per klient, en från kommun och landsting. Det förbättrar
kontinuiteten, vidgar perspektivet, underlättar samverkan mellan
organisationerna och ökar säkerheten.
Målgruppen
Målgruppen är personer med komplex problematik, samsjuklighet
med missbruk och psykisk störning och där tidigare insatser har
prövats utan framgång. Målet för de integrerade insatserna är att
personen ska återfå kontrollen över sitt eget liv och få en ökad
delaktighet i samhället.
Kriterier för vilka personer som tas emot av ett CM-team, det
gäller personer som:
· tidigare har haft dålig följsamhet i behandlingar
· har bristfällig anknytning/dåliga relationer till vård och
stöd
· får allvarliga följder av återfall i sjukdom och missbruk
· har behov av ett stöd som är flexiblare och tillgängligare än
vad man vanligtvis kan erbjuda inom socialtjänst och psykiatri
Personen som får CM-insats behöver inte vara motiverad.
Motivationsarbete ingår i CM-uppdraget.
Primärteamet
CM-teamet ingår i och stöds av Primärteamet. Primärteamet är
multidisciplinärt och förutom CM-teamet ingår chefer och
beslutsfattare från vuxenpsykiatri, kommun och någon gång
primärvård. Det vidgar perspektivet och möjliggör snabbare
handläggning. Några har fått ta del av viss utbildning om Case
management enligt ACT och särskilt riktad handledning, benämnda
specialisterna i Samverkansöverenskommelsen.
Primärteamet är remissinstans och fungerar även som forum för
behandlingskonferens och metodutveckling. Primärteamet träffas en
gång i månaden och har också planeringsdagar en gång per
termin.
I starten ingick CM-doktorn från psykiatrin och en kontaktperson
från primärvården i Primärteamet
Kommentar: Det skulle underlätta samverkan med Primärvården om
vi hade en mer kontinuerlig representant i Primärteamet och en
kontaktperson på varje vårdcentral.
I starten fanns specialistläkarkompetens från psykiatrin med i
Primärteamet, det vidgade perspektivet och förbättrade samsynen. I
ett multidisciplinärt team är även läkarkompetensen en viktig
del.
Vi har lyft ut lokala frågor av praktisk natur från Primärteamet
och avhandlar dem på ”hemmaplan” tillsammans med våra enhetschefer
på orten istället, vilket har blivit en förbättring.
Resurser
Teamet förfogar över en bil på heltid, en på halvtid och har
tillgång till fler bilar vid behov vilket är en förutsättning för
att kunna arbeta flexibelt och uppsökande.
Vi har en gemensam lokal belägen i centrala Luleå, med närhet
till socialtjänst och vuxenpsykiatri. Vi delar lokalen med
personliga ombuden och Klara-mottagningen. Lokalen är strategiskt
placerad och är ändamålsenlig.
Lokalen invigdes med öppet hus i januari 2012. Intresset var
stort, över 100 personer kom för att se våra lokaler och få
information om verksamheten.
Verksamhetsberättelse 2012
Under det senaste verksamhetsåret har CM-teamet Luleå
tillsammans med CM-teamen i Kalix och Boden deltagit i särskilt
riktad handledning mot målgruppen i två heldagar under ledning av
Liria Ortiz (psykolog, leg psykoterapeut, handledare med
KBT-inriktning och lärare i Motiverande samtal). Inriktningen på
handledningen har varit motiverande förhållningssätt utifrån den
evidensbaserade metoden MI. Handledningen har finansierats med
projektpengar.
Luleå/Boden-teamen påbörjade även strukturerad
kollegahandledning som är en metod där själva handledningen
genomförs av gruppdeltagarna själva.
Teamet har fortsatt med de regelbundna länsövergripande
CM-träffarna som startade 2009 i syfte att utveckla ACT-metoden i
Norrbotten.
Nytt för i år är att nätverket utökats med DD-teamet i
Skellefteå vårterminen 2012 och DD-teamet i Umeå höstterminen 2012,
efter att kontakt tagits från de båda orterna med önskan om
deltagande i våra sammankomster då man saknat egna länsträffar.
Regionträffarna har under verksamhetsåret ägt rum i Boden
respektive Skellefteå och har för Norrbottens vidkommande
finansierat med projektpengar.
Det finns en önskan om att kunna fortsätta med regelbundna
träffar men finansieringen är oklar.
