SADRŽAJ - Kongres Fizijatara Srbije · 2018-05-22 · dragana džami ć 1, jasna ... danijela vukićević..... 213 procjena pacijenata sa idiopatskom skoliozom u zavodu za fizikalnu

1

SADRŽAJ:

SPECIFIČNOSTI PRIMENE FUNKCIONALNIH TESTOVA U

PEDIJATRIJSKOJ POPULACIJI ................................................................... 19

Dragana Ćirović1,2, Ivana Petronić1,2, Dejan Nikolić1,2, Tatjana Knežević1,

Dragana Džamić1, Jasna Stojković1 ............................................................. 19

FIZIOTERAPIJSKI PROTOKOLI U LEČENJU DECE SA

FUNKCIONALNIM POREMEĆAJIMA MOKRENJA I DEFEKACIJE ......... 23

Vesna Živković1,2, Lazović M3, Stanković I1,2, Dimitrijević L1,2, Čolović H1,2,

Kocić M1,2, Spalević M1,2 ............................................................................ 23

ALGORITAM PRAĆENJA DECE SA RIZIČNIM RAZVOJEM.................... 31

Čila Demeši Drljan1,2, Mikov A1,2, Krasnik R1,2, Vulović M2, Borkovac D2,

Filipović K3 ................................................................................................. 31

NOVI STAVOVI U LEČENJU NAJČEŠĆIH DEFORMITETA I STANJA

KOD DECE .................................................................................................... 35

Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan Nikolić1,2, Tatjana Knežević1,

Dragana Džamić1, Jasna Stojković1 ............................................................. 35

NOVE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI LASERA NISKE SNAGE.................. 41

Milica Lazović1,2, Hrković M2, Filipović T2, Lazović A3 .............................. 41

ELEKTROTERAPIJA U TRETMANU BOLA ............................................... 47

NISKOFREKVENTNO ELEKTROMAGNETNO POLJE U ORTOPEDIJI –

DO DANAS.................................................................................................... 54

Mirjana Kocić.............................................................................................. 54

PRIMENA ULTRAZVUKA – NOVINE......................................................... 58

Dragana Matanović ..................................................................................... 58

2

KARCINOM PLUĆA - KLASIFIKACIJA I FUNKCIONALNA PROCENA

BOLESNIKA.................................................................................................. 63

Nataša Mujović1,2, Slavica Rajević1, Snežana Popovac1, Sanja Tomanović

Vujadinović1,2 ............................................................................................. 63

BOL U NEUROREHABILITACIJI ................................................................ 69

Ljubica Konstantinović1,2 Vidaković A1,2 Đorđević O1,2 ............................... 69

BOLNO HEMIPLEGIČNO RAME ................................................................ 74

Ivona Stanković1,2 ....................................................................................... 74

BOL KOD OŠTEĆENJA PERIFERNIH NERAVA ........................................ 80

Vidaković A1,2, Đorđević O1,2, Milovanović N1, Kanjuh Ž1, Rosić S1,

Konstantinović Lj1,2 ..................................................................................... 80

FUNKCIONALNA EVALUACIJA OSOBA SA AMPUTACIJAMA

EKSTREMITETA .......................................................................................... 86

Tatjana Blagojević, Slavica Stojanović, Borka Gavrilović, Božidar Grujičić,

Igor Simanić, Dragana Bulović .................................................................... 86

DVOSMERNA PROTEZA ZA RUKU SA SENZORNOM POVRATNOM

SPREGOM UZ POMOC TRANSKUTANE ELEKTRICNE NERVNE

STIMULACIJE ............................................................................................... 94

Igor Simanić1, Popović I1, Levićanin M1, Raspopović S2, D’Anna E2, Petrini

F2 ................................................................................................................ 94

KARAKTERISTIKE POSTURALNE STABILNOSTI KOD OSOBA SA

AMPUTACIJAMA DONJIH EKSTREMITETA ............................................ 95

Vesna Bokan-Mirković ............................................................................... 95

PROTOKOL KONZERVATIVNOG LIJEČENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZA

I RADA TIMA ZA SKOLIOZU ..................................................................... 99

3

Đurđica Stevanović Papić, Goran Talić, Dobrinka Dragić, Gabrijela Mirković,

Nataša Tomić, Samra Pjanić ........................................................................ 99

NEUROPSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI KOD STARIJIH PACIJENATA SA

PRELOMOM KUKA – ZNAČAJ ZA REHABILITACIJU ........................... 104

Emilija Dubljanin Raspopović, Una Nedeljković, Mirjana Manojlović Opačić,

Nela Ilić, Sanja Tomanović Vujadinović.................................................... 104

NEUROPSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI KOD PACIJENATA SA

TRAUMATSKOM POVREDOM MOZGA - UTICAJ NA

REHABILITACIONI ISHOD ....................................................................... 106

Una Nedeljković, Sanja Tomanović Vujadinović, Nela Ilić, Silvana Stojičić

Đulić, Emilija Dubljanin Raspopović......................................................... 107

ZNAČAJ RANE REHABILITACIJE ZA PREVENCIJU DELIRIJUMA KOD

KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA ....................................................... 110

Sanja Tomanović Vujadinović 12, Dubljanin Raspopović E1,2, Nedeljković

U1,2, Mujović N1,2, Krstić N1, Ilić N1,2 ........................................................ 110

UTICAJ STRUKTURISANOG VEŽBANJA NA KOGNITIVNE FUNKCIJE

..................................................................................................................... 117

Mirko Grajić ............................................................................................. 117

EVALUACIJA PACIJENATA SA SPONDILOARTRITISIMA ................... 122

Snežana Tomašević Todorović .................................................................. 122

MEDIKAMENTNA TERAPIJA SPONDILOARTROPATIJA...................... 127

Branislav Bobić, Vladimir Bobić, Tatjana, Nikolov, Negovan Stojšić ........ 127

REHABILITACIJA PACIJENATA SA SERONEGATIVNIM

SPONDILOARTROPATIJAMA .................................................................. 134

Olivera Ilić Stojanović1, Milica Lazović1,2 ................................................. 134

4

DIJAGNOSTIČKI ZNAČAJ ELEKTROMIONEUROGRAFIJE KOD

PACIJENATA SA SIMPTOMIMA SENZOMOTORNE DISFUNKCIJE NA

GORNJIM EKSTREMITETIMA .................................................................. 140

Marija Hrković1, Nikčević Lj2, Draganac S1, Filipović T1, Bulatović D1,

Kostić S1 ................................................................................................... 140

PROCENA EFIKASNOSTI RANE REHABILITACIJE NAKON

ANEURIZMALNOG SUBARAHNOIDALNOG KRVARENJA KOD

BOLESNIKA OPERISANIH U AKUTNOM TERMINU ............................. 144

Anđela Milovanović1,3, Grujičić D2,3, Mujović N1,3, Medić T1, Tomanović

Vujadinović S1,3, Petronić Marković I3,4 ..................................................... 144

PROFESIONALNA REHABILITACIJA OSOBA SA INVALIDITETOM ... 151

Ljubica Nikčević1, Marija Hrković2, Milica Lazović2, Nataša Mujović, Dejan

Nikolić ...................................................................................................... 151

ULOGA I ZNAČAJ ELEKTRODIJAGNOSTIČKIH ISPITIVANJA U

JEDINICAMA INTENZIVNE NEGE ........................................................... 158

Dejan Nikolić1,2, Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Tatjana Knežević1,

Jasna Stojković1, Goran Stojković3 ............................................................ 158

UDRUŽENOST KIFOZE I KARDIOPULMONALNIH PARAMETARA KOD

ADOLESCENATA ....................................................................................... 165

Slavica Đ Jandrić1, Kragulj P2, Milašinović Stanojević Lj3 ......................... 165

PRIMENA BIOPTRON LAMPE I KRIOTERAPIJE U PREVENCIJI

NASTANKA CRPS (SUDEKOVE ATROFIJE) NAKON FRAKTURE RADII

LOCO TYPICO U GERONTOLOGIJI ......................................................... 170

Dejana Petrović1, Zlatković Švenda M2,3, Pašić Z1, Paspalj D1, Pešić Prokić

M1, Filipović B4 ........................................................................................ 170

5

KOMPARATIVNA ANALIZA TERAPIJSKIH EFEKTA PREGABALINA I

GABAPENTINA KOD PACIJENATA SA HRONIČNIM LUMBALNIM

BOLOM ....................................................................................................... 175

Tamara Filipović1, Lazović M1, Hrković M1, Backović A3, Filipović A², Ilić

Stojanović O1 ............................................................................................ 175

FUNKCIONALNA PROCENA OSOBA SA AMPUTACIJOM DONJEG

EKSTREMITETA U PRVOJ PROTETIČKOJ REHABILITACIJI ............... 181

Milka Kajganić, Blagojević T, Gavrilović B, Grujičić B, Ralević S, Simanić I

................................................................................................................. 181

EFEKAT REHABILITACIJE KOD PACIJENATA SA KORONARNOM

BOLEŠĆU I DIJABETESOM....................................................................... 188

Slavica Kozomara, Stoičkov M, Marković K, Mladenović M, Filipov R, Mitić

S ............................................................................................................... 188

KORELACIJA IZMEĐU NAJVAŽNIJIH ELEMENATA KLINIČKE SLIKE I

FUNKCIONALNE PROCENE I NMR KOD PACIJENATA SA LUMBALNIM

SINDROMOM ............................................................................................. 193

Nenad Milovanović1, Pavlović A1, Sekulić A1, Vidaković A1,2, Dedijer S1,

Konstantinović Lj1,2 ................................................................................... 193

PREVENTION OF FALL IN OLDER PEOPLE WITH INTERVENTION OF

PHYSICAL THERAPY SERVICE ............................................................... 196

Elizabeta Popova Ramova ......................................................................... 196

TOTALNA ARTROPLASTIKA KUKA U LEČENJU POST -TRAUMATSKIH

ARTROZA NAKON PRELOMA ACETABULUMA ................................... 201

Saša S Milenković1,3, Milan M Mitković1,3, Milorad B Mitković1,2, Predrag

Stojiljković1,3............................................................................................. 202

PREDIKTORI FUNKCIJSKE NESPOSOBNOSTI KOD BOLESNIKA SA

REUMATOIDNIM ARTRITISOM............................................................... 205

6

Jelena Jovanović1, Lazović M2, Jovanović V3, Bozilov S1, Karadžić M1,

Stoičkov M1 .............................................................................................. 205

ALBERTA TEST - PRAĆENJE MOTORIČKOG RAZVOJA PREVREMENO

ROĐENE ODOJČADI .................................................................................. 210

Vulović M, Mikov A, Bekić V, Demeši Drljan Č, Borkovac D, Krasnik R . 210

ALGORITAM DIJAGNOSTIKE I TRETMANA SIMPTOMATSKI

RIZIČNOG RAZVOJA ................................................................................. 211

Snežana Gajić Jovanović, Bošković M, Radulović D, Arežina T ................ 211

ALGORITAM TRETMANA CEREBRALNE PARALIZE ........................... 212

Snežana Bugarić, Bošković M, Ostojić S, Gajić Jovanović S, Baščarević D

................................................................................................................. 212

POREĐENJE SKALA ZA PROCENU RAZVOJA DECE (GMCD I IMP) ... 213

Danijela Vukićević .................................................................................... 213

PROCJENA PACIJENATA SA IDIOPATSKOM SKOLIOZOM U ZAVODU

ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU „ DR MIROSLAV

ZOTOVIĆ“ ................................................................................................... 215

Gabriela Mirković, Đurđica Stevanović Papić, Samra Pjanić, Vladimira Šolaja

Koščica, Vera Keković, Dobrinka Dragić .................................................. 215

ELEKTRO STIMULACIJA MATRIČNIM ELEKTRODAMA U KOREKCIJI

PADAJUĆEG STOPALA ............................................................................. 216

Suzana Dedijer Dujović, Malešević J, Gavrilović M, Vidaković A,

Konstantinović Lj ...................................................................................... 216

POREĐENJE KOMPLEKSNE DEKONGESTIVNE TERAPIJE SAME I U

KOMBINACIJI SA PNEUMATSKOM KOMPRESIJOM U TRETMANU

LIMFEDEMA............................................................................................... 217

7

Dragana Bojinović Rodić, Popović Petrović S, Nikolić Pucar J, Kovačević

Gašić Kajkut A, Živanić D ........................................................................ 217

UTICAJ PRIMARNE PROTETIČKE REHABILITACIJE NA FORMIRANJE

AMPUTACIONOG BATALJKA.................................................................. 218

Mladen Pešta, Majstorović B, Bajić N ....................................................... 219

UTICAJ BIOMEHANIČKIH FAKTORA I ABDUKTORNOG MEHANIZMA

NA NASTANAK DISLOKACIJE NAKON UGRADNJE ENDOPROTEZE

KUKA .......................................................................................................... 220

Tanja Zečević Luković1,2, Jelena Stevanović2, Nikola Kostić2, Bojan

Milenković3............................................................................................... 220

PROCENA EFIKASNOSTI INTRAARTRIKULARNE PRIMENE

HIJALURONSKE KISELINE KOD PACIJENATA SA OSTEOARTRTISOM

KOLENA...................................................................................................... 221

Svetlana Kević¹, Bosković K², Knezević A², Gutman-Mikulić S¹, Savić M²,

Tomašević-Todorović S² ........................................................................... 221

UTICAJ POSTOPERATIVNOG BOLA NAKON FUNKCIONALNI

OPORAVAK NAKON TOTALNE ARTROPLASTIKE KOLENA .............. 222


Nela Ilić, Sanja Tomanović Vujadinović.................................................... 223

FUNKCIONALNI OPORAVAK PACIJENATA SA HEMIPLEGIJOM

NAKON MOŽDANOG UDARA U ZAVISNOSTI OD KOGNITIVNOG

DEFICITA .................................................................................................... 224

Mirjana Savić1, Nikola Vučinić2, Svetlana Kević1, Snežana Tomašević

Todorović1 ................................................................................................ 224

KVALITET ŽIVOTA OBOLELIH OD MULTIPLE SKLEROZE ................ 225

Tatjana Matejević, Žaklina Stanković ........................................................ 225

8

KORELACIONI ODNOS STAROSTI, HAČINSKOG SKORA, TESTA

PROGNOZE SPONTANOG OPORAVKA SA FIM, MMSE I DMAS

SKOROM KOD PACIJENATA SA HEMIPLEGIJOM................................. 226

Snežana Draganac, Jovičić M, Hrković M, Filipovic T .............................. 226

EFEKAT TRETMANA JEZIČKIH SPOSOBNOSTI KOD PACIJENATA

NAKON MOŽDANOG UDARA .................................................................. 227

Tanja Milovanović, Kovač M, Dedijer Dujović S, Mastilović G, Rosić S ... 227

KATEGORIJALNO IMENOVANJE PACIJENATA SA CVI U ODNOSU NA

FUNKCONALNO OŠTEĆENJE STRANE TIJELA ..................................... 229

Goran Savić¹, Slavica Golubović² .............................................................. 229

USPJEŠNOST REHABILITACIJE PACIJENATA SA PARKINSONOVOM

BOLEŠĆU U ODNOSU NA MAKSIMALNU DUŽINU FONACIJE ........... 230

Vojo Buzadžija, Goran Savić ..................................................................... 230

PRAĆENJE PSIHOMOTORIČKOG RAZVOJA DECE SA INTRAUTERINIM

ZASTOJEM RASTA (IUZR) ........................................................................ 232

Snežana Gajić Jovanović, Roško N, Ostojić S, Arežina T, Bošković M ...... 232

KLINIČKI EFEKTI LASERA MALE SNAG U TERAPIJI AKUTNOG

CERVIKALNOG SINDROMA .................................................................... 233

Katarina Parezanović Ilić1, Minić S2, Divjak A1, Jurišić Škevin A1, Grbović

V3 ............................................................................................................. 233

THE INFLUENCE OF THE TRACTION TREATMENT IN LUMBAR DISC

HERNIATION WITH NERVE AFFECTION AS SCIATICA ....................... 234

Anica Hadji Petrusheva Jankijevikj1, Trajkovska N1, Hadji Petrusheva

Meloska I2, Buzarovska J3 ......................................................................... 234

KRITERIJUMI U PRIMENI SHOCK WAVES TERAPIJE .......................... 235

9

Tole Bitovski1, Bitovska T2, Bitovska E .................................................... 235

UTICAJ BOLA I SPASTICITETA DONJIH EKSTREMITETA NA

FUNKCIONALNU SPOSOBNOST I KVALITET ŽIVOTA KOD

PACIJENATA OBOLELIH OD PRIMARNO PROGRESIVNE I

SEKUNDARNO PROGRESIVNE FORME MULTIPLE SKLEROZE ......... 236

Sindi Rodić 1, Aleksandra Vidaković 1,2, Stefan Rosić1, Suzana Dedijer 1,

Gligor Mastilović 2, Ljubica Konstantinović 1,2 .......................................... 237

ZNAČAJ ŠESTOMINUTNOG TESTA HODOM KOD OBOLELIH OD

KARCINOMA PLUĆA NAKON RESEKCIJE PLUĆA - PREGLEDNI RAD

..................................................................................................................... 238

Snežana Popovac Mijatov1, Slavica Rajević1, Sanja Tomanović

Vujadinović1,2, Anđela Milovanović1,2, Nevena Krstić1, Nataša Mujović1,2 . 238

UTICAJ BALNEO FAKTORA BANJE KOVILJAČE NA FUNKCIONALNI

STATUS LUMBOSAKRALNE KIČME KOD PACIJENATA SA

LUMBALNOM DISKUS HERNIJOM ......................................................... 239

Aleksandra Todić, Marković S. Jokić A ..................................................... 239

TERAPIJSKI EFEKTI IBUPROFENA U LEČENJU PACIJENATA SA

HRONIČNIM BOLNIM LUMBALNIM SINDROMOM U POREĐENJU SA

EFEKTIMA KLASIČNIH FIZIKALNIH PROCEDURA .............................. 241

Aleksandar Pavlović, Milovanović A......................................................... 241

ZASTUPLJENOST BOLA KOD PACIJENATA NAKON MOŽDANOG

UDARA NA STACIONARNOJ REHABILITACIJI ..................................... 242

Aleksandra Vidaković1,2, Mastilović G2, Rosić S2, Dedijer Dujović S2,

Lješević B2 ................................................................................................ 242

PROCENA FUNKCIONALNOG OPORAVKA BOLESNIKA SA

POSLEDICAMA MOŽDANOG UDARA POSLE SPROVEDENE

INTRAHOSPITALNE REHABILITACIJE .................................................. 243

10

Marica Gavrilović1, Vidaković A1,2, Dedijer S1, Đukić S, Mastilović G,

Konstantinović Lj 1,2 .................................................................................. 243

MJERNI INSTRUMENTI U PROGRAMU PRIMARNE PROTETIČKE

REHABILITACIJE ....................................................................................... 244

Biljana Majstorović, Bajić N, Pešta M ....................................................... 244

PRIMARNA PROTETIČKA REHABILITACIJA KOD PACIJENTA SA

OBOSTRANO IMPLANTIRANIM ENDOPROTEZAMA KUKOVA.......... 246

Nikola Bajić, Majstorović B, Pešta M, Manojlović S ................................. 246

AKTIVNOSTI NA PREVENCIJI OBOLJENJA LOKOMOTORNOG

APARATA ZDRAVSTVENIH RADNIKA JZU BOLNICA“SVETI APOSTOL

LUKA“ DOBOJ ............................................................................................ 247

Aleksandra Hadžiavdić, Gavrić N .............................................................. 247

UZROCI SENILNE OSTEOPOROZE .......................................................... 248

Tomislava Petrušić, Bošković M, Mandić N, Stanojević S ......................... 248

PROCENA FUNKCIONALNOG STATUSA OSOBA SA HEMOFILIJOM I

INHIBITORIMA .......................................................................................... 250

Nevena Krstić1, Tatjana Radovanović 1, Predrag Miljić2, Sanja Tomanović

Vujadinović1 ............................................................................................. 250

OPTEREĆENJE MUSKULOSKELETNIM BOLESTIMA U PRIMARNOJ

ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI ........................................................................ 251

Branko Vujković1, Durutović Mozetić M1, Kaurin Miletić S2..................... 251

FIZIKALNA TERAPIJA KRVARENJA U ZGLOBOVIMA KOD DECE SA

TEŠKIM OBLIKOM HEMOFILIJE ............................................................. 252

Jelena Rakić Milanović, Jevtić T, Mićić D, Kuzmanović M, Vlahović N,

Cvetković K .............................................................................................. 252

11

RANI REHABILITACIONI TRETMAN POSLE TRANSPLANTACIJE

BUBREGA U DEČJOJ POPULACIJI........................................................... 255

Jasna Stojković1, Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan Nikolić1,2,

Dragana Džamić1, Goran Stojković3 .......................................................... 255

DA LI JE UČESTALOST POVREDA KOD DECE SA RAVNIM

STOPALIMA POVEZANA SA BOLOM U KRSTIMA? .............................. 258

Biljana Stanojković1, Milica Lazović1,2, Dejan Nikolić2,3, Dragana Ćirović2,3,

Ivana Petronić Marković2,3 ........................................................................ 258

SCOLIOSIS AND BODY MASS INDEX IN ADOLESCENTS.................... 262

Jandric Đ. Slavica1, Novaković-Bursać Snježana2 ...................................... 262

KVALITATIVNA PROCENA SPONTANE POKRETLJIVOSTI

NOVOROĐENČETA PO PRECHTL-U ....................................................... 267

Dubravka Radulović .................................................................................. 267

KOMPLEKSNOST TERAPIJSKIH POSTUPAKA U TRETMANU

NEURORIZIČNOG DJETETA..................................................................... 268

Dobrinka Dragić, Đurđica Stevanović Papić, Iva Papić, Gabriela Mirković 268

ALGORITAM DIJAGNOZE CEREBRALNE PARALIZE ........................... 269

Sanja Ostojić, Baščarević D, Bošković M .................................................. 269

REHABILITACIJA NAKON TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJE ............ 270

Mirjana Mladenović1, Đorđević D1, Kozomara S2 ...................................... 270

REHABILITACIJA ONKOLOŠKOG PACIJENTA - ULOGA I DILEME

FIZIKALNOG LEČENJA – PRIKAZ SLUČAJA ......................................... 274

Tatjana Knežević1 , Ivana Petronić Marković1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan

Nikolić1,2, Dragana Džamić1, Jasna Stojković1 ........................................... 275

12

ALGORITMI MULTIDISCIPLINARNOG LEČENJA I

REHABILITACIONOG TRETMANA KOD DETETA SA USPORENIM

PSIHOMOTORIČKIM RAZVOJEM I „EMPTY SELLA“ SINDROMOM –

PRIKAZ SLUČAJA ...................................................................................... 277

Tatjana Jevtić, Rakić Milanović J, Cvetković K, Vlahović N ..................... 277

ZNAČAJ PRIMENE KINEZI TERAPIJE PO SCHROTHU U LEČENJU

SKOLIOZE KOD DECE - PRIKAZ SLUČAJA ............................................ 279

Božana Marković, Jevtić N, Arsić Milovanović J, Džagić Ristić J ............. 279

FIZIJATRIJSKO LIJEČENJE NAJČEŠĆIH DEFORMITETA

NOVOROĐENČADI .................................................................................... 280

Milena Adžić1, Vukićević J1, Milašinović S1, Savić A2 .............................. 280

ISKUSTVA LOKALNE PRIMENE ODREĐENOG MEDIUMA U

ELEKTROANALGEZIJI .............................................................................. 282

Jone Micevski, Micevski A ....................................................................... 282

OGLEDALO TERAPIJA U LEČENJU FANTOMSKOG BOLA - PRIKAZ

SLUČAJA .................................................................................................... 283

Anita Stanković, Krstović A, Stanković I, Kocić M, Dimitrijević L ........... 283

IZBOR PROTETIČKIH KOMPONENTI KOD TRANSTIBIJALNE

TRAUMATSKE AMPUTACIJE .................................................................. 284

Slavica Stojanović, Blagojević T, Matejić N, Pešić N, Grujičić B, Simanić I

................................................................................................................. 284

POLINEUROPATIJA U SKLOPU CHURG STRAUSS SINDROMA .......... 287

Slavica Rajević1, Milovanović A1,2, Radovanović T1, Popovac Mijatov S1,

Tomanović Vujadinović S1,2, Mujović N1,2 ................................................ 287

13

PRVI SLUČAJ PRIDRUŽENE PERIFERNE NEUROPATIJE KOD

PACIJENTA SA KRANIOCEREBRALNOM POVREDOM U NAŠOJ

PRAKSI ........................................................................................................ 288

Srbislav Stevanović, Sekulić A, Dedijer S ................................................. 288

OBOSTRANI GLUTEALNI NEKROTIZIRAJUĆI FASCIT SA GASNOM

GANGRENOM NAKON EKSTENZIVNE CRUSH POVREDE - PRIKAZ

SLUČAJA .................................................................................................... 289

Jelena Jeremić1, Petrović Popović D1, Bojičić B1, Radovanović T² ............. 289

SPECIFIČNOST LEČENJA PACIJENATA SA EKSTENZIVNOM

SAKRALNOM DEKUBITALNOM ULCERACIJOM – PRIKAZ SLUČAJA

..................................................................................................................... 290

Dragana Petrović Popović¹, Jeremić J¹, Novaković M¹, Jovanović M¹, Bojičić

B¹, Radovanović T² ................................................................................... 291

ZNAČAJ FIZIKALNOG TRETMANA U LIJEČENJU “TENISKOG LAKTA“

..................................................................................................................... 292

Vukosav Joksimović1, Marija Joksimović2, Marijana Marsenić Novović2,

Slavko Tomić3 ........................................................................................... 292

FIZIKALNI TRETMAN U LIJEČENJU TRAUMATSKIH POVREDA

AHILOVE TETIVE ...................................................................................... 293

Vukosav Joksimović1, Marija Joksimović2, Marijana Marsenić Novović2,

Slavko Tomić3 ........................................................................................... 293

1Opšta bolnica Berane, 2Dom zdravlja Berane, Crna Gora ......................... 293

3Institut za ortopediju Banjica Beograd, R. Srbija ...................................... 293

REHABILITACIJA PACIJENATA SA PRELOMOM DONJEG OKRAJKA

TIBIJE – PRIKAZ SLUČAJA ...................................................................... 294

Srđan Ivković1, Božović S1,2, Minić S3, Stanković I4, Matijašević I2, Jakšić M2

................................................................................................................. 294

14

REHABILITACIJA PRELOMA I VITAMIN D - PRIKAZ SLUČAJA ......... 295

Mirjana Durutović Mozetić, Vujković B .................................................... 295

DUGOGODIŠNJE PRAĆENJE RADIOLOŠKIH I KLINIČKIH

PARAMETARA I EFEKTI NEUROHIRURŠKOG LEČENJA

PROGRESIVNOG OBOLJENJA LS KIČME NA KVALITET ŽIVOTA

ISPITANE PACIJENTKINJE - PRIKAZ SLUČAJA .................................... 297

Ljiljana Milašinović-Stanojević1, Stejin V2, Kecojević S2 .......................... 297

REHABILITACIONI TRETMAN NAKON LEZIJE NERVUS FACIALISA –

PRIKAZ SLUČAJA ...................................................................................... 298

Oliver Milošević1, Gogić I2, Paunović M2 .................................................. 298

LUMBALNI SINDROM NAKON OPERACIJE KUKA U SPINALNOJ

ANESTEZIJI - PRIKAZ SLUČAJA.............................................................. 300

Aleksandar Jeftić, Jokić B ......................................................................... 300

PRELOM DIJAFIZE HUMERUSA SA POVREDOM N. RADIALISA –

PRIKAZ SLUČAJA REHABILITACIJE U PRIBOJSKOJ BANJI ................ 300

Dušan Đerić .............................................................................................. 301

ZNAČAJ EDUKACIJE U FIZIKALNOJ TERAPIJI I REHABILITACIJI

PACIJENTA SA LUMBALNIM SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA ...... 302

Svjetlana Popeskov, Jandrić S, Krčum B. M, Savičić D, Đurašinović B ..... 302

BALNEOTERAPIJA I MALIGNE BOLESTI ............................................... 304

ČutovićM. ................................................................................................. 304

ZNAČAJ FAKTORI RIZIKA U ODSTUPANJU U MOTORIČKOM

RAZVOJU KOD ODOJČADI....................................................................... 310

Borkovac D, Petronić-Marković I, Vulović M, Mikov A, Bekić V, Demeši

Drljan Č, Krsnik R, Galetić G .................................................................... 310

15

PREDGOVOR

17. Kongres fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem održava se na

Kopaoniku u Kongresnom centru “Hotela Grand” od 18–21. maja 2017. godine

pod nazivom: “DIJAGNOSTIČKA I TERAPIJSKA ULOGA

INSTRUMENTALNOG PRISTUPA U MEDICINSKOJ REHABILITACIJI”.

Ovogodišnji Kongres se održava u organizaciji Udruženja za fizikalnu medicinu

i rehabilitaciju Srbije, koji tradicionalno okuplja fizijatre I druge specijalnosti

koje se nalaze u rehabilitacionom timu, sa ciljem da se iznesu i razmene naučna

dostignuća, stručne novosti, znanja i iskustva u cilju uvećanja našeg znanja.

Svi radovi koji su prošli recenziju naučnog odbora pripremljeni su za

štampu u celini u časopisu „Balneoclimatologia“. Obrađeno je 8 tema:

Algoritmi u rehabilitaciji dece; Fizikalni agensi–novine; Tretman bola u

neurorehabilitaciji; Balneoklimatologija i maligne bolesti; Funkcionalna

evaluacija osoba sa amputacijama ekstremiteta; Neuropsihijatrijski poremećaji

u rehabilitaciji - značaj, izazovi, rešenja; Rehabilitacija pacijenata sa

seronegativnim spondiloartropatijama; Novine u rehabilitaciji.

Ubeđena sam da će ovaj Kongres i knjiga koja ga prati obezbediti

kontinuitet znanja i pomoći da savremeni Fizijatar - praktičar pomno i

kontinuirano prati šta se u svetu nauke i medicinske prakse dešava. Svakako da

najveća zasluga za to pripada autorima predavanja po pozivu i usmenih

saopštenja koji su uložili sve svoje znanje i iskustvo, da bi postigli taj cilj.

Mnogo napora je potrebno da se ovakav Kongres osmisli, realizuje i da se na

sam dan održavanja, pojavi i knjiga. Generalni sekretar Kongresa, Prim. dr

Ranka Krunić-Protić, je podnela veliki deo tereta prikupljanja radova. Da bi se

izdavanje Zbornika ovakvog obima uspešno okončalo, potrebna je i znatna

finansijska podrška. Farmaceutske kuće su nam u tome značajno pomogle.

Dugujemo veliku zahvalnost svima koji će svojim prisustvom na Kongresu i

upotrebom ovog štiva doprineti da ova manifestacije opravda svoje postojanje.

Glavni i odgovorni urednik

Prof. dr Milica Lazović

16

17

PREDAVANJA PO POZIVU

18

19

SPECIFIČNOSTI PRIMENE FUNKCIONALNIH TESTOVA U

PEDIJATRIJSKOJ POPULACIJI

Dragana Ćirović1,2, Ivana Petronić1,2, Dejan Nikolić1,2, Tatjana Knežević1,

Dragana Džamić1, Jasna Stojković1

1Služba fizikalne medicine i rehabilitacije, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija

2Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:

Razvojno dijagnostička evaluacija dece je pouzdan, funkcionalno orjentisan metod u proceni stanja dece do školskog uzrasta. Funkcionalni testovi i skale koji se koriste za procenu funkcionalnog statusa moraju biti naučno potvrđeni kao validni i pouzdani. Oni moraju biti koncipirani tako da se efikasno sprovode u kliničkim uslovima obezbeđujući maksimalnu objekitivnost u kvantifikaciji funkcije. Prema svojoj nameni mogu biti specifični i opšti. U

pedijatrijskoj rehabilitaiji danas se koristi široka paleta testova koja je prilagođena uzrastu. Takođe odabir testova zavisi od cilja odnosno od varijable ili više varijabli koje su od interesa za istraživanje. Ključne reči: funkcionalni testovi, pedijatrija, rehabilitacija

Osnove funkcionalne procene u pedijatriji

Ona obuhvata četiri značajna područja funkcije razvojnog testiranja:

govor, fina motorika i adaptivne veštine, procena grube motorike i socijalna i kognitivan adaptacija (1). Isti funkcionalni domeni se koriste u evaluaciji starije

dece i adolescenata, s tim da uključuju širi opseg razvojnih parametara koji su

bliže prilagođeni i modifikovani uzrastu (1). Tako na primer, pored govora kod dece školskog uzrasta testiraju se i durge komponente u koje spadaju: pisanje,

čitanje i spelovanje. Crtanje koje uključuje finu motoriku i adaptivne veštine u

predškolskom uzrastu sa maturacijom kognicije, se dopunjuje rešavanjem

algebarskih zadataka uz crtanje. S tim u vezi aktivnosti dnevenog života su od posebnog zanačaja.

Funkcionalni testovi u rehabilitacionoj medicini

Funkcionalni testovi i skale koji se koriste za procenu funkcionalnog

statusa moraju biti naučno potvrđeni kao validni i pouzdani (2). Oni moraju biti koncipirani tako da se efikasno sprovode u kliničkim uslovima obezbeđujući

maksimalnu objekitivnost u kvantifikaciji funkcije. Neophodno je istaći da pored

velikog broja funkcionalnih testova koji mere nivo onesposobljenosti, pojedini

mailto:[email protected]

20

testovi mogu deliti zajedničke odlike validnosti i pouzdanosti (2), kao naprimer

kod FIM i NIHSS skala.

Većina testova i skala koji su koncipirani za adultnu i pedijatrijsku populaciju meri stepen onesposobljenosti i progresiju bolesti, a samim time i tok

rehabilitacionog tretmana. Procena toka funkcionalnog statusa kod pacijenata

koji se leče u kliničkim uslovima stoga mora da obuhvata više vremena praćenja, odnosno mora biti intervalna, pri čemu je od presudnog značaja inicijalna

procena, procena u vremenu lečenja i procena na kraju lečenja.

Funkcionalni testovi prema svojoj nameni mogu biti specifični i opšti. U specifične testove i skale spadaju one koje procenjuju aktivnosti dnevnog života

pri čemu se meri stepen osnovnih funkcionalnih veština u samozbrinjavanju:

ishrana, kupanje, oblačenje, transferi, kontinencija, kognicija i druge. Najčešće

korišćeni specifični testovi su Bartel indeks i skala funkcionalne nezavisnosti (FIM), kao i neurološke skale koje prate progresiju određene bolesti ili stanja.

Od opštih testova najčešće se koriste upitnici kvaliteta života kojima se meri

širok dijapazon parametara u koje spadaju i bol i emocionalni status. Neophodno je istaći da kod pojedinih testova nije moguće jasno napraviti razliku u kojoj

grupi pripadaju kao na primer Services Multidimensional Functional Assessment

Querstionnaire, kojim se meri više domena: fizički, kognitivni, socijalni i

ekonomski. Kvalitet života je sa razvojem medicine postao značajan parametar i krajnji cilj (endpoint) lečenja pacijenata (3). Ovo se naročito odnosi na hronična

oštećenja i stanja kod kojih je kompletan oporavak manje verovatan.

Elementi funkcionalne procene u rehabilitaticiji

Funkcionalna procena predstavlja integralni porces u rehabilitaciji. Ona obuhvata nekoliko aspekata u koje spadaju: identifikacija problema i potreba

pojedinaca, definisanje ciljevga terapije, kao i planiranje i implementacija mera i

procena efekata terapijskih postupaka merenjem relevantnih varijabli (4).

Funkcionalni testovi u pedijatrijskoj rehabilitaciji (5)

U pedijatrijskoj rehabilitaiji danas se koristi široka paleta testova koja je

prilagođena uzrastu. Takođe odabir testova zavisi od cilja odnosno od varijable ili više varijabli koje su od interesa za istraživanje.

Alberta Infant Motor Scale (AIMS) – cilj ovog testa je identifikacija dece

uzrasta do 18 meseci života sa odstupanjima u gruboj motorici gde se prati

maturacija motorike ovog tipa. Testiranje se vrši kroz 58 parametara koji su podeljeni u 4 položajna stava: pronacija, supinacija, sedeći i stojeći.

Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) – cilj ovog testa je

identifikacija dece uzrasta od 3 do 24 meseca koja su pod rizikom za odstupanje u razvoju ili sa neurološkim ispadima. Testiranje se sprovodi kroz 72 parametra

21

u različitim uzrastnim grupama (3,6,9,12,18, i 24 meseca), pri čemu u svakoj

kategoriji ima od 11 do 13 parametara. Ispituju se 4 oblasti: osnovne neurološke

funkcije: tonus, refleksi; senzorne funkcije: vid, sluh i govor; ekspresija: gruba motorika, fina motorika, vokalizacija; kognitivne funkcije: memorija, pažnja,

rešavanje problema.

Bergova skala balansa – meri balans tokom pokreta kod dece uzrasta od 5 godina žitova. Ima 14 parametara.

Faces Pain Scale – cilj ovog testa je merenje intenziteta bola kod dece

uzrasta od 6 do 8 godina žitova korišćenjem vizuelne metode putem slika lica. Functional Independence Measure for Children (WeeFIM) – cilj ovog

testa je da se ustanovi stepen funkcionalne onesposobljenosti kod dece. Ukoliko

su deca bez poremećaja ovaj test je prilagođen za uzrastnu grupu od 6 meseci do

8 godina; dok kod dece sa razvojnim poremećajima ispituje se uzrast od 6 meseci do 12 godina. Testira se 18 parametera koji su grupisani u 2 kategorije

funkcije: motorika i kognicija koje su potom podeljenje na 6 domena koji se

zatim dele na podgrupe. Domeni ispitivanja su: motorika i samozbrinajvanje; kontrola sfinktera; transferi; kretanje; kognicija i komunikacija i socijalna

komponenta.

Gross Motor Function Measure (GMFM) – cilj ovog testa je praćenje u

promenama grube motorne funkcije kod dece sa cerebralnom paralizom, da se ustanovi nivo motorne funkcije i ciljevi terapije. Iako ne postoje definisane

uzrastne grupe, preporuka je da se ispitivanje vrši kod dece uzrasta od 5 meseci

do 16 godina. Testiranje obuhvata 88 parametara grube motoirke koji su podeljeni u 5 dimenzija od ležanja preko sedenja, hodanja i trčanja do skakanja.

Manuelni mišićni test – cilj testa je merenje mišićne snage za decu

uzrasta od 4 godina i starije. Ocenjuje se ocenama od 0 do 5. Infant Neurological International Battery (INFANIB) – cilj ovog testa je

da se diferencira dete sa normalnim neuromotornim razvojem od onoga kod

koga postoje odstupanja. Obuhvata decu uzrasta od 1 do 18 meseci, naročito kod

prematurusa. Testiranje se vrši kroz 20 parametara koji su koncipirani u 5 domena: spasticitet, vestibularna funkcija, kontrola glave i vrata, analiza uglova i

funkcija nogu.

Modifikovana Ašvortova Skala – cilj ovog testa je merenje otpora na pasivne pokrete koji je povezan sa spasticitetom kod dece uzrasta od 4 godina i

starije.

Movement Assessment of Infants (MAI) – cilj je identifkacija motorne

disfunkcije kod novorođenčadi, naročito kod visokorizičnih beba, uz praćenje efekata fizikalne tertapije. Obuhvata decu uzrasta od rođenja do 12 meseci.

Testiranje obuhvata 65 parametara u sklopu 4 područja neuromotornog

funkcionisanja: mišićni tonus, konzistentnost refleksa, automatkse (refleksne) reakcije, protektivni pokreti.

22

Neonatal Neurobehavioral Examination – cilj ovog testa je da se

ustanovi neurobihejvioralni status novorođenčeta. Obuhvata uzrast dece od 30

do 42 nedelje. Testiranje se vrši kroz 27 parametara koji su podeljeni u 3 domena od kojih svaki ima 9 parametara. Domeni ispitivanja su: tonus i motorni

obrasci, primitivni refleksi, i bihejvioralni odgovori.

Nine Minute Walk Test – cilj ovog testa je da se izmeri koliku razdaljinu ispitanik može da prođe za 9 minuta. Adaptiran je za decu stariju od 5 godina.

Pediatric Quality of Life Inventory – cilj ovog testa je da se izmeri

kvalitet života kod dece uzrasta od 2 do 18 godina. Testiranje obuhvata 23 parametara koji mere domene zdravlja prema Svetskoj Zdravstvenoj

Organizaciji, zatim fizičkog, emocionalnog i socijalnog funkcionisanja kao i

funkcionisanja u školi.

Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) – cilj ovog testa je da se ustanovi funkcionalni kapacitet kao i praćenje performansi funkcionalnih

veština uz praćenje ekefata rehabilitacionog programa. Adaptiran je za decu

uzrasta od 6 meseci. do 7 godina. Koncipiran je sa 271 paramaterom koji su grupisani u 3 podgrupe: samozbrinjavanje, mobilnost i socijalno funkcionisanje.

Timed Up and Go (TUG) – cilj ovog testa je merenje balansa u stojećem

stavu, kontrole posture kao i motorne funkcije kroz tipične aktivnosti. Adaptiran

je za uzrast od 4 godine pa naviše. Meri se vreme koje je potrebno da se ustane sa stolice, hoda 3 metra, okrene i vrati do stolice sa sedenjem.

Kvalitet života kod pedijatrijskih pacijenata sa anorektalnim anomalijama

U dostupnoj savremenoj literaturi još uvek su oprečni stavovi o

povezanosti funkcionalnog statusa vezanog za anorektalne anomalije i kvalitet života (6). Opisane su kako pozitivne tako i negativne povezanosti koje su se

prevashodno odnosile na broj simptoma i kvaliteta života. Studije su pokazale da

je psihosocijalno funkcionisanje najkonzistentniji prediktor kvaliteta života i

promena kvaliteta života kod pacijenata sa anorektalnim anomalijama u svim uzrastnim grupama (6,7). Od testova koji se koriste su: Kellys Score, Templeton

Score, Penja kriterijumi i drugi.

LITERATURA

1. Aleksander MA, Matthews DJ. Pediatric rehabilitation: principles and practice.

4th ed. Demos Medical Publishing. New York, NY, USA. 2010.

2. Ring H. Functional assessment in rehabilitation medicine: clinical

applications. Eura Medicophys. 2007;43:551-555.

3. Qulaity of life and clinical trials (Editorial). Lancet 1995;346(8966):1-2.

4. Thonnard JL, Penta M. Functional assessment in physiotherapy. A literature review. Eura Medicophys. 2007;43:525-541.

23

5. https://otpt13.wikispaces.com/file/view/AssessScreenTools_used+by+pedi+PT

_r05.pdf

6. Hartman EE et al. Quality of life and disease-specific functioning of patients

with anorectal malformations of Hirschsprungs disease: a review. Arch Dis Child

2011:96;398-406.

7. Hartman EE et al. Clinical factors affecting quality of life of adult patients with

anorectal malformations or Hirschsprungs disease. Am J Gastroenterol 2004:99;907-913.

SPECIFICS OF FUNCTIONAL TESTS APPLICATION IN PEDIATRIC

POPULATION

Dragana Cirovic1,2, Ivana Petronic1,2, Dejan Nikolic1,2, Tatjana Knezevic1, Dragana Dzamic1, Jasna Stojkovic1

1Department of Physical Medicine and Rehabilitation, University Childrens Hospital,

Belgrade, Serbia 2Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

SUMMARY

Developmental diagnostic evaluation of pediatric patients is reliable and functionally

oriented method in the estimation of functional status in preschool children. Functional

tests that are used for the estimation of functional status must be scientifically confirmed,

valid and reliable. They should be adapted for effective use in clinical settings and

achieve maximal objectivity for quantification of function. Functional tests could be due

to the purpose: specific and general. In pediatric population there are numeorus tests that

are adopted for age. Selection of tests depends on purpose and variables that are of

examiners interest. Key words: functional tests, pediatrics, rehabilitation

FIZIOTERAPIJSKI PROTOKOLI U LEČENJU DECE SA

FUNKCIONALNIM POREMEĆAJIMA MOKRENJA I

DEFEKACIJE

Vesna Živković1,2, Lazović M3, Stanković I1,2, Dimitrijević L1,2, Čolović H1,2,

Kocić M1,2, Spalević M1,2

1Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet,

2Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički centar Niš, 3Institut za rehabilitaciju, Beograd, R. Srbija

[email protected],

Kratki sadržaj

https://otpt13.wikispaces.com/file/view/AssessScreenTools_used+by+pedi+PT_r05.pdf

https://otpt13.wikispaces.com/file/view/AssessScreenTools_used+by+pedi+PT_r05.pdf


24

Funkcionalniporemećajimokrenjaidefekacijepredstavljaju čest, frustrirajući i dugotrajan

problem u detinjstvu. Uroterapija predstavlja osnovu lečenja ove dece. Ona započinje primenom edukacije ijednostavnih bihevioralnih modifikacija kao što su regularno mokrenje, hidratacija, davanje saveta za poboljšanje faze mokrenja i lečenje opstipacije. Primenom ovog inicijalnog tretmana može se postići izlečenje u oko 20% dece. Uporedo sa bihevioralnim modifikacijama primenjuju se i vežbe za muskulaturu karličnog dna kao i različite vrste biofidbeka (elektromiografski i urofloumetrijski biofidbek) sa ciljem da dete razvije svesnost o funkciji mišića karličnog dna. Koddece sa overactive bladder primenjuju se i električne stimulacije kao što su anogenitalna, transkutana i perkutana električna nervna stimulacija.

Ključne reči: uroterapija, vežbe karličnog dna, biofidbek, električna stimulacija.

Uvod

Poremećaji kontrole mokrenja i/ili defekacije spadaju u najčešće probleme

u detinjstvu. Funkcionalni poremećaji mokrenja se manifestuju urgencijom,

učestalim ili retkim mokrenjem, urinarnom inkontinencijom, otežanim

mokrenjem i urinarnim infekcijama. Opstipacija je najčešći hronični poremećaj defekacije kod dece i karakteriše se neredovnim tvrdim stolicama, bolnim

defekacijama i fekalnom inkontinencijom. Poremećaji mokrenja i defekacije se

često javljaju udruženo. Koff i sar. su prvi prepoznali ovu povezanost i uveli su temin ''disfunkcionalni eliminacioni sindrom'' koji je 2016. god. zamenjen

terminom ‘’disfunkcija mokraćne bešike i creva (bladder and bowel

dysfunction)’’ (1).

Normalna funkcija mišića karličnog dna je neophodna za uspostavljanje normalne funkcije mokraćne bešike i creva. Mišići karličnog dna (MKD) nisu

izolovana jedinica, već deo abdominalne kapsule koja okružuje abdominalne i

karlične organe. Strukture koje sačinjavaju ovu kapsulu su dijafragma, m. transversus abdominis i MKD. Ovi mišići deluju sinergistički (2). Njihova

relaksacija je neophodna u toku mokrenja i defekacije. U suprotnom, njihova

kontrakcija za vreme mokrenja i defekacije, dovodi do poremećaja mokrenja i defekacije i razvoja disfunkcionalnog mokrenja i opstipacije.

Uroterapija

U anglosaksonskoj literaturi se od 1980. godine kod dece sa

poremećajima mokrenja koristi termin “uroterapija“ koji se može definisati kao

rehabilitacioni program usmeren ka korekciji faze punjenja i pražnjenja

mokraćne bešike (1). Primenjuje se u lečenju dece sa overactive bladder (OAB),

disfunkcionalnim mokrenjemi disfunkcijom mokraćne bešike i creva. Sastoji se

od standardne uroterapije i specifičnih mera koje uključuju neuromodulaciju,

vežbe MKD, biofeedback i intermitentnu kateterizaciju (1).

25

Standardna uroterapija

Edukacijaidemistifikacija

Prvi korak u lečenju je edukacija i demistifikacija. Dete i roditelje treba

upoznati sa građom i funkcijom mokraćne bešike, debelog creva i anorektuma

na način koji je primeren uzrastu deteta. Takođe im treba objasniti etiologiju njegovog poremećaja mokrenja i defekacije. Značajno je i ispitati motivisanost

za lečenje. Ako dete nije motivisano rezultati lečenja su dosta lošiji.

Bihevioralne modifikacije (BM)

Cilj BM je da se poboljša kontrola mokrenja i defekacije kroz promene

ponašanja deteta. One uključuju regularno mokrenje i hidrataciju, zauzimanje pravilnog položaja pri mokrenju i defekaciji, kao i promenu režima ishrane.

Regularno mokrenje predstavlja usvajanje rasporeda mokrenja na 2-3 sata.

Uvođenje adekvatne hidratacije (200 ml 5-6x dnevno) povećava produkciju urina i kapaciteta mokraćne bešike, smanjuje koncentrovanost urina i poboljšava

funkciju creva. Ishrana treba da bude redovna i bogata vlaknastim sadržajem kao

što su povrće, voće, žitarice i cerealije.

Zauzimanje pravilnog položaja pri mokrenju je neophodno za postizanje potpune mikcije uz relaksaciju trbušne muskulature i MKD.Kod manje dece

važno je zahtevati upotrebu adekvatnog umetka za WC šolju, kao i potpore za

noge da bi se osigurala stabilnost trupa. Neophodno je da deca slušaju zvuk mlaza pri mokrenju i cilj je da mlaz bude jak, dug i zvučan.

PROTOKOLI U LEČENJU

Overactive bladder ( sy urgencije)

OAB je poremećaj faze punjenja mokraćne bešike koji se urodinamski karakteriše neinhibiranim kontrakcijama detruzora u ranoj fazi punjenja, a

doživljava se kao jak nagon na mokrenje (1). Faza mokrenja je normalna.

Karakteristični simptomi, urinarna urgencija, frekvencija i umokravanje, se sreću u 70% dece (3). U rehabilitacijise primenjuju pored bihevioralnog tretmana

(vođenje dnevnika mokrenja i unosa tečnosti, trening mokraćne bešike, tehnike

za supresiju urgencije, kao i promene u unosu hrane i tečnosti) i električne

stimulacije (ES). Trening mokraćne bešike

Trening mokraćne bešike podrazumeva produženje intervala između mokrenja da bi se uspostavila normalna frekvencija mokrenja, odnosno period

26

od 3-4 časa između mokrenja. Dete treba da pokuša da mokri samo u unapred

određenom vremenu, a da izbegava mokrenje kada se javi urgencija. Koriste se

sledeće tehnike za smanjenje urgencije: otklanjanje bilo kog stimulusa (na pr. zatvaranje česme iz koje curi voda), stajanje mirno ili prekrštanje nogu, primena

pritiska na perineum sedenjem na čvrstoj podlozi (naslon stolice, umotan

peškir), primena manuelnog pritiska na perineum, kontrakcija MKD trajanja 20 sekundi, usmeravanje pažnje na neki kompleksan ali rešiv zadatak (na pr.

matematički zadatak) dok se senzacije ne smanje, stajanje na prstima (4).

Tretman obično traje 6 nedelja. Zabranjuje se unos napitaka kao što su koka-kola, kafa, čaj, hladni sokovi jer mogu indukovati hiperaktivnost detruzora.

Anogenitalna ES

Tehnika ove stimulacije uključuje inserciju uložaka sa elektrodama u

analni kanal pri čemu se primenjuje maksimalna ES. Maksimalna ES podrazumeva primenu ograničenog broja sesija (obično 4-20) trajanja 15-30

minuta pri čemu je intenzitet što je moguće veći, nešto ispod praga za bol.

Trajanje impulsa je 0,2 do 0,5 ms, a optimalna frekvencija 5-10 Hz (5).

Trsinar i Kralj su dobili dobre rezultate primenom maksimalne ES u grupi devojčica sa idiopatskom nestabilnošću detruzora i inkontinencijom. Od 73

tretirane devojčice, kod 75% je postignuto izlečenje ili značajno poboljšanje

stanja (6). Većina dece je smatrala ovakav vid stimulacije veoma neprijatnom čak i bez stimulacije. U toku stimulacije neka su deca imala osećaj defekacije, ili

pojačanja peristaltike creva što je stvaralo pojačan strah od defekacije.

Transkutana električna nervna stimulacija (TENS)

Ovakav vid stimulacije primenjivan je na brojnim mestima kao što su

sakralne foramine S2 i S3, sakralni dermatomi S2 i S3 (perianalni region), dorzalni nerv klitorisa i penisa, suprapubični region, mišići natkolenice (m.

quadriceps femoris i mm. zadnje lože buta), n. peroneus communis i n. tibialis

posterior. Hoebeke i sar. su kod dece sa perzistentnom nestabilnošću detruzora primenjivali TENS sledećih parametara: asimetrični bifazični impulsi trajanja

150 mikrosekundi, frekvencija 2 Hz/burst, intenzitet nešto ispod praga za bol, 2

sata dnevno, i elektrode su postavljane na kožu u nivou S3 korena bilateralno

(7). Stimulacija je primenjivana u toku jednog meseca, a kod dece kod kojih su dobijeni dobri rezultati nastavljana je još 6 meseci. Nakon mesec dana, dobar

odgovor je dobijen u 76% dece, a 56% je bilo izlečeno nakon godinu dana. Ovaj

vid električne stimulacije je veoma atraktivan u tretmanu dece zbog svoje neinvazivnosti i odsustva neželjenih efekata.

27

Perkutana električna nervna stimulacija (PENS)

U toku PENS-a igla se ubada 5 cm cefalično od medijalnog maleolusa i neposredno uz posteriornu ivicu tibije (n. tibialis posterior), dok se druga

elektroda postavlja na medijalnu stranu petne kosti. Fleksija palca na nozi nakon

električne stimulacije ukazuje na dobru poziciju igle. Ovakav vid stimulacije primenjivali su Hoebeke i sar. u 32 deteta jedanput nedeljno u toku 6-12 nedelja.

Korišćena je frekvencija od 20 Hz, trajanje procedure je iznosilo 30 minuta.

Nakon u proseku 18 sesija postignuto je značajno povećanje kapaciteta mokraćne bešike, smanjenje urgencije i frekvencije mokrenja (8).

Disfunkcionalno mokrenje

Disfunkcionalno mokrenje (DM) se odnosi isključivo na poremećaj faze

pražnjenja mokraćne bešike, a karakteriše se kontrakcijom spoljašnjeg

uretralnog sfinktera i/ili MKD u fazi mikcije deteta (1). Tipični znaci su teškoća započinjanja akta mikcije, kao i napinjanje da bi se savladao otpor

kontrahovanog uretralnog sfinktera. Mlaz pri mokrenju obično nije jak kako se

MKD ne relaksira upotpunosti, a često je i isprekidan.

Lečenje uključuje bihevioralne modifikacije (trening mokraćne bešike, zauzimanje pravilnog položaja pri mokrenju) i vežbe za relaksaciju

abdominalnih i MKD.

Vežbe dijafragmalnog disanja

Vežbe dijafragmalnog disanja se primenjuju u cilju relaksacije abdominalne i MKD. Kako donji abdominalni mišići (m. transversus abdominis

i m. obliquus internus abdominis) i MKD reaguju sinergistički, važno je da obe

grupe mišića budu relaksirane tokom mokrenja i defekacije (2). Kod

dijafragmalnog disanja, u inspirijumu, dijafragma se pomera kaudalno i potiskuje abdominalne organe prema napred. Prednji trbušni zid se relaksira, kao

i MKD.

Ove vežbe su primenjivane u našoj ustanovi u lečenju 43 dece sa DM. Nakon 6 meseci svakodnevnog izvođenja vežbi i perioda praćenja od 6 meseci,

urinarna inkontinencija je izlečena u 83% dece, noćna enureza u 63%, a urinarne

infekcije u 68%. Pored toga, postignuto je i objektivno poboljšanje parametara

urofloumetrije. Kod 90% deceregistrovana je normalnaurofloumetrijskakriva(9).

Vežbe relaksacije mišića karličnog dna i biofeedback

28

Cilj vežbi je da dete razvije svesnost o funkciji MKD. U toku vežbi, dete

uči da kontrahuje i relaksira MKD bez aktivacije pomoćnih mišića (abdominalni,

glutealni, aduktori kuka). Da bi se poboljšala voljna kontrola MKD, vežbe se mogu kombinovati sa različitim vrstama biofeedback-a, kao što su vizuelni

(posmatranje abdomena ispred ogledala), taktilni (palpacija karličnog dna ili m.

transversus abdominis-a), urofloumetrijski ili elektromiografski (EMG). U toku EMG biofeedback-a analna sonda ili perinealne elektrode se koriste za

registraciju aktivnosti MKD pri čemu se ona prikazuje na displeju aparata u vidu

krive koju dete može da vidi. Nakon što je dete naučilo da pravilno kontrahuje i relaksira MKD, savetuje se izvođenje kontrakcije u toku urgencije da bi

inhibirali detruzor, a relaksacije u toku započinjanja mokrenja, za vreme

mokrenja i u toku defekacije.Kod dece sa DM, stope izlečenja iznose od 60% do

90% (10,11). U studijama ne postoji standardizacija protokola vežbi kojeg treba

primeniti u rehabilitaciji dece sa DM. De Paepe i sar. su primenjivali EMG

biofidbek i submaksimalne kontrakcijeMKD trajanja 3 s, praćene relaksacijom do 30 s (10). Jedna sesija nedeljno sastojala se od 30 kontrakcija. Primenjeno je

20-24 sesije. Vasconcelos i sar. su primenili protokol koji se sastojao od 24

sesije vežbi koje su izvođene u kućnim uslovima, 3 puta nedeljno, u toku 3

meseca. Kontrakcije trajanja 5 spraćene su relaksacijom trajanja 10 s (11).

Disfunkcija mokraćne bešike i creva (bladder and bowel dysfunction)

Kod dece sa poremećajem mokrenja, važno je prepoznati poremećaj

defekacije jer je dokazano da terapija samo opstipacije značajno smanjuje

simptome donjeg urinarnog trakta. U lečenju hronične opstipacije primenjuju se bihevioralne modifikacije (toaletni trening,pravilan položaj pri defekaciji),

abdominalna masaža, interferentne struje, vežbe dijafragmalnog disanja i

biofeedback.

Toaletni trening uključuje učenje deteta da 3 puta dnevno odlazi u toalet posle glavnih obroka, sedi na WC šolji 5-10 minuta i pokušava defekaciju. U

radovima je pokazano da je toaletni trening efikasan u 15% dece bez primene

drugih intervencija (12). Pravilan položaj pri defekaciji je neophodan za postizanje relaksacije MKD i spoljašnjeg analnog sfinktera. On uključuje

naginjanje trupa prema napred sa torakalnom i lumbalnom kičmom u ekstenziji,

kukovima u fleksiji i abdukciji i prstima stopala na podlozi.

Abdominalna masaža

Abdominalna masaža se primenjuje u cilju stimulacije motiliteta kolona i rektuma, a samim tim i defekacije. Vrše se kružni spori pokreti u pravcu

29

kazaljke na satu u pravcu prostiranja kolona počevši od ascedentnog kolona pa

sve do rektuma.

Interferentne struje (IFS)

IFS su primenjivane u lečenju hronične opstipacije rezistentne na standardnu terapiju kod dece (13). Mogući mehanizam delovanja IFS je

aktivacija lokalnih senzornih nerava u koži, spinalnih nerava (senzornih i

motornih T9-L2), simpatičkih i parasimpatičkih nerava u crevima, enteričkih nerava, pejsmejker ćelija (Cajal-ove intestinalne ćelije) ili glatkih mišićnih ćelija

u intestinalnom zidu (13).

Kod 67% dece sa opstipacijom tipa usporenog tranzita viđena su

signifikantna poboljšanja kliničkih simptoma (povećana učestalost defekacije, redukcija fekalne inkontinencije i abdominalnih bolova) koja su trajala više od

dve godine kod trećine tretiranih pacijenata (14).

U našoj ustanovi, kod 30 dece sa hroničnom opstipacijom i disfunkcionalnim mokrenjem, primenjivane su IFS u kombinaciji sa vežbama

dijafragmalnog disanja (15). Dve elektrode, po jedna iz svakog kanala, su

postavljene na prednji trbušni zid, neposredno ispod rebara deteta. Drugi par

elektroda postavljen je paraspinalno između Th 9 i L 2 pršljena. IFS su primenjivane tokom 20 minuta, pet puta nedeljno tokom dve nedelje. Nakon 6

nedelja, broj defekacija nedeljno je značajno povećan kod 27 pacijenata, dok je

fekalna inkontinencija izlečena kod 6 od 7 pacijenta. Kod 22 dece je postignuto značajno poboljšanje simptoma DUT.

LITERATURA

1. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of

lower urinary tract function in children and adolescents: Update Report from the

standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol

Urodyn. 2016; 35(4):471-481.

2. Sapsford RR, Hodges PV, Richardson CA, Cooper DH, Markwell SJ, Jull GA.

Co-activation of abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises.

Neurourol Urodyn. 2001; 20: 31-42.

3. Fisher R, Frank D. Detrusor instability, day and night time wetting, urinary

tract infections. Arch Dis Child 2000; 83: 135-7.

4. Haslam J. Bladder training and behavioral therapy. In: Laycock J and Haslam J,

editors. Therapeutic management of incotinence and pelvic pain. London: Springer-Verlag; 2002. p.103-7.

5. Gladh G, Mattsson S, Lindstrom S. Anogenital electrical stimulation as

treatment of urge incontinence in children. BJU Int 2001; 87: 366-71.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Austin%20PF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25772695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bauer%20SB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25772695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bower%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25772695

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772695


30

6. Trsinar B, Kralj B. Maximal electrical stimulation in children with unstable

bladder and nocturnal enuresis and/or daytime incontinence: a controlled study.

Neurourol Urodyn 1996; 15: 133-42.

7. Hoebeke P, van Laeke E, Everaert K, et al. Transcutaneous neuromodulation

for the urge syndrome in children: a pilot study. J Urol 2001; 166: 2416-9.

8. Hoebeke P, Renson C, Petillon L, et al. Percutaneous electrical nerve

stimulation in children with therapy resistant nonneuropathic bladder sphincter

dysfunction: a pilot study. J Urol 2002; 168: 2605-7.

9. Zivkovic V, Lazovic M, Vlajkovic M, et al. The role of diaphragmatic

breathing exercises and pelvic floor retraining in children with dysfunctional voiding. Eur J Phys Rehab Med. 2012; 48: 413-421.

10. De Paepe H, Renson C, van Laecke AR, et al. Pelvic-floor therapy and toilet

training in young children with dysfunctional voiding and obstipation. BJU Int 2000;

85(7): 889-93.

11. Vasconcelos M, Lima E, Caiafa L, et al. Voiding dysfunction in children.

Pelvic floor exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatric Nephrol

2006; 21: 1858-64.

12. Van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA, et al. Chronic childhood

constipation: a review of the literature and the introduction of a protocolized behavioral

intervention program. Patient Educ Couns. 2007; 67: 63-77.

13. Chase J, Robertson VJ, Southwell B, et al. Pilot study using transcutaneous

electrical stimulation (interferential current) to treat chronic treatment-resistant constipation and soiling in children. J Gastroenterol Hepatol. 2005; 20: 1054-61.

14. Leong LC, Yik YI, Catto-Smith AG, et al. Long-term effects of transabdominal

electrical stimulation in treating children with slow-transit constipation. J Pediatr Surg.

2011; 46: 2309-12.

15. Zivkovic V,Stankovic I, Dimitrijevic L, et al. Are interferential electrical

stimulation and diaphragmatic breathing exercises beneficial in children with bladder

and bowel dysfunction? Urology 2017;102: 207-12.

PHYSIOTHERAPY PROTOCOLS FOR FUNCTIONAL BLADDER AND

BOWEL DYSFUNCTIONS IN CHILDREN

SUMMARY

Functional voiding and defecation disorders are common, frustrating and time

consuming problem in childhood. Urotherapy is the basis of the treatment of these

children. It begins by applying education and simple behavioral modification, such as

regular voiding and hydratation, providing advice for improving the voiding phase, and

the treatment of constipation. Applying this initial treatment cure can be achieved in about 20% of children. Along with behavioral modifications, pelvic floor exercises with

different types of biofeedback (electromyography and uroflowmetry) can be applied in

order to teach the child to develop awareness of pelvic floor muscle function. In children

31

with overactive bladder electrical stimulation such as anogenital, transcutaneous and

percutaneous electrical nerve stimulation have been used in the treatment.

Key words: urotherapy, pelvic floor exercises, biofeedback, electrical stimulation

ALGORITAM PRAĆENJA DECE SA RIZIČNIM RAZVOJEM

Čila Demeši Drljan1,2, Mikov A1,2, Krasnik R1,2, Vulović M2, Borkovac D2,

Filipović K3

1Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet,

2Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine

3Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad, Novi Sad, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:

Deca sa rizičnim razvojem su deca koja imaju perinatalno oštećenje mozga, rođena su pre termina ili ispoljavaju kliničke znake rizičnog razvoja. Stepen neurorizičnosti određuje i opseg praćenja, odnosno opseg dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Najčešće primenjivani testovi za identifikaciju i praćenje dece sa rizičnim razvojem su: Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika 1. godine, kineziološka dijagnostika po Vojti, IMP(Infant Motor Profile),GMs (Quality of General Movements), GMCD (Guide for monitoring Child Development), AIMS (Alberta Infant Motor Scale). Zaključak: Evidentiranje i praćenje razvoja dece sa rizičnim

razvojem omogućava primenu rane intervencije i utiče na povoljniji neurorazvojni ishod. Ključne reči: odojče, rana dijagnostika, procena motoričkih funkcija

Jedan od osnovnih zadataka zdravstvene zaštite deteta je da mu se

omogući pravilan rast i razvoj u zdravu odraslu jedinku. Potrebno je poznavati

osnovne principe pravilnog rasta i razvoja, kako bi se uočila odstupanja i blagovremeno otklonili negativni faktori. (1) Brojni istraživači proučavali su

povezanost starosne dobi i faza kroz koje dete prolazi na putu ka sticanju

osnovnih motornih veština. Dobijene su prosečne vrednosti i opseg hronološke starosti dece u okviru kojih se odvijaju ključni stadijumi razvoja motorike, na

osnovu kojih mogu da se definišu kriterijumi za praćenje motoričkog razvoja

dece kao i otkrivanje, u veoma ranom životnom dobu, mogućih neuroloških

smetnji ili teškoća u razvoju lokomocije. Vremenski okvir razvoja motoričkih veština značajno varira među decom. Varijabilitet perioda razvoja takođe ima

tendenciju da se povećava sa rastom i razvojem i povećanjem složenosti

motornih zadataka. Ova konstatacija je važna jer ukazuje da rana intervencija kod dece sa problemima u lokomociji može da pomogne u razvoju. Uz to,

potrebno je stvoriti okruženje koje će pružiti maksimalne mogućnosti za kretanje


32

u ranom životnom dobu, a taj zadatak bi trebalo da bude preokupacija svih

roditelja.(2)

Deca sa rizičnim razvojem mogu imati anamnestički i/ili simptomatski rizik i zahtevaju kontinuirano praćenje od strane fizijatra tokom prve 2 godine

života, ali i do školskog uzrasta. U prvoj godini života postoji potreba za

učestalim kontrolama, uglavnom na 2 meseca (1.5-3 meseca), u zavisnosti od prisustva faktora rizika, dok se tokom druge godine intervali produžavaju.

Stepen neurorizičnosti određuje i opseg praćenja, odnosno opseg dijagnostičkih i

terapijskih postupaka. Faktori rizika mogu biti pojedinačno ili višestruko zastupljeni kod istog deteta sa različitom kliničkom slikom. Teška neurorazvojna

odstupanja klinički se ispoljavaju u odojčadskom uzrastu, dok se blaža ostupanja

mogu manifestovati tek nakon prve godine. (3,4)

Najčešći anamnestički riziko faktori odnose se na perinatalno oštećenje mozga: hipoksično-ishemično oštećenje, hemoragija, hiperbilirubinemija,

infekcije (intrauterine, novorođenačke). (3) Oštećenje mozga se najčešće dešava

između 24 nedelje gestacije i oko termina rođenja deteta. Rana dijagnostika i rana intervencija nakon perinatalnog oštećenja mozga obuhvata period pre

rođenja i godinu dana po rođenju. (HA14). Naročito visok plasticitet mozga

očekuje se 2-3 meseca pre i 6-8 meseci nakon termina rođenja. (5)

Pored pomenutog u rizičnu kategoriju svrstavamo i decu koja su prevremeno rođena, kao i decu sa niskom telesnom masom na rođenju.

Prevremeno rođenje deteta usko je povezano sa kašnjenjem u motoričkom

razvoju, usled nezrelosti organizma. U motoričkim obrascima prevremeno rođene dece dominira ekstenzija i manji stepen fleksije u odnosu na terminsku

decu, što može da utiče na razvoj spontane motorike. Neurološkim praćenjem

prevremeno rođene dece uočava se da primitivni refleksi duže perzistiraju i naglašeniji su, naročito u slučajevima oštećenja mozga. Posturalni mehanizmi

(kontrola glave, sedenje i stajanje) javljaju se kasnije. Deca rođena pre vremena i

sa niskom telesnom masom nauče da hodaju znatno kasnije nego deca rođena na

vreme (srednja vrednost je 14 meseci nasuprot 12 meseci), čak i posle korigovane starosti. Kvalitet kretanja je takođe lošiji. (6,7)

Pod simptomatski rizičnim faktorima podrazumevamo: usporen razvoj

motoričkih funkcija,, patološke obrasce kretanja i posture, prisustvo patoloških refleksa ili perzistiranje primitivnih refleksa, poremećaj tonusa (hipotonija,

hipertonija).(8)

Pored dece sa gore navedenim rizicima decu sa cerebralnim oštećenjem

treba tražiti i među opštom populacijom dece, gde se izdvaja oko 10% dece koja pokazuju neka odstupanja od normalnog razvoja. Jedna od metoda odabira koja

je u širokoj upotrebi u zadapdnoevropskim zemljama nemačkog govornog

područja i u mnogim istočnoevropskim zemljama je Minhenska funkcionalna razvojna dijagnostika 1. godine. U okviru ove dijagnostičke metode, podeljene

33

su psihomotoričke funkcije novorođenčeta i odojčeta na 8 razvojnih područja:

sedenje, puzanje, stajanje i hodanje, koje odražavaju grube motoričke funkcije,

zatim percepcija i hvatanje, kao pokazatelji fine motorike i senzorike, i na kraju govor, razumevanje govora i društvenost. Za svako od ovih razvojnih područja

određeno je tipično ponašanje i povezujući reakcije za pojedine razvojne

funkcije, dobijamo razvojni profil deteta. (4,8,9) Nervni sistem deteta ima svoje specifičnosti koje karakterišu

odgovarajući uzrast, samim tim i metode evaluacije moraju biti prilagođene tim

specifičnim karakteristikama. (11) Primena standardizovanih testova olakšava identifikaciju rizične dece sa ciljem postavljanja adekvatne dijagnoze i

upućivanja na dalji tretman. Upotreba testova u kliničkoj praksi omogućava

praćenje razvoja deteta, razlikovanje atipičnog razvoja u odnosu na tipičan

razvoj deteta iste starosne dobi, kao i predviđanje ishoda.(10) Kineziološka dijagnostika po Vojti omogućava rano otkrivanje

novorođenčadi i odojčadi sa neurorazvojnim odstupanjem. Ona se bazira na

proceni spontane motorike, položajnih reakcija, primitivnih refleksa i mišićnog tonusa. (3)

Prechtl i sar razvili su metodu kliničke procene ranog neurološkog

razvoja deteta na osnovu evaluacije kvaliteta spontanih pokreta odojčadi mlađeg

uzrasta. Spontani pokreti ili “general movements” su spontano generisani pokreti koji zahvataju glavu, trup, ruke i noge. Pojavljuju se u fetalnom period i nestaju

u uzrastu od 3.-4. meseca kada prelaze u voljne pokrete. Normalni spontani

pokreti pokazuju uzrasno zavisne karakteristike. (11) IMP (Infant Motor Profile) je test koji se primenjuje u uzrastu od 3. do

18. meseca za procenu spontanih motornih aktivnosti u supinaciji, pronaciji,

sedenju, stajanju i hodanju, kao i pri posezanju, hvatanju i manipulaciji predmetima. Spontani pokreti se ocenjuju u odnosu na varijaciju, adaptibilnost,

simetričnost, fluentnost i performansu pokreta. (10)

GMCD (Guide for monitoring Child Development-GMCD)-“Vodič za

praćenje razvoja deteta” je instrument praćenja razvoja deteta sa ciljem ranog otkrivanja razvojnih teškoća dece uzrasta od 0 do 42 meseca. On se bazira na

intervjuu sa roditeljem/bliskom osobom metodom slobodnih odgovora (open

ended) Ovaj instrument uključuje i ranu intervenciju i kućne posete. Sedam kategorija pitanja obuhvata sledeća područja razvoja: zabrinutost roditelja za

neko od razvojnih područja deteta, eksrepsivni jezik/kognitivni razvoj,

receptivni jezik/kognitivni razvoj, veštine finih i grubih motoričkih funkcija,

socijalno-emocionalne funkcije, igra deteta, sposobnosti samozbrinjavanja. GMCD izdvaja decu sa razvojnim zaostajanjem u svim područjima i prikladan je

za ranu dijagnostiku praktično svih aspekata razvojnih poremećaja. (4,12,13)

Alberta Infant Motor Scale (AIMS) je standardizovana skala, razvijena je u cilju evaluacije i monitoringa grubih motoričkih funkcija pomoću posmatranja

34

spontanih motoričkih aktivnosti deteta od rođenja do 18 meseci, odnosno, do

razvoja samostalnog hoda. Ovaj test je razvijen u cilju procene dece sa rizikom

od razvoja neuromotoričkih disfunkcija, a kao posledica prematuriteta i niske porođajne mase, između ostalog. Alberta test (Alberta Infant Motor Scale)

ispituje motorički razvoj deteta kroz četiri različita položaja: u pronaciji,

supinaciji, sedenju i stajanju. Test je dizajniran u cilju dokumentovanja motoričkih sposobnosti deteta. Ovaj test omogućuje i korigovanje uzrasta

prevremeno rođene dece u odnosu na prematuritet, kao i vizuelno prikazivanje

hronološkog i korigovanog uzrasta na skali percentila. (14) Pored poznavanja ranih simptoma neurološke disfunkcije potrebno je

primeniti i dopunske dijagnostičke procedure, kao što su ultrasonografija (UZ)

mozga, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) mozga.

Po potrebi mogu se primeniti i neurofiziološke tehnike kao što su elektroencefalografija (EEG) i evocirani potencijali. (3,11)

Zaključak

Evidentiranje i praćenje razvoja dece sa rizičnim razvojem omogućava

primenu rane intervencije i utiče na povoljniji neurorazvojni ishod

LITERATURA

1. Jovanović-Privrodski, J: Pedijatrija, Medicinski fakultet, Novi Sad, 2012.

2. Abernethy B, Hanrahan S, Kippers V, Mackinnon L, Pandy M: Biofizičke

osnove ljudskog pokreta, Data status, Beograd, 2012.

3. Mejaški-Bošnjak V. Dijagnostički pristup ranom otkrivanju neurorazvojnih

odstupanja. Paediatr Croat 2007;51(1):105-115.

4. Mejaški-Bošnjak V, Lončar L, Konjarik Z. Prikaz instrumenata za praćenje

ranog razvoja deteta, te procjena primenjivosti na razini primarne zdravstvene zaštite.

Paediatr Croat, 2016;60 (1):146-151. 5. Hadders-Algra M, Brogren E, Katz-Salamon M, et al. Periventricular

leukomalacia and preterm birth have different detrimental effects on postural

adjustments. Brain 1999;122:727-740.

6. Formiga C, Linhares M. Motor development curve from 0 to 12 months in

ifants born preterm. Acta Pediatr 2011;100(3): 379-84.

7. Vincer M, Allen A, Joseph K, Stinson D, Scott H, Wood E. Increasing

prevalence of cerebral palsy among very preterm infants: a population based study.

Pediatrics 2006;118: 6.

8. Mejaški-Bošnjak V. Neurološki sindrom dojenačke dobi i cerebralna paraliza.

Paediatr Croat 2007;51(1);120-129.

9. Munchenska razvojna dijagnostika. Zagreb, Akademija za razvojnu rehabilitaciju 1998.

35

10. Heineman KR, Hadders-Algra M. Evaluation of Neuromotor Function in

Infancy-A systematic Review of Available Methods. Journal of

Developmental&Behavioral Pediatrics 2008; 29(4):315-323.

11. Hadders-Algra M. Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy.

Frontiers in neurology, 2014;5(185):

12. Mejaški-Bošnjak V, Mujkić A, Balažin Vučetić A, Marković M, Ivković Đ.

The GMCD in Pediatric Practice- Preliminary experiences from Croatia. Paediatr Croat

2015; (2):35-44.

13. Ertem IO, Pekcici Bingoler EB, Gok CG, Ozbas S, Ozcebe H, Beyazova U.

Addressing early childhood development in primary health care; Experience from Middle-income country. J Behave Ped. 2009;30:319-326.

14. Pin T, de Valle K, Eldridge B, Galea M. Clinimetric Properties of the Alberta

Infant Motor Scale in Infants Born Preterm. Pediatr Phys Ther 2010;22(3): 278-86.

FOLLOW-UP ALGORITHM FOR CHILDREN WITH HIGH-RISK FOR DEVELOPMENTAL DISORDERS

SUMMARY

Children with deviant neuromotor function, preterm infants and children with prenatal

and early postnatal brain damage have high-risk for developmental disorders. The extent

of follow-up, diagnostic and treatment procedures depends on the level of

neurodevelopmental risk. The most common used assessment instruments for early

detection of children with high-risk for developmental disorders are: Munich functional

Development Diagnostic 1.year, Vojta Diagnostic, IMP(Infant Motor Profile),GMs

(Quality of General Movements), GMCD (Guide for monitoring Child Development),

AIMS (Alberta Infant Motor Scale). Detection of developmental disorders enables early

intervention and better developmental outcome in high- risk infants.

Key words: infancy, early diagnosis, assessment, neuromotor condition

NOVI STAVOVI U LEČENJU NAJČEŠĆIH DEFORMITETA I

STANJA KOD DECE

Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan Nikolić1,2, Tatjana Knežević1,

Dragana Džamić1, Jasna Stojković1


2Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:


36

Do sada su kroz radove i predavanja izneseni stavovi oko lečenja najčešćih deformiteta i oboljenja kod dece, ali na osnovu dugogodišnjeg iskustva i pregledom najsavremenije literature potrebno je ukazati na značaj uspostavljana uniformnih doktrinarnih stavova u svim centrima koji se bave

fizikalnom i rehabiltacionom medicinom kod dece različitog uzrasta I problematike. Uovom radu će biti izneti stavovi za lečenje najčešćih deformiteta i stanja kod dece. Ključne reči: novi stavovi, deformiteti, rehabilitacija, deca

Uvod

Dečji uzrast je specifičan i kompleksan zbog posedovanja velikog biološkog potencijala, plastičnosti i maturacije nervnog sistema, kao i patologije

karakteristične za ovu životnu dob (kongenitalne i razvojne anomalije

mišićnoskeletnog sistema, sindromi, psihomotorna odstupanja i drugo).

Specifičnost dečje rehabilitacije je u planiranju i adaptiranju rehabilitacionog programa sa fizikalnim procedurama shodno uzrastu deta i pridruženoj

patologiji.

Do sada su kroz radove i predavanja izneseni stavovi oko lečenja najčešćih deformiteta i oboljenja kod dece, ali na osnovu dugogodišnjeg iskustva

i pregledom najsavremenije literature potrebno je ukazati na novine kao i na

značaj uspostavljana uniformnih doktrinarnih stavova u svim centrima koji se bave fizikalnom i rehabiltacionom medicinom kod dece.

Uzrast deteta do 12 meseci

U uzrastu odojčadi najčeći deformiteti zbog kojih se deca upućuju na

preglede su tortikolisi i deformiteti stopala. Poznavanje etiologije ovih deformiteta

i primene dijagnostičkih metoda je od ključnog značaja za postavljavnje dijagnoze izolovanog deformiteta ili u sklopu drugih oboljenja i sindroma. Lečenje

deformiteta se započinje odmah po rođenju ili u prvim nedeljama života. Izbor

metoda lečenja i njihove primene kako u fizijatrijskom lečenju tako i potreba i

vreme hirurške intervencije zavise od uzroka i uzrasta deteta. Kod posturalnih deformiteta primena fizikalne terapije i ortoza dovodi do potpune korekcije do

uzrasta kada dete počne da se vertikalizuje i oslanja na noge.

Kongenitalni miogeni tortikolis (1)

Tortikolis je po svojoj etiologiji predominantno kongenitalni miogeni i

nastaje kao posledica skraćenja sternokleidomastoidnog mišića usled

malpozicije ploda intrauterino. Obzirom na to da se u kliničkoj praksi neretko sreće i hematom u sternokleidomastoidnom mišiću, adekvatan odabir terapijskih

procedura zavisi od detaljnog kliničkog pregleda i dijagnostike. Od fizikalnih

37

procedura poštujući uzrastni period za uključivanje, sprovode se termo, elektro i

kineziterapijske procedure. Neophodno je istaći da treba da budu uzete u obzir i

moguće kontraindikacije koje bi uticale na modifikaciju terapije. Ukoliko kongenitalni tortikolis perzistira i pored sprovođena fizikalne terapije, treba

posumnjati na strukturalne malformacije, pri čemu je neophodno uraditi RTG

i/ili NMR vratne kičme, uz konsultativni specijalistički pregled oftalmologa i ORL specijaliste. U savremenoj literaturi su još uvek oprečni stavovi o vremenu

za uključivanje kragne kao i dužini nošenja. Najbolja korekcija ovog deformiteta

je do 12 meseci, a tek nakon godinu dana starosti kod miogenih tortikolisa je indikovana ortoza za vrat, dok kod strukturnih se savetuje i ranija primena.

Kontraverze postoje i po pitanju hirurške korekcije miogenog tortikolisa.

Uspešnost fizikalne terapije našeg tima je pokazala da se broj hirurški

korigovanih pacijenata u poslednjih 10 godina smanjio na 1-2 godišnje. Optimalno vreme za hiruršku korekciju je sa navršenih 12-16 meseci.

Deformiteti kuka, potkolenica i stopala (2-5)

Deformiteti stopala u periodu odojčeta su po svojoj etiologiji najčešće

kongenitalni. Stepen težine deformiteta se klinički procenjuje prema mogućnosti

pasivne korekcije (preko neutralnog položaja, do neutralnog položaja, bez mogućnosti pasivne korekcije). Ukoliko je pasivno moguća korekcija i preko

neutralnog položaja sprovodi se fizikalna terapija odnosno kineziterapija, kod

deformiteta kada je korekcija moguća do neutralnog položaja pored kineziterapije, kao uvodna procedura se sprovodi termoterapija i po potrebi

ortoze. Ukoliko su deformiteti stopala rigidni plasiraju se ortoze kao

predominantu komponentu fizikalne terapije uz kinezioterapijske procedure. Cipele se ne savetuju do oslonca i prohodavanja.

Kod ekvinovarus deformiteta u dečjem uzrastu i pored primenjenih

metoda lečenja sprovodi se hirurška korekcija. Novim pristupom lečenja metodom

po Ponsetiju, 6 nedelja sukcesivnom promenom gips longeta i nakon toga kineziterapijom uz nošenje Denis Braun cipela, potreba za hirurškom korekcijom

je smanjena u 90% slučajeva. Ukoliko po završetku Ponseti metode nema

zadovoljavajućih efekata korekcije, pristupa se I ranije hirurškoj korekciji na mekim tkivima, manje invazivnim, a potom fizijatrijsko ortopedskim lečenjem.

U kasnijem uzrastu najčešći deformiteti su ravna stopala koja su se do

skora uglavnom već od treće godine lečila nošenjem ortopedske obuće. Kako se

pokazalo da se svodovi formiraju kod dece i do sedme godine, pa čak i do desete godine, i da pored genetske predispozicije zavisi njihovo ispoljavanje i od

konstitucije deteta, hiperelastičnosti zglobova, telesne mase i mišićne snage, sve

više se savetuje lečenje kroz vežbe i fizička aktivnost, promena loših životnih navika, a sve manje nošenje ortopedskih cipela. Ortopedske cipele ili ulošci se

38

samo preporučuju u slučajevima teških deformiteta ili u zimskim periodima kao

potpora u prevenciji progresije i stabilizacije stopala. Kod dece koja ne hodaju,

nema opravdanja za primenu ortopedskih cipela osim ako nije indikovano u konsultaciji sa ortopedima.

Od ortoza sve se manje savetuje nošenje aparata za korekciju gena valga i

crura vara deformiteta potkolenica. Stoga je važno poznavati fiziološki razvoj potkolenica u različitim uzrastima kao i procenu korekcije ili progresije kod

izraženih deformiteta gena valga gde bimaleolarni razmak odstupa od vrednosti

normativa za uzrast i pol. Savremeni pristup u terapiji ovih deformiteta je nošenje aktivnih ortoza po preporuci ortopeda, dok se kod dece sa crura vara tek u 19.

mesecu radi RTG snimak radi utvrđivanja potrebe za ortopedskim lečenjem.

Mnoge prevaziđene metode lečenja se i danas preporučuju kao što je

širok povoj do 6 meseci starosti. Zbog prevencije razvojnog poremećaja kuka radi se EHO u uzrastu od 1,5-2 meseca i ako je nalaz fiziološki nema potrebe za

povojem koji usporava dete u motornom razvoju. U drugim slučajevima lečenje

sprovodi ortoped uz radiološku dijagnostiku.

Deformiteti kičme i grudnog koša

Upravo ubrzani rast deteta, telesna masa, smanjena fizička aktinovnost i dugotrajno sedenje dovode do lošeg držanja ili deformacije kičme zbog čega se

nekritično sva deca upućuju na RTG kičme i grupne vežbe. Posle detaljnog

kliničkog pregleda i periodičnih kontrola postavljaju se indikacije za primenu dijagnostičkih procedura, a na osnovu nalaza se individualno određujue lečenje

kroz kinezioterapiju, fizička aktivnost, izbor sportskih aktivnosti uz praćenje na

3 ili 6 meseci, a nakon završetka rasta na godinu dana. U novije vreme pored deformiteta kičme, sve više se obraća pažnja i na

deformitete grudnog koša koji se javljajvu udruženo. Stoga je akcenat na

korekciju deformiteta kičme i grudnog koša ne samo iz estetskih već i zbog

potencijalne ugroženosti vitalnih funkcija pluća i srca. Kod progresivnih deformiteta kičme naročito skolioza ortoped određuje potrebu za nošenjem

midera i neophodnost hirurške korekcije. Postoperativno se iz tih razloga kod

ovih stanja sprovodi rana rehabilitacija.

Posttraumatska stanja (6)

Od prohodavanja pa do kraja adolescentnog perioda, traume su vrlo česte od povreda mekih tkiva i preloma, opekotina, i istegnuća. Opekotine su

najčešće izazvane vrelim tečnostima, hemikalijama i električnom strujom, koje

se po epitelizaciji komplikuju keloidnim ožiljcima, kontrakturama, atrofijom mišića kao i estetskim, funkcionalnim i psihološkim problemima. Preporuke

39

dostupne literature I naših rezultata je da se što ranije započne sa

pozicioniranjem, primenom fizikalnih agenasa, kompersivno kontrolisanog

pritiska (dok je ožiljak u maturaciji), a ne primenom melema i lečenjem u nedogled zrelih ožiljaka. Posle preloma i povreda mekih tkiva naročito zglobova

ekstremiteta, fizijatrijsko lečenje se sprovodi odmah nakon skidanja

imobilizacije. U trendu je da se svako dete i koje nema komplikacije uključuje na terapiju i da se svakom propisuje nošenje brejsa. Na žalost i danas se

susrećemo sa komplikacijama regionalni kompleksni bolni sindrom zbog

preporuka od strane ortopeda da se odmah po skidanju imobilizacije sprovode vežbe u toploj vodi sa morskom solju. Zbog toga potrebna je klinička procena

potrebe za fizijatrijskim lečenjem ili postepenim aktivnim vežbama i

opterećenjem u kućnim uslovima uz periodične kontrole.

Veliki broj novorođenčadi ima porođajnu traumu brahijalnog pleksusa ili se na rođenju dijagnostikuju lezije facijalnog nerva. Osim ovih česte su

traumatske lezije pojedinih perifernih nerava ili pleksusa izolovane ili u sklopu

politrama. Sve peroferne lezije nerava se i dalje leče po protokolu na osnovu kliničkog i EMNG nalaza. Kod oštećenja facijalnog nerva kod odojčadi primena

elektrostimulacije nije dala zadovoljavajuće rezultate, čak se češće javljaju

sinkinezije zbog nemogućnosti adekvatne I izolovane stimulacije mišića lica.

Pregledom literature i na osnovu iskustva iz svetskih centara, a i kod nas, primena laseroterapije kod dece sa izolovanim perifernim neurogenim lezijama

(naročito facijalnog nerva) starije od jedne godine daju značajno bolje rezultate

ukoliko se primene u adekvatnim dozama za uzrast. Najveći problemi i dileme su u lečenju hemato-onkoloških pacijenata,

hroničnih metaboličkih, kardioloških i neuromišićnih oboljenja i sindroma zbog

kompleksnosti stanja, komorbiditeta i komplikacija. Cilj kod ovih pacijenata je da se primenom rehabilitacionih procedura spreče komplikacije u toku lečenja

osnovne bolesti a doziranim i strogo indiviualnim rehabilitacionim programima

poboljša ili se održi funkcionalni status i koliko je moguće osposobe za

samostalne svakodnevne aktivnosti i aktivnosti shodno uzrastu radi implementacije u društvo.

LITERATURA

1. Petronic I, Brdar R, Cirovic D, Nikolic D, et al. Congenital muscular torticollis

in children: distribution, treatment duration and outcome. Eur J Phys Rehabil Med.

2010;46:153-7.

2. Westhoff B, Weimann-Stahlschmidt K, Krauspe R. Treatment of recurrent

clubfoot and residual deformities after congenital clubfoot. Orthopade. 2013;42:418-26.

3. Williams CM, James AM, Tran T. Metatarsus adductus: development of a non-

surgical treatment pathway. J Paediatr Child Health. 2013;49:E428-33.

40

4. Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in

children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J

Bone Joint Surg Br. 2010;92(2):273-6.

5. Carr JB 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art

Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230.

6. http://journals.eco-vector.com/index.php/turner/article/view/2740

NEW APPROACHES IN TREATMENT OF MOST FREQUENT

DEFORMITIES AND CONDITIONS IN CHILDREN

Ivana Petronic1,2, Dragana Cirovic1,2, Dejan Nikolic1,2, Tatjana Knezevic1, Dragana Dzamic1, Jasna Stojkovic1

SUMMARY

In up to date literature review authors expressed approaches considering treatment of

most frequent deformities and conditions in children, but accordingly to long experience

in clinical practice and literature search it is essential to underline necessity of uniform

approaches impelmentation in all centers dealing with rehabilitation treatment of

children. Therefore, in this paper we will analyze and express approach in treatment of

most frequent deformities and conditions in pediatric population.

Key words: new approaches, deformities, rehabilitation, children

http://journals.eco-vector.com/index.php/turner/article/view/2740

41

NOVE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI LASERA NISKE SNAGE

Milica Lazović1,2, Hrković M2, Filipović T2, Lazović A3

1Medicinski fakultet Beograd,

2Institut za rehabilitaciju, Beograd, 3Medicoline, R. Srbija

Kratak sadržaj

Fotobiomodulacija, a ne fotobiostimulacija, je termin koji je poslednjih godina opšte prihvaćen svuda u svetu kada govorimo o efektima laserskog zraka niske snage. Poznato je da dolazi do aktivacije citohrom C oksidaze, smanjenja hipoksije I kiseoničnih slobodnih radikala, ali novije tvrdnje ukazuju da su ove promene još intenzivnije kod ćelija u” stresu” u odnosu na zdrave ćelije. Terminalni enzim mitohondrijskog respiratornog lanca I ekscitacija elektrona pod dejstom laserskog zraka niske snage, određenih parametara uzrokuje restoraciju ćelije ekspresijom određenih gena. Laseroterapija brzo postaje vodeća terapija u velikom broju kliničkih sindroma u

oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, koji imaju kao glavne kliničke fenomene bol i narušenu funkciju a u čijoj patogenezi značajno mesto zauzimaju traume, degenerativni i inflamatorni procesi. Pojava terapiskog modaliteta koji može da se primeni u najranijim fazama oštećenja tkiva i akutnim stadijumima zapaljenja, pri optimalno odabranim parametrima zračenja učinio je laseroterapiju neophodnim elementom lečenja. Ključne reči: laseri niske snage, terapijske mogućnosti, fotobiomodulacija

Uvod

Od trenutka uvođenja lasera kao izvora zračenja posebnih karakteristika,

počelo je ispitivanje mogućnosti njihove primene u različitim granama medicine.

Specifične karakteristike zračenja lasera učinile su da se oni danas već široko primenjuju sa uspehom u mnogim medicinskim granama . U kliničkoj praksi

fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se terapijski laseri, laseri niske snage,

koji predstavljaju prevod od engleskog naziva- low level laser therapy (LLLT). Danas, laserski uređaji koji se koriste u terapijske svrhe, prave se na bazi

poluprovodničkih laserskih dioda koje zrače u infracrvenoj oblasti (904, 840 i

780 nm) ili u crvenoj oblasti vidljivog spektra (630, 670 i 760 nm). LLLT je značajno doprinela unapređenju terapije u domenu fizikalne medicine i

rehabilitacije i danas predstavlja terapiju izbora. Američka agencija za hranu i

lekove (FDA) je 1987. godine odobrila primenu crvenog a potom i infracrvenog

dela spektra u oblasti mišićnoskeletne patologije. Laseroterapija brzo postaje vodeća terapija u velikom broju kliničkih sindroma u oblasti fizikalne medicine i

rehabilitacije, koji imaju kao glavne kliničke fenomene bol i narušenu funkciju a

u čijoj patogenezi značajno mesto zauzima trauma, degenerativni i inflamatorni procesi. Pojava terapiskog modaliteta koji može da se primeni u najranijim

42

fazama oštećenja tkiva i akutnim stadijumima zapaljenja, pri optimalno

odabranim parametrima zračenja učinio je laseroterapiju neophodnim

elementom lečenja. Danas je laseoterapija implementirana u kliničkoj praksi, u oblasti reumatologije, ortopedije, sportske medicine, traumatologije,

stomatologije, dermatologije, ginekologije i neurologije.

Efekti lasera niske snage

Utvrđeno je da delovanjem zračenja terapijskih lasera na tkivo, dolazi do stimulacije biohemijskih reakcija, a aktivne supstance koje se pri tom stvaraju

deluju na sve sisteme organizma. Sve efekte lasera niske snage možemo da

podelimo na primarne koji se ogledaju u aktiviranju enzimskih sistema,

povećanju oslobađanja neurotransmitera i stimulaciji energetskih procesa i sekundarne koji se ogledaju u stimulaciji mikrocirkulacije i ćelijskog

metabolizma. Iz opisanih bioloških efekata lasera niske snage proističu terapijski

efekti koji se ogledaju u smanjenju bola, otoka i zapaljenja i izraženom biomodulirajućem delovanju.

Analgetski efekat se ogleda u uklanjanju osećaja bola po principu teorije

kapije, ili preko povećanja oslobađanja endogenih opioidnih supstanci. LLLT

ostvaruje analgetski efekat primarno ili direktno, blokiranjem jonskih penetracionih kanala, odnosno sekundarno, povećanjem ATP sinteze, delujući

kao stabilizirajući faktor na potencijal mirovanja ćelijske membrane, što otežava

transmisiju nadražaja bola. (4,7). Antiinflamatorno dejstvo lasera se ogleda u inhibiciji proliferacije T i B limfocita, smanjenju produkcije imunostimulišućih

citokina i inhibiciji produkcije velikog broja medijatora inflamatorne reakcije,

kao što su leukotrijeni, prostaglandini, tumor nekrozis faktor (3). Antiedematozni efekat se ostvaruje na taj način što modifikuju hidrostatski i

osmotski pritisak, pri čemu se intersticijalna tečnost resorbuje.

Fotobiomodulacija ili raniji termin fotobiostimulacija pod dejstvom

lasera niske snage još uvek nije dovoljno jasna iako se LLLT koristi u kliničkoj praksi preko 40 godina, a njegovo dejstvo, mehanizmi na ćelijskim i

molekulskim nivoima se posmatraju preko 30 godina. Fotobiomodulacija je

termin koji je poslednjih godina opšte prihvaćen svuda u svetu kada govorimo o efektima laserskog zraka niske snage. Cilj ovog rada je da ukaže na neke

promene na ćelijskom i molekularnom nivou nakon primene lasera niske snage,

pored već dokazanih kliničkih promena.

Citohrom c oksidaza je glavni mitohondrijalni fotoakceptor. LLLT dovodi do biomodulacije i delovanju određenih spektara na sintezu DNK I RNK

u kultivisanim ćelijskim kulturama. Poznato je da pod dejstvom laserske

svetlosti dolazi do aktivacije citohrom C oksidaze, smanjenja hipoksije I kiseoničnih slobodnih radikala, ali novije tvrdnje ukazuju da su ove promene još

43

intenzivnije kod ćelija u ”stresu” (obolele) u odnosu na zdrave ćelije. Terminalni

enzim mitohondrijskog respiratornog lanca i ekscitacija elektona pod dejstom

laserskog zraka određenih karakteristika uzrokuje restoraciju ćelije ekspresijom određenih gena. Razmatra se i uloga međućeliskih signalnih puteva, a možda i

sinteza de novo proteinskih signalnih molekula između mitohondrija, ćelijske

membrane i jedra. Postoje različiti Fotoakceptori odgovorni za biološki odgovor u odnsu na talasnu dužinu. Talasne dužine laserske svetlosti od 620, 680, 760 i

820 nm su dovele do postizanja maksimuma u stimulaciji citohrom C oksidaza I

ubrzanja redoks ciklusa. Kumulativni efekat LLLT podržavaju eksperimentalni podaci iz kinetike fotona koje emituju biosistemi. DNK je sposobna da

akumulira fotone, a zatim produkuje veoma slabo zračenje slično laserskom sa

promenom talasnih dužina u intervalu od 250–900 nm. Hromatinske strukture

jedra u nativnom stanju imaju ulogu mikrooscilatora i generatora elektromagnetskih i akustičnih talasa u ćelijskom oblaku i van njenih granica.

Interakcija između primenjenih parametara laserskog zračenja i strukturnih i

funkcionalnih svojstava ciljnog tkiva: odgovor u mnogome zavisi od fiziološkog stanja biološkog objekta u toku zračenja; varijacije efekta LLLT na ćelijskom

nivou objašnjavaju se opštim oksidaciono-redukcionim stanjem ćelija u trenutku

zračenja. Smatra se da hronično zapaljenje reaguje na lasersko zračenje zbog

niskih vrednosti pH i hipoksije za razliku od ćelija sa normalnim vrednostima pH. Ćelije sa očuvanom homeostazom su praktično rezistente na LLLT. Najjača

supresija i najbolji efekat uočavaju se u akutnoj fazi oboljenja.

Laseroterapija u neurorehabilitaciji

Jedna od veoma značajnih i perspektivnih primena lasera male snage, odnosno fotobiomodulacije jeste primena u tretmanu neurodegenerativnih

bolesti. Istraživanja su poslednjih godina pokazala da je neuroprotektivni

tretman, praćen upotrebom zraka iz crvenog vidljivog dela spektra ili početnog

IC dela spektra sprečila destrukciju mitohondrija I gubitak dopamina kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću. U sledećem setu eksperimenata

(infracrveno ili blizu infracrvenog zračenje) pod dejstvoj infracrvenog laserskog

zraka došlo je do normalizacije mitohondrijalnog kretanja, aksonalnog transporta i stimulacije disanja u citoplazmatskom hibridu. Važno je podsetiti da redukcija

aksonalnog transporta značajno doprinosi degeneracija neurona kod

Parkinsonove bolesti. Optimalna doza koja je navedena u ovim revijalnim

radovima je¨0,5-4 J/cm2, talasne dužine od 600 do 700 nm. Važno je podsetiti se da je u ovom dijapazonu talasnih dužina aktivirana citohrom C oksidaza

(primarni fotoakceptor za fotobiomodulatorni efekat).

44

Takođe, LLLT može povoljno uticati na ubrzanje regeneracije nerava nakon hirurške intervencije ili uopšte kod lezije perifernog motornog neurona.

LLLT talasne dužine 810 nm ubrzava funkcionalni oporavak I poboljšava

kvalitet regeneracije nerava nakon autograftom oporavljenih teško povređenih perifernih nerava (primene istih tokom hirurških intervencija). Takvi pacijenti

često su veoma depresivni i anksiozni. Transkranijalna primena laseroterapije je

ispitivana na Institutu za laseroterapiju u Moskvi (Institute of Laser and

Information Technologies of Russian Academy of Sciences, Moscow, Russian Federation), kao novi neurozaštitni način lečenja pacijenata sa skutnim

ishemijskim moždanim udarom. Autori ovih studija veruju da zračenje

promoviše brži funkcionalni oporavak preko celularnih mitoihondrijskih mehanizama, kao I povećanjem cerebralnog protoka krvi.

