S. ERNESTO – DES PNEUMO à Lyon

1° année DESC REA

CONTEXTE PAVM

• Epidémiologie• Infection nosocomiale la plus fréquente en réanimation • Incidence :

• 12,6 % si VM• 20,6 % si VM> 48h

Heyland and al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256 Safdar and al. Crit Care Med 2005;33:2184-2193

• Corrélées à une mortalité élevée: 24à 50%Chastre and al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:867.

CONTEXTE

PAVM

• Diagnostic • Sujet de controverse

• Pas de gold standard, mais ensemble de données clinico-radio-bio-bactériologique

• Prélèvements bactériologiques

• AT, BP, LBA

CONTEXTE

LBA:• Seuil de positivité de 104:

• Compte bactérien au site d’infection > 106

• 1 cc D’ELF dans le liquide récupéré dilué dans 10 à 100 cc de SSI résultant en une dilution du compte bactérien initial de 1/10 à 1/100

• Cette dilution n’est pas mesurée mais incluse dans le seuil de positivité de 104

• pouvant être pris en défaut pour des dilutions < à 10cc ou > 100cc conduisant à des FN ET FP

CONTEXTE

Des études récentes reportent:• Grande variabilité des résultats du LBA:

• 2 LBA réalisés dans 2 segments contigus donnent des résultats discordants dans un tiers des cas

• 31% des LBA + présentent la même concentration bactérienne lors d’un 2° LBA dans le même territoire à 30min d’intervalle= LBA non reproductible

Gerbeaux P., and al: Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage

Am J Respi Crit Care Med 1998; 157: 76-80

CONTEXTE

Des études récentes reportent:• Grande variabilité des résultats du LBA:

• Imputabilité de la dilution du LBA• Nécessité de la mesurer• Afin de valider l’interprétation des résultats des cultures

quantitatives bactériennes

Zedtwitz-Liebenstein K, Schenk P, Apfalter P, Fuhrmann V, Stoiser B, Graninger W, Schuster E, Frass M, Burgmann H (2005) Ventilatorassociated pneumonia:

increased bacterial counts in bronchoalveolar lavage by using urea as an endogenous marker of dilution.

Crit Care Med 33:756–759

OBJECTIF

Déterminer si les résultats quantitatifs des cultures de LBA sont fiables pour poser le diagnostic de PAVM sans tenir compte de la dilution

DESIGN

Étude prospective observationnelle de cohorte

12 lits de USI au CHU de sainte Marguerite à Marseille

DESIGN

Critères d’inclusion:• Age > 18 ans

• Tout patient ventilé depuis 48H présentant une suspicion clinique de PAVM:• Argument RP + 2 des 4 critères:

• Fièvre > 38°c ou < 36°

• GB > 109 /L ou < 104 /L

• Sécrétions trachéales purulentes

• Baisse de PaO2/FiO2

DESIGN

Critères d’exclusion:• Neutropénie: < 0.5 x 109 /L

• SIDA

• Pneumonie virale

• Coagulopathie sévère

• Colonisation à candida

• Pneumonie à aspergillose invasive

DESIGN

Recueil de données:• A l’entrée:

• Age, sexe, diagnostic, catégorie d’admission, SAPS II et score de SOFA

• Au moment du LBA:

• Durée de VM avant LBA, Score de SOFA, Score radiologique de Weinberg, CPIS, numération GB, et TTT ATB

• Après LBA:

• Résultats des cultures du LBA, durée de VM, Durée de séjour en réa et devenir

DESIGN

METHODES:• Réalisation systématique d’une

Bronchoscopie pour LBA• Sans aspiration préalable

• Dans le territoire le + condensé sur la RP

• Placé à l’entrée de l’orifice bronchique du segment pulmonaire visé

• Instillation de 3 X 50cc de SSI stérile à 0.9%

• Dont première seringue non conservée

• Méthodes standards d’investigation bactério

DESIGN

METHODES:• Diagnostic de PAVM:

• Au moins 1 germe à 104 CFU mL-1

• En distinguant les PNP précoces (< 5 jours) et tardives ( > 5 jours)

• Plusieurs PAVM possibles par patient

DESIGN

METHODES:• Évaluer la dilution:

• Utilisation de la concentration en urée (diffusion++)• Rennard SI, Basset G, Lecossier D,O’Donnell KM, Pinkston P, Martin PG, Crystal RG (1986) Estimation of volume of epithelial lining fluid recovered by

lavage using urea as marker of dilution.