Under året har en förstudie ”Case management ur ett
klientperspektiv”, gällande klienternas uppfattning om betydelsen
av CM-stöd, avslutats och presenterats. Förstudien genomfördes av
två sociologistuderande från Luleå Tekniska Universitet. Denna
förstudie ledde vidare till ett examensarbete, ”Case management –
En kvalitativ studie om upplevelsen av att samverka mellan
organisationer”, som genomförts under året.
Beträffande utbildningar har CM-teamet Luleå, någon eller några,
deltagit i följande utbildningar och föreläsningar:
- Grundutbildning i ESL inom ramen för IVAR-projektet
- Diagnosutbildningar via Närpsyk Luleå
- SIP/Meddix i öppenvård
- Information om kognitivt stöd i vardagen via Arbetsterapin i
Luleå
- Återhämtning från allvarliga psykiska problem med Alain
Tupor
- Cannabis-utbildning
- Utbildningsserie under temat missbruk och beroende med Alvaro
Medvedeo
- Missbruk ur ett infektionsperspektiv
- Information om närsjukvård
- Utbildning i självskydd och konflikthantering
Vi har i olika sammanhang föreläst och informerat om vår
verksamhet:
- En heldag om Integrerad psykiatri i Huddinge anordnad av
RFMA.
- Information om verksamheten på gymnasieskolan och LTU.
- Primärvården bjöd in oss på en utbildningsdag i Gällivare. Vi
berättade om förhållningssätt och bemötande för att förebygga hot
och våld.
- Vi har blivit inbjudna på arbetsplatsträff till Gammelstads
vårdcentral för att informera om CM.
Varannan onsdag förmiddag har vi reserverad team-tid, då vi
bland annat bjuder in olika aktörer för att utbyta information och
hitta nya möjligheter till samverkan.
Resultat/statistikAvslutade
Sedan vi startade CM-verksamheten september 2006 till oktober
2012 har följande avslutats:
Kön
Orsak
Man
Annat stöd
Man
Eget önskemål
Man
Annat stöd
Man
Annat stöd
Man
Institutionsvistelse
Man
Annat stöd
Man
Annat stöd
Kvinna
Flyttat från kommunen
Man
Flyttat från kommunen
Man
Flyttat från kommunen
Kvinna
Institutionsvistelse
Kvinna
Flyttat från kommunen
Man
Avlidit
Man
Avlidit
Pågående
Vid mättillfället oktober 2012 har följande stöd via
CM-teamet:
Kön
Ålder
Diagnos
Beroende
GAFs*
GAFf*
SATS*
Man
41-50
Paranoid schizofreni och ADHD
Amfetamin Alkohol
34
36
5
Man
31-40
Paranoid schizofreni
Hasch Alkohol
30
33
5
Man
41-50
Paranoid schizofreni och ADHD
Tabl. ffa Benso
26
31
8
Man
41-50
Paranoid schizofreni
Amfetamin
36
36
4
Kvinna
31-40
Psyk störn. och betendestörn. orsakade av opiater.
Opiater
55
50
8
Kvinna
51-60
Schizoaffektivt syndrom ospec.
Alkohol
24
31
8
Kvinna
41-50
ADHD och Ångesttillstånd ospec
Alkohol Amfetamin
50
33
5
Kvinna
51-60
Bipolaritet och ADHD
Amfetamin
40
45
7
Man
20-30
ADHD
Hasch Spice Amfetamin Alkohol Benso
41
33
4
Kvinna
31-40
Schizoaff. syndrom Pers.störningar
av blandtyp och andra pers.störningar ADHD?
Alkohol Amfetamin
25
28
2
Man
31-40
ADHD
Alkohol Amfetamin Hasch Benso
55
32
5
Kvinna
20-30
Atypisk autism
Hasch Spice
25
31
8
Man
31-40
Schizotyp personlighetsstörning
Alkohol
27
26
2
Man
41-50
Psyk. störn och beteendestörn. orsakade av alkohol
Alkohol Benso Amfetamin
38
22
4
Man
20-30
Paranoid schizofreni
Amfetamin Benso Alkohol
51
45
6
Man
41-50
ADHD och Schizoaff syndrom ospec
Alkohol Hasch Spice Benso Amfetamin
33
39
6
Kvinna
41-50
ADHD och Blandade ångest och depr. tillstånd
Benso Opiater
55
51
7
Kvinna
31-40
ADHD och Borderline pers.störn
Alkohol Benso
Man
41-50
Paranoid schizofreni
Alkohol Blandmissbruk
25
32
7
Kvinna
20-30
Psykiska störningar och beteendestörn. orsakade av opiater
Alkohol Blandmissbruk
52
40
5
Man
41-50
ADHD
Alkohol Blandmissbruk
52
40
2
( En klient är inte med i skattningarna pga lång
institutionsvistelse)
Kommentar:
Sammanställningen visar att urvalsförfarandet fungerar, att vi
har den avsedda målgruppen.