Laseroterapija u kardiologiji

Drugo značajno otkriće u poslednjih nekoliko godina je uspešna

stimulacija matičnih ćelija primenom crvenog( blizu IC dela spectra) I

infracrvenog zračenja. Jedan od primera je svakako tretman pacijenata nakon preležanog infarkta miokarda. Srce se smatra post-miotičkim organom koji nema

kapacitet za samo-obnavljanje posle povrede.Iznenađujuće je Iznenađujuće je da

humane srčane matične ćelije u kombinaciji sa mezenhimalnim ćelijama koštane srži , smanjuju veličinu infarcerirane zone (površine) I poboljšavaju srčanu

funkciju nakon infarkta. Ovaj pozitivan efekat (restoracija srčane funkcije I

redukcija površine zahvaćene infarktom) može biti značajno povećan infracrvenim zračenjem matičnih stem ćelija. Mezenhimalne matične ćelije su

ekstrahovane iz koštane srži I masnog tkiva, a stimulisane su zračenjem laserima

niske snage, talasne dužine 810 nanometara. Implantacija ozračenih ćelija u

infarktom zahvaćenoj zoni srca na eksperimentalnom modelu, tj u pacova ,

45

rezultirala je smanjenjem površine infarktom zahvaćene zone za 50 %. Porast

proliferacije I membranskog potencijala kod pacova je ustanovljena nakon

ozračivanja matičnih ćelija ekstrahovanih iz masnog tkiva, talasnom duzinom od 632 nanometra. Fotobiomodulacija menja miokardnu ekspresiju citokina nakon

akutnog infarkta miokarda, isto tako kao što deluje protektivno na kardiomiocite,

sprečavajući hipoksiju I podstičući reoksigenaciju putem azot-oksida ( ili NO zavisnih mitohondrijalnih mehanizama). Energija fotona crvenog i IC spektra je

bliža energiji bioloških struktura . Istovremeno ova energija je dovoljna za

raskidanje slabih medjumolekularnih veza što je dovoljno za aktivaciju metaboličkih procesa odgovarajućih konformacionih restrukturiranja molekula.

Neophodno je naglasiti da laseroterapija nema nikakve neželjene efekte, poput

onih koji se mogu javiti nakon terapije matičnim ćelijama, ne zahteva primenu

anestezije i bezbolna je.

Zaključak

Ćeliska populacija je sistem sposoban da apsorbuje i emituje fotone.

Smatra se da u osnovi efikasnosti LLLT leži fenomen „fotobionormalizacije” ili

modulacije bioloških sistema kao posledica uspostavljanja energetskog balansa.

Da bi postigli sve ove željene efekte neophodno je voditi računa o principima doziranja i obučenosti lekara da se bavi ovom metodom.

LITERATURA

1. Karu, T.I., Photomed. Laser Surg., 2012, vol. 30, no. 5c, pp. 249–251.

2. Aimbire F, Albertini R, Pacheco MT, et al. Low-level laser therapy induces dose-dependent reduction of TNFalpha levels in acute inflammation. Photomed Laser

Surg. 2006; 24:33–37.

3. Hawkins D, Abrahamse H. Effects of multiple exposures of low level laser

therapy on the cellular responses of wounded human skin fibroblasts Photomedicine and

Laser Surgery 2006; 24:705-14.

4. Karu TI, Kolyakov SF. Exact action spectra for cellular responses relevant to

phototherapy. Photomed Laser Surg. 2005; 23:355–361.

5. Kocić M, Lazović M, Dimitrijević I, Mancić D, Stanković A. Evaluation of low

level laser and interferential current in the therapy of complex regional pain syndrome

by infrared thermographic camera Vojnosanit Pregl. 2010;67(9):755-760.

6. Dimitrijevic I, Lazovic M, Kocic M, Dimitrijevic L, Mancic D, Stankovic A .

Effects of low-level laser therapy and interferential current therapy in the treatment of complex regional pain syndrome. Turk Fiz Tip Rehab D 2014;60:98-105.

7. Passarella S, Karu T. Absorption of monochromatic and narrow band radiation

in the visible and near IR by both mitochondrial and non-mitochondrial photoacceptors

46

results in photobiomodulation. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology.

2014; 140:344–358.

8. K. Spodaryk, The influence of low-power laser energy on red blood cell

metabolism and deformability, Clin. Hemorheol. Microcirc. 2001; 25: 145–151.

9. N. Mochizuki-Oda, Y. Kataoka, Y. Cui, H. Yamada, M. Heya, K. Awazu,

Effects of near infra-red laser irradiation on adenosine triphosphate and adenosine

diphosphate contents of rat brain tissue, Neurosci. Lett. 2002; 323: 207–210.

10. L. Gavish, Y. Asher, Y. Kleinman, Low level laser irradiation

stimulates mitochondrial membrane potential and disperses subnuclear promyelocytic

leukemia protein, Laser Surg. Med. “004; 35: 369–376. 11. P. Kassak, T. Przygodzki, D. Habodàszovà, M. Bryszewka, L.

Sikurova, Mitochondrial alterations induced by 532 nm laser irradiation, Gen. Physiol.

Biophys. 24 (2005) 209–220.

12. W.P. Hu, J.J. Wang, C.L. Yu, C.C. Lan, G.S. Chen, H.S. Yu, Helium–

neon laser irradiation stimulates cell proliferation through photostimulatory effects in

mitochondria, J. Invest. Dermatol. 2007; 27: 2048–2057.

13. N.N. Houreld, R.T. Masha, H. Abrahamse, Low-intensity laser

irradiation at 660 nm stimulates cytochrome c oxidase in stressed fibroblast cells, Lasers

Surg. 2012; 44: 429–434.

14. Karu T, Platibrat LV, Kalendo GS. Photobiological modulation of cell

attachment via cytochrome c. Oxidase Photochem Photobiol Sci 2004, 3:211–6

15. Avni D, Levkovitz S, Maltz L, et al. Protection of skeletal muscles from ischemic injury: low-level laser therapy increases antioxidant activity. Photomed

Laser Surg. 2005; 23: 273–277.

16. Moreira MS, Velasco IT, Ferreira LS, et al. Effect of phototherapy with low

intensity laser on local and systemic immunomodulation following focal brain damage in

rat. J Photochem Photobiol B. 2009; 97:145–151.

17. Lazović M., Ilić Stojanović O., Kocić M., Živković V., Hrković M.,

Radosavljević N. Placebo-controlled investigation of low- level laser therapy to treat

carpal tunnel syndrome. Photomed Laser Surg 2014; 32(6): 336–344.

18. Wu Q, Huang Y-Y, Dhital S, et al. Hamblin MR, Anders JJ, Waynant RW.

Low level laser therapy for traumatic brain injury. Mechanisms for Low-Light Therapy

V. Proc SPIE. 2010; 7552 19. Lampl Y. Laser treatment for stroke. Expert Rev Neurother. 2007; 7:961–

965.

20. Oron A, Oron U, Chen J, et al. Low-level laser therapy applied

transcranially to rats after induction of stroke significantly reduces long-term

neurological deficits. Stroke. 2006; 37:2620–2624.

NEW THERAPEUTIC OPTIONS LOW LEVEL LASER THERAPY Lazovic Milica*, Hrkovic M**, Filipovic T**, Lazovic A.***

Medical Faculti, Belgrade*, Institute of Rehabilitation, Belgrade**,

Medicoline***

47

SUMMARY

Fotobiomodulation, not photobiostimulation is a term that is widely accepted in recent

years all over the world when we talk about the effects of low level laser therapy beam.

It is known that an activation of cytochrome C oxidase and reducing hypoxia and oxygen

free radicals, but recent assertions indicate that these changes are more intense in cells "stress" with respect to healthy cells. The terminal enzyme of the mitochondrial

respiratory chain and the excitation electron of attack, of the laser beam under low

forces, causing the restoration of certain parameters of the cell expression of specific

genes. Laser therapy is fast becoming the leading therapies in a number of clinical

syndromes in the field of physical medicine and rehabilitation, having as the main

clinical phenomena of pain and a disturbed function in their pathogenesis are significant

is the trauma, degenerative and inflammatory processes. The emergence of

chemotherapy modality can be administered at the earliest stages of tissue damage and

the acute phase of inflammation, an optimally chosen parameters of radiation is done

laser therapy an element of the treatment.

Key words: low level laser therapy, therapeutic options, fotobiomodulation

ELEKTROTERAPIJA U TRETMANU BOLA

Gordana Devečerski¹, Slobodan Pantelinac¹, Dražen Sejanković²

¹Medicinski fakultet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju KCV

²Dom zdravlja Ruma, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:

Elektroterapija podrazumeva direktnu primenu električne energije u terapijske svrhe. U kupiranju bola se koriste različiti oblici struja koje ne izazivaju mišićne kontrakcije, već smanjuju nadražljivost i provodljivost neuromišićnog aparata. Galvanske struje (galvanizacija i elektroforeza lekova) su terapijske procedure koje primenjuju direktne efekte jednosmerne konstantne struje, ili u kombinaciji sa unošenjem lekovite supstance preko kože pomoću galvanske struje (elektroforeze). Njihovi efekti su: poboljšanje cirkulacije, smanjenje zapaljenja, poboljšanje

lokalnog metabolizma tkiva i analgetsko dejstvo. Slične efekte imaju i dijadinamične struje koje predstavljaju kombinaciju galvanske i impulsne komponente (različito modulisanih impulsa po intenzitetu, obliku i amplitudi). Interferentne struje su niskofrekventne naizmenične sinusoidne struje dobijene unutar tkiva interferencijom i ukrštanjem dva kola srednjefrekventne struje čime se dobija naizmenična niskofrekventna struja. One deluju na smanjenje bola u dubini tkiva, na poboljšanje prokrvljenosti i oksigenacije tkiva i druge.Transkutana električna nervna stimulacija (TENS) je terapija koja se koristi kod akutnog, subakutnog i hroničnog bola, Smatra se da je jedna od najefikasnijih metoda u kupiranju bola. TENS blokira impulse za bol koji se nervnim vlaknima

prenose u centralni nervni sistem (CNS). TENS visoke i niske frekvence aktiviraju opioidne


48

receptore u CNS-u čime se smanjuje osećaj bola. Pored pomenutih, u praksi se koriste i drugi

vidovi elektroterapije u svrhu kupiuranja bola. Ključne reči: elektroterapija, kupiranje bola, terapijski efekti

Pod elektroterapijom podrazumevamo direktnu primenu električne

energije u svrhu lečenja, odnosno terapijske svrhe. U medicini, pojam

elektroterapija se odnosi na različite tretmane, uključujući upotrebu električnih

uređaja. Glavna karakteristika lečenja je upotreba različitih oblika struja, koje ne izazivaju mišićne kontrakcije, već deluju na nadražljivost i provodljivost

neuromišićnog aparata. Koristimo različite vrste struja, a izbor zavisi od

njihovog delovanja i efekta koji želimo da postignemo. Termin se takođe

primenjuje za korišćenje električne struje u svrhu ubrzanja zaceljivanja rana i ubrzavanje oporavka od povreda, kao i stimulacije mišićnog sistema u

procesu rehabilitacije, kao i u kupiranju bola i bolnog sindroma.

Električna stimulacija u svrhu kontrole bola koristila se još davno u starom Rimu, 63. godine pre nove ere. To je i dokumentovano od strane

Scriboniusa Largusa, kome je bol u zglobu nestao kada je stao stopalom na

električnu ribu na morskoj obali. Od XVI do XVIII veka korišćeni su razni elektrostatski uređaji za glavobolju, ali i za druge vrste bola na telu. Bendžamin

Franklin je bio zagovornik ove metode kao jedne od značajnijih koja bi

pomagala ljudima da im bol popusti ili potpuno nestane. U devetnaestom veku,

uređaj nazvan Electreat, zajedno s brojnim drugim uređajima korišćen je za kontolu bola i kao jedan od lekova za ljude koji su oboleli od raka. Od svih

tadašnjih uređaja, samo Electreat je preživeo u dvadesetom veku, ali nije bio

prenosiv i imao je ograničenu kontrolu nad jačinom električne stimulacije. i Današnja naučna istraživanja pokazuju da visoke i niske frekvence TENS-

a imaju kao učinak aktiviranje opioidnih receptora u centralnom nervnom sistemu.

Naime, visoke frekvence TENS-a aktiviraju delta-opioidne receptore u kičmenoj moždini (posebno u produženoj moždini), dok niske frekvence TENS-a aktiviraju

beta-opioidne receptore u kičmenoj moždiniii. Nadalje, visokofrekventni TENS

smanjuje aktivaciju centralnih neurona da prenose nociceptivne informacije, te

smanjuje oslobađanje neurotransmitera - glutamata i povećava oslobađanje inhibitornih neurotransmitera (GABA) u kičmenu moždinu, dok s druge strane

aktivira receptore zaslužne za proizvodnju analgezije. Niskofrekventni TENS

takođe oslobađa serotonin i aktivira receptore serotonina u kičmenoj moždini i posledično smanjuju razdražljivost bolnih neurona u njojiii.

ELEKTROTERAPIJA - Primena električne energije u cilju lečenja

Galvanska struja

http://www.reha.hr/cms/medicinska-rehabilitacija/

http://www.reha.hr/cms/zglobovi/

http://www.reha.hr/cms/lomovi-stopala/

http://www.reha.hr/cms/vrtoglavica-lat-vertigo/

49

Terapijska procedura koja se sastoji iz jednosmerne konstantne struje

koja se primenjuje kod bolnih stanja, reumatskih oboljenja, otoka, povreda

nerava i...Naziv je dobila po italijanskom naučniku L.Galvaniju (1786.god.)iv. Njenu pojavu objasnio je J.Volt (1800.god.) koji je i tvorac prvih izvora

galvanske struje, Voltinih elemenata, baterija. Jednosmerne struje, konstantnog

napona primenjuju se u svrhe lečenja. Dejstva galvanske struje na organizam, kao sekundarna pojava su:

poboljšanje cirkulacije (primarna i reaktivna hiperemija), smanjenje zapaljenja

tkiva i poboljšanje lokalnog metabolizma tkiva, analgetsko dejstvo (smanjenje osećaja bola), kratkotrajno povišenje tonusa i nadražljivosti mišića, unošenjem

lekova preko kože pomoću galvanske struje (elektroforeza) kombinuje se dejstvo

same struje i lekovite supstancev.

Indikacije za primenu galvanske struje: neuralgije, neuritisi, periferne pareze i paralize (ubrzava oporavak nerava, ishranu i njihovu razdražljivost),

miofascijalni sindrom, periartritis, burzitis, tendinitis, entezopatije (zapalenje

mekih tkiva oko zglobova), artroze, artritis (bolna kolena, kukovi, zglobovi šake),cervikalni i lumbalni sindrom (bolni sindromi u vratu i leđima),

posttraumatski otoci i hematomi, distorzije, distenzije (povrede mekih tkiva),

poremećaji periferne cirkulacije (obliterirajući trombangitis, obliterirajuća

arterioskleroza, Rejnoov sindrom).

Dijadinamičke struje (DDS)

Dijadinamične struje predstavljaju kombinaciju različito modulisanih

impulsa po intenzitetu, obliku i amplitudi (impulsne) i galvanske komponente.

One imaju izraženo analgetsko dejstvo, deluju na smanjenje otoka i poboljšavaju cirkulaciju (šire krvne sudove, smanjuju otok i hematom), smanjuju spazam

mišića i time redukuju bol. Koriste se i za stimulaciju mišića nakon kraćeg ili

dužeg mirovanja. To su jednosmerne niskofrekventne impulsne struje

polusinusoidnog oblika. Francuski stomatolog Pjer Bernar ih je osmislio i uveo u terapijsku primenu pa se nazivaju i Bernarove strujevi.Najvažniji terapijski efekti

ovih struja su: snažno analgetsko dejstvo (brzo se postiže smanjenje osećaja bola

koje traje nekoliko časova), stimulacija cirkulacije - širi krvne sudove, smanjuje otok i hematom, smanjuje spazam mišića i time redukuje bol.

Interferentne struje (IFS)

Interferentne struje su niskofrekventne naizmenične sinusoidne struje

dobijene unutar tkiva interferencijom dve srednjefrekventne struje. Otkrio ih je

austrijski naučnik Nemec (Nemecove struje)vii. Prednost ovih struja je što ostvaruju terapijski efekat u dubini tkiva. Interferentne struje predstavljaju dva

50

kola srednjefrekventne struje koja se ukrštaju duboko u tkivu čime se dobija

naizmenična niskofrekventna struja. One deluju na smanjenje bola (smatra se

snažnije nego druge vrste struja), na povećanje prokrvljenosti tkiva i veći dotok kiseonika u tkivo, ubrzavaju zarastanje kostiju nakon preloma, takođe ubrzavaju

stvaranje kalusa (mogu da se koriste i kad postoji metalni implantant u telu),

stimulišu oporavak povređenih nerava i dr. Terapijska dejstva ovih struja su: poboljšanje ishrane i snabdevanja tkiva kiseonikom, širenjem krvnih sudova i

bržim uklanjanjem štetnih produkata metabolizmadolazi i do smanjenje bola.

Smatra se da je snažnije nego kod drugih vidova elektroterapije, nadražajno dejstvo na mišiće, poboljšanje i ubrzanje zarastanja kostiju nakon preloma -

stvaranje kalusa, stimulacija oporavka povređenih nerava.

TENS (Transkutana električna nervna stimulacija)

Ultrastimulativne struje su monofazni pravougli impulsi širine 2ms i

pauze 5ms.TENS je jedna od najboljih metoda u borbi protiv bola. Koristi se kod

akutnog subakutnog i hroničnog bola. Struja deluje tako što blokira impulse za bol koji se nervnim vlaknima prenose u centralni nervni sistem. Primenjuje se

kod bola u leđima, reumatskih bolova, neuralgija, migrena, fantomskog bola i

drugih bolnih stanja. Jednostavnost primene i minimalan broj kontraindikacija

omogućava pacijentu da kontroliše bol i smanji upotrebu lekova - analgetika, bez ikakvih sporednih efekata. Njihovo terapijsko dejstvo je: analgetsko i

vazodilatatorno. Indikacije su brojne, na primer: bolna stanja kod reumatskih

bolesti, posle traume (povreda) i druge geneze. Efikasan je u terapiji protiv bola različitog porekla: akutnog, hroničnog, neurogenog. Kontraindikacije za

primenu TENS-a: trudnoća, prisustvo pejsmejkera.

Elektroforeza

Elektroforeza je metoda kojom se, na najbrži način, pomoću galvanske

struje vrši unošenje potrebnog leka, lokalno, tačno na povređeno mesto, čime se zaobilazi želudačni trakt i krvotok jetre. Na tretiranom mestu se stvara depo

leka, pa je delovanje leka duže.

Elektrostimulacija

Elektrostimulacija je fizikalna procedura koju provodimo sa ciljem

funkcionalnog jačanja mišića. Tretmane provodimo aparatom za elektrostimulaciju mišića, a u cilju efikasnijieg treninga, brze mišićne

regeneracije, ciljane obuke željene grupe mišića, izgradnje i oblikovanja mišića.

Mnogi istraživači ukazali su na značajnu redukciju bola primenom navedenih elektroprocedura i to kod akutnog i hroničnog lumbalnog bola. I

51

pored široke upotrebe u terapiji lumbalnog bola, stručna mišljenja o efikasnosti

elektroterapije još uvek su protivrečnaviii. Podaci o efikasnosti u postizanju

analgezije kod različitih bolnih sindroma i patoloških stanja dosta se razlikuju. Veliki broj istraživanja pokazao je da se efikasnim lečenjem akutnog lumbalnog

bola sprečava pojava hroničnog lumbalnog bola, kao i drugih hroničnih tegobaix.

Većina do sada sprovedenih istraživanja nisu bila standardizovana u pogledu izbora bolesnika, vrste primenjenih elektroterapijskih procedura, kao i

preporučenih mernih instrumenata za praćenje efekata primenex. Rezultati

određenih istraživača pokazali su da je primenom interferentnih struja, kod bolesnika obolelih od fibromijalgije koji su tretirani u trajanju od 3 minuta

svakog dana u periodu od dve nedelje, došlo do značajnog smanjenja prosečne

ocene za bol, mišićnog spazma, jutarnje ukočenosti i broja bolnih tačaka xi.

Mali broj radova je objavljen o efektima elektroterapija na eksperimentalnim modelima bola, hroničnog bola mišićnoskeletnog, i hroničnog

lumbalnog bola. Samo dve randomizirane kontrolisane studije TENS-a za

hronični lumbalni bol 12,13 ispunile su kriterijume za objavljivanje u vodećm časopisima. Zbog heterogenosti među studijskom populacijom, autori nisu bili u

mogućnosti da sumiraju podatke i često postoji inkonzistencija dokaza. Na

primer meta-analiza Johnson-a i Martinson-a14 o efektu električne nervne

stimulacije na hronični mišićnoskeletni bol urađena je na osnovu 32 studije o TENS-u (visoke frekvencije, niske frekvencije, promenljive frekvencije i

akupunkturi sličnom) i 6 o perkutanoj električnoj stimulaciji nerava. Obrađeno je

1227 bolesnika sa različitim bolnim stanjima uključenim u analizu, kao što su na primer reumatiodni artritis, bol u donjem delu leđa, osteoartritis, ankilozni

spondilitis i miofascijkalni bol. Rezultati dobijeni od ovako raznovrsnog uzorka

ukazuju na značajno smanjenje bola u primeni elektroterapije, prevashodno TENS-a u poređenju sa placebom. Autori su istakli da je nedostatak adekvatnog

statističkog modela bio glavni razlog za disparitet u svojim nalazima u odnosu

na druge studije i meta-analize u ovoj oblasti.

ZAKLJUČAK

Osnovni nivo naučnih dokaza sugeriše da lekovi koji utiču na periferni I centralni nervni sistem umanjuju analgetski efekat elektroterapije. Takođe,

studije pokazuju da se tolerancija na ponavljane aplikacije TENS-a mogu

prevenirati na različite načine, uz pomoć aktivnih supstanci ili promenama

frekvencije. Eksperimentalne studije o bolu i klinička ispitivanja tek počinju da definišu i preciziraju parametre elekrtostimulacije koje dovode do najadekvatnije

analgezije. Čini se da intenzitet stimulacije igra ključnu ulogu u efikasnosti.

Jedna meta analiza uspela je da prikaže pozitivne efekte tretiranja električnom stimulacijom u cilju olakšavanja hroničnog mišićnoskeletnog bola, dok

52

randomizirane kontrolisane studije dosledno pokazuju efektivnost primene

TENS-a kod akutnih, hitnih i postoperativnih bolnih stanja14. Međutim,

efikasnost TENS-a na pojedinim bolnim stanjima, kao što je na primer lumbalni sindrom, i dalje je kontraverzna, verovatno zbog lošeg dizajna studija i male

veličine uzorka. Stoga, buduća istraživanja o primeni elektroterapije u kupiranju

bola treba da budu bolje koncipirana, usmerena ka konkretnim hipotezama. Na osnovu više meta analiza i prikazanih rezultata može se zaključiti da

je kod svih bolesnika koji su bili tretirani elektroterapijskim procedurama

utvrđeno poboljšanje u smislu potpunog ili delimičnog uklanjanja bola i eliminacije spazma muskulature regije koja je bila obuhvaćena terapijom. U

terapiji akutnog lumbalnog bola i eliminacije spazma paravertebralne

muskulature, posle istog broja tretmana, interferentnih struja postignuti su

povoljni klinički efekti kod statistički značajno većeg broja bolesnika, nego kod bolesnika iz kontrolne grupe, tretiranih konzervativnim fizikalnim procedurama.

LITERATURA

1Mc Whirter L. Carson A. Stone J.: The body electric: a long view of electrical therapy

for functional neurological disorders. Brain: A Journal Of Neurology [serial on the

Internet] 2015. 1 Matsuo H. Uchida K. Nakajima H. Guerrero A. Watanabe S. Baba H. et al. Early

transcutaneous electrical nerve stimulation reduces hyperalgesia and decreases activation

of spinal glial cells in mice with neuropathic pain. Pain [serial on the Internet] 2014. 1 Santana L. Gallo R. Ferreira C. Duarte G. Quintana S. Marcolin A.: Research:

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need

for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. Journal Of

Physiotherapy [serial on the Internet]. 2016. 1 Wexler A.: Recurrent themes in the history of the home use of electrical stimulation:

Transcranial direct current stimulation (tDCS) and the medical battery (1870–1920).

Brain Stimulation [serial on the Internet].2017. 1 Hamilton W. Tubbs R.: Hamilton's History of Medicine and Surgery [monograph on

the Internet]. Hauppauge, New York: Nova Science Publishers, Inc; 2014. 1 Lerner E. Lerner L.: Device for enhanced delivery of biologically active substances and

compounds in an organism.2004. 1 Albornoz-Cabello M. Maya-Martín J. Heredia-Rizo A. Domínguez-Maldonado G.

Espejo-Antúnez L.: Effect of interferential current therapy on pain perception and

disability level in subjects with chronic low back pain: A randomized controlled trial.

Clinical Rehabilitation [serial on the Internet].2017. 1 Kostić O.: Physical Medicine and Rehabilitation.Niš:JNIP,Narodne novine;1994. 1 Hagiwara S. Iwasaka H. Hasegawa A. Noguchi T.: Pre-irradiation of blood by gallium

aluminum arsenide (830 nm) low-level laser enhances peripheral endogenous opioid

analgesia in rats. Anesth Analg 2008;107(3):1058–63.

53

1 Yousefi-Nooraie R. Schonstein E. Heideri K.: Low level laser therapy for nonsspecific

low-back pain. Cochrane Database of Systemic Revievs 2008;2:DOI:

10.1002/14651858.CD005107.pub4 [update 2007 November 13]. Available from:

www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/. ../frame.html 1 Beckerman H. De Bie RA. Boter LM.: The efficacy of laser therapy for Muscular

Skeletal and Skin Disorders. Physical Therapy 1992;72(7):483–91. 12 Cheing GL. Hui-Chan CW.: Transcutaneous electrical nerve stimulation: nonparallel

antinociceptive effects on chronic clinical pain and acute experimental pain. Arch Phys

Med Rehabil.1999;80:305–312. 13 Deyo RA. Walsh NE. Martin DC. et al.: A controlled trial of transcutaneous electrical stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J

Med.1990;322:1627–1634. 14 Johnson M. Martinson M.: Efficacy of electrical nerve stimulation for chronic

musculoskeletal pain: a meta-analysis of randomized controlled

trials. Pain. 2007;130:157–165.

ELECTROTHERAPHY IN PAIN TREATMENT Gordana Devečerski¹, Slobodan Pantelinac ¹, Dražen Sejanković²

Medicinski fakultet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju KCV¹

Dom zdravlja Ruma², Srbija [email protected]

SUMMARY

Electrotheraphy reperesents direct aplication of electric energy for therapheutic

purposes. A variety of electric currents used in pain treatment do not cause muscle

contractions, but lower irritability and neuromuscle aparatus transmition. Galvanic

currents (galvanization) are therapeutic procedures which use dirrect effect of direct

constant current. Also, we use the term galvanic current to describe aplication of

medicine through the skin using galvanic currents (electroforesis). The effects are:

circulation improvement, imflamation reduction, improvement of local tussue

methabolism and analgetic effects. Similar effects can be caused by diodynamic

currents. They are combination of galvanic current and impuls components (impulses

differently modified by intensity, modulation and amplitude). Interferent currents are

low-frequenzy alternative sinusoide currens which ocurre within the tisssue by interference and cutting of two mid-frequency current circles. They cause pain decrease

in deeper tissues, improvement of tissue circulation and oxigenation, etc. Transcutaneus

electric nerve stimulation (TENS) is a theraphy which is used in treatment of acute,

subacute and chronic pain. TENS blocks pain impulses which are being transfered to

central nervous system (CNS) through nerve fibres. High and low frequency TENS

activates opoide receptors in CNS thus decreasing pain level. There are also other kinds

of electrotheraphy used in paint treatment apart from those mentioned above.

Key words: electrotherapy, pain treatment, therapeutic effect


54

NISKOFREKVENTNO ELEKTROMAGNETNO POLJE U

ORTOPEDIJI – DO DANAS

Mirjana Kocić

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Niš, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj

Niskofrekventno elektromagnetno polje (NFEMP) se nekoliko decenija koristi za stimulaciju zarastanja kostiju, naročito kod preloma dugih kostiju koji ne zarastaju ili odloženo zarastaju, ali je njegova efikasnost još uvek sporna. Publikovane su brojne eksperimentalne in vitro i in vivo

eksperimentalne studije i kliničke studije, koje su ispitivale efekte ovog agensa na zarastanje. Eksperimentalne studije su pokazale korisnost NFEMP za zarastanje preloma i pomogle nam u razumevanju potencijalnog mehanizma kojim NFEMP utiče na zarastanje. Nažalost, klinički dokazi vezani za efikasnost NFEMP u stimulaciji zarastanja su neubedljivi, jer nema dovoljno randomizovanih kontrolisanih studija. Cochrane pregled iz 2011. g. i meta-analiza Mollon-a i sar. iz 2008. g. zaključile su da je efekat NFEMP mali i da nije statistički signifikantan, dok je meta-analiza Aleem-a i sar. iz 2016. g. pokazala da postoje umereni dokazi da ovaj agens smanjuje bol i poboljšava stopu zarastanja. Da bi se utvrdilo da li NFEMP može da se preporuči kao efikasan

modalitet u lečenju koštanih preloma neophodne su nove, dobro dizajnirane randomizovane placebo kontrolisane studije, sa tačno definisanim parametrima NFEMP. Ključne reči: niskofrekventno elektromagnetno polje, impulsno elektromagnetno polje, zarastanje preloma

Uvod

Niskofrekventno elektromagnetno polje (NFEMP) koje se koristi za

stimulaciju zarastanja ima frekvenciju do 80 Hz, dok je intenzitet do 50 mT (1).

Kod NFEMP radi se o pretežno magnetnom polju, jer vektor magnetne indukcije

znatno prevalira nad intenzitetom električog polja. Termin impulsno elektromagnetno polje (IEMP) se u literaturi najčešće odnosi na NFEMP, ali i na

polje koje se sastoji od povorki niskofrekventnih „paketa“ visokofrekventnih

impulsa. Jačina i frekvencija ovih polja ne izaziva termički efekat i može se

primeniti kod prisustva implantanata od raznih materijala, uključjući metal.

Prvi serijski aparati za primenu IEMP proizvedeni su 70.-ih godina XX

veka, a sastojali su se od kalema, sa dva solenoida, postavljena u istoj osi, koji

generišu gotovo homogeno magnetno polje. Danas na tržištu postoji veliki broj

aparata koji se razlikuju u koncepciji izrade i principu funkcionisanja, što stvara

teškoće u proceni rezultata lečenja.


55

IEMP može delovati stimulatorno ili inhibitorno na različite fiziološke

procese u ćelijama (2). Za ostvarivanje bioloških efekata najznačajniji su:

frekvenca i intenzitet električnog i magnetnog polja, jer su ćelijski odgovori uočeni samo u određenim rasponima frekvence i intenziteta, odnosno u tzv.

“prozorima” frekvence i intenziteta. (3). Liburdy, je 1995. g. pokazao da je u

interakciji NFEMP-a sa ćelijama veoma važno biološko stanje ćelije: tip ćelije, ćelijski ciklus, aktivacija ćelije, prisustvo faktora rasta ili mitogenih faktora, kao

i oblik ćelije (2).

Počeci primene IEMP u stimulaciji osteogeneze

Japanaci Yasuda i Fukada, 1957. g. su postavili naučne osnove za primenu

IEMP u stimulaciji osteogeneze (2). Basset i sar. su 1974. g. publikovali rad u kome su pokazali ubrzanje zarastanja preloma pomoću IEMP; 1977. g. referisali

povoljne efekte primene IEMP kod hiruški rezistentnih pseudoartroza i nesraslih

preloma, a 1982. g. potvrdili su povoljne efekte primene IEMP kod nesraslih preloma i neuspešnih artrodeza (4). Od tada su sprovedena brojna naučna

istraživanja efekata i mehanizama dejstva IEMP (1).

In vitro i in vivo ispitivanja i potencijalni mehanizam dejstva IEMP

U zadnjih nekoliko decenija publikovane su brojne in vitro studije na

kulturama ćelija i in vivo studije na eksperimentalim životinjama koje su ispitivale efekte IEMP na osteogenezu kod svežih preloma i preloma koji ne

srastaju ili odloženo srastaju, kao i potencijalne mehanizme dejstva IEMP.

Chang i sar. su 2004. god, kao i Li i sar. 2007. god, u in vitro studijama pokazali da IEMP stimuliše aktivnost osteoblasta, a inhibira aktivnost osteoklasta (1).

Novija opsežna studija publikovana 2016. g. obuhvatala je in vitro i in

vivo studiju kojom su autori ispitivali efikasnost i potencijalne mehanizme pomocu kojih IEMP utiče na osteogenezu u osteointegraciju titanijumskih

implantata (5). U in vivo studiji su zečevi sa koštanim defektima, fiksiranim

pomoću titanijumskih implantanata izloženi dejstvu IEMP. Pokazano je da je IEMP poboljšalo koštano urastanja i osteointegraciju titanijumskih implantata

putem stimulacije koštanog anabolizma u zarastanju koštanog defekta. U in vitro

studiji na osteoblastima zasejanim u pore na titanijumskim implantatima je

pokazano da IEMP povećava početnu adheziju osteoblasta za implantate i proliferaciju osteoblasta, kao i da dovodi do bolje organizacije citoskeleta. Ove

promene u mikrostrukturama ćelija smatraju se bitnim za detekciju i

transdukciju eksternih biofizičkih signala od strane koštanih ćelija, koji na taj način regulišu proliferaciju i diferencijaciju. Rezultati ove studije su pokazali

56

značajno povećan odgovor osteoblasta na eksterni stimulans u vidu povećane

ekspresije gena i proteina povezanih sa osteogenezom (Runx2, Osx and COL-1,

Vnt1, Lrp6 i b-katenin). Autori su naročito istakli učešce kanonske Vnt signalizacije u promovisanju osteogeneze i osteointegracije implantanata.

IEMP deluje na ćelijskom i molekularnom nivou. Na ćelijskom nivou -

stimuliše proliferaciju, diferencijaciju i mineralizaciju osteoblasta. Smatra se da je ćelijska membrana primarno mesto delovanja IEMP, koje izaziva vibracije

ćelijske membrane, menja njenu permeabilnost, otvara kanale u membrani i

povećava proces difuzije, deluje na jonske pumpe, prijanjanje jona na membranu, izazivajući hiperpolarizaciju ćelijske membrane, što je značajno za

metabolizam ćelije(3).

Brojne studije su pokazale da IEMP-a povećavaju intraćelijsku

koncentraciju kalcijuma (Ca 2+), dovodeći do povećanog preuzimanja jona Ca iz ekstracelularnog prostora. Pojačani fluks Ca2+ u ćelije, aktivira signalne puteve

transdukcije, što povećava ekspresiju gena i produkciju faktora rasta, povezanih

sa unapređenjem diferencijacije mezehimalnih matičnih celija u zrele osteoblaste kao i sa povećanjem proliferacije i mineralizacije osteoblasta (1). Pokazano je da

na diferencjaciju mezenhimalnih matičnih ćelije iz koštane srži u koštane ćelije

deluje najbolje IEMP frekvencije od 15 Hz i intenzitet < 2 mT (3). Autori su

analizirali uticaj IEMP na diferencijacju mezenhimalnih ćelijja u više in vitro studija koje su koristile različite frekvencije IEMP od 7.5 do 75 Hz i različit

intenzitet od 1 μT do 16 mT. Takođe je i vreme aplikacije u ovima studijama

znatno variralo od 30 minuta dnevno u trajanju od 21 dan, do kontinuirane aplikacije. Efekat je procenjivan na osnovu povecanja ranih osteogenih markera

poput intracelularne koncentracije Ca2 +, ALP, RUNX2, GAGs, COL2A1,

BMP2, MMP1 i MMP3.

Kliničke studije i medicina zasnovana na dokazima o dejstvu IEMP

Publikovane su brojne kliničke studije, od kojih je većina pokazala povoljne efekte IEMP na zarastanje nesraslih preloma ili preloma koji usporeno zarastaju.

Jedna RKS publikovana 2013. g. pokazala je da je kod odloženog zarastanja

preloma, efikasnost zarastanja u 78% u grupi gde je primenjenjeno IEMP 5 meseci po 8 sati dnevno, u odnosu na kontrolnu grupu gde je zarastanje bilo prisutno u

45% slučajeva. Terapija je primnjivana 5 meseci po 8 sati dnevno (6). Bez obzira

na navedene povoljne efekte i potencijalne mehanizme dejstva IEMP, postoji

nedostatak studija visokog kvaliteta (nivo I) i nadmoc studija nivoa IV, uz veliku heterogenost dizajna studija, tako da upotreba IEMP u tretmanu preloma koji ne

zarastaju ili usporeno zarastaju ima preporuku nivoa C (4).

Kada se radi o dejstvu IEMP na zarastanje svežih preloma, rezultati su kontardiktorni. Hannemann i sar. (7) su u multicentričnoj RPKS kod svežih

57

preloma skafoidne kosti pokazali da se ukupno vreme do kliničkog i radiološkog

zarastanja nije značajno razlikovalo između grupe kod koje je primenjeno IEMP

i placebo grupe, dok su neke studije pokazale povoljne efekte. Meta-analiza iz 2008. g., koja je obuhvatila 11 randomizovanih placebo

kontrolisanih studija (RPKS), koje su procenjivale efekat EMP na zarastanje

preloma dugih kostiju, zaključila je da je efekat IEMP za zarastanje preloma sporan i ukazala na visoku heterogenost studija uz ograničnja u metodologiji (8).

Cochrane meta-analiza iz 2011. g., koja je obuhvatila 4 RPKS koje su ispitivale

primenu IEMP u tretmanu nesraslih preloma i preloma koji usporeno zarastaju je zaključila da je efekat IEMP mali i da nije statistički signifikantan (9). Najnovija

meta-analiza iz 2016. g., koja je obuhvatila 12 RPKS koje su ispitivale efekat

IEMP na zarastanje kostiju kod svežih preloma, nesraslih i preloma koji

odloženo zarastaju, osteotomija i spinalnih fuzija, pokazala je da postoje umereni dokazi da IEMP smanjuje bol i smanjuje zastupljenost nestrastanja do

35%, u odnosu na grupe tretirane placebo stimulatorima (10).

Zaključak

Nažalost, efikasnost IEMP u stimulaciji zarastanja preloma još uvek je

sporna, jer su klinički dokazi ograničeni. Dve meta-analize su pokazale da je efekat IEMP mali i da nije statistički signifikantan, dok je jedna novija meta-

analiza pokazala da postoje umereni dokazi o efikasnosti IEMP na zarastanje

preloma. Važno je naglasiti da su u različitim studijama korišćene različite tehnike aplikacije, režim lečenja, primenjene doze i dr., što može biti objašnjenje

što su neke studije pokazale pozitivne efekte, a druge da nema efekata.

Uprkos nedostatku kliničkog dokaza, brojne in vitro i in vivo studije pokazuju korisnost IEMP stimulacije za zarastanje kosti na celijskom nivou.

Autori ovih studija ukazuju da IEMP može postati klinički primenljiv modalitet

u lečenju koštanih preloma. Osim toga, ove studije nam pomažu u razumevanju

osnovnog celijskog mehanizma kojim IEMP utiče zarastanje preloma. Da bi se dobili čvrsti dokazi vezani za efekte IEMP na zarstanje preloma,

neophodne su nove dobro dizajnirane duplo slepe RPKS, sa tačno definisanim

parametrima IEMP i po mogućstvu multrcentrične, da bi bio obuhvaćen dovoljno veliki broj ispitanika.

LITERATURA

1. Viganò M, Sansone V, d'Agostino MC, Romeo P, Perucca Orfei C, de Girolamo L. Mesenchymal stem cells as therapeutic target of biophysical stimulation for the treatment of

musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res. 2016 Dec 16;11(1):163. 2. Kocić M. Fizikalni agensi u prevenciji heterotopičnih osifikacija posle implantacije totalne

endoproteze kuka. Doktorska disertacija. Niš: Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu; 2000.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27986082


58

3. Ross CL, Siriwardane M, Almeida-Porada G, Porada CD, Brink P, Christ GJ, Harrison BS.

The effect of low-frequency electromagnetic field on human bone marrow stem/progenitor cell differentiation. Stem Cell Res. 2015 Jul;15(1):96-108.

4. Behres SB, Deren ME, Monchik KO. A review of bone growth stimulation for fracture treatment. Curr Orthop Pract.2013;24(1):84-91.

5. Jing D, Zhai M, Tong S, Xu F, Cai J, Shen G, Wu Y, Li X, Xie K, Liu J, Xu Q, Luo E. Pulsed electromagnetic fields promote osteogenesis and osseointegration of porous titanium implants in bone defect repair through a Wnt/β-catenin signaling-associated mechanism. Sci Rep. 2016 Aug 24;6:32045. doi: 10.1038/srep32045

6. Shi HF, Xiong J, Chen YX, Wang JF, Qiu XS, Wang YH, Qiu Y. Early application of pulsed electromagnetic field in the treatment of postoperative delayed union of long-bone fractures: a prospective randomized controlled study. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Jan 19;14:35. doi: 10.1186/1471-2474-14-35

7. Hannemann PF, van Wezenbeek MR, Kolkman KA, Twiss EL, Berghmans CH, Dirven PA, Brink PR, Poeze M. CT scan-evaluated outcome of pulsed electromagnetic fields in the treatment of acute scaphoid fractures: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Bone Joint J. 2014;96-B(8):1070-6. doi: 10.1302/0301-620X.96B8.33767.

8. Mollon B, da Silva V, Busse JW, Einhorn TA, Bhandari M. Electrical stimulation for long-bone fracture-healing: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(11):2322-30.

9. Griffin XL, Costa ML, Parsons N, Smith N. Electromagnetic field stimulation for treating delayed union or non-union of long bone fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 4:CD008471.

10. Aleem IS, Aleem I, Evaniew N, Busse JW, Yaszemski M, Agarwal A, Einhorn T, Bhandari M. Efficacy of Electrical Stimulators for Bone Healing: A Meta-Analysis of Randomized Sham-Controlled Trials. Sci Rep. 2016;6:31724. doi: 10.1038/srep31724

SUMMARY

Low-frequency electromagnetic field (LFEMF) was used for several decades to promote bone healing, especially for delayed union or non-union of long bone fractures. However its efficiency is remains uncertain. A number of experimental in vitro and in vivo studies and clinical trials have investigated the effects of this modality on the fracture healing. Experimental studies have demonstrated the usefulness LFEMF for fracture healing and help us in understanding the potential

mechanisms by which LFEMF affect healing. Unlike in vitro et in vivo studies, clinical evidence regarding the effectiveness of the fracture healing is inconclusive because there is insufficient randomized controlled trials. Cochrane review from 2011 and meta-analysis of Mollon et al. from 2008 concluded that the effect of LFEMF is small and not statistically significant while the meta-analysis of Aleem et al. from 2106 shown moderate evidence that this modality reduces pain and improves the rate of healing. In order to determine whether LFEMF may be recommended as an effective modality in the treatment of bone fractures new well-designed randomized controlled trials are needed, with precisely defined parameters of LFEMF.

Key words: Low-frequency electromagnetic field, pulsed electromagnetic field, fracture healing

PRIMENA ULTRAZVUKA – NOVINE

Dragana Matanović

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ross%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Siriwardane%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Almeida-Porada%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Porada%20CD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brink%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Christ%20GJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harrison%20BS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26042793

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+effect+of+low-frequency+electromagnetic+field+on+human+bone+marrow+stem%2Fprogenitor+cell+differentiation






https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hannemann%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21548951

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Wezenbeek%20MR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kolkman%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Twiss%20EL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berghmans%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dirven%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dirven%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brink%20PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Poeze%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25086123


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mollon%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18978400

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=da%20Silva%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18978400

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Busse%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18978400

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Einhorn%20TA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18978400

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bhandari%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18978400




59

Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, R. Srbija

[email protected]

Uvod Ultrazvuk predstavlja zvučne titraje iznad 20 kHz. Ultrazvuk se u

fizikalnoj terapiji upotrebljava u prvom redu kao terapijsko sredstvo, mada sve

veću primenu ima i u dijagnostičke svrhe. Djelovanje je mehaničko, a radi se

zapravo o mikromasaži, mehaničkom zbijanju i rastezanju tkiva i kretanju

pojedinih čestica tkiva. Najvažnije delovanje ultrazvuka je toplota. Mehanička se

energija u tkivima kroz koja prolazi ultrazvuk pretvara u topotu i to posebno na

mjestima gdje dolazi do refleksije ultrazvuka, a to je granica između mekih tkiva

i kosti. Ultrazvuk je procedura kojom možemo termički delovati na dublje

delove tkiva pre svega lokomotornog sistema, pa je možemo nazvati i

ultrazvučnom dijatermijom. Aparat za primjenu ultrazvuka sastoji se od

generatora naizmenične struje frekvencije od 800 kHz koja se dovodi na kristal

smješten u glavi aplikatora. Promena polarizacije kristala dovodi do titranja

istom frekvencijom. Da bi se izbjegla prisutnost vazduha u naborima kože,

koristimo kontaktno sredstvo (parafinsko ulje, gelove, lekove pa i lekove za

tumore, nanočestice). Visoke doze ultrazvuka mogu mehanički oštetiti tkivo,

tako da se ne primjenjuju doze veće od 2 W/cm2 površine glave aplikatora. Na

zakrivljene dijelove. (šake, stopala) ultrazvuk se može primjeniti u vodenoj

kupci, subakvalno, i tada je frekvencija 800 kHz - 1MHz. Trajanje aplikacije

iznosi 5-10 minuta. Ultrazvuk se ne primjenjuje na strukture centralnog nervnog

sistema, područje srca i gravidni uterus, kao i u zonama rasta kod dece u rastu i

razvoju. Najviše se u kliničkoj praksi koristi za hronične degenerativne bolesti,

povrede mekihtkiva ligamenata, entenzitisi, burzitisi, tendovaginitisi, kapsulitisi,

spazme mišića, hematome.

U terapiji možemo da primenimo Kontinuirani – toplota se stvara duboko u

tkivima. Ne daje se kod upala i svuda gde je toplota kontraindikacija iPulsni –

atermički u području upale (edem, eritem, bol ili disfunkcija), dodatna

proizvodnja topline je kontraindikovana, ali se može dati pulsni oblik ultrazvuka

u subakutnoj fazi posttraumatskih stanja (24 – 36 sati nakon traume), pulsni

UZV je kontraindikovan – vibracije ometaju kapilarnu proliferaciju i mogu

uzrokovati kasno krvarenje. Kod pulsnog oblika se primjenjuje Duty factor (DF)

– vrijednost DF govori koliko postotka UZV signala se generiše tokom primene


60

Npr : Duty factor 25 % (1:4) = znači da 25 % (1/4) perioda je UZV aktivan, a

ostatak perioda je pauza.

Cilj ovog rada je da se predstave novine u primeni ultrazvuka. Pregledom

medline data base u poslednjih 5 godina

Rezultati Pregledom medline data base, u poslednjih 5 godina, uoćavaju se primene

ultrazvuka u dijagnostičke svrhe, gde osim doplera krvnih sudova, vizualizacije

mekih tkiva zglobova i mišića, možemo da registrujemo i promene na nevnom

vlaknu. U opšte UZ mekih tkiva daje veoma široke informacije, koje imaju visoku

senzitivnost i mogu biti vema od velike koristi , pogotovo kad MR nije dostupna.

Senzitivnost UZ mekih tkiva je samo za 10% manja od senzitivnosti MR.

UZ može se primeniti i u terapijske svrhe primenom nanomaterijalia i nano

čestica. Postojanjem i lekova spravljenih nanotehnologijom moguće je aplikovati

ovakve lekove i putem UZ sonoforeza. Za data takva primena pokušava da donese

povoljne rezultate u onkologiji. Primećuje se i pokušaj lečenja prostatita, mada je

KTD kao sličan put zagrevanja korišćen i predhodnih godina. Korišćenje UZ kod

opakotina, koje je daje rezultate u smanjenju keloida. Ovaj efekat se naročito

primećuje kod korišćenja nanao ćestica. Primena UZ na uticaj na bolje provedjenje

kod senzitivnih nerava uglavnom je opovrgla ranije hipoteze.

UZ u poslednjih par godina ima primenu i kod svežih fraktura.Uglavnom,

najveži broj radova obradjivao je sveže prelome klavikule i tibije. Postoje

različiti pristupi i autori koji su objavljivali radove do 2016 godine zalagali su se

više za primenu ove metode, ali poslednjih par meseci studije pokazuji da nema

signifikantne razlike u smislu registrovanja boljek kalusa na radiografskom

snimku, brzine zarastanja, smanjenja bola i kraćeg vremena oporavka nakon

preloma.

Zaključak primene metoda i agenasa koji su već duži niz godina poznati, mogu

uvek biti interesantni jer uvek mogu da se novim naučnim idejama pokažu nove

61

tehnike. Misljenja sam da primena novih nano tehnologija u izradi lekova, može

da bude veliki izazov za primenu UZ. Sonoforeza može biti put ka aplikovanju

leka taćno na mestu gde je potrebno lokalni, i na taj način mnoga neželjena

dejstva mogu biti izbegnuta naročito u onkologiji.

Ključne reči ultrazvuk, novine u primeni, prelom, nanomaterijali

LITERATURA

1. Li Y, Liu D, Xu K, Ta D, Le LH, Wang W. Transverse and Oblique Long Bone

Fracture Evaluation by Low Order Ultrasonic Guided Waves: A Simulation

Study.Biomed Res Int. 2017;2017:3083141. doi: 10.1155/2017/3083141. Epub

2017 Jan 15.

2. Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L, Heels-Ansdell D, Siemieniuk RA, Agoritsas T, Guyatt GH, Vandvik PO, Couban R, Mollon B, Busse JW.Low

intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled

trials. BMJ. 2017 Feb 22;356:j656. doi: 10.1136/bmj.j656. Review.

3. TRUST Investigators writing group., Busse JW, Bhandari M, Einhorn TA, Schemitsch E, Heckman JD, Tornetta P 3rd, Leung KS, Heels-Ansdell D,

Makosso-Kallyth S, Della Rocca GJ, Jones CB, Guyatt GHRe-evaluation of low

intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical

trial.BMJ. 2016 Oct 25;355:i5351. doi: 10.1136/bmj.i5351. 4. Fontes-Pereira AJ1, Amorim M2, Catelani F1, Matusin DP3, Rosa P1, Guimarães

DM4, von Krüger MA1, Pereira WC1. The influence of low-intensity

physiotherapeutic ultrasound on the initial stage of bone healing in rats: an

experimental and simulation study. J Ther Ultrasound. 2016 Oct 3;4:24.

eCollection 2016.

5. Kusano H1, Furushima K, Mitsui Y, Miyamoto A, Urata D, Serita Y, Itoh Y.

Usefulness of Low-Intensity Pulsed Ultrasound (LIPUS) for the Treatment of

Osteochondritis Dissecans (OCD) of the Humeral Capitellum.

6. Hirschberg H1,2, Madsen SJ2 Synergistic efficacy of ultrasound, sonosensitizers

and chemotherapyTher Deliv. 2017 Mar;8(5):331-342. doi: 10.4155/tde-2016-0080.

7. Schandelmaier S1,2, Kaushal A3,4, Lytvyn L5, Heels-Ansdell D3, Siemieniuk RA3,6,

Agoritsas T3,7, Guyatt GH3,8, Vandvik PO9,10, Couban R4, Mollon B11, Busse JW3,4,12.

Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized

controlled trials. DOI:10.4155/tde-2016-0080 8. Daniels S1, Santiago G1, Cuchna J2, Van Lunen B3. The Effects of Low-Intensity

Therapeutic Ultrasound (LITUS) on Measurable Outcomes: A Critically Appraised

TopicJ Sport Rehabil. 2017 Mar 24:1-18. doi: 10.1123/jsr.2016-0099. [Epub ahead of

print]










https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fontes-Pereira%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amorim%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Catelani%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matusin%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosa%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guimar%C3%A3es%20DM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=von%20Kr%C3%BCger%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pereira%20WC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kusano%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furushima%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitsui%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miyamoto%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Urata%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Serita%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Itoh%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441768

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hirschberg%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28361613

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Madsen%20SJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28361613


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schandelmaier%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaushal%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lytvyn%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heels-Ansdell%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Siemieniuk%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Agoritsas%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guyatt%20GH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vandvik%20PO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Couban%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mollon%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Busse%20JW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28348110

https://doi.org/10.4155/tde-2016-0080

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Daniels%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28338392

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santiago%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28338392

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cuchna%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28338392

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Lunen%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28338392


62

9. Xia P1, Wang X1, Lin Q1, Cheng K1, Li X1. Effectiveness of ultrasound therapy for

myofascial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Pain Res. 2017 Mar

7;10:545-555. doi: 10.2147/JPR.S131482. eCollection 2017.

10. Ultrasound Attenuates Neuropathic Pain in Rats Associated With

Downregulation of IL-6 Huang PC1, Tsai KL, Chen YW, Lin HT, Hung CH.

Exercise Combined With and TNF-α, but With Upregulation of IL-10.Anesth

Analg. 2017 Mar 17. doi: 10.1213/ANE.0000000000001600. [Epub ahead of print]

11. Spratt HG Jr1, Levine D, Tillman L. Physical therapy clinic therapeutic ultrasound

equipment as a source for bacterial contaminationPhysiother Theory Pract. 2014

Oct;30(7):507-11. doi: 10.3109/09593985.2014.900836. Epub 2014 Mar 28.

12. Díaz-Torné C1, Moragues C2, Toniolo E2, Geli C2, Castellví I2, Moya P2, Gich I2,

Llobet JM2 Impact of ultrasonography on treatment decision in rheumatoid

arthritis: the IMPULSAR study.heumatol Int. 2017 Mar 3. doi: 10.1007/s00296-

017-3689-2. [Epub ahead of print]

13. Talberg PI1, Andryukhin MI1, Mazina SE2, Nikolaev AL2. [Ultrasound physiotherapy

treatment of prostatitisUrologiia. 2016 Dec;(6):54-59.

14. Polak A1,2, Taradaj J1,3, Nawrat-Szoltysik A1,4, Stania M1, Dolibog P5, Blaszczak

E5, Zarzeczny R6, Juras G7, Franek A5, Kucio C1,8. Reduction of pressure ulcer size

with high-voltage pulsed current and high-frequency ultrasound: a randomised

trial.J Wound Care. 2016 Dec 2;25(12):742-754.

15. Schuhfried O1, Vukanovic D2, Kollmann C3, Pieber K4, Paternostro-Sluga T5.

Effects of Pulsed Ultrasound Therapy on Sensory Nerve Conduction Parameters

and the Pain Threshold Perceptions in Humans.PM R. 2016 Nov 30. pii: S1934-

1482(16)31196-0. doi: 10.1016/j.pmrj.2016.11.009. [Epub ahead of print]

16. Wang XQ1,2,3, Li ZN1,2, Wang QM1, Jin HY2, Gao Z1, Jin ZH2. Lipid nano-

bubble combined with ultrasound for anti-keloids therapy. J Liposome Res. 2016

Nov 23:1-9. [Epub ahead of print]

17. Fontes-Pereira AJ1, Amorim M2, Catelani F1, Matusin DP3, Rosa P1, Guimarães

DM4, von Krüger MA1, Pereira WC1. The influence of low-intensity

physiotherapeutic ultrasound on the initial stage of bone healing in rats: an

experimental and simulation study.J Ther Ultrasound. 2016 Oct 3;4:24. eCollection

2016. 18. Nozaka K1, Shimada Y, Miyakoshi N, Yamada S, Hongo M, Nagasawa H,

Kasukawa Y, Saito H, Kijima H, Tsuchie H. Can Combined Therapy With Teriparatide

and Low-Intensity Pulsed Ultrasound (LIPUS) Accelerate Fracture Healing? J Orthop

Trauma. 2016 Aug;30(8):S2. doi: 10.1097/01.bot.0000489988.20485.d1.

19. Naruse K1, Uchino M, Hirakawa N, Toyama M, Miyajima G, Mukai M, Urabe

K, Uchida K, Itoman M. The Low-Intensity Pulsed Ultrasound (LIPUS)

Mechanism and the Effect of Teriparatide on Fracture Healing.J Orthop Trauma.

2016 Aug;30(8):S3. doi: 10.1097/01.bot.0000489989.28108.21.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Xia%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28331357

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28331357

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20Q%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28331357

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cheng%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28331357

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28331357


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huang%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28319508

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tsai%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28319508

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20YW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28319508

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20HT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28319508

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hung%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28319508



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Spratt%20HG%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24678757

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Levine%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24678757

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tillman%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24678757


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D%C3%ADaz-Torn%C3%A9%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moragues%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Toniolo%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Geli%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Castellv%C3%AD%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moya%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gich%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Llobet%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28258474


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Talberg%20PI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28248044

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Andryukhin%20MI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28248044

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mazina%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28248044

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nikolaev%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28248044


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Polak%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Taradaj%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nawrat-Szoltysik%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stania%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dolibog%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blaszczak%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Blaszczak%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zarzeczny%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Juras%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Franek%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kucio%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27974012


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schuhfried%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27915068

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vukanovic%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27915068

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kollmann%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27915068

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pieber%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27915068

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Paternostro-Sluga%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27915068


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20XQ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20ZN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20QM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jin%20HY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gao%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jin%20ZH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27733083


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fontes-Pereira%20AJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amorim%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Catelani%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Matusin%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosa%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=von%20Kr%C3%BCger%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pereira%20WC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27729978


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nozaka%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shimada%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miyakoshi%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yamada%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hongo%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nagasawa%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kasukawa%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Saito%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kijima%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tsuchie%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441764



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Naruse%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uchino%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hirakawa%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Toyama%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Miyajima%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mukai%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Urabe%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Urabe%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Uchida%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Itoman%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27441765


63

KARCINOM PLUĆA - KLASIFIKACIJA I FUNKCIONALNA

PROCENA BOLESNIKA

Nataša Mujović1,2, Slavica Rajević1, Snežana Popovac1, Sanja Tomanović

Vujadinović1,2

1Klinika za fizikalnu medicine i rehabilitaciju, KCS Beograd

2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj

U poslednjih par decenija značajan je porast broja obolelih od karcinoma pluća. Ranijih godina od ovog karcinoma su pretežno obolevali muškarci, ali sada je značajan porast obolelih ženskog pola. Nakon postavljanja dijagnoze vrši se TNM klasifikacija da bi se utvrdio stadijum i rasprostranjenost bolesti. Pored toga vrši se procena opšteg stanja bolesnika pomoću više skala koje se medjusobno uskladjuju i na osnovu svega navedenog i na osnovu funkcionalnih testova (6mth), imamo kompletnu procenu pacijenta. Pacijenti kod kojih se planira resekcija pluća kao metoda lečenja, imaju u preoperativnom toku i preoperativnu respiratornu rehabilitaciju, a u postoperativnom toku ranu respiratornu rehabilitaciju koja ima za cilj smanjenje komplikacija i brz povratak bolesnika dnevnim aktivnostima. Nakon otpusta i primljene hemioterapije pacijenti bi

trebalo da dolaze na produženu rahabilitaciju do navršene godine dana od operativnog zahvata. Ukoliko pacijent nema pogoršanje bolesti i/ili pojavu metastaza smatra se izlečenim. Tada bi ove pacijente trebalo usmeriti na Banjsko lečenje. Za odlazak u odredjenu Banju važno je proceniti stadijum osnovne bolesti (karcinoma), dok se opšte psiho-fizičko stanje može poboljšati primenom prirodnih Banjskih resursa. Ključne reči: karcinom pluća, klasifikacija, funkcionalna procena

Već nekoliko decenija, rak pluća najčešći je uzrok obolevanja i umiranja od malignih tumora širom sveta. Kod muškаrаcа širom svetа i dаlje je nаjčešći

kаrcinom, a kod ženа četvrti nаjčešći maligni tumor i drugi nаjčešći uzrok smrti

od malignitetа. U pogledu vodećih lokalizacija raka, Srbija se ne razlikuje

umnogome od ostalih zemalja u razvoju. Od raka bronhija i pluća u proseku godišnje u Srbiji oboli 5.200 i umre

4.600 osoba. Porast raka pluća bio je više nego duplo veći kod žena nego kod

muškaraca. U periodu od 1999. do 2008. godine među našim stanovnicima standardizovane stope mortaliteta od raka pluća porasle su za 27,6% (od

39,9/100.000 do 50,9/100.000), skoro duplo više kod žena (za 50,7%, od

14,8/100.000 do 22,3/100.000) nego kod muškaraca (za 22,2%, od 69,9/100.000 do 85,4/100.000 stanovnika). Srbija se i danas nalazi u grupi zemalja Evrope sa

visokim stopama obolevanja i smrtnosti od raka pluća.1

Pušenje cigareta glаvni je rizik za nastanak rаkа plućа. Pušači imaju 20

puta veću verovatnoću da obole od raka pluća u odnosu na nepušače. Pušenje je odgovorno za nastanak rаkа plućа kod približno 90% muškаrаcа i 80% ženа.


64

Takođe, dokazana je uzročno-posledična veza između pаsivnog pušenjа i pojave

rаkа plućа. Veruje se da među polovima postoje rаzlike u osetljivosti nа

kаncerogene efekte duvаnskog dimа.2 Pozitivna porodična anamneza rаkа plućа u prvom stepenu srodstva dvа putа povećava rizik za pojavu ovog malignoma.

Komorbiditeti koji prate ovu bolest su mnogobrojni, ali najčešće je to hronično

opstruktivna bolst pluća (HOBP) koja ima iste faktore rizika za svoj nastanak i razvoj, ali su veoma zastupljeni i arterijska hipertenzija, dijabetes, srčane

smetnje, artritis i druge bolesti.

Kod HOBP tegobe počinju da se ispoljavaju godinama posle prvih znakova inflamacije i poremećaja disajne funkcije. Obično se prvo pojavljuju

kašalj i iskašljavanje, često i godinama pre nego što dođe do bronhoopstrukcije.

Tegobe variraju iz dana u dan i obično su najispoljenije u jutarnjim satima. 2

Bolesnici se javljaju lekaru tek kada im tegobe, pre svega dispnoja, ugrožavaju svakodnevne dnevne aktivnosti ili kada dodje do egzacerbacije bolesti.

Komorbiditeti koji prate HOBP su kardiovaskularne promene,

disfunkcija skeletne muskulature, metabolički sindrom, osteoporoza, dispepsija i karcinom pluća. Zbog toga pri svakoj egzacerbaciji bolesti treba misliti i na

mogući razvoj karcinoma pluća.

Preporuka je da ukoliko pacijent ima neki od sledećih simptoma i

znakova – kašalj, dispneja, bol u grudima, hemoptizije ili opštih simptoma (slabost, anoreksija, gubitak na telesnoj masi), promuklost, disfagija, stridor,

sindrom kompresije gornje šuplje vene, Pancoast tumor, Hornerov sindrom) –

indikovano je ispitivanje zbog sumnje na mogući karcinom pluća. Dijagnostički postupak obuhvata: anamnezu i fizički pregled,

laboratorijske analize, radiološku dijagnostiku, neinvazivnu i invazivnu

internističku dijagnostiku, hiruršku dijagnostiku, ocenu opšteg stanja i multidisciplinarnu odluku o lečenju.

Patohistološka klasifikacija karcinoma pluća (Klasifikacija WHO)

1. Skvamocelularni karcinom pluća 2. Mikrocelularni karcinom pluća (sitnoćelijski sa neuroendokrinom

diferencijacijom)

3. Adenkarcinom pluća 4. Krupnoćelijski karcinom pluća

5. Adenoskvamozni karcinom

6. Sarkomatoidni karcinom

7. Karcinoid tumor 8. Karcinomi pljuvačnih žlezda

9. Premaligne lezije

Preoperativna procena respiratorne funkcije i operativnog rizika

65

Parametri disajne funkcije direktno uslovljavaju obim resekcije,

nezavisno od indikacije za operaciju. Pre operacije karcinoma pluća, pored procene respiratorne funkcije, neophodna je i procena neposrednog

perioperativnog rizika, kao i odloženog rizika nastanka respiratorne

insuficijencije. Resekcije čiji obim nije veći od jednog režnja praćene su ranim funkcionalnim deficitom posle kojeg sledi oporavak, pri čemu je permanentan

gubitak plućne funkcije mali – oko 10%. Kod operisanih sa ovim obimom

resekcije tolerancija napora je očuvana ili lako smanjena. Posle pneumonektomije postoji rani permanentan gubitak oko 33% plućne funkcije,

dok je tolerancija napora smanjena za oko 20%1. Pored tipa karcinoma

neophodno je utvrditi i stadijum bolesti što se čini pomoću TNM klasifikacije:

Po utvrđenoj dijagnozi i preciznoj proceni raširenosti bolesti, bolesnici se raspoređuju u određene grupe, stadijume bolesti, korišćenjem TNM sistema

zasnovanog na veličini tumora (T 1–4), zahvaćenosti limfnih žlezda (N 1–3) i

prisustvu metastaza (M 0–1), čime se istovremeno određuju terapijski postupci i od koristi je za prognozu bolesti .3

Procena opšteg stanja

Ocena opšteg stanja je pokušaj da se odredi ukupna životna aktivnost i

kvalitet života obolelog od maligne bolesti. Učinjena kvantifikacija je od pomoći

pri donošenju odluke o lečenju, pri potrebi za podešavanjem doze leka ili odluci o palijaciji i simptomatskom lečenju.

Najčešći skor sistemi za ocenu opšteg stanja bolesnika obolelog od

maligne bolesti su Karnofsky sistem i ECOG/WHO/Zubrod skor.4

Karnofsky sistem ima raspon lestvice od 100-0. 100 %- normalna aktivnost, bez poteškoća, bez znakova bolesti

90 %- sposoban za normalnu aktivnost, prisutni manji simptomi ili znaci bolesti

80 %- normalna aktivnost s naporom, prisutni neki simptomi i znaci bolesti

70 %- sposoban brinuti se za sebe,ne može obavljati normalne aktivnosti ili

raditi aktivno

60 %- povremeno je potrebna pomoć, ali sam se može brinuti za većinu svojih

potreba

50 %- zahteva značajnu pomoć i povremeno medicinsku pomoć

40 %- oneposobljen, zahteva posebnu medicinsku pomoć i brigu

30 %- teško onesposobljen, potrebna je hospitalizacija, ali smrt ne preti neposredno

20 %- vrlo bolestan, nužna je hospitalizacija, potrebna je aktivna suportivna

terapija

10 %- na samrti, brzoprogresivni fatalni proces

0 % - mrtav

https://hr.wikipedia.org/wiki/Bolest

https://hr.wikipedia.org/wiki/Smrt

66

ECOG lestvica takođe zvana WHO ili Zubrodova lestvica ima raspon od 0 do 5.

0- asimptomatski (potpuno aktivan, sposoban za obavljanje, bez ikakvih

poteškoća, svih aktivnosti kojima se bavio i pre bolesti). 1- simptomatski, ali potpuno ambulantni pacijent (ograničen u napornim

fizičkim

aktivnostima, ali sposoban nastaviti posao koji je sedatorni i nije preterano zahtevan kao što su lagani kućni poslovi ili kancelarijski posao).

2-simptomatski, < 50% vremena tokom dana provodi u krevetu ( ambulantni

pacijent koji je sposoban sam da se brine o sebi, ali je nesposoban za izvršavanje

bilo kakve radne aktivnosti; nije vezan za krevet i >50% vremena koje provodi

budan nije ograničen na krevet ili stolicu).

3- simptomatski, >50% vremena provodi u krevetu, ali nije vezan za krevet (sposoban ograničeno se brinuti za sebe, ograničen na krevet ili stolicu 50% ili

više vremena koje provodi budan).

4- vezan za krevet (potpuno onemogućen, uopšte se ne može brinuti o sebi, u potpunosti je ograničen na krevet ili stolicu).

5- mrtav

Konverzija iz Zubrodove u Karnofski lestvicu i obratno, koja posebno dobro funkcioniše kod zdravih pacijenata, takođe je ustanovljena kod velikog

uzorka pacijenata sa karcinomom pluca.

Zubrod 0-1 je ekvivalentan Karnofsky 80-100 Zubrod 2 je ekvivalentan Karnofsky 60-70

Zubrod 3-4 je ekvivalentan Karnofsky 10-50.

Nakon procene stadijuma bolesti (karcinoma pluća) i procene

komorbiditeta, vrši se procena opšteg stanja pacijenta pomoću prethodno

navedenih skala kao i na osnovu funkcionalnih testova kao što je šestominutnu test

hodom (6mth). Na osnovu svega navedenog moguće je, kod pacijenata koji se pripremaju za resekciju pluća, napraviti program preoperativne respiratorne

rehabilitacije (PRR). Pošto većina ovih bolesnika ima kao pridruženu bolest

HOBP treba se voditi Svetskim preporukama o lečenju ovih bolesnika. Programe rehabilitacije treba pažljivo primenjivati, naročito kada se radi o delu programa

koji se odnosi na drenažu koja može biti kontraindikovana za bolesnika sa

karcinomom pluća. Takodje treba voditi računa i o činjenici da veoma često ovi

bolesnici imaju i osteoporozu koja je nastala kao posledica lečenja HOBP ali i zbog primene hemioterapije. PRR se bazira na principima lečenja opstruktivnih

bolesti i poboljšanju opšte kondicije. Dekondicioniranost, hipoksija, malnutricija,

povećan oksidativni stres i sistemska inflamacija izazivaju atrofiju skaletnih

67

mišića i smanjuju toleranciju na fizički napor, razvoj depresije i gubitak telesne

težine. Poboljšanje ovih simptoma ima pozitivan uticaj na tok i prognozu bolesti.

Cilj

Cilj PRR je pre svega smanjenje simptoma, poboljšanje kvaliteta života i povećanje mogućnosti fizičkih i emotivnih svakodnevnih aktivosti.

Programi PRR se mogu sprovoditi kod bolničkih i vanbolničkih

pacijenata, ambulantno i/ili u kućnim uslovima. Komponente rehabilitacionog programa su različite i mogu obuhvatiti aerosol terapiju različitim lekovima kao

što su bronhodilatatori, sekretolitici, antibiotici, zatim program vežbi koje se

baziraju na vežbama dijafragmalnog disanja, vežbama jačanja respiratorne

muskulature, vežbama za gornje i donje ekstremitete. Aerobni trening se sprovodi na osnovu aerobne zone koja se računa za svakog pacijenta posebno.

Nutriciono savetovanje i edukacija ima veliki značaj jer se na taj način rešavaju

njihovi problemi na dnevnom nivou. PRR bi trebalo da traje najmanje dve nedelje, pet dana nedeljno u

trajanju od 45 – 60 minuta. Sa produženjem broja terapijskih dana poboljšavaju

se i rezultati, ali nakon 6 nedelja nije moguće popraviti parametre disajne

funkcije i gasne razmene, kao ni distancu na 6 m th. 5 Nakon izvršene resekcije pluća pacijent gubi u zavisnosti od obima

resekcije od 10-30% plućne funkcije i oko 20% tolerancije na napor. Zbog toga

je PRR od izuzetnog značaja. PRR ne moze smanjiti postoperativni gubitak plućne funkcije ali značajno može poboljšati u preoperativnom periodu

toleranciju na napor, tako da će taj procentualni postoperativni gubitak biti

manji. U postoperativnom periodu započinje se sa ranom respiratornom rehabilitacijom sa ciljem smanjenja ranih komplikacija i vraćanje bolesnika

dnevnim aktivnostima. Nakon otpusta i primljene hemioterapije pacijenti bi

trebalo da nastave sa produženom respiratornom rehabilitacijom (RR) do

navršenih godinu dana od resekcije pluća, kada se smatra bolesnik izlečenim ako nema pogoršanje bolesti ili pojavu metastaza.

Nakon produžene RR ove bolesnike bi trebalo usmeriti na Banjsko

lečenje radi poboljšanja kondicije i opšteg psiho-fizičkog stanja, ali je neophodno proceniti stanje njihove osnovne bolesti (karcinoma pluća), a njihovu

toleranciju na napor i eventualnu depresivnu komponentu lečiti prirodnim

resursima u odgovarajućim Banjama.

LITERATURA

1. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje

karcinoma pluća/ [izradila] Republička stručna komisija za izradu i implementaciju

vodiča dobre kliničke prakse, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; [rukovodilac

68

Dragana Jovanović;urednik Goran Milašinović]. – Beograd:Agencija za akreditaciju

zdravstvenih ustanova, 2012 (Beograd: Agencija Format). –54 str.: tabele; 30 cm. –

(Klinički vodič;6, 2011).

2. European mortality database – MDB, WHO Regional Office for Europe,

Copenhagen, Denmark, 2010; http://data.euro.who.int/hfadb / (July 2010)

3. Goldstraw P. The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now? J Thorac

Oncol 2009;4(6):671–3.

4. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung

cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes: ACCP

Evidenced-based clinical practice guidelines (2nd Edition). Chest 2007;132;149–60.

5. Bolton CE, et al. BTS Guideline on Pulmonary Rehabilitation in Adults.

Thorax 2013;68:ii1–ii30. doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203808

LUNG CANCER - CLASSIFICATION AND FUNCTIONAL ASSESSMENT

REPORT Nataša Mujović, Slavica Rajević, Snežana Popovac, Sanja Tomanović Vujadinović

SUMMARY

In the past few decades, a significant increase in the number of patients with lung cancer.

In previous years from cancer outbreaks are mostly men, but now is a significant

increase in female patients. After the diagnosis is made TNM classification to determine

the stage and extent of disease. In addition, are evaluated as the general state of the

patient by a plurality of scales which are mutually adjusting and based on the foregoing

and on the basis of the functional assays (6mth), we have a complete assessment of the

patient. Patients who planned lung resection as a method of treatment, have in the course

of preoperative and preoperative respiratory rehabilitation, and in the early postoperative period, respiratory rehabilitation, which aims to reduce complications and quickly return

the patient's daily activities. After discharge and received chemotherapy patients should

come to the rehabilitation, communications extended to the age of one year after the

surgery. If the patient has worsening disease and / or occurrence of metastases is

considered cured. Then these patients should focus on spa treatments. To go to a

particular spa it is important to assess the stage of the underlying disease (cancer), and

the general psycho-physical condition can be improved using natural resources spa.

69

BOL U NEUROREHABILITACIJI

Ljubica Konstantinović1,2 Vidaković A1,2 Đorđević O1,2

1Klinika za rehabilitaciju dr Miroslav Zotović Beograd, 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadžaj:

Bol je prisutan u mnogim oboljenjima i oštećenjima perifernog i centralnog nervnog sistema, najčešće kod pacijenata sa moždanim udarom, neurodegenerativnim bolestima, multiplom sklerozom, lezijom kičmene moždine, plexopatijama, radikulopatijama i neuropatijama, sa značajnim onesposobljavajućem efektima. Procena bola je složena i treba da odgovori na pitanje mehanizma, kvantifikacije intenziteta bola i uticaja na funkcionalnost pacijenta. Terapijske opcije ne zadovoljavaju ali strategija multidisciplinarnog postupka stavlja u fokus mehanizme bola i

asocirane funkcionalne probleme. Ključne reči: bol, neurorehabilitacija, mehanizmi bola, tretman bola

Uvod i cilj

Bol je prisutan u neurološkim sindromima veoma često mada je

globalno uzevši neprepoznat, nejasnih relacija sa drugim oštećenjima posebno sa funkcionalnom nesposobnošću i nedovoljno tretiran.

Cilj rada je da narativno i revijalno prikaže učestalost, procenu i

smernice u lečenju bola u neurorehabilitaciji.

Metod i rezultati:

Metod upotrebljen u izradi ovog rada je pretraživanje sistema baze podataka MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of science, Cohrane database of

systematic reviews po sledećim ključnim rečima bol, neurorehabilitacija,

mehanizmi bola, tretman bola.

Epidemiologija

Kod oštećenja centralnog nervnog sistema bol se javlja se u 19-74% pacijenata sa moždanim udarom [1], u 40-60% sa Parkinsonovom bolešću [2], u

60-70% pacijenata sa oštećenjem kičmene moždine [3], i u 50-63% kod

pacijenata sa multiplom sklerozom [4]. Kod oštećenja perifernog nervnog


70

sistema bol je prisutan u 20-100% slučajeva [5]. Velike razlike u učestalosti

posledica su malih uzoraka ispitanika, kraćeg praćenja i neujednačenih

kriterijuma selekcije pacijenata.

Patofiziologija

Iako je glavna karakteristika ovih bolnih stanja neuropatski bol, može se

javiti i nocioceptivni bol kao koegzistirajući ali i kao posledica biomehaničkih

promena usled neurološkog deficita, kao i mešoviti bol. Neuropatski bol je posledica lezije somatosenzornog sistema i manifestuje se određenim pozitivnim

(alodinija, hiperalgezija) i negativnim znacima (hipoalgezija, hipoestezija).

Neuropatski bol nije statična kategorija već spektar sa različitim stepenom izraženosti neuropatskih mehanizama u koje spadaju fenomeni periferne i

centralne senzitizacije, koji su reprezenti inače složenih mehanizama izmene

ekscitabilnosti na različitim nivoima obrade signala. Nekoliko mehanizama doprinosi neuropatskoj komponenti poput psiholoških karakteristika pacijenata,

promene u obrazcu aktivacije mišićnih grupa, remodeliranje vezivnog tkiva,

maladaptivna neuroplastičnost. Centralnu senzitizaciju indukuje ponavljana

aktivacija C-nociceptora koja postepeno povećava frekvencu aktivacije neurona zadnjih rogova («wind-up» fenomen) (aktivacija NMDA receptora) i dovodi do

dugotrajnog povećanja ekscitabilnosti neurona zadnjih rogova koje može

vremenski prevazići trajanje draži. Centralna senzitizacija uključuje redukciju centralne inhibicije, spontanu aktivnost neurona zadnjih rogova, pojavu

aktivnosti neurona koji normalno reaguju samo na draži male jačine i proširenje

receptivnog polja neurona zadnjih rogova. [6,7].

Od posebnog interesa u neurorehabilitaciji je povezanost bola sa stepenom funkcionalne onesposobljenosti s jedne strane i uticaja redukcije bola

na motorni oporavak. Postojanje bola kod pacijenat sa moždanim udarom je

povezano sa većom funkcionalnom zavisnošću [8]. Iako je primećeno da redukcija bola na pr. kod spastičnosti dovodi i do određenog stepena motornog

oporavka nema jasne linearne korelacije što govori o učešću mnogih ali

uglavnom nepoznatih procesa i faktora. Interesantan primer je kako terapija vežbanjem pred ogledalom kod fantomskog bola redukuje intenzitet bola što

govori u povezanosti motornih i senzitivih nervnih struktura [9].

Procena bola u neurorehabilitaciji

Procena bola u neurorehabiliatciji je višestruka u smislu procene

intenziteta, procene mehanizma bola i procena uticaja bola na funkcionalnost

pacijenata. Procena intenziteta je nastariji vid procene i već dobro poznat. U

71

upotrebi su „rating skale“ od kojih je svakako najpoznatija Vizuelna analogna

skala (VAS) i veoma bliska njoj Numerička skala (NRS).

Procena mehanizma bola se u kliničkoj praksi svodi na procenu da li postoji neuropatska komponenta. U toj proceni od značaja su anamnestički

podaci, neurološki pregled, skale za procenu neuropatske komponente bola i tzv

graduisana procena („gradying system“) procene. Graduisana procena ima nekoliko nivoa procene: moguć, verovatni i defintivni nivo potvrde postojanja

neuropatskog bola (slika 1). [10]. Od posebnog značaja je procena mehanizama

simptoma i znakova neuropatskog bola ali za sada ima jako malo pouzdanih podataka.

Procena uticaja bola na funkcionalnost je najmanje korišćena procena ali

u neurorehabilitaciji je veoma važna. Često se ova procena nalazi kao deo u

drugim upitnicima o uticaju drugih fenomena na funkcionalnost (o okviru procene uticaja spastičnosti ili upitnika kvaliteta života).

Terapija bola

Tretmani zasnovani na mehanizmima, preporučena su terapijska

strategija u redukciji bola. Kod prisustva nociceptivne komponente bola razmatra se upotreba paracetamola, NSAIL, kortikosteroida i opioida u

zavisnosti od osnovnog uzroka, intenziteta tegoba i prisustva kontraindikacija.

Kod prisustva NeuB podrazumeva, po preporuci NeuPSIG vodiča, upotrebu tricikličnih antidepresanata, inhibitora preuzimanja serotonin-noradrenalina,

alfa-2 delta liganda kalcijumovih kanala (prva linija izbora), zatim tramadola i

lokalne upotrebe kapsaicina i lidokaina (druge linije izbora) i na kraju opioida i

botulinskog toksina (treća linija izbora) [11]. Nažalost i dalje su studije o primeni određenih lekova kod bola u neurorološkim bolestima nedovoljne za

konzistentne stavove, a pri selekciji lekova moraju se razmotriti mogući

neželjeni efekti i prisustvo komorbiditeta. [12]. Dokaza većeg nivoa značajnosti o efikasnosti samostalne ili adjuvantne primeni fizikalnih agenasa nažalost

nema, ili ih ima jako malo, usled brojnih metodoloških nedostataka i realnih

problema dizajniranja studija. Sadašnja preporuka brojnih udruženja je da se svakako razmotri primena fizikalnih agenasa kod pacijenata sa neželjenim i

nezadovaljavajućim efektima medikamentoznog lečenja [13]. Mogu se

razmatrati i interventne i hirurške metode u slučajevima rezistentnog bola

posebno od oboljenja i oštećenja perifernog nervnog sistema [14].

72

Slika 1. “Gradying system” u proceni neuropatske

komponente

Objektivni konfirmatorni testovi –Definitivna dijagnoza

Klinički pregled pozitivnih i negativnih znakova- Verovatna dijagnoza

Inicijalna procena- Moguća dijagnoza

Anamneza (bol i deskriptori bola) Neuroanatomska distribucija

Zaključak

Bol je problem mnogih pacijenata sa neurološkim otećenjima ali je i ogroman

izazov u dijagnostičkom i terapijskom smislu. Procena bola je kompleksna i zahteva multidimenzionalnu procenu: Dosadašnji terapijski pristupi nisu dali

zadovaljavajući kliničke efekte.

LITERATURA

1. Lundstrom E, Smits A, Terent A, Borg J. Risk factors for stroke-related pain

1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol 2009;16:188-93.

2. Ford B. Pain in Parkinson's disease. Mov Disord. 2010;25(Suppl 1):S98–

103.

3. Siddall PJ, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. A

longitudinalstudy of the prevalence and characteristics of pain in the first 5 years

following spinal cord injury. Pain 2003;103:249-57.

4. Foley PL, Vesterinen HM, Laird BJ, Sena ES, Colvin LA, Chandran

S, et al. Prevalence and natural history of pain in adults with multiple sclerosis:

systematic review and meta-analysis. Pain 2013;154:632-42.

5. Borsook D. Neurological disease and pain Brain 2012; 135: 320–344.

6. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M, Kalso E, Loeser JD, Rice AS, Treede RD. A new definition of neuropathic pain. PAIN 2011;152:2204–5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3281476/

73

7. Baron R.Lancet Neurol 2010, 9:807–819.

8. Martin J. O’Donnell M, Diner H, Sacco R, Panju A, Vinisko R, et all.

Chronic Pain Syndromes After Ischemic Stroke PRoFESS Trial Stroke. 2013;44:1238-

1243.

9. Sheean DG. Is spasticity painful? Eur J Neurol 2009;16:157-8.

10. Finnerup N, Haroutounian S, Kamerman P, Ralf Baron R, Bennett D,

Bouhassira D et all. Neuropathic pain: an updated grading system for research and

clinical practice. Pain 2016; 157:1599–1606.

11. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH,

et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-

analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73.

12. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine,

gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005;352:1324-34.

13. Tamburin S, Lacerenza MR, Castelnuovo G, Agostini M, Paolucci S,

Bartolo M, et al. Pharmacological and non-pharmacologicalstrategies in the integrated

treatment of pain in neurorehabilitation. Evidence and recommendations from the Italian

Consensus Conference on Pain in Neurorehabilitation. Eur J Phys Rehabil Med

2016;52:741-52.

14. Dworkin RH, O’Connor AB, Kent J, Mackey SC, Raja SN, Stacey BR, et

al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain

2013;154:2249-61.

PAIN IN NEUROREHABILITATION

Konstantinović Lj. 1,2 Vidaković A.1,2 Đorđević O1,2

1Clinic for rehabilitation „dr Miroslav Zotović“ Belgrade, Serbia 2Factulty of

Medicine University of Belgrade, Serbia

SUMMARY

Pain is present in many diseases of the peripheral and central nervous system, usually in

stroke, neuodegenerative disaease, multiple sclerosis and patients with spinal cord leasions, plexopaties, radiculopathies and different types of neuropathies with

considerable disabling effects. Assessment of pain is complex and should answer the

questions of the mechanisms quantification and disabling effects of pain. Therapeutical

options are not satisfied but multidisciplinary management strategy could be focused on

mechanisms of pain and spasticity and functional problems.

Key words: pain, neurorehabilitation, pain mechanism, pain treatment

74

BOLNO HEMIPLEGIČNO RAME

Ivona Stanković1,2

1Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Niš

2Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, R. Srbija

Uvod

Bolno hemiplegično rame je bol u ramenu koji postoji u miru, tokom pasivnih ili

aktivnih pokreta na hemiplegičnoj strani. Epidemiologija disfunkcije ramena - Bolesti ramena sa bolom su relativno

česte kod osoba koje imaju hemiplegiju posle šloga i/ili povrede mozga.U

studijama je potvrđeno da bolesti ramena u pacijenata sa hemiplegijom nastupa u

16-84%, dok je subluksacija ramena zastupljena do 81%.Refleksna simpatička distrofija (RSD) je relativno česta komplikacija hemiplegije sa incidencom od

27% u pacijenata sa spasticitetom, kao i u 7% sa flakcidnošću.[1,6]

Patofiziologija disfunkcije ramena

Stadijum flakcidnosti - Mišićna potpora glavi humerusa u glenoidnoj jami koju

vrše supraspinatus i deltoideus se gubi što uslovljava sublukaciju glave humerusa nadole i spolja, a jedina potpora je zglobna kapsula.Dodatno istezanje

kapsule kod flakcidnog ramena može da uslovi ireverzibilno oštećenje i bol u

ramenu.[4]

Spastični stadijum - Ako neurološki deficit postane dovoljno jak, može se

razviti primitivni tonički refleks ramena.Tada je lakat u ekstenziji kod okretanja glave ka zahvaćenoj strani, a u fleksiji kod okretanja glave u suprotnu

stranu.Prisustvo primitivnih toničkih refleksa vrata se smatra prognostički

nepovoljnim za motorički oporavak.

Prvi dokaz spastičnosti je unutrašnja rotacija humerusa usled tonusa subskapularisa i pektoralis majora.Nije jasno koji mišić ovome više

doprinosi.Stanje može napredovati u pronaciju podlaktice.Spastično zahvatanje

romboida dovodi do depresije skapule i rotacije nadole, dok latisimus dorzi doprinosi addukciji, ekstenziji i unutrašnjoj rotaciji humerusa. Spastičnost biceps

brahi dodatno spušta glavu humerusa i savija lakat.

Tokom razvoja spastičnosti i sinergije nastaće nesposobnost mišića antagonista da se relaksiraju kada su agonisti u kontrakciji, pa stoga nastaje

75

kontrakcija.Tokom unutrašnje rotacije prekomerna spastičnost unutrašnjih

rotatora humerusa (subskapularis, pektoralis major, latisimus, teres major)

nadmašuje spoljašnje rotatore (supraspinatus, infraspinatus, teres minor). Romboidi, mišići koji uslovljavaju rotaciju skapule nadole i spolja, nadvladavaju

trapezijus i seratus anterior. Spastični paraspinalni mišići sa jedne strane

nadjačavaju one sa suprotne strane, uslovljavajući lateralnu fleksiju kičme ka zahvaćenoj strani.[15]

Stadijum sinergije - Progresijom stanja nakon šloga, mogu se javiti

sinergistički obrasci pokreta koji se pogoršavaju u naporu. Smatra se da sinergija

prvo nastupa pri fleksiji spastičnog lakta, a ramena faza je slabija i obično zahteva nastanak izraženijeg refleksnog statusa. [6]Ograničenja nastala usled

tipa sinergije stvaraju terapeutski izazov da bi se postigla adekvatna funkcija

gornjeg ekstremiteta.Pri tretiranju pacijenata sa fleksornom sinergijom cilj terapije je vežbanje nadjačanih agonista, naglašavajući željene komponente

funkcije i oslobađajući neinhibisanu fleksiju otpočinjanjem suprotnih pokreta na

“ključnim mestima kontrole”.

Pregled

Opservacija može da ukaže na sledeće: atrofija, asimetrija, otok/edem, napetost, bol pri pokretu, smanjen raspon pokreta, smanjena kooridinacija,

smanjeni refleksi.

Palpiranjem ramena mogu se ustanoviti anatomske varijacije: palpabilni razmak između akromiona i glave humerusa. Proveriti puls gornjeg

ekstremiteta.(11) Ustanoviti funkciju ruke, izvesti test dosezanja. Ispitati bol u

ramenu uključujući Ritchie-ev artikularni indeks. Utvrditi raspon pokreta pri

lateralnoj rotaciji do tačke bola i da li postoji kompleksni regionalni bolni sindrom (KRBS) sa vazomotornom nestabilnošću (edem ruke, napetost,

distrofične promene kože). Njegovo rano prepoznavanje i tretman su nužni za

dobru prognozu.Ako su nalazi suspektni treba uraditi CT kostiju, posebno u doručju i metakarpofalangealno, što je posebno važno za dijagnozu.[5]

ETIOLOGIJA BOLA U RAMENU POSLE ŠLOGA

Glenohumeralna subluksacija je čest problem u pacijenata sa

hemiplegijom, posebno u flakcidnom stanju i obično nastaje u okviru 3 nedelje posle šloga.Subluksacija je, izgleda, uslovljena težinom flakcidne ruke sa

direktnim mehaničkim istezanjem zglobne kapsule, kao i povlačenjem mišića

ramena bez potpore. Ostali doprinoseći faktori su: neadekvatno pozicioniranje, odsustvo potpore u uspravnom položaju i istezanje hemiplegične ruke pri

76

prenošenju pacijenta.Postoji kontroverza o vezi subluksacije ramena i

bola.Postoje mnogi slučajevi subluksacije bez bola, kao i obrnuto.

Izučavana je i veza subluksacije i refleksne simpatičke distrofije (RSD). Nadjeno je da subluksacija postoji u 74,3% pacijenata sa RSD i u 40%

pacijenata bez RSD. Kod istih pacijenata 78,6% sa subluksacijom i 38,% bez nje

imalo je bol u ramenu. Zaključuje se da subluksacija ramena može biti uzročni faktor RSD, kao i bola u ramenu.

Spastičnost je identifikovana kao primarni faktor i jedan od najčešćih

uzroka bola u ramenu u pacijenata sa hemiplegijom. U upoređenju sa

pacijentima koji imaju flakcidnost, pacijenti sa spasticitetom imaju češće bol u

ramenu, što je verovatno uslovljeno mišićnim imbalansom.

Kompleksni regionalni bolni sindrom (KRBS) je poznat i kao sindrom rame-ruka, RSD, kauzalgija, simpatički produženi bol, Sudekova atrofija,

motorna distrofija.Učestalost KRBS varira. Po nekima nastaje u 12,5%

pacijenata sa šlogom, po drugima u 61%. KRBS se razvija sekundarno na štetne stimuluse koji nisu ograničeni na distribuciju određenog perifernog nerva, dok

kauzalgija nastaje posle povrede nerva.[7]Početak KRBS je u okviru od 3

meseca posle akutnog moždanog udara (AMU), a retko 5 meseci posle šloga. Pokazano je da od pacijenata koji razviju KRBS, 65% je u okviru od 3 meseca, a

u 98% u intervalu od 5 meseci.[10]

Adhezivni kapsulitis - Nadjena je veza između smanjenog raspona

pokreta (posebno spoljne rotacije) i hemiplegičnog bolnog ramena sa

incidencom do 66%. Smatra se da je ovo usled abnormalnog mišićnog tonusa ili strukturnih promena, adhezivnog kapsulitisa. Zato je često teško razlikovati da li

bol u hemiplegičnom ramenu nastaje usled spastičnosti ili kombinacije faktora.

Subakromijalni bursitis - Neki pacijenti se žale na lateralni bol u

ramenu koji se širi dole ka ruci pri pokretu. Ovaj iradirajući bol korelira sa dijagnozom subakromijalnog burzitisa i ukazuje da bursitis može doprineti bolu

i lošem rasponu pokreta.

Trakcione neuropatije/povrede pleksus brahijalisa - Pacijenti kod

kojih je hemiplegična ruka bez potpore u određenom položaju ili pacijenti koji

su neadekvatno prenošeni povlačenjem ruke,imaju povišen rizik za nastanak trakcione neuropatije.Edukacija pacijenata i negovatelja o transferu i nezi

hemiplegične ruke je neophodna. Teški senzorni gubici ili neglect takođe

povećavaju rizik ovih povreda.

Heterotopična osifikacija - etiologija je nejasna. Pacijenti tipično nemaju simptome, a problem se obično otkrije na radiografiji zgloba koji gubi

77

pun raspon pokreta.Klinički ova osifikacija se može ispoljiti lokalnim eritemom,

toplotom, induracijom i otokom. Može početi rano, do 2 nedelje ili kasno, 3-6

meseci posle šloga.

Neglekt - Pacijenti sa senzornim deficitima, deficitima vidnog polja ili neglekton češće imaju ponovljene povrede ramena, sa mogućim kapsulitisom.

Talamički sindrom - Naziva se i centralni bol posle šloga, analgesia

dolorosa, Dejerine-Roussy sindrom. Nastaje kod manje od 5% pacijenata, ali se

sreće u 50% osoba koje su imale talamički insult. Bol može nastati spontano, ili se može provocirati dodirom, često je jak, difuzan,onesposobljavajući i obično

refraktaran na tretman.

Ostali uzroci bola u hemiplegičnom ramenu: povreda mekih tkiva,

ruptura omotača rotatora.

LEČENJE BOLA U RAMENU POSLE ŠLOGA

Glenohumeralna subluksacija - Tretman subluksacije u smislu kontrole bola u ramenu je kontroverzan.Poveske,ortoze, nisu se pokazale

efikasnim i u nekim slučajevima mogu dovesti do hiperkorekcije. Upotreba

mitele takođe može da uzrokuje lateralnu subluksaciju, ošteti propricepciju, ometa funkcionalne aktivnosti ili promoviše neželjenu sinergiju, a dodatno ona

ne može da spreči subluksaciju.[8]Neuromišićna električna stimulacija (NMES)

se pokazala umereno efikasnom u prevenciji i tretmanu subluksacije.[9]

Spastičnost - Glavni tretman čini fizikalna terapija: vežbe raspona

pokreta, optimalno pozicioniranje ekstremiteta, izbegavanje bolnih stimulusa.

Ostalo: NSAIL, električna stimulacija nerva, kratkotrajna primena steroida

oralno, blokada gangliona.[3,12]

Adhezivni kapsulitis-vežbe manuelne mobilizacije, analgetici i injekcije steroida.

Subakromijalni bursitis-rani tretman fizikalnim modalitetima, NSAID,

injekcije steroida, vežbe raspona pokreta.[13]

Kompleksni regionalni bolni sindrom-vežbe raspona pokreta,

optimalno pozicioniranje, izbegavanje bolnih stimulusa, NSAIL, drugi fizikalni

modaliteti, NMES, kratkotrajno steroidi oralno, blokada gangliona, bisfosfonati (?).

78

Heterotopična osifikacija-Tretman počinje vežbama raspona pokreta,

zatim medikamentima (NSAIL), zračnom terapijom.U teškim slučajevima

neophodno je resecirati ekstraartikularnu kost.

Bol usled neglect-stimulacija toplotom, prizmatična sočiva, vizuelno-prostorni stimulus, trening na kompjuteru, kompenzatorne strategije.[8]

Talamički sindrom i bol u ramenu-medikamenti: analgetici,

antidepresivi, antikonvulzivi. Drugi oblici: primena simpatičke blokade i

psihoterapije.

Intraartikularni kortikosteroidi-administracija u glenohumeralni zglob, obično 3 injekcije po 40 mg koristeći zadnji pristup.[14]

Nervni blok subskapularne motorne tačke-Mnogi autori smatraju da je bol u ramenu vezan za restrikciju spoljne rotacije usled spastičnosti. Stoga se

smatra da motorni blok nerva koji inerviše unutrašnje rotatore pomaže u

smanjenju bola usled sinergije unutrašnje rotacije.

Neuroliza muskulokutanog nerva-Fleksorna spastičnost lakta je česta komplikacija posle AMU zbog fleksorne sinergije.Regularno istezanje ove

mišićne grupe se smatra efektivnim samo u kratkom period pre nego što se

ponovo javi spastično skraćenje.Neuroliza (50% etil alcohol) n.muskulokutaneusa može umanjiti fleksijski spasticitet lakta,povećati raspon

pokreta bez uticaja na snagu i osloboditi bola u ramenu.

Neuromišićna električna stimulacija-cilj je lečenje subluksacije

hemiplegičnog ramena bez korišćenja ortoza, pošto je nijedna ne sprečava. NMES ima i jak sedativni efekat na bol preko dejstva na senzorne nerve.

Predloženo je da se koristi profilaktički kao privremena mera do oporavka

motorne funkcije koja jača glenohumeralni zglob. Ona umanjuje spastičnost i jača mišićnu snagu hemiparetičnog ekstremiteta.[2,3]

LITERATURA

1. Adey-Wakeling Z, Arima H, Crotty M, et al. Incidence and associations of

hemiplegic shoulder pain poststroke: prospective population-based study. Arch Phys

Med Rehabil. 2015 Feb. 96 (2):241-247.e1.

2. Chae J, Yu DT, Walker ME, Kirsteins A, Elovic EP, Flanagan SR, et al.

Intramuscular electrical stimulation for hemiplegic shoulder pain: a 12-month follow-up

of a multiple-center, randomized clinical trial. Am J Phys Med Rehabil. 2005 Nov.

84(11):832-42.

79

3. Chae J, Sheffler L, Knutson J. Neuromuscular electrical stimulation for motor

restoration in hemiplegia. Top Stroke Rehabil. 2008 Sep-Oct. 15(5):412-26.

4. Coskun Benlidayi I, Basaran S. Hemiplegic shoulder pain: a common clinical

consequence of stroke. Pract Neurol. 2013 Aug 12.

5. Dogun A, Karabay I, Hatipoglu C, Ozgirgin N. Ultrasound and magnetic

resonance findings and correlation in hemiplegic patients with shoulder pain. Top Stroke

Rehabil. 2014. 21 Suppl 1:S1-7.

6. Dromerick AW, Edwards DF, Kumar A. Hemiplegic shoulder pain syndrome:

frequency and characteristics during inpatient stroke rehabilitation. Arch Phys Med

Rehabil. 2008 Aug. 89(8):1589-93. 7. Dursun E, Dursun N, Ural CE, Cakci A. Glenohumeral joint subluxation and

reflex sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jul.

81(7):944-6.

8. Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MC, Harper J, Cox R, et al. A

randomized controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin

Rehabil. 2000 Aug. 14(4):370-80.

9. Karaahmet OZ, Eksioglu E, Gurcay E, et al. Hemiplegic shoulder pain:

associated factors and rehabilitation outcomes of hemiplegic patients with and without

shoulder pain. Top Stroke Rehabil. 2014 May-Jun. 21 (3):237-45.

10. Kingery WS. Complex regional pain syndrome. Grabois M, ed. Physical

Medicine and Rehabilitation: The Complete Approach. Malden, Mass: Blackwell Science; 2000. 1101-125

11. Kumar P, Bradley M, Gray S, Swinkels A. Reliability and validity of

ultrasonographic measurements of acromion-greater tuberosity distance in poststroke

hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2011 May. 92(5):731-6.

12. Marciniak CM, Harvey RL, Gagnon CM, Duraski SA, Denby FA, McCarty S,

et al. Does botulinum toxin type A decrease pain and lessen disability in hemiplegic

survivors of stroke with shoulder pain and spasticity?: a randomized, double-blind,

placebo-controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Dec. 91(12):1007-19.

13. Snels IA, Beckerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter De Koning, Koppe PA, et

al. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain : A

randomized clinical trial. Stroke. 2000 Oct. 31(10):2396-401. 14. Viana R, Pereira S, Mehta S, Miller T, Teasell R. Evidence for therapeutic

interventions for hemiplegic shoulder pain during the chronic stage of stroke: a review.

Top Stroke Rehabil. 2012 Nov-Dec. 19(6):514-22.

15. Yi Y, Lee KJ, Kim W, Oh BM, Chung SG. Biomechanical properties of the

glenohumeral joint capsule in hemiplegic shoulder pain. Clin Biomech (Bristol, Avon).

2013 Oct. 28(8):873-8.

HEMIPLEGIC SHOULDER PAIN

Ivona Stanković Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Center Niš

Medical Faculty, University of Niš

80

SUMMARY

Hemiplegic shoulder pain is a shoulder pain that is present at rest, during passive or

active movement on the hemiplegic side. The prevalence of shoulder pain is between 16-

84% in hemiplegic patients.

Pathophysiology of dysfunctional shoulder in the flaccid stage results from the loss of

the supraspinatus and deltoid muscle support to the humeral head in the glenoid cavity,

thus causing downward and outward subluxation of the humeral head, with the only

support from the joint capsule.Capsular stretch in a flaccid shoulder may cause

irreversible damage and shoulder pain. As spasticity and synergy develop, antagonist

muscles fail to relax when the agonist muscles contract.During internal rotation

excessive spasticity of the humerus internal rotators overcomes the external rotators.

The restrictions due to the synergy patterns create therapeutic challenges to achieving

adequate function of the upper extremity. The aim of the therapy is training of the overwhelmed agonists, stressing the desired components of the function, and releasing

the uninhibited flexion by starting opposite movements at the “key points of control”.

Shoulder examination includes: observation that may indicate atrophy, asymmetry,

swelling/edema, tenderness, pain with motion, decreased range of motion, and decreased

coordination; palpation is used to determine the gap between acromion and humeral

head, and for the assessment of upper extremity pulses. Action research arm test and

evaluation of shoulder pain should be performed, including shoulder lateral range of

motion to the point of pain, as well as evaluation for complex regional pain syndrome

(CRPS).

