Aneurisma do arteria ilfacainterna: ·um problema aser resolvido

o objetivo do presente trabalho e a divnlgayao da necessidade de diagn6stico precoce etratamento do aneurisma da arteria iliaca interna. Sao relatados 7 casos, que foramdiagnosticados, alguns isoladamente, outros associados a aneurisma da arteria i1iaca comume outros a aneurisma da aorta abdominal roto e operado eletivamente. Todos os pacientesforam submetidos a restaurayao vascular com sucesso. 0 aneurisma da arteria hipogastricadeve ser tratado precocemente para evitar sua rnptura e a circulayao restaurada, sempre quepossivel, para evitarmos complicayoes como isquemia mesenterica e glutea.

UNITERMOS: Aneurisma; Arteria Iliaca Interna.

Telmo Pedro BonamigoProfessor Adjunto do Disciplina deAngiologia e Cirurgia Vascuiar doFundar;;ao Facuidade Federal deCiencias Medicos de Porto Alegre(FFFCMPA)

Monica BeckerMedica Pos-Graduanda em Cirurgia doFFFCMPA

Luciano Alberto StrelowMedico Residente do Disciplina deAngi%gia e Cirurgia vascular doFFFCMPA

Fabio TornquistMedico Estagiario do Disciplina deAng/ologia e Clrurgia vascular doFFFCMPA

Trabalho realizado na Disc. de CirurgiaVasc. e Ang. da Fund. Fac. Fed. deCiencias Medicas de Porto AlegreIFFFCMPA) e Irm. Santa Casa deMisericordia de Porto Alegre (ISCMPA)Porto Alegre/RS.

Recebido em: 15/01/97Aprovado em : 14/03/97

Fig. 1 - Tomogrofio computodorizodo mostrondo volumoso. oneurismo do arteria ilfocointerno esquerdo [Coso 1)

Oaneurisma da arteria iliaca

comum pode ser consideradocomo uma extensao da doenya

aneurism::itica da aorta abdominal. Ja 0

aneurisma da arteria iliaca intema ternsido considerado uma patologia rara,merecendo por isto pouca atenyao. Esteaneurisma pode ser observado em tresdiferentes contextos. 0 aneurismaisolado da arteria iliaca intema pode seruma doenya independente ou estarassociado ao aneurisma da aorta, mere­cendo atenyao durante a cirurgia domesmo, seja ela feita em situayao eletivaou de ruptura. A terceira possibilidade ea sua identificayao no seguimento clinicode urn paciente submetido a cirurgiaconvencional do aneurisma da aortaabdominal.

A complicayao mais importante doaneurisma da arteria iliaca intema e a suaruptura. 0 diagn6stico geralmente e feitoem fase tardia, com percentual demortalidade nao desprezivel9

• Outras

complicayoes clinieas, costumam serindefinidas, como dor no baixo ventre ena area perineal, que pode ser irradiada

para as coxas e regiao glutea. 0 dia­gn6stico clinieo costuma ser tardio, pelaconfusao que se estabelece com pato-

CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997

Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido Telmo Pedro Bonamigo e cols,

Fig, 2 - Arteriografia mostrando aneurisma do arteria hipogastriea esquerda (Coso 1)

Fig, 3 - Arteriografia mostrando aneurismado arteria iiiaea eomum esquerda comprogress60 para arteria iiiaea internaICaso 2) ,

logias do sistema urol6gico e digestivobaixo. Em nosso meio, Rodrigues Neto 13

apresentou 2 casos de aneurisma daarteria iliaca com sintomas uro16gicos.

Sabe-se que a trombose do aneurismade arteria iliaca intema e a sua ligaduraem doentes submetidos a cirurgia de

aneurisma da aorta abdominal podemdeterminar urn grave quadro isquemico,com 0 sofrimento da massa muscularglutea, associado ou nao com isquemiamesenterica. Esta pode ocorrer notratamento da doenya aneurismatica ouestenose do segmento iliaco. Recen­temente Menezes e co18 publicaram urncaso de isquemia de nadega comocomplicayao de cirurgia da aorta ter­minal.

