Troubles de la statique rachidienne dans le plan sagittal ch

Troubles de la statique rachidiennedans le plan sagittal chez le sujet jeune

C Le ManhF DiardM BrunJF Chateil

Résumé. – Les cyphoses et les lordoses sont les deux troubles élémentaires de la statique du rachis dans leplan sagittal. Ces anomalies peuvent être isolées ou accompagner une scoliose. La stratégie d’exploration estvariable selon l’âge et les données de l’examen clinique. Les radiographies simples du rachis sont toujoursréalisées en première intention. Elles permettent de faire la preuve de l’anomalie de la statique et, en fonctionde l’âge, d’apporter des arguments de valeur pour préciser l’étiologie. Le recours à la tomodensitométrie ou àl’imagerie par résonance magnétique ne doit pas être systématique ; il répond à des questions précises, soitsur le plan diagnostique, soit pour préciser le retentissement, en particulier sur l’axe nerveux.Parmi les principales étiologies, il faut retenir, chez le petit enfant, les malformations rachidiennes, quiprovoquent des cyphoses parfois sévères ou instables, à l’adolescence, la maladie de Scheuermann quiconstitue une entité spécifique de la pathologie du rachis en croissance et enfin, les instabilités de la charnièrelombosacrée, spondylolyses et spondylolisthésis, qui sont fréquentes, en particulier chez le sujet sportif.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : rachis, cyphose, lordose, instabilité congénitale, malformations.

Introduction

Les anomalies de la statique du rachis dans le plan sagittalrépondent à plusieurs étiologies bien distinctes chez l’enfant etl’adolescent. Les anomalies malformatives sont surtout mises enévidence lors de la petite enfance, avant même que la station deboutsoit acquise. La maladie de Scheuermann, ou dystrophie rachidiennede croissance, touche électivement l’adolescent. Enfin, les anomaliesde la charnière lombosacrée se traduisent par une spondylolyse etun éventuel spondylolisthésis. Dans tous les cas, les clichés simplesconstituent la première approche, permettant d’objectiver l’anomaliede la statique, d’envisager un diagnostic étiologique et de guider leséventuelles explorations complémentaires nécessaires.

Techniques d’imagerie

RADIOGRAPHIES SIMPLES

L’examen radiographique standard du rachis constitue la premièreexploration à réaliser. En fonction de l’âge de l’enfant, du siège de ladéformation clinique, il faut explorer à la fois la statique globale durachis et les anomalies morphologiques associées au niveau desvertèbres. Avant l’âge de la marche, la réalisation de clichésd’ensemble du rachis, de face et de profil en décubitus constitue la

première approche. Chez l’enfant plus grand, le bilan initialcomprend des radiographies du rachis dans son ensemble : facedebout et profil debout. Des clichés centrés sur l’anomalie, desobliques, des épreuves dynamiques peuvent le cas échéant êtrenécessaires.

¶ Radiographies d’ensemble du rachis

Chez l’enfant capable de tenir debout et l’adolescent, cesradiographies peuvent être pratiquées selon différentes techniques.L’exposition sur cassette 30 × 90 cm ou 30 × 120 cm avec une grandedistance focale (2 m), est aujourd’hui largement concurrencée parles techniques numériques. Celles-ci peuvent faire appel àl’utilisation de plusieurs écrans radioluminescents à mémoiredisposés dans une grande cassette, mais surtout à l’utilisation d’unetable télécommandée, avec déplacement synchrone du tube à rayonsX et de l’amplificateur de brillance. Après plusieurs expositionsséquentielles étagées couvrant l’ensemble de la région à étudier, unereconstruction 2D sur console par assemblage et fusion d’images estpratiquée pour obtenir une vue d’ensemble de la colonne vertébrale(fig 1). Pour l’incidence de profil, cette technique numériqueprésente l’avantage d’éviter les erreurs de parallaxe, en particulierau niveau du bassin : la superposition des têtes fémorales estpossible sans différence dans le facteur d’agrandissement des côtésdroit et gauche, du fait de la faible distance focale. Il faut se souvenirque ces clichés d’ensemble du rachis sont irradiants, de l’ordre de0,09 mSv à 0,16 mSv pour une incidence de face chez un patient de50 kg (43 à 87 cGy.cm2 pour une mesure du produit dose-surface) ;les premières études dosimétriques comparatives entre la méthodesur film traditionnel et la technique numérique avec acquisitionséquentielle sont en défaveur de la seconde [11]. L’optimisation decette technique doit permettre de diminuer cette irradiation, enlimitant la fenêtre d’exposition, le nombre de clichés, en optimisantla sensibilité du système de contrôle d’exposition, voire en utilisant

Muriel Brun : Praticien hospitalier.Jean-François Chateil : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Unité de radiopédiatrie.Carole Le Manh : Praticien hospitalier.François Diard : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service de radiologie A, hôpital Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Ency

clop

édie

Méd

ico-

Chi

rurg

ical

e3

1-1

30

-B-1

0 31-130-B-10

Toute référence à cet article doit porter la mention : Le Manh C, Diard F, Brun M et Chateil JF. Troubles de la statique rachidienne dans le plan sagittal chez le sujet jeune. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales ElsevierSAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-130-B-10, 2002, 16 p.

une image scopique plutôt que graphique. l’usage raisonné descontrôles évolutifs doit également contribuer à limiter l’irradiationdélivrée.

Les clichés doivent couvrir le corps depuis le conduit auditif externejusqu’à la région sous-trochantérienne. Par conventioninternationale, le cliché de face doit être marqué, vu de dos, commependant l’examen clinique. Ce marquage doit être complet, enparticulier il doit comporter l’indication du côté, la position dupatient.

La lecture du cliché de face permet d’analyser différents points.L’existence de courbures dans le plan frontal, définies par leur côtéet leur amplitude, s’apprécie par la méthode de Cobb. Il faut définirla vertèbre sommet (la moins inclinée et la plus rotée sur l’axevertical) et les vertèbres limites qui sont celles qui, à la limitesupérieure et à la limite inférieure de la courbure, présentent lemaximum d’inclinaison par rapport à l’horizontale et le minimumde rotation. L’amplitude de la courbure est définie par la valeur endegrés de l’angle formé dans la concavité de la courbure par leslignes droites prolongeant le plateau supérieur de la vertèbre limitesupérieure, et le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure. Ledegré de rotation des vertèbres par rapport à un axe vertical doitégalement être évalué. L’équilibre du rachis s’apprécie en abaissantla verticale passant par l’épineuse de C7, qui doit passer par lemilieu du sacrum. La statique du bassin (inclinaison par rapport àl’horizontale) et la hauteur comparée des têtes fémorales doiventenfin être notées.

Le cliché de profil debout permet d’évaluer la cyphose dorsale, lalordose lombaire et la statique pelvirachidienne (fig 1, 2).

La cyphose dorsale se mesure par l’angle formé par la tangente auplateau inférieur de T12 et la tangente au plateau supérieur de lapremière vertèbre dorsale visible (T4 ou T5). La valeur normale esten principe inférieure à 33° [17] mais des variations individuellespeuvent exister, avec une angulation pouvant aller jusqu’à 50° [1].La lordose lombaire se mesure par l’angle formé par la tangente auplateau supérieur de L1 et au plateau supérieur de S1.L’équilibre pelvirachidien global est très important à évaluer :

– l’équilibre global du rachis s’apprécie en fonction de la verticaleabaissée par le conduit auditif externe qui doit passer par le centredes têtes fémorales. Ceci permet d’apprécier l’existence d’undéséquilibre antérieur ou postérieur. Le centre de gravité du rachis,qui correspond au centre de gravité du poids supporté par les têtesfémorales, se situe en moyenne en T9. Le paramètre qui l’explore estla gîte sagittale de T9 qui correspond à l’angle formé par la verticalepassant par le centre des têtes fémorales et la ligne joignant ce centreau centre du corps vertébral de T9. La valeur moyenne est de 12°(fig 3) ;

– la version pelvienne (normale, antéversion, rétroversion) s’analyseà partir de plusieurs paramètres (fig 4) ; elle est appréciée par :

– l’angle sacré a formé par la tangente à la plaque sacrée par rapportà l’horizontale ;

– l’angle de version pelvienne b correspond à l’angle formé par laverticale passant par le centre des têtes fémorales et la ligne joignantce centre au milieu de la plaque sacrée ;

– l’incidence sacrée est l’angle entre la perpendiculaire au plateausacré en son centre, et la droite joignant le centre du plateau sacréau centre des têtes fémorales. L’incidence sacrée est ainsi égale à lasomme des angles d’inclinaison de la plaque sacrée et de versionpelvienne (a + b = c). C’est le paramètre le plus utilisé et l’on parlede troubles de la statique sagittale à forte incidence (sacrumhorizontal avec antéversion) ou à faible incidence (sacrum verticalavec rétroversion) ;

– le porte-à-faux d correspond à la distance sagittale entre le centrede l’axe vertical bicoxofémoral et le centre de la plaque sacrée.Tous ces paramètres nécessitent, pour une bonne évaluation, unesuperposition des têtes fémorales qu’il est impossible d’obtenir surles grandes cassettes et les systèmes avec écrans radioluminescentsà cause des erreurs de parallaxe. La meilleure technique est dans cecas l’acquisition numérique séquentielle.