Samtliga personer har en eller flera tilläggsdiagnoser. Det kan
röra sig om ångest, svåra sömnstörningar, personlighetsstörningar,
tvångssyndrom, olika former av beteendestörningar,
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
Under rubriken beroende har vi valt att beskriva de droger som
personen använder/använt sig av. Det är svårt att avgöra om en
substans överskuggar de andra.
I dagsläget är det två personer som ingår i LABO
(läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende).
På grund av samsjuklighet, psykisk sjukdom/störning och
missbruk/beroendeproblematik och periodvis ett marginaliserat liv
har många även problem med sin somatiska hälsa.
Studier pekar på att den vanligaste dödsorsaken är fysisk ohälsa
kopplat till samsjuklighet.
De flesta av personerna har blodsmitta på grund av
injektionsmissbruk (Hepatit B, Hepatit C, HIV).
Kvarstående skador/men efter våld, misshandel och olyckor är
vanligt förekommande.
Nästan alla har dålig tandstatus och eftersatt behov av
tandvård.
SATS-skalan
SATS-skalan (substance abuse treatment scale) används för att
mäta deltagarens position i förändringsprocessen. Det är en
behandlingsskala för substansberoende människor indelad i 8 steg
(Meuser, Drake et. al. 1995). Steg 1-3 står för allians/motivation,
steg 4-7 står för aktiv behandling och steg 8 innebär
utskrivningsfas.
SATS- skalan
Steg
Antal
Antal i
huvudfaser
Huvudfasernas omfattning
1
0
2
3
3
0
3
Steg 1-3 Allians/motivation
4
3
5
5
6
2
7
3
13
Steg 4-7 Aktiv behandling
8
4
4
Steg 8 Utskrivningsfas
Tot.
20
Kommentar:
Skalan används på två olika sätt, dels i utvärderingsarbetet
tillsammans med klient, dels för att mäta arbetsbelastningen för
teamet.
Generellt kan man säga att låga siffror sannolikt indikerar
högre arbetsbelastning.
Vi tror att SATS-skalan (bilaga 2) och GAF-skattningar (bilaga
3) kommer att bli ett bra instrument som vi har ambitionen att göra
varje termin.
Global funktionsskattning (GAF-skalan)
GAF-skalan beaktar psykologisk, social och yrkesmässig
funktionsförmåga längs ett kontinuum från 0-100, där psykisk
sjukdom respektive psykisk hälsa utgör de bägge polerna.
Målgruppens medelvärde vid mättillfället, 20 personer (okt
2012):
Symtom: 37,6 (25-55). Viss störning i realitetsprövningen eller
av kommunikationsförmågan.
Funktion: 35,7 (22-51). Uttalade funktionssvårigheter i flera
avseenden, såsom arbete eller studier, familjerelationer, omdöme,
tankeförmåga eller sinnesstämning.
Jämförelse män och kvinnor:
Kvinnor (8) symtom 38 , funktion 38,6
Män (12) symtom 37,3 , funktion 33,8
Kommentar:
Den låga nivån på GAF-skattningen visar på målgruppens stora
behov av stöd i livssituationen. I jämförelsen mellan män och
kvinnor ser vi inte någon större skillnad som det går att dra några
slutsatser av
Social situation
Vi ser att våra klienter har svårt att få vardagen att fungera.
Det är svårt att hitta rätt boendeform och boendestöd. Ekonomin
begränsar livsutrymmet. Det är svårt att hitta en meningsfull
vardag med dagliga rutiner, arbete och fritid som alternativ till
missbruket och de gamla polarna. Ensamheten är ett stort problem,
frivilligorganisationerna, t ex AA, kan fylla en viss roll men det
behövs mer än så.