Esta publicayao tern 0 objetivo dechamar a atenyao para a importiincia doaneurisma da arteria iliaca interna,mostrar alguns casos ilustrativos, berncomo 0 tratamento destes pacientes e aprofilaxia de suas complicayoes.

1- ANEURISMA ISOLADO DAARTERIA ILiACA INTERNA

CASO 1

Paciente masculino, 75 anos, comqueixa de dor em baixo ventre ha urnano, com caracteristica de dor profunda

que aliviava com analgesicos. Ausenciade claudicayao intermitente e pro­paga<;:ao da dor para os membros infe­riores. Nos ultimos dais meses apre­sentou quadro de diarreia, sem elementospato16gicos nas fezes e sem ema­grecimento. Ausencia de alterayoes dotrato gastro-intestinal. Os exameslaboratoriais foram normais.

A tomografia computadorizada (Fig1) demonstrou a presenya de urn aneu­risma da arteria iliaca intema esquerdacom 7 cm de diiimetro iintero-posterior,com presenya de valumoso trombo. Aarteriografia comprovou este diagn6stico(Fig 2).

o paciente foi submetido a urn acessocirurgico da arteria iliaca comum,externa e interna. Foi feita a aneu­rismectomia, seguido da remoyao degrande quantidade de trombos e iden­tificayao da arteria iliaca intema em seucoto distal. Esta apresentava refluxosanguineo em jato rutilante e comoestava profundamente situado na pelvis,criando grande dificuldade para umaproposta de restaurayao vascular, foifeito a sutura do mesmo. Foi realizadourn "by-pass" entre arteria iliaca comume arteria iliaca externa com pr6tesedacron 8 mm.

o paciente apresentou boa evoluyaop6s-operat6ria, esta com 5 meses de p6s­operat6rio e assintomatico.

2 - ANEURISMA DA ARTERIA ILiACACOMUM ASSOCIADO A ANEU­RISMA DA ARTERIA ILiACA INTER­NA

CAS02Paciente masculino, 40 anas apre­

sentou ha 2 anos quadro de choquehemorragico com abdomen agudo. Foisubmetido a laparotomia exploradoraonde se constatou ruptura de aneurismade arteria iliaca interna direita, Foirealizada aneurismectomia da arteria

• CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997....._--------------------------------

Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido Telmo Pedro Bonamigo e cols,

Fig. 4 . Presen~a de "'mola" intra-arterial com aneurisma dearteria iliaea interna nao trombosado [Coso 3)

iliaca interna direita e "by-pass" aorto­iliaco direito. Ha urn mes, dor em regiaodorsal ao caminhar e c1audica<;:aointermitente para 100 metros em mem­bro inferior esquerdo.

Ao exame fisico presen<;:a de pulsosem membro inferior direito e em mem­bro inferior esquerdo pulso femoraldiminuido popliteo e distais ausentes. Peesquerdo palido, com tempo de en­chimento venoso aumentado e hiperemiareativa.

A ecografia abdominal mostroupequena dilata<;:ao de arteria iliaca internaesquerda com presen<;:a de "flap".

A aortografia demonstrou 0 irnplantede um enxerto tubular desde a aorta ate aarteria iliaca externa direita. Identifica-seum aneurisma na bifurca<;:ao da arteriailiaca comum esquerda com extensao paraa arteria iliaca interna esquerda (Fig 3 ).

Foi realizado aneurismectomia arteriailiaca comum e interna esquerda, sendoconstatada ruptura na por<;:ao posteriorda iliaca comum. Face a dificuldadetecnica local (fibrose excessiva) optou­se por "by-pass" entre arteria iliacadireita e esquerda com pr6tese de Dacronde 8 mm.

Este paciente esta assintomatico, comseguimento de 6 meses.

3 - ANEURISMA ARTERIA ILiACAINTERNA POS-ANEURISMECTOMIAAORTA ABDOMINAL

Muitas vezes a anastomose distal ecolocada na arteria iliaca comum.Alguns anos mais tarde, como se de­monstra no caso 3 e 4, temos 0 apa­recimento de uma aneurisma de arteriailiaca interna.

