Sagittal halsryggställning fem år efter operation med fusion

respektive diskprotes vid cervikal radikulopati

Emma Granström 2018-01-11

Handledare: Claes Olerud

Professor och överläkare vid institutionen för kirurgiska vetenskaper, ortopedi

Självständigt arbete (30 hp)

Läkarprogrammet, Uppsala Universitet

2

Innehållsförteckning

Förkortningar.....................................................................................................................................3

Abstract..............................................................................................................................................4

Populärvetenskaplig sammanfattning.................................................................................................5

Bakgrund............................................................................................................................................6Cervikal radikulopati – patogenes, diagnostik och behandling.....................................................................6Fusionsoperation – gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal radikulopati..............................6Protesoperation som alternativ till fusionsoperation.....................................................................................7Tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation............................................................................7Sagittal ställning i ryggraden........................................................................................................................7Tidigare forskning på halsryggställning........................................................................................................8cSVA som ett mått på sagittal halsryggställning..........................................................................................8K-line tilt – ett nytt mått på sagittal halsryggställning..................................................................................8Om studien....................................................................................................................................................9Hypotes och frågeställningar......................................................................................................................10

Metod...............................................................................................................................................11Rekrytering och urval av patienter..............................................................................................................11Randomisering och operationsmetod..........................................................................................................12Uppföljning, reoperation och bortfall.........................................................................................................12Datainsamling.............................................................................................................................................13Insamling av data för reliabilitetstestning...................................................................................................14Statistik.......................................................................................................................................................15

Resultat.............................................................................................................................................16Normalfördelning........................................................................................................................................16Inter- och intrabedömarreliabilitet..............................................................................................................16Medelvärde och konfidensintervall.............................................................................................................18Signifikansberäkning..................................................................................................................................19Andel deltagare med cSVA >40 mm..........................................................................................................19

Diskussion........................................................................................................................................20Huvudfynd..................................................................................................................................................20Fynd i relation till tidigare forskning..........................................................................................................20Studiens styrkor..........................................................................................................................................21Studiens svagheter......................................................................................................................................22Framtida forskning inom fältet...................................................................................................................23Slutsats........................................................................................................................................................23

Författarens tack...............................................................................................................................25

Referenser........................................................................................................................................26

3

Förkortningar

ACDF: Anterior Cervical Decompression and Fusion

ADR: Artificial Disc Replacement

cSVA: cervical Sagittal Vertical Axis

MR: Magnetisk Resonanstomografi

ASD: Adjacent Segment Disease

HO: Heterotopisk Ossifikation

NSAID: Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

ICC: Intraclass Correlation Coefficient

NDI: Neck Disability Index

4

Abstract

BACKGROUND: Previous studies comparing anterior cervical decompression and fusion (ACDF)

to artificial disc replacement (ADR) as treatment of cervical radiculopathy have shown a slight

advantage to ADR regarding quality of life and number of reoperations in patients. Few of these

studies have been unbiased and blinded.

PURPOSE: To compare the parameters cSVA, K-line tilt and frequency of cSVA >40 mm

between patients treated with ACDF and ADR five years after surgery.

METHOD: Patients were randomized to treatment with either ACDF or ADR using Depuy’s

DISCOVER artificial disc. Randomization was blinded for both the patient and for the surgeon until

the moment of insertion of fusion or disc. Five years after surgery cSVA and K-line tilt were

measured by two observers and compared between the treatment groups and between the observers.

RESULTS: At the five-year follow up, 126 of 153 (82%) participating patients still remained.

Measurements showed no significant difference between the ACDF and ADR group regarding

cSVA, K-line tilt or frequency of cSVA >40 mm. The intra- and inter-repeatability between the two

observers were excellent.

CONCLUSION: Artificial disc replacement did not result in better outcome compared to fusion

regarding cSVA and K-line tilt five years after surgery.

5

Populärvetenskaplig sammanfattning

Människans ryggrad är avgörande för att balansera kroppen och skapa förutsättningar för ett liv i

rörelse. Förutom att vara smärtsamma har ryggsjukdomar en tendens att i stor utsträckning påverka

vår livskvalitet, där även små förändringar i ryggen kan leda till stora besvär i vardagen.

Ett vanligt och ofta mycket besvärande tillstånd är cervikal radikulopati, där diskbråck eller

åldersförändringar i nackens kotor trycker på de nerver som lämnar ryggraden. Det medför smärta i

nacke och arm samt domningar, stickningar och svaghet i armen som påverkas. Idag behandlas

tillståndet i första hand med smärtstillande mediciner och sjukgymnastik. Vid långdragna och svåra

fall kan man istället operera ihop, alltså steloperera, de kotor i nacken som är drabbade. En

steloperation påverkar rörelsemönstret hos intilliggande kotor, vilket i sin tur tros kunna ge

besvärande komplikationer efter operationen.

På senare tid har, som alternativ till steloperation, proteser utvecklats för att ersätta diskar som

orsakar tryck på nerverna. Många av tidigare utförda studier har visat att proteser ger mindre

smärta, bättre livskvalitet och att färre patienter behöver genomgå ytterligare operationer i

jämförelse med steloperation, men flera av studierna har varit finansierade och utförda av företagen

som utvecklat proteserna.

I den här studien har vi jämfört patienter som har opererats med antingen steloperation eller protes.

På röntgenbilder tagna fem år efter operation har vi undersökt om hållningen i nacken skiljer sig

mellan grupperna. Till skillnad från tidigare studier har vi inte hittat någon tydlig skillnad mellan

grupperna. Mer forskning behövs alltså inom området innan man säkert kan ersätta den

välbeprövade steloperationen med den nyare protesoperationen.

6

Bakgrund

Halsryggen håller huvudet balanserat och möjliggör dess rotation. Den har därför störst

rörelseomfång av alla ryggradens delar, vilket gör att även små förändringar i området kan leda till

smärta och funktionsnedsättningar med påverkan på patientens livskvalitet (1).

Cervikal radikulopati – patogenes, diagnostik och behandling

Cervikal radikulopati och cervikal radikulär smärta är tillstånd där nervrötterna som utgår från

spinalkanalen i halsryggen komprimeras och blir inflammerade (2). Det resulterar vanligen i

nacksmärta och påverkan i den ipsilaterala armen med radierande smärta, parestesier, nedsatt

sensorik och/eller påverkad motorik (2–5). De vanligaste orsakerna till radikulopati är spinalstenos

och diskbråck (6–8), med en högsta incidens i 50-årsåldern (6).