Management of hemiplegic shoulder pain depends on its multifactorial etiology. It

primarily includes physical therapy: range of motion exercises, optimal positioning of extremities, NMES and other interventions: intra-articular steroid injections, nerve

neurolysis.

Key words: hemiplegic shoulder pain, physical therapy

BOL KOD OŠTEĆENJA PERIFERNIH NERAVA

Vidaković A1,2, Đorđević O1,2, Milovanović N1, Kanjuh Ž1, Rosić S1,

Konstantinović Lj1,2

1Klinika za rehabilitaciju „Dr. Miroslav Zotović“, Beograd


[email protected]

Kratak sadržaj


81

Uvod Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udruženo sa trenutnim ili mogućim

oštećenjem. Periferni neuropatski bol je uzrokovan bolešću ili povredom perifernih nerava i zadnjih korenova kičmene moždine. Cilj rada je da se narativno i revijalno prikažu glavne karakteristike i osnovne smernice u lečenju bolnih perifernih neuropatija. Nakon lezije perifernog nerva nastaje niz patoanatomskih, biohemijskih i elektrofizioloških promena. Klinički sindromi oštećenja perifernih nerava obuhvataju: polineuropatiju (difuzno oštećenje perifernih nerava), mononeuropatiju (oštećenje jednog nerva) i multipne mononeuropatije (zahvaćenost više nerava u različitom vremenskom intervalu). Većinu perifernih neuropatija prate različiti motorni i senzorni simptomi i znaci, a često

je prisutan i bol. Karakter bola pacijenti opisuju različito kao pečenje, stezanje, sevanje, mravinjanje a mogu se javiti i bolni grčevi kao i jaki bolovi u vidu probadanja i sl. Bolovi su prisutni spontano ili na najmanji nadražaj (dodir i sl.). Bol može biti velikog intenziteta, često ostaje neprepoznat te je terapija koju bolesnici prime neadekvatna i/ili se kasno uključuje u tretman. U terapiji bola danas se koristi multimodalni pristup. Neuropatski bol često slabo reaguje na standardne analgetike (paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi), a bol se često sa vremenom i pogoršava. Bol predstavlja značajan faktor u nastanku funkcionalne onesposobljenosti osobe i doprinosi padu kvaliteta života. Lečenje perifernog neuropatskog bola može da bude

farmakološko, fizikalna terapija, bihevioralna terapija, invazivne procedure i ostale nefarmakološke metode. Najviše dokaza za pozitivan uticaj na bol kod lezije perifernih nerava od fizikalnih agenasa ima za korišćenje transkutane električne nervne stimulacije (TENS). Ključne reči: neuropatski bol, farmakoterapija, fizikalna terapija

Uvod

Bol je prema definiciji IASP (International Association for the Study of

Pain) neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo udruženo s trenutnim ili mogućim oštećenjem tkiva (1).

Bol uzrokovan oštećenjem perifernog i/ili centralnog nervnog sistema

naziva se neuropatski bol. Neuropatski bol se javlja kao posledica lezije ili bolesti koja izaziva oštećenje somatosenzornog sistema.Epidemiološke studije u

Evropi ukazuju da je neuropatski bol prisutan u 6-8% opšte populacije

(2).Periferni neuropatski bol uzrokovan je bolešću ili povredom perifernih nerava i zadnjih korenova kičmene moždine, uključujući i senzitivne neurone

smeštene u ganglionu zadnjeg korena.

Periferne neuropatije sa bolnom simptomatologijom pojavljuju se kod

niza bolesti različite etiologije koju, neretko, nije lako odrediti. Moguću etiologiju treba pažljivo ispitati kod svakog pacijenta. Uzroci mogu biti: nasledni

faktori, metabolički poremećaji, infekcija, inflamacija, paraneoplastični, toksini,

trauma i kompresija, bol fantomskog uda i dr(3). Većinu perifernih neuropatija prate različiti motorni i senzorni simptomi i znaci, dok bol ne mora uvek biti

prisutan. Ipak, ako je bol prisutan može biti velikog intenziteta i tada predstavlja

osnovni uzrok onesposobljenosti i pada kvaliteta života osobe. Dodatno, neuropatski bol često ostaje neprepoznat te je terapija koju bolesnici prime

neadekvatna i/ili se kasno uključuje u tretman.

82

Cilj rada

Cilj rada je da se narativno i revijalno prikažu glavne karakteristike i osnovne smernice u lečenju bolnih perifernih neuropatija.

Materijal i metode

Pri izradi ovog rada vršeno je pretraživanje baze podataka PUBMED,

MEDLINE, EMBASE i Cohrane database of systematic reviews prema sledećim ključnim rečima: neuropatski bol, neuropatije.

Rezultati

Mehanizam nastanka perifernog neuropatskog bola je složen. Nakon lezije

perifernog nerva nastaje niz patoanatomskih, biohemijskih i elektrofizioloških promena. Poslednjih dvadeset godina prisutan je veliki broj eksperimentalnih i

kliničkih istraživanja u ovoj oblasti ali svi patofiziološki mehanizmi nastanka

neuropatskog bola i dalje nisu poznati. Pored kompleksnosti različitih mehanizama

uključenih u fenomen neuropatskog bola s jedne strane, s druge strane postoji problem u postavljanju dobrih ekspetrimentalnih modela. Najveći broj

eksperimentalnih modela se zasniva na mahaničkim povredama perifernog nerva

eksperimentalnih životinja, kao i registrovanju promena ponašanja životinja za koje se predpostavlja da ima veze sa bolom. Promene koje se javljaju posle

oštećenja perifernih nerava obuhvataju pored promena distalno od oštećenja

aksona i promne u samim neuronima dorzalnih ganglija kičmene moždine i

promene u neoštećenim aksonima istog perifernog nerva. Patoanatomske promene koje se javljaju posle povrede nerva obuhvataju Wallerovu degeneraciju distalnih

delova aksona, regeneraciju proksimalnih delova aksona i na kraju novoformirani

aksoni pronalaze distalni mijelinski omotač čime se postiže uspešna regeneracija. Ukoliko se ovo ne postigne stvara se nepravilan, izvijugan, dezorjentisan skup

vlakana na proksimalnom delu povređenog aksona koji može biti izvor

abnormanih impulsa. Povreda nerva indukuje i grananje susednih neoštećenih aksona, grananje i urastanje simpatičkih vlakana u senzorne neurone dorzalnih

ganglija kičmene moždine kao i strukturnu reorganizaciju na nivou zadnjih rogova

kičmene moždine. Biohemijske promene nastele nakon aksonotomije uključuju

različite klase molekula: neurotransmitere, peptide, receptore, strukturne proteine, jonske kanale i drugo. Još jedna od brojnih posledica koja nastaje posle povrede

nerva jeste porast spontane aferentne ekscitabilnosti koja se manifestuje kao

ektopična aktivnost. Najveći deo ektopične aktivnosti nastaje u ćelijama dorzalnih ganglija kičmene moždine, ali može biti i porekla sa periferije povređenog aksona

83

ili čak iz susednih nepovređenih aksona.Oštećenje na perifernom nivou nervnog

sistema može dovesti do sekundarnih promena na višim novoima. Promene na

perifernim nervima dovode i do promena (funkcionalnih i strukturnih) u zadnjim rogovima kičmene moždine i do reorganizacije somatosenzornog korteksa.

Klinička slika perifernih neuropatija može biti slična kod različitih

bolesti i stanja, ali isto tako jedna bolest može imati različita kilinička ispoljavanja neuropatskih oštećenja. Klinički sindromi oštećenja perifernih

nerava obuhvataju: polineuropatiju (difuzno oštećenje perifernih nerava),

mononeuropatiju (oštećenje jednog nerva) i multipne mononeuropatije (zahvaćenost više nerava u različitom vremenskom intervalu).Karakter bola

pacijenti opisuju različito kao žarenje, pečenje, stezanje, sevanje, mravinjanje

mogu se javiti i bolni grčevi kao i jaki bolovi u vidu probadanja i sl. Bolovi su

prisutni spontano ili na najmanji nadražaj (dodir i sl.). U neurološkom statusu možemo naći pozitivne (hiperestezija, hiperalgezija, alodinija, parestezija,

dizestezija) ili negativne (anestezija, hipoestezija, analgezija, hipoalgezija,

hipotermija) znakove oštećenja somatosenzornog sistema. Bolovi imaju tipičnu distribuciju: bol u specifičnom deramtomu, inervacionom područiju

pojedinačnog perifernog nerva, distalni delovi ruku i nogu („distribucija po tipu

„čarapa i rukavica“) i dr.(2,3)

Dijagnoza neuropatskog bola se postavlja na osnovu detaljne anamneze: intenzitet i kvalitet bola;lokalizacija i propagacija bola; vreme javljanja i proboj

bola i dr. Klinički simptomi koji mogu da prate bol su najčešće ubrzan srčani

rad, povišen arterijski krvni pritisak, znojenje, bledilo, nemir i sl. Često je ova vrsta bola praćena depresijom, anksioznošću i poremećajima sna.Pregled

senzibiliteta obuhvata ispitivanje senzibiliteta za dodir, bolni stimulus,

temperaturu, vibracije i propriocepciju. U upotrebi sui različite jednodimenzionalne i multidimenzionalne skale i upitnici za procenu bola:

Numerička skala bola (NRS-numerical rating scale);Vizuoalno analogna skala

(VAS-visual analogue scale); McGill upitnik o bolu (McGill Pain Questionaire);

Kratki upitnik o bolu (Brief pain inventory), DN 4 upitnik (Douleur Neuropathique 4) i dr.Kliničkim pregledom se detektuje eventualno postojanje

pozitivnih i/ili negativnih znakova oštećenja perifernog somatosenzornog

sistema, kao i prisustvo pridruženih lezija motornog i autonomnog nervnog sistema. Elektromioneurografska ispitivanja (EMNG) dodatno nam daju

dragocene podatke u smisluprocene oštećenja perifernih nerava (usporenja

motornih i senzitivnih brzina sprovođenja, distribucija i stepen oštećenja i dr.).

Ako je potrebno za potvrdu etiološke dijagnoze mogu se uraditi i dalje neuroradiološko i laboratorijsko ispitivanje (4,5, 6).

U terapiji bola danas se koristi multimodalni pristup. Neuropatski bol

često slabo reaguje na standardne analgetike (paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni lekovi), a bol se može sa vremenom i pogoršavati. Bol

84

predstavlja značajan faktor u nastanku funkcionalne onesposobljenosti osobe i

doprinosi padu kvaliteta života. Lečenje perifernog neuropatskog bola može da

bude farmakološko, fizikalna terapija, bihevioralna terapija, invazivne procedure i ostale nefarmakološke metode (7, 8) .

U farmakoterapiji neuropatskog bola kao prva linija terapije prema

preporukama European Federation of Neurological Societies (EFNS) predlaže se primena antiepileptika (gabapentin i pregabalin)kao i primena antidepresiva

(tricikličnih i inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina). Kao druga linija

farmakoterapije navode se slabi opioidi (tramadol) i dodatna primena topikalnih lekova (capseicin i lidocain). Kao treća linija farmakoterapije preporučuju se opioidi.

Kod starije populacije posebno treba voditi računa o primenjenim dozama lekova i

mogućim neželjenim efektima i interakcijama sa drugom farmakoterapijom (9, 10).

Od fiziklanih agensa najviše dokaza za pozitivan uticaj na bol kod lezije petrifernih neravaima za korišćenje transkutane električne nervne stimulacije

(TENS). Takođe, primena elektromagnetnog polja može imati pozitivan efekat

na smanjenje bola kod dijabetične polineuropatije. Za kupiranje neuropatskog bola mogu se primenjivati i laseri male snage, krioterapija, mirror therapy i dr.

Generalno se, ne preporučuje primena ultrazvuka i kratkotalasne dijatermije u

tremanu neuropatskog bola. Kineziterapijski tretman koji se sastoji iz aerobnog

treninga i vežbi snage može uticati da se smanji intenzitet neuropaskog bola kod pacijenata sa diabetes mellitusom (11,12, 13).

Zakjučak

I pored značajnih dostignuća postignutih u oblasti razumevanja uzroka,

mehanizama i simptoma bola kod oštećenja perifernih nerava tokom poslednjih dvadeset godina, terapijske mogućnosti su i dalje ograničene i

nezadovoljavajuće. Neophodna su dalja istraživanja i razvoj efikasnijih

terapijskih modaliteta iz oblasti perifernog neuropatskog bola.

LITERATURA

1. Merskey H, Bogduk N. Pain terms, A current List with definitions and notes on

usage. In Classification of chronic pain, Second edition. IASP Press1994;209-14

(updated 2012).

2. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N et al. Prevalence of chronic pain with

neuropathiccharacteristics in the general population. Pain 2008; 136:380–387. 3. Marchettini P, Lacerenza M, Mauri E et al. Painful peripheral neuropathies.

Journal List Curr Neuropharmacol 2006;4(3):175-81.

4. Kopf A, Patel. N. Guide to pain management in low-resource settings. IASP

2010.

85

5. Cruccu G, Sommer C, Anand P et al. EFNS guidelines on neuropathic pain

assessment. European Journal of Neurology 2010;17:1010-18.

6. Azhary H, Farooq M, Bhanushali B et al. Peripheral neuropathy: Diferential

diagnosis and management. Am Fam Physician 2010;81(7):887-92.

7. Guidance on the management of pain in older people. British Geriatrics

Society. Age and Ageing 2013;42:i1-i57.

8. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic

pain in adults: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;162-73.

9. Attal N, Cruccu G, Baron R et al. EFNS guidelines on the poharmatological

treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology 2010;17:1113-23. 10. Moore R, Derry S, Aldington D et al. Amitriptyline for neuroathic pain

in adults. Cochrane database of systematic reviews 2015; Issue 7.

11. Akyuz G, Kenis O. Physical therapy modalities and rehabilitation

techniques in the treatment of neuropathic pain. Int J Phys Med Rehabil 2013;1(4):1-4.

12. Pieber K, Herceg M, Paternostro-Sluga T. Electrotherapy for the

treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: A review. J Rehabil Med

2010;42:289-95.

13. Kluding P, Pasnoor M, Rupali S. The effect of exerciese on

neuropathic symptoms, nerve function, and cutaneous innervation in people with

diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2012;26(5):424-9.

PAIN IN LESIONS OF PERIPHERAL NERVES Vidaković A1,2, Đorđević O1,2, Milovanović N1, Kanjuh Ž1, Rosić S1, Konstantinović Lj1,2

SUMMARY

Pain is unpleasent sensory and emotional experience associated with actual or potential

tissue damage. Peripheral neuropathic pain is caused by disease or injury of peripheral

nerves and dorsal roots of the spinal cord. The aim of this study is to show main

characteristics and basic guidelines in treatment of painful peripheral neuropathies.

After lesion of peripheral nerves, the set of pathoanatomical, biochemical and

electrophysiological changes begins to develop. Clinical syndromes of peripheral nerve

lesions are: polyneuropathy (diffuse and bilateral peripheral nerves), mononeuropathy

(lesion of one nerve) and mononeuropathy multiplex (lesion of several nerves in

different time intervals). The majorityof peripheral neuropathiesare followed by different

motor and sensory symptoms, often with pain. The pain characteristics patients often describe as burning, grasping, tingling, itching and also cramps and stabbings etc. Pain

could be spontaneous or evoced by mild stimulus (touch or similar). The intensity of

pain can be strong, then causing functional disability.

At present, multimodal approach is accepted in therapy of pain. Neuropathic pain often

has poor reaction on conventional drugs (paracetamol and non-steroid anti-inflammatory

drugs), and pain is often getting worse in time. Pain is representing significant factor in

occurrence of functional disability and in deterioration of quality of life. Treatment of

peripheral neuropathic pain can be pharmacological, or using physical therapy,

behavioral therapy, invasive procedures and other non-pharmacological methods. The

86

large number of evidences are present, which also show positive influence of

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).

Key words: neuropathic pain, pharmacotherapy, physical therapy

FUNKCIONALNA EVALUACIJA OSOBA SA AMPUTACIJAMA

EKSTREMITETA

Tatjana Blagojević, Slavica Stojanović, Borka Gavrilović, Božidar Grujičić,

Igor Simanić, Dragana Bulović

Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd, R.Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Gubitak ruke ili noge za posledicu ima brojne funkcionalne nedostatke, psihičke i socijalne promne. Menjaju se načini ostvarivanja brojnih aktivnosti u svakodnevnom životu. Funkcionalna evaluacija definiše rezidualne i potencijalne sposobnosti na osnovu kojih će se utvrditi sredstva,

ciljevi i parametri nastavka provere zdravstvenog stanja za proces rehabilitacije osoba sa amputacijama ekstremiteta. U procesu protetičke rehabilitacije kontinuirano se odvija procena parametara funkcija koja poseban značaj ima u etapama nakon obavljene hiruške intervencije, odnosno u neposredoj postopertivnoj, preprotetičkoj i protetičkoj etapi rehabiitacije. Specfična funkcionalna procena u periodu obavljanja preskripcije protetičkog sistema koji treba da nadoknadi strukturalne i funkcionalne nedostatke podrazumeva evidentiranje fizičkih, psihikih i socijalnih pokazatelja. Svaki član specijalizovanog rehabilitacionog tima ima obavezu da zabeleži antropometrijske vrednosti, uzrok amputacije, dob, pol, broj amputacija, komorbiditet, stanje po sistemima, stanje amputacionog patrljka, pokretljivost, mišićnu snagu, senzibilitet, stanje čula,

dominantnu stranu, stanje psihičkih funkcija i socijalne podrške. Posebno je važno stanje kardiovaskularnih rezervi kod osoba sa amputacijom donjih ekstremiteta i stanje čula vida i psihe kod osoba sa nedostatkom ruke. Za beleženje funkcija osoba sa amputacijama ekstremiteta u upotrebi su takođe opšti i specifični upitnici i testovi kao i upitnici za evdientiranje kvaliteta života. Iako se dugi niz godina koriste brojni načini beleženja funkcionalnosti osoba sa amputacijama ekstremiteta za sada je postignut dogovor stručnjaka da je dobro koristiti nekoliko mernih instrumenata. Još uvek nije postignut konsenzus koji su najefektniji, tako da je teško napraviti optimalan set podataka koji bi kao univerzalna preporuka ušao u vodiče dobre kliničke

prakse u rehabilitaciji. Ovaj revijalni rad bi trebao da doprinese boljem razumevanju potrebe provere i beleženja funkcionalnosti i razvoja načina evaluacije funkcija, kao i da upozna stručnu javnost u Srbiji koji su optimalni načini za sada prikazani u svetu i šta se koristi u našoj kliničkoj praksi.

Uvod


87

Amputacija ekstremiteta kao rekonstruktivna hiruška procedura ima za

cilj uglavnom da sačuva vitalnost osobe i obezbedi najveći potencijal za

samostalno funkcionisanje osobe koja ima oboljenje, povredu ili se rodila bez dela ruke ili noge. Potencijali za postizanje većeg stepena funkcionalnosti danas

se prikazuju kao smernica za obavljanje procesa osposobljavanja. Svetska

zdravstvena organizacija usvojila je ICF koncept sageladavanja zdravlja i faktora koji nakon narušavanja struktura i funkcija primenom metoda osposobljavanja,

imajući u vidu sve faktore okoline i lične faktore , sprečava nastanak trajne

funkcionalne nemogućnosti. Osobe sa amputacijama ekstremiteta kroz hirušku intervenciju amputacije gube deo ruke ili noge i za posledicu imaju nemogućnost

hoda ili hvatanja predmeta što su funkcije neophodne za život u svim domenima.

(1,2)

Cilj rada

Cilj rada je da prikaže načine evaluacije funkcija osoba sa amputacijama

ekstremiteta i smernice za dorbu kliničku praksu.

Metodologija

Pretraživanje literature koja se odnosi na funkcionalne pokazatelje u

protetičkoj rehabilitaciji.

Rezultati

Kliničari su dugi niz godina u radovima prikazivali iskustvene parametre

koji su se odnosili na uzrok amputacije, pol, nivo amputacije, stranu amputacije,

dob, psihičke promene, nemogućnost ili ostvarenu mogućnost hoda ili hvatanja predmeta. Početak beleženja motorne funkcionalnosti osoba sa moždanim

udarom prikazan je kroz beleženje Bertel indeksa 1965 godine. (14) Kasnije je

isti upitnik upotrebljavan i za druga oboljanja i oštećenja. Do danas se koristi kao opšti upitnik za osnovne dnevne aktivnosti pa i kod osoba sa amputacijama

ekstremiteta.

Sa pojavom potrebe za boljim načinom za propisivanje proteza i

beleženje postignutog stepena osposobjenosti sa njihovom upotrebom, počinje razvoj beleženja većeg broja posmatranih parametara i novih mernih

instrumenata i upitnika.

Među prvima je funkcionalne mogućnosti osoba sa amputacijama donjeg ekstremiteta prikazao Narang kada je u svom radu objavio sedam

funkcionalnih grupa koje su se odnosile na načine kretanja. (17) Kasnije su

88

usledile upotrebe ove funkcionalne skale i dodavani su novi parametri

posmatranja osoba sa amputacijama donjih ekstremiteta. Pohjolinen i saradnici

su upotrebili i socijalne faktore(18), a Schopen i saradnici su sistematizovali faktore funkcionalnosti u tri grupe: fizičke, psihičke i socijalne pokazatelje.(12)

Brojne studije su usledile i osmišljeni su novi načini provere lokomtorne,

psihičke i socijalne fukcionalnosti. Danas se koriste testovi i upitnici koji služe za procenu pokretljivosti, procenu funkcionalnosti i procenu kvaliteta života

osoba sa amputacijama donjih ekstremiteta uz fizičke, psihičke i socijalne

pokazatelje (6,8,9,10,11,16,19,24,25,26,29). Poslednjih deset godina koriste se preporuke stručne grupe koja je 2009 godine sastavila spisak svih testova koji su

u upotrebi i predložila šta treba koristiti da bi adekvatno bio zabeležen nivo

funkcionisanja osobe sa amputacijo donjeg ekstremiteta. Kao fizički pokazatelji

danas se koriste:dob, pol, uzrok amputacije, nivo amputacije, stanje amputacionog patrljka, pokretljivost zglobova na strani amputacije, snaga mišića

na sačuvanom delu ekstremiteta, bol u patrljku i fantomski bol, nivo opšte

kondicije, održavanje ravnoteže na sačuvanoj nozi, komrbiditeti (dijabetes, kardiopulmonalne, vaskularne ,bolesti nervnog, koštanozglobnog, mišićnog,

čulnog sistema..). Psihički pokazatelji se evaluraju kroz prikaz strukture ličnosti,

psihičkih funkcija i poremećaja.(3,4) Socijalni faktori se odnose na obrazovanje,

zanimanje, podršku porodice, partnera, društveni status, materijalne mogućnosti i podršku, stambene uslove.(27)

Za procenu očekivane pokretljivosti koristi se AMP PRO i AMP no

PRO( Amputee Mobility Predictor with Prosthesis or withaut Prosthesis) koji u svom sastavu sadrži deo kojim evidentiramo stanje balansa, dosezanja želejnih

ciljeva, kretanje kao i funkcionalne nivoe označene kao K nivoi od 0 do 4., Ovaj

način beleženja mobinosti uveden je je 1995 godine na zahtev Američkog fonda za zdravstveno osiguranje (Medicare) i vlade SAD koja je zahtevala da se jasno

definiše koji element protetičkog sistema treba obezbediti osobi sa očekivanim

nivoom pokretljivosti, prvenstvneo radi racionalne upotrebe sredstava

neophodnih za protezu uz opis procedure preskripcije. Određivanjem očekivane funkcionalnosti lakše se definiše realni cilj osposobljavanja i mogućnosti

kretanja osobe sa amputacijom noge u skladu sa objektivnim kapacitetom za

tolerisanje većeg stepena opterećenja i nakon završenog primarnog osposobljavanja. 2002 godine Bob Gailey je razvio sam instrument u koji je veo

vrednovanje funkcionalnosti po K nivoima(5,9,10). Uz ovaj funkcionalni test

koristi se za procenu pokretljivosti kao specifični test LCI ( Locomotor

Capabbilities Index) koji definiše željene i postigute aktivnosti u hodu sa protezom (19). Kao especifični testovi pokretljivosti osoba sa amputacijom

jednog donjeg ekstremiteta u preprukama se navode: TUG (Timed Up an Go)

Test ustani i kreni i TWTs(Timed Walk Tests 2,6,9min) Testovi hoda. Svi testovi su pouzdani i validni za popluacju amputacija donjih ekstremiteta. Za

89

prikazivanje opšte funkcionalnosti u preporukama i klinčkoj upotrebi su

BARTHEL INDEX I FIM, a kao specifični testovi za amputacije donjih

ekstremteta: AAS(Amputee Activity Score), FMA(Functional Measure for Amutee), PPA( Prosthetic Profile of the Amutee) koji se uglavnom koriste za

dugoročne kontrole i istraživanja.

Kvalitet života u vezi sa zdravljem je u poslednje vreme sve češće način prikazivanja uspeha rehabilitacionih psrocedura obzirom da prikazuje

zadovoljstvo u učestvovanje u svakodnevnim aktivnostima što važi i za osobe sa

amputacijama. Kao opšti uptinici koriste se SIP) Sicnes Impact Profile) i SF 36, a kao specifični PEQ i TAPES.(8,11)

U Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku koriste se

svi navedeni faktori i upitnici koje preporučuje savremena literatura.

Kada se govori o funkcionalnosti osoba sa amputacijama gornjih ektremiteta razvoj instrumenata za beleženje funkcionalnosti nije još uvek

iskristalisan. Najpre su beleženi osnovni demografski podaci, karakteristike

patrljka, dominantnost strane, a kasnije su se pojavili brojni upitnici koji su beležili funkcionalnost. 2009 godine je formirana profesionalna grupa stručnjaka

protetičke rehabilitacije koja je prikazala do tada upotrebljavane testove

funkcionalnosti bez jasne preporuke koji bi bili validni za upotrebu u kliničkoj

praksi. Za beleženje funkcionalnosti dece sa nedostatkom ruke postoji grupa testova koji su pokazali dobru validnost i postoje jasne preporuke za njihovu

upotrebu. Kada se govori o odraslim osobama sa amputacijama ruke Poslednjih

godina izdvajaju se u literaturi dva testa koja su sve više u upotrebi i proverene su psihometrijske osobine na određenim grupama ispitanika. U Americi se

predlaže upotreba AM ULA testa a u Evropi OPUS.(34,35,37,39)

Na našim prostorima profesionalni tim u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku koristi fizičke, psihičke i socijalne

prediktore, UNB test za decu sa jednostranim nedostatkom ruke, Test aktivnosti

svakodnevnog života osoba sa jednostranim nedostatkom gornjeg ekstremiteta

nastao u bolnici 2010 godine(40), COMP, Karakteristike patrljka. Da bismo koristili predložena dva najnovija testa funkcionalnih aktivnosti osoba sa

amputacijom ruke bilo bi neophodno da učestvujemo u istraživanjima koja se

mogu obaviti na ovim prostorima.

Zaključak

Brojni pokazatelji funkcionalnosti osoba sa amputacijama ekstremiteta

doprinose boljem razumevanju potreba ovih osoba, preciznijim procenama očekivane funkcionalnosti i upotrebi adekvatnih metoda povećanja

funkcionalnih sposobnosti u svim etapama protetičke rehabilitacijeu skladu sa

aktuelnim individualnim ciljevima svakog pojedinca sa amputacijom. U svetskoj

90

literaturi su uglavnom usaglašene preporuke za evaluaciju i beleženje

funkcionalnsti kod osoba sa amputacijama donjih ekstremiteta u adultnoj

populaciji i kod dece. Za evaluaciju funkcionalnosti osoba sa amputacijama gornjih ekstremiteta još uvek ne postoje jasne preporuke. Kod nas je upotreba

načina funkcionalne evaluacije usaglašena sa svetskiim iskustvima, a još uvek

nije u upotrebi određeni test za beleženje fukcija osoba sa amputacijom ekstremiteta. U postupku je evaluacije i validacije Test aktivnosti svakodnevnog

života osoba sa jednostranim nedostatkom gornjeg ekstremiteta u Specijalnoj

bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku u Beogradu. Kakvo je stanje u drugim centrima protetičke rehabilitacije ne može se videti za sada.

LITERATURA

1. World Health Organization (WHO). ICIDH-2: International Classification of

Functioning, Disability, and Health (ICIDH). Geneva, Switzerland: World Health

Organization; 2001.

2. Stucki G. International classification of functioning, disability, and health

(ICF): a promising framework and classification for rehabilitation medicine. Am J Phys

Med Rehabil 2005;84: 733–740.

3. Dise-Lewis JE: Psychological adaptation to limb loss, in Atkins DJ, Meier RH

III (eds): Comprehensive Management of the Upper Limb Amputee. New York,

Springer-Verlag NY Inc, 1989, pp 165-172.

4. Friedmann LW: The Psychological Rehabilitation of the

Amputee. Springfield, Ill, Charles C Thomas Publishers, 1978, pp 17-67.

5. Health Care Financing Administration: Healthcare common Procedure Coding System, Washington,DC,2001,Government Printing Office.

6. Condie E, Scott H, Treweek S (2006). Lower limb prosthetic outcome

measures: a review of the literature 1995 to 2005. Journal of Prosthetics and Orthotics

18:1S:13-45

7. Sanderson ER, Scott RN. UNB test of prosthetic function: a test for

unilateral amputees (test manual). Fredericton, New Brunswick, Canada, University of

New Brunswick; 1985.

8. Legro MW, Rieher GD, Smith DG, et al. Prosthesis evaluation questionnaire

for persons with lower limb amputations: assessing prosthesis-related quality of life.

Arch Phys Med Rehabil 1998;79:931–938.

9. Gailey RS, Roach KE, Brooks Applegate E, Cho B, Cunnliffe B, Licht S,

Maguire M, Nash MS (2002) The Amputee Mobility Predictor: An instrument to assess determinants of the lower limb amputee’s ability to ambulate. Arch of Phys Med &

Rehabil 83:613-627

10. Gailey RS (2006) Predictive outcome measures versus functional outcome

measures in the lower limb amputee. Journal of Prosthetics & Orthotics 18:1S;51-60 •

BACPAR toolbox of outcome measures BACPAR version 1 Feb 2010

91

11. Desmond DM, MacLachlan M. Factor structure of the Trinity Amputation

and Prosthesis Experience Scales (TAPES) with individuals with acquired upper limb

amputations. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:506–513.

12. Schoppen T, Boonstra A, Groothof JW, et al. Physical, mental, and social

predictors of functional outcome in unilateral lowerlimb amputees. Arch Phys Med

Rehabil 2003;84:803–811.

13. Baptiste S, Carswell A, et al. Canadian Occupational Performance Measure.

Canadian Association of Occupational Therapy Publications. 3rd ed. Ottawa, Canada;

1998

14. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J 1965;14:56–61.

15. Burger H, Brezovar D, Marincek C. Comparison of clinical test and

questionnaires for the evaluation of upper limb prosthetic use in children. Disabil

Rehabil 2004;26:911–916.

16. Amputee and Prosthetic Rehabilitation. Standards and Guidelines. 9.

Standards and guidelines in amputee and prosthetic rehabilitation. BSRM Working Party

Report, October 2003; 61-67.

17. Narang C., Mathur P., Singh P., Jape S. Functional capabilities of lower

limb amputees. Prosthet. Orthot Int1984; 8, 43-51.

18. Pohjolainen T, Alaranta H, Karkkainen M. Prosthetic use and functional and

social outcome following major lower limb amputation. Prosthet Orthot Int

1990;14:75!9. 19. Franchiognoni F,Giordano A,Ferriero G,Munoz S,Orlandini D. and

Amoresano A.(2007).Rasch analysis of the Locomotor Capabillities Index-5 in people

with lower limb amputation.Prosthetics and orthotics internacional

20. Persson BM, Liedberg E. A clinical standard of stump measurement and

classification in lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1983;7:17!24.

21. Pohjolainen T. A clinical evaluation of stumps in lower limb amputees.

Prosthet Orthot Int 1991;15:178!84.

22. Pinzur MS, Graham G, Osterman H. Psychologic testing in amputation

rehabilitation. Clin Orthop 1988;236!40.

23. De Graaf A, Deelman BG. Cognitieve Screening Test. Handleiding. Lisse:

Swets en Zeitlinger; 1991. 24. De Bruin AF, Buys M, de Witte LP, Diederiks JP. The Sickness Impact

Profile: SIP68, a short generic version. First evaluation of the reliability and

reproducibility. J Clin Epidemiol 1994;47:863!71.

25. Schoppen T, Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Goeken LN, Eisma WH.

The Timed "up and go" test: reliability and validity in persons with unilateral lower limb

amputation. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:825!8.

26. Rommers GM, Vos LD, Groothoff JW, Eisma WH. Mobility of people with

lower limb amputations: scales and questionnaires: a review. Clin Rehabil

2001;15:92!102.

27. Van Eijk LM, Kempen GIJM, van Sonderen FLP. Een korte schaal voor het

meten van sociale steun bij ouderen: de SSL-12-I. Tijdschr,Gerontol Geriatr

1994;25:192!6.

92

28. Burger, H. Marinček Č, Return to work after lower limb amputation. Disabil

Rehabil;2007 29(17):1323– 1329.

29. Babalola R, Olakulehin A, Yakub S, Abayomi O. Early psichosocial impact

and functional level folowing major lower limb amputations, IntermationalJournal of

Development Research, Vol. 05, Issue, 01, pp. 3095-3098, January, 2015.

30. Wright V. Measurement of functional outcomes with individuals who use

upper extremity prosthetic devices: current and future directions. J Prosth

Ortho 2006;18:46–56

31. Hill W, Stavdahl O, Hermansson L, Kyberd P, Swanson Sh, Hubbard Sh:

Functional Outcomes in the WHO-ICF Model: Establishment of the Upper Limb Prosthetic Outcome Measures Group,Journal of Prosthetics & Orthotics 2009.21(2):115-

119

32. Miller I, Swanson S, Summary and recommendationsof the Academysstateof

the science conference on upper limb prosthetic outcome measurews, J

Prosthetic&Orthotic 2009, 21(4S):83-89.

33. Resnik L, Baxter K, BorgiaM,etall.,Is the UNB testreliable and valid for

usewith adults with upper limb amputations? J Hand Ther 2013, 26(4):353-359.

34. Burger H, Frachignoni F, Heinemann AW, et all, Validation of the orthotics

and prosthteicsuser surveyupper extremity functional status module in people with

unilateral upper limb amputations, J Rehabil Med 2008;40(5):393-399.

35. Desrosiers J, Brvo G, Hebert R, et all.,Validation of the Box nd Block Testas

a measure of dexterity of elderly people: reliability, validity and norms studies. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75(7): 751-755.

36. Resnik L, Borgia M, Responsiveness of outcome measures for upper limb

prosthetic rehabilitation, ProsthOrthotInt 2016; 40(1): 96-108.

37. Fisher K, Price EM. The use of standard measure of emotional distress to

evaluate early counselling intervention in patients with amputations. J ProsthetOrthot

2003; 15(1); 31-34.

38. Resnik Let all, Development and Evaluation of the Activities Measure for

Upper Limb Amputees, Arch Phys Med r ehab,2013; 94: 488-94

39. Blagojević T, Ratković A, Stojanović S, Gavrilović B, Tomić M, Cvetković

N, Primena testa funkconalnih sposobnosti pacijenata sa jednostranim nedostatkom

gornjeg ekstremiteta, Zbornik radova -11 Kongres fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem, Zlatibor, 2011: 238-9

SUMMARY

The loss of an arm or a leg consequently has numerous disatvantages in functioning

cupled with social and pshychological changes. The ways of going through the daily routines are changed. Functional evaluation defines residual and potential capabilities,

on which the means, goals and parametars for further evaluation of the rehabilitation

process will be based. In the prosthetic rehabilitation process the evaluation of the

parameters for function is continuous and of special importance after the surgical

intervention, or rather during the post-operative, post-prosthetic and prosthetic period of

the rehabilitation. Specific functional evaluation when prescribing the prosthetic system

93

that will make up for structural and functional shortcomings includes noting the

physical, psychological and social markers. Every member of the specialized

rehabilitation team must record the antropometric values, cause of amputation, age, sex,

number of amputations, comorbidy, state of the systems, state of the stump, mobility,

muscle strength, sensibility, state of the senses, dominant side, state of the psychological

functions and social support. The state of cardiovascular reserves and eyesight and

psyche are of special importance when it comes to lower and upper limb amputations

(respectively). General, specific and life quality evaluating questioners are also used

when recording the functionality of people with amputations. Although for years

numerous ways of recording the functionality have been used, an agreement was made, for now, to use a couple of measuring instruments. A consensus hasn’t been reached on

which of these is most effective , so compiling an optimal data set to use as a universal

reference in the guides through the good clinical practice in rehabilitation is difficult.

This rewiew should contribute to the better understanding of the needed evaluation and

recording of the functionality and development of the evaluation of functions, as well as

introduce the expert public in Serbia of optimal ways of evaluation used in the world for

now and what is currently being used in our clinical practice.

94

DVOSMERNA PROTEZA ZA RUKU SA SENZORNOM

POVRATNOM SPREGOM UZ POMOC TRANSKUTANE

ELEKTRICNE NERVNE STIMULACIJE

Igor Simanić1, Popović I1, Levićanin M1, Raspopović S2, D’Anna E2, Petrini F2

1Specijalna Bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd Srbija

2Institute of Bioengineering Lozana Svajcarska

[email protected]

Uvod Senzorna povratna sprega je jedna od najvažnijih karakteristika koju ne

poseduju komercijalne poteze. Iako je ponovno uspostavljanje osećaja dodira omogućeno posredstvom nervnih interfejsa koji se mogu implantirati, ovakav

pristup zahteva hirurške intervencije, a njegova dugoročna primena tek treba da

se detaljnije ispita.

Cilj U ovom radu predlažemo neinvazivnu alternativu, koja zadržava neke od prednosti invazivnih pristupa, kao što je šema homolognog uspostavljanja

senzorne povratne sprege. Koristili smo transkutanu električnu nervnu

stimulaciju (TENS) kako bismo izazvali refleksne senzacije kod osoba sa

amputacijom i testirali je u toku upravljanja dvosmernom protezom.

Materijal i metode U cilju ispitivanja performansi predložene postavke dvosmerne proteze na bazi TENS-a, postavili smo tri funkcionalna zadatka koja

obuhvataju i motornu kontrolu i osećaje, postavljajući pred ispitanike zadatke iz

svakodnevnog života. U zadatku prepoznavanja lokalizacije, od ispitanika se tražilo da obuhvate predmet protezom i prepoznaju da li je pozicioniran na

ulnarnoj strani šake, u srednjem dlanskom prostoru ili unutarcelogdlana. U

zadatku kontrolisanja snage hvata, od ispitanika se tražilo da obuhvate

dinamometar hvatom slabog, srednjeg ili snažnog intenziteta. Zatim smo ispitivali performanse postavke dvosmerne proteze kroz složeniji funkcionalni

zadatak. U ovom zadatku (“senzorni blokovi”), od ispitanika se tražilo da za dva

minuta pomere što više blokova u toku centralne separacije.

Rezultati Oba testirana ispitanika su izvela zadatak prepoznavanja lokalizacije sa visokom preciznošću (84-85% tačnih odgovora). Ovako visok nivo

performansi ukazivao je da su osećaji izazvani stimulacijom lakatnih ili srednjih

nerava bili lako prepoznatljivi za sve ispitanike. Kada se od njih tražilo da

generišu četiri različita nivoa intenziteta snage hvata, ispitanici su se često žalili da je ovaj zadatak težak I da nisu sigurni koliko dobro ga izvršavaju. Iako je


95

njihov učinak bio niži (75% tačnih odgovora u proseku) ipak su bili u stanju da

sa uspehom izvedu ovaj zadatak (generisanje četiri statistički različita intenziteta

sile). U složenijem zadatku (“senzorni blokovi”), blokovi nisu uvek bili stavljeni na dlan bioničke šake, što je primoralo ispitanike da se pouzdaju u svoj veštački

osećaj dodira kako bi odlučili da li da pomere šaku na drugu stranu ili ne.

Prosečan rezultat u prvoj sesiji iznosio je 8 (broj se odnosio na osam blokovapomerenih u roku od dva minuta), dok se posle četiri sesije, rezultat

popeo na 17 za isti vremenski period. Slično, srednji broj grešaka se smanjivao

iz sesije u sesiju kako je raslo I sampouzdanje ispitanika. U poslednjoj sesiji, nije bilo zabeleženih grešaka.

Zaključak Impulsno širinska modulacija sa TENS-om je pogodan izbor za protetičku senzornu povratnu spregu, koja korisnicima omogućava da utvrde

lokalizaciju kontaktapredmeta sa protezom, generišu silu hvata u tri različita

nivoa intenziteta i izvedu složenije zadatke rukovanja predmetima.

Ključne reči Senzorna povratna sprega, TENS, osobe sa amputacijama, proteza za gornje ekstremitete

KARAKTERISTIKE POSTURALNE STABILNOSTI KOD OSOBA

SA AMPUTACIJAMA DONJIH EKSTREMITETA

Vesna Bokan-Mirković

Klinički centar Crne Gore, Podgorica, Crna Gora

[email protected]

Kratak sadržaj

Sa povećanjem broja amputacija na donjim ekstremitetima postoji veća potreba za razumijevanjem karakteristika statičke i dinamičke ravnoteže a u cilju primjene individualno prilagodjenim programima rehabilitacije. Balans se može procjenjivati, kako je u literaturi navedeno, velikim brojem testova (Berg Balance Test, Time Up and Go, Functional Reach Test i

dr.), kao i primjenom instrumenata (kompjuterizovani dinamički posturograf i dr.). Istraživanje ipak zahtijeva više fokusiran pristup zbog heterogenosti kad su u pitanju dizajn studija, zadaci i ishodi mjerenja. Ključne riječi: amputacija, balans, proteza, procjena, rehabilitacija

Uvod


96

Poznavanje lokomocije potiče iz različitih oblasti istraživanja u okviru

biomehanike ( kinematika, kinetika, elektromiografija itd.). Studije u polju

kinematike uglavnom opisuju prostorno - vremenske parametre u cilju analize simetrije izmedju ekstremiteta. Uticaj karakteristika protetičkih komponenti,

kao i vrste i nivoi amputacija, zabilježeni su kao značajan faktor koji je povezan

sa pokretom. Kod osoba sa amputacijom donjih ekstremiteta (DE) uloga posturalne stabilnosti je od suštinskog značaja radi formiranja novih obrazaca

pokreta. Iako se strategije kontrole balansa kod osoba sa amputacijama DE

razlikuju od opšte populacije, faktori koji utiču su slični.

Posturalna kontrola obuhvata nekoliko različitih sub-komponenti: biomehanička ograničenja, kontrolu pokreta, senzornu integraciju, orjentaciju u

prostoru, kontrolu mobilnosti (hod) i kogniciju.

Cilj

Cilj ovog rada je da ukaže na značaj posturalne stabilnosti kod

amputiraca i navede neke od testova koju su predloženi u literature kao relevantni za kliničku procjenu.

Metode

Pretraživanje medicinskih baza podataka po ključnim riječima:

amputacija, balans, proteza, procjena, rehabilitacija.

Rezultati

Nakon amputacije donjih ekstremiteta glavni cilj rehabilitacije je da se

obnovi funkcija nezavisnog hoda i omogući pacijentu povratak ranijem aktivnosti pod optimalnim uslovima bezbjednosti i udobnosti. Poznato je da su

fukcionalni rezultati bolji kod osoba sa transtibijalnim amputacijama a niža

bioenergetska efikasnost je prisutna kod transfemoralnih amputacija, najčešće zabilježena kroz smanjenu brzinu hoda. Pad u kontroli balansa, izostanak

proprioceptivne aktivnosti i smanjen prenos težine na amputiranu stranu su

očekivani rezultati nakon amputacije donjih ekstremiteta i predstavljaju faktore

koji ograničavaju rehabilitaciju. Veličina i kvalitet baze oslonca je najvažnije biomehaničko ograničenje i

bilo koje ograničenje u veličini, rasponu, snazi ili kontroli stopala će uticati na

ravnotežu.

97

U uspravnom stavu, sprečavanje odstupanja pozicije centra pritiska na

noseću površinu, složen je zadatak za amputiranu osobu. Studije koje su

ispitivale balans kod korišćenja različitih vrsta protetičkih stopala, u rezultatima ukazuju na značaj kontrole mediolateralne stabilnosti koristeći strategiju kuka

na amputiranoj strani, da bi se spriječilo korišćenje nepotrebnih kompenzatornih

strategija kao što je lateralno naginjanje. Iz pregleda literature od strane eksperata u oblasti rehabilitacije

amputiranih i poremećaja balansa, selektovano je 6 skala i jedan upitnik, kao

najrelevantniji testovi za procjenu ravnoteže i kapaciteta hoda: Timed Up and Go test, Functional Reach test (FRT), One-leg balance, Tandem test, Modified

Houghton Scale, Berg Balance Scale, Two-Minute Walk test (2MW test).

Eksperti izdvajaju 2MW test i FRT zbog njihovih psihometrijskih i kliničkih

svojstava, kao testove sa najmanjom potrošnjom zdravstvenog resursa, vremena i tehnologije. 2MW test se može koristiti kao “prva linija” testiranja bez obzira

na uzrok i nivo amputacije a cut-off rezultati (120-150m) su povezani sa

ograničenjima u aktivnostima dnevnog života. FRT bi predstavljao “drugu liniju” za primjenu u svakodnevnoj kličkoj praksi i ispitivanjem balansa

pomoću FRT se može evidentirati i rizik od pada.

Padovi, strah od pada i balans

Studije pokazuju da 52% amputiraca referiše pad u zadnjih godinu dana,

49% amputiraca ima strah od pada a 65% nisu sigurni u izvođenju

svakodnevnih zadataka. Strah od pada i pad su faktori rizika za inaktivitet kod

osoba sa amputacijom donjih ekstremiteta i smanjeno učešće u društvenim i

dnevnim aktivostima. Activities - Specific Balance Confidence (ABC) skala pruža korisne informacije kroz samoocjenjivanje osobe sa amputacijom na DE,

u 16 različitih situacija. Amputirac odgovara koliko ima samopozdanja i

sposobnosti da izvede zadatke koji zahtijevaju određenu statičku i dinamičku stabilnost. Ova mjera samoefikasnosti, u studijama je pokazala značajnu

povezanost sa protetičkom sposobnošću i pokretljivošću kao i sa socijalnom

aktivnošću. U literature su navedeni prediktivni testovi za multiple padove kod

amputiraca: Timed Up and Go test >19 sec, Four Stick Step Test > 24 sec,

Locomotion Capabilities Index < 15.

Statički i dinamički balans, instrumenti, mjerenje, varijable

Promjene u posturalnoj stabilnosti su povezane sa njihanjem pri stajanju

u A-P pravcu koje je prisutnije kod transfemoralnih amputacija što može

98

ukazivati na značaj mišićne snage i stopala u kontroli balansa. U studijama je

najčešće ispitivana interakcija s podlogom kao posljedica djelovanja sila

gravitacije i uz prikladno postavljenim instrumentima kao što su platforme sila moguće je precizno izmjeriti sile i momente reakcije kontakata sa podlogom.

U ispitivanju balansa kod protetisanih različitim vrstama protetičkog

stopala, korišćena je kružna platforma koja pruža mogućnost ispitivanja na stabilnoj i nestabilnoj podlozi. Ovaj sistem pokazuje A-P index stabilnosti,

mediolateralni index stabilnosti i ukupni index stabilosti. Ukupni index

stabilnosti se smatra kao najbolji pokazatelj balansa. Sobzirom da se mjeri odstupanje od centra mase, niža vrijednost skora označava veću stabilnost.

Značaj ove vrste ispitivanja je u procjeni održavanja stabilnosti

amputiraca na različitim vrstama podloga sa kojima se osobe sa amputacijama

sreću u svakodnevnim aktivnostima.

Zaključak

Pregled literature potvrdjuje da posturalna stabilnost zavisi od nivoa

amputacije i preostalih zglobova i mišića. Protetičke komponente imaju uticaj

na dinamičku stabilnost a sugestije u studijama su da je potrebno bolje

razumijevanje kontrole dinamičke ravnoteže radi unapredjivanja programa rehabilitacije

LITERATURA 1. Arifin N, Abu Osman NA, Ali S, Gholizadeh H, Bakar Wan Abas WA.

Postural stability characteristics of Transtibial amputees wearing different prosthetic

foot types when standing on various support surfaces. The Scientific World Journal.

2014; dx.doi.org/10.1155/2014/856279

2. Resnik L, Borgia M. Reliability of Outcome Measures for People With

Lower-Limb Amputations: Distinguishing True Change From Statistical Error. Phys

Ther. 2011; 91: 555-565

3. Jayakaran P et al. Instrumented measurement of balance and postural control in

individuals with lower limb amputation: a critical review. International Journal of Rehabilitation Research. 2012; 35:187-96

4. Condie E et al. Lower Limb Prosthetic Outcome Measures: A Review of the

Literature 1995 to 2005. Journal of Prosthetics & Orthotics. 2006; 18 : P13-P45

5. Davies B, Datta D. Mobility outcome following unilateral lower limb

amputation. Prosthet Orthot Int. 2003; 27:186–190

THE CHARACTERISTICS OF POSTURAL STABILITY IN PATIENTS

WITH LOWER LIMB AMPUTATIONS Bokan Mirković V

http://dx.doi.org/10.1155/2014/856279

99

SUMMARY

With the increase in the number of amputations of the lower extremities there is a

greater need to understand the characteristics of static and dynamic balance in order to

apply individually tailored rehabilitation programs. The balance can be assessed, as

reported in the literature, a large number of tests (Berg Balance Test Time Up and Go

Functional Reach Test, etc.)., and by using instruments (computerized dynamic

posturograf and others.). Research does require a more focused approach because there

is heterogeneity when it comes to the study design, objectives and outcomes

measurement.

Keywords: amputation, balance, prosthesis evaluation, rehabilitation

PROTOKOL KONZERVATIVNOG LIJEČENJA IDIOPATSKIH

SKOLIOZA I RADA TIMA ZA SKOLIOZU

Đurđica Stevanović Papić, Goran Talić, Dobrinka Dragić, Gabrijela Mirković,

Nataša Tomić, Samra Pjanić

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav Zotović”, Banja Luka,

RS/BiH

[email protected]

Kratak sadržaj

Liječenje idiopatske skolioze predstavlja kompleksno, zahtijevno, kontinuirano i dugotrajno liječenje, do završetka rasta.Tok i ishod liječenja idiopatskih skolioza ovisi o pravovremenom sveobuhvatnom tretmanu kao i saradnji djeteta i roditelja sa multidisciplinarnim Timom za skoliozu. Multidisciplinarnim timskim radom po usvojenom protokolu prema SOSORT-ovim smjernicama, zahvaljujući kontinuiranoj edukaciji, korištenju savremenih metoda u medicini i tehnici uz visok tehnički standard CAD/CAM tehnologije, uspješno provodimo liječenje ortozama kod idiopatskih adolescentnih skolioza.

Liječenje idiopatske skolioze predstavlja kompleksno, zahtijevno,

kontinuirano i dugotrajno liječenje do završetka rasta. Tok i ishod liječenja

idiopatskih skolioza ovisi o pravovremenom sveobuhvatnom tretmanu kao i saradnji djeteta i roditelja sa multidisciplinarnim Timom za skoliozu.

Tim za skoliozu Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr

Miroslav Zotović” iz Banjaluke, od osnivanja 1987. godine, kontinuirano se

razvijao i mijenjao u skladu sa savremenim medicinskim saznanjima, kao i u primjeni novih materijala i tehnologija. Primjenom SOSORT-ovih (Society on

Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) smjernica (Consensus


100

Paper) o načinu rada koje treba ispuniti u konzervativnom liječenju

adolescentnih skolioza unaprijedili smo organizaciju i izradili protokole u našem

svakodnevnom radu. Tim stručnjaka za skoliozu čine: specijalista fizikalne medicine i

rehabilitacije, specijalista ortopedske hirurgije, ortotičar, fizioterapeut, radni

terapeut, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik, administrativni radnik. Prve tri preporuke SOSORT-a odnose se na doktora, ortotičara i

fizioterapeuta koji naš Tim u potpunosti ispunjava.

1. Doktor koji odgovara za liječenje mora imati dvogodišnje iskustvo i znanje stečeno uz doktora sa najmanje 5 godina iskustva u primjeni spinalnih

ortoza, propisivanje 1 ortoze sedmično (45 godišnje), evaluaciju najmanje 4

pacijenta sa skoliozom sedmično (150 godišnje). Doktor u našem Timu pregleda

najmanje 50 pacijenata sa skoliozom sedmično (2250 godišnje), propiše 7ortoza sedmično (315 godišnje).

2. Ortotičar treba imati dvogodišnje iskustvo u kontinuiranom radu sa

doktorom (ispunjen 1. kriterijum), izrada minimalno 2 ortoze sedmično (100 godišnje).

3. Da bi se ostvarili uspješni rezultati u liječenju doktor, ortotičar i

fizioterapeut trebaju raditi zajedno kao multiprofesionalni tim u razmjeni

informacija , provjeri funkcionalnosti ortoze pojedinog pacijenta. Većina članova našeg Tima u kontinuitetu rade zajedno od 1999 godine.

Zahvaljujući stalnim naporima i zajedničkom radu stručnjaka različitih

profila iz Zavoda „Dr M. Zotović“, Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite i Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, usklađena je legislativa sa

preporukama SOSORT-a. Pravilnikom o pravima na medicinska sredstva,

regulisano je propisivanje, izrada i aplikacija ortoze za kičmu na teret Fonda zdravstvenog osiguranja samo na Timu za skoliozu, u referentnoj zdravstenoj

ustanovi - Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“.

Tim za skoliozu radi dva puta sedmično za područje Republike Srpske,

termini za pregled se zakazuju i mogu se uskladiti prema obavezama djeteta i roditelja.

Svaki pregled djeteta evidentira se u posebnom softverskom programu

koji sadrži obavezne podatke. Anamneza: Lični podaci (dob, pol, menarhe, dosadašnje bolesti, pojava

deformiteta, razvoj u prvoj godini života - sjedenje, puzanje, prohodavanje)

Porodični podaci (pojava skolioze ili drugih deformiteta, oboljenja vezana za

hereditet) Klinički pregled: inspekcija, palpacija, mjerenje visine, težine, mjerenje

asimetrije trupa -aksijalne rotacije, dužine nogu.

Radiografija

101

Bez obzira na napredak višeslojnih metoda u radiologiji, klasični

rendgenogrami ostaju standard u dijagnostici i evaluaciji skolioza, sa relativno

visokim dozama jonizujućeg zračenja za dojku. Obavezno se primjenjuju

zaštitna sredstva za dojke i gonade.

Anteroposteriorni/Posteroanteriorni radiogram kičmenog stuba u

stojećem stavu od vratne kičme do sakruma, uključujući apofize ilijačnih kostiju i oba trohantera butnih kostiju

Radiografska analiza - mjerenje: stepena krivine primjenom metode po

Cobb-u, stepena rotacije po Raimondi-ju, koronalnog balansa (kod učinjenih i

bočnih snimaka mjeri se i sagitalni balans), klavikularnog ugla, distance C7-S1, procjena zrelosti skeleta prema apofizama ilijačnih kostiju - Risserov znak.

Nakon kliničko-funkcionalne dijagnostike u kombinaciji sa radiološkim

objektivnim kritrijumima određuje se klasifikacioni tip skolioze koji se zasniva na funkcionalnim tipovima skolioze koje je odredila Katharina Schroth.

Ortoza se propisuje kod krivina većih od 20°± 5° po Cobb-u kod djece u

rastu, kod progresivne skolioze ili velike mogućnosti pogoršanja krivine.

Naš Tim propisuje Rigo-Cheneau ortozu. Dijete se upućuje na fiziklni tretman koji se provodi u našoj ustanovi.

Kineziterapijski program se određuje prema uzrastu djeteta, veličini, nivou i

kliničkim karakteristikama skoliotične krivine. Specifične vježbe za skoliozu su prema SOSORT-ovim smjernicama preporučene kao prvi korak u liječenju

idiopatske skolioze.Najpoznatije specifične vježbe su: vježbe po Katharini

Schroth i naučno zasnovane vježbe za skoliozu - SEAS (Scientific exercise approach to scoliosis), koje primjenjujemo u našoj ustanovi. U toku terapije

uključene su aktivnosti svakodnevnog života bez ortoze i u ortozi. Djeca i

roditelji se obuče vježbama i postupcima koje provode kod kuće.

Nakon ovjere naloga za ortozu slijedi njena izrada i aplikacija. Kod izrade ortoze u našoj ustanovi koristimo CAD/CAM tehnologiju.

Skeniranje

Prilkom uzimanja mjere prije skeniranja fotografišemo pacijenta u

stojećem stavu u različitim pozicijama (prednja, leđna i bočna strana) i u poziciju pretklona. Na tijelo pacijenta se postavljaju markeri, koji omogućavaju

dobijanje referentnih tačaka. Nakon 3 D skeniranja u položaju koji kontroliše

fizioterapeut, vrše se mjrenja prema protokolu i unose u mjerni list.

Obrada podataka i modela

102

U ovoj fazi se posebno naglašava zajednički rad doktora i ortotičara koji

kroz specijalizovani 3D softver pristupaju samoj obradi podataka i izradi

korigovanog modela. Od januara 2017. godine koristimo samo novu klasifikaciju za dizajn midera prema funkcionalnom obrascu Rigo - Cheneau

midera. Sam softver nudi širok spektar alata za dizajniranje i obradu modela.

Postavljanje radiološkog snimka i fotografije tijela pacijenta usklađene sa markiranim referentnim tačkama u sam 3D model, omogućavaju precizan i tačan

dizajn u odabranom obrascu koji će zadovoljiti kompleksne biomehaničke

zahtijeve liječenja skoliotičnog deformiteta.

Izrada modela

Obrađeni podaci i hiperkorigovani 3D model se kao informacija prenose

se u bazu podataka samog robota. Robot specijalnim alatima izrađuje

programirani model od poliuretanske pjene visoke gustoće. Sljedeće faze su izlijevanje i isjecanje plastike (polietilen 4-5 mm),

obrada i proba midera.

Aplikacija midera

Na prvoj kontroli mider se postavlja u stojećem položaju i lagano pritegne pomoću privremenih traka, potom se podešava u ležećem položaju,

kada se mider dodatno pritegne i označi se postavljanje čičak traka. Orijentiri za

pravilno postavljanje midera u ležećem položaju su kriste (prostor iznad istih) i nivo četvrtog rebra (prostor između tetiva m.pectoralis major-a i m. latissimus

dorsi). Praćenje crvenila na koži, najjače crvenilo bi se trebalo povući unutar 10

minuta (zavisi od tipa kože), a u potpunosti unutar 2 sata.

Adaptacija na mider

Nakon probe i prvih korekcija na mideru počinje postepena adaptacija

na mider.

U prvoj nedelji dužina nošenja midera je do 5 sati diskontinuirano (2-3 sata nošenja, dva sata pauza), pri čemu tokom dana dijete treba odmarati u

mideru zbog povratne informacije o eventualnom žuljanju i smetnjama u

ležećem položaju. U drugoj nedelji dužina nošenja midera je do 15 sati (u kontinuitetu 4-5

sati, zatim pauza).

U trećoj nedelji dužina nošenja midera se povećava prema subjektivnom

osjećaju pacijenta i stepenu crvenila na koži do punog nošenja od 22 sata. Obuka terapijskim postupcima u mideru: obuka pravilnom disanju u mideru

(translacija – pomjeranje trupa iz zone pritiska prema ekspanzionom prostoru),

obuka transfera u mideru.

103

Kontrole na Timu za skolioze - Tokom adaptacije na prvi mider obavezne su

četiri kontrole.

Dozvoljene su sve aktivnosti svakodnevnog života u mideru. Kontrola na Timu za skolioze nakon mjesec dana od aplikacije midera

sa RTG snimkom kičmenog stuba u mideru kada se procjenjuje tačna pozicija

pritiska i primarna korekcija krivine. Efikasan i funkcionalan mider treba smanjiti krivinu skolioze za 30 do 50 % od početne vrijednosti mjereno u

stepenima po Cobb-ovoj metodi. Prema potrebi vrši se korekcija na mideru.

Redovne kontrole na Timu za skoliozu vrše se svaka 2,5 mjeseca. Intervali se mogu prilagoditi specifičnim potrebama pacijenta. Kada je Risserov znak 4/5

počinje postepeno oslobađanje od midera, svaka 4 mjeseca se nošenje midera

smanjuje za 4 sata.

Multidisciplinarnim timskim radom po usvojenom protokolu prema

SOSORT-ovim smjernicama, zahvaljujući kontinuiranoj edukaciji,

korištenju savremenih metoda u medicini i tehnici uz visok tehnički

standard CAD/CAM tehnologije, uspješno provodimo liječenje ortozama

kod idiopatskih adolescentnih skolioza.

LITERATURA

1. Zaina F, De Mauroy JC, Grivas T, Hresko MT, Kotwizki T, Maruyama T, et al.

Bracing for scoliosis in 2014: state of the art. Eur J Phys Rehabil Med. 2014;50(1):93–110.

2. Negrini S. Bracing adolescent idiopathic scoliosis today. Disabil Rehabil Assist

Technol. 2008;3(3):107–11. 3. Weiss HR, Negrini S, Hawes MC, Rigo M, Kotwicki T, Grivas TB, et al.

Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment –

SOSORT consensus paper 2005. Scoliosis. 2006;1:6.

4. Jelić M,: Smjernice u primjeni ortoza za skoliozu i kifozu. Knjiga simpozija.

ISPO Croatia 2012.

5. Jelić M,: Osnovni principi u liječenju skolioza i kifoza. Knjiga simpozija

Konzervativno liječenje skolioza i kifoza. Kuća zdravlja 2010.

6. Rexing M, Heinen HJ,AIS and current treatment approaches in orthotics.

Heidelberg 2015

SUMMARY

Treatment of idiopathic scoliosis is very complex and very demanding with respect to

both continuity and duration as it lasts until the cessation of growth. Therapeutic

processes and outcome largely depend on timely and comprehensive therapeutic

approach, on child’s compliance and parental cooperation with multidisciplinary Scoliosis Team. Multidisciplinary team work, treatment protocol which is based on

SOSORT guidelines, continuing education of the Team, use of modern methods in

medicine and technic, along with advanced standard in CAD/CAM technology – all of

104

these enable our success in treatment and application of orthosis in patients with

idiopathic adolescent scoliosis.

NEUROPSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI KOD STARIJIH

PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA – ZNAČAJ ZA

REHABILITACIJU


Nela Ilić, Sanja Tomanović Vujadinović

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Prelomi kuka dešavaju se u najvećem broju u starijoj populaciji, i nastaju najčešće padom sa sopstvene visine. Prisustvo različitih komorbiditeta u

vezi je sa visokim procentom padova, onesposobljenošću i povišenom

incidencijom mortaliteta nakon preloma kuka. Među tim komorbditetima,

neuropsihijatrijski poremećaju predstavljaju najveći izazov u smislu njihovog uticaja na ishod nakon preloma kuka i mogućnosti prevencije i lečenja istih.

Karakteristike demencije kod pacijenata sa prelomom kuka

Demencija je progresivno oboljenje kognicije koje interferira sa

uobičajenim aktivostima dnevnog života. Demencija je najčešće posledica Alchajmerovog oboljenja (60%-89%), vaskularnog oboljenja (15%-37%),

demencije sa Levijem telima (5%-24%) i Parikinsonizma (3%-4%). Osobe koje

boluju od demencije imaju značajno veći rizik da zadobiju prelom kuka u poređenju sa osobama koje su kognitivno očuvane.

Kognitivno oštećenje može se procenjivati na više načina. Mini Mental

State Examination (MMSE) je najčešća skala koja se koristi, pri čemu su cut-off vrednosti razlikuju u različitim studijama. Pored nje koriste se i Short Portable

Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Abbreviated Mental Test Score

(AMTS), Goldman Scale, i Mattis Dementia Rating Scale (MDRS).

Givens i autori pokazali su da među pacijentima sa prelomom kuka, 22% pacijenata ima samo jedan neuropsihijatrijski poremećaj (52% delirium,

26% depresivne simtome, 22% kognitivno oštećenje), dok 30% njih ima dva

udružena neuropsihijatrijska poremećaja (22% depresija i kognitivno oštećenje, 60% delirium i kognitivno oštećenje, 18% delirium i depresija).

Karakteristike deliriuma kod pacijenata sa prelomom kuka


105

Delirium predstavlja najbolje proučavani organski psihijatrijski

poremećaju u populaciji pacijenata sa prelomom kuka, i u vezi je sa povećanim

morbiditetom, mortalitetom, i povećanim rizikom za smešaj u starački dom. Incidencija deliriuma nakon preloma kuka varira od 16% do 62%. U najvećem

broju slučajeva delirium nastaje između 2. i 5. dana nakon hirurške intervencije.

Značajno je da postoje tri različite kliničke varijante deliriuma – „hiperaktivni- hiperbudni",„hipoaktivni- hipobudni" (letargični) i "mešani". „Hiperaktivni-

hiperbudni“ pacijenti imaju izraženu aktivnost simpatičkog nervnog sistema,

zbog čega su nemirni i agitirani. „Hipoaktivni-hipobudni“ pacijenti su letargični,

konfuzni, sedirani, sporo odgovaraju na pitanja, ne iniciraju samovoljno pokrete. Ovi pacijenti se često pogrešno prepoznaju kao depresivni.

Patofiziologija deliriuma kod pacijenata sa prelomom kuka nije do kraja

razjašnjena. Ovi pacijenti doživljavaju veći broj stresogenih događaja koji mogu uticati na razvoj deliriuma. U te događaje ubraja se sama trauma, promena

sredine, različiti klinički pregledi, sama hirurška intervencija i anestezija,

nedovoljno lečen postoperativni bol i dr.

Dijagnoza deliriuma postavlja se uz pomoć nekoliko dijagnostičkih alatki, među koje se ubrajaju „Confusion Assessment Method (CAM)“, Delirium

Rating Scale („DRS-R-98), i „Organic Brain Syndrome Scale“.

Intervencije za prevenciju i lečenje delirijuma podrazumevaju multifaktorijalni pristup, koji se odnosi na suplementaciju kiseonika, IV

suplementaciju tečnosti i hrane, povećani monitoring vitalnih fizioloških

parametara, adekvatnu terapiju bola, svakodnevni skrining na prisustvo deliriuma, smanjenje upotrebe lekova i modifikaciju perioperativnog pristupa.

Karakteristike depresije kod pacijenata sa prelomom kuka

Depresija predstavlja poremećaj raspoloženja, koga karakterišu

kognitivna, ponašajna, somatska i afektivna oštećenja koja utiču na funkcionalnu

aktivnost i socijalnu participaciju određene osobe. Prevalencija depresije kod starijih pacijenata sa prelomom kuka kreće se između 9% i 47% i značajno

premašaju 2% major depresivnih poremećaja i 10% minor depresivnih

poremećaja navedenih za populaciju istih godina bez preloma. Depresija predstavlja visoko onesposobljavajuće oboljenje samo po sebi, koje kada je

udruženo sa prelomom kuka značajno smanjuje funkcionalni oporavak. Mossey i

autori pokazali su da stariji pacijenti sa prelomom kuka sa samo nekoliko

depresivnih simptoma imaju tri puta veću šansu da oporave nezavisnost u hodanju i devet puta veću šansu da se vrate funkcionalnom nivou aktivnosti pre

povrede u poređenju sa pacijentima koji imaju više depresivnih simptoma.

106

Dijagnoza depresije obično se postavlja na osnovu „Hamilton

Depression Rating Scale“ (HDRS) ili „Geriatric Depression Scale“. Pacijenti

koji su pozitivni na skriningu za depresiju predstavljaju potencijalne kandidate za antidepresive i moraju se dalje pratiti.

Prelom kuka predstavlja značajan faktor rizika za nastanak depresije.

Prvi simptomi depresije razvijaju se unutar 10 nedelja od preloma kuka, a naročito u prve 2 nedelje nakon preloma, zbog čega je ovaj period važan za

otkrivanje i prevenciju depresije. Jedan od glavnih ranih simptoma depresije je

apatija, koja se manifestuje gubitkom interesovanja, inicijative i motivacije.

Zaključak

Mortalitet i funkcionalni oporavak kod starijih pacijenata sa prelomom kuka značajno zavise od prisustva neuropsihijatrijskih komorbiditeta. Najčešći

među njima su delirium i depresija. Rano prepoznavanje ovih poremećaja može

da popravi preživljavanje i stepen funkcionalnog oporavka. Savetuje se rutinsko uvođenje skrining testova na odeljenjima ortopedije i rehabilitacije za rano

otkrivanje neuropsihijatrijskih komorbiditeta kod pacijenata sa prelomom kuka,

kako bi se na vreme započela adekvatna terapija.

LITERATURA

1. Friedman SM, Menzies IB, Bukata SV, Mendelson DA, Kates SL.

Dementia and hip fractures: development of a pathogenic framework for

understanding and studying risk. Geriatr Orthop Surg Rehabil.

2010;1(2):52-62.

2. Iolascon G, Cervone M, Gimigliano R, Di Pietro G, Gimigliano F. Neuropsychiatric disorders in hip fracture. Clin Cases Miner Bone Metab.

2011;8(3):49-53.

3. Givens JL, Sanft TB, Marcantonio ER. Functional recovery after hip fracture:

the combined effects of depressive symptoms, cognitive impairment, and

delirium. J Am Geriatr Soc. 2008;56(6):1075-9.

4. Mossey JM, Knott K, Craik R. The effects of persistent depressive symptoms

on hip fracture recovery. J Gerontol. 1990 Sep;45(5):M163-8.

5. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, Resnick NM. Delirium is

independently associated with poor functional recovery after hip fracture.

J Am Geriatr Soc. 2000 Jun;48(6):618-24.

NEUROPSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI KOD PACIJENATA SA

TRAUMATSKOM POVREDOM MOZGA - UTICAJ NA

REHABILITACIONI ISHOD

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Friedman%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23569663

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Menzies%20IB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23569663

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bukata%20SV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23569663

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mendelson%20DA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23569663

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kates%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23569663

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Development+of+a+Pathogenic+Framework+for+Understanding+and+Studying+Risk







https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Marcantonio%20ER%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10855596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Flacker%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10855596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Michaels%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10855596

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Resnick%20NM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10855596


107

Una Nedeljković, Sanja Tomanović Vujadinović, Nela Ilić, Silvana Stojičić

Đulić, Emilija Dubljanin Raspopović

Klinika za fizikalnu medinu i rehabilitaciju, Klinički centar Srbije, Beograd, R.

Srbija

[email protected]

Rehabilitacija bolesnika sa traumatskom povredom mozga veoma

je kompleksan,specifičan i dugotrajan proces. Rehabilitacioni postupci usmereni na tretman fizičkih sekvela povrede (mišićne slabosti,

spasticiteta, balansa, poremećaja hoda) i postizanje maksimalne

funkcionalne nezavisnosti određeni su kognitivnim statusom pacijenta

koji je uvek u određenoj meri narušen i zahteva istovremeno sprovođenje kognitivne rehabilitacije kao sastavnog dela rehabilitacionih procedura.

Izmenjen kognitivni status ovih pacijenata u vezi je i sa

poremećajima ponašanja koji su takođe jedna od karakteristka stanja nakon traumatske povrede mozga.

Poseban problem u rehabilitaciji pacijenata sa povredom mozga

predstavlja prisustvo postraumatske amnezije (PTA) koja se definise kao period konfuzije i dezorjentisanosti u kome je sposobnost učenja

mimimalna ili nepostojeća.

Za period PTA kao i kratak period pre povrede (retrogradna

amnezija) postoji trajni gubitak sećanja kod ovih pacijenta. Za vreme trajanja postraumatske amnezije ovi pacijenti su često agitirani. S obzirom

na udruženost i medjusobnu povezanost ove dva stanja1 neophodno je

adekvatno proceniti njihovo postojanje upotrebom odgovarajućih skala (Ranchos scale, Agitated Behaviour Score). Agitiranost po definiciji

Bognera i Corrigana 2 predstavlja ekscesivno ponašanje koje se dešava u

prisustvu izmenjenog stanja svesti. Ova definicija uključuje ne samo

agresivno fizičko i verbalno ponašanje, već i dezinhibiciju i nemir. Ponašanje mora biti “ekscesivno”, koje utiče na funkcionalne aktivnosti i

koje osoba ne može da obuzda čak ni uz pomoć sa strane. Pošto je

komunikacija sa ovim pacijentima otežana, neophodno je proveriti postojanje drugih razloga za uznemirenost, kao što su različiti bolni

nadražaji. Agitiranost najčešće traje u proseku 2-3 nedelje i može se

posmatrati kao jedan od prolaznih fenomena u toku oporavka pacijenata , ali u određenom procenu slučajeva ona može perzistirati i nakon 3 meseca

i udružena je sa lošim funkcionalnim ishodom ovih bolesnika .3

Za sada još uvek nema jasnih preporuka za medikametnu terapiju

agitiranog stanja4, a lekovi koji se koriste su beta blokatori i benzodiazepini, dok upotreba neuroleptika po nekim podacima iz literature može produžiti


108

trajanje PTA5 i preporučuju se samo u slučaju potrebe za brzom sedacijom

u cilju zaštite pacijenta ili okoline od povređivanja.6 Nemedikamentna

terapija podrazumeva postupke usmerene ka smanjenju nivoa stimulacije u okolini (smanjenje buke, smanjenje broja osoba koja istovremeno

komuniciraju sa pacijentom, podelu težih zadataka u niz lakših, davanje

uputstva korak po korak,obezbeđivanje odmora , preusmeravanje aktivnosti u slučaju frustracije), smanjenje konfuzije pacijenta (držanje striktnog

rasporeda, ponavljano predstavljanje pacijentu, podsticanje orjentisanosti

ponavljanjem, davanje jednostavnih informacije ,u kratkoj formi). Pacijenta je potrebno zaštititi od samopovređivanja, kao i sprečiti povređivanje

drugih, tolerišući nemir što je više moguće. 7 Adekvatan tretman agitiranosti

je veoma bitan jer je pokazano da ona produžava dužinu boravka ovih

pacijenata u bolnici i utiče na lošiji ishod rehabilitacije.8 Prisustvo depresije je takođe veoma često kod ovih pacijenta i

javlja se u kasnijoj fazi oporavka. Depresija je naročito izražena kod

pacijenata sa već postojećim psihijatrijkim oboljenjima, niskim socio ekonomskim statusom, prekomernom upotrebom alkohola. Simptomi

zamora, poremećaj sna, kao i apatija, koji su vrlo često prisutni kod ovih

pacijenata mogu maskirati sliku depresije. Depresija je povezana sa

lošijim oporavkom pacijenata, te je pažljiva procena i praćenje nephodno kako bi se postavila prava dijagnoza i odredila adekvatna terapija. 9

Nešto ređe, u kasnijoj fazi oporavka javljaju se i anksioznost i

postraumatski stres sindrom koji takođe utiču na lošiji funkcionalni oporavak pacijenta.

Učestalost različitih neuropsihijatrijskih poremećaja je velika u

populaciji pacijenata sa traumatskom povredom mozga od trenutka njihovog prijema na odeljenja za akutno zbrinjavanje do 1-5 godina nakon

povrede.Problem nomenklature, adekvatne dijagnoze, a samim tim i

terapije uslovljen je složenošću procene ovih pacijenata, koja mora

sadržati somatsku, kognitivnu, psihološku i psihijatrijsku komponentu. Kompleksnost ovih stanja svrstava ovu oblast na granicu domena

različitih specijalnosti i zahteva veliko angažovanje kako bi se ovim

pacijentima omogućio maksimalni oporavak, socijalna i profesionalna integracija.

LITERATURA

1 Bogner J, Barrett RS, Hammond FM, Horn SD, Corrigan JD, Rosenthal J, et al.

Predictors of Agitated Behavior During Inpatient Rehabilitation for Traumatic Brain

Injury. Arch Phys Med Rehabil. 96: S274-81 e4.

109

2 Bogner J, Corrigan JD. Epidemiology of agitation following brain injury.

NeuroRehabilitation. 1995; 5: 293-7.

3 Nygren DeBoussard C, Lannsjo M, Stenberg M, Stalnacke BM, Godbolt AK.

Behavioural problems in the first year after Severe traumatic brain injury: a prospective

multicentre study. Clin Rehabil. 31: 555-66.

4 Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Pharmacological management for

agitation and aggression in people with acquired brain injury. Cochrane Database Syst

Rev. 2006: CD003299.

5 Mysiw WJ, Bogner JA, Corrigan JD, Fugate LP, Clinchot DM, Kadyan V. The

impact of acute care medications on rehabilitation outcome after traumatic brain injury. Brain Inj. 2006; 20: 905-11.

6 Luaute J, Plantier D, Wiart L, Tell L. Care management of the agitation or

aggressiveness crisis in patients with TBI. Systematic review of the literature and

practice recommendations. Ann Phys Rehabil Med. 59: 58-67.

7 Wagner AK AP, Kwasnica C,Cullough EH.Traumatic Brain Injury.In: Ciffu

DX,editor.Braddom's Physical Medicine and Rehabilitation.

Philadelphia,Elsevier,2016.p.960-998.}.

8 Bogner JA, Corrigan JD, Fugate L, Mysiw WJ, Clinchot D. Role of agitation in

prediction of outcomes after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2001; 80:

636-44.

9 Fann JR, Hart T, Schomer KG. Treatment for depression after traumatic brain injury: a systematic review. J Neurotrauma. 2009; 26: 2383-402.

NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS IN PATIENTS WITH TRAUMATIC

BRAIN INJURY- EFFECTS ON REHABILTATION OUTCOMES

Rehabilitation of patients with traumatic brain injury is very complex, specific and long

lasting process. Rehabilitation procedures are aimed at physical consequences of injury ( muscle weakness, spasticity, balance and gait disturbances) and achievement of

maximal functional independence and are related to cognitive status of patient.

Cognitive function is always diminished to some extent in this group of patients, so

cognitive rehabilitation is mandatory part of every rehabilitation programme. Cognitive

problems are also related to behavioural changes, which are very common sequelae

after traumatic brain injury.

Acute rehabilitation phase is characterised by the presence of post traumatic amnesia

(PTA) which is defined as a period of confusion and disorientation, when learning abilities

are minimal or impossible. There is a permanent loss of memory for this period as well as

for the period right before the trauma ( retrograde amnesia). During PTA phase, patients

are often agitated and its presence should be adequately estimate. Most widely in use are

Ranchos scale and Agitated Behaviour Score.1 According to definition of Bogner and Corrigan2 agitation is excessive behaviour occurring during an altered state of

consciousness. This definition includes not only aggressive physical and verbal behaviour,

but disinhibition and restlessness. This kind of behaviour must be “excessive“ and

influence functional activities and can’t be easily modified even with the help of others.

110

Having in mind communication difficulties with these patients, it is essential to check

other possible reasons of such a behaviour, like presence of different painful stimuli.

Agitation usually lasts for 2-3 weeks and should be considered a temporary phase in the

pathway to recovery. However, in a certain number of cases it can persist longer ( more

then 3 months) and it is associated with poor functional outcome.3

There is still no clear recommendation on pharmacological therapy of agitated

behaviour and beta blockers and benzodiazepines are most commonly used, while

antipsychotic drugs are shown to prolong the PTA phase5 and are recommended only if

there is a need for quick sedation in order to protect patient from hurting himself or

others.6 Nonpharmacological treatment is directed towards reducing surrounding stimuli (reducing noise, reducing number of persons communicating simultaneously, breaking

down of difficult task into smaller steps, giving step by step directions, giving enough

rest period, redirecting activity in case of frustration) and reduce level of patient’s

confusion (providing consistent schedule, providing reorientation frequently,

introducing and reintroducing , using simple, short sentences, not giving to much

information at once).It is important to protect patient from hurting himself and others,

trying to tolerate the agitated behaviour as much as possible.7 The adequate treatment of

agitation is very important because it is related to longer length of stay in hospital and is

associated with poor rehabilitation outcomes.8

Depression is also commonly seen in this group of patient, but is related to later stages

of recovery. It is associated with existence of previous psychiatric diagnoses, alcohol

abuse, low socioeconomic status. Symptoms of fatigue, sleep disorders, which are often present, can hide clear presence of depression, so careful examination is needed in order

to set right diagnosis and therapy.9 Anxiety and posttraumatic stress disorder are also

seen among these patients and are influencing attainment of good functional outcomes.

There is a high frequency of neuropsychiatric disorders in patients with traumatic brain

injury from the moment of their admission on acute trauma wards to 1-5 years after

injury. Existing nomenclature diversity, difficulty of proper diagnoses and therapy are

driven by complexity of evaluation needed for these patients, which must include

somatic, cognitive, psychological and psychiatric component. The issue of „behavioural

disorders“ is located at the boundaries of different medical specialities and needs great

endeavour in order to maximize patients ‘recovery, their social and professional

reintegration.

ZNAČAJ RANE REHABILITACIJE ZA PREVENCIJU

DELIRIJUMA KOD KRITIČNO OBOLELIH PACIJENATA

Sanja Tomanović Vujadinović 12, Dubljanin Raspopović E1,2, Nedeljković U1,2,

Mujović N1,2, Krstić N1, Ilić N1,2

111

1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički centar Srbije

2 Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu

[email protected]

Kratak sadržaj:

Uprkos napretku intenzivne medicine koji je doveo do smanjenja mortaliteta kritično obolelih pacijenata, danas ima sve više dokaza da preživeli pacijenti imaju dugoročne fizičke, mentalne i neurokognitivne probleme i da je pojava ovih komplikacija direktno zavisna od dužine boravka u

Jedinicama Intenzivnog Lečenja (JIL). Nedavne studije pokazuju da je pojava delirijuma kod kritično obolelih pacijenata u JIL nezavisni prediktor dužeg boravka u JIL-u, duže hospitalizacije, visokog mortaliteta, a i povezana je sa povećanjem kliničkih komplikacija. Objavljeno je da se delirijum pojavljuje u više od 80% hospitalizovanih kritično obolelih. Nekoliko podtipova delirijuma je identifikovano, uključujuci hipoaktivne, hiperaktivne, a postoje i prezentacije mešovitih stanja. Iako tačan mehanizam nije poznat, smatra se da nekoliko faktora u interakciji izaziva delirijum. Višestruki faktori rizika su povezani sa lekovima, akutnim bolestima, životom sredinom i karakteristikama pacijenata i mogu doprineti razvoju delirijuma. Nefarmakološke intervencije kao što su metode rane mobilizacija su rezultirale boljim funkcionalnim rezultatima,

smanjenom učestalosti i trajanju delirijuma, kao i više dana bez ventilatorne potpore. Podaci koji podržavaju farmakološke tretmane su ograničeni. Zaključak: Važno je da se lekari obuče testovima za identifikaciju delirijuma u cilju započinjanja ili modifikacije tretmana i otklanjanja mogućih okolnosti koje bi dovele do pojave delirijuma.

Ključne reči: delirium, kritično oboleli pacijent, mobilizacija

Uvod

I ako je napredak intenzivne medicine doveo do smanjenja mortaliteta

kritično obolelih pacijenata, danas postoje brojni dokazi da preživeli pacijenti nakon kritične bolesti imaju dugotrajne fizičke, neurokognitivne i mentalne

probleme i da su te komplikacije direktno povezane sa dužinom njihovog

boravka u Jedinicama Intenzivnog Lečenja (JIL).1 Čak 6 od 10 preživelih

pacijenata će se suočiti sa značajnim kognitivnim oštećenjem2. Herridge i saradnici3 su 2011. godine objavili članak koji dokumetuje prisustvo 5-godišnjeg

lošijeg kvalitet života i neuropsiholoških problema kod pacijenta nakon kritične

bolesti, uprkos povratku normalne disajne funkcije. Kho i saradnici4 2015. godine potvrđuju ove zaključke, ali kognitivno i funkcionalno oštećenje u

njihovom istraživanju perzistira 8 godina nakon kritične bolesti. Oko 50%

preživelih bolesnika se ne može oporaviti do kognitivnog i funkcionalnog nivoa koji su imali pre kritične bolesti. Zapravo, bolesnici imaju produženi kognitivni

nedostatak koji se karakteriše deficitom u sferi svesnosti, nastao de novo, i

necelishodni funkcionalni kapacitet5. Ovo dugoročno oštećenje posle kritične

bolesti ima tendenciju rastućeg problema na globalnom zdravstvenom nivou s obzirom na velike tranzicije u Svetu i veliki broj akutno obolelih pacijenata koji

se leče u Jedinicama Intenzivnog Lečenja. Među starijim osobama kognitivni

pad je izvesno povezan sa institucionalizacijom njihovog života, sa


112

hospitalizacijom i sa porastom troškova. Međutim, još uvek se malo zna o

epidemiologiji dugoročnog kognitivnog oštećenja nakon kritične bolesti.

I pored unapređenja nege i lečenja veliki problem u JIL su pacijenti sa delirijumom koji u tolikoj meri vraća pacijenta unazad na putu lečenja, pa čak

dovodi do letalnog ishoda. Delirijum je oblik akutne disfunkcije mozga koja je

udružena sa kritičnom bolešću i u korelaciji je sa porastom stope mortaliteta pacijenata5. Takođe, velike studije su dokazale da je pojava delirijuma kod

kritično obolelih pacijenata prediktor kognitivnog oštećenja. Prisutan je kod

60% - 80% bolesnika zavisnih od ventilatorne potpore i 20% - 50% respirator nezavisnih bolesnika JIL-u6. Pored toga dodatni faktori koji su povezani sa

korišćenjem lekova u terapiji delirijuma, sedativi i analgetici, mogu nezavisno

da doprinesu kognitivom oštećenju kod bolesnika. Merni instrumenti su

raznoliki, najčešći u upotrebi je "Confusion Assessment Method" za pacijente iz JIL-a (CAM-ICU). Ovaj poremećaj karakteriše fudrijantan tok u oštećenju svesti

i spoznaje koji je prisutan tokom dana. Američka Psihijatrijsko Udruženja

(APA) definiše četiri ključne karakteristike delirijuma: 1) Poremećaj svesti sa smanjenom svesti za okolinu i poremećaj sposobnost

pacijenta da se fokusiraju, održavaju ili prebacuju pažnju5;

2) Izmenjena kognicija, npr poremećaj pamćenja, jezika, dezorijentacija,

poremećaj percepcije (halucinacije); 3) Poremećaj se razvija u kratkom vremenskom periodu (nekoliko sati ili dana) i

ima tendenciju da fluktuira u toku dana;

4) Postoje dokazi o uzroku (narušeno opšte stanje zdravlja)

Cilj rada

Pregled literature u pogledu smernica kliničke prakse po pitanju

delirijuma u JIL-u.

Metodologija

Pregled aktuelne literature.

Podaci o rasprostranjenosti dugoročnog kognitivnog oštećenja nakon

kritične bolesti su rezultat ili malih kohortnih studija ograničenih uglavnom na pojedinačna stanja u oštećenju zdravlja, na pr. akutni respiratorni distres, ili

rezultat sprovedenih velikih logitudinalnih kohortnih studija u kojima nedostaju

detalji o preegzistirajućim faktorima za dugoročna kognitivna oštećenja. U

časopisu Journal of the American Medical Association objavljena je 2004. godine prospektivna studija sa 275 pacijenata na mehaničkoj ventilaciji u JIL-u7.

Praćen je razvoj delirijuma korišćenjem metode za praćenje konfuznostu

(Confusion Assessment Method for the ICU) i Ričmodovom skalom agitacije i

https://www.researchgate.net/journal/1538-3598_JAMA_The_Journal_of_the_American_Medical_Association

113

sedacije. U primarni ishod uključeni su šestomesečni mortalitet, ukupna dužina

boravka u bolnici i dužina hospitalizacije u periodu posle JIL-a. Sekundarni

ishod odnosio su se na broj dana bez ventilatorne potpore i prisustvo kognitivnog poremecaja pri otpuštanju iz bolnice. Od 275 pacijenata, kod

51pacijenta (18,5%) perzistirala je koma ili je umrlo u toku hospitalizacije.

Među preostalih 224 pacijenata, 183 (81,7%) je razvio delirijum u nekom trenutku tokom boravka u JIL –u. Osnovni demografski podaci (uključujuci

starost, komorbiditet, demenciju, aktivnosti svakodnevnog života, ozbiljnost

bolesti) su bili slični između onih sa i bez delirijuma (P> .05 za sve). Posle korekcije za kovarijitet (uključujuci starost, ozbiljnosti bolesti, koomorbidna

stanja, komu i upotreba sedativa ili analgetika), pokazalo se da je prisustvo

delirijuma kod bolesnika nezavisno povezano sa većim šestomesečnim

mortalitetom (34% vs 15%, p = .03) i dužom hospitalizacijom. Zapravo, bolesnici sa delirijumom su proveli duže 10 dana u bolnici od onih koji nisu

razvili delirijum (p <.001). U Jedinicama Intenzivnog Lečenja delirijum je

takođe nezavisno povezan dužim boravkom, manjom srednjom vrednošću dana preživljavanjana i dana bez mehaničke ventilacije i vecom zastupljenošcu

kognitivnog oštecenja na otpuštanju iz bolnice.

Rezultati multicentrične, prospektivne kohortne studije "The Bringing to

Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU)" su objavljeni u prestižnom časopisu - The New

England Journal of Medicine, 2013. god. Istraživanje je obavljeno na

Medicinskom Univerzitetu Vanderbilt i u bolnici Sveti Tomas u Nešvilu.1,8 Studija je obuhvatila različite populacije pacijenata iz Opšte i Hirurške

Intenzivne Jedinice. Saznanja su zabrinjavajuća. Od 821 bolesnika uključenih u

studiju, 6% pacijenata imalo dokaze blagog do umerenog kognitivnog oštećenja pre prijema u Jedinicu Intenzivnog Lečenja, a 74% bolesnika je razvilo

delirantno stanje tokom boravka u bolnici. Nakon 3 meseca, 40% pacijenata, je

imalo globalni kognitivni skor ispod normale koji se beležio i 12 meseci nakon

kritične bolesti, slično rezultatima za pacijente sa umerenom traumatskom povredom mozga. Jedan od četiri bolesnika (26%) je imalo kognitivna oštećenja

koja su po težini slična kliničkoj slici Alzhajmerove bolesti. Kod većine

bolesnika su novonastali duboki kognitivni deficiti. U ovoj studiji se pokazalo da je duže trajanje delirijuma kod kritično obolelih pacijenata povezano sa padom

kognitivnih sposobnosti i povećanjem vremena trajanja neuropsihijatrijskog

poremećaja i umanjenom sposobnosti za obavljanje aktivnosti iz svakodnevnog

života. Ova povezanost je direktna i na nju ne utiče upotreba sedativa i analgetika i starost bolesnika. Dugoročna kognitivna oštećenja pogađaju kritično

obolele pacijente bez obzira da li su mladi ili stari. Prisustvo kognitivnog

oštećenja pre stanja akutne bolesti naglašava novonastalu situaciju kao i prisustvo prehospitalnog koomorbiditeta. Kao faktor od značaja za dugoročni

114

pad kognitivnih funkcija je svakako i stanje multiorganske disfunkcije koje

egzistira u toku kritične bolesti.

I ako mehanizam kojim delirijum može da predisponira dugoročna kognitivna oštećenja kod pacijenata nakon kritične bolesti nije još razjašnjen,

mnogi ga povezuju sa porastom inflamacije i ćelijskom apoptozom nervnih

ćelija koja dovodi do atrofije mozga. Delirijum je takođe povezivan sa cebralnom atrofijom i umanjenim integritetom bele mase1.2.

Rezultati studije objavljene u časopisu Critical Care Med iz 2010.

godine, od autora Timothy Girarda i saradnika6, su pokazali da od 126 pacijenata, 99 je preživelo ≥ 3 meseca nakon kritične bolesti, a njih 77 (78%) je

imalo dugoročna kognitivna oštećenja. Prosečna starosti bolesnika je bila 61

godinu, 51% bolesnika je bilo primljeno sa dijagnozom sepsom/ARDS, a

medijana trajanja delirijum je bila 2 dana. Ova prospektivna kohortna studija je indntifikovala delirijumu kao nezavisni prediktor dugoročnih kognitivna

oštećenja među pacijentima od kritične bolesti koji zahtijevaju mehaničku

ventilaciju. Prisustvo delirijuma najavljuje kako kratkoročne tako i dugoročne štetne

ishode. Delirantni pacijenti su u povećanom riziku od produžene mehaničke

ventilacije i samoekstubacije, prolongiranim prisustvom urinarnog katetera i

ograničenja u mobilizaciji pacijenata. Delirijum predisponira duži boravak u bolnici, povećanje zdravstvenih troškova, povećan rizik od smrti tokom

hospitalizacije ili smeštaj pacijenata u druge zdravstvene ustanove nakon otpusta

iz bolnice. Pažljivo su proučavane studije koje se bave strategijom prevencije

delirijuma uprkos trenutnom nedovoljnom broju dokaza. Faktori rizika za

delirijum variraju od pacijenta do pacijenta. U celini, izdvojila su se tri faktora rizika za razvoj delirijuma koja su rasprostranjena u JIL-u: upotreba sedativa,

nepokretnost bolesnika i prekid sna. Samim tim, istakli su se ciljevi na koje se

treba fokusirati pri pravljenju strategije u prevenciji delirijuma. Nepokretnost i

prolongirano mirovanje su identifikovani kao faktor rizika za pokretanje delirijuma kod kritično obolelih pacijenata u JIL-u. Dokaz za to su multiple

studije. Rana mobilizacija je udružena sa benefitom na polju kognicije. Morris i

saradnici su zaključili da su bolesnici koji su tretirani protokolom rane mobilizacije koji je podrazumevao jednu nedelju ranije ustajanje iz kreveta u

odnosu na kontrolnu grupu, bili otpušteni iz JIL-a 2 dana ranije, a otpust iz

bolnice je bio 3,5 dana ranije. Do pre deceniju kritično oboleli pacijent se

smatrao isuviše bolestan da bi mogao da učestvuje u rehabilitaciji ili da izdrži fizičku aktivnost u ranim fazama kritične bolesti. Članovi Evropskog Udruženja

Intenzivne Medicine i Evropskog Respiratornog Udruženja10 su se više puta

sastajali kako bi doneli kosenzus sa preporukama za bezbednu vertikalizaciju i izvođenje vežbi u JIL-u. Studije Burtona i Dale Nidama11 su pokazale da je

115

primena fiziklne terapije i rane mobilizacije izvodljiva i bezbedna u JIL. Dve

studije su ispitivale direktnu povezanost rane mobilizacije i rehabilitacije sa

pojavom delirijuma kod kritično obolelih pacijenata. Schweickert i saradnici12 su autori randomizovane kontrolisane studije koja je ispitivala povezanost uvođenja

rane rehabilitacije u prvih 72 sata od endotrahealne intubacije, što je 6 dana

ranije u odnosu na kontrolnu grupu kritično obolelih pacijenata i procenjivala uticaj na pojavu delirijuma. Pacijenti u ispitivanoj grupi su imali čak za 50%

manje po broju dana trajanja delirijuma u odnosu na kontrolnu grupu koja je

lečena konvencionalnom trerapijom bez rehabilitacije u ranoj fazi. Redukcija trajanja delirijuma bila je povezana sa bržim povratkom bolesnika na nivo

funkcionalnog statusa pre kritične bolesti. Sličan zaključak su izveli Dale

Needam i saradnici nakon završetka projekta koji je imao za cilj da poboljša

kvalitet rada u John Hopkins Bolnici u Baltimoru uvođenjem rane rehabilitacije u lečenje kritično obolelog pacijenta. Kao jedan od značajnih rezultata bio je

povećanje broja dana bez pojave delirijuma, 2 dana kraći boravak u JIL-u i 3

dana kraći boravak u bolnici u odnosu na ranije godine. Autori su zaključili da je rana rehabilitacija strategija izbora u lečenju kritično obolelih pacijenata11.

Zaključak

Pacijenti oboleli od kritične bolesti, hospitalizovani u Jedinicama

Intenzivnog Lečenja su u povećanom riziku od dugoročnog kognitivnog

oštećenja. Dužina trajanja delirijuma je udružena sa lošijim globalnim kognitivnim i funkcionalnim skorom. Svi do sada publikovani podaci ukazuju na

značajnu ulogu rane mobilizacije u smanjenju trajanja delirijuma među kritično

obolelim pacijentima. Dalje studije su potrebne kako bi se utvrdilo da li je fizikalna terapija u mogućnosti da spreči razvoj delirijuma kod bolesnika i koje

su to intervencije koje bi bile od najveće koristi.

LITERATURA 1. Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun

BT, Brummel NE, Hughes CG, Vasilevskis EE, Shintani AK, Moons

KG, Geevarghese SK, Canonico A, Hopkins RO, Bernard GR, Dittus RS, Ely

EW; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive

impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1306-16.

2. Morandi A, Brummel NE, Ely EW. Sedation, delirium and mechanical

ventilation: the 'ABCDE' approach. Curr Opin Crit Care. 2011: Feb;17(1):43-9.

3. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados A N Cooper,

et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome N

Engl J Med, 364 (14) (2011), pp. 1293–1304.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pandharipande%20PP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Girard%20TD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jackson%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morandi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pun%20BT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pun%20BT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brummel%20NE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hughes%20CG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vasilevskis%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shintani%20AK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moons%20KG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moons%20KG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Geevarghese%20SK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Canonico%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hopkins%20RO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bernard%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dittus%20RS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ely%20EW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24088092


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=BRAIN-ICU%20Study%20Investigators%5BCorporate%20Author%5D


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morandi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21169829

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Brummel%20NE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21169829


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morandi+A%2C+Brummel+NE%2C+Ely+EW.+Sedation%2C+delirium+and+mechanical+ventilation%3A+the+%E2%80%9CABCDE%E2%80%9D+approach.+Curr+Opin+Crit+Care+2011%3B17%3A43-4

116

4. Michelle E. Kho. Neuromuscular electrical stimulation in mechanically

ventilated patints: A randomized, sham-controlled pilot trial with blinded

outcame assessment. J Crit Care. 2015;30:32-39.

5. Brummel NE, Girard TD. Preventing delirium in the intensive care unit. Crit

Care Clin. 2013 Jan; 29(1): 51–65.

6. Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al. Delirium as a predictor of

long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit Care Med.

2010; 38(7):1513–1520.

7. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in

mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. Apr 14; 2004 291(14):1753–1762.

8. Jackson JC, Pandharipande PP at all. Bringing to light the Risk

Factors And Incidence of Neuropsychological dysfunction in ICU survivors (B

RAIN-ICU) study investigators. Depression, post-traumatic stress disorder, and

functional disability in survivors of critical illness in the BRAIN-ICU study: a

longitudinal cohort study. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):369-79.

9. Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an

intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute

respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341(5):373–377.

10. Gosselink R, Bott J, Johnson M et al. Physiotherapy for adult patients with

critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and

European Society of Intensive Care medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008; 34:1188-1199.

11. Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al. Early physical medicine and

rehabilitation for patients with acute respiratory failure: a quality improvement

project. Arch Phys Med Rehabil. Apr; 2010;91(4):536–542.

12. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Early physical and

occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a

randomised controlled trial. Lancet. 2009;373(9678):1874–1882.

SUMMARY

Introduction: Despite advances in intensive care medicine, which has led to a reduction

in mortality of critically ill patients, there is increasing evidence that surviving patients

have long-term physical, mental and neurocognitive problems, directly dependent on the

length of stay in the Intensive Care Unit (ICU). Recent studies show that the incidence of

delirium in critically ill patients in the ICU independent predictor of prolonged stay in

the ICU, extended hospitalization, high mortality and associated with an increase in

clinical complications. It has been reported that delirium occurs in more than 80% of

hospitalized critically ill patients. Several subtypes of delirium were identified, including hypoactive, hyperactive, and there are presentations of mixed states. Although the exact

mechanism is not known, it is believed that several factors causing delirium. Multiple

risk factors are associated with the medication, acute illnesses, mid-life and patient

characteristics may contribute to the development of delirium. Non-pharmacological

interventions, such as methods of early mobilization have resulted in better functional

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jackson%20JC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24815803

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bringing%20to%20light%20the%20Risk%20Factors%20And%20Incidence%20of%20Neuropsychological%20dysfunction%20in%20ICU%20survivors%20(BRAIN-ICU)%20study%20investigators%5BCorporate%20Author%5D




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gosselink%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18283429

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bott%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18283429

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Johnson%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18283429


117

results, decreased the incidence and the duration of delirium, as well as for several days

without ventilator support. Data to support pharmacological treatments are limited.

Conclusion: It is important to train physicians with the tools to identify delirium in order

to initiate treatment and elimination of possible circumstances that could have led to the

emergence of delirium.

Key words: delirium, critically ill patient, mobilization

UTICAJ STRUKTURISANOG VEŽBANJA NA KOGNITIVNE

FUNKCIJE

Mirko Grajić

Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Klinički Centar Srbije, Klinika za fizikalnu

medicinu

[email protected]

Kratak sadržaj:

Sve više savremena literatura sugeriše da vežbanje, naročito strukturisano, terapijski osmišljeno može povoljno delovati na kognitivne poremećaje i smanjiti rizik od Alchajmerove bolesti i demencije. Isto tako, indikativna su istraživanja koja navode da je kod zdrave populacije koja

vežba smanjen rizik od nastanka kognitivnih poremećaja. U više meta analiza pokazano je da aerobni trening dovodi do blagih i umerenih kognitivnih poboljšanaj kod ispitanika bez alchajmerove bolesti i demencije i da postoji određena specifičnost da fizička aktivnost ,a naročito aerobni trening povoljno deluju na egzekutivne funkcije osoba sa i bez kognitivnih poremećaja. Podaci ističu da je najbolja kombinacija aerobnog treninga sa drugim oblicima treninga. Fizička aktivnost deluje neuroprotektivno i neuroplastično što se dovodi u vezi i sa povoljni efektima treninga na kognitivnost. Terapijski protokoli fizičke aktivnosti i vežbanja nisu dovoljno standardizovani, te su potrebne specifične preporuke za buduće studije.