CAS03Paciente masculino, 77 arros, foi

submetido pe1Q primeiro autor a aneu­rismectomia da aorta abdominal e "bypass" aorto iliaco comum bilateral emmaio de 1985. Em dezembro de 1990

foi identificado aneu­risma da arteria iliacainterna esquerda e 0 pa­ciente apresentava dor edesconforto ocasionaisem regiao hipogastrica aesquerda. Este pacienterecebeu em urn primeirotempo, em outro hospital,uma orienta<;:ao diversadaquela que dariamos aocaso e foi submetido a urnprocedimento endovas­cular com emboliza<;:ao ecoloca<;:ao de uma "mola"intra-aneurismatica (Fig.4). Como nao apresentouqualquer sinal de dimi­nui<;:ao do volume doaneurisma (Fig. 5) e per­maneceu sintomaticovoltou ao nosso cuidado.Foi entao, realizada uma explora<;:ao porvia extra-peritoneal, que consistiu noisolamento do aneurisma de arteria iliacainterna, com aneurismectomia e pos­terior ligadura proximal e distal domesmo.

o paciente esta assintomatico e ternseguimento de 11 anos da aneurisme­ctomia de aorta e 6 anos da cirurgia doaneurisma da arteria iliaca interna.

CAS04Paciente masculino, 73 anos, hiper­

tenso, foi submetido a aneurismectomiada aorta abdominal e iliacas comum e"by pass" aorto-iliaco externa bilateralem dezembro de 1985. Em janeiro de1990 come<;:ou a apresentar dor discretae ocasional em baixo ventre. Realizouecografia que demonstrou urn aneurismade arteria iliaca interna esquerda com 5,9x 3,4 cm e que foi confirmado pelaarteriografia. Em julho de 1990 foirealizado acesso retroperitoneal erealizada aneurismectomia da arteriailiaca interna com ligadura proximal

desta e dos seus ramos distais. 0paciente teve seguimento clinicoadequado por 8 anos, quando ocorreumorte subita, possivelmente dependentede sua cardiopatia isquemica.

4 - ANEURISMA DAARTERIA ILiACAINTERNA DIAGNOSTICADO DU­RANTE A CIRURGIA DO ANEU­RISMA ROTO DA AORTA

CASOSPaciente masculino, 75 anos, internou

com dor abdominal intensa, localizadaem epigastrio M 3 dias, que se inten­sificou nas ultimas 12 horas. Apresentouquadro de choque hipovolemico com­pensado. Paciente hipertenso e comdoen<;:a broncopulmonar obstrutivacronica. Foi submetido a laparotomia deurgencia e foi identificado aneurisma daaorta abdominal rota com 8 cm dediiimetro anteroposterior, que estavacomprometendo a bifurca<;:ao a6rtica eaneurisma das arterias iliacas internas,com presen<;:a de grande hematoma no

CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997

Aneurisma da arteria iliaca interna: um problema a ser resolvido Telmo Pedro Bonamigo e cols.

A metade dos pacientes com di~­

gnostico de aneurisma isolado da arteriailiaca interna e assintomatica. Na outrametade a manifestas;ao clinica costumaser dependente da compressiio, erosiio ouruptura da arteria para os orgaos pelvi­COSI 2,13

A queixa mais frequente e a dorrelacionada aos sistemas genital, urinarioe digestivo. A dor de origem neuro­genica, secundaria a compressao donervo femoral, obturador ou ciatico e asegunda forma de apresentas;ao. A

I ••

(Fig. 6). Presens;a de lesao expansiva,solida, vascularizada, medindo 6,8 cmde diiimetro no polo inferior do rimesquerdo e alguns cistos corticais, semevidencia de comprometimento dagordura peri-renal ou de metastases emlinfonodos satelites.

