Runtutan Penjahitan
Runtutan penjahiatan bisa beragam, namun tehnik yang sama
digunakan untuk setiap penjahitan individual.
Untuk penjahitan end-to-end anastomosis , benang jahit
disisipkan pada setiap ujung dari bukaan. Dinding belakang kemudian
dijahit, diikuti dengan dinding depan (Gambar 4.48).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gambar 4.48. langkah-langkah end-to-end anastomosis, yang
emnunjukkan penyelesaian penjahitan dinding belakang, diikuti
dengan penjahitan dinding
depan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk end-to-end anastomosis, tehnik triangulasi secara klasik
yang dideskripsikan oleh Carrel adalah standar. Tehnik ini meliputi
penyisipan tiga jahitan kunci pada jarak yang sama di sekitar
lingkar garis anastomosis, celah-celah yang saling mempengaruhi
diisi dengan jahitan tambahan (Gambar
4.49).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gambar 4.49. runtutan yang digunakan dalam end-to-end
anastomosis yang menunjukkan penyisipan tiga jahitan kunci pada
jarak yang sama disekitar lingkar garis anastomosis dan
penyelesaian dengan jahitan untuk menutup celah-celah yang saling
mempengaruhi.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dua pertama jahitan kunci disisipkan 1200 terpisah, dan jahitan
tambahan disisipkan diantaranya. Pembuluh-pembuluh darah
dibalikkan, dan jahitan kunci ketiga diletakkan ditengah dinding
belakang yang jaraknya sama dari dua jahitan yang pertama.
Celah-celah yang saling mempengaruhi kemudian ditutup. Jarak antar
jahitan-jahitan individual harus sebegitu rupa sehingga
ujuang-ujung pembuluh darah benar-benar berdekatan (lekat) tanpa
meninggalkan lubang diantaranya, dimana darah bisa keluar.
Runtutan tempat pembuluh-pembuluh darah itu dilekatkan (di
lakukan anastomosis) dalam beberapa hal bersifat rujukan pribadi,
dan seringkali diatur oleh keadaan dalam kasus individual. Jika
salah satu pembeuluh darah terletak jauh didalam dibandingkan
pembuluh darah lainnya, maka akan semakin dalam anastomosisnya
dilakukan.
Dalam melaksanakan anastomosis pembuluh darah, permasalahan yang
dihadapi dokter bedah adalah apa yang harus dilakukan dengan jarum
jahit sementara ikatan instrumental setiap jahitan sedang
dilakukan. Adalah penting untuk tetap menjaga lokasi selalu
terlihat, siap untuk diambil ketika ujung dari simpul yang telah
diselesaikan itu dipotong. Solusinya adalah dengan menyisipkan
ujungnya kedalam gauze swab yang biasanya diletakkan di lokasi
(Gambar 4.50) yang dipakai untuk menyerap kelebihan cairan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gambar 4.50 penggunaan gauze swab dimana jarum bisa disisipkan
untuk menjaga supaya arum tetap dalam wilayah pandangan ketika
tidak
digunakan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ketika kedua anastomosis, arteri dan vena, diselesaikan, maka
sirkulasi direstorasi dengan mengangkat microclamp (jepit kecil),
mulai dengan clamp distal (jepit distal) ke vena anastomosis,
bekerja terhadap arah aliran, dan menyelesaikan dengan jepit
proksimal ke anastomosis arterial. Jepit distal ke anastomosis
manapun dalam arah aliran harus selalu diangkat dulu, jika tidak
tekanan yang terbangun akan menyebabkan kebocoran darah dari
anastomosis dan bisa terjadi thrombosis.