Ključne reči: vežbanje, kognitivne funkcije

Cilj

Pokazati da li vežbanje ima uticaja na kognitivne funkcije, naročito kod

kognitivnih poremećaja ili rizika razvoja od kognitivnih poremećaja.

Metodologija

Revijalni prikaz na osnovu obrade i analize relevantnih istraživanja i

metanaliza objavljenih u proteklih 20 godina.

Rezultati i diskusija


118

Aktuelni lekovi, nisu dovoljno efikasni I imaju kratkotrajne efekte na

poboljšanje kognitivnih oštećenja. Nameće se urgentna potreba za razvijanjem I

drugih, nefarmakoloških strategija koje bi lečenje kognitivnih poremećaja učinilo efikasnijim. U tom smislu sve više savremenih istraživanja je usmereno

ka ispitivanju potencijalnih pozitivnih efekata vežbanja I fizičke aktivnosti.

Pokazano je da aerobno vežbanje poboljšava moždanu cirkulaciju, da ima mogućnost da poveća sivu moždanu masu hipokampusa, da ima potencijal

da redukuje patološko nagomilavanje beta amiloida. U više studija sa vežbanjem

kao glavnim instrumentom su ispitane neuroprotektivne i neuroplastične promene, te se zbog povoljnih efekata I tu nalazi veza sa mogućim povoljnim

delovanjem na kognitivne funkcije.

U neuropatologiji alchajmerove bolesti od velikog značaja je

neurodegeneracija u koju je uključeno nagomilavanje beta amiloidnih plakova, što dovodi do moždane atrofije koja počinje I najizrazitija je u medijalnom

temporalnom lobusu posebno u hipokampusu. Funkcionalnim imidžingom je

dokazano da se godišnje hipokampalna masa smanjuje za 3 do 5% /1/. Interesantno je istraživanje koje pokazuje da kod ispitanika sa

fibromijalgijom osim prisutnog hroničnog bola, ima promena u moždanoj

morfologiji frontalnog lobusa I prednjeg kingulatnog žljeba što bi moglo da se

dovede u vezu sa bol- kognicija relacijom. Kod ovih bolesnika je testiranjem potencijalnih neuropsiholoških deficita utvrđeno je sniženje radne memorije i

oštećenje neverbalne dugotrajne memorije /2/.

Struktura vežbanja je različita I kvantitativno I kvalitativno I razlikuje se od studije do studije. U opsegu je od 1 sesije nedeljno do 5 sesija nedeljno, sa

trajanjem od 20 minuta do 40 minuta, intenziteta od niskog od umerenog I

trajanja od nekoliko nedelja do 5 godina. Nema podataka o adherentnosti i standardizaciji treninga, o isporučenoj dozi, zamoru ispitanika. Kvalitet celog

zaključka o terapijskom vežbanju trpi zbog ovakvih manjkavosti.

U više meta analiza pokazano je da aerobni trening dovodi do blagih I

umerenih kognitivnih poboljšanaj kod ispitanika bez alchajmerove bolesti I demencije /3/.

Slični su pokazatelji I u primeni aerobnog treninga kod osoba sa blagim

kognitivnim poremećajima, čak se u jednom istraživanju poazalo da su bolji efekti kod bolesnika sa blagim kognitivnim poremećajima nego kod osoba bez

kognitivnih poremećaja.

Posmatrajući zajedno navedene podatke nameće se mogući zaključak da

aerobni trening zaista deluje povoljno I ima terapijski efekat na kognitivne poremećaje /4,5/.

Propadanje nervnog tkiva je često udruženo da smanjivanjem

kognitivnih funkcija, gde se najveći deficiti primećuju u egzekutivnim

119

funkcijama I kontroli- koordinaciji, planiranju, održavanju cilja, radnoj

memoriji, prebacivanju na zadatke /6./

Upravo je interesatno I značajno to što su Kramer I saradnici zaključili da nakon 6 mesečnog protokola aerobnog treninga naijizrazitiji povoljan efekat

vežbanja dobija na egzekutivnim funkcijama, sa druge strane je imao vrlo malo

efekata na ne egzekutivne funkcije /7/. Ovaj zaključak potvrđen je i metaanalizom Colcombe and Kramera 18

randomizovanih studija, određena specifičnost da fizička aktivnost a naročito

aerobni trening povoljno deluju na egzekutivne funkcije. Takođe su pokazali da je najbolja kombinacija aerobnog treninga sa drugim oblicima treninga /8/.

Heyn i saradnici su u svojoj meta analizi ispitali efekte aerobnog

treninga na osobe sa demencijom I povezanim kognitivnim poremećajima i u 12.

randomizovanih studija našli da aerobni trening dovodi do značajnih kognitivnih poboljšanja ponovo sa akcentom na egzekutivne funkcije /9/.

Colcombe i sardnici su takođe dokazali da osobe koje treniraju imaju

veću moždanu masu u prefrontalnom, parietalnom I temporalnom regionu I veću belu masu u corpus callosumu nego osobe koje ne treniraju /10/

Studija koja je na sličan način ispitala efekte aerobnog treninga kod

osoba sa alchajmerovom bolesšću I demencijom pokazala je da je manja

moždana atrofija kod osoba koje vežbaju nego kod onih koje ne vežbaju. Ovaj rezultat implicira da bi aerobni trening mogao biti jedna od mera prevencije

protiv razvoja Alchajmerove demencije /11/.

Sve više je dokaza da terapijsko vežbanje ima povoljan efekat na kognitivne poremećaje I u drugim stanjima osim demencije, kao što su

Parkinsonova bolest I multipla skleroza.

Neuroplastičnost mozga je fundamentalni mehanizam za učenje, memoriju I generalno kogniciju.

U više animalnih studija dokazani su povoljni efekti vežbanja na neuroplastične

efekte mozga. Povećava se ekspresija gena koji utiču na plastičnost sinapsi,

produkcija synapsina i synaptophysina /12,13/. Neurogeneza u hipokampusu, zatim dugotrajna potencijacija za koju se smatra

da je neuropsihološki supstrat učenja.

Neurotrofni faktori moždani I glijalni BDNF, GDNF su naročito važni u procesu učenja I neuroplasticitetu, dokazano je da se smanjuju u degenerativnim

poremećajima a da sa druge strane vežbanje podiže njihovu koncentraciju

/14,15/.

Intenzitet treninga je u značajnoj korelaciji sa povećanom vrednošću BDNF u serumu I kognitivnim poboljšanjem kod starijih osoba, u istraživanju

gde je proces vežbanja trajao jednu godinu, istovremeno je nađena I korelacija sa

povećanom zapreminom hipokampusa koji je jedan od najvulnerabilnijih delova mozga kada je u pitanju starenje/16/.

120

Zaključak

Savremena istraživanja sugerišu da fizička aktivnost, posebno aerobni

trening smanjuje rizik od kognitivnih poremećaja i razvoja demencije. Mali broj studija je akcentovao protokol vežbanja i strukturu vežbanja, te se nameće

potreba za specifičnijim modeliranjem ovakvog tipa istraživanja kada je u

pitanju sprovođenje namenske terapijske fizičke aktivnosti. Nema jasnih

preporuka o dominantnom protokolu vežbanja, ima indicija da bi kombinacija više tipova koji obavezno uključuje aerobnu komponentu bila najbollji izbor.

Potrebna su dalja istraživanja.

LITERATURA

1. Adlard AP, Perreau VM, Pop V, Cotman CW. Voluntary exercise

decreases amyloid load in a transgenic model of Alzheimer's disease. J

of Neuroscience. 2004;25:4217–4221.

2. Luerding R, Weigand T, Bogdahn U, Schmidt-Wilcke T. Working memory performance is correlated with local brain morphology in the medial

frontal and anterior cingulate cortex in fibromyalgia patients: structural

correlates of pain-cognition interaction. Brain. 2008 Dec;131(Pt 12):3222-31.

3. Smith P, Blumenthal J, Hoffman B, Cooper H, Strauman T, Welsh-Bohmer K,

Sherwood A. Aerobic exercise and neurocognitive performance: a meta-

analytic review of randomized controlled trials. Psychosom

Med. 2010;72(3):239–252.

4. Baker LD, Frank LL, Foster-Schubert K, Green PS, Wilkinson CW, McTiernan

A, Craft S. Effects of aerobic exercise on mild cognitive impairment: a

controlled trial. Arch Neurol. 2010;67(1):71–79. 5. Palleschi L, Vetta F, De Gennaro E, Idone G, Scottosanti G, Gianni W,

Marigliano V. Effect of aerobic training on the cognitive performance of elderly

patients with senile dementia of Alzheimer type. Arch Gerontol

Geriatrics. 1996;5:47–50.

6. Daniels K, Toth J, Jacoby L. The aging of executive functions. In: Bialystok E,

Craik FIM, editors. Lifespan Cognition: Mechanisms of Change. New York,

New York: Oxford University Press; 2006. pp. 96–111. 7. Kramer AF, Hahn S, McAuley E, et al. A longitudinal study of the influence of

aerobic training on the cognitive function of sedentary older adults. In: Fisk

AD, Rogers W, editors. Human Factors Interventions for the Health Care of

Older Adults. Hillsdale, New Jersey: Erlbaum; 2001. pp. 91–120.

8. Colcombe SJ, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older

adults: a meta-analytic study. Psychol Sci. 2003;14:125–30.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Luerding%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18819988

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weigand%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18819988

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bogdahn%20U%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18819988

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schmidt-Wilcke%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18819988


121

9. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly

persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch Phys

Med Rehab. 2004;84:1694–704. 10. Colcombe SJ, Erickson KI, Raz N, et al. Aerobic fitness reduces brain tissue

loss in aging humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58:176–80. 11. Burns JM, Cronk BB, Anderson HS, et al. Cardiorespiratory fitness and brain

atrophy in early Alzheimer’s disease. Neurology. 2008;71:210–16. 12. Stranahan AM, Lee K, Becker KG, et al. Hippocampal gene expression patterns

underlying the enhancement of memory by running in aged mice. Neurobiol

Aging. 2010;31:1937-1949 13. Vaynman S, Ying Z, Gomez-Pinilla F. Exercise induces BDNF and synapsin I

to specific hippocampal subfields. J Neurosci Res. 2004;76:356-362 14. Tajiri N, Yasuhara T, Shingo T, et al. Exercise exerts neuroprotective effects on

Parkinson's disease model of rats. Brain Res. 2010;1310:200-207 15. Cohen AD, Tillerson JL, Smith AD, Schallert T, Zigmond MJ. Neuroprotective

effects of prior limb use in 6-hydroxydopamine-treated rats: possible role of

GDNF. J Neurochem. 2003;85:299-305 16. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of

hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci U S

A. 2011;108(7):3017-3022

122

EVALUACIJA PACIJENATA SA SPONDILOARTRITISIMA

Snežana Tomašević Todorović

Medicinski fakultet, Univerzitet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV,

R. Srbija

Kratak sadžaj: Spondiloartritisi (SpA) obuhvataju grupu srodnih oboljenja koja se karakterišu zahvatanjem aksijalnog skeleta i perifernih zglobova uz ekstraartikularne manifestacije, povezanošću sa prisustvom HLAB27 antigena. U zavisnosti od dominantnih klliničkih manifestacija (aksijalni axSpA ili periferni pSpA) postoje razni načini za procenu aktivnosti bolesti. Za procenu aktivnosti

bolesti kod axSpA se koriste: BASDAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) i ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). BASDAI uključuje procenu bola u kičmi, bola i otoka perifernih zglobova, lokalizovane osetljivosti, trajanje i težinu jutarnje ukočenosti. Vrednosti BASDAI indeksa se kreću od 0 (bez aktivnosti bolesti) do 10 (maksimalna aktivnost bolesti), a skor od 4 je granična vrednost za prisustvo aktivnosti bolesti. ASDAS pored procene kliničkih parametara aktivnosti bolesti (procena bola u kičmi, trajanje jutarnje ukočenosti u kičmi, bol i/ili otok perifernih zglobova i globalna procena aktivnosti bolesti) uključuje pokazatelje upale /brzinu sedimentacije eritrocita (SE) ili vrednost C-reaktivnog proteina (CRP).

ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) grupa je na osnovu vrednosti ASDAS skora definisala stadijume bolesti: remisija (ASDAS <1.3), umerena aktivnost (1.3<ASDAS<2.1), visoka aktivnost (2.1>ASDAS<3.5) i veoma visoka aktivnost bolesti (ASDAS>3.5). Klinički značajnim poboljšanjem se smatra promena ASDAS≥2.0. Procena aktivnosti bolesti uz procenu ekstraartikularnih manifestacija kod SpA primenom ASDAS-a omogućava bolji terapijski pristup do postizanja remisije. Kod pacijenata sa PsA se za procenu aktivosti bolesti koriste DAPSA (Disease Acitivity in PsA) indeks i klinički DAPSA (cDAPSA) indeksi. Primenom različitih indeksa za procenu aktivnosti bolesti se postiže “lečenje do cilja” uz

postizanje remisije kao glavni cilj terapije. Ključne reči: ankilozirajući spondilitis, psorijazni artritis, ASDAS, BASDAI, DAPSA, aktivnost bolesti.

Uvod:

Spondiloartritisi (SpA) predstavljaju grupu oboljenja koja se karakterišu zahvatanjem aksijalnog skeleta (kičme i sakroilijačnih zglobova), perifernih zglobova

(asimetričan mono ili oligoartritis, predominantno na donjim ekstremitetima,

prisustvom entezitisa, daktilitisa) i ekstraartikularnim manifestacijama (prednji uveitis,

psorijaza ili zapaljeska bolest creva). Često se povezuju sa prisustvom humanog leukocitnog antigena (HLA)-B27. U zavisnosti od toga koja je dominantna klinička

manifestacija, pacijenti sa SpA mogu da se klasifikuju kao aksijalni SpA

(predominantno aksijalne manifestacije sa zahvatanjem kičme i/ili SI zglobova) ili periferni SpA (predominantno zahvatanje perifernih zglobova: artritis i/ili entezitis i/

ili daktilitis) [1]. Aksijalni SpA uključuje dve glavne forme bolesti: ne-radiografski

123

aksijalni SpA (nr-axSpA) koji predstavlja ne-radiografsku formu/stadijum bolesti, bez

ili sa minimalnim strukturnim promenama na radiografijama SI zglobova i kičme) i

ankilozirajući spondilitis (AS), radiografska forma/ stadijum bolesti aksijalnog SpA, sa definitivnim sakroileitisom na radiografiji. Stepen progresije iz ne-radiografskog u

radiografski stadijum je procenjen na oko 12% tokom 2 godine [2], mada ima

pacijenata koji godinama ostanu u ne-radiografskom stadijumu. Glavni prediktor ovakve progresije je visok stepen inflamacije (procenjuje se povišenim CRP-om i/ili

prisustvom inflamacije na MR pregledu sakroilijačnih zglobova (SI) zglobova) [2,3],

dok pacijenti sa niskim stepenom inflamacije ređe razviju strukturne promene na SI zglobovima. U cilju adekvatnijeg dijagnostičkog i terapijskog pristupa potencira se

značaj određivanja vrednosti parametara upale, a potom i njihove implementacije u

skorove aktivnosti bolesti. Za aksijalni SpA postoji više paramatera koji se koriste za

procenu aktivnosti bolesti kao što su anamnestički podaci, klinički parametri, laboratorijski markeri inflamacije, dijagnostičke metode (“imaging” UZ, MR). U

svakodnevnom kliničkom radu, za procenu aktivnosti bolesti, se najčešće koristi

BASDAI index (The Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), a potom i kompozitni index, tzv. ASDAS skor (The Ankylosing Spondylitis Disease Activity

Score). BASDAI indeks za procenu aktivnosti ankilozirajućeg spondilitisa je definisan

indeks od strane - ASAS grupe (The Assessment of SpondyloArthritis international

Society) [4]. BASDAI indeks se sastoji od pacijentove subjektivne procene aktivnosti bolesti, korišćenjem vizuelne analogne skale (VAS), kroz 6 pitanja: stepen bola u

leđima (u vratnoj i/ili slabinskoj kičmi ili u kukovima), ukupan nivo slabosti, prisustvo

bola/otoka u perifernim zglobovima, lokalizovana osetljivost, trajanje i težina jutarnje ukočenosti. Vrednost indeksa 0 je predstavljala odsustvo aktivnosti bolesti, dok je

vrednost 10 označavala maksimalnu aktivnost bolesti. Za definiciju postojanja

aktivnosti bolesti koristi se cut-off vrednost od 4. Nedostatak BASDAI indeksa za procenu stepena aktivnosti bolesti je nedovoljna objetkivnost primenjene VAS skale i

prisutna razlika u percepciji bolesti od strane pacijenta i lekara [5]. ASAS grupa

eksperata je definisala novi index za procenu aktivnosti bolesti, tzv. ASDAS [6,7], koji

se koristi za procenu aktivnosti bolesti, praćenje terapijskih efekata, predikciju terapijskog odgovora, kao i određivanje remisije. Prednosti ASDAS indeksa u odnosu

na BASDAI su: mogućnost primene kod pacijenata sa AS, ne-axSpA i kod pacijenata

sa PsA sa zahvatanjem aksijalnog skeleta. Promene ASDAS-a značajno korelišu sa promenama u stepenu inflamacije na SI zglobovima i kičmenom stubu, detektovanih

MR pregledom [8-10]. ASDAS je indeks koji kombinuje subjektivnu procenu

aktivnosti bolesti od strane pacijenta sa objektivnim parametrima stepena inflamacije

(vrednosti C reaktivnog proteina (CRP) ili brzine sedimentacije eritrocita (SE)). ASDAS čine 4 pitanja koja se odnose na: bol u leđima, dužinu jutarnje ukočenosti,

bol/otok u perifernim zglobovima i globalnu procena aktivnosti bolesti od strane

pacijenta (procena pomoću VAS skale 0-10). Kalkulator za izračunavanje vrednosti ASDAS-a (desktop verzija) kombinacijom podataka od pacijenata uz vrednost

124

markera inflamacije je dostupan i u elektronskoj formi [11]. Od strane ASAS grupe su

određene cut-off vrednosti za definisanje stepena aktivnosti bolesti, kao i promena

vrednosti ASDAS skora tokom lečenja pomoću kojih se procenjuje odgovor na terapiju [12]. Cut-off vrednosti ASDAS skora su za: remisiju (<1.3), za umerenu

aktivnost bolesti (1.3<ASDAS<2.1), za visoku aktivnost bolesti (2.1>ASDAS<3.5) i

za vrlo visoku aktivnost bolesti (ASDAS>3.5). Smanjenje vrednosti ASDAS indeksa tokom lečenja za ≥1.1 od početne vrednosti predstavlja kliničko poboljšanje, dok se

smanjenje za ≥2.0 smatra značajnim poboljšanjem [12]. Noviji literaturni podaci

ukazuju na statistički značajnu longitudinalnu povezanost stepena aktivnosti bolesti, definisane preko ASDAS-a sa stepenom radiografske progresije, definisane preko

mSASSS (modified Stokes AS scoring system) [13]. Danas se ASDAS koristi češće

od BASDAI indeksa kako za procenu aktivnosti bolesti tako i za praćenje terapijskog

odgovora [14]. Kod bolesnika sa spondiloartritisima je značajna procena funkcionalnog

statusa primenom različitih indeksa kao što su: Dougados Functional Index koga

je zamenio BASFI index (The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), indeksi za procenu pokretljivosti kičmenog stuba uključujući BASMI (The Bath

Ankylosing Spondylitis Metrology Index), HAQ-S (Health Assessment

Questionnaire for the Spondylarthropathies) [15, 16].

Kod pacijenata sa PsA se za procenu aktivnosti bolesti se koriste DAPSA (Disease Acitivity in PsA) indeks i klinički DAPSA (cDAPSA) indeksi

[17]. Oni obuhvataju globalnu procenu bola od strane pacijenta (VAS ),

serumski CRP (DAPSA), broj bolnih i otečenih zglobova. DAPSA obuhvata procenu perifernih zglobova, a ne obuhvata procenu kože i enteza. Vrednosti

DAPSA ˂4 označava remisiju, nisku aktivnost DAPSA˂14, umerenu aktivnost

DAPSA˂28, visoka aktivnost DAPSA˃28. Nakon definisanja ASAS/EULAR preporuka za terapiju SpA usledile su

i nove preporuke za koncept “lečenje do cilja” tj. postizanje remisije ili niske

aktivnosti bolesti, uz indekse koji to omogućavaju [18].

Zaključak:

Procena aktivnosti bolesti uz procenu ekstraartikularnih manifestacija kod SpA primenom ASDAS-a, kao i perifernih artritisa primenom DAPSA

indeksa kod PsA omogućava bolji terapijski pristup do postizanja remisije.

LITERATURA

1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The assessment of

spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral

spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011;70:25-31.

125

2. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. Rates and predictors of

radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis.

Ann Rheum Dis 2011;70:136974.

3. Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P, et al. Severity of baseline magnetic

resonance imagingevident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back

pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years. Arthritis

Rheum 2008;58:3413-84.

4. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new

approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol 1994;21:2286–91. 5. MACHADO P, van der HEIJDE D: How to measure disease activity in axial

spondyloar thritis? Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 339- 45.

6. Lukas C, Landewé R, Sieper J, Dougados M, Davis J, Braun J, et al.

Development of an ASASendorsed disease activity score (ASDAS) in patients with

ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68:18-24.

7. van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, Sieper J, van den Bosch F, Listing J, Braun

J, Landewé R. ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in

patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009;68:1811-8.

8. MACHADO P, LANDEWÉ RB, BRAUN J et al.: MRI inflammation and its

relation with measures of clinical disease activity and different treatment responses in

patients with ankylos ing spondylitis treated with a tumour necrosis factor inhibitor. Ann

Rheum Dis 2012; 71: 2002-5. . 9. PEDERSEN SJ, SØRENSEN IJ, GARNERO P et al.: ASDAS, BASDAI and

different treatment responses and their relation to biomarkers of inflammation, cartilage

and bone turnover in patients with axial spondyloarthritis treated with TNF-α inhibitors.

Ann Rheum Dis 2011; 70: 1375-81.

10. PEDERSEN SJ, SØRENSEN IJ, HERMANN KG et al.: Responsiveness of

the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) and clinical and MRI

measures of disease ac tivity in a 1-year follow-up study of patients with axial

spondyloarthritis treated with tum our necrosis factor alpha inhibitors. Ann Rheum Dis

2010; 69: 1065-71.

11. http://www.asas-group.org/clinical-instruments.php?id=01

12. Machado P, Landewé R, Lie E, Kvien TK, Braun J, Baker D, van der Heijde D. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for

disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis 2011;70:47-53.

13. RAMIRO S, van der HEIJDE D, van TUBER GEN A et al.: Higher disease

activity leads to more structural damage in the spine in anky losing spondylitis: 12-year

longitudinal data from the OASIS cohort. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1455-61.

14. MACHADO P, LANDEWÉ R: Spondyloarthritis: Is it time to replace

BASDAI with ASDAS ? Nat Rev Rheumatol 2013; 9: 388-90.

15. Kviatkovsky MJ, Ramiro S, Landewé R, Dougados M, Tubach F, Bellamy N,

Hochberg M, Ravaud P, Martin-Mola E, Awada H, Bombardier C. The Minimum

Clinically Important Improvement and Patient-acceptable Symptom State in the

BASDAI and BASFI for Patients with Ankylosing Spondylitis. The Journal of

Rheumatology. 2016 Sep 1;43(9):1680-6.

http://www.asas-group.org/clinical-instruments.php?id=01

126

16. Vlak T. Spondyloarthropathies - clinical evaluation and physical therapy.

Reumatizam. 2004;51(2):29-33.

17. Schoels MM, Aletaha D, Alasti F et al. Disease activity in psoriatic arthritis

(PsA): defining remission and treatment success using scor. Ann Rheum Dis

2016;75:811-8.

18. van der Heijde D, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management

recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;0:1–14.

doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770

EVALUATION OF PATIENTS WITH SPONDYLOARTHITIS

Snežana Tomašević Todorović

SUMMARY

Spondyloarthritis (SpA) gathers a group of similar diseases characterized by spreading

on to axial skeleton and peripheral joints accompanied by extraarticular manifestation

and connection to HLAB27 antigen. There are different ways for assessing the activity

of disease in according with dominant clinical manifestations (axial axSpA or peripheral

pSpA). For assessment of disease activity in axSpA BASDAI (The Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Index) and ASDAS (The Ankylosing Spondylitis Disease

Activity Score) are used. BASDAI takes into account assessment of pain in the spine,

pain and swelling of peripheral joints, local tenderness, duration and severity of morning

stiffness. BASDAI values goes from 0 (no disease activation) to 10 (maximal disease activation), where 4 is border value for disease presence. In addition to clinical

parameters of disease activity (assessment of pain in the spine, pain and/or swelling of

peripheral joints, local tenderness, duration and severity of morning stiffness and global

assessment of disease activity) ASDAS includes inflammation parameters

(sedimentation rate, CRP levels). According to ASDAS scores ASAS (Assessment of

Spondyloarthritis International Society) group defined disease stadiums: remission

(ASDAS <1.3), mild activity (1.3<ASDAS<2.1), high activity (2.1>ASDAS<3.5) and

very high disease activity (ASDAS>3.5). Clinically significant improvement is every

change of ASDAS to ≥2. Assessment of disease activity accompanied by extraarticular

manifestations in SpA using ASDAS gives better therapeutical approach until remission

is achieved. In patients with PsA, for assessment of disease activity DAPSA (Disease

Activity in PsA) and clinical DAPSA (cDAPSA) are used. Implementation of different disease activity assessment indexes, “healing/treatment to goal” is reached with

achieving remission as the highest goal of the therapy.

Key words: spondyloarthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, ASDAS,

BASDAI, DAPSA, disease activity


127

MEDIKAMENTNA TERAPIJA SPONDILOARTROPATIJA

Branislav Bobić, Vladimir Bobić, Tatjana, Nikolov, Negovan Stojšić

Medicinski fakultet Novi Sad,

Pfizer H.C.P. Corporation Beograd

Specijalna bolonica za reumatske bolesti Novi Sad R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:

Cilj ovog rada je da se ukaže potreba za kompleksnim i interdisciplinarnim lečenjem seronegativnih spondiloartropatija. Opšti reumatološki principi u lečenju seronegativnih spondiloartropatija su pre svega, opšte mere, informacija i edukacija obolelih, primena pomagala te simultano primenjivana fizikalna i medikamentna terapija. Ređe kada bolest u terminalnoj fazi dovede do problema sa lokomocijom postoji indikacija za opretaivnim lečenjem.Navode se neki drugi / alternativni / oblici lečenja.Spondiloartropatije (SpA) su donedavno bile terapijski zanemarena grupa reumatskih bolesti zbog ograničenih mogućnosti lečenja. Prikazane su osnovne smernice pristupa bolesniku sa akcentom na medikamentnu terapiju. Nesteroidni antireumatici

(NSAIL) i fizikalna terapija su prva opcija posebno kod izolovanih spondilitisa. Sulfasalazin i metotreksat, a i drugi bazični lekovi, lekovi koji modifikuju bolest (DMARD) primenjuju se kod afekcije perifernog skeleta. Anti-TNF preparati predviđeni su kod aktivne rezistentne bolesti s brzim protivupalnim efektom na sve manifestacije SpA. Lokalna aplikacija kortikosteroida je terapija izbora kod entezitisa i oligoartritisa,a sistemska primena dolazi u obzir kod izražene upalne aktivnosti. Veoma je vazna rana dijagnoza i terapija SpA. Kašnjenje u postavljanju dijagnoze je važno ne samo zbog prolongiranog bola kod pacijenata već i zbog povezanosti sa lošom prognozom bolesti i ishodom lečenja. Novi terapijski pristup, primena anti TNF-blokatora

je doveo do značajnog kliničkog odgovora u ranoj i odmakloj fazi bolesti.

Uvod

Spondiloatropatije (SpA) su grupa zapaljenskih muskuloskeletnih

bolesti koje se karakterišu odsustvom reumatoidnog faktora i reumatoidnih

čvorića, uz uočljivu HLA B 27 povezanošću, porodičnom agregacijom, skeletnim i ekstraskeletnim simptomima. U ovu grupu bolsti ubrajaju se

ankilozirajući spondilitis, Reiterova bolest / reaktivni artrtis /, psorijazni artritis i

enteropatijski artrtitis. Prilikom evaluacije bolesnika sa SpA važno je izdvojiti skeletne od ekstraskeletnih manifestacija bolesti. Svaka od ovih manifestacija

zahteva specifičnu terapiju te multidisciplinarni timski pristup se čini

najadekvatniji. Skeletne manifestacije su entezitis, spondilitis i periferni artritis,

a ekstraskeletne manifestacije su afekcija oka, (konjunktivitis,uveitis), kardiovaskularna bolest , bolest pluća, neurološki simptomi, kožna bolest,

urogenitalna infekcija i ulceracije sluznice usne šupljine i creva . Patofiziološki

proces po pravilu ima tendenciju ankiloziranja aficiranih delova skeleta s


128

različitim funkcionalnim posledicama, a u bolesnika s psorijazom periferni

artritis može imati karakteristike erozivne bolesti.Klinička slika varira od blagih,

gotovo ne prepoznatljivih oblika, do vrlo teških oblika sa svim parametrima akutne upale. Ankilozantni spondilitis (AS) je najčešća i najozbiljnija bolest

prepoznata iz grupe SpA.

Terapijska strategija SpA počiva na načelima lečenja hronične bolesti. Prevashodni cilj je očuvati funkciju i smanjiti bol. Za ostvarenje ovih ciljeva

primenjuje se fizikalna terapija,farmakološko i hirurško liječenje. Od značaja je

aktivno učešće bolesnika u lečenju, jer se samo upornom vežbom može održati funkcionalna sposobnost. Odabir terapijske opcije zavisi o aktivnosti bolesti s

aspekta lekara i bolesnika, od distribucije promena, i od pojave komplikacija

bolesti. U okviru fizikalne terapije vrši se edukacija i informacija pri čemu je

neophodno istovremeno suzbiti bol i ukočenost zbog kontinuiteta vežbanja. Osnova farmakološkog lečenja su nesteroidni antireumatici (NSAIL), a sve

češće se primenjuju diferentni lekovi koji modifikuju tok bolesti (DMARD),

biološki preparati i glukokortikoidi. U komparaciji s reumatoidnim artritisom (RA) SpA su bile u drugom planu u smislu rane dijagnostike, diferentnog

lečenja, evaluacije i predviđanja posledica iako je njihova učestalost jednaka kao

i RA. Razlog su bile male terapijske mogućnosti koje su se svodile na NSAIL,

vežbe i savete bolesniku. Zadnjih petnaestak godina bitno je izmenjen pristup bolesniku sa SpA tako da su utvrđeni klinički, laboratorijski i radiološki

parametri prognoze i aktivnosti bolesti koji određuju vrstu lečenja, a njihovim

praćenjem može se oceniti i delotvornost terapije. Korektivni i rekonstruktivni ortopedski zahvati indikovani su terminalnim fazama bolesti kičmenog stuba i

zglobova zbog narušavanja kvaliteta života bolesnika pre svega usled narušene

lokomocije. Rana dijagnoza i prepoznavanje komplikacija SpA su preduslov

uspešnog lečenja bolesnika.

Nesteroidni antireumatici (NSAIL)

NSAIL i fizikalna terapija su osnova tretmana SpA, a kod spondilitisa

prvi i neretko jedini izbor. NSAIL imaju brzi simptomatski učinak što

omogućava provođenje kineziterapije. Intenzivnom vežbom će se održati funkcija kičmenog stuba i izbeći će se nepovoljan funkcionalni ishod. U brojnim

kliničkim ispitivanjima nepobitno je potvrđen dobar efekt NSAIL na upalnu

krstobolju , tako da NSAIL mogu biti i dodatno dijagnostičko sredstvo. Po

prekidu terapije NSAIL simptomi se vraćaju nakon nekoliko dana u zavisnosti od poluživota leka. Fenilbutazon je bio najčešće propisivan NSAIL, ali je zbog

njegove toksičnosti primena praktično napuštena. Danas je na raspolaganju

široka paleta klasičnih, selektivnih i specifičnih NSAIL u svim oblicima

129

primene. Svi su podjednako delotvorni sa podjednakim neželjenim efektima.

Brojne studije ukazuju da sleketivni NSAIL imaju najmanje neželjenih dejstava

po gastrointenstinalni trakt, dok su specifični NSAIL sa najviše kardiovaskularnih incidenata. S ozirom na podjednak terapijski efekat NSAIL

danas se više vodi računa o bezbednosti leka.

Na početku lečenja neophodna je puna dnevna doza NSAIL i ocena učinka već nakon nekoliko dana. Delotvornost pojedinog NSAIL definisana je

kao značajno smanjenje bola i jutarnje ukočenosti nakon 48 sati primene ili

recidiv istih simptoma 48 sati nakon izostavljanja leka što je uvršteno u Amorove dijagnostičke kriterije za spondiloartropatiju.

U bolesnika kod kojih su NSAIL nedelotvorni u obzir dolaze DMARD.

Diferentni lekovi (DMARD)-Lekovi koji modifikuju bolest / BML /

Bolest modifikujući lekovi su indikovani kod bolesnika s perifernim

artritisom, kod teških oblika SpA, kod bolesnika rezistentnih na NSAIL i onih

koji imaju ozbiljne nuspojave na NSAIL. Kod afekcije zglobova u sklopu SpA

treba se držati načela lečenja RA i u zavisnosti od aktivnosti bolesti započeti

manje ili više agresivno diferentno lečenje. Praktično svi DMARD i svi biološki lekovi primenjuju se u lečenju SpA, iako je u odnosu na RA manji broj

objavljenih dobro kontrolisanih kliničkih ispitivanja.

Osnovna primedba na starija istraživanja je nedostatak podataka o distribuciji patoloških promena (spondilitis , periferni artritis) i razlikovanju

učinka na aksijalnu i perifernu komponentu bolesti. Sulfasalazin je najčešće

primjenjivan agens uz različit terapijski efekat I različitu podnošljivost. Prema

rezultatima više dobro kontrolisanih kliničkih ispitivanja učinka sulfasalazina, metotreksata, azatioprina i leflunomida u bolesnika sa AS ili psorijatičnim

artritisom (PsA) vrlo je sumnjiv efekt ovih preparata na vertebralne

manifestacije bolesti, dok je učinak na periferni artritis više ili manje podjednak onom u RA. Reevaluacija rezultata nekoliko studija primene sulfasalazina u

bolesnika s AS , psorijatičnim, i reaktivnim artritisom u kojoj su izdvojeni učinci

na aksijalne i periferne manifestacije ukazala je na povoljan učinak na periferni artritis u 59% bolesnika lečenih sulfasalazinomu odnosu na 42,7% bolesnika na

placebu (p=0,0007) dok je na aksijalnu bolest placebo imao čak bolji, ali

statistički nesignifikantan efekt (43,3%) u odnosu na grupu lečenu

sulfasalazinom (40,2%). Učinak sulfasalazina u dozi 2000 mg dnevno može se očekivati tek za 4 meseca, a ne nakon 6-8 nedelja kao u reumatoidnom artritisu.

Metotreksat je na drugom mestu od BML lekova koji se propisuju u lečenju SpA

sa dokazanim učinkom kod PsA. Za AS postoje sporadično objavljeni prikazi slučajeva i rezultati otvorenih ispitivanja primene metotreksata koji su

130

kontroverzni u odnosu na usmena sopštenja i iskustva o dobrom terapijskom

efektu. Objavljeno je nekoliko randomiziranih dvostruko slepih studija lečenja

teškog AS metotreksatom kojima nije potvrđen učinak metotreksata ni na spondilitis niti na periferni artritis . Manjkavost ovih ispitivanja je da su bili

uključeni bolesnici s uznapredovalom bolešću uz primenu male nedeljne doze

metotreksata (7,5-10 mg). Problem odabira i evaluacije bolesnika s AS je još uvek nedovoljno jasno određivanje anatomskog stadijuma bolesti ili bolje rečeno

klasifiacija bolesnika prema razvijenim ireverzibilnim tipičnim koštanim

promenama (sindezmofi ti, ankiloza, destrukcije zglobova ). Doze metotreksata moraju biti veće od 15-25 mg nedeljno u ranoj fazi

kada je još moguće menjati patofziološki tok upale. Male doze metotreksata od

7,5 mg nedeljnio mogu smanjiti dnevnu potrebu za NSAIL kod SpA .

Sulfasalazin i metotreksat su prva alternativa za bolesnike sa spondilitisom bez terapijskog odgovora na NSAIL i to u početnoj fazi SpA.

Biološki lekovi (anticitokini)

Anticitokini su biološki agensi koji inhibiraju aktivnost najvažnijih

protivupalnih citokina, tumor nekroze faktora (TNF) i antagonista receptora interleukina 1 (IL- 1RA). Imaju snažno in relativno brzo protivupalno delovanje.

Imunohistohemijskim tehnikama biopsiranih sakroilijakalnih zglobova dokazana

je velika količina TNF-a na mestima koštane pregradnje . Anti-TNF agensi su infliksimab (himerično monoklonsko antitelo), etanercept (solubilni p75 TNF

receptor) i adalimumab (humano monoklonsko antitijelo), a anakinra je

rekombinantni antagonist receptora IL-1. Proučavanje patofiziologije entezitisa

kičmenog stuba i uloge faktora tumorske nekroze (TNF) u upalnom procesu dovelo je do primene anti-TNF preparata kod SpA. Objavljeni su rezultati više

desetina studija primene anti-TNF preparata (etanercept, infliksimab) u više od

1000 bolesnika s AS i PsA kojima je potvrđen brz i povoljan učinak ovih lekova na vertebralne promene, enetezitise, afekciju perifernih zglobova i laboratorijske

parametre . Kliničko poboljšanje potvrđeno je nalazima magnetske rezonance

(MRI) i scintigrafije kičmenog stuba, pre i posle lečenja anticitokinima. Ovi rezultati daju nadu da ćemo moći kontrolisati patološki organski supstrat.

Klinička istraživanja primene anti-TNF preparata u bolesnika s PsA i

kožnom psorijazom ukazuju na značajan klinički i protivupalni učinak na

zglobne i kožne promene koji se mogu održati i do dve godine po prekidu terapije. Adalimumab i anakinra su takođe primenjivani u manjem broju

kliničkih studija, a samim tim ina manjem broju bolesnika sa AS i PsA sa

podjednako dobrim rezultatima. Nakon lečenja anakinrom tokom 3 meseca uz kliničke parametre delotvornosti na MRI je dokazano poboljšanje ili potpuni

131

nestanak znakova entezitisa na 23 od 38 (61%) lokalizacija . Imajući u vidu na

visoku cenu lečenja i potencijalne ozbiljne nuspojave od velike važnosti je

racionalan odabir bolesnika za ovu vrstu terapije. Na prvom mestu to su bolesnici s teškim oblikom bolesti koji su bili rezistentni na dosadašnje

standardne terapijske postupke i oni s lošom prognozom.

U kliničkim studijama primene infliksimaba i etanercepta kod 100 bolesnika s AS utvrđeno je da su kraće trajanje bolesti, bolja funkcija - manji BASFI

(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) , mlađa životna dob, ubrzana SE i

povišen CRP prediktori dobrog terapijskog odgovora na anti-TNF preparate . U 70% bolesnika s povišenim CRP nastupilo je 50% poboljšanje mereno BASDAI

(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) indeksom.

Smernice za primenu anti-TNF preparata kod AS, a na osnovu iskustva

u RA izdala je međunarodno udruženje ASAS (Assesment in Ankylosing Spondylitis).

Bolesnici koji nemaju kontraindikacije za primenu anti-TNF lekova i

zadovoljavaju njujorške dijagnostičke kriterije za AS, imaju aktivnu bolest ocenjenu BASDAI indeksom >4, trajanja pogoršanja najmanje 4 nedelje i

aktivnu bolest uz nedelotvornost standardne terapije nakon 6-12 nedelja treba

uključiti u bilošku terapiju. Da bi se nastavila biološka terapija potrebna je ocena

efekta terapije anti-TNF lekovima, a nastavak lečenja je smislen ako je postignuto poboljšanje za 50% ili 2 jedinice BASDAI indeksa.

Kortikosteroidi

Sistemska primena kortikosteroida kod bolesti kičmenog stuba nije

dovela do željenog terapijskog efekta I čini se nedelotvorna, dok je lokalna paravertebralna aplikacija efikasnija. Opisan je povoljan učinak periartikularne

aplikacije u predeo sakroilijačnih zglobova. Najbolji rezultati postižu se

lokalnom aplikacijom u enteze. Trajna sistemska terapija kortikosteroidima delotvorna je kod aktivnog perifernog simetričnog poliartritisa u sklopu SpA, a

kod afekcije jednog ili nekoliko zglobova primerenija je njihova intraartikularna

/lokalna/ aplikacija. U teškim slučajevima pri rezistenciji na NSAIL može se pokušati pulsnom terapijom kortikosteroidima, koja čini se ima dobre učinke na

jutarnju ukočenost u krstima i pokretljivost kičme s trajanjem efekta od 3-12

meseci. Pokazalo se da 3-4 puls aplikacije imaju trajnije djelovanje od 1- 2

aplikacije i da pulsna doza od 375 mg ima jednak učinak kao pulsna doza od 1000 mg prednisolona.

Potencijalne terapije

132

Pamidronat je bisfosfonat koji snažno inhibira osteoklastičnu i

citokinsku (TNF-a i IL-6) aktivnost te funkciju makrofaga. Opisana je njegova

uspešna primena u bolesnika sa SpA, AS i SAPHO (sinovitis, akne, pustuloza, hiperostoza, osteitis) sindromu, s ohrabrujućim, ali kratkoročnim rezultatima

Značajno poboljšanje vertebralnih simptoma u bolesnika s AS postignuto je

mesečnom infuzijom 60 mg pamidronata kroz 6 meseci, a bez ikakve promene u statusu perifernih zglobova i laboratorijskim parametrima (CRP, SE) .

Talidomid,sintetski derivat glutaminske kiseline inhibira stvaranje TNF-a čime

se ostvaruje povoljniji odnos proupalnih i protivupalnih citokina. Iako ima poznat teratogeni efekat primenjuje se u lečenju nekih bolesti tako da je

primenjen na malom broju bolesnika s AS kod kojih su postignuti obećavajući

rezultati. Reaktivni artritis je deo spektra HLA-B27 asociranih

spondiloartropatija, a urogenitalne infekcije i hronični prostatitis učestaliji su u bolesnika s AS . U slučaju pozitivnog nalaza neophodna je eradikacija uzročnika

antibioticima. Prema dosadašnjim iskustvima dugotrajna primena antibiotika

nema uticaja na tok reaktivnog artritisa.

Zaključak

Farmakološki agensi za lečenje SpA mogu se svrstati u 4 kategorije.

Prvi su NSAIL jer smanjuju bol i ukočenost, a kod ovih bolesti ponekad imaju

funkciju bazičnog leka. Savetuje se regularno uzimanje pune dnevne doze u fazama egzacerbacije SpA. Kako su svi NSAIL podjednako delotvorni odabir

zavisi o iskustvu lekara i bolesnika s nekim od lekova iz ove grupe, posebno

vodeći računa o neželejnim efekatima leka.

U drugoj grupi su analgetici i lokalno primenjeni kortikosteroidi kao dodatak lečenju, a kada izostane zadovoljavajući učinak NSAIL.

Na trećem nivou je sistemska primena kortikosteroida i diferentni lekovi

(sulfasalazin, metotreksat, ciklosporin, azatioprin, klorokin, ciklofosfamid) koji su najdelotvorniji kada je periferni artritis udružen sa spondilitisom ili kada se

radi o teškom obliku bolesti kičmenog stuba u ranoj fazi i bez izraženijih

strukturnih promena. Biološki lekovi su na četvrtom mestu kao otvorena opcija za najteže

bolesnike rezistentne na klasičnu terapiju. Ovoj grupi mogu se pridodati i

potencijalni (bisfosfonati, talidomid) i eksperimentalni lekovi za tretman SpA.

Standardna doza infliksimaba je 5mg/kg u obliku infuzije svakih 6-12 nedalja, etanercepta 25 mg subkutano 2 puta nedeljno, a adalimumaba 20-40 mg subkutano

svake 1-2 nedelje. Anakinra se aplicira svaki dan subkutano 100 mg.

Kontraindikacije za lečenje anticitokinima su infekcija, maligna bolest, moguća tuberkuloza, demijelinizirajuće bolesti, dekompenzacija srca, trudnoća i dojenje.

133

Najčešće nuspojave su lokalne promene na mestu injekcije, i druge

infekcije, limfom i drugi maligniteti , anemija, pancitopenija, aktivacija tuberkuloze,

neuropatija i demijenizirajuće promene, dekompenzacija srca, stvaranje antitela na preparat i kutani vaskulitis.

Bez obzira na primenjenu terapiju uvek je nužno budno praćenje

nuspojava u skladu s agensom koji bolesnik uzima, jer uz ocenu efekta od velike važnosti je i bezbednost leka.

LITERATURA

1. Miceli-Richard C, Dougados M. NSAIDs in ankylosing spondylitis. Clin Exp

Rheumatol 2002;20 (suppl 28):S65-6.

2. Dougados M, Behier LM, Jolchine I. i sur. Effi - cacy of celecoxib, a

cyclooxygenase 2-specifi c inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six

week controlled study with comparison against placebo and against a conventional

nonsteroidal antiinfl ammatory drug. Arthritis Rheum 2001;44:180-5

3. Toussirot E, Wendling D. Current guidelines for drug treatment of ankylosing spondylitis. Drugs 1998;56:225-40.

4. Elin A. New Medication approved –– A brand new kind of biologic medication

for ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis A rticle updated 2016

5. Gensler L,Inman R,Deodhar A: The “knowns” and “unknons” of biologic

therapy in ankylosing spondylitus, may 343/5/ Am.J.Medd.sci 2012

1. Gonzales-Lopez L, Garcia-Gonzales A, Vasquezdel-Mercado M. i sur. Effi

cacy of methotrexate in ankylosingspondylitis: a randomized, placebo-controlled, double

blind trial. Arthritis Rheum 2002;46(suppl): abstract 1134.

2. Brimhall AK, King LN, Licciardone JC, Jacobe H, Menter A. Safety and

efficacy of alefacept, efalizumab, etanercept and infliximab in treating moderate to

severe plaque psoriasis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol.

2008;159:274–85. 8 Reich K, Nestle FO, Papp K, Ortonne JP, Evans R, Guzzo C, et al. Infliximab

induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III,

multicentre, double-blind trial. Lancet. 2005;366:1367–74.

9 Menter A, Feldman SR, Weinstein GD, Papp K, Evans R, Guzzo C, et al. A

randomized comparison of continuous vs.intermittent infliximab maintenance regimens

over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad

Dermatol. 2007;56:31. e-15.

10. Lorenzin M, Ortolan A, Frallonardo P, Oliviero F, Punzi L, Ramonda R.

Predictors of response and drug survival in ankylosing spondylitis patients treated with

infliximab. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:166

SUMMARY The purpose of the article is to highlight the need for complex and interdisciplinary

treatment of seronegative spondyloarthropathies. The general principles in the treatment of

rheumatological seronegative spondyloarthropathies are mainly general measures,

information and education of patients, the use of the device and simultaneously applied

134

physical and medical therapy. When the disease in the terminal stage, with low incidence it

can to leads to problems with locomotion with indication for the surgical treatment . Until

recently, SpA was neglected in the therapeutic group of rheumatic diseases because of the

limited treatment options. The basic standard of care is treatment is an emphasis on

medical therapy. Nonsteroidal ant rheumatics (NSAIDs) and physical therapy are the first

option especially for isolated spondylitis. Sulphasalazine and methotrexate, and other basic

drugs, disease-modifying drugs (DMARDs) come into consideration in the affection of the

peripheral skeleton. Anti-TNF drugs are provided in the active disease with a fast-resistant

anti-inflammatory effect in all the manifestations of SpA. Local application of

corticosteroids is the treatment of choice in enthesitis and oligoarthritis, a systematic application of the question with the expressed inflammatory activity. Early diagnosis is

very important in the treatment of SpA. It is important not to have delay in diagnosis, as it

is not only prolonging pain in patients but also is in association with poor prognosis and

disease outcome. The new therapeutic approach, the use of anti-TNF blockers led to

substantial clinical response in the early and advanced stages of the disease.

REHABILITACIJA PACIJENATA SA SERONEGATIVNIM

SPONDILOARTROPATIJAMA

Olivera Ilić Stojanović1, Milica Lazović1,2

1Institut za rehabilitaciju, Beograd


[email protected]

Kratak sadržaj:

Opšti principi rehablitacije spondiloartritisa (SpA) predstavljeni su aktuelnom klasifikacijom na aksijalnu I perifernu formu kliničke prezentacije. Rehabilitacioni programi ostaju

individualizovani formirani na osnovu vodećeg kliničkog simptoma, aktivnosti osnovne bolesti, funkcionalne i anatomske onesposobljenosti, sistemskih manifestacija i pridruženih oboljenja. Ciljevi kako medikamente tako i nemedikamentne terapije su isti, najoptimalnije psihofizičko i socijalno funkcionisanje u odnosu na individulanu kliničku sliku I stepen progresije oboljenja. Osnova svih programa SpA, a pre svega ankilozirujućeg spondilitisa je program vežbi sa vežbama disanja. Fizikalni agensi a posebno niskoenergetska laseroterapija primenjena u entezitisima I artritisma zauzima centralno mesto uz elektroterapiju I terapiju ultrazvukom. Za kvalitetniju implementaciju rehabilitacionih programa neophodna je revizija dizajna kliničkih studija i

formiranje stručnih stavova na medicinskim dokazima zasnovanim na činjenicama. Ključne reči: rehabilitacija, seronegativne spondiloartropatije, spondilitis, enthezitis, artritis fizička aktivnost.

Uvod


135

Spondiloartropatije ili spodiloartritisi (SpA) su predstavljeni grupom

različitih oboljenja povezanih zajedničkom genetikom (humani antigen leukocita

[HLA] klase I gen HLA-B27), kliničkom slikom i rendgenološkim odlikama. Obuhvataju niz blisko povezanih zapaljenjskih reumatskih bolesti hroničnog

karaktera koje čine: ankilozantni spondilitis (AS), psorijatički artritis (PsA),

artritis/spondilitis povezan sa inflamatornim bolestima creva (EntSpA) i reaktivni artritis (ReA). (1,2) Na osnovu dominirajuće kliničke slike, prema

klasifikacionim kriterijumima Međunarodnog udruženja za procenu

spondiloartritisa-Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)

pacijenti sa spondiloartritisima (SpA) se dele na axialne I periferne SpA (axSpA I pSpA). Aksijalni SpA (zahvaćeni sakroilijačni-SI zglobovi i kičmeni stub) sa

ili bez radiografskih (Ro) promena je glavna odlika AS. Ipak, neki pacijenti bez

rendgenoloških karakteristika axSpA nikada ne razviju AS. Periferni oblik karakteriše prisustvo oligoartritsa, daktilitisa i entezitisa Prema preporukama

ASAS-a kriterijumi SpA su izmenjeni i period do postavljanja dijagnoze

skraćen. Umesto Ro promena u dijagnostičke kriterijume je uključen pozitivan

nalaz magnetne rezonance (MRI) na SI zglobovima ili povećane vrednosti CRP uz dva klinička znaka SpA. Uključivanjem pacijenata sa axSpA bez

rendgenološke potvrde u različite terpaijske protokole anti –TNF terapije ishod

terapije je unapredjen.(3-7) Panel eksperata Evropske lige za borbu protiv reumatizma (EULAR) je potvrdio značaj primene ASAS kriterijuma u

dijagnostici I započinjanju rane terapije pacijenata sa axSpA, obzirom da je

progresija bolesti najizraženija prisustvom HLA-B27 haplotipa i sakroiliitisa dijagnostikovanog MRI uz tipičnu kliničku sliku. (2)

Entezitis je osnovna karakteristika SpA i njihova primarna lezija čija

precizna uloga, posebno u ranim fazama bolesti, u pogledu pitanja uzrok ili

posledica, kao I predilekciona mesta, ostaje prostor za kontinuiranu debatu i otkrica. Pretpostavlja se da se zapaljenje na entezama manifestuje u susednoj

sinoviji posredstvom antigena ili oslobađanjem proinflamatornih citokina u

entezama. Značaj otkrića IL-17, IL-22 i IL-23, kao i drugih pokretača entezitisa i formiranja novog koštanog tkiva za koje se očekuje da će biti otkriveni usmeriće

pažnju ka buducim terapijskim ciljnim putevima pacijenata sa SpA.Klinički,

entezitisi se uočavaju ne samo u svim oblicima SpA, već posebno često u početnim fazama juvenilnog oblika SpA. Jedan broj ovih bolesnika se klasifikuje

kao heterogeni podtip - Entezitis povezan sa artritisom (ERA) čiji pacijenti

pretežno imaju entezitis, entezitis i artritis ili juvenilni AS. U poređenju sa

drugim podtipovima juvenilnog idiopatskog artritisa, ERA je povezan sa lošijom funkcijom, nižim kvalitetom života i većim intenzitetom bola.(8,9)

136

U ovom trenutku nijedan medikament uključujući i biološki aktivne lekove

nema zadovoljavajući efekat na entezitise. Primena niskoenergetske

laseroterapije je ovde dominantna, efikasna i naučno dokazana. (10-12) Ciljevi i medikamentoznih i nemedikamentoznih protokola lečenja kao i

rehabilitacionih programa, uklučujući i fizikalne agense su isti i za pSpA i za

axSpA. Kineziterapija počinje sa kliničkim manifestacijama i u odnosu na njih se koriguje. U odredjenim periodima bolesti se sprovodi i kao preventivni kompleks

u okviru aktuelnog kurativnog. Zajedničke karakteristike svih obilka lečenja su da

smanje upalu, ublaže bol i ukočenost, očuvaju pokretljivost kičmenog stuba, grudnog koša i zahvaćenih zglobova i uspore razvoj sindezmofita i kontraktura.

Samim tim unapredjuje se njihova funkcionalnost i kvalitet života.

Кineziterapija je od posebnog značaja u SpA zbog prevencije mišićne

hipotrofije, ne samo uslovljene fizičkom neaktivnosti već i zbog činjenice da u inflamatornim bolestima pod uticajem proinflamatornih citokina (TNF-a, Il-1,

IL-6 idr.) dolazi do smanjenja mišićne mase – sarkopenija, što dodatno smanjuje

aerobni kapacitet i fizičku aktivnost. Tipičan predstavnik oboljenja sa axSpA je AS. Kineziterapija u AS je

sumirana u 10 aktuelnih preporuka u svakodnevnoj kliničkoj praksi zasnovanoj na

dokazima u meta analizi Milne i saradnici. U njoj se potvrđuju sva do sada poznata

saznanja iz kineziterapije u AS i implementira sprovodjenje vežbi kao neophodni sastavni deo biološke terapije čiji se efekat povećava ovim povećava.(13,14,15)

Posebno važan segment kineziterapije u AS su vežbe disanja. Za razliku

obolelih od HOBP gde dominira opstruktivni tip u AS je restriktivni tip poremećaja ventilacije pluća, pa se i program vežbi disanja razlikuje.U AS pored kompleksnog

programa vežbi za očuvanje pokretljivosti КS, prevencije i korekcije deformiteta i

kontraktura u zglobovima , kada postoje i periferni artritisi, neophodan je program vežbi disanja sa ciljem očuvanja pokretljivosti grudnog koša i funkcije pluća,

forsiranjem torakalnog i suprimiranjem abdominalnog tipa disanja. Relativna

kontraindikacija za sprovođenje kineziterapije u AS je akutna faza spondilodiscitisa

u periodu 4-6 nedelja.(16,17) Zamor i smanjenje izdržljivosti su česti simptomi kod bolesnika sa SpA. Za

razliku od stava tokom 70-ih godina, danas se smatra da specifični program aerobnih

vežbi utiče na smanjenje otoka i ukočenosti zlobova pacijenata sa artrisima u okviru pSpA.(18) Pravilno pozicionranje zglobova uz optimalno izbalansirane periode

aktivnosti i odmora zglobova i mišića odgovornih za stabilizaciju inflamiranog

zgloba su veoma značajni tokom akutnog perioda artritisa. Pozicioniranje zglobova i

ekstremiteta često se sprovodi i pomoću ortoza, udlaga (splintova) u svim kliničkim fazama rehabilitacije artritisa, sa ciljem da se zglob pozicionira u fiziološkom

položaju, rastereti, smanji bol i zapaljenje i obezbedi stabilnost što utiče na

prevenciju i redukciju deformiteta zgloba. Radna terapija takođe može biti vrlo korisna za bolesnike sa hrončnim artritisima, praktično u svim fazama.

137

Efekti balneoterapije u artritisima su veoma sporni, ali se smatra da su

delotvorni u AS.(19) U akutnoj fazi artritisa smanjenje bola, zapaljenja i očuvanje

funkcije zgloba se postiže laseroterapijom, magnetoterapijom, transkutanom elektroneurostimulacijom impulsima kratkog rajanja (TENS) i interferntnim

strujama (IFS)- prednost se daje premodulisanom ili bipolarnom obliku. U ovoj

fazi se primenjuju izometrijske - statičke vežbe i vežbe sa rasterećenjem (u suspenziji), koje održavaju i obnavljaju mišićnu snagu ne izazivajći bol.

U doziranju intenziteta vežbi u SpA kao i svim inflamatornim artritisima

važan parameter je otpor bolesnika izazvan bolom u tretiranom zglobu ili segmentu KS. Osim agenasa koji su navedeni u akutnoj fazi artritisa i uz

prisustvo sistemskih manifestacija koje ne ugrožavaju opšti status bolesnika

tokom sprovođenja rehabilitacije, u subakutnoj fazi artritisa se može aplikovati i

ultrazvuk - impulsni režim (mehaničko i neuroreflektorno dejstvo) i dijadinamičke struje (nedovoljno dokazano analgetsko dejstvo). Tokom

poslednje decenije dobro dokumentovane publikacije (Cochrane systematic

review) analgetski efekat UZ i kratkotalasne dijatermije izjednačavaju sa placebom. Obzirom da je toplotni efekt UZ najizraženiji na “prelaznim”

površinama različtih akustičkih sredina (mišić/kost, mišić/tetiva) primena

kontinuiranog UZ u artritisima i tenosinovitisima čak može i da poveća nivo

bola i dovede do akutizacije u graničnim subakutnim fazama. Jasan pozitivan efekat UZ ima na mišićno tkivo mikromasažom na ćelijskom nivou, dovodeći do

mišićne relaksacije i prekidanja začaranog kruga spazam-bol. UZ prodire dublje

u tkiva u odnosu na druge termičke modalitete i najviše se absorbuje u zglobnoj kapsuli, ligamentima i tetivama, čije je skraćivanje uzrok kontraktura te se

preporučuje kao uvodna procedura pre kineziterapije.(20)

Rehabilitacioni postupci u hroničnoj fazi artritisa podrazumevaju primenu svih do sada pomenutih fizičkih modaliteta kao i aktivne,

aktivnopotpomognute i pasivne vežbe, koje se uvode kada pacijent nema više

bol u tom zglobu ili je on blagog intenziteta. Smatra se da je fizičko opterećenje

prekomerno ukoliko se i posle 2 sata od završetka kineziterapije oseća bol, umor ili ukočenost.Hidrokineziterapija se sprovodi u vodi temperature 35-38 °C, a

peloidoterapija i do 40-42°C (21). Bolesnicima sa sistemskim manifestacijama

bolesti, starim osobama i bolesnicima sa teškim oblicima ateroskleroze ne teba propisivati ni površne niti duboke termičke modalitete. Stavovi o primeni

dubokih toplotnih modaliteta bolesnicima sa različitim formama artritisa su

različiti i nisu potkrepljeni dokazima zasnovanim na činjenicama. Dominra stav

da povećanje temperature dovodi do lokalnog oslobadjanja litičkih enzima što se ne dešava pri aplikaciji površnih toplotnih procedura.(22)

Zaključak

138

Rehabilitacioni programi se individualno formiraju na osnovu vodećeg

kliničkog simptoma, aktivnosti osnovne bolesti, funkcionalne i anatomske

onesposobljenosti, sistemskih manifestacija i pridruženih oboljenja. Zbog navedenih saznanja veoma je važna implementacija rehabilitacije u celini u svim

fazama oboljenja i na svim nivoima zdravstvene zaštite. Program rehabilitacije

koji prati kliničku sliku u svim svojim fazama značajno doprinosi boljem kvalitetu života i produženju radne sposobnosti ali za implementaciju specifičnih

rehabilitacionih programa kao i pojedinačnih fizičkih modaliteta u vodiče dobre

kliničke prakse, neophodna je suštinska revizija u dizajniranju kliničkih studija kao i zasnivanje stručnih stavova isključivo na medicinskim dokazima

zasnovanim na činjenicama.

LITERATURA

1. Hamilton l., Barkham N., Bhalla A., Brittain R. et al.BSR and BHPR guideline

for the treatment of axial spondyloarthritis (including ankylosing spondylitis)

with biologics Rheumatology 2017; 56:313-316.

2. Mandi P., Navarro-Compan V., Terslev L. et al; EULAR recommendations for

the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in

clinical practice. Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 17, 2017 -

Published by group.bmj.com.

3. Bennett AN, McGonagle D, O’Connor P et al. Severity of baseline magnetic

resonance imaging-evident sacroiliitis and HLA-B27 status in early inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis

at eight years. Arthritis Rheum 2008;58:34138.

4. Sieper J, van der Heijde D, Landewe R et al. New criteria for inflammatory

back pain in patients with chronic back pain a real patient exercise by experts

from the Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS). Ann.

Rheum. Dis.2009; 68(6):784-788.

5. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of

Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for

axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum

Dis.2009;68: 777–83.

6. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The Assessment of 7. Spondylo Arthritis International Society classification criteria for peripheral

8. spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis

.2011;70:25–31.

9. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP et al. 2010 Update of the

international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients

with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:9058.

10. Kahl AS., Corr M., Weisman MH. Enthesitis. New Insights Into Pathogenesis,

Diagnostic Modalities, and Treatment.Arthritis Rheumatol. 2016;68(2):312–322.

11. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the

spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=26473401

139

12. Вахтин ВИ, Генюк ВЯ, Вахтина АВ, Кретинин ЮП,Сериков НП.

Зависимость эффекта от точки приложения. Перспективы

низкоинтенсивной лазерной терапии. Материалы Третьей Международной

конференции. Москва-Видное, 1994; 420-422.

13. Lopes-Martins R.I.B., Penna S., Joensen J.,Iversen VV Bjordal JM. Low Level

Laser Therapy [LLLT] in Inflammatory and Rheumatic Diseases: A Review of

Therapeutic Mechanisms, Current Rheumatology Reviews 2007; 3: 147-154.

14. Baratto L., Calzà L., Capra R., et al. Ultra-low-level laser therapy, Lasers Med

Sci .2011; 26:103–112.

15. Millner J R.,Barron JS Beinke KM, Butterworth RH et al. Exercise for ankylosing spondylitis: An evidence-based consensus statement. Seminars in

Arthritis and Rheumatism.2016;45:411–427.

16. Regel A., Sepriano A., Baraliakos X.et al. Efficacy and safety of non-

pharmacological and non-biological pharmacological treatment: a systematic

literature review informing the 2016 update of the ASAS/EULAR

recommendations for the management of axial spondyloarthritis. RMD Open. 2017

Jan 27;3(1):e000397. doi: 10.1136/rmdopen-2016-000397. e Collection 2017.

17. Sveaas SH, Berg IJ, Provan SA et al. Efficacy of high intensity exercise on disease

activity and cardiovascular risk in active axial spondyloarthritis: a randomized

controlled pilot study. PLoS ONE2014;9:e108688 doi:10.1371/journal.pone

18. Dincer U., Cakar E., Kiralp M. Z., Bozkanat E., Kilac K, and Dursun H. “The

pulmonary involvement in rheumatic diseases: pulmonary effects of ankylosing spondylitis and its impact on functionality and quality of life,” Tohoku Journal

of Experimental Medicine.2007;212:423–430.

19. Momeni M., Taylor N, Tegrani M., Cardiopulmonary Manifestations of

Ankylosing Spondylitis. International Journal of Rheumatology.

2011.Vol. 2011 (2011), Article ID 728471, 6 pages

http://dx.doi.org/10.1155/2011/728471.

20. Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, et al. Effects of high-intensity resistance

training in patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial.

Arthritis Rheum. Dec 15 2009;61(12):1726-34.

21. Francine Ton Nghiem; John Patrick Donohue, Rehabilitation in Ankylosing

Spondylitis, Curr Opin Rheumatol.2008;20(2):203-207. 22. Mihajlović Vukašin, Fizikalna terapija, Obodsko slovo, Rijeka Crnojevića,

2002, s.79-309.

23. Kamioka H, Tsutani K, Okuizumi H, et al. Effectiveness of aquatic exercise and

balneotherapy: a summary of systematic reviews based on randomized

controlled trials of water immersion therapies. J Epidemiol. 2010;20(1):2- 12.

24. Joel A. DeLisa, Bruce M. Gans, Donald M. Currie, etc., “Rheabilitation

medicine: principles and practice”, J.B. Lippincott Company, 1993, pp 404-

424, 541-545, 1047-1081.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH SERONEGATIVE

SPONDYLOARTHROPATHIES

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lopes-Martins%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Iversen%20VV%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Bjordal%20JM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstractPlus






http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0108688

http://dx.doi.org/10.1155/2011/728471

140

Ilić Stojanović Olivera, Lazović Milica

SUMMARY

The general principles of spondyloarthritis (SpA) rehabilitation are shown in the ongoing

classification on their axial and peripheral form of the clinical presentation. The

rehabilitation programs remain personalised, targeted according to leading clinical

symptoms, the activity scores of the primary disease, the anatomically and functional

disability and finally visceral manifestations and associated diseases. The goals of the

medicament and non-medicament therapy are equal, the most optimal psychophysical

and social functioning relative to individual clinical image and the progression of the

disease. The basis of all SpA programs, and primarily ankylosing spondylitis is a program of exercises with breathing activity. Physical modalities, specially a low-energy

laser therapy applied in enteritis and arthritis, takes a central place up with electrotherapy

and ultrasound therapy. For quality implementation of the rehabilitation programs is

needed the revision of the clinical studies design and the formation of expert opinions on

medical evidences, based on facts.

Key words: rehabilitation, seronegative spondyloarthropathies, spondylitis, enthezitis,

arthritis, physical activity.

DIJAGNOSTIČKI ZNAČAJ ELEKTROMIONEUROGRAFIJE

KOD PACIJENATA SA SIMPTOMIMA SENZOMOTORNE

DISFUNKCIJE NA GORNJIM EKSTREMITETIMA

Marija Hrković1, Nikčević Lj2, Draganac S1, Filipović T1, Bulatović D1, Kostić

S1

1Institut za rehabilitaciju Beograd, R. Srbija,

2SB za cerebrovaskularne bolesti "Sveti Sava", Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Sindrom karpalnog kanala (SKK) i cervikalna radikulopatija (CR) su najčešći uzrok senzomotorne disfunkcije na gornjim ekstremitetima. U slučaju dijagnostičke sumnje, treba sprovesti elektromioneurografsko (EMNG) ispitivanje. Studijom smo obuhvatili 267 simptomatskih ekstremiteta koji su ispunili EMNG kriterijume za SKK i CR, sa ciljem da utvrdimo korelaciju između uputne (kliničke) i završne (EMNG potvrđene) dijagnoze. Simptomi (distribucija i

intenzitet parestezija i bola) i klinički nalaz (senzitivni i motorni ispadi u inervacionom području n.medianus-a, tetivni refleksi, Bikeles, Tinel i Phalen test) nisu bili specifični, pre svega pri poređenju izolovanog od udruženog prisustva SKK i CR. Analiza je pokazala da postoji statistički značajna razlika između uputne i završne dijagnoze. Naši rezultati pokazuju da bi bez


141

sveobuhvatnog EMNG ispitivanja veliki broj pacijenata sa kliničkim simptomima SKK i CR ostao

sa neprepoznatom dijagnozom, a samim tim sa neadekvatnom terapijom. Ključne reči: elektromioneurografija, sindrom karpalnog kanala, cervikalna radikulopatija

Uvod

Sindrom karpalnog kanala (SKK) i cervikalna radikulopatija (CR) su najčešći uzrok senzomotorne disfunkcije na gornjim ekstremitetima. U kliničkoj

praksi, ova dva stanja je često teško razlikovati, a često se javljaju i udruženo.

(1) U slučaju dijagnostičke sumnje, kao i pre lečenja pre svega operativnog, treba sprovesti elektromioneurografsko (EMNG) ispitivanje. (2,3,4,5).

Cilj rada

Cilj ove studije je da utvrdimo korelaciju između uputne (kliničke) i

završne (EMNG potvrđene) dijagnoze. kod pacijenata sa simptomima SKK i CR

Metodologija

Studijom je obuhvaćeno 267 simptomatskih ekstremiteta koji su ispunili

EMNG kriterijume za SKK i CR na osnovu merenja brzina provodljivosti

motornih i senzitivnih vlakana n.medianus-a i n.ulnaris-a i elektromiografskog

ispitivanja m.abductor pollicis brevis i reprezentativnih mišića za miotome C5 do C8/Th1. SKK CR je dijagnostikovana na osnovu motorne terminalne latence

n.medianus sa m.abductor pollicis brevis ≥4.4ms/7cm, i/ili senzitivne distalne

latence n.medianus-a sa II prsta ≥3.5ms/13cm, i/ili razlike senzitivne distalne latence n.medianus-a i n.ulmaris-a sa IV prsta ≥0.5ms, sa ili patološkog EMG

nalaza u m.abductor pollicis brevis. CR je dijagnostikovana na osnovu prisustva

patološkog nalaza iglene EMG u najmanje dva mišica istog miotoma inervisanih

različitim perifernim nervom, bez usporenja brzine provodljivosti senzitivnih i motornih nervnih vlakana. (6,7)

U statističkoj obradi, za testiranje razlike korišćeni su parametarski

(ANOVA) i nemaparametarski testovi (Kruskal-Wallis, Hi-kvadrat test). Za ispitivanje povezanosti korišćena je Spirmanova i Pirsonova korelaciona analiza.

Vrednost verovatnoće (p) manja od 0.05 je smatrana značajnom.

Rezultati

Simptomi (distribucija i intenzitet parestezija i bola) i klinički nalaz

(senzitivni i motorni ispadi u inervacionom području n.medianus-a, tetivni

142

refleksi, Bikeles, Tinel i Phalen test) nisu bili specifični, pre svega pri poređenju

izolovanog od udruženog prisustva SKK i CR.

Tabela 1. prikazuje slaganje između uputne (kliničke) i završne (EMNG potvrđene) dijagnoze u našem ispitivanju. Analiza je pokazala da postoji

statistički značajna razlika između uputne i završne dijagnoze (McNemar-

Bowker X2=62,857; p<0,001). Testirajući slaganje ove dve metode utrđeno je da postoji slab stepen slaganja (Kappa=0,288; p<0,001).

Tabela 1. Poređenje slaganja između uputne i završne dijagnoze

Uputna Dg Ukupno

CR SKK CR+SKK

Zavrsna

Dg

CR

N 91 19 6 116

% završna 78,4% 16,4% 5,2% 100,0%

% uputna 59,5% 21,6% 23,1% 43,4%

SKK

N 14 34 2 50

% završna 28,0% 68,0% 4,0% 100,0%

% uputna 9,2% 38,6% 7,7% 18,7%

CR+SKK

N 48 35 18 101

% završna 47,5% 34,7% 17,8% 100,0%

% uputna 31,4% 39,8% 69,2% 37,8%

Ukupno

N 153 88 26 267

% završna 57,3% 33,0% 9,7% 100,0%

% uputna 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Najveće je slaganje bilo između uputne i završne dijagnoze CR (78.4%),

zatim između uputne i završne dijagnoze SKK (68%), dok je veoma mali broj pacijenata sa dijagnozom CR+SKK bio upućen na ispitivanje sa sumnjom na

istovremeno prisustvo ova dva stanja (17.8%). 47,5% slučajeva upućenih na

EMNG ispitivanje sa dijagnozom CR imalo je istovremeno i SKK, dok je 34,7% slučajeva upućenih sa dijagnozom SKK imalo pridruženu CR u nekom od nivoa.

Diskusija

U dostupnoj literaturi nalazimo da su pacijenti sa izolovanim

slučajevima SKK, izolovanim slučajevima CR, i DCS imali sličnu učestalost bola i parestezija u gornjim ekstremitetima, sugerišuci da diferencijalna

dijagnoza ne može da se osloni na ove simptome, koji su nespecifični u ovim

143

stanjima. (1,8,9,10,11) Fisher, u pregledu literature, zaključuje da su istraživanja

pokazala da je dijagnostička preciznost kliničkog pregleda kod CR diskutabilna.

(12) I drugi autori se slažu da, često, anamneza i klinički pregled nisu dovoljni za razlikovanje CR od drugih neuroloških uzroka bola u vratu i ruci. (13) Slično

tome, pojedini autori prijavljuju relativno nisku senzitivnost (51%), ali visoka

specifičnost (95%) kliničke dijagnoze SKK, što sugeriše da je lakše isključiti nego precizno dijagnostikovati SKK na osnovu samo kliničkog pregleda. (14)

Zaključak

Naši rezultati pokazuju da bi bez sveobuhvatnog EMNG ispitivanja

veliki broj pacijenata sa kliničkim simptomima SKK i CR ostao sa

neprepoznatom dijagnozom, a samim tim sa neadekvatnom terapijom. Ovo je od

posebnog značaja u slučaju višestruke kompresije duž nerva. Ova studija ukazuje na potrebu definisanja, donošenja i sprovođenja optimalnog modela

EMNG ispitivanja, kod ovih pacijenata.

LITERATURA

1. Lo SF, Chou LW, Meng NH, Chen FF, Juan TT, Ho WC, Chiang CF. Clinical

characteristics and electrodiagnostic features in patients with carpal tunnel syndrome,

double crush syndrome, and cervical radiculopathy. Rheumatol Int. 2012.32:1257-63

2. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. BMJ 2007;335:343–63.

3. Boland RA, Kiernan MC. Assessing the accuracy of a combination of clinical

tests for identifying carpal tunnel syndrome. J Clin Neurosci 2009;16(7):929-33.

4. Keith MW, Masear V, Chung KC, et al. American Academy of Orthopaedic

Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Bone

Joint Surg Am. 2009;91(10):2478-9 5. El Miedany Y, Ashour S, Youssef S, Mehanna A, Meky FA. Clinical diagnosis

of carpal tunnel syndrome: old tests-new concepts. Joint Bone Spine 2008;75(4):451-7.

6. Preston DC, Shapiro BE. Electomyography and Neuromuscular Disorders:

Clinical-Electrophysiologic Correlations. 3rd ed. Elsevier Saunders, 2013

7. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and

practice, vol 3. Oxford University Press, New York, 2001

8. Cherian A, Kuruvilla A. Electrodiagnostic approach to carpal tunnel syndrome.

Ann Indian Acad Neurol 2006;9:177-82

9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical Practice Guideline on

the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome, 2007.

10. Robinson LR. Electrodiagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Phys Med

Rehabil Clin N Am. 2007;18(4):733-46,vi. 11. Corey DL, Comeau D. Cervical Radiculopathy. Med Clin North

Am. 2014;98(4):791-9.

http://www.intechopen.com/books/peripheral-neuropathy-a-new-insight-into-the-mechanism-evaluation-and-management-of-a-complex-disorder/compression-neuropathies#B14

http://www.intechopen.com/books/peripheral-neuropathy-a-new-insight-into-the-mechanism-evaluation-and-management-of-a-complex-disorder/compression-neuropathies#B14

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Corey%20DL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24994052

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Comeau%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24994052



144

12. Fisher MA. Electrophysiology of radiculopathies. Clinical

Neurophysiology 2002; 113:317-35. (Rewiev)

13. Han JJ, Kraft GH. Electrodiagnosis of neck pain. Phys Med Rehabil

Clin N Am. 2003; 14:549-67.

14. Martic V. Concoradance of clinical and neurophysiologic diagnoses of

carpal tunnel syndrome. Vojnosanit Pregl 2015;72(3):247-50

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ELECTROMYONEUROGRAPHY IN

PATIENTS WITH SYMPTOMS OF SENSORIMOTOR DYSFUNCTION OF

THE UPPER EXTREMITIES

SUMMARY Carpal tunnel syndrome (CTS) and cervical radiculopathy (CR) are the most common cause of sensory-motor dysfunction in the upper extremities. In the case of diagnostic doubt, electromyoneurographic (EMNG) examination should be conducted. This study enrolled 267 symptomatic limbs that met the

electrophisiological criteria for CTS and CR, in order to determine the correlation between the referral (clinical) and final (EMNG confirmed) diagnosis. Symptoms (intensity and distribution of paraesthesia and pain) and clinical signs (sensitive and motor disorders in median nerve inervacionom area, tendon reflexes, Bikeles sign, Phalen and Tinel test) were not specific, especially when comparing the isolated and concurrent presence of the CTS and CR. The analysis showed a statistically significant difference between referral and final diagnosis. Our results indicate that without comprehensive EMNG examination a large number of patients with clinical symptoms of CTS and CR would remain with unrecognized diagnosis, and therefore with inadequate therapy. Keywords: Electromyoneurography, Carpal Tunnel Syndrome, Cervical Radiculopathy

PROCENA EFIKASNOSTI RANE REHABILITACIJE NAKON

ANEURIZMALNOG SUBARAHNOIDALNOG KRVARENJA KOD

BOLESNIKA OPERISANIH U AKUTNOM TERMINU

Anđela Milovanović1,3, Grujičić D2,3, Mujović N1,3, Medić T1, Tomanović

Vujadinović S1,3, Petronić Marković I3,4

1Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS 2Klinika za neurohirurgiju, KCS

3Medicinski fakultet 4Univerzitetska dečija klinika, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj:

Uvod. Ne postoji jasan protokol rane rehabilitacije za bolesnike koji su operisani nakon aneurizmalnogsubarahnoidalnog krvarenja (SAH) u akutnom terminuni u svetu, niti kod nas, niti

ima istraživanja do sada na tu temu. Komplikacija koja prati ove bolesnike je vazospazam, čija


145

petogeneza nije jasna. Vazospazam obično nije prisutan u prva tri dana od rupture. Tipično se

javlja u periodu od 4. do 14. dana od rupture. Pik vazospazma je između 7. i 10. dana od krvarenja i postepenim popuštanjem od 14-og dana. Postoji pretpostavka da rana vertikalizacija na mogućem terenu vazospazma može dodatno kompromitovati već jako vulnerabilnu cirkulaciju i dovesti do ishemije mozga. Upravo sve ovo je i razlog istraživanja kojim smo pratili oporavak ovih bolesnika, s tim što smo ih podelili u dve grupe: jedna je pored rane rehabilitacije imala odmah i vertikalizaciju, dok je druga grupa imala ranu rehabilitaciju odmah a vertikalizaciju tek 12. dana od dana krvarenja. Pratili smo oporavak na otpustu, nakon mesec i tri od operacije kako bi na osnovu oporavka a u odnosu na termin vertikalizacije uspostavili protokol rane rehabilitacije u

ovih bolesnika. Zaključak. Protokol rane rehabilitacije za bolesnike koji su operisani nakon aneurizmalnogsubarahnoidalnog krvarenja u akutnom terminu se sastoji u sprovođennju rane rehabilitacije na nivou kreveta u prvih 12. dana od dana krvarenja, a od 12.og dana od dana krvarenja dozvoljenja je i postepena vertikalizacija ovih bolesnika.

Ključne reči: rana rehabilitacija, subarahnoidalnoaneurizmatsko krvarenje, vertikalizacija

Subarahnoidalno krvarenje (SAH) predstavlja iznenadan prodor krvi u

subarahnoidalni prostor. Kod skoro 80% bolesnika uzrok spontanog

subarahnoidalnog krvarenja predstavlja ruptura, odnosno pucanje aneurizmatskog proširenja na krvnim sudovima mozga. Incidencija cerebralnih

aneurizmi je oko 1,8 do 2% (1). Većinom (80-90%) susmeštene u prednjoj

moždanoj cirkulaciji, a znatno su ređe u zadnjoj, vertebrobazilarnoj cirkulaciji (10-20%) (2). U 5% cerebrovaskularnih moždanih udara uzrok je SAH (3).

Najčešća incidencija SAH-a iznosi između 7 do 13 bolesnika na 100000

stanovnika godišnje, tj. negde oko 9,1 na 100000 stanovnika godišnje (3). Glavobolja, ključni simptom kod 85-100% obolelih od SAH-a, javlja se naglo,

eksplozivno. Kod 40% bolesnika glavobolja može biti jedini simptom bolesti.

Poremeća jstanja svesti javlja se kodoko 45% bolesnika, usled naglog i

dramatičnog porasta intrakranijalnog pritiska. Manifestuje se komom, konfuznim stanjem ili epileptičnim napadima. Meningizam i lumbalni bol

javljaju se obično nekoliko sati nakon rupture radi razvoja aseptičkog

meningitisa uzrokovanog nadražajem produkata nastalih raspadanjem krvnih sastojaka (4). Fokalni neurološki ispadi prisutni su kod 10-15% bolesnika. Oni

su najčešće posledica kompresije koju vrši sama aneurizma. U zavisnosti od

lokalizacija aneurizme i veličine hemoragije, kao i da li je pored SAH-a došlo i do prodora krvi u moždani parenhim ikomore, razlikujemo V kliničkih gradusa

po Hantu i Hesu - H&H (5), gde gradus I ima najblažu kliničku sliku, V najtežu,

a u gradusu III je razvijen motorni deficit.

Ruptura cerebralne aneurizme s razvojem subarahnoidalnog krvarenja ima visoku smrtnost, koja iznosi oko 50% (6). Približno 10% bolesnika umre pre

dolaska u bolnicu, 25% umre unutar prva 24 sata od rupture, a oko 45% umre

146

unutar mesec dana od rupture, najčešće radi rekrvarenja (7). Od bolesnika koji

prežive prvih 48 sati, u 70% nastaje cerebralni vazospazam. U 40% slučajeva

nema pridruženih simptoma, a u 30% se nalazi neurološki deficit kao posedica odložene cerebralne ishemije, koja se smatra glavnim razlogom morbiditeta u

bolesnika koji su preživeli SAH (8). Jednogodišnje preživljenje SAH-a iznosi

oko 56%. Od preživelih 46% ima nepotpuni neurološki oporavak, a u 50% njih nalazi se gubitak pamćenja, promene ponašanja prisutne su u 39%, teškoće u

govoru nalaze se u 14% ovih bolesnika, a 10% ih je nesamostalno (9).

Neurološke komplikacije koje se javljaju kod SAH-a su ponovljeno krvarenje, simptomatskivazospazam krvnih sudova mozga, hidrocefalus i epileptični

napadi (6).

Dijagnoza se postavlja kompjuteriziovanom tomografijom (CT) mozga bez

primene kontrasta. Ako je CT mozga jasan, nema potrebe za lumbalnom punkcijom. Lumbalnom punkcijom nalazi se likvor pod pritiskom i prisustvo

krvi u likvoru. Senzitivnost lumbane punkcije je 100% zadijagnozu SAH-a

budući da može utvrditi prisustvo krvi u likvoru i kod vrlo malog krvarenja. Digitalna cerebralna angiografija indikovana je da bi se utvrdio uzrok krvarenja,

te precizna lokalizacija aneurizme, ako je ona razlog krvarenja. CT i NMR

angiografija koje su manje invazivne metode, nisu još dosegle rezoluciju

digitalne angiografije. Cerebralni vazospazam obično nije prisutan u prva tri dana od rupture. Tipično

se javlja u periodu od 4. do 14. dana od rupture (6). Pik vazospazma je između 7.

i 10. dana od krvarenja i postepenim popuštanjem od 14-og dana. To znači da bolesnik koji je preživeo prvih nekoliko dana SAH i čak se oporavlja, iznenada,

nakon 4. do14. dana manifestuje pogoršanje stanja, koje može da uzrokuje i smrt

bolesnika. Ne postoji jasno uspostavljena metoda koja bi klasifikovala vazospazam (10).

Klinički nalaz je u korelelaciji s radiografskim nalazom cerebralnih infarkta

(11). Većina, iako ne sva istraživanja, pokazala su dobru korelaciju kliničke

slike s pojavom cerebralnog vazospazma (12). Klinička procena pokazala se superiornom u predikciji nastanka cerebralne ishemije s posledicama nego

angiografski ili TCD definisani vazopazam (13). Uprkos poteškoćama, klinička

procena i gradacija kliničkog stanja često se koristi kao metoda predikcije rizika nastanka vazospazma (14).

Bolesnici sa dijagnostikovanim aneurizmatskim SAH-om se primaju u jedinicu

intenzivne terapije, visoko specijalizovanu za neurohirurške bolesnike. Sprovodi

se kontinuirani monitoring srčane i plućne funkcije kao i sve neophodne mere za prevenciju sekundarnog moždanog oštećenja. Medikamentozna, simptomatska

terapija, je pre i postoperativna, a u cilju smanjenja intrakranijalnog pritiska,

rerupture, održavanja adekvatnog protoka krvi u mozgu i prevencije

147

vazospazma. Kauzalno lečenje aneurizme može biti hirurško ili

endovaskularnim pristupom, u akutnom ili odloženom terminu.

Budući da se vazospazam pojavljuje 72 sata nakon rupture, operaciju treba obaviti unutar 3 dana od rupturei to je tzv. akutna hirurgija (15). Hirurški

terapijski protokoli nisu uniformni, ali se u principu akutna hirurgija preporučuje

kod bolesnika u H&H gradusu I, II, III, i kod gradusa IV, V udruženih sa intracerebralnimhematomom i hidrocefalusom i kod osoba ispod 70 godina

života.

Postoji čitav niz radova koji pokušavaju ustanoviti koja bi metoda imala prednost, hirurška ili endovaskularna. Najčešća metoda je postavljanje metalnog

klipsa (štipaljke) na vrat aneurizme kako bi se ista isključila iz cirkulacije, uz

očuvanje protoka u matičnoj arteriji. Direktna operacija omogućava donekle

prevenciju vazospazma i otklanjanje krvi iz subarahnoidnog prostora. Komplementarna metoda je postavljanje koila. To je endovaskularna

neuroradiološka metoda kojom se aneurizma ispunjava koilom od platine i time

se izaziva tromboziranje aneurizme. Rehabilitacija posle aneurizmalnog subarahnoidalnog krvarenja predstavlja

jedan od najzahtevnijih područja u rehabilitaciji zbog pretpostavke da aktivnost

može negativno uticati na intrakranijalni pritisak i/ili arterijski krvni pritisak i

samim tim da se smanji cerebralna perfuzija. Ovi procesi mogu potencijalno izazvati oštećenje mozga. Konkretno, pogoršanje vazospazma i odložene

ishemije (16).

Mnoga istraživanjakoja su rađena na tu temu kod ovih bolesnika su registrovala negativan uticaj vazospazma na pojavu neuroloških deficita u koje se ubrajaju:

motorni deficiti, ali i promene u vidu iritabilnosti, depresije, anksioznosti,

redukovanu sposobnost pamćenja i obrade informacija i prijave bolesnika u smislu ozbiljne promene u kvalitetu života (17,18). Problemi bolesnika su

podeljeni na fizičke i psihičke. Jedan problem ne isključuje drugi, već ga i

potencira. Neretko, bolesnik može imati dobar funkcionalni oporavak, ali

problem kognicije i psihičkog zdravlja je prisutan koji zaposledicu imaju i socijalni radni invalidite i značajan uticaj na kvalitet života kao i socijalni

integritet (19). Kognitivna funkcija se povezuje sa slabijim funkcionalnim

oporavkom i lošijim kvalitetom života (20). Oštećenja aktivnosti dnevnog života ne dominiraju u odnosu na neka kognitivna oštećenja – istraživanja pokazuju da

je deficit kod aktivnosti dnevnog života (ADŽ) prisutan kod 4-12% bolesnika

koji su imali SAH (21). Psiho-socijalne poteškoće, kao i slaba fizička i mentalna

otpornost, neki su od najčešćih faktora odgovornih za nesposobnost, inače samostalnih, bolesnika da se vrate prethodnim obavezama (20).

Literaturni podaci pokazuju da bolesnici koji prežive akutnu fazu SAH-a zbog

ruptureaneurizme postižu veći napredak u rehabilitaciji nego bolesnici nakon

148

moždanog udara (22). Upravo i to je razlog da ove bolesnike ne treba rano

vertikalizovati, svakako ne u periodu pretećeg vazospazma.

Jasan protokol rehabilitacije za bolesnike koje su operisani nakon aneurizmalnogsubarahnoidalnog krvarenja u akutnom terminune postoji u svetu,

niti kod nas, niti ima istraživanja do sada na tu temu.

Upravo zbog svega iznetog smo i sproveli istraživanje gde smo pratili dve grupe bolesnika: I grupa bolesnika je imala ranu rehabilitaciju odmah nakon SAH-a i

operacije, dok je vertikalizaciju imala tek 12. dana od dana krvarenja (ataka),

dok je II grupa imala ranu rehabilitaciju i vertikalizaciju odmah po završenoj operaciji i par dana od ataka. Sagledavajući kompletan oporavak ovih bolesnika

kako na otpustu, tako i mesec i tri meseca od operacije, došli smo do zaključka

da je oporavak bolesnika i brzina oporavka bolja u grupi I, gde je vertikalizacija

započeta 12. dana od dana krvarenja (ataka). Mesto i uloga rane rehabilitacije je krajnje opravdana u ovih bolesnika. Svakako

treba da imaju ranu rehabilitaciju koja će biti usmerena na prevenciju

komplikacija i oporavak motornog deficita (respiratorna rehabilitacija, vežbe u postelji, uzglavlje), ali da ne treba žuriti i insistirati na njihovoj vertikalizaciji,

posebno u periodu mogućeg vazospazma, jer postoji mogućnost da

vertikalizacija dodatno kompromituje već vulnerabilnu cirkulaciju i da njom

uvodimo bolesnika u neželjenu ortostatskuhipotenziju, što na terenu već pretećeg vazospazma vodi do ishemije i infarkta mozga. Stav je da

vertikalizaciju, koja podrazumeva i sedenje na ivici kreveta, ne treba sprovoditi

pre 12-og dana od dana krvarenja tj. ataka (23).

Zaključak

Iz svega iznetog, napravili smo protokol rane rehabilitacije za bolesnike koje su

operisani nakon aneurizmalnogsubarahnoidalnog krvarenja u akutnom terminu koji se sastoji u sprovođennju rane rehabilitacije na nivou kreveta u prvih 12.

dana od dana krvarenja, a od 12.og dana od dana krvarenja dozvoljenja je i

postepena vertikalizacija ovih bolesnika.

LITERATURA

1. Tsutsumi K, Ueki K, Morira A, Kirino T. Risk of rupture from

incidentalcerebralaneurysm. J Neurosurg. 2000;93(4):550-553.

2. Priebe HJ. Aneurysmalsubarachnoidhaemorrhageand the anaesthetist. Br J

Anaesth. 2007;99(1):102-18.

149

3. de Rooij NK, Linn FH, van derPlas JA, Algra A, Rinkel GJ. Incidence of

subarachnoidhaemorrhage: a systematicreviewwithemphasis on region, age,

genderand time trends. J NeurolNeurosurgPsychiatry. 2007;78(12):1365-72.

4. Gorelick PB, Hier DB, Caplan LR, Langenberg P. Headache in

acutecerebrovasculardisease. Neurology. 1986;36(11):1445-50.

5. Hunt WE, Hess RM, Surgicalrisk as related to time of intervention in the repair

of intracranialaneurysms, Journal of Neurosurgery. 1968;28(1):14-20

6. van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoidhaemorrhage. Lancet.

2007;369(9558):306-18.

7. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Leach A. Initialandrecurrentbleeding are the major causes of death following

subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1994; 25(7):1342-7.

8. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-

fatalityratesandfunctionaloutcomeaftersubarachnoidhemorrhage: a

systematicreview. Stroke. 1997;28(3):660-4.

9. Hackett ML, Anderson CS. Health outcomes 1 year after subarachnoid

hemorrhage: An international population base dstudy. The Australian

Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study Group. Neurology.

2000;55(5):658-62.

10. Kremer C, Groden C, Hansen HC, Grzyska U,

ZeumerH.Outcomeafterendovasculartreatment of HuntandHess grade IV or V

aneurysms: comparison of anteriorversusposteriorcirculation. Stroke. 1999;30(12):2617-22.

11. Vergouwen MD, Etminan N, Ilodigwe D, Macdonald RL. Lowerincidence of

cerebralinfarctioncorrelateswithimprovedfunctionaloutcomeafteraneurysmalsub

arachnoidhemorrhage. J CerebBloodFlowMetab. 2011;31(7):1545–53.

12. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Initialloss of consciousnessandrisk of

delayedcerebralischemiaafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Stroke.

1999;30(11):2268-71.

13. Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, Claassen J, Wartenberg KE, Badjatia

N, et al. Definingvasospasmaftersubarachnoidhemorrhage: what is the most

clinicallyrelevantdefinition? Stroke. 2009;40(6):1963-8.

14. Bederson JB, Connolly Jr. ES, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN et al. Guidelinesfor the management of aneurysmalsubarachnoidhemorrhage: a

statementforhealthcareprofessionals from a specialwritinggroup of the

strokecouncil, AmericanHeartAssociation. Stroke. 2009;40(3):994–1025.

15. Kassell NF, Torner JC. Aneurysmalrebleeding: a preliminaryreport from the

CooperativeAneurysmStudy. Neurosurgery.1983;13(5):479-81.

16. Karic T, Sorteberg A, HaugNordenmark T, Becker F, Roe C: Early

rehabilitation in patientswithacuteaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.

DisabilRehabil. 2015;37(16):1446-54.

17. Cedzich C, Roth A.

Neurologicalandpsychosocialoutcomeaftersubarachnoidhaemorrhage, and the

huntandhessscale as a predictor of clinicaloutcome. ZentralblNeurochir

2005;66(3):112-8.

150

18. Fertl E, Killer M, Eder H, Linzmayer L, Richling B, Auff E. Long-

termfunctionaleffects of

aneurysmalsubarachnoidhaemorrhagewithspecialemphasis on the patient’sview.

ActaNeurochir 1999;141(6):571-7.

19. Ogden JA, Mee EW, Henning M. A prospectivestudy of impairment of

cognitionandmemoryandrecoveryaftersubarachnoidhemorrhage.Neurosurgery.

1993;33(4):572–86.

20. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J,

Higashida RT, et al.AmericanHeartAssociationStrokeCouncil; Council on

CardiovascularRadiologyandIntervention; Council on CardiovascularNursing; Council on CardiovascularSurgeryandAneathesia; Council on

ClinicalCardiology. Guidelinesfor the Management of

AneurysmalSubarachnoidHemorrhage: A GuidelineforHealthcareProfessionals

From the AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation. Stroke.

2012;43(6):1711- 37.

21. Al-KhindiT, Macdonald LR, Schweizer TA.

CognitiveandFunctionalOutcomeAfterAneurysmalSubarachnoidalHemorrhage.

Stroke. 2010;41(8):519-36.

22. Greenberg MS. SAH andaneurysms. In: Greenberg MS, ed. Handbook of

neurosurgery. 5th ed. NewYork: ThiemeMedical. 2000:754-803.

23. Milovanovic A, Grujicic D, Bogosavljevic V, Jokovic M, Mujovic N,

PetronicMarkovic I.Efficacy of Early RehabilitationafterSurgicalRepair of AcuteAneurysmalSubarachnoidHemorrhage: OutcomesafterVerticalization on

Day 2-5 versusDay 12 Post-Bleeding.Turkish Neurosurgery. 2016 DOI:

10.5137/1019-5149.JTN.17711-16.1

SUMMARY

Introduction. There is no clearprotocol of early rehabilitaion for operated patients after

aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) in an acute term, in our medical protocol,

either in worlds. The most complications in those patients is vasospasam with non clear

patogenesis. But this vasospasam usualy is no tpresent in first three days after bleeding.

Typically, it appears in period from 4-th to 14-th day from the moment of bleeding. The

highest increased point is beetwen 7-th and 10-th day from bleeding and easy slowing

from 14-th day. A theory says that early verticalisation due vasospasam can additionally

complicate vulnerable circulation and results with brain ischemia. This is the actual

reason of investigation for following the recovery of this patients. All of them were

divided in two groups: first has had verticalisation with early rehabilitation, and second

with early rehabilitation, while verticalisation was applayed 12-th day after bleeding. We

followed recover grade on releasing moment, after one month and three months after

operation. On the base of this recovery in comparation with term of verticalisation, we

established protocol of early rehabilitation amongst this patients.


151

Conclusion. Protocol of early rehabilitation for operated patients after aneurysmal

subarachnoid hemorrhage in acute term is considered in early rehabilitation in bed in

first 12 days from the begining of bleeding, and after this period starting with easy

verticalisation.

Keywords: early rehabilitation, subarachnoid aneurysmal hemorrhage, verticalisation

PROFESIONALNA REHABILITACIJA OSOBA SA

INVALIDITETOM

Ljubica Nikčević1, Marija Hrković2, Milica Lazović2, Nataša Mujović, Dejan

Nikolić

1Specijalna bolnica za cerebrovaskularne bolesti’’Sveti Sava’’, Beograd, R. Srbija

2Institut za rehabilitaciju Beograd 3Klinički centar Srbije

4Univerzitetska dečja klinika, Beograd, R. Srbija

[email protected] Kratak sadržaj

Prema procenama UN-a, oko 10% svetske populacije (650 miliona osoba) čine osobe sa invaliditetom. Savremena koncepcija rehabilitacije proizilazi iz načela SZO i predstavlja prevazilaženje samo medicinskog aspekta rehabilitacije i težnju da se čovek sagleda kao biološko-

psihološko-socijalna jedinka. Za savremenu koncepciju rehabilitacije od najvećeg značaja je orjentacija osobe sa invaliditetom prema stepenu preostalog zdravlja. Dakle, pored procene umanjenih funkcija, mnogo je važnije da se utvrde potencijali očuvanih funkcija koje će biti osnova za osposobljavanje za različite životne aktivnosti. Savremena rehabilitacija ima za cilj da onesposobljenim licima omogući adekvatnu, savremenu i maksimalno moguću medicinsku rehabilitaciju do postizanja najvećeg stepena zdravlja i osposobljenosti, psiho-socijalnu integraciju u porodici i društvu, profesionalnu rehabilitaciju koja podrazumeva osposobljavanje i zaposlenje, a kao njen rezultat i finansijsku samostalnost. Profesionalna rehabilitacija je trajan proces koja

obuhvata i mere i aktivnosti usmerene na održanje zaposlenja, napredovanje ili promenu profesionalne karijere i traje sve dok je osoba sa invaliditetom radno aktivna. Zapošljavanje OSI predstavlja pitanje poštovanja ljudskih prava i sastavni je deo vrednosti modernog društva. Pristup tržištu rada predstavlja osnov za ispunjavanje ostalih ljudskih prava (uslov socijalne inkluzije).

Invaliditet

Invaliditet je reč je latinskog porekla (in-validus: ne-vredan, ne-

sposoban) i najčešće podrazumeva onoga ko je radi telesnog, intelektualnog ili


152

duševnog oštećenja delimično ili potpuno izgubio određenu sposobnost. Uzroci

invaliditeta su različiti i brojni, te se najčešće dele na nasledni invaliditet,

invaliditet nastao pri rođenju, invaliditet nastao kao posledica bolesti, invaliditet kao posledica rata, invaliditet kao posledica nesreće i invaliditet kao rezultat

starosti. (1)

Učestalost osoba sa invaliditetom (OSI) u populaciji

Prema procenama UN-a, oko 10% svetske populacije (650 miliona

osoba) čine osobe sa invaliditetom. Prema podacima Evropske komisije osobe s

invaliditetom čine 15% populacije EU. Svetska banka smatra da 20% siromašnih

u svetu ima određeni invaliditet. (2) Po podacima Republičkog zavoda za statistiku, na bazi popisa

stanovništva iz 2011. godine, u Srbiji 8% stanovništva ima neku vrstu

invaliditeta. U Srbiji ima 700.000 - 800.000 osoba sa nekom vrstom invaliditeta, koje su najčesće diskriminisane u radu i zapošljavanju, kao i zdravstvenoj zaštiti.

Prosečna starost osoba sa invaliditetom u Srbiji je 67 godina a u ukupnoj

populaciji tih osoba, pokazuju zvanične statistike, veće je učešće žena (58,2%).

Najveći procenat je onih koji imaju probleme sa hodom, a najmanje je osoba koje imaju probleme u komunikaciji. (3)

Svetska zdravstvena organizacija – Međunarodna klasifikacija funkcionisanja,

invaliditeta i zdravlja (ICF) – razlika 1980- 2001.

Prema klasifikaciji oštećenje i invaliditet se odnose na telesne funkcije i

aktivnost i sposobnost učestvovanja (sposobnosti pojedinca: npr. anatomija tela,

komunikacijske veštine, pokretljivost) na koje utiču spoljni faktori (npr.

porodica i zakonodavstvo) i lični faktori (rasa, pol, životno doba, itd. koji izuzetno zavise o kulturi u kojoj je pojedinac). (2)

Stručnjaci različitih oblasti se odnose na invalidne osobe sa svog

aspekta: psiholog posmatra osobu s invaliditetom kao ometenost ličnosti, lekar kao medicinsko – patološki problem, sociolog će posmatrati položaj u društvenoj

zajednici, socijalni radnik će posmatrati njegov položaj u porodici i lokalnoj

zajednici i društvu.