A arteriografia mostrou aneurisma daaorta abdominal abaixo das arteriasrenais e oclusao da arteria iliaca internadireita. Foi submetido a laparotomia eobservado estenose do ileo a 50 cm davalvula ileo-cecal com dilatas;ao deste amontante. Foi realizado aneurismecto­mia da aorta abdominal infrarrenal, dailiaca comum e da arteria iliaca internadireita e "by pass" aorto-femoral comumbilateral em dires;ao as arterias femoraisprofundas. A arteria iliaca interna direitafoi ligada e, tendo sido constatadodiscreta isquemia do colon sigmoide, foifeito "by pass" entre 0 ramo esquerdoda protese e arteria iliaca intern aesquerda. Realizada nefrectomia radicala esquerda.

o exame anatomo-patologico mos­trou carcinoma de celulas tubulares dorim (celulas claras), sem invasao dacapsula ou vasos hilares.

o paciente encontra-se com 4 mesesde seguimento e em acompanhamentocom 0 Servis;o de Urologia.

realizado no rastreamentoecografico para aneurisma.Na epoca apresentava aneu­risma da aorta abdominal dailiaca direita, da iliaca es­querda, da poplitea esquerdae da poplitea direita. Em 6meses de acompanhamentoapresentou crescimento doaneurisma da aorta e da iliacadireita. Foi submetido aaneurismectomia de aorta,iliacas comum e iliacas inter­nas e "by pass" aorto-iliacoexterna bilateral, com "bypass" do ramo direito daprotese para a iliaca internaa direita e ligadura distal dailiaca interna esquerda. Oitomeses apos foi realizadoaneurismectomia de arteriapoplitea direita e "by pass"entre arteria femoral super­ficial e poplitea com veiasafena "in situ".

o paciente esta bern, com11 meses de evolus;ao pos­operatoria. Apresentou clau­dicas;ao de nadega esquerdadevido a ligadura da arteria

iliaca interna esquerda.

CAS07Paciente masculino, 65 anos, assinto­

matico. Achado ocasional de aneurismada aorta em estudo ecografico de rotina,quando tambem foi visualizado tumorem rim esquerdo. Hipertenso. ApresentaDoens;a de Crohn com uso de meticorten,ha 10 anos.

Ao exame fisico, presens;a de massaabdominal pulsatil com 4,5 cm dediiimetro. Pulsos femorais presentes.Oclusiio femoro-poplitea a esquerda.

A ecografia abdominal e a tomografiacomputadorizada mostraram presens;a deaneurisma da aorta abdominal infra­renal, aneurisma de iliaca intema direita

CAS06Paciente masculino, 62 anos, assinto­

matico. 0 diagnostico de aneurisma foi

Fig. 5 - Presen<;a de aneurisma do arteria iliaea internae pr6tese aorta iHaea bilateral (Coso 3)

retroperitoneo. Foi realizado aneu­rismectomia da aorta abdominal e dasiliacas intema bilateral com "by pass" •aorto- iliaco externa bilateral, comreimplante da arteria hipogastricaesquerda.

Este paciente encontra-se assinto­matico, com acompanhamento de 14meses.

5 - ANEURISMA DA ARTERIA ILiACAINTERNA ASSOCIADO A ANEU­RISMA DA AORTA ABDOMINAL EMCIRURGIA ELETIVA

.• ClR VASe ANGIOL 13: 55-62, 1997

compressao destes nervos pode simularate uma hernia de disco. A compressaoda veia iliaca, determinando obstruyaovenosa e edema de membros inferiorespode sugerir uma trombose venosaprofunda, com risco de ser tratada comotaP,7.

o exame fisico convencional aprese­nta limitayoes para a identificayao doaneurisma da arteria iliaca interna.Somente os aneurismas muito volumo­sos podem ser palpados pelo abdomen.o exame completo, atraves do toque retalpode permitir 0 diagn6stico com relativafacilidade, pois este identifica a massapulsatil e expansiva, situada na paredelateral de urn ou dos dois lados do ret09

,15.

