Ruptur Uteri RACIKAN UTAMA - Vol.6 No.12, Juli 2007 oleh andra

 Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi yang berasal dari faktor ibu adalah penyulit kehamilan seperti ruptur uteri dan diabetes melitus.Perdarahan masih merupakan trias penyebab kematian maternal tertinggi, di samping preeklamp-si/eklampsi dan infeksi. Perdarahan dalam bidang obstetri dapat dibagi menjadi perdarahan pada kehamilan muda (<22 minggu), perdarahan pada kehamilan lanjut dan persalinan, dan perdarah-an pasca persalinan.Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan lanjut berarti perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahan pada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran. [Tabel 1]Sebuah kajian deskriptif tentang profil kematian janin dalam rahim di RS Hasan Sadikin, Bandung periode 2000-2002 mendapatkan 168 kasus kematian janin dalam rahim dari 2974 persalinan. Penyebab kematian janin dalam rahim paling tinggi oleh karena faktor ibu yaitu ibu dengan penyulit kehamilan ruptur uteri dan penyulit medis diabetes melitus.Lebih lanjut, dilakukan pula evaluasi kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikin dan 3 rumah sakit jejaringnya pada periode 1999-2003. Hasilnya, insiden kasus ruptur uteri di RS Hasan Sadikin 0,09% (1 : 1074). Insiden di rumah sakit jejaring sedikit lebih tinggi yaitu 0,1% (1:996). Di RSHS, tidak didapatkan kematian ibu, sedangkan di 3 rumah sakit jejaring didapatkan sebesar 0,4%. Sebaliknya, kematian perinatal di RSHS mencapai 90% sedangkan di rumah sakit jejaring 100%. Maka dari itu dapat disimpulkan, kasus ruptur uteri memberi dampak yang negatif baik pada kematian ibu maupun bayi.Uterus BerparutBeberapa kondisi yang berhubungan dengan ruptur uteri, diantaranya adalah adanya jaringan parut pada uterus (biasanya akibat melahirkan cesar) dan penggunaan obat-obat penginduksi persalinan. [Tabel 2]Kelahiran spontan pasca kelahiran cesar pada kehamilan sebelumnya (vaginal birth after cesarean/VBAC) dituding berperan besar terhadap kasus ruptur uteri. Dahulu pada tahun 1916, Cragin EB dalam New York Medical Journal melontarkan satu kalimat kutipan yang terkenal saat itu, “Once a cesarean, always a cesarean.” Kutipan itu dilatarbelakangi metode bedah cesar yang saat itu menggunakan insisi vertikal (klasik). Insisi klasik menyebabkan risiko tinggi terjadinya ruptur uteri bila wanita tersebut hendak melahirkan spontan pada kehamilan berikutnya. Lama kelamaan, metode insisi klasik ditinggalkan dan diganti dengan insisi lintang rendah (low-transverse). Metode terakhir ini lebih aman dan mulai menggeser metode klasik. Sejak itu, permintaan bedah cesar terus meningkat. Pada tahun 1970, hanya 5% kelahiran yang dilakukan lewat bedah cesar. Angka itu meroket menjadi 24,7% tahun 1988. Saat ini diperkirakan terdapat 1 juta bedah cesar tiap tahunnya di Amerika. Pada kenyataannya, risiko yang mungkin terjadi pada kelahiran lewat bedah cesar lebih besar daripada pervaginam. Selain itu, biaya yang dikeluarkan juga jauh lebih banyak. Oleh karena itu, American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) mulai gencar mempromosikan kembali VBAC. Sejak itu, angka bedah cesar menurun menjadi 20,8% tahun 1995.