Med ökad ålder sker degenerativa förändringar i diskar, leder och ligament i halsryggen (2,8). Hos

friska, unga individer är diskarna högre ventralt än dorsalt, vilket bidrar till halsryggens lordos. Med

åldern förlorar diskarna sin förmåga att hålla vätska. Diskarna förlorar därmed höjd vilket påverkar

deras form, tryckfördelning, ledytor och ligament samt startar reaktiva processer som kan leda till

bildning av osteofyter. På sikt ökar därför risken för både spinalstenos och diskbråck (2,8).

Dagens diagnostik av radikulopati baseras på anamnes, klinisk undersökning och radiologisk

avbildning, där framför allt magnetisk resonanstomografi (MR) används för att avbilda ryggmärg

och omgivande mjukvävnad (7,8). Behandling syftar till att minska smärta och neurologiska

symptom samt till att förhindra återinsjuknande (7,8). Initialt prövas konservativ behandling med

sjukgymnastik och smärtmedicinering (4,7,9). Vid utebliven förbättring efter 6–12 veckor kan

kirurgisk behandling erbjudas (7,9,10). Kirurgi har inte visats ge bättre långsiktig effekt, men ger en

snabbare symptomlindring jämfört med konservativ behandling (5,9).

Fusionsoperation – gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal radikulopati

Ännu råder osäkerhet kring vilken operationsmetod som ger bäst resultat på lång sikt vid cervikal

radikulopati, men gyllene standard är idag att med anterior metod utföra dekompression och fusion

av det engagerade området (9,11,12). I samband med fusionsoperationen tappar det opererade

segmentet sin rörlighet. Som följd får intilliggande segment ökat intradiskalt tryck (1,13–15) och ett

kompensatoriskt större rörelsemönster vilket tros kunna leda till degenerativa förändringar i

segmenten (1,16,17), i litteraturen benämnt som Adjacent Segment Disease (ASD). En annan

7

förklaring till uppkomsten av ASD är att förändringarna i intilliggande segment snarare beror på en

progressiv degeneration än själva fusionsoperationen (18,19), men ännu råder osäkerhet kring exakt

uppkomstmekanism vid ASD.

Protesoperation som alternativ till fusionsoperation

För att undvika utvecklingen av ASD har diskproteser framtagits (12,15). Teorin är att diskproteser

tillåter en bibehållen flexibilitet i det opererade området. Därmed undviks den ökade belastningen

på intilliggande segment och risken för ett rubbat belastningsmönster och komplikationer efter

operation minskar (10,11,20). Diskproteser har snabbt kommit att bli ett populärt alternativ till

fusionsoperation vid cervikal radikulopati, och i USA ökade antalet protesoperationer med över

700% från år 2005 till år 2008 (20).

En välkänd komplikation vid protesoperationer är heterotopisk ossifikation (HO) (21,22), som i

höggradiga former kan ge en total fusion av det opererade segmentet (11). Nybildningen av ben tros

bero på det förändrade trycket och rörelseomfånget i området (23). I en nyligen publicerad norsk

studie hittades HO hos alla patienter opererade med diskprotes två år efter operation (11), men inget

samband mellan ossifikationsgrad och livskvalitet kunde påvisas. För att undvika HO har

behandling med antiinflammatoriska läkemedel (NSAIDs) rekommenderats, men evidens för om

behandlingen kan förhindra HO saknas (16).

Tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation

Ännu har konsensus inte uppnåtts kring vilken av operationsmetoderna som ger bäst resultat och

minst mängd komplikationer (10), men ett flertal studier och översiktsartiklar har påvisat en fördel

med protesoperationer gällande livskvalitet och antal reoperationer (24–32). Majoriteten av

studierna finansierades och drevs dock av de företag som utvecklat proteserna (12,33). I en tidigare

uppföljning inom den aktuella studien (12), liksom i en nyligen publicerad norsk studie (8,33) har

inga signifikanta skillnader avseende livskvalitet mellan operationsmetoderna kunnat påvisas.

Sagittal ställning i ryggraden

Ryggradens sagittala kurvatur med cervikal lordos, thorakal kyfos, lumbar lordos och bäckenets

lutning är viktig för att bibehålla en upprätt position och hålla balansen. De olika områdenas

kurvatur korrelerar starkt till varandra (34), och vid påverkan i ett av segmenten inträder

kompensatoriska mekanismer i ryggens övriga delar. Ryggdeformitet ger därför inte endast lokala

symptom och funktionsnedsättningar, utan påverkar ofta hela ryggraden, bäckenregionen och

kroppshållningen (1,34). Omfattande forskning har gjorts på thorakal- och lumbarregionen (1,35)

8

där en koppling mellan ryggens sagittala kurvatur och livskvalitet hos patienter har påvisats (34–

37).

Tidigare forskning på halsryggställning

Den cervikala delen av ryggen är särskilt viktig för att hålla huvudet i rätt position med en

horisontell blickriktning och samtidigt tillåta ett stort rörelseomfång (1). Trots dess viktiga funktion

är lite forskning gjord inom fältet, och tydliga riktlinjer saknas ännu för hur sagittal ställning ska

mätas och vilka referensvärden som bör användas (1,35). Det är heller inte tillräckligt kartlagt

vilken segmentell, regional och global påverkan cervikal halsryggkirurgi har, eller hur eventuella

felställningar ska korrigeras vid operation (1). Förlust av halsryggens lordos har visats vara kopplad

till smärta och funktionsnedsättning (1).

cSVA som ett mått på sagittal halsryggställning

Sagittal vertikal axel (SVA) beskrevs första gången av Roger Jackson 1994 (34,38) och är avståndet

mellan två lodlinjer som har släppts från bestämda anatomiska punkter på en radiologisk

avbildning. Måttet har främst använts i thorakolumbarregionen, där ett högt SVA har visats vara

kopplat till sämre livskvalitet (37,39,40). Därefter har SVA anpassats till och föreslagits som en

parameter för att mäta sagittal ställning i halsryggen, då kallat cervikalt SVA (cSVA).

I en studie av Tang et al. har ett högt cSVA kopplats till sämre livskvalitet (35). I studien sågs en

signifikant korrelation mellan cSVA >40 mm och försämrad livskvalitet (35), men ännu är inte

tillräckligt omfattande forskning utförd för att gränsen ska ses som en vedertagen riktlinje vid

mätning av cervikal sagittal ställning.