Prema OECD-u (Organisation for Economic Co-operation and Development) postoje 4 modela odnosa prema osobama s invaliditetom:

1. Medicinski model

2. Socijalno patološki model 3. Ekološki model

4. Antropološki model

153

U medicinskom modelu koji je prevladavao 70-tih godina 20.veka, osoba

sa invaliditetom tretira se kao problem. U središtu pažnje je bio »nedostatak«

(oštećenje - invaliditet), a ne osoba. Cilj rehabilitacije je bio da se osoba promeni, kako bi se mogla uklopiti u okolinu, zbog čega društvo preduzima

mere kojima se osnivaju specijalne službe i postupci kojima se nastoje ublažiti

ili otkloniti posledice oštećenja. Ako to nije moguće postići, tada se takva osoba izdvaja iz porodice i isključuje iz lokalne zajednice i društva u ustanove na

marginama zajednice (u svakom smislu). Socijalni kontakt koji osoba može da

ostvari je ograničen samo na stručnjake koji se usmeravaju na »ozdravljenje« osobe, dok su potrebe poput onih za ljubavlju, sigurnošću, pripadanjem,

nezavisnošću, kao i mnoge druge, zanemarene i ne priznaju se osobama. (4)

Savremena koncepcija rehabilitacije proizilazi iz načela SZO.

Predstavlja prevazilaženje samo medicinskog aspekta rehabilitacije i velikog broja njenih specijalnosti, kao i težnju da se čovek sagleda kao biološko-

psihološko-socijalna jedinka. (2)

Za savremenu koncepciju rehabilitacije od najvećeg značaja je orjentacija osobe sa invaliditetom prema stepenu preostalog zdravlja. Dakle,

pored procene umanjenih funkcija, mnogo je važnije da se utvrde potencijali

očuvanih funkcija koje će biti osnova za osposobljavanje za različite životne

aktivnosti.

Rehabilitacija OSI

Rehabilitacija je sistem jasno definisanih procedura, mera i postupaka

koje sprovodi tim stručnjaka (fizijatar, lekari različitih specijalnosti,

fizioterapeut, medicinska sestra, logoped, psiholog, socijalni radnik) od samog početka bolesti kroz preventivnu rehabilitaciju, u toku bolesti ranu rehabilitaciju

i rehabilitacionu negu i produženu rehabilitaciju u okviru sistem zdravstvene i

socijalne zaštite u ustanovama primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite u različitim fazama oboljevanja, poremećaja, stanja u periodu

prepatogeneze i patogeneze. Rehabilitacija je kompleksan proces

osposobljavanja u najvećoj mogućoj meri za samostalan rad i život osoba koje su potpuno ili delimično izgubile svoju radnu sposobnost zbog različitih vrsta

invaliditeta.

Savremena rehabilitacija ima za cilj da onesposobljenim licima omogući

adekvatnu, savremenu i maksimalno moguću medicinsku rehabilitaciju do postizanja najvećeg stepena zdravlja i osposobljenosti, psiho-socijalnu

integraciju u porodici i društvu, profesionalnu rehabilitaciju koja podrazumeva

osposobljavanje i zaposlenje, a kao njen rezultat i finansijsku samostalnost.

154

Medicinska rehabilitacija je početak, profesionalna nastavak, dok se

socijalna rehabilitacija provlači kroz ceo rehabilitacioni proces – počinje

medicinskom, a završava se profesionalnom rehabilitacijom, odnosno resocijalizacijom osobe sa invaliditetom i njenom socijalnom integracijom u

porodicu, radnu sredinu i širu društvenu zajednicu.

Cilj rehabilitacije zavisi od starosti, vrste povrede ili bolesti, funkcionalnog statusa, oštećenja telesnog integriteta, opšteg zdravstvenog stanja,

intelektualnih sposobnosti, ekonomskih mogućnosti društva, faza rehabilitacije

idr.

Profesionalna rehabilitacija

Prema Međunarodnoj organizaciji rada, pod profesionalnom

rehabilitacijom se podrazumeva "Onaj deo kontinuiranog i koordiniranog procesa rehabilitacije, koji pruža mogućnost profesionalne orijentacije,

obučavanja i selektivnog zapošljavanja OSI, što u suštini znači angažovanje

službi koje imaju zadatak da omoguće OSI da se zaposli i da se zadrži na odabranom radnom mestu"(5)

Profesionalna rehabilitacija se realizuje kroz:

- dokvalifikaciju - kada se osoba sa invaliditetom, dopunskim, teorijskim

i praktičnim znanjima osposobljava za novo zanimanje u istoj struci, i - prekvalifikaciju - kada se osoba sa invaliditetom dopunskom,

teorijskom i praktičnom nastavom osposobljava za drugo zanimanje,

različito od dosadašnjeg. Profesionalna rehabilitacija spada u delokrug socijalnog radnika. Njegov

zadatak je da motiviše osobe sa invaliditetom na novu vrstu profesionalne

aktivnosti (profesionalna orijentacija), a zatim orijentiše na novi posao (prekvalifikacija) i na kraju pomogne prilikom zapošljavanja ako je osoba sa

invaliditetom u mogućnosti da radi.

Profesionalna rehabilitacija ima za cilj da se osoba sa invaliditetom

osposobi za odgovarajuće zanimanje i kao konačni, najviši cilj, zaposli, tj ponovo uključi u proces rada. Ona omogućava osobi sa invaliditetom potpuniju

radnu i socijalnu integraciju za samostalno i uspešno uključivanje u sve sfere

društvenog života. Profesionalna rehabilitacija se sprovodi kroz nekoliko faza:

ocenu preostalih sposobnosti OSI

profesionalno usmeravanje (orijentacija),

profesionalno osposobljavanje (stručno obučavanje), selektivno zapošljavanje i

praćenje prilgođavanja.

155

Profesionalna rehabilitacija započinje onog trenutka kada se u fazi

medicinske rehabilitacije u osposobljavanju obolelih ili povređenih, za poslove

koje su obavljali pre povrede, ne postignu željeni rezultati i pristupi se oceni preostale sposobnosti, te na osnovu toga zaključi da ta osoba nije sposobna da sa

preostalim sposobnostima, nastavi svoje zanimanje.

Profesionalno usmeravanje omogućava osobi sa invaliditetom da prepozna sopstvene sposobnosti i mogućnosti u pravcu obrazovanja,

osposobljavanja i zapošljavanja. Profesionalno osposobljavanje za određeno

zanimanje u skladu sa verifikovanim programima obuke osobu sa invaliditetom priprema za obavljanje poslova i zadataka određenog zanimanja.

Kao rezultat uspešno sprovedenih prethodnih aktivnosti sledi

zapošljavanje kao ključna komponenta profesionalne rehabilitacije. Kroz

zapošljavanje, osoba sa invaliditetom nalazi svoje mesto u sistemu društvenih vrednosti i od izdržavanog člana društva postaje osoba koja može da se stara o

sebi i svojoj porodici, ali i da svojim radom doprinese uspesima preduzeća u

kome je zaposlena. Profesionalna rehabilitacija je trajan proces koja obuhvata i mere i

aktivnosti usmerene na održanje zaposlenja, napredovanje ili promenu

profesionalne karijere i traje sve dok je osoba sa invaliditetom radno aktivna.

Mere i aktivnosti profesionalne rehabilitacije u preduzeću za profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje osoba sa invaliditetom sprovodi

stručni tim koji čine savetnik za integraciju na radnom mestu, pеrsonalni asistent

i instruktor za obavljanje praktične nastave, na osnovu prethodne procene profesionalnih mogućnosti osobe sa invaliditetom.

Zapošljavanje OSI

OSI nemaju jednake mogućnosti za pristup tržištu rada kao i osobe iz

opšte populacije. Radi stvaranja uslova za ravnopravno uključivanje osoba sa invaliditetom na tržište rada, a u skladu sa Zakonom o profesionalnoj

rehabilitaciji i zapošljavanju osoba sa invaliditetom, utvđena je Obaveza

zapošljavanja osoba sa invaliditetom. Zakon ima za cilj da poveća kompetitivnost OSI na tržištu rada, i da poslodavcu pruži mogučnost da

prilagodi uslove rada potrebama OSI. (6)

U cilju podsticanja i pružanja podrške u zapošljavanju Nacionalna

služba za zapošljavanje sprovodi mere i programe profesionalne rehabilitacije, mere aktivne politike zapošljavanja za nezaposlene osobe prijavljene na

evidenciji i poslodavce koji zapošljavanju osobe sa invaliditetom, organizuje i

učestvuje u proceni radne sposobnosti i mogućnosti zaposlenja.

156

OSI može da funkcioniše na poslu u punoj meri, kao i svaka druga osoba

– na sopstvenu dobrobit i dobrobit poslodavca.

Zapošljavanje OSI predstavlja pitanje poštovanja ljudskih prava i sastavni je deo vrednosti modernog društva. Pristup tržištu rada predstavlja

osnov za ispunjavanje ostalih ljudskih prava (uslov socijalne inkluzije).

Projekat: MIDWAY “Uključivanje u obrazovanje dece sa teškoćama u razvoju i

zapošljavanje osoba sa invaliditetom”(7)

Kakvo iskustvo imaju poslodavci?

Šta poslodavci misle o radnom učinku OSI? 86.0% poslodavaca je potpuno zadovoljno

14.0% je delimično zadovoljno Ni jedan poslodavac nije nezadovoljan

Šta poslodavci misle o prilagođenosti OSI na radnom mestu? 88.6% poslodavac smatra da su se OSI uspešno uklopile u proces

rada

Da li će poslodavci da nastave sa zapošljavanjem OSI? 70.5% poslodavaca će nastaviti sa zapošljavanjem OSI

Kakvo iskustvo imaju OSI? 93.3% zadovoljno prilagođenošću radnog mesta

86.8% OSI smatra da su psihosocijalni uslovi rada dobri

94.9% OSI smatra da njihovo zapošljavanje pozitivno utiče na životni standard porodice

78.2% OSI smatra da su prilike na tržištu rada bolje nego ranije

LITERATURA

1. Ivan Vidanović, Rečnik socijalnog rada, Udruženje stručnih radnika

socijalnog rada Srbije, Društvo socijalnih radnika Srbije, Asocijacija centara za socijalni

rad Srbije i Unija studenata socijalnog rada, Beograd, 2006

2. World Report on Disability, World Health Organization 2011,

http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report/en/, pristupljeno 7/12/2016

3. Republika Srbija, Republički zavod za statistiku, Popis stanovništva,

domaćinstava i stanova 2011. u Republici Srbiji, http://pod2.stat.gov.rs/ObjavljenePublikacije/Popis2011/Knjiga%208_Invaliditet.pdf,

pristupljeno 7/12/2016

4. Organisation for Economic Co-operation and Development OECD (2010) –

Sickness, Disability and Work: Breaking The Barriers, www.oecd.org/els/disability,

pristupljeno 7/12/2016

http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/report/en/pristupljeno%207/12/2016

http://pod2.stat.gov.rs/ObjavljenePublikacije/Popis2011/Knjiga%208_Invaliditet.pdf

http://www.oecd.org/els/disability

157

5. International Labour Organization ILO (2015), Disability Inclusion Strategy

and Action Plan 2014-17. http://www.ilo.org/skills/pubs/WCMS_370772/lang--

en/index.htm, pristupljeno 7/12/2016

6. Republika Srbija, Ministarstvo za rad, zapošljavanje, boračka i socijalna

pitanja. Zakon o profesionalnoj rehabilitaciji i zapošljavanju osoba sa invaliditetom ("Sl.

glasnik RS", br. 36/2009 i 32/2013), www.minrzs.gov.rs/, pristupljeno 7/12/2016

7. Zajić G, Milovanović M, Stanojević M, Janićijević I. Obaveza zapošljavanja

osoba sa invaliditetom u Srbiji - Primeri dobre prakse (separat). Centar za samostalni

život osoba sa invaliditetom Srbije 2011,

http://www.cilsrbija.org/ebib/201110061654000.Separat.pdf, pristupljeno 7/12/2016

SUMMARY

According to UN estimates, approximately 10% of the world's population (650 million

people) are persons with disabilities. The modern concept of rehabilitation stems from

the principles of the WHO and represents tendency to perceive man as a biological-

psychological-social individual. For the modern concept of rehabilitation orientation of

persons with disabilities according to the degree of remaining health.is of utmost

importance So, in addition to estimating impaired functions, it is more important to determine the potential of remainig functions that will be the basis for training in various

life activities. Modern rehabilitation aims to provide adequate medical rehabilitation to

achieve the highest degree of health and training, psycho-social integration in the family

and society, vocational rehabilitation, which includes training and employment, and as

its result and financial independence. Vocational rehabilitation is an ongoing process that

includes measures and activities aimed at sustaining employment, advancement or

change careers and lasts as long as a person with a disability professionaly active.

Employment of persons with disability is an issue of human rights and is an integral part

of the values of modern society. Access to the labor market is the basis for the

fulfillment of other human rights (condition of social inclusion).

http://www.ilo.org/skills/pubs/WCMS_370772/lang--en/index.htm

http://www.ilo.org/skills/pubs/WCMS_370772/lang--en/index.htm

http://www.minrzs.gov.rs/

http://www.cilsrbija.org/ebib/201110061654000.Separat.pdf

158

ULOGA I ZNAČAJ ELEKTRODIJAGNOSTIČKIH ISPITIVANJA

U JEDINICAMA INTENZIVNE NEGE

Dejan Nikolić1,2, Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Tatjana Knežević1, Jasna

Stojković1, Goran Stojković3


2Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija 3Klinika za ORL i MFH, Klinički Centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected] Kratak sadržaj

Elektrodijagnostička ispitivanja u poslednje vreme se sve češće sprovode i u jedinicama intenzivne nege (JIN). Uzroci slabosti pacijenata u JIN-u uključuju patologiju centralnog nervnog sistema (CNS) i/ili perifernog nervnog sistema (PNS). U proceni postojanja neurološke lezije ili miopatske promene od velikog značaja su elektrodijagnostička ispitivanja. Pacijenti koji se nalaze u JIN-u su

po svojoj prirodi stanja vrlo specifični i kompleksni. Stoga postoje niz faktora koji mogu da utiču na otežano izvođenje elektrodijagnostičkih studija. Dobijeni parametri u elektrodijagnostičkim studijama mogu da upućuju na mogući uzrok slabosti, odnosno postojanje neuropatske, miopatske promene ili promene na nivou neuromišićne sinapse. Ključne reči: Electrodijagnostička ispitivanja, jedinica intenzivne nege, uzroci slabosti, parametri ispitivanja

Uvod

Neuromišićna oboljenja kod pacijenata u JIN-u su česti razlog prolongirane

ventilatorne zavisnosti (1). Postoji nekoliko mogućih razloga zbog kojih se ova

ispitivanja sprovode. Prvi je progresivna slabost uz respiratonu insuficijenciju različitog stepena; zatim kod teško obolelih i intubiranih u JIN-u koji zahtevaju

medikamentoznu sedaciju, posle dejstva medikamenata i buđena, kada je kod

pacijenta prisutna slabost (2). Sindromi koji su od značaja za elektrodijagnostička ispitivanja su: miopatije i polineuropatije kritično obolelih kao i produžena

neuromišićna blokada (1). Stoga je poznavanje različitih neuromišićnih stanja i

oboljenja, njihovih riziko-faktora kao i pridruženih elektrodijagnostičkih nalaza od velikog značaja u postavljanju adekvatnog pristupa u dijagnostici i lečenju

neuromišićnih slabosti kod pacijenata u JIN-u (3).

Uzroci slabosti u jedinicama intenzivne nege

Takođe se mogu podeliti na primarne neurološke poremećaje i stanja, i sekundarne koji se mogu javiti tokom hospitalizacije u JIN-u.


159

Od CNS patologije u JIN-u najčešća je encefalopatija, zatim slede

ishemijski i hemoragijski šlog kao i infektivna stanja i trauma kičmene moždine

(2). Neophodno je istaći i da akutna CNS patologija se prezentuje slabošću koja može da imitira PNS patologiju (oslabljeni tonus i oslabljeni refleksi).

Kod PNS patologije, oboljenje ili oštećenje može nastati na različitim

nivoima od motornog neurona, preko motornog nerva, neuromišićne sinapse (NMS) i mišića. Lezija može zahvatati pojedinačno navedene segmente ili više

segmenata istovremeno. Među najčešćom patologijom motornog neurona u

aktunoj fazi je paralitični poliomijelitis, dok je u hroničnoj fazi amiotrofična lateralna skleroza (2). Guillain-Barre-ov sindrom (GBS), kao tip akutne

predominantno demijelinizacione neuropatije, se najčešće opisuje u JIN-u gde je

uzrok rapidna neurološka slabost i pulmonalna disfunkcija. Neophodno je istaći

da GBS može biti primarni uzrok hospitalizacije pacijenta u JIN kao posledica akutnog pogoršanja, ili može sekundarno nastati tokom boravka u JIN-u. Takođe

se mogu javiti i kompresivne neuropatije naročito usled dugog ležanja na

predilekcionim mestima. Najčešća polineuropatija u JIN-u je po tipu sekundarne aksonalne senzo-motorne polineuropatije, koja je zove polineuropatija kritično

obolelih, kada je pacijent primarno primljen zbog drugog stanja najčešće

sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (npr. kod sepse) (4,5). U

patologiji neuromišićne spojnice u JIN-u najčeše se sreće botulizam kao i akutna egzacerbacija pacijenata sa mijastenijom gravis praćena respiratornom

disfunkcijom u JIN-u. Od bolesti mišića najzastupljenija je miopatija kritično

obolelih koja najčešće nastaje kao posledica uzimanja kortikosteroida ili neuromišićnih blokatora (4), dok su ređe prisutne inflamatorne miopatije,

rabdomioliza, miotonična mišićna distrofija i druge.

Elementi eletrodijagnostičkih studija

U proceni postojanja neurološke lezije ili miopatske promene od velikog značaja su elektrodijagnostička ispitivanja. Ona se sastoje od dve faze. Prva faza

obuhvata elektroneurografska ispitivanja (ENG) koji se ispituju motorna i

senzorna vlakna perifernih nerava, dok druga faza obuhvata elektromiografska ispitivanja (EMG) kojima se procenjuje postojanje neurogene i/ili miopatske

promene.

Kod ENG ispitivanja motornih nerava analiziraju se distalne latence,

amplitude i brzine provodljivosti, dok se kod senzornih nerava analiziraju latence, amplitude i brzine provodljivosti kao i kasni odgovori (F talas i H

refleks) (6). U pojedinim stanjima kod ispitivanja senzornih nerava nije moguće

adekvatno protumačiti nalaz antidromnim ispitivanjima zbog pomeranja latence senzornog odgovora, pa se dalje ispitivanje vrši ortodromnim merenjima.

160

Kod EMG ispitivanja, neophodna je pažljiva procena i odabir određenog

mišića ili grupe mišića. Ovaj vid ispitivanja se sastoji iz 4 faze: analiza

insercione aktivnosti, analiza aktivnosti u fazi relaksacije mišića, kada se očekuje izoelektrična tišina kod normalnog nalaza, analiza aktivnosti u fazi

minimalne voljne kontrakcije i analiza aktivnosti u fazi maksimalne voljne

kontrakcije (6). U cilju procene stanja NMS, odnosno postojanja presinaptičke ili

postsinaptičke patologije, rade se repetitivna nervna stimulacija i to spora ili

brza, kada se analizira postojanje dekrementa. Moguće je mada tehnički više zahtevno da se radi i EMG pojedinačnih vlakana (singl-fiber).

Ukoliko postoji respiratorna slabost, moguće je da se sprovode studije

sprovođenja freničnog nerva kao i EMG dijafragme (7).

Retko se sprovode i studije Blink refleksa.

Mogući problemi u jedinicama intenzivne nege kod elektrodijagnostičkih

ispitivanja

Pacijenti koji se nalaze u JIN-u su po svojoj prirodi stanja vrlo specifični i

kompleksni. Stoga postoje niz faktora koji mogu da utiču na otežano izvođenje elektrodijagnostičkih studija. Faktori mogu biti od strane pacijenta ili iz sredine.

Najznačajniji faktori su: loša saradnja od strane pacijenta, to je najčešće u

situacijama kada su pacijenti sa izmenjenim stepenom svesti, pa se pokreti i nivo aktivnosti koji je potreban izvodi po lošem obrascu. Otežan pristup ispitivanom

mestu zbog postojanja oštećenja na koži, prisustva venskih linija kao i

pejsmejker. Pacijenti u JIL-u su često hladniji, a takođe su često prisutni i edemi

(7). Sa druge strane od faktora sredine najznačajniji su interferenca sa aparatima u neposrednoj blizini.

Takođe neurološki pregled i procena pacijentovog stanja, naročito procena

postojanja i stepena mišićne slabosti i izmenjenog senzorijuma, može biti otežana usled slabe saradnje, sedacije i umora pacijenta (8). Stoga su analize pojedinih

biohemijskih markera kao što su kreatin kinze od velikog značaja posebno u

proceni stanja mišićnog sistema kod sumnje na miopatije kritično obolelih. Analiza ispitivanih elektrodijagnostičkih parametara

Kod pacijenata kod kojih su ENG parametri bez patoloških odstupanja

(uredne motorne, senzorne studije provodjenja i kasni odgovori) mogući uzroci

slabosti upućuju na centralni nervni sistem ili postsinaptičku patologiju neuromišićne spojnice. Stoga je poželjno uraditi i repetitivnu nervnu stimulaciju

sa sporijom hercažom. Ukoliko je odsutan samo kasni odgovor (F talas), takvo

161

stanje može da upućuje na proksimalnu demijelinizaciju, odnosno na rani GBS.

Takođe, odsutan F talas se može naći i pri ispitivanjima komatoznih pacijenata.

Ukoliko su motorni odgovori izmenjeni uz normalne senzorne studije provođenja, takvno stanje može da upućuje na više različitih patologija kao što su:

poliradikulopatija, miopatija kritično obolelih, patologija presinaptičke NMS i akutne

bolesti motornog neurona (2,8). Kod sumnje na presinaptičku NMS patologiju, potrebno je uraditi repetitivnu nervnu stimulaciju sa sporom i visokom hercažom.

Ukoliko su i motorne i senzorne studije provođenja sa izmenjenim ili

odsutnim paramterima ispitivanja, treba posumnjati na neuropatiju, mada ukoliko postoje smetnje prilikom ispitivanja, takođe treba uzeti u obzir i tehnički

faktor koji može uticati na izmene u senzornim studijama. Ovakav obrazac se

viđa kod polineuropatije kritično obolelih i elektrodijagnostički upućuje na

gubitak motornih i senzornih aksona (7). Prilikom EMG ispitivanja kod pacijenata u JIN-u, posebnu pažnju treba

obratiti na postojanje promena kod takozvanih akutnih parametara u koje

spadaju prisustvno denervacije i izmena trase. Ukoliko je samo trasa izmenjena, treba posumnjati na početak polineuropatije kritično obolelih, zatim na

paralitični poliomijelitis, kao i na GBS ili pak postojanje centralne lezije koja za

posledicu ima slabiju aktivaciju (2). Kod pacijenata sa miopatijom kritično

obolelih kao i u teškim NMS patologijama, EMG studije upućuju na karakteristične miopatske potencijale koji su niskih amplituda i kratkog trajanja.

Ukoliko su prisutni neuropatski potencijali bez znakova denervacije, onda je u

pitanju hronična neuropatska lezija.

LITERATURA

1. Gorson KC. Approach to neuromuscular disorders in the intensive care unit.

Neurocrit Care. 2005;3(3):195-212. 2. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders:

clinical-electrophysiologic correlations. 2nd ed. Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania,

USA. 2005.

3. Lacomis D. Electrophysiology of neuromuscular disorders in critical illness.

Muscle Nerve. 2013;47(3):452-63.

4. Bird SJ, Rich MM. Critical illness myopathy and polyneuropathy. Curr Neurol

Neurosci Rep. 2002;2(6):527-33.

5. Zhou C, Wu L, Ni F, Ji W, Wu J, Zhang H. Critical illness polyneuropathy and

myopathy: a systematic review. Neural Regen Res. 2014;9(1):101-10.

6. Kimura J. Electrodiagnosis in disease of nerve and muscle: principles and

practice. 4th ed. Oxford University press, New York, NY, USA. 2013.

7. Lacomis D. Electrophysiology of neuromuscular disorders in critical illness. Muscle Nerve. 2013;47:452-463.

8. Dhand UK. Clinical Approach to the Weak Patients in the Intensive Care Unit.

Respiratory Care. 2006;51:1024-1041.

162

THE ROLE AND IMPORTANCE OF ELECTRODIAGNOSTIC

EVALUATIONS IN INTENSIVE CARE UNITS Dejan Nikolic1,2, Ivana Petronic1,2, Dragana Cirovic1,2, Tatjana Knezevic1, Jasna

Stojkovic1, Goran Stojkovic3

1Department of PM&R, University Childrens Hospital, 2Faculty of Medicine, University

of Belgrade, 3Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

SUMMARY

In more recent time electrodiagnostic studies (EDS) are more frequently

preforemd in Intensive care units (ICU). Causes of patients weakness in ICU might be

from pathology of central and/or peripheral nervous system. In estimation of

neurological lesion or myopathic changes, EDS play significant role. Patients in ICU are very specific and complex. Therefore there are numerous factors that might influence

performance of EDS. Gained parameters in EDS might be of significant importance in

evaluation of possible causes, the presence of neuropathic or myopathic changes or

changes at the level of neuromuscular junction.

Key words: Electrodiagnostic studies, Intensive care units, weakness causes, evaluation

parameters

163

164

ORIGINALNI RADOVI

165

UDRUŽENOST KIFOZE I KARDIOPULMONALNIH

PARAMETARA KOD ADOLESCENATA

Slavica Đ Jandrić1, Kragulj P2, Milašinović Stanojević Lj3

1Medicinski fakultet Univerziteta Banjaluka,

2Zavod za medicinu rada i sporta, Zdrave Korde, Banjaluka, Republika Srpska, Bosna i

Hercegovina, 3Specijalistička fizijatrijska ordinacija Latrija, Novi Sad, Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj

Uvod. Prisustvo kifoze kod adolescenata bi moglo biti povezano sa promjenama u respiratornoj i kardiovaskularnoj funkciji. Cilj istraživanja. Cilj rada je bio da se istraži udruženost između prisustva kifoze, godina starosti, BMI, forsiranog vitalnog kapaciteta pluća (FVC) i broja srčanih otkucaja (pulsa) kod adolescenata sa kifozom. Materijal i metode. U ovo istraživanje je uključeno 106 (53 djevojčice i 53 dječaka) adolescenata, prosječne starosti 11.7±0,7 godina. Za svakog ispitanika bilježili smo godine starosti, određivali

BMI, mjerili FVC i puls. U istraživanju smo koristili i modifikovani originalni Test fizičke aktivnosti i posturalnih poremećaja. Za statističku obradu podataka korišten je Pearson'ov test korelacije i linearna regresija (ANOVA). Statističku značajnost razlika smo određivali na nivou p<0.05. Rezultati. Rezultati našeg istraživanja su pokazali značajnu udruženost prisustva kifoze kod adolescenata sa brojem srčanih otkucaja (r=0,510, p<0.01), ali ne i sa godinama starosti (r=-0.192, p>0.05), BMI (r=0.214, p>0.05) i FVC (r=-0.,228, >0.05). Rezultat linearne regresije sa kifozom kao zavisnom varijablom je pokazao značajnu udruženost kifoze i broja srčanih otkucaja (t=2,339,

p<0.05). Zaključak. Kod adolescanata je prisustvo kifoze značajno udruženo sa sa brojem srčanih otkucaja, ali ne i sa forsiranim vitalnim kapacitetom pluća. Ovi rezultati bi mogli biti korisni u praksi, ali i za dalja istraživanja na području kifoze. Ključne riječi: kifoza, BMI, srčani otkucaji, vitalni kapacitet, adolescenti

Uvod

Kifoza je posturalni poremećaj kičmenog stuba koji se javlja tokom rasta i

razvoja, posebno kod školske djece pod uticajem različitih unutrašnjih i spoljašnjih faktora Kao patološki entitet, kifoza predstavlja povećanje fiziološke krivine

grudnog dijela kičmenog stuba, sa uglom krivine po Cobb-u većim od 40 stepeni.

Klasifikuje se kao funkcionalna ili strukturalna kifoza (1). Funkcionalne kifoze se mogu voljno korigovati i iščezavaju u ležećem položaju, a kod strukturalnih kifoza

nema reverzibilnosti. Funkcionalnost kifotične kičme je smanjena. Sa kifozom se

smanjuje pokretljivost malih zglobova kičmenog stuba i pokretljivost rebara, što sve

zajedno može voditi u bolnost, ograničenje pokreta kičmenog stuba i respiratorne


166

probleme. Scheuermann-ova kifoza je bolest enhondralne osifikacije vertebralnih

tijela i tipično se javlja u adolescenciji. Narušena je normalna ravnoteža tijela

pomjeranjem težišta tijela prema naprijed, pri čemu nastaje disbalans između leđne muskulature i muskulature prednjeg dijela grudnog koša, posebno m. pectoralis

major-a i m. pectoralis minor-a. Fleksibilnosti kičmenog stuba se smanjuje, što

ukazuje na strukturalnu kifozu. Danas se promoviše prevencija posturalnih poremećaja smanjenjem riziko faktora, kao i smanjenje posljedica posturalnih

poremećaja njihovim ranim dijagnostikovanjem i liječenjem. SOSORT preporučuje

konzervativno liječenje kifoza u okviru aktivnih fizikalnih terapijskih procedura (2). Prema konsenzusu, glavne tehnike koje se koriste u rehabilitaciji su posturalna

samokontrola i autoelongacija. Neliječena kifoza kod djeteta u razvoju može voditi u

progresivni deformitet kičmenog stuba i bol u leđima, o čemu se izvještava (3).

Riziko faktori, simptomi i znaci sa kojima može biti udružena kifoza, predmet su proučavanja u različitim istraživanjima, mada je na ovom području malo izvještaja i

prisutne su određene kontraverze (2,3,4). Pubertet je doba osjetljivo za nastanak

kifoze (1). Osobe sa ovim deformitetom su obično astenične građe i oslabljenog mišićnog tonusa. Kifoza kod adolescenata bi mogla biti udružena i sa godinama

starosti, kao i sa promjenama u respiratornoj i kardiovaskularnoj funkciji. Smanjenje

plućne funkcije predstavlja značajan faktor u razmatranju progresije kod teških

skolioza (3), ali su rijetki izvještaji o uticaju kifoze kod adolescenata na kardiopulmonalnu funkciju (5).

Cilj

Zato je i cilj našeg istraživanja bio da istražimo udruženost između

prisustva kifoze, BMI, godina starosti, FVC i srčanih otkucaja kod adolescenata.

Materijal i metode

Karakteristika ispitanika u studiji je prikazana na Tabeli 1. Istraživanje je obuhvatilo 106 (53 djevojčica i 53 dječaka) adolescenata prosječne starosti 11.7±0,7

godina (ranga od 10-13 godina) i prosječne vrijednosti BMI 18,8±3,2 kg/m2 (ranga

od 14 -28,8 (kg/m2). Uzorak je uključio adolescente koji su odabrani metodom slučajnog izbora odjeljenja iz osnovnih škola, a koji se bave uobičajenim fizičkim

aktivnostima za svoj uzrast. Iz istraživanja smo isključili adolescente sa povredama,

kongenitalnim deformitetima i drugim oboljenjima mišićnoskeletnog, respiratornog

i kardiovaskularnog sistema. Svi ispitanici su podvrgnuti kliničkom pregledu u Zavodu za medicinu rada i sporta od strane iskusnog specijaliste po principima

pregleda lokomotornog i kardiorespiratornog sistema. Za testiranje kičmenog stuba

koristili smo modifikovani originalni Test fizičke aktivnosti i posturalnih poremećaja, koji je proizašao iz Classification of musculoskeletal disturbance. Ovaj

167

test sadrži podatke o polu, godinama starosti,10 sekcija za procjenu asimetrije tijela i

tri sekcije za procjenu posturalnih poremećaja i fleksibilnosti, a koristi skalu od 0 do

2. “0” predstavlja normalan nalaz,“1” fleksibilnu kifozu, “2” nefleksibilnu kifozu. Svim ispitanicima smo mjerili BMI, FVC spirometrijom i puls prema propisanoj

proceduri, a za svakog ispitanika smo dobili informisani pristanak. Za statističku

obradu podataka korišten je Pearson'ov test korelacije i linearna regresija (ANOVA). Statističku značajnost razlika smo određivali na nivou p<0.05.

Tabela 1 Karakteristika uzorka ispitanika u studiji (n=106)

Parametar N°±SD %

Starost (godine) 11.7±0,7

Pol Djevojčice 53 50

Dječaci 53 50

BMI (kg/m2) 18,78±3,25

Adolescenti sa kifozom Funkcionalna kifoza 24 22.6

Strukturalna kifoza 2 1.9

Adolescenti bez kifoze 80 75.5

Ukupno 106 100

Rezultati

Rezultati našeg istraživanja su pokazali značajnu udruženost prisustva

kifoze sa brojem srčanih otkucaja (r=0,510, p<0.01), ali ne i sa godinama starosti kod adolescenata (r=-0.192, p>0.05), BMI (r=0.214, p>0.05) i FVC (r=-0.,228,

>0.05). Rezultat linearne regresije sa kifozom kao zavisnom varijablom (Tabela 2)

je pokazao značajnu udruženost kifoze i broja srčanih otkucaja (t=2,147, p<0.05).

Table 2 Udruženost kifoze kao zavisne varijable sa BMI, godinama starosti,

FVC i pulsom kod adolescenata- Pearson'ov test korelacije i ANOVA (n=106)

Pearson'ov test

korelacije ANOVA

Parametar r p t Sig. p

BMI 0.214 >0.05 ,972 ,342 >0.05

Puls 0,510 <0.01 2,147 ,044 <0.05*

Forsirani vitalni kapacitet pluća

(FVC)

-0.,228 >0.05 -,210 ,836 >0.05

Starost -0.192 >0.05 -,701 ,491 >0.05

Diskusija i Zaključak

168

Principi normalne posture predstavljaju optimalno opterećenje skeletnog

sistema, balans između antagonističkih grupa mišića i optimalnu aktivnost

unutrašnjih organa. Istraživanja o BMI i kardiorespiratornim parametrima kod adolescenata sa kifozom su insuficijentna. U našem istraživanju je prisustvo

kifoze kod adolescanata značajno udruženo sa brojem srčanih otkucaja (pulsa),

ali ne i sa FVC, godinama starosti i BMI. Nedavno objavljena studija pokazuje da adolescenti sa normalnim do iznad normalnim BMI imaju niži stepen

kardioloških anomalija, skolioza i kifoza (6) Razlika u rezultatima bi mogla biti

posljedica razlike u izboru uzorka ispitanika i primijenjenoj metodologiji. Autori

studije koja je proučavala uticaj povećane torakalne kifoze na kardiorespiratorne parametre kod adolescenata sa cističnom fibrozom, nisu našli da kifoza djeluje

na plućnu funkciju i funkcionalni kapacitet (5), kao što nije nađena korelacija

između plućnih funkcionalnih testova sa stepenom deformiteta kod ispitanika sa torakalnom kifoskoliozom (7), što je u skladu sa našim rezultatima. Drugi autori

izvještavaju da vitalni kapacitet ima značajnu pozitivnu korelaciju samo pri

antefleksiji laterofleksiji trupa (8), a izvještava se i da kifoza rijetko može

prouzrokovati ozbiljne probleme, kao što su teškoće u disanju ili oštećenje disajnih organa koja su pogođena posturalnim promjenama (4). Ovi rezultati bi

mogli biti korisni u praksi, ali i za dalja istraživanja na području kifoze.

LITERATURA

1. Jandrić ĐS. Skolioze, kifoze i lordoze. Laktaši:Grafomark; 2012.Sedrez JA et al. Risk

factors associated with structural postural changes in the spinal column of children and adolescents. Revista Paulista de Pediatria (English Edition). 2015 Mar 31;33(1):72-81.

2. Johari J et al. Relationship between pulmonary function and degree of spinal deformity,

location of apical vertebrae and age among adolescent idiopathic scoliosis patients. Singapore Medical Journal. 2016;57(1):33-38.

3. De Mauroy J, Weiss H, Aulisa A, et al. 7th SOSORT consensus paper: conservative treatment of idiopathic & Scheuermann’s kyphosis. Scoliosis. 2010;5:9.

4. Okuro RTet al. Influence of thoracic spine postural disorders on cardiorespiratory parameters in children and adolescents with cystic fibrosis. J J Pediatr (Rio J). 2012; 88(4):310-6.

5. Machluf Y, et al. Adolescent BMI at Northern Israel: From Trends, to Associated Variables and Comorbidities, and to Medical Signatures. Medicine (Baltimore). 2016:95(12):e3022.

6. Menon B, Aggarwal B.Influence of spinal deformity on pulmonary function, arterial blood gas values, and exercise capacity in thoracic kyphoscoliosis. Neurosciences (Riyadh). 2007;12(4):293-8.

7. Mellin G, Harjula R.Lung function in relation to thoracic spinal mobility and kyphosis. Scand J Rehabil Med. 1987;19(2):89-92.

ASSOCIATION OF KYPHOSIS AND CARDIOPULMONAL

PARAMETERS IN ADOLESCENTS

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Okuro%20RT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914878


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Machluf%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27015176


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Menon%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21857548

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aggarwal%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21857548



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mellin%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2956673

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Harjula%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2956673


169

Slavica Đ Jandrić1, Kragulj P2, Milašinović Stanojević Lj3

SUMMARY

Introduction. The presence of kyphosis in adolescents could be associated with changes

in respiratory and cardiovascular function. Objectives. The aim of this study was to

investigate the association between presence of kyphosis, age, BMI, Forced vital

capacity (FVC) and the pulse rate (pulse) in adolescents with kyphosis. Material and

methods. This investigation involved 106 (53 girls and 53 boys) adolescents with an

average age of 11.7±0,7 years. For all participants the following variables were

measured: BMI, FVC and pulse. Also, age was registered for all of participants.

Modified original The physical activity and postural disturbance test was used for the investigation. For statistical analysis Pearson's test of correlation and Linear regression

(ANOVA) were used. Differences were statistically significant on the level of p<0.05.

Results. Results of our research have shown that there was statistically significant

association between Kyphosis and pulse (r=0,510, p<0.01), but not with age (r=-0.192,

p>0.05), BMI (r=0.214, p>0.05) and FVC (r=-0.,228, >0.05). Results of Linear

regression with the Kyphosis as dependent variable have shown that pulse is

significantly associated with Kyphosis (t=2,339, p<0.05).

Conclusion. The presence of kyphosis in adolescents is significantly associated with the

value of pulse, but not with Forced vital capacity. These findings could be useful in

practice and further investigations in the field of kyphosis.

Key words: Kyphosis, BMI, pulse, forced vital capacity, adolescents

170

PRIMENA BIOPTRON LAMPE I KRIOTERAPIJE U

PREVENCIJI NASTANKA CRPS (SUDEKOVE ATROFIJE)

NAKON FRAKTURE RADII LOCO TYPICO U

GERONTOLOGIJI

Dejana Petrović1, Zlatković Švenda M2,3, Pašić Z1, Paspalj D1, Pešić Prokić M1,

Filipović B4

1Gradski zavod za gerontologiju, 2Institut za reumatologiju, Beograd

3Medicinski fakultet Universiteta u Beogradu, 4Dom zdravlja Zemun, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Uvod: Obzirom na ograničene mogućnosti u primeni fizikalnih agenasa u gerontologiji, prevencija Sudeckove bolesti kao komplikacije koja se javlja nakon preloma radijusa na tipičnom mestu (fractura radii loco typico) predstavlja terapijski izazov koji do sada nije rešen. Cilj istraživanja je ispitivanje uloge fizikalnih agenasa (bioptron players svetlosti - bioptron lampe

u kombinaciji sa krioterapijom I optimalno doziranom kineziterapijom povecanja obima pokreta) u sprečavanju nastanka CRPS (Sudekove bolesti) u gerontologiji nakon fracture radii loco typico. Materijal i metode: uključeno je 22 bolesnice koje su se javile Gradskom zavodu za gerontologiju radi lečenja stanja nakon fracture radii loco typico u periodu od januara do decembra 2015. godine. Svim bolesnicama je odmah nakon skidanja imobilizacije uključena bioptron lampa i u isto vreme tretirane su krioterapijom u predelu ručnog zgloba i dorzuma šake. Primenjena je i optimalno dozirana kineziterapija povecanja obima pokreta; Bolesnice su praćene 0,7. i 15. dana od početka terapije. Praćeni parametri su: bol (mereno vizuelno numeričkom skalom-VAS), obim pokreta

(supinacija, pronacija), otok zgloba I sake i sposobnost formiranja pesnice. Sve bolesnice su viđene i nakon 6 meseci. U analizi rezultata korišćene su metode deskripcije, kao i neparametarski Wilcoxon-ov test rangova za vezane uzorke kompjuterskog statističkog programa SPSS 20. Rezultati: Prosečna starost ispitanica je bila 68,21 (12,33) godina. Prosečne vrednosti VAS na početku, kao i nakon 7, odnosno 15 dana terapije bile su 33,1 (16,2), 16,2 (10,9) i 2,3 (5,9). Visoko značajna statistička razlika u vrednosti VAS, kao i u vrednosti obima pokreta (supinacije i pronacije) uočena je nakon 7, kao i nakon 15 dana terapije u odnosu na početnu vrednost (p=0.000). Praćenjem bolesnica u toku 6 meseci od završene fizikalne terapije, ni kod jedne nije

došlo do razvoja CRPS, (Sudekove atrofije). Zaključak: Primenom kombinovane kineziterapije i fizikalne terapije u vidu bioptron lampe i krioterapije sa kineziterapijom u gerontologiji nakon fracture radijusa na tipičnom mestu tokom 15 dana postignut je značajan stepen obezboljavanja i povećanje obima pokreta ručnog zgloba. Ni kod jedne bolesnice nije došlo do razvoja CRPS (Sudekove bolesti) u toku 6 meseci praćenja od završetka fizikalne terapije. Ključne reči: Bioptron, MSudeck,fract radii,CRPS, prevencija

Uvod


171

Fraktura radiusa na tipičnom mestu (fractura radii loco typico) jedan je

od najčešćih preloma u populaciji, čineći 10-18% svih preloma odraslih osoba

(1). Ovaj prelom se karakteriše konstantnim povećanjem prevalence u poslednjih 40 godina, što se objašnjava rapidnim povećanjem prosečnog životnog veka

čovečanstva (1). Incidencija raste sa starenjem i početkom menopauze, i

maksimalna je u periodu 60-65 godina, pri čemu žene čine oko 79% (2). Prema jednom istraživanju, kod žena u urbanim uslovima 30% je veći rizik od preloma

radijusa na tipičnom mestu nego kod žena u ruralnoj sredini (3).

Lečenje se sastoji od imobilizacije tokom 3-4 nedelje, a nakon skidanja gipsa preporučuje se fizikalna terapija, odnosno dijadinamične struje ili EMP ,

krioterapija I kineziterapija kod mlađih, a kod starijih zbog atrofije kože i

delimicnog gubitka senzibiliteta, samo krioterapija, EMP (ako nema

kontraindikacija) i kineziterapija. Najčešća komplikacija frakture radijusa na tipičnom mestu je Sudeckova

atrofija, odnosno complex regional pain syndrome (CRPS).

CRPS se retko javlja u opštoj populaciji, a najčešće se javlja nakon preloma ekstremiteta ili operacije (4-7% bolesnika). Incidenca CRPS nakon

fracture radijusa na tipičnom mestu u prva 4 meseca je 22%-58% (4,4a), dok je

prevalenca 39% (4).

CRPS je jedno od najkontraverznijih hroničnih bolnih stanja ekstremiteta. Brojne su nesuglasice u vezi sa etiologijom, simptomatologijom,

kliničkom prezentacijom, dijagnozom, pa čak i lečenjem ovih bolesnika. Mada

je prvi put opisan u XVI veku kod Kralja Čarlsa IX kao posledica venepunkcije (5), i dalje postoji konfuzija čak i u terminima koji opisuju ovu bolest, te se ona

naziva još i kauzalgija, Sudekova atrofija, refleksna simpatetička distrofija

(RSD), refleksna neurovaskularna distrofija, bolest preloma, algoneurodistrofija, post-traumatska distrofija.. Od 1994. godine je prema međunarodnoj taskonomiji

za ovo stanje prihvaćen naziv complex regional pain syndrome (CRPS) (7).

Dijagnoza CRPS se postavlja na osnovu simptoma i kliničkih znakova (8).

Glavni klinički znaci su: disfunkcija autonomnog nervnog sistema, trofičke promene i poremećaj funkcije. U zahvaćenom predelu je prisutna: osetljivost na

dodir, alodinija (osećaj bola kod stimulusa koji normalno ne izazivaju bol),

hiperalgezija (bolni stimulusi izazivaju bol u mnogo većem stepenu- najpoznatije su mehanička i termalna hiperalgezija), otok, poremećena

vazomotorna aktivnost sa spontanim promenama temperature (bilo toplije ili

hladnije u odnosu na suprotni ekstremitet), poremećaj sudomotorne aktivnosti-

spontano znojenje, poremećaj pilomotorne aktivnosti - spontano ježenje kože. Smanjen obim pokreta zahvacenog extremiteta.

Poremećaj percepcije tela i proprioceptora takođe može biti prisutan i

odražava se na smanjenu sposobnost prepoznavanja i pozicioniranja ekstremiteta, odloženo prepoznavanje lateralizacije ekstremiteta, poremećaje

172

senzacije i taktilne percepcije i poremećaje mentalne prezentacije zahvaćenog

ekstremiteta (9,10). U lečenju CRPS koriste se fizikalna i radna terapija.U III

stadijumu bolesti, bisfosfonati, kalcitonin, IV primena ketamina, vezivači slobodnih radikala, oralni kortikosteroidi i stimulacija kičmene moždine.

Najveći broj bolesnika se izleči već u prvoj godini, dok kod manjeg

procenta bolest postaje hronična, što se karakteriše prelaskom iz “toplog CRPS” u “hladni CRPS”, odnosno bolest gde dominiraju autonomni mehanizmi tj

prelazak u II I III stadijum bolesti.

Obzirom na ograničene mogućnosti u primeni fizikalnih agenasa u gerontologiji zbog kvaliteta kože, oštećenja senzibiliteta i komorbiditeta kod starijih

osoba, prevencija Sudeckove bolesti kao komplikacije koja se javlja nakon preloma

radijusa na tipičnom mestu predstavlja terapijski izazov koji do sada nije rešen.

Cilj

Cilj istraživanja je ispitivanje uloge fizikalnih agenasa: bioptron players svetlosti - bioptron lampe u kombinaciji sa krioterapijom u gerontologiji u

sprečavanju nastanka complex regional pain syndrome (CRPS)-Sudekove bolesti

nakon fracture radi loco typico.

Materijal i metode

Uključene su ukupno 22 bolesnice koje su se javile Gradskom zavodu za gerontologiju radi lečenja stanja nakon fracture radii loco typico u toku od

januara do decembra 2015. godine. Svim bolesnicama je odmah nakon skidanja

imobilizacije uključena bioptron lampa u ukupnom trajanju od 15 dana u kućnim uslovima, i to po 10 minuta (ukupno na 5 tačaka po 2 minuta u predelu dorzuma

šake). Sve bolesnice su u isto vreme tretirane krioterapijom u predelu ručnog

zgloba i dorzuma šake u trajanju od 10 minuta dnevno (dva puta po 5 minuta).

Svim pacijentkinjama je primenjivana dozirana i optimalna kineziterapija povecanja obima pokreta. Bolesnice su praćene 0, 7. i 15. dana od početka

terapije. Praćeni parametri su: bol (mereno vizuelno numeričkom skalom-VAS),

obim pokreta (supinacija, pronacija), otok zgloba i sposobnost formiranja pesnice. Sve bolesnice su praćene nakon 6 meseci radi nastanka Sudekove

atrofije.

Bioptron lampa emituje monohromatsku PAJLER (pоlаrizоvаnо,

pоlihrоmаtskо, nеkоhеrеntnо niskо еnеrgеtskо zrаčеnjе) svetlost koja deluje na poboljšanje lokalne mikrocirkulacije, poboljšanje funkcije vazomotornog

sistema i ima analgetski efekat. Monohromatska PAJLER svetlost ima istu snagu

i duzinu kao laser, ali drugačijom fizičkom metodom dobijenu i moze se smatrati ravnopravno sa laserom niskog intenziteta. Razlika se sastoji u nešto manjem

173

stepenu polarizacije i proširenom talasnom dijapazonu svetlosti. jer pajler

svetlost sadrži najpotpuniji skup frekvencije elektromagnetnih talasa. Odlika

Pajler svetlosti po kojoj se ona razlikuje od lasera je znatno veći prečnik svetlosnog fluksa, stаlno niska gustina еnеrgiје bez rаzоrnоg biоlоškоg dејstva.

Efekat se ispoljava u vidu poboljsanja cirkulacije na lokalnom i sistemskom

nivou a time i stimulacija metabolickih procesa. U analizi rezultata korišćene su metode deskripcije, kao i neparametarski

Wilcoxon-ov test rangova za vezane uzorke kompjuterskog statističkog

programa SPSS 20.

Rezultati

U istraživanje je uključeno ukupno 22 žena koje su imale prelom radijusa na tipičnom mestu. Bolesnice su uključene konsekutivno kako su se

javljale fizijatru radi određivanja fizikalne terapije. Prosečna starost ispitanica je

bila 68,21 (12,33) godina. Prosečne vrednosti VAS na početku, kao i nakon 7 i nakon 15 dana terapije, odnosno obima pokreta merenog u vidu supinacije i

pronacije nakon 7 i nakon 15 dana terapije date su u Tabeli 1. Visoko značajna

statistička razlika u vrednosti VAS, kao i u vrednosti obima pokreta (supinacije i

pronacije) uočena je nakon 7, kao i nakon 15 dana terapije (p=0.000). Praćenjem bolesnica u toku 6 meseci od završene fizikalne terapije ni

kod jedne nije došlo do razvoja CRPS, odnosno nastanka Sudekove atrofije.

Potpuno formiranje pesnice postignuto je kod 20 pacijenta a delimicno kod 2.

Tabela 1. VAS vrednosti i obim pokreta ručnog zgloba (supinacija i pronacija)

kod 22 bolesnica na početku, nakon 7 dana i nakon 15 dana fizikalne terapije

0. dana 7. dana 15. dana 0/7 dan† 0/15 dan† 7/15 dan†

VAS 33,1 (16,2) 16,2 (10,9) 2,3 (5,9) 0.000** 0.000** 0.000**

Supinacija / 42,31 (7,38) 52,69 (8,86 / / 0.000**

Pronacija / 52,31

(18,18)

61,92

(14,63)

/ / 0.000*

† related samples Wilcoxon signed rank test

Zaključak

Primenom kombinovane fizikalne terapije u vidu bioptron lampe

,krioterapije I optimalno dozirane kineziterapije u gerontologiji nakon fracture

radijusa na tipičnom mestu postignut je značajan stepen obezboljavanja i povećanje obima pokreta ručnog zgloba nakon 15 dana. Ni kod jedne bolesnice

174

nije došlo do razvoja CRPS (Sudekove bolesti) u toku 6 meseci praćenja od

završetka fizikalne terapije.

LITERATURA

1. Nellans KW, Kowalski E, Chung KC. The epidemiology of distal radius

fractures. Hand Clin. 2012 May;28(2):113-125.

2. Hove LM,Fjeldsgaard K,Reitan R at al.Fractures of the distal radius in a

Norwegian city.Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand

surgery,1995;29(3):263-267. 3. Omsland TK, Ahmed LA, Gronskag A, et al. More forearm fractures among

urban than rural women: the NOREPOS study based on the Tromso study and the

HUNT study. J Bone Min Res. 2011;26:850–856.

4. Li Z, Smith BP, Tuohy C, Smith TL, Andrew Koman L. Complex regional

pain syndrome after hand surgery. Hand Clin. 2010;26:281–289.

5. Dommerholt J. Complex regional pain syndrome-1: History, diagnostic criteria

and etiology. J Bodywork Ther. 2004;8:167–177.

6. Schott G. Complex. Regional? Pain? Syndrome? Pain. 2007;7:145–157.

7. Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain: Description of chronic

pain syndromes and definition of pain terms.Report by the International Association for

the Study of Pain Task Force on Taxonomy. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Seattle: IASP Press; 1994.

8. Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ. 2015 Jul 29;351.

9. Lewis JS, Kersten P, McPherson KM, et al. Wherever is my arm? Impaired

upper limb position accuracy in complex regional pain syndrome. Pain 2010;149:463-469.

10. Cohen H, McCabe C, Harris N, et al. Clinical evidence of parietal cortex

dysfunction and correlation with extent of allodynia in CRPS type 1. Eur J Pain.

2013;17:527-538.

BIOPTRON LAMP AND CRIOTHERAPY USAGE IN CRPS (SUDECK

ATROPHY) PREVENTION AFTER DISTAL RADIUS FRACTURE

(BROKEN WRIST) IN ELDERY Dejana Petrović1, Zlatković Švenda M2,3, Pašić Z1, Paspalj D1, Pešić Prokić M1,

Filipović B4

SUMMARY

Introduction Due to limited physical agents capacities in gerontology, prevention of the

complex regional pain syndrome (CRPS), e.g. Sudeck disease, as a distal radius fracture

complication (fractura radii loco typico) is a therapeutic challenge, unsolved yet.

The aim of this study was to investigate the role of physical agents (bioptron players

brightness - bioptron lamp combined with cryotherapy and optimal exercises ) in CRPS

(Sudek disease) prevention after distal radius fracture in gerontology.

175

Patients and methods: a total of 22 female patients who came to the Belgrade City

Institute of Gerontology in order to be treated for the fractura radii loco typico state was

included from January 2015 to December 2015. After removing of the immobilization,

all patients were treated with bioptron lamp and at the same time with cryotherapy on the

wrist and dorsal side of the hand. Patients were followed up at 0.7. and 15. days after the

therapy initiation. Monitored parameters were: pain (measured by a visual numerical

rating scale-VAS), range of motion (supination, pronation), joint swelling and for the

capacity to form the fist. All patients were seen again at 6 months after. Results were

analysed by description methods and non-parametric signed rank Wilcoxon test for the

related samples, by using the computer statistic programme SPSS 20.0. Results: The average age of respondents was 68,21 (12,33) years. The average VAS

values at the beginning, as well as after 7 and 15 days of treatment were 33.1 (16.2) 16.2

(10.9) and 2,3 (5,9), respectively. Statistically significant difference in VAS values, as well

as in the range of motion (supination and pronation) was observed after 7 and after 15 days

of treatment, as compared to baseline (p = 0.000). By monitoring of patients within 6

months of the physical therapy completion, no one has developed CRPS (Sudek atrophy).

Conclusion: the bioptron lamp and cryotherapy and optimal exercises combination at 15

days of physical therapy application due to the typical site distal radius fracture in

gerontology has shown good pain control, significant degree of pain reduction and the

increased range of the wrist motion. No patients have developed CRPS (Sudek disease)

within the 6 months follow-up after the physical therapy completition.

KOMPARATIVNA ANALIZA TERAPIJSKIH EFEKTA

PREGABALINA I GABAPENTINA KOD PACIJENATA SA

HRONIČNIM LUMBALNIM BOLOM

Tamara Filipović1, Lazović M1, Hrković M1, Backović A3, Filipović A², Ilić

Stojanović O1

1Institut za rehabilitaciju, Beograd, ² Centar za radiologiju i magnetnu rezonancu KCS,

Beograd, R. Srbija, 3Turval laboratorysrl. Udine, Italija

[email protected]

Kratak sažetak:

Lečenje osoba sa hroničnim lumbalnim bolom (HLB) je kompleksno i pored fizikalne, kineziterapije, kognitivno-bihejvioralne terapije, zahteva i adekvatnu farmakološku terapiju. Cilj ovog rada bio je da se uporede terapijski efekti medikamentne terapije kod pacijenata sa HLB.

Bolji rezultati su dobijeni u grupama u kojima su pacijenti primali antiepileptik (pregabalinili gabapentin) u odnosu na onu u kojoj su primali NSAIL i Paracetamol. Ključne reči: low back pain, pregabalin, gabapentin

Uvod


176

Hronični lumbalni bol - HLB se definiše kao bol u lumbalnom ili

lumboskralnom delu KS-a sa ili bez propagacije u jednu ili obe noge, kuk, karlicu ili hipogastrijum, u trajanju više od 12 nedelja. To je bol koji dugo traje,

teško se leči, uzrokuje promenu kvaliteta života, aktivnosti i funkcionalnosti,

predstavlja veliki socijalni, društveni i ekonomski problem (1). HLB je često mešovitog karaktera, počne kao nociogeni, a završi kao neuropatski, praćen

alodinijom, hiperpatijom u ili van distribucije perifernog nerva (2,3). Hiper

ekscitabilnost nesrazmerna podražaju i slabljenje endogene inhibicije su mehanizmi odgovorni za hronicitet, stoga je lečenje pacijenata sa HLB veoma

kompleksno i zahteva farmakološku i nefarmakološku terapiju, kao i

multidisciplinarni i individualni pristup u dijagnostici i tretmanu (4,5,6).

Cilj istaživanja

Cilj istaživanja bio je da se uporede terapijski efekti medikamentne terapije (antikonvulzivi) kod pacijenata sa HLB, kao i mogući neželjeni efekti

nakon primene iste.

Materijal i metode

Istraživanje je dizajnirano kao randomizovana kontrolisana studija

otvorenog tipa, na Institutu za Rehabilitaciju, u Sokobanjskoj 17. U studiju su bili uključeni pacijenti sa HLB koji je definisan kao bol u krsno slabonskom delu

sa ili bez propagacije u jednu ili obe noge, u trajanju od najmanje 3 meseca.

Istraživanje je brojalo 45 ispitanika (40 žena i 5 muškaraca), koji su na osnovu rezultata popunjavanja upitnika za detekciju bola (Pain Detect skor>19)

podeljeni jednostavnom randomizacijom u 3 grupe (razlike prosečnih vrednosti

senzacije bola kod pacijenata u različitim grupama pre farmakoloskog tretmana

statistički su beznačajne). Kriterijumi uključenja u studiju bili su prisustvo HLB u trajanju dužem od 3 meseca (6 meseci), sa jasno prisutnom neuropatskom

komponentom, dok su kriterijumi isključenja bili sledeći: istovremeno prisutan

cervikalni i lumbalni hronični bol, medicinskom dokumentacijom potvrđena i lečena depresaja i neke psihoze, dijabetična polineuropatija, trudnoća i laktacija,

spinalna stenoza kičmenog kanala, pacijenti na dijalizi, pacijenti kod kojih je

došlo do smanjenja bola primenom manjih doza antiepileptika (statistički nije

značajano). Svi tretmani su realizovani tokom 3 meseca. Kao observirajući parametar korišćen je PD upitnik (pain detect upitnik) za procenu bolne

osetljivosti pre i posleterapije.

Svi pacijenti tretirani su nefarmakološkom (fizikalnom i kineziterapijom) i farmakološkom terapijom i obučeni su zaštitnim položajima u

177

obavljanju ADŽ. Od fizikalne terapije primenjeni su TENS i LASER sledećih

karakteristika, (TENS- nad LS regijom sledećih karakteristika: frekvenca 80 HZ,

trajanje tretmana 30 min, LASER –2J/cm2 2500 HZ impulsni LS dela 6 tačaka, talasne dužine 904 nm, spot size 1cm2). Svi pacijenti obučeni su određenim

vežbama (vezbe dijafragmalnog disanja, vezbe za jačanje abdominalne

muskulature i dubokih stabilizatora KS-a). Ordinirane su 2 serije FT u trajanju od po 2 nedelje, dok je MT ordinirana 3 meseca. Grupa I: 15 pacijenata koji su

pored FT primalii NSAIL i Paracetamol (Ibuprofen 3 x 400 mg 21 dan, odnosno

2 x po 21 dan i paracetamolom 2-3 x 500 mg u pauzama prethodne th, takođe 2 x po 21 dan), uz zaštitu za želudac. Parametar praćenja bio je intenzitet bola

meren Pain detect upitnikom pre i posle th. Grupa II: 15 pacijenata lečenih Ft-

omi pregabalinom u dozi 300 mg dnevno, u 2 dnevme doze. Grupa III: 15

pacijenata tretiranih Ft-om i gabapentinom dozom od 1800 mg dnevno podeljenom u 3 dnevne doze.

Statistička obrada podataka: Za statističku obradu prikupljenih

podataka korišćen je “R” programski paket (www.r-project.org). U cilju statisticke analize efekta različitih farmakoloških terapija na smanjenje bola,

izračunate su srednje vrednosti bolne senzacije (“MEAN”) za svaku tretiranu

grupu, pre i posle tretmana i upoređene “paired”, Studentovim T testom (“one

tailed”). Osim srednjih vrednosti, izračunate su standardna devijacija (“SD”) pojedinčnih vrednosti kao i standardna greška srednje vrednosti (“SEM”). Kao

statistička značajnost uzeta je p≤ 0,05. U cilju komparativne analize relativnih

efikasnosti različitih farmakoloških terapija upoređene su srednje vrednosti bola posle datih tretmana, tačnije: terapije I / II, terapije I / III i terapije II / III.

Statistička značajnost međugrupnih razlika efikasnosti određena je “unpaired”,

Studentovim T testom.

Rezultati

Nakon terapije, lumbalni bol je smanjen kod svih pacijenata, ali statistički značajnije kod pacijenata koji su tretirani Pregabalinom u dozi od 300

mg dnevno i Gabapentinom u dozi od 1800 mg dnevno, dok su se efekti

ordinirane terapije u prvoj grupi ispitanika, iako pozitivnog dejstva na smanjenje bola, pokazali statistički neznačajnim (p > od 0,05).

Tabela br.1: Procena prosecnog smanjenja intenziteta bola po terapijskim

grupama po Pd upitniku

178

Th grupa MEAN ± SD

Pre Th

MEAN ± SD

PosleTh

Da li susrednje vrednosti

statisticki značajne?

(“p” value < 0.05)

I 23,73 ± 3,49 23,26 ± 3,08 = 0,0751

II 24,40 ± 4,27 8,67 ± 3,15 < 0,0001

III 23,27 ± 4,58 9,26 ± 3,35 < 0,0001

grupa I

PRE

POSLE

0

10

20

30

grupa B

preposle

0

10

20

30

40

***

grupa C

preposle

0

10

20

30

***

Kao što se može videti iz prethodnih grafika i Tabele 1. kod pacijenata tretiranih terapijama II i III postoji statistički značajno smanjenje bola. Do

statistički značajne redukcije bola u krsno slabinskom delu došlo je kod

pacijenata tretiranih Ft-om i pregabalinom i gabapentinom u odnosu na prvu grupu pacijenata koja nije primila ovu MT.

Komparativne analize relativnih efikasnosti farmakoloških terapija – međugrupne razlike:

U sukcesivnoj statističkoj analizi u poredili smo efikasnost pomenutih terapija II

i III Studentovim, ‘unpaired’ T testom koji je pokazao da među njima nema statitistički značajne razlike.

Graf: Komparativna analiza efikasnosti.

179

Međugrupna prosečna razlika između grupe II i III nije statistički

značajna, tako da se nameće zaključak o jednakoj efikasnosti terapije pregabalinom i gabapentinom.

Na osnovu praćenih neželjenih efekata nakon primene antiepileptika,

nije zabeležena statistički značajna razlika nakon primene jednog u odnosu na

drugi, premda je nešto manje vrtoglavica, glavobolja i mučnina bilo kod pacijenata iz grupe III (III-gabapentin, p > 0,05, nije statistički značajno). Drugi

neželjeni efekti nisu zabeleženi.

Pacijenti su bili prosečne životne dobi 52,684 god (pri čemu iz grupe I 54,53, iz grupe II 53,40, iz grupe III 50,12). Od ukupno 45 pacijenata uključenih u

studiju12 pacijenata obavlja sedentarni posao (26,6%), 11 pacijenata je različite

delatnosti (24,44%), čak 9 pacijentkinja (prosečne životne dobi 34,6 god) obavlja posao spremačice (ili sobarice 20%) i nezadovoljno je svojim poslom, 4

pacijentkinje su nezaposlene, dok je ostalih 9 u penziji (različite delatnosti 20%).

Zaključak

Na osnovu ovog istaživanja može se zaključiti da primena pregabalina u

dozi od 300 mg i gabapentina u dozi od 1800 mg predstavlja efikasnu farmakološku terapiju u lečenju pacijenata sa HLB sindromom.

Na osnovu praćenih neželjenih efekata nakon primene antiepileptika,

nije zabeležena statistički značajna razlika nakon primene jednog u odnosu na drugi, premda je nešto manje vrtoglavica i mučnina bilo kod pacijenata kojima je

ordiniran gabapentin.

Namećese zaključak da HLB pogađa radno sposobno stanovništvo,

prosečne životne dobi 53,53 godine, što predstavlja značajan društveni, ekonomski i socijalni problem.

Od faktora rizika za hronicitet u ovom radu na prvommestu je sedentarni

posao, a na drugom nezadovoljstvo radnim mestom i težak fizički posao.

180

LITERATURA

1. Atkinson JH, Staler MA, Capparelli EV, Patel SM, Wolfson T, Gamst A,

Abramson IS, Wallace MS, Func SD et al. A ramdomiyed controlled trial of gabapentin

for chronic low back pain with and without radiating component. Pain.2016 Jul;

157(7):1499-507. 2. Amaya F, Samad T, Barrett L, Broom DC, Woolf CJ. Periganglionic

inflammation elicits a distally radiating pain hypersensitivity by promoting in COX-2

induction in the dorsal root ganglion. Pain.2009; 142:59-67.

3. Ammar TA. Monochromatic Infrared Photo Energy Versus Low Level Laser

Therapy in Chronic Low Back Pain.J Lasers Med Sci.2015;Fall;6(4):15761.

4. Crombez G, Vlaeyen JW, Heuts PH. Pain-related fear is more disabling than

pain itself: Evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability.

Pain.1999;80:329-339.

5. Moore RA,WiffenPJ,Derry S, Toelle T, Rice AS. Gabapentin for chronic

neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev.2014

Apr27;(4). 6. Mathieson S, Maher CG, McLachlan AJ, Latimer J, Koes BW et al. Trial of

Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Enql J Med. 2017 Mar 23;376(12):1111-

1120.

7. Annemans L, Caekelbergh K, Morlion B, Hans G, De Cock P, Marbaix S. A

cost-utility analysis of pregabalin in the management of peripheral neuropathic

pain.ActaClin Belg.2008 May- Jun; 63 (3):170-8.

8. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et

al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-

analysis. Lancet Neurol. 2015 Jan 6.

9. Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA, et al.

Pharmacological management of chronic neuropathic pain: revised consensus statement

from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014 Nov;19(6):328-35. 10. Shelley S, Susan C,Romgwei F, Sujata T et al.Drug Class Review:

Neuropathic Pain. PubMed Health. A service of the National Library of Medicine,

National Institutes of Health. 2011 Jun.

11. Shanthanna H, Gilron I, Thabane L, Devereaux PJ at al.

Gabapentinoids for chronic low back pain: a protocol for systematic review and meta-

analysis of randomized controlled trials.BMJ Open 2016 Nov;10:6(11).

COMPPARATIVE ANALYSIS OF THERAPEUTIC EFFECT OF

PREGABALIN AND GABAPENTIN IN PATIENTS WITH CHRONIC

LUMBAR PAIN

Tamara Filipović

SUMMARY

181

The treatment of chronic lumbar pain (HLB) is a complex one and in addition to

physical, kinesiotherapy, cognitive-behavioral therapy, requires appropriate

pharmacotherapy. The aim of this study was to compare the therapeutic effects of drug

therapy in patients with HLB. Better results were obtained in the groups where patients

received anti-epileptic medication (pregabalin or gabapentin)in relation to the one in

which received NSAIDs and paracetamol.

Key words: low back pain, pregabalin, gabapentin

FUNKCIONALNA PROCENA OSOBA SA AMPUTACIJOM

DONJEG EKSTREMITETA U PRVOJ PROTETIČKOJ

REHABILITACIJI

Milka Kajganić, Blagojević T, Gavrilović B, Grujičić B, Ralević S, Simanić I

Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku , Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Uvod: Procena funkcionalnosti osoba sa amputacijom je neophodni deo rehabilitacionog procesa od strane svih članova tima da bi se adekvatno odredili potencijali za postizanje osnovnog cilja odnosno optimalnog nivoa samostalnosti. Algoritam usvojen u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju

i ortopedsku protetiku podrazumeva evidentiranje: stanje svih sistema i organa, testovi procene opšte i segmentne motorike, kardiovaskularni kapacitet, psihički i socijalni status. Za predviđanje pokretljivosti beleži se kroz AMP, TUG i TWT na dva minuta stanje pre započinjanja programa i dostignuti rezultati na završetku procesa prvog protetisanja. Cilj rada je bio da se pokažemo način evaluacije funkcija i koliko funkcionalnost na početku odgovara dostignutoj funkcionalnosti na kraju prve protetičke rehabilitacije osoba sa amputacijom donjeg ekstremiteta na jednoj strani. Materijal i metode: Retrospektivna epidemiološka studija pacijenata sa amputacijom donjeg

ekstremiteta na jednoj strani koji su u toku 2016 godine bili na prvoj protetičkoj rehabilitaciji u SBROP. Metodom slučajnog uzorka posmatrali smo 32 pacijenta sa transtibijalnom amputacijom i 37 pacijenata sa transfemoralnom amputacijom. Kriterijum za učešće u studiji uključivali su: jednostrane amputacije DE različite etiologije i prvo protetisanje. Kriterijumi isključivanja:bilateralna amputacija donjih ekstremiteta ili prateća amputacija GE i sve naredne hospitalizacije Obeležja koja su posmatrana su: godine starosti, pol, nivo amputacije, uzrok amputacije, komborbiditet, dužina amputacionog patrljka, mišićna snaga ekstenzora kolena i kuka i funkcionalnost na prijemu i pri otpustu kroz testove Narang, procena K nivoa po AMP testu, TUG i TWT na dva minuta. Za statističku obradu koristili smo SPSS 21 paket programa i podaci

su predstavljeni kao procenti i brojevi za kategoričke varijable, srednje vrednosti +- standardna devijacija za neprekidne varijable, a korišćene su i neparametrijske metode analitičke statistike za procenu razlike i korelacije Analiza: uzorak je činilo ukupno 69 ispitanika i to 32 sa transtibijalnom amputacijom i 37 ispitanika sa transfemoralnom amputacijom, zastupljenost polova je bila 90,6% muškaraca kod potkolenih amputacija , a kod natkolenih 56,8%, prosečne starosti 63,56+/-6,61 kod potkolenih, a 62,38+/-10,46 kod natkolenih. Amputacije uzrokovane dijabetom iznosilo je 87,5% kod


182

potkolenih, a kod natkolenih 51,4%, gde je i zastupljenost kao uzroka amputacije vaskularne

etiologije iznosila 40,5%. U pogledu zastupljenosti strane amputacije kod potkolenih je veća zastupljenost desne strane, a kod natkolenih leve strane. Upotrebom neparametrijske metode za ispitivanje razlike Wilcoxon test kod primenjivanih testova dobila se statistički značajna razlika odnosno prisutno je značajno poboljšanje pređene distance nakon završenog programa protetičke rehabilitacije kod testa TWT, odnosno smanjenje vremena za zadatu distancu od 3m kod primenjivanog testa TUG, kao i na dostignute nivoe testova AMP i Narang skale gde imamo povećanje K nivoa kod potkolenih amputacija sa početnog K1i K2 do postignutih K2-K4 , kod natkolenih amputacija sa početnih K0-K1 do postignutih K1-K3, odnosno po Narang skali od

početnog VII i VI nivoa kod potkolenih do II-V nivoa pri otpustu, a kod natkolenih amputacija od početnog VII nivoa do III-V nivoa pri otpustu. Ispitivana je i korelacija tewstova TUG i TWT na dva minuta i dobijena je statistički značajna korelacija pri nivou 0,01. Zaključak: Sprovedenom analizom utvrđena su poboljšanja u funkcionalnosti na kraju prve protetičke rehabilitacije što se ogleda u smanjenju potrebnog vremena za zadatu distancu od 3 m, odnosno povećanje pređene distance za vreme od 2 minuta, kao i povećanje K-nivoa kod AMP testa odnosno skok na skali po Narangu. Ključne reči: jednostrana amputacija donjih ekstremiteta, funkcionalna procena, prvo protetisanje

Uvod

Osobe kod kojih je izvršena amputacija suočene su sa nizom složenih

zadataka u nastojanju da se vrate pređašnjim aktivnostima. John Ware:

„Život ima dve dimenzije: kvalitet i kvantitet.“ Dužina života se izražava u odnosu na prosečni životni vek, smrtnost; a definisanje druge dimenzije -

kvalitet - podrazumeva životni standard, kvalitet stanovanja, zadovoljstvo

poslom i nizom drugih faktora. Zahvaljujući medicinskim intervencijama deluje

se na kvantitet - produžen je životni vek, a šta je sa kvalitetom? Rehabilitacija osoba sa amputacijama donjih ekstremiteta ima prvenstveno za cilj da obezbedi

osobi mogućnost stajanja i hoda ili neki drugi način obavljanja dnevnih

aktivnosti sa minimalnom asistencijom okoline. Dakle, pokretljivost i samostalnost su ključni u procesu naše rehabilitacije i proteza je ta koja treba da

poboljša kvalitet života kod osoba sa amputacijama.Procena funkcionalnosti

osoba sa aputacijom je neophodni deo rehabilitacionog procesa od strane svih članova tima da bi se adekvatno odredili potencijali za postizanje osnovnog cilja

odnosno optimalnog nivoa samostalnosti. Da bi se mogli pratiti pomaci u

vraćanju narušenih funkcija koriste se merenja koja se odnose na motornu,

psihičku i socijalnu komponentu. U svetskoj literaturi, ali i u praksi, opisani su i koriste se mnogi testovi mada mišljenja nisu usaglašena oko toga koji treba

koristiti i kada. Mnogi od njih imaju dokazanu validnost, pouzdanost i

reproducibilnost (ponovljivost), odnosno, treba da zadovolje unutrašnju konzistentnost, kriterijum test-retest i da reaguju na promene. Testovi su

kategorisani u tri grupe: testovi za procenu pokretljivosti, procenu

funkcionalnosti i procenu kvaliteta života, a u okviru svake grupe razlikujemo

opšte i specifične.Algoritam usvojen u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i

183

ortopedsku protetiku podrazumeva evidentiranje: stanje svih sistema i organa,

testovi procene opšte i segmentne motorike, kardiovaskularni kapacitet, psihički

i socijalni status. Za predviđanje pokretljivosti koriste se od opštih testova 1. TUG (Time UP and Go)-test ustani i kreni koji se zasniva se na

posmatranju i merenju utrošenog vremena u sekundama koje je pacijentu

potrebno da ustane sa stolice, pređe rastojanje od tri metra bezbednom brzinom i da se vrati do stolice.

2. TEST HODA NA DVA MINUTA -TWT (Timed Walk Test) pri čemu se

meri rastojanje u metrima koje pacijent pređe za vreme od 2 minuta, a od specifičnih testova za pokretljivost koristimo

3. AMP Pro ( Amputee Mobility Predictor with Prosthesis) Ovaj test se

upotrebljava za procenu potencijala za hod pacijenata sa amputacijom donjih

ekstremiteta i može se koristiti kako u toku tako i nakon rehabilitacije. Sastoji se iz šest oblasti sa ukupno 21-om stavkom, a procenjuje se ravnoteža u sedećem

položaju, ravnoteža u stojećem položaju, transferi, hod, stepenice i upotreba

pomagala. Skor se kreće od 0 do 42, lako se provodi za 15 minuta, ne zahteva neku posebnu opremu, jednostavno bodovanje, pouzdan i validan, a skala ima

pet nivoa od K0 do K4, gde K0 označava da pacijent ne poseduje sposobnost ili

potencijal za hod i transfer i proteza ne unaprežuje kvalitet života i pokretljivost,

a K4 podrazumeva posedovanje sposobnosti ili potencijala za hod koji odgovara aktvinom dobu ili osobe orijentisane na sport.

4. test za procenu upotrebe proteze po Narangu i Pohjolainenu

Kroz navedene testove za pokretljivost i procenu upotrebe proteze beleži se stanje na početku započinjanja programa i dostignuti rezultati na završetku

procesa prve protetičke rehabilitacije.

Cilj rada

Cilj rada je bio da se pokažemo način evaluacije funkcija i koliko

funkcionalnost na početku odgovara dostignutoj funkcionalnosti na kraju prve protetičke rehabilitacije osoba sa amputacijom donjeg ekstremiteta na jednoj strani.

Materijal i metodi

Retrospektivna epidemiološka studija pacijenata sa amputacijom donjeg

ekstremiteta na jednoj strani koji su u toku 2016 godine bili na prvoj protetičkoj

rehabilitaciji u Specijalnoj bolnici za rehabillitciju i ortopedsku protetiku. Metodom slučajnog uzorka posmatrali smo 32 pacijenta sa transtibijalnom

amputacijom i 37 pacijenata sa transfemoralnom amputacijom. kriterijum za

učešće u studiji uključivali su: jednostrane amputacije DE različite etiologije i prvo protetisanje odnosno hospitalizacija nakon urađene amputacije koja je

184

završila sa dobijanjem proteze. Kriterijumi isključivanja:bilateralna amputacija

donjih ekstremiteta ili prateća amputacija GE i sve naredne hospitalizacije kojer

su završene sa izmenom komponenti na dobijenom pomagalu ili pak izrada novog pomagala. Obeležja koja su posmatrana su : godine starosti, pol, nivo

amputacije, uzrok amputacije, komborbiditet, dužina amputacionog patrljka,

mišićna snaga ekstenzora kolena i kuka i funkcionalnost na prijemu i pri otpustu kroz testove Narang, procena K nivoa po AMP testu, TUG i TWT na dva

minuta. Za statističku obradu koristili smo SPSS 21 paket programa i podaci su

predstavljeni kao procenti i brojevi za kategoričke varijable, srednje vrednosti +- standardna devijacija za neprekidne varijable, a korišćene su i neparametrijske

metode analitičke statistike za procenu razlike i korelacije.

Rezultati

Uzorak je činilo ukupno 69 ispitanika i to 32 sa transtibijalnom

amputacijom i 37 ispitanika sa transfemoralnom amputacijom, zastupljenost polova je bila 90,6% muškaraca kod potkolenih amputacija , a kod natkolenih

56,8%, prosečne starosti 63,56+/-6,61 kod potkolenih, a 62,38+/-10,46 kod

natkolenih. Amputacije uzrokovane dijabetom iznosilo je 87,5% kod potkolenih,

a kod natkolenih 51,4%, gde je i zastupljenost kao uzroka amputacije vaskularne etiologije iznosila 40,5%. U pogledu zastupljenosti strane amputacije kod

potkolenih je veća zastupljenost desne strane, a kod natkolenih leve strane

U tabeli 2 prikazane su dobijene srednje vrednosti merenja i standardne devijacije testa TUG izražen u sekundama, kao i pređeno rastojanje u metrima za

vreme od 2 minuta kod testa TWT.

Tabela 1. Prikaz distribucuje ispitivanog uzorka po nivou amputacije, polu,

uzroku i strani amputacije, kao i srednje vrednosti starosnih grupa

potkolene natkolene

pol(n,%)

muški 29(90,6) 21(56,8)

ženski 3(9,4%) 16(43,2%)

starost(mean,+-SD 63,56+-6,61 62,38+-10,46

uzrok amputacije(n,%)

dijabet 28(87,5%) 19(51,4%)

trauma 2(6,3%) 3(8,1%)

vaskularna 2(6,3%) 15(40,5%)

strana amputacije(n,%)

levo 12(37,5%) 23(62,2%)

185

desno 20(62,5%) 14(37,8%)

Upotrebom neparametrijske metode za ispitivanje razlike Wilcoxon test kod primenjivanih testova dobila se statistički značajna razlika odnosno prisutno je

značajno poboljšanje pređene distance nakon završenog programa protetičke

rehabilitacije kod testa TWT, odnosno smanjenje vremena za zadatu distancu od 3m kod primenjivanog testa TUG, kao i na dostignute nivoe testova AMP i Narang

skale gde imamo povećanje K nivoa kod potkolenih amputacija sa početnog K1i K2

do postignutih K2-K4, kod natkolenih amputacija sa početnih K0-K1 do postignutih

K1-K3, odnosno po Narang skali od početnog VII i VI nivoa kod potkolenih do II-V nivoa pri otpustu, a kod natkolenih amputacija od početnog VII nivoa do III-V nivoa

pri otpustu. Ispitivana je i korelacija tewstova TUG i TWT na dva minuta i dobijena

je statistički značajna korelacija pri nivou 0,01.

Tabela 2. Srednje vrednosti merenja i standardne devijacije kod primenjenih

testova TUG i TWT 2 min

potkolene natkolene

TUGP(s) 22,63+-8,51 35,67+-25,82

TUGO(s) 16,78+-7,40 26,95+-16,18

TWT 2min P (m) 63,56+-28,20 45,18+-28,71

TWT 2min O (m) 83,41+-31,70 59,97+-35,30

Zaključak

Mere funkcionalnog učinka su od posebnog značaja kod osoba sa

amputacijom donjih ekstremiteta zato što se ciljevi rehabilitacije fokusiraju na

unapređenje mobilnosti i nivoa aktivnosti. Sprovedenom analizom utvrđena su poboljšanja u funkcionalnosti na kraju prve protetičke rehabilitacije što se

ogleda u smanjenju potrebnog vremena za zadatu distancu od 3 m, odnosno

povećanje pređene distance za vreme od 2 minuta, kao i povećanje K-nivoa kod

AMP testa odnosno skok na skali po Narangu.

LITERATURA

186

1. SchoppenT,Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Goeken L, Eisma WH. The

timed "UP and Go": Reliability and validity in persons with unilateral lower limb

amputation. Arch Psys Med rehabil.1999;80(7):825-828

2. Brooks D, Parsons J,Hunter JP, Devlin M, Walker J. The 2-minute walk test as

a measure of functional improvement in persons with lower limb amputation.Arch Phys

Med Rehabil.2001;82(10):1478-1483

3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, Cho B, Cunniffe B, Licht S, Maguire M,

Nash MS. The Amputee mobility predictor: An instrument to assess determinantes of the

lower -limb amputee s ability to ambulante. Arch Phys Med Rehabilit.2002;83(5);613-

627 4. Christiansen C, Fields T, Ley G, Stephenson RO, Stevens-Lapsey JE.

Functional outcomes foolowing the prostetic training phase of rehabilitation after

dysvascular lower extremity amputation.PM &R November 2015 7(11); 1118-1126

5. SchoppenT,Boonstra A, Groothoff JW, de Vries J, Goeken L, Eisma WH.

Physical, mental and social predictors of functional outcome in unilateral lower -limb

amputees. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(6);803-811

6. Agrawal V.Clinical Outcome measures for rehabilitation of amputees- a

review,. Phys Med Reabilit Int 2016;3(2)1080

7 . Roffman CE, Buchanana J, Allison GT. Locomotor performance during

rehabilitation of people with lower limb mputation and prosthetic nonuse 12 month after

discharge. Physical Therapy.2016;96(7);985-994

FUNCTIONAL EVALUATION OF PATIENTS WITH LOWER LIMB

AMPUTATIONS IN THE FIRST PROSTHETIC REHABILITATION

SUMMARY

Introduction: Functional evaluation of persons with lower limb amputations performed

by all team members is a necessary part of the rehabilitation process that help to

adequately determine the potential for achieving the primary objective or optimal level

of independence. Algorithm used in Special hospital for rehabilitation and orthopedic

prosthetics is composed from: checking the status of all systems and organs, test

evaluation of general and segmental motor skills, tests of the cardiovascular capacity and

evaluation of the psychological and social status. Mobility evaluation had been estimated

using AMP, TUG and two minutes TWT tests before and after rehabilitation process to evaluate achieved results at the end of the first prosthetics rehabilitation.

Aim: In this study we wanted to show ways of functional evaluation and relation

between functionality before and after the first prosthetics rehabilitation of patients with

lower limb amputations.

Material and methods: A retrospective epidemiological study of patients with lower

limb amputation on one side were during the year 2016 for the first prosthetic

rehabilitation in Special hospital for rehabilitation and orthopedic prosthetics. By

random sampling it was observed 32 patients with transtibial amputation and 37 patients

with transfemoral amputation. Criteria for sampling were lover limb amputations on one

187

side with different etiology and the first prosthetic rehabilitation. In this study we didn't

observed patient with bilateral lower limb amputations or patients with upper limb

amputations, as well as re-hospitalized patients. Factors that were observed: age, gender,

level of the amputation, cause of the amputation, comorbidity, length of the stump,

extensor muscle strength of the knee and hip and functional evaluation before and after

rehabilitation using Narang test, AMP test, TUG test and two minutes TWT test. For

statistical analysis have been used the SPSS v21 program and data are presented as

percentages and numbers for categorical variables, mean and standard deviation for

continuous variables, while non-parametric statistics analytical methods were used for

evaluation of differences and correlations. Results: The sample consisted of 69 subjects, 32 with transtibial amputation and 37

subjects with transfemoral amputation. Distribution of sexes in case of the below-knee

level of amputation is 90.6% males and 9.4% females, while in case of the above-knee

level of amputation that difference is smaller and consists of 56.8% male subjects and

43.2% female subjects. Means of the age of subjects in case of the below-knee amputation

is 63.56 (std. deviation 6.61) and in case of above-knee amputation is 62.38 (std. deviation

10.46). Diabetes as main cause of below-knee amputation appears in 87.5% cases, while

the percent in case of above-knee amputation is 51.4%. Vascular etiology in case of above-

knee amputation is present in 40.5% of the samples. The below-knee amputation were

more often at the right side of the body, while above-knee amputation were more often at

the left side of the body of subjects. Wilcoxon test for nonparametric evaluation of

differences showed significant improvements in all tests before and after rehabilitation: greater walking distance in TWT test after then before rehabilitation, shorter period of time

in TUG test after rehabilitation, greater K levels in AMP tests after rehabilitation, as well

as higher scores in Narang test after rehabilitation. Correlation test between TUG and two

minutes TWT test showed strong correlation at asymptotic significance of 0.01.

Conclusion: This study shows significant improvements of functionality after the first

prosthetics rehabilitation in all cases that is shown in shorter time in TUG test, greater

distances in two minutes TWT test, higher K levels in AMP test and lover scale values in

Narang test.

Key words: one-sided lower limb amputation, functional evaluation, first prosthetics

rehabilitation

188

EFEKAT REHABILITACIJE KOD PACIJENATA SA

KORONARNOM BOLEŠĆU I DIJABETESOM

Slavica Kozomara, Stoičkov M, Marković K, Mladenović M, Filipov R, Mitić S

Institut za lečenje i rehabilitaciju Niška Banja, Niš, R. Srbija

[email protected]

Uvod

Kardiovaskularne bolesti (KVB), u koje ubrajamo koronarnu bolest srca

(KBS), cerebrovaskularnu bolest (CVB), i perifernu vaskularnu bolest vodeći su

uzrok smrtnosti kod osoba sa šećernom bolesti. Lečenje dijabetesa je skup složenih medikamentnih i nemedikamentnih terapijskih postupaka. Terapijski

pristup je individualan, kompleksan i doživotan. Ciljevi terapije su korekcija

metaboličkih poremećaja i svih faktora rizika koji su značajni za razvoj hroničnih komplikacija i ostvarivanje osećaja punog zdravlja i dobrog

psihofizičkosocijalnog stanja. Nemedikamentno lečenje podrazumeva

dijetoterapiju i redovnu, planiranu i organizovanu fizičku aktivnost. Terapija

fizičkom aktivnošću treba da obezbedi adekvatno i ravnomerno korišćenje energetskih materija,optimalan rast i razvoj i fizičku spremnost.

Cilj

Cilj rada je bio da se utvrdi efekat dinamskih vežbi na toleranciju napora,

mišićnu snagu donjih ekstremiteta, nivo glukoze i CRP-a u krvi kod bolesnika sa koronarnom bolešću i dijabetesom sa I bez klaudikacionih smetnji.

Materijal i metode

Istraživanje je sprovedeno u Institutu za lečenje i rehabilitaciju „Niška

Banja“. Obuhvatalo je bolesnike sa koronarnom bolešću i dijabetesom (na

medikamentnoj terapiji) kod kojih je sproveden program kardiovaskularne rehabilitacije u trajanju od 21 dan. Kod svih bolesnika potvrđena je koronarna

bolest. Svi bolesnici bolovali su od dijabetesa duže od 10 godina, prosečno 12,75

godina. Istraživanjem je obuhvaćeno 79 bolesnika, podeljena u dve grupe,

starosti između 52 i 75 godina . Prvu grupu su sačinjavala 37 bolesnika prosečne starosti 62±4,64 godine kod kojih je inicijalni test fizičkim opterećenjem

prekinut zbog pojave bolova u potkolenicama (klaudikacione smetnje). Drugu

grupu sačinjavala su 42 bolesnika prosečne starosti 63±3,85 godine kod kojih je


189

test fizičkim opterećenjem prekinut zbog dostizanja submaksimalne srčane

frekvence. Obe grupe ispitanika uključene su u kompleksni program

kardiovaskularne rehabilitacije koji se sastojao od treninga na ergometar biciklu, pešačenja i grupne kinezi terapije.

Pre uključivanja u fizički trening rađen je kontinuirani test fizičkim

opterećenjem sa sukcesivnim povećanjem opterećenja na 3 minuta do postizanja submaksimalne srčane frekvence ili pojave klaudikacionih smetnji. Pacijenti kod

kojih su na testu fizičkim opterećenjem registrovani maligni poremećaji srčanog

ritma, izražene ishemijske promene na EKG-u (depresija ST segmenta veća od 2mm) koje su praćene tegobama ili ne, nisu uključeni u istraživanje. Fizički

trening bio je svakodnevni, kontrolisan, individualno prilagođen svakom

bolesniku. Bolesnicima ispitivanih grupa urađena je analiza sledećih parametara:

mišićna snaga donjih ekstremieta određivana je na početku i kraju rehabilitacionog tretmana dinamometrom Pelican 1150 case i izražena u

kilogramima;

tolerancija napora određivana je testom fizičkim opterećenjem na početku i kraju rehabilitacionog tretmana i izražena u vatima (W);

dužina trajanja testa fizičkim opterećenja izražena u sekundama;

vrednosti glikemija pre i na kraju rehabilitacionog tretmana izražene u

(mmol/L) vrednosti CRP pre i na kraju rehabilitacionog tretmana izražene u

(mg/L)

Rezultati

Istraživanjem je obuhvaćeno 79 bolesnika koji su bili podeljeni u dve grupe. Prvu grupu su sačinjavala 37 bolesnika prosečne starosti 62±4,64 godine

a drugu 42 bolesnika prosečne starosti 63±3,85 godine. U obe grupe bolesnici su

bolovali od dijabetesa duže od 10 godina, prosečno 11,75 godina. Na početku

rehabilitacionog tretmana bilo je statistički značajne razlike u mišićnoj snazi (p<0,001). Na kraju rehabilitacionog tretmana u trajnju od 21 dan registrovana je

statistički značajna razlika u mišićnoj snazi donjih ekstremiteta kod obe grupe

ispitanika (p<0,001 i p<0,05) dok između ispitivanih grupa nije bilo statistički značajne razlike (p>0,05). Na početku rehabilitacionog tretmana bilo je

statistički značajne razlike između ispitivanih grupa u toleranciji napora

(p<0,001). Na kraju rehabilitacionog tretmana u trajnju od 21 dan registrovana je

statistički značajna razlika u toleranciji fizičkog napora pre i posle rehabilitacionog tretmana kod obe grupe ispitanika kao i između ispitivanih

grupa na kraju tretmana (r<0,05).Na početku rehabilitacionog tretmana bilo je

statistički značajne razlike između ispitivanih grupa u dužini trajanja testa fizičkim opterećenjem (p<0,001).Dužina trajanja testa fizičkim opterećenjem na

190

kraju rehabilitacionog tretmana kod prve grupe ispitanika pokazala je statistički

značajnu razliku na kraju rehabilitacionig tretmana kao i kao i razliku između

grupa (p<0,001). Na početku rehabilitacionog tretmana nije bilo statistički značajne razlike u vrednosti glikemije i CRP-a između ispitivanih grupa

(p>0,05). Na kraju rehabilitacionog tretmana vrednosti glikemije pokazale su

trend smanjenja uz prisutnu statističku značajnost kod obe grupe s tim da je statistički veća značajnost kod bolesnika sa klaudikacionim

smetnjama(p<0,001). Vrednosti CRP-a pokazale je trend smanjenja uz prisutnu

statističku značajnost kod obe grupe ispitanika.

Diskusija

Fizički trening predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije. Fizička aktivnost pokazala je značajne efekte na metaboličke procese. Prednosti

vežbanja se ogledaju u smanjenju rizika od kardiovaskularnih oboljenja,

poboljšanju raspoloženja i kognitivnih funkcija. Da bi fizički trenig doveo do povoljnih efekata mora biti prilagođen svakom bolesniku individualno. Pažljivo

uzeta anamneza i fizikalni pregled treba fokusirati na simptome i znakove bolesti

koji utiču na kardiovaskualrni sistem, nervni sistem, oči, bubrege, donje

ekstremitete. Analizirajući dobijene rezultate mišićne snage donjih ekstremiteta, tolerancije fizičkog napora, dužinu trajanja testa fizičkim opterećenjem,

vrednosti glikemije i CRP-a dolazimo do zaključka da fizički trening ima

povoljan terapijski efekat kod bolesnika sa koronarnom bolešću i dijabetesom kako kod onih sa klaudikacionim smetnjama tako i kod bolesnika bez

klaudikacionih smetnji. Dobijena je statistički značajna razlika u svim

navedenim parametrima istraživanja u odnosu na vrednosti pre uključivanja u rehabilitacioni program. Značajno povoljniji rezultati registrovani su kod grupe

ispitanika sa hiperglikmeijom i klaudikacionim smetnjama u smislu smanjenja

vrednosti glikemije i dužine trajnja testa fizičkim opterećenjem (p<0,001).

Zaključak

Fizička aktivnost, kao nemedikamentni terapijski postupak u lečenju dijabetesa i smanjenju klaudikacionih smetnji, primenjuje se u vidu posebno

programiranog i ponavljanog vežbanja. Timskim radom i kombinovanjem

individualnog i grupnog pristupa postižu se najbolji rezultati. Osobe sa

dijabetesom koje su svakodnevno fizički aktivne nemaju hronične komplikacije, imaju jednak oksidativni stresn i radni mišićni kapacitet i metabolički odgovor u

tokom vežbanja. Da bi ublažili klaudikacione smetnje, pacijentima se predlaže

da redovno vežbaju (hodanje) jer dovodi do poboljšanja kapilarizacije i

191

neovaskulogeneze u mišićima dijabetesnih bolesnika koja je izraženija tokom

fizičke aktivnosti.

Ključne reči: koronarna bolest, dijabetes, rehabilitacija

LITERATURA

1. American Diabetes Association: National Heart, Lung and Blood Institute; National

Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; American Heart

Association.Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. Circulation

1999; 100: 1132 -4. 2. N. Lalić i sar.: Terapija dijabetesa. U: Diabetes mellitus - Nacionalni vodič kliničke

prakse, septembar 2002, Beograd, 11-39.

3. Ha wl e y J A , H ou m a r d J A . : I n t r od u c t i on - p r e v e n t i n g i n s u l i n

r e s i s t a n c e t h r ou g h e x e r c i s e : a c e l l u l a r approach. Med Sci Sports Exerc.

2004 Jul;36 (7):1187-909.

4. NHLBI Obesity Education Init iative Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. Obes Res 6 (Suppl. 2):51S -210S, 1998.

5. Maggio CA, Pi -Sunyer FX: The prevention and treatment of obesity: application to type 2 diabetes (Review). Diabetes Care 20 : 1744-1766,1997. 6. R. Wing, M. Goldstein, K. J. Acton, L. L. Birch, J. M. Jakicic, J.F. Sallis, Jr.,D.Smith-West, R. W. Jeffery,R S. Surwit,: Lifestyle changes related to obesity, eating behavior and physical activity Diabetes Care24:117-123, 2001. 7. K o i s t i n e n H A, Z i e r a t h J R . :R e g u l a t i o n o f g l u c o s e t r a n s p o r t i n h u m a n s k e l e t a l m u s c l e . An n M e d . 2002;34(6):410-8. 8. Richter EA, Galbo H.: Diabetes and exercise. International Diabetes Monitor. 2004;16 (5): 1-

9. 9. Galbo H.: Integrated endocrine responses and exercise In : De Groot LJ, ed Endocrinology, 3rded.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1995; 2692-701. 10. Holten MK, Zacho M, Gaster M et al . :Strength training increases insulin -mediated glucose uptake,GLUT4 content, and insulin signaling in skeletal muscle in patients with type 2 diabetes. Diabetes 2004; 53 (2): 294-305. 11. Richter EA,Derave W, Wojtaszewski JF.: Glucose, exercise and insulin : emerging concepts. J physiol 2001; 535 (part2): 313-22.

12. Nielsen JN, frosig C,Sajan MP et al. Increased atypical PKC activity in endurance-trained human skeletalmuscle. Biochem Biophys Res Commun 2003; 312 (4): 1147-53. 13. Zierath JR.: Exercise training-induced changes in insulin signaling in skeletal muscle. J Appl Physiol 2002; 93 (2): 773-81. 14. F r o s i g C , J o r g e n s e n S B , H a r d i e D G e t a l . : 5 ’ - AM P - a c t i v a t e d p r o t e i n k i n a s e a c t i v i t y a n d p r o t e i n expression are regulated by endurance training in human skeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286 (3): E411-7.

15. Stallknecht B, Larsen JJ,Mikines KJ et al.:Effect of training on insulin sensitivity of glucose uptake andlipolysis in human adipose tissue. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279 (2): E376-85.

192

16. D u r s t i n e J L , G r a n d j e a n P W , D a v i s P G e t a l . : B l o o d l i p i d a n d

l i p o p r o t e i n a d a p t a t i o n s t o e x e r c i s e : a quantitative analysis. Sports Med 2001; 31 (15): 1033-62. 17. Kimball SR, Farrel PA, Jefferson LS. :Role of insulin in translational control of protein synthesis inskeletal muscle by amino acids or exercise. J Appl Psysiol 2002; 93 (3): 1168-80. 18. J.A. Beckman, M.A. Creager, P. Libby: Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology and management. JAMA, 287 (2002), pp. 2570–2581. 19. K.E. Watson, A.L. Peters Harmel, G. Matson: Atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: the

role of insulin resistance. J Cardiovasc Pharmacol Ther, 8 (2003), pp. 253–260. 20. K. Pyorala, M. Laakso, M. Uusitupa: Diabetes and atherosclerosis: an epidemiologic view. Diabetes Metab Rev, 3 (1987), pp. 463–524. 21. R.P. Donahue, T.J. Orchard: Diabetes mellitus and macrovascular complications: An epidemiological perspective; Diabetes Care, 15 (1992), pp. 1141–1155. 22. R.M. Schainfeld: Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication; J Am Board Fam Pract, 14 (2001), pp. 443–450. 23. H.S. Khaira, R. Hanger, C.P. Shearman: Quality of life in patients with intermittent

claudication; Eur J Vasc Endovasc Surg, 11 (1996), pp. 65–69. 24. M.T. Vogt, J.A. Cauley, L.H. Kuller, M.C. Nevitt: Functional status and mobility among elderly women with lower extremity arterial disease; J Am Geriatr Soc, 42 (1994), pp. 923–929. 25. American Diabetes Association: Peripheral arterial disease in people with diabetes; Diabetes Care, 26 (2003), pp. 3333–3341. 26. M.M. McDermott, K. Liu, P. Greenland, et al.: Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms; JAMA, 292 (2004), pp. 453–461. 27. E.B. Jude, S.O. Oyibo, N. Chalmers, A.J. Boulton: Peripheral arterial disease in diabetic and

nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care, 24 (2001), pp. 1433–1437. 28. E. Selvin, S. Marinopoulos, G. Berkenblit, et al.: Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med, 141 (2004), pp. 421–431. 29. P.M. Ridker, M. Cushman, M.J. Stampfer, R.P. Tracy, C.H. Hennekens: Plasma concentration of C-reactive protein and risk of developing peripheral vascular disease. Circulation, 97 (1998), pp. 425–428. 30. J. Cermak, N.S. Key, R.R. Bach, J. Balla, H.S. Jacob, G.M. Vercellotti: C-reactive protein

induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor, Blood, 82 (1993), pp. 513–520. 31. A.I. Vinik, T. Erbas, T.S. Park, R. Nolan, G.L. Pittenger: Platelet dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Care, 24 (2001), pp. 1476–1485. 32. W.R. Hiatt: Preventing atherothrombotic events in peripheral arterial disease: the use of antiplatelet therapy; J Intern Med, 251 (2002), pp. 193–206. K.J. Stewart, W.R. Hiatt, J.G. Regensteiner, A.T. Hirsch: Exercise training for claudication. N Engl J Med, 347 (2002), pp. 1941–1951.

193

KORELACIJA IZMEĐU NAJVAŽNIJIH ELEMENATA

KLINIČKE SLIKE I FUNKCIONALNE PROCENE I NMR KOD

PACIJENATA SA LUMBALNIM SINDROMOM

Nenad Milovanović1, Pavlović A1, Sekulić A1, Vidaković A1,2, Dedijer S1,

Konstantinović Lj1,2

1Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotović", Beograd, R. Srbija,

2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, R. Srbija. [email protected]

Kratak sadržaj U dijagnostici lumbalnog sindroma koriste se anamneza i klinički pregled, metode vizuelizacije kao što su NMR, CT i Rtg, neurofiziološka ispitivanja (EMNG) i laboratorijske analize. Cilj ove

studije je bio da se ispita korelacija između najvažnijih elemenata kliničke slike i dijagnostičkih metoda odnosno NMR. Anamneza i klinički pregled imaju najveći značaj u dijagnostici lumbalnog sindroma. (1) Nema korelacije između najvažnijih elemenata kliničke slike i NMR. Ključne reči: low back pain, diagnosis

Uvod

Lumbalni bol je unilateralan ili obostran bol u predelu od dvanaestog

rebra do infraglutealne brazde; može da bude praćen i bolom u donjim ekstremitetima.