A ecografia e urn born metodo deexame pois pode fazer 0 diagn6stico.Apresenta, no entanto, limitayoesdependentes da presenya de gasesintestinais, da tortuosidade dos vasos eda sua situayao muito profunda6•

A tomografia computadorizada e 0metodo ideal, pela facilidade com queidentifica a lesao, bern como as relayoesdesta com os demais 6rgaos da pelve.

A arteriografia pode nao ser fiel poisa presenya de trombos intra­aneurismaticos impede que a aneurisma

Aneurisma do arteria iHaca interna: um problema a ser resolvido

seja evidenciado, dandoa impressao de uma arte­ria urn pouco dilatada ouquase normal em con­traste com volumosoaneurisma demonstradona tomografia.

Do ponto de vistapnitico, 0 tratamento doaneurism a da arteriailiaca comum sempre foifeito no mesmo ato ecomo manobra naturaldurante a aneurismecto­mia da aorta abdominal.

Fig. - 6 - Tomogrofio compufodorizado mosfrondo oneurismodo arferio ilioco inferno direito (Coso 7) Sobrava a duvida de

como tratar os pequenosaneurismas da arteria

iliaca interna. Por outro lado tambemhouve 0 crescimento da indicayao decirurgia do aneurisma da aortaabdominal, com anastomose distalcolocada antes da bifurcayao da aorta3

•

No seguimento destes doentes, algunsautores passaram a observar 0 apare­cimento do aneurisma da arteria iliacacomum e mesmo da interna, as vezes,sintomatico e por isto, exigindo umasoluyao ll

.

A importancia do tratamento dosaneurismas da arteria iliaca e aceita nosdias de hoje, porque quando sintomaticosdesencadeiam quadros clinicos do­lorosos complexos, gerando dificuldadediagn6stica. Muitas vezes, 0 diagn6sticotern sido postergado e 0 paciente ternevoluido para complicayoes.

Quando rotos, causam mortalidadeelevada, pois, na maioria das vezes, saooperados tardiamentel4

•

Quando diagnosticados no periodotrans-operat6rio merecem soluyaocirurgica, por ser este 0 momenta ideal.o cirurgiao devera tomar 0 maximocuidado para conseguir uma restaurayaovascular adequada atraves do sistemahipogastrico, porque a arteria mesen­terica inferior, em cirurgia de aneurisma

CIR VASC ANGIOL 13: 55-62, 1997

Telmo Pedro Bonamigo e cols.

da aorta abdominal geralmente ja foisacrificada2

,

Quando diagnosticados no periodop6s-operat6rio pode-se planejar 0procedimento com mais calma, mas naopodemos confiar demasiado no queencontramos, por exemplo, na arterio­grafia, Podemos ter a oclusao do sistemahipogastrico distal por trombose de urnaneurisma que nao e demonstrado naarteriografia l . 0 importante e que 0cirurgiao esteja consciente das difi­culdades que ira encontrar. A pequenabacia, com espayO limitado, diminuidopela presenya de urn aneurisma vo­lumoso, do sigm6ide, do ureter e demaisestruturas, cria dificuldades mesmo parao cirurgiao relativamente experiente,

E oportuno lembrar que algunstempos cirurgicos podem ser pro­gramados. 0 controle proximal da arteriailiaca comum e distal na arteria iliacaexterna e fundamental. Quanto aocontrole do sistema hipogastrico, serafeito ap6s a abertura do aneurisma eremoyao dos trombos e a identificayaodo refluxo sanguineo no coto distal daarteria iliaca interna,

Neste ponto, para previnir a perdasanguinea desnecessaria e que pode serate significativa 0 cirurgiao tampona 0aneurisma ate introduzir urn cateter deFogarty com a finalidade oclusiva.

Neste ponto raramente se consegue acolocayao de urn "clamp", ficando ahemostasia provis6ria a cargo destecateter. E interessante lembrar que aocolocar 0 cateter de Fogarty, este japassou por dentro da pr6tese que serautilizada na restaurayao vascular.