K-line tilt – ett nytt mått på sagittal halsryggställning

K-line är ett begrepp som första gången beskrevs av Fujiyoshi et al. 2008 (41). Det utvecklades för

att underlätta val av operationsmetod vid ossifikation av ligamentum longitudinale posterius vid

spinalstenos, genom att linjens förhållande till ligamentet studeras. Vid lordos i halsryggen kommer

ligamentet oftast inte överskrida den dragna linjen, varvid K-line (+) anges. Vid kyfos kommer

ligamentet korsa linjen och anges då som K-line (-), se bild 1. Vid K-line (-) anses ett posteriort

ingrepp med dekompression inte vara lämpligt, eftersom den bibehållna kyfosen då kommer leda

till ett fortsatt tryck på ryggmärgen (41,42).

9

Bild 1. Bedömning av K-line (+) och K-line (-) baserat på halsryggens kurvatur och linjens

förhållande till ossifierat ligamentum longitudinale posterius (OPLL). Illustration enligt Takeuchi

et al. (42).

Nyligen har begreppet K-line tilt introducerats som ett mått på sagittal halsryggställning (43). Då

undersöks istället halsryggens lutning genom att vinkeln mellan K-line och en vertikal lodlinje

studeras, se bild 3. I en studie av Sakai et al. (43) dras slutsatsen att posterior metod för

dekompression ej är lämpligt vid K-line tilt ³ 20°.

Om studien

Det aktuella arbetet är del av en större interventionsstudie som jämför 153 patienter med cervikal

radikulopati vilka har randomiserats till operation med fusion eller diskprotes. Patienterna har följts

avseende komplikationer, livskvalitet inklusive smärtskattning samt halsryggställning under en

femårsperiod. Syftet med hela studien är att ge ytterligare information kring vilken operationsmetod

som är att föredra vid cervikal radikulopati.

Studien finansieras delvis av företaget som har utvecklat diskprotesen som testas i studien. Innan

studien påbörjades gjordes en skriftlig överenskommelse om att företaget inte får påverka studiens

upplägg, uppföljning, resultat eller publicering. Den enda skyldigheten mot företaget är att deras

diskprotes används i studien.

10

Studien är godkänd av Stockholms etikprövningsnämnd (2006/1266-31/3) och är registrerad på

ISRCTN (registreringsnummer: 44347115).

Hypotes och frågeställningar

Vid det här arbetet testas nedan angivna hypoteser och frågeställningar. Inför hypotestestning

validerades mätmetoden med jämförelse av inter- och intrabedömarreliabilitet.

Hypotes:

Fem år efter operation föreligger en signifikant skillnad i sagittal halsryggställning mellan patienter

som har opererats med fusion respektive protes.

Frågeställningar:

Föreligger signifikanta skillnader i cSVA mellan operationsgrupperna?

Föreligger signifikanta skillnader i K-line tilt mellan operationsgrupperna?

Hur stor andel patienter i respektive operationsgrupp uppnår cSVA >40 mm?

11

Metod

Rekrytering och urval av patienter

Åren 2007 till 2011 rekryterades patienter med cervikal radikulopati från Stockholm Spine Center,

länssjukhuset Ryhov i Jönköping och Akademiska sjukhuset i Uppsala till en studie med syfte att

jämföra subjektivt mående och halsryggställning efter operation med fusion respektive protes.

Inklusions- och exklusionskriterier listas i tabell 1. Totalt rekryterades 153 patienter (75 män och 78

kvinnor) vilka randomiserades till operation med antingen fusion eller protes. Urvalsgruppen

redovisas i tabell 2.

Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier.

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

25–60 års ålder

Minst 3 månaders radierande armsmärta

Korrelerande MR-fynd på en till två cervikala

nivåer

Kandidat för båda operationsmetoderna

Förmåga att förstå och läsa svenska

Symptom eller radiologiska tecken på

myelopati

>2 behandlingskrävande cervikala nivåer

Allvarlig facettledsartros preoperativt

Cervikal malformation eller instabilitet

Tidigare cervikal ryggradskirurgi

Tidigare whiplash-skada eller allvarligt

cervikalt trauma

Känd allergi mot implantatmaterial eller

NSAID

Reumatoid artrit, malignitet, aktiv infektion

eller annan systemisk sjukdom

Drogberoende, demens eller annan anledning

att misstänka nedsatt följsamhet

Graviditet

Tabell 2. Fördelning av deltagare.

Totalt Fusion Protes

Antal deltagare 153 70 83

Män/kvinnor 75/78 33/37 42/41

Deltagare vid 5-

årsuppföljning

126 (82%) 56 (80%) 70 (84%)

Antal reopererade 24 7 17

12

Randomisering och operationsmetod

En datorgenererad randomiseringslista till fusions- eller protesoperation överfördes till slutna kuvert

som förvarades i ett låst skåp. Vid inklusion av en patient markerades nästföljande kuvert i

ordningen med patientens personuppgifter utan att öppnas.

Sju kirurger med erfarenhet av såväl fusions- som protesoperation utförde samtliga ingrepp. Vid

operationstillfällena användes en anterior teknik enligt Smith och Robinson (44), där friläggning

och dekompression av engagerad nivå utfördes innan kuvertet med tilldelad operationsmetod

öppnats. Sedvanlig utrustning för båda teknikerna förbereddes och fanns tillgänglig i

operationssalen. Därefter öppnades kuvertet, och patienten opererades enligt randomiseringen,

antingen med fusion med ett crista iliaca-graft och en titanplatta, eller med diskprotes av märket

Discover (DePuy Spine, Johnson & Johnson, Raynham, MA, USA).

För att förebygga heterotopisk ossifikation behandlades protesgruppen postoperativt med

antiinflammatoriska läkemedel (NSAID; non steroidal anti-inflammatory drug) i 10 dagar. I övrigt

var postoperativ regim identisk mellan grupperna med fri mobilisering utan halskrage.

I studien randomiserades 83 patienter till protesoperation och 70 patienter till fusionsoperation. I

samband med operationstillfället bedömdes två patienter vara olämpliga kandidater för

protesoperation eftersom det inte fanns kvar tillräckligt mycket benmaterial för att fästa proteserna i

efter dekompression. De exkluderades därför från studien.

