SaGlIk BIlImlerI ÇalISmalar...lar ile kombine olarak uygulanması, aynı zamanda daha konservatif restorasyon ların da yapılabilmesine olanak vermektedir (Hoyle ve ark., 2017)

SaGlIk BIlImlerI

alaNINDa akaDemIk

ÇalISmalar

İmtiyaz Sahibi / Publisher • Gece KitaplığıGenel Yayın Yönetmeni / Editor in Chief • Doç. Dr. Atilla ATİK Proje Koordinatörü / Project Coordinator • B. Pelin TEMANA

Editör / Editors • Dr. (Md.) Dilek ATİK Dr. Öğr. Üyesi Sibel ŞENTÜRK

Kapak & İç Tasarım / Cover & Interior Design • Gece Akademi Sosyal Medya / Social Media • Betül AKYAR

Birinci Basım / First Edition • © EKİM 2018 / ANKARA / TURKEY ISBN • 978-605-288

© copyright Bu kitabın yayın hakkı Gece Kitaplığı’na aittir. Kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz, izin

almadan hiçbir yolla çoğaltılamaz.

The right to publish this book belongs to Gece Kitaplığı. Citation can not be shown without the source, reproduced in any way without

permission.

Gece Kitaplığı / Gece Publishing Adres / Address: Kızılay Mah. Fevzi Çakmak 1. Sokak Ümit Apt. No: 22/A Çankaya / ANKARA / TURKEY

Telefon / Phone: +90 312 384 80 40

Gece Akademi / Gece AcademyAdres / Address: Meşrutiyet Mah. Atatürk Bulvarı Bulvar Palas Çarşısı İş Merkezi

C Blok No: 141/127 Çankaya / ANKARA / TURKEY

Telefon / Phone: +90 555 888 24 26

web: www.gecekitapligi.com e-mail: [email protected] [email protected]

Baskı & Cilt / Printing & VolumeSertifika / Certificate No: 26649

SaGlIk BIlImlerI

alaNINDa akaDemIk

ÇalISmalar

İÇİNDEKİLER

CHAPTER 1DİREKT ANTERİOR ESTETİK RESTORASYONLARBora KORKUT, Ezgi GÜNSEL KESİMLİ .................................................................................7

CHAPTER 2DENTAL FOTOĞRAFÇILIKBora KORKUT, Ezgi TÜTER ................................................................................................... 31

CHAPTER 3MİKROBİYOTA VE KALPGurbet Özge MERT, Kadir Uğur MERT .............................................................................. 51

CHAPTER 4OPTİMAL İNCE İĞNE ASPİRASYON SİTOLOJİ PREPARATI NASIL HAZIRLANMALIDIR?PATOLOG, KLİNİSYEN VE RADYOLOGLAR İÇİNCeren CANBEY GÖRET ........................................................................................................... 59

CHAPTER 5DAYANIKLILIK İÇİN AEROBİK KAPASİTE METABOLİK ANTRENMANTürker BIYIKLI, Umut Davut BAŞOĞLU ............................................................................ 69

CHAPTER 6FITNESS DÜŞÜNCE ŞEKLİNİ DEĞİŞTİRMETürker BIYIKLI, Umut Davut BAŞOĞLU ............................................................................ 77

CHAPTER 7KASTAMONU İLİ İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİNDE SKOLYOZLU OLGULARIN BELİRLENMESİ VE EGZERSİZ TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİDefne ÖCAL KAPLAN, İbrahim YILDIRAN ....................................................................... 87

Bora KORKUT, Ezgi GÜNSEL KESİMLİ 7

DİREKT ANTERİOR ESTETİK RESTORASYONLAR

Bora KORKUT, Ezgi GÜNSEL KESİMLİ

Estetik ve guzellik, insanoglunun antik caglardan beri onem verdigi kavram-lardandır. Son zamanlarda gelisen teknoloji ve yukselen yasam standardı, hasta-ların tedavi sonrasındaki estetik beklentilerini de yukseltmistir. Özellikle esteti-gin daha onemli oldugu on disler ile ilgili tedavilerde, hastaya ozgu olan gulusu tasarlamak dis hekimligi uygulamalarının vazgecilmezi haline gelmistir (Zorba & Ercan, 2008; Korkut, 2018). ‘Gulus Tasarımı’ olarak dental uygulamalara dahil olan bu konsept, on dislerde birden cok disi kapsayacak restorasyonlar oncesi hastaya ozgu olan gulusu, yuzun diger anatomik yapıları ile birlikte ele alarak degerlendirme esasına dayanmaktadır (Bhuvaneswaran, 2010). Hekimler resto-rasyonlarda artık disleri tek baslarına degil, komsu anatomik yapılarla birlikte degerlendirmekte ve tedavi planlamaları bu sekilde yapmaktadırlar.

Dental materyal ve tekniklerdeki ozellikle son yıllardaki gelismeler ile yuz es-tetigin ayrılmaz bir parcası olan anterior dislerde tek seansta, minimum madde kaybı ile daha saglıklı, fonksiyonel ve estetik acıdan ust duzey restorasyonların yapılabilmesi saglanabilmektedir. ‘Direkt anterior kompozit restorasyonlar’ ola-rak adlandırılan bu restorasyonlarda mekanik ozelliklerinin yanında optik ozel-likleri de yuksek kompozit rezinler tercih edilmektedir (Korkut & Yılmaz Atalı, 2016). Üretici firmalar tarafından her gecen gun kimyasal ozellikleri daha gelis-mis kompozit rezinler piyasaya surulmektedir. Daha buyuk inorganik doldurucu iceren rezinler, ‘mikrohibrid’ rezinler olarak adlandırılmaktadır (Puckett ve ark., 2007). Bu rezinlerin daha buyuk boyutlu doldurucu icermeleri ile mekanik ozel-likleri, dolayısıyla da asınma ve kırılma direnci arttırılmıstır. Fakat cilalanabilir-liklerinin dusuk olması nedeni ile optik ozellikleri daha dusuktur (Say ve ark., 2014). Daha kucuk boyutta inorganik doldurucu iceren rezinler ‘nanohibrid’ ya da ‘nanofil’ olarak adlandırılmaktadır (Ferracane, 2011). Bu rezinlerin cilalana-bilirlikleri ve dolayısıyla da optik ozellikleri yuksektir fakat kucuk doldurucular-dan dolayı mekanik ozellikleri daha dusuk olabilmektedir (Sarac ve ark., 2006).

Gunumuzde hem mekanik hem de optik ozellikleri yuksek rezinler, anteri-or direkt restorasyonlar icin ozel olarak uretilen, kucuk boyutta ve cok sayıda inorganik doldurucu iceren ve iceriginde cam ya da seramik partikuller bulundu-ran kompozit rezinler ile basarılmıstır (Moraes ve ark., 2009). Hastaların artan estetik beklentilerine paralel olarak dogal dis dokularını daha iyi sekilde taklit eden bu tip rezinler on bolge direkt restorasyonlarda sıklıkla tercih edilmekte ve dogru uygulandıkları takdirde hasta agzında uzun yıllar sorunsuz olarak kalabil-mektedir (Ardu ve ark, 2010).

Ön bolgedeki dislerde meydana gelen estetik problemlerin cok cesitli etyo-lojisi olabilmektedir. Beyazlatma tedavileri ile giderilemeyen renklenmeler, di-astemalar, caprasıklıklar, dis curukleri, abraziv/eroziv lezyonlar, travmaya bag-lı kırıklar, mikrodonti olguları, beyaz curuk lezyonları, kısa disler ve pozisyon

CHaPTer 1

Sağlık Bilimleri Alanında Akademik Çalışmalar8

bozuklukları sayılabilir (Yuzugullu & Tezcan, 2005). Ayrıca buyume ve gelisimi takip eden yıllarda dis ve cene bozukluklarını duzeltmek amacıyla yapılan orto-dontik tedavi sonrasında veya sırasında olusan disler arası istenmeyen bosluk-lar, mineralizayon bozuklukları ve braket-bant cevresindeki dekalsifikasyonlar da estetik problemlere neden olabilmektedir (Çehreli ZC, 2004). Yapılacak direkt restorasyon oncesi, estetik problemin etyolojisinin belirlenmesi ve onlem alın-ması gereken bir durum var ise bu onlemin tedavi oncesinde alınması, restoras-yonun basarısı acısından hayati onemdedir (LeSage, 2007).

Dis hekimligi pratigindeki her uygulamada oldugu gibi direkt kompozit rezin restorasyonlar yapılırken de dikkat edilmesi gereken bazı kurallar vardır. Heki-min bunun bilincinde olarak her hastaya her durumda direkt kompozit resto-rasyon yapılamayacagını kabul etmesi gereklidir (Korkut, 2018). Aksi takdirde yapılan restorasyonun kısa surede basarısız olması kacınılmazdır. Yapılacak te-davide hastanın beklentileri ve hekimin bilgi ve tecrubesi dahilinde uygulanabi-lecek farklı tedavi secenekleri degerlendirilmeli ve en uygun olanı secilmelidir. Direkt anterior estetik restorasyonlarda basarıya giden yol; endikasyondan plan-lamaya, kompozit rezin seciminden renk secimine, izolasyondan preparasyona, adezyondan tabakalamaya, bitim/cila islemlerinden yuzey ozelliklerine kadar birbirini takip eden bircok islemin eksiksiz olarak yapılmasından gecmektedir.. Bu islemlerden bir veya birkacında olabilecek eksiklikler, zincirleme reaksiyon yaratarak restorasyonun uzun donem basarısını olumsuz olarak etkileyebilmek-tedir (Korkut, 2018). Dogru sekilde uygulandıklarında direkt anterior estetik restorasyonlar; minimal invazif, stabil, estetik, tamiri kolay ve dusuk maliyetli tedavi secenekleridir (Korkut ve ark., 2013; Peumans ve ark., 1997).

Direkt anterior estetik restorasyonlar ‘direkt kompozit venerler’ olarak da isimlendirilebilmektedir ve genel olarak iki ana grupta incelenebilirler; ‘direkt tam kompozit venerler’ ve ‘direkt parsiyel kompozit venerler’.

DİREKT TAM KOMPOZİT VENERLERDisin bukkal/labial yuzeyinin servikal bolge de dahil olmak uzere tamamına

yakınını ve bazen de marjinal alanları da kapsayan yaygın defektler ve ic kaynaklı renklenmelerin varlıgında endikedir (Korkut ve ark., 2013; Şekil 1). Uygulama oncesinde her restorasyonda oldugu gibi hastanın yası, dinamik ve statik okluz-yonu, kalan saglıklı doku miktarı ve tipi, dislerin pozisyonu, rengi ve oral/peri-odontal dokuların hijyeni gibi bircok faktor detaylı olarak degerlendirilmelidir (Ardu & Krejci, 2006).

Tam venerlerde restorasyon sınırlarının servikal alanı da icermesinden do-layı, bu bolgede islem oncesindeki diseti saglıgı onemlidir. İyi bir adezyon ancak periodontal saglıgın iyi oldugu durumlarda saglanabilir (Furuse ve ark., 2008; Reis ve ark., 2009). Tam vener restorasyonların servikal konturunun fazla oldugu durumlarda venerin etrafında diseti irritasyonları olusabilmektedir. Diseti sevi-yeleri ve simetrisi planlama asamasında degerlendirilmeli ve gerekli ise islem oncesinde diseti seviyelemesi yapılmalıdır (Korkut ve ark., 2013). Tam vener-lerde tum labial/bukkal yuzey restore edileceginden, ilgili disteki renklenmeler cogunlukla giderilebilmektedir. Fakat renkli yuzeyin perdelenmesi islemi, prepa-rasyon derinliginin arttırılmasına ve dolayısıyla da adezyon acısından istenme-


yen dentin ekspozlarına neden oldugundan, renklenmelerin restorasyon oncesi beyazlatma islemleri ile giderilmesi daha dogrudur. Devital dislerdeki icsel renk-lenmelerde devital beyazlatma, vital/devital dislerdeki dıssal renklenmelerde ise vital beyazlatma islemleri uygulanmalıdır. Beyazlatmanın direkt restorasyon-lar ile kombine olarak uygulanması, aynı zamanda daha konservatif restorasyon-ların da yapılabilmesine olanak vermektedir (Hoyle ve ark., 2017).

Şekil 1: Direkt tam kompozit vener restorasyonu

Direkt tam vener restorasyonlar, tek seansta bitirilebilen ve tum dis yuzeyini kaplayan, minimal invazif, fonksiyonel ve estetik restorasyonlar olarak anterior dislerin estetik tedavisinde indirekt restorasyonlara iyi bir alternatiftir (Korkut ve ark., 2013; Korkut 2018).

DİREKT PARSİYEL KOMPOZİT VENERLERServikal bolgede, marjinal bolgede ya da bukkal/labial yuzeyin yalnızca kucuk

bir bolumunde lokalize olan defektlerin, disler arası istenmeyen boslukların, dis boyutsal degisikliklerinin ve kısmi renklenmelerin restorasyonunda endikedir. Temel olarak sınıf III, sınıf IV, Sınıf V restorasyonlar, dislerin kontur ve kontak-larındaki modifikasyonlar, diastema kapama restorasyonları ve kucuk boyuttaki dislere yapılan build-up restorasyonlar olarak sınıflandırılabilir.

Sınıf III Restorasyonlar Labial/bukkal yuzeyin de bir bolumunu iceren genis sınıf III kavitelere yapıla-

cak direkt restorasyonlar bu kategorideki estetik restorasyonlar olarak sınıflandı-rılabilir (Şekil 2). Bu tip kavitelerde ısıgın farklı kırılmasından dolayı olusacak olan restorasyon dis sınırının maskelenebilmesi acısından; yapılacak preparasyon, se-cilecek kompozit tipi ve tabakalama yontemi, geleneksel Sınıf III kavitelere yapılan restorasyonlardakinden farklı olup bu nedenle bu tip restorasyonlar ileri estetik restorasyonlar olarak dusunulmelidir (Geitel ve ark., 2004; Korkut, 2018). Bu resto-rasyonlarda servikal bolge de kavite sınırlarına dahil ise iyi bir izolasyon (tercihen rubber dam izolasyonu) ve iyi bir diseti retraksiyonu mutlaka gereklidir (Heintze ve ark., 2015; Gilbert ve ark., 2010). Komsu dis ile kontak bolgesinin restorasyonu acısından bir bant kullanılacak ise, tercih edilecek bant tipi mutlaka kendinden


konturlu transparan ya da metal matriks bantlarından biri olmalıdır. Aksi takdir-de kontak noktası insizale yakın konumlardırılmıs olacak ve bu da servikal alan-da gereginden fazla olusacak olan karanlık ucgen bolgesinde gıda retansiyonuna ve istenmeyen estetik gorunume neden olabilecektir (Goyal ve ark., 2016). Kom-su iki disin birbirine bakan marjinal kontak bolgeleri restore edilecek ise, once-likle bir disin restorasyonunun tamamlandıktan sonra diger disin restorasyonu yapılmalıdır. Ancak bu sekilde marjinal yuzeylerde dogal dislerdeki anatomik forma en yakın yuzey formu olusturulabilir. Servikal ve labial/bukkal embrasur acıklıkları, simetrik dise uyumlu olacak sekilde hazırlanmalıdır.

Şekil 2: Estetik sınıf III restorasyon

Sınıf IV RestorasyonlarDis kuronunun aynı anda tek taraflı ya da her iki marjinal yuzeyini, labial/

bukkal yuzeyini ve insizal kenarınınbir bolumunu ya da tamamını da kapsayan defektler bu restorasyon tipinin endikasyonuna girer (Şekil 3). Kuron kırıgı res-torasyonları bu tip restorasyonlardandır (Ruschel ve ark., 2017). Bu restoras-yonlarda da estetik Sınıf III restorasyonlarda oldugu gibi, restorasyon ile dis birlesim hattının gizlenebilmesi icin, kavitenin labial/bukkal sınırlarındaki mine dokusunda bizotaj yapılmalı ve secilecek kompozit rezin tipi ve uygulanacak ta-bakalama yontemi dogru belirlenmelidir (Heintze ve ark., 2015; Romero ve ark., 2016). Bu restorasyonlarda genellikle kavite sınırı servikal alana uzamadıgı icin rubber dam izolsyonu mutlaka gerekli degildir. Fakat buna ragmen rubber dam izolasyonunun adezyona ciddi bir bicimde katkı sagladıgının ve dolayısıyla mar-jinal sızıntı ve sekonder curuklerin insidansını onemli olcude azalttıgının unutul-maması gerekir (Heintze ve ark., 2015).

Genis madde kayıplı Sınıf IV restorasyonlarda, restore edilecek disin me-sio-distal genisliginin, marjinal yuzey dogrultusunun, marjinal kontak noktasının yerinin, servikal ve insizal embrasur acıklıklarının ve insizal kenar anatomisinin ve uzunlugunun dogru bicimde belirlenebilmesi ve komsu ya da simetrik dise uyumlu olarak tesis edilebilmesi icin restorasyon oncesinde bir silikon anahtar olusturulması dogru yontemdir (Magne & Holz, 1996). Bu anahtar sayesinde res-torasyonun palatal duvarı da kolaylıkla insa edilebilmekte ve sonrasında kompo-zit tabakalama yapılabilmektedir (Ammannato ve ark., 2015).


Şekil 3: Estetik sınıf IV restorasyon

Silikon anahtar kullanılmadan yapılan Sınıf IV restorasyonlarda yukarıda belirtilen anatomik olusumların taklit edilmesi daha zor olup ust duzey dikkat gerektirmektedir. Özellikle komsu iki disin birbirine bakan marjinal kontak bol-gelerinin restorasyonu soz konusu ise, oncelikle bir disin restorasyonunun ta-mamlanmalı ve sonra diger disin restorasyonu yapılmalıdır. Aksi takdirde resto-rasyon sırasında olusturulacak olan bu anatomik olusumların dogrultu, sekil ve boyutlarında hataların olabilmesi cok olasıdır (Romero ve ark., 2017). Bununla baglantılı olarak orta hattı ilgilendiren restorasyonlarda rubber dam izolasyonu altında calısılırken, karsıt cene iliskisinin kontrol edilememesi nedeniyle, resto-rasyonun hemen sonrasında orta hat kayıklıgı en sık rastlanan problemlerdendir. Dislerin baslangıc fotografları bu acıdan hekime, silikon anahtar kadar olmasa da rehber olabilecek nitelikte kayıtlardır.

İnsizal kenarı da icine alan Sınıf IV restorasyonlarda, restore edilcek disin saglam insizal kenar bolgesinde ya da komsu disin insizal kenar bolgesinde ısık gecirgenliginin farklı oldugu transparan ve opak alanların birlikte bulundugu, genel olarak mamelon adı verilen anatomik olusumlar tespit edildigi takdirde, bu durum en kısa surede profesyonel bir dental fotograf ekipmanı kullanılarak kayıt altına alınmalıdır (Mclaren ve ark., 2017). İzole edildigi andan itibaren dehidrate olmaya baslayan dis dokuları, seffaflıklarını kaybederek daha opak bir gorunume sahip olurlar. Mamelonların da bu nedenle dehidrate olan dislerde tespit edil-mesi cok zordur. Direkt restorasyon isleminin uzun bir sure aldıgını dusunuldu-gunde, dentin ve mine tabakalamaları sırasında olusturulması gereken mamelon anatomisinin nasıl olacagı, bu asamada ancak daha onceden kayıt altına alınmıs dental fotograf kayıtlarının incelenmesi ile basarılabilir (Hodson, 2016). Aksi takdirde dogal dis yapısına ve simetrik dise uygun olmayan bir mamelon anato-misinin olusturulması kacınılmazdır. Bu restorasyonlarda da servikal, insizal ve labial/bukkal embrasur acıklıkları, simetrik dise uyumlu olacak sekilde hazırlan-malıdır. Sınıf IV restorasyonların basarısı acısından hastanın dinamik ve statik okluzyonu restorasyon oncesi ve sonrasında mutlak olarak detaylı bir bicimde degerlendirilmeli ve restorasyon gerekirse bu degerlendirmeye gore duzenlen-melidir (Demarco ve ark., 2015).


Sınıf V Restorasyonlar Ön dislerin servikal labial/bukkal yuzeylerinde lokalize olan defektlerin res-

torasyonu bu gruptadır (Şekil 4). Bazı durumlarda marjinal yuzey ya da yuzeyler de kaviteye dahil olabilir. Restorasyon ile dis arasındaki hattın tam olarak gizle-nebilmesi icin kavite sınırlarında bizotaj yapılması gereklidir. Servikal yuzeyde yapılacak restorasyon disetine komsu olacagı icin iyi bir izolasyon (tercihen rub-ber dam izolasyonu) ve diseti retraksiyonu mutlaka gereklidir (Owens, 2006). Özellikle dis sıkan ve gıcırdatan hastalarda servikal lezyonlara daha sık rastlan-makta ve bu tip hastalarda restorasyonların basarısızlıgı daha sık gorulmektedir (Hamburger ve ark., 2011). Restorasyon oncesinde bu durum degerlendirilmeli, gerekli ise onlem alınmalı (restorasyon sonrası gece plagı kullanımı) ve hasta bu konuda bilgilendirimelidir. Bu alanlarda genellikte daha koyu renkteki rezinler tercih edilmekle birlikte, defektin genisligine baglı olarak birden cok renk de kul-lanılabilir.

Şekil 4: Estetik sınıf V restorasyon

Diastema Kapama RestorasyonuDisler arası istenmeyen boslukların kapatıldıgı restorasyonlar diger bir deyis-

le diastema kapama restorasyonları, en sık uygulanan direkt parsiyel kompozit vener restorasyonlardandır (Şekil 5). Dislerin boyutlarındaki farklılıklar ya da on bolgedeki toplam boslugun disler arasında uygun olmayan dagılımı sonucunda ortaya cıkan diastemalar hastalar icin onemli bir estetik problemdir. Literaturde orta hatta gorulen diastema, on dislerin orta hattında, komsu dislerin ara yuzleri arasında 0.5 mm’den daha buyuk bosluk olması durumu olarak tanımlanmıstır (Wolf ve ark., 2010; Korkut ve ark., 2016).

Diastema etiyolojisi cesitli faktorlere baglı olabilir. Labial frenulum, mikro-donti, meziodens, kama lateraller, lateral eksikligi, orta hat bolgesinde kist varlıgı, parmak emme, dil itimi gibi kotu alıskanlıklar, dental malformasyonlar, genetik, dental-iskeletsel uyusmazlık, interdental septumun uygun olmayan kaynasması gibi durumlar diastema olusumuna neden olabilir (Tanaka ve ark., 2015) Ayrıca ortodontik tedavi sonrasında da ‘Bolton Analizi’ndeki uyusmazlık nedeniyle di-astemalar ortaya cıkabilmektedir. Diastema kapatılacak hastada islem oncesinde orta hat, okluzal iliski ve diserin estetik oranları etraflıca degerlendirilmeli ve planlama buna gore yapılmalıdır (Korkut ve ark., 2016). Disler arası boslugun tek bir dise kompozit yuklenerek mi yoksa her iki dise pay edilerek mi kapatılacagına konusu bu degerlendirme sonrasında karar verilmelidir. Her iki dise de kompo-zit yukleme yapılacak orta hat diastemalarında, oncelikle bir disin restorasyonu bitirilip daha sonra komsu disin restorasyonuna gecilmesi daha dogrudur. Aksi halde orta hat kayıklıgı ya da duzgun olmaması durumu ortaya cıkabilmektedir (Lenhard, 2008).


Şekil 5: Diastema kapama restorasyonu

Willhite ideal bir diastema kapatma islemi icin uc kriter oldugunu belirtmis-tir: diseti ve dis ara yuzunde olusan konturun dogal olması, gingival embrasurun tamamen kapanması (karanlık ucgen bosluklar olmaması) ve subgingival alanda restorasyon bitiminin duzgun olması ve dis ipiyle marjinal yuzey kontrol edildi-ginde dis ipinin takılmaması (Willhite, 2005). Çoklu diastemaların estetik olarak direkt kompozit rezinlerle kapatıldıgı bazı vaka raporlarında, anterior diaste-maların neden oldugu estetik sorunları cozmek icin direkt kompozit rezinlerin kullanımının konservatif, geri donusumlu, tekrarlanabilir ve kolay bir tedavi se-cenegi oldugu bildirilmistir (Korkut ve ark., 2016).

Dişlerin pozisyon, şekil ve akslarının modifikasyonuDirekt parsiyel kompozit venerler ile dislerin pozisyonları, sekilleri ya da

aksları da belli oranlarda miktar degistirilebilmektedir (Mathias ve ark., 2016; Şekil 6). Dis pozisyon, sekil ya da aksının duzenlenmesinde ilk secenek mutlaka ortodontik tedavi olmalı ve hasta bu konuda bilgilendirilmelidir (Garber ve ark., 2000). Bu secenegi tercih etmeyen hastalarda ikinci secenek ise seramik vener ya da seramik kurona gore cok daha minimal invazif bir yontem olan, direkt parsiyel kompozit vener uygulamasıdır. Buradaki endikasyondaki temel nokta preparas-yonsuz ya da cok az bir miktar (mine duzeyinde) preparasyon ile restorasyon ya-pılması olmalıdır (Vargas, 2006). Daha ileri boyutta preparasyon gerektiren va-kalarda indirekt kompozit ya da seramik restorasyon secenekleri dusunulebilir.

Şekil 6: ‘Peg-shape’ lateral dislerin sekil modifikasyonu

Embrasürlerin modifikasyonuİnsizal embrasurlerde zamanla olan degisiklikler dislerin estetik gorunumu-

nu olumsuz etkileyebilir. Dis hekimleri insizal embrasurlerin seklini modifiye ederek dislere illuzyon efektleri verebilmekte ve bu sekilde dislerin farklı ge-nislikte ve uzunlukta gorunmesini saglayabilmektedirler (Foulger ve ark., 2010; Şekil 7). Daha kucuk insizal ve servikal embrasurler dislerin daha genis ve kısa, daha buyuk embrasurler ise daha dar ve uzun gorunmesini saglarlar (Morley ve ark., 2001). Yapılan modifikasyonlarda hekimin limitasyonu, komsu ya da simetrik dislerdeki embrasurlerdir. Tercihen restorasyonun kontakt yuzeyi 1.5 mm’ den genis hazırlanmamalıdır. Ayrıca ust on bolge dislerin servikal embra-surlerindeki siyah ucgen seklindeki boslukları onlemek icin yapılacak restoratif


islemlerde kontak noktası ile krestal kemik seviyesi arasındaki mesafe 4 - 5 mm arasında olmalıdır. Bu mesafe gerekir ise paralel-rontgen teknigi kullanılarak he-saplanabilir. Anterior dislerin dar, genis olan bir diger embrasur ise ve kısa, uzun gorunumunde etkili olan bir diger embrasur ise labial/bukkal embrasurdur. Özellikle santral kesici dislerde mumkun oldugunca diger santral dis ile simetrik olarak hazırlanması gereken bu embrasurler, daha genis hazırlandıgında dis dar ve uzun, daha dar hazırlandıgında ise dis genis ve kısa gorunur. Bu embrasurler dislerin labial/bukkal yuzeylerindeki meziyal ve distal koseler olan ‘line angle’ ların dogrultusunu da dogrudan etkilemektedir. Ancak yuzeydeki bir ısık yansı-ması ya da yuzey boyama ile tespit edilebilen yuzey ozellikleri olan ‘line angle’ ların belirlenmesi ve kontrol edilmesinde makro fotograflar ya da artikulasyon kagıdı ile yuzey boyama islemi uygulanabilir (Korkut, 2018).