Boendesituation:
Boendeform
Antal
Eget kontrakt
3
Inneboende anhörig
2
Särskilt boende
5
2:a handskontrakt Lulebo/Socialförvaltningen
3
2:a handskontrakt Tekniska förvaltningen
3
2:a handskontrakt/särskilt boende
1
Halvskyddat boende (Lövgården/Funkis)
0
Skyddat boende (Strandgården)
2
Korttidsboende (Härbärget)
0
Institution (behandlingshem/SIS
0
Institution (kriminalvård)
2
Kommentar:
Två personer befinner sig på anstalt.
Övergångslägenhet d v s 2:a-handskontrakt via
socialförvaltningen, tekniska förvaltningen eller Lulebo, är
kommunens form av sociala kontrakt där den enskilde hyr i 2:a hand
av kommunen med villkor omkring tillsyn och stödinsatser. Ett
problem är att villkoren är otydliga och inte går att följa.
Inom kommunens socialtjänst kan tillfälligt boende erbjudas på
Lövgården, Funkis, Strandgården och härbärget.
För att kunna gå vidare i behandling efter de två första stegen
i SATS-skalan är det nödvändigt med ett adekvat boende.
Det är svårt att hitta rätt boendeform och boendestöd för våra
klienter. De boendeformer som finns är inte fullt ut anpassade för
personer med samsjuklighet. En del av våra klienter erbjuds
trappstegsboenden som ett led i en planering mot ett eget boende.
Problemet är att det saknas stöd stora delar av dygnet.
Daglig verksamhet/sysselsättning:
Jobbcenter/Rådstugan
3
Studier
Arbetsmarknadsenheten, Praktik
1
Arbetssökande med handikappkod
2
Utan daglig sysselsättning
14
Kommentar:
Att få möjlighet till en meningsfull daglig
verksamhet/sysselsättning är en viktig del i behandlingen. Syftet
är att få struktur på sin vardag och få del av ett socialt
sammanhang utan droger. Det finns svårigheter att hitta lämplig
sysselsättning för målgruppen.
Ekonomi
Inkomst:
Sjukersättning
11
Aktivitetsersättning
2
Aktivitetsstöd
1
Försörjningsstöd
6
Ekonomiskt stöd och hjälp:
God man
4
Förvaltare
4
Förmedling via socialförvaltningen.
4
Försörjningsstöd via socialförvaltningen/visst stöd
3
Kommentar:
Att hantera sin ekonomi är för många ett stort problem och är
ofta ett hinder för att kunna ta till sig den integrerade
behandlingen.
Femton klienter har i dagsläget stöd att hantera sin
ekonomi.
Fem klienter hanterar sin ekonomi själva, men vi ser att
svårigheter finns och anhöriga kan vara ett stöd för dem.
En klient ansöker om skuldsanering.
Barnperspektiv
Sju av klienterna har barn, av dem har fyra minderåriga barn.
Dessa barn bor hos den andra föräldern eller är placerade i
familjehem.
Vi är ålagda att beakta barnperspektivet inom socialtjänst och
vuxenpsykiatri.
Kompetensen finns i teamet och ett aktivt arbete pågår med
detta. Alla i CM-teamet har genomgått utbildningen ”Föra barnen på
tal”, en har genomgått utbildning i Beardlees ”Familjeintervention”
och PPI (psykopedagogisk intervention).
Vård och behandlingsinsatser
Institutionsplaceringar:
Under året har tre klienter varit på behandlingshem, varav 1
klient har fullföljt behandlingen.
Kriminalvård/frivård:
Tre klienter har under året varit placerade på anstalt. En
klient har ett längre straff, en klient har sedan sommaren 2012
varit placerad på häkte/anstalt. En har haft ett straff på 2
månader.
Sex av klienterna har haft eller har skyddstillsyn under
perioden.
Kommentar:
Frivården ingår i nätverket så länge klienten har skyddstillsyn.
Vi har fungerande rutiner med samplanering och regelbundna
uppföljningsmöten.
Primärvård:
Primärvården har tillsammans med Socialförvaltningen och
Vuxenpsykiatrin skrivit under samverkansavtalet 2005.
De ansvarar för den somatiska hälsan och är delaktiga i
drogscreeningar och medicindelning.
Kommentar:
Vi upplever att det är ett bra samarbete med primärvården. Vi
har utarbetat bra rutiner med distriktssköterskor och lab-personal
på vårdcentralerna gällande medicindelning och provtagning men det
saknas fungerande rutiner för att följa upp den somatiska
hälsan.
Vi är emellanåt och informerar om CM-verksamheten.
Omorganisationen till närsjukvård och hemsjukvård kommer att
kunna påverka vårt arbete.