Akhir-akhir ini, VBAC mulai dipertanyakan menyusul adanya laporan outcome ibu dan bayi yang buruk. ACOG melaporkan insiden ruptur uteri pada wanita dengan riwayat satu kali bedah cesar insisi lintang rendah adalah 0,2-1,5 %. Studi lain yang melibatkan lebih dari 130.000 wa-nita menemukan rata-rata insiden ruptur uteri adalah 0,6 % (1 dari 170 wanita). Insiden akan meningkat 3-5 x menjadi 3,9 % pada wanita dengan riwayat 2 atau lebih bedah cesar (1 dari 26 wanita). Ruptur uteri pada insisi klasik dan T-shaped 4-9 % sedangkan insisi lintang rendah 1-7 %. Sebagai perbandingan, studi selama 10 tahun oleh Gardeil F dkk, seperti termuat dalam Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994, menunjukkan bahwa rata-rata insiden ruptur uteri pada uterus yang tidak memiliki jaringan parut adalah 1 per 30.764 kelahiran (0,0033 %); pun tidak ada kasus ruptur uteri pada 21.998 primigravida dan hanya 2 kasus pada 39.529 multigravida. Melihat fakta-fakta tersebut, ACOG mulai merevisi kembali kriteria VBAC. [Tabel 3 dan 4]Panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists terbaru melarang penggunaan prostaglandin untuk menginduksi persalinan pada wanita dengan riwayat bedah cesar. Rekomendasi itu disusun berdasarkan bukti ilmiah adanya peningkatan risiko ruptur uteri akibat prostaglandin. Lydon-Rochelle M dkk dalam N Engl J Med 2001 melaporkan, risiko ruptur uteri 15,6 kali lebih tinggi ketika prostaglandin diberikan pada wanita hamil dengan riwayat bedah cesar yang hendak mencoba melahirkan pervaginam.Blanchette H dkk dalam Am J Obstet Gynecol 2001, insiden rata-rata ruptur uteri pada 288 wanita dengan riwayat bedah cesar yang menggunakan oksitosin untuk augmentasi persalinan adalah 1,4 % dibandingkan 0,34 % pada 292 wanita yang mengalami persalinan spontan. Itu berarti risiko ruptur uteri 4 kali lebih tinggi pada wanita dengan augmentasi oksitosin dibandingkan persalinan normal.  Tabel 4. Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth Berdasarkan Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (J Obstet Gynaecol Can 2005;27(2):164-74)   1.        Provided there are no contraindications, a woman with 1 previous transverse low-segment caesarean section should be offered a trial of labour (TOL) with appropriate discussion of maternal and perinatal risks and benefits. The process of informed consent with appropriate documentation should be an important part of the birth plan in a woman with a previous caesarean section (II-2B).2.         The intention of a woman undergoing a TOL after caesarean section should be clearly stated, and documentation of the previous uterine scar should be clearly marked on the prenatal record (II-2B).3.         For a safe labour after caesarean section, a woman should deliver in a hospital where a timely caesarean section is available. The woman and her health care provider must be aware of the hospital resources and the availability of obstetric, anesthetic, pediatric, and operating-room staff (II-2A).4.         Each hospital should have a written policy in place regarding the notification and (or) consultation for the physicians responsible for a possible timely caesarean section (III-B).5.         In the case of a TOL after caesarean, an approximate time frame of 30 minutes should be considered adequate in the set-up of an urgent laparotomy (III-C).6.         Continuous electronic fetal monitoring of women attempting a TOL after caesarean section is recommended (II-2A).7.         Suspected uterine rupture requires urgent attention and expedited laparotomy to attempt to decrease maternal and perinatal morbidity and mortality (II-2A).

8.         Oxytocin augmentation is not contraindicated in women undergoing a TOL after caesarean section (II-2A).9.         Medical induction of labour with oxytocin may be associated with an increased risk of uterine rupture and should be used carefully after appropriate counseling (II-2B).10.       Medical induction of labour with prostaglandin E2 (dinoprostone) is associated with an increased risk of uterine rupture and should not be used except in rare circumstances and after appropriate counseling (II-2B).11.       Prostaglandin E1 (misprostol) is associated with a high risk of uterine rupture and should be used as part of a TOL after caesarean section (II-2A).12.       A foley catheter may be safely used to ripen the cervix in a woman planning a TOL after caesarean section (II-2A).13.       The available data suggest that a trial of labour in women with more than 1 previous caesarean section is likely to be successful but is associated with a higher risk of uterine rupture (II-2B).14.       Multiple gestation is not a contraindication to TOL after caesarean section (II-2B).15.       Diabetes mellitus is not a contraindication to TOL after caesarean section (II-2B).16.       Suspected fetal macrosomia is not contraindication to TOL after caesarean section (II-2B).17.       Women delivering within 18 to 24 months of a caesarean section should be counseled about an increased risk of uterine rupture in labour (II-2B).18.       Postdatism is not a contraindication to a TOL after caesarean section (II-2B).19.       Every effort should be made to obtain the previous caesarean section operative report to determine the type of uterine incision used. In situations where the scar is unknown, information concerning the circumstances of the previous delivery is helpful in determining the likelihood of a low transverse incision. If the likelihood of a lower transverse incision is high, a TOL after caesarean section can be offered (II-2B).DiagnosisDahulu, ruptur uteri ditegakkan dengan melihat tanda klasik seperti nyeri perut bawah tiba-tiba, perdarahan vagina, berhentinya kontraksi uterus, dan kemunduran janin. Penelitian terbaru melaporkan gejala-gejala tersebut kurang bermakna dan sering tidak ada. Gejala yang dianggap paling bermakna adalah distres janin yang ditandai dengan bradikardi janin. Leung AS dkk dalam Am J Obstet Gynecol 1993 menunjukkan dari 99 kasus ruptur uteri hanya 13 pasien mengeluh nyeri, dan 11 mengalami perdarahan vagina. Sebaliknya, deselerasi memanjang dan lambat serta bradikardi pada jantung janin menjadi tanda yang paling umum, bahkan mungkin satu-satunya ditemui. Selain itu, penilaian terhadap ada tidaknya kontraksi uterus kurang bermakna untuk mendeteksi ruptur karena sering kali kontraksi normal. Intrauterine pressure catheter (IUPC) juga gagal mendeteksi hilangnya tonus atau kontraktilitas uterus setelah terjadi ruptur uteri.Oleh karena sulitnya mendiagnosis ruptur uteri, Flamm BL dalam Obstet Gynecol 1997 membuat sebuah pernyataan, ”If a prolonged deceleration to 90 beats per minute or less lasting more than one minute occurs during a trial of labor, you should perform an immediate cesarean operation. Do not waste time performing an ultrasound examination or counting instruments. In many such cases, you will find no uterine rupture, but in other cases, you will have saved a baby’s life.” Beberapa studi menganjurkan menggunakan USG transabdominal, tranperineal, transvaginal atau sonohisterografi untuk menilai jaringan parut pada uterus pasca kelahiran cesar. Dengan