Ketika jepit dibuka, dan darah melewati anastomosis, munkin ada
sedikit perdarahan diantara jahitan-jahitan, namun ini akan dengan
cepat mereda. Sumber kebocoran yang jelas akan memerlukan jahitan
tambahan. Akan butuh beberapa lama supaya penutup itu berwarna
merah muda, dan tanda pertama sirkulasi seringkali merupakan
pengisian pembuluh darah. Pertamanya, alirannya mungkin lambat,
namun biasanya akan cepat. Arteri yang berdenyut, mengikat, dan
penutup berwarna merah muda (pink), serta vena yang penuh merupakan
tada-tanda sirkulasi yang sehat dan memuaskan. Jika tanda-tanda ini
tidak segera muncul, maka penyebabnya harus dicari. Kejang arteri
bisa dikoreksi dengan aplikasi agen pelebar (dilating agent)
topikal seperti anastesi lokal atau apaverine, namun jika ini
gagal, maka lebih baik untuk membongkar dan mengulang anastomosis
dan memperbaikinya. Manajemen expektan (menunggu) hanya menunda
hal-hal yang tidak diinginkan untuk terjadi. Hal yang sama berlaku
untuk permasalahan-permasalahan yang berkaitan dengan vena. Tes
patensi (nyata atau tidak) (Gambar 4.51)
Jika ada keraguan, patensi (nyata) bisa dites dengan menutup
jalan distal pembuluh darah pada anastomosis dengan dua mikroforsep
yang diletakkan bersebelahan. Darah dihambat secara distal dengan
forsep distal sehingga membuat ruang kosong (dari darah) pada
pembuluh darah. Forsep proksimal dibuka dan, jika bagian kosong
terisi, itu berarti anastomosis bersifat paten
(nyata).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gambar 4.51 Metode untuk menguji patensi (nyata) anastomosis
pembuluh
darah.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anastomosis selesai dan berfungsi, pembueluh darah
biasanya mengambil posisi alami dimana mereka melengkung atau
berputar secara lembut, namun dokter bedah harus juga melihat bahwa
tidak ada kompresi atau pembelitan. Tahapan akhir dalam prosedur
ini adalah penyisipan saluran pengaliran (cairan) dibawah penutup
sambungan. Jika penghisapan untuk pengeringan digunakan, maka
seharusnya diterapkan dalam suatu jarak dari lokasi anastomosis,
sebaiknya posisinya tetap dengan menggunakan jahitan transfixing
melalui saluran pengaliran dan kulit.Cangkok pembuluh darah
Kadang ketika merencanakan rekonstruksi, maka jelas dari awal
bahwa penutup bebas yang dimaksud kurang panjang jangkauan
gagangnya ke pembuluh darah reseptor yang sehat. Kekurangan ini
mungkin belum muncul hingga ketika prosedur dijalankan. Entah tak
ada rekonstruksi alternatif yang emmungkinkan atau entah berada
pada titik yang tak mungkin kembali, kekurangan ini, yang berkaitan
dengan gagang penutup yang pendek atau karena ibrosis pembuluh
darah reseptor yang diseabkan oleh trauma atau iradiasi, bisa
diselesaikan dengan cangkok pembuluh darah.
Seksi pembuluh darah superfisial (dangkal) dari anggota tubuh
basilik atau cepalik di lengan, saphenous panjang ataupendek di
kaki bisa diambil dan disisipkan diantara reseptor dan pembuluh
darah penutup sebagai suatu penyalur vaskuler untuk mengembalikan
sirkulasi. Pelru hati-hati dalam memilih pembuluh darah yang
ukurannya sesuai untuk menyediakan kesesuaian yang baik untuk
pembuluh darah tempat cangkokan di anastomosis. Pengambilan
cangkokan pembuluh darah seharusnya bersifat atraumatik, dengan
koagulasi atau ligasi bipolar yang hati-hati dari sisi-sisi
percabangan. Oreintasi panjang dan aksial harus tepat ketika
disisipkan. Yang paling penting, arahnya harus disesuaikan untuk
memperhitungkan klep dalam cangkokan pembuluh darah.
Konsekuensinya, cangkokan harus dibalik sebelum penyisipan kedalam
sisi arterial sirkulasi (darah), dan diorientasikan secara normal
untuk menjembatani kekurangan (defisit) vena. Dilatasi (pelebaran)
cangkokan pembuluh darah yang nyata yang menjembatani kekurangan
arterial itu hal yang lazim. Ini menciptakan kecenderungan
pergolakan aliran darah , dan karena akan ada 4 anastomosis,
bukannya 2, maka tingkat komplikasi vaskuler yang berkaitan dengan
thrombosis cenderung lebih tinggi dari biasanya. Tehnik jahitan
mikrovaskuler tidak dirubah dan setiap anastomosis bisa bersifat
end-to-end (ujung bertemu ujung) atau end-to-side (ujung bertemu
sisi) tergantung pada kondisi lokal. MANAJEMEN PASCA OPERASI
Penutup-penutup bebas (free flaps0 paling rentan selama 72 jam
setelah operasi, an sebagian besar komplikasi akan muncul selama
periode waktu ini. Keadaan bisa memburuk kemudian, namun cukup
jarang bahwa 3 jam awal bisa dianggap sebagai periode berbahaya
ketika observasinya dilakukan dengan paling akut. Komplikasi yang
muncul lebih dari 3 hari pasca operasi cenderung membawa prognosis
yang buruk, dan nampaknya sedikit terpengaruh oleh campurtangan
bedah.