Vuxenpsykiatri :
Närpsykiatrin (NP) i Luleå: För närvarande är det en klient som
hämtar medicin 2 g/v på NP.
En av CM:arna medverkar i gruppen Familjeintervention. CM-teamet
får även del av utbildning, föreläsningar etc.
Akutpsykiatrin/ Avd 32: Våra klienter har ibland behov av
inläggning inom slutenvården. Vi vill erbjuda våra klienter lite av
”gräddfil” till slutenvården.
Missbruk och Beroendeenheten: Vid de tillfällen klienten inte
själv klarar av att bryta ett missbruk finns möjligheten att
frivilligt lägga in sig på MoB-enheten. Inför denna inläggning
krävs en remiss via primärvården eller jouren på psykiatrin.
Länsgemensam rättspsykiatri: Två av klienterna vårdas enligt
ÖRV. De har med anledning av det också kontakt med LRV-teamet, som
gör regelbundna besök.
Kommentar:
Vi tycker att vi har börjat få till ett bra samarbete med MOB:en
som minskar akuta inläggningar till förmån för planerade
inläggningar och utslussningar. Vi medverkar aktivt i vården och
stödet under slutenvårdsvistelsen. Vår ambition är att detta även
ska utvidgas till att gälla avd 32.
Vi har förhoppningar om att utarbeta samverkansrutiner med
länsgemensam rättspsykiatri
Socialförvaltningen:
Alla CM-klienter har en socialsekreterare på vuxensektionen. CM
har möjlighet att delta i särskilda forum för samråd kring
klienter.
Utifrån individuella behov kan insatser beviljas t ex ekonomiskt
bistånd, utredning, behandling, stöd från barn och ungdomssektionen
- SYNQ och familjerätten.
Vi samverkar med boendepersonal och i vissa fall enhetschefer
kring klienter som är boendeplacerade. Det har uppstått oklarheter
kring vårt uppdrag och avslut när det gäller boendeplacerade. Under
åren har vi haft träffat chefsgruppen för verksamhetsområde
funktionshindrade för att diskutera riktlinjer och rutiner gällande
detta. I nuläget träffas vi då behov uppstår. Under detta år har vi
inte träffats.
Kommentar:
Socialsekreteraren är given och lättillgänglig, vilket är viktig
för både klienten och CM-teamet. Vi har hittat former som
fungerar.
Reflektioner/uppföljning
Ursprungligen är ACT en evidensbaserad modell av öppenvård där
ett behandlingsteam genom mångsidiga insatser tar hand om individer
med allvarlig psykisk sjukdom.
Modellen har använts runt om i världen och har modifierats på
olika sätt. Enligt Fokusrapporten (Tom Palmstierna 2004) har det
visat sig att ACT också är verksam för människor med
samsjuklighet.
Vår erfarenhet är att det går att arbeta dagtid i små team genom
att bygga nätverk med andra aktörer. Genom att skapa nätverk med
gemensam planering kring varje individ tillgodoses behoven. Vi
nyttjar det lokala samhällsutbudet av vård och stöd och gör
krisplaner för att täcka upp dygnet.
Verksamhetsplan/metodutveckling
.
· ACT – att granska vårt arbete kontinuerligt och kritiskt för
att utveckla ACT-metoden.
· Att fortsätta utarbeta fungerande rutiner tillsammans med våra
samverkansaktörer
· Hepatit- ökar i samhället i stort vilket också drabbar våra
klienter. Vi vill bli bättre på att följa upp och stötta
behandling
· Årligt läkarbesök för samtliga klienter i psykiatrin
· Hälsokontroller i primärvård
· Samordnad individuell vårdplan (SIP), vård och
genomförandeplan, uppföljning och utvärdering med nätverket
· Skattning av livskvalitet
· Uppföljning av slutenvårdsdygn och behandlingshemsvistelser
(vårddygn HSL, LPT, ÖPT, LRV, ÖRV, LVM, frivillig
behandlingshemsvistelse).
· Missbrukande - våldsutsatta kvinnor
· Sociala situationen beträffande boende, sysselsättning,
fritid
Under nästa period vill vi fokusera på följande:
· Årligt läkarbesök för samtliga klienter i psykiatrin
· Hälsokontroller i primärvård – utarbeta rutiner med respektive
vårdcentral
· Missbrukande och våldsutsatta kvinnor – vi har alltmer
uppmärksammat problematiken och vi vill inventera vad det finns för
stöd i samhället för dessa kvinnor och hitta samverkansformer.