Kompleksna anatomija kičmenog stuba čini dijagnostiku bola u leđima

otežanom jer skoro sve strukture kičmenog stuba mogu biti potencijalni uzrok bola. Dijagnoza se postavlja kliničkim ispitivanjem, dodatnim neuroradiološkim

(Rtg, NMR i CT) i neurofiziološkim pretragama (EMNG) kao i uzimanjem

laboratorijskih analiza. (2,3,4)

Metode vizuelizacije su značajne kako u dijagnostici oboljenja

kičmenog stuba, tako i u isključivanju drugih mogućih uzroka bola u leđima. (5)

NMR je superiorna u odnosu na Rtg i CT u identifikaciji mekih tkiva kao što su

rascepi anulusa, dehidratacija diskusa, lokacija hernijacije diskusa, eventualna komprimovanost nervnog korena kao i u identifikaciji koštane srži i spinalnog

kanala. (6) Metode vizuelizacije treba da potvrde i razjasne dijagnozu ali je važno

znati da ne mogu da zamene kliničku sliku zbog velike stope asimptomatskih hernijacija diskusa. Istraživanja su pokazala da i pored velikih prednosti NMR-a

kao dijagnostičke metode, ne postoji značajna korelacija sa aktuelnom kliničkom

slikom. Rezultati neurofizioloških ispitivanja (EMNG) takođe ne koreliraju sa kliničkom slikom. Naime ustanovljeno je da kod samo 30% obolelih EMNG

nalaz korelira sa kliničkom slikom (7).


194

Cilj istraživanja:

Cilj ovog istraživanja je da se ispita korelacija između najvažnijih elemenata kliničke slike i NMR kod lumbalnog sindroma.

Materijal i metode istraživanja:

U studiju je uključeno 50 pacijenata sa akutnim lumbalnim sindromom, bez

značajnog komorbiditeta. Pacijenti su razvrstani u dve grupe: A grupa kod koje je NMR nalaz ukazao na postojanje protruzije diskusa i B grupa kod koje je NMR

nalaz ukazao na postojanje ekstruzije diskusa. Parametri praćenja bili su intenzitet

bola u leđima meren vizuelnom analognom skalom (VAS), praćenje pozitivnosti

testa istezanja pri čemu je merenje učinjeno četvorostepenom skalom (1 - normalan, 2 - 45 - 60st, 3 - 30 - 45st, 4 - manje od 30st) i opšta funkcionalnost uz pomoć

upitnika "Oswestry Disability Questionare". Od metoda deskriptivne statistike

primenjeni su: frekvencije, procenti, srednje vrednosti i mere varijabiliteta. Od metoda analitičke statistike korišćeni su Studentov t-test i Mann-Whitney U test.

Rezultat:

Iz tabele br. 1 se vidi da Studentovim t-testom nije dobijena statistički

značajna razlika između ispitivanih grupa u bolu u leđima po VAS-u ( t= 0,132;

p = 0,898). Tabela br. 1 Upoređivanje bola u leđima po VAS-u između grupa

NMR

nalaz N x SD Med Min Maks

VAS krsta

Protruzija 25 7.32 1.14 7.00 5.00 10.00

Ekstruzija 25 7.36 .99 7.00 6.00 9.00

Ukupno 50 7.34 1.06 7.00 5.00 10.00

Tabela br. 2 Upoređivanje testa istezanja između grupa

NMR nalaz

Ukupno Protruzija Ekstruzija

Test istezanja

45-60 stepeni N 20 17 37

% 80.0% 68.0% 74.0%

30-45 stepeni N 2 8 10

% 8.0% 32.0% 20.0%

manje od 30 N 3 0 3

195

stepeni % 12.0% 0.0% 6.0%

Total N 25 25 50

% 100.0% 100.0% 100.0%

Iz tabele br. 2 se vidi da Mann-Whitney testom nije dobijena statistički

značajna razlika u testu istezanja između ispitivanih grupa (U = 287,00; Z = 0,645; p = 0,518).

Tabela br. 3 Upoređivanje Oswestry Score-a između grupa

NMR

nalaz N x SD Med Min Maks

Ukupan Oswestry

Protruzija 25 28.28 5.91 27.00 19.00 42.00

Ekstruzija 25 27.52 4.42 27.00 20.00 36.00

Ukupno 50 27.90 5.18 27.00 19.00 42.00

Iz tabele br. 3 se vidi da Studentovim t-testom nje dobijena statistički

značajna razlika između ispitivanih grupa u Oswestry Score-u (t = 0,515; p = 0,609). Zaključak

Pregled literature pokazuje da se rezultati ove studije poklapaju sa opštim shvatanjem da NMR ne korelira sa najvažnijim elementima kliničke slike

niti sa ishodom rehabilitacije. Većina autora smatra da bi NMR trebalo da bude

indikovan samo kod visoko rizično stratifikovanih pacijenata kako bi se izbegli agresivniji terapeutski pristupi.

LITERATURA

1. May S, Littlewood C, Bishop A. Reliability of procedures used in the physical

examination of nonspecific low back pain: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 2006;52(2):91–102.

2. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, Owens DK.

Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the

American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.

2007;147(7):478-91.

3. Latef H, Patel D. What is the role of imaging in acute low back pain? Curr Rev

Musculoskelet Med. 2009;2(2):69–73.

4. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination

tell us about low back pain? JAMA. 1992;268(6):760-5.

5. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain:

systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9662):463–72.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Deyo%20RA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1386391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rainville%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1386391

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kent%20DL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1386391


196

6. Chou R, Qaseem A, Douglas K. Owens MS, Shekelle P. Clinical Guidelines

Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back

pain: advice for High-Value Health Care From the American College of Physicians. Ann

Intern Med. 2011;154(3):181-189.

7. Sandoval AE. Electrodiagnostics for low back pain. Phys Med Rehabil Clin N

Am. 2010 Nov;21(4):767-76.

PREVENTION OF FALL IN OLDER PEOPLE WITH

INTERVENTION OF PHYSICAL THERAPY SERVICE

Elizabeta Popova Ramova

High Medical School Bitola, University, St. Clement Ohridski, R. Macedonia

[email protected]

SUMMARY

Introduction: Falls and fall-related injuries are common and a serious problem in older

people. People over 65 years of age have the highest risk of falling. Around one-third of

older people living in the community are falling at least once per year.

The aim of our study was to access the risk for fall in citizens over all 65 year of age,

and their needs to increase stability, with physical therapy interventions.

Material and methods: We have made one interwove with 50 citizens from Skopje,

living in the urban area. The questionnaire is consisted of personal data, assessment of

the health status, and assessment of balance. Their stability and balance was accessed

with Berg Balance Scale (BBS). Results: Our population was 52% on 65-70 years of

age, and had middle score of balance deficit of 35%. Discussion: Falls are the second leading cause of accidental or unintentional injury

deaths worldwide. Effective fall prevention programs aim to reduce the number of

people falling, the rate of falls and the severity of injury if a fall occurs.

Conclusion: Physical therapy services can early detect people with risk of falls, with

some measurable scale like BBS, and after that with prescription of assistive devices and

training of balance together with community based programs may incorporate prevention

of falls for old people in our society.

Key words: elderly, falls, physical therapy, prevention

Introduction

Falls and fall-related injuries are common and a serious problem in older people. People over 65 years of age have the highest risk of falling.

Around one-third of older people living in the community falling at least once

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sandoval%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20977959




197

per year.1 However, some falls can have serious long-term consequences,

including fall-related fractures and head injuries.2 Around 10% of falls result in a

fracture and fall-associated fractures in older people and are a significant source of morbidity and mortality. Implementation of multifactorial interventions is a

challenge because of the time involved, skills demand, sometimes the need for

coordinated efforts for assessment and intervention delivery (involving multiple health professionals), and associated cost implications

Multifactorial intervention as one in which interventions from two or

more main categories of intervention can be given to participants, but the interventions are linked to each individual’s risk profile (usually assessed using a

formal process). Importantly, not all participants in program receive the same

combination of interventions.3

Each individual receives an assessment of known risk factors for falling (fall risk assessment) and then receives an intervention to match their risk profile (i.e.

one person may receive supervised exercise and home-hazard modification

whereas another may receive home-hazard modification and medication modification).4

Physical therapy services can helpful to those patients. The aim is early to

recognize the patients with risk of fall by muscle skeleton etiology and

neurological disease with changed stability and balance. The physical therapy team have role to access the degree of instability and prescribe ortoses and

exercises to increase stability. Some of our interventions can be included out of

the health system like social activities, like dance, Yoga and Tai Chi exercises. Our interventions can be significant if they increase stability in daily living and

mobility in the house and out of it.5

The aim

The aim of our study was to access the risk for fall in citizens over 65

year of age and their needs to increase stability, with physical therapy interventions.

Material and methods

We have made one interwove with 50 citizens from Skopje, living in the

urban area. The questionnaire is consisting of personal data, assessment of the

health status, and assessment of balance. Their stability and balance was accessed with Berg Balance Scale (BBS). The inclusion criteria for the study

were: to be mobile out of home, no history of fall and age over 65 years. The

exclusion criteria were not to be: stroke survivor, patients with PD, MS, and Meniere disease. Statistic method of assessment of balance was with score for

198

BBS in the following criteria: 0-25% non-significant, 26-50% middle, 51-75%

high, 76-100% very high deficit or instability.

Results

The results from personal data age and sex are represented in table 1, and frequentation of co morbidity in table 2.

Tab.1 Frequentation by sex and age

Sex/Age 65-70 71-75 76-80 Total %

Male 10 6 4 20 40

Female 16 8 6 30 60

Total 26 14 10 50 100

% 52 28 20 100

Tab. 2 Frequentation of co morbidity

disease Diabetic Cardiovascular Neurological (excluded stroke, PD, MS)

Total

n 18 22 10 50

% 36 44 20 100

The total score of maximum function in each question for 50 patients is

200 points. Total score for all questions for 50 patients of full function without

deficit is 2800 points. Results from our assessment are showed in table 3 and figure 1.

Tab.3 Results from BBS

No

ques.

Points % of function % of deficit

1 130 65 35

2 140 70 30

3 132 66 34

4 138 69 31

5 142 71 29

6 146 73 27

7 148 74 26

8 144 72 28

9 134 67 33

10 146 73 27

199

11 114 57 43

12 98 49 51

13 108 54 46

14 88 44 56

Total 1808 65 35

Fig.1 Results from stability deficit

Total deficit is 35% or middle deficit of function. Selection of questions

in percentage of deficit is showed in table 4.

Tab. 4 Deficit in access activity

Deficit 0-25 26-50 51-75 76-100

questions 0 12 2 0

% 0 86 14 0

From table 4, we can see that the biggest problem is standing on one leg

and climbing the chair, so with our intervention with orthotics we can increase

stability.

Discussion

Fall prevention intervention classification system is developed by the Prevention of Falls Network Europe.4

Falls are the second leading cause of accidental or unintentional injury

deaths worldwide. Each year an estimate of 424 000 individuals die from falls globally of which over 80% are in low- and middle-income countries. Adults

older than 65 years suffer the greatest number of fatal falls. 37.3 million falls are

severe enough to require medical attention, occurring each year. Prevention strategies should emphasize education, training, creating safer environments,

200

prioritizing fall-related research and establishing effective policies to reduce

risk.6

The financial costs from fall-related injuries are substantial. For people aged 65 years or older, the average health system cost per fall injury in the

Republic of Finland and Australia are US$ 3611 and US$ 1049 respectively.7

Fall prevention strategies should be comprehensive and multifaceted. They should prioritize research and public health initiatives to further define the

burden, explore variable risk factors and utilize effective prevention strategies.8

They should support policies that create safer environments and reduce risk factors. They should promote engineering to remove the potential for falls, the

training of health care providers on evidence-based prevention strategies; and

the education of individuals and communities to build risk awareness.9

Effective fall prevention programs aim to reduce the number of people who fall, the rate of falls and the severity of injury should a fall occur.10,11,12,13

For older individuals, fall prevention programs can include a number of

components to identify and modify risk, such as: 1)screening within living environments for risks of falls; 2) clinical interventions to identify risk factors,

such as medication review and modification, treatment of low blood pressure,

Vitamin D and calcium supplementation, treatment of correctable visual

impairment; 3) home assessment and environmental modification for those with known risk factors or a history of falling; 4) prescription of appropriate assistive

devices to address physical and sensory impairments 5) muscle strengthening

and balance retraining prescribed by a trained health professional. 14 6) community-based group programs which may incorporate fall prevention

education and Tai Chi-type exercises or dynamic balance and strength training,15

7) use of hip protectors for those at risk of a hip fracture due to a fall.16

Conclusion

Physical therapy services can early detect people with risk of falls, with some measurable scale like BBS, and after that with prescription of assistive

devices and training of balance together with community based programs may

incorporate prevention of falls for old people in society.

REFERENCES:

1. Campbell AJ, Borrie MJ, Spears GF, Jackson SL, Brown JS, Fitzgerald

JL. Circumstances and consequences of falls experienced by a community population

70 years and over during a prospective study. Age and Ageing 1990;19(2):136-41. [PUBMED: 2337010].

201

2. Peel NM, Kassulke DJ, McClure RJ. Population based study of hospitalized fall

related injuries in older people. Injury Prevention 2002;8(4):280-3. [PUBMED:

12460962]

3. Vieira ER, Palmer RC, Chaves PHM. Prevention of falls in older people living in

the community. BMJ 2016;353:i1419.

4. Lamb SE, Becker C, Gillespie LD, Smith JL, Finnegan S, Potter R, et

al. Reporting of complex interventions in clinical trials: development of a taxonomy to

classify and describe fall-prevention interventions. Trials 2011;12:125.

5. Skelton D, Todd C: What are the main risk factors for falls amongst older people

and what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, Health Evidence Network report (http://www.euro.who.int/

document/E82552.pdf, accessed 27 August 2007).

6. WHO Global Report on Falls Prevention in Older Age. WHO.2007.

7. Chang JT et al. : Interventions for the prevention of falls in older adults:

systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. British Medical

Journal, 2004;328:680-683.

8. Gillespie LD et al.: Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane

Database of Systematic Reviews,2004; (4):CD000340.

9. Hill K et al.: An analysis of research on preventing falls and falls injury in older

people: community, residential care and hospital settings (2004 update). Canberra,

Australia, National Ageing Research Institute for the Commonwealth Department of

Health and Aged Care.2004. 10. Oliver D, Hopper A, Seed P.: Do hospital fall prevention programs work? A

systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 2000;48(12):1679-1689.

11. Registered Nurses’ Association of Ontario.: Prevention of falls and fall injuries

in the older adult. Toronto, Ontario, Registered Nurses’ Association of Ontario

(www.rnao. org/bestpractices/PDF/BPG_Falls_rev05.pdf, accessed 27 August 2007).

12. Barss P et al.:Injury prevention: An international perspective. Epidemiology,

surveillance, and policy. New York, Oxford, Oxford University Press.1998.

13. World Health Organization. Active ageing: A policy framework. Geneva.2002.

14. Gardner MM, Robertson MC, Campbell AJ.: Exercise in preventing falls and fall

related injuries in older people: a review of randomized controlled trials. British Journal

of Sports Medicine, 2000;1(34):7-17. 15. Wolf SL et al.: Selected as the best paper in the 1990s: Reducing frailty and falls

in older persons: An investigation of tai chi and computerized balance training. Journal

of the American Geriatrics Society, 2003;51(12):1794-1803.

16. Kannus P et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip

protector. New England Journal of Medicine, 2000.343(21):1506-1513.

TOTALNA ARTROPLASTIKA KUKA U LEČENJU POST -

TRAUMATSKIH ARTROZA NAKON PRELOMA

ACETABULUMA

202

Saša S Milenković1,3, Milan M Mitković1,3, Milorad B Mitković1,2, Predrag

Stojiljković1,3

1Univerzitet u Nišu, 2Medicinski fakultet Niš,

3Klinika za ortopediju i traumatologiju, Klinički centar Niš

[email protected]

Kratak sadržaj Uvod i cilj: Prelomi acetabuluma su teške povrede, nastaju dejstvom sila jakog intenziteta u

saobraćajnim udesima ili prilikom pada sa većih visina. Lečenje je najčešće hirurško i zahteva iskustvo hirurškog tima. U određenom procentu operisanih pacijenata i pored primene i poštovanja najsavremenijih protokola i pored iskustva hirurškog tima, može doći do komplikacija. Jedna od komplikacija je posttraumatska artroza koja se leči totalnom artroplastikom kuka. Materijal i metode: Svi pacijenti su lečeni hirurški u našoj Ustanovi zbog preloma acetabuluma. U kasnijem postoperativnom toku je došlo do razvoja posttraumatske artroze kuka koja je lečena hirurški totalnom artroplastikom kuka. Za ocenu krajnjih funkcionalnih rezultata nakon totalne artroplastike kuka je korišćen Haris hip score.

Rezultati: Retrospektivnom studijom prikazujemo pacijente sa posttraumatskom artrozom kuka nakon hirurškog lečenja preloma acetabuluma. Sve artroze su nastale izmedju 10 i 18 meseci nakon primarne hirurške intervencije. Prosečna starost pacijenata je iznosila 41 godinu. Kod svih pacijenata je uradjena totalna artroplastika kuka. Krajnji funkcionalni rezultati su odlični kod svih operisanih pacijenata. Zaključak: Prelomi acetabuluma su veoma teške povrede. Uprkos adekvatnog lečenja nastanak posttraumatske artroze kuka se ne može predvideti, jer zavisi od mnogo faktora. U slučaju nastanka ove komplikacije, lečenje je hirurško i podrazumeva totalnu artroplastiku kuka.

Ključne reči: artroplastika kuka, post-traumatske artroze, prelomi acetabuluma

Uvod i cilj

Prelomi acetabuluma su teške povrede, nastaju najčešće u saobraćajnim

udesima ili pri padu sa većih visina. Nastaju uglavnom kod mladje populacije

dejstvom sila jakog intenziteta. Kod starije populacije mogu nastati i dejstvom

sila slabijeg inteziteta, zbog prisustva osteoporoze ili osteopenije. Lečenje svih dislociranih preloma acetabuluma je hirurško i ono podrazumeva otvorenu

repoziciju dislociranih koštanih fragmenata i stabilnu unutrašnju fiksaciju-

osteosintezu pločama sa zavrtnjima (1). Kod starijih pacijenata sa osteoporozom, u nekim slučajevima lečenje može da se sastoji u primarnoj totalnoj artroplastici

kuka. Posttraumatska artroza kuka nakon hirurškog lečenja preloma acetabuluma

je dobro poznata i veoma dobro dokumentovana u savremenoj publicistici. Može da se javi i pored adekvatnog lečenja od strane dobro obučenog hirurškog tima.

Lečenje possttraumatskih artroza kuka je hirurško i ono podrazumeva totalnu

artroplastiku kuka (2,3,4).

Materijal i metode


203

Pacijenti koji su hirurški lečeni u našoj Ustanovi zbog preloma acetabuluma.

Zbog razvoja posttraumatske artroze kuka kod svih pacijenata je uradjena totalna artroplastika kuka. Krajnji funkcionalni rezultati su odredjivani na osnovu Haris

hip scor-a.

Rezultati

Slika 1. Početna

posttraumatska artroza

kuka nakon osteosinteze preloma acetabuluma- AP

Rtg snimak.

Retrospektivnom

studijom je obuhvaćeno 26

pacijenata sa dislociranim

prelomima acetabuluma. Svi pacijenti su operisani

zbog dislociranih preloma acetabuluma zadnjeg zida, zadnjeg stuba, prednjeg

zida, prednjeg stuba, hemitransverzalnih preloma sa prelomima zadnjeg zida i luksacionih preloma zadnjeg zida acetabuluma. Kod 5 (19,23%) pacijenata je u

postoperativnom toku došlo do razvoja sekundarne- posttraumatske artroze kuka

(Slika 1,2). Kod ovih pacijenata je uradjena nova hirurška intervencija- totalna artroplastika kuka. Prosečna starost operisanih pacijenata sa totalnom

artroplastikom je iznosila 41 godinu. Prema Haris hip scoru krajnji funkcionalni

rezultati nakon totalne atroplastike kuka su odlični kod svih pacijenata.

Slika 2. Uznapredovala post-traumatska artroza kuka 18 meseci nakon

osteosinteze preloma acetabuluma- AP Rtg snimak (A); Totalna artroplastika

kuka- AP Rtg snimak nakon implantacije(B), AP Rtg snimak nakon 12 meseci od implantacije (C).

A B C

204

Diskusija

Prelomi acetabuluma su teške povrede, nastaju dejstvom sila jakog

intenziteta u saobraćajnim udesima ili prilikom pada sa visine. Lečenje je

uglavnom hirurško i sastoji se od otvorene repozicije i stabilne unutrašnje fiksacije koja treba da omogući ranu mobilizaciju pacijenata. S obzirom na

težinu povreda, lečenje preloma acetabuluma prate komplikacije. One mogu biti

intraoperativne, kao što je jatrogeno oštećenje ischijadičnog nerva, rane postoperativne kao što su infekcije, tromboembolijske komplikacije ili kasne,

avaskularna nekroza glave femura, heterotopičke osifikacije i posttraumatske

artroze kuka (5). Zbog svega iznetog lečenje pacijenata sa prelomima

acetabuluma zahteva dobru obučenost hirurškog tima. Pojava posttraumatske artroze kuka zavisi od mnogo faktora, kao što je vrsta preloma, kominucija

preloma, impakcija preloma, postignuta repozicija i stabilna fiksacija,

kongruentnost zgloba- acetabuluma, vreme od povrede do same hirurške intervencije i td. Pacijenti sa sekundarnim artrozama kuka imaju bolove, otežan i

antalgičan hod i zahtevaju dalje lečenje koje je hirurško, a ono podrazumeva

totalnu artroplastiku zgloba kuka (2,3,4).

Zaključak

Posttraumatske artroza kuka nakon preloma acetabuluma je teška komplikacija koja zavisi od više faktora. Lečenje pacijenata sa ovom

komplikacijom je hirurško i sastoji se u totalnoj artroplastici kuka.

LITERATURA

1. Milenković S, Saveski J, Radenković M, Vidić G, Trajkovska N. Surgical

treatment of displaced acetabular fractures. Srp Arh Celok Lek 2011; 139(7-8):496-500.

2. Ranawat A, Zelken J, Helfet D, Buly R. Total hip arthroplasty for posttraumatic

arthritis after acetabular fracture. J Arthroplasty 2009; 24(5):759-767.

3. Berry DJ, Halasy M. Uncemented acetabular components for arthritis after

acetabular fracture. Clin Orthop Relat Res. 2002; 405: 164-167.

4. Romness DW, Lewallen DG. Total hip arthroplasty after fracture of the acetabulum: long-term results. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72-B:761-764.

5. Milenković S, Mitković M, Saveski J, Micić I, Stojiljković P, Stanojković M,

Mitković M, Stamenić S, Spalević M. Avascular necrosis of the femoral head in the

patients with posterior wall acetabular fractures associated with dislocations of the hip.

Acta Chirurgica Iugoslavica 2013; 60(2): 65-69.

205

TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN THE TREATMENT OF POST-

TRAUMATIC ARTHRITIS AFTER ACETABULAR FRACTURE

Sasa Milenkovic1-3, Milan Mitkovic1-3, Milorad Mitkovic1,2, Predrag Stojiljković1-3

SUMMARY Introduction, aim: Acetabular fractures are serious injuries caused by high energy

forces in traffic accidents or after a height fall. The fractures are usually treated

surgically requiring an well trained surgical team. In some number of patients

postoperative complications can occur despite the use of the latest protocols and despite

the experience of surgeons. Posttraumatic arthritis, as a possible complication of an acetabular fracture, is treated by a total hip replacement.

Material and methods: All patients had been primarily treated for an acetabular

fracture at our Clinic. In afterward period, an arthritis had been observed and it was

treated by a total hip arthroplasty. Final functional results were expressed by the use of

Harris Hip Score.

Results: A retrospective analysis of patients with posttraumatic hip arthritis after an

acetabular fracture surgical treatment has been performed. All cases were occurred

posttraumatic arthritis between 6 and 18 months after the primary surgical intervention.

Average age was 41 years old. All patients were secondary treated by a total hip

replacement. Final functional results were excellent in all cases.

Conclusion: Acetabular fractures are very hard injuries. Despite a correct treatment, the posttraumatic hip arthritis occurrence can’t be predicted due to the influence of many

factors. Total hip arthroplasty is the method of posttraumatic arthritis treatment.

Key words: total hip arthroplasty, post-traumatic arthritis, acetabular fractures

PREDIKTORI FUNKCIJSKE NESPOSOBNOSTI KOD

BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM

Jelena Jovanović1, Lazović M2, Jovanović V3, Bozilov S1, Karadžić M1, Stoičkov

M1

1Institut za lečenje i rehabilitaciju „Niška Banja“, Niška Banja, Srbija

2Institut za rehabilitaciju, Beograd 3Klinika za ortopediju i traumatologiju, R. Srbija

[email protected]

Uvod

Reumatoidni artritis (RA) je je hronična, inflamatorna bolest vezivnog tkiva, koju karakteriše poliartrikularni, simetrični i perzistentni sinovitis. Ako se ne

leče, 20-30% bolesnika sa RA postane trajno nesposobno za rad u roku od 3


206

godine od postavljanja dijagnoze a nakon 10 godina trajanja bolesti oko 80%

bolesnika trajno izgubi sposobnost za rad i postanu funkcijski nesposobni (1,2).

Obzirom na hronični tok bolesti, procena funkcijske sposobnosti je fundamentalno merenje kod bolesnika sa RA (3).

Cilj rada

Proceniti koji od ispitivanih parametara utiče na funkcijsku nesposobnost i

odrediti prediktore funkcijske nesposobnosti kod bolesnika sa RA.

Materijal i metodi

Prospektivnim ispitivanjem obuhvaćen je 101 bolesnik sa RA uz poštovanje ACR kriterijuma, metodom slučajnog uzorka ambulantno i

stacionarno lečenih bolesnika na odeljenju „E“ specijalizovane rehabilitacije u

Institutu Niška Banja. Prosečna starost ispitanika bila je 59.98±10.14 godina, a prosečno trajanje bolesti bilo je 11.04±8.51 godinu. Funkcijska nesposobnost je

predstavljena indeksom HAQ (Health Assessment Questionnaire - Upitnik

procene zdravstvenog stanja) a procenjivana je u odnosu na sledeće parametre:

Aktivnost bolesti DAS28SE, pol, godine života, trajanje bolesti, uticaj medikamentne terapije, intenzitet bola procenjen VAS skalom, pridružene

komorbiditete, BMI, pušenje cigareta, i laboratorijske parametre; brzinu

sedimentacije, CRP pozitivnost, RF pozitivnost i ACPA pozitivnost. Za definisanje prediktivnih vrednosti korišćena je univarijantna logistička regresija.

Za definisanje cutoff vrednosti varijabli analiziranih u logističkim modelima

korišćena je ROC (Receiver operating characteristic) krivulja. Statistička obrada je radjena na nivou značajnosti p<0.05 softverskim paketom SPSS (verzija 18).

Rezultati

Ispitanici sa visokom aktivnošću bolesti imali su teži stepen funkcijske

nesposobnosti i vrednost HAQ: 1.69 ± 0.57 u odnosu na ispitanike sa umerenom

aktivnošću 0.96 ± 0.62, p<0.001, i u odnosu na ispitanike sa niskom aktivnošću 0.15 ± 0.22, p<0.001. Ispitanici koji boluju duže od 10 godina imaju lošije

vrednosti HAQ-a u odnosu na ispitanike kod kojih bolest traje do 5 godina, 1.50

± 0.78 prema 0.84 ± 0.63, p<0.001, kao i u odnosu na ispitanike kod kojih bolest

traje 6 do 10 godina. Funkcijska sposobnost ispitanika lečenih biološkom BMT statistički je bolja u odnosu na ispitanike koji su lečeni hemijskom BMT

procenjeno upitnikom HAQ 0.81 ± 0.52 prema 1.25 ± 0.74, p=0.024. Intenzitet

bola statistički je značajno viši kod bolesnika sa težom nesposobnošću 66.14 ± 18.02, u odnosu na bolesnike sa umerenom funkcijskom nesposobnošću 41.82 ±

207

21.66, p<0.001. Ispitanici sa pridruženim komorbiditetima imaju veći stepen

funkcijske nesposobnosti u odnosu na ispitanike bez komorbiditeta: 1.25 ± 0.71

prema 0.71 ± 0.65, p=0.007. Ispitanici sa prisutnim ACPA imaju statistički značajno lošiji funkcijsku sposobnost u odnosu na ispitanike bez ACPA 1.32 ±

0.73 prema 0.91 ± 0.64, p=0.008. Ubrzana sedimentacija, pozitivnost RF i CRP-

a nije značajno uticali na funkcijski status. Bolesnice su imale veći stepen funkcijske nesposobnosti 1.24±0.74 u odnosu na muškarce 0.98±0.66, mada ova

razlika nije statistički značajna. Godine života nisu bitno uticale na fnkcijsku

nepsosbnost. BMI i pušenje cigareta nisu značajno uticao na funkcijsku nesposobnost. Univarijantnom logističkom regresijom kroz koju smo definisali

unakrsni odnos i 95% interval poverenja za vrednosti HAQ-a preko 1.125, kao

faktori čije vrednosti iznad “Cut Of “vrednosti povećavaju šansu za vrednosti

HAQ-a iznad 1.125 izdvojili su se: visoka aktivnost bolesti (OR=15.474, Cl=5.242 - 45.677, p<0.001), duže trajanje bolesti (OR= 3.294; Cl= 1.454-7.463;

p=0.004), veći intenzitet bola (OR=6.800; Cl=2.839-16.289; p<0.001), priduženi

komorbiditeti (OR=3.819; Cl=1.125-12.962; p=0.032).

Zaključak

Procena funkcijske sposobnosti je fundamentalno merenje u RA, s obzirom na hronični tok ove bolesti. Uticaj promena nastalih u RA na

svakodnevnu aktivnost, radnu sposobnost, potrebu za hirurškim lečenjem,

povećan mortalitet, ukazuje na praktičnost primene ovakvog ispitivanja i predstavlja značajnu dopunu fizičkom pregledu bolesnika. HAQ je razvijen

1970. godine od strane Fries-a i saradnika i objavljen u Arthritis and

Rheumatism, 1980 (4). Ovaj upitnik je prekretnica u razvoju metodologije koja je bazirana na „samostalnom izveštavanju“ od strane pacijenta da proceni svoj

funkcijski status, bol i opšte zdravlje. Iako je primarno dizajniran da meri

funkcijsku sposobnost, HAQ uključuje VAS bola, kao i opšte zdravlje. HAQ,

samostalno popunjen od strane bolesnika, je mera funkcijskog gubitka svakodnevnih aktivnosti, takvih kao što je samostalno oblačenje, ishrana, toaleta,

kupovina ili rad u kući.

Naši rezultati su u skladu sa rezultatima dostupnim u literaturi i potvrđuju povezanost visoke aktivnosti bolesti (5,6,7), pozitivnosti ACPA (8) sa

funkcijskom nesposobnošću, kao i da primena biološke terapije značajno

popravlja funkcijski status (5,9,10). Da pridruženi komorbiditeti utiču i dodatno

slabe kvalitet života obolelih od RA pokazuju istraživanja brojnih autora (11,12). Intenzitet bola se nakon početnog poboljšanja, pogoršava tokom godina.

Borg i Daves su pronašli (13) da bol u ranoj fazi RA nije značajan prediktor

nivoa bola u daljem toku bolesti, dok je u drugoj studiji (14) bol u ranoj fazi RA bio najznačajniji prediktor kumulativnog bola tokom godina. Podaci iz literature

208

o uticaju pola na parametre kvaliteta života su različiti. Ima radova koji su

pokazali da ženski pol ima niži kvalitet života, viši intenzitet bola (9) i zamora,

dok postoje i radovi koji nisu pronašli vezu između pola i kvaliteta života (15). U skladu sa našim rezultatima su i rezultati Bedi G.S. i saradnika, koji su

ispitivanjem 81 bolesnika sa RA, zaključili da životno doba ne utiče na

ispitivane sfere kvaliteta života: fizičku, mentalnu, socijalnu i ekološku. (15). Prilikom procenjivanja funkcijske sposobnosti bolesnika sa RA, jedno od

osnovnih pitanja je da li aktivnost bolesti sve vreme izaziva funkcijsko

pogoršanje. Praćenjem i procenom funkcijske klase, mortaliteta, radne nesposobnosti, radiografskog oštećenja i hirurške zamene zglobova, u brojnim

studijama uočeno je da su ovi parametri u funkciji trajanja bolesti (3). Hakkinen

A. i saradnici (16), zaključli su da promene u HAQ funkcijskoj nesposobnosti

mogu biti objašnjene uticajem trajanja bolesti. U ranom RA bol, osetljivost i zglobna pokretljivost veoma uticajni pri popunjavanju HAQ-a u početku bolesti.

Ekstenzivne radiografske promene perifernih zglobova, broj bolnih i broj

otečenih zglobova u kasnijim fazama RA su tada od manjeg značaja (16). HAQ indeks je najrasprostranjeniji upitnik za procenu funkcijske sposobnosti

bolesnika sa RA. HAQ indeks se pokazao kao jedan od najboljih pokazatelja

dugotrajne prognoze RA-osobe sa visokim HAQ skorom imaju uvećan

mortalitet, radnu nesposobnost, bol i psihosocijalne promene. HAQ upitnik kvantifikuje invalidnost u aktivnostima svakodnevnog života.

Brojni faktori utiču na funkcijsku nesposobnost, i na neke ne možemo

uticati, ali postoje i oni na koje možemo uticati i na taj način popraviti funkcijsku sposobnost i kvalitet života ovih bolesnika. Zbog toga je

prepoznavanje faktora koji utiču na funkcijsku nesposobnost i određivanje

prediktora funkcijske nespobnosti ovih bolesnika veoma važno. Ključne reči reumatoidni artritis, HAQ funkcijska nesposobnost, prediktori.

LITERATURA

1. Pincus T., Keysor J., Sokka T. et al. Patient questionnaires and formal

education level as prospective predictors of mortality over 10 Sears in 97 % of 1416

patients with rheumatoid arthritis from 15 United States private practices. J Rheumatol

2004;31 (2):229-234.

2. Stojanović R.: Registri bolesnika sa reumatoidnim artritisom; značaj

nacionalnog registra za reumatoidni artritis (NARRAS). Acta Rheumaologica

Belgradensia 2008; 38 (1):46-52.

3. Wolfe F: A reappraisal of HAQ disability in rheumatoid arthritis. Arthritis and

Rheumatism, 2000; 43(1): 2751-2761.

4. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G. et al.: Measurement of patient outcome in

arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-145.

209

5. Jovanović J. Efekti biološke terapije na funkcijski status bolesnika sa

reumatoidnim artritisom, rad uže specijalizacije iz reumatologije, Medicinski fakultet

Niš, 2013.

6. Radner H., Smolen J.S. and Aletaha D.: Remission in rheumatoid arthritis:

benefit over low disease activity in patient reported outcomes and costs. Arthritis

Research & Therapy 2014; 16:R56 doi:10.1186/ar4491.

7. Prajs K., Flicinski J., Brzosko I. et al. Quality of life and activity of disease in

patients with rheumatoid arthritis. Ann Acad Med Stetin, 2006; 52(2):39.43.

8. Shahrir M.M., Eirshwary M., Shahid S. et al. Correlation Between CCP Levels

And Health Assessment Questionnarie In Rheumatoid Arthritis: A Single Center Analysis, The Internet Journal Of Rheumatology 2006; 4(1).

9. Wolfe F., Michaud K.: Assessment of pain in rheumatoid arthritis: minimal

clinically significant difference, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor

therapy J Rheumatol, 2007; 34(8): 1674-1683.

10. Kosinski M., Kujawski S.C., Martin R. et al. Health-Related Quality of Life

in Early Rheumatoid Arthritis: Impact of Disease and Treatment Response. The

American Journal Of Managed Care. 2002; 8(3): 231-240.

11. Talamo J., Frater A., Gallivan S. et al. Use of the Short Form 36 (SF36) for

health status measurement in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997; 36:463-9.

12. Radner H., Smolen J.S. and Aletaha D.: Comorbidity affects all domains of

physical function and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Oxford Journal

, 2011; 50(2): 381-388. 13. Borga A. , Dawes P. T. Measures of pain and disease activity in rheumatoid

arthritis.Br J Rheumatol 1993; 32: 1028-1029.

14. Van Der Heide A., Jacobs J.W., Haanen H.C. et al. Is it possible to predict

the first year extent of pain and disability for patientswith rheumatoid arthritis? J

Rheumatol 1995; 22: 1466-1470

15. Bedi G.S., Gupta N., Handa R. et al. Quality of life in Indian patients with

rheumatoid arthritis. Qual Life Research, 2005; 14(8): 1953–1958.

16. Hakkinen A., Kautiainen H., Hannonnen P. et al. Pain and joint mobility

explain individual subdimensions of the health assessment questionnaire (HAQ)

disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:59-63.

210

ALBERTA TEST - PRAĆENJE MOTORIČKOG RAZVOJA

PREVREMENO ROĐENE ODOJČADI

Vulović M, Mikov A, Bekić V, Demeši Drljan Č, Borkovac D, Krasnik R

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad

Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju

[email protected]

Uvod: Alberta Infant Motor Scale-Alberta test se koristi za procenu i praćenje grubog motoričkog razvoja dece od rodjenja do navršenih 18 meseci.

Cilj rada: prikazati primenu Alberta testa za praćenje motoričkog razvoja kod

prevremeno rođene odojčadi telesne mase na rođenju ispod 2000gr.

Metod rada i rezultati: uvidom u dokumentacija analizirani su podaci 38

prevremeno rođene dece sa lakim i srednje teškim oblikom poremećaja centralne

koordinacije koji su praćeni i/ili uključeni na habilitacioni tretman. Odojčad su pregledana neurokineziološkom metodom po Vojti i urađen je Alberta test.

Uzorak smo podelili u dve grupe: grupa A - nedonoščad telesne mase na rođenju

ispod 1499 gr (n -17) i grupa B – prosečne telesne mase od 1500 - 2000gr (n - 21). U grupi A prosečna gestacijska starost na rodjenju je iznosila 30 nedelja,

prosečna telesna masa 1190 gr, Apgar skor u prvom minutu 7.37, a najčešći

faktori rizika su respiratorni distres sindrom - 70.58 %, intrakranijalna

hemoragija - 64.70 %, prematuritetna retinopatija. U grupi B - prosečna gestacijska starost je 32 nedelje, porođajna masa 1685.70 gr Apgar skor u prvom

minutu je 5.95 a najčešći faktori rizika su: intrakranijalna hemoragija - 61.90 %,

i ,respiratorni distres sindrom 38.09 %. U grupi A je 88.23 %, a u grupi B 47.61 % nedonoščadi, u prvom ili drugom tromesečju, bilo uključeno u

neurostimulativni tretman po Vojti i tretman po Bobatu. Jedna trećina odojčadi

iz grupe A postigli su zadovoljavajući motorički razvoj za uzrast u 12 mesecu, a ostali do navršenih 18 meseci. Jedno dete je sa cerebralnom paralizom. Odojčad

iz grupe B su u dve trećine slučajeva sa navršenih 12 meseci postigli prosečan

motorni razvoj za uzrast, a ostali do navršenih 15 meseci.

Zaključak: Alberta test je jednostavan za primenu u praćenju i otkrivanju

kašnjenja u motoričkom razvoju i predstavlja dobru prediktivnu vrednost za procenu motoričkog razvoja odojčadi.


211

ALGORITAM DIJAGNOSTIKE I TRETMANA SIMPTOMATSKI

RIZIČNOG RAZVOJA

Snežana Gajić Jovanović, Bošković M, Radulović D, Arežina T

Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Simptomatskirizičano odojče je odojče sa abnormalnim neurološkim

nalazom kod koga postoji opasnost od razvoja cerebralne paralize.

Cilj rada je da postavi smernice za dijagnostički i terapijski postupak kod dece sa simptomatskim rizičnim razvojem (SRR) sa ciljem rane dijagnoze cerebro-

paretične ugroženosti, odnosno cerebralne paralize (CP).

Materijal i metode: U našoj bolnici se od 2010. godine godišnje obavi 10-

12000 pregleda odojčadi i male dece sa odstupanjima u psihomotoričkom razvoju. Na osnovu našeg iskustava i na osnovu podataka iz literature razvili

smo smernice za dijagnostički i terapijski postupak rizične odojčadi i male dece.

Dijagnoza SRR se postavlja na osnovu 1. anamneze i 2 kliničkog -

neurokineziološkog pregleda. Anamnezom se otkrivaju i selektuju tzv. anamnestički rizična deca na osnovu: porodične anamneze, podataka o trudnoći,

porođaju, perinatalnom periodu, kao i daljem psihomotoričkom razvoju - ovisno

o uzrastu deteta/odojčeta na prvom pregledu. Klinički pregled obuhvata: 1. procenu spontane motorike, 2. procenu mišićnog

tonusa i tetivnih refleksa, 3.prisustvo - odnosno odsustvo primitivnih refleksa,

4. ispitivanje posturalnih reakcija, 5. nivo i kvalitet motornog razvoja. Od dodatnih dijagnostičkih procedura potrebno je uraditi: neuroimaging ispitivanja

CNS-a (ultrazvuk, magnetna rezonanca), neurofiziološka ispitivanja - EEG, SEP

i pregled neurooftalmologa. U cilju diferencijalne dijagnoze nekad je potrebno

uraditi EMNG, genetska ispitivanja, metabolički skrining. Po utvrđivanju dijagnoze SRR dete je potrebno uključiti u timski habilitacioni tretman, timsko

praćenje i kontrolisati ga.

Timski habilitacioni tretman ima za cilj uspostavljanje pravilnih obrazaca/shema motornog razvoja i podrazumeva: kineziterapijski tretman, radnu terapiju,

psihološko i logopedsko praćenje, a kod dece starije od 2 godine i defektološki

tretman. Redovne kontrole daju uvid u procenu neuromotoričkog razvoja i prognozu u kom pravcu ide razvoj deteta: 1. u pravcu normalizacije. 2.u pravcu

minimalne cerebralne disfunkcije 3. u pravcu cerebroparetične ugroženosti.


212

Rezultat: Brižljivo praćenje razvoja simptomatski ugrožene odojčadi i male

dece uz dopunsku dijagnostiku omogućava rano predviđanje cerebralne paralize

i blagovremeno započinjanje adekvatnog tretmana.

Zaključak: Izrada algoritma dijagnostičkog i terapijskog postupka simptomatski rizičnog razvoja odojčadi i male dece ima za cilj da uspostavi standardizaciju i

racionalizaciju u procesu odlučivanja.

Ključne riječi: simptomatski rizični razvoj; cerebralna paraliza; algoritam

ALGORITAM TRETMANA CEREBRALNE PARALIZE

Snežana Bugarić, Bošković M, Ostojić S, Gajić Jovanović S, Baščarević D

Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod: Cerebralna paraliza je hronični neprogresivni poremećaj uzrokovan oštećenjem mozga u ranom razvojnom razdoblju. To patološko stanje

karakteroše prvenstveno oštećenje motornih funkcija kome se mogu pridružiti i

drugi poremećaji kao što su smetnje vida i sluha, poremećaj govora, intelektualni deficit, emocionalni problem, konvulzivne krize i sl.

Cilj rada je da postavi smernice u odabiru adekvatnog tretmana u zavisnosti od

forme cerebralne paralize, uzrasta i mentalnog statusa deteta, motivisanosti

roditelja i socioekonomskih uslova porodice.

Materijal i metodi: Prema dijagnostičkim kriterijumima određen je: tip cerebralne

paralize, stepen funkcionalnosti gornjih i donjih ekstremiteta MACS (Manual Ability Classification System), BFMF (Bimanual Fine Motor Function), GMFCS

(Gross Motor Functional Classification System), nivo kognitivnog funkcionisanja i

postojanje pridruženih poremećaja koji bi mogli uticati na izbor tretmana. U tretmanu cerebralne paralize koristi se kombinacija sledećih procedura: 1. Fizikalna

terapija (kineziterapija, elektroterapija, hidrokinezi terapija, termoterapija,

peloidoterapija, biofeedback), 2. Radna terapija, 3. Medikamentozna terapija, 4.

Logopedski tretman, 5. Defektološki tretman, 6. Psihološki tretman, 7. Hirurške intervencije, 8. Ortopedska pomagala, 9. Komplementarne metode (hipoterapija,

akupunktura, kineziotejping, muzikoterapija).

Rezultati: Višegodišnji rad sa decom obolelom od cerebralne paralize je ukazao

na neophodnost individualnog pristupa u odabiru kombinacije terapijskih procedura.


213

Zaključak: Individualni pristup, saradnja sa svim članovima tima i roditeljima

kao neophodnim saradnicima je najbolji put u postavljanju smernica za

najadekvatniji tretman obolelih od cerebralne paralize.

Ključne reči: cerebralna paraliza, algoritam, MACS, BFMF, GMFCS

POREĐENJE SKALA ZA PROCENU RAZVOJA DECE (GMCD I

IMP)

Danijela Vukićević

Klinika za rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović", Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod: Razvoj deteta je kontinuiran process i samim tim zahteva procenu i

praćenje naročito u prve tri godine života. Instrument za procenu dostignutog razvoja treba da se zasniva na odgovarajućoj teoriji, prati i podržava razvoj,

otkriva i uvažava faktore rizika, uključuje procenu funkcionisanja aktivnosti i

učestvovanja deteta i da je zasnovan na dokazima.

Materijal i metodi: U radu su analizirana dva testa za procenu razvoja deteta u

uzrastu od dve godine: Vodič za praćenje razvoja deteta (GMCD - Guide for Monitorig Child Development) i Motorni profil deteta (IMP - Infant Motor

Profille).

Vodič za praćenje razvoja deteta (GMCD) je dizajniran za praćenje, prevenciju, ranu identifikaciju i podršku dece uzrasta od 0 - 42 meseca. Idejni

okvir je bioekološka teorija razvoja.

Koristi novi pristup kliničkog intervjua sa formom otvorenih pitanja a ne ček liste. Porodica i funkcionisanje deteta prema ICF - CY su u fokusu

interesovanja. Namenjen je posebno u zemljama sa niskim nacionalnim

dohotkom, pa je studija za validizaciju instrumenta obavljena na uzorku od

20100 dece u četiri zemlje: Argentina, India, Južna Afrika i Turska i SAD (Child Study Center - Yale University). Instrument prati tri razvojne oblasti: razvojne

domene (ekspresivni i receptivnigovor, grubu i finu motoriku, socijalne odnose,

brigu o sebi i igru), podršku (sredina, rizici, rešenja) i ranu intervenciju. Motorni profil deteta (IMP) kao osnovu ima Teoriju selekcije

neuronalnih grupa (NGST - Neuronal Group Selection Theory). Dizajniranjeza

uzrast dece od 3 - 18 meseci i predstavlja kvalitativno ispitivanje spontanog

motornog ponašanja korišćenjem video snimka i potom popunjavanje obrasca. Spontano motorno ponašanje deteta se posmatra u položaju na: leđima, stomaku


214

sedećem i stojećem položaju i hodanju kao i tokom posezanja, hvatanja i

manipulacije predmetima. Test ima 80 stavki podeljenih u 5 domena:

varijabilnost (V= 25), adaptibilnost (A=15), simetrija (S=10), fluentnost (F=7), izvođenje (P=23).

Dobijeni rezultati se unose u kalkulator i upoređuju sa grafikonom koji

je standardizovan za decu s tipičnim razvojem i decu sa cerebralnom paralizom. Uvođenjem pojmova: varijabilnosti (prisustvo bogatog motornog repertoara) i

adaptibilnosti (mogućnost selekcije iz ogromnog bihejvioralnog repertoara

najadaptibilnije šeme koja odgovara zadatku) kao ključnih u proceni motornog statusa deteta, otvara se mogućnost procene i predikcije razvoja deteta kao i

planiranje intervencije.

Rezultati: Mogućnost primene oba pomenuta testa u fizijatrijskoj praksi je

velika. Vodič za praćenje razvoja deteta može dati anamnestički kroz formu

otvorenih pitanja kvalitetne informacije o načinu na koji roditelj sagledava stanje dete takao i uspostavljanje kvalitetnog odnos između roditelja i ispitivača uz

čekiranje odstupanja u pojedinim oblastima razvoja i planiranje intervencije.

Motorni profil detet je instrument kojim se procenom varijabilnosti i adaptibilnosti otkriva sposobnost dece sa atipičnim razvojem da iz redukovanog

repertoara mogućnosti izaberu najadaptibilniju šemu prilagođenu situaciji što

otvara nove mogućnosti planiranja intervencije i u specijalizovanoj instituciji i u

porodičnom okruženju.

Zaključak:.Upotrebom adekvatnih standardizovanih testova u radu sa decom u fizijatrijskoj praksi, dobijaju se validniji kvantifikovani podaci o dostignutom

psihomotornom razvoju, olakšano je kreiranje terapijskog plana i praćenja

napretka deteta. Ključne reči: GMCD, IMP, rani razvoj

215

PROCJENA PACIJENATA SA IDIOPATSKOM SKOLIOZOM U

ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU „ DR

MIROSLAV ZOTOVIĆ“

Gabriela Mirković, Đurđica Stevanović Papić, Samra Pjanić, Vladimira Šolaja

Koščica, Vera Keković, Dobrinka Dragić

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“

Banja Luka, RS, BiH

[email protected]

Uvod: Klinička procjena pacijenata sa idiopatskom skoliozom uključuje

primjenu skoliometra koji predstavlja vrstu inklinometra za mjerenje ugla

rotacije trupa. Prema preporukama SOSORT-a (International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment) ugao rotacije trupa veći od 5

stepeni na skoliometru predviđa skoliotičnu krivinu mjerenu po Cobbu od 20

stepeni i zahtijeva radiološku procjenu.

Ciljevi rada su potvrditi opravdanost radiološke dijagnostike nakon primjene skoliometra u kliničkoj procjeni pacijenata sa idiopatskom skoliozom kao i

procijeniti provođenje preporuka SOSORT-a za dijagnostiku idiopatske skolioze.

Metode: Istraživanje je provedeno na Dječijem odjeljenju Zavoda za fizikalnu

medicinu i rehabilitaciju „ Dr Miroslav Zotović“ u periodu od početka septembra

do kraja oktobra 2016. godine. Pregledom je obuvaćeno 150 djece u dobi od 10 do 18 godina. Kod 53 djece nađen je ugao rotacije trupa skoliometrom veći od 5

stepeni i učinjen je radiološki snimak kičmenog stuba u cjelini u

posteroanteriornom stojećem položaju sa prikazanim Risserovim znakom.

Rezultati: Ugao skoliotične krivine po Cobbu većiod 20 stepeni izmjeren je kod 45 djece, kod 3 djeteta krivina je iznosila između 10 i 20 stepeni, a kod petoro

djece bila je manja od 10 stepeni.

Zaključak: Rezultati ovog rada potvrđuju opravdanost radiološke dijagnostike

nakon primjene skoliometra i izmjerene rotacije trupa veće od 5 stepeni.

Provođenjem preporuka SOSORT-a omogućena je pravovremena dijagnostika i terapija pacijenata sa idiopatskomskoliozom.

Ključne riječi: Idiopatska skolioza, skoliometar, radiološka dijagnostika


216

ELEKTRO STIMULACIJA MATRIČNIM ELEKTRODAMA U

KOREKCIJI PADAJUĆEG STOPALA

Suzana Dedijer Dujović, Malešević J, Gavrilović M, Vidaković A,

Konstantinović Lj

Klinika za rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović", Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod: Osposobljavanje za samostalan hod pacijenata nakon moždanog udara (MU)

je jedan od najznačajnijih zadataka u rehabilitaciji. Nemogućnost podizanja stopala u fazi klaćenja ciklusa hoda susreće se u 20% pacijenata nakon MU. Pacijenti sa

slabošću dorzalnih fleksora stopala odnosno padajućim stopalom hodaju manjom

brzinom i imaju veći rizik od pada. Standardni način korekcije padajućeg stopala je

potkolena plastična ortoza koja fiksira stopalo u neutralnoj poziciji. Ortoza omogućava korekciju stopala i povećava stabilnost kolena ali su studije pokazale i

ograničenja kao što su otežano ustajanje sa stolice, neudobnost i kontraktura zgloba.

Naprednija metoda korekcije padajućeg stopala je upotreba funkcionalne električne stimulacije (FES). Brojne studije su pokazale da FES-a utiče na povećanje brzine

hoda, poboljšava motorni oporavak i unapređujesimetriju hod. Međutim postoje

studije koje ukazuju i na nedostatke u primeni FES-ekao što su zamor mišića, moguće iritacije kože, teškoće pri određivanju mesta postavljanja elektroda. Razvoj

novih tehnologija je omogućila prevazilaženje ovih ograničenja razvojem sistema za

stimulaciju upotrebom matričnih elektroda. Matrične elektrode omogućavaju bolju

selektivnost željenih mišića unapređujući kvalitet mišićnog odgovora, smanjenje zamora i jednostavniju upotrebu.

Cilj ove studije bio je da se ispita klinička efikasnost novog sistema za

stimulaciju pomoću matrične elektrode (FESIA WALK) kao dodatne terapije

konvencionoj terapiji u odnosu na efikasnost samostalne konvencione terapije u korekciji padajućeg stopala i unapređenja hoda nakon moždanog udara.

Materijal i metode: U studiju su uključeni pacijenti koji su hospitalno lečeni na

odeljenju za neurorehabilitaciju Klinike za rehabilitaciju „dr Miroslav Zotović“

u Beogradu sa dijagnozom moždanog udara. Studija je obuhvatila sedamdeset

pacijenata u periodu od Januara do Juna 2016 god. Kriterijumi za uključivanje u studiju bili su: hemiplegija/hemipareza kao posledica prvog moždanog udara,

mogućenost samostalnog hoda pre moždanog udara, prisustvo inicijalne

dorzalne fleksije stopala, mogućnost samostalnog hoda ili uz pomoć pomagala na distanci od 10 metara, brzina hoda manja od 0,4 m/s, očuvane kognitivne i

jezičke funkcije. Kriterijume studije je ispunilo šesnaest pacijenata koji su


217

jednostruko slepom randomizacijom raspoređeni u dve grupe: FES grupu (n=8)

u kojoj su pacijenti pored konvencione terapije dobijali dodatnu FES terapiju i

kontrolnu grupu (n=8) koja je dobijala konvencionu terapiju.FES-a je primenjivana pomoću FESIA WALK sistema kojim se pomoću matrične

elektrode stimulisala dorzalna i plantarna fleksija stopala u toku hoda. FES

terapija je sproveđena 30 minuta dnevno, pet dana nedeljno, u trajanju od četiri nedelje kao dodatna terapija konvencionoj.Prećeni su sledeći parametri: Brzina

hoda (10m), Fugl-Meyer skor (FM) za donjeekstremitete, Berg balans test (BB) i

Barthel index (BI) na početku i nakon četiri nedelje tretmana.

Rezultati: Rezultati našeg istraživanja su pokazali da nije postojala statistička

značajna razlika između dve grupe ispitanika u početnim vrednostima praćenih

parametara. Statistička značajna razlika srednje vrednosti brzine hoda sa početnih 0.25±0.11 na početku tretmana na vrednost od 0.38±0.15 nakon tretmana postignuta

je u FES grupi (p <0.001). Početne vrednosti FM skora u FES grupi su povećane sa

22.9±2.4 na 25.8±3.2 (p <0.01), BBS skor je na početku bio 37.4±10.5 a na kraju četvrte nedelje 48.1±4.6 (p <0.01) dok je BI skor povećan sa 75.0±13.9 na 86.9±7.5

(p<0.05). U kontrolnoj grupi je statistički značajno povećanje postignutno samo u

BBS skoru sa 36.6±7.4 na 42.0±8.5 (p<0.05).

Zaključak: Primena nove FES-e bazirane na primeni matrične elektrode kao

dodatne terapije konvencionoj je efikasnija u povećanju brzine hoda, unapređenju motornog oporavka i balansnih reakcija kao i poboljšavanju

aktivnosti dnevnog života u odnosu na primenu samo konvencione

kinezioterapije. Ključne reči: moždani udar, padajuće stopalo, FES

POREĐENJE KOMPLEKSNE DEKONGESTIVNE TERAPIJE

SAME I U KOMBINACIJI SA PNEUMATSKOM KOMPRESIJOM

U TRETMANU LIMFEDEMA

Dragana Bojinović Rodić, Popović Petrović S, Nikolić Pucar J, Kovačević Gašić

Kajkut A, Živanić D

Zavod za fizikalnu med. i rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović" Banja Luka, RS, BiH

[email protected]

Uvod. Sekundarni limfedem ruke je relativno česta komplikacija nakon lečenja

raka dojke. Iako se kompleksna dekongestivna terapija (KDT) smatra “zlatnim

http://yahoo.com/

218

standardom“, još uvek postoji kontroverza o tome da li dodavanje intermitentne

pneumatske kompresije (IPK) daje bolji terapijski efekat.

Stoga je cilj ovog istraživanja bio uporediti efikasnost KDT u odnosu na

kompleksnu dekongestivnu terapiju sa IPK na veličinu otoka i funkcionalni status kod pacijentkinja sa sekundarnim limfedemom ruke nakon lečenja raka

dojke.

Metod. Prospektivna, randomizovana, studija je obuhvatila 108 pacijentkinja sa

sekundarnim limfedemom ruke, prosečne starosti 56,8 ± 8,5 godina, koje su završile operativno lečenje raka dojke pre 57,4 ± 46,2 meseca. One su

randomizovane u 2 grupe: KDT grupa (kontrolna) ili KDT+IPK grupa

(eksperimentalna). Protokol KDT se sastojao od nege kože, manuelne limfne

drenaže, kratkoelastične višeslojne bandaže i kineziterapije. Osim toga, eksperimentalna grupa je primala intermitentnu pneumatsku kompresiju, 30

minuta dnevno pri pritisku od 40 mm Hg. Oba protokola su se provodila jednom

dnevno, pet dana sedmično tokom 3 sedmice. Ispitanice su podučavane za nastavak samostalnog sprovođenja nege kože, manuelne limfne drenaže i vežbi,

kao i za nošenje kompresivnog rukava, 3 meseca nakon završetka lečenja. Obim

ruke i upitnik Nesposobnost ruke, ramena i šake (DASH) za funkciju ruke su ocenjeni pre, neposredno nakon i 3 meseca nakon završetka lečenja. Za

statističku obradu dobijenih podataka korišćene su deskriptivne metode, analiza

varijanse (ANOVA) za ponovljena merenja, Man-Vitni test, hi-kvadrat test i

Fišerov egzaktni test, prema potrebi.

Rezultat. Od ukupno 108 randomizovanih ispitanica, analizirane su 102 (51 u svakoj grupi). Nije bilo značajnih razlika u demografskim i kliničkim

karakteristikama između dve grupe. ANOVA je pokazala značajan uticaj

vremena za obe ispitivane varijable (p <0,01), ali ne i značajnu interakciju vreme-grupa (0,12 ≤ p ≤ 0,67). Tačnije, nije bilo značajne razlike između dve

ispitivane grupe u stepenu smanjenja limfedema i DASH skoru na kraju

tretmana, i nakon 3 meseca praćenja.

Zaključak. Dodavanje intermitentne pneumatske kompresije kompleksnoj

dekongestivnoj terapiji, ne doprinosi boljem ishodu lečenja kod pacijentkinja sa limfedemom ruke nakon operacije karcinoma dojke u poređenju sa samo

dekongestivnom terapijom.

Ključne reči. karcinom dojke; limfedem; ruka; modaliteti fizikalne terapije

UTICAJ PRIMARNE PROTETIČKE REHABILITACIJE NA

FORMIRANJE AMPUTACIONOG BATALJKA

219

Mladen Pešta, Majstorović B, Bajić N

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović", Banja Luka,

Republika Srpska, BiH

[email protected]

Uvod Proces formiranja amputacionog bataljka je dinamičan proces koji zavisi od većeg broja faktora: same hirurške intervencije, pozicioniranja, kontrole

edema, atrofije mišičnog i masnog tkiva kao imišićne aktivnosti bataljka.

Poznavanje dinamike promjena u volumenu amputacionog bataljka i faktora koji

utiču na te promjene od velikog su značaja za način protetičkog zbrinjavanja.

Cil rada je ispitati dinamiku promjena obima amputacionog bataljka i definisati najznačajnije faktore koji utiču na varijacije u volumenu bataljka i njegovo

konačno formiranje.

Materijal i metode: Istraživanjem je obuhvaćeno 43 pacijenta (36 muškaraca i

7 žena) prosječne starosti 63 godine (muškarci 62, žene 67 godina), koji su tokom 2016. godine uspješno proveli program promarne protetičke

rehabilitacije. Kontrolna testiranja su rađena 3 mjeseca nakon otpusta.

Pacijentima je mjeren proksimalni i distalni obim amputacionog bataljka na

procjeni protetskog potencijala, na početku protetisanja i na kontroli. Pacijenti su podijeljeni u 3 grupe prema dužini trajanja perioda bez proteze (period

bandažiranja), i u 4 grupe prema dužini nošenja proteze. Statiskička analiza je

vršena neparametrijskim testovima: Fridmanov test, Vilkoksonov test,Kruksal-Volisov test i Man-Vitnijev U test.

Rezultati: Statističkom analizom kompletnog uzorka utvrđeno je da postoji

statistički značajna razlika između proksimalnih obima mjerenih na procjeni u

odnosu na obime na početku rehabilitacije kao i između obima mjerenih na

početku rehabilitacije u odnosu na obime na kontroli - p<0.01. Takođe postoji statistički značajna razlika između distalnih obima mjerenih na početku

rehabilitacije u odnosu na kontrolu - p<0.01. Nema statistički značajn erazlike u

promjeni distalnih obima mjerenih na procjeni u odnosu na početak rehabilitacije. U odnosu na period bez proteze, između posmatranih grupa, nije

bilo statistički značajne razlike u trendu smanjenja obima, mjereno proksimalno

i distalno, na procjeni u odnosu na početak rehabilitacije. U odnosu na dužinu nošenja proteze u h/dan nakon protetisanja, nije bilo statistički značajne razlike u

trendu smanjenja proksimalnog i distalnog obima na početku rehabilitacije u

odnosu na kontrolu, između posmatranih grupa. Daljom analizom i zmeđu svih

pojedinačnih grupa dobili smo da postoji statistički značajna razlika u promjeni


220

obim aproksimalno,na početku rehabilitacije u odnosu na kontrolu, između

grupe n1 i n4 - p<0.05, iako je klinički evidentno značajno smanjenje i

proksimalnih i distalnih obima kod pacijenata koji protezu koriste 6 i više sati dnevno u odnosu na one koji protezu koriste do 4h/dnevno.

Zaključak: Proces primarne protetičke rehabilitacije je neophodno započeti što

ranije od amputacije, jer produženo vrijeme bandažiranja ne dovodi i do

značajnih padova u obimima i boljeg formiranja amputacionog bataljka. Značajniji pad obima amputacionog bataljka započinje tek nakon početka hoda

sa protezom.

Ključne reči: amputacija, bataljak protetičkarehabilitacija, obim

UTICAJ BIOMEHANIČKIH FAKTORA I ABDUKTORNOG

MEHANIZMA NA NASTANAK DISLOKACIJE NAKON

UGRADNJE ENDOPROTEZE KUKA

Tanja Zečević Luković1,2, Jelena Stevanović2, Nikola Kostić2, Bojan Milenković3

1 Služba za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Kragujevac

2 Odeljenje za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Fakultet medicinskih nauka

Univerziteta u Kragujevcu 3 Klinika za ortopediju,KC Kragujevac

[email protected]

Uvod: Učestalost dislokacije kuka nakon endoproteze kuka zavisi od faktora vezanih za pacijenta (starost, pol, BMI, dijagnoza, komorbiditet, komplijansa,

nivo fizičke aktivnosti), hirurga (iskustvo, operativni pristup) i implant (vrsta

implanta, veličina femoralne glave, korišćenje lajnera, rekonstrukcija abduktorne muskulature). Pretpostavili smo da biomehanički faktori i

abduktorni mehanizam imaju uticaja na nastanak dislokacije kuka.

Materijal i metode: Istraživanjem su obuhvaćeni svi bolesnici koji su na

Klinici za ortopediju KC ,,Kragujevac“ tokom 2016. godine dijagnostikovani

kao dislokacija nakon ugradnje endoproteze kuka. Svi bolesnici su operisani u opštoj anesteziji, korišćenjem zadnjeg postoperativnog pristupa, korišćena je

veličina glave 28 mm ili 32 mm i lajneri za bescementne i hibridne proteze.

Komorbiditet je registrovan korišćenjem adaptiranog Charlson comorbidity score. Analiza biomehaničkih faktora vršena je merenjem horizontalnog ofseta,

vertikalnog ofseta i dužine donjih ekstremiteta na postoperativnim rentgenskim

snimcima. Horizontalni ofset pretstavlja najkraće rastojanje iz centra glave


221

femura do Kolerove linije. Vertikalni ofset predstavlja rastojanje od centra

glave femura do tuberositas ossis ichii. Dužina donjih ekstremiteta radiološki je

merena kao rastojanje od vrha malog trohantera do linije koja povezuje foramina interobturatoria. Pored toga, registrovana je pozicija glave femura (da

li se postoperativno nalazi u proširenoj “safe zone“ po Lewinek-u). Proširena

“safe zone“ po Lewinek-u podrazumeva inklinaciju od 35 do 50 stepeni i anteverziju od 5 do 25 stepeni. Rekonstrukcija abduktornog mehanizma vršena

je merenjem visine velikog trohantera i rastojanja od centra glave femura do

Koler-ove linije.

Rezultati: Dijagnostikovano je 9 (7,26%) bolesnika sa dislokacijom kuka

nakon ugradnje 124 proteze (31 cementnih, 73 bescementnih i 22 hibridne proteze) od toga 5 (5%) žena i 4 (45%) muškarca. 4 bolesnika je ugradilo

endoprotezu nakon posttraumatskog stanja, 2 zbog uznapredovale koksartoze, 1

nakon aseptične nekroze, 1 sa razvojnim poremećajem kuka i 1 sa reumatoid artritisom. 6 bolesnika je nakon dislokacije lečeno konzervativno, a 3

operativno. Kod svih je sproveden kineziterapijski program. Uzimajući u obzir

relevantne varijable, kao što su demografski podaci, komorbiditet, komplijansa, sprovodjenje kineziterapijskog programa, karakteristike implanta i analiza

biomehaničkih faktora, multifaktorijalna regresiona analiza pokazala je da je

dislokacija najčešće bila udružena sa lošom postoperativnom pozicijom glave

femura (p 0,001) slabošču abduktornog mehanizma (p 0,004) i visokim vrednostima Charlson comorbidity score (p 0,001).

Zaključak: Da bi se rizik od dislokacije kuka nakon endoproteze sveo na

najmanju meru neophodna je operativna rekonstrukcija biomehaničkih

parametara zgloba kuka i očuvanje dužine i snage abduktorne muskulature kineziterapijom.

Ključne reči: endoproteza kuka, komplikacija, abduktorni mehanizam

PROCENA EFIKASNOSTI INTRAARTRIKULARNE PRIMENE

HIJALURONSKE KISELINE KOD PACIJENATA SA

OSTEOARTRTISOM KOLENA

Svetlana Kević¹, Bosković K², Knezević A², Gutman-Mikulić S¹, Savić M²,

Tomašević-Todorović S²

¹Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Klinički centar Vojvodine, Srbija

222

²Medicinski fakultet, Univerzitet Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju,KCV

Uvod – Metoda lečenja koja se sve češće primenjuje, a pokazuje dobre rezultate

u ublažavanju tegoba i sprečavanju pogoršanja osteoartritisa je

viskosuplementacija, primena hijaluronske kiseline direktno u oboleli zglob.

Cilj rada – da se utvrdi efikasnost i.a. (intraartikularno) primenjene 1% hijaluronske kiseline na bol i funkcionalni status pacijenata sa osteoartritisom

kolena.

Materijal i metode – ispitivanje je obuhvatilo 60 (48 ž, 12 m) pacijenata ,

prosečne starosti 68.4 godina, sa dijagnozom osteoartritisa kolena (ACR kriterijumi), lečenih na Klinici za medicinsku rehabilitaciju KCV tokom 2016

godine. Grupa A je obuhvatila 30 pacijenata kod kojih je sproveden ambulantni

fizikalni tretman u periodu od 8 nedelja. Grupu B je činilo 30 pacijenata koji su

primili tri aplikacije 1 % hyaluronat-a i.a. na 7 dana, a potom nastavili sa fizikalnim procedurama u ukupnom trajanju do 8 nedelja. Svi pacijenti su

obradjeni po jedinstvenom upitniku, evaluirani od strane ortopeda i fizijatra-

reumatologa. Radiološke promene procenjene su prema Kellgren - Lawrence klasifikaciji (KL). Procena funkcijskog statusa izvrsena je prema Oxford knee

scoru (OKS), a stepen bola procenjen sa vizuelnom analognom skalom ( VAS

skala 0-100mm) pre i posle tretmana.

Rezultati - 42 (70 %) pacijenta je imalo III stadijum radioloških promena po

KL, 18(30%) pacijenata II stadijum promena. U grupi A nije ustanovljena statistički značajno manja prosečna vrednost bola nakon 8 nedelja u odnsou na

poečetnu(VAS:82 vs.61,p>0.05). Funkcionalni oporavak pacijenata grupe A

praćen Oxfor knee skorom nakon 8 nedelja je značajno poboljšan (OKS: 22 vs.31, p<0.05). U grupi B pacijenata sa OA kolena se statistički značajno

smanjila prosečna vrednost jačine bola (VAS: 92 vs. 45), poboljšala funkcija

zgloba kolena (OKS: 22 v.s.38,p<0.05) nakon 8 nedelja.

Zaključak - pacijenti koji su primili ia 1 % hijaluronsku kiselinu, a potom

obavili fizikalnu terapiju su imali značajno smanjenje bola, kao i poboljšanje

funkcijskog statusa nakon tretmana, u odnosu na pacijente kod kojih je sprovedena samo kombinovana fizikalna terapija.

Ključne reči: osteoartritis kolena, bol, hijaluronati

UTICAJ POSTOPERATIVNOG BOLA NAKON FUNKCIONALNI

OPORAVAK NAKON TOTALNE ARTROPLASTIKE KOLENA

223


Nela Ilić, Sanja Tomanović Vujadinović

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod Primarni ciljevi rehabilitacije nakon totalne aloartroplastike kolena (TAK)

su rano funkcionalno osposobljavanje pacijenta i povratak aktivnostima dnevnog

života. Povezanost bola i funkcionalnog oporavka nakon TAK nije dovoljno dokumentovana u literature. Cilj rada bio je da se ispitaju efekti dva različita

postoperativna pristupa na odeljenjima ortopedske hirurgije kao “prirodni

eksperiment” sa ciljem da se analizira uticaj dva različitih načina postoperativne analgezije na mere ishoda procenjivane od strane samog pacijenta u vezi sa

bolom i etabliranih funkcionalnih mera ishoda do 3 meseca nakon implantacije

TAK.

Materijal i metodi Studija je obuhvatila 62 pacijenata (31 žene, 50%), prosečne starosne dobi 67.09 ± 6.38 god. operativno lečenih na Klinici za ortopedsku

hirurgiju i traumatologiju, KCS tokom perioda od 6 meseci u smislu ugradnje

totalne proteze kolena zbog osteoartritisa kolena. Pacijenti su metodom

slučajnog izbora podeljeni u dve grupe - sa kontrolisanom i nekontrolisanom analgezijom. Procena intenziteta i efekata bola vršena je na osnovu PainOut

upitnika 1. i 5. postoperativnog bola. Procena funkcionalnog oporavka vršena je

5. postoperativnog dana na osnovu merenja obima pokreta kolena, Bartel indeksa i šestominutnog testa hoda. Nakon 3 meseca ispitanici su popunjavali

KOOS upitnik.

Rezultati Efikasnija kontrola bola utvrđena u grupi pacijenata sa kontrolisanom

postoperativnom analgezijom nije rezultovala samo manjim intenzitetom bola,

već i boljom funkcijom do tri meseca nakon operativne intervencije mereno obimom pokreta, Bartel indeksom, šestominutnim testom hoda i KOOS skorom.

Zaključak Rezultati našeg rada nedvosmisleno potvrđuju povezanost režima

postoperativne analgezije i pojedinih mera ishoda procenjivanih od strane samog

pacijenta u vezi sa bolom, kao i mera funkcionalnih ishoda. Poznavanje značaja efikasne analgezije za rehabilitacioni ishod i obezbeđivanje iste treba da postanu

sastavni deo svakodnevne fizijatrijske prakse.

Ključne reči bol, totalna artroplastika kolena, analgezija


224

FUNKCIONALNI OPORAVAK PACIJENATA SA

HEMIPLEGIJOM NAKON MOŽDANOG UDARA U ZAVISNOSTI

OD KOGNITIVNOG DEFICITA

Mirjana Savić1, Nikola Vučinić2, Svetlana Kević1, Snežana Tomašević

Todorović1

1Medicinski fakultet, Novi Sad, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Klinički centar

Vojvodine, 2 Medicinski fakultet, Novi Sad, Zavod za anatomiju, R. Srbija

Uvod: Najuočljiviji deficit nakon moždanog udara (MU) je hemiplegija koja

dovodi do funkcionalnih ograničenja aktivnosti. Kognitivni deficiti koji prate

MU mogu imati značajan uticaj na funkcionalni oporavak.

Cilj: utvrditi uticaj kognitivnih funkcija na funkcionalni oporavak pacijenata sa hemiplegijom nakon MU.

Materijal i metode: ispitivanje je koncipirano kao prospektivna studija koja je

sprovedena u Klinici za medicinsku rehabilitaciju, KCV u 2017. godini. U

ispitivanju je učestvovalo 62 pacijenta (32 m. 30 ž.) prosečne starosti 66 godina,

sa hemiplegijom (desnostrana 33 (53%), levostrana 29(47%)) nakon MU. Procenjivan je funkcionalni status Bartel indeksom (BI) na početku i na kraju

tretmana, a kognitivni status mini-mental testom (MMSE). Obrada statističkih

podataka rađena je pomoću paketa statističkih programa IBM SPSSstatistika 22.0.

Rezultati: Ishemički MU imalo je 55 (89%) pacijenata, a hemoragični MU 7

(11%) pacijenata. Praćenjem kognitivnog statusa MMSE ustanovljeno je da je

25 (40%) pacijenata bilo bez kognitivnog deficita, da je 28 (45%) imalo blag

kognitivni pad, srednje težak kognitivni deficit je imalo 6 (10%) pacijenata, a veoma težak 3 (5%) pacijenta. Prosečna vrednost BI za pacijente bez

kognitivnog deficita na početku tretmana je bila 74, a na kraju 87,6 (p<0.01).

Ustanovljeno je statistički značajno poboljšanje kognitivnog statusa kod pacijenata sa blagim kognitivnim deficitom na kraju tretmana (BI: 67,5 vs. 75,7;

p<0.05). Kod pacijenata sa srednje teškim kognitivnim deficitom (BI: 63,3 vs.

68,6 ;p>0.05) i teškim kognitivnim deficitom (BI:43,3 vs. 47; p>0.05) nije došlo do značajnijeg poboljšanja funkcionalnog statusa u toku tretmana.

Zaključak: Funkcionalni oporavak je bio značajan kod pacijenata bez kognitivnog deficita i sa blagim kognitivnim deficitom, dok kod pacijenata sa

225

srednje teškim i teškim kognitivnim deficitom nismo dobili statistički značajno

bolji funkcionalni oporavak meren BI na kraju tretmana.

Ključne reči: MU, hemiplegija, kognitivne funkcije

KVALITET ŽIVOTA OBOLELIH OD MULTIPLE SKLEROZE

Tatjana Matejević, Žaklina Stanković

Specijalna bolnica za rehabilitaciju "Ribarska Banja", Ribarska Banja, R. Srbija

[email protected]

Uvod Teške forme Multiple skleroze koje se karakterišu otežanim hodom i

smetnjama u aktivnostima svakodnevnog života zahtevaju stalnu pažnju,

praćenje, kao i jednogodišnji stacionarni tretman. Na ovaj način postoji

mogućnost redukovanja dodatnih komplikacija, a samim tim se i poboljšava kvalitet života obolelih.

Materijal i metodi Istraživanje je sprovedeno u Specijalnoj bolnici Ribarska

banja gde je praćeno 68 pacijenata obolelih od MS-a koji su bili na stacionarnom

lečenju u trajanju od 21 dan. Svi su bili uključeni u individualno prilagođen program kineziterapije, radne terapije, elektroterapije. Manji procenat je imao i

balneo terpiju od koje se veoma brzo odustalo zbog povećanja spasticiteta. Na

dan prijema i nakon sprovedene rehabilitacije, izvršena je procena njihove

onesposobljenosti prema EDSS skali. Tokom rehabilitacije praćeni su i parametri iz opšteg upitnika o kvalitetu života SF36 (Short Form 36 Healt

Survey): fizičko funkcionisanje, onesposobljenost zbog fizičkog funkcionisanja,

opšte stanje koje se odnosi na fizičko zdravlje i vitalnost, socijalnofunkcionisanje, uloga emocija i mentalno stanje.

Rezultati Praćeno je 68 pacijenata. Svi su koristili individualno prilagođeni

program kineziterapije, radnu terapiju, elektroterapiju (terapiju frekventno

modulisanim strujama - HOT). 15 pacijenata je na početku lečenja koristilo i

balneoterapiju, ali zbog povećanja spazma, ista je ukinuta. Nakon tretmana od 21 dan poboljšanje u smislu boljeg opšteg kondicionog stanja, sigurnosti hoda,

duže relacije samostalnog hoda, samostalnosti u obavljanju aktivnosti

svakodnevnog života, postignuto je kod 52 pacijenta (83,8%), dok je kod preostalih 15% pacijenata stanje minimalno poboljšano ili je ostalo

nepromenjeno. U ispitanim domenima socijalnog i mentalnog funkcionisanja

utvrđeno je da postoji porast vrednosti posmatranih skorova u odnosu na vrednosti koje su postojale pre započete rehabilitacije. Značajnost rehabilitacije


226

u smislu stacionarnog tretmana ogleda se u primeni pre svega intenzivnog

kineziterapijskog programa koji je prilagođen samom pacijentu, primenom

funkcionalne, kao i okupacione radne terapije kada oboleli dobijaju savete od strane radnog terapeuta o pravilno raspoređenim aktivnostima kod kuće, u školi,

na poslu. Takođe značajnost ima i terapija frekventno modulisanim strujama u

smislu smanjenja spazma, što olakšava funkcionisanje, kretanje i umanjuje umor kao jednog od veoma čestih simptoma MS-a.

Zaključak Na osnovu našihi skustava, jednogodišnji rehabilitacioni tretman

stacionarnog tipa u trajanju od 21 dan umnogome doprinosi poboljšanju psiho

socijalnog i funkcionalnog statusa obolelih, što omogućava i kvaliteniji život.

Ključnereči multipla skleroza, kineziterapija, Ribarska Banja, spasticitet

KORELACIONI ODNOS STAROSTI, HAČINSKOG SKORA,

TESTA PROGNOZE SPONTANOG OPORAVKA SA FIM, MMSE

I DMAS SKOROM KOD PACIJENATA SA HEMIPLEGIJOM

Snežana Draganac, Jovičić M, Hrković M, Filipovic T

Institut za rehabilitaciju Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: CVI-moždani udar i nastale hemiplegije nalaze se na prvom mestu svih

neuroloških bolesti po učestalosti i važnosti, a na trećem mestu po smrtnosti.

Invaliditet je 50% kod preživelih. Bolest zahvata sve starosne strukture i veliki

značaj se pridaje rehabilitaciji tih pacijenata.

Cilj: studije je utvrđivanje korelacionog odnosa starosti, Hačinskog skora i testa prognoze spontanog oporavka sa parametrima funkcionalnog oporavka

hemiplegičnih pacijenata.

Materijal i metodi: Rađena je retrospektivna studija u Institutu za rehabilitaciju,

Selters Mladenovac. Rehabilitovano je 100 hemiplegičnih pacijenata korišćenjem elektroterapije, kinezitretmana i radne terapije. Praćeni parametri

su: starost pacijenata, Hačinski skor, radjen na prijemu pre započinjanja RT, test

prognoze spontanog oporavka, FIM skala, MMSE i DMAS skala su radjeni na

prijemu, posle 30,60 dana i posle 6 meseci.

Rezultati: Korelacioni odnos je utvrđen između starosti i MMSE skorom /visoko statistički značajna povezanost/ R -0,259, P manje od 0,01./na prijemu.


227

Nađena je povezanost MMSE i starosti posle 60 dana /R-0,296, p manje od 0,01.

i posle 6 meseci R -0,277, p manje od 0,01. Postoji statistička povezanost

starosti i DMAS skora na prijemu i posle 60 dana. Na prijemu R 0,218, p manje od 0,05. Posle 60 dana R 0,220, p manje od 0,05. Pacijenti sa većim FIM skorom

posle 6 meseci imali su bolju prognozu spontanog oporavka, što je bilo na

granici statističke značajnosti R 0,197, p jednako 0,05.

Zaključak: Starost je značajan faktor koji doprinosi lošijem oporavku hemiplegičnih pacijenata. Korelacija je utvrđena između starosti MMSE i

DMAS skora što je znak uticaja starosti na funkcionalni oporavak hemiplegičnih

pacijenata. Bolja prognoza spontanog oporavka je dovela do boljeg FIM skora

posle 6 meseci. Ključne reči: Starost, šlog, rehabilitacija, istraživanje

EFEKAT TRETMANA JEZIČKIH SPOSOBNOSTI KOD

PACIJENATA NAKON MOŽDANOG UDARA

Tanja Milovanović, Kovač M, Dedijer Dujović S, Mastilović G, Rosić S

Klinika za rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović" Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Poremećaj govora po tipu afazije se održava kod 61% pacijenata u prvoj

godini nakon moždanog udara. Tok oporavka se kreće od nefluentnih ka manje fluentnim oblicima, ili ka blažim sindromima. U literaturi su podeljena mišljenja

o intenzitetu i dužini trajanja terapije govorno-jezičkih sposobnosti. Ipak,

istraživači su saglasni za najznačajnije faktore koji određuju oporavak jezičkih funkcija u pogledu veličine i lokalizacije lezije, vrste afazija i ozbiljnost i

prirodu ranog hemodinamskog odgovora, kao i pojavu recidiva. Najučestaliji

oblik afazije je globalna afazija. Oblici receptivnih jezičkih modaliteta

oporavljaju se u većem stepenu u odnosu na ekspresivne jezičke modalitete. Pisani oblici jezičkih funkcija najviše su narušeni u afazičnim sindromima.

Gubitak komunikativnih sposobnosti utiče na funkcionalni oporavak pacijenta,

kao i na delovanje osobe u svim sferama njenih ličnih i profesionalnih aktivnosti. Iz tog razloga, značaj tretmana afazija zauzima posebno mesto u

procesu rehabilitacije pacijenata nakon moždanog udara.

Cilj ovog rada bio je da ispitamo efekat tretmana jezičkih sposobnosti kod

pacijenata nakon moždanog udara.


228

Metodologija: U istraživanju je obuhvaćeno 119 pacijenta sa različitim govorno

jezičkim poremećajima, lečenih u periodu od januara 2016 do januara 2017

godine na Klinici za rehabilitaciju „dr Miroslav Zotović“. Iz studije je isključeno 12 ispitanika sa govorno jezičkim poremećajima koji su ispoljavali znake

demencije i kod kojih nije bilo moguće primeniti testove, kao i 46 ispitanika sa

narušenim govornim sposobnostima po tipu dizartrije. Procena je vršena kod 61 pacijenta pomoću standardizovane baterije testova za afazije Bostonskog

dijagnostičkog testa za afazije (BDAE), korišćeni su podaci sa početnog i

završnog testiranja u oblasti: a) receptivnih jezičkih sposobnosti (razumevanje značenja reči, razumevanja delova tela, izvođenja naloga, kao i razumevanje

kompleksnog ideacionog materijala); b) ekspresivnih jezičkih sposobnosti

(procena: oralne spretnosti, automatskih govornih sekvenci, repeticije reči i

rečenica, sposobnosti čitanja reči i sposobnosti vizuelnog, auditivnog i kategorijalnog imenovanja pojmova); c) sposobnost pisanja.

Rezultati: Prosek starosti ispitivane grupe je iznosio 60 godina. Od toga 38

(62.3%) je bilo muškog pola, dok je 23 (37,7%) bilo ženskog pola. U strukturi

nivoa obrazovanja 10 ispitanika (16,39%) je imalo nižu stručnu spremu, 22 (36,06%) srednju stručnu spremu, 11 (18,03%) višu i 18 (29,50%) ispitanika

visoku stručnu spremu.Kod 41 (67,21%) pacijenata tretman je započet u periodu

do 6 meseci nakon moždanog udara, kod 5 (8,19%) je započet u periodu između

6 meseci i godinu dana, a kod 15 (24,59%) je započet nakon 12 meseci od datuma nastanka moždanog udara. U odnosu na tip CVI-a, ispitanika sa

ishemijom bilo je 46 (75,40%), sa hemoragijom bilo je 10 (16,39%), ispitanika

sa ishemijom sa hemoragijskom transformacijom bilo je 5 (8,19%). Trombolitičku terapiju primilo je 8 ispitanika (13,11%).

Rezultati testiranja su pokazali da je globalnu afaziju imalo 19

pacijenata (31,14%), Brokinu afaziju 13 (21,31%), transkortikalne afazije 9 pacijenata (14,75%), konduktivnu afaziju 7 pacijenata (11,47%) anomičku

afaziju 6 (9,83%), subkortikalnu motornu afaziju 5 (8,19%), i Vernikeovu

afaziju 1 (1,63%). Prosečna dužina trajanja tretmana bila je deset nedelja.Na

početku tretmana prosečne vrednosti testova receptivnih jezičkih sposobnosti bile su 64,31 a na kraju 87,34, što ukazuje na visoko statistički značajnu razliku

(Z=6,74, P<0,001). Vrednosti testova ekspresivnih jezičkih sposobnosti su se

promenile sa 85,5 na 114,43, što ukazuje na visoko statistički značajnu razliku (Z=6,79 , P<0,001). Vrednosti testova sposobnosti pisanja bili 14,18 na početku

tretmana, a 21,10 na kraju, što ukazuje na visoko statistički značajnu razliku

(Z=5,31 , P<0,001).

Zaključak: Nakon deset nedelja tretmana zabeležen je značajan oporavak jezičkih sposobnosti, najizraženiji efekat tretmana bio je u receptivnim, zatim u

ekspresivnim, i konačno u pisanim modalitetima. Imajući u vidu da oštećenje

229

govornih sposobnosti nakon moždanog udara ostavlja ozbiljne posledice na

funkcionisanje osobe, neophodno je započeti logopedski tretman što ranije.

Pokazalo se da pacijenti postižu značajan oporavak jezičkih sposobnosti u toku tretmana.

Ključne reči: moždani udar, afazija, logopedski tretman.

KATEGORIJALNO IMENOVANJE PACIJENATA SA CVI U

ODNOSU NA FUNKCONALNO OŠTEĆENJE STRANE TIJELA

Goran Savić¹, Slavica Golubović²

¹ZZMR „ Dr Miroslav Zotović“ Banja Luka, Republika Srpska, BiH

²Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju Univerziteta u Beogradu, R. Srbija

[email protected]

Uvod Moždani udar (MU) često ostavlja posljedice na govorno jezičke

sposobnosti pacijenta. Sposobnost imenovanja je povezana sa pažnjom i

koncentracijom pacijenta, razumijevanjem postavljenog zadatka, osmišljavanjem odgovora, memorijom, verbalnom inicijacijom i ekspresivnom sposobnošću da

verbalizuje postavljeni zahtjev. Oštećenjem bilo kog dijela mozga nakon MU

koji čini anatomsku i funkcionalnu osnovu pomenutih procesa dovodi do

smanjenja ili potpunog izostanka sposobnosti imenovanja.

Cilj rada je da se utvrdi sposobnost kategorijalnog imenovanja pacijenata nakon MU sa desnostranim, lijevostranim, obostranim i bez značajnijih funkcionalnih

oštećenja tijela te da se utvrde najčešće lokalizacije moždanih lezija.

Metode istraživanja Uzorak od 144 pacijenata nakon MU uključenih u

rehabilitaciju u ZZMR „Dr Miroslav Zotović“ u Banja Luci u periodu od 4 mjeseca testiran je subtestom kategorijalnog imenovanja (KI) Boston Diagnostic

Aphasia Examination (BDAE). Postavili smo zahtjev pred pacijenta da tokom

1,5 minuta imenuje što više životinja. Iz istorija bolesti smo uzeli podatke o

starosti, lokalizaciji moždanog oštećenja i funkcionalnim deficitima strane tijela nakon MU.

Rezultati U uzorku je bilo 65 (45.1 %) pacijenata sa lijevostranim, 73 (50.7 %) sa

desnostranim, 4 (2.8%) sa obostranim i 2 (1.4 %) bez značajnijih funkcionalnih

oštećenja tijela. U uzorku je bilo 76 (52,77%) pacijenta sa govorno jezičkim poremećajima (GJP), i 68 (47,22%) bez GJP. Najveći broj pacijenata sa

desnostranim funkcionalnim oštećenjima tijela (90,41%) su imali GJP. Najveći


230

broj pacijenata sa lijevostranim funkcionalnim deficitima tijela (89,23%) nije imao

GJP. Prosječna uspješnost kategorijalnog imenovanja pacijenata sa desnostranim

funkcionalnim oštećenjima tijela je bila 8,90, sa lijevostranim 14,32, sa obostranim 14,75 i bez funkcionalnih oštećenja tijela je bila 5,00 imenovanih

životinja. To je značajno lošiji rezultat u odnosu na normativ od 18 imenovanih

životinja, kod zdrave populacije. U grupi sa desnostranim funkcionalnim oštećenjima tijela, bez rezultata, odnosno bez sposobnosti imenovanja bar jedne

životinje bilo je 16 (21,91%) pacijenata, a u grupi sa lijevostranim oštećenjima bio

je 1 (1,53%) pacijent. U uzorku je registrovano 53 lokalizacije moždanih oštećenja. Najveći broj lezija je bio lociran: multifokalno, fronto parijetalno lijevo,

na bazalnim ganglijama obostrano, bazalnim ganglijama desno, irigaciji ACM

lijevo, parijeto temporalno desno, irigaciji ACM desno, fronto parijeto temporalno

lijevo, frontalno lijevo, parijeeto okcipito temporalno desno, parijetalno lijevo i t.d.

Zaključak Sposobnost kategorijalnog imenovanja pacjenata nakon MU značajno zavisi od lokalizacije moždane lezije. Pacijenti sa desnostranim

funkcionalnim oštećenjima tijela su imali najslabiji prosječan rezultat. Pacijenti

sa lijevostranim funkcionalnim deficitima tijela su imali značajno bolji rezultat od prethodne grupe ali i značajno lošiji u odnosu na zdravu populaciju.

Ključne riječi: moždani udar, funkcionalno oštećenje, kategorijalno imenovanje,

lokacija lezije

USPJEŠNOST REHABILITACIJE PACIJENATA SA

PARKINSONOVOM BOLEŠĆU U ODNOSU NA MAKSIMALNU

DUŽINU FONACIJE

Vojo Buzadžija, Goran Savić

ZZMR "Dr Miroslav Zotović", Banja Luka, RS, BiH

[email protected]

Uvod Uspjeh rehabilitacije pacijenata sa Parkinsonovom bolešću (PB) zavisi od mnoštva faktora. Pored ostalog, zavisi i od stanja respiratorne funkcije koja je

kod ovih bolesnika u pravilu insuficijentna. U uzorku zdravih starijih osoba

Jonathan Maslan, BS et all. su našli da većina ispitanika ima maksimalnu dužinu

fonacije (MDF) prosječno najmanje 20 sec. I drugi autori navode da je MDF kod zdravih ljudi 18 - 28 sec. Kod PB je smanjena MDF zbog slabosti respiratorne

musculature i redukcije vitalnog kapaciteta, čestoi insuficijencije glotalne

funkcije.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Maslan%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21439778

231

Cilj istraživanja je da se utvrdi da li pacijenti sa PB, u odnosu na MDF, imaju

slabije ili bolje očuvane sposobnosti u aktivnostima svakodnevnog života, te

koliko se nakon rehabilitacije te sposobnosti poboljšavanju.

Metodologija Za procjenu sposobnostiu aktivnostima svakodnevnog života za 79 pacijenatasa PB, posmatran je Barthel Index (BI) na početku i na kraju

rehabilitacije. Za MDF mjeren je prosjek MDF iz tri pokušaja na početku

rehabilitacije.

Rezultatiistraživanja Pacijenti su bili uključeni u rehabilitaciju tokom 3 sedmice. Uzorak je razvrstan

u četiri grupe. U prvoj grupi je bilo 5 pacijenata sa BI 25 poena i manje na

početku rehabilitacije. Ova grupa ima prosječan uspjeh na BI od 11,40 na

početku i 16,20 poena na kraju rehabilitacije i prosječan uspjeh MDF 4,73 sec. na početku rehabilitacije. Druga grupasa BI od 26 - 50poena (4 bolesnika) je

imala prosječan BI od 41,75 poena na početku, 48,25 poena na kraju

rehabilitacije i prosječnu MDF od 11.74 sec. BI od50 bodova i manje (1. i 2. grupa zajedno) bio je kod 7 pacijenata sa prosjekom MDF u granicama od 0 - 10

sec. Treća grupaod 54 bolesnika imala je BI u rasponu od 51 - 75 poena. Ova

grupa je postigla prosječan uspjeh na BI od 65,33 na početku i 74,88 poena na kraju rehabilitacije i imala je prosječnu MDF od 11.98 sec. U ovoj grupi 44.44%

pacijenata je imalo rezultat MDF u rasponuod 0 - 10 sec. BI u četvrtoj grupi

pacijenata (16) je bio od 76 - 100 poena, sa prosjekom na BI od 80,18 na

početku i 85,37 poena na kraju rehabilitacije, i prosječnom MDF od 15.83 sec. U cijelom uzorku, rezultat od 60 bodova i manje na BI, imala su 22 pacijenta

(27,84%) na početku rehabilitacije. Oni su bili potpuno ili djelomično ovisni od

pomoći drugih lica. Vrijednost BI od 61 – 80 poena imalo je 50 pacijenata (63,29%) koji su u kategoriji sa umjerenom ovisnosti od pomoći drugih lica. Na

kraju rehabilitacije, potpuno ili djelomično ovisno od pomoći drugih lica sa BI

do 60 bodova bilo je 12 pacijenata (15,18%). Postignuće 61- 80 bodova, u

kategoriji umjerene zavisnosti ostvarilo je 45 pacijenata (56,96%). Preko 80 bodova na početku rehabilitacije imalo je 7 pacijenata a na kraju rehabilitacije

taj rezultat su imala 22 pacijenta.

Zaključak: Pacijenti sa slabim rezultatima MDFsu imali slabe rezultate na BI na

početku rehabilitacije kao i slabiji oporavak na kraju rehabilitacije. MDF nam može poslužiti kao dijagnostički i prognostički parameter oporavka pacijenata sa

PB.

Ključne riječi: Parkinsonova bolest, rehabilitacija, maksimalna dužina fonacije, Barthel indeks

232

PRAĆENJE PSIHOMOTORIČKOG RAZVOJA DECE SA

INTRAUTERINIM ZASTOJEM RASTA (IUZR)

Snežana Gajić Jovanović, Roško N, Ostojić S, Arežina T, Bošković M


[email protected]

Uvod: Intrauterini zastoj rasta predstavlja faktor rizika za perinatani mortalitet i morbiditet ali je takođe i faktor rizika za usporen psihomotorički razvoj,

cerebralnu paralizu (CP), i druge neurološke poremećaje.

Cilj rada je da prikažemo naša iskustva u praćenju psihomotoričkog razvoja

(PMR) dece sa IUZR.

Materijal i metode: Retrospektivna anamnestička studija rađena je na ambulantnim i stacionarnim pacijentima SBCPRN praćenim minimum 2 godine

u periodu od 2012.god i na dalje obuhvatila je 71 ispitanika sa IUZR. Ove

ispotanike smo podelili u dvegrupe, grupu preterminski rođenih 44 (61,97%) i grupu terminski rođenih 27 (38,03%). Evidentirali smo zastupljenost faktora

rizika od strane majke (hipertenzija, gestacioni dijabetes, trombofilija, urinarne

infekcije, krvarenje u trudnoći). Analizirali smo dostizanje miljokaza motoričkog razvoja prema Minhenskoj razvojnoj skali sa 3,6, 11, 14 i 18 meseci

i ishod praćenja psihomotoričkog razvoja (PMR).

Rezultat: Faktori rizika od strane majke bili su prisutni kod 34 (47,89%) ispitanika. Deca iz obe grupe imala su kašnjenje u dosezanju miljokaza

psihomotoročkog razvoja, ali statistički (Hi - kvadrat test) nije utvrđena značajna

razlika između grupe. Kao krajnji ishod praćenja PMR normalizacija je bila zastupljena kod 45 (63,38%) ispitanika, dok su kod ostalih dijagnostikovani

neurološki poremećaji. Vrsta neuroloških poremećaja razlikovala se u grupi

preterminske i terminske dece. U grupi preterminske dece je bilo više dece sa

dijagnozom RPM-3 i CP-7 dok je u grupi terminske dece bio više zastupljen specificni mešoviti poremećaj razvoja-5 i drugi neurološki poremećaji-5

(sindrom parcijalne epilepsije, hromozomopatija, dizmorični sindrom,

adrenokortikalna hipoufunkcija, displazija corpus callosuma).

Zaključak: Deca koja u svojoj anamnezi imaju IUZR kao pridruženi faktor

rizika u značajnijem procentu razvijaju neurološke smetnje. Prematuritet udružen sa IUZR povećava rizik za nastajanje CP.


233

Ključne riječi: Intrauterini zastoj rasta, usporen psihomotorički razvoj,

cerebralna paraliza

KLINIČKI EFEKTI LASERA MALE SNAG U TERAPIJI

AKUTNOG CERVIKALNOG SINDROMA

Katarina Parezanović Ilić1, Minić S2, Divjak A1, Jurišić Škevin A1, Grbović V3

1Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu

2KBC Priština 3Klinički centar Kragujevac, R. Srbija

[email protected]

Uvod Cervikalni sindrom je skup simptoma koji se ispoljavaju bolom u vratnoj

regiji sa ili bez iradijacije.

Cilj rada: Ispitati efekte primene lasera male snage (LMS) i Tens terapije kao

dodatne terapije NSAIL i efekte monoterapije NSAIL na subjektivne smetnje pacijenta (bol) i funkcionalni status cervikalne kičme i uporediti kliničke efekte

sva tri terapijska programa.

Materijal i metodi U studiju je uključeno 90 pacijenata sa akutnim cervikalnim

sindromom (ACS).Pacijenti su razvrstani u tri grupe: A grupa (n=30) tretirana LSM i NSAIL ( Diklofen tablete 150 mg dnevno), B grupa (n=30) tretirana

TENS-om i NSAIL( Diklofen tablete 150 mg dnevno), C grupa ( n=30) tretirana

monoterapijom sa NSAIL ( Diklofen tablete 150 mg dnevno). Parametri

praćenja su bili: intenzitet bola preko VAS skale i procena funkcionalnog stanja cervikalne kičme preko MMT i MOP i procena tonusa vratne muskulature prema

ASHWORT-skali.

Rezultati Analiza ispitanika pokazuje da je prosečna starost 58,4 god. Analiza

prema polu:36,7% muških i 63,3% ženskih pacijenata. Prema zanimanju: radnika 60%, penzionera 38%, domaćica 2%. Analiza bola kod pacijenata pre i

posle terapije pokazuje visoko statistički značajnu razliku u bolu pre i posle

terapije u svakoj ispitivanoj grupi na nivou 0,0001. Najbolji rezultati su dobijeni u grupi Laser - Diklofenak. Analiza pokreta u vratu putem varianse za

ponovljena merena pokazuje visoko statistički značajnu razliku u pokretima u

vratu bolesnika po faktoru merenja (F mer.=246,948; p<0,001) i po faktoru

terapije (F ter. 14,866; p<0,001) kao i u interreakciji oba faktora (F mer, ter,= 50,795 p<0,001) najbolji rezultate pokazuje grupa ,, laser+diklofen,, Analiza


234

GMS mišića vrata putem varianse za ponovljena merena pokazuje visoko

statistički značajnu razliku u GMS mišića po faktoru merenja (F mer.=178,157;

p<0,001) i po faktoru terapije (F ter.6,846; p=0,003) kao i u interreakciji oba faktora (F mer, ter,= 62,848 p<0,001). Najbolji rezultate pokazuje grupa ,,

laser+diklofen, Poređenje tonusa PVM vratne kičme pre i posle terapije unutar

grupa: u grupi Diklofen nije dobijena statistički značajna razlika (p=0,202) dok je u grupama TENS + diklofen i Laser + dik. dobijena visoko statistički značajna

razlika (p<0,001)

Zaključak Najbolji rezultati su dobijeni u grupi u kojoj je primenjena terapija

LMS, u odnosu na grupu u kojoj je primenjen TENS i grupu u kojoj su

primenjeni samo NSAIL. Ključne reči cervikalni sindrom, laser,TENS

THE INFLUENCE OF THE TRACTION TREATMENT IN

LUMBAR DISC HERNIATION WITH NERVE AFFECTION AS

SCIATICA

Anica Hadji Petrusheva Jankijevikj1, Trajkovska N1, Hadji Petrusheva Meloska

I2, Buzarovska J3

1KB Acibadem Sistina, 2PZU Avicena, 3PZU Vivamedika, Skopje, Macedonia

[email protected]

Introduction: Persistence of the lower back pain is more often now days, while

the presence of weak back muscles. The common symptom of lower back pain is pain that goes down the leg – sciatic nerve pain. Sciatica usually affects one leg,

with feeling of severe pain in the hip, buttocks and down the leg. Numbness and

weakness of the leg are also following symptoms. Couse that provoke this symptoms could be herniated disc in the lumbar part, vertebral osteoarthrosis,

spinal stenosis, tumor in spinal or pelvic region, piriformis syndrome etc.