Eimportante alertar que a anastomosedistal pela situayao profunda e de dificilexecuyao e podera ser facilitada se 0cirurgiao dispuser de equipamento de luzfrontal e de afastadores estreitos e longosque permitam uma visualizayao ade­quada do campo cirlirgico.

Concluida a primeira anastomose e

•

Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido Telmo Pedro Bonamigo e cols.

interessante revisar 0 refluxo arterial, quegeralmente e adequado, antes de pros­seguir com a segunda anastomose. Estageralmente e colocada na face infero­medial do ramo do enxerto aorto­femoral, na cirurgia do aneurisma deaorta.

Assim procedendo, ou seja comaneurismectomia e trombectomia se­guido de restauray{lO vascular, estaremosmantendo permeavel urn segmentoarterial de maior importancia, como redecirculatoria colateral.

Eimportante lembrar que, em pessoasidosas, urn dos lados ja pode estarcompletamente obstruido, razao pelaqual a revascularizayao do segundo lado,sede do aneurisma de arteria iliacainterna deve ser feito com 0 maiorcuidado, para se obter exito completo.

Nos casos apresentados neste trabalhoe interessante observar a diversidade desituayoes clinicas que se apresentam aocirurgiao com amplo trabalho na area.Tivemos 0 aprendizado doloroso comurn caso de isquemia glutea, que deveser evitada com tecnica cirurgica taoperfeita quanta possivel e reoperayaoimediata quando surgir, como foi feitapor Menezes e col.8 com born resultado.

No aneurisma isolado rota (Caso 2)ficou a nao resolvida preocupayao coma etiologia em urn doente que aos 40 anos.ja se apresentava com 2 rupturas deaneurisma de arteria iliaca, uma comquadro de choque obrigando cirurgiaimediata e a outra ruptura contida,obrigando a cirurgia pela dor quedeterminava.

Nos casos identificados apos a cirur­gia foram tratados de duas formas. Noprimeiro caso (Caso 3), em outro serviyo,foi tentado a embolizayao com "mola"na tentativa de trombosar 0 aneurisma.Tendo falhada , recebemos 0 paciente erealizamos 0 tratamento simplificadocom ligadura proximal e distal doaneurisma com born resultado. Temosseguimento clinico deste paciente pormais de 11 anos e mantem-se assinto­matico. 0 segundo paciente (Caso 4) foitratado com a mesma tecnica com bornresultado.

Ja os pacientes operados por rupturado aneurisma da aorta abdominal, comdiagnostico intra-operatorio de aneu­risma da arteria iliaca interna merecemuma atenyao maior. Alem de remover 0

aneurisma da arteria iliaca interna efundamental proceder a restaurayaovascular de pelo menos uma arteriahipogastrica permeavel, para evitar 0

risco de trombose mesenterica. Aisquemia mesenterica e uma com­plicayao grave que constatamos em 10%de nossos casos de aneurismas da aortaabdominal rotos operados. Ela tern sidofatal em altissimo percentual, portantodevemos dispensar todo 0 cuidado paraevitar que ocorra a mesma.

o tratamento do aneurisma da arteriailiaca intema tern por finalidade corrigiros sintomas dependentes da compressaopelo seu crescimento e controlar ahemorragia nos casos de ruptura. Estetratamento, no entanto, nao esta livre deriscos, pois se nao houver uma revas­cularizayao adequada e se a conse-

quencia for urn estado circulatorio criticona area pelvica, a complicayao maisgrave podera ser a isquemia glutea, quepode se manifestar em graus variados.Pode haver somente urn moteado na peleao nivel da nadega com dor e sen­sibilidade it palpayao da massa muscularglutea, ate a necrose da mesma, acom­panhada de acidose progressiva e obito,com indices de mortalidade tao elevadasquanta 70%10.

Existem fatores que podem serconsiderados de risco para 0 apa­recimento desta complicayao. Iliopoulose col4 listaram os seguintes fatores derisco: exclusao ou trombose das duasarterias hipogastricas, ligadura de urnahipogastrica com oclusao da contra­lateral e hipoperfusao hipogastricabilateral.