Uppföljning, reoperation och bortfall

Deltagarna följdes upp med frågeformulär (preoperativt, 4 veckor, 3 månader, 1 år, 2 år samt 5 år

postoperativt) och radiologisk avbildning (preoperativt, 1 år, 2 år samt 5 år postoperativt). Av dessa

fullföljde 126 (82%) patienter studien fram till 5-årsuppföljning. Bortfall från studien berodde på att

patienten bedömdes olämplig för randomiserad operationsmetod (n=2), dödsfall utan koppling till

det utförda ingreppet (n=3), avbruten medverkan (n=2), flytt utomlands (n=1), uteblivet svar på

utskickade enkäter (n=12) eller att patienten uteblev av annan anledning (n=7). Vid reoperation

kategoriserades de reopererade patienterna i enlighet med ”Intention to treat”, och ansågs alltså

tillhöra sin ursprungsgrupp.

13

Datainsamling

Mätning av halsryggställning utfördes på slätröntgenbilder från 5-årsuppföljningen tagna i

sagittalplan med patienten i upprätt, sittande ställning och med huvudet i neutral position med

horisontell blickriktning, se bild 2 och 3. Datorprogrammet Osiri LXIV 6.2.17 (en open source-

version av OsiriX, ursrungligen utvecklat av Pixmeo, Bernex, Schweiz) användes för att mäta

cSVA och K-line tilt, se beskrivning nedan. All datainsamling dokumenterades i Microsoft Excel

version 15.40 (Microsoft, Redmond, WA, USA). Vid avsaknad av röntgenbilder markerades fältet

med ”nd” (no data), och vid undermålig bildkvalitet eller avsaknad av essentiella strukturer för

mätning i bilderna markerades fältet med ”np” (not possible).

Cervikal SVA (cSVA)

En vertikal lodlinje drogs från mitten av C2s kotkropp. Bildens bakre kant bedömdes representera

en sann lodlinje. Därefter mättes det horisontella avståndet från C7s posterosuperiora hörn till

lodlinjen, se bild 2. Avståndet mättes i millimeter, avrundat till närmaste heltal.

Bild 2. Mätning av cSVA. Från mitten av

kotkroppen i C2 släpps en lodlinje (vit linje

i bild). Avståndet från posterosuperiort

hörn av C7 till lodlinjen mäts (svart linje i

bild). Mätning utförs på slätröntgenbild

tagen i sagittalplan med patienten i

upprätt, sittande ställning och med huvudet

i neutral position.

Bild 3. Mätning av K-line tilt. K-line (svart

linje i bild) dras mellan mitten av

spinalkanalen i C2-nivå till mitten av

spinalkanalen i C7-nivå. K-line tilt är

vinkeln mellan K-line och en vertikal

lodlinje (vit linje i bild). Mätning utförs på

slätröntgenbild tagen i sagittalplan med

patienten i upprätt, sittande ställning och

med huvudet i neutral position.

14

K-line tilt

K-line drogs mellan medelpunkten av spinalkanalen i C2-nivå till medelpunkten av

spinalkanalen i C7-nivå. Den bakre kanten av bilden bedömdes representera en sann lodlinje,

och längs kanten drogs en vertikal linje som placerades posteriort i bilden, se bild 3. Vinkeln

mellan de två linjerna, avrundad till hela grader, beräknades i Osiri LXIV. Vinkel som

öppnades uppåt i bild angavs som positiv, se bild 4, och vinkel som öppnades nedåt angavs

som negativ, se bild 5.

Bild 4. K-line tilt där vinkel öppnas uppåt i

bild, och därmed anges som positiv vid

datainsamling. I bild representerar svart

linje K-line och vit linje en lodlinje.

Bild 5. K-line tilt där vinkel öppnas nedåt i

bild, och därmed anges som negativ vid

datainsamling. I bild representerar svart

linje K-line och vit linje en lodlinje.

Insamling av data för reliabilitetstestning

Upprepad mätning utförd av samma bedömare

Efter två veckor upprepades mätningarna av cSVA och K-line tilt hos samtliga patienter.

Resultaten från de två mättillfällena jämfördes först när statistisk analys utfördes.

Mätning utförd av annan bedömare

Samma mätningar utfördes även av en annan bedömare. Bedömarna mätte värdena vid

separata tillfällen och resultaten jämfördes först när statistisk analys utfördes.

15

Statistik

All dataanalys utfördes i Excel version 15.40 (Microsoft, Redmond, WA, USA), SPSS

Statistics version 25 (IBM, Armonk, NY, USA) eller Prism version 5 (GraphPad, San Diego,

CA, USA). Först undersöktes reliabilitet för mätmetoderna och därefter gjordes jämförelser

mellan fusions- och protesgruppen.

Normalfördelning

Normalfördelning analyserades med Shapiro-Wilks normalfördelningstest.

Inter- och intrabedömarreliabilitet

Vid beräkning av inter- och intrabedömarreliabilitet användes Intraclass correlation (ICC)

med angivelse av 95% konfidensintervall. Reliabilitetsstyrka tolkades enligt Cicchetti (1994)

(45) med indelningen Dålig (Poor) <0,40, Godkänd (Fair) 0,40–0,59, Bra (Good) 0,60–0,74

och Utmärkt (Excellent) reliabilitet 0,75–1,0.

Interbedömarreliabiliteten bedömdes mellan första mättillfället hos bedömare 1 och bedömare

2. Intrabedömarreliabiliteten bedömdes mellan första och andra mättillfället hos bedömare 1.

Medelvärde och konfidensintervall

Medelvärde och konfidensintervall analyserades för fusions- respektive protesgruppen. Data

användes från första mätningen utförd av bedömare 1.

Signifikansberäkning

För signifikansprövning användes vid normalfördelade data ett oberoende t-test. När data inte

var normalfördelade användes ett icke-parametriskt Mann-Whitney U-test. Ett p-värde <0,05

ansågs representera en signifikant skillnad.

Andel deltagare med cSVA >40 mm

Andel patienter i fusions- respektive protesgruppen där cSVA var högre än 40 mm

beräknades som procent av totala antalet patienter i aktuell operationsgrupp. Signifikans

mellan grupperna beräknades med Fisher’s exact test.

16

Resultat Vid 5-årsuppföljningen återstod 126 patienter i studien. Vid granskning av slätröntgenbilder

kunde cSVA mätas hos 46 av 56 (82%) patienter i fusionsgruppen och hos 60 av 70 (86%)

patienter i protesgruppen. K-line tilt kunde mätas hos 47 av 56 (84%) patienter i

fusionsgruppen och hos 60 av 70 (86%) patienter i protesgruppen. Bortfallet berodde på

undermålig bildkvalitet (n=6 respektive 7) eller avsaknad av relevant slätröntgenbild (n=13).