1 Cliché de profil de l’ensemble du ra-chis en acquisition numérique sur amplifi-cateur de brillance ; équilibre global du ra-chis : la verticale issue du conduit auditifexterne (flèche) passe par le centre des tê-tes fémorales.

T4

T12L1

S1

2 Évaluation de la cyphose thoracique, de la lordoselombaire et de l’équilibre global du rachis de profil.

31-130-B-10 Troubles de la statique rachidienne dans le plan sagittal chez le sujet jeune Radiodiagnostic

2

¶ Clichés complémentaires

Des radiographies localisées peuvent être nécessaires pour mieuxanalyser un segment rachidien : recherche d’une malformation,étude des disques intervertébraux, de l’arc postérieur, clichés enoblique pour mettre en évidence une lyse isthmique... Dans certainscas, des épreuves dynamiques sont utiles pour apprécier la stabilitéou la réductibilité d’une déformation. Les cyphoses organiques sontpeu ou non réductibles. L’existence d’une réductibilité traduit plutôtune cyphose de type « asthénique », soit simplement d’attitude, soitd’origine neuromusculaire.

AUTRES EXPLORATIONS

¶ Échographie médullaire

À la période néonatale, l’échographie médullaire peut apporter deséléments de valeur sur le contenu du canal rachidien. Elle estréalisée par voie postérieure à cet âge. Elle permet d’apprécierl’alignement des corps vertébraux et surtout elle montre la moelle etles racines dans le sac dural. La voie antérieure est possible, enpassant au travers des disques, mais l’analyse reste alorssegmentaire.

¶ Tomodensitométrie

Elle est surtout utile pour préciser la nature d’une anomalie osseuse,lorsque les clichés simples sont insuffisants. Ceci est particulièrement

utile pour les malformations rachidiennes, la mise en évidence d’unespondylolyse. L’examen nécessite l’acquisition de coupes finespermettant des reconstructions 2D, multiplanaires, ou 3D,volumiques. Sur les appareils permettant ces reconstructions, il n’estpas nécessaire d’incliner le statif pour réaliser les coupes dans unplan de référence particulier. Il s’agit d’une technique irradiante etses indications doivent être posées en fonction des renseignementsattendus.L’étude de la pathologie discale est également possible, mais on luipréfère le plus souvent l’imagerie par résonance magnétique (IRM),qui permet une meilleure étude des rapports avec les élémentsnerveux.

¶ Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est indiquée chaque fois qu’un trouble de la statique peutretentir sur le contenu du canal rachidien ou sur les racinesnerveuses. Les acquisitions pondérées en T1 et en T2 dans le plansagittal constituent les séquences de base, complétées par des plansde coupe complémentaires en fonction des anomalies recherchées.Dans les malformations rachidiennes, l’IRM permet également defaire un bilan plus complet et appréciant la morphologie des corpsvertébraux, l’aspect des disques intervertébraux ; elle doit rechercherd’éventuelles anomalies malformatives intracanalaires associées [34].

Étiologies des troublesde la statique sagittale

Les cyphoses et les lordoses isolées sont rares. Elles peuvent enrevanche être associées aux scolioses. Elles peuvent être d’originecongénitale, malformatives, ou en rapport avec une pathologie durachis en croissance : maladie de Scheuermann.Elles peuvent être secondaires à une lésion focale avec constitutiond’une cyphose par atteinte du corps vertébral.L’existence d’une spondylolyse et d’un spondylolisthésis au niveaulombosacré est plus fréquemment l’apanage de l’adolescent et del’adulte jeune.

CYPHOSES ET LORDOSES CONGÉNITALES

¶ Étiologie

Elles sont dues à un déséquilibre de développement entre l’arcantérieur et l’arc postérieur, en rapport avec un défaut de formation(type 1) ou de segmentation (type 2), essentiellement de l’arcantérieur. L’association des deux processus correspond au type 3 [22,

23]. Cette classification permet de distinguer les malformationssuivantes (fig 5).

Absence partielle ou totale de l’arc antérieur

Elle intéresse une, voire plusieurs vertèbres, et constitue la forme laplus fréquente des défauts de formation. Cette hypoplasiecorporéale peut être totale ou partielle, avec une vertèbre « en coin »responsable de la cyphose. Une néoarticulation peut se constituerentre la partie antérieure des vertèbres sus- et sous-jacentes.L’équilibre est conditionné par l’état de l’arc postérieur. Si l’arcpostérieur est respecté, le rachis est en principe stable, mais il vaexister une aggravation progressive de la cyphose. Un defectantérieur pur et symétrique est responsable d’une cyphose angulairepure, avec le plus souvent une aggravation progressive mais avecmaintien au niveau de l’arc postérieur.Il peut également exister une luxation vertébrale congénitale, enrapport avec l’absence partielle d’un corps vertébral et une perte del’alignement au niveau de l’arc postérieur du fait d’un défaut dedéveloppement associé à ce niveau, ce qui ne permet plus un« verrouillage » postérieur. Ceci se traduit par un « rachis luxécongénital », avec un décalage dans l’alignement des corps

T9

P

3 Évaluation de la gîte sagittale de T9 (angle P) parrapport au centre de gravité du rachis.

α

β δγ

4 Analyse de la version pelvienne. angle a : angle sacré ; angle b : version pelvienne ;angle c (a + b) : incidence sacrée ; distance d : porte-à-faux.

Radiodiagnostic Troubles de la statique rachidienne dans le plan sagittal chez le sujet jeune 31-130-B-10

3

vertébraux, donnant un aspect en « marche d’escalier ». Le risqueneurologique est ici important, avec une décompensation qui peutêtre brutale [31, 41].Ces anomalies peuvent être isolées ou plus souvent associées à undéfaut de développement antérolatéral plus complexe, responsabled’une scoliose associée. Dans ce cas, il existe une absence complètede l’hémiarc antérieur d’un côté et un hémicorps postérolatéralcontrolatéral. Il s’associe donc un effet rotatoire sur le rachis, avecune angulation sévère et un risque neurologique important.La forme la plus sévère d’agénésie vertébrale correspond ausyndrome de régression caudale, dans lequel le sacrum est absent etoù il existe le plus souvent une cyphose entre le rachis restant et lebassin.

Défauts de segmentation de l’arc antérieur

Ils peuvent être antérieurs purs ou antérolatéraux. Ils peuvent êtreresponsables d’une cyphose ou d’une cyphoscoliose.Un défaut de segmentation antérieur pur (barre antérieure) peut êtrereconnu à un âge variable. Il existe des formes précoces, avec fusionde deux ou trois corps vertébraux, responsables d’une cyphosedorsale haute ou dorsolombaire le plus souvent ; l’angulation peutêtre marquée, mais elle est en principe moins aiguë que dans lesdéfauts de formation de l’arc antérieur. Ces blocs peuvent siéger auxdifférents étages : cervical, thoracique, lombaire. Certaines formessont plus tardives, la fusion intervenant au cours ou à la fin de lapériode pubertaire, et posant un problème de diagnostic différentielavec une affection acquise, postinfectieuse ou post-traumatique [33].Lorsqu’il existe un défaut de segmentation antérolatéral, plus rare,il est alors responsable d’une cyphoscoliose. La croissance corporéalecontrolatérale entraîne une rotation tandis que le bloc antérieurprovoque la cyphose.L’association des deux mécanismes (agénésie corporéale et défautde segmentation, type 3) est responsable d’une cyphose d’autantplus grave qu’il existe une scoliose malformative avec unedislocation rotatoire au sommet des courbures, et un risqueneurologique important.

Lordoses congénitales

Elles sont rares, généralement sévères. Elles sont en rapport avecune fusion au niveau de l’arc postérieur, avec présence d’une barre,

alors que les corps vertébraux continuent à grandir. Ceci peut êtreassocié à des synostoses costales qui contribuent aux troubles de lastatique.

