HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
PAGE
BAB ITINJAUAN PUSTAKAPENDAHULUAN
Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura
viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di
daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama
bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh
limfe. Berdasarkan histologisnya kedua lapisan ini terdiri dari sel
mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler, dan pembuluh
getah bening.
Pleura sering kali mengalami pathogenesis seperti terjadinya
efusi cairan, misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena
infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, kilotoraks (
cairan limfe ), piotoraks atau empiema toracis bila berisi nanah,
pneumotoraks bila berisi udara.
Penyebab dari kelainan patologi pada rongga pleura bermacam
macam, terutama karena infeksi tuberculosis atau non tuberculosis
keganasan, trauma, dan lain lain.
ANATOMI DANHISTOLOGIPLEURAPleura adalah membran tipis terdiri
dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan pleura parietalis.
Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,
jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan
yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru
disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi
dinding thoraks, diafragma, dan mediastinum disebut pleura
parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks.
Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi
sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini
bersatu pada hilus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara
pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
Pleura visceralis :
- Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang
tipis < 30mm- Diantara celah-celah sel ini terdapat sel
limfosit- Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang
berisi fibrosit dan histiosit- Di bawahnya terdapat lapisan tengah
berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik- Lapisan terbawah
terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung
pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta
pembuluh limfe- Menempel kuat pada jaringan paru - Fungsinya. untuk
mengabsorbsi cairan pleuraPleura parietalis- Jaringan lebih tebal
terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan
elastis)- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler
dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan
banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan
perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding
dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada- Mudah menempel dan
lepas dari dinding dada di atasnya- Fungsinya untuk memproduksi
cairan pleuraCairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,
kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah
yaitu < 1,5 gr/dl.PERSYARAFANPleura parietal menerima suplai
saraf dari n. intercostalis, n. phrenikus, dan n. vagus. Pleura
parietal bersifat sensitive sekali. Pleura viseralis diinervasi
dari plexus n. pulmonalis, yang menerima input dari n. vagus.
Pleura viseralis bersifat kurang sensitive. FISIOLOGIBila paru paru
mengembang dan berkontraksi selama bernapas normal, maka paru paru
bergerak ke arah depan dan arah belakang dalam rongga pleura. Untuk
memudahkan pergerakkan ini, terdapat lapisan tipis cairan mukoid
yang terletak diantara pleura parietal dan pleura visceral.
Gambar diatas memperlihatkan dinamika pertukaran cairan dalam
ruang pleura. Masing masing dari kedua pleura merupakan membrane
serosa mesenkim yang berpori pori, dimana sejumlah kecil transudat
interstisial dapat terus menerus melaluinya untuk masuk ke dalam
ruang pleura. Cairan ini membawa protein jaringan, yang bersifat
mukoid pada cairan pleura, yang memungkinkan pergerakan paru agar
berlangsung dengan sangat mudah.
Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit,
hanya beberapa milliliter. Kapan pun jumlah ini menjadi lebih dari
cukup untuk memisahkan pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa
keluar oleh pembuluh limfatik ( yang membuka secara langsung ) dari
rongga pleura ke dalam (1) mediastinum, (2) permukaan superior dari
diafragma (3) permukaan lateral dari pleura parietalis. Oleh karena
itu, ruang antara pleura parietalis dengan pleura viseralis disebut
ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga
bukan merupakan ruang fisik yang jelas.
PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi
cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura
parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran
limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan
reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada
orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya
dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan
reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau
reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.Diketahui
bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan
selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran
pleura viseral melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan
cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi
karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid
osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan
hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal.
Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah
terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel
mesothelial.Akumulasi cairan pleura dapat terjadi
bila:1.Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan
pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.
Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung
kiri dan sindroma vena kava superior.2.Tekanan intra pleura yang
sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena
obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis.3.Meningkatnya
kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan
masuk ke dalam rongga pleura.4.Hipoproteinemia seperti pada
penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari
kapiler pleura ke arah rongga pleura5.Obstruksi dari saluran limfe
pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk
sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat
pengosongan cairan limfeETIOLOGIA.Berdasarkan Jenis CairanKalau
seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus
berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab
terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah
menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat
atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor
sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura
mengalami perubahan.Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor
lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura
mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan
eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan
protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi
paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara
efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria
ini :1.Protein cairan pleura / protein serum > 0,52.LDH cairan
pleura / LDH serum > 0,63.LDH cairan pleura 1.67 kali dari nilai
normal serum.PARAMETERTRANSUDATEKSUDAT
WarnaBJJumlah setJenis setRivaltaGlukosaProteinRasio protein
T-E/plasmaLDHRasio LDH T-E/plasmaJernih< 1,016SedikitPMN <
50%Negatif60 mg/dl (= GD plasma)< 3 g/dl< 0,5< 200
IU/dl< 0,6Jernih, keruh, berdarah> 1,016Banyak (> 500
sel/mm2)PMN > 50%Negatif60 g/dl (bervariasi) 3 g/dl> 0,5>
200 IU/dl> 0,6
Efusi pleura berupa:Eksudat1.Pleuritis karena virus dan
mikoplasma Virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi
biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala
penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise,
mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa
dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus
dalam cairan efusi.2.Pleuritis karena bakteri piogenikPermukaan
pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan
parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat
merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli,
Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain).
Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin
dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi
keluar dari rongga pleura.3.Pleuritis karena fungi
penyebabnyaAktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi
timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme
fungi.4.Pleuritis tuberkulosa Merupakan komplikasi yang paling
banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui
aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan
efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh
rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan,
sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga
pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang
disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan
jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan
gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada
pleuritik.5.Efusi pleura karena neoplasmaMisalnya pada tumor primer
pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi
pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar.
Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :- Infasi tumor ke
pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran
kapiler.- Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan
limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum,
menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.- Obstruksi bronkus,
menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural,
sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan
berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut
mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi.
Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan
tindakan biopsi pleura yang menggunakan jarum (needle
biopsy).6.Efusi parapneumoni Adalah efusi pleura yang menyertai
pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari
penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada
beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun
pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh
antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi
pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk
dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi
parapneumonik:- Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di
dalam kavum pleura- Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram
pada cairan pleura- Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50
mg/dl- Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih
rendah daripada nilai pH bakteriPenanganan keadaan ini tidak boleh
terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat
berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.7.Efusi pleura karena
penyakit kolagen
Seperti pada SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma8.Penyakit
AIDS
Pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi
parapneumonik.Transudat1.Gangguan kardiovaskularPenyebab terbanyak
adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah
perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior.
Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena
sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi
peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu
peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas
reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga
akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura
dan paru-paru meningkat.Tekanan hidrostatik yang meningkat pada
seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang
bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi
pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.Terapi ditujukan
pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan
istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera
menghilang.Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila
penderita amat sesak.2.HipoalbuminemiaEfusi terjadi karena
rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan
tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan
cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan
diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang
terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.3.Hidrothoraks
hepatikMekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura
melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga
pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk
menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak
dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik.
Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas
peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan
perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa
dengan suntikan agen yang menyebakan sklerosis.4.Meigs
SyndromSindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada
penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor
lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik,
fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat
rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan
yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena
cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma.
Klinisnya merupakan penyakit kronis.5.Dialisis PeritonealEfusi
dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi
unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari
rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma.
Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura
dengan cairan dialisa.DarahAdanya darah dalam cairan rongga pleura
disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar
25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi
tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor
koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan
pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah
tersebut berasal dari traumadinding dada.B.Berdasarkan Kuman
Penyebab1.Mycobacterium Tuberculosisa.BakteriologiPenyebabnya
adalah Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini adalah sejenis kuman
berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4mm dan tebal 03-0,6mm.
Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak
(lipid) di dindingnya. Kuman ini dapat hidup pada udara kering
maupun dingin. Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang
suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali.Kuman ini
hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag.
Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya
karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob.
Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang
tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada
bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga
bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit
tuberkulosis.b.PatogenesisTuberkulosis PrimerPenularan terjadi
karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet
nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung dari ada
tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembaban.
Dalam suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari-hari
sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi terhisap oleh orang
sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Kuman
dapat masuk lewat luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat
jarang terjadi.Kuman yang menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan
berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa
ke organ tubuh lain. Kuman yang bersarang tadi akan membentuk
sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau
afek primer. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran
getah bening menuju illus (limfangitis lokal), dan juga diikuti
pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional).
Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional =
kompleks primer. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi
:1)Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.2)Sembuh dengan
meninggalkan sedikit bekas, berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon.3)Berkomplikasi
dan menyebar secara:- Per kontinuitatum, yakni menyebar ke
sekitarnya- Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun
paru yang di sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan
besama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus- Secara limfogen,
ke organ tubuh lainnya- Secara hematogen, ke organ tubuh
lainnyaSemua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan
tuberklosis primer.Tuberkulosis Post-PrimerKuman yang dormant pada
tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai
infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer).
Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang
berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus
superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim
paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru.Sarang dini ini mula-mula
juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini
menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel
histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti)
yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan
ikat.Bergantung dari imunitas penderita, virulensi, jumlah kuman,
sarang dapat menjadi :1)Diresorbsi kembali dan sembuh tanpa
meninggalkan jaringan parut2)Sarang yang mula-mula meluas, tapi
segera menyembuh dan menimbulkan jaringan fibrosis. Ada yang
membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran dan
akan sembuh delam bentuk perkapuran.3)Sarang dini yang meluas
dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan
bagian tengahnya mengalami nekrosis, dan menjadi lembek membentuk
jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah
kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama
dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam
jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik.Kavitas dapat
:-Melus kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Sarang ini
selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan
terdahulu.-Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi
tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau
dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi.-Bersih dan
menyembuh, disebutopen heated cavity. Dapat juga menyembuh dengan
membungkus diri dan menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai
kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang
disebutstellate shaped.Pada penvakit TBC paru, efusi pleura diduga
disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nekrotik
perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke
rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. Hal
ini didukung dengan ditemukannya limfossit T, Interleukin-2 dan
Interleukin reseptor pada cairan pleura.Cara penyebaran lainnya
diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari
kelenjar-kelenjar getah bening servikal,rnediastinal, dan dari
abses di vertebrae.Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga
berupa empyema, yaitu buila terjadi infeksi sekunder karena adanya
fitula bronchopulmonal, atau berupa chylothoraxs yaitu bila
terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus
thoracicus. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada
hemithoraxs kiri, jarang yang masif. Pada thoraxosentesis ditemukan
cairan berwarna kuning jernih, mengandung > 3 gr protein/ 100
ml, bila cairan berupa darah, serosanguineous atau merah muda
diagnosis TBC harus diragukan.c.Gejala-gejala Tuberculosis Batuk
berdahak 3 minggu atau lebih Sering disertai darah, sesak nafas,
nyeri dada. Gejala umum: badan lemah, nafsu makan turun, berat
badan turun, malaise, berkeringat malam, demam hilang timbul tidak
terlalu tinggi.- Bisa muncul gejala TBC ekstra paru: pembesaran
kelenjar, gibus, osteomielitis, meningitis.d.Diagnosis Tuberculosis
pada orang dewasa
SPS
e.Pemeriksaan Fisik- Tanda-tanda infiltrat : redup, bronkial-
Dahak di saluran napas : ronki basah, ronki kering- Penyempitan :
wheezing, penarikan, pendorongan, kaviitas, atelektase- Efusi
pnemotoraks -Tanda-tanda kelainan ekstra paru seperti
scrofuloderma, gibus, osteomiditis, meningitis dan
lain-lain.f.Komplikasi TBC Hemoptisis berat (perdarahan dari
saluran nafas bawah) yang dapat menglakibatkan kematian karena syok
hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. Kolaps dini lobus akibat
retraksi broakial Bronkiektasis(pelebaran bronkus setempat) dan
fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau
reahtif) pada paru. Pneumothorax(adanya udara didalam ronaga
pleura) spontan kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian,
dan ginjal. Insufislensi Kardiopulmoner (Cardiopulmonary
Insuficiency). Efusi pleurag.Tujuan Pengobatan Menyembuhkan
penderita Mencegah kematian Mencegah kekambuhan Menurunkan tingkat
penularanh.Prinsip Pengobatan Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah
cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua kuman dapat
dibunuh. Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau
dosis tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Apablia panduan
obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu
pengobatan), kuman akan berkembang menjadi resisten. Pengobatan
dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan
penderita menelan obat.(DOTS = Directly Observed Treatment Short
Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
i.Cara Pengobatan TBC
Pengobatan diberikai dalam 2 tahap, yaitu :Intensif
Obat yang diberikan setiap hari. Bila diberikan secara tepat
biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka
waktu 2 minggu. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada
akhir pengobatan tahap intensif
Lanjutan
Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih
lama.
j.Jenis dan Dosis OAT
Isoniazid/INH (H)
Bakterisid, efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik
aktif. ES : neuropati perifer, hepatotoksik.
Rifampisin(R)Bakterisida, membunuh kuman semi dormant yang tidak
dapat dibunuh oleh Isoniazid. ES : hepatotoksik, sindrom flu
Pirazinamid (Z)Bakterisida, membunuh kuman di dalam sel dengan
suasana asam. ES : mual, muntah, malaise Etambutol
(E)Bakteriostatik, dosis harian yang dianjurkan 15 - 25 mg/kgBB. ES
: neuritis optik, dermatitis, nefrotoksik Streptomisin
(S)Bakterisida. ES : nefrotoksik, gangguan N. VIII kranialDOSIS
OBAT YANG DIPAKAI DI INDONESIANAMA OBATDOSIS HARIANDOSIS
BERKALA
BB < 50 KGBB > 50 KG
Isoniazid300 mg400 mg600 mg
Rifampisin450 mg600 mg600 mg
Pirazinamid1000 mg2000 mg2 3 gr
Etambutol750 mg1000 mg1 1,5 gr
Streptomycin750 mg1000 mg1000 mg
k.Panduan OAT di Indonesia Kategori I :2 HRZE/ 4 H3R3Diberikan
untuk :Penderita baru TBC paru BTA (+)Penderita TBC paru BTA (-)
Rontgen (+) yang sakit beratPenderita TBC ekstra paru berat
Kategori II : 2 HRZES/ 5 R3H3E3Diberikan untuk :Penderita
kambuhPenderita gagalPenderita dengan pengobatan setelah lalai
Kategori III: 2 HRZ / 4R3H3Diberikan untuk :BTA (-) TB ekstra paru
( menengah berat )2.Non Myobacterium TuberculosisBisa dikarenakan
:a.Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzab.Clostridium
perringens, Bacteroides fragilisc.Jamur : Histoplasma
siscovidiodomycosis, Aspergillusd.Virus dan Mycoplasma
pneumonie.Parasit, Amoebaf.Hydatul disease
g.SLE
h.Penyakit rheumatoid
i.Asbestosis
j.Obat-obatan: Bromocriptine, methysergide, dan trolene sodium,
nitrofuratoin
k. Neoplasma
l.Dekompensasi jantung
m. Trauma
n.Idiopatik
Pada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur
diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis
cairan, biopsi pleura, dll), kadang-kadang masih belum bisa
didapatkan diagnosis yang pasti. Keadaan ini dapat digolongkan
dalam efusi pleura idiopatik. Hasil pemeriksaan dengan operasi pun
kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena
pleuritis yang non spesifik.
Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi
beberapa jenis sel. Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam
jelas, tapi diperkirakan karena adanya infeksi, reaksi
hipersensitivitas, kontaminasi dengan asbestos, dll.
Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi
(negara-negara yang sedang barkembang), efusi pleura idiopatik
inikebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa, sedangkan
pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis
karena penyakit kolagen atau neoplasma.
GEJALA EFUSI PLEURADari anamnesa didapatkan :1.Sesak nafas2.Rasa
berat pada dada3.Berat badan menurun pada neoplasma4.Batuk berdarah
pada karsinoma bronchus atau metastasis5.Demam subfebris pada TBC,
dernarn menggigil pada empilema6.Ascites pada sirosis hepatisDari
pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)1.Dinding dada
lebih cembung dan gerakan tertinggal2.Vokal fremitus
menurun3.Perkusi dull sampal flat4.Bunyi pernafasan menruun sampai
menghilang5.Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat
dilihat atau diraba pada treakheaNyeri dada pada pleuritis :Gejala
yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan
diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak
sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi
dan mendapat persarafan dari n.intercostal. Nyeri biasanya
dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa
menjalar ke daerah lain :1.Iritasi dari diafragma pleura posterior
dan perifer yang dipersarafi oleh n. intercostal terbawah bisa
menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.2.Iritasi bagian central
diafragma pleura yang dipersarafi n. phrenicus menyebabkan nyeri
menjalar ke daerah leher dan bahuPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan
radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya
sudut kostofrenikus. Bila cairan lebih 300 ml, akan tampak cairan
dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di
mediatinum. Bila cairan sekitar 500 ml sudah terdeteksi adanya
gambaran klinis. Ultrasonografi
Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan,
warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura
diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga
ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah
(hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan
serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat
(hasil radang).
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram,
basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih,
pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH),
protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.
Biopsi pleura mungkin juga dilakukan
PENGOBATAN EFUSI PLEURA1.Pengobatan KausalPleuritis TB diberi
pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusidapat diserap
kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan
thorakosintesis.Pleuritis karena bakteri piogenik diberi terapi
sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1
gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting
adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga
pleura dengan efektif.2.Torakosintesis, indikasinya :-
Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan- Bila terapi spesifik
pada penyakit primer tidak efektif atau gagal- Bila terjadi
reakumulasi cairan- Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi,
pneumothorax.3.Water Seal Drainase (WSD)
A.Pengertian
WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk
mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada.
B. Indikasi
a.Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus
b.Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti koagulan,
pasca bedah toraks
c. Torakotomi
d. Efusi pleura
e. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi
C. Tujuan Pemasangan
Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga
pleura
Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap
sebagian
Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.
D. Tempat pemasangan
a. Apikal
Letak selang pada interkosta III mid klavikula
Dimasukkan secara antero lateral
Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
b. Basal
Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid
aksiller
Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura
E. Jenis WSD
Sistem satu botol
Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada
pasien dengan simple pneumotoraks
Sistem dua botol
Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan
botol kedua adalah botol water seal.
System tiga botol
Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system
dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah
penghisapan.4.PleurodesisTindakan melengketkan pleura visceralis
dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin,
bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan
pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu
terakumulasi kembali.PENCEGAHANLakukan pengobatan yang adekuat pada
penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura.
Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa
kausal belum dapat ditegakkan.DAFTAR PUSTAKAGuyton, Arthur C. et
all. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta. EGC.
1997Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The,
5th Edition. 2008 Lippincott Williams & WilkinsSabiston
Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of
ElsevierSkandalakis Surgical Anatomy. The McGraw-Hill Companies,
Inc. United States
of America. 2006Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta.
InternaPublishing. 2009Suspek TB
BTA
+ + +
+ + -
BTA
+ - -
BTA
- - -
AB Spektrum luas
-
Rontgen
+
Perbaikan
SPS ulang
BTA
+ + +
+ + -
+ - -
BTA
- - -
TB BTA (+)
Ro. (+)
Perbaikan
Rontgen
TB BTA (+)
Ro. (-)
TB
+
-
1
27