Normalfördelning

Beskrivning av normalfördelning av variablerna cSVA respektive K-line tilt uppmätta vid

första mättillfället hos bedömare 1 redovisas i tabell 3. Uppmätta värden för K-line tilt hos

fusionsgruppen var inte normalfördelade. I övrigt uppfyllde resultaten egenskaper för

normalfördelning.

Tabell 3. Shapiro-Wilks test för normalfördelning.

Operationsmetod Uppfyller egenskaper för normalfördelning p-värde

cSVA Fusion Ja 0,17

Protes Ja 0,90

K-line tilt Fusion Nej 0,01

Protes Ja 0,93

Inter- och intrabedömarreliabilitet

Interbedömarreliabiliteten, se tabell 4, var för cSVA 0,966 (95% CI 0,951–0,977) och för K-

line tilt 0,966 (95% CI 0,950–0,977). Vid intrabedömarreliabiliteten, se tabell 5, var ICC

högre med cSVA 0,996 (95% CI 0,994–0,997) och K-line tilt 0,995 (95% CI 0,993–0,997).

Inter- och intrabedömarreliabiliteten presenteras även i graf 1–4.

Tabell 4. Interbedömarreliabilitet med 95% konfidensintervall uppmätt mellan första

mättillfället för bedömare 1 och bedömare 2.

Intraclass Correlation (ICC) 95% konfidensintervall

cSVA 0,966 0,951–0,977

K-line tilt 0,966 0,950–0,977

17

Tabell 5. Intrabedömarreliabilitet med 95% konfidensintervall uppmätt mellan de två

mättillfällena för bedömare 1.

Intraclass Correlation (ICC) 95% konfidensintervall

cSVA 0,996 0,994–0,997

K-line tilt 0,995 0,993–0,997

Graf 1–4. Inter- och intrabedömarreliabilitet mellan bedömare 1, mättillfälle 1 (1:1),

bedömare 1, mättillfälle 2 (1:2) och bedömare 2 (2) där 45° vinkel (prickad linje) i grafen

representerar total överensstämmelse mellan mättillfällena.

18

Medelvärde och konfidensintervall

Resultat avseende cSVA och K-line tilt presenteras i tabell 6, graf 5 samt graf 6.

Tabell 6. Medelvärde, konfidensintervall och signifikansberäkning.

Operations-

metod

Antal

Medelvärde

95% Konfidensintervall

p-värde enligt

Mann-Whitney

cSVA Fusion 46 24,9 mm 21,8–27,9 mm 0,72

Protes 60 26,3 mm 22,9–29,7 mm

K-line tilt Fusion 47 10,6 ° 8,9–12,4 ° 0,55

Protes 60 11,7 ° 9,7–13,7 °

cSVA

Fusion

Protes

-10

0

10

20

30

40

50

60

mm

K-line tilt

Fusion

Protes-10

0

10

20

30

grad

er

Graf 5. Fördelning av patienter vid

mätning av cSVA för fusions- respektive

protesgruppen. Medelvärde och 95%

konfidensintervall presenteras i grafen.

Den streckade linjen anger cSVA 40 mm.

Graf 6. Fördelning av patienter vid

mätning av K-line tilt för fusions-

respektive protesgruppen. Medelvärde och

95% konfidensintervall presenteras i

grafen.

19

Signifikansberäkning

Då delar av materialet inte var normalfördelat utfördes Mann-Whitneys test på samtliga

jämförelser av cSVA och K-line tilt mellan fusion och protes. Alla erhållna p-värden var

>0,05, se tabell 6. Resultaten visade ingen signifikant skillnad i cSVA och K-line tilt mellan

fusions- och protesgruppen.

Andel deltagare med cSVA >40 mm

Andel deltagare med cSVA >40 mm presenteras i tabell 7 samt i graf 5. Enligt Fisher’s exact

test motsvarade skillnaden mellan grupperna p = 0,18.

Tabell 7. Antal deltagare med cSVA >40 mm.

Antal deltagare med cSVA >40 mm

Fusion 2 av 46 (4,3%)

Protes 8 av 60 (13,3%)

20

Diskussion

Huvudfynd

Utvärdering av två olika operationsmetoder som behandling vid cervikal radikulopati, fusion

respektive protes, visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna avseende sagittal

halsryggställning mätt med cSVA och K-line tilt. Inte heller andelen patienter med cSVA >40

mm skiljde sig signifikant mellan grupperna. Hypotesen att det fem år efter operation

föreligger en signifikant skillnad i sagittal halsryggställning mellan patienter som har

opererats med fusion respektive protes har därmed inte kunnat bekräftas.

Vid validering av mätmetoden för cSVA och K-line tilt beräknades inter- och

intrabedömarreliabilitet. Samtliga resultat motsvarade vad som enligt Cicchettis (45) tolkning

av ICC bedöms vara en utmärkt reliabilitet. Mätningarna kan därför antas ha en hög

upprepbarhet såväl inom som mellan bedömare.

Fynd i relation till tidigare forskning

Vid tidigare jämförelser mellan fusions- och protesoperation har främst smärtskattningsskalor

och patientformulär för utvärdering av livskvalitet använts, där den mest använda

skattningsskalan är Neck Disability Index (NDI). Hur cSVA och K-line tilt, två mått på

sagittal halsryggställning, skiljer sig mellan grupperna är tidigare inte studerat, och det är

därför inte möjligt att dra slutsatser kring hur erhållna värden förhåller sig till motsvarande i

andra studier. K-line tilt är ett nyligen utvecklat mått på sagittal halsryggställning (43) där

tydliga riktlinjer och normalvärden ännu saknas, och bristen på forskningsresultat om

parametern omöjliggör jämförelser till tidigare studier. Högt cSVA har i en tidigare studie av

Tang et al. (35) kopplats till försämrad livskvalitet, varför det vid jämförelser av fusions- och

protesoperation kan vara av intresse att överväga om en skillnad i sagittal halsryggställning

kan förklara eventuella skillnader i livskvalitet mellan grupperna.

Vid en uppföljning avseende livskvalitet inom den aktuella studien utförd av Skeppholm et al.