Berjalannya pasca operasi penutup bebas (free flap) yang
berhasil tak lalu seperti berhasil pada penutup yang dicangkok.
Oedema (penumpukan cairan) biasa muncul setelah 14 48 jam dan mulai
reda setelah 72 jam. Oedema sementara itu normal pada penutup pola
acak yang dicangkok, namun kurang nyata terjadi pada rata-rata
penutup bebas (free flap). Kemajuan yang memuaskan diindikasikan
suatu penutup dengan warna penutup (flap) yang merah muda (pink),
warnany pucat ketika di tekan, tidan berbeda dengan penutup pola
acak yang sehat. Penyimpangan terhadap pola ini harus meningkatkan
kecurigaan bahwa anastomosis tidak berfungsi secara baik.
Suatu penutup (flap) yang nampak rebah dan kosong, tidak memucat
ketika ditekan dan terasa dingin, hampir pasti akibat dari
ketidakcukupan arteri, bisa terkait karena kejang atau thrombosis.
Hal tersebut dibedakan secara klinis dengan menusuk penutup (flap)
dengan jarum wide-bore hypodermic jika ada kejang, akan nampak
perdarahan, meskipun kuantitasnya berkurang, namun akan tidak
terjadi perdarahan jika pembuluh mengalami thrombosis. Perbedaan
itu secara esensial bersifat akademis, kejang arterial hampir
selalu berjalan menuju ke thrombosis pada anastomosis.
Pembengkakan penutup (flap) yang berlebihan, cyanosis, dingin,
dan stasis vena ketika ditekan merupakan indikasi thrombosis vena
atau permasalahan ketidakcukupan vena bersifat lebih umum ketimbang
permasalahan arterial.
Beragam usaha telah dilakukan untuk menyediakan penilaian
berkelanjutan yang obyektif terhadap keadaan sirkulasi penutup
bebas, dengan menggunakan pletysmografi dalam beragam bentuknya,
ultrasuara Doppler, suhu, dan pengukuran tekanan oksigen perkutan.
Tak satupun dari mereka yang benar-benar memuaskan, dan
sesungguhnya mereka bisa menyesatkan. Keputusan apakah anastomosis
itu perlu diperbaiki atau tidak secara esensial bersifat klinis,
dan aturannya sederhana. Jika ragu, jelajahi ulang. Penutup (flap)
tidak akan terpengaruh karena penjelajahan ulang. Menunda
penjelajahan dan perbaikan karan putus harapan akan perbaikan yang
bersifat seketika yang kemudian menimbulkan prasangka terhadap
kemampuan bertahannya (survival) penutup (flap), dan bisa berubah
menjadi kegagalan penutup yang tak terhindarkan.
Penggunaan agen farmasi untuk membantu patensi anastomosis dan
perfusi penutup yang baik telah dideskripsikan. Meski ada kebaikan
teoritis, sedikti bukti yang dihasilkan bahwa mereka mengurangi
kejadian thrombosis. Di masa keemasan gagang tabung (tube pedicle),
pendekatan farmasi yang menonjol disarankan dalam usaha untuk
menyelamatkan penutup (flap) yang gagal. Dengan penutup gagang atau
cangkok (pedcle flap), solusinya terletak pada perancangan penutup
yang lebih aman; dengan penutup bebas, solusinya terletak pada
tehnik anastomosis yang baik. end to end anastomosis adalah
penyambungan dua rongga yang awalnya terpisah kemudian disambung
kembali melalui proses pembedahan
PAGE 5