Menezes e col8 recentemente de­monstraram a importancia da reoperayaoirnediata na presenya de isquemia glutea,com a fmalidade de restaurar 0 fluxo paraa arteria iliaca interna.

Se 0 cirurgiao estiver sempre preo­cupado em manter pelo menos umaarteria hipogastrica permeavel e tentarurn procedimento de restaurayao nasarterias iliacas internas, tera diminuidaas chances do aparecimento da hipo­perfusao pelvica.

Concluindo, e importante que 0

cirurgiao vascular passe a valorizar 0

aneurisma da arteria iliaca interna eesteja preparado para trata-Io com amaior chance de sucesso.

•• ClR VASe ANGIOL13: 55-62, 1997

Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido

INTERNAL ILIAC ARTERY ANEURYSM: A PROBLEM TO BE SOLVED

The objective of this paper is to point out the need for the early diagnosisand treatment of internal iliac aneurysms. Seven cases are reported: eitherisolated; associated with common iliac artery aneurysm; or associated withruptured abdominal aortic aneurysm. All patients underwent successful arterialreconstruction. The internal iliac artery aneurysm should be treated early andreconstruction performed whenever possible, in order to avoid complications,such as mesenteric and gluteal ischemia.

Telmo Pedro Bonamigo e cols..

Keywords: Aneurysm, Internal Iliac Artyery

1. Brings HA, Murray JD, Light JT,Hemp JR, Ranbarger KR. Internal iliacArtery Aneurism Followin AorticReconstruction. Ann Vasc Surg10:59-62,1996.

2. Cronenwett JL, Gooch ill, Garret E.Internal iliac artery, revascularizationduring aortofemoral bypass. ArchSurg 217:838-839,1982.

3. Glickman MR, Julian CC, Kinunins S,Evans WE. Aortic aneurysm: Totube or not to tube. Surgery 91 :603­605,1982.

4. Iliopoulos IT, Howanitz PE, Pierce GE,Kueshkerian SM, Thomas JH,Herrnreck AS. The critical Ypogastriccirculation. Am J Surg 154:671­675,1987.

5. Krupski WC, Bass A, Rosenberg GD,Dilley RB, Stonney RJ. The elusiveisolated hypogastric artery aneu-

rysm: Novel presentations. J VascSurg 10:557-562,1989.

6. Marcus R, Edell SL. Sonographicevaluation of iliac artery aneurysms.AmJSurg 140:667-670,1980.

7. McCready RA, Pairo1ero PC, GilmoreJC, Kazmier FJ, Cherry KJ JR, HollierLH. Isolated iliac artery aneurysms.Surgery 93:688-693,1983.

8. Menezes FH, Luccas GC, Matsui lA,Barel EV, Lane JC. Isquemia demidega, genitalia extema e coxa, umacomplicayao da aorta terminal. CirVasc Ang 12:23-30,1996.

9. Moreira RCR, Timi JRR, Goes DCA,Abriio E. Aneurisma isolado daarteria hipogastrica: uma lesao rara epotencialmente fatal. Cir Vasc Ang 2(2) :15-18,1986.

10. Picone AL, Green RM, Riccota JR,May AG, Deweese JA. Spinal cordischemia following operations on theabdominal aorta. J Vasc Surg 3:95-

103,1986.11. Plate G, Hollier LA, O'Brien P,

Pairolesro P, Cherry KJ, Kazmier FJ.Recurrent aneurysms and latevascular complications followingrepair of abdominal aortic aneurysms.Arch Surg 120: 590-594,1985.

12. Richardson JW, Grennfield LJ.Natural history and management ofiliac aneurysms. J Vasc Surg 8: 165­171,1988.

13. Rodrigues Netto N JR., Lemos GC,Ikari O. Aspectos uro16gicos associa­dos ao aneurisma isolado da arteriahipogastrica. Rev Col Bras Cir13(2):50-52,1985.

14. Sacks WPM, Huddy SPJ, Wegner T,Giddings AEB. Management ofsolitary iliac aneurysms. J CardiovascSurg 33:671-683,1992.