¶ Imagerie

Elle a plusieurs rôles (fig 6, 7, 8, 9, 10) :

– mesurer l’importance des différentes courbures ;

– faire le diagnostic étiologique et morphologique précis ;

– apprécier la stabilité et l’évolutivité de la déformation ;

– juger du retentissement en particulier sur l’axe nerveux ;

5 Différents types de malformations à l’origine de lordoses congénitales.A. Hypoplasie modérée de l’arc antérieur, vertèbre en coin.B. Hémivertèbre corporéale postérieure.C. Hypoplasie atteignant les trois quarts du corps vertébral, avec scoliose associée.D. Rachis luxé congénital avec atteinte de l’arc postérieur.E. Défaut de segmentation avec bloc antérieur étagé.

*A*B *C

*D *E

6 Rachis luxé congénital.A, B. Radiographies avec épreuvesen extension et flexion montrant laréductibilité de la cyphose.C. Imagerie par résonance magnéti-que, coupe sagittale pondérée T2montrant le défaut d’alignement dumur vertébral postérieur et l’ab-sence de compression directe sur lamoelle.

*A *B

*C


4

7 Rachis luxé congénital.A. Échographie médullaire par voie postérieure ; le cône médullaire (flèche) s’arrêteau-dessus du décalage rachidien ; les racines de la queue de cheval sont visibles dansle canal médullaire.B. Confirmation d’une luxation du rachis à angulation courte sans retentissement di-rect sur la moelle.

*A

*B

8 Malformations vertébrales étagées avec aspect de « dos plat » en imagerie par résonance magnétique (IRM).A. IRM coronale, coupe pondérée T1 : aspect de puzzle vertébral étagé.B. IRM sagittale, coupe pondérée T1 : absence des courbures habituelles ; présence de plusieurs hémivertèbres anté-rieures.C. IRM sagittale, coupe pondérée T2 : les disques intervertébraux normaux sont en hypersignal ; ceux en hyposi-gnal peuvent traduire la formation de blocs ; il existe un hypersignal centromédullaire.D. IRM axiale, coupe pondérée T2 : confirmation d’une cavité syringomyélique associée (flèche).

*A *B *C

*D


5

– rechercher des lésions associées, en particulier s’il existe destroubles neurologiques.

Mesure de la déformation

Les clichés simples constituent toujours la première étape. Le clichéde profil permet de mesurer le degré de la cyphose, en prenant

l’angle défini par les tangentes aux plateaux des vertèbres les plusinclinées par rapport à l’horizontale.

Analyse de la malformation

L’étude morphologique est capitale pour définir au mieux le typede malformation. Les clichés simples peuvent être complétés par uneétude « en coupe », tomodensitométrie avec reconstruction 3D. Ilfaut, à chaque niveau, analyser le corps vertébral et l’arc postérieur,localiser le defect éventuel, le niveau et le site de fusion si cela est lecas. La reconnaissance d’un bloc vertébral corporéal est aisé : il existeune disparition du disque intervertébral, une absence de mobilité àce niveau. Au niveau de l’arc postérieur, la mise en évidence d’unefusion est plus difficile, en particulier chez le jeune enfant chez quiles structures vertébrales ne sont pas encore ossifiées en totalité. Ledisque intervertébral doit être également analysé ; chez le petitenfant, la réalisation complémentaire d’une IRM peut aider cetteétude, en particulier sur les coupes pondérées en T2 car le disque,très hydraté à cet âge, est aisé à reconnaître (fig 8C).

Recherche des facteurs d’instabilité

Il faut apprécier [5] :

– l’importance de l’angulation, qui va accroître le risque de luxationsecondaire ;

– la perte de l’alignement de deux segments adjacents : elle peutêtre étudiée en position « indifférente » ou lors d’épreuvesdynamiques (fig 6A, B) ; il existe une instabilité lorsque ces clichésmettent en évidence une mobilité anormale objectivée entre deuxpoints de repère vertébraux normalement alignés. Ceci correspondau rachis luxé congénital ;

– l’existence d’un « vide osseux » en regard d’un defect antérieur ;si le cliché en hyperextension montre une relative mobilité, ceciconstitue à la fois un facteur de risque d’instabilité, mais égalementun élément important dans la conduite thérapeutique car cecipermet d’envisager une réduction de la cyphose ;

– la qualité du « verrouillage » postérieur, en particulier lasuperposition des articulaires postérieures est le dernier point àapprécier ; celui-ci est à la fois musculaire, ligamentaire etostéoarticulaire. L’examen tomodensitométrique avec desreconstructions sagittales peut aider à reconnaître les différentséléments notamment l’empilement des apophyses articulairespostérieures ;

– le dernier point favorisant l’instabilité est le degré de la cyphoseelle-même, le point d’application du poids du corps se projetant plusou moins en avant de la superposition des corps vertébraux etfavorisant ainsi l’aggravation du déséquilibre.

Anomalies associées et retentissement sur la moelle

Pour la recherche d’anomalies associées sur l’axe neural, lesexplorations complémentaires doivent tenir compte de la présenceou non de signes neurologiques, voire de malformations neuralesassociées, de leur aggravation brutale.

– La présence de signes de compression médullaire aiguë doit faireréaliser une IRM en urgence, mais l’interprétation peut être difficiledevant l’importance des courbures. Un myéloscanner peut danscette situation apporter des éléments complémentaires.

– Les dysraphismes occultes sont plus rares dans les cyphoses puresque dans les scolioses. L’IRM est de nouveau l’examen de référencepour leur recherche.

– Les myéloméningocèles dorsales peuvent être responsables decyphose grave, par absence d’arc postérieur. Le tableau clinique estconnu depuis la naissance, la surveillance évolutive est essentielle,car il n’y a pas d’élément prédictif permettant d’apprécier le risqueévolutif vers une cyphose grave [2]. Dans les myéloméningocèles,

9 Lordose dorsale parbloc congénital D9-D10.

10 Raideur cervicale avecdisparition de la lordosephysiologique par bloccongénital C4-C5.


6

l’IRM doit permettre de faire un bilan précis des malformationsintracanalaires, de situer le niveau où se termine la moelle, derechercher une cavité syringomyélique associée.

CYPHOSES ET LORDOSES ASSOCIÉES AUX SCOLIOSESIDIOPATHIQUES OU MALFORMATIVES

Dans le cadre des scolioses idiopathiques, la déformation prédominedans le plan frontal. L’association à des déformations dans le plansagittal est possible, en particulier dans les formes sévères. Cettedéformation complémentaire joue un rôle dans le pronostic, dans lamesure où elle peut aggraver le retentissement de la scoliose, enparticulier sur le plan respiratoire, et compliquer la prise en chargethérapeutique. Les déformations les plus fréquemment rencontréessont les cyphoses thoraciques et les lordoses thoracolombaires, avecinversion de la courbure dorsale physiologique. L’appréciation duretentissement au niveau thoracique peut être aidée par latomodensitométrie.

CYPHOSES ET SCOLIOSES DYSPLASIQUES

Les troubles de la statique du rachis peuvent être la conséquenced’une maladie osseuse constitutionnelle, ou traduire leretentissement d’une maladie métabolique. Dans un autre domaine,les cyphoscolioses associées à la neurofibromatose sont laconséquence de plusieurs facteurs associés : lésions dysplasiques,pathologie tumorale...

¶ Maladies osseuses constitutionnelles

De nombreuses maladies osseuses constitutionnelles peuvents’accompagner de troubles de la statique rachidienne. Ces anomaliesreprésentent, soit un élément caractéristique de la maladie, soit unecomplication évolutive. Dans toutes ces pathologies, le rachis neconstitue souvent qu’un élément parmi les anomalies osseusesprésentes. Le bilan radiologique doit savoir aller au-delà des clichésdu rachis, dès lors qu’il existe des anomalies morphologiquesétagées faisant suspecter une atteinte plus diffuse. L’analyse précisede ces anomalies, l’étude des antécédents doivent permettre uneapproche plus précise du diagnostic. Toutes ces affections ne sontpas décrites ici, seules quelques maladies doivent être évoquées.

Dans l’achondroplasie, l’hypotonie axiale initiale est responsabled’une cyphose dorsolombaire chez le nourrisson. Plus tard, avecl’acquisition de la station debout, il existe une hyperlordoselombaire. Ces troubles de la statique aggravent le retentissement durétrécissement du canal rachidien et le risque de compression ou dedécompensation. L’IRM est indiquée pour faire le bilan le plus précispossible en cas de signes neurologiques.

Le nanisme diastrophique s’accompagne de troubles importants dela statique rachidienne, scoliose, cyphoscoliose ou hyperlordoselombaire. Il peut également exister une cyphose cervicale spécifique,avec aspect cunéiforme des corps vertébraux cervicaux. Lacyphoscoliose de la dysplasie métatropique doit également être citée,avec une platyspondylie étagée.