Treatment of sciatica could be conservative or surgical.

The aim of this study is to show the efficiency of the conservative traction

treatment in cases of sciatica caused by disc herniation.

Methods and materials: Study includes 24 patients in the age between 31 – 47 years, 15 of them were mail and 9 female. All of them were having a job that is

connected with prolonged seating. They were divided in two groups: patients

that have pain and neurological symptoms not more than an year ( 11 patients)


235

and patients that had a symptoms more than an year, but less than 3 years (13

patients) . Disc herniation was diagnosed with MRI and all patient had a

protrusion of the intervertebral disc at one level between L4/L5 and L5/S1 with the different level of the hydration of the disc. EMG was done to determinate the

degree of the nerve compression, and the pain was measured by the VAS scale.

In all 24 patients physical treatment such as electrotherapy, sonotherapy and thermotherapy was performed in a purpose of releasing the pain and muscle

relaxation. After that traction treatment was done in a frequency every second

day for 9 treatments. All 24 patient were educated for stretching and strengthening back exercises.

Results: Patients had an improvement with the lower back pain after the physical treatments but still have the neurological symptoms. All the patients

that had sciatica less than an year do not have any symptoms after the traction

treatment, and that with symptoms more than a year had different level of improvement. Patients that after the traction treatment continue with the back

exercises on daily bases, have no repetitions of the pain and neurological

problems within six month.

Conclusion: Combination of the physical therapy and the traction treatment is more efficient in cases of sciatica caused by disc herniation where intervertebral

disc is still hydrated. Strengthening the back muscles after the treatment leads to

a long term improvement in cases of disc herniation with neurological symptoms

that do not last more than a year. Key words: disc herniation, sciatica, lower back pain, traction treatment.

KRITERIJUMI U PRIMENI SHOCK WAVES TERAPIJE

Tole Bitovski1, Bitovska T2, Bitovska E

1 JZO Dom Zdravlja Skoplje, 2 MinistarstvoZdravlja R. Makedonija

[email protected]

Uvod: Shockwaves je zvučni talas koji nosi veliku energiju u područje bolnih

mesta i mišićno skeletna tkiva kod subakutnih, subhroničnih  i hroničnih bolesti. Energija promoviše regeneraciju i aktivaciju procesa kostiju, tetiva i drugih mekih

tkiva, Shockwave se definiše kao talas sa brzim povećanjem pritiska u veoma

kratkom vremenskom roku, a zatim ima postepeni pad pritiska sa fazom malog

negativnog pritiska. Akustični talasi sa visokom vrhom energije koja se koristi u


236

terapiji Shockwave u interakciji sa tkivom je u cilju izazivanja opšte medicinskih

efekata, ubrzane obnove tkiva i rasta celija, analgezije i restauracije mobilnosti.

Namena-Cilj: Uticaj i posledice kod osobe koja upravlja sa shockwaves

aparatom.

Metode: U toku 2016 godine tretirana su 207 pacienata. Regiji tretiranja: pete, kolena, kukovi, shake , lakti I ramo. Parametri aparata koje su primenjeni 1-2.5

bara, 10-15 Hz, 1500-2000 interpretacije. Prva dva meseca u toku radnih osam

sati bili su tretirani sa shockwaves oko 15 pacienta. Sledecih 3 meseci bili su tretirani u teku moga radnog vremena po oko 10 pacienta .A u o narednim

mesecima do kraja 2016 godine, u toku moga osam satnog radnog vremena sa

shockwaves tretirao sam od 5-7 pacijenta. Rezultati: prvih tri meseca za vreme primene i po zavrsetku ecsv procedure

primetio sam bolove u misicima i zglobovima mojih ruku, neprijatne senzacije u rukama, trnjenje prstiju saka, upalne reakcije po tetivama i misicima ruku kao i

zarenje, neprijatne tahikardije, zujanje u glavi, kao i poremecaj sna. Cesto puta

sam morao da primenjujem adekvatne terapija kao sto su oblozi, gelovi i tablete. Narednih tri meseca kada su bili tretrani po desetine pacienta svi gore navedeni

simptomi su bili sa umanjenim intenzitetom i retko sam primenjivao

medikamentoznu terapiju. U mesecima do kraja 2016 godine kada sam tretirao

pooko 5-7 pacienta primetio sam neznacajne reakcie kao sto su zarenje u misicima i zglobovima. Zelim da napomenem da primenjujem specijalne

silikonske rakavice pri radu sa shockwaves aparatom.

Zaključak: Sa primenom shockwaves procedure imao sam znacajne reakcije I

posledice na svom telu, u zavisnosti od broja pacienta u toku svoga radnog vremena. Treba da se sagledaju I iskustva drugih lekara I fizioterapeuta koji

primenjuju shockwave proceduru I na taj nacin da se donese zaklucak o nacinu

zastite, kao i o maksimalnom broju pacienta koji se mogu tretirati u toku osamcasovnog radnog vremena.

Ključne reci: shockwave, ECSV – ekstrakorpralni zvucni talas, energija,

interpretacije

UTICAJ BOLA I SPASTICITETA DONJIH EKSTREMITETA NA

FUNKCIONALNU SPOSOBNOST I KVALITET ŽIVOTA KOD

PACIJENATA OBOLELIH OD PRIMARNO PROGRESIVNE I

SEKUNDARNO PROGRESIVNE FORME MULTIPLE

SKLEROZE

237

Sindi Rodić 1, Aleksandra Vidaković 1,2, Stefan Rosić1, Suzana Dedijer 1, Gligor

Mastilović 2, Ljubica Konstantinović 1,2

1Klinika za rehabilitaciju „dr Miroslav Zotović“, Beograd; 2Medicinski fakultet

Univerziteta u Beogradu, Srbija

Uvod Prisustvo bola kod osoba obolelih od multiple skleroze (MS) je čest

simptom koji dovodi do određenog onesposobljavajućeg efekta. Prevalenca ovog

simptoma kod MS varira od studije do studije i kreće se od 30 do 90%. Rezultati brojnih istraživanja su ukazali da je prisutsvo bola u velikoj meri udruženo sa

spasticitetom. Klinički značaj proizilazi iz činjenice da se spasticitet javlja kod

oko 85 % obolelih od MS u progresivnoj fazi bolesti, a učestalost pojave bola raste sa progresijom bolesti što sve zajedno značano utiče na obavljanje

svakodnevnih aktivnosti i kvalitet života.

Cilj našeg istraživanja bio je da ispitamo povezanost uticaja bola i spasticiteta

donjih ekstremiteta na funkcionalnost i kvalitet života obolelih od sekundarno progresivne (SP) i primarno progresivne (PP) forme MS.

Materijal i metodi Sprovedena je studija preseka na 80 pacijenata sa dijagnostikovanom PP i SP formom MS, upućenih na rehabilitaciju u Klinici za

rehabilitaciju „dr Miroslav Zotović“. Kriterijumi za uključivanje bili su: pacijenti

stariji od 18. godina, prisutan spasticitet u donjima ekstremitetima i vrednosti skora Proširene skale statusa onesposobljenosti (EDSS) izmedju 2 i 6.5. Za procenu

uticaja intenziteta bola na funkcionalnui aktivnost rađena je korelacija između

ukupnog skora skale za samoprocenu spasticiteta Multiple Sclerosis Spasticity Scale (MSSS-88) sa njenom podskalom za bol i nelagodnost (PD) i korelacija

kompozitnog skora koji se odnosi na funkcionalni status (PHC) sa domenom koji se

odnosi na bol (P) iz upitnika za procenu kvaliteta života Multiple Sclerosis Quality

of Life 54 (MSQoL54). Brzina hoda (The timed 25 foot walk-T25W) je korišćena za kvantitavnu procenu mobilnosti i funkcije nogu. Za procenu spasticiteta donjih

ekstremiteta korišćena je Modifikovana Ashworth skala (MAS).

Rezultati Prosečna starost svih ispitanika je 46 ± 10.3 godina. Većina ispitanika

je ženskog pola (63%), srednjeg nivoa obrazovanja (61%), u braku (51%), u penziji (51%).Prosečna dužina trajanja bolesti 11,2±7,2. Medijana MAS iznosi 2

( opseg 1-4), EDSS 6 (opseg 2-6.5) . Postoji statistički značajna osrednja

pozitivna povezanost između EDSS i T25FW (rs=0,651; p<0.001) i između

EDSS i MAS (rs=0,413; p<0.001). Pokazana je statistički značajna jaka povezanost PD podskale i ukupnog skora MSSS-88 (r=0.918; p<0.001) kao i

domena P i PHC skora (r=0.819; p<0.001) kao dela MSQoL54.

238

Zaključak Rezultati ukazuju da je intenzitet bola veći kod osoba sa većim

skorom onesposobljenosti i većom spastičnošću donjih ekstremiteta, što ima

veliki negativan uticaj na funkcionalnu sposobnost i kvalitet života kod osoba obolelih od PP i SP forme MS.

Ključne reči: multipla skleroza, bol, spasticitet, funkcionalna sposobnost,

kvalitet života

ZNAČAJ ŠESTOMINUTNOG TESTA HODOM KOD OBOLELIH

OD KARCINOMA PLUĆA NAKON RESEKCIJE PLUĆA -

PREGLEDNI RAD

Snežana Popovac Mijatov1, Slavica Rajević1, Sanja Tomanović Vujadinović1,2,

Anđela Milovanović1,2, Nevena Krstić1, Nataša Mujović1,2

1Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd, R. Srbija

2Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod Karcinom (Ca) pluća je povezan sa značajnom dekondicioniranošću i

poteškoćama u svakodnevnom funkcionisanju obolelih. Resekcija pluća (RP) je

jedan od najefektivnijih načina lečenja Ca pluća. Međutim, RP ima direktan

negativan uticaj na plućnu funkciju koja može nastati kako pre, tako i posle operativnog lečenja, a podrazumeva propadanje funkcionalnog kapaciteta (FK) i

kvaliteta života. Prema izveštaju organizacije GLOBOCAN, 2012. Mađarska je

imala najveću stopu incidencije Ca pluća (51,6%), a odmah iza je bila Srbija sa 45,6% i Koreja sa 44,2%. Šestominutni test hodom (6MTH) je jedan od često

upotrebljavanih testova za merenje FK.

Cilj ovog rada je bio da se utvrdi značaj 6MTH kod obolelih od Ca pluća nakon

RP.

Materijal i metodi: Pregledana je literatura pretragom elektronske baze

podataka Pubmed radi pronalaženja radova koji su se bavili značajem primene šestominutnog testa hodom kod obolelih od karcinoma pluća nakon resekcije

pluća.

Rezultati Funkcionalni kapacitet je snažan, nezavisni prediktor

preživljavljavanja kod obolelih od Ca pluća. Zlatni standard za određivanje FK je kardiopulmonalni test opterećenja (KPTO). Kod pacijenata sa Ca pluća se

češće koriste testovi hodom. 6MTH je jednostavan, klinički lako primenjiv test


239

koji objektivno i senzitivno procenjuje FK, a praktičan je čak i kod ozbiljno

dekondicionirane kliničke populacije. Optimalne referentne vrednosti distance

dobijene standardizovanim 6MTH se kreću kod zdravih muškaraca 580 m i 500 m kod zdravih žena u jednoj studiji i 630 m u drugoj studiji kod zdravih starijih

osoba koji su činili uzoračku populaciju. Srednja pređena distanca u m kod

6MTH kod bolesnika nakon RP kretala se od 490 ± 15 m i 499.0 ± 78 m do 599±74 m, dok je srednja vrednost dispnee po Borgovoj skali bila je 0.9 ± 1.1

pre testa i 3.4 ± 1.7 posle testa. Razlike u uzoračkoj populaciji, načinu i

učestalosti podsticaja prilikom izvođenja testa, dužini hodnika i broju sprovedenih testova mogu uticati na dobijene razlike u srednjoj vrednosti

pređene distance kod 6MTH. Takođe, godine starosti, visina, telesna težina i pol

nezavisno jedan od drugog utiču na vrednosti 6MTH zbog čega je neophodno

razmotriti ove faktore prilikom interpretacije rezultata u određivanju funkcionalnog statusa. U nekoliko studija pokazano je da je RP dovela do

gubitka plućne funkcije (sniženje parametara dobijenih spirometrijom), ali ne i

do propadanja FK procenjenog 6MTH (pokazana je umerena povezanost sa respiratornom funkcijom (FVC i FEV1.)), što može biti u vezi s tim da je

spirometrija odraz funkcije pluća samo u stanju mirovanja. Potrebno je sprovesti

još istraživanja koja bi utvrdila validnost 6MTH u odnosu na KPTO.

Zaključak 6MTH je jednostavan, jeftin, klinički lako primenjiv test koji

objektivno i senzitivno procenjuje FK. Prilikom tumačenja rezultata 6MTH treba razmotriti karakteristike uzoračke populacije kao i parametre i način sprovođenja

samog testa. Neophodno je sprovesti još istraživanja kako bi se utvrdio pravi

značaj ovog nesumnjivo korisnog testa. Ključne reči: 6 minute walking test, NSCL lung resection, functional capacity

UTICAJ BALNEO FAKTORA BANJE KOVILJAČE NA

FUNKCIONALNI STATUS LUMBOSAKRALNE KIČME KOD

PACIJENATA SA LUMBALNOM DISKUS HERNIJOM

Aleksandra Todić, Marković S. Jokić A

Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Banja Koviljača, R. Srbija

[email protected]

Uvod. Diskus hernija je bolest koja može bitno promeniti život pojedinca ometajući

ga u svakodnevnom životu, menja njegovu ulogu u porodici, smanjuje radnu

sposobnost, tako da predstavlja veliki zdravstveni i socioekonomski problem.


240

Cilj istraživanja je ispitati terapijski efekat sumporovite vode i peloida Banje

Koviljače na funkcionalni status lumbosakralne kičme i uporediti terapijske

efekte balneo terapije i kombinovane terapije klasičnim fizikalnim agensima kod pacijenata sa lumbalnom diskus hernijom.

Materijal i metode. Istraživanje je rađeno kao prospektivna studija na 60

pacijenata rehabilitovanih zbog NMR-om verifikovane lumbalne diskus hernije

u subakutnoj i hroničnoj fazi bolesti. Pacijenti su podeljeni u dve grupe od po 30 pacijenata - eksperimentalnu i kontrolnu; eksperimentalna grupa je imala peloid

i sumporovitu vodu Banje Koviljače, kontrolna grupa klasične fizikalne

modalitete. Procena funkcionalnog statusa lumbosakralne kičme obavljena je

merenjem modifikovanog Šoberovog testa inklinacije lumbalne kičme i procenom tonusa paravertebralne muskulature. Navedena merenja vršena su pre,

petog dana i posle sprovedenog lečenja. U ovoj studiji korišćene su deskriptivne

i analitičke statističke metode. Obrada podataka rađena je u SPSS 15.0 softverskom paketu.

Rezultati. Odgovarajućom analizom je utvrđeno da nema statistički značajne razlike između grupa po zanimanju (Z=-0,119; p=0,906), odn. uočili smo da

najveći broj ispitanika u obe grupe obavlja posao koji zahteva sedenje. U obe

ispitivane grupe je postojao visok procenat ponavljane radne nesposobnosti zbog

DH, odn. ukupno kod 41 (73,2%) ispitanika, dok samo kod 15 (26,8%) ispitanika ista nije bila ponavljana. Prosečna vrednost modifikovanog Shober

testa u eksperimentalnoj grupi na kraju rehabilitacije povećana je za 1.733, a u

kontrolnoj grupi za 0,566. Nakon odgovarajuće statističke analize dobijenih vrednosti uvideli smo da postoji značajno povećanje vrednosti Shober testa u

obe grupe na kraju rehabilitacije, uz značajnije poboljšanje pokretljivosti

lumbosakralnog dela kičmenog stuba u eksperimentalnoj grupi, kako 5-og dana tako i na kraju rehabilitacije. Kod 29 ispitanika eksperimentalne grupe je

smanjen tonus PVM a kod 1 je ostao isti. Kod 19 ispitanika kontrolne grupe je

smanjen tonus PVM, a kod 11 je ostao isti. Ni u jednoj grupi nismo zabeležili

pogoršanje; u obe ispitivane grupe spazam PVM nakon sprovedene rehabilitacije je statistički značajno smanjen, ali je to poboljšanje značajnije u

eksperimentalnoj grupi, naročito 5-og dana rehabilitacije.

Zaključak. Dobijeni rezultati u ovom istraživanju su preporuka za primenu

kompleksnog banjskog lečenja kod pacijenata sa lumbalnom diskus hernijom, jer značajno doprinosi uspešnom ishodu neoperativnog načina lečenja,

poboljšanju pokretljivosti kičmenog stuba, smanjenju spazma PVM, a u skladu

sa tim smanjenju radne onesposobljenosti i poboljšanju kvaliteta života.

Ključne reči. diskus hernija, banjsko lečenje, Shober test

241

TERAPIJSKI EFEKTI IBUPROFENA U LEČENJU PACIJENATA

SA HRONIČNIM BOLNIM LUMBALNIM SINDROMOM U

POREĐENJU SA EFEKTIMA KLASIČNIH FIZIKALNIH

PROCEDURA

Aleksandar Pavlović, Milovanović A

Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotović", Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Glavni patofizološki mehanizam nastanka hroničnog lumbalnog sindroma

je kompresija sa posledičnom inflamacijom. Za postojanje hroničnog bola u

trajanju od preko 12 nedelja, su bez obzira na inicijalnu leziju, odgovorni procesi neuromodulacije.

Cilj ovog istraživanja je procena terapijskih efekata medikamentozne terapije,

odnosno Ibuprofena, u poređenju sa efektima klasičnih fizikalnih procedura (UZ

i DDS, IFS i NFPEMP).

Materijal i metodi: Ovo istraživanje je sprovedeno kao eksperimentalna, randomizovana, kontrolisana klinička studija, otvorenog tipa. Istraživanjem je

obuhvaćeno 60 pacijenata (50 ženskog i 10 muškog pola), sa hroničnim bolom

kod lumbalnog sindroma. Svi bolesnici su podeljeni u četiri grupe. I (prva) grupa

od 15 osoba, je sastavljena od pacijenata lečenih nesteroidnim antireumatikom (Ibuprofen od 800 mg (Brufen retard), 2 tablete odjednom na 24 h). II (druga)

grupa se sastojala od 15 bolesnika lečenih UZ (0,8 w/cm2 dinamički, 5 minuta) i

DDS (Cp+Lp) 3+3 minuta. III (treća) grupa, od 15 pacijenata, su tretirani IFS (1-100 Hz), 15 minuta) i IV (četvrta) grupa od 15 ispitanika, koju su sačinjavali

pacijenti tretirani NFPEMP (parametri elektromagnetnog polja: B=10 mT, f=50

Hz, t=30 min). Svi tretmani su realizovani tokom 10 dana. Kao observirajući parametar korišćen je Lattinen test za procenu bolne osetljivosti, pre i posle

terapije. Za statističku obradu dobijenih podataka, korišćen je Studentov t-test.

Rezultati: Nakon sprovedene terapije, bolna osetljivost je redukovana kod svih

pacijenata, ali su ovi efekti bili najznačajniji kod pacijenata I grupe, koji su tretirani

Ibuprofenom u dozi od 1600 mg dnevno (p<0,01), dok su u svim ostalim grupama ispitanika, efekti primenjene terapije bili statistički manje značajni (p<0,05).


242

Zaključak: Na osnovu rezultata ovog ispitivanja, može se zaključiti da primena

Ibuprofena u dozi od 1600 mg dnevno, predstavlja efikasan terapijski postupak u

lečenju pacijenata sa hroničnim, bolnim lumbalnim sindromom. Ključne reči: Ibuprofen, hronični bol, lumbalni sindrom

ZASTUPLJENOST BOLA KOD PACIJENATA NAKON

MOŽDANOG UDARA NA STACIONARNOJ REHABILITACIJI

Aleksandra Vidaković1,2, Mastilović G2, Rosić S2, Dedijer Dujović S2, Lješević B2

1Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

2Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotović", Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod Rehabilitacija igra ključnu ulogu u oporavku ifunkcionalnom osposobljavanju pacijenta za aktivnosti dnevnog života i samozbrinjavanja nakon

moždanog udara. Bol u neurorehabilitaciji moždanog udara (MU) je relativno

česta i onesposobljavajuća komplikacija, koja može značajno da utiče na ishod rehabilitacije i kvalitet života pacijenata. Brojne studije su pokazale da je bol posle

moždanog udaraprisutan kod velikog broja pacijenata (11-55%). Najčešći oblici

hroničnih bolnih stanja kod pacijenata posle moždanog udara su bolno rame,

centralni bolni sindrom, bol usled spasticiteta i glavobolje tenzionog tipa. Većina pacijenata, razvije bolne sindrome 3 do 6 meseci nakon moždanog udara, međutim

u nekim slučajevima se može javiti čak i mesec dana nakon moždanog udara.

Cilj ovog rada je bio da ispitamo zastupljenost bola i postojanje neuropatske

komponente bola kod pacijenata na rehabilitaciji posle moždanog udara.

Materijal i metodi U istraživanju je obuhvaćeno 47 pacijenta koji upućeni na rehabilitaciju u stacionarnim uslovima Klinike za rehabilitaciju„dr Miroslav

Zotović“. Kriterijumi za uključenje su bili: moždani udar u periodu do godinu

dana od prijema i da pacijent nije u međuvremenu sprovodio stacionarnu

rehabilitaciju u drugoj ustanovi. Verifikovani MU je klasifikovan prema Oxford klasifikaciji - podela prema lokalizaciji i obimu moždanog udara na: Total anterior

circulation stroke (TAC), partial anterior circulation stroke (PAC), Posterior

circulation stroke (POC) i lacunar stroke (LAC). Svaki subtip može biti ishemijski ili hemoragijski, kada se na kraj akronima dodaje I ili H. Podaci o bolu su dobijeni

neurološkim i funkcionalnim pregledom, neuroradiološki verifikovanom

lokalizacijom MU, dopunjenim sa DN4 upitnikom (DouleurNeuropathique 4) i numeričkom skalom za samoprocenu bola (NRS) od 0 do 10.


243

Rezultati Starost ispitivane grupe pacijenata je iznosila prosečno65 godina. Od

toga je24 (51.1%) bilo muškog pola, a 23 (48.9%) bilo ženskog pola. Od datuma

moždanog udara do prijema na stacionarnu rehabilitaciju prošlo je prosečno 59

dana ( od 8 do 276 dana). Na osnovuopisanog CT snimka i kliničke slike zaključili smo da su 42 pacijenta imali ishemijski moždani udar dok je5

pacijenta imalo hemoragijski. Prema Oxford klasifikaciji 8 pacijenata (17%) je

imalo LACI, 9 (19,1%) POCI, 25 (53.2%) je imalo PACI, a 5 (10.6%) je imalo POCH. U ispitivanoj grupi nije bilo pacijenata sa TAC tipom moždanog udara.

Od 47 ispitivanih pacijenata, bol je zabeležena kod 11 pacijenata (23,4%), od

čega je 4 pacijenata imalo neuropatske komponente bola (DN4 ≥ 4). Prosečna

vrednost bola na NRS skali za pacijente bez neuropatskog bola je bila 4.0 dok je kod pacijenata sa komponentama neuropatskog bola iznosila 5.75.

Zaključak Bol posle moždanog udara je prisutna kod 23.4% pacijenata, što nas

upućuje na to da je neophodno obratiti posebnu pažnju na planiranje rehabilitacionog programa i primenu potpornih medikamentoznih i fizikalnih

agenasa za kupiranje bola.

Ključne reči: moždani udar, bol, DN4, NRS

PROCENA FUNKCIONALNOG OPORAVKA BOLESNIKA SA

POSLEDICAMA MOŽDANOG UDARA POSLE SPROVEDENE

INTRAHOSPITALNE REHABILITACIJE

Marica Gavrilović1, Vidaković A1,2, Dedijer S1, Đukić S, Mastilović G,

Konstantinović Lj 1,2

1Klinika za rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović”, Beograd 2Medicinski Fakultet, Univerziteta u Beogradu, R. Srbija

[email protected]

Uvod. Procena funkcionalnog oporavka bolesnika posle moždanog udara (MU)

najčešće se vrši, u rehabilitacionim ustanovama, na osnovu različitih

standardizovanih testova i skala. U neurorehabilitaciji postoji veliki broj testova, a među najčešće korišćenim su: Barthel Index (BI), Modifikovana Rankin Skala

(MRS) Bergova skala balansa (BBS), uobičajena ili maksimalna brzina hoda na

različitim distancama i dr. Smanjenje stepena funkcionalne onesposoboljenosti bolesnika primenom različitih rehabilitacionih postupaka je od najvećeg značaja za

bolesnike posle MU.

Cilj našeg istraživanja je da se ispita stepen funkcionalnog oporavka bolesnika

sa moždanim udarom posle završene intrahospitalne faze rehabilitacije.


244

Materijal i metode. Ukupno je ispitano 28 bolesnika (17 muškaraca i 11 žena)

sa prvim MU koji su bili na stacionarnom rehabilitacionom tretmanu na Klinici

za rehabilitaciju „Dr. M. Zotović” u Beogradu. Od MU nije prošlo više od 6

meseci (subakutna faza oporavka). Kod svih pacijenata MU je potvrđen odgovarajućom neuroradiološkom dijagnostikom: kompjuterizovanom

tomografijom i/ili magnetnom rezonancom. Svi pacijenti su imali standardni

rehabilitacioni tretman koji se sastojao od fizikalne i radne terapije, i dodatno logopedski tretman ukoliko je bilo potrebno. Funkcionalno stanje bolesnika na

kraju stacionarne rehabilitacije ocenjivano je Barthel index-om (BI), Bergovom

skalom balansa (BBS) i uobičajenom brzinom hoda na distanci od 10m.

Bolesnici su podeljeni u dve grupe na osnovu BI sa granicom od 75 koja odgovara umerenoj onesposobljenosti-MRS 3.

Rezultati: Prosečna starost bolesnika iznosila je 63,92 (SD±8,71) godina, sa podjednakom zastupljenošću levostranog i desnostranog hemiplegičnog

sindroma (po 14 pacijenata). Prosečna vrednost BI na kraju rehabilitacije bila je

85,35 (SD±19,95), s tim da je umerenu onesposobljenost i lošiji funkcionalni oporavak (BI≤75) imalo 7 pacijenata (25,00%). Uobičajna brzina hoda u ovoj

grupi ispitanika bila je 0,41 m/s, dok je u grupi sa BI>75 prosečna brzina hoda

bila 0,74 m/s, iako je značajna razlika brzina hoda obe grupe ispitanika odgovara

bezbednoj ograničenoj pokretljivosti samo u kućnim uslovima. Prosečan BBS je u grupi koja je imala bolji funkcionalni oporavak bio 47,29, dok je u lošijoj

funkcionalnoj grupi ispitanika bio 42,29 što svrstava ove pacijente u grupu onih

koji zahtevaju upotrebu pomagala (hodalica) pri hodu.

Zaključak. Procena funkcionalnog oporavka bolesnika sa posledicama moždanog udara posle sprovedene rehabilitacije omogućava nam da predvidimo

eventualne rizike za pacijente koji imaju veći stepen onesposobljenosti i

zahtevaju upotrebu pomagala pri hodu.

Ključne reči: stroke, rehabilitation, functional outcome

MJERNI INSTRUMENTI U PROGRAMU PRIMARNE

PROTETIČKE REHABILITACIJE

Biljana Majstorović, Bajić N, Pešta M

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr M. Zotović“, Banja Luka (BiH)

245

[email protected]

Uvod i cilj: Zavod za FMiR „Dr M. Zotović“ dugi niz godina bavi se primarnom protetičkom rehabilitacijom, vrlo zahtjevnim dijelom rehabilitacijske medicine.

Brzi razvoj protetičke tehnike, kao neozaobilaznog dijela protetičke

rehabilitacije, ukazao je na potrebu uvođenja adekvatnih mjernih instrumenata

koji olakšavaju i optimizuju proces primarne protetičke rehabilitacije.

Materijal i metode: Retrospektivna studija je obuhvatila 38 pacijenata, prosječne starosti 66 godina, 30 muškaraca (prosječna starost 63 god.) i 8 žena (prosječna

starost 74 god.). Prosječno vrijeme od amputacije do protetisanja iznosilo je 4

mjeseca, a prosječno trajanje protetičke rehabilitacije 31 dan. Prvi kontrolni pregledi rađeni su 3 mjeseca nakon protetisanja. S obzirom da se radi o podacima

koji nemaju normalnu raspodjelu, statistička analiza je rađena neparametrijskim

testovima (Fridman i Vilkoks, Mann-Whitney i Kruskal-Volis test).

Etiološki dominiraju amputacije zbog vaskularne etiologije. U studije nisu uključeni pacijenti sa amputacijama druge etiologije, kao i stanja nakon

obostranih i natkoljenih amputacija. Od mjernih instrumenata korišteni su: K

level skor, AMP skor i LCI skor (osnovne i napredne aktivnosti).

Rezultati: Dokazana je statistička značajnost između rezultata svih testova na otpustu i na kontrolnom pregledu: LCI oa z 3,386, LCI na z 4,463 i AMP z 2,681.

Nije dokazana statistički značajna razlika između vrijednosti na otpustu i kontroli

testiranih K levels skorom (z 1,789). Potvrđena je statistički značajna razlika između

navedenih procenata promjene kod LCI na i LCI oa, AMP i LCI oa, LCI na i K level, te AMP i K level. Nije potvrđena statistički značajna razlika procenata

promjene između LCI oa i K level, te kod LCI na i AMP. Utvrđena je statistički

značajna razlika između muškaraca i žena kod ostvarenih LCI, K level i AMP vrijednosti pri otpustu i LCI na i AMP vrijednosti na kontroli, bez statistički

značajne razlike kod ostvarenih vrijednosti LCI oa i K level na kontroli.

Zaključak: Mjerljivost uspješnosti bilo kojeg segmenta rehabilitacijske

medicine veoma je značajna, pa tako i za protetičku rehabilitaciju. Na taj način je moguće adekvatno pratiti tok tretmana, ali i porediti uspješnost sa drugim

centrima koji se bave ovim vidom rehabilitacije, sve u cilju poboljšanja kvaliteta

usluge, a time i kvaliteta života osoba sa amputacijama. Nedostatak je što ne

postoji konsenzus u izboru najrelevantnijih mjernih instrumenata. Kombinovanje sa korelacijom više navedenih testova stoga ima trenutno apsolutno opravdanje u

cilju pronalaska optimalne kombinacije mjernih instrumenata.

Ključne riječi: amputacija, protetička rehabilitacija, mjerni instrumenti, protetička tehnika


246

PRIMARNA PROTETIČKA REHABILITACIJA KOD

PACIJENTA SA OBOSTRANO IMPLANTIRANIM

ENDOPROTEZAMA KUKOVA

Nikola Bajić, Majstorović B, Pešta M, Manojlović S

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „dr Miroslav Zotović“, Banjaluka, RS/BiH

[email protected]

Uvod: Rehabilitacija pacijenta nakon amputacije donjih ekstremiteta je složen proces koji dodatno otežava prateći komorbiditet.

Cilj je prikazati složenost primarne protetičke rehabilitacijekod pacijenta koji

zahtjeva multidisciplinaran pristup to jest značaj učešća i drugih konsultativnih

članova tima u ovom slučaju ortopeda zbog izraženih degenerativnih promjena

na kukovima.

Materijal i metode: Pored izraženih kontraktura na kukovima treba naglasiti da se radi i o pacijentu sa drugim komorbiditetima koji značajno otežavaju

provođenje programa primarne protetičke rehabilitacije:

- aterosklerotske promjene na krvnim sudovima desne noge koje narušuvaju vaskularni status (promjene verifikovane CT angiografijom)

- kardiološki status (kardiomiopatija i hipertenzija)

- dijabetes melitus sa znacima polineuropatije

Procesu primarne protetičke rehabilitacije prethodilo je hirurško zbrinjavanje degenerativnih promjena oba kuka. U periodu između operativnih zahvata

protetički tim je provodio predprotetičku pripremu da bi se po završetku

ortopedskog liječenja što prije započeo program primarnog protetičkog zbrinjavanja.

Prije započinjanja procesa primarnog protetičkog zbrinjavanja urađena

je procjena protetskog potencijala - nivo aktivnosti K2, AMP no pro 21. Stepen uspješnosti provedenog programa primarne protetičke

rehabilitacije izmjeren je nivoom mobilnosti (AMP Pro i LCI skorom).

Rezultati: Svi ovi mjerni elementi su pokazali stepen funkcionalnosti u

aktivnostima svakodnevnog života, dijelu radnih aktivnosti kao i naprednih

aktivnosti. Nivo aktivnostiK2, AMP pro 35, 2 min. test hoda 35, Up & Go test 52 sekundi. LCI 21/5. Bartel index na prijemu 89 na otpustu 95.

Zaključak: Uspješenost primarne protetičke rehabilitacije zavisi od toga u kom

stepenu je zastupljen timski pristup odnosno multi discplinarnost


247

(interdisciplinarnost) u provođenju istog. To pokazuje da je ovo složen vid

rehabilitacione medicine posebno uzimajući u obzir da se radi o pacijentima sa

ozbiljnim komorbiditetima koji zahtjevaju praćenje i evaluaciju proširenih članova rehabilitacionog tima.

Ključne riječi: natkoljena amputacija, vještački kuk, protetička rehabilitacija

AKTIVNOSTI NA PREVENCIJI OBOLJENJA

LOKOMOTORNOG APARATA ZDRAVSTVENIH RADNIKA

JZU BOLNICA“SVETI APOSTOL LUKA“ DOBOJ

Aleksandra Hadžiavdić, Gavrić N

JZU Bolnica "Sveti apostol Luka", Doboj, Republika Srpska, BiH

[email protected]

Uvod: Zdravstveni radnici rade na području unapređenja zdravlja, sprečavanja

bolesti, liječenja i rehabilitacije. Uslovi rada zavise od vrste posla, odjeljenja na kojima rade, ali i stanja u zdravstvenim ustanovama. Raznolikost poslova

zdravstvenih radnika rezultira i posebnim uslovima rada kao što je dugotrajno

stajanje, sjedenje zauzimanje prinudnih položaja što dovodi do pojave različitih bolnih stanja lokomotronog aparata.

Cilj rada je utvrditi koja su to bolna stanja lokomotornog aparata koja se

najčešće javljaju kod zaposlenih u JZU Bolnica “Sveti apostol Luka“ Doboj te

preduzimanje mjera za njihovu prevenciju.

Materijal i metode: Rad je rađen kao retrospektivna studija a korišteni su

podaci iz evidencionog protokola zaposlenih koji su u liječenju imali fizikalni tretman i raspoloživa medicinska dokumentacija.

Rezultati: U periodu od 1. 1. 2015. do 31. 12. 2016. godine fizikalni tretman u

Službi za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju JZU Bolnica “Sveti apostol Luka“

su sprovela 203 zaposlena. Od toga 55 (27,1%) ljekara, 108 (53,2%) medicinskih tehničara i 40 (19,7%) nemedicinskih radnika.

Kod najviše zaposlenih je postavljena dijagnoza Sy lumbale njih 44 (20,1%), 33

(15,1%) zaposlenih je imalo simptome vezane za vratni segment kičmenog stuba

i rameni pojas te je dijagnostikovan Sy cervicale. Dijagnozu Lumboischialgia je imalo 27 (12,3%) zaposlenih koliko je imalo i dijagnozu Sy cervicobrachiale.

Dok je Gonarthrosis kao dijagnoza postavljena kod 24 (10,9%) zaposlena, 42


248

(19,2%) pacijenta su imala reumatoidni artritis, neki od oblika vanzglobnog

reumatizma, posttraumatska stanja itd.

Zaključak: Posao zdravstvenih radnika je pored ogromne odgovornosti izuzetno

stresan zdravstveni radnici ga obavljaju u teškim uslovima i prinudnim položajima tijela koji su uzrok različitih simptoma lokomotornog aparata i

vodeći su uzrok odsustvovanja sa posla.

Pored osnovne aktivnosti rane rehabilitacije hospitalizovanih pacijenata Služba za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bolnice Doboj u narednom periodu će

svoje aktivnosti usmjeriti i na prevenciju bolesti LMA kroz preventivni

kineziterapijski program za zaposlene, obuka zaštitnih položaja kao i program

relaksacije kojim će biti obuhvaćeni svi zaposleni u našoj ustanovi. Ključne riječi: zdravstveni radnici, prinudni položaji, prevencija

UZROCI SENILNE OSTEOPOROZE

Tomislava Petrušić, Bošković M, Mandić N, Stanojević S

Dom Zdravlja Niš, Niš, R. Srbija [email protected]

Uvod: Osteoporoza je globalni zdravstveni problem, a od ove bolesti danas

oboljeva oko jedna petina muskaraca i jedna tećina žena širom sveta. Njen značaj postaje sve veći kako se sve više produžava prosečan životni vek čoveka i kako

se povećava populacija ljudi starije životne dobi. Najčešći uzroci sekundarne

osteoporoze (uzrokovane bolestima ili lekovima) su: lečenje steroidima i antikonvulzivima (lekovi za lečenje epilepsije). Osteoporoza dugo vremena ostaje

klinički neupadljiva – ona nema karakteristične simptome i što je najvažnije, ne

boli. Stoga se s pravom naziva "tihim kradljivcem" jer godinama osiromašuje

koštanu masu sve dok ne spadne ispod takozvanog "praga za frakture" kada se javljaju klinički dramatične komplikacije bolesti - prelomi pršljenova.

Prelom pršljenova najčešće nastaje pri naglom pokretu, savijanju, dizanju tereta, a

ponekada i bez ikakvog vidljivog povoda. Prelom pršljena dovodi do pogurenog držanja karakterističnog za osteoporozu. Telesna visina se smanjuje sa svakim

prelomom - oko 2-4 cm.

Cilj rada: Dijagnoza osteoporoze je značajna zbog masovnosti oboljevanja i radi

sprečavanja ozbiljnijih posledica i komplikacija kao što su prelomi kičmenih

pršljenova, butne kosti, invaliditet...


249

Metod rada: Merenje mineralne koštane gustine vršeno je ultrazvučnim

dezintometrom na odeljenju Fizikalne medicine i rehabilitacije u Domu zdravlja

Niš. Ovo istraživanje obavljeno je kao skrining test i obuhvatilo je 612 ispitanika starije životne dobi preko 70 god. u periodu od tri god.

Rezultati rada Od ukupnog broja ispitanika bilo je 318 (51,96%) žena i 294 (48,04%) muškaraca. Normalan nalaz kod ispitanica ženske populacije bilo je

101 (16,50%), kod ispitanika muške populacije 159 (25,98%). Osteopeniju imalo

je 150 (24,51%) ženske populacije i 99 (16,18%) muške populacije. Osteoporoza je dijagnostikovana kod 67 (10,95%) žena i 36 (5,88%) muškaraca.

Zaključak: Senilna osteoporoza je bolest sa kojom se suočava populacija ,,trećeg

životnog doba,, odnosno starije osobe. Prema najnovijim istraživanjima broj ljudi kod kojih je ustanovljena osteporoza će se udvostruciti u narednih 50 god., usled

starenja svetske populacije i uticaja raznih faktora rizika, među kojima značajno

mesto zauzima način života. Senilna osteoporoza se javlja u oba pola nakon 70. godine, prezentuje se prelomima kuka i uzrokovana je starenjem.

250

PROCENA FUNKCIONALNOG STATUSA OSOBA SA

HEMOFILIJOM I INHIBITORIMA

Nevena Krstić1, Tatjana Radovanović 1, Predrag Miljić2, Sanja Tomanović

Vujadinović1

1Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KCS

2Klinika za hematologiju KCS

[email protected]

Uvod. Hemofilija je nasledni poremećaj koagulacije koji se odlikuje sklonošću ka krvarenju. Ponovljena krvarenja dovode do razvoja artropatije, koja se posebno u

ovoj podgrupi osoba sa hemofilijom razvija vrlo rano i teškog je oblika.

Cijl rada je određivanje Gilbert skora na određenim zglobovima i na osnovu

njegovih vrednosti proceniti trenutni funkcionalni status.

Materijal i metode. 11 osoba sa hemofilijom i inhibitorima, u poslednje tri

godine, imalo je skorovanje jednom godišnje, u okviru radu multidisciplinarnog kampa, a koje su obavljali fizijatri i fizioterapeuti.

Rezultati. U 2017.godini vrednosti Gilbert skora za targetirane zglobove bili su

lošiji kod svih polaznika kampa u odnosu na 2015. i 2016. godinu.

Zaključak. Hemofilija je progresivna bolest, sa tendencijom razvoja teškog

invaliditeta, pa se uz nadoknadu faktora koagulacije fizikalna terapija prepoznaje kao osnovni vid lečenja.

Ključne reči: hemofilična artropatija, Gilbert skor


251

OPTEREĆENJE MUSKULOSKELETNIM BOLESTIMA U

PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

Branko Vujković1, Durutović Mozetić M1, Kaurin Miletić S2

1Opšta bolnica "Dr Laza k.Lazarević" Šabac

2Dom zdravlja Šabac, R. Srbija

[email protected]

Uvod U Evropi skoro 25% odraslih osoba ima dugotrajne muskuloskeletne

probleme i ograničene svakodnevne aktivnosti. U Srbiji prema podacima Zdravstvenog istraživanja iz 2006. godine 16,8% odraslih ima rentgenski

potvrđene poremećaje na lokomotornom sistemu, više od 40% ima ili je imalo

artralgije, a više od 50% bolove u leđima. Deformiteti donje kičme ili drugi

hronični problemi sa leđima, vratni deformiteti ili drugi hronični problemi sa vratnom kičmom, kao i artroze, sa ukupnom učestalošću od 40,6%, su

muskuloskeletne bolesti doveli na prvo mesto učestalosti najčešćih oboljenja i

stanja stanovništva Srbije, prema velikom Istraživanju zdravlja stanovništva u 2013. godini. Svaka peta osoba u Srbiji imala je hronični problem sa leđima,

svaka osma sa vratnom kičmom, a svaka deseta degenerativno oboljenje

zglobova.

Pretpostavka je da su Službe za zdravstvenu zaštitu odraslog stanovništva u

Domovima zdravlja jako opterećene pacijentima koji se javljaju zbog nekog od problema sa muskuloskeletnim sistemom.

Materijal i metodi Podaci o prvim kontaktima pacijenata, koji su šifrirani sa

nekom od M dijagnoza po MKB X (bolesti muskuloskeletnog sistema i vezivnog

tkiva,) sa Službom za zdravstvenu zaštitu odraslog stanovništva su preuzeti iz elektronskog kartona Doma zdravlja “ Dr Draga Ljočić” Šabac za period od

01.01.2010. godine, pa do 31.12. 2015. godine.

Podaci su analizirani metodom deskriptivne statistike.

Rezultati U 2010. godini na osnovu podataka iz elektronskog kartona, 22845

prvih kontakata je ostvareno zbog neke od muskuloskeletnih bolesti (MSB), dok je

2011. ostvareno 22063 prvih kontakata. Narednih godina broj prvih konatakata je smanjen skoro za duplo, 2012. ostvareno je 12781, 2013. ostvareno 12109, 2014.

ostvareno 12201, i 2015. 10918 kontakata. Treba naglasiti da je elektronski karton

počeo svoju punu implementaciju tek u 2010. godini, i da jedan od razloga značajno većeg broja prvih kontakata u prve dve godine implementacije


252

elektronskog kartona, može biti i neobučenost osoblja za adekvatan rad u

elektronskom okruženju, i preterano šifriranje ovakvih dijagnoza.

Zaključak Bez obzira na prividan pad broja prvih kontakata zbog neke od

muskuloskeletnih bolesti, uočljivo je da je broj prvih kontakata zbog ovih stanja i dalje značajno veliki. Služba za zdravstvenu zaštitu odraslog stanovništva

Doma zdravlja “ Dr Draga Ljočić” Šabac ostvari preko 10.000 ovakvih prvih

kontakata godišnje, gde su to neretko hronični bolesnici koji zahtevaju intenzivno i kontinuirano lečenje, gde je jako često neophodan multidisciplinarni

pristup, pa i lečenje u ustanovama stacionarnog tipa,gde je medikamentozna

terapija jako skupa, što sve zajedno sa onesposobljenošću i izostancima sa posla

zbog ovih bolesti, značajno uvećava troškove zdravstvene zaštite. Bolja edukacija lekara primarne zdravstvene zaštite za rano otkrivanje, prevenciju I

lečenje muskuloskeletnih bolesti, sa širokom akcijom u društvenoj zajednici,

mora biti prioritet ne samo zdravstvene politike Ministarstva zdravlja, već i svake lokalne samouprave.

Ključne reči Muskuloskeletne bolesti, primarna zdravstvena zaštita, opterećenje

FIZIKALNA TERAPIJA KRVARENJA U ZGLOBOVIMA KOD

DECE SA TEŠKIM OBLIKOM HEMOFILIJE


Cvetković K

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd, R.

Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Hemofilija je urođena koagulopatija koja se ispoljava sklonošću ka krvarenju. Za osobe sa teškim

oblikom hemofilije karakteristična su krvarenja u zglobovima i mišićima koja mogu dovesti do poremećaja u razvoju lokomotornog sistema i invaliditeta. Uz supstitucionu terapiju pravovremena i adekvatna fizikalna terapija krvarenja u zglobovima preduslov je sprečavanja invaliditeta osoba sa hemofilijom. Ključne reči: deca, hemofilija, zglobna krvarenja

Uvod

Hemofilija je urođeni poremećaj koagulacije koje se ispoljava sklonošću

ka krvarenju nakon traume ili spontano (neprepoznata mikrotrauma). Za osobe sa teškim oblikom hemofilije karakteristična su krvarenja u zglobovima i


253

mišićima. Učestala krvarenja u dečjem uzrastu mogu dovesti do poremećaja u

razvoju lokomotornog sistema.

Cilj rada

Cilj rada je analiza sprovedene fizikalne terapije krvarenja u zglobovima kod dece sa teškim oblikom hemofilije.

Materijal i metode:

U radu je primenjena retrospektivna analiza dokumentacije dece sa

teškim oblikom hemofilije koja su lečena ambulantno i bolnički u Službi za

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Instituta za zdravstvenu zaštitutu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“. U periodu od januara 2011. g do decembra

2016. g lečeno je 48 dečaka uzrasta od 11 meseci do 19 godina.

Akutna krvarenja su dijagnostikovana najčešće u laktu (50%), kolenu (25%) i skočnom zglobu (25%). Kao ciljni (target) zglob najčešći je bio skočni

zglob (40%), dok su koleno i lakat bili podjednako zastupljeni (po 30%).

Hronični sinovitis je dijagnostikovan kod 9 dečaka. Hronični sinovitis kolena

kod petorice (56%), lakta kod dvojice (22%) kao i skočnog zgloba (22%). Akutna krvarenja su lečena supstitucionom terapijom, pozicioniranjem i

krioterapijom a nakon 48h, po prestanku krvarenja, u terapiju su uvođene procedure

elektroterapije i kineziterapije. Cilj terapije akutnog krvarenja je njegovo povlačenje u potpunosti, pun obim pokreta zahvaćenog zgloba i mišićna snaga na oceni 5.

Po dijagnostikovanju ciljnog – target zgloba kod osoba sa hemofilijom uz

supstitucionu terapiju sprovođena je kineziterapija u cilju održavanja i povećanja obima pokreta zgloba, očuvanja i povećanja mišićne snage kao i ravnoteže. Cilj

terapije je pun obim pokreta ciljnog zgloba i mišićna snaga na oceni 5.

Fizikalna terapija hroničnog sinovitisa je dugotrajna. Uz adekvatnu

supstitucionu terapiju sprovodili smo termoterapiju, elektroterapiju i kineziterapiju. Cilj terapije hroničnog sinovitisa je zglob koji nije otečen, bez

ponovljenih krvarenja sa mišićnom snagom na oceni 4 do 5.

Rezultati:

Kod sve dece sa akutnim krvarenjem terapija je bila uspešna.

Po obavljenoj terapiji hroničnog sinovitisa dobar rezultat smo imali kod

četvoro (44%) dok je kod petoro (56%) zaostao smanjen obim pokreta zgloba i mišićna snaga.

Zaključak:

254

Neophodno je uključivanje fizijatra u praćenje i lečenje osoba sa

hemofilijom jer pravovremena i adekvatna fizikalna terapija akutnog krvarenja u

zglobove kod dece sa teškim oblikom hemofilije dovodi do punog oporavka čime se umanjuje mogućnost razvoja hroničnog sinovitisa. Hronični sinovitis

zahteva dugotrajno fizijatrijsko lečenje sa neizvesnim uspehom.

LITERATURA

1. Berntorp E. Hemophilia. 2nd ed. Stockholm: Publicis Stockholm AB; 2004.

2. De Kleijn P, Gilbert M, Roosendaal, Poonnose PM, Narayan PM, Tahir N.

Functional recovery after bleeding episodes in haemophilia. Haemophilia 2004; 10:157-60.

3. De Kleijn P, Mauser-Bunschoten E. Physiotherapy management in haemophilia.

Background and practical guidelines. Utrecht: Van Creveldkliniek; 2016.

4. Hacker MR, Funk SM, Manco-Johnson MJ. The Colorado haemophilia paediatric joint physical examination scale: normal values and interrater reliability.

Haemophilia 2007; 13:71-8

5. Mulder K, Llinas A. The target joint. Haemophilia 2004; 10:152-6.

PHYSICAL THERAPY OF JOINT BLEEDS IN CHILDREN WITH SEVERE FORM OF HAEMOPHILIA


Cvetković K

SUMMARY:

Haemophilia is a hereditary coagulopathy which causes haemorrhages. Bleedings in

joints and muscles are characteristic for persons with severe form of haemophilia and

they may cause impairments and lead to disabilities. With substitution therapy timely

and well planed physical therapy of joint bleeds is necessary in preventing disability of persons with haemophilia.

Keywords: children, haemophilia, joint bleeds

255

RANI REHABILITACIONI TRETMAN POSLE

TRANSPLANTACIJE BUBREGA U DEČJOJ POPULACIJI

Jasna Stojković1, Ivana Petronić1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan Nikolić1,2,

Dragana Džamić1, Goran Stojković3

1 Služba za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Univerzitetska dečja klinika,

2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu 3 Klinika za ORL I MFH, Klinički Centar Srbije, Beograd, Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Terminalna bubrežna insuficijencija je poslednji stadijum hronične bubrežne insuficijencije. Ovakvi pacijenti zahtevaju dugotrajno lečenje postupcima dijalize i transplantacije bubrega. Transplantacija bubrega predstavlja optimalni vid lečenja dece sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom. Na Univerzitetskoj dečjoj klinici u periodu od januara 2011. do marta 2017. učinjeno je 35 transplantacija bubrega. Rani rehabilitacioni tretman nakon transplantacije bubrega

kod dece dovodi do prevencije i smanjenja postoperativnih komplikacija, posledica inaktiviteta i dekondicioniranja organizma i doprinosi sveukupnom poboljšanju stanja pacijenta i skraćenju boravka u jedinicama intenzivnog lečenja. Ključne reči: transplantacija bubrega, deca, rana rehabilitacija

Uvod

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) predstavlja ireverzibilno

oštećenje bubrega nastalo usled abnormalnosti strukture ili funkcije bubrega, a manifestuje se smanjenjem stope glomeluralne filtracije i pojavom albumina u

mokraći. Najčešći uzroci HBI u dece su kongenitalne anomalije (npr. deca

rođena sa samo jednim bubregom ili sa bubrezima koji imaju abnormalnu strukturu), nasledne bolesti (npr. policistične bolesti bubrega), infekcije,

nefrotski sindrom, sistemske bolesti , disfunkcije mokraćne bešike i veziko-

ureteralni refluks. Terminalna bubrežna insuficijencija (End Stage Renal

Disfunction ESRD) predstavlja poslednji stadijum HBI i zahteva dugotrajno lečenje dijalizom do transplantacije bubrega.

Prema poslednjim zvaničnim podacima koje je objavio Institut za javno

zdravlje "Batut" u Srbiji se 2010. godine postupcima dijalize lečilo ukupno 4479 pacijenata.

Trenutno, na UDK se postupcima dijalize leči ukupno 14 dece.

Transplantacija bubrega predstavlja optimalni način lečenja terminalne bubrežne insuficijencije i smatra se terapijom izbora u dečijem uzrastu. Ne samo


256

da smanjuje mortalitet i omogućuje bolji kvalitet života deteta, već omogućava i

zadovoljavajući rast i razvoj deteta.

Cilj

Cilj našeg rada je da ukaže na značaj primene rane rehabilitacije nakon

transplantacije bubrega, kao i na važnost učešća fizijatra u multidisciplinarnom lečenju ove dece.

Metod

Plan rane rehabilitacije se pravi individualno i podrazumeva sledeće

mere i postupke: respiratornu rehabilitaciju, aktivne i aktivno potpomognute

vežbe za ekstremitete na nivou kreveta i postepenu vertikalizaciju. Tretman započinje prvog postoperativnog dana i svakodnevno se evaluira i menja u

zavisnosti od stanja pacijenta i u dogovoru sa timom. Tretman se sprovodi

svakodnevno, od strane fizioterapeuta, više puta u toku dana, shodno stanju pacijemta, uz obuku roditelja. Tokom fizijatrijskog lečenja prate se vrednosti

vitalnih parametara pre i posle terapije, kao i subjektivno stanje pacijenata.

Rvaluacija plana terapije se obavlja konzilijarno svakodnevno i menja se u

dogovoru sa članovima tima različitih specijalnosti.

Rezultati

Na Univerzitetskoj dečjoj klinici (UDK) je u periodu od januara 2011 do

marta 2017. urađeno ukupno 35 transplantacija bubrega, od kojih 17 od srodnih

donora i 18 kadaveričnih transplantacija. Svi transplantirani pacijenti uključeni su u rani rehabilitacioni tretman koji podrazumeva mere i postupke koji se

primenjuju u cilju prevencije i smanjivanja postoperativnih komplikacija,

smanjenja posledica inaktiviteta, sprečavanje dekondicioniranja i doprinosi

sveukupnom bržem oporavku pacijenata kao i njihovom kraćem boravku u jedinicama intenzivnog lečenja.

S obzirom na činjenicu da je Univerzitetska dečja klinika referentna i

jedina ustanova u Srbiji u kojoj se obavlja transplantacija bubrega kod dece, kao I rana rehabilitacija tako kompleksnih pacijenata. Na osnovu našeg iskustva u

radu sa ovakvim pacijentima postavljeni su temelji ranog rehabilitacionog

tretmana nakon transplantacije bubrega u dečjoj populaciji. Naši dosadašnji

rezultati su pokazali da rani rehabilitacioni tretman dovodi do prevencije i smanjenja postoperativnih komplikacija, posledice inaktiviteta i

dekondicioniranja organizma i doprinosi sveukupnom poboljšanju stanja

pacijenta, kao i kraći boravak u jedinicama intenzivne nege.

257

Zaključak

Detaljnim pretraživanjem medicinskih baza podataka došli smo do zaključka da do sada nisu sprovođena slična ispitivanja na većem broju

ispitanika. Dosadašnji naši rezultati i iskustvo su pokazali da rani rehabilitacioni

tretman uz multidisciplinarni pristup doprinosi bržrm i boljem oporavku unapređenju kvaliteta života, kod dece nakon transplantacije bubrega.

LITERATURA

1. Uredba o nacionalnom programu prevencije, lečenja, unapredjenja i kontrole

bubrežne insuficijencije i razvoja dijalize do 2020. godine ("Službeni glasnik, br

11/2011)

2. Franke D, Thomas L, Steffens R, et al. Patterns of growth after kidney

transplantation among children with ERSD. Clin J Am Soc Nephrol 2015: 10: 127-134.

3. Hamiwka LA, Cantell M, Crawford S, Clark CG. Physical activity and health

related quality of life in children following kidnez transplantation. Pediatr Transplant

2009: 13: 861-867.

4. Van Arkendonk KJ, Boyarsky BJ, Orandi BJ, et al. National trends over 25

years in pediatric kidney transplantation outcome. Pediatrics 2014: 133: 594-601.

5. Grace BC, Kennedy SE, Clayton PA, McDonald SP. Racial disparities in pediatric kidney transplantation. Pediatr Nephrol 2014: 29: 125-132

EARLY REHABILITATION TREATMENT AFTER KIDNEY

TRANSPLANTATION IN PEDIATRIC POPULATION

Jasna Stojkovic1, Ivana Petronic1,2, Dragana Cirovic1,2, Dejan Nikolic1,2, Dragana Dzamic1, Goran Stojkovic3

1 Department of physical medicine and rehabilitation, University Childrens Hospital 2 Faculty of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

3Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

SUMMARY

End-stage renal dysfunction is ultimate stage of renal insufficiency. These patients

require prolonged treatment by dialysis and kidney transplantation. Kidney

transplantation is optimal treatment of children with end-stage renal dysfunction. At

University Childrens Hospital from January 2011 till March 2017, 25 kidney

transplantations were performed. Early rehabilitation in these children reduces and

prevents complications, inactivity consequences and influence overall health condition

and reduces hospitalization in intensive care units. Key words: kidney transplantation, children, early rehabilitation

258

DA LI JE UČESTALOST POVREDA KOD DECE SA RAVNIM

STOPALIMA POVEZANA SA BOLOM U KRSTIMA?

Biljana Stanojković1, Milica Lazović1,2, Dejan Nikolić2,3, Dragana Ćirović2,3,

Ivana Petronić Marković2,3

1Institut za rehabilitaciju, Beograd, Srbija

2Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija 3Služba fizikalne medicine i rehabilitacije, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj Uvod i cilj rada: Ravna stopala (RS) su najčešće stanje u dečjoj podijatriji, koje često uzrokuje bol u nogama i krsnom delu kičme. Značajni broj dece sa RS takođe ima i motorne disfunkcije i sklonost ka padu i povredama. Cilj rada je bio da se kod dece sa RS ispita učestalost povreda donjih ekstremiteta i njihova korelacija sa određenim tegobama i stepenom deformiteta stopala. Materijal i metode: Ispitivanje je obuhvatilo 162 deteta sa ravnim stopalima uzrasta 7-12 godina, čiji je stepen deformiteta stopala, kvantifikovan vizuelnim testom Foot Posture Index-6 (FPI-6), iznosio ≥6. Anamnestički podaci o povredama i bolu izraženi su odgovorima “da” ili “ne”. Jačina

bola je iskazana opisnom skalom u 4 nivoa: 1-nema bol, 2-lak, 3-umeren, 4-jak bol. Rezultati: Kod dece sa RS, od tegoba najučestaliji su bili bol u stopalima (18%) i bol u krsnoj kičmi (11%). Padove i povrede imalo je 21% dece sa RS i težina njihovog deformiteta stopala je značajno veća (p<0.05) u odnosu na ostalu decu. Učestalost povreda pri padu u grupi dece sa bolom u krstima (67%) u odnosu na ostalu decu sa RS bila je značajno češća (p<0.01). Zaključak: Rizik za pad i povredu raste sa povećanjem stepena deformiteta ravnih stopala. Postoji značajna korelacija učestalosti povređivanja i prisustva bola u krstima kod dece sa RS. Lumbalni bol kod dece sa RS nalaže, pažljivu diferencijalnu dijagnostiku, uključujući pre svega nuklearnu

magnetnu rezonancu (NMR) lumbalnog dela kičme. Otkrivanje uzroka u pozadini lumbalgije kod dece RS je ključno za pravilni izbor daljeg lečenja. Ključne reči: Ravna stopala, lumbalgija, povrede, dijagnostika.

Uvod

Ravna stopala (RS) su najčešće stanje u dečjoj podijatriji (1) koje karakteriše spuštenost ili gubitaksvoda stopala i valgus pete. Smatra se da

formiranje svoda stopala traje do kraja prve decenije života (2), a da oko 15-20%

dece nikada ne razvije svod. RS mogu da budu fleksibilna (svod se uspostavlja kada stopalo nije opterećeno telesnom masom ili pri ekstenziji prstiju stopala ili

stajanju na prstima) i rigidna (svod je fiksiran u najnižoj poziciji pri svim

aktivnostima), simptomatska i asimptomatska, sa disfunkcijom ili bez

disfunkcije. Kod najvećeg broja dece sa RS, u preko 90% u pitanju je fiziološko fleksibilno RS (FRS), koje predstavlja samo razvojnu fazu u formiranju svoda

dečjeg stopala i koje se sa uzrastom poboljšava. Međutim, značajan broj dece sa

FRS žali se na razne tegobe kao što su brzi zamor, osećaj nelagodnosti, težine i


259

bola u stopalima, bol u skočnim zglobovima, bol u potkolenicama, kolenima i

krstima koji se pogoršava pri hodu i trčanju, sklonost ka padu i povredi (3).

Cilj

Cilj istraživanja je bio da se kod dece sa RS ispita učestalost povreda i njihova korelacija sa određenim tegobama i težinom deformiteta stopala.

Materijal i metode

Kliničko istraživanje po tipu studije preseka je obavljeno na uzorku od

162 deteta sa ravnim stopalima, uzrasta 7-12 godina, prosečne starosti 9,5

godina, čiji je stepen deformiteta stopala kvantifikovan vizuelnim testom Foot Posture Index-6 (FPI-6), iznosio ≥6 sa rasponom ocena deformacije od 6-12.

Distribucija dece prema polu iznosila je 52% dečaka i 48%

devojčica.Anamnestički podaci su prikupljeni odgovorima „da“ ili „ne“ na pitanja o istoriji povreda, o subjektivnim tegobama kao što su osećaj

nelagodnosti, težine i umora, bol pri stajanju i hodu, kao i na pitanja o mestu i

jačini bola. Prema jačini bola koji je iskazan opisnom skalom: 1-nema bol, 2-lak,

3-umeren, 4-jak bol, deca su grupisana u 4 grupe. Statistička obrada podataka i analize su vršeni statističkim programom SPSS verzija 19.0, Inc., Chicago,

Illinois prema ukupnom broju RS za jednu stranu tela, nakon što je poređenje

rezultata za levu i desnu stranu pokazalo da nema statističi značajne razlike.

Rezultati

Subjektivne tegobe imalo je 37% (60) dece sa ravnim stopalima (RS).

Tabela 1. Prosečna težina deformacije stopala (totalni skor FPI-6 ) kod dece sa

RS koja su se povređivala i koja negiraju traumu

Prisustvo traume Broj

(N)

FPI-6 skor

(SV SD

ANOVA

p vrednost

Nema 128 7,52 1,66 0,046

Ima 34 8,47 1,94

Ukupno 162 7,72 1,75 -

Od svih tegoba najčešće je bio zastupljeni bol u stopalima kod 19.7%

(32) dece sa RS, bol u kičmi kod 11% (18) dece. Bol u skočnom zglobu, bol u potkolenici i bol u kolenu imalo je po 3.7% (6) dece, dok se na osećaj težine u

260

stopalima žalilo 2.5 % (4) dece. Povrede je navelo 21% dece, a težina njihovog

deformiteta stopala je značajno veća p<0,05 u odnosu na ostalu decu. U tabeli 1

prikazana je distribucija prisutnosti traume i srednja vrednost FPI-6 skora. U Tabeli 2, prikazana je distribucija povreda u odnosu na prisutan

lubmalni bol koji je kategorisan kao lak i umeren u dvema grupama. Učestalost

povreda od 66.6% kod dece sa lumbalgijom je značajno viša p=0.003, u odnosu na ostalu decu sa RS.

Kod dece sa RS i bolom u krstima, koja su navela povrede, u 50% (9)

slučajeva urađena je rendgenografska i imidžing dijagnostika i utvrđena u 67% (6) slučajeva lumbalna diskalna protruzija, u 22% (2) dece okultni spinalni disrafizam

lumbalnog dela, a u 11% (1) stenoza spinalnog kanala lumbalnog dela kičme.

Tabela 2. Učestalost povreda kod dece sa RS koja imaju lumbalni bol

Trauma

Bol u krstima Ukupno

ANOVA

p=0.003

Nema

N (%)

Lak

N (%)

Umeren

N (%)

Nema 122 (84,7) 4 (25%) 2 (100) 128

Ima 22 (15,3) 12 (75%) 0 (0) 34

Ukupno 144 (100) 16 (100) 2 (100) 162

Diskusija

Udruženost povreda donjih ekstremiteta i FRS kao konstitucione

varijante stopala je tema o kojoj u podijatrijskoj literaturi preovlađuje

shvatanjeda izmenjena morfologija stopala nije često praćena disfunkcijama i povredama(7), ali postoje i oprečni stavovi u radovima gde su RS uglavnom

klasifikovana vizuelnim testom(8).Rezultati našeg istraživanja ukazuju na to da

deca sa RS koja su navela povrede, imaju statistički značajno teži deformitet stopala od ostale dece (p<0,05). Kada dete sa fleksibilnim RS trči, stopala

hiperproniraju i distribucija težine se pomera na unutrašnju stranu stopala, zbog

hiperpronacije skočnog zgloba nastaju ne samo statičke, već i dinamičke

abnormalnosti u lineaciji suprapedalnih zglobova noge (4). Zbog preopterećenja medijalnog dela skočnog zgloba i kolena, sa kompenzatornom unutrašnjom

rotacijom natkolenice, dolazi do bržeg zamora,deca izbegavaju aktivnost i sport,

imaju poteškoće pri obavljanju određenih motornih zadataka i sklonost ka padu i povredi (3). Istraživanja sprovedena na populaciji adolescenata sa srednje teškim

i teškim deformitetom tipa ravnih stopala, ukazala su na skoro dva puta češći bol

u kolenima i leđima (5,6). Ova studija upućuje na to da se deca sa RS i bolom u krstima značajno

češće povređuju u odnosu na decu bez bola u kičmi. Utvrđen je srednji stepen

261

povezanosti povreda i bola u torako-lumbalnom delu kičme dece sa RS

(Spirmanov nepramatrijski test korelacije r=0,328, p=0,003), što zahteva

usmeravanje daljih istraživanja u tom pravcu. Ravna stopala kod dece su najčešće izolovano stanje, ali u značajnom

broju i posledica klinički šireg patološkog entiteta (5). Ukoliko lumbalni bol kod

dece sa RS perzistira tokom nošenja adekvatne obuće, primene adekvatnih ortotskih pomagala, analgetske fizikalne i medikamentne terapije, bez dužeg

odlaganja ovu podgrupu dece sa RS treba uputiti na diferencijalnu dijagnostiku

uključujući nuklearnu magnetnu rezonancu (NMR) krsnog dela kičme. Otkrivanje uzroka u pozadini lumbalgije kod dece sa RS je ključno za pravilni

izbor daljeg lečenja.

LITERATURA

1. Fabry G. Clinical practice. Static, axial and rotational deformities of the lower

extremities in children. Eur J Pediatr. 2010;169(5):529-34.

2. Herrera-Soto JA. Pediatric foot and ankle disorders. Curr Opin

Orthop. 2004;15(6):417–22.

3. Hintermann, Beat, and Benno Niggs. "Pronation in Runners: Implications for

Injuries."Sports Medicine 1998; 26: 3.

4. Lee JH, Sung IY, Yoo JY. Clinical or radiologic measurements and 3-D gait

analysis in children with pes planus. Pediatr Int. 2009;51(2):201–5.

5. Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2004;43(6):341–73.

6. Yagerman SE, Cross MB, Positano R, Doyle SM. Evaluation and treatment of

symptomatic pes planus. Curr Opin Pediatr. 2011;23(1):60–7.

7. Benedetti MG i sar. Diagnosis of flexible flatfoot in children: A systematic

clinical approach. Orthopedics. 2011; 34(2):94.

8. Association Between Foot Type and Lower Extremity Injuries: Systematic

Literature Review With Meta-analysis.JOSPT.2013;43(10)

IS TRAUMA FREQUENCY IN CHILDREN WITH FLAT FEET

ASSOCIATED WITH LUMBAL PAIN?

Biljana Stanojkovic1, Milica Lazovic1,2, Dejan Nikolic2,3, Dragana Cirovic2,3, Ivana Petronic2,3

SUMMARY

Introduction and aims: Flat feet (FF) are the most frequent condition in pediatric

podiatry, that is associated with pain in legs and lumbal spine region. Significant

proportion of these children have motoric dysfunctions and they are more prone to

trauma and falls. Aim of our study is to analyze trauma frequency in children with FF

and its correlation with certain conditions and degree of foot deformity.

262

Material and methods: Study included 162 children with FF age between 7-12 years,

with degree of FF deformity assessed by Foot Posture Index-6 (FPI-6)eaqual or above

≥6. Anamnestic data regarding trauma and pain were expressed as yes/no categories.

Degree of pain severity was expressed by scale in 4 levels: 1-no pain; 2- mild pain; 3-

moderate pain; 4- severe pain.

Resuts: In shildren with FF the most frequent condition was feet pain (18%) and lumbal

pain (11%). Trauma and falls were noticed in 21% of children with FF, and degree of

foot deformity was significantly higher in this group of patients (p<0.05) with regards to

other children. Frequency of trauma after falls in group of children with lumbal pain

(67%) was significantly higher compared to other study participants (p<0.01). Conclusion : Risk for falls and trauma increases with increased degree of FF deformity.

There is significant correlation between traums frequency and presence of lumbal pain in

children with FF deformity. Lumbal pain in children with FF demands adequate

differential diagnostics, naimely nuclear magnetic resonance imiging of lumbal spine

region. Establishing the cause of lumbal pain in children with FF is among critical

elements for further proper treatment.

Key words: Flat feet, lubal pain, trauma, diagnostics

SCOLIOSIS AND BODY MASS INDEX IN ADOLESCENTS

Jandric Đ. Slavica1, Novaković-Bursać Snježana2

1Faculty of Medicine, University of Banjaluka

2Institute for Rehabilitation “Dr Miroslav Zotovic”, Banjaluka, Republic of Srpska, Bosnia and

Herzegovina

[email protected]

Summary Introduction. The presence of scoliosis in adolescents could be associated with Body Mass Index (BMI). Objectives. The aim of this study is to investigate differences in BMI between adolescents with and without scoliosis. Material and Methods. This investigation involved 106 (53 girls and 53 boys) adolescents with an average age of 12.73±0.75 years. Modified original The physical

activity and postural disturbance test was used for the investigation. For statistical analysis t- test was used in order to estimate difference in BMI between adolescents with and without scoliosis. Differences were statistically significant on the level of p<0.05. Results. It was shown that there was statistically significant difference in BMI between adolescents with and without scoliosis (t=-

3, 9665, p=0,000). Conclusions. BMI in the adolescents with scoliosis was statistically significantly lower than in adolescents without scoliosis (p<.001). Increased BMI had a protective effect for developing scoliosis. These findings could be useful in practice and further investigation. Key words: scoliosis, BMI, adolescents

Introduction


263

Scoliosis as postural disorder can become more pronounced during the

growth and development, especially in school children, under the influence of

various internal and external factors (1). Principles for normal posture are: optimal load on the skeletal system, balance between antagonistic muscle groups and

optimal activity for internal body systems. In postural disorders there is an

imbalance in the loads imposed on different areas. Scoliosis can be classified as either functional (flexible) or structural (rigid) postural disorders (2,3) Adolescent

idiopathic scoliosis (AIS) is structural postural disorder. It is considered an inherited

complex disease of childhood. Despite advanced research studies, the primary etiology of AIS remains unknown. Many factors are potentially involved in the

pathogenesis of AIS, leading some authors to formulate a complex collective model

from these different concepts..Genetic twin studies and observation of familial

aggregation revealed significant genetic contribution to AIS. The presence of scoliosis in adolescents could be associated with various other risk factors: lifestyle

habits, including diet, physical activity, daily screen time (e.g.,

television, computer, and video games), hours of sleep per night, dental care, and safety habits reported that a lifestyle may be associated with postural disorders. It is

important to develop health policies in order to reduce the prevalence of postural

alterations with a reduction of associated risk factors (4). Study that provides a

reliable and in-depth view of secular trends in height, weight, and BMI of male and female adolescents reports that above-normal BMI was associated with a lower rate

of cardiac anomalies and scoliosis/kyphosis, whereas being underweight was

associated with a lower risk for hypertension and flat foot (5). AIS girls had lower body weight and BMI. Results of the recently published study suggested that the

lower body weight in AIS girls was contributed by both lower skeletal muscle mass

and lower body fat. Altered leptin bioavailability also exists in AIS girls and could lead to lower body weight, lower BMI, and abnormal body composition that were

manifested in AIS simultaneously (6).The environment of children has drastically

changed in Europe during the last decades as reflected in unhealthy dietary

habits and a sedentary lifestyle. Nutrition obviously plays a part in the development of overweight and obesity in childhood. However, dietary factors and physical

activity are also involved in the development of metabolic syndrome, diabetes,

cardiovascular diseases, osteoporosis, and postural deformities like scoliosis. To stop the resulting epidemic of diet- and lifestyle-induced morbidity, efficient evidence-

based approaches are needed. IDEFICS (Identification and prevention of dietary-

and lifestyle-induced health effects in children and infants) is an Integrated Project

within the 6th framework program of the European Commission. The results of the project shall contribute to the development of harmonized European guidelines on

diet and lifestyle for health promotion and disease prevention in children (7). Well-

child examination in school-aged children are promoting health, detecting disease, and counseling to prevent injury and future health problems. Children should be

264

routine screened for scoliosis, obesity, which is defined as a body mass index at or

above the 95th percentile for age and sex, and resources for comprehensive,

intensive behavioral interventions should be provided to children with obesity (8).There is controversy as to whether there are real anthropometric alterations in

patients with AIS. Relative to the weight or the BMI, some studies find differences

and other studies do not detect them. Despite of many investigation (5,6,7,8) knowledge of the role of the BMI in adolescents with scoliosis is insufficient.

The aim

The aim of this study is to investigate differences in BMI between

adolescents with and without scoliosis.

Material and Methods

Characteristics of study participants are shown in Table 1. This cross-sectional study involved 106 (53 girls and 53 boys) adolescents with an average

age of 12.73±0.75 years (range of 10-13 years).

Table 1 Characteristics of study participants (n=106)

Parameter N°±SD %

Age (years) 12.73±0,75

Sex Girls 53 50

Boys 53 50

BMI (kg/m2) 18,78±3,25

Adolescents with scoliosis Functional 34 32,07

Structural 5 4,72

Adolescents without scoliosis 67 63,21

Total 106 100

Average value of BMI of adolescents was 18,78±3,25 kg/m2 (range of 12,10-28,8 (kg/m2). This sample included school adolescents randomly recruited

from the elementary schools in Banjaluka, that were occupied with usual physical

activities for that age.Exclusion criteria were: adolescents with congenital

musculoskeletal deformities, other deseases or injuries that resulted in deformities and disturbance of function of the musculoskeletal system. All the participants

underwent a physical examination of the spine (medical history, clinical, physical,

orthopaedic, pediatrics, neurology examination and diagnostic tests). Standardized physical examination of the spine to diagnose scoliosis included evaluation of

patients posture in a standing position. Physical examination included examination

of vertebral rotation (rib hump) with the Adam’s forward bending test. Practitioner

265

makes evaluation of imbalance or protuberance (hump) in the upper back area or

prominence in the lumbar area (2,9).

Modified original The physical activity and postural disturbance test (1), which was developed from the Classification of musculoskeletal disturbance was

used. Postural disturbance test contains information about age, gender and 10

sections. Five sections are for assessment of the body asymmetry and degree of disappearance when child actively corrected. Three sections are for assessment of

spine postural disturbances and flexibility using a rating on the scale from 0 to 2.

“0” estimate normal findings, “1” mild degree and flexible postural disturbance an “2” clear, nonflexible deformity. For assessment of spine postural disturbances

and flexibility we performed tests for assessment of spine flexibility: test of lying

in a prone position, test of hanging position, the Adam’s forward bending test.

Children were classified as having normal findings (estimated „0“), flexible postural disturbance or mild asymmetry (grade „1“) or structural, clear,

nonflexible deformity or asymmetry (grade „2“). Informed consent was obtained

from all subjects. All parameters that were collected, age, clinical examination and testing procedures are the part of the regular clinical and ethical procedures in

medical practice. Student t-test was used to estimate statistical significance of

difference in BMI between adolescents with and without scoliosis. Differences

were statistically significant on the level of p<0.05.

Results

As we can see on the Table 1, scoliosis was diagnosed in 39 or 36,79% of

adolescents. Flexible scoliosis or mild asymmetry (grade „1“) was registred in

34 or 32,07% and structural scoliosis, nonflexible deformity in 5 or 4,72%. There were 67 or 63,21% of adolescents without scoliosis. Average value of

BMI of adolescents was in range of normal-weight (BMI of 18.5-24.9 kg/m2).

Average value of BMI of adolescents with scoliosis was 17, 24 kg/m2 and 19,68

kg/m2 in adolescents without scoliosis.Results of t-test for estimation of difference in BMI between adolescents with and without scoliosis are presented

inTable 2. It was shown that there was statistically significant difference in the

value of BMI between adolescents with and without scoliosis (t=-3,9665, p<0,001). BMI in the adolescents with scoliosis was statistically significantly

lower than in adolescents without scoliosis.

Average value of BMI of adolescents with functional (flexible) scoliosis

was 17,39±2,58 kg/m2 and with nonflexible (rigid) scoliosis was 17,12±2,28 kg/m2. Differences were not statistically significant (t=-0,22331, p>0.05).

Table 2 Difference of BMI in adolescents with and without scoliosis- results of t-test

266

BMI (kg/m2) Average value of

BMI (kg/m2) ± SD

t-test

t p

Adolescents with scoliosis 17,24±2,52

-3,9665 0,000 Adolescents without scoliosis 19,68 ±3,33

Total 18,78±3,25

Discussion

Abnormal anthropometry including comparably lower weight and BMI in

the adolescent AIS population is increasingly recognized (10). Static postural changes are considered a public health problem, especially those that affect the

spinal column, as they may be a predisposing factor for degenerative conditions

of the spine in adulthood; additionally, depending on their magnitude, they are

capable of causing impairment to some daily activities and quality of life. There is controversy as to whether there are real anthropometric alterations in patients

with AIS (11). We investigated BMI in both functional and rigid scoliosis in our

research and found that there was statistically significant difference in the value of BMI between adolescents with and without scoliosis. BMI in the adolescents

with scoliosis was statistically significantly lower than in adolescents without

scoliosis, which is in accordance with other reports (5,6,8,10,12). There were no differences in BMI between adolescents with functional and structural scoliosis.

The study (12) investigated BMI and corporal composition in girls with AIS and

compared them with a normal population matched by sex and age inluded

829,791 consecutive subjects, of whom 103,249 were diagnosed with spinal deformities (76% were mild in degree). The prevalence of spinal deformities

was significantly greater among the underweight male and female patients

(p<.001). Authors concluded that increased BMI had a protective effect for developing spinal deformities.

Conclusions

Average value of BMI of adolescents in the elementary schools of

Banjaluka was in range of normal-weight. Value of BMI in adolescents with

scoliosis is statistically significantly lower than BMI in adolescents without scoliosis. There were no differences in BMI between adolescents with functional

and structural scoliosis. Increased BMI had a protective effect for developing

scoliosis. These findings could be useful in practice and further investigation.

REFERENCES

267

1. Jandrić SĐ. Differences in postural disturbances between female adolescents handball

players and nontraining peers. Vojnosanitetski pregled 2016;73 (4), 337-42. 2. Taft E, Francis R. Evaluation and Management of Scoliosis. J Pediatr Health Care

2003;17(1), 42–4. 3. Jandric S. Idiopatske skolioze. Med Pregl 2012;65(1-2), 35-40. 4. Sedrez JA, Da Rosa MI, Noll M, Medeiros FD, Candotti CT. Risk factors associated

with structural postural changes in the spinal column of children and adolescents. Rev Paul Pediatr 2015;33(1):72-81.

5. Machluf Y et al. Adolescent BMI at Northern Israel: From Trends, to Associated

Variables and Comorbidities, and to Medical Signatures. Medicine (Baltimore) 2016;95(12):e3022.

6. Tam EM et al. Lower Muscle Mass and Body Fat in Adolescent Idiopathic Scoliosis Are Associated With Abnormal Leptin Bioavailability. Spine 2016;41(11):940-6.

7. Bammann K, Peplies J, Pigeot I, Ahrens W. IDEFICS: a multicenter European project on diet- and lifestyle-related disorders in children. Med Klin (Munich) 2007;15;102(3):230-5.

8. Riley M, Locke AB,Skye EP. Health maintenance in school-aged children: Part I. History, physical examination, screening, and immunizations. Am Fam Physician 2011;

15;83(6):683-8. 9. Negrini S, Aulisa AG, Zaina F. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and

Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012;7:3. 10. Tarrant RC, Nugent M, Nugent AP, Queally JM, Moore DP, Kiely PJ.

Anthropometric characteristics, high prevalence of undernutrition and weight loss: impact on outcomes in patients with adolescent idiopathic scoliosis after spinal fusion. Eur Spine J 2015); 24(2):281-9.

11. Ramírez M, Martínez LJ, Sanchez JF, Bagó J, Molina A, Gea J, Cáceres E. Body composition in adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2013;22(2):324-9.

12. Hershkovich O, Friedlander A, Gordon B, Arzi H, Derazne E, Tzur D, Shamiss A, Afek A. Association between body mass index, body height, and the prevalence of spinal deformities. Spine J 2014; 1;14(8):1581-7.

KVALITATIVNA PROCENA SPONTANE POKRETLJIVOSTI

NOVOROĐENČETA PO PRECHTL-U

Dubravka Radulović


[email protected]

Uvod: Procena spontane pokretljivosti po Prechtlu (General Movements) je

metod za rano predviđanje moždane disfunkcije i cerebralne paralize kod terminske, preterminske novorođenčadi i kod male odojčadi od prvog dana

rođenja do petog meseca života. Ova se metoda primenjuje širom sveta.

https://scholar.google.com/citations?view_op=view_citation&hl=en&user=dl21v7QAAAAJ&citation_for_view=dl21v7QAAAAJ:4fGpz3EwCPoC

https://scholar.google.com/citations?view_op=view_citation&hl=en&user=dl21v7QAAAAJ&citation_for_view=dl21v7QAAAAJ:4fGpz3EwCPoC

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sedrez%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25623725

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=da%20Rosa%20MI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25623725

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Noll%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25623725

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Medeiros%20Fda%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25623725

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Candotti%20CT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25623725


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Machluf%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27015176


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tam%20EM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26656046

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bammann%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17345019

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Peplies%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17345019

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pigeot%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17345019

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ahrens%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17345019


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Riley%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21404978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Locke%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21404978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Skye%20EP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21404978

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=adolescent+scoliosis+computer+video+games

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tarrant%20RC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nugent%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nugent%20AP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Queally%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moore%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kiely%20PJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25351840


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ram%C3%ADrez%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mart%C3%ADnez-Llorens%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanchez%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bag%C3%B3%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Molina%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gea%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=C%C3%A1ceres%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22886589


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hershkovich%20O%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Friedlander%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gordon%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arzi%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Derazne%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tzur%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shamiss%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Afek%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24332597



268

Cilj rada je da se stručna javnost bliže upozna sa ovom metodom, tako što će se

kao materijal koristiti video snimak prematurusa u 36 gestacionoj nedelji

rođenog u 28+2 gn na Univerzitetskoj neonatološkoj klinici u Grazu.

Metod: Kao metod će se koristiti kvalitativna analiza spontane pokretljivosti po Prehtlu: globalna procena i detaljna procena tj. semikvantifikacija pomoću

optimalnog skora.

Rezultat: Na osnovu dobijenog rezultata će se napraviti plan daljeg praćenja ovog

novorođenčeta prema odgovarajućem algoritmu koji se primenjuje na ovoj klinici.

Zaključak: GMs analiza je neinvazivna, isplativa i precizna metoda za ranu identifikaciju novorođenčeta sa moždanom disfunkcijom. Rani interdisciplinarni

timski tretman uz procenu spontane pokretljivosti su veoma važni i mogu

poboljšati kratkoročne i dugoročne rezultate u tretmanu prevremeno rođenih beba.

KOMPLEKSNOST TERAPIJSKIH POSTUPAKA U TRETMANU

NEURORIZIČNOG DJETETA

Dobrinka Dragić, Đurđica Stevanović Papić, Iva Papić, Gabriela Mirković

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr. Miroslav Zotović”, Banja Luka

[email protected]

Uvod: Dijete koje je tokom trudnoće, porođaja ili u novorođenačkom dobu bilo

izloženo rizičnim faktorima je neurorizično dijete (WHO). Njegov neurološki

razvoj može biti uredan ili se mogu javiti različita neurorazvojna odstupanja.

Cilj rada: Prikazati kompleksnost terapijskih postupaka i terapijski ishod kod neurorizične djece.

Ispitanici i metode: U istraživanje je uključeno 30 (trideset) djece sa neuro

rizikom, liječene u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr Miroslav

Zotović”, u Banjaluci. Prospektivno je praćen neuro razvoj djece od prvog

pregleda do navršene 3 godine života. Na temelju anamnestičkih podataka, otpusnog pisma i pratećih nalaza prikupljeni su faktori rizika važni za neurološki

razvoj djeteta. Provedena je procjena fizijatra, psihologa i logopeda, definisan je i

individualno planirani provođen habilitacioni tretman. Početak habilitacionog tretmana je bio u intervaluod 2 do 6 mjeseci života, zadnji kontrolni pregled u dobi

od 3 godine. Kompleksnost habilitacionog tretmana je definisana prikazom

provođenih terapijskih postupaka. Neurološki razvoj djece je timski praćen: 1)


269

razvoj motoričkih funkcija prema Minhenskoj skali, 2) razvoj govora u skladu sa

uzrasnim normama, 3) psihološki razvoj i razvoj senzorike prema razvojnim

skalama u skladu sa uzrastom (BL-R razvojna skala, RTČ-M razvojna skala). Neurološki status djece procijenjen je u dobi od šest mjeseci, jednu, dvije i tri

godine, prikazan je kao: a) uredan, b) usporen, c) odstupanje u razvoju. Za

provjeru statističkih značajnosti rezultata korišten je McNemar test. Kao indikator statističke značajnosti je određena vrijednost P<0,05.

Rezultati: Bilo 60% visoko neuro rizične djece, koja su trebala više terapijskih

intervencija. Kod svih ispitanika je u fizio i radnoj terapiji provođen tretman na

principima Bobath koncepta. U radnoj terapiji 10% djece je trebalo tretman

oralne kontrole i terapijskog hranjenja, 20% djece je trebalo prilagođavanje kolica, uz učešće ortotičara. Tretman psihologa provođen je kod 20% djece,

tretman senzorne integracije 15%, tretman logopeda 20%, Marte Meo terapija

30% djece. Kroz sve terapijske postupke provođena je obuka roditelja, svi roditelji su bili uključeni u savjetodavni rad i podršku uz učešče socijalnog

radnika. U prvih 6 mjeseci je bilo veće učešće fizio i radne terapije. Tokom

druge godine života intenzivirana je terapija logopeda i psihologa, zbog odstupanja u razvoju govora, razvoju senzorne integracije i poremećaja ponašanja kod 30%

djece. U dobi od 3 godine uredan neuro razvoj imalo je 60% djece.

Zaključak: Rezultati ovog istraživanja pokazuju kompleksnost terapijskog

pristupa u tretmanu neuro rizičnog djeteta i naglašavaju značaj rane detekcije i

ranih intervencija visoko specijalizovanog habilitacionog tima. Ključne riječi: neuro rizično dijete, kompleksnost terapije

ALGORITAM DIJAGNOZE CEREBRALNE PARALIZE

Sanja Ostojić, Baščarević D, Bošković M

Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod i cilj rada je da predloži algoritam za pravilno postavljanje dijagnoze cerebralne paralize (CP). CP je najčešći uzrok fizičke onesposobljenosti u

detinjstvu.Ova klinička dijagnoza obuhvata heterogenu grupu trajnih poremećaja

pokreta i posture, koji mogu biti udruženi sa oštećenjima drugih organa i čula, ali bez jasnog biološkog markera koji bi pomogao u pravovremenom i

preciznom postavljanju dijagnoze.


270

Materijal i metodi: Pregledane su studije koje su se bavile utvrđivanjem

dijagnoze CP objavljene u respektabilnim časopisima (IF veći od 5)

(populacione studije koje su razvijale strategije na bazi analize dokaza). Analizirani su pojedinačni sporniklinički i dijagnostički problemi pacijenata

Specijalne bolnice za cerebralnu paralizu, kao i podaci iz ambulantnih kartona i

bolničkih istorija 2010 – 2015. prikupljani pri postavljanju dijagnoze CP.

Rezultati: Utvrđen je sled postupaka koji mogu da pomognu kliničaru u

pravilnom postavljanju dijagnoze CP i smanjenje mogućnosti greške u svakodnevnom radu. Neophodna je primena algoritma kroz duži vremenski

period, kako bi ga testirali i eventualno dopunili.

Zaključak: Algoritam u dijagnozi CP pomaže pravilnom postavljanju dijagnoze

što je osnov za pravilno planiranje medicinske i psihosocijalne pomoći detetu i

porodici. Ključne reči: cerebralna paraliza, dijagnoza, algoritam

REHABILITACIJA NAKON TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJE

– PRIKAZ SLUČAJA

Mirjana Mladenović1, Đorđević D1, Kozomara S2

1Institut Niška Banja, Niška Banja

2Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj: Takotsubo kardiomiopatija (sindrom slomljenog srca) je forma akutne tranzitorne kardiomiopatije sa dilatacijom (baloniranjem) i diskinezijom vrha leve komore. Najčešće je indukovana intenzivnim emocionalnim stresom ( gubitak bliske osobe, saznanje o teškoj bolesti ili pogoršanju postojeće, finansijski gubitak, intenzivni strah). Više od 90% obolelih su žene starijeg životnog doba. Prikazaćemo bolesnicu starijeg životnog doba nakon Takotsubo kardiomiopatije nastale

nakon intenzivnog emocinalnog stresa. Ključne reči: kardiomiopatija, ehokardiografija, fizički trening

Uvod: Takotsubo kardiomiopatija (sindrom slomljenog srca) je forma akutne

tranzitorne kardiomiopatije sa dilatacijom (baloniranjem) i diskinezijom vrha

leve komore.xiiNajčešće je indukovana intenzivnim emocionalnim stresom

(gubitak bliske osobe, saznanje o teškoj bolesti ili pogoršanju postojeće,


271

finansijski gubitak, intenzivni strah). Više od 90% obolelih su žene starijeg

životnog doba. xiii

Prikazaćemo bolesnicu starijeg životnog doba nakon Takotsubo

kardiomiopatije nastale nakon intenzivnog emocinalnog stresa.

Prikaz pacijenta: Bolesnica M.L., starosti 78 godina, prevedena je 24. 3. 2017.

god. sa Klinike za kardiologiju KC Niš, nakon bolničkog lečenja Takotsubo

kardiomiopatije i artrerijske hipertenzije, na stacionarnu rehabilitaciju u Institut Niška Banja.

Dugogodišnji je hipertoničar, redovno uzima propisanu medikamentnu

terapiju. Komorbiditeti: sekundarna anemiju usled hemoroida.

Tegobe u vidu bola u levoj lopatici i gušenja počele su naglo nakon buđenja 28. 2. 2017.god. Tegobama je prethodio emocionalni stres, pogoršanje

bolesti supruga. Lečenje je započeto ambulantno pod dijagnozom, incipijentni

edem pluća. Zbog perzistiranja tegoba, lečena je bolnički 2. 3 .- 6. 3. 2017. god. Nakon dijagnostičkog sagledavanja: EKG (neg. T u D1, D2, D3, aVf, duboko

neg. T u V2 - V6), laboratorija (lako povišene vrednosti hs troponina uz

značajno povišen bnp), eho srca (EF 45%, normalne unutrašnje dimenzije leve

komore, akinezija svih apikalnih segmenata i distalne polovine lateralnog zida), koronarografija (bez stenoza epikardnih krvnih sudova), lečena kao nemi infarkt

miokarda i kongestivna srčana insuficijencija.

Zbog gušenja ponovo hospitalizovana 18. 3. - 23. 3. 2017. god. Ehokardiografski je verifikovana EF 68%, bez ispada u segmentnoj kinetici.

Dijagnoze na otpustu: St. post Tacotsubo kardiomiopatija, Hypertensio arterialis.

Medikamentna terapija: tbl. Bisoprolol 5 mg 1/2 ujutru, tbl. Fosinopril plus 1/2 dnevno, tbl. Acetilsalicilna kiselina 100 mg 1x1, tbl. Klopidogrel 75 mg 1x1, tbl.

Trimetazidin 35 mg 2x1, tbl. Lercanidipin 10 mg 1/2 uveče, tbl. Nolpaza 20 mg 1x1.

Prevodi se na rehabilitaciju 24.3.2017.

Na prijemu navodi tegobe u vidu nedostatka vazduha na mali napor, nakon10 koraka, opštu slabost i malaksalost.

Faktori rizika za Tacotsubo kardiomiopatiju: pol, godine života,

emocionalni stres. Komorbiditeti: sekundarna anemija usled hemoroida.

Pri pregledu bolesnica je bleda, uznemirena, lako dispnoična.

Auskultatorno je normalni disajni šum. Akcija srca ritmična, frekvencija srca 70

u minuti, naglašen II ton nad aortom, blag sistolni šum nad aortom 2/6. EKG na prijemu: Sinusni ritam, normogram, SF 70/min., negativno T u D1, D2, aVl,

duboko negativno T u V2-V6. Laboratorijske analize: ukupni holesterol 4.68,

LDL holesterol 2.97, HDL holesterol 1.17, trigliceridi1.2, eritrociti 3.03, hemoglobin 105, hematokrit 0.26, leukociti 4.40, trombociti 248.

272

6 minutni test hodom po ravnoj podlozi (II nedelja rehabilitacije):

Pređena distanca 280 m. Pre testa TA 120/70, SF 74/min. Posle testa TA 150/80,

SF 96/min, bez bola u grudima i gušenja, zamor 13 stepeni po Borgovoj skali (umereno težak zamor).

Test fizičkog opterećenja (III nedelja rehabilitacije) urađen na pokretnoj

traci po Brucovom protokolu do kraja II nivoa, ukupnog trajanja 5:59 min. Krvni pritisak se kretao od 100/60 do 125/60 mmHg, a SF od 64/min do 120/min.Test

je limitiran umereno teškim zamorom. Nije bilo bola u grudima i gušenja. EKG

tokom testa: pozitivizacija negativnih T talasa u prekordijumu, bez poremećaja srčanog ritma. Nakon 3 minuta odmora EKG odgovara bazičnom.

Ehokardiografski nalaz: leva komora je normalne veličine (EDD 48 mm),

očuvanog oblika, očuvane globalne sistolne funkcije (EF 63%). Regionalnih

ispada kontraktilnosti nema. Miokard je hipertrofičan. Mitralni kuspisi su bez bitnih strukturnih promena. Leva komora je lako dilatirana (42 mm). Mitralna

regurgitacija 1+. Koren aorte je normalne širine, očuvane separacije kuspisa, koji

su lako degenerativno izmenjeni, AR 1+. Desna komora je normalne širine, kao i pretkomora. Trikuspidna regurgitacija 1+. Pritisak u desnoj komori u sistoli je

normalan. Perikard je povećane ehogenosti i debljine, uz perikardni izliv.

6 minutni test hodom po ravnoj podlozi (na kraju rehabilitacije): pređena

distanca 400 m. Pre testa TA 110/60, SF 70/min. Posle testa TA 125/60, SF 100/min, bez bola u grudima i gušenja, zamor 11 stepeni po Borgovoj skali (umeren

zamor). EKG nakon testa bez znakova ishemije i poremećaja srčanog ritma.

Rehabilitacioni program se sastojao od individualno doziranog fizičkog treninga uz medikamentnu terapiju i edukaciju. Preparat gvoždja uključen je

prvog dana rehabilitacije. U prvoj nedelji rehabilitacije sprovedena je rana

rehabilitacija individualnim vežbama disanja i aktivnim dinamičkim vežbama za proksimalnu i distalnu muskulaturu u sedećem položaju do nivo lakog zamora

(11 stepen Borgove skale). Fizički trening u drugoj nedelji rehabilitacije (nakon

uradjenog 6 min. testa hodom): uključen je i hod po ravnom uz nadzor terapeuta

limitiran zamorom 11-13 stepeni po Borgovoj skali. U trećoj nedelji rehabilitacije (nakon testa fizičkim opterećenjem)

uključen je i svakodnevni intervalni trening niskog inteziteta (50-60% max.HR)

uz kontinuirani EKG monitoring. Na kraju treće nedelje rehabilitacije urađen je 6 min. test hodom u cilju

evaluacije tolerancije napora i krvnog pritiska.

Rehabilitacioni tok je protekao bez komplikacija.

Diskusija

Prvi opisani klinički prikaz Takotsubo kardiomiopatije bio je 1990. god.xiv Patofiziološki mehanizam je nedovoljno poznat. Pretpostavlja se da

273

ekscesivan porast kateholamina ima centralnu ulogu. Faktrori rizika: pol, godine,

emocionalni stres.

Klinička prezentacija je identična akutnom koronarnom sindromu. Najčešće (70 - 90%) se javlja bol u grudima, dispneja (20%), a od komplikacija

je najčešći edem pluća. Dijagnostički kriterijumi za Takotsubo kardiomiopatiju

predloženi od Klinike Mayo: 1. Ehokardiografski verifikovana oslabljena funkcija leve komore sa

tranzitornom hipokinezijom, akinezijom ili diskinezijom vrha leve komore

2. Odsustvo opstruktivne bolesti epikardnih krvnih sudova na koronarografiji 3. EKG abnormalnosti (ST segment elevacija u prekordijumu, dubokonegativni

T talasi, prolongiran QT interval)

4. diskretno povišen troponin

5. odsustvo feohromocitoma i miokarditisa. Kada postoji dijagnostička dilema u odnosu na akutni koronarni

sindrom, Takotsubo kardiomiopatija se leči prema protokolu za AKS. Sigurna

dijagnoza se postavlja tek nakon ehokardiografski potvrđenog potpunog oporavka sistolne funkcije leve komore, koji se dogadja najčešće u periodu od 1

- 4 nedelje, retko duže (3 meseca). 6 xv xvi

Prikazana bolesnica, lečena je u skladu sa preporukama: u prvoj hospitalizacji

kao nstemi komplikovan kongestivnom srčanom insuficijencijom, a nakon dve nedelje, u drugoj hospitalizaciji je postavljena dijagnoza Takotsubo kardiomiopatije

nakon ehokardiografski verifikovanog potpunog oporavka leve komore, što je

potvrđeno i ehokardiografskom kontrolom u trećoj nedelji rehabilitacije. Rehabilitacioni program određen je u skladu sa fazom rehabilitacije i

procenjenom ventrikularnom funkcijom, ritmičkom stabilnošću i funkcionalnim

kapacitetom (tolerancija napora) u korelaciji sa komorbiditetima (anemija). Osnovni razlog propisivanja individualnog treninga niskog inteziteta bila

je faza rehabilitacije (rana rehabilitacija), slaba tolerancija napora (<4MET) usled

dekondicioniranosti tipične za starije životno doba i komorbiditeta (anemija).

Testom fizičkog opterećenja nisu verifikovani znaci ritmičke nestabilnosti. Nakon sprovedenog rehabilitacionog programa, postignuto je značajno

povećanje tolerancije napora (hodna distanca u prvom 6 minutnom testu bila je

280 m, u drugom 6 min.testu 400 m). Nađeno je i značajno smanjenje sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska nakon drugog 6 min.testa 120/70 u odnosu na prvi 6

min. test 150/80. Psihički status bolesnice je bio značajno bolji na otpustu.

Zaključak

Zbog redukovanja simptoma bolesti, povećanja funkcionalnog

kapaciteta i poboljšanja psiho-emocionalnog statusa, sprovođenje

274

multidisciplinarnog programa kardiovaskularne rehabilitacije kod pacijentkinje

starijeg životnog doba nakon Takotsubo kardiomiopatije, predstavlja bezbedan i

efikasan terapijski model za poboljšanje kvaliteta života.

LITERATURA

1 Yamasa T, Ikeda S, Ninomiya A. Yoshinaga T, Hata S. Yakabe K, et al. Characteristic

clinical findings of reversible left ventricular dysfunction. Intern Med 2002:41 :789-92. 1 Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M. Miyake F. Koike H. Sasaka K. The clinical

features of Takotsubo cardiomyopathy. QJM 2003;96:563-73. 1 Sato H, Tateishi H. Uchida T. Takotsubo-type cardiomyopathy due to multivessel

spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon I\1, eds. Clinical aspect of myocardial injury: from

ischemia to heart failure. Tokyo: Kagakuhyouronsha; 1990. p. 56-64. 1 Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y. Nishioka K, et al. Tako-tsubo-

like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome

mimicking acute myocardial ,infarction. Am Heart J 2002; 143:448-55. 1 Seth PS, Aurigemma GP, Krasnow JM, Tighe DA, Untereker WJ, Meyer TE. A

syndrome of transient left ventricular apical wall motion abnormality in the absence of

coronary disease: a perspective from the United States. Cardiology 2003: 100:61-6. 1 Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG. Maron MS. lindberg J. Longe TF, et al. Acute

and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the United States.