Şekil 7: Dislerin sekil ve embrasur modifikasyonu

DİREKT KOMPOZİT VENERLERDE İŞLEM PROTOKOLÜEndikasyon ve PlanlamaDis hekimligi alanında kullanılan her materyal gibi, gunumuzde gecmis yıl-

lara gore cok ustun ozelliklere sahip olan kompozit rezinlerin de uygulanmasında bazı kurallar vardır. Anterior direkt kompozit venerler ile uzun donem klinik ba-sarı ancak dogru sekilde uygulandıklarında saglanabilir (Korklut, 2018). Bu acıdan en onemli konulardan birisi endikasyon ve planlamadır. Öncelikle her dise direkt kompozit rezin uygulanamayacagının bilinmesi gerekmektedir. Uygulama icin uy-gun sartlar olmalı veya mumkunse restorasyon oncesinde saglanmalıdır (Demarco ve ark., 2015). Hastanın ilk olarak multidisipliner bir yaklasımla tum tedavi plan-laması en basta yapılmalı ve hastanın da onayı alındıktan sonra kullanılacak ma-teryaller belirlenmeli ve restorasyon islemine gecilmelidir (Furuse ve ark., 2008).

Estetik dis hekimligi konsepti temel olarak, kisiye ozel olan dogal esetigi, fonk-siyon ve oral dokuların saglıgını goz onunde bulundurarak tekrar kazandırmaktır. Bu konsept kozmetik dis hekimligi konseptinden farklı olarak, mukemmel gulusu degil, dogal gulusu saglamayı hedefler. Dolayısıyla belli altın standartları olsa da bu standartların dısına cıkılan durumlar da olabilmektedir. Örnegin hasta sikayetci ol-madıgı takdirde, diastemaların bulundugu bir gulus ya da hafifce caprasık dislerin oldugu asimetrik bir gulus de estetik olabilir (Rifkin, 2000; Korkut & Yılmaz Atalı 2016). Vakaya gore dis beyazlatmanın direkt kompozit restorasyonlar ile kombine bir tedavi olabilecegi unutulmamalıdır. Kompozit rezinlerin beyazlatma ajanları ile renklerinin agartılamadıgı, yalnızca uzerlerindeki lekelerin uzaklastırılabildigi bilgisine dayanarak, restrorasyon oncesinde hastaya dislerine beyazlatma islemi isteyip istemedigi mutlaka sorulmalıdır. Aksi takdirde hasta restorasyonlar yapıl-dıktan sonra dislerinin beyazlatılmasını talep ederse, beyazlatmayı takiben resto-


rasyonların da yeni renge gore yenilenmesi gerekecektir (de Geus ve ark., 2017). Ayrıca dıssal renklenmelerin bulundugu dislerde restorasyon oncesi mutlaka vital beyazlatma islemi uygulanmalı, gerekirse mikroabrazyon yontemi ile desteklen-meli, icsel renklenmelerin bulundugu kanal tedavili dislerde devital beyazlatma islemi uygulanmalıdır. Bu yaklasım renklenmeleri azaltılarak ya da minimalize edi-lerek, preparasyon sırasında daha az dis dokusu uzaklastırılan minimal invazif bir tedaviye ve ayrıca yuzeyde daha fazla mine dokusunun korunması ile de daha iyi bir adezyona imkan verecektir (Heintze ve ark., 2015).

Tet-a-tet kapanısı olan burksist bireylerde on bolgede yapılacak direkt resto-rasyonlar oncesi, dis sıkma alıskanlıgının nedeninin iyi arastırılması gerekmekte ve sıklıkla restorastyon sonrasında dis sıkma alıskanlıgını onleyici tedbirlerin alınması (hastaya gece plagı kullandırılması gibi) gerekmektedir. Yeterli overjet olmayan kapanıslarda dislerin boylarının uzatılması gerektiginde oncelikle bir ortodonti uzmanına danısılması ve mumkun ise on dislerde bir miktar overjet olusturulması, dis preparasyonunun asgari duzeye indirerek daha minimal inva-zif bir restorasyonu mumkun kılacagı icin tercih edilmesi onerilen bir yaklasım-dır (Demarco ve ark., 2015; Korkut, 2018). Bu tip restorasyonlar sonrasında da hastalara koruyucu amaclı olarak pasif gece plagı kullandırılmasının da faydalı oldugu rapor edilmistir (Geus ve ark., 2017; Loomans, 2018). Direkt anterior es-tetik restorasyonlarda basarıya giden yol; endikasyon ve planlama, kompozit se-cimi, renk secimi, izolasyon, preparasyon, adezyon, kompozit tabakalama, bitim ve cila ve hasta takibi basamaklarını icerir. Bu basamakların her biri cok onemli ve bir zincirin halkası niteliginde olup bir tanesinde olabilecek problem, tum res-torasyonun basarısını olumsuz olarak etkileyecektir (Korkut, 2018).

Kompozit Materyal SeçimiRestorasyonda kullanılacak kompozit tipi ve ozellikleri de restorasyonun

basarısı acısından onemlidir. Ön bolge direkt restorasyonlarda hastaların artan estetik beklentileri dogrultusunda, dogal dis dokularını dogala en yakın sekilde taklit eden, hem mekanik hem de optik ozellikleri yuksek olan kompozit rezinler tercih edilmelidir (Nahsan ve ark., 2012; Korkut 2018). Ön bolgede sıklıkla tercih edilen kompozit rezinler, cok sayıda nano-boyutlu inorganik partikuller iceren, yuksek asınma direnci ve dayanıklılıklarının yanında iyi cilalanabilirlikleri de olan rezinlerdir (Terry, 2004). İyi cilalanabilirlik, uzun donemde restorasyonun parlaklıgını da koruyabilmesi ve renklenmelere karsı daha direncli olabilmesi anlamlarına gelmektedir. Örnegin mikro-dolduruculu bir komopozit rezin ile on bolge direk restorasyon yapılması durumunda, muhtemelen cilalanabilirlik du-suk olacak ve uzun donem klinik takipte de rezinin yuzey renklenmesi ve matlas-ması gibi durumlarla karsılasılabilinecektir (Say ve ark., 2003).

İnorganik doldurucu dısında kompozit seciminde dikkate alınması gereken bir diger konu, kompozit rezinin yuzeyden ısıgı yansıtma miktarı, bir diger de-yisle ‘value’ parametresi degeridir (Nahsan ve ark., 2012). Dis hekimliginde de kullanılan ‘Munsell Renk Sistemi’nin uc parametresinden biri olan ve gri tonlarını belirten ‘value’ parametresi, kompozitin ısıgı yansıtma ya da gecirme oranını ifa-de eder. Value oranı yuksek olan bir kompozit rengi ısıgı az gecireceginden daha opak, value oranı dusuk olan bir kompozit rengi ise ısıgı daha cok gecireceginden


daha translusent ozellik kazanır (Suhasini ve ark., 2015). Örnegin, restorasyon yapılacak diste ozellikle maskelenmesi gereken bir alan mevcut ise, hekimin va-lue degeri daha yuksek olan, daha opak bir kompozit tercih etmesi gereklidir (Fahl, 2007). İnsizal kenarında gozlenlenebilen bir diste yapılacak insizal kenar restorasyonunda ise value oranı dusuk olan, translusent bir kompozit tercih edilmelidir (Carney & Johnston, 2017). Kompozit rezin setlerindeki renklerin her birinin ‘value’ degerleri birbirinden farklı olup genel olarak dogal dokuların ozelliklerini taklit edecek sekilde ‘Dentin’ renklerinde yuksek, ‘Mine’ renklerinde ise dusuktur. Bazı firmaların setlerinde mevcut olan ‘Body’ renkleri ise dentin ve mine renkleri arasında bir value degerine sahip renklerdir. Dogru secim icin, kullanılacak kompozit setindeki renkler hekim tarafından onceden bircok kez deneyimlenmis olmalıdır (Korkut, 2018).

Renk SeçimiMorfolojik, optik ve biyolojik olarak kabul edilebilir guzel bir gulus icin dog-

ru renk secimi sarttır. Estetik restorasyonlarda basarılı sonuclar elde etmek icin ısıgın yapısı, gozun ısıgı nasıl algıladıgı ve beynin bunu nasıl yorumladıgı iyi an-lasılmalıdır. Restorasyonların en onemli basarısızlık nedenlerinin basında renk secimi hataları geldigi artık bilinen bir gercektir (Mclaren ve ark., 2017; Terry ve ark., 2008). Dogal disler farklı optik ozelliklere sahip dokulardan olusmaları ne-deniyle polikromatiktir. Bu dokular disin kronu icerisinde uniform olarak dagıl-mamıstır. Ayrıca mine ve dentin dokularının farklı alanlardaki farklı kalınlıkları ve value degerleri de rengin farklı algılanması ile dogrudan iliskilidir (Lesage ve ark., 2008). Dogadaki bu cok renkliligi monokromatik restoratif bir materyal ile taklit etmek her zaman mumkun olmayabilir. Bu nedenle piyasadaki bircok este-tik kompozit setinde farklı ısık gecirgenlik degerlerine sahip renkler bulunmak-tadır. Literaturde restorasyonlarda renk secimi ile ilgili yapılan hataların geri do-nusumsuz hatalar oldugu gercegini unutmayarak hekim, restorasyon yapılacak disin ve komsu dislerin renklerini dikkatlice analiz etmek ve buna gore en dogru renk secimini yapmak zorundadır (Vanini, 1996; Mclaren, 2017). Direkt anterior restorasyonlarda renk secimi en hassas konulardan birisi olup secim sırasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.

1. Renk restoratif islemin basında, endikasyon ve planlamayı takiben, disler ekarte edilmeden ve dehidrate olmadan once secilmelidir (Pitel., 2015, Korkut & Yıl-maz Atalı, 2016). Disler dehidrate olduklarında, su kaybından dolayı gecici ola-rak refraktif indeks duser ve dis dokularının value degeri yukselir, sonuc olarak ve disler daha opak gorunurler. Maksimum dehidratasyonun, izolasyonu takiben 30-45 dakika sonra gerceklestigi bildirilmistir (Beddis ve ark., 2012). Dehidra-tasyon sonrasında agız kapatılsa ya da disler ıslatılsa dahi value degeri ortalama olarak 5 saat normal degerlerine gelmez. Bu durumda disten dogru bir renk se-cimi yapmak mumkun olmayacaktır. Ayrıca disin insizal kenarında olması muh-temel transparan bolgeler de bu sure icerisinde belirlenemez. Bu nedenle renk secimi mutlaka ilk 3 dakika icerisinde yapılmalıdır (Mackenzie ve ark., 2013).

2. Renk secimi reflektor ısıgı altında degil, gun ısıgında (5,500K) yapılmalıdır.

3. Restore edilecek farklı renk bolgeleri icin ayrı ayrı renk belirlenmelidir.


4. Mine ve dentin tabakalaması yapılacak ise, mine ve dentin renkleri ayrı ayrı secilmelidir (Mackenzie ve ark., 2013).

5. Kompozit renk secimi 60 yıl kadar once metal destekli seramik restorasyon-lar icin dizayn edilmis klasik ‘VITA’ skalaları kullanılarak yapılmamalıdır. Bi-limsel calısmalarda sıklıkla kullanılan spektrofotometre ve kolorimetre gibi dijital renk olcum yontemleri de temel olarak seramik restorasyonlarda renk secimi icin uretilmis olup kompozit rezinlerin renk seciminde guvenilirlik-leri tartısılmaktadır (Dogan & Yuzugullu, 2004, Korkut 2018). Kullanılacak kompozit rezin kitinin kendi skalasının kullanılması daha dogrudur.

6. Dis hekimliginde kullanılan renk sistemi ‘Munsell Renk Sistemi’dir. Bu sis-temde rengin uc parametresi: ‘hue’, ‘value’ ve ‘chroma’dır. ‘Hue’ rengin ken-disi anlamına gelir. ‘Value’ disin yuzeyinden yansıyan ısık miktarı anlamına gelir ve renk seciminde en onemli parametredir. Disin opasitesini tayin eder. ‘Chroma’ ise rengin yogunlugu, doygunlugu anlamlarına gelir. Dogal dis do-kularında bu parametrelerin yas ile olan degisimleri, dogru renk secimi icin iyi anlasılmalıdır (Dogan & Yuzugullu, 2004). Genc dislerin mine dokularında ‘value’ degeri daha yuksektir. Bu durum genc diste alttaki dentin dokusunun sarı renginin yuzeye yansımamasını ve disin daha beyaz gorunmesi saglar. Genc dislerin dentin dokularında ‘chroma’ degeri daha dusuk olup yas ile bu deger artar. Yaslı dislerde azalan ‘value’ degeri ile daha saydamlasan mine dokusuna ek olarak, ‘chroma’ degerinin artması ile sarı renginin doygunlugu daha da artan dentin dokusu eklendiginde, daha sarı bir goruntu olusur. Yas ile olan bu fizyolojik degisiklikler renk secimi oncesinde iyi analiz edilmelidir (Vanini, 1996; Chu ve ark., 2004).

7. Literaturde hata oranının dusuk olarak belirtilmesi ile kompozit renk seci-minde ‘Buton Yontemi’ yaygın olarak kullanılmaya baslanmıstır (Mclaren ve ark., 2017, Korkut 2018). Kullanılacak kompozit kitinden restorasyon yapıla-cak disin rengine en uygun olan renkler, disin saglam yuzeyine ya da komsu/simetrik disin yuzeyine kucuk daireler seklinde yerlestirilir. Dis yuzeyinde farklı renkte bolgeler mevcut ise bu bolgelere farklı daire kumeleri yerlesti-rilir. Dentin ve body renkleri orta veya servikal uclu bolgesine, mine renkleri ise insizal kenar bolgesine, dairenin yaklasık olarak yarısı insizal kenardan tasacak sekilde konumlandırılır. Dairelerin yuzeyleri bir agız spatulu kulanı-larak hafifce ezilerek, istenmeyen ısık yansımalarını engellemek amaclı duz yuzeyler olusturulur. Yerlestirilen daireler ısık cihazı ile polimerize edilir. Bu islem polimerizasyon sonrasında kompozit rezinlerin refraktif indeksi-nin degismesi durumunu elimine etmek icin yapılmalıdır. Sonrasında hekim tarafından gorsel olarak agız ortamından da uygun renk secilebilecegi gibi, profesyonel bir dental fotografcılık seti kullanılarak cekilen fotograf uzerin-den de secim yapılabilir (Fahl, 2011; Dietschi ve ark., 2006). Fotograf cekimi-nin dislerin dehidrate olmaya baslamasından once, yani ilk 3 dakika icerisin-de cekilmis olması gerekmektedir (Mackenzie ve ark., 2013). Hata oranını en aza indirmek icin, cekilen fotograf bir bilgisayar fotograf yazılımında acılarak islenebilir. Hekim bilgisayar ekranından siyah-beyaz hale cevrilmis fotograf uzerinden ‘Mine’ renginin, kontrastı arttırılmıs fotograf uzerinden de ‘Den-tin’ renginin tespitini yapabilir (Mclaren & Terry, 2001; Şekil 8).


Şekil 8: Button teknigi ile kompozit renk secimi

Bu yontemin daha da gelistirilmesi amacı ile guncel olarak yapılmıs sı-nırlı sayıda calısmada, kompozit dairelerinin fotografı capraz polarizasyon filt-reli fotograf makinası kullanılarak cekilmis ve direkt olarak kamera ekranında acılan fotograf onizlemesi uzerinden hekimin uygun renkleri secmesi saglanmıs-tır (Şekil 9). Bu calısmalarda capraz polarizasyon filtrelerinin kullanıldıgı dental fotografcılık yonteminin kompozit renk seciminde en pratik ve en az hata oranı olan yontemlerden biri oldugu belirtilmistir (Mclaren ve ark., 2017; Villavicen-cio-Espinoza ve ark., 2018; Gurrea ve ark., 2016). Gunumuzde kompozit renk se-ciminde en guvenilir yontemlerden biri olarak kabul edilen capraz polarizasyon fitreli dental fotografcılıga yonelik olarak, piyasada farklı flas kaynaklarına ozel olarak uretilmis ‘tak-cıkar’ capraz polarizasyon filtreleri bulunmaktadır.

Şekil 9: Çapraz polarize filtreli fotograflama yontemi ile kompozit renk secimi

İzolasyon İzolasyon kavramı adeziv dis hekimliginde kaydedilen gelismelere paralel

olarak uretilen ozellikle rezin icerikli materyallerin yaygın sekilde kullanıma gir-mesi ile birlikte daha da onem kazanmıstır. Restoratif islemler sırasında alanın etkin izolasyonu, restorasyonun uzun donem klinik basarısında rol oynayan en onemli faktorlerdendir (Small, 2002; Heintze ve ark., 2015).

Şekil 10: Direkt rezin restorasyonlarda izolasyon ve retraksiyon

Anterior direkt restorasyonlarda izolasyon, restorasyon yapılacak alanın tu-kuruk, dis eti olugu sıvısı ve dis eti kaynaklı kanamalardan korunması ile sagla-


nır. İzolasyonda etkinlikleri farklı seviyelerde olmakla birlikte, pamuk rulo tam-ponlar, yapıskan plaklar, tukuruk emiciler, retraksiyon ipleri, rubber dam (lastik ortu) ya da bunların kombinasyonları kullanılabilir. Heintze ve arkadasları 2015 yılında yaptıkları bir meta analiz calısmasında, on bolgedeki direkt kompozit res-torasyonlarda rubber dam izolasyonunun hastanın guvenligini saglamanın yanı sıra, marjinal sızıntıyı, bu alanlardaki renklenmeleri ve dolayısıyla da sekonder curukleri diger izolasyon yontemlerine kıyasla daha yuksek oranda engelledigini ve kullanılmasının restorasyon basarısını onemli olcude arttırdıgını belirtilmis-lerdir (Heintze ve ark., 2015). Bu calısma ve bu konuda gorus birligi olan cok sayıda bilimsel makaleyi dikkate alarak, gunumuz adeziv dis hekimligi islemle-rinde rubber dam kullanımının basarının arttırılması icin gerekli bir islem ba-samagı oldugu kabul edilmektedir (Gilbert ve ark., 2010; Heintze ve ark., 2015).

Şekil 11: Direkt rezin restorasyonda alan izolasyonu

Rubber dam izolasyonunda disin restorasyon yapılacak bolgesine baglı ola-rak, hekim acısından calısma alanını gorsel olarak daha da genisletmek amacıyla destekleyici olarak dis ipi baglama yontemi ile, retraksiyon solusyonu ve ipi kul-lanılarak ya da retraksiyon klempleri kullanılarak diseti retraksiyonu yapılabilir (Şekil 10, 11). Özellikle servikal alanlarda yapılacak restorasyonlarda bu destek-leyici retraksiyonlar restorasyonun cıkıs profilinin dogru sekilde olusturulabil-mesi acısından cok faydalı olmaktadır. Klemp ile yapılan retraksiyoun, dis ipi bag-lama ve retraksiyon ipi kullanılarak yapılana gore daha etkili bir yontem oldugu da unutulmamalıdır (Mackenzie ve ark., 2013). Restorasyon yapılacak disin ve komsu dis ve dokuların izolasyonunda ayrıca teflon bantlar, diseti koruyucu bari-yerler, matriks bantları, kamalar, sefaf matriks bantları gibi yardımcı ekipmanlar da kullanılabilmektedir.

Diş Preparasyonu Dis hekimliginin her alanında gunden gune yaygınlasan ‘minimal invazif dis

tedavisi’ anlayısının en onemli bolumu konservatif dis preparasyonu asaması-dır (White & Eakle, 2000; Şekil 12). Yakın gecmicte, hem tutuculugu arttırmak hem de dis-restorasyon gecisini estetik olarak daha ust duzeyde basarabilmek icin daha radikal bir sekilde genis, derin ve duzensiz preparasyonlar yapılmak-ta idi. Fakat gunumuzde anterior direkt restorasyonlarda gerekli preparasyonun buyuklugu ve miktarı ile ilgili bazı karsıt gorusler bulunmaktadır. Adeziv ajanlar-daki guncel gelismeler bu tartısmaların temelini olusturmaktadır (Mangani ve ark., 2001). Bazı arastırmacılar mine yuzeyinde uygun olan sartlarda (diastema kapatma restorasyonları gibi) hicbir preparasyon yapılmadan ya da kucuk caplı mine duzeyinde bir bizotaj yapılarak, minenin fosforik asit kullanılarak puruz-lendirilmesini takiben adeziv ajan ve sonrasında da direkt vener uygulamasının yeterli tutuculuk sagladıgını savunmaktadır. Saglam dis dokularını daha fazla


korumaya yonelik olan bu anlayısı 2015 yılında yapılan iki farklı meta analiz ca-lısması da desteklemektedir (Heintze ve ark., 2015; Schroeder ve ark., 2015). Bu calısmalara gore frez ile yapılacak mine puruzlendirmesi, fosforik asit ile yapı-lan puruzlendirmeye hicbir katkı saglamamaktadır. Fakat estetik bir kaygı bu-lunması halinde, mine yuzeyinde bizotaj yapılabilecegi de belirtilmistir. Bu bil-giler ısıgında, bir cok klinisyen, dis pozisyonunda herhangi bir problem olmayan diastema kapama ya da build-up restorasyonları gibi durumlarda, preparasyon yapmadan yalnızca fosforik asit ile puruzlendirme yoluna gitmektedirler. Fakat buna karsın mine yuzeyinin kalın grenli cila diskleri kullanılarak mekanik olarak hafifce puruzlendirilmesinin adezyona katkı sagladıgını savunan arastırmacıla-rın sayısı da az degildir (Magne ve ark., 1999; Mangani ve ark., 2001).

Şekil 12: Direkt rezin restorasyonlarda preparasyon

Gunumuzde anterior direkt tam venerlerde pencere tipi ya da kesici kenarı da icine alan preparasyonlar yapılabilmektedir. Kesici kenarın preparasyona dahil edilmesi vakaya ve yapılan planlamaya baglıdır. İndirekt vener preparasyonların-dan farklı olarak direkt vener preparasyonlarında andırkatların bulunmasının herhangi bir sakıncası yoktur. Preparasyonda ozel frez kitleri tercih edilebilir. Bu setler genellikle kırmızı, sarı ve beyaz kusaklı, fisur ve rond elmas frezler icerir-ler (Şekil 13).

Şekil 13: Preparasyonda kullanılan frezler

Direkt parsiyel vener restorasyonlardan Sınıf IV restorasyonlarda genellikle labial/bukkal yuzeyde estetik amaclı olarak bizotaj yapılmalıdır (Şekil 14). Bu bizotaj 45 derece, derin ve duz bir bizotaj olmalıdır. Derin bizotaj hazılanması, preparasyonun hem mine hem de dentin dokularını icermesine neden olabi-lir. Bunun amacı, restorasyonda kapatıcı olan ‘value’ degeri yuksek ‘dentin’ ya da ‘body’ renkteki rezinin, tabakalama sırasında bu derin bizotajın en azından yarısına kadar uzatılarak, restorasyon-dis birlesim hattının gizlenmesidir. Aksi takdirde en opak rezin kullanılsa dahi, ısık kırılma farkından dolayı restoras-yon-dis birlesimiminde estetik acıdan istenmeyen bir hat gorulecektir (Schro-eder ve ark., 2015). Defekt ya da renklenmenin subgingival bolgeye uzanmadıgı durumlarda restorasyonun servikal sınırı da subgingival bolgeye uzanmamalıdır. Unutulmamalıdır ki hicbir restoratif materyal dis eti ile dogal dis dokusu kadar uyumlu degildir (Aida ve ark., 2016; Demarco ve ark., 2015).


Şekil 14: Sınıf IV restorasyonlarda preparasyon

Adezyon Gelisen adeziv sistemler dogrultusunda direkt kompozit restorasyonlar klinik

kullanımda eskiden oldugundan cok daha uzun sureler, sorunsuz bir sekilde agızda kalabilmektedir (Magne ve ark., 1999; Mangani ve ark., 2001; Şekil 15). Gunumuzde son jenerasyon olan yedinci jenerasyon kapsamındaki cogu adeziv ajan, klinisyenle-rin uygulama suresini kısaltmaya yonelik olarak tek komponentli hale gelmistir. Ken-dinden zayıf asit iceren bu ajanlar ‘self-etch adezivler’ olarak adlandırılmaktadırlar. Fakat icerdikleri zayıf asit asıl tutuculugun saglandıgı mine dokusunda yeterli pu-ruzlendirme saglayamadıgı icin, bu ajanlarında oncesinde fosforik asit kullanılması onerilmektedir (Heintze ve ark., 2015; Schroeder ve ark., 2015). Özellikle on bolge-deki direkt restorasyonlarda hangi adeziv ajan kullanılırsa kullanılsın, oncesinde mi-nenin selektif ya da total asitleme ile puruzlendirilmesi gerekmektedir. Literaturde halen eski jenerasyonlardan olan total etch sistem Optibond FL (Kavo-Kerr, ABD) ve self-etch sistem Clearfil SE Bond (Kuraray, Japonya) en ustun baglanma dayanımına sahip altın standart adeziv ajanlar olarak belirtilmektedir (Peumans, 2015). Fakat bu ajanların klinik kullanımlarındaki zorluklar ve hata toleranslarının dusuk olması nedeniyle klinisyenler tarafından yedinci jenerasyon ajanlara kıyasla daha az tercih edilmektedirler. Son olarak piyasaya cıkan ‘universal adezivler’ de yedinci jeneras-yon ‘self-etch adezivler’den olup, yalnızca kullanım alanları daha da genisletilmis olan urunlerdir. Bu ajanların hemen hepsinin 3-35 mikron seviyelerine indirilen film kalınlıkları ile baglanma dayanımları ust duzeylerde olup aynı zamanda bir cogun-da dentin hassasiyetini ve restorasyonda renklenmeyi engelleyici mekanizmalar da bulunmaktadır. Tek bir adeziv ajan kullanılarak direkt restorasyon, indirtekt resto-rasyon, kompozit tamiri, seramik tamiri ve dentin hassasiyet giderme islemleri yapı-labilmektedir. Önemli olan hangi adeziv ajan kullanılacaksa, uygulamanın o urunun uretici firmasının onerdigi sekilde yapılması ve oncesinde mine yuzeylerinin fosforik asit ile puruzlendirilmesidir. Bu ajanlardan bazıları icerdikleri silan sayesinde kom-pozit tamir ve indirekt yapıstırma islemlerinde de ayrıca silan kullanımını gerektir-meden kullanılabilmektedir. Fakat ek olarak silan kullanıldıgında baglanmanın bu ajanlarda da daha ust seviyelere cıktıgı gercegini unutmamak gerekmektedir. (Peu-mans, 2015; Heintze ve ark., 2015).