Les autres maladies de découverte précoce qu’il faut savoir évoquersont la dysplasie spondyloépiphysaire congénitale (aspect ovoïde

des corps vertébraux), la maladie de Kniest (cyphose dorsolombaireavec réduction de hauteur des corps vertébraux). Lors de lacroissance, la mise en évidence d’un trouble de la statique vertébrale,avec le plus souvent une cyphose, associée à des altérationsmorphologiques des vertèbres doit faire évoquer les dysplasiesspondyloépiphysaires ou spondylométaphysaires.

L’ostéogenèse imparfaite s’accompagne également d’une cyphoseplus ou moins prononcée, en rapport avec les tassements vertébrauxmultiples témoignant de la fragilité osseuse constitutionnelle. Ladéformation des corps vertébraux en lentille biconcave associée àune déminéralisation diffuse est caractéristique [7, 14].

¶ Maladies de surcharge

Ces maladies d’origine métabolique peuvent s’accompagner decyphoses plus ou moins marquées, associées à des déformations descorps vertébraux. Dans ce groupe, les mucopolysaccharidoses sontles plus fréquentes. Elles correspondent à un défaut de dégradationdes glycosaminoglycanes, qui s’accumulent dans les tissus. Il enexiste plusieurs types, selon le trouble métabolique. La maladie deHurler (type 1 A) s’accompagne fréquemment d’une cyphosedorsolombaire. Celle-ci est en rapport avec une aplasie partielle dela partie antérosupérieure d’un corps vertébral, T12, L1 ou L2 ; cetteanomalie est responsable d’un aspect en « éperon » ou en « sabot »du corps vertébral (fig 11). Ceci peut aboutir à une véritablesubluxation rachidienne en rapport avec l’instabilité ainsi induite.De même, dans la maladie de Morquio (type IV), il existe uneplatyspondylie évolutive avec déformation des corps vertébraux en« languette », une hypoplasie corporéale lombaire haute, unecyphose résultante. Dans les autres types, les anomalies vertébralespeuvent également être présentes, mais à un moindre degré ;l’atteinte d’une des deux premières vertèbres lombaires est le plussouvent évocatrice.

Dans les autres maladies de surcharge suivantes, l’atteinte despremières vertèbres lombaires est également possible : mannosidose,mucolipidose, maladie de Gaucher...

Indications de l’imagerie dans les cyphoses malformatives.– Appréciation de la déformation : les clichés simples sont réalisésen première intention– Caractérisation de la malformation : après analyse des clichéssimples, tomodensitométrie (avec reconstruction) pour étudecomplémentaire des anomalies osseuses– Recherche d’une malformation intracanalaire associée ou d’unecompression sur le canal rachidien : l’IRM est la meilleuretechnique complémentaire

11 Mucopolysaccharidose de type I (ma-ladie de Hurler) : déformation en « sabot »de L1, amputation modérée de la partieantérosupérieure de L2 responsable d’unecyphose angulaire avec subluxationrachidienne.


7

¶ Neurofibromatose

La maladie de Recklinghausen s’accompagne fréquemment detroubles de la statique du rachis. Une cyphose cervicale est trèsévocatrice de neurofibromatose de type 1 [3]. Les vertèbres cervicalessont le siège d’une dysplasie sévère, avec un festonnement antérieuret postérieur, des angles aigus au niveau des contours du corpsvertébral (fig 12). Cette déformation, fréquente chez l’adulte, peutdébuter dans l’enfance. À l’inverse, il peut exister une exagérationde la lordose cervicale, une lordose dorsale. Dans les cyphoscolioses,la présence d’une cyphose marquée associée à une rotation desvertèbres sur leur axe est un facteur de mauvais pronostic [9, 40]. Siun traitement chirurgical est envisagé, il faut réaliser une IRMpréopératoire, en particulier pour les cyphoscolioses d’originedysplasique, afin de rechercher une anomalie endocanalaire associéepouvant se décompenser à l’occasion de l’intervention [16]. Il en estde même pour toute modification ou apparition de symptomatologieapparaissant dans le cadre d’une cyphoscoliose connue, qui doitfaire rechercher l’apparition d’une tumeur pararachidienne.

CYPHOSES ET LORDOSES ACQUISES

Elles ont des étiologies multiples ; les plus fréquentes sontinfectieuses, traumatiques ou iatrogènes. Dans ces différents cas, lediagnostic repose sur l’anamnèse, les radiographies appréciant cesdifférentes anomalies morphologiques et permettant le suiviévolutif.

¶ Cyphoses d’origine infectieuse

Elles font suite le plus souvent à une spondylodiscite à germe banal(staphylocoque). La cicatrisation des lésions peut se faire avecconstitution d’un bloc acquis en cyphose. Un bloc vertébral peutsecondairement apparaître, avec disparition du disque et fusion desvertèbres adjacentes. Les déformations sont d’autant plus sévèresque l’enfant est jeune lors de l’atteinte initiale [21]. L’atteintetuberculeuse est devenue rare chez l’enfant ; l’atteinte à plusieursétages est classique. Si cette cyphose est très évolutive, les signesd’instabilité rachidienne apparaissent assez tôt au cours del’évolution et doivent permettre une prise en charge adaptée [27].

¶ Cyphoses traumatiques

Les séquelles traumatiques constituent la seconde étiologie descyphoses secondaires. Il s’agit de fractures cunéiformes avecimpaction du corps vertébral. Là encore, un bloc vertébral

secondaire peut se constituer lors de la poursuite de la croissance.Lorsqu’il existe des troubles neurologiques associés, l’IRM permetde faire la preuve d’une éventuelle cavité syringomyélique associéeau niveau de la moelle, séquelle médullaire post-traumatique [19].

¶ Troubles de la minéralisation osseuse

En dehors de l’ostéogenèse imparfaite, déjà évoquée et d’originecongénitale, l’ostéoporose juvénile idiopathique peut se traduire parune cyphose douloureuse. Les clichés simples montrent lesdéformations cunéiformes des corps vertébraux et permettentd’apprécier le degré de cyphose. Lorsque le diagnostic n’est pasconnu, l’augmentation de la transparence osseuse constitue lepremier signe d’alerte qui doit faire pratiquer un bilan plus completpour permettre le diagnostic. En l’absence d’argument étiologiqueévident, l’existence d’une infiltration leucémique diffuse avectassements vertébraux multiples (fig 13) constitue le principaldiagnostic différentiel : la réalisation d’un hémogramme ou d’unebiopsie ostéomédullaire est capitale pour en permettre le diagnostic.Le rachitisme est devenu exceptionnel dans sa forme majeure ; auniveau du rachis, l’hypotonie axiale responsable d’une cyphosepouvait être majorée par des tassements vertébraux.

¶ Cyphoses d’origine neuromusculaire

Les myopathies et les affections neuromusculaires se compliquentfréquemment, au cours de leur évolution, d’un déséquilibreprogressif du rachis, qui se produit dans les différents plans, frontalet sagittal. Ce trouble nécessite le plus souvent un appareillage,corset ou autre, pour permettre de conserver une attitude en positionde fonction et limiter le retentissement sur la fonction respiratoire.Les clichés radiographiques doivent être réalisés dans la positiond’équilibre du sujet, le cas échéant en position assise, pour apprécierle mode de correction le plus adéquat.

¶ Cyphoses iatrogènes

Les troubles de la statique en rapport avec le traitement d’uneaffection maligne sont secondaires, soit à une radiothérapie, soit àune chirurgie au niveau de l’arc postérieur. Dans le cadre desnéphroblastomes, la radiothérapie est plus souvent responsable descoliose que de cyphose (7 % des cas) [26]. Les interventions parlaminectomie postérieure pour lever une compression médullaireaiguë sont également pourvoyeuses de cyphoses graves, d’autantplus que l’enfant est jeune ; c’est en particulier le cas dans lesneuroblastomes avec extension foraminale, des tumeursintracanalaires primitives [24, 25]. Enfin, le traitement d’une lésionosseuse primitive du rachis peut également se compliquer d’untrouble de la statique, le plus souvent cyphotique.

OSTÉOCHONDROSE JUVÉNILE DU RACHIS : MALADIEDE SCHEUERMANN ET ÉQUIVALENTS

La maladie de Scheuermann est une dystrophie rachidiennetraumatique de croissance qui provoque une cyphose douloureuse.De nombreuses autres appellations ont été utilisées : cyphosejuvénile, épiphysite vertébrale, ostéochondrose juvénile dorsale,cyphose des adolescents, mais l’usage a imposé le terme de maladiede Scheuermann en rapport avec sa description initiale.