· SIP, planering, uppföljning och utvärdering – bygga
individuellt anpassade nätverk utifrån klientens behov.
· Regionala träffar för erfarenhetsutbyte – hitta finansiering
som möjliggör två träffar per år.
· Sociala situationen – återkommande gör vi erfarenheter av att
det är svårt att hitta lämplig sysselsättning, boende och en
meningsfull fritid för våra klienter. Vi vill fortsätta inventera
vad som finns, hitta samverkansformer och vid behov lyfta frågorna
i Primärteamet
Slutord
Samordnade insatser för personer med psykisk sjukdom är något
som lyfts i olika sammanhang, t.ex riktlinjerna för psykosociala
insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (2011).
Det är därför glädjande att länet sedan 2005 har utbildat personal
från vuxenpsykiatrin och socialtjänst i metoden Case management
enligt ACT-modellen. Metoden finns etablerad inom Psykiatri
Sunderbyns verksamhetsområde samt i tre av länets kommuner. Avtal,
primärteam, engagerade chefer är förutsättningar som varit viktiga
när detta kvalificerade arbetssätt skulle starta. Under åren har en
förbättrad samverkan kommit till stånd både internt och
externt.
Nu är det dags att ta nästa steg genom att synliggöra den
verksamhet som bedrivs av de tre CM-teamen. Verksamhetsrapporten
innehåller flera parametrar, t ex åldersgrupper, missbrukande drog
och boendeformer som gör det möjlighet att synliggöra gruppen
personer med psykisk sjukdom och samtidigt missbruk. Genom att
samma mall används går det att göra jämförelser mellan teamen, men
framförallt följa vad som händer med målgruppen över tid. På sikt
skapas en grund som kommer att leda till kvalitetsförbättring av
CM-verksamheten i Norrbotten.
Bilaga 1.
GAF-skalan
GAF - Symtom
GAF
GAF - Funktion
Inga symtom
91-100
Synnerligen god funktionsförmåga inom vitt skilda områden,
livsproblem förfaller aldrig bli ohanterliga, andra söker sig till
personen på grund av hans eller hennes många positiva
egenskaper.
Frånvaro av symtom eller minimala symtom (t.ex. lätt nervositet
inför en tentamen)
81-90
God funktionsförmåga i alla avseenden, intresserad av och
engagerad i ett antal olika aktiviteter, socialt kapabel, allmänt
sett tillfreds med tillvaron, endast vardagliga problem eller
bekymmer (t.ex. tillfälliga konflikter med anhöriga)
Om några symtom föreligger så rör det sig om övergående och
förväntade reaktioner på psykosociala stressfaktorer, (t.ex.
koncentrationssvårigheter efter familjegräl)
71-80
Endast obetydliga funktionssvårigheter med avseende på sociala
kontakter, arbete eller skola (t.ex. tillfälligt på efterkälken med
skolarbetet).
Vissa lindriga symtom (t.ex. nedstämdhet och lindriga
sömnbesvär)
61-70
Vissa funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter,
arbete eller skola (t.ex. tillfälligt skolk, stulit från annan
familjemedlem), men i stort sett tämligen välfungerande, har några
etablerade, betydelsefulla personliga relationer.
Måttliga symtom (t.ex. flacka affekter och omständligt tal,
enstaka panikattacker)
51-60
Måttliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter,
arbete eller skola (t.ex.
har endast få vänner, har konflikter med kolleger eller
arbetskamrater)
Allvarliga symtom ( t.ex. självmordstankar, svåra
tvångsritualer, frekventa snatterier)
41-50
Allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala
kontakter, arbete eller skola (t.ex.
inga vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete).
Viss störning i realitetsprövningen, kommunikationsförmågan,
omdöme, tankeförmåga eller sinnesstämning ( t.ex. uttrycker sig
tidvis ologiskt, oklart eller irrelevant)
31-40
Uttalade funktionssvårigheter i flera avseenden,
såsom arbete eller studier, familjerelationer, (t.ex. en
deprimerad man som undviker sina vänner, försummar familjen och är
oförmögen att arbeta; ett barn som ofta ger sig på yngre barn,
misslyckas i skolan och är trotsig hemma).