Şekil 15: Bonding fırcaları ve adeziv ajan uygulaması


Anterior direkt estetik restorasyonlarda, restorasyon sırasında olabilecek ek-siklikler ya da hatalar, mumkun ise aynı seansta duzeltilmelidir. Kompozit rezin sıvı emilimi yapmadan yapılacak duzeltmelerde, standart restorasyon prosedu-ru olan adeziv ajan uygulanması yeterli olacaktır. Bir gun ve sonrasında yapıla-cak eklemeler ya da duzeltmelerde ise kompozit tamir proseduru olan, sırası ile kumlama, silan uygulaması ve adeziv ajan uygulaması yapılması gerekmektedir (Tezvergil ve ark., 2003; Staxrud & Dahl, 2015).

Tabakalama TeknikleriAnterior direkt kompozit vener uygulamaları sırasında cesitli arayuz matriks

bantları ya da silikon anahtar rehberligi kullanılabilmektedir. Ayrıca ‘free hand’ olarak da tanımlanan serbest tabakalama yontemi de kullanılmaktadır (Dietschi, 1995). Direkt kompozit tabakalama yaparken en guvenilir ve garantili olan sili-kon anahtar rehberliginde calısmaktır. Direkt olarak hasta agzında adeziv ajan uygulanmadan yapılan gecici restorasyon yontemi olan ‘mock-up teknigi’ ile ya da elde edilen alcı model uzerinde mum modelaj yapılması yontemi olan ‘wax-up teknigi’ ile silikon anahtar elde edilebilir (Prabhu ve ark., 2015; Demirci ve ark., 2015; Korkut & Yılmaz Atalı, 2016). Silikon anahtar hazırlanırken yapılan gecici restorasyon ya da mum modelajda onemli olan, restorayonun meziyo-distal ge-nisliginin, insizal kenar uzunlugu ve dogrultusunun ve palatal yuzeyin duzgun ve istenilen sekil/boyutta hazırlanmasıdır. Tercihen bir ‘aditional silikon’ kullanıla-rak palatal yuzeyden olcu alınarak hastaya ozel silikon anahtar olusturulur. Kom-su dis ve dokuların izolasyonu icin ayrıca, silikon anahtar kullanımına musaade eden teflon bantlar da ek olarak kullanılabilir (Mackenzie et al., 2013). Silikon anahtar temel olarak mine-dentin tabakalaması yapılması gereken polikroma-tik tabakalama vakalarında gereklidir. Fakat monokromatik tabakalama resto-rasyıonlarında da islem hassasiyetini arttırmak ve hata oranını en aza indirmek icin kullanılabilir. Silikon anahtar rehberliginde ilk olarak palatal/lingual mine duvarı ve insizal kenar olusturulur. Marjinal duvar ve kontak noktalarının olus-turulması icin en ideal yontem kendinden konturlu metal ya da seffaf matriks bantlarının kullanılmasıdır. Sonrasında dentin dokusu tabakalaması ve yuzeyde tekrar mine dokusu tabakalaması yapılabilir. Bilimsel makalelerde de en basarılı estetik sonuc icin (dogal translusensi, opaklık, halo etkisi) bu teknik ile yapılan direkt restorasyonlarda uygun sartların saglanabildigi rapor edilmistir (Dietschi, 2008; Korkut, 2018; Şekil 16).

Şekil 16: Silikon anahtar rehberliginde kompozit tabakalama

Metal ya da seffaf matriks bantları kullanılarak olusturulacak marjinal yuzey-ler dogal disleri taklit edecek sekilde konveks sekilli olmalıdır. Gingival, insizal ve labial embrasurler dogru konumlarında ve boyutlarında olmalıdır. Bu neden-le anterior estetik restorasyonlarda kendinden konturlu bantların kullanılması onerilmektedir (Clark, 2017). Buna yonelik olarak piyasada kendinden konturlu,


her bir anterior disin meziyal ve distal bolgesi icin ayrı ayrı hazırlanmıs, yarım strip kuron seklinde seffaf matriks sistemleri mevcuttur. Bu amaca yonelik olarak posterior bolumlu matriks sistemlerindeki bobrek seklindeki metal ya da seffaf matriks bantları da anterior bolgede dik olarak yerlestirilerek kullanılabilir. Gu-clu bir interdental kontak saglamak icin kullanılan matriks sisteminin kalınlıgı da onemlidir. Servikal embrasurun genisligine baglı olarak, matriks bandını de-forme etmeyecek sekilde gerekirse kama kullanımı tercih edilebilir. Ancak bazı durumlarda kama kullanımı ile, tedavinin estetik sonuclarından bir miktar taviz veren, kontak alanının altında karanlık alanlara neden olan yetersiz bir kontur meydana gelebilmektedir (Lenhard, 2008). Bu nedenle diastema kapatma res-torasyonlarında geleneksel matriks sistemleri yerine, teflon bant kullanılarak komsu disin izole edilmesi ve ‘free hand’ teknigi ile restorasyonun tamamlanma-sı da bir secenektir (Prabhu ve ark., 2015; Korkut, 2018). ‘Free hand’ tabakalama tekniginde, direkt restorasyonlar wax-up/mock-up yapılmadan ve silikon indeks olusturulmadan, kısa bir zaman periyodunda uygulanabilmektedir (Dietschi, 1995; Prabhu ve ark., 2015; Şekil 17). Uygulama sırasında genellikle komsu dis-ler teflon bant kullanılarak izole edilir. Gerekli ise seffaf ya da metal matriks bant-ları da kullanılabilir. Bu teknikte ozellikle orta hattın ve kontak noktasının yeri hekim tarafından belirlenir ve silikon indeks rehberligi olmadan bunu yapmak kolay degildir. Hekimin dogal bir gulus saglayacak bir orta hat olusturabilmesi icin klinik deneyiminin ust duzeyde olması gereklidir. Bu durum serbest tabaka-lama tekniginin dezavantajı olarak sayılabilir (Korkut ve ark., 2016).

Şekil 17: Serbest calısma (‘Free Hand’) yontemi ile kompozit tabakalama

Kompozit rezin tabakalaması sırasında, restorasyon icin secilmis olan kom-pozit rezinin ve adeziv ajanın uretici firmaları tarafından verilen kullanım kıla-vuzlarını okumak hayati onemdedir. Kullanılacak rezinin ve adezivin foto-baslatı-cılarının hekimin kullanacagı foto-polimerizasyon cihazı ile uyumlu olup olmadıgı, adezivin nasıl kullanılması gerektigi, rezinin hangi renginin hangi kalınlıkta kulla-nılması gerektigi, nekadar sure ile polimerize edilmesi gerektigi ve inorganik dol-durucu partikul yapısı acısından cilalanabilirligi gibi onemli konularda hekim ancak bu sekilde fikir sahibi olabilir ve dogru uygulama yapabilir (Korkut, 2018; Korkut ve ark., 2016). Kompozit materyal secimi sırasında secilmis olan rezin renklerine gore, mono-kormatik ya da poli-kromatik tabakalama yapılabilir (Dietschi, 2001). Mono-kromatik tabakalamada tek bir renkte kompozit rezin inkramental olarak yuklenir. Poli-kromatik tabakalamada ise secilmis mine ve dentin/body renkleri dogal dislerdeki mine ve dentin dokularını taklit edecek sekilde palatinal/lingual


alandan labial yuzeye dogru yuklenir (Fahl, 2007). Kompozit rezin setlerinde her gecen gun dogal dis dokularının optik ozelliklerini daha da basarılı bir bicim-de taklit eden mine ve dentin renkleri bulunmasına ragmen, klinisyenlerin buyuk bir kısmı anterior restorasyonlarda halen mono-kromatik materyalleri tercih etmektedir. Fakat unutulmamalıdır ki gunumuzde, on bolgede yapılacak direkt estetik restorasyonlarda dogru uygulandıgı takdirde polikromatik tabakalama, dogal dis dokularına en yakın ısık gecirgenlik ve yansıtma oranlarını saglayarak en iyi estetik sonucu veren yontemdir (Mackenzie ve ark., 2013; Korkut, 2018).

Makro ve Mikro Yüzey MorfolojisiAnterior dislerin mine yuzeylerindeki genis cukur ve tumsek alanlar ‘Primer

Anatomi’ ya da ‘Makro Yuzey Anatomisi’ olarak adlandırılmaktadır. Buyume ve gelisme sırasında mine yuzeyinde olusan, konusma mesafesinden farkedileme-yen ve genellikle horizontal yonde olan ince cizgiler ise ‘Sekonder Anatomi’ ya da ‘Mikro Yuzey Anatomisi’ olarak adlandırılmaktadır (LeSage ve ark., 2008). Bu anatomik olusumlar dogal dislerde farklı boyut ve sekillerde olmakla bir-likte mutlak olarak bulunmaktadır. Cisimlerden yansıyan ısıgın goze ulasması ile gorme olayının gerceklestigi dusunuldugunde, dis yuzeyindeki yansımaları dogrudan etkileyebilecek primer ve sekonder anatomi, restorasyonlarda mut-laka dogal dislere uyumlu olacak sekilde olusturulmalıdır. Anterior dislere uy-gulanan direkt estetik restorasyonlarda bu anatomik olusumlar iyi bir bicimde taklit edilmediginde, yapılan restorasyonun sekil uyumu ve renk uyumu da an-lam kazanmayacak ve basarısız bir sonuc elde edilecektir (Silikas ve ark., 2005; Korkut, 2018). Dogal dislerdeki bu anatomik olusumlar bir ısırtma kagıdı ile dis yuzeyinin boyanması yontemi kullanılarak ortaya cıkartılabilmektedir. Dis yuze-yinde fazla boyanan alanlar tumsek alanları, az boyanan alanlar ise cukur alan-ları gosterir (Korkut ve ark., 2016). Bu yontemin daha guncel ve kolay yolu ise dental fotografcılıktır. Dis yuzeyine dogru acı ile flas ısıgı gonderilerek (ornegin tek taraftan ısık) yapılan makro cekimlerde yuzey anatomisi tum detayları ile gorulebilmektedir. Çekilen fotografta ısıgın cok yansıdıgı alanlar tumsek alanları, ısıgın az yansıdıgı alanlar ise cukur alanları gosterir. Ayrıca bu yontem, aynı acıda islem oncesi ve islem sonrası cekimler yapılarak, yapılan restorasyonun yuzey morfolojisinin dogal dis ile uyumunun kontrolu amacıyla da kullanılabilmektedir (Mclaren ve ark., 2017; Mclaren & Terry, 2001; Korkut, 2018; Şekil 18-20).

Şekil 18: Yuzey anatomisinin restorasyon oncesi ve sonrasında makro fotograf ile kontrolu

Makro yuzey anatomisi bitim islemleri sırasında kırmızı, mavi ya da yesil ku-saklı elmas frezler ile yaklasık olarak 5000 - 8000 devirde ve su sogutması ol-madan hazırlanmalıdır. Elmas frezler yerine, 12 bıcaklı tungsten-karbid frezler ya da arkansas tası frezler de kullanılabilir (Korkut, 2018; Korkut ve ark., 2013).


Şekil 19: Yuzey anatomisinin makro fotograf kullanılarak goruntulenmesi

Mikro yuzey anatomisi cila isleminden sonra hazırlanmalıdır. Burada amac kompozit yuzeyini yalnızca cizmektir. Tercihen mavi kusaklı elmas fisur frez, yaklasık olarak 2000 devirde, su sogutması olmadan horizontal duzlemde res-torasyonun meziyal–distal ya da distal–meziyal yonunde uygulanmalıdır. Gerekli ise servikal, orta ve insizal bolgelerde ayrı uygulamalar yapılabilir. İslem sonrası yuzey yalnızca cok ince grenli cila lastikleri ile cilalanmalıdır (Korkut, 2018).

Şekil 20: Yuzey anatomisinin makro fotograf kullanılarak goruntulenmesi

Bitim ve CilaBitim ve cila islemleri direkt kompozit rezin restorasyonların en onemli basa-

maklarından biridir. Anterior dislerdeki estetik restorasyonlarda, guncel kompozit rezinler ve cila materyalleri dogru uygulama ile bir araya geldiklerinde, uzun donem parlaklıgını koruyan ve renklenmelere karsı oldukca direncli restorasyonlar uretile-bilmektedir (Korkut ve ark., 2013). Cilalanabilirlikleri yuksek olan nano-dolduruculu kompozitler kullanıldıgında basarı duzeyinin yukseldigi bilimsel bir gercektir (He-intze ve ark., 2015; Schroeder ve ark., 2015; Ergucu ve ark., 2008). Bitim islemleri genellikle sarı kusaklı elmas frezler, 12 bıcaklı tungsten-karbid frezler veya arkansas tası frezler kullanılarak 5000-8000 devirde yapılmaktadır (Korkut, 2018).

Şekil 21: Dental cila materyalleri

Önceleri sıklıkla bitim ve cila islemleri icin tercih edilen, aluminyum oksit kaplı, kalın ve ince grenli cila diskleri, hazırlanan makro ve mikro yuzey ana-tomilerini bozarak, duz bir yuzey olusmasına neden oldukları icin, yuzeyde kullanılmamaktadırlar. Yuzey cilası icin cok cesitli firmanın urettigi bircok cila


materyali bulunmaktadır (Şekil 21). Bunların buyuk cogunlugu aluminyum ok-sit ya da elmas partikulu kaplı lastikler olup, keci kılı fırcalar, kece frezler ve cila patları da mevcuttur. Hemen her sistem ozellikle aynı markadan olan kompozit rezin ile olmakla birlikte, dogru uygulandıgında cok basarılı sonuclar vermek-tedir (Turkun & Turkun, 2004; Say ve ark., 2014). Kullanılacak urun, mutlaka uretici firmanın kullanım kosulları dogrultusunda kullanılmalıdır. Aralarındaki fark, daha hızlı ya da yavas sonuc vermeleridir. Daha yavas sonuc veren urunler, dis ve restorasyon yuzeyinde daha uzun sure kullanılacagından dolayı, pulpal ısı artısına daha cok neden olabilme potansiyeline sahiptirler. Bu nedenle hızlı etki edebilen cila materyalleri tercih edilmelidir. Bu amaca yonelik olarak piyasaya surulmus olan elmas partikulu emdirilmis spiral cila diskleri bulunmaktadır. Genellikle iki farklı kalınlıkta grenden olusan bu urunler ile, hızlı ve etkili yuzey cilası yapılabilmektedir (Aytac ve ark., 2016; Turkun & Turkun, 2004; Say ve ark., 2014; Şekil 22).

Şekil 22: Bitim ve cila islemleri

Kontrol RandevularıYapılan anterior direkt rezin restorasyonların uzun donem klinik basarısı

acısından kontrol randevuları cok onemlidir. Kompozit rezinlerdeki ve adeziv dis hekimligi uygulamalarındaki onemli gelismelere ragmen, rezin icerikli ma-teryallerdeki asınma, renklenme, matlasma, kırılma, kopma gibi durumlar halen sıklıkla gorulebilmektedir. Bu tip olumsuzlukları giderebilmenin en pratik yolu, duzenli takipler ile restorasyonları degerlendirmek ve bir problem var ise er-ken donemde cozmektir. Örnegin basit bir polisaj islemi ile renklenme, matlas-ma ve hatta kucuk kopmalar gibi problemlerin giderilebilme sansı vardır. Res-torasyonlar degerlendirilirken tum dunyada kabul gormus bir skorlama sistemi ile degerlendirilmelidir: ‘Modifiye USPHS (United States Public Health Service) Kriterleri’ (Korkut & Yılmaz Atalı, 2016; Korkut, 2018). Bu skorlama sisteminde restorasyon; marjinal adaptasyon, marjinal renklenme, renk uyumu, dis kırıgı, restorasyon kırıgı, yuzey puruzlulugu, curuk, restorasyonda asınma ve post-ope-ratif hassasiyet gibi konularda hekim tarafından degerlendirilerek skorlamalar yapılmaktadır. Sonuclara gore restorasyon, belirtilen baslıklar uzerinden ‘kabul edilebilir’ ya da ‘kabul edilemez’ olarak degerlendirilmektedir.


REFERANSLAR1. A. Aida, M. Nakajima, N. Seki, Y. Kano, RM. Foxton, J. Tagami, ‘’Effect of enamel margin

configuration on color change of resin composite restoration’’. Dental materials journal, 35(4):675-683, 2016.

2. A. Dogan, B. Yuzugullu, ‘’Renk seciminde guncel teknolojik gelismeler’’. J Dent Fac Ataturk Uni., 4:65-72, 2011.

3. A. Reis, C. Higashi, AD. Loguercio, “Re-anatomization of anterior eroded teeth by stratification with direct composite resin.” Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 21(5):304-316, 2009.

4. A. Tezvergil, LVJ. Lassila, PK. Vallittu, P. K. ‘’Composite–composite repair bond strength: effect of different adhesion primers’’. Journal of dentistry, 31(8):521-525, 2003.

5. A. Goyal, N. Vineeta, S. Ritu, “Diastema Closure in Anterior Teeth Using a Posterior Matrix.” Case reports in dentistry, 2016:1-6, 2016.

6. AD. Puckett, “Direct composite restorative materials.” Dental Clinics of North America, 51(3):659-675, 2007.

7. AY. Furuse, JF. Eduardo, M. Jose, “Esthetic and functional restoration for an anterior open occlusal relationship with multiple diastemata: a multidisciplinary approach.” The Journal of prosthetic dentistry, 99(2):91-94, 2008.

8. B. Korkut, F. Yanıkoglu, M. Gunday, ‘’Direct composite laminate veneers: three case reports’’. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects, 7(2):105-111, 2013.

9. B. Korkut, F. Yanıkoglu, D. Tagtekin, ‘’Direct midline diastema closure with composite layering technique: a one-year follow-up’’. Case reports in dentistry, 2016:1-5, 2016.

10. B. Korkut, AP. Yılmaz, ‘’Simulating Natural Dental Outlook in Esthetic Dentistry: A Case Report’’. Gavin J Dent Sci, 2016:50-53. 2016.

11. B. Korkut B, ‘’Smile Make-Over with Direct Composite Veneers: Two Years Follow-up Report’’, J Dent Res Dent Clin Dent Prospects, 12(2):146-151, 2018.

12. B. Geitel, R. Kwiatkowski, S. Zimmer, CR. Barthel, JF. Roulet, KR. Jahn, ‘’Clinically controlled study on the quality of class III, IV and V composite restorations after two years’’. J Adhes Dent., 6:247-253, 2004.

13. B. LeSage, F. Milner, J. Wohlberg, ‘’Achieving the epitome of composite art: creating natural tooth esthetics, texture and anatomy using appropriate preparation and layering techniques’’. J Cosmet Dent., 24(3):132–141, 2008.

14. B. Yuzugullu, S. Tezcan, ‘’Renk degisimine ve mine erozyona ugramıs dislerde laminat veneer restorasyon seceneklerin endikasyon bakımından karsılastırılması’’. CÜ Dişhek. Fak Der., 8:133–137, 2005.

15. BAC. Loomans, “Clinical performance of full rehabilitations with direct composite in severe tooth wear patients: 3.5 Years results.” Journal of dentistry, 70:97-103, 2018.

16. BP. LeSage, “Aesthetic anterior composite restorations: a guide to direct placement.” Dental Clinics of North America, 51(2):359-378, 2007.

17. BM. Owens, ‘’Alternative rubber dam isolation technique for the restoration of Class V cervical lesions’’. Operative dentistry, 31(2):277-280, 2006.

18. BW. Small, ‘’The rubber dam-a first step toward clinical excellence’’. Compend Contin Educ Dent., 23(3):276-280, 2002.

19. C. Willhite, ‘’Diastema closure with freehand composite: controlling emergence contour’’. Quintes- sence Int., 36(2):138-40, 2005.

20. CA. Villavicencio-Espinoza, MH. Narimatsu, AY. Furuse, ‘’Using Cross-Polarized Photography as a Guide for Selecting Resin Composite Shade’’. Operative dentistry, 43(2):113-120, 2018.


21. D. Dietschi, S. Ardu, I. Krejci., ‘’A new shading concept based on natural tooth color applied to direct composite restorations’’. Quintessence Int., 37:91-102, 2006.

22. D. Dietschi, ‘’Free-hand composite resin restorations: a key to anterior aesthetics’’. Practical periodontics and aesthetic dentistry (PPAD), 7(7):15-25, 1995.

23. D. Dietschi, ‘’Layering concepts in anterior composite restorations’’. Journal of Adhesive Dentistry, 3(1):71-80, 2001

24. D. Dietschi, ‘’Layering concepts in anterior composite restorations’’. Journal of Adhesive Dentistry, Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-hand bonding using the ‘natural layering concept’. Br Dent J., 204(4):181-185, 2008.

25. D. Sarac “The effect of polishing techniques on the surface roughness and color change of composite resins.” The Journal of prosthetic dentistry, 96(1):33-40, 2006.

26. D. Wolff, T. Kraus, C. Schach, M. Pritsch, J. Mente, HJ. Staehle HJ, ‘’ Recontouring teeth and closing diastemas with direct composite buildups: a clinical evaluation of survival and quality parameters’’. J Dent., 38(12):1001-1009, 2010.

27. DA. Garber, MA. Salama, ‘’The aesthetic smile: diagnosis and treatment’’. Periodontology, 11(1):18-28, 2000.

28. DA. Terry, SR. Snow, EA. McLaren, ‘’CE 1-Contemporary Dental Photography: Selection and Application’’. Compendium, 29(8):432, 2008.

29. DA. Terry, “Direct applications of a nanocomposite resin system: Part 1--The evolution of contemporary composite materials.” Practical procedures & aesthetic dentistry, 16(6):417-422, 2004.

30. EA. Mclaren, J. Figueira, RE. Goldstein, ‘’A technique using calibrated photography and photoshop for accurate shade analysis and communication’’. Compendium, 38(2):106-113, 2017.

31. EA. McLaren, DA. Terry, ‘’Photography in dentistry’’. J Calif Dent Assoc., 29(10):735-742, 2001.

32. EC. Say, A. Civelek, A. Nobecourt, M. Ersoy, C. Guleryuz, ‘’Wear and microhardness of different resin composite materials’’. Operative Dentistry-Unversity of Washington, 28(5):628-634, 2003.

33. EC. Say, H. Yutdaguven, BC. Yaman, F. Özer ‘’Surface roughness and morphology of resin composites polished with two-step polishing systems’’. Dental materials journal, 33(3):332-342, 2014.

34. F. Aytac, ES. Karaarslan, M. Agaccioglu, E. Tastan, M. Buldur, E. Kuyucu, ‘’Effects of novel finishing and polishing systems on surface roughness and morphology of nanocomposites’’. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 28(4):247-261, 2016.

35. F. Mangani, C. Sigalot, L. Vanini, ‘’Intarsi in resina composita nel restauro estetico dei settori latero- posteriori’’. Dent Mod., 2:25–64, 2001.

36. FF. Demarco, K. Collares., FH. Coelho-de-Souza, MB. Correa, MS. Cenci, RR. Moraes, NJ. Opdam, ‘’Anterior composite restorations: A systematic review on long-term survival and reasons for failure’’. Dental Materials, 31(10):1214-1224, 2015.

37. FPS. Nahsan, RFL. Mondelli, EB. Franco, FS. Naufel, JK. Ueda, VL. Schmitt, W. Baseggio, ‘’Clinical strategies for esthetic excellence in anterior tooth restorations: understanding color and composite resin selection’’. Journal of Applied Oral Science, 20(2):151-156, 2012.

38. GH. Gilbert, MS. Litaker, DJ. Pihlstrom, CW. Amundson, VV. Gordan, ‘’Rubber Dam Use During Routine Operative Dentistry Procedures: Findings From The Dental PBRN’’. Operative dentistry, 35(5):491-499, 2010.

39. HP. Beddis, NJ. Peter, “Layering composites for ultimate aesthetics in direct restorations.” Dental update, 39(9):630-636, 2012.


40. J. Gurrea, M. Gurrea, A. Bruguera, CS. Sampaio, M. Janal, E. Bonfante, R. Hirata, ‘’Evaluation of Dental Shade Guide Variability Using Cross-Polarized Photography’’. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 36(5):76-81, 2016.

41. J. Morley, J. Eubank, ‘’Macroesthetic elements of smile design’’. The Journal of the American Dental Association, 132(1):39-45, 2001.

42. JD. Clark, ‘’Dental Matrix Devices Specific to Anterior Teeth, and Injection Molded Filling Techniques and Devices’’. U.S. Patent Application, 15:235,645, 2017.

43. JL. de Geus, E. Fernández, S. Kossatz, AD. Loguercio, A. Reis, ‘’Effects of At-home Bleaching in Smokers: 30-month Follow-up’’. Operative dentistry, 42(6):572-580, 2017.

44. JL. Ferracane, “Resin composite—state of the art.” Dental materials, 27(1):29-38, 2011.45. JM. White, WS. Eakle, ‘’Rationale and treatment approach in minimally invasive

dentistry’’. The Journal of the American Dental Association, 131:13-19, 2000.46. JT. Hamburger, NJ. Opdam, EM. Bronkhorst, CM. Kreulen, JJ. Roeters, MC. Huysmans,

‘’Clinical performance of direct composite restorations for treatment of severe tooth wear’’. J Adhes Dent., 13:585–593, 2011.

47. K. Suhasini, M. Koppolu, S. Chinni, A. Lavanya, ’’Color and its dimensions-a review’’. Annals and Essences of Dentistry, 7(2):26-29, 2015.

48. L. Mackenzie, “Direct anterior composites: a practical guide.” Dental update, 40(4):297-317, 2013.

49. L. Vanini, ‘’Light and color in anterior composite restorations’’. Pract Periodontics Aesthet Dent., 8(7):673-682, 1996.