¶ Pathogénie

L’étiologie traumatique est aujourd’hui reconnue : la maladie estsecondaire à des microtraumatismes répétés (poids du corps,contraintes mécaniques surtout sportives) sur le complexediscoépiphysaire et sur un os vertébral fragilisé par une croissancerapide. Des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle compte tenude l’existence de cas familiaux, vraisemblablement par leur influencesur la résistance mécanique des corps vertébraux. Les contraintesaxiales exercées sur le nucleus pulposus se transforment enpressions positives exercées sur le plateau cartilagineux et le centredu corps vertébral. Cette distraction verticale est équilibrée par une

12 Neurofibromatose : cy-phose cervicale à court rayonavec déformation cunéiformede C5, festonnement anté-rieur et postérieur des corpsvertébraux adjacents.


8

mise en tension horizontale de l’annulus qui provoque parl’intermédiaire des fibres de Sharpey (les plus externes) une force detraction sur le listel. Il se crée ainsi un gradient de pression avec uneforce de compression centrale et une force de traction périphériquesur le limbus qui explique certains troubles du modelage vertébral,la possibilité de protrusion axiale du nucleus et d’arrachementpériphérique du listel.

¶ Clinique

La fréquence est de 0,5 à 10 %, ce qui traduit une fréquence élevée.La maladie survient durant la période de croissance pubertaire durachis entre 13 et 17 ans et il y a une prédominance de garçons. Lesport intensif est un facteur d’aggravation des lésions. La maladiepeut être totalement asymptomatique et découverte sur desradiographies de profil du thorax.

Les signes cliniques habituels prédominent sur le rachis dorsal baset associent :

– des douleurs de type mécanique d’intensité variable ;

– une cyphose qui peut être :

– thoracique moyenne (75-80 %) avec un apex en T7-T8correspondant à une exagération de la cyphose physiologiqueavec souvent une composante asthénique et une association avecune hyperlordose lombaire ;

– thoracolombaire (20-25 %) plus rare, centrée sur T12 avec uneffacement de la lordose lombaire et une verticalisation sacrée(5 %).

Cette déformation est réductible au début, mais peut devenirprogressivement fixée par la contracture qui accompagne ladouleur ;

– une scoliose thoracolombaire qui est associée dans 15 à 20 % descas.

Les signes neurologiques sont rares. Une paraparésie parcompression médullaire au sommet de la cyphose est exceptionnelle.Les complications neurologiques des atteintes lombaires ont unefréquence qui augmente compte tenu du développement du sportde haut niveau chez les adolescents : sciatique souvent à bascule,syndrome de la queue de cheval, claudication intermittente nonvasculaire [35].

¶ Imagerie

Indication des examens

Le diagnostic repose sur les cliches simples du rachis de profil. Lerachis dorsal doit être exploré par un cliché de profil réalisé debout.En cas de forme symptomatique, le cliché simple du rachis dorsalde profil doit être complété par deux clichés du rachis dans sonensemble pour analyser la statique. Quand l’amplitude de lacyphose est supérieure à 50°, il peut être réalisé un test deréductibilité par un cliché de profil en décubitus dorsal, à rayonhorizontal, le sommet de la cyphose appuyant sur un billot. Lescontrôles de l’évolution reposent sur des radiographies simples deprofil.

13 Cyphose secondaire à une déminéralisation osseuse dif-fuse en rapport avec une infiltration leucémique.

A. Cyphose dorsale avec tassements vertébraux étagés,augmentation de la transparence osseuse.B. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittalepondérée T1 : hyposignal des corps vertébraux corres-pondant à une infiltration par de la moelle hématopoïéti-que ; diagnostic par ponction sternale.

*A *B


9

En cas de signes neurologiques ou de signes atypiques, l’IRMreprésente le complément parfait des clichés simples. L’examentomodensitométrique n’est indiqué qu’en cas de hernieintraspongieuse prémarginale postérieure pour ne pas méconnaîtreune fracture ostéochondrale du listel.

Les critères de diagnostic habituellement retenus ne sont passatisfaisants. Il faudrait, pour poser ce diagnostic, une atteinte d’aumoins trois vertèbres contiguës, chacune présentant unecunéiformation de 5° ou plus. Ces critères ne sont pas idéaux car ilsexcluent les lésions des plateaux vertébraux sans cunéiformation,les formes disséminées et les atteintes lombaires isolées.

Signes radiologiques

La cyphose est en général supérieure à 50° (fig 14). La scoliosesouvent associée est une courbure thoracolombaire, plutôt droite àgrand rayon et faible amplitude, sans rotation des corps vertébrauxsur leur axe.

Les plateaux vertébraux supérieurs et inférieurs ont un aspectirrégulier, « ondulé » ou « feuilleté ». Les corps vertébraux qui sesituent au sommet de la cyphose présentent une déformationantérieure en « coin ». L’importance de cette déformation s’évaluepar l’angle formé par la tangente aux deux plateaux, l’angle étantpathologique quand il est supérieur à 5°.

Au début, le disque intervertébral peut apparaître bombant etbiconvexe avec un plateau vertébral déprimé et aminci en regard dunucleus pulposus, ce qui est lié à la compression du cartilage par lenucleus turgescent, gênant son ossification normale. Le pincementdiscal est tardif et inconstant. Il traduit toujours une dégénérescencediscale. Il peut s’accompagner d’un phénomène du gaz intradiscal.Plus fréquemment, un petit liseré gazeux est visible en regard dubord antérieur du plateau vertébral et il traduit une lésiondégénérative de l’annulus en regard d’un arrachement des fibres deSharpey.

La dégénérescence discale précoce ne peut être diagnostiquée quepar l’IRM sur deux signes : la perte du signal du disque par rapportaux disques normaux traduisant une perte d’eau, parfois associée àdes hypersignaux périphériques traduisant des lésions de l’annulus.La protrusion discale est plus rare, mais toujours associée à unedégénérescence [8, 30, 37].

Les hernies intraspongieuses centrales sont diagnostiquées sur lesclichés simples : elles apparaissent comme une petite lacune claire,au contact du plateau vertébral, entourée d’un liseré decondensation plus ou moins épais. La tomodensitométrie et l’IRMne sont pas nécessaires au diagnostic. Les hernies rétromarginalesantérieures et latérales sont visibles sur les clichés simples, surtoutle profil ; avant l’ossification du listel marginal, il existe uneamputation de l’angle antérosupérieur ou antéro-inférieur d’unevertèbre, avec un bord irrégulier, souligné d’un liseré decondensation plus ou moins épais (fig 15). Une diminution dehauteur de la partie antérieure du disque est souvent associée, liée àla migration du matériel discal. L’angle de la vertèbre opposée estnormal, ce qui est un bon signe de diagnostic différentiel avec lesspondylodiscites [18].

Après l’ossification du listel marginal, le fragment arraché apparaîtcomme un petit ossicule triangulaire ou linéaire se projetant dans laconcavité de la lacune de l’angle vertébral, dépassant l’alignementantérieur des corps vertébraux.

L’évolution se fait vers la constitution d’une vertèbre limbiqueantérieure typique avec un ossicule triangulaire plus ou moinshypertrophique, accolé à l’angle antérosupérieur ou inférieur de lavertèbre avec une condensation des deux bords ou une fusioncomplète (fig 16) [13]. Le disque est pincé en regard avec apparitionpossible du phénomène du gaz intradiscal, favorisé par l’extension,au contact des lésions, traduisant l’aggravation des phénomènesdégénératifs et l’évolution vers l’arthrose. La fusion antérieure desdeux corps vertébraux par un gros ostéophyte en pont, ou par fusiondirecte du tiers antérieur des deux corps vertébraux est plus rare.Cette évolution est responsable d’une cyphose fixée.

Sur le plan statique, l’existence d’une cyphose dorsale peut entraînerune hyperlordose lombaire compensatrice. Cette hyperlordose estelle-même génératrice de déséquilibre au niveau de la charnièrelombosacrée, qui doit alors être évaluée par l’étude de la statiquedu bassin.

Les autres complications possibles de la dystrophie rachidienne decroissance sont constituées par les hernies rétromarginalespostérieures, plus rares. Le diagnostic est au mieux fait par latomodensitométrie avec reconstruction de coupes sagittales.

SPONDYLOLYSES ET SPONDYLOLISTHÉSIS

La spondylolyse ou lyse isthmique correspond à une solution decontinuité de l’isthme articulaire de la vertèbre. Elle est inhérente àla station verticale dans l’espèce humaine, aggravant la lordoselombaire. Le spondylolisthésis est secondaire à une spondylolysebilatérale. Il correspond à un glissement antérieur (listhésis) d’uncorps vertébral par rapport au corps vertébral sous-jacent. Laspondylolyse peut être unilatérale et le spondylolisthésis secondaireest alors plutôt rotatoire.