Beteende avsevärt påverkat av vanföreställningar eller
hallucinationer eller allvarlig störning av kommunikationsförmågan
eller omdömet ( t.ex. stundtals osammanhängande, beter sig gravt
inadekvat, ständigt suicidtankar)
21-30
Oförmögen att fungera i snart sagt alla avseenden (t.ex. ligger
till sängs hela dagen, inget arbete, ingen bostad, inga
vänner).
Viss risk för att individen tillfogar sig själv eller andra
skada (t.ex. suicidhandlingar utan uppenbar dödsförväntan; ofta
våldsam; maniskt uppskruvad) eller grav störning av
kommunikationsförmågan (t.ex. mestadels osammanhängande eller
mutistisk)
11-20
Stundtals oförmögen till elementär personlig hygien (t.ex.
kladdar med avföring)).
Ständig risk att individen tillfogar sig själv eller andra
allvarlig skada ( t.ex. återkommande våldsamhet) eller allvarlig
suicidhandling med uppenbar dödsförväntan
1 -10
Ständig oförmögen till elementär personlig hygien
Otillräcklig information
0
Otillräcklig information
SATS-skalan: (Substance abuse treatment scale). Bilaga 2.
1. Tidigt Engagemangsstadie
Personen (ej Pat.) har inte någon form av behandling för sin
dubbla problematik (Psykiatri, Missbruk).Är i en
inskrivningsfas.
2. Engagemangsstadiet
Patienten har varit i kontakt med någon typ av behandling eller
vård men har inte någon regelbunden kontakt. Avsaknaden av denna
regelbundenhet medför att någon samarbetsallians ej har kunnat
byggas upp.
3. Tidigt Motivationsstadie
Patienten har regelbunden kontakt med någon eller några inom
vård och behandling men har inte minskat sitt missbruk under någon
längre tid (ej över 1 mån.) Regelbunden kontakt innebär emellertid
att en relation och samarbetsallians har byggts upp, där man kan
diskutera vad missbruk är.
4.Motivationsstadie
Patienten är engagerad i kontakten med
behandlaren/kontaktmannen. Diskuterar missbruket och visar tecken
på att minska sitt missbruk under åtminstone 1 mån. (färre droger,
mindre mängd). Aversionsbehandling kan användas.
5. Tidigt Behandlingsstadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling. Har minskat
sitt missbruk under minst 1 mån. och har drogfrihet/nykterhet som
mål, även om han/hon fortsätter att missbruka.
6.Behandlingsstadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt
att missbruket är ett problem och har varit drogfri/nykter kortare
tid än 6 månader.
7. Återfallspreventions- stadie
Patienten är engagerad i någon form av behandling, har erkänt
att missbruket är ett problem och har varit drogfri/nykter under
minst 6 månader.
8. Återställd/Återhämtning
Patienten har inga problem som kan härledas till missbruk under
den senaste 12 månadersperioden och är i en självvald
utskrivningsfas från D.D-enheten.
(Meuser,Drake et.al.1995)
Bilaga 3. Samverkansöverenskommelse - metodutveckling i arbetet
med personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning
och missbruk
I Luleå finns sedan år 2000 en för Luleå och Boden gemensam
Missbruks- och beroendeenhet. Vuxenpsykiatrin är huvudman för
verksamheten. Socialsekreterare från Luleå och Boden deltar aktivt
i enhetens arbete. Genom att socialsekreterarna har sin
grundplacering vid respektive Socialförvaltning finns goda
förutsättningar för bland annat samplanering och samordning när det
gäller uppföljande insatser. Tillsammans med enhetens övriga
personal har de ett gemensamt ansvar för vård och behandling.
Primärvården medverkar också i arbetet, framförallt vid
inremittering och vid uppföljande medicinska insatser. Missbruks-
och beroendeenheten bildar basen för arbetet med missbrukare.
Verksamhetens innehåll och förutsättningar regleras i ett för
huvudmännen gemensamt avtal.
I arbetet med missbrukare kommer personal inom socialtjänsten
och sjukvården i kontakt med personer med psykisk störning och
missbruk, s k ”dubbeldiagnoser”. De är en av de mest utsatta
grupperna i samhället. Förutom sitt personliga lidande utgör de
öven en resurskrävande grupp för samhället.
Norrbottens läns landsting i samverkan med Luleå och Bodens
kommuner har av Sveriges Kommuner och Landsting och Nationella
Psykiatrisamordnaren valts ut som ett av tre områden i landet för
metodutveckling i arbetet med personer med psykisk störning och
missbruk. Syftet med denna gemensamma avsiktsförklaring är att
tydliggöra och förstärka behovet av samlade insatser från kommun
och landsting för denna målgrupp inom ramen för
metodutvecklingen.