50. LS. Turkun, M. Turkun, ‘’The effect of one-step polishing system on the surface roughness of 3 esthetic resin composite materials’’. Operative Dentistry-University of Washington, 29(2):203-211, 2004.

51. M. Bhuvaneswaran, “Principles of smile design.” Journal of conservative dentistry, 13(4):225, 2010.

52. M. Lenhard, ‘’Closing diastemas with resin composite restorations’’. Eur J Esthet Dent., 3(3):258-268, 2008.

53. M. Peumans, ’’Clinical Performance of Direct and Indirect Adhesive Restorations’’. Journal of Cosmetic Dentistry, 31(1):110-127, 2015

54. M. Peumans, B. Van Meerbeek, P. Lambrechts, G. Vanherle, ‘’The 5-year clinical performance of direct composite additions to correct tooth form and position. II. Marginal qualities’’. Clin Oral Investig., 1(1):19-26, 1997

55. M. Schroeder, A. Reis, I. Luque-Martinez, AD. Loguercio, D. Masterson, LC. Maia, ’’Effect of enamel bevel on retention of cervical composite resin restorations: a systematic review and meta-analysis’’. Journal of dentistry, 43(7):777-788, 2015.

56. M. Vargas, “Conservative Aesthetic Enhancement of the Anterior Dentinion Using a Predictable Direct Resin Protocol.” Practical Procedures and Aesthetic Dentistry, 18(8):501, 2006.

57. MF. Romero, “Restorative technique selection in class IV direct composite restorations: a simplified method.” Operative dentistry, 41(3):243-248, 2016.

58. MF. Romero, GA. Jamie, T. Megan, “Restoration of a large class IV fracture using direct composite resin: A clinical report.” The Journal of prosthetic dentistry, 118(4):447-451, 2017.

59. ML. Pitel, ‘’Optimizing your shade-match success: tips, tools, and clinical techniques’’. Dent Today., 34(9):116,118-121, 2015.

60. MN. Carney, WM. Johnston, ‘’Image color data normalization and color matching system for translucent material. U.S. Patent Application, 15:504,587, 2017.

61. N. Jr Fahl, ‘’A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/direct veneer/diastema combination: Part II’’. Pract Proced Aesthet Dent., 19(1):17–22, 2007.


62. N. Jr Fahl, ‘’Step-by-step approaches for anterior direct restorative challenges: mastering composite artistry to create anterior masterpieces—part 2’’. J Cosmetic Dent., (4):42-55, 2011.

63. N. Silikas, K. Kavvadia, G. Eliades, D. Watts, ‘’Surface characterization of modern resin composites: A multitechnique approach’’. American journal of dentistry, 18(2):95-100, 2005

64. NA. Hodson, “Clinical Photography in Esthetic Dentistry.” Smile Design Integrating Esthetics and Function: Essentials in Esthetic Dentistry, Capter 4: Clinical Photography in Esthetic Dentistry, 2:89-90, ISBN: 0723435553, 9780723435556, 2016.

65. OM. Tanaka, AY. Morino, OF. Machuca, NA. Schneider, ‘’When the Midline Diastema Is Not Characteristic of the “Ugly Duckling” Stage’’. Case Rep Dent., 2015:1-5, 2015.

66. P. Hoyle, W. Lyndsey, N. Peter, “Severe fluorosis treated by microabrasion and composite veneers.” Dental Update, 44(2): 93-98, 2017.

67. P. Magne, J. Holz, ‘’Stratification of composite restorations: systematic and durable replication of natural aesthetics’’. Pract Periodontics Aesthet Dent., 8:61-68, 1996.

68. P. Magne, M. Magne, U. Belser, ‘’The esthetic width in mixed prosthodontics’’. J Prosthodont, 82:106–118, 1999.

69. R. Ammannato, F. Ferraris, G. Marchesi, ‘’The index technique in worn dentition: a new and conservative approach’’. Int J Esthet Dent, 10:68-99, 2015.

70. R. Prabhu, S. Bhaskaran, KR. Geetha Prabhu, MA. Eswaran, G. Phanikrishna, B. Deepthi, ‘’Clinical evaluation of direct composite restoration done for midline diastema closure - long-term study’’. Journal of pharmacy & bioallied sciences, 7(2):559-562, 2015.

71. R. Rifkin, ‘’Facial analysis: a comprehensive approach to treatment planning in aesthetic dentistry’’. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry, 12(9):865-871, 2000.

72. RR. Moraes, “Nanohybrid resin composites: nanofiller loaded materials or traditional microhybrid resins?.” Operative dentistry, 34(5):551-557, 2009.

73. S. Ardu, B. Vedrana, D. Gutemberg, I. Krejci, D. Dietschi, AJ. Feilzer, “A long-term laboratory test on staining susceptibility of esthetic composite resin materials.” Quintessence International, 41(8):695-702, 2010.

74. S. Ardu, I. Krejci, “Biomimetic direct composite stratification technique for the restoration of anterior teeth.” Quintessence international 37(3):167-174, 2006.

75. SD. Heintze, V. Rousson, R. Hickel, ‘’Clinical effectiveness of direct anterior restorations—a meta-analysis’’. Dental Materials, 31(5):481-495, 2015.

76. SJ. Chu, A. Devigus, AJ. Mieleszko, ‘’The Fundamentals of Color: Shade Matching and Communication in Esthetic Dentistry. Quintessence Publishing, Chapter 1, p:2, ISBN: 0-86715-434-9, 2004.

77. TE. Foulger, CJ. Tredwin, DS. Gill, DR. Moles, ‘’The influence of varying maxillary incisal edge embrasure space and interproximal contact area dimensions on perceived smile aesthetics’’. British dental journal, 209(3):1-6, 2010.

78. VC. Ruschel, SC. Stolf, S. Shibata, LN. Baratieri, ‘’A Conservative Technique for Repairing Class IV Composite Restorations’’. Operative dentistry, 42(1):10-15, 2017.

79. YO. Zorba, E. Ercan, ‘’Direkt uygulanan kompozit laminate veneerlerin klinik degerlendirilmeleri: iki olgu sunumu’’. SÜ Dişhek Fak Der., 17:130-135, 2008.

80. Z. Ergucu, LS. Turkun, A. Aladag, ‘’Color stability of nanocomposites polished with one-step systems’’. Operative Dentistry, 33(4):413-420, 2008.

81. ZC. Çehreli, ‘’Ortodontik tedavi sonrasında direkt estetik adeziv uygulamalar’’. TDBD Özel Sayı, 83:34-38, 2004.

Bora KORKUT, Ezgi TÜTER 31

DENTAL FOTOĞRAFÇILIK

Bora KORKUT, Ezgi TÜTER

İlk kez Sir John Frederick William Herschel (1792-1871) tarafından kulla-nılan ‘fotograf’ (photograph) kelimesi, Grekce “fotos” ve “grafos” kelimelerinin birlesiminden olusmakta ve “ısıkla yazmak” anlamına gelmektedir. Baska bir ifa-deyle “ısık yardımıyla iz bırakmak” olarak yorumlanmıstır (Guler & Akca, 2017). 19. Yuzyılın baslarında ortaya cıkan fotografcılık, gelisen teknoloji ile birlikte gunumuzdeki duzeyine ulasmıstır. Bir gorselin neredeyse tum ayrıntılarını oldu-gu gibi gosterebilmesinin getirdigi avantaj ile hızla geliserek tıp ve dis hekimligi klinik pratiginde de kendine yer edinmistir. İlk medikal fotograf ornegi William Thomas Green Morton tarafından 1846’ da cekilen anestezik madde olarak ‘eter’ in kullanıldıgı bir ameliyat fotografıdır. Yıllar icerisinde tıbbi literaturde kullanı-lan resim ve illustrasyonlar zamanla yerini fotograflara bırakmıstır. Tıp alanında fotografın kullanılmaya baslanması surecinde cesitli zorluklarla da karsılasılmıs-tır (Manjunath ve ark., 2011). İlk zamanlardaki buyuk ve hantal fotograf maki-neleri, film kasetleri, eski ısık sistemleri ve karanlık oda islemleri gibi uzun pro-sedurlerin zamanla cozumlenmesi ile fotografın tıbbi uygulamalara daha fazla dahil olması saglanmıstır (Ertas, 2016).

Gunumuzde saglık bilimlerinde fotografcılık, tedavi oncesinde, sırasında ve sonrasında islem goruntulerini kayıt altına alma ve arsivleme, tedaviyi planla-ma, hastayı bilgilendirme, ve tedavinin takip ve degerlendirilmesini saglama amaclarına yonelik olarak kullanılmaktadır Terry ve ark., 2008; Engin, 2011; Patel, 2012). Ayrıca deneyimlerin egitim ve bilimsel toplantılarda paylasılması fotograf kayıtları uzerinden saglanabilmektedir. Dijital ortamda vaka paylasımlarında en etkili anlatım araclarından birisi gorsel sunumlardır. Seminerler, sempozyumlar ve kongrelerde yapılan sunumlar artık tamamen dijital ortamlarda, iceriklerinde gorsel anlatım on plana cıkarılarak hazırlanmaktadır. Dergilerde, kitaplarda yayın-lanan bilimsel makale ve vaka raporlarının da neredeyse tamamında fotograflar yer almaktadır. Hekimin yaptıgı islemleri fotograf kayıtları uzerinden kontrol et-mesi, kendisini gelistirmesi acısından da onem arz etmektedir. Tedavi oncesi ve sonrasında cekilen fotografların karsılastırılmasıyla hastalara tedavi secenekleri, tedavi suresince katedilen yol gosterilebilir ve arastırma suresince gozden kacan anlık detaylar yakalanabilir. Ayrıca guncel olarak cekilen fotograflar uzerinde bilgi-sayar yazılımları kullanılarak yapılan goruntu isleme islemleri ile, ozellikle estetik islemler yapılacak olan hastalara provizyonel olarak tedavinin yaklasık sonucu da gosterilebilmekte ya da tedavi planlamaları bu sekilde fotograflar uzerinden yapı-labilmektedir (Mclaren ve ark., 2017; Mclaren &Terry, 2001; Ertas, 2016).

Dis hekimliginde fotografcılık gunumuzde artık bir tercih degil, ihtiyac haline gelmistir (Korkut, 2018). Dental fotografcılık hemen her uzmanlık alanında yapılan tedavilerde kayıt, arsivleme, planlama, sunum gibi amaclarla rutin olarak kullanılmaktadır. Dis hekimligi alanında uygulamalar sırasında, sunumlarda ve yapılan bilimsel yayınlarda fotograf kalitesi ust duzeyde olmalıdır. Hemen her bilimsel derginin bilimsel yayın kurulu, yayınlanma sartlarında makalede yer

CHaPTer 2


alan vaka fotograf ve goruntuleri icin yuksek standartlar belirlemis olup bu standartlara uymayan fotografları iceren makaleleri yayınlamamaktadır (Engin, 2011; Manjunath ve ark., 2011; Terry ve ark., 2008; Ertas, 2016). Dental uygu-lamalarda ust duzeyde fotograf kalitesi ancak profesyonel bir dental fotografcılık setinin kullanılması ile mumkun olmaktadır (Lazar ve ark., 2011).

Dis hekimliginde artan estetik ve kozmetik beklentiler tum islemlerde oldugu gibi yapılan direkt kompozit restorasyonlarda da fonksiyonun yanında dogal dis dokularına en yakın estetigi saglamak gereksinimini de arttırmıstır. Özelikle on bolgedeki restorasyonlarda primer / sekonder anatomi ve renk secimi gibi gorsel estetik icin onemli olan prosedurlerin dogru bir sekilde yapılması gerekmektedir. Renk, sekil ya da morfolojideki kucuk degisimler dahi bazı durumlarda onemli ola-bilmekte ve estetik goruntuye ve sonuca buyuk olcude etki edebilmektedir (Ertas, 2016). Dis ve restorasyonlardaki makro ve mikro yuzey ozelliklerini detaylı olarak gorebilmenin en kolay yolu, flas acıları kullanılarak cekilden dental fotograflardır (Korkut, 2018). Dis beyazlatma islemlerinde mutlaka aynı ayarlarda olan bir ka-mera ve homojen bir ısık kaynagı ile dental fotograf cekimi yapılmalıdır. Öncesi ve sonrası goruntuler ancak bu sekilde dogru olarak karsılastırılabilirler (Engin, 2011). Ayrıca tedavileri biten hastaların tedavi sonrası beklentilerinin karsılanma-dıgını iddia etmesi durumu, dental fotograf kayıtları ile kolaylıkla cozumlenebilir. Direkt kompozit rezin restorasyonlarda, ozellikle on bolgede kompozit renk secimi sırasında da dental fotografcılık, kendini kanıtlamıs bir yontem olarak klinik pra-tiginde kullanılmaktadır. Tum bunların ısıgında dogal dislerdeki tum detayların gercek goruntulerine en yakın bir sekilde kaydedilebilmesi yapılacak islemi onemli olcude kolaylastıran ve basarıyı arttıran bir durumdur. Dental fotografcılık bu yo-nuyle estetik dis hekimligi islemlerinde dis hekiminin en onemli yardımcılarından biri haline gelmistir (Korkut & Yılmaz Atalı, 2016).

Yasal olarak da bir cok ulkede oldugu gibi ulkemizde de dis tedavi kayıtlarının alınması ve saklanması kosulu bulunmaktadır. Vakanın goruntulenmesi ve arsivlen-mesi, hekimin hasta ile herhangi bir anlasmazlıgı olması durumunda veya adli olgu-larda hukuki olarak da elini guclendirecektir (Engin, 2011; Terry ve ark., 2008).

DENTAL FOTOĞRAFÇILIKTA KULLANILAN TEMEL EKİPMANLARDental fotografcılık icin gerekli olan temel bilesenler dijital kamera, objektif

ve ısık kaynagıdır.

Kamera GövdesiGunumuzde piyasada genel ve ozel amaclar icin uretilmis bircok farklı marka

ve model dijital fotograf makinesi bulunmaktadır (Şekil 1). Bunlar arasında dis he-kimligi uygulamalarında kullanılabilecek olanlar, ozellikleri ve kapasitelerine gore, amator, yarı profesyonel ve profesyonel olmak uzere uc gruba ayrılırlar (Ertas, 2016; Lazar ve ark., 2011). Profesyonel diger adıyla “SLR, Single Lens Reflex” (Tek Objektif Yansımalı) makineler, objektifi degistirilebilir makineler olarak da adlan-dırılırlar. Bu makinelerin gunumuzde dijital olanlarına ‘DSLR, Dijital SLR’ adı ve-rilmektedir (Manjunath ve ark., 2011). Dijital fotograf makinelerinde islemcilerin bulundugu, goruntunun olustugu, bircok ayarın yapıldıgı ana kısım, ‘govde (body)’ olarak adlandırılır. SLR makinelerin govdesine faklı tipte objektifler ve flas kaynak-ları gibi donanımlar monte edilebilir (Engin, 2011; Shagam & Kleiman, 2011).


Şekil 1: Kamera govdesi

Bu makineler ayrıca kroplu ve kropsuz (Full-Frame) makineler olarak da ikiye ayrılmaktadır. Kroplu makinelerde lenslerin odak uzaklıgı 1,5 ile carpılmaktadır, daha fazla yaklasma imkanı saglarlar boylece goruntuyu kendiliginden kucultur-ler. Lens keskinligi daha fazladır, krop sensorler lensin orta bolgesini kullandıgı icin koselere gore daha keskin goruntu olusturmaktadır. Tum lensler orta bolge-lerde koselere gore daha keskindir, boylece krop sensorlu makinelerde daha az kose kararması gorulmektedir. Fakat ısıga duyarlılık kropsuz (Full-Frame) maki-nelere gore daha azdır, bu nedenle daha fazla ‘gren (noise)’ olusmaktadır. Dusuk ısık olan sartlarda daha pahalı olan full frame sensorlu DSLR makineleri tercih etmek daha avantajlıdır. Bu makinelerin megapiksel degeri yukseltilmeden sensoru buyutulmus, daha fazla ısık tutabilme ve dolayısıyla daha iyi ve grensiz bir goruntu elde edilmesi saglanmıstır (Lazar ve ark., 2011).

Dis hekimligi klinik uygulamalarında, kurulacak dental fotograf setinde ‘gov-de’nin Full-Frame ozellikli yani kropsuz olmasına gerek yoktur. Olabildigince ha-fif ve hekimin kullanımı acısından daha kolay olan makinelerin tercih edilmesi daha akılcı olacaktır. Full-Frame makinelerin piyasa fiyatlarının cok daha yuksek ve agırlıklarının cok fazla olmasının yanında, agız ortamında cekim yapılan dis hekimligi uygulama alanında kroplu makinelere gore fazla artıları yoktur (Shag-am & Kleiman, 2011; Lazar ve ark., 2011; Manjunath ve ark., 2011).

Krop sensörlü güncel makinelere örnekler: Canon 100D, 200D, 700D, 750D, 760D, 800D, 1200D, 1300D, 7D, 70D, 77D, 80D, 7D Mark II; Nikon D3200, D3300, D3400, D5100, D5200, D5300, D5500, D5600, D7100, D7200, D7500, D500.

Full-Frame sensörlu guncel makinelere örnekler: Canon 1D X Mark II, 5D Mark III, 5D Mark IV, 6D; Nikon D610, D750, D810, D4s, D5.

Dental fotografcılıkta kullanılan makinelerde de dijital fotograf makinelerinin tamamında oldugu gibi, ısıgın kayıt ortamı goruntu sensorleridir. Isıgı elektrik yukune ceviren bu sensorler geleneksel (analog) makinelerde kullanılan fotog-raf filminin gorevini yapmaktadırlar. Bu foto sensorleri olusturan kare seklindeki her bir noktacıga piksel (‘picture element’) adı verilmektedir. Her piksel uze-rine dusen ısıgın parlaklıgına gore bir elektrik yuku olusur. Bu nedenle piksel sayısı arttıkca uretilen goruntu kalitesi artar. Örnegin 12 milyon piksel bulunan bir fotograf makinesi govdesi, 12 mega piksel (12MP) olarak tanımlanmaktadır. Piksellerin olusturdugu goruntu renkli degildir ve bu nedenle her bir pikselin


onunde ‘RGB filtre sistemi’ adı verilen, ızgara seklinde renk filtreleri bulunmak-tadır. RGB-filtreleri ana renkler olan Kırmızı (Red)- Yesil (Green)- Mavi (Blue) suzgecleri ile piksellerin renk yuklemesini saglar (Ahmad, 2009). Dunyada kulla-nılan iki ana foto sensor sistemi vardır, ‘CCD (Charged Coupled Device)’ ve ‘CMOS (Complementary Metal Okside Semiconductor)’. Bu goruntu sensorleri fotog-raf makinelerinde ısıga duyarlı yuzey olarak is gormekte ve goruntunun dijital sinyale donusturulmesini saglamaktadırlar. Gunumuz teknolojisinde ‘CCD’ nin ‘CMOS’ a gore, daha kompakt ve daha yuksek goruntu kalitesi verme ve kame-ranın potansiyel olarak daha verimli kullanılabilmesini saglamak gibi avantajları mevcuttur (Mehta ve ark., 2015).

FlaşlarIsık kaynagı diger bir deyisle flas, dental fotografcılıktaki en onemli ekipman-

dır. Isık olmadan fotograf soz konusu olamaz. Isıgın yetersiz oldugu ya da isteni-len pozisyondan gelmedigi durumlarda ihtiyac duyulan yapay ısık kaynakları flas olarak adlandırılmaktadır. Kompakt ya da DSLR makinelerin hepsinin uzerinde kendi dahili flasları bulunur fakat bu flaslar objektifin tek tarafından cephe ay-dınlatması yaparak standart bir aydınlatma saglarlar. Bu tip aydınlatmada de-taylar azalır ve cekimi yapılan objenin tek tarafı daha cok aydınlanırken, diger tarafı daha karanlık ve golgeli cıkar. Ayrıca fotograftaki derinlik hissi de kaybolur. Dental fotografcılıktaki temel prensip, cekimi yapılan objenin tam olarak aydın-lanmasının yanında, cekim yapılan alanın da tamamının homojen ve golgesiz ola-cak sekilde aydınlanmıs olmasıdır. Bu noktada devreye makine uzerindeki flas kızagına baglanan harici flaslar girer (Lazar ve ark., 2011). Dental fotografcılıkta kullanılması gereken harici flaslar, DSLR makinelerin olcum sistemine gore ta-sarlanmıs olan TTL (Through The Lens) flaslardır. Bu flaslar makineye takıldıgın-da makine flası ve flas patladıktan sonra objektife girecek olan ısıgı algılar. Bu tip harici flaslarla daha dogru neticeler elde edilmesi icin makine govdesinin cekim ayarının ‘P’ ya da ‘M’ konumunda olması gerekmektedir. Bu flaslar sayesinde ma-kinelerin dahili flaslarının sagladıgı cephe aydınlatmasından kurtularak, yandan ve usten alan aydınlatması saglanabilir. Ayrıca ikili ya da uclu flas kombinasyon-ları da kullanılabilmektedir (Terry ve ark., 2008).

Yetersiz ısık kosullarının kurtarıcısı olan flas, kontrollu ve bilincli kullanıl-madıgında fotograf kalitesini dusurebilir. Flasın gucu, objeye olan uzaklıgı, fil-tre, yansıtıcı ve enstantane ayarlarının cok dikkatli yapılması gerekmektedir. Ancak enstantanenin sabit kalmasını gerektiren durumlarda ayarlar flas uze-rinden yapılmalıdır (Desai & Bumb, 2013). Her ısık kaynagının gucu ve tekinligi farklıdır. Makro flaslar yakın mesafede cok iyi aydınlatma saglarken uzak me-safede ise cok etkili degillerdir (Lazar ve ark., 2011). Dental fotografcılıkta kul-lanılan harici flaslar mutlaka dental makro cekimler icin tasarlanmıs ozel makro flaslar olmalıdır. Gunumuzde temel olarak ring ve ikiz (dual) flaslar olarak iki farklı tipte bulunmaktadırlar. Ring flaslar objektife bir adaptor yardımıyla takılan dairesel flaslardır, objektife cok yakın konumlandırılır ve objeyi direkt olarak aydınlatırlar. Kablolu ve kablosuz tipleri vardır. Posterior dislerin ve posterior-daki restorasyonlarının makro fotograflarının cekilmesinde tercih edilen birinci sıradaki flas kaynagı ring flaslardır (Şekil 2). Genellikle dis uzerinde dairesel bir ısık yansımasına neden olurlar ve bu durum anterior dislerin fotograf cekiminde artık istenmemektedir. Dis yuzeyindeki fazla yansımalar, diserin pozisyonu, rengi


ve yuzey ozellikleri gibi estetik elemanların normalden daha farklı algılanmasına neden olabilmektedir (Korkut, 2018). Bazı ring flaslarda objektife takılan adaptor dairesel olsa dahi, yalnızca iki kucuk flas ampulu dairenin karsılıklı iki tarafında konumlandırılacak sekilde dizayn edilmistir. Bu dis yuzeyindeki yansımaların bi-raz olsun azaltılması ve ikiz flas efekti vermek ici yapılmıs olsa da yeterli degildir. Ring flasın en buyuk dezavantajı, fotografı cekilen alanı veya objeyi boyutsuz ve duz hale getirmesidir (Engin, 2011; Hein ve ark., 2017).

Şekil 2: Ring flaslar

İkiz (dual) flaslar objektife takılan ancak ayrı bir konrol unitesi olan makro flaslardır (Şekil 3). Kablolu ve kablosuz tipleri vardır. Anterior dislerin ve resto-rasyonların fotograflanmasında tercih edilen birinci sıradaki flas kaynaklarıdır. Agız ici arka bolge cekimlerde ikiz flaslardan bir tanesi genellikle agız dısın-da kaldıgı icin, tek taraflı ve golgeli cekimler yapılması, bu flasların posterior bolgede tercih edilmeme nedenidir. Bu flaslarda her iki yandaki ısıgın uzaklıgı, yuksekligi ve acısı manuel olarak ayarlanabilir. Bu nedenle bu flaslarla cekilen fotograflarda alan derinligi cok iyidir (Patel, 2012; Shagam & Kleiman, 2011).

Şekil 3: Dual flaslar

Fotograf makinesinin govdesine direkt olarak baglanmayıp bir tetikleyici yardımı ile kullanılan dogrudan elektrige baglı guclu flaslar, ‘paraflaslar’ olarak adlandırılır (Şekil 4). Bu flasların dental fotografcılıkta kullanılanları en az 300 watt gucunde olmalıdır. Flas ısıgının cıkıs gucu bu flasların uzerinden ayrıca ayar-lanabilmektedir. Isık, bu flasların uzerlerine takılan farklı ebatlardaki ‘softbox’ lar dan hastaya daha yumusak bir bicimde gelir. Dental fotografcılıkta klinik bunye-sinde kurulan studyolarda da bu flaslar tercih edilmektedir. Bu sistemde genel-likle hastaya esit uzaklıkta simetrik yerlestirilmis iki paraflas/softbox kullanılır. Ekstra-oral cekimler icin ideal flas kaynaklarıdır. İntra-oral cekimlerde de anterior bolgede kullanılabilmektedir. Fakat cok kuvvetli bir ısık yogunlugu, buyuk bir soft-


boxtan yayılarak dis yuzeylerine ulastıgı icin, diserin uzerindeki anatomik olusum-lar ısık ile tamamen ortulerek, detaylar bir miktar gizlenmektedir. Bu nedenle bu tip flaslar bilimsel yayın amaclı cekilen dental fotograflarda genellikle tercih edilmemektedir. Ekstra-oral cekimler ve artistik dental fotograf cekimleri amacıyla yaygın olarak kullanılan sistemlerdir (Nayak, 2017; Nyler, 2003).

Şekil 4: Paraflaslar / Softboxlar

Fotograf makinesine direkt olarak baglanmayıp ana flasa yardımcı olarak kul-lanılan ‘optik slave’ flaslar da mevcuttur. Bu flaslar fotograf cekilimi sırasında ana flasın patlamasını algılayarak aynı anda patlarlar. Kablolu ve kablosuz calısan modelleri vardır. Ana flasın aydınlatamadıgı bolgelerin ve istenmeyen golgelerin ortadan kaldırılması amacıyla kullanılmaktadırlar (McLaren & Terry, 2001).