mengetahui keadaan jaringan parut serta ketebalan segmen bawah uterus, maka dapat diperkirakan besar risiko ruptur uteri yang dapat terjadi. Pernyataan itu didukung oleh hasil penelitian Rozenberg P dkk dalam Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. Rozenberg P dkk memeriksa ketebalan segmen bawah uterus pada 642 wanita dengan usia gestasi 36-38 minggu. Hasilnya, risiko ruptur uteri meningkat signifikan bila tebal dinding uterus kurang dari 3,5 mm. Sensitivitas dan spesifisitas bila digunakan cut-off sebesar 3,5 mm adalah 88% dan 73,2%. Operasi Cito!Tatalaksana awal ruptur uteri sama dengan tatalaksana pada kasus distress janin lainnya, yaitu segera melahirkan janin dengan tindakan operasi (bedah cesar). Ruang operasi harus segera dipersiapkan. Cairan intravena dan darah untuk keperluan transfusi harus ada. Tak lupa, dokter anak juga harus berada di tempat untuk segera melakukan resusitasi bayi setelah lahir.Tindakan selanjutnya adalah menghentikan sumber perdarahan akibat uterus yang ruptur dengan cara histerorafi atau histerektomi. Pemilihan histerorafi atau histerektomi bergantung dari tipe ruptur, lebar ruptur, derajat perdarahan, kondisi ibu secara umum, dan kebutuhan ibu untuk mempunyai anak lagi di kemudian hari. Waktu yang tersedia (golden period) untuk dilakukan pembedahan adalah 10-37 menit sebelum menimbulkan risiko permanen pada janin. OutcomeSeperti dikatakan sebelumnya, ruptur uteri memberi dampak negatif bagi ibu dan bayi. Konsekuensi yang dialami bayi yang lahir pada kasus ruptur uteri adalah hipoksia atau anoksia janin, asidosis janin (pH arteri umbilikus <7,0), perlu dirawat di ICU, dan kematian. Sedangkan konsekuensi yang dialami ibu adalah ruptur kandung kemih (sistotomi), perdarahan masif, syok hipovolemik, tidak akan mempunyai anak lagi (pasca histerektomi), dan kematian.Sistim sirkulasi darah ibu mengirim 500 ml darah tiap menit ke uterus cukup bulan. Jadi bisa dibayangkan, berapa banyak darah yang keluar bila uterus mengalami ruptur. Sekitar _ kasus ruptur, ibu kehilangan darah lebih dari 2000 ml sehingga membutuhkan kurang lebih 5 unit darah. Histerektomi dilakukan pada 6-23% kasus untuk menghentikan perdarahan. Namun, tindakan itu juga menimbulkan dilema bagi ibu karena tidak dapat lagi memiliki anak. Kematian ibu merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Lebih sering bila ruptur uteri terjadi sebelum ibu mencapai rumah sakit. Secara keseluruhan, kematian ibu sekitar 5% akibat ruptur uteri tiap tahun. Outcome bayi tergantung dari seberapa cepat tindakan pembedahan dilakukan. Kematian bayi berkisar 2,6%. Mencapai 6% bila ruptur terjadi saat ibu belum mencapai rumah sakit. Outcome bayi lebih buruk lagi bila bayi keluar dari uterus ke rongga peritoneal. Tidak jarang bayi perlu dirawat di ruang perawatan intensif dengan bantuan mesin pernafasan.Maka dari itulah, kasus ruptur uteri bukan kasus main-main. Perlu pertimbangan matang untuk mengambil setiap keputusan mulai dari menegakkan diagnosis ruptur uteri hingga tindakan ope-rasi. Sebab bila tidak, nyawa ibu dan bayi yang akan melayang.(Felix) 

Taken from : /rubrik/one_news_print.asp?IDNews=522 | 991 hits