15. Wirthlin SL, Warshaw AL. Rupturedaneurysms of the hypogastric artery.Surgery 73:629-633,1973.

CIR VASC ANGIOl 13: 55-62, 1997 •

Aneurisma da arteria ilfaca interna: um problema a ser resolvido Telmo Pedro Bonamigo e cols.

COMENTARIO EDITORIAL '

Embora de ocorrencia muito rara(0,3%), 0 aneurisma isolado da arteriailia~a intema merece atenyao. Nao sedeve esquecer que a incidencia chega amais de I% quando associado comoutros aneurismas.

Tambem, e importante considera-Ioporque isto suscrta a preocupayao coma manutenyao do fluxo pelas arteriashipogastricas em outras circunstanciascomo por exemplo, nas estenoses eobstruyoes por aterosclerose.

Conforme realyado por Bonamigo eCois em seu trabalho nesta Revista, adificuldade comeya com 0 diagn6stico,que na grande maioria das vezes e feitoap6s a ruptura e continua com difi­culdades tecnicas na colocayao deenxertos para revascularizayao da arteriahipogastrica ap6s a ressecyao do aneu­nsma.

Os autores chamam a atenyao para asIimitayoes da angiografia em fomecerinformayoes quanta ao leito distal e aodiametro do aneurisma. Em nossaexperiancia, as incidencias obliquassobre as bifurcayoes iliacas direita eesquerda trazem informayoes que podemajudar, alem de urn estudo adequado dacirculayao mesenterica.

E esperado urn aumento do dia­gn6stico casual desta patologia com 0

uso mais extenso da tomografia deabdomen lembrando que 0 Duplex naoe metodo com boa sensibilidade. Estefato suscita pergunta, de carMer prMico:e justificavel fazer-se 0 controle depr6teses a6rticas abdominais, prin­cipalmente as tubulares,com tomografiaao inves de Duplex? A nosso ver, aresposta e positiva, principalmente empacientes hipertensos.

E conhecido que mais de 30% dosaneurismas das arterias iliacas intemasrompem ap6s 5 anos e que a mortalidadenesses casos e muito alta. Dai 0 6bviode, sempre que possivel, operar ele­tivamente. Parece haver consenso emconsiderar cirurgico 0 aneurisma iliacocom mais de 3 cm de diametro (na arteriailiaca comum I. Este criterio deve seravaliado com parcimonia com relayao aarteria iliaca intema que e normalmentemenos calibrosa.

Os autores chamam a atenyao para afundamental importancia de se revas­cularizar pelo menos uma das arteriashipogastricas, para se prevenir asisquemia mesenterica e glutea, que tern,ambas, resultados devastadores.

Gostariamos, de acordo com a lite­ratura2 de lembrar, tambem, a possivel

ocorrencia de isquemia medular quandoo aneurisma iliaco e operado duranteressecyao de aneurisma abdominal semrestaurayao do fluxo para a hipogastrica.Etambem, urn evento catastr6fico.

E, tambem, nos pacientes mais jovens,a importancia do sistema arterialhipogastrico para a manutenyao dacapacidade de erecyao, lembrandotambem os cuidados tecnicos de respeitoao plexo hipogastrico quando se operanesta regiao.

Finalmente, e muito importante quefique patente a nOyao de que 0 pacienteoperado de Enxerto de Aorta deve terurn acompanhamento adequado, qual­quer que tenha sido 0 tipo de enxertoutilizado (tubo ou bifurcayao). Epoucoconfortante mas deve ser "paciente paratoda a vida".

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Richardson JW, Greenfield LJ.

Natural history and management ofiliac aneurysms. J Vasc Surg 8:165­171,1988.

2. Picone AL, Green RM, Ricotta JR,May AG, Deweese JA. Spinal cordischemia following operations on theabdominal aorta. J Vasc Surg 3:95­103,1986.

Dr. Jose Dalmo de AraujoS. Jose do Rio Preto

• CIR VASC ANGIOL 13: 55-62/ 1997