ObjektiflerDental fotografcılıkta kullanılan objektifler (lensler), makro (yakın cekim) ozel-

likteki objektifler olmalıdır (Şekil 5). Dental fotograf cekimleri icin en ideal makro objektifler 55 mm, 60 mm, 85 mm, 90 mm, 100 mm ve 105 mm’ lik objektiflerdir. Dis hekimliginde fotograf amaclı olarak sıklıkla tercih edilen markalardan ‘Canon’ da 60 mm, 90 mm ve 100 mm, ‘Nikon’ da icin 55 mm, 85 mm ve 105 mm mak-ro objektifler bulunmaktadır. Bu objektifler 1/1 ile 1/10 gibi oranlarda cok yakın cekimlerde cok net ve basarılı sonuclar vermektedir. 55 ve 60 mm’ lik lensler ile fo-tograflanacak olan alana oldukca yaklasılarak cekim yapılması gerekirken, 100 ve 105 mm’ lik lensler kullanıldıgında daha uzakta kalınarak aynı cekim yapılabilinir. 85 ve 90 mm ‘lik lensler ise bu ikisinin arasında bir uzaklıktan ceksim yapmayı ge-rektirirler. Bu objektifler ile yapılan dental fotograf cekimleri arasında onemli bir fark bulunmamaktadır (McLaren & Terry, 2001; Lazar ve ark., 2011).

Şekil 5: Makro objektifler


Makro objektifler kullanıldıgında, fotograf makinesi govdesindeki cekim modu ‘M’ ya da ‘P’ olarak ayarlanmıs olmalıdır. Makro objektiflerde otomatik ya-kınlastırma ozellikleri kullanılamaz. Kullanılan objektifin kendi sabit yakınlastır-ması oranında yakınlastırma ile cekim yapılır ve en fazla izin verdigi olcude ya-kınlıktan cekim yapılabilmektedir. Objektifin uzerindeki manuel ya da otomatik netleme tusu kullanılarak, lensin otomatik netleme yapması ya da manuel olarak yapılması saglanabilmektedir (Nyler, 2003; Manjunath ve ark., 2011).

DENTAL FOTOĞRAFÇILIKTA KULLANILAN YARDIMCI EKİPMANLAR

Ağız İçi Aynalarİntraoral fotograf cekimlerinde yetiskin ve cocuk hastalar icin farklı boyut-

larda tasarlanmıs metal ya da cam aynalar kullanılmaktadır (Şekil 6). Bu aynalar ozellikle dislerin okluzal ve bukkal yuzey cekimlerinde dis ve cevreleyen doku-ların indirekt olarak goruntulenmesi icin kullanılırlar. Metal aynalar yuksek te-knoloji ile parlatılmıs paslanmaz celikten uretilmekte olup kırılma riski olmadıgı icin klinik kullanım icin cam olanlara kıyasla daha avantajlıdır (Ahmad, 2009; Engin, 2011). Agız ici aynalar cizilmelere cok hassastır. Dental enstrumanlarla temas ettiklerinde yuzeylerde olusabilecek bu kılcal cizikler, geri donusumsuz olup cekilecek makro fotograflarda istenmeyen goruntuler olusturabilmektedir. Bu nedenle agız ici aynaların mutlaka cok iyi muhafaza edilmesi gerekmektedir.

Şekil 6: Agız ici aynaklar

KontrastörlerÜst cene ve alt cenedeki ozellikle anterior dislerden cekilen makro dental fo-

tograflarda, dislerin arkasında siyah bir fon elde etmek ve disleri sonsuzda gos-termek icin kullanılan siyah metal parcalardır (Şekil 7). Yuzeyleri ısıgı absorbe etme ozelligine sahip ozel bir boya ya da silikon kaplama ile kaplanmıstır. Ante-rior dislerin lingual/palatinal bolgelerinde kullanılmak ya da labial/bukkal al-anlarında kullanılmak uzere farklı boy ve sekillerde uretilmis tipleri bulunmak-tadır. Ön bolge dislerin insizal kenar translusensiliginin yansıtılması ve mamel-lonların daha belirgin olarak goruntulenmesi amaclarıyla da kullanılmaktadır. Degisik tipleri olan kontrastorler ısıya dayanıklı materyallerden uretilmislerdir ve otoklavlanabilirler (Lazar ve ark., 2011; Engin, 2011).


Şekil 7: Kontrastorler

Ekartörlerİntraoral fotograf cekimi sırasında hastanın dudak ve yanagının ekarte

edilmesi amacıyla kullanılan, metal ya da plastikten uretimis ekipmanlardır. Piyasada seffaf, beyaz, siyah ya da metalik gibi farklı renklerde bulunmaktadır (Şekil 8). Dental fotograflarda istenmeyen indirekt ısık yansımalarına neden ol-maması ve renk algılanmasında hatalara yol acmaması acısından daha cok seffaf plastik ekartorlerin kullanılması onerilmektedir. Degisik tipleri olan ekartorler ısıya dayanıklı materyallerden uretilmislerdir ve otoklavlanabilirler (Manjunath ve ark., 2011; Engin, 2011). Hastanın agız acıklıgına uygun olacak sekilde farklı boylarda olan ekartorlerden en uygun olanı secilmelidir. İki ayrı taraftan cekil-erek tutulan bagımsız dudak-yanak ekartorleri, yalnızca ust cene ya da yalnızca alt cenede fotograf cekimi icin modifiye edilmis hali acılı ekartorler, arada bir baglantı ile birlestirilmis ve yerlestirildikten sonra oto-ekartasyon yapan du-dak-yanak ekartorleri, ya da sıklıkla dis beyazlatma islemlerinde tercih edilen sert ya da yumusak dudak ekartorleri gibi cok cesitli tipleri bulunmaktadır. Den-tal fotografcılıkta en kolay ve etkili ekartasyon, dudak ve yanagın iki taraftan cekilerek ekarte edilmesini saglayan duz ya da acılı ekartorler ile saglanabilmek-tedir (Lazar ve ark., 2011).

Şekil 8: Ekartorler


Dual Flaş BraketleriDental fotografcılıkta dis yuzeylerinden yansıyan ısık, ozellikle on bolgede-

ki dislerin cekiminde cok onemlidir. Çekilen fotografta dis yuzeyinde fazla ısık yansıması olması, yuzey ozelliklerinin goruntulenmesi istenilen bir durumda olumlu iken, normal sartlardaki cekimlerde ve bilimsel yayınlarda istenmeyen, olumsuz bir durumdur. Guncel olarak on dis fotograf cekimlerinde dislerin ‘line angle’ adı verilen meziyal ve distan marjinal alanlarında cizgisel ısık yansıması olması ve bunun dısında yuzeydeki ısık yansımasının en az olması istenmektedir. Ring flas kullanılarak yapılan anterior cekimlerde, yuzeydeki ısık yansımasının fazla olması, bu cekimler icin daha cok dual flas kullanılmasına neden olmustur. Fakat dual flas kullanımında da, kendi orjinal lens adaptorlerinin kullanılması ile flaslar objektife cok yakın konumlandırılmakta ve ring flas efekti olustur-arak yuzeyde fazla ısık yansımasına neden olunmaktadır (Mclaren ve ark., 2017; McLaren & Terry, 2001). Bu sorunu cozmek ve dual flasların gercek avantajını ortaya cıkarmak amacıyla, ‘dual flas braketleri’ piyasaya surulmustur (Lazar ve ark., 2011; Şekil 9). Demir ya da celikten uretilen ve kol acıları ayarlanabilen bu eklemli parcalar, makineye body kısmındaki tripod baglantısından baglanarak sabitlenmektedir. Dual flaslar braketin iki ayrı ucundaki baglantı alanlarına baglanmakta ve braketin kol acıları istenilen acıda ayarlanarak kurulum tama-mlanmaktadır. İstenilen acı dual falslardan cıkan ısıgın fotografı cekilen dise yaklasık olarak 45 derece acılardan gelmesidir. Ancak bu sekilde yansıma disin yuzeyindeki ‘line angle’ alanlarında olacak ve diger alanlarda en az olacaktır. Piyasada bir cok dual flas braketi bulunmakla birlikte, ‘Owlbrckt’, ‘Novoflex’ ve ‘Photomed’ gibi ust duzeyde olan az sayıda braket vardır. Dual flas braketi alırken dikkat edilmesi gereken durum, bazılarının yalnızca Nikon ya da yalnızca Canon uyumu olmasıdır (Ahmad, 2009) .

Şekil 9: Flas braketleri

Reflektörler ve DifüzörlerDental fotografcılıkta harici kullanılan flasların dis ve cevreleyen dokuların

yuzeyindeki ısık yansımalarının daha yumusak olmasını saglamak icin, flasların uzerine monte edilen plastik ya da bez aparatlardır (Şekil 10). Reflektorler flastan cıkan ısıgın fotografı cekilecek dise indirekt olarak ulasmasını saglarken, difuzorler ise ısıgın dise ulasmadan once daha genis bi alana yayılmasını saglar. Her iki yansıtıcı da flastan cıkan ısık gucunu bir miktar dusmesine yol acarak, daha yumusak ve homojen bir ısıgın dise ulasmasını saglar. Bir A4 kagıdının flasın etrafına yerlestirilmesi ile de benzer bir etki elde edilebilir. Anterior bolge-deki cekimlerde genellikle istenen, dual flasların bir braket ile konumlandırıl-ması ve bir difuzor ya da reflektor ile cekimin yapılmasıdır (Fahim ve ark., 2014; Shagam & Kleiman, 2011).


Şekil 10: Reflektorler / Difuzorler

Çapraz Polarize FiltrelerFotografcılıkta objektifin onune takılan ve objektife direct olarak gelen ısık

yansımalarını engellemek, ısıgı ve rengi dengelemek amaclı olarak kullanılan, genellikle silindir seklinde camdan yapılmıs polarize filtreler bulunmaktadır. Te-mel olarak, koruyucu ve efekt filtreleri olarak farklı islevleri vardır. Boyutları ob-jektif capına gore degisen secenekleri de mevcuttur (Robertson & Toumba, 1999). Polarize filtre, ısıgın objektife giris acısını kontrol ederek metal olmayan yuzeyle-rden kaynaklanan yansımaları onler. Dairesel bir hareket ile kontrol edilen filtre, her yonden gelen ısıgı degil, yalnızca belirli bir acı ile karsıdan gelen ısıgı gecirir. Dental fotografcılıkta birbirini 90 derece acı ile kesecek sekilde, objektifin yanı sıra flas kaynagının onune de ayrı bir polarize filtre yerlestirilerek capraz-polar-ize (‘cross-polarization’) filtreleme kullanılmaktadır (Hein ve ark., 2017; Şekil 11). Bu yontemde flas kaynagından cıkan ısık ilk olarak flastan cıkarken polarize filtre ile filtrelenmekte, dis yuzeyinde yansıyarak geri donmekte ve ardından da objek-tife giris sırasında bir kez daha filtrelenmektedir (Lazar ve ark., 2011). Bu sekil-de fotograf cekimi yapıldıgında, dis ve cevreleyen yumusak dokularda en ufak bir ısık yansıması olmayan goruntuler hicbir ek goruntu isleme yapılmaksızın direkt olarak kameranın ekranında elde edilebilmektedir (Hein ve ark., 2017; Robertson & Toumba, 1999). Direkt restorasyonlarda kompozit renk secimi icin capraz-po-larize filtreler ile fotograf cekimi en basarılı yontemlerden birisidir (Hein ve ark., 2017; Mclaren ve ark., 2017; McLaren & Terry, 2001; Terry ve ark., 2008).

Şekil 11: Çapraz polarize filtreler

KAMERA AYARLARIApertür (Diyafram)Diyafram objektifin icinde insan gozbebegine benzer sekilde ısıga baglı olarak

acılan ve kısılan bir mekanizmadır. Bu sekilde makinenin icine girecek olan ısık miktarını belirler. Normal diyafram degeri f:8 kabul edilir ve bunun altındaki de-ger acık diyafram, ustundeki deger ise kısık diyafram olarak adlandırılır. Dental fo-


togtrafcılıkta diyafram degeri, manuel mod kullanımında ayarlanabilir ve cekilen fotografın aydınlıgına ve cekim alanı derinligine (depth-of-field, DOF) etki eder. Di-yafram acıldıkca (ornegin f:1,2) makineye giren ısık miktarı artar, cekilen fotograf daha aydınlık ve cekim alanı derinligi daha az olur. Diyafram kısıldıkca (ornegin f:32) makineye giren ısık miktarı azalır, cekilen fotograf daha karanlık ve cekim alanı derinligi daha cok olur. Diyafram kısıldıkca makineye giren ısık miktarı azalır. Dental fotografcılıkta daha cok istenen cekim alanı derinliginin cok olması demek, cekilen fotografın odak noktasından koselere dogru netligin degismemesi ve bu-lanık alanların olusmaması demektir (Engin, 2011). Dental fotografcılıkta yaygın olarak kullanılan diyafram deger aralıgı, f:18 – f:32’ dir (Şekil 12). Profesyonel makinelerde bulunan bu degerler henuz en gelismis cep telefonlarında dahi yok-tur. Alan derinligi fazla olan ve daha net makro cekimler yapılmak istendiginde di-yafram kısılması (ornegin f:32), fotografın cok karanlık cıkmasına neden olacagın-dan, ısık alımını arttıracak sekilde ‘ISO’ ve ‘Enstantene Degeri’ gibi diger parame-trelerin ayarlanması gereklidir (Ertas, 2016; Engin, 2011; McLaren & Terry, 2001).

Şekil 12: Kamera ekranında ‘diyafram’ simgesi

ISOGoruntu sensorunun ısık hassasiyeti olarak tanımlanır ve cekilen fotografın

aydınlıgına ve elektronik gurultusune (Noise/Kumlanma) etki eder. Fotograf gurultusu, goruntude kumlanma olması ve fotograf kalitesinin dusuk olması demektir. ISO degeri yukseldikce ısık hassasiyeti, cekilen fotografın aydınlıgı ve gurultusu artar. ISO degeri dustukce ısık hassasiyeti, cekilen fotografın aydınlıgı ve gurultusu azalır. Dusuk ısık kosullarında ISO arttırılarak pozlamanın dengeli olması saglanabilir. Dental fotografcılıkta sıklıkla kullanılan ISO degerleri, 100, 200 ve 400’ dur (Şekil 13). Çekilen fotografta aydınlıgın arttırılması istendiginde 200 ya da 400 degeri, azaltılması istendiginde 100 degeri tercih edilebilir. Di-yafram degerinin fotograftaki ısıga olan etkisini kompanse etmek icin sıklıkla ISO degeri degistirilir (Engin, 2011; Lazar ve ark., 2011).

Şekil 13: Kamera ekranında ‘ISO’ simgesi


EnstanteneEnstantene degeri, shutter speed, pozlama hızı, perde hızı ya da obturator

olarak da adlandırılır. Sensore dusecek ısıgın sure aralıgını ifade eder ve cekilen fo-tografın aydınlıgına etki eder. Fotograf makinesinin objektif baglantısının onunde cekim sırasında hızla acılıp kapanan perdesinin hızıdır. Perde hızı azaldıgında, daha uzun sure acık kalır ve iceriye girecek ısık miktarı artarak cekilen fotografın daha aydınlık olmasına neden olur. Perde hızı arttıgında, daha kısa sure acık kalır ve iceriye girecek ısık miktarı azalarak cekilen fotografın daha karanlık olmasına neden olur. Dental fotografcılıkta sıklıkla kullanılan enstantene degerleri, 1/125 ve 1/250’ dir (Şekil 14). Örnegin 1/250 enstantane saniyenin 250 de biri manası-na gelir. Çekilen fotografın daha aydınlık olması istendiginde 1/125, daha karanlık olması istendiginde 1/250 ayarı kullanılabilir. Pozlama hızı ayrıca hareketli objel-erin goruntulenmesinde onemli bir faktordur. Hareketli objelerin duruyormus gibi fotograflanması istendiginde pozlama hızı cok arttırılmalıdır (Örnegin 1/1000; Engin, 2011). Bunun tersine 1/30 sn gibidaha uzun sure pozlama yapılacaksa fo-tograf makinesi mutlaka sabitlenmelidir. Aksi takdirde eldeki titremeler fotografta istenmeyen distorsiyonlara neden olabilir (Hein ve ark., 2017; Lazar ve ark., 2011).

Şekil 14: Kamera ekranında ‘enstantene’ simgesi

Beyaz Dengesi Kullanılan ısık kaynagının rengi (sıcaklıgı) ile ilgili bir ayardır. Dijital kameraların

fotografları ısık kaynagının rengine gore isledikleri bu islem “beyaz ayarı” olarak bilinmektedir. Isıgın sıcaklıgı ‘KELVİN (K)’ ile gosterilir ve ‘kelvin-metre’ ile olculur. Gun ısıgının sıcaklıgı gun dogumunda 3100-4300 K, gun ortasında 5000-7000 K, kapalı-bulutlu bir havada 6000-8000 K ve gun batımında ise 2500-3100 K’ dir. Den-tal fotografcılıkta kullanılan ısık sıcaklıkları, otomatik ayar olan 5500 K, gun ısıgı ayarı olan 5300 K, flas oncelikli ayar olan 5500 K degerleridir (Hein ve ark., 2017; Şekil 15). Deger 5500 K’ nin altına indiginde daha sıcak tonlar (sarı, yesil, turuncu ve kırmızı), 5500 K’ nın uzerine cıkıldıgında ise daha soguk tonlara (mavi) renge fo-tografa hakim olur. Dental fotografcılıkta beyaz dengesi ayarı vaka fotografı cekimi oncesi, manuel olarak bu amaclı uretilmis gri fon uzerinde bir fotograf cekilerek yapılabilir (Ahmad, 2009; Engin, 2011; Lazar ve ark., 2011; Mclaren ve ark., 2017).

Şekil 15: Kamera ekranında ‘beyaz dengesi’ simgesi


Odaklama (Oto Fokus ve Manuel Fokus)Odaklama netlik ayarı olarak da adlandırılmaktadır. Guncel dijital makinele-

rin hemen hepsinde otomatik odaklama ozelligi vardır. Oto – manuel fokus ayar tusu kamera govdesinin uzerinde ve/veya objektifin uzerinde bulunabilmekte-dir. Dental fotografcılıkta genellikle kullanılan otofokus ozelliginde makine disi algılamak icin kontrast farklılıklarından faydalanır. Dusuk ısık ortamlarında oto-fokusun zorlanması bu ortamlarda kontrastın da dusuk olmasındandır (Engine, 2011). Bu gibi durumlarda basvurulan manuel fokus kullanımında netlik ayarı, fotograf cekimini yapacak kisi tarafından objektif uzerindeki netlik halkasının saga ya da sola cevirilmesi ile gerceklestirilir (Lazar ve ark., 2011).

IŞIK AYARLARIDental fotografcılıkta ısıgı iyi anlamak ve etkili kullanabilmek en onemli un-

surlardan birisidir. Farklı ısık kaynaklarının farklı ayarlarda ve pozisyonlarda kullanıldıklarında, dis ve cevreleyen dokulardaki etkisinin nasıl oldugu, fotograf cekimi oncesi iyi bilinmelidir. Ancak bu sekilde istenilen ust duzeyde fotograf ceki-mini yapabilmek icin gerekli ısık secimi ve dogru kullanımı basarılabilir (Mclar-en ve ark., 2017; McLaren & Terry, 2001; Korkut, 2018). Standart dental fotograf cekimlerinde temel prensip, cekimi yapılan alanın golgesiz olarak tamamen aydın-lanması, alanın tamamının net olmasıdır (Nayler, 2003). Cepheden yapılan intra ve ekstra oral cekimlerde dual flas ya da iki adet paraflas kullanımında ısık kaynakları, hastada ust dudak – burun arasında bir noktaya hizalanmalı ve yaklasık olarak 45 derece acılı olarak, 2 metre uzaklıkta konumlandırılmalıdır (Engin, 2011). Fakat bazı ozel durumlarda hekim, ısıgı farklı kullanarak normalde gormekte zorlandıgı bazı yapıları gormek isteyebilmektedir. Dis ya da restorasyonun yuzey ozellikler-inin goruntulenmesi istendigi durumlarda, karsılıklı iki TTL flas simetrik olarak dis yuzeyine yaklasık 45 derece acılı olarak konumlandırılmalıdır (Şekil 16). Bu sekilde dis ya da restorasyonun acılı olarak carpan ısık, tumsek alanları ve cukur alanları ortaya cıkaracak sekilde yine acılı olarak yansıma yapar. Bu cekimi daha etkili bir hale getirmek icin, ısık kaynagı tek taraflı olarak da kullanılabilir (Lazar ve ark., 2011). Paraflaslar bu amacla kullanıldıklarında yuzey ozelliklerinin daha az goruntulenebilecegi unutulmamalıdır (Korkut, 2018).

Şekil 16: Isıgın farklı kullanımı ile artistik fotograf cekimleri


EKSTRAORAL ÇEKİM TEKNİKLERİDental fotografcılıkta cekilen ekstra oral fotograflarda bir makro objektifin

yanında, ring flas, dual flaslar ya da paraflaslar kullanılabilir. Flaslara flas braketi, softboxlar, reflektorler ya da difuzorler ilave edilecek daha yumusak bir ısık elde edilebilmektedir. Tek flas kullanımında hastanın yuzunun tam karsısından, dual flas ya da paraflas kullanımında hastanın yuzunun karsısında 45 derece acılar-landırılmıs konumdan cekim yapılmalıdır. Flas ile arkaplan arasındaki mesafe yaklasık olarak 1.6 metre olmalıdır. Flas ile hasta arasındaki mesafe ise 1.1 – 1.2 metre olarak ayarlanmalıdır. Paraflaslar ve softboxlar kullanıldıgında flasın gucu en az 300 watt olmalıdır. Bu kullanımda ısık daha kuvvetli olacagı icin makine diyaframı oldukca kısılabilmektedir (f:20 – f:32; iso 100 – iso400; S:1/125 – S:1/250). TTL flaslar kullanıldıgında diyafram daha cok acılmalı ve hatta gerekir ise İSO degeri arttırılmalıdır (f:11 – f:18; iso100 – iso400; S:1/125 – S:1/250) (Yuzbasıoglu ve ark., 2016; Lazar ve ark., 2011; Ward, 2007).

PortrePortre fotografları arsivleme, dijital gulus tasarımı, yuz simetri analizi, diserin

istirahat pozisyonu incelemesi ve 45 derece ve 90 derece profil analizleri icin kullanılmaktadır. Bu fotograflarda hasta arkaplandan yaklasık olarak 30 cm uzakta olmalıdır. Bu mesafe arkaplanda golge olusmasını onlemek ve fotografa derinlik kazandırmak icindir. Alt cene ucu fotografın alt kenarına yakın olmalı ve tercihen boynun tamamı fotografta yer almalıdır. Burun fotografın merkezinde yer almalı ve inter-pupiller cizgi fotografın ust kenarına paralel olmalıdır (Mclar-en & Culp, 2013; Mclaren ve ark., 2017). Çekilmesi gereken fotograflar; karsıdan cekim (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 45 derece sag profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 45 derece sol profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 90 derece sag profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 90 derece sol profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus) (Şekil 17).

Şekil 17: Portre fotograf cekimleri


DudaklarDudak fotografları da disler ile yumusak dokuların iliskisinin incelenmesi,

arsivleme, dijital gulus tasarımı, dudak simetri analizi, istirahat pozisyonunda du-dakların incelenmesi, 45 ve 90 derece profil analizleri icin kullanılan ekstra oral fotograflardır. (Mclaren & Culp, 2013; Lazar ve ark., 2011; Ward, 2007). Çekilmesi gereken fotograflar; karsıdan cekim (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 45 derece sag profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 45 derece sol profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 90 derece sag profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus), 90 derece sol profil (agız kapalı, agız acık ve tam gulus) (Şekil 18).

Şekil 18: Dudak fotograf cekimleri

İNTRAORAL ÇEKİM TEKNİKLERİDental fotografcılıkta cekilen intra oral fotograflarda bir makro objektifin

yanında, ring flas, dual flaslar ya da paraflaslar kullanılabilir. Posterior cekimler icin ring flaslar daha uygun olup, dual flas kullanılarak posterior cekim yapıldıgın-da flasların objektife yakın konumlandırılması, olası golgeleri onlemek acısından onemlidir. Anterior dislerin fotograf cekiminde ise daha cok dual flasların, flas braketleri ve difuzor/reflektorler ile birlikte kullanılması onerilmektedir. Para-flaslar da anterior dislerin fotograflanmasında softboxlar ile birlikte kullanılabil-irler. İntra oral fotograf cekimlerinde esktra oral cekimlerden farklı olarak, fo-tografı cekilecek alana gore ve kullanılan makro objektifin izin verdigi olcude hastanın daha yakınından ya da uzagından cekim yapılabilir. İntraoral cekim-de paraflas ya da dual flas kullanımında flaslar hastanın yuzune 45 derece acı-da konumlandırılmıs olmalıdır. İntraoral fotograf cekimlerinde ring flas ve dual flas kullanımında sıklıkla kullanılan parametreler; f:18 – f:22; iso 100 – iso400; S:1/125 – S:1/250). Paraflaslar kullanıldıgında sıklıkla kullanılan parametreler; f:22 – f:32; iso100 – iso200; S:1/125 – S:1/250). İntra oral cekimlerde dudak ve yanakların ekarte edilmesi cok onemlidir. Gerekli durumlarda ayna uzerinden


indirekt cekim ya da kontrastor kullanılarak cekim yapılabilmektedir. İntraoral fotografcılıkta dislerin fotograflanması arsivleme ve dijital gulus tasarımı icin de gereklidir (Ward, 2007; Lazar ve ark., 2011; Terry ve ark., 2008). Çekilmesi gere-ken fotograflar; karsıdan ust ve alt cenedeki disler (tam okluzyon hali), karsıdan ust ve alt cenedeki disler (agız hafif acık), karsıdan ust on disler (agız acık), karsıdan ust on disler kontrastorlu (agız acık), alt on disler (agız acık), alt on disler kontrastorlu (agız acık), ust cene arkı (aynadan indirekt cekim), alt cene arkı (aynadan indirekt cekim), sag acıdan ust ve alt cenedeki disler (tam oklu-zyon hali; aynadan indirekt cekim), sag acıdan ust ve alt cenedeki disler (agız hafif acık; aynadan indirekt cekim), sol acıdan ust ve alt cenedeki disler (tam okluzyon hali; aynadan indirekt cekim), sol acıdan ust ve alt cenedeki disler (agız hafif acık; aynadan indirekt cekim) (Şekil 19).

Şekil 19: İntraoral fotograf cekimleri

İntraoral fotograf cekimi, insizal duzlem ve insizal embrasurlerin incelenme-si, anterior dis yapılarının ve yuzey morfolojilerinin incelenmesi, yumusak doku biyotipi ve simetrisinin incelenmesi, diseti seviyelerinin ve simetrisinin incelen-mesi, insizal kenar seffaflıgının incelenmesi, okluzal duzlem ve posterior dis ya-pılarının incelenmesi ve dislerin kapanıs iliskilerinin incelenmesi amacıyla kulla-nılmaktadır (Mclaren & Culp, 2013; Lazar ve ark., 2011; Ward, 2007).