(12) två år efter operation redovisades inga signifikanta skillnader mellan

operationsgrupperna vid skattning med formuläret NDI. Detta korrelerar till erhållna resultat i

denna studie där ingen signifikant skillnad föreligger mellan operationsgrupperna avseende

cSVA, K-line tilt och andel patienter med cSVA >40 mm. Inte heller i en studie av Sundseth

et al. (33) påvisades någon signifikant skillnad i NDI mellan de två grupperna.

21

Utöver ovan nämnda studier har många tidigare utförda jämförelserna mellan fusions- och

protesoperation visat en fördel till protesgruppen gällande livskvalitet och utfall enligt

smärtskattningsskalor (24–32). Erhållna resultat i den aktuella studien skiljer sig därför från

hypotesen att det föreligger en signifikant skillnad vid jämförelser mellan de två grupperna

avseende sagittal halsryggställning, vilken baserats på fynd från tidigare forskning inom

området. I och med att protesoperation i vissa tidigare studier har kopplats till bättre

livskvalitet och mindre smärta jämfört med fusionsoperation, samt att det tidigare har setts ett

samband mellan sagittal halsryggställning och livskvalitet kunde det antas att protesgruppen i

aktuell studie skulle få lägre uppmätta värden av cSVA och K-line tilt, samt en mindre andel

patienter med cSVA >40 mm än fusionsgruppen.

Vad skillnaden från förväntade resultat beror på är svårt att fastställa. En förklaring skulle

kunna vara att många tidigare studier har drivits och finansierats av de företag som har

utvecklat proteserna, och att det därför finns en partiskhet som kan ha påverkat studierna och

gett falskt gynnsamma resultat för protesgruppen. En ytterligare förklaring till de avvikande

resultaten skulle kunna vara skillnader i metod mellan studierna gällande val av deltagare,

randomisering, märke på protes, operationsmetod vid protesinsättning, operationsmetod vid

fusion, uppföljningsprotokoll och postoperativ regim. Inga tidigare studier har undersökt hur

cSVA och K-line tilt skiljer sig efter fusions- respektive protesoperation, varför tidigare

redovisade skillnader i livskvalitet kanske snarare beror på andra faktorer än sagittal

halsryggställning.

Studiens styrkor

En styrka med studien är att den var dubbelblindad avseende randomiserad operationsmetod

fram till insättning av protes respektive fusion, medan majoriteten av tidigare utförda studier

inom området inte har varit blindade (33). I och med att kirurgen var blindad var preoperativ

regim och dekompression under operationen opartiskt utförd. Ytterligare en styrka med

studien i förhållande till många andra inom fältet är att det innan studiens start skrevs ett

kontrakt mellan företaget som finansierade projektet och studieansvariga avseende

rättigheterna att påverka studieupplägg och resultat. Studiens enda förpliktelse gentemot

företaget var att använda deras protes, men företaget hade ingen möjlighet att påverka urval

22

av deltagare, metod, resultat eller eventuella publikationer. Det skiljer sig från många tidigare

studier som har finansierats och drivits av de företag som utvecklat proteserna.

En annan styrka med studien är att 153 patienter deltog, vilket är fler än vad som behövts

enligt den beräkning av stickprovsstorlek och styrka som utfördes inför studiestart. Där

skattades det att ett minimum av 102 patienter behövdes för att kunna utvärdera resultat från

NDI-formuläret som användes vid uppföljning av livskvalitet tidigare i studien. Studien är

även av prospektiv och randomiserad karaktär, och har en kontrollgrupp som behandlades

med fusionsoperation, vilket idag är gyllene standard vid kirurgisk behandling av cervikal

radikulopati.

Ytterligare en styrka är att det utfördes en validering av mätmetoden genom mätning av inter-

och intrabedömarreliabilitet, vilket visade en utmärkt reliabilitet beträffande cSVA och K-line

tilt. Det kan därmed antas att uppmätta värden är tillförlitliga, och att upprepade mätningar på

röntgenbilderna utförda av samma eller en annan bedömare kan förväntas ge liknande resultat

som de i den aktuella studien.

Studiens svagheter

En av bristerna i studien är att den beräkning av stickprovsstorlek och styrka som gjordes

inför studiestart baserades på NDI. Antalet deltagare är alltså inte anpassat till en jämförelse

av cSVA eller K-line tilt, varför det fortfarande är möjligt att en för liten studiepopulation har

använts vid undersökningen. Med hänsyn till det bortfall som skett under

uppföljningsperioden och till bristen på adekvata slätröntgenbilder hos vissa patienter ökar

risken för att materialet varit för begränsat för att urskilja signifikanta skillnader. Utifrån

erhållna medelvärden och standardavvikelser skulle det behövas 1375 patienter i respektive

grupp för cSVA och 750 patienter i varje grupp för K-line tilt för att uppnå en styrka på 80%

med alfa 0,05 vid en liknande studie. Vid framtida jämförelser av cSVA och K-line tilt vid

fusions- respektive protesoperation skulle därför en större och mer homogen studiepopulation

önskas.

Vid randomisering av patienter inträffade en snedfördelning mellan grupperna. I

fusionsgruppen deltog 70 patienter, medan 83 patienter randomiserades till protesgruppen.

Anledningen till snedfördelningen var att randomiseringslistan var längre än 153 poster,

varför det slumpmässigt blev ojämnt fördelat mellan grupperna. Antalet patienter i varje

23

grupp översteg dock det antal patienter som krävdes för att uppnå en styrka över 80% baserat

på NDI.

De slätröntgenbilder som legat till grund för mätningar av cSVA och K-line tilt är tagna vid

tre olika sjukhus och över flera års tid. Det är därför inte samma personal eller utrustning som

använts vid alla bildtagningar, vilket kan ha medfört att kvaliteten och patienternas

kroppsställning varierar mellan bilderna. Eftersom sagittala mått varierar beroende på

hållning kan det faktum av att olika patienter får olika instruktioner vid bildtagningen påverka

uppmätta parametrar.

En av studiens svagheter är också att olika cervikala nivåer opererades hos de olika

deltagarna, och att det rörde sig om operation av såväl en som två påverkade nivåer. Det fanns

inte heller en kontrollgrupp för konservativ behandling i studien, vilket hade varit en

intressant jämförelse då läkningsförloppet vid cervikal radikulopati med olika

behandlingsformer ej är helt kartlagt (4,7).

Framtida forskning inom fältet

Fler oberoende randomiserade studier behövs för att säkerställa vilken operationsmetod som

är mest fördelaktig gällande livskvalitet, smärta samt frekvens av komplikationer och

nödvändiga reoperationer vid cervikal radikulopati. Utvecklingen av diskproteser har drivits

av teorin att fusionsoperation ökar risken för ASD, men ännu är patofysiologin bakom ASD

otillräckligt kartlagd (1). Det vore därför av värde att vidare studera hur ASD korrelerar till

operation med fusion respektive protes.