L’activité sportive correspond au pic de fréquence le plus élevé decette pathologie qui se situe pendant l’adolescence. Elle estparticulièrement fréquente chez ceux qui pratiquent des sportsprovoquant des déséquilibres musculaires du tronc et/ou des

14 Maladie de Scheuer-mann : cyphose dorsale de55° avec hernies intraspon-gieuses et hernies margina-les antérieures étagées, as-pect irrégulier des disquesintervertébraux.

Indications de l’imagerie dans la maladie de Scheuermann.– Cyphose dorsale non douloureuse : les clichés simples suffisent ;rachis dorsal face et profil pour permettre le diagnostic ; si lacyphose est importante, étude de la statique globale du rachis,test de réductibilité– Signes neurologiques (rares) : les clichés simples sont réalisésen première intention ; IRM complémentaire pour rechercherune compression– Recherche d’une fracture marginale postérieure :tomodensitométrie


10

contraintes exagérées en hyperlordose lombaire (gymnastique,plongeon, lutte, haltérophilie, judo, saut à la perche et enhauteur... [20]). L’atteinte de L5 est la plus fréquente.

La classification des spondylolisthésis proposée par Wiltse [39]

individualise six types, dysostosiques (I), avec spondylolyse (II),dégénératifs (III), traumatiques (IV), par fragilisation osseuse diffuse(V), et iatrogènes (VI). Les types retrouvés chez l’enfant sont lestypes II et I et plus rarement le type VI. Parmi les spondylolisthésisavec lésion isthmique, que nous allons développer, on distingue troissous-types :

– type II A par lyse isthmique ;

– type II B par allongement isthmique ;

– type II C par fracture traumatique aiguë de l’isthme.

¶ Pathogénie

L’existence de facteurs génétiques prédisposants est probable. Lesspondylolyses prédominent chez le sujet jeune entre 10 et 30 ans.Cette fréquence augmente dans la population sportive atteignant30 % chez certaines catégories d’athlètes avec une prédominancemasculine. Il n’y a pas d’argument pour une origine congénitale dela spondylolyse.

La spondylolyse siège sur L5 dans 90 à 96 % des cas, et sur L4 dans4 à 10 %. L’atteinte de L3 est exceptionnelle. L’atteinte est bilatéraledans 85 % des cas. Celle de deux, voire de trois niveaux est très rare.

La spondylolyse correspond à une fracture de fatigue de l’isthme. Àl’étage L5, l’isthme qui est le plus horizontal est pris en tenaille lorsdes mouvements d’hyperextension, entre l’apophyse articulaireinférieure de L4 et l’apophyse articulaire supérieure de S1. Cettecontrainte est exagérée en cas d’hyperlordose, ou d’horizontalisationsacrée avec antéversion du bassin : l’étude de l’équilibre du pelviset de la version pelvienne est ici importante.

Rarement, la fracture isthmique peut être aiguë, à la suite d’un seulépisode traumatique (type II C). Le plus souvent, il s’agit demicrotraumatismes répétés entraînant une fracture de fatigue (typeII A). Cette fracture peut évoluer vers une pseudarthrose avec unesolution de continuité qui s’élargit, ou consolider avec un calhypertrophique et irrégulier. Ces fractures peuvent se répéter etaboutir, après des consolidations itératives, à un allongement del’isthme (type II B) qui a longtemps été interprété comme un isthmedysplasique.

En fonction des contraintes mécaniques liées au poids du corps, lecorps vertébral sus-jacent va glisser en avant en cas de lyse

15 Dystrophie rachidienne de croissance, atteinte lombaire.A. Radiographie de profil : présence de hernies rétromarginales étagées.B. Tomodensitométrie, coupe axiale : hernie au niveau du plateau supérieur deL2 ; présence du phénomène du « vide discal » avec hypodensité aérique.C. Reconstruction sagittale confirmant ces aspects, avec déplacement du listelmarginal supéroantérieur de L1.

*A

*B

*C

16 Séquelle de hernie rétromarginaleavec constitution d’un bloc vertébral anté-rieur : vertèbre « limbique » ; l’hétérogé-néité de la partie antérosupérieure de L3correspond à la hernie rétromarginale an-térieure.


11

bilatérale, ou va présenter un glissement modéré avec rotation encas de lyse unilatérale.

Le spondylolisthésis dysostosique ou dysplasique est dû à uneanomalie congénitale (hypoplasie ou agénésie) des apophysesarticulaires de S1 et/ou de l’arc postérieur de L5 avec unesubluxation importante. L’ isthme est intact. Ce type est très rare.

¶ Clinique

Les manifestations cliniques sont variables. Les lyses isthmiques sontle plus souvent asymptomatiques et découvertes à l’occasion d’unexamen systématique ou d’une recherche préventive (accession auxmétiers du sport). L’exercice sportif est susceptible d’induire ladécompensation douloureuse plus fréquemment et plusprécocement, ce qui explique la plus grande fréquence dans cettepopulation.

Les lombalgies aiguës sont beaucoup plus rares et doivent fairerechercher une fracture récente. Elles sont plus fréquentes chezl’adolescent. Les radiculalgies sont peu fréquentes. Elles peuventcorrespondrent à une sciatique radiculaire franche, ou atypique,tronquée ou à bascule, sans anomalie des réflexes, évoquant plutôtune pathologie des facettes articulaires.

¶ Imagerie

L’imagerie a plusieurs objectifs :

– analyser la pathologie de l’isthme ;

– apprécier l’importance et le type du glissement ;

– apprécier la stabilité du glissement, évaluer la statique ducomplexe rachis-bassin ;

– analyser le retentissement sur le disque et sur les foramens.

L’importance des moyens d’investigation engagés dépend de lasymptomatologie. Les clichés simples représentent toujours lapremière étape, pour juger de la nécessité d’explorationscomplémentaires [4, 6, 32].

Analyse de la pathologie de l’isthme

Spondylolisthésis avec lyse isthmique bilatérale (type II A).L’incidence de profil est fondamentale : la lyse isthmique apparaîtcomme une ligne claire, oblique en bas et en avant, grossièrementperpendiculaire à l’axe des facettes articulaires, allant de l’anglepostérosupérieur à l’angle antéro-inférieur du massif articulaire

(fig 17). L’incidence de face, même sensibilisée par un rayonascendant à 30°, ne montre la lyse que dans un petit nombre de cas(20 à 30 %) ; elle est peu contributive. Les obliques ne sont passystématiques quand le profil fait le diagnostic. Elles montrent unesolution de continuité au niveau du « cou du petit chien ».

L’examen tomodensitométrique est indiqué dans les cas difficiles ; ilpermet de mieux voir l’isthmolyse que sur les clichés simples [29, 36].Les coupes axiales parallèles au plan du disque sont peucontributives, les lyses isthmiques étant souvent confondues avecl’interligne interarticulaire. Les coupes ou les reconstructions 2Daxiales doivent être réalisées dans le plan parallèle à l’arc neuralpostérieur [12]. Les reconstructions sagittales 2D paramédianes sonttrès intéressantes, permettant d’obtenir les mêmes images qu’entomographie conventionnelle.

Les lyses isthmiques apparaissent comme des solutions de continuitéhypodenses de l’arc postérieur, à bords irréguliers, sinueux avec desberges inégalement condensées, situées en avant de l’interlignearticulaire, avec un axe grossièrement coronal. Cette lyse isthmiquedoit être différenciée de l’interligne interfacettaire (tableau I).

L’IRM n’est pas intéressante pour l’analyse de l’isthmolyse [28, 38]. Elleest, en revanche, très utile pour l’analyse du retentissement desspondylolisthésis en cas de symptomatologie radiculaire associée.

Lyse isthmique unilatérale (sans spondylolisthésis).

Le cliché de face (fig 18) montre une hypertrophie et unecondensation du pédicule opposé (anisocorie pédiculaire) :hyperostose de l’hémiarc postérieur sain qui subit toutes lescontraintes mécaniques, ou cal en rapport avec la consolidation

17 Spondylolyse bilatérale.A. Cliché de profil montrant le glissement antérieur deL5 et l’interruption de l’isthme au niveau de l’arc posté-rieur.B. Coupe tomodensitométrique selon l’axe des isthmesconfirmant la spondylolyse bilatérale.

*A

*B

Tableau I. – Différenciation entre lyse isthmique et interligne interfa-cettaire (d’après Gardeur [10]).

Lyse isthmique Articulationinterarticulaire

Niveau par rapport audisque intervertébral 10 à 15 mm au-dessus Même niveau

Bords Irréguliers Réguliers

Topographie Antérieure Plus postérieure

Orientation Coronale Oblique en arrière et endehors


12

d’une fracture de fatigue controlatérale antérieure à l’épisode actuel.Elle peut également se voir en cas de dysostose avec agénésie ouhypoplasie de l’hémiarc controlatéral. La tomodensitométrie montrel’isthmolyse unilatérale, la condensation et l’hypertrophie del’hémiarc opposé au sein duquel on peut retrouver un trait defracture plus ancien.