MOBİL DENTAL FOTOĞRAFÇILIKGunumuzde bir ihtiyac haline gelmis olan dental fotografcılıkta kullanılan fo-

tograf makineleri ve ekipmanlar gelisen teknoloji ile birlikte, daha portatif, hafif ve kolay kullanılabilir hale donusmektedir. Özellikle mobil cihazlara baglanabilen ozellikte dental fotograf ekipmanları piyasaya surulmektedir. Bunların arasında en kapsamlısı son olarak kulanıma sunulan ‘Mobil Dental Photography (MDP, Smile Line, İsvicre)’ cihazıdır (Hardan, 2017; Şekil 20). Bir cep telefonuna baglanarak calısan bu cihaz yalnızca ısık standardizasyonu saglamaktadır. Üzerindeki cok sa-yıdaki led ısık ile, bir ring flasın ya da dual flasın efektini yaratabilmektedir. Ayrıca uzerinden cıkan difuzorler ve capraz polarizasyon filtresi gibi aparatları da kullanı-labilmektedir. Tum aksesuarlara sahip profesyonel bir kamera (ring flas, twin flas, makro objektif, govde ...) yerine daha basit, ucuz ve hafif bir cihazın aynı amaca yo-nelik kullanılabilir olması dusuncesi hekimlere cok cezbedici gelmektedir. Ancak gunumuz teknolojisinde dental fotograf kalitesi adına ciddi oranda yol katetmis


olan bu makineler, halen profesyonel makinelerin ve ekipmanların yerini tutma-maktadır (Lazar ve ark., 2011; Mclaren ve ark., 2017). Çunku kullanılan makine govdesi ve objektifi kullanılan cep telefonu ile ilgili bir durumdur ve bu cihazlar her ne kadar yuksek cozunurluklere ulasmıs olsalar da diger parametreler acısından henuz profesyonel makinelerdeki seviyelere ulasamamıstır.

Şekil 20: ‘MDP (Modile Dental Photography)’ Cihazı

GÖRÜNTÜ İŞLENMESİ VE ARŞİVİDental fotografcılıkta kullanılan dijital fotograf makinelerinde uc farklı kayıt

formatı bulunmaktadır; JPEG, TIFF ve RAW formatları (Desai & Bumb, 2013). Bunlar arasında ham ve kayıpsız olan dosya formatı, RAW formatıdır. Dijital Fo-tografların “Negatifi” olarak da bilinir. Nikon fotograf makinelerinde RAW for-matının adı ‘NEF (Nikon Elektronik Format) ’tir. Her turlu renk modunda kayıt yapma imkanı sunan RAW formatı, cekilen fotograflar uzerinde beyaz ayarı da dahil olmak uzere pek cok duzenlemeye imkan verir (Engin, 2011). Bu format-ta kaydedilen goruntu dosyası mutlaka yedeklendikten sonra gerekli ise diger formatlara donusturme islemleri yapılmalıdır. JPEG (The Joint Photographic Experts Group) formatı en yaygın olarak kullanılan ve gercek renk degerlerini iceren bir sıkıstırma formatıdır. Fakat dosya sıkıstırılması sırasında goruntudeki bazı detaylar atıldıgından dolayı kayıp olan formatlar arasında anılır. TIFF (Tag-ged-Image File Format) format, farklı isletim sistemleri ve uygulamalar arasında kayıpsız bir dosya degis tokusu saglaması nedeniyle tum calısmalar icin uygun bir format olarak bilinir. TIFF formatı, ‘RGB’, ‘CMYK’ ve ‘LAB’ gibi hemen hemen tum renk sistemlerini destekler. Fakat JPEG formatına kıyasla cok daha fazla yer kaplayan bir formattır (Gormez & Yilmaz, 2009).

Goruntu isleme sırasında beyaz dengesi ayarı, goruntu uzerinde doygunluk, kontrast, parlaklık, keskinlik ayarlanması, parazit giderilmesi, goruntunun analiz edilerek duzlemsel ve acısal olcum ve duzenlemelerin yapılması, goruntunun seg-mentlere ayrılması gibi islemler yapılabilmektedir (Van Der Stelt , 2005; Lehmann ve ark., 2002). Bu gibi islemlerin dısında fotografın niteligini etkileyecek, gorun-tunun algılanmasını degistirecek islemlerden ozellikle tıp ve dis hekimligi alanın-da kacınmak gerekmektedir. Bu islemlerin yapılması icin gunumuzde cok cesitli bilgisayar yazılımları bulunmaktadır. ‘Photoshop, (Adobe Photoshop CC, Adobe, ABD)’ bunların icerisinde en bilineni ve en yaygın kullanılanıdır. Bu program kul-lanılarak goruntu uzerinde hemen her turlu degisiklik yapılabilmektedir (Van der Stelt, 2005). Elde edilen goruntu JPEG, TIFF, RAW gibi cesitli yazılımsal formatlarda kaydedilerek arsivlenebilmektedir. Bilimsel yayın amaclı kullanılacak fotograflar, yayının gonderilecegi dergiye baglı olmakla birlikte, genel olarak minimum 300 dpi cozunurlukte ve TIFF formatında olmalıdır (Chander & Gopi, 2017).


‘Photoshop’ ya da ‘Keynote’ (Apple, ABD) gibi yazılım programları kullanıla-rak standardizasyonu saglanmıs, profesyonel dental fotograflar uzerinden ‘dijital gulus tasarımı’ uygulamaları da dis hekimleri tarafından yaygın olarak kullanıl-maya baslanmıstır. Bu sekilde hastalara tedavi oncesinde, tedavi sonrası durum sanal olarak kısa surede provizyonel olarak gosterilebilmektedir (Mclaren ve ark., 2017; McLaren & Culp, 2015).

REFERANSLAR1. A. Patel, “Clinical digital dental photography.” Cosmetic, 2:8-14, 2012. 2. B. Korkut, AP. Yılmaz, ‘’Simulating Natural Dental Outlook in Esthetic Dentistry: A

Case Report.’’ Gavin J Dent Sci, 2016:50-53, 2016.3. B. Korkut B, ‘’Smile Make-Over with Direct Composite Veneers: Two Years Follow-up

Report.’’ J Dent Res Dent Clin Dent Prospects, 12(2):146-151, 2018.4. D. Lazar, S. Cimpian, S. Stratul. ‘’An introduction of dental photography. A guide on

specific cameras and accessories.’’ ‘TMJ .1-2: 107-11, 2011. 5. DA. Terry, SR. Snow, EA. McLaren, ‘’Contemporary dental photography: selection and

application.’’ Compend Contin Educ Dent., 29(8):432-436, 20086. DH. Ward. ‘’The vision of Digital Dental Photography.’’ Dentistry Today, 26(5):100-

102,104, 105, 2007. 7. E. Ertas, ‘’Dis Hekimliginde Dijital Fotograf.’’ Turkiye Klinikleri Journal of Restorative

Dentistry-Special Topics, 2(2):1-6, 2016.8. E. Yuzbasioglu, Ç. Ural, SB. Cengiz, İ. Duran, BS. ‘’Akdeniz Dis Hekimliginde Agız Dısı

Fotograf Teknikleri.’’ Turkiye Klinikleri Journal of Restorative Dentistry-Special Topics, 2(2):12-18, 2016.

9. EA. McLaren, L. Culp, “Smile analysis.” J Cosmet Dent, 29(1):94-108, 2013.10. EA. McLaren, J. Figueira, RE. Goldstein, “A technique using calibrated photography

and photoshop for accurate shade analysis and communication.” Compend Contin Educ Dent., 38(2):106-13, 2017.

11. EA. McLaren, DA. Terry. “Photography in dentistry.” Journal of the California Dental Association.’’, 29(10):735-742, 2001.

12. I. Ahmad, “Digital dental photography. Part 6: camera settings.” British dental journal 207(2):63, 2009.

13. J. Robertson, KJ. Toumba, ‘’Cross-polarized photography in the study of enamel defects in dental paediatrics’’. Journal of Audiovisual Media in Medicine, 22(2):63-70. 1999.

14. J. Shagam, A. Kleiman. ‘‘Technological updates in dental photography.’’ Dent Clin North Am. 55(3):627-33, 2011.

15. JR. Nayler, ‘’Clinical photography: a guide for the clinician’’. Journal of postgraduate medicine, 49(3):256, 2003.

16. L. Hardan, “Mobile dental photography (MDP): A new era in dental documentation.” International Arab Journal of Dentistry, 8(3):115-118, 2017.

17. Nayak, “Clinical photography: A to Z.” APOS Trends in Orthodontics 7(1): 19, 2017. 18. NG. Chander. “Essentials of dental photography.” The Journal of Indian Prosthodontic

Society, 17:107-108, 2017. 19. O. Gormez, HH. Yilmaz. “Image post-processing in dental practice.” European journal

of dentistry, 3(4):343, 2009.


20. Ö. Engin, ‘’Dental Fotografcılık.’’ Quintescence Yayıncılık, 201121. PF. Van Der Stelt. “Filmless imaging: the uses of digital radiography in dental

practice.” The Journal of the American Dental Association, 136(10):1379-1387, 2005.22. R. Fahim, R. Thakur. “Digital dental photography: The guidelines for a practical

approach.” TMU J Dent., 1(106):12, 2014. 23. S. Mehta, A. Patel, J. Mehta, ‘’CCD or CMOS Image sensor for photography.’’

In Communications and Signal Processing (ICCSP), 2015 International Conference on (pp. 0291-0294). IEEE, April, 2015.

24. SA. Guler, T. Akca, ‘’Tıbbi Fotografcılık: Tarihsel Surec ve Temel Kavramlar.’’ Turk Dermatoloji Dergisi, 11(3):98, 2017.

25. SG. Manjunath, TR. Ragavendra, KS. Sowmya, K. Jayalakshmi, ‘’Photography in clinical dentistry. A Review.’’ Int J Dent Clin., 3(2):40-43, 2011.

26. TM. Lehmann, E. Troeltsch, K. Spitzer, ‘’Image processing and enhancement provided by commercial dental software programs.’’ Dentomaxillofac Radiol., 31(4):264-272, 2002

27. V. Desai, D. Bumb, ‘’Digital dental photography: a contemporary revolution.’’ International journal of clinical pediatric dentistry, 6(3):193, 2013.

Gurbet Özge MERT, Kadir Uğur MERT 51

Mikrobiyota ve Kalp

Gurbet Özge MERT, Kadir Uğur MERT

Kardiyovaskuler hastalıklar dunyada mortalite ve morbiditenin onde gelen nedenidir. Tıptaki ilerlemelere ragmen kardiyovaskuler hastalıkların prevelansı da artmaktadır (Organization, 2014). Bunun nedenlerinden bazıları beslenme alıskanlıkları, besinlerin yetistirilme kosulları ve kullanılan antibiyotiklerin ve koruyucu maddelerin artması olarak gosterilebilir. Butun bu dıs etkenler bagır-sak ve bununla iliskili mikropların gunumuzde saglık ve saglıkla iliskili yasam ka-litesinde onemli bir etken oldugu gorusunu on plana cıkarmıstır. Peki ama nasıl?

Dogdugumuz andan itibaren yalnız degiliz. Bakteriler, mantarlar, virusler, protozoalar ile birlikte bir ekosistemde yasamaktayız (Ley, Peterson, & Gordon, 2006). Aynı kisinin farklı vucut bolgelerinde farklı mikrobiyal yasam gosterildigi (farklı ekosistem) gibi farklı kisilerin belirli vucut bolgelerinde (ortak ekosistem) benzer bakteriyel ozellikler tespit edilmistir. Bununla birlikte saglıklı ve hasta ki-silerin mikrobiyomları cok farklılık gosterebilmektedir (Thursby & Juge, 2017). İnsan vucudunda 10 trilyon hucre varken, insan vucudu ile etkilesim halinde 100 trilyondan fazla non-patojen bakteri/mikroorganizma tespit edilmistir. Bunların cogunlugu gastrointestinal sistemde yerlesmistir. Bagırsak mikrobiyomu insan genomunun yaklasık 150 katıdır. Bakteri sayısı agızda 109/ml-tukruk, midede 102-3/g-icerik, kolonda 1011/g-icerik, dıskıda 1012/g-icerik olarak tespit edilmis-tir (Holmes et al., 2012). Bunların %90’ınını Bacteroidetes ve Firmicutes turleri olusturmaktadır.

Gastrointestinal sistem kolonizasyonu dogumla birlikte hemen baslar. İlk bakteriyel kolonizasyon (normal) intrauterin ve maternal vajinal/fekal flora ve oral beslenme (anne sutu/formula) ile baslar. Tam yetiskin kolonizasyon 2.5-3 yılda olusur (Huang, Zhu, Li, & Lin, 2013; Tang, Kitai, & Hazen, 2017). İntesti-nal mikrobiyomu hidrolitik enzimler ureterek sindirime yardım eder; B2, B12, K vitamini ve folik asit sentezler. Bu islevleri ile acaba intestinal mikrobiyom unu-tulmus bir organ mıdır? Saglıklı mikrobiyota nedir? Saglıklı mikrobiyom, yalnız-ca tek bir parametre ile tanımlanamaz. Herkesin essiz bir mikrobiyomu vardır. Farklı genetik materyal, bakteriyel fenotip, cevresel etmenler (diyet/beslenme, dogum sekli, yasanılan cografya, hijyen, stres, enfeksiyonlar, kullanılan antibiyo-tikler gibi) arasındaki denge saglıklı mikrobiyomun belirleyicisidir.

Gunumuzde bagırsak mikrobiyotasının bozulması/degisikligi bircok hastalık ile iliskili bulunmustur:

• Diyabet• Obezite• Metabolik sendrom• Stres/anksiyete

CHaPTer 3


• Kalp hastalıkları• Alerjik hastalıklar• İrritabl barsak sendromu• Kanser• Çolyak hastalıgı• Otizm vs. Bu yazımızda intestinal mikrobiyota ile kalp saglıgı ve kardiyovaskuler hasta-

lıkların iliskisini ozetlemeye calıstık.

Mikrobiyota ve Kardiyovasküler risk faktörleriKardiyovaskuler hastalıkları etkileyen bircok risk faktoru tanımlanmıstır.

Bunlardan cinsiyet, aile oykusu, yas, etnik kimlik gibi bircogu degistirilemeyen risk faktorleri iken obezite, insulin direnci, kolesterol duzeyi gibi degistirilebilen faktorlerin beslenme ve mikrobiyota ile iliskisi gosterilmistir (Tang et al., 2017).

Kolesterol düzeyi: Mikrobiyotanın lipit metabolizması uzerine kompleks ve tam olarak anlası-

lamamıs etkileri vardır. İntestinal bakteriler safra asitlerini sekonder safra asit-lerine donusturur (Ghazalpour, Cespedes, Bennett, & Allayee, 2016). Bununla birlikte nukleer farnesoid X reseptorleri ve sinyal yolagı ile hepatik veya sistemik lipit ve glukoz metabolizmasını etkiler (Nie, Hu, & Yan, 2015). Eggerthella, Pas-teurellaceae, ve Butyricimonas gibi susların lipit profili ile iliskisi gosterilmistir (Fu et al., 2015). Kolesterol duzeyi artısının da kardiyovaskuler hastalıklarla ilis-kisi bilinmektedir.

Obezite: Blaser ve arkadasları genc fare modelinde 7 haftalık dusuk doz antibiyotik

kullanımı ile yaglanma ve metabolizmayı etkileyen hormonlarda degisimi gos-termislerdir (Blaser, 2016). Antibiyotik verilen farelerde kalori alımında artıs yokken fekal kalori atılımı daha az tespit edilmistir. Firmicutes/bacteroidetes oranındaki artıs bu farelerde obezite ile iliskili bulunmustur. Dolayısıyla etki me-kanizması tam olarak bilinmese de dusuk doz antibiyotik ciftlik hayvanlarında buyume ve beslenme verimliligini arttırmak icin kullanılmaktadır. Kısa zincirli yag asitlerinde artıs olması bagırsak mikrobiyomunda degisiklik ile iliskili bu-lunmustur. Kısa zincirli yag asitleri kolonositlerde direkt enerji kaynagı olarak kullanılır ve portal dolasıma gecmeleri adipogenezisi arttırarak obeziteyi tetikle-yebilir (Backhed et al., 2004). Yine dıs ortam ve mikrop maruziyeti obeziteyi etki-lemektedir. Steril inkubatorlerde mikrop maruziyeti olmadan yetistirilen fareler ile dogal ortamında yetistirilen vahsi farelerin karsılastırıldıgı calısmada steril ortamda yetisen farelerin daha fazla gıda almasına ragmen daha zayıf oldugu go-rulmustur (Backhed et al., 2004). Aynı zamanda obez farelerden steril ortamda yetistirilen farelere fekal transplant yapıldıgında yaglanmanın arttıgı gozlenmis-tir (Turnbaugh, Backhed, Fulton, & Gordon, 2008).


İnsülin direnci ve Diyabetİnsulin direnci ve diyabet gelisiminin kardiyovaskuler hastalıklarla iliskisi net

olarak bilinmektedir (Soliman, Ahmed, Salah-eldin, & Abdel-Aal, 2011). Diyetle alınan liflerin mikrobiyal fermentasyonu sonrası olusan, kısa zincirli yag asidi urunu olan butirat; adipositlerde leptin ekspresyonunu arttırmakta ve insulin direncini duzeltmektedir (Canfora, Jocken, & Blaak, 2015; Soliman et al., 2011).

Çevre KirliliğiTam olarak kanıtlanamamasına ragmen agır metaller ve cevresel kirlilik, kar-

diyovaskuler hastalık gelisimi ve progresyonu ile iliskili bulunmustur (Alissa & Ferns, 2011). Mikroplar bu toksin ve pisliklerin emilim, metabolizma ve atılımını etkiler. Dogrudan kimyasal yapısını ve aktivitesini degistirerek detoksifikasyon yolagı icin uygun substrat haline getirir ve detoksifikasyon enzimlerinin salını-mını etkiler (S. H. Choi & Kim, 1998; Clayton, Baker, Lindon, Everett, & Nicholson, 2009; Snedeker & Hay, 2012).

Trimetilamine-N-oksit ve AterosklerozBagırsak mikrobiyotasında spesifik metabolitlerin uretilmesi uzak organları

etkiler. Bu metabolitlerin en onemlilerinden biri kolin metabolizması ile olusan Trimetilamine (TMA)’dir. Fosfotidilkolinden zengin besinler kolinin temel kay-nagıdır (et, peynir, yumurta vs.). Kolin bagırsak mikrobiyotasında yıkılır. Acıga cıkan TMA karacigerde trimetilamin oksite (TMAO) donusturulur. TMAO duze-yinin artması kolesterol tasınmasında bozulmaya ve ardından aterosklerozun tetiklenmesine yol acar. Geleneksel risk faktorlerinden bagımsız olarak kalp krizi, inme, olume kadar giden kardiyovaskuler hastalıkların gelisimine neden olur(Wang et al., 2014). Kolin tuketimi Bacteroides enterotipi ile korele ve “Batı tipi beslenme” ile iliskilidir. TMAO duzeyindeki artıs, kolinin fazla tuketilmesi ile degil esas olarak intestinal mikrobiyotada bozulma ile iliskili bulunmustur (al-Waiz, Mikov, Mitchell, & Smith, 1992; Romano et al., 2017).

İnflamasyonKalp krizinin gelisiminin temelini hassas plak hipotezi ve aterosklerotik ate-

rosklerotik plak inflamasyonu olusturur. İntestinal mikrobiyota immun sistemin gelisimi, olgunlasması ve fonksiyonlarında kilit rol oynar. Mikrobiyomlar devamlı etkilesimle insan immun sistemini uyarır. Yasla birlikte intestinal mikrobiyota-da farklılasma, inflamasyonda artıs gozlenir ve genclere gore cesitliligin azaldıgı gosterilmistir. Yaslanma ile birlikte mikrobiyotadaki degisim ve inflamasyonun artısı yaslılarda kardiyovaskuler hastalık insidansının nedenlerinden biri olarak gosterilebilir (Thevaranjan et al., 2017).

Beslenme eksikliğiBagırsak ve kalp birbirine baska bir organla baglı olabilir: Karaciger. Kalp

fonksiyonlarının devamı icin belirli bir enerji saglanabilmelidir. İnsan farklı du-rumlarda farklı substratlar kullanmak icin kendini gelistirmistir. Bircok memeli-de aclık durumunda karacigerde keton uretimi artar. Kalp, iskelet kası, beyin ve diger dokuların keton tuketimi artar. Steril ortamda yetistirilen farelerde ilginc


sekilde ketogenez azalmıstır. Bu durum bagırsakta mikrobiyota aracılı asetat uretiminin daha az olmasına baglanmıstır. Yetistirilen bu fareler glikoza muhtac-tır ve glikoz tuketimi fazladır. Normal sartlarda ise aclık sırasında mikrobiyota aracılı hepatik ketogenezde artıs gelisir. Miyokardiyal metabolizma keton cismi kullanımına dogru kayar. Kısaca mikrobiyota kalbin hangi enerji substratını kul-lanacagına karar verir (Crawford et al., 2009). İntestinal mikrobiyotada olusan bozulma, kalbe nasıl enerji saglanacagı ve bu bozulmadan kalbin nasıl etkilene-cegine dair soruları da beraberinde getirmektedir.

İnce Bağırsak bakteriyel aşırı çoğalmaK vitamini onemli bir mikronutrienttir ve enterosit icinde herhangi bir degi-

sime ugramadan lipoproteinler icinde pasif olarak emilirler. İnce bagırsak bak-terileri asırı cogalması sonucu diyet ile vitamin K emilimi azalır ve/veya kolonik bakterilerde vitamin K uretimi azalır. Bununla birlikte sistemik inflamasyonu da tetikler. K vitamini, proteinlerin glutamik rezidulerin γ-karboksilasyonu icin bir kofaktordur ve matrix Gla protein aktive edildiginde kan damarlarının kalsifikas-yonunu onler. İnce bagırsak bakterileri asırı cogalması sonucu Gla protein akti-vasyonu azalarak arteriyel sertlik artar ve subklinik ateroskleroz sureci baslar (El Asmar, Naoum, & Arbid, 2014; Ponziani et al., 2017).

Kalp Yetmezliği ve İntestinal PermeabiliteKalp yetmezligi hastalarında da intestinal bakteri cesitliligi ve kilit onemde-

ki bakteri turlerinde azalma gosterilmistir (Luedde et al., 2017). Aynı zamanda, kalp yetmezligi sonrası kardiyak output azalarak sistemik konjesyon artar. İntes-tinal mukozada iskemi ve odeme neden olur. Bakteriyal translokasyon ve endo-toksinlerde artma gozlenerek inflamasyonda artıs gozlenir (Pasini et al., 2016). Kalp yetmezligi tanısı ve periferik odemi olan hastalarda endotoksin fazla sap-tanmıs ve diuretik tedavi ile endotoksinde azalma gosterilmistir. Bununla birlik-te kalp yetmezligi hastaları normal populasyon ile karsılastırıldıgında intestinal permeabilitede artıs gozlenmistir (Sandek et al., 2007). Bozulmus intestinal ba-riyer ile kan dolasımına gecen bakteriler ve metabolitlerinin plak formasyonu ve epikardiyum ile etkilesime gectigi bilinmektedir. Toll-like reseptor 4 (TLR4), adaptif immun sistem reseptoru, gram negatif bakterilerin hucre duvarındaki lipopolisakkaritlerine baglanır ve inflamatuar sinyal yolagını baslatır. Dolasıma gecen lipopolisakkaritler de inflamasyonu tetikler ve plak stabilizasyonu uzerine de etki gosterir. TLR4 geni ablate edilmis farelerde aterosklerotik plak formasyo-nunun azaldıgı gorulmustur (Ding et al., 2012).

BeslenmeDiyet, mikrobiyom kompozisyonunu direk olarak etkiler. Uzun sureli beslen-

me alıskanlıgı spesifik enterotiplerin gelisimi ile iliskilidir. Hayvansal protein ve yagların fazla oldugu diyette intestinal Bacteroides turleri daha fazla gorulurken; Prevotella turleri daha az izlenir. Karbonhidrattan zengin ve hayvansal yag-pro-teinden fakir diyette ise tersine Prevotella turlerinin Bacteroides turlerine naza-ran daha hâkim oldugu gorulmustur. Enterotipler daha cok uzun sureli beslenme ile iliskili olsa da kısa sureli diyet degisikliklerinin de bagırsak mikrobiyotasına


etkisi vardır. Yuksek yag/dusuk lif veya dusuk yag/yuksek lif ile beslenme mik-robiyotada 24 saat icerisinde hızlı ve anlamlı degisiklige neden olur ve diyetin normallesmesine ragmen 10 gun boyunca stabil kalır (H. H. Choi & Cho, 2016; Guo et al., 2011; Kim, Yoo, & Kim, 2016).

Cografi kosullar ve farklı beslenme sekli mikrobiyotanın olusmasında belir-leyicidir. Japon sahilinde yasayanların mikrobiyotasındaki organizmalar deniz yosunu sindirimine yardımcı enzimler uretirler. Afrika’nın aclıkla bogusan bolge-lerinde yasayan cocukların bagırsaklarında liften zengin diyetten enerji eldesini arttıracak sekilde Bacteroidetes’den zengin ve Firmicutes’ten fakir mikrobiyota gozlenmistir. Beslenme ve kardiyovaskuler hastalıklar arasındaki iliskinin de-gerlendirildigi calısmalarda cografi ve etnik bolgelere gore farklı sonucların elde edilmesinde mikrobiyotanın etkisi goz ardı edilmemelidir (Koren et al., 2011).

Kardiyovaskuler hastalıklardan korunmak icin yagdan, proteinden veya kar-bonhidrattan zengin diyetin mi daha faydalı oldugunun tartısıldıgı gunumuzde mikrobiyotanın degerlendirildigi daha iyi dizayn edilmis randomize kontrollu ca-lısmaların gerekliligi tartısılmazdır. İkincil genomumuzu korumamızı saglayacak fermente gıdalar, probiyotikler, prebiyotikler, sinbiyotikler ve fekal transplantas-yon gibi stratejilerin kardiyovaskuler hastalıklar uzerine etkilerini anlayabilmek icin daha yolun cok basındayız. “Tum hastalıklar bagırsakta baslar” sozuyle 2500 yıl once Hipokrat’ın actıgı yoldan gunumuze kadar gecen surecte mikrobiyota adeta yeni bir organ olarak degerlendirilmeye baslanmıstır. Önumuzdeki yıllarda da kardiyovaskuler hastalıklar gelisimi uzerine onemi ve degeri daha cok anlası-lacak gibi gozukmektedir.