Det saknas även tillräcklig kunskap om cSVA och K-line tilt för att avgöra om måtten är av

relevant klinisk betydelse för uppföljning efter operation. Den föreslagna gränsen på cSVA

>40 mm är intressant men har inte undersökts tillräckligt för att avgöra om det är en

tillförlitlig kritisk gräns för sänkt livskvalitet (1,35).

Slutsats

I studien påvisades ingen signifikant skillnad mellan grupper opererade med fusion respektive

protes gällande cSVA, K-line tilt eller andel patienter med cSVA >40 mm fem år efter utförd

operation. Resultaten skiljer sig från majoriteten av tidigare studier inom området som visat

24

en fördel med protesoperation gällande livskvalitet och frekvens av reoperation. Fler studier

behövs för att avgöra om operation med fusion eller protes lämpar sig bäst vid cervikal

radikulopati.

25

Författarens tack Det här arbetet hade inte varit möjligt utan allt stöd jag har fått från mina fantastiska

handledare. Jag vill börja med att tacka min huvudhandledare Claes Olerud för att han med

kort varsel välkomnade mig till sin forskningsgrupp, för att han trots utlandsresor, röda dagar

och sena kvällar alltid har ställt upp och svarat på mina frågor och för att han har varit klippa

under det här arbetets gång. Även ett stort tack till mina bihandledare Catarina Marques, som

med idel uppmuntrande ord har väglett mig genom Osiris djungel, och Anna MacDowall, som

har hjälpt mig att fylla de kunskapsluckor jag hade när jag klev in i projektet.

Jag vill även tacka min syster Maja för att jag har fått ta del av hennes SPSS-kunskaper och

för att hon alltid är och har varit på min sida. Tack till min pappa Erik för att han är min

språkliga guru, utan hans hjälp hade jag aldrig tagit mig så här långt. Jag vill också tacka min

fästman för hans ovillkorliga stöd i allt jag gör. Slutligen vill jag rikta ett särskilt stort tack till

min mamma Görel som har varit ovärderlig under det här arbetet, och som är en stor förebild i

allt jag tar mig för.

26

Referenser

1. Scheer JK, Tang JA, Smith JS, Acosta FL, Protopsaltis TS, Blondel B, m.fl.

Cervical spine alignment, sagittal deformity, and clinical implications: a review. J Neurosurg

Spine. augusti 2013;19(2):141–59.

2. Abbed KM, Coumans J-VCE. Cervical radiculopathy: pathophysiology,

presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery. januari 2007;60(1 Supp1 1):S28-34.

3. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil

Clin N Am. augusti 2003;14(3):455–472, v.

4. Rhee JM, Yoon T, Riew KD. Cervical radiculopathy. J Am Acad Orthop Surg.

augusti 2007;15(8):486–94.

5. Persson LC, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain,

muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with

surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J Off

Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 1997;6(4):256–66.

6. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of

cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through

1990. Brain J Neurol. april 1994;117 ( Pt 2):325–35.

7. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J

Med. 28 juli 2005;353(4):392–9.

8. Sundseth J. The comparison of outcome after arthroplasty or fusion in single

level cervical disc disease [Doktorsavhandling]. [Oslo]: University of Oslo; 2017.

9. Engquist M, Löfgren H, Öberg B, Holtz A, Peolsson A, Söderlund A, m.fl.

Surgery versus nonsurgical treatment of cervical radiculopathy: a prospective, randomized

study comparing surgery plus physiotherapy with physiotherapy alone with a 2-year follow-

up. Spine. 15 september 2013;38(20):1715–22.

10. Chin-See-Chong TC, Gadjradj PS, Boelen RJ, Harhangi BS. Current practice of

cervical disc arthroplasty: a survey among 383 AOSpine International members. Neurosurg

Focus. februari 2017;42(2):E8.

11. Sundseth J, Jacobsen EA, Kolstad F, Sletteberg RO, Nygaard OP, Johnsen LG,

m.fl. Heterotopic ossification and clinical outcome in nonconstrained cervical arthroplasty

2 years after surgery: the Norwegian Cervical Arthroplasty Trial (NORCAT). Eur Spine J Off

Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. juli

2016;25(7):2271–8.

27

12. Skeppholm M, Lindgren L, Henriques T, Vavruch L, Löfgren H, Olerud C. The

Discover artificial disc replacement versus fusion in cervical radiculopathy--a randomized

controlled outcome trial with 2-year follow-up. Spine J Off J North Am Spine Soc. 01 juni

2015;15(6):1284–94.

13. Weinhoffer SL, Guyer RD, Herbert M, Griffith SL. Intradiscal pressure

measurements above an instrumented fusion. A cadaveric study. Spine. 01 mars

1995;20(5):526–31.

14. Eck JC, Humphreys SC, Lim T-H, Jeong ST, Kim JG, Hodges SD, m.fl.

Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal

pressure and segmental motion. Spine. 15 november 2002;27(22):2431–4.

15. Chang U-K, Kim DH, Lee MC, Willenberg R, Kim S-H, Lim J. Changes in

adjacent-level disc pressure and facet joint force after cervical arthroplasty compared with

cervical discectomy and fusion. J Neurosurg Spine. juli 2007;7(1):33–9.

16. Suchomel P, Jurák L, Beneš V, Brabec R, Bradáč O, Elgawhary S. Clinical

results and development of heterotopic ossification in total cervical disc replacement during a

4-year follow-up. Eur Spine J. februari 2010;19(2):307–15.

17. DiAngelo DJ, Roberston JT, Metcalf NH, McVay BJ, Davis RC. Biomechanical

testing of an artificial cervical joint and an anterior cervical plate. J Spinal Disord Tech.

augusti 2003;16(4):314–23.

18. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH.

Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical

arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. april 1999;81(4):519–28.

19. Ma X, Du Y, Wang S, Ma J, Wang T, Kuang M, m.fl. Adjacent segment

degeneration after intervertebral fusion surgery by means of cervical block vertebrae. Eur

Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 10

november 2017;

20. Nesterenko SO, Riley LH, Skolasky RL. Anterior cervical discectomy and

fusion versus cervical disc arthroplasty: current state and trends in treatment for cervical disc

pathology. Spine. 01 augusti 2012;37(17):1470–4.