• J Appl Physiol 60:532 –538

• Mesure de la C° plasmatique en urée sur une PDS 2H avant LBA puis de la C° dans le LBA

DESIGN

METHODES:• Évaluer la dilution:

• Calcul d’un facteur k de dilution

• K = [urée plasmatique] / [urée LBA]

• Entre 10 et 100 soit une dilution entre 1/10° et 1/100°

• Détermination d’un nouveau seuil de positivité pour les cultures bactériennes après facteur de correction k

• = 105 CFU mL-1

RESULTATS

Caractéristiques des patients• 241 LBA chez 127 patients:

• Dont 19 patients avec 2 suspicions de PAVM

• Et 42 avec + de 2 suspicions de PAVM

• 124 patients MED et 3 patients CHIR

RESULTATS

Caractéristiques des patients• A l’entrée

RESULTATS

Caractéristiques des patients• Lors du LBA

RESULTATS

LBA• 89/241 LBA (37%) +

( = au moins 1 germe > 104 CFU mL-1)• Dont 16 (18%) de PAVM précoces et 73 (82%)

tardives

• 17 germes < 104 CFU mL-1 dans 16 LBA

RESULTATS

LBA

RESULTATS

Facteur de dilution k• Valeur de 10 à 100 dans 176 LBA (73%)

• < 10 dans 46 LBA (19.1%)

• > 100 dans 19 LBA (7.9%)

• Valeur moyenne:• 24.4 chez les patients infectés

• 24.6 chez les patients non infectés

RESULTATS

25 LBA avec 104 germes• Dont 3 avec facteur de dilution < 10 résultant

en une valeur corrigée < au seuil de 105

= 3 FAUX POSITIF

15 LBA avec 103 germes• Dont 2 avec facteur de dilution > 100 résultant

en une valeur corrigée > au seuil de 105

= 2 FAUX NEGATIF

RESULTATS

5 LBA (2.1%) déclassés après application du facteur de correction de dilution

=> 3 FP et 2 FN

LBA sans correction en fonction de la dilution: • Sb: 97.7% et spécificité à 98%

RESULTATS

DONC :• Les variations de dilution du LBA (avec 3

seringues de 50cc de SSI) n’altèrent pas l’interprétation quantitative des cultures bactériennes

• Grande rentabilité du LBA

DISCUSSION

Discordance concernant l’impact de la dilution sur les résultats de LBA:

Baldesi Zedtwitz-Liebenstein

Effectif total 127 47

LBA 241 47

Méthode Culture bactérienne quantitative + cytocentrifugation

Quantité instillée 3 X 50cc SSI 100 cc SSI

Quantité exclue 50 cc 20 cc

Pnp 89 19

Facteur de dilution 10 à 100 1.8 à 130

FN 2 8

DISCUSSION

Discordance concernant la Se et Sp du LBA: Sp Se

Baldesi 98 98

Torres 45 50

Marquette 100 47

Papazian 95 50

Chastre 78 91TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem

pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31

CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40

MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard.

AJRCCM, 1995; 151:1878-88PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia,

AJRCCM 1995;152:1982-91

CONCLUSION

Pas de modification des pratiques:• Quant à la méthode de réalisation du LBA

• S’oppose à l’étude Zedtwitz-Liebenstein

• Pas de nécessité de mesurer la dilution du LBA

Valorisation du LBA comme méthode diagnostique• Rentabilité +++

• En discordance avec les résultats antérieurs

• Méthodologie non adaptée

• => Pas de modification des indications