Kaynakça1. al-Waiz, M., Mikov, M., Mitchell, S. C., & Smith, R. L. (1992). The exogenous origin of

trimethylamine in the mouse. Metabolism, 41(2), 135-136. 2. Alissa, E. M., & Ferns, G. A. (2011). Heavy metal poisoning and cardiovascular disease.

J Toxicol, 2011, 870125. doi:10.1155/2011/8701253. Backhed, F., Ding, H., Wang, T., Hooper, L. V., Koh, G. Y., Nagy, A., . . . Gordon, J. I. (2004).

The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage. Proc Natl Acad Sci U S A, 101(44), 15718-15723. doi:10.1073/pnas.0407076101

4. Blaser, M. J. (2016). Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome. Science, 352(6285), 544-545. doi:10.1126/science.aad9358

5. Canfora, E. E., Jocken, J. W., & Blaak, E. E. (2015). Short-chain fatty acids in control of body weight and insulin sensitivity. Nat Rev Endocrinol, 11(10), 577-591. doi:10.1038/nrendo.2015.128

6. Choi, H. H., & Cho, Y.-S. (2016). Fecal Microbiota Transplantation: Current Applications, Effectiveness, and Future Perspectives. Clinical Endoscopy, 49(3), 257-265. doi:10.5946/ce.2015.117

7. Choi, S. H., & Kim, S. G. (1998). Lipopolysaccharide inhibition of rat hepatic microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase gene expression irrespective of nuclear factor-kappaB activation. Biochem Pharmacol, 56(11), 1427-1436.

8. Clayton, T. A., Baker, D., Lindon, J. C., Everett, J. R., & Nicholson, J. K. (2009). Pharmacometabonomic identification of a significant host-microbiome metabolic interaction affecting human drug metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A, 106(34), 14728-14733. doi:10.1073/pnas.0904489106


9. Crawford, P. A., Crowley, J. R., Sambandam, N., Muegge, B. D., Costello, E. K., Hamady, M., . . . Gordon, J. I. (2009). Regulation of myocardial ketone body metabolism by the gut microbiota during nutrient deprivation. Proc Natl Acad Sci U S A, 106(27), 11276-11281. doi:10.1073/pnas.0902366106

10. Ding, Y., Subramanian, S., Montes, V. N., Goodspeed, L., Wang, S., Han, C. Y., . . . Chait, A. (2012). Toll-like Receptor 4 Deficiency Decreases Atherosclerosis but Does Not Protect against Inflammation in Obese LDL Receptor-Deficient Mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 32(7), 1596-1604. doi:10.1161/ATVBAHA.112.249847

11. El Asmar, M. S., Naoum, J. J., & Arbid, E. J. (2014). Vitamin K Dependent Proteins and the Role of Vitamin K2 in the Modulation of Vascular Calcification: A Review. Oman Medical Journal, 29(3), 172-177. doi:10.5001/omj.2014.44

12. Fu, J., Bonder, M. J., Cenit, M. C., Tigchelaar, E. F., Maatman, A., Dekens, J. A., . . . Zhernakova, A. (2015). The Gut Microbiome Contributes to a Substantial Proportion of the Variation in Blood Lipids. Circ Res, 117(9), 817-824. doi:10.1161/circresaha.115.306807

13. Ghazalpour, A., Cespedes, I., Bennett, B. J., & Allayee, H. (2016). Expanding role of gut microbiota in lipid metabolism. Curr Opin Lipidol, 27(2), 141-147. doi:10.1097/mol.0000000000000278

14. Guo, Z., Liu, X. M., Zhang, Q. X., Shen, Z., Tian, F. W., Zhang, H., . . . Chen, W. (2011). Influence of consumption of probiotics on the plasma lipid profile: a meta-analysis of randomised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 21(11), 844-850. doi:10.1016/j.numecd.2011.04.008

15. Holmes, E., Kinross, J., Gibson, G. R., Burcelin, R., Jia, W., Pettersson, S., & Nicholson, J. K. (2012). Therapeutic modulation of microbiota-host metabolic interactions. Sci Transl Med, 4(137), 137rv136. doi:10.1126/scitranslmed.3004244

16. Huang, X. Z., Zhu, L. B., Li, Z. R., & Lin, J. (2013). Bacterial colonization and intestinal mucosal barrier development. World J Clin Pediatr, 2(4), 46-53. doi:10.5409/wjcp.v2.i4.46

17. Kim, D., Yoo, S. A., & Kim, W. U. (2016). Gut microbiota in autoimmunity: potential for clinical applications. Arch Pharm Res, 39(11), 1565-1576. doi:10.1007/s12272-016-0796-7

18. Koren, O., Spor, A., Felin, J., Fak, F., Stombaugh, J., Tremaroli, V., . . . Backhed, F. (2011). Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A, 108 Suppl 1, 4592-4598. doi:10.1073/pnas.1011383107

19. Ley, R. E., Peterson, D. A., & Gordon, J. I. (2006). Ecological and evolutionary forces shaping microbial diversity in the human intestine. Cell, 124(4), 837-848. doi:10.1016/j.cell.2006.02.017

20. Luedde, M., Winkler, T., Heinsen, F. A., Ruhlemann, M. C., Spehlmann, M. E., Bajrovic, A., . . . Frey, N. (2017). Heart failure is associated with depletion of core intestinal microbiota. ESC Heart Fail, 4(3), 282-290. doi:10.1002/ehf2.12155

21. Nie, Y.-f., Hu, J., & Yan, X.-h. (2015). Cross-talk between bile acids and intestinal microbiota in host metabolism and health. Journal of Zhejiang University. Science. B, 16(6), 436-446. doi:10.1631/jzus.B1400327

22. Organization, W. H. (2014). Global status report on noncommunicable diseases 2014.23. Pasini, E., Aquilani, R., Testa, C., Baiardi, P., Angioletti, S., Boschi, F., . . . Dioguardi, F.

(2016). Pathogenic Gut Flora in Patients With Chronic Heart Failure. JACC Heart Fail, 4(3), 220-227. doi:10.1016/j.jchf.2015.10.009


24. Ponziani, F. R., Pompili, M., Di Stasio, E., Zocco, M. A., Gasbarrini, A., & Flore, R. (2017). Subclinical atherosclerosis is linked to small intestinal bacterial overgrowth via vitamin K2-dependent mechanisms. World Journal of Gastroenterology, 23(7), 1241-1249. doi:10.3748/wjg.v23.i7.1241

25. Romano, K. A., Martinez-Del Campo, A., Kasahara, K., Chittim, C. L., Vivas, E. I., Amador-Noguez, D., . . . Rey, F. E. (2017). Metabolic, Epigenetic, and Transgenerational Effects of Gut Bacterial Choline Consumption. Cell Host Microbe, 22(3), 279-290.e277. doi:10.1016/j.chom.2017.07.021

26. Sandek, A., Bauditz, J., Swidsinski, A., Buhner, S., Weber-Eibel, J., von Haehling, S., . . . Anker, S. D. (2007). Altered intestinal function in patients with chronic heart failure. Journal of the American College of Cardiology, 50(16), 1561-1569. doi:10.1016/j.jacc.2007.07.016

27. Snedeker, S. M., & Hay, A. G. (2012). Do Interactions Between Gut Ecology and Environmental Chemicals Contribute to Obesity and Diabetes? Environmental Health Perspectives, 120(3), 332-339. doi:10.1289/ehp.1104204

28. Soliman, M. M., Ahmed, M. M., Salah-eldin, A.-e., & Abdel-Aal, A. A.-A. (2011). Butyrate regulates leptin expression through different signaling pathways in adipocytes. Journal of Veterinary Science, 12(4), 319-323. doi:10.4142/jvs.2011.12.4.319

29. Tang, W. H., Kitai, T., & Hazen, S. L. (2017). Gut Microbiota in Cardiovascular Health and Disease. Circ Res, 120(7), 1183-1196. doi:10.1161/circresaha.117.309715

30. Thevaranjan, N., Puchta, A., Schulz, C., Naidoo, A., Szamosi, J. C., Verschoor, C. P., . . . Bowdish, D. M. E. (2017). Age-Associated Microbial Dysbiosis Promotes Intestinal Permeability, Systemic Inflammation, and Macrophage Dysfunction. Cell Host Microbe, 21(4), 455-466.e454. doi:10.1016/j.chom.2017.03.002

31. Thursby, E., & Juge, N. (2017). Introduction to the human gut microbiota. Biochem J, 474(11), 1823-1836. doi:10.1042/bcj20160510

32. Turnbaugh, P. J., Backhed, F., Fulton, L., & Gordon, J. I. (2008). Diet-induced obesity is linked to marked but reversible alterations in the mouse distal gut microbiome. Cell Host Microbe, 3(4), 213-223. doi:10.1016/j.chom.2008.02.015

33. Wang, Z., Tang, W. H., Buffa, J. A., Fu, X., Britt, E. B., Koeth, R. A., . . . Hazen, S. L. (2014). Prognostic value of choline and betaine depends on intestinal microbiota-generated metabolite trimethylamine-N-oxide. European Heart Journal, 35(14), 904-910. doi:10.1093/eurheartj/ehu002

Ceren CANBEY GÖRET 59

Optimal ince iğne aspirasyon sitoloji preparatı nasıl hazırlanmalıdır?

Patolog, klinisyen ve radyologlar için..

Ceren CANBEY GÖRET

Giriş:Gunumuzde supheli kitlelerin tanısı icin kullanılan ince igne aspirasyon bi-

opsi pratik, cabuk, guvenilir ve minimal invaziv nitelikte bir teknik olmasından dolayı bircok organda sıkca tercih edilen bir yontemdir (1).

İnce igne aspirasyon biopsi hem palpable, hem de radyolojik olarak saptana-bilen non-palpable lezyonların tanısında kullanılmaktadır (2,3). Klinik ve rad-yolojik bulgularla desteklendiginde; gereksiz cerrahi girisimleri onleyebilen, be-nign / malign lezyonları yuksek dogruluk oranı ile ayırabilen bir yontemdir (4).

İnce igne aspirasyon biopsi genellikle palpable olmayan kitleler icin USG esli-ginde klinisyen ve radyologlar tarafından yapılırken, palpable kitlelerde daha once bir goruntuleme yontemi ile degerledirilmisse; patolog kendisi biopsi yapabilir.

USG esliginde ince igne aspirasyon biopsi yapılırken patologun hasta basında bulunması ve on-site yeterlilik vermesi her bakımdan faydalı olacaktır. Patologun hasta hakkında daha fazla klinik ve radyolojik bilgi sahibi olmasının yanı sıra, USG-sitoloji uyumunda da pozitif geribildirim elde edilmesinde onemlidir (5,6).

Genellikle patoloji laboratuvarlarında USG bulunmadıgı ve cogunlukla pato-loglar USG egitimi almadıkları icin palpable olmayan lezyonlara biopsi yapmak-tan kacınmaktadırlar. Ancak daha once goruntuleme yapılmıs supheli palpable lezyonlara ince igne aspirasyon biopsi islemini patologlarda kendileri rahatca uygulayabilir (2,3). Daha once goruntuleme yapılan lezyonlarda, az cok lezyonun kanlanma durumu ve lezyonun komsulugundaki yapıların durumu tahmin edile-bileceginden, istenmeyen komplikasyonlarda bir nebze azalabilir (7).

Patologun kendi kliniginde ince igne aspirasyon biopsi yapması, hastane ice-risinde hem girisimsel radyologun, hemde klinisyenin yukunu azaltabilir, aynı zamanda patologun primer olarak hasta ile dialog halinde olması sebebiyle ilk agızdan olgunun klinik bilgilerine rahatlıkla ulasılabilir.

Eger patologun is yuku fazla ise; mutlaka kendi kurumunda ince igne aspiras-yon biopsi yapan hekimlerle iletisim icerisinde olmalı ve mutlaka preparasyonun patoloji laboratuvarlarının istegine gore nasıl hazırlanması gerektigini klinisyen-lere ve radyologlara ogretmelidir.

Yine patologun kendi kliniginde ince igne aspirasyon biopsi yapması yada radyolog/klinisyen ince igne aspirasyon biopsi yaparken patologun es zaman-lı hasta bası yeterlilik vermesi; bircok yonden pozitif geri donus saglayabilir. Bunlar arasında ozellikle kaliteli preparat hazırlanması vardır. Sitolojik prepa-ratlarda dogru tanı koyarken ilk asama olan kaliteli preparasyon islemi boylece tamamlanmıs olacaktır.

CHaPTer 4


Patologlar ince igne aspirasyon biopsi preparatlarına kendi alısılagelmis ve asina oldugu yontemi tercih etmektedir. Literaturde bircok ince igne aspirasyon biopsi preparasyon yonteminden bahsedilmektedir (6). Bunlar arasında hem al-kolde fikse hemde havada kurutma preparatlar hazırlanmalıdır. Son yıllarda sıvı bazlı yontem ile de degerlendirmeler yapılmaktadır (8).

İnce igne aspirasyon biopsisi esnasında elde edilen materyallerden; alkol ile fikse edilenler ve sıvı bazlı yontemle calısılanlar Papanicolaou (PAP) ile, havada kurutulanlar ise May-Grunwald-Giemsa (MGG) ile boyanarak degerlendirilmeli-dir. Lamlara yayma isleminden sonra enjektor icinde kalan kanamalı materyalden hucre blogu hazırlanmalıdır. Hucre blogundan elde edilen kesitler hematoksilen ve eosin (H&E) ile boyanmalıdır. Ayrıca hucre blogu materyaline gereklilik halinde immunohistokimyasal ve genetik analizler yapılabilmektedir (Resim 1-4) (9-11).

Resim 1: Alkolde fikse edilen Papanicolaou ile boyalı preparatlara ait ornekler

1a- Tukuruk bezi “Asinik Hucreli Karsinom” tanılı olguya ait (PAP x 1000) 1b- Tiroid “Papiller Karsinom” tanılı olguya ait (PAP x 400)1c- Tiroid “ Benign Folikuler Nodul” tanılı olguya ait (PAP x 40)

Resim 2: Havada kurutulan Giemsa ve Diff Quik ile boyalı preparatlara ait ornekler


2a- Tukuruk bezi “Asinik Hucreli Karsinom” tanılı olguya ait (Diff Quik x 1000)2b- Tiroid “ Benign Folikuler Nodul” tanılı olguya ait (Giemsa x 40)

Resim 3: Hematoksilen & Eozin ile boyalı hucre blogu materyalleri

3a- Tukuruk bezi “Asinik Hucreli Karsinom” tanılı olguya ait (H&E x 40)3b- Tiroid “Folikuler Neoplazm” tanılı olguya ait (H&E x 40)3c- Tiroid “Benign Folikuler Nodul” tanılı olguya ait (H&E x 100)

Resim 4: Hucre blogu materyaline yapılan immunohistokimyasal analizde kanamalı materyal icerisindeki hucrelerde yaygın kuvvetli nukleer pozitiflikler izlenmektedir

(İmmunohistokimya x 400)


İnce iğne aspirasyon biopsisi için hazırlık aşamaları ve gerekli ekipman:-Öncelikle ince igne aspirasyon biopsisi yapılacak lezyonun gercekten biopsi

endikasyonunun olup olmadıgı gozden gecirilmelidir. İnce igne aspirasyon biop-sisi icin basvuran olgular genellikle baska bir klinisyen tarafından sevk edilmis-tir. Olguyu detaylı fizik muayene yapmalı, biopsi istenen lezyon muayene edilme-lidir. Eger lezyon palpe edilemiyorsa; goruntuleme esliginde biopsi yapılmalıdır. Olguda lezyon palpe ediliyorsa oncelikle goruntuleme sonucları degerledirilmeli, lezyonun solid/kistik alan icerip icermedigi bilinmeli, vaskuler yapılara uzaklık-ları, vaskularitesi ve cilt-lezyon arası mesafe degerlendirilmedir.

-Hasta olası komplikasyonlar (en sık kanama ve enfeksiyon) hakkında detay-lıca bilgilendirilmeli ve olgudan mutlaka imzalı bir onam formu alınmalıdır.

-Biopsi icin gerekli materyaller girisimden once hazır sekilde bulundurulma-lıdır. Gerekli malzemeler tabloda listelenmistir (Tablo) (Resim 5) (2,12).

Gerekli malzemeler Açıklama

Enjektor tutucu “handle” Pistolu sayesinde az kuvvetle lezyona rahat vakum uygulayabilmek icin

Enjektor ve igne ucu ( 23-25 gauge) Biopsi icin

Alkol ve steril gazlı bez Cilt temizligi icin

Alkol %95’lik Lamların fiksasyonu icin

Rodajlı lam Yayma icin

Kursun kalem ya da elmas uclu kalem

Lam rodajlı degilse; Elmas uclu kalem ile lam ustune isim yazmak icin gerekli

Lamel Toluidine blue ile yeterlilik verilecekse gerekli

Lidokain Lokal anestezi yapılacaksa gerekli

Eldiven Korunma icin

Diff Quik 3’lu boya seti ya da Tolui-dine blue

Diff Quik ile havada kurutulan preparatlara, Toluidine blue ile alkolde fikse preparatlara boyama yapılabilir

Glycerin

Toluidine blue ile yeterlilik verilecekse lamel ka-pamada gereklidir, Diff Quick ile boyalı preparatlar on site yeterlilikte kapamaya gerek kalmadan direk

bakılabilir

Mikroskop Yeterlilik verebilmek icin


Resim 5: Hasta bası yeterlilik hazırlık asamasında gerekli olan temiz bir zemin uzerine

hazırlanmıs bos lamlar, bos enjektor, %95 alkol dolu sale, Diff Quik boya seti ve son asamada lam uzerindeki fazla boyayı almak icin su

Biopsi yapım aşamaları;-Tum on hazırlık asamaları ve gerekli ekipmanlar hazırlandıktan sonra hasta-

ya gerekli pozisyon verilmelidir. Biopsi yapılacak kitle neredeyse, hastaya sabit hareketsiz kalabilecegi, guvenli pozisyon secilmelidir. Tiroid biopsisi icin boynun altı yastık ile desteklenebilir. Diger lokalizasyonlara yapılacak biopsilerde hasta-ya en uygun pozisyon verilmelidir. Vazovagal uyarı olasılıgı goz onune alındıgın-da, en guvenli pozisyon sırt ustu uzanılmasıdır (2).

-Gerekli pozisyon sonrasında palpable ise kitle elle sabitlenerek girisim yapıl-malıdır. Cilt alkol ile dezenfekte edilmelidir. Boylelikle olası komplikasyonlardan biri olan enfeksiyon riski azalacaktır (13). Tercihen lidokain ile lokal anestezi yapılabilir, boylece hasta daha az agrı hissedecektir (14). Özellikle palpasyonla hassas kitlelerde ya da hassas lokalizasyonlarda lokal anestezi onerilmektedir. Cilt altı gibi bolgelerde deride sislik meydana getireceginden cok fazla yapılması onerilmemektedir. Lokal anestezi uygulandıktan birkac dakika sonra biopsi alma islemine gecilebilir.

-Kitle bir el ile sabitlendikten sonra, enjektor tutucu handle yardımıyla; igne ile lezyona girilir. Daha sonra enjektor pistonu mutlaka vakumlanma icin bir miktar geri cekilir. Bu arada enjektore gelen icerik kontrol edilmelidir. Fazla miktarda kanama meydana gelirse vakumlama sona erdirilmeli, igne derhal cıkarılmalı ve olası kana-ma riskine karsı kitleye gazlı bez ile birkac dakika guclu baskı uygulanmalıdır.

Eger kanama yok ise; vakumlama ile birlikte igneyi giris yonunu cok degistir-meden hızlı hareketlerle kitle icerisinde tarama yapılmalıdır. Eger yavas hareket edilirse, az materyal elde edilecektir (2).

Biopsi islemi bittiginde vakumlama bırakılmalı, daha sonra igne geri cekilmeli-dir. Vakumlama ile birlikte geri cekilirse “ignenin haznesinde kalan kıymetli mater-


yal” enjektor icerisine kacmakta ve sitolojik preparatın kalitesi dusmektedir.

Bazı solid/kistik mikst kitlelerde kistik sıvı kısmın aspirasyonu sonrasında, solid kısma tekrar girisim yapılması daha dogru olacaktır. Boylece kist icerisine dokulmeyen olası malign hucreler solid kısımdan elde edilebilir.

Biopsi esnasında mutlaka vakumlama yapılmalıdır. Çunku vakumlama yonte-miyle doku igne haznesine ve enjektor icerisine cekilecektir.

Biopsi suresi tiroid gibi kanamaya meyilli dokularda kısa, diger dokularda bir miktar daha uzun tutulabilir. Tiroid icin tek biopsi girisimine 3-5 sn onerilmektedir (15,16).

Biopsi sonrası kitle uzerine steril gazlı bez ile baskı uygulanmalıdır. Boylece olası komplikasyon olan kanama riskinin onune gecilebilir.

Lam yayma, hücre bloğu hazırlama ve yeterlilik değerlendirmesi:-Klinisyen, radyolog ya da patolog biopsi islemi biter bitmez beklemeden hız-

lıca yayma islemine gecmelidir.

-Öncelikle hazır bulundurulması gereken materyallerden bos enjektor mutla-ka hava ile dolu olmalıdır. Çunku biopside elde edilen materyalin puskurtulmesi icin biopsi yapılan enjektorun kullanılması dogru degildir. Biopsi yapılan enjek-torde materyal var ise; bu dokudan hucre blogu hazırlamak daha dogru olacaktır. Hucre blogu ile histopatolojik inceleme icin materyal elde edilmis olmasının yanı sıra, gereklilik halinde yapılabilecek immunohistokimyasal ve genetik analizler icinde doku elde edilmis olur.

-Üzerine hastanın isim ve numarası yazılmıs lamlara yayma islemi gercek-lestirilmelidir. Daha once yapılmıs bir biopsi islemi varsa isim yazılmaması ile karısıklık ortaya cıkabilir. Bu sebeple mutlaka lamlar uzerine kursun kalem ya da elmas uclu kalem ile hastanın ismi yazılmalıdır. Kursun kalem dısında baska kalem kullanılmamalıdır. Çunku diger kalemlerle yazılan yazılar kimyasal mad-delerle temas ettiginde silinmekte ve yine karısıklıga sebep olabilmektedir.

-Biopsi materyali enjektor tutucu handle’dan dikkatle cıkarımalıdır. Piston itilmemelidir. Kazara itilecek olursa enjektor ve igne haznesindeki materyal pus-kurebilir, igne ucu cıkabilir. Bu sebeple pistonu ittirmeden dikkatlice enjektor handle’dan cıkarılmalıdır.

-İlk olarak igne ucu cıkarılmalı, igne ucu lama degecek kadar yakın tutulmalı ve bos enjektordeki hava basıncıyla materyal lam ustune ittirilmelidir. Puskurt-mekten kacınılmalıdır. Çunku puskurtme islemi yapıldıgında materyalde kuruma ve fiksasyon artefaktı gelisme riski fazladır (2,17). Bu islemin hemen akabinde beklenmeden igne haznesinde kalan kıymetli dokunun cıkarılması icin; ya cok dikkatle igne ucu tutulmalı ya da daha saglıklı bir yontem olan igne ucu esnek bir plastik materyale (kan tupu kapagı vb. ) saplanmalıdır. Bosta kalan hazne tarafı lam ustune vurularak geriye kalan materyal lam ustune aktarılmalıdır.

-Materyali lam ustune aktarma isleminin hemen ardından materyalin lam us-tunde kurumaması ve fiksasyon artefaktı gelismemesi icin hic beklemeden he-men 2 lam birbiri ustune konularak materyal ezilmeden dikkatlice yayma islemi


gerceklestirilmelidir. Daha fazla materyal varsa daha fazla lam yayılabilir.

-Yayma isleminin ardından; lamların biri alkolde hızlıca fikse edilmelidir. Di-geri ise havada kurumaya bırakılmalıdır. Havada kuruyan lamı sallayarak daha hızlı kurumasını saglayabiliriz. Boylece havada kuruyan lamda da fiksasyon arte-faktı meydana gelmeyecektir.

-Eger biopside kullanılan enjektor icerisinde doku materyali kalmıssa; onceden hazırlanan tamponlu %10’luk formaldehit ve %95 alkol karısımı enjektor icerisine cekilmeli, ve hucre blogunun orneklenene kadar fikse olması saglanmalıdır.

-Artık bu asamada yayma islemi tamamlanmıs; yeterlilik degerlendirme asa-masına gecilmistir.

-Elde edilen alkolde fikse ve havada kuruyan preparatların boyanma ve de-gerlendirme sekilleri farklıdır. Rutin degerlendirmede alkol ile fikse edilenler PAP ile, havada kurutulanlar ise MGG/Diff Quik ile boyanarak degerlendirilme-lidir. Ancak hasta bası degerlendirmede MGG ve PAP boyalarını hızlıca yapmak mumkun degildir (Resim 2,3).

Alkolde fikse edilmis lamı hasta bası hızlıca degerlendirmek istiyorsak, lam ustunu kaplayacak sekilde toluidine blue boyası dokulmeli, yaklasık 1 dk kadar beklenmeli, su ile hızlıca fazla boya alınmalı ve uzeri gliserin yardımıyla lamelle kapatılıp mikroskopta degerlendirilmelidir (18). Degerlendirme sonrası uzerin-deki lamel dikkatlice alınmalı ve lam tekrar alkol icerisine bırakılmalıdır. Toluidi-ne blue boyası kalıcı bir boya degildir. Alkol icerisine lam tekrar bırakılınca boya akacak ve lam tekrar boyasız hale gelecektir. Lam laboratuvarda boya asamasın-da PAP ile tekrar guvenle boyanabilir.

Havada kurutulan preparata yeterlilik vermek istiyorsak Diff Quik boyama-mız gerekecektir. Bu boya 3 asamalı bir boya olup, her asamadaki bekleme sure-lerini goz onune aldıgımızda yaklasık 1-2 dk kadar boyama suresi gerekmektedir. 3. asamadaki boya bitince yine lam uzerindeki fazla boyayı almak icin lam su icerisine daldırılıp cıkarılabilir. Direk olarak uzerini kapamadan mikroskopta ye-terlilik degerlendirilmesi yapılabilir.

Her iki yontemle de hızlıca yeterlilik degerlendirmesi yapmak mumkundur. Yeterlilik esnasında sadece bir yontem kullanılırsa kafi olacaktır. Her iki yontem-de basit ve uygulaması kolaydır. Ancak toluidine blue ile boyama asamasında uzerini gliserin ve lamelle kapatmak zorunda kalmanın dezavantajları olabil-mektedir. Gliserinin lam etrafından sızıp, mikroskopa yapısma riski ve lamı rahat hareket ettirememek gibi sıkıntıları olabilmektedir. Yine lameli lam uzerinden dikkatlice ayırmazsak lam uzerindeki materyal dokulebilir ve elde ettigimiz ma-teryal bosa gidebilir.