Samlade insatser över huvudmannagränserna med långsiktigt
helhetsperspektiv är samhällsekonomiskt lönsamt och minskar det
personliga lidandet för såväl den enskilde som för närstående.
Målet för de integrerade insatserna är att personen ska återfå
kontrollen över sitt eget liv och få en ökad delaktighet i
samhället. Behandlings- och stödinsatserna ska ges på ett sådant
sätt att de uppfattas som attraktiva erbjudanden. Insatserna ska
vara lättillgängliga och erbjudas kontinuerligt under lång tid.
Samordning mellan huvudmännen förutsätter tydlighet i fråga om
mål och ansvarsgränser. De övergripande målen och ansvarsgränserna
för de båda huvudmännen anges i lagstiftningen - hälso- och
sjukvårdslagen och socialtjänstlagen samt gällande
tvångslagstiftning. Regelverken ålägger de båda huvudmännen delvis
skilda, delvis sammanfallande uppgifter, både när det gäller
förebyggande insatser och vård och behandling.
Aktuell kunskap visar att det finns evidens för att missbruk och
psykisk störning ska behandlas samtidigt för att ge effekt. Även
kroppslig ohälsa måste uppmärksammas och ges adekvat behandling.
För de svårast sjuka är det helt nödvändigt att det finns
uppsökande verksamhet och uthålligt motivationsarbete. Det finns
idag inget stöd för ett förhållningssätt där ett av problemen måste
vara behandlat innan nästa kan åtgärdas.
Lokala samverkansteam med casemanagersfunktioner har visat sig
vara en bra metod för att möta målgruppens behov. Den modell av
case management som dokumenterats ha effekt är framförallt den så
kallade Assertive Community Treatmentmodellen (ACT).Teamet består
av personal från både socialtjänst och psykiatri. Som case manager
arbetar man med ansvar för ett begränsat antal individer som man
dels har personlig kontakt och relation till, träffar regelbundet
och har ett samlat ansvar för att behandlingsinsatser, stödinsatser
och praktisk hjälp till patienten/klienten genomförs. Arbetet
bedrivs även uppsökande så att patienten inte försvinner långa
tider ur behandling in i missbruk.
Viktiga utgångspunkter för ett samlat arbete med personer med
komplexa vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk är
således:
· Integrerad behandling- samtidiga insatser för missbruk och
psykisk störning
· Case management- individuellt ansvar för patienten
· Assertive Community Treatment- samordna tillgängliga lokala
resurser
Som experts- och stödgrupp till dessa case managers (tre från
kommun, tre från psykiatrin) finns en s k ”specialistgrupp”
bestående av: Från Landstinget: psykiater vuxenpsykiatrin,
chefsläkare primärvården samt utvecklingssekreterare från
missbruks- och beroendeenheten. Från Luleå Kommun:
socialsekreterare och psykiatrisjuksköterska samt från Boden kommun
enhetschef missbruksenheten.
Gruppen case managers och specialister har ett gemensamt uppdrag
att utveckla metoder för samlade insatser till personer med psykisk
störning och missbruk. Specialisternas roll är bland annat att
fungera som handledare och stöd för de som arbetar som case
managers.
Såväl psykiatri som primärvård ska för denna patientgrupp ha
rutiner för att utse PAL (patientansvarig läkare).
Socialtjänsten, psykiatrin och primärvården har ett gemensamt
ansvar för patienter med beroende och samtidig psykisk störning.
Insatserna ska utgå från ett patient-/klientperspektiv med den
enskildes behov i centrum. På individnivå preciseras insatserna
genom individuella vårdplaner som ska följas upp kontinuerligt.
Avvikelser och oklarheter av mer principiell natur som fodrar
klarläggande eller särskilda åtgärder, och som inte kan lösas av
case managers och specialister tillsammans hänskjuts till en
partsammansatt grupp på verksamhetsledningsnivå.
Överenskommelsen gäller tills vidare. Om endera part så begär
ska omförhandling ske.
Luleå och Boden den 3 november 2005
Gerd BergmanAnn-Britt SundbergT f SocialchefT f SocialchefLuleå
kommunBoden kommun
Stefan BergströmBo WesterlundDivisionschef
VuxenpsykiatriDivisionschef PrimärvårdNorrbottens läns
landstingNorrbottens läns landsting
3
2