Spondylolisthésis avec fracture traumatique de l’isthme (type II C).

Cette circonstance est rare. Le patient se présente avec un dosdouloureux et raide en rapport avec une contracture des muscleslombaires, après un traumatisme ou un effort prolongé. Il a parfoisressenti une sensation de craquement précédant l’installation dusyndrome douloureux. Les clichés simples sont souvent difficiles àlire et le trait de fracture isthmique peut être méconnu à ce stade dedébut. La scintigraphie est intéressante pour donner un niveaulésionnel et permettre la réalisation d’un examentomodensitométrique centré, avec reconstruction sagittale 2D, quiva montrer la solution de continuité. Le trait de fracture estclassiquement plus fin avec des bords irréguliers sans condensation,mais cette fracture peut survenir sur un isthme préalablementdensifié par une fracture antérieure, ou par une exagération descontraintes. Ce type de lésion est susceptible de guérir parconsolidation avec un traitement orthopédique.

Spondylolisthésis avec allongement des isthmes (type II B).

Les clichés simples montrent deux types d’anomalies :

– un allongement des isthmes. Ils sont étirés, amincis, parfoiscondensés avec une horizontalisation et quelquefois un aspectincurvé qui se moule sur la déformation en dôme de la plaquesacrée. Ces isthmes allongés, qui sont interprétés comme desséquelles de fracture de fatigue répétées, peuvent présenter unefracture récente au moment de l’examen ;

– des signes de dysplasie associant :

– une déformation du corps vertébral de L5 qui prend un aspecttrapézoïdal avec un bord postérieur moins haut que le bordantérieur. L’index lombaire (rapport entre la hauteur du bordpostérieur et celle du bord antérieur) permet de quantifier cettedéformation ;

– une déformation de la plaque sacrée qui devient arrondie,convexe vers le haut, déformée en dôme. L’index de convexitépermet là aussi de quantifier cette déformation.

Ces déformations ont fait évoquer une dysplasie, d’où le nom decette forme. Elles sont en fait dues au caractère très chronique etprogressif de ce glissement, avec un remodelage de croissance deL5 et de S1. Dans la forme majeure, il peut exister unespondyloptose de L5 sur S1 ; celle-ci peut être congénitale (fig 19).

L’examen tomodensitométrique avec reconstruction sagittale, et à undegré moindre l’IRM en coupe sagittale paramédiane permettent debien analyser l’allongement isthmique et ces déformations.

Appréciation de l’importance et du type de glissement

Le glissement est apprécié sur les clichés simples qui sont suffisants.L’importance du glissement est appréciée selon la classification deMeyerding (fig 20). La plaque sacrée est divisée en quatre quarts etle glissement est évalué en fonction de la position de la tangente aubord postérieur de L5.Le type de glissement (olisthésis) est intéressant à préciser. Ils’apprécie en fonction du type de rotation sagittale :

– l’olisthésis est axial quand le glissement est parallèle à l’axe dudisque L5-S1 ;

– l’olisthésis est en flexion quand le corps de L5 bascule en bas eten avant. C’est le type le plus fréquent ;

– l’olisthésis est en extension quand le corps de L5 glisse en avantet vers le haut. Ce type d’olisthésis est le plus agressif pour le disqueà cause du pincement postérieur et pour le foramen.Cette rotation du corps vertébral pendant le glissement peut êtreappréciée par l’angle de glissement formé par la tangente au bordinférieur de L5 et la perpendiculaire au bord postérieur de S1.

Appréciation de la stabilité du glissement

Les clichés simples en flexion et en extension permettent d’apprécierla stabilité ou l’instabilité du glissement et d’apprécier ainsi lamobilité du disque olisthésique (pincement-bâillement). Ledéplacement s’apprécie par rapport à une ligne tendue entre le bordantérieur du plateau sacré et l’angle antérosupérieur de la premièrevertèbre saine. La position du bord antérieur de la vertèbrepathologique ne doit pas changer en flexion et en extension. Unevariation révèle une mobilité excessive. Ces clichés sont réalisés assispour optimiser cette mobilité potentielle.L’équilibre du complexe rachis-bassin conditionne la stabilité globaleet le risque évolutif. Si L5 glisse en avant, il apparaît unerétroversion du bassin avec verticalisation du sacrum.

18 Spondylolyse unilatérale.A. Cliché de face : hypertrophie et condensation du pédi-cule droit de L5.B. Mise en évidence de la spondylolyse sur le cliché enoblique.

*A *B


13

19 Spondylolisthésis dysostosique avec spondyloptose ; diagnostic différentiel avec un rachis luxé congénital (collection docteur C Tréguier, Rennes).A. Radiographie simple de profil montrant l’absence de superposition de L5 et de S1.B. Reconstruction tomodensitométrique 2D dans le plan sagittal.C. Reconstruction tomodensitométrique 3D avec vue sagittale.

*A

*B *C

1 2 3 4 5

20 Appréciation du glissement selon la classification de Meyerding.Grade 1 : glissement inférieur à 25 % ; grade 2 : glissement compris entre 25 et 50 % ; grade 3 : glissement compris entre 50 et 75 % ; grade 4 : glissement supérieur à 75 % ;grade 5 : spondyloptose.

21 Spondylolisthésis majeur chez une gymnaste de 12 ans.A. Glissement majeur de L5 sur S1, olisthésis en flexion, verticalisation du sacrum et rétroversion sacrée, cyphose lombosacrée.B. Confirmation des rapports au niveau de la charnière lombosacrée, visibilité de la spondylolyse sur la coupe paramédiane, rétrécissement du foramen avec compressionradiculaire de S1 sur la coupe latérale.

*A*B


14

Appréciation de l’équilibre pelvirachidien

L’équilibre pelvien est capital à évaluer en cas de spondylolisthésiset l’on oppose classiquement :

– les spondylolisthésis à incidence pelvienne forte avec unehyperlordose lombaire, une incidence forte et une horizontalisationdu sacrum avec comme conséquence une antéversion pelvienne ;

– les spondylolisthésis à incidence pelvienne faible, avec unecyphose lombosacrée, une incidence pelvienne faible, uneverticalisation du sacrum avec comme conséquence une rétroversionpelvienne.

Évaluation du retentissement sur le disque et le foramen

L’IRM permet de faire parfaitement l’analyse du disque et desforamens [15] (fig 21).La dégénérescence discale se manifeste par un hyposignal discal surles séquences en écho de spin pondérées T2.La distorsion discale correspond à la découverture postérieure dudisque sous-jacent à la vertèbre qui glisse, alors qu’il reste alignéavec la vertèbre sous-jacente. L’olisthésis en extension estresponsable d’un pincement discal postérieur qui aggrave ladistorsion.Les hernies discales favorisées par les olisthésis en flexion se font enL5-S1 ou L4-L5 en cas de spondylolisthésis de L5 sur S1, et en L4-L5en cas de spondylolisthésis de L4 sur L5.Les sténoses foraminales responsables de radiculalgies relèvent deplusieurs facteurs plus ou moins associés :

– l’horizontalisation du foramen ;

– la distorsion latérale du disque et parfois une hernie foraminale ;

– le nodule de Gill qui correspond à une pseudarthrose fibreuse dela fracture de l’isthme, plus ou moins hypertrophique et parfoiscalcifié ;

– le crochet qui correspond à l’angle antéro-inférieur du fragmentsupérieur de l’isthme fracturé, qui entraîne la racine en avant,surtout en cas d’olisthésis en extension.

Tous ces éléments participent à la compression de la racine entre ledisque distordu ou hernié en avant et le nodule et le crochet enarrière, dans un foramen déjà réduit de calibre.