Circulation 2005: 111:472-9. 1 Yamasa T, Ikeda S, Ninomiya A. Yoshinaga T, Hata S. Yakabe K, et al. Characteristic

clinical findings of reversible left ventricular dysfunction. Intern Med 2002:41 :789-92. 1 Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic

review: transient left ventricular apical ballonning: a syndrome that mimics ST-segment

elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:858-65. 38.

REHABILITATION AFTER TAKOTSUBO CARDIOMIOPATHY

SUMMARY

Takotsubo cardiomiopathy (broken heart syndrome) is form of acute transient

cardiomyopathy with ventricular apical ballooning and regional wall motion

abnormalities. It is usually triggered by intensive emotional stress (lost of loved ones,

worsening or diagnosis of severe disease, financial lost, extreme fear). More then 90% of

cases occured in older patients of female gender.

We will represent rehabilitation review of elder female patient after Takotsubo

cardiomiopathy occured after intensive emotional stress.

REHABILITACIJA ONKOLOŠKOG PACIJENTA - ULOGA I

DILEME FIZIKALNOG LEČENJA – PRIKAZ SLUČAJA

275

Tatjana Knežević1 , Ivana Petronić Marković1,2, Dragana Ćirović1,2, Dejan

Nikolić1,2, Dragana Džamić1, Jasna Stojković1

1Univerzitetska dečja klinika , Beograd, R. Srbija

2Medicinski fakultet u Beogradu, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj

Onkološki pacijeniti usled složenosti osnovnog oboljenja i mnogobrojnih komplikacija zahtevaju multidisciplinarni pristup gde rehabilitacija ima značajnu ulogu. Pacijentkinja je posle primene rehabilitacionog tretmana delimično osposobljena ali kod takvih

pacijenata je neophodno kontinuirano sprovođenje strogo individualne terapije kako bi se primenio što optimalniji plan rehabilitacije. Neophodna je saradnja i stalno praćenje, naročito treba obratiti pažnju i na psihičku komponentu koja kod pacijenata može da bude limitirajući faktor kao i na simptom bola koji treba što pre rešavati radi uspešnije rehabilitacije. Ključne reči: onkološki pacijenti, multidisciplinarni pristup, komplikacije, limitirajući faktor, rehabilitacija

Cilj: Prikaz onkološkog pacijenta i uloga i dileme fizikalnog lečenja u

multidisciplinarnom pristupu.

Prikaz slučaja:

Kod devojčice I.S. u uzrastu od 8 godina dijagnostikovan je tumor -

kraniofaringeom, kada je operisana i nakon 3 meseca usledila je reoperacija. Kao

posledica osnovne bolesti devojcica je imala hidrocefalus i insipidni dijabet. Zbog težine i tehnike izvođenja operacije dete je izgubilo vid na desnom oku,

verifikovano nalazom oftalmologa i VEP nalazom koji je bez kortikalnih

odgovora. Redovne kontrole MR glave sprovode se jednom godišnje, nalaz bez

rest recidiva tumora. Prisutna osteopenija kao i prekomerna telesna težina, akromegalija. Barthel index 20 na poslednjoj kontroli sa 17 godina. Dete je pod

terapijom hidrokortizonom, ima povremeni disbalans elektrolita, amenoreju,

edem ima najviše na dorzumu stopala i šaka, prisutna je osteopenija, prekomerna telesna težina i izmenjenog psiholoskog stanja.

Zbog mnogobrojnih simptoma u lečenje detata su uključeni neurolog,

neurohirurg, endokrinolog, psiholog, kardiolog, ginekolog, oftalmolog, nutricionista.

U više navrata je hospitalizovana na odeljenju fizijatrije zbog otežanog

hoda, kontrakture u zglobovima kolena i kukova, slabost mišića proksimalne

muskulature i karličnog pojasa kao i leve šake koja je smanjene funkcionalne sposobnosti sa palcem u adukciji kojom se služi samo za pridržavanje. Na


276

poslednjoj hospitalizaciji dete dolazi u kolicima,vertikalizuje se samo uz pomoć do

stajanja uz pridržavanje. Stajanje je sa flektiranim kolenima prisutna je i slabost

pelvične i proksimalne muskulature. Dete se žalilo na bolove u kolenima, promenljivog je raspolozenja ali je komunikativna i saradnja se uspostavlja.

Kod deteta je sprovođena fizikalna terapija koja je bila otežana, ponekad

prekidana komplikacijama usled kompleksonsti oboljenja. Usled dugotrajne kortiko terapije i neaktivnosti kao i prekomerne telesne težine kod devojčice je došlo do

pojave osteopenije, sindroma neaktiviteta, kontraktura i deformiteta zglobova,

naročito na donjim ekstremitetima. Prisutna je torakolumbalna kifoskolioza. Povremeno su se javljala nejasna febrilna stanja kao i depresivna raspoloženja koja

su još više otežavala sprovođenje terapije. Usled bolova u zglobovima, naročito na

oba kolena devojci je jos više otežano sprovođenje vežbi, tako je funkcionalna

sposobnost i kapacitet izrazito smanjena naročito u poslednjih godinu dana što je dovelo do nezadovoljavajućeg kvaliteta života.

Kao prva mera u pokušaju rehabilitacije i poboljšanja fukcionalnog

oporavka pokušali samo sa analgetskim procedurama kako bi dalje izvođenje terapije bilo olakšano. Smanjenje bola je povoljno uticalo i dalo motivaciju

detetu da se aktivnije uključi u rehabilitacioni program, tako da je i psihička

komponenta bila poboljšana. Sprovođenje kinezi terapije je otežano pre svega

zbog prisutnih kontraktura , zatim brzo zamaranje devojčice usled dugotrajne neaktivnosti nam je bilo limitirajiući faktor u dužini trajanja terapije zbog pojava

tahikardije i tahipnee.

Još jedan jako vazan faktor u ograničavanju terapije je osteopenija udružena sa velikom prekomernom telesnom težinom i nestabilnošću tako da je

svaka kinezi procedura bila dozirana. Primenili smo princip doziranih vežbi sa

vežbama balansa, koordinacije, vežbama jačanja mišića (izometrijekske i izotonične), vežbe dubokih stabilizatora kao i vežbe sa loptom. Devojčica je iz

kolica postepeno prešla na hod u pilotu, ali i dalje sa semiflektiranim kolenima.

Uz konsultaciju ortopeda nastavili samo sa doziranim vežbama tako da je

devojčica postigla samostalno stajanje uz pridržavanje, kratkotrajan samostalan hod . Usled deformiteta u stopalima plasirana je korektivna duboka obuća. Kako

se poboljšavao funkcionalni kapacitet tako smo uvodili širi program vežbi, pre

svega za jačanje mišića leđa i korekcije skoliotične krivine, aktivnosti oba gornja ekstremiteta kao i radnu terapiju za levu šaku.

U toku rehabilitacije praćeni su biohemijski parametri glukoza,

elektroliti, primenjen je higijetsko dijetetski režim ishrane po preporuci

nutricioniste. Dva puta nedeljno je obavljan razgovor sa psihologom. Devojčica je na boljem funkcionalnom nivou ali to još uvek nije

zadovoljavajuće. Potrebno je kontinuirano sprovođenje fizikalne terapije sa

svakodnevnom evaluacijom kako bi se svakodnevne fluktuacije osnovne bolesti uzele u obzir i napravio optimalan plan rehabilitacije.

277

Zaključak:

Multi disciplinarni pristup onkološkom pacijentu koji usled osnovne

bolesti ima brojne komplikacije i limitirajuće faktore za sprovođenje terapije

jedini je ispravan način da se takvim pacijentima poboljša funkcionalni kapacitet i samim tim kvalitet života gde rehabilitacija ima značajnu ulogu.

SUMMARY Onkogical patient due to the complexity of the underlying disease and multiple

complications requires a multidisciplinary approach where rehabilitation has an

important role. The patient after the rehabilitation treatment is partially capable. In such

patients it is necessary to strictly continuous implementation of the individual therapy in

order to implement an optimum rehabilitation plan. The cooperation and constant

monitoring, and pay attention to the psychic component which patients can be limiting

factor and the symptom of pain that must be resolved as soon as possible for the

successful rehabilitation.

Key words: cancer patients, multidisciplinary approach, complications, limiting factor,

rehabilitation

ALGORITMI MULTIDISCIPLINARNOG LEČENJA I

REHABILITACIONOG TRETMANA KOD DETETA SA

USPORENIM PSIHOMOTORIČKIM RAZVOJEM I „EMPTY

SELLA“ SINDROMOM – PRIKAZ SLUČAJA

Tatjana Jevtić, Rakić Milanović J, Cvetković K, Vlahović N

Institut za zaštitu majke i deteta Dr Vukan Čupič, Novi Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod Postupci u lečenju i rehabilitaciji kod dece često zahtevaju niz

dijagnostičkih procedura i multidisciplinarni pristup.U svakodnevnom radu na

pregled nam se od strane pedijatara upućuju novorodjenčad koja pored našeg pregleda i terapije zahtevaju brojne pregledei lečenje od strane drugih

specijalista.

Cilj rada Cilj rada je da ukažemo na neophodnost da se u toku

stacionarnoghabilitaciono-rehabilitacionog tretmana kod novorodjenčadi na odeljenju fizikalne medicine i rehabilitacije moraju organizovati, od strane


278

fizijatra , pregledi lekara drugih specijalnosti, ukoliko stanje detata zahteva

multidisciplinarno lečenje.

U radu će biti prikazana devojčica koja je u uzrastu od 6 meseci upućena

na pregled u fizijatrijsku ambulantu IMD-a iz nadležnog D.Z. zbog levostranog tortikolisa, a kod koje je u toku prvog pregleda pored tortikolisa

dijagnostikovana hipotonija i usporeniji motorički razvoj. Ona je hospitalizovana

na odeljnju fizikalne medicine u IMD-u, radi daljeg praćenja i rehabilitaciono-habilitacionog tretmana. Pored prvobitnog problema u predstojećim

hospitalizacijama dijagnostikovana je luksacija levog kuka, usporen

psihomotorički razvoj,srčana mana, usporen rast u okviru empty sella sindroma,

deformitet kičmenog stuba. Njeno stanje je zahtevalo brojne specijalističke pregleda i dijagnostičke procedura koje smo u kontinuitetu sproveli.

Prikaz slučaja: Devojčica R.A., 2009. godište, upućena u IMD (Institut za majku i dete) u uzrastu od 6,5 meseci zbog levostranog tortikolisa. Dete je zbog

hipotonije i tortikolisa hospitalizovano i započeta je fizikalna terapija.

Konsultovan neurolog (urađen UZ CNS-a, EEG pregled, biohemijske analize, metabolički skrining urina, Elisa testovi za Citomegalovirus, Herpes virus,

Rubella virus i Toxoplazmu-testovi su bili negativni). Konsultovan oftalmolog

(FOU). Pregledana od strane psihologa. Pregledana od strane ortopeda zbog

ograničene abdukcije kukova. Dijagnostikovana luksacija levog kuka. U uzrastu od 12 meseci i pored kontinuiranog habilitacionog procesa nije uspostavljen

sedeći položaj. Neurolog indikuje NMR pregled endokranijuma, pregled

metabologa, kardiologa (dijagnostikovan ASD), gastroenterologa i endokrinologa. NMR pregled endokranijuma pokazuje redukciju bele mase

supratentorijalno i u lakšem stepenu ventrikulomegaliju, kao i Empty sella

(praznu selu). Postavlja se dijagnoza Empty Sella sindrom i u dalji tok lečenja se uključuje endokrinolog. Sa 2 godine devojčica je savladala četvoronožni položaj,

sa 2,2 g. počinje da puzi, sa 3,2 g. hoda uz pridržavanje. U ovom

periodupsiholog dijagnostikuje usporen psihomotorni razvoja (QR 60), dete

govori više pojedinačnih reči (uključuje se redovan tretman psihologa i logopeda). Sa 3,5 g dete je prohodalo. Operisana je zbog luksacije levog kuka sa

3 godine i 9 meseci. U uzrastu od 4.g. dijagnostikuje se skolioza, koja se

postepeno pogoršava. U lečenje se uključuje ortoped sa Instituta za ortopedsko-hirurške bolesti Banjica, prepisan je mider. U uzrastu od 4,2 g., endokrinolog

započinje terapiju - nadoknadu hormona rasta (Norditropin Nordilet).

Rezultati Kontinuirana rehabilitacija i multidisciplinarno lečenje sprovodi se

punih sedam godina. Devojčica danas hoda samostalno, prati predškolsku nastavu,

redovno se prati od strane ortopeda (skoliotična krivina se pogoršava i u daljem

279

lečenju planira se operacija skolioze), nosi mider, redovno prima nadoknadu

hormona rasta i ove godine, sa navršenih 8 godina, poći će u prvi razred.

Zaključak Ako govorimo o algoritmima - postupcima u dečjoj rehabilitaciji,

moramo naglasiti značaj sveobuhvatnog pregleda novorođenčeta od strane

fizijatra i istaći značaj multidisciplinarnog lečenja i važnost sprovođenja dovoljno dugog, kontinuiranog habilitaciono-rehabilitacionog tretmana sve do

postizanja željenih rezultata.

ZNAČAJ PRIMENE KINEZI TERAPIJE PO SCHROTHU U

LEČENJU SKOLIOZE KOD DECE - PRIKAZ SLUČAJA

Božana Marković, Jevtić N, Arsić Milovanović J, Džagić Ristić J

Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljača, Banja Koviljača, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Skolioza je načešći deformitet kičmenog stuba kod dece. Može se

definisati kao kompleksan trodimenzionalni defomitet kičme i trupa, koji se pojavljuje kod naizgled zdrave dece, a u zavisnosti od više faktora, može ući u

progresiju tokom jednog od perioda brzog rasta ili kasnije u životu.

Cilj rada je da prikaže rehabilitaciju deteta sa deformitetom kičmenog stuba po

tipu skolioze i značaj primene kineziterapije po Schroth metodi i Cheneau

midera u lečenju skolioze kod dece.

Materijal i metodi: Prikaz slučaja devojčice S. M. uzrasta 12 godina koja je uključena u program kineziterapije po Schroth metodi u uzrastu od 11 godina

kada je aplikovan i mider po Cheneau. Dijanoza skolioze je postavljena na

osnovu RTG kičmenog stuba (ugao krivine po Cobbu torakalno desno 25st., lumbalno levo 27st., Risser 0, aksijalna rotacija10st.) i kliničkog nalaza

(nejednaka visina ramena, lopatica, nesimetrija trouglova stasa, Adamsov test

pozitivan torakalno desno, karlica prominentna desno, noge jednake dužine, više

se oslanja na levu nogu.) Nema bolove, kičmeni stub palpatorno neosetjiv. Kineziterapiju je sprovodila u septembru 2015. g., novembru 2016. g. i martu

2017. g. u trajanju od 21 dan po Schroth metodi (program za skolioze sa 4

krivine) 60 min. dnevno. Mider nosi 14-16 sati svakog dana. Menarhu nije dobila. Majka ima skoliozu (ugao krivine po Cobbu 70 st.)

Rezultati: Nakon sprovedenog rehabilitacionog tretmana funkcionalni status

poboljšan. Muskulatura trupa u celini je dobila na snazi, dobro održava


280

posturalnu korekciju, podjednako se oslanja na obe noge. Nema bolove, kičmeni

stub palpatorno neosetljiv. Sposobna za sve aktivnosti svakodnevnog života.

RTG kičmenog stuba u mideru (mider funkcionalan, dobra korekcija krivine). Devojčica edukovana za vežbe u kućnim uslovima uz nadzor roditelja, psiho-

fizički veoma motovisana za kineziterapiju i nošenje midera. Rast nije završen i

devojčica je i dalje do kraja rasta u procesu praćenja uz redovno spovođenje fizikalne terapije, korekciju i zamenu midera, RTG kontrole.

Zaključak: Rana dijagnoza i primena kineziterapije po Schroth metodi veoma je

značajna u kliničkom i funcionalnom oporavku dece sa skoliozom kao i

nophodnost sprovođenja iste do završetka rasta. Najbolja preventiva skolioza

kod dece su redovni sistematski pregledi i fizička aktivnost. Od značaja je i obuka dece i roditelja za sprovođenje kineziterapije u kućnim uslovima.

Ključne reči: skolioza, deca, kineziterapija, Schroth metod, mider

FIZIJATRIJSKO LIJEČENJE NAJČEŠĆIH DEFORMITETA

NOVOROĐENČADI

Milena Adžić1, Vukićević J1, Milašinović S1, Savić A2

1Institut za bolesti djece KC CG, Podgorica, Crna Gora

2Centar za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC CG, Crna Gora

[email protected]

Uvod: U kliničkom radu najveći broj novorođenčadi je upućivan sa

deformitetom stopala i tortikolisom. S obzirom da se radi o položajnim

deformitetima fizijatrijsko lječenje se sprovodi od dijagnostikovanja do korekcije i prati do prve godine života.

Cilj rada je da se ukaže na značaj ranog započinjanja fizijatrijskog tretmana u

uspješnoj korekciji položajnih deformiteta novorođenčadi.

Materijal i metod: Otvaranje dječje fizijatrije na Institutu za bolesti djece u

Podgorici omogućilo nam je da se novorođenčad sa položajnim deformitetom u

prvom mjesecu života pregledaju i uključe u fizikalnu terapiju. U periodu 2016 -2017 godine liječena su djeca sa miogenim tortikolisom i valgus i varus

deformitetom stopala termo i kinezi terapijom uz obuku roditelja. Na osnovu

kliničkog nalaza i pasivne korektibilnosti određivana je terapija i primjena gips longeta za stopala. Strukturni ekvinovarus deformiteti liječeni su fizijatrijsko

ortopedski sa našim dječjim ortopedima.


281

Rezultati: U ovom periodu liječeno je 54 novorođenčadi sa miogenim

tortikolisom i to sa položajnim 42 i sa hematomom 12, sa talo valgusom 14 i

kalkaneo valgusom 9, sa metatarsus varusom 17. Kontrolni pregledi su rađeni na 2 mjeseca u periodu od 6 mjeseci. Nakon 2 mjeseca terapije kod 32 (76%) djece

sa položajnim tortikolisom, kod 7(50%) sa talovalgusom, 5 (55%) sa

kalkaneovalgusom i kod 10 (59%) djece sa metatarsovarusom došlo je do potpune korekcije deformiteta. Nakon 6 mjeseci od početka terapije kod 5 (12%)

djece je i dalje perzistirao posturalni tortikolis, sa hematomom uz elektroforezu

svi korigovani, kod 3(21%) talo valgus, kod 2 (22%) calcaneovalgus, a kod 3 (17%) djece je zaostao metatarsus varus deformitet.

Zaključak: Vrijeme započinjanja i sprovođenja adekvatnog liječenja značajno određuje uspjesnost korekcije deformiteta. Zahvaljujući timskom i

koordinisanom radu fizijatra, neonatologa i dječijeg ortopeda potvrđeno je da je

apsolutna korektibilnost moguća u prvim mjesecima života kod posturalnih deformiteta novorođenčadi.

Ključne riječi: tortikolis, deformiteti stopala, fizikalna terapija

282

ISKUSTVA LOKALNE PRIMENE ODREĐENOG MEDIUMA U

ELEKTROANALGEZIJI

Jone Micevski, Micevski A

„Sv. Erazmo“Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Ohrid, Macedonia

[email protected]

Uvod: Receptori boli su slobodni nervni završeci. Nalaze se u koži i u ostalim tkivima. Bol utiče uveliko i na sam kvalitet života, u smislu narušavanja higijene

sna (86 %), manifestovanja depresivnih simptoma (77 %), problema

koncentracije (70 %) kao i kod ostalih životnih aktivnosti (59 %).

Cilj prezentacije je da predstavi iskustva primene metode elektroanalgezije u slučajevima lokalne primene gela „Blokmax“, kod suprimiranja bola

mišičnoskeletne prirode.

Metod: Gel „Blokmax“ je koriščen kod: neuralgije, neuritisa, artroze, artritisa,

algodistrofije, mijalgije, tendinitisa, traumatskih edema, mišičnih bolova u

kičmi, postoperativnim stanjima, istezanjima i sportskim povredama, pomoću EF ili UZ, apliciran na katodu. Primena je laka, bezbedna, i jednostavna, bez

ikakvih neprijatnosti ili posledica. Gel „Blokmax“ je jedini dozvoljen NSAIL

kod pedijatriske populacije. I-veličina molekule i prelaza kroz Stratum corneum (<500 Da). Sastav gela „Blokmax“: Ibuprofen 5 %, Levomentol 5 %, (hlađenje,

niske koncentracije oko 1%; deluje kao anestetik oko 5 %, stimuliše A delta

inhibitore nerva i blokira prenos impulsa bola, momentalno smanjujući bol), Carbomer 5 %, DIPA – diizopropanolamin 8 % (katjon, nosač koji prodire kroz

kožu i ima produženo delovanje). Sinergističko dejstvo Ibuprofena i

Levomentola omogučuje duže delovanje na samom mestu apliciranja.

Interna studija: prvoj grupi od 120 pacijenata, ispitanika. Apliciran je Ibuprofen 5 % gel na bolesni zglob ili kičmu, lokalno, tri puta na dan, od kojih

dva puta sa UZ ili EF, u intervalu od pet do šest časova između aplikacija, a treći

put, lokalno, uveče. Kontrolnoj grupi sastavljenoj od 60 ispitanika apliciran je Ibuprofen 5 % gel na bolesni zglob, tri puta na dan, bez UZ.

Rezultati: Pokazano je da se kod prve grupe, uz primene EF i UZ, manifestuje

znatno poboljšanje u dinamici smanjivanja boli, pokreti su lakši i veći, oporavak

je brži, kao i povratak normalnim, svakodnevnim aktivnostima. Korišćene su

numeričke skale za procene bola: VAS (Visual Analogue Scale)/0-10, Wong-Baker Scala, kod dece. The Global Burden of Disease 2012. Kontrolna grupa


283

kod koje je bio primenjen Ibuprofen gel 5 %, bez EF I UZ, manifestuje niži

procenat uspeha u uporedbi sa prvom, iako I kontrolna grupa daje solidne

rezultate.

Zaključak: Unošenjem gela „Blokmax“ putem EF ili UZ, postižemo: 1) lokalno protrahovano delovanje leka, 2) zaobilazenje GIT-a, 3) bezbolno unošenje leka,

4) visoki efekat u analgeziji ciljanog područja tela.

Ključne reči: bol, elektroanalgezija, gel “Blokmax”

OGLEDALO TERAPIJA U LEČENJU FANTOMSKOG BOLA -

PRIKAZ SLUČAJA

Anita Stanković, Krstović A, Stanković I, Kocić M, Dimitrijević L

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Niš

[email protected]

Uvod: Fantomski bol, bol u nedostajućem ekstremitetu, se javlja kod 50-85%

pacijenata sa amputacijom. Najčešći je u prvim danima nakon amputacije.

Smatra se da ovaj bol može biti posledica nepodudarnosti između vizuelnog

feedback-a i proprioceptivne reprezentacije amputiranog ekstremiteta. Delovanje ogledalo terapije na smanjenje fantomskog bola nije u potpunosti razjašnjeno.

Pozitivan uticaj ove terapije pripisuje se aktivaciji neurona u kontralateralnoj

hemisferi velikog mozga, koji su izgubili svoju funkciju registrovanja pokreta nedostajućeg ekstremiteta. Vizuelizacija pokreta u ogledalu pomaže

reorganizaciji neuronskih receptora i ponovnoj integraciji prezentacije

amputiranog ekstremiteta pomoću tzv. ogledalo neurona (Rizzolatti), ublažavajući na taj način naglo nastali konflikt između motorne intencije,

propriocepcije i vizuelizacije amputiranog ekstremiteta.

Prikaz slučaja: Pacijentkinja D. Z. Rođena u Nišu, 1951. god. Natkolena

amputacija desne noge urađena je 9. 8. 2016. god. zbog flegmone desnog stopala

i potkolenice. Postoperativni tok uredan. Dijabetičar na insulinu (20 godina), izuzetno gojazna (>135kg). Plasiran stalni urinarni kateter zbog nepokretnosti i

gojaznosti. Lečena u Klinici za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku u

periodu od 18 .9. do 8. 11. 2016. god, kada je pripremljena za protetisanje i vertikalizovana do stajanja i hoda sa hodalicom i u razboju. Nastavak

rehabilitacije od 20. 1. do 19. 3. 2017. god, nakon izrade specijalno koncipirane

proteze (sa ojačanjem), kada je osposobljena za samostalno korišćenje i


284

održavanje proteze, hod sa protezom uz pomoć potpazušnih štaka i za

samostalno izvođenje ASŽ. Tokom druge hospitalizacije kod pacijentkinje se

naglo, tokom noći javlja jak bol u nedostajućem ekstremitetu, koji opisuje kao težak, mučan, dubok i pritiskajući. Pokušano je sa analgetikom, koji nije imao

uticaj na intenzitet bola. Stanje je kod pacijentkinje bilo praćeno izraženom

depresivnom simptomatologijom, plačem, tugom, nesanicom, osećajem beznađa. Pošto su simptomi perzistirali, uključena je ogledalo terapija. U oceni intenziteta

bola korišćena je numerička skala bola (0-10), dok su za procenu depresivne

simptomatologije uzeti PHQ-9 i BDI. Svakog dana tokom tri nedelje pacijentkinji je donošeno ogledalo, koje je plasirano tako da ona u njemu vidi

postojeću nogu kao kontralateralnu, nedostajuću. Osim koncentrisanog

posmatranja svoje noge u ogledalu, pacijentkinja je 20min radila lagane vežbe:

pomeranje stopala u svim pravcima, lagana fleksija-ekstenzija u kolenu. Pre terapije pacijentkinja je ocenila intenzitet bola: 9, da bi nakon pete terapije

iznosio 4, a nakon tri nedelje bio je 0. Simptomi depresije su pratili bol: PHQ-

9:18-7-5. BDI: 20-12-9. Edukovana je za nastavak terapije kod kuće.

Zaključak: Ogledalo terapija se u slučaju lečenja fantomskog bola kod pacijentkinje sa natkolenom amputacijom pokazala kao jednostavan, bezbolan,

jeftin i veoma efikasan lek.

Ključne reči: ogledalo, terapija, bol, amputacija

IZBOR PROTETIČKIH KOMPONENTI KOD TRANSTIBIJALNE

TRAUMATSKE AMPUTACIJE

Slavica Stojanović, Blagojević T, Matejić N, Pešić N, Grujičić B, Simanić I

Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Amputacija dela ili celog ekstremiteta ima brojne funkcionalne

nedostatke i probleme u psihičkoj i socijalnoj sferi. Pokretljivost i samostalnost

pacijenata je kompromitovana, a samim tim i kvalitet života. Funkcionalna evaluacija pacijenata se sprovodi u svim fazama protetičke

rehabilitacije.Posebna pažnja je usmerena na preskripciju protetičkog sistema

koji treba da nadoknadi izgubljeni deo tela uz evidentiranje fizičkih, psihičkih i socijalnih pokazatelja.


285

Cilj rada: Pokazati specifičnost funkcionalnog osposobljavanja u protetičkoj

rehabilitaciji osobe sa transtibijalnom unilateralnom traumatskom amputacijom

nakon politraume i izborom adekvatnih protetičkih komponenti.

Metodologija: Fizikalnim pregledom pacijenta utvrđen je neoformljen,

edematozni, kratak rezidual ostatak leve noge u potkolenom segmentu. Operativni rez je bio srastao, a površina kože je bila ožiljno izmenjena zbog

dugotrajnih infekcija unutrašnjih struktura. Utvrđena je ograničena pokretljivost

u koksofemoralnom zglobu kao i u zglobu kolena na strani amputacije sa kožnim transplatatom duž celog zadnjeg zida rezidualnog ostatka sa okolnim

keloidnim poromenama. Mišićna snaga je bila oslabljena i na strani amputacije

kao i na validnom ekstremitetu. Bolnost prisutna duž oba donja ekstremiteta, u

sakralnoj i pubičnoj regiji, u skočnom zglobu desno kao posledice fraktura zadobijenih u saobraćajnom traumatizmu gde je pacijent bio vozač kamiona. Od

komorbiditeta pacijent ima dijabetes tip II, hipertenziju i koksartrozu

levo.Primenjen je kineziterapijski tretman u preprotetičkoj i protetičkoj fazi rehabilitacije. U okviru funkcionalne evaluacije su sprovedena antropometrijska

merenja. Primenjivani su opšti i specifični funkcionalni testovi: test

funkcionalne nezavisnosti (Functional Independent Measure - FIM), test

predviđanja pokretljivosti pacijenta nakon amputacije donjih ekstremiteta (Amputee Mobility Predictor- AMP), Lokomotorni Index (locomotor Capability

Index- LCI), test hoda dva minuta, test ustani-kreni i test aktivnosti

svakodnevnog života.

Rezultati: Pacijent je savladao osnovne i napredne aktivnosti u okviru škole hoda sa transtibijalnom protezom po ravnom, uz pomoć jednog štapa na kraćim

relacijama, a na dužim sa par podlakatnih štaka. FIM motorni zbir 117/119. Test

aktivnosti svakodnevnog života151/169.LCI je bio 41/56, AMP je bio 19/32/43,a klasifikacija funkcionlnog nivoa MFCL k2. Test hoda dva minuta

69/75m. Test ustani kreni 20s. Funkcionalni nivo sa inicijalnih VI poboljšao se

na III. Izrađena je endoskeletna transtibijalna proteza sa plastičnim ležištetm,

silikonskom navlakom, sa suspenzijom u vidu butnog midera u OP MM Ortopedija. Postignut je komfor u ležištu bez pritiska na ožiljna tkiva, kao i

stabilnost i potpora proteze.

Zaključak: Izradom endoskeletne transtibijalne proteze sa navedenim

komponentama i izborom suspenzije ostvarena je mogućnost za funkcionalno osposobljavanje pacijenta i mogućnost kretanja.

Za izradu individualnog rezima protetičke rehabilitacije neophodno je uzeti u

obzir sve parametre lokalnog, somatskog i psihičkog statusa od strane

kompletnog specijalizovanog protetičkog tima.

286

Ključne reči: transtibijalna amputacija, protetička rehabilitacija, protetičke

komponente

287

POLINEUROPATIJA U SKLOPU CHURG STRAUSS SINDROMA

– PRIKAZ SLUČAJA

Slavica Rajević1, Milovanović A1,2, Radovanović T1, Popovac Mijatov S1,

Tomanović Vujadinović S1,2, Mujović N1,2

1Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd

2Medicinski fakultet Beograd, Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod Polineuropatija je oboljenje perifernih nerava, može biti prisutna u sklopu

Churg Strauss sindroma. Ovaj klinički sindrom spada u grupu retkih vaskulitisa,

odnosno alergijskog granulomatoznog angitisa koji zahvata srednje krvne sudove. Pored pluća ovim vaskulitisom mogu biti zahvaćena koža, bubrezi i

centralni nervni sistem.

Prikaz slučaja: Bolesnica stara 63 godine iz Podgorice, arhitektonski tehničar,

hospitalizovana je na Klinici za plućne bolesti - KCS zbog čestih egzacerbacija

bronhijalne astme, koja je prvi put dijagnostikovana 2008. godine. Osim otežanog disanja bolesnica navodi da poslednjih mesec dana ima otežan i

nestabilan hod, bolove u donjim ekstremitetima u vidu žarenja, bockanja i

grčeva. Po VAS skali intenzitet bola na oceni 8 od 10. Od pridruženih bolesti zna za polipoze nosa, osteoporozu i čir na želucu. Alergična na Penicilin,

Amoksiklav, Amikacin i Verapamil. Fizijatar je pozvan radi uključivanja u

program rehabilitacije. Na fizijatrijskom pregledu objektivno: euopnoična,

afebrilna, orijentisana. Hod uz pomoć obe štake. Na gornjim ekstremitetima nalaz uredan, na donjim ekstremitetima hipestezija po tipu dokolenica. MTR

sniženi obostrano (patelarni i Ahilov). Romberg znak bez vizuelizacije

pozitivan. Konsultovan neurolog i nakon detaljnih dijagnostičkih pretraga EMNG pregledom verifikovana senzomotorna polineuropatija teškog stepena.

Laboratorijskim pretragama u više navrata zabeležena eozinofilija (do 50%).

Dalje lečenje sprovedeno na Klinici za alergologiju i imunologiju - KCS gde je i postavljena dijagnoza Churg Strauss sindroma jer je bolesnica ispunjavala četiri

od šest kriterijuma za postavljanje ove dijagnoze. Lečena je po protokolima za

vaskulitis. Uz terapiju propisanu od strane pulmologa, neurologa i sprovedenog

programa respiratorne i neurološke rehabilitacije bolesnica nakon dva meseca samostalno hoda, intenzitet bola po VAS skali na oceni 4 od 10. Bez akutnih

napada bronhijalne astme.


288

Zaključak: polineuropatija može nastati na terenu vaskulitisa,a uz bronhijalnu

astmu, hronični sinuzitis sa znacima nazalne polipoze i eozinofiliju ispunjeni su

kriterijumi za nastanak navedenog sindroma; multidisciplinarnim pristupom u lečenju Churg Strauss sindroma gde je uključen pulmolog,fizijatar,neurolog i

alergolog može se očekivati povoljan ishod lečenja ili duži period remisije

bolesti. Ključne reči bronhijalna astma, polineuropatija, Churg Strauss sindrom

PRVI SLUČAJ PRIDRUŽENE PERIFERNE NEUROPATIJE KOD

PACIJENTA SA KRANIOCEREBRALNOM POVREDOM U

NAŠOJ PRAKSI

Srbislav Stevanović, Sekulić A, Dedijer S

Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotović, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Povrede perifernih nerava su najčešće rezultat saobraćajnih nesreća, penetrantnih

povreda, padova i povreda na radu. One se mogu naći izolovano, ali mogu pratiti

i povrede centralnog nervnog sistema, dodatno otežavajući nesposobnost.

Pacijenti sa kraniocerebralnim povredama i pridruženim povredama perifernih nerava predstavljaju dijagnostički izazov s obzirom da se usled kognitivnih

poremećaja i hitnosti mera primarnog lečenja kod životno ugroženih pacijenata,

periferne lezije lako previde. Pacijenti sa kraniocerebralnim povredama često nisu u mogućnosti da skrenu pažnju na dodatne probleme usled periferne

neuropatije, a prepoznavanje problema se dodatno otežava polaznim

tumačenjem kliničara da su prisutni neurološki deficiti posledica povrede

centralnog nervnog sistema. Incidenca previđenih povreda perifernih nerava kod odraslih pacijenata sa kraniocerebralnim povredama pri dolasku na postakutnu

rehabilitaciju kreće se od 10% do 35%. Kašnjenje u dijagnostikovanju periferne

lezije može biti i do tri meseca. Njihov značaj je u tome što otežavaju oporavak funkcije, povratak svakodnevnim aktivnostima i menjaju incijalni pristup u

rehabilitacionim postupcima kod centralnh oštećenja.

U radu smo prikazali prvi slučaj u našoj kliničkoj praksi pridružene periferne

neuropatije kod pacijenta sa kraniocerebralnom povredom. U trenutku povređivanja pri padu sa motora pacijent je bio star 19 godina. Zadobio je

difuzne punktiformne kontuzione povrede mozga, prelom desne klavikule i

kontuziono žarište u desnom plućnom krilu. Inciijalni GCS 5, ukupno trajanje

kome dve nedelje, ukupno trajanje primarne hospitalizacije 42 dana.

http://gmail.com/

289

Pri prijemu na postakutnu rehabilitaciju pacijent je nepokretan, periodično

agitiran, sa kognitivnom disfunkcijom, levostranom plegijom i izraženom

fleksionom kontrakturom u levom m. biceps brachii. Klinički znaci

kompromitacije ulnarnog nerva na plegičnoj strani uočeni su šest meseci po započinjanju rehabilitacije. Elektrodijagnostički parametri ukazivali su na

fokalnu kompresivnu neuropatiju n. ulnarisa u nivou Straterovog retinakuluma

levog nadlakta. Primenjen je fizikalni tretman po protokolu za periferne lezije uz postojeći program za centralne lezije. Tokom četiri meseca postignut je dobar

funkcionalni oporavak sa skoro potpunim povlačenjem kliničkih znakova

ulnarne neuropatije. Pri poslednjem elektrodijagnostičkom pregledu prisutni su

znaci oporavka segmentne provodljivosti u nivou donje trećine nadlakta, kao i nerva u celini, uz ostale pozitivne elektrodijagnostičke parametre oporavka.

Preporuka je da se pacijenti sa teškim kraniocerebralnim povredama pažljivo

procene u smislu postojanja pridruženih lezija perifernih nerava. Prisustvo centralne lezije i slaba saradnja pacijenta često ograničavaju ovu procenu. I

pored napretka na svim poljima medicine i upotrebe tehnologija za prevenciju

ovakvih stanja, kompresivne neuropatije su i dalje prisutne u određenom procentu i mogu uticati na tok i ishod efekata postakutne rehabilitacije.

OBOSTRANI GLUTEALNI NEKROTIZIRAJUĆI FASCIT SA

GASNOM GANGRENOM NAKON EKSTENZIVNE CRUSH

POVREDE - PRIKAZ SLUČAJA

Jelena Jeremić1, Petrović Popović D1, Bojičić B1, Radovanović T²

1Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju, KCS

²Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod: Nekrotišući fascit i gas gangrena su česte pojave kod ekstenzivnih povreda nagnječenja tj. crush povreda, ali je retka pojava u obostranoj glutealnoj

regiji. Nekrotizirajući fascitis i miozitis je progresivni, fudrojantan inflamatorni

proces lokalizovan na površini duboke fascije i u potkožnom tkivu uključujući i površnu fasciju sa sekundarnom nekrozom kože uzrokovanom trombozom

potkožnih krvnih sudova.Gangrena primarno nastaje kao posledica nedostatka

kiseonika (hipoksija) u ćelijama i tkivima, izazvana poremećajem protoka krvi u određenom delu tela, koji u daljem toku poremećaja dovodi do razvoja nekroze i


https://sh.wikipedia.org/wiki/Kiseonik

https://sh.wikipedia.org/wiki/Hipoksija

https://sh.wikipedia.org/wiki/%C4%86elija

https://sh.wikipedia.org/wiki/Tkivo

https://sh.wikipedia.org/wiki/Krv

https://sh.wikipedia.org/wiki/Nekroza

290

izumiranja gangrenom zahvaćenog dela tela.Najčešće nastaje kao rezultat raznih

procesa, kao što su infekcije, vaskularne bolesti ili povrede (traume). Gangrena

može da zahvati bilo koji deo tela, ali je najčešće lokalizovana na ekstremitetima ili njihovim delovima.Mortalitet kod traumatskih gasnih gangrena je veći od

25%. Mortaliteta kod netraumatskih gasnih gangrena izazvane C septicum se

kreće od 67-100%.

Cilj: prikaz slučaja kombinovanog konzervativno-hirurškog i rehabilitacionog lečenja kompleksnog nekrotišućeg fascita obe glutealne i zadnje nadkolene

regije komplikovane gas gangrenom i sepsom.

Materijal i metod: Ovaj rad je prikaz pacijenta sa sa ekstenzivnim crush

povredom obe glutealne i zadnje natkolene regije ukupne površine 12%, koje je

zadobio zadesno prevrtanjem traktora, nakon čega je dva dana hospitalizovan u OB Leskovac. Na prijemu se konstatuje lokalno prisustvo nekrotisućeg fascita

obe glutealne i zadnje nadkolene regije, uz prisutne znake infekcije. U toku

hospitalizacije pacijent je teškog opšteg stanja, uz razvoj sepse i masivne hematurije.Pacijent je prebačen u Jedinicu Intenzivne nege UC radi dodatne

dijagnostike, a potom mu je uradjena operacija eksploracije trbušne duplje i

izvedena protektivna kolostome. Po stabilizaciji opšteg stanja, pacijent se vraća u KOPRH KCS radi daljeg lečenja povrede. CT snimkom u predelu obe

glutealne regije konstatuje se gas gangrena. U više navrata u uslovima sale i

anestezije učinjeni su sukcesivni debridmani nekrotičnog tkiva.

Rezultat: Nakon nekrektomija i svakodnevnim previjanjem, uz terapiju u

hiperbaričnoj komori kao i kontinuiranimrehabilitacionitretmanom, dobijena je ranjiva površina sa granulacionim skivom, spremna za transplantaciju kože.

Izvedena je operacija transplantacije kože uz predhodnu mobilizaciju mišićnih

rešnjeva radi pokrivanja eksponirane sakralne kosti. Odstranefizijatra je sprovedenrehabilitacioniprogram u ciljuprevencijedaljihkomplikacija.

Zaključak: Nekrotisući fascit i gas gangerna zahteva hitnu medicinsku pomoć i

intenzivno lečenje, koje se obavezno sprovodi u bolnici, često i na odeljenjima

intenzivne nege zbog prateće sepse uz obavezno angažovanje hirurga.

Ključne reči: obostrani glutealni nekrotizirajući fascit, gasna gangrena, crush povreda, rehabilitacija

SPECIFIČNOST LEČENJA PACIJENATA SA EKSTENZIVNOM

SAKRALNOM DEKUBITALNOM ULCERACIJOM – PRIKAZ

SLUČAJA

https://sh.wikipedia.org/wiki/Infekcija

https://sh.wikipedia.org/wiki/Bolest

https://sh.wikipedia.org/wiki/Povreda

291

Dragana Petrović Popović¹, Jeremić J¹, Novaković M¹, Jovanović M¹, Bojičić

B¹, Radovanović T²

¹Klinika za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju KCS,

²Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KCS, Beograd, Srbija

[email protected]

Uvod Dekubitalne ulceracije predstavljaju čestu komplikaciju kod pacijenata

koji su vezani za postelju i one predstavljaju duboku ranu koja je nastala ishemičnom nekrozom mekih tkiva pod dejstvom prekomernog pritiska koje

stvara telo svojom težinom, na tačkama oslonca tela na podlogu. Prikaz slučaja

sprovedenog kombinovanog konzervativno-hirurškog i rehabilitacionog lečenja

kompleksnog sakralnog dekubitusa IV stepena kod pacijenta sa paraplegijom.

Materijal i metodi Pacijent muškarac, star 44 godine, paraplegičar poslednjih 20 godina (nakon politraume sa lezijom lumbalnog segmenta kičmene moždine),

primljen u Kliniku za opekotine, plastičnu i rekonstruktivnu hirugiju (KOPRH)

radi hirurškog lečenja ekstenzivne dekubitalne ulceracije IV stepena u sakralnoj regiji sa propagacijom ka obe ishiadične regije i perineumu, a nakon

višenedeljnog hirurškog lečenja u Urgentnom Centru KCS gangrene rektuma i

sigmoidnog kolona koje je bilo komplikovano septičnim stanjem, adultnim

respiratornim distres sindromom, kao i septičnom encefalopatijom. Lokalno su prisutni veliki cikatriksi obe glutealne i obe trohanterične regije nakon radikalnih

hirurških i rekonstruktivnih operacija dekubitusa, koje su iscrpele mogućnost

rekonstrukcije dekubitusa velikim rotacionim režnjevima. Kombinovano konzervativno - hirurško lečenje i kontinuirani rehabilitacioni tretman (sem

ranog postoperativnog toka), u preoperativnom periodu sukcesivne

nekrektomije, primena hidrokoloidnih obloga, kao i VAC terapija, a potom i hirurški tretman, ekcizija dekubitalne burze, parcijalna rekonstrukcija ishiadičnih

regija i perinealne regije lokalnim fasciokutanim režnjevima i centralnog dela

ulceracije autotransplantatima parcijalne debljine kože. Od strane fizijatra je

sproveden rehabilitacioni program u cilju prevencije daljih komplikacija.

Rezultati: nakon sprovedenog kombinovanog konzervativno hirurškog i rehabilitacionog lečenja na KOPRH KCS u periodu jul novembar 2016. godine,

pacijent je otpušten na dalju kućnu i ambulantnu negu, sa saniranom

dekubitalnom ulceracijom i urednim biohumoralnim statusom

Zaključak Za uspešno lečenje pacijenata sa ekstenzivnim dekubitalnim ulceracijama potreban je timski radi i multidisciplinarni pristup u konzervativno-

hirurškom tretmanu kao rano započet intezivni fizikalo rehabilitacioni tretman.


292

Ključne reči: dekubitalna ulceracija, konzervativni i hiruški tretman,

rehabilitacioni tretman, komorbiditeti

ZNAČAJ FIZIKALNOG TRETMANA U LIJEČENJU “TENISKOG

LAKTA“

Vukosav Joksimović1, Marija Joksimović2, Marijana Marsenić Novović2, Slavko

Tomić3

1Opšta bolnica Berane, 2Dom zdravlja Berane, Crna Gora

3Institut za ortopediju Banjica Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: “Teniski lakat“ kao pojam predstavlja bol i osjetljivost na lateralnoj strani lakta.To je hronični lateralni epikondilitis. Najčešće nastaje kao rezultat

prekomjernog progesivnog naprezanja mišića rotatora i ekstenzora podlaktice,

usled čega dolazi do mikrotrauma na mjestu prelaza mišića u tetivu,samoj tetivi i

pripoju tetive za kost. Najači intenzitet bola uglavnom se javlja pri ekstenziji lakta uz istovremenu dorzalnu fleksiju šake i supinaciju podlaktice.

Cilj rada: je da se prikaže značaj fizikalnog tretmana u liječenju hroničnog

lateralnog epikondilitisa.

Materijal i metode: Uzorak obuhvata 32 pacijenta sa dijagnozom hroničnog

lateralnog epikondilitisa liječenih u Službi fizikalne medicine i rehabilitacije u Beranama u periodu 01. 04. 2010. - 01. 06. 2015. U toku tretmana praćena su

dva parametra: parametar bola (0 bez bola, 0-3 bol srednje jačine, 3 jaki bol u

mirovanju) i obim pokreta u lakatnom zglobu (funkcionalno zadovoljavajući i

funkcionalno nezadovoljavajući).

Rezultati: Od ukupnog broja pacijenata 19 (59.3%) bilo je muškog, a 13 (40,7%) ženskog pola, starosti 21 -30 godina, različitih zanimanja, a svi su bili

aktivni sportisti. Tegobe su trajale u prosjeku tri mjeseca i bile su rezistentne na

do tada primjenjivanu medikamentoznu terapiju uz upotrebu kortikostroida. U toku liječenja prijemjenjivana je Elektroterapija (DD-Cp/Lp oblik, dva puta po 7

minuta sa promjenom pola, Laseroterapija (kontinuirani oblik snage 70 mW

doze 2 J/cm2 po svakoj od pet tačaka) i Kineziterapija, prije koje je uključivana

Krioterapija u trajanju od 7 minuta , a zatim aktivno izvođenje pokreta u zahvaćenom i susjednim zglobovima. Nakon prve serije od deset tretmana

nestao je bol koji je postojao u miru i pokretima kod 24 (65,6 %) , 8 (25%) imalo


293

je bol slabijeg intenziteta,dok kod 3 (9,37%) nije bilo bitnijeg poboljšanja.

Poslije obnovljenih još deset tretmana bol je potpuno nestao kod 21 (65,6%),

kod 7 (21,8%) bol je bio slabijeg intenziteta,a kod (6,25%) nije bilo nikakvog poboljšanja.

Zaključak: Rani fizikalni tretman i rehabilitacija kao jedan dinamičan i

kompleksan proces predstavlja osnov funkcionalnog osposobljavanja i liječenja

lakatnog zgloba. Ključne riječi: teniski lakat, epikondilitis, elektoterapija, kineziterapija,

krioterapija

FIZIKALNI TRETMAN U LIJEČENJU TRAUMATSKIH

POVREDA AHILOVE TETIVE

Vukosav Joksimović1, Marija Joksimović2, Marijana Marsenić Novović2, Slavko

Tomić3

1Opšta bolnica Berane, 2Dom zdravlja Berane, Crna Gora

3Institut za ortopediju Banjica Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Povrede Ahilove tetive predstavljaju jednu od najčešćih povreda mišićno-

tetivnog aparata.Nastaju najčešće u sportu i to u individualnim sportovima kao

što su :skijanje, gimnastika,tenis,ali i u ekipnim:fudbal, košarka,rukomet.Češće su kod muškaraca nego kod žena u odnosu 3:1.Pored toga što se najčešće javlja

u trećoj i četvtoj deceniji života ,gdje važnu ulogu igraju starenje i degenerativne

promjene,javljaju se i kod mladjih sportista i rekreativaca.Značajno je istaći ,da

su rupture češća na strani suprotnoj od dominantne :desne kod ljevaka i obrnuto.Obostrane rupture se vidjaju kod 25-30% slučajeva.Samo mali broj

ruptura nastaje direktnim dejstvom sile na tetivu ,dok većina nastaje indirektnim

djelovanjem sile.

Cilj rada: Želimo da istaknemo značaj fizikalnog tretmana u liječenju traumatskih povreda Ahilove tetive.

Materijal i metode: Ispitivanje je sprovedeno u Službi fizikalne medicine u

Beranama u periodu od 2009 -2015. godine.

Rezultati: U pomenutom periodu liječeno je 17 pacijenata sa različitim

stepenom oštećenja Ahilove tetive. Sve povrede su nastale na sportskim

terenima. Prosječna starost pacijenta bila je 30,5 godina. U odnosu na pol 14


294

(82,3%) bilo je muškog, a 3 (17,7%) ženskog pola. Nakon sprovedenog hiruškog

tretmana započeto je liječenje fizičkim agensima: UZ 1 W/cm2 5 minuta u seriji

od 10 puta, Sonoforeza Diklofena 0,5 W/cm2 5 minuta u seriji od 10 puta, EF I KJ Novokaina 20 minuta u seriji od 10 puta, manuelna masaža 15 minuta u seriji

od 10 puta , Kineziterapija. Nakon ovako sprovedenog fizikalnog tretmana otok

je sasvim regredirao, nestala je palpatorna bolna osjetljivost u predjelu Ahilove tetive, a takođe došlo je do punog oporavka u smislu obima pokretljivosti. Po

završetku prve serije kod 9 (52,9%) došlo je do značajnog poboljšanja kod 7

(41.1 %) bilo je potrebno ponoviti još jednu seriju od 10 dana, kod (17,6%) pacijenata uključena je i treća serija.

Zaključak: Na osnovu postignutih rezultata zaključujemo da na vrijeme sprovedena fizikalna terapija u adekvatnim serijama, nakon operativnog liječenja

je metoda izbora u liječenju traumatskih povreda Ahilove tetive. Samo ovakvim

načinom liječenja povrijeđeni se mogu i dalje baviti sportskim aktivnostima. Ključne riječi: povrede, Ahilova tetiva, sport, fizikalni tretman, rupture,

kineziterapija

REHABILITACIJA PACIJENATA SA PRELOMOM DONJEG

OKRAJKA TIBIJE – PRIKAZ SLUČAJA

Srđan Ivković1, Božović S1,2, Minić S3, Stanković I4, Matijašević I2, Jakšić M2

1Zdravstveni centar Kosovska Mitrovica 2 Medicinski fakultet u Prištini,sa sedištem u Kosovskoj Mitrovici

3KBC Priština, 4KC Niš, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Učestalost preloma donjeg okrajka tibije prema Rockwood & Green-u je

7-10% ukupnog broja preloma tibije, a 1-3% ukupnog broja preloma u

traumatologiji. Učestalost ovih preloma raste sa napretkom industrijalizacije, razvojem saobraćaja, porastom sportskih događaja i rekreativnih aktivnosti, kao i

opštim trendom povećanja starosti stanovništva. Ovaj tip preloma sam po sebi

ima dosta tešku prognozu zbog opsežnih mekotkivnih oštećenja i česte

zahvaćenosti zglobne površine, te kasnijih artroza. Postoji više specifičnosti ove vrste preloma, koje otežavaju lečenje: slabost mekotkivnog omotača, velika

kominucija zone preloma, koja nekad ide do neprepoznatljivosti normalne

anatomije kosti i destrukcija zglobne hrskavice. Na osnovu ovih specifičnosti se odlučuje o izboru metode lečenja. Pored ovih postoji i niz drugih okolnosti koje

otežavaju donošenje pravilnih odluka o lečenju ovih preloma. Ovi prelomi su


295

često otvoreni pa su skloni infekcijama. Izbor dobrog implantata takođe je

dilema zbog kominucije zone preloma i diskutabilnosti mehaničke otpornosti

fragmenata, odnosno sposobnosti fragmenta da zadrži implantat. Ovaj zahvat ima i svoju vremensku dilemu kada operisati: odmah, bez procene statusa

mekotkivnog omotača ili čekati oporavak mekotkivnog omotača koji nekada

može trajati dve nedelje i duže? Ne treba zaboraviti da su ovi prelomi zglobni, zgloba koji pripada nosećim zglobovima, pa je potrebna što adekvatnija

repozicija fragmenata artikulišućeg dela radi prevencije kasnijih prognoza.

Materijal i metodi: Prikaz slučaja pacijenta koji se povredio pri padu sa stoga

sena (3-4 m). Istoga dana je doveden lekaru. U roku od prvih 6 sati od povrede

je operisan kombinovanom osteosintezom dinamičkom spoljašnjom fiksacijom skočnog zgloba po Mitkoviću i minimalnom unutrašnjom ostesintezom. Nije

bilo infekcije. Posle 3 meseca je fiksacija skinuta i započeta fizikalna terapija.

Primenjene su interferentne struje 0-100 Hz 15 minuta, niskofrekventno impulsno magnetno polje 15 Hz, 6 mT, 30 minuta, aktivno-potpomognute vežbe

za povećanje obima pokreta, škola hoda uz pomoć dve potpazušne štake sa

delimičnim osloncem na operisanu nogu, u trajanju od 20 radnih dana. Posle toga je pacijent upućen na produženu rehabilitaciju.

Rezultati: Po povratku sa produžene rehabilitacije na rendgenogramu se vidi

stvoren kalus, a inspekcijom se vidi ožiljak, suv, keloidno srastao. Objektivno:

postoji ograničenje pokreta u smislu plantarne i dorzalne fleksije za 10o u odnosu

na zdravu nogu, dok su everzija i inverzija stopala ograniečene za ¼ pokreta, oslabljena je gruba mišićna snaga mišića potkolenice (po MMT za ocenu 3+),

hoda bez pomagala. Nema oštećenja površinskog senzibiliteta za kvalitet bola,

dodira i temperature.

Zaključak: Pravovremenom operacijom sprečeno je nastajanje ranih i kasnih komplikacija ove teške povrede. Pravilno lečenje, saradnja lekara ortopeda-

traumatologa i fiziajtara, kalitetno sprovedena rehabilitacija i pravovremeni

oslonac na operisanu nogu doveli su do toga da pacijent može samostalno bez

pomagala da se kreće na distanci većoj od 100 metara i obavlja samostalno aktivnosti svakodnevnog života.

Ključne reči: Prelom, donji okrajak tibije,osteosinteza, rehabilitacija

REHABILITACIJA PRELOMA I VITAMIN D - PRIKAZ

SLUČAJA

Mirjana Durutović Mozetić, Vujković B

296

Opšta bolnica "Dr Laza K. Lazarević", Šabac, R. Srbija

[email protected]

Uvod Vitamin (hormon) D ima važnu ulogu ne samo u koštanom metabolizmu,

nego i u sanaciji preloma, homeostazi Ca i P, antiinflamatornu,

imunomodulatornu i druge funkcije praktično svih organa i sistema, koje su u

fokusu novijih istraživanja. Smatra se, međutim, da oko 65% ženske i 40% muške populacije u svetu ima nedostatak D vitamina u krvi. S obzirom na

njegov značaj i nedovoljnost spoljašnjeg unosa, bilo preko hrane ili preko kože

izložene UV zracima, suplementacija D vitamina bi trebalo da bude više zastupljena u svakodnevnoj praksi, ne samo fizijatra, naročito kod rizičnih grupa

pacijenata. Tokom rehabilitacije pacijenata sa frakturom trebalo bi imati u vidu

potrebu za dodatnim unosom D vitamina. Tokom rehabilitacije frakture, suplementacija D vitaminom je deo kompleksnog tretmana metodama fizikalne

terapije.

Materijal i metodi: Pacijent M. N., star 49 godina, pri padu sa visine je zadobio

prelom pilona i medijalnog maleolusa desne tibije 16. 10. 2016. Višegodišnji

pušač, uzima statine, fizički neaktivan, gojazan (BMI=30). Prelom je lečen hitno operativno, osteosintezom . ECA ex učinjena 27.1.2017., do tada bez oslonca na

nogu. Direktno je upućen na stacionarnu banjsku rehabilitaciju u trajanju od 21

dan, gde nije koristio prirodni faktor, zbog lokalnog nalaza. Na pregled se javio u martu 2017., sa izraženim ograničenjem obima pokreta, nekorektnim hodom sa

dve štake, otokom, povišenom lokalnom temperaturom, induracijom i

skraćenom Ahilovom tetivom, kontrakturom svih zglobova u stopalu. Bol pri

intenzivnim pasivnim pokretima i posle dužeg hoda (VAS 4). Na RTG snimku se vidi pozicija stopala u PF, posle više od 5 meseci nepotpuno saniran prelom

(skor 0-1 po Wardenu), znaci dugotrajnog algodistrofičnog sindroma. Uz

fizikalnu terapiju, uključen je i alfakalcidol u dozi od 1 mcg na dan, uz savet za korekciju ishrane u smislu adekvatnog unosa Ca.

Rezultati: Posle 2 i 4 sedmice od početka lečenja, pacijent je subjektivno

generalno značajno bolje, bol se retko javlja i blagog je stepena (VAS 2-0), sa

značajnim poboljšanjem obima pokreta i korigovanim hodom, na kraće relacije i bez pomagala. Kontrolni RTG snimak pokazuje dobro formiran koštani kalus

(skor 2-3 po Wardenu), sa poboljšanom strukturom kostiju stopala i distalne

potkolenice. Rehabilitacija se nastavlja, pre svega kineziterapija i vežbe u

zatvorenom kinetičkom lancu.


297

Zaključak: U sklopu kompleksnog rehabilitacionog lečenja pacijenata sa

prelomom, neophodna je adekvatna procena rizika za nedostatak vitamina D i

njegova adekvatna suplementacija, uz sve metode fizikalne terapije. Ključne reči: Vitamin D, rehabilitacija, prelom

DUGOGODIŠNJE PRAĆENJE RADIOLOŠKIH I KLINIČKIH

PARAMETARA I EFEKTI NEUROHIRURŠKOG LEČENJA

PROGRESIVNOG OBOLJENJA LS KIČME NA KVALITET

ŽIVOTA ISPITANE PACIJENTKINJE - PRIKAZ SLUČAJA

Ljiljana Milašinović-Stanojević1, Stejin V2, Kecojević S2

1Specijalistička fizijatrijska ordinacija ‘’Latrija’’ Novi Sad 2Specijalistička fizijatrijska ordinacija ‘’WS’’ Novi Sad, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Kod određenog procentapacijenata s dijagnozom lumbalnog sindroma

indikovano je neurohirurško lečenje.

Cilj Prikazati efekte neurohirurškog lečenja dugogodišnjih progresivnih

promena LS kičme na kvalitet života ispitane pacijentkinje.

Dizajn Retrospektivna analiza

Materijal i metodi: Pregledana je medicinska dokumentacija pacijentkinje V.S.

61 godina, za preoperativni period od preko 20 godina i postoperativno 9 meseci. Evaluirani su anamnestički, klinički i radiološki parametri i podaci o

primenjenoj medikamentoznoj i fizikalnoj terapiji i neurohirurškoj intervenciji.

Prve tegobe počinju u 35.godini kod dužeg vertikalnog i nepravilnog

opterećenja, do progresije vertebralne insuficijencije (1995,1998 god.) i jakih bolova duž čitavog kičmenog stuba s parestezijama u oba stopala (2004. god.) i

daljim sve češćim akutizacijama (2006, 2007, 2008, 2011, 2013. god.) do

radikularne kompresije S1 levo (2014. god.) i preoperativno intenzivnih bolova i oslabljene funkcije levog stopala. Evaluacija radioloških parametara: progresija

promena od suženja i.v. L5-S1 i L3-L4,do poremećenog sagitalnog balansa i

suženja svih i.v. prostora LS kičme. Evaluacija MR: progresija promena od protruzije i.v.diska L2-L3 i L3-L4 do klizanja korpusa L2 i ekstruzije L2-L3,

anularnih ruptura L3-L4, L4-L5, protruzije L5-S1 do fokalne ekstruzije S1 i

sekvestracije L3-L4. Primenjivani su NSAIL, miorelaksansi i vitamin B

povremeno, pronison 2014. god. i alfalipoinska kiselina 2016. god. i procedure


298

fizikalne terapije prema fazi oboljenja i funkcionalnom nalazu, uz ergonomsku

zaštitu u radu i ADŽ. Neurohiruška intervencija 09. 05. 2016. god.:

Interhemilaminectomia L3/L4 l. sin et microdiscectomia L3/L4, foraminotomia et decompresio radicis nervi L4 l. sin. Provedena postoperativna rehabilitacija.

Bol kupiran. Tolerancija na hod sat vremena. Progresivan oporavak funkcije

stopala do nivoa 80-90% .

Rezultati: Dobijeni rezultati pokazuju preoperativnu progresiju kliničkih i radioloških parametara, a postoperativno kupiranje bola, poboljšanje funkcije i

značajno kvaliteta života ispitane pacijentkinje.

Zaključak: Edukacija pacijenata, izbor neophodnih dijagnostičkih procedura,

multidisciplinarna i pravovremena odluku o vrsti i načinu lečenja, neophodni su

u cilju prevencije progresije oboljenja LS kičme i poboljšanja kvaliteta života naših pacijenata.

Ključne reči: lumbalni sindrom, neurohirurško lečenje, kvalitet života

REHABILITACIONI TRETMAN NAKON LEZIJE NERVUS

FACIALISA – PRIKAZ SLUČAJA

Oliver Milošević1, Gogić I2, Paunović M2

1Visoka medicinska škola strukovnih studija Ćuprija, Ćuprija, R. Srbija

2Opšta Bolnica \"Sveti Luka\" Smederevo, R. Srbija

[email protected]

Uvod: Lezija nervus Facialis-a je oboljenje najrazličitije etiologije sa sličnim

kliničkim znacima. Može biti oštećenje centralnog i perifernog motornog

neurona. Češća su oštećenja perifernog motornog neurona koji polaze iz Ponsa i na svom putu do mimične muskulature mogu biti oštećeni. U toku samog puta

nervus Facialis-a lezije mogu nastati zbog opštih infekcija, alergije, intoksikacije


299

i traume. Jedan poseban, i najčešće viđen entitet je „Belova paraliza“, za koju se

smatra da je uzrok edem živca u facijalnom kanalu alergijske prirode, pri čemu

hladnoća ima poseban značaj „e frigorre“. Traumatske paralize nastaju u toku hirurških intervencija: odstranjenje pontocerebralnog tumora, odstranjenje

stranog predmeta iz unutrašnjog uha, kiretaža granulacija u Cavum timpani i dr.

Druga grupa su traumatske lezije u užem smislu (kod preloma temporalne kosti, i to kod transferzalnog preloma 30-50%, a kod longitudinalnog 18%). Fraktura

mastoida u skoro 100% slučajeva daje paralizu ovog nerva. Kod traumatskih

lezija, paraliza n. Facialis-a može biti rana, do 24 sata od povrede i kasna, posle 24 sata. Konzervativni tretman uspeva kod traumatskih paraliza u oko 85%

slučajeva (Ketel, Grovve, Long i dr.) i obično je prognoza zadovoljavajuća.

Materijal i metodi: Pacijentkinja G. R. starosti 53 godina sa perifernom lezijom

nervus facialisa koja je ujutru nakon buđenja osetila nemogućnost zatvaranja

očnih kapaka i otežanog govora. Terapijski tretman započeli smo najpre sa aplikacijom medikametozne terapije, odnosno sa primenom kortkostereoida i

vitamina kako bi poboljšali mikrocirkulaciju, smanjili edem i ubrzli proces

regeneracije. Od fizikalne terapije primenjivali smo termoterapiju, elektroterapiju, elektroforezu, elektrostimulaciju da bi održali mišićnu masu,

kontraktilnost mišića i prevenirali atrofiju paretične muskulature, kao i

laseroterapiju u vidu skenirajuće metode, laseroterapije trigger tačaka i

laseroakupunkture. Poseban značaj rehabilitacionog tretmana bio je posvećen kineziterapiji i vežbama po Kabatu pred ogledalom.

Rezultati: Nakon rehabilitacionog tretmana u trajanju od tri nedelje došlo je do

relativno dobrog i zadovoljavajućeg oporavka provodljivosti nervus facijalisa i

pareteične muskulature, čije su ocene po MMT povećane u proseku za najmanje 2 do 3 ocene, što je potvrđeno kroz evaluaciju bolesti i MMT pre i nakon

rehabilitacionog tretmana.

Zaključak: Rehabilitacioni tretman pareze nervus-a Facialis-a može biti prema

načinu terapije i rehabilitacije sproveden vrlo različito, zavisno od

simptomatologije, dijagnostike, edukacije stručnog kadra, opreme, motivisanosti pacijenta i saradnje sa drugim specijalnostima. Tok oporavka i stepen izlečenja

lezije nervusa facijalisa u mnogome zavisi od kordinacije i sinhronizacije

rehabilitacionog tima koga sačinavaju fizijatar, terapeut, neurohirurg, neurolog, logoped, medicinska sestra dr.

Ključne reči: Lezija nervus-a Facialisa, fizikalni tretman, biostimulativni laser,

kineziterapija

300

LUMBALNI SINDROM NAKON OPERACIJE KUKA U

SPINALNOJ ANESTEZIJI - PRIKAZ SLUČAJA

Aleksandar Jeftić, Jokić B

Institut za rehabilitaciju, Beograd, R. Srbija

[email protected]

Uvod: U svakodnevnom radu sa pacijentima, nakon učinjenih operacija u

spinalnoj anesteziji, uočeno je da se javlja bol u lumbalnom delu kičmenog stuba sa propagacijom duž D.E.

Cilj rada: je da ukažemo na pojavu L Sy kod pacijenata koji su operisani u

spinalnoj anesteziji i na značaj sprovodjenja kombinovane rehabilitacije u

procesu lečenja i oporavka.

Materijal i metodi: prikaz slučaja pacijentkinje M.S., stare 48 godina, koja je

operisala desni kuk zbog koksartroze, u spinalnoj anesteziji, dva meseca pre prijema u našu ustanovu (Institut za rehabilitaciju Sokobanjska 17, ogranak

Selters). Pet dana nakon učinjene operacije kod pacijentkinje se javio bol u

lumbalnom delu kičmenog stuba, više sa leve strane i propagacija bola duž leve noge. Pre operacije ta vrsta bola nije bila prisutna, a pacijentkinja je kompletno

neurološki i ortopedski ispitana. Pri prijemu u našu ustanovu pacijentkinja hoda

otežano uz pomoć pomagala, žali se na bol u desnoj preponi, na bol u L delu

kičmenog stuba sa propagacijom bola duž leve noge. Lazarević pozitivan levo na 40 stepeni. Konsultovan neurolog i ortoped. Postavljena dijagnoza Sy L,

učinjena NMR LS dela kičmenog stuba (nalaz uredan). Na odeljenju sprovedena

fizikalna rehabilitacija kombinovanim procedurama.

Rezultati rada: Nakon sprovedene rehabilitacije kombinovanim procedurama u trajanju od tri nedelje, došlo je do subjektivnog i objektivnog poboljšanja tegoba.

Bol u L delu kičmenog stuba je nestao, kao i duž leve noge. Pacijentkinja je

hodala bez pomagala. Lazarević na otpustu negativan.

Zaključak: Primenom kombinovanih fizikalnih procedura možemo uspešno doprineti opravku pacijenata sa Sy L, nakon operacija u spinalnoj anesteziji.

PRELOM DIJAFIZE HUMERUSA SA POVREDOM N.

RADIALISA – PRIKAZ SLUČAJA REHABILITACIJE U

PRIBOJSKOJ BANJI


301

Dušan Đerić

Opsta bolnica Priboj, Priboj, R. Srbija

[email protected]

Prelomi dijafize humerusa najčešće nastaju kao posledica dejstva direktne sile: pri padovima, direktnim udarcima, saobraćajnim nesrećama, kraš

povrede u industriji i pri dejstvu vatrenog oružja.

Indirektna sila koja nastaje pri padu na lakat, pri padu na ispruženu ruku, pri padu na raširenu šaku kao i snažna mišićna kontrakcija mou uzrokovati

prelomu dijafize humerusa.

Prelom najčešće nastaje na spoju distalne i srednje trećine dijafize humerusa. Za razliku od preloma donjeg i gornjeg okrajka humerusa, koji

umnogome zavise od anatomije kosti, prelome dijafize humerusa uglavnom su

uslovljeni prirodom i intenzitetom sile koja dejstvuje na kost.

Sila savijanja uzrokuje poprečni prelom. Sila uvrtanja uzokuje spiralni prelom. Kombinacijom ovih dveju sila nastaje kosi prelom.

Zahvaljujući dijagnostičkom znaku viseće šake, ova povreda se lako

otkriva. Javlja se u 5-10% preloma.

Prikaz slučaja:

Pacijentkinja 41. godina života, domaćica, 11. 04. 2016. godine zadobila prelom leve nadlaktice pri padu na livadi na neravnom terenu. Lečena u Opštoj

bolnici u Užicu na odeljenju ortopedije od 11. 04 do 22. 04. 2016. godine. OP.

RS et OS Humeris l. sin.15. 04. 2016. godine; Laesio n. radialis.

Lečena ambulantno fiz. reh. tretmanom u Pribojskoj Banji od 15. 06. – 07. 10. 2016. godine

Status lokalis: Post operativni rez uredno zarastao. Otok leve nadlaktice.

Pokreti u desnom ramenu ograničeni: F 120, E 30, ABD 80, ADD 0, ABD hor 5, ADD hor 100. Pokreti u desnom laktu ograničeni: F 120, E -5, P 70, S 60.

Pokreti u levoj šaci ograničeni: FV 50, FD 40, DU 25, DR 20. Mišićna snaga po

MMT m. flexor carpi radialis 2-, m. extensor carpi radialis 0, m. extensor

pollicis brevis 0, m. extensor pollicis longus 0. Tokom pet meseci sprovedeno više serija fizikalnih terapija:

krioterapija, laseroterapija, NFEMP, parafinoterapija, elektostimulacija, kinezi

terapija, hidrokinezi terapija. Nakon pet meseci postignut je pun obim pokreta u ramenu i laktu i

oporavljen nervus radialis.


302

Zaključak: Primena hidrokinezi terapije u Pribojskoj Banji uz odgovarajuće

fizikalne procedure daje odlične rezultate u rehabilitaciji preloma dijafize

humerusa sa povredom n. radialisa. Ključne reči: Pribojska Banja, prelom dijafize humerusa sapovredom n. radialis,

hidrokinezi terapija

ZNAČAJ EDUKACIJE U FIZIKALNOJ TERAPIJI I

REHABILITACIJI PACIJENTA SA LUMBALNIM SINDROMOM

– PRIKAZ SLUČAJA

Svjetlana Popeskov, Jandrić S, Krčum B. M, Savičić D, Đurašinović B

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović, Banja LukaRS/BiH

[email protected];

Lumbalni sindrom pripada grupi degenerativnih bolesti kičmenog stuba.

Predstavlja zdravstveni, socijalni i ekonomski problem, koji zahtijeva kompleksan fizikalni tretman i rehabilitaciju, čiji je neophodan dio edukacija

pacijenta.

Praćenje je rađeno na Reumatološkom odjeljenju „Zavoda za fizikalnu medicinu

i rehabilitaciju „Dr M.Zotović“, u B. Luci. U radu je prikazan pacijent Z.K., po zanimanju službenik, starosti 50 g, sa tridesetogodišnjim radnim stažom. Prve

tegobe su počele unazad nekoliko godina, a pogoršanje je nastupilo unazad šest

mjeseci, jakim bolom u ledjima, bez iradijacije, koji se pojačava pri manjim

pokretima trupa. Nakon ublažavanja bola analgeticima najčešće iz grupe NSAIL, pacijent se javio fizijatru, te mu je preporučen fizikalni tretman.

Na prvom pregledu od subjektivnih tegoba pacijent je imao intenzivan bol u

ledjima , koji se pojačavao pri manjim pokretima trupa prema naprijed i

ustranu.U kliničkom nalazu kod pacijenta je bio prisutan intenzivan bol na palpaciju spinoznih nastavaka, kao i bol na palpaciju paravertebralne

muskulature, pojačanog tonusa, pokretljivost lumbalne kičme jako ograničena.

Od procedura je primijenjena: kineziterapija, elektroterapija, hidroterapija,radna

terapija i edukacija pacijenta zaštitnim položajima lumbalne kičme, koja podrazumijeva i analizu usvojenih zaštitnih položaja pacijenta.

Parametri praćenja: vizuelna analogna skala bola (VAS ), subjektivno i na

palpaciju spinoznih nastavaka i paravertebralne muskulature, tonus PVM, obim

pokreta lumbalne kičme, usvojenost zaštitnih položaja lumbalne kičme.


303

Mjerenja su rađena na početku i na kraju tretmana. Evaluacija rezultata rađena je

Oswestri upitnikom (OSW).Prvi dan tretmana: subjektivno bol u lumbalnom

dijelu kičmenog stuba je bila velikog intenziteta (VAS skor 0-8),u kliničkom nalazu - bol na palpaciju spinoznih nastavaka i paraveretebralne muskulature

nastavaka izrazito velikog intenziteta (VAS 0-8), tonus PVM pojačan,obim

pokreta lumbalne kičme smanjen (Šober = 2 cm), usvojenost zaštitnih položaja vratne kičme slaba, aktivnosti obavlja sa mnogo teškoća, (Oswestry skor ).

Rezultati dvadeset prvog dana tretmana: subjektivno bol u vratu veoma malog

intenziteta (VAS 0 -2), bol na palpaciju spinoznih nastavaka i paravertebralne

muskulature malog intenziteta (VAS 0-4), PVM normotonična, obim pokreta u

lumbalnom dijelu kičme povećan (Šober =6cm), usvojenost zaštitnih položaja vratne kičme dobra, aktivnosti može obavljati uz manje izražene teškoće.

Edukacija pacijenta udružena sa ostalim fizikalnim procedurama dala je dobar

rezultat u liječenju lumbalnog sindroma, što je cilj svih članova rehabilitacionog

tima. Stoga ima i veliki značaj u liječenju i prevenciji ove bolesti. Ključne riječi: edukacija, lumbalni sindrom, parametri praćenja

304

BALNEOTERAPIJA I MALIGNE BOLESTI

ČutovićM.

Institut za rehabilitaciju Beograd, R. Srbija

[email protected]

Kratak sadržaj Uvod: Balneo-klimato terapija predstavlja najstariji oblik lečenja koji kao terapijska sredstva koristi prirodne llekovite faktore (l. vode, l. blata,l.gasovi i l.klimati) primenjene po utvrđenim procedurama. Cilj rada je pokretanje pitanja eventualne štetnosti ili ograničenja u primeni ove terapije kod obolelih od malignih bolesti. Metod rada i rezultati u sadašnjoj praksi: Analizirana su višedecenijska iskustva i balneološka praksa na velikom broju bolesnika među kojima je bilo i bolesnika obolelih od malignih bolesi u različitim fazama. Klinički rezultati ukazuju balneo i

klimato terapija primenjena u skladu sa balneološkom praksom, ne proizvodi štetna dejstva i korisna je u poremećajima izazvanim malignom bolešću (utiču na smanjenje bola, popuštanje spazama, povećanje pokretljivosti, popravljanje sna, kognitivnih funkcija, funcija digestivnog trakta i popravljanja ukupnog opšteg stanja). Diskusija: Broj osoba obolelih od raznih malignih bolesti stalno raste. Primena Hirurške, onkološke i radioterapije neke boesnike izleči a kod brojnih dovodi do dugotrajnijih remisija. Veliki broj ovih bolesnika uz osnovnu, malignu bolest ima i izvesne komorbiditete koji često nemaju veze sa osnovnom bolešću. Veliki broj lekara ima stav da je primena bilo kakvog oblika balneoterapije kontraindikovana a posebno primena

termomineralnih kupki i blatnih pakovanja. Nije jasno na čemu je utemeljen takav stav a lišava ove bolesnike korisnih i prijatnih procedura u uslovima banjskog lečenja. Zbog toga je korisna stručna konfrotacija balneologa, fizijatara i onkologa po ovom pitanju. Zaključak: Balneo-klimato-terapija ne predstavlja apsolutnu kontraindikaciju kod obolelih od malignih bolesti i može se preporučivati i kod ovih bolesnika uz prethodnu dobru procenu ukupnog stanja bolesnika, uzimajući u obzir vrstu, stadijum i način osnovnog lečenja maligne bolesti.

Ključne reči: balneoterapija, maligne bolesti, termomineralna voda, peloid

Uvod

Balneo-klimato terapija predstavlja najstariji oblik lečenja koji, kao terapijska sredstva, koristi prirodne lekovite faktore (l. vode, l. blata,l.gasovi i

l.klimati) primenjene po utvrđenim procedurama formiranim kroz balneološku

praksu u zavisnosti od specifičnosti prirodnih faktora i načina njihove primene. Danas dominiraju procedure vezane za tzv. spoljašnju primenu termomineralnih

voda i peloida, odnosno kupke u lekovitoj vodi, peloidne kupke i pakovanja.

Pijenje lekovitih voda, kao banjska procedura, se skoro više i ne koristi pod

kontrolom lekara a drugi oblici balneoterapije, kao što su inhalacije i irigacije lekovitim vodama, se znatno ređe primenjuju. Balneoterapija je vremenom

dopunjavana primenom farmako terapije, raznih modaliteta fizikalne medicine i

rehabilitacije ali i nekih drugih grana medicine pa i brojnih alternativnih ili


305

paramedicinskih delatnosti. Savremena balneoterapijska iskustva su najbrojnija

kod poremećeja lokomotornog aparata, na mišićno-zglobno-koštanom sistemu, a

to znači kod obolelih od reumatskih bolesti i u rehabilitaciji posttraumatskih i postoperativnih stanja. Pozitivna uloga balneoterapije kod ovih bolesnika je

potvrđena i predstavlja sastavni deo rehabilitacije. Takođe se pokazala kao

veoma korisna i u prevenciji raznih oboljenja ali i stanjima opšteg psihofizičkog zamora, bilo kog porekla, koja su danas veoma prisutna u humanoj

populaciji.Poseban kvalitet balneoterapiji daje činjenica da ona, osim

specifičnog delovanja na pojedine telesne funkcije i strukture, popravlja i opšte stanje organizma i ne dovodi do štetnih pojava, niti ima drugih ograničenja u

primeni. Problem postoji kod osoba obolelih od malignih bolesti jer u nekim

fizikalno-medicinskim udžbenicima se navodi da balneoterapija predstavlja

kontraindikaciju, a i neki lekari drugih specijalnosti zabranjuju balneoterapiju, bez nekog ozbiljnijeg teorijskog i praktičnog, naučno utemeljenog,

obrazloženja.Ovakav stav je neodrživ jer u praksi ne razgraničava vrstu,

stadijum ni način osnovnog lečenja maligne bolesti, ne uzima u obzir opšte stanje organizma kao ni prisutni komorbiditet, koji može ali i ne mora biti

izazvan malignom bolešću. Posledica je nepotrebno lišavanje velikog broja

obolelih od malignih bolesti korisnog i ugodnog medicinskog tretmana koji, bez

obzira na to što je teško dokazati njegov direktni uticaj na samu malignu bolest, svakako nije štetan i dokazano potpomaže popravljanje opšteg stanja organizma.

Cilj rada:

Ovaj tekst je napisan sa ciljem pokretanja stručne rasprave po pitanju

opravdanosti isključivanja balneoterapijskih procedura kod obolelih od

malignih bolesti, s obzirom na to da njihov pozitivan uticaj na opšte stanje

organizma potvđuje svakodnevna praksa, a ne postoji nijedna klinička studija koja je ustanovila bilo kakve štetne efekte ili komplikacije kod ove kategorije

bolesnika.

Metod rada i rezultati u sadašnjoj praksi

Analiziran je veliki broj doma’ih i stranih radova i publikacija koje se odnose na višedecenijska iskustva i balneološku praksu brojnih naših a i nekih

stranih banja, na velikom broju bolesnika obolelih od različitih oboljenja, među

kojima je bilo i bolesnika obolelih od malignih bolesti u različitim fazama, sa ili

bez prisutnog komorbiditeta. Posebno su analizirani pozitivni klinički rezultati primene balneo i klimato terapije kao i pojava eventualnih štetnih efekata ili

pogoršanja. U analiziranim publikacijama i dostupnoj dokumentaciji je uočeno

da se danas češće koriste terapijske procedure koje se odnose na spoljašnju

306

primenu termomineralnih voda i peloida, odnosno opšte i lokalne kupke i

peloidna pakovanja, od drugih načina primene kao što su: pijenja određenih

voda na samom izvoru, inhalacije, irigacije i ispiranja, a klimatološke procedure se praktično i ne koriste. Otuda se u današnjoj praksi pozitivni rezultati opisuju

češće kod osoba koje imaju određene poremećaje u funkciji ili strukturi

lokomotornog aparata bilo koje geneze (reumatske bolesti, posttraumatska ili postopretavna stanja, posledice moždanog udara, neurološke,

neurodegenerativne, neke kardiovaskularne i metaboličke bolesti i brojne

preventivno-medicinske procedure), a znatno ređe gastrointestinalne, hepatobilijarne, pulmološke, urogenitalne, ginekološke pa i kožne bolesti i

poremećaje. Shodno prethodnoj konstataciji koja se odnosi na način primene

najuočljiviji su efekti na smanjenje bola, popuštanje spazama, povećanje

pokretljivosti, popravljanje sna, kognitivnih funkcija i ukupnog opšteg stanja (4,6,11). Posebno je primetan uticaj balneoterapije na osećanje sigurnosti i

zadovoljstva korisnika što sve zajedno doprinosi popravljanju kvaliteta života

koji i predstavlja jedan od osnovnih ciljeva ukupne medicinske službe. U ovom radu nisu vršena precizna razdvajanja efekata balneoterapije po vrsti i stepenu

oboljenja niti po vrstama same terapije, pa u tom smislu nisu ni izdvojene osobe

sa malignim bolestima kojima je balneoterapija ordinirana, bilo zbog

popravljanja opšteg stanja organizma, bilo zbog lečenja ili rehabilitacije prisutnih drugih oboljenja. Statističke analiza, inače obimnog, materijala nije

rađena zbog nesistematičnog i neujednačenog evidentiranja bolesnika kao i

otsustva ujednačene metodologije za primenu i praćenje efekata balneoterapije u banjskim centrima.

Diskusija

Prirodna lekovita sredstva deluju na različite telesne strukture i

funkcionalne sisteme što se ispoljava u vidu lokalnih i opštih efekata na

organizam. Sami mehanizmi delovanja ni do danas nisu potpuno izučeni i objašnjeni ali se zna da primena prirodnih lekovitih sredstava podstiče i menja

reaktivnost ćelija, imunološki status , stanje metabolizma, međusobne odnose

različitih funkcionalnih sistema i funkcionisanje pojedinih organa u organizmu.Ovi efekti se postižu aktivaciom rzličitih receptora pri kojoj se

ispoljava polifiziološko delovanjenje, uslovljeno brojnim specifičnostima a

najviše složenim fizičkim i hemijskim sastavom prirodnih faktora.Na dejstvo

mineralnih voda utiču soli, gasovi, mikroelementi, temperatura, hidrostatski pritisak, sila potiska, elektoosmotske pojave itd., a na dejstvo klimatskih

činilaca utiču temperatura, gasovi, atm. pritisak, vlažnost vazduha, vetar,

električno i magnetno polje, jonski sastav mokrosfere, hemijske materije u vazduhu itd. Polifiziološka delovanja omogućavaju multiterapijske efekte

307

prirodnih lekovitih sredstava (istom mineralnom vodom mogu se lečiti različita

oboljenja, odnosno različite mineralne vode mogu izazvati slične efekte kod

jednog istog oboljenja). Zbog kompleksnosti primene ovo lečenje se naziva banjsko-klimatsko i sprovodi se isključivo u banjskim i klimatskim lečilištima.

U današnje vreme raste broj obolelih od različitih malignih bolesti. U ovom

tekstu se nećemo upuštati u opis malignih oboljenja jer se tom problematikom bave specijalisti za tu oblast ali podvlačimo činjenicu da u načinu delovanja bilo

kog prirodnog faktora, ukoliko se primenjuju u skladu sa balneološkom

praksom, ne postoje ograničavajući faktori koji bi u bilo kom smislu doprineli pojavi ili pogoršanju maligne bolesti. To potvrđuju i podaci iz nama dostupne

literature, u kojoj nigde nisu opisani štetni efekti balneoterapije, a eventualna

ograničenja ili prekidi balneoterapije po pravilu nisu bili izazvani njihovim

delovanjem, već nekim drugim razlogom. Balneoterapija se u praksi najčešće ograničava, prekida ili isključuje kod pojave težih virusnih infekcija, drugih

akutnih infektivnih oboljenja, akutnih srčanih bolesti, koronarnih i moždanih

udara, hipertenzivne krize, evolutivnih stadijuma u nekim neurodegenerativnim i reumatskim bolestima i sličnim stanjima koja po pravili zahtevaju hitne hirurške

intervencije i/ili intenzivne oblike lečenja. Veliki broj bolesnika, obolelih od

različitih malignih bolesti, u raznim stadijumima oboljenja, lečenih na ražličite

načine, sa ili bez prisutnog komorbiditeta i različitog opšteg stanja organizma, obraća se banjskim centrima radi balneološkog tretmana i najčešće nailazi na

odbijanje zbog rigidnog i isključivog stava, koji nije naučno utemeljen. U

prethodnom poglavlju su navedeni najčešći efekti koje proizvodi balneoterapija i nema sumnje da bi i kod obolelih od malignih bolesti oni bili veoma korisni i

poželjni, posebno u slučajevima kada je prisutan i komorbiditet. Najčešći

argumenti lekara koji ispoljavaju skepsu prema banjskom lečenju, odnose se na temperaturu termomineralnih voda prilikom kupki, koja bi eventualno mogla da

potencira širenje maligne bolesti. Opšte i lokalne balneokupke se najčešće

sprovode na indiferntnoj temperaturi vode od 34ºC i veoma retko na temperaturi

vode većoj od temperature tela, odnosno 36-37(ºC). Trajanje jedne kupke se uglavnom u praksi ograničava na period od 12 do 20 min. a veoma retko do 30

min. i obično se ne primenjuje više od jedne kupke dnevno. Ukoliko se

primenjuju dve ili više kupki dnevno, onda se između njih pravi razmak od najmanje 4 sata.Ukoliko se termomineralna kupka primeni po ovim principima,

apsolutno se isključuje mogućnost bilo kakvog uticaja toplote na maligni proces.

Na kraju, ti bolesnici ,svoju redovnu toaletu po pitanju lične higijene

svakodnevno primenjuju kupajući se i u toplijoj vodi.

Zaključak

308

Balneolozi smatraju da se u balneološkoj praksi treba pridržavati

osnovnih doktrinarnih stavova koji se odnose na primenu procedura i da nema

razloga da se unapred isključuju bolesnici oboleli od malignih oboljenja. U svakom slučaju neophodan je stav i drugih lekara, pre svega onkologa i fizijatara

po ovom pitanju, a bilo bi veoma korisno timski sačiniti i određene preporuke za

primenu balneoterapije koje se odnose na vrstu maligne bolesti, njen stadijum i opšte stanje bolesnika.

LITERATURA

1. Aleksić D.,Aksić M.,Divac N.,Radonjić V.,Filipović B.,Jakovčevski

I.,Thermomineral Water promotes axonal sprouting but does not reduce glial scar

formation in a mouse model of spinal cord injury, Neural regeneration research,

December 2014,Volume 9, Issue 24.

2. Blazickova S; Rovensky J; Koska J; Vigas M.: Effect of hyperthermic water

bath on parameters of cellular immunity. Int J. Clin Pharmacol Res 2000;20(1-2):41-6

(ISSN: 0251-1649)

3. Bogoljubov V.M.: Kurortologija i fizioterapija,Medicina, Moskva,1985.,tom I 4. Bokša V.G.:Osnovna pitanja teorije i prakse klimatoterapije, Prvi jugoslovenski

balneološki kongres sa međunarodnim učešćem, 28−30. IX 1987, Beograd, Zbornik

radova(27-33)

5. Čutović, M.,Jovic S.,Konstantinović Lj.,Lazović M.,Jovanović T.,Vesović V.,

Efekti balneoterapije kod pacijenata sa osteoartritisom kolena. 6. kongres fizijatara

Srbije i Crne Gore s međunarodnim učešćem, Medicinski pregled, Novembar 2006,

Suplement 1, Godina LIX( 47-50).

6. Čutović, M.: Balneološki efekti izazvani per-oralnim unošenjem(pijenjem)

lekovitih voda. Petnaesti kongres fizijatara s međunarodnim učešćem,

Balneoklimatologia, Maj 2015, volumen 39, broj 2( 93-99).

7. Čutović, M.: Balneoklimatologija-korisna i uverljiva klinička praksa sa nedovoljnim naučnim objašnjenjima. Šesnaesti kongres fizijatara s međunarodnim

učešćem, Balneoklimatologia, Maj 2016, volumen 40, broj 2( 155-160).

8. Gutenbrunner Chr., Hildebrandt G.:Handbuch der Balneologie und

medizinischen Klimatologie, Springer-Verlag, Berlin − Heidelberg − New York −

Barcelona − Budapest − Hongkong − London − Mailand − Paris − Santa Clara −

Singapur − Tokyo, 1998.

9. Jovanović T., Janjić M., Popović G., Conić S.: Balneoklimatologija, Medicinski

fakultet Univerziteta u Beogradu, 1994.

10. Karagülle Müfit Zeki, Gutenbrunner Christoph, Karagülle Oğuz, ed.,

Balneologie und medizinische klimatologie bei rheumatischen erkrankungen, Verlag

Steinmeier, Nördlingen, 2003. 11. Katz G.,Maurin Q.: Sante et Thermalisme, Sante naturel, Paris, 1988.

12. Lampert H. : Physikaliche Therapie,Theodor Steinkopff,Dresden-Leipzig,1954.

309

13. Mihajlović D., Suština i mehanizam terapijskog delovanja balneoloških faktora,

Prvi jugoslovenski balneološki kongres sa međunarodnim učešćem, 28−30. IX 1987,

Beograd, Zbornik radova.

14. Nenadović L., Banje,morska i klimatska mesta u Jugoslaviji, Državna

štamparija, Beograd, 1936.

15. Rakić LJ., Fiziološka osnova balneoklimatologije, Prvi jugoslovenski

balneološki kongres sa međunarodnim učešćem, 28−30. IX 1987, Beograd, Zbornik

radova(27-33).

SUMMARY

Introduction: Balneo-climate-therapy is the oldest form of treatment which uses natural

healing factors as therapeutic agents (water, peloid, gases and climates) applied

according to established procedures. The aim of this work is raising the issue of

possible hazards or limitations in the application of this therapy in patients with

malignant diseases. Methods and results in current practice: Decades of experience

and balneological practice on a large number of patients among whom were patients with malignant diseases at different stages were analyzed. The clinical results indicate

that balneotherapy and climate-therapy delivered according to the balneotherapy practice

does not produce adverse effects and is useful in disorders caused by malignant disease

(affecting the reduction of pain, loosening spasms, increased mobility, correcting sleep,

cognitive functions, function of the digestive tract and the correction of the general

condition). Discussion: Number of patients with various malignant diseases is increasing

constantly. Application of surgical, oncology and radiotherapy lead to healing of some

patients or to longer-lasting remission in others. A large number of patients with a

primary malignant disease has a certain comorbidities that often have nothing to do with

the underlying disease. Many doctors have the view that the use of any form of

balneotherapy is contraindicated with these patients, in particular the application of

thermomineral baths and peloid packs. It is not clear what is the base for this attitude which deprive these patients of useful and pleasurable procedures in terms of spa

treatment. Therefore, professional confrontation of balneologist, physiatrists and

oncologists is useful in this regard. Conclusion: Balneo-climate-therapy is not an

absolute contraindication in patients suffering from malignant diseases and can be

recommended in these patients by prior adequate estimates of the overall condition of

the patient, taking into account the type, stage, and the basic method of treatment of

malignant disease.

Keywords: balneotherapy, malignant diseases, thermal mineral water, peloid

310

ZNAČAJ FAKTORI RIZIKA U ODSTUPANJU U

MOTORIČKOM RAZVOJU KOD ODOJČADI

Borkovac D, Petronić-Marković I, Vulović M, Mikov A, Bekić V, Demeši Drljan

Č, Krsnik R, Galetić G

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad

Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju

Uvod: Prisustvo faktora rizika značajno je kako po svojoj učestalosti i

mogućim posledicama u neonatalnom periodu, tako i zbog posledica koje se

kasnije mogu ispoljiti kroz ometen psihomotorički razvoj deteta.

Cilj: Utvrditi koji su najčešći faktori rizika koji su pratili novorođenčad i odojčad a ispoljili su odstupanja u motoričkom razvoju i proceniti da li su oni

mogući prediktori motoričkog razvoja

Materijal i metode: Analizirani su podaci 64 odojčadi koja su pregledana i potom praćena zbog anamnestičkog rizika ili uključivana u

habilitacioni tretman. Analizirani su ukupno zastupljeni faktori u datom uzorku.

Rezultati :u našem uzorku najčešći ali i najzastupljeniji kod dece sa

najlošijim ishodom bili su prematuritet, mala telesna masa, RDS, hipoksija, neonatalna žutica i intrakranijalna hemoragija . Podjednako su bili zastupljena

oba pola (N 32). U odnosu na gestacijsku starost bilo je više pretemporariusa ( N

34, 53,12%), vrednosti Apgar skora su se najčešće nalazile u drugoj, višoj polovici skale apgar skora, veće od 5.Intrakranijalnu hemoragiju i hipoksiju

imala je jedna trećina odojčadi a jedna polovina imala je respiratorni distres

sindrom. Nije utvrđena statistički značajna povezanost faktora rizika u odnosu na razvojne procene na prvom pregledu i razvojni ishod..

Zaključak : Faktori rizika su prognostički nesigurni znaci i ne izazivaju

uvek i simptome rizika, ali zahtevaju registraciju takve dece i njihovo praćenje.

311

INDEX

Adžić M, 280 Arežina T, 211, 232

Arsić Milovanović J, 279

Backović A, 175 Bajić N, 219, 245, 246

Baščarević D, 212, 269

Bekić V, 210, 310 Bitovska E, 235

Bitovska T, 235

Bitovski T, 235

Blagojević T, 86, 181, 284 Bobić B, 127

Bobić V, 127

Bojičić B, 289, 291 Bojinović Rodić D, 217

Bokan-Mirković V, 95

Borkovac D, 31, 210, 310

Bosković K, 221 Bošković M, 211, 212, 232, 248,

269

Bozilov S, 205 Božović S, 294

Bugarić S, 212

Bulatović D, 140 Bulović D, 86

Buzadžija V, 230

Buzarovska J, 234

Ćirović d, 19 Ćirović D, 19, 35, 158, 255, 258,

275

Čolović H, 23 ČutovićM., 304

Cvetković K, 252, 277

D’Anna E, 94

Dedijer Dujović S, 216, 227, 242 Dedijer S, 193, 237, 243, 288

Demeši Drljan Č, 31, 210, 310

Đerić D, 301 Devečerski G, 47

Dimitrijević L, 23, 283 Divjak A, 233

Đorđević D, 270

Đorđević O, 69, 80 Draganac S, 140, 226

Dragić D, 99, 215, 268

Dubljanin Raspopović E, 104, 107, 110, 223

Đukić S, 243

Đurašinović B, 302

Durutović Mozetić M, 251, 295 Džagić Ristić J, 279

Džamić D, 19, 35, 255, 275

Filipov R, 188 Filipović A, 175

Filipović B, 170

Filipović K, 31

Filipovic T, 226 Filipović T, 41, 140, 175

Gajić Jovanović S, 211, 212, 232

Galetić G, 310 Gavrić N, 247

Gavrilović B, 86, 181

Gavrilović M, 216, 243 Gogić I, 298

Golubović S, 229

Grajić M, 117

Grbović V, 233 Grujičić B, 86, 181, 284

Grujičić D, 144

Gutman-Mikulić S, 221 Hadji Petrusheva Jankijevikj A, 234

Hadji Petrusheva Meloska I, 234

Hadžiavdić A, 247

Hrković M, 41, 140, 151, 175, 226 Ilić N, 104, 107, 110, 223

Ilić Stojanović O, 134, 175

Ivković S, 294 Jakšić M, 294

312

Jandrić S, 165, 262, 302

Jeftić A, 300

Jeremić J, 289, 291 Jevtić N, 279

Jevtić T, 252, 277

Jokić A, 239 Jokić B, 300

Joksimović M, 292, 293

Joksimović V, 292, 293 Jovanović J, 205

Jovanović M, 291

Jovanović V, 205

Jovičić M, 226 Jurišić Škevin A, 233

Kajganić M, 181

Kanjuh Ž, 80 Karadžić M, 205

Kaurin Miletić S, 251

Kecojević S, 297

Keković V, 215 Kević S, 221, 224

Knežević T, 19, 35, 158, 275

Kocić M, 23, 54, 283 Konstantinović Lj, 69

Konstantinović Lj, 80, 193, 216,

237, 243 Kostić N, 220

Kostić S, 140

Kovač M, 227

Kovačević Gašić Kajkut A, 217 Kozomara S, 188, 270

Kragulj P, 165

Krasnik R, 31, 210 Krčum B, 302

Krsnik R, 310

Krstić N, 110, 238, 250

Krstović A, 283 Kuzmanović M, 252

Lazović A, 41

Lazović M, 23, 41, 134, 151, 175, 205, 258

Levićanin M, 94

Lješević B, 242

Majstorović B, 219, 245, 246 Malešević J, 216

Mandić N, 248

Manojlović Opačić M, 104, 223 Manojlović S, 246

manović Vujadinović S, 287

Marković B, 279 Marković K, 188

Marković S, 239

Marsenić Novović M, 292, 293

Mastilović G, 227, 237, 242, 243 Matanović D, 58

Matejević T, 225

Matejić N, 284 Matijašević I, 294

Medić T, 144

Micevski A, 282

Micevski J, 282 Mićić D, 252

Mikov A, 31, 210, 310

Milašinović S, 280 Milašinović Stanojević Lj, 165

Milašinović-Stanojević Lj, 297

Milenković B, 220 Milenković SS, 202

Miljić P, 250

Milošević O, 298

Milovanović A, 144, 238, 241, 287 Milovanović N, 80, 193

Milovanović T, 227

Minić S, 233, 294 Mirković G, 99, 215, 268

Mitić S, 188

Mitković BM, 202

Mitković MM, 202 Mladenović M, 188, 270

Mujović N, 63, 110, 144, 151, 238,

287 Nedeljković U, 104, 107, 110, 223

313

Nikčević Lj, 140, 151

Nikolić D, 19, 35, 151, 158, 255,

258, 275 Nikolić Pucar J, 217

Nikolić2, 258

Nikolov T, 127 Novaković M, 291

Novaković-Bursać S, 262

Ostojić S, 212, 232, 269 Pantelinac S, 47

Papić I, 268

Parezanović Ilić K, 233

Pašić Z, 170 Paspalj D, 170

Paunović M, 298

Pavlović A, 193, 241 Pešić N, 284

Pešić Prokić M, 170

Pešta M, 219, 245, 246

Petrini F, 94 Petronić I, 19, 35, 158, 255

Petronić Marković I, 144, 258, 275

Petronić-Marković I, 310 Petrović D, 170

Petrović Popović D, 289, 291

Petrušić T, 248 Pjanić S, 99, 215

Popeskov S, 302

Popova Ramova E, 196

Popovac Mijatov S, 238, 287 Popovac S, 63

Popović I, 94

Popović Petrović S, 217 Radovanović T, 250, 287, 289, 291

Radulović D, 211, 267

Rajević S, 63, 238, 287

Rakić Milanović J, 252, 277 Ralević S, 181

Raspopović S, 94

Rodić S, 237 Rosić S, 80, 227, 237, 242

Roško N, 232

Savić A, 280

Savić G, 229, 230 Savić M, 221, 224

Savičić D, 302

Sejanković S, 47 Sekulić A, 193, 288

Simanić I, 86, 94, 181, 284

Šolaja Koščica V, 215 Stanković A, 283

Stanković I, 23, 74, 283, 294

Stanković Ž, 225

Stanojević S, 248 Stanojković B, 258

Stejin V, 297

Stevanović J, 220 Stevanović Papić Đ, 99

Stevanović Papić Đ, 215, 268

Stevanović S, 288

Stoičkov M, 188, 205 Stojanović S, 86, 284

Stojičić Đulić S, 107

Stojiljković P, 202 Stojković G, 158, 255

Stojković J, 19, 35, 158, 255, 275

Stojšić N, 127 Talić G, 99

Todić A, 239

Tomanović Vujadinović S, 63, 104,

107, 110, 144, 223, 238, 250 Tomašević Todorović S, 122

Tomašević Todorović S, 224

Tomašević-Todorović S, 221 Tomić N, 99

Tomić S, 292, 293

Trajkovska N, 234

Vidaković A, 69, 80, 193, 216, 237, 242, 243

Vlahović N, 252, 277

Vučinić N, 224 Vujković B, 251, 295

314

Vukićević D, 213

Vukićević J, 280

Vulović M, 31, 210, 310 Zečević Luković T, 220

Živanić D, 217

Živković V, 23

Zlatković Švenda M, 170

Documents

SADRŽAJ - Kongres Fizijatara Srbije · 2018-05-22 · dragana džami ć 1, jasna ... danijela vukićević..... 213 procjena pacijenata sa idiopatskom skoliozom u zavodu za fizikalnu