21. Rama KRBS, Vendittoli P-A, Ganapathi M, Borgmann R, Roy A, Lavigne M.

Heterotopic ossification after surface replacement arthroplasty and total hip arthroplasty: a

randomized study. J Arthroplasty. februari 2009;24(2):256–62.

22. Dalury DF, Jiranek WA. The incidence of heterotopic ossification after total

knee arthroplasty. J Arthroplasty. juni 2004;19(4):447–52.

28

23. Kim KS, Heo DH. Do Postoperative Biomechanical Changes Induce

Heterotopic Ossification After Cervical Arthroplasty?: A 5-Year Follow-up Study. Clin Spine

Surg. juli 2016;29(6):E309-313.

24. Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Zdeblick TA. Clinical

and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion: a

randomized controlled clinical trial. J Neurosurg Spine. mars 2007;6(3):198–209.

25. Garrido BJ, Taha TA, Sasso RC. Clinical outcomes of Bryan cervical disc

arthroplasty a prospective, randomized, controlled, single site trial with 48-month follow-up. J

Spinal Disord Tech. augusti 2010;23(6):367–71.

26. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, Anderson PA, Fessler RG, Hacker RJ,

m.fl. Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression

and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial. Spine.

15 januari 2009;34(2):101–7.

27. Burkus JK, Traynelis VC, Haid RW, Mummaneni PV. Clinical and radiographic

analysis of an artificial cervical disc: 7-year follow-up from the Prestige prospective

randomized controlled clinical trial: Clinical article. J Neurosurg Spine. oktober

2014;21(4):516–28.

28. Rožanković M, Marasanov SM, Vukić M. Cervical Disk Replacement With

Discover Versus Fusion in a Single-Level Cervical Disk Disease: A Prospective Single-

Center Randomized Trial With a Minimum 2-Year Follow-up. Clin Spine Surg. juni

2017;30(5):E515–22.

29. Luo J, Huang S, Gong M, Dai X, Gao M, Yu T, m.fl. Comparison of artificial

cervical arthroplasty versus anterior cervical discectomy and fusion for one-level cervical

degenerative disc disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg

Traumatol Orthop Traumatol. juli 2015;25 Suppl 1:S115-125.

30. Hu Y, Lv G, Ren S, Johansen D. Mid- to Long-Term Outcomes of Cervical Disc

Arthroplasty versus Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Treatment of Symptomatic

Cervical Disc Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Eight Prospective

Randomized Controlled Trials. PloS One. 2016;11(2):e0149312.

31. Aragonés M, Hevia E, Barrios C. Polyurethane on titanium unconstrained disc

arthroplasty versus anterior discectomy and fusion for the treatment of cervical disc disease: a

review of level I-II randomized clinical trials including clinical outcomes. Eur Spine J Off

Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. december

2015;24(12):2735–45.

29

32. Coric D, Nunley PD, Guyer RD, Musante D, Carmody CN, Gordon CR, m.fl.

Prospective, randomized, multicenter study of cervical arthroplasty: 269 patients from the

Kineflex|C artificial disc investigational device exemption study with a minimum 2-year

follow-up: clinical article. J Neurosurg Spine. oktober 2011;15(4):348–58.

33. Sundseth J, Fredriksli OA, Kolstad F, Johnsen LG, Pripp AH, Andresen H, m.fl.

The Norwegian Cervical Arthroplasty Trial (NORCAT): 2-year clinical outcome after single-

level cervical arthroplasty versus fusion-a prospective, single-blinded, randomized, controlled

multicenter study. Eur Spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv

Spine Res Soc. april 2017;26(4):1225–35.

34. Lafage V, Diebo BG, Schwab F. Sagittal Spino-pelvic Alignment: From the

Theory to Clinical Aplication. Editorial Médica Panamericana; 2014. 86 s.

35. Tang JA, Scheer JK, Smith JS, Deviren V, Bess S, Hart RA, m.fl. The Impact of

Standing Regional Cervical Sagittal Alignment on Outcomes in Posterior Cervical Fusion

Surgery. Neurosurgery. 01 september 2012;71(3):662–9.

36. Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, Horton W, Berven S, Schwab F. The

impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine. 15 september

2005;30(18):2024–9.

37. Djurasovic M, Glassman SD. Correlation of radiographic and clinical findings

in spinal deformities. Neurosurg Clin N Am. april 2007;18(2):223–7.

38. Jackson RP, McManus AC. Radiographic analysis of sagittal plane alignment

and balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex, and

size. A prospective controlled clinical study. Spine. 15 juli 1994;19(14):1611–8.

39. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, Hostin R, Shaffrey CI, Smith JS, m.fl.

Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity:

a prospective multicenter analysis. Spine. 01 juni 2013;38(13):E803-812.

40. Mac-Thiong J-M, Transfeldt EE, Mehbod AA, Perra JH, Denis F, Garvey TA,

m.fl. Can c7 plumbline and gravity line predict health related quality of life in adult scoliosis?

Spine. 01 juli 2009;34(15):E519-527.

41. Fujiyoshi T, Yamazaki M, Kawabe J, Endo T, Furuya T, Koda M, m.fl. A new

concept for making decisions regarding the surgical approach for cervical ossification of the

posterior longitudinal ligament: the K-line. Spine. 15 december 2008;33(26):E990-993.

42. Takeuchi K, Yokoyama T, Numasawa T, Yamasaki Y, Kudo H, Itabashi T, m.fl.

K-line (-) in the Neck-Flexed Position in Patients With Ossification of the Posterior

Longitudinal Ligament Is a Risk Factor for Poor Clinical Outcome After Cervical

30

Laminoplasty. Spine. 15 december 2016;41(24):1891–5.

43. Sakai K, Yoshii T, Hirai T, Arai Y, Matsukura Y. Presentation #73.The K-line

Tilt, a Novel Radiographic Parameter of Cervical Sagittal Balance, is a Predictor of

Postoperative Kyphotic Deformity after Laminoplasty for Cervical Myelopathy Caused by

Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament. I Toronto, Ontario, Kanada:

Neurosurgical Focus; 2017. s. A1–38.

44. Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by

anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am. juni

1958;40–A(3):607–24.

45. Cicchetti D. Guidelines, Criteria, and Rules of Thumb for Evaluating Normed

and Standardized Assessment Instrument in Psychology. Psychol Assess. 01 december

1994;6:284–90.