Références[1] Boseker EH, Moe JH, Winter RB, Koop SE. Determination of

″normal″ thoracic kyphosis: a roentgenographic study of121 ″normal″children. J PediatrOrthop2000 ;20 :796-798

[2] Carstens C, Koch H, Brocai DR, Niethard FU. Developmentof pathological lumbar kyphosis in myelomeningocele. JBone Joint Surg Br 1996 ; 78 : 945-950

[3] Craig JB, Govender S. Neurofibromatosis of the cervicalspine. A report of eight cases. J Bone Joint Surg Br 1992 ; 74 :575-578

[4] Dieteman JL, Dosch JC, Steib JP. Imagerie des spondylolis-thésis. Paris : Masson, 1995

[5] Dubousset J. Cyphoses congénitales. In : Bollini G éd. Chi-rurgie et orthopédie du rachis. Montpellier : SaurampsMédical, 1989 : 403-416

[6] Dubousset J. Treatment of spondylolysis and spondylolis-thesis in children and adolescents. Clin Orthop 1997 ; 337 :77-85

[7] Engelbert RH, Gerver WJ, Breslau-Siderius LJ, van der GraafY, Pruijs HE, vanDoorne JM et al. Spinal complications inosteogenesis imperfecta: 47 patients 1-16 years of age.Acta Orthop Scand 1998 ; 69 : 283-286

[8] Erkintalo MO, Salminen JJ, Alanen AM, Paajanen HE,KormanoMJ.Developmentofdegenerativechanges in thelumbar intervertebral disk: results of a prospective MRimaging study in adolescents with and without low-backpain. Radiology 1995 ; 196 : 529-533

[9] Funasaki H, Winter RB, Lonstein JB, Denis F. Pathophysio-logy of spinal deformities in neurofibromatosis. An analysisof seventy-one patients who had curves associated withdystrophic changes. J Bone Joint Surg Am 1994 ; 76 :692-700

[10] Gardeur D. Scanner et IRM du rachis lombaire. Montpel-lier : Ellipses, 1994

[11] Geijer H, Beckman K, Jonsson B, Andersson T, Persliden J.Digital radiography of scoliosis with a scanning method:initial evaluation. Radiology 2001 ; 218 : 402-410

[12] Harvey CJ, Richenberg JL, Saifuddin A, Wolman RL. Theradiological investigation of lumbar spondylolysis. ClinRadiol 1998 ; 53 : 723-728

[13] Henales V, Hervas JA, Lopez P, Martinez JM, Ramos R,Herrera M. Intervertebral disc herniations (limbus verte-brae) inpediatricpatients: reportof15cases. Pediatr Radiol1993 ; 23 : 608-610

[14] Ishikawa S, Kumar SJ, Takahashi HE, Homma M. Vertebralbody shape as a predictor of spinal deformity in osteogen-esis imperfecta. J Bone Joint Surg Am 1996 ; 78 : 212-219

[15] Jinkins JR, Matthes JC, Sener RN, Venkatappan S, Rauch R.Spondylolysis, spondylolisthesis,andassociatednerverootentrapment in the lumbosacral spine : MR evaluation. AJRAm J Roentgenol 1992 ; 159 : 799-803

[16] Kim HW, Weinstein SL. Spine update. The management ofscoliosis inneurofibromatosis.Spine1997 ;22 :2770-2776

[17] Kolessar DJ, Stollsteimer GT, Betz RR. The value of the mea-surement from T5 to T12 as a screening tool in detectingabnormal kyphosis. J Spinal Disord 1996 ; 9 : 220-222

[18] KozlowskiK.Anterior intervertebraldischerniations inchil-dren. Report of four cases. Pediatr Radiol 1977 ; 6 : 32-35

[19] Lalonde F, Letts M, Yang JP, Thomas K. An analysis of burstfracturesof thespine inadolescents.AmJOrthop2001;30 :115-120

[20] Le Huec JC, Moinard M, Liquois F, Desperriez M, Chau-veaux D, Diard F et al. Spondylolyse du sportif - Physiopa-thologie, manifestations cliniques et imagerie. J TraumatolSport 1997 ; 14 : 1689-1770

[21] Mallet JF, Rigault P, Padovani JP, Pouliquen JC, Finidori G,Touzet P et al. Cyphoses en rapport avec les spondylodis-cites sévères du nouveau-né et du jeune enfant. Rev ChirOrthop 1984 ; 70 : 63-73

[22] McMaster MJ, Singh H. Natural history of congenitalkyphosis and kyphoscoliosis. A study of one hundred andtwelve patients. J Bone Joint Surg Am 1999 ; 81 : 1367-1383

[23] McMaster MJ, Singh H. The surgical management of con-genital kyphosis and kyphoscoliosis. Spine 2001 ; 26 :2146-2154

[24] Otsuka NY, Hey L, Hall JE. Postlaminectomy and postirra-diation kyphosis in children and adolescents. Clin Orthop1998 ; 354 : 189-194

[25] Papagelopoulos PJ, Peterson HA, Ebersold MJ, EmmanuelPR, Choudhury SN, Quast LM. Spinal column deformityand instability after lumbar or thoracolumbar laminec-tomy for intraspinal tumors in children and young adults.Spine 1997 ; 22 : 442-451

[26] PaulinoAC,WenBC,BrownCK,TannousR,MayrNA,ZhenWK et al. Late effects in children treated with radiationtherapy for Wilms’tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ;46 : 1239-1246

[27] Rajasekaran S. The natural history of post-tubercularkyphosis in children. Radiological signs which predict lateincrease in deformity. J Bone Joint Surg Br 2001 ; 83 :954-962

[28] Saifuddin A, Burnett SJ. The value of lumbar spine MRI intheassessmentof thepars interarticularis.ClinRadiol1997;52 : 666-671

[29] Saifuddin A, White J, Tucker S, Taylor BA. Orientation oflumbar pars defects: implications for radiological detec-tion and surgical management. J Bone Joint Surg Br 1998 ;80 : 208-211

[30] Salo S, Paajanen H, Alanen A. Disc degeneration of pedia-tric patients in lumbar MRI. Pediatr Radiol 1995 ; 25 :186-189

[31] Shapiro J, Herring J. Congenital vertebral displacement. JBone Joint Surg Am 1993 ; 75 : 656-662

Indications de l’imagerie dans les spondylolisthésis avec lyseisthmique : l’importance du bilan radiologique est fonction de lasymptomatologie.– Spondylolisthésis asymptomatiques ou peu symptomatiques : lesclichés simples suffisent ; rachis lombosacré de face, face rayonascendant, profil et si besoin obliques– Lombalgies aiguës : les clichés simples sont réalisés en premièreintention :

– si la fracture est visible, ils peuvent suffire ou être complétéspar un examen tomodensitométrique– si la fracture n’est pas visible, une scintigraphie peut donner leniveau lésionnel et guider l’examen tomodensitométrique qui faitle diagnostic

– Spondylolisthésis avec symptomatologie douloureuseinvalidante et discussion d’une éventuelle intervention :

– les clichés simples sont systématiques et doivent comprendretout le bilan orthopédique avec, en particulier, l’analyse de lastabilité et l’analyse de l’équilibre de l’ensemble rachis-bassin– l’IRM est la meilleure technique complémentaire en précisantle déplacement, l’état des disques à plusieurs niveaux et endonnant une très bonne analyse de la pathologie foraminale– l’examen tomodensitométrique ne devrait être pratiqué qu’àla demande pour pallier les insuffisances de l’IRM, notammentdans l’appréciation de l’ossification des cals isthmiques


15

[32] Smith JA, Hu SS. Management of spondylolysis andspondylolisthesis in the pediatric and adolescent popula-tion. Orthop Clin North Am 1999 ; 30 : 487-499

[33] Smith JR, Martin IR, Shaw DG, Robinson RO. Progressivenon-infectious anterior vertebral fusion. Skeletal Radiol1986 ; 15 : 599-604

[34] SuhSW,Sarwark JF,VoraA,HuangBK.Evaluatingcongeni-tal spine deformities for intraspinal anomalies with mag-netic resonance imaging. J Pediatr Orthop 2001 ; 21 :525-531

[35] TallrothK,SchlenzkaD.Spinal stenosis subsequent to juve-nile lumbar osteochondrosis. Skeletal Radiol 1990 ; 19 :203-205

[36] Teplick JG, Laffey PA, Berman A, Haskin ME. Diagnosis andevaluation of spondylolisthesis and/or spondylolysis onaxial CT. AJNR Am J Neuroradiol 1986 ; 7 : 479-491

[37] Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, Terho PH, KormanoMJ. Low-back pain and disk degeneration in children: acase-control MR imaging study. Radiology 1991 ; 180 :503-507

[38] Ulmer JL, Mathews VP, Elster AD, Mark LP, Daniels DL,Mueller W. MR imaging of lumbar spondylolysis: theimportance of ancillary observations. AJR Am J Roentgenol1997 ; 169 : 233-239

[39] Wiltse LL,NewmanPH,Macnab I.Classificationof spondy-lolysisandspondylolisthesis.ClinOrthop1976;117:23-29

[40] Winter RB, Lonstein JE, Anderson M. Neurofibromatosishyperkyphosis: a review of 33 patients with kyphosis of 80degrees or greater. J Spinal Disord 1988 ; 1 : 39-49

[41] Zeller RD, Ghanem I, Dubousset J. The congenital dislo-cated spine. Spine 1996 ; 21 : 1235-1240


16

Health & Medicine

Troubles de la statique rachidienne dans le plan sagittal ch