Diff Quik daha kolay ve daha pratik bir yontem olarak kabul edilebilir. Ayrıca yeterlilik esnasında bir kez boyanan preparat, tekrar boyanmak zorunda kalmaz, asıl sitolojik degerlendirmede yine aynı materyali rahatlıkla inceleyebiliriz.

Havada kurutma ve alkolde fikse preparatların her ikisinin birden degerlen-dirilmesi en dogru yontem olacaktır. Çunku her iki preparasyonunda sitolojik in-celemede birbirlerine ustunlukleri vardır.


Havada kurutulan materyallerde; ozellikle zemin degerlendirmesi daha rahat olmaktadır. Yine hucrelerin sitoplazmik detayı bu yontemde daha goze carpmak-tadır (19). Alkolde fikse edilen preparatlarda ise hucrelerin nukleer detayı cok iyi degerlendirilmektedir (20).

Eger yeterli miktarda materyal elde edilmisse islem sonlandırılır. Edileme-misse bu islemler 2 ya da 3 kez tekrar edilebilir.

Biz kendi klinigimizde hasta bası yeterlilik verirken ya da kendimiz biopsi ya-parken yetersiz materyaller icin aynı lezyona maksimum 3 kez girisim yapmak-tayız. Daha once tarafımızdan yapılan bir calısmada da bildirdigimiz gibi yetersiz vaka sayımız literature gore daha az olup, optimal sonuclar elde etmistik (1).

Sonuç olarak; İnce igne aspirasyon biyopsisinde literature bakıldıgında duyarlılık, ozgul-

luk, dogruluk oranlarının yuksek olması, komplikasyonlara nadiren rastlanması, kolay uygulanabilir olması sebebiyle bircok organdaki kitlelerinin tanısında, bu yontem tercih edilebilecek bir tanı yontemidir.

İnce igne aspirasyon biyopsisi ile lezyonun malign olup olmadıgının ayırt edi-lebilmesinin yanında, elde edilebilecek hucre bloklarına uygulanacak genetik ve immunohistokimyasal analizlerle ileri spesifik tanı koyma olanagı da bulunmak-tadır. Ancak ince igne aspirasyon biopsisindeki negatif sonuclar her zaman ke-sin sonuc olarak degerlendirilmemelidir. Hastanın klinik bulguları ve diger tanı testlerinin sonuclarının goz onune alınması, klinisyen / patologun tam bir uyum icinde calısması, patolog / klinisyen / girisimsel radyologun aspirasyon ve yay-ma hazırlamadaki tecrubesini artırması fiksasyon problemlerini azaltacagından ve kaliteli bir preparasyon saglayacagından ince igne aspirasyon biopsisindeki yanlıs sonucların azaltılmasına katkıda bulunacaktır.

Referanslar:1- Goret CC, Goret NE, Özdemir ZT, Özkan EA, Dogan M, Yanık S, Gumrukcu G, Aker FV.

Diagnostic value of fine needle aspiration biopsy in non-thyroidal head and neck lesions: a retrospective study of 866 aspiration materials. Int J Clin Exp Pathol. 2015 Aug 1;8(8):8709-16. PMID: 26464615

2- Edmund S. Cibas, Barbara S. Ducatman. Cytology, Diagnostic Principles and Clinical Correlates. Fourth Edition, Elsevier, 2014, Chapter 8, sf. 221-233.

3- Chalazonitis AN, Tzovara J, Condilis N. Ultrasound-guided interventional procedures. How we do it. Ann Ital Chir. 2007 Mar-Apr;78(2):97-102.

4- Paker IO, Kulacoglu S, Eruyar T, Ergul G, Fine needle aspiration cytology of head and neck masses: a cytohistopathological correlation study with emphasis on false positives and false negatives. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2013 May-Jun;23(3):163-72. doi: 10.5606/kbbihtisas.2013.27048.

5- Rollins SD. Pathologist ultrasound-guided fine-needle aspiration: Take the plunge and reap the benefits! Pathol Case Rev. 2015;20:230–4.

6- Shield PW, Cosier J, Ellerby G, Gartrell M, Papadimos D. Rapid on-site evaluation of fine needle aspiration specimens by cytology scientists: a review of 3032 specimens. Cytopathology. 2014 Oct;25(5):322-9. doi: 10.1111/cyt.12157. Epub 2014 May 20.


7- Cappelli C, Pirola I, Agosti B, Tironi A, Gandossi E, Incardona P, Marini F, Guerini A, Castellano M. Complications after fine-needle aspiration cytology: a retrospective study of 7449 consecutive thyroid nodules. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017 Apr;55(3):266-269. doi: 10.1016/j.bjoms.2016.11.321. Epub 2016 Dec 6.

8- Nagarajan N, Schneider EB, Ali SZ, Zeiger MA, Olson MT. How do liquid-based preparations of thyroid fine-needle aspiration compare with conventional smears? An analysis of 5475 specimens. Thyroid. 2015 Mar;25(3):308-13. doi: 10.1089/thy.2014.0394. Epub 2015 Jan 5.

9- Mayall F, Dray M, Stanley D, et al Immunoflow cytometry and cell block immunohistochemistry in the FNA diagnosis of lymphoma: a review of 73 consecutive cases Journal of Clinical Pathology 2000;53:451-457.

10- Briffod M, Hacène K, Le Doussal V. Immunohistochemistry on cell blocks from fine-needle cytopunctures of primary breast carcinomas and lymph node metastases.Mod Pathol. 2000 Aug;13(8):841-50.

11- Qin SY, Zhou Y, Li P, Jiang HX. Diagnostic efficacy of cell block immunohistochemistry, smear cytology, and liquid-based cytology in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of pancreatic lesions: a single-institution experience. PLoS One. 2014 Sep 26;9(9):e108762. doi: 10.1371/journal.pone.0108762. eCollection 2014.

12- Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for fine-needle aspiration procedure and reporting: The Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on Standards of Practice. Diagn Cytopathol. 17 (4):239-247.

13- Polyzos SA, Anastasilakis AD. Clinical complications following thyroid fine-needle biopsy: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Aug;71(2):157-65.

14- M. Orlinsky, C. Hudson, L. Chan, R. Deslauriers. Pain comparison of unbuffered versus buffered lidocaine in local wound infiltration. J Emerg Med. 10 (4):411-415.

15- J. Kreula, S. Bondestam, P. Virkkunen: Sample size in fine needle aspiration biopsy. Br J Surg. 76 (12):1270-1272.

16- M.B. Pitman, J. Abele, S.Z. Ali, et al.: Techniques for thyroid FNA: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol. 36 (6):407-424.

17- Daneshbod Y, Daneshbod K, Khademi B, Diagnostic difficulties in the interpretation of fine needle aspirate samples in salivary lesions: diagnostic pitfalls revisited. Acta Cytol. 2009 Jan-Feb;53(1):53-70.

18- Saba K, Niazi S, Bukhari MH, Imam SF. Use of supravital toluidine blue staining to improve the efficiency of fine-needle aspiration cytology reporting in comparison to papanicolaou stain. Pak J Med Sci. 2015 Sep-Oct;31(5):1146-51. doi: 10.12669/pjms.315.8411.

19- Henry MJ, Burton LG, Stanley MW, Horwitz CA.Application of a modified Diff-Quik stain to fine needle aspiration smears: rapid staining with improved cytologic detail. Acta Cytol. 1987 Nov-Dec;31(6):954-5.

20- Reproduced with permission from Monaco SE. Fine-needle aspiration cytology. In McManus LM, Mitchell RN, eds. Pathobiology of Human Disease: A Dynamic Encyclopedia of Disease Mechanisms. New York, NY : Elsevier; 2014.

Türker BIYIKLI, Umut Davut BAŞOĞLU 69

DAYANIKLILIK İÇİN AEROBİK KAPASİTE METABOLİK ANTRENMAN

Türker BIYIKLI, Umut Davut BAŞOĞLU

Aerobik Kapasite dedigimizde; Bir bireyin fiziksel aktivite sırasında farklı performans seviyelerinde harcadıgı en buyuk oksijen miktarını ele alıyoruz, bu performans seviye farkı, basit bir kas hareketinden, bir cok kas grubunu aynı anda kullandıgımız motor hareketlere kadar gorulur.(2) Buna paralel olarak, bir bireyin aerobik kapasitesi, sınırlı bir oksijen tuketiminden, dinlenmenin 20 katı buyuklugunde bir tuketime kadar da farklılık gosterir. Örnegin; kosu ve Kros ka-yagı genis kas gruplarını iceren egzersizler arasındadır. Elite bir kosucunun veya kayakcının yuksek tempo egzersizinde, oksijen miktarı kolayca vucut agırlıgının dakikada 70 veya 80 Mililitre/kilogramın da olabilir. Bu acıkca dinlenme meta-bolizmasının yani 3,5 mililitre/kg dakika’ nın 20 katıdır. Öte yandan, aynı oksijen miktar dinlenme sırasında da tuketilebilir, her ne kadar bizler bu kavramı bir bireyin mumkun oldugunca fazla kas grubunu koyarak perform ettigi bir egzer-sizde kullanılacak oksijen miktarı olarak algılasak da, aslında aerobik kapasite kas grubuna ozeldir!(1)

Egzersiz sırasında aerobik katılımın iki temel ogesi vardır. Birincisi “merkez öge” ki bu oksijen teslimat sistemini ifade eder.

a) Akcigerlerin kanallarından pompalanan kana oksijen iletme yetenegi, b) Kalbin egzersiz yapan kaslara kan pompalama yetenegi,c) Kanın oksijen tasıma ve dolasım yetenegi, İkinci ise “çevreleyen öge”

a) Egzersiz yapan kasların teslim edilen oksijeni almab) Teslim alınana oksijeni kullanma ve bunu enerjiye cevirme yetenegini

ifade eder.Burada onem faktorleri; calısan kasın damarlanma derecesi, boyutu ve mito-

kondri’nin dagıtımıdır (Mitokondri; Besin maddelerinin oksitlenip parcalanarak enerji ureten hucre organelidir). İlave olarak, verilen zaman icinde tuketilebilecek oksijen miktarında oksidatif enzimlerin durumu onemlidir(Oksidatif enzimler, huc-re seviyesinde oksijen tuketimine yardım eden). Aslında, Merkez oge oksijen teslim eder, cevreleyen oge ise bunu bir miktarını veya mumkunse tumunu kullanır.(4)

Acıkca, en ideal durum, merkez ogenin mumkun olan en cok oksijeni teslim etme-si, ve cevreleyen ogenin en mumkun miktarda tuketmesi gibi gozukur. Ancak, durum boyle degildir cunku oyle olsaydı bizler suan aerobik kapasite kavramını kullanmıyor olurduk. Bu yuzden kaslar tarafından kullanılacak oksijenin bir limiti vardır.

DAYANIKLILIK VE AEROBİK KAPASİTEDayanıklılık bireyin verilen zamanda devam ettirebildigi egzersiz yogunlugunu

ifade eder (aerobik kapasite ile de alakalıdır). Dayanıklılıgı `Kesin` bir faktorden

CHaPTer 5


ziyade, `ilgili faktor` olarak dusunmek daha dogrudur. Dayanıklılıkta ki bir artıs, ya belirli bir siddetteki egzersizi daha uzun sure yapmaya, ya da, ayni surede yuk-seltilmis siddeti devam ettirmeyi ifade eder. En sıkca, dayanıklılık belirli aerobik kapasite carpanının belirli bir periyod da devam ettirilmesi olarak acıklanır.

Dogal olarak, bir sporcu aerobik kapasitesini arttırarak dayanıklılıgı arttırabilir cunku arttırılmıs aerobik kapasitenin aynı carpanı bile bu artısı gosterir (orn. 100 mililitrenin 20% si ve 200 mililitrenin 20% si aynı carpan fakat ana deger buyu-yor olacaktır) Veya ornek olarak, bir uzun mesafe kosucusu aerobik kapasitesinin 80%’ ni bir saat koruyabilir. Daha sonra ayni kosucu ayni aerobik kapasitenin 84% une de koruyabilir. Veya yukarda acıkladıgım gibi, 80% I koruyup daha buyuk bir Kapasiteye ulasabilir, buda yine dayanıklılıkta artmayı gosterir. Bir anlamda Aero-bik kapasite mutlak( kesin) olarak gorulebilir, yine de degisken bir faktordur.

Enerji Üretimi Herhangi bir fiziksel aktivite gerceklestirebilmek icin, kaslara enerji saglanmalı-

dır. Gereken enerji ya oksijensiz ( anaerobik) ya da oksijenli (aerobik) olarak saglanır.

Oksijensiz Metabolizma Pruvik asit (renksiz ve keton asit, ayni zamanda kotu bir kokuya sahip) ureti-

minin yakıt sonucunun oksijensiz metabolizması ki sonra laktik aside cevrilir. Bu Oksijensiz metabolizmanın her iki yan uretimi de bir sekilde vucuttan oksijenli olarak atılır; ya egzersiz sonrası toparlanmada (recovery), ya da yeteri kadar du-surulmus siddetteki egzersizde oksijenli ve oksijensiz surec her zaman aynı anda olur, her zaman oksijensiz enerji uretimi oksijenliye nazaran daha seri sekilde mevcut ve hazırdır. Sporcular genelde daha cok oksijensize guvenerek yuksek siddetlerde calısır. Bir not da sudur; vucut laktik asidi de oksijenli yaktıgı bir ya-kıt olarak kullanır.

Aerobik (Oksijenli metabolizma)Hem Karbonhidrat hem de yag iskelet kaslarında oksijenli olarak metabolize

edilir, su ve karbondioksite de oksijenli metabolizmanın fazlalık uretiminde yer alır. Egzersiz suresi uzatıldıkca, vucut daha fazla oksijenli metabolizmaya ihtiyac duyar enerji uretimi icin. Devam eden suredeki egzersize adaptasyon iki daki-kada vucut tarafından saglanır. Bu ayarlanma (adaptasyon) gerceklesirken, oksijenli metabolizma azalan payda bir teslim yapar. Egzersiz baslangıcını bir roketin ilk fırlatılısı gibi dusunursek, ilk fırlatmada atesleme asırı yuksek olur ki ucus saglansın, ama iticiler ancak bir yere kadar enerji verebilir. Bir kere rotaya girdikten itibaren genel motorlar isi devir alır. Bu motorlar, yeterli yakıtta ayni seviyede fonksiyon edebilirler ama yine de bu itici bazı durumlarda yine kulla-nılabilir. Ayni sekilde, ne zaman ki vucut enerji talebi kisinin VO2 max.ını asarsa, oksijensiz metabolizma devreye girer.

Anaerobik Spor Dalları için Aerobik Güç.Peki, daha cok oksijensiz olan sporlarda veya futbol gibi aralıklı bir sporda ok-

sijenli gucun faydası nasıl olur? Pruvik ve Laktik asit oksijenli olarak atıldı, yani


iyi bir oksijenli yeterlilik toparlanmada fayda saglayacak, hatta yuksek siddete egzersizde bile. Yuksek siddetin ara ara tekrarlandıgı musabakalarda bu siddete ve tekrarlanmasına vucut toleransı olması cok yararlıdır. Aerobik kapasitesi iyi bir sporcu daha kaliteli tekrarlar sergiler, her ne kadar bu spor dalı dogasında aerobik olmasa da. Yine de cekismeli durumlarda avantaj saglar. (4)

Aerobik Spor Dalı için Aerobik GüçÇok acıkca, yuksek aerobik kapasite uzun sureli spor dallarında buyuk onem

tasımaktadır. Sporcular bu dallarda aerobik kapasitesine guvenir. Aerobik guc enerji uretiminde egemen rolu oynar ve kisiye tekrarlı ve hedef dogrultusunda antrenmanlarında yardımcı olur. Bununla beraber, Track ve yuzme musabakala-rında genelde yarısmacı birden fazla olayda de yer alır. Arttırılmıs ve yuksek aero-bik kapasiteye baglanmıs bir toparlanma (recovery) seviyesi cok onemlidir boyle durumlarda. Çunku sporcu ikinci ve daha sonraki aktivitelere de katılacaktır. (4)

Egzersiz Ekonomisi ve Aerobik kapasite ilişkisiYuksek aerobik kapasitede ancak performansını ekonomik kullanmayan bir

sporcu, daha dusuk bir aerobik kapasiteli ancak daha ekonomik form tutan bir sporcu ile boy olcusemez. Grafik 1 „de tipik” steady state” oksijen tuketimi ta-rafından gerceklestirilmis ekonomi egrisi gorulmektedir (230, 250, 270 ve 290 metre/dakikada kosan kosucu) Bu kosucunun aerobik kapasitesi ekonomik egri uzantısına yerlestirilmistir ve burdan, iliskili vektorel hız (Vo2max da) belirle-nebilir. Bu kosucunun aerobik kapasitesi (60ml/kg/dakika) VO2max 300 metre/dakika ya karsılık gelir. Bu VO2 max degeri acık bir sekilde kosucunun mesafe yarı-sı yetisini acıga cıkartır. Ancak VO2 max degeri kendi basına bunu yapamaz, cunku degisken kosu ekonomisini icerir. Örnegin grafik 3‟de iki uzun mesafe kosucusu kadın sporcunun ekonomi egrisi, Vo2max ve vVo2max degerleri yer almaktadır. 2 kosucu da 3.000 metre yarısında benzer zamanlar elde etmelerine ragmen Vo-2max degerleri %20 farklılık gostermektedir. Dikkatli bakıldıgında tabloya ekle-nen vVo2max degerleri 2 kosucu arasında belli belirsiz fark etmektedir.

Elbetteki Vo2max ve ekonomi degerlerindeki bu farklılıklar antrenmanın ce-sitli safhalarında ortaya cıkabilir ve aynı sporcu Vo2max ve ekonomi degerlerin-de bir yıl veya bir sezon icinde dikkat cekici degisiklik(3)gosterebilir. Mesele su ki, performanstaki bu degisiklikler aerobik guc veya diger performans gosterge-lerinin yoklugunda ortaya cıkabilir.

Buna gore dayanıklılıgı, belirli bir siddeti daha uzun sure ile veya artırılmıs siddeti bellirli surede korumak olarak tanımlayabiliriz. ġu acıkca ortaya cıkarıyor ki, egzersizin ekonomisinde meydana gelen degisme dayanıklılıgı etkiliyor.

Örnegin; Vo2max‟ ı 60 olan bir koĢucu 268m/dakika lık bir seviyede VO-2max‟ ın 90%‟ı (54ml/kg/dakika) ile daha hızlı bir tempoda varsayılır (280m/dakika) (grafik 3).

O halde, aerobik kapasite, dayanıklılık ve ekonomi, tumuyle performansta buyuk rol oynar, ozellikle de uzun soluklu, kararlı, yuksek siddet gerektiren bir egzersiz veya spor dallarında (4).



Metabolik Antrenman Nedir?Metabolik antrenmanın kısa bir tanımı, egzersiz sırasında ve sonrasında me-

tabolik hızı arttırmak ve kalori yakımını en ust duzeye cıkarmak icin egzersizler arasında az dinlenme ile yapısal ve bilesik egzersizleri tamamlamaktır. (6)

Kısa tanım yukarıdaki gibidir ancak burada metabolik antrenmana daha de-rin bir bakıs sunulmustur:

1) Metabolik Antrenman Büyük Kas Gruplarını Kullanır“Yapısal ve bilesik egzersizler”, maksimum enerjiyi gerektiren egzersiz turle-

ridir, cunku coklu eklemler bir Squat gibi Baskı ile etkilenmektedir. “Seated bi-ceps curl” yapmak, yuksek yogunluklu metabolik antrenmanın tam tersi gibidir.

Metabolik bir antrenman uzmanı size hemen hemen tum alıstırmaların ya-pısal olması gerektigini soyleyebilir; bu da omurganın yuklendigi ve bacaklar egzersiz sırasında bir dereceye kadar mesgul oldugu anlamına gelir. Kaldırılan agırlık yeterince agırsa veya egzersiz yogunlugu cok yuksek oldugu surece, her egzersizi bacaklardan cekmeden metabolizma egzersizi yapabileceginizi dusu-nuyorum. Örnegin, ust gogus calısması yaparak ardından arka arkaya barfiks cekmek metabolik acıdan oldukca yogun olabilir.

2) Metabolik Antrenman Yüksek YoğunlukludurMetabolik antrenman, sizi soluksuz bırakan yuksek yogunluklu anaerobik eg-

zersiz programıdır. Eger metabolik bir egzersizi tamamladıysanız ve kuvvetli bir


sekilde nefes alıp vermiyor ve terlemiyorsanız, birseyler yanlıs gidiyor demektir. İdeali, mumkun oldugunca agır agırlıgı kaldırmalısınız ve setler arasında mum-kun oldugunca az dinlenmenizdir.

Bazı metabolik antrenmanın aklımdaki dezavantajı, dudaklarınızı beyazlas-tıracak kadar yogun olabilmesi ve istifra etmek istemenizdir. Şahsen ben zorlu egzersizleri severim ancak o kadar zor olmayan egzersizleri de tekrar yapmak istemem. 1’den 10’a kadar olcekte, yaptıgım egzersizler ve BuiltLean Programı icin tasarladıgım egzersizler metabolik yogunluk acısından yaklasık 5 ila 8’dir. Eger surekli olarak cok fazla metabolik egzersiz yapıyorsanız, vucudunuz duzgun bir sekilde iyilesmeyebilir.(6-7)

Metabolik antrenmanın en uc noktasında, birkac yogun egzersizin, vucudun mutlak sınırına kadar itilmesi icin az veya hic dinlenmeden bir devrede tekrarla-nacagı CrossFit vardır. Bu antrenman genellikle tecrubeli sporcular ve ordu icin ayrılmıstır, ancak son zamanlarda ortalama spor meraklıları tarafından daha iyi veya daha kotu bir duruma dusurulmustur.

3) Metabolik Antrenman Yandığınızı Hissetmenizi SağlarBir metabolik egzersiz, calısırken kaslarınızdaki yanma hissini yaratmaya

yardımcı olmalıdır. Boylece, verilen bir egzersizin son tekrarı ile kaslarınızda bir yanma hissediyor olmalısınız. Metabolik antrenmandaki kas simulasyonu-nun derinligi, tum egzersiz boyunca bir kasa isabet ettiginiz bir vucut gelistirme programı kadar derin olmasa da yine de onemlidir.

Kas yakımına neden olan sey tam olarak net degildir (eski laktik asit olustur-ma teorisi curutuldugunden beri (Bknz: Bilmediginiz 5 Formda Kalma Gercegi). Kas yanmasındaki artıs ile vucudun yag yakmasına ve / veya kas yapmasına yar-dımcı olmak icin olumlu bir hormonal tepki geldigini biliyoruz. Kasları yogun bir sekilde calıstırıp kas yakımına karsı buyuk bir inanc duyuyorum.

Metabolik Antrenmanın FaydalarıAsagıda, metabolik bir antrenman stilinin yararlarından sadece birkacı vardır:

Metabolik Antrenmanın Faydası #1: Geliştirilmiş kardiyovasküler kapasiteMetabolik antrenman bir kosu yapmak gibi “aerobik” degilken, bazı calısma-

lar HIIT gibi anaerobik egzersizi, aerobik bir program izleyerek egzersiz yapan-lar tarafından tecrube edilenin otesinde V02 maksimumda arttırabildigini gos-termistir.

Metabolik Antrenmanın Faydası #2: Geliştirilmiş hormonal profilBircok calısma, yuksek yogunluklu guc antrenmanının bir sonucu olarak “li-

poliz” (yag kaybı icin teknik bir terim) gelistiren hormonların arttıgını goster-mistir. Tum calısmalarla sizi sıkmak istemiyorum, ancak genel olarak guc antren-manının hormonal profili gelistirmeye yardımcı oldugu gosterilmistir ve meta-bolik antrenman, en kuvvetli hormonal tepkiyi ortaya cıkarmak icin tartısmasız


en kuvvetli antrenman turudur.

Metabolik Antrenmanın Faydası #3: Ciddi kalori yakımıMetabolik antrenmanın toplam kalori yakımı konusunda, kalori yakma calıs-

maları farklı sonuclar cıkarırken, bu calısma kesinlikle bir ton kalori yakmakta-dır. Bir egzersiz suresince kalori yakımı 30 dakikalık bir egzersiz icin yaklasık 500 kaloridir ancak aynı zamanda metabolizma hızını 48 saate kadar %10 ila %25 aralıgında artırdıgı hatta bazı calısmalarda 72 saate kadar metabolik hız artısı gerceklestigi gosterilmistir. Bu, yuzlerce ekstra kaloriye denk geliyor ki, birkac egzersiz programı uzerinde onemli bir rol oynayabilir.

Sezgisel olarak, “afterburn etkisi” nin daha once soylendigi gibi mantıklı ol-dugunu dusunuyorum, cunku vucudunuzu sok ediyorsunuz, oksijen borcunuzu yaratıyorsunuz (egzersiz sonrası oksijen tuketimi asırı) ve vucudunuzun daha iyi hale getirmek icin tamir etmesi gereken kas hasarına (iyi bir sekilde) neden olu-yorsunuz. Vucudunuzu homeostaza geri dondurmek icin bu ekstra onarım cok fazla enerji gerektirir, arastırmacılar icin ozellikle egzersiz sonrasında kusursuz olcum yapmaları zordur. Uygulamalı tecrubelerime dayanarak, yogun kuvvet antrenmanın metabolik etkisi gercektir ve gucludur.

Örnek Metabolik Antrenman Egzersizleriİste “metabolik egzersizler” olarak kabul edilebilecek birkac ornek.

• Hang Clean & Press• Push Press• Snatch• Squats• Jump Squats holding dumbbells• Jump Lunges holding dumbbells• DeadliftYapılan saha uygulamaları egzersizi daha metabolik bir hale getirmenin bi-

limsel acıdan arastırmaya deger oldugunu ve metabolik yogunluga dayalı bir eg-zersizi basitce kategorize etmenin yararlı olabilecegini ortaya koymaktadır.(8)

KAYNAKLAR1. GÜNAY, M., YÜCE Ġ. A., Futbol Antrenmanının Bilimsel Temelleri, 3.Baskı Gazi

Kitapevi,Ankara; 2008, s.:296.

2. KARATEPE, R., Genc Futbolcularda Tekrarlı Sprint Derecelerinin Anaerobik Guc ile iliskisinin Ġncelenmesi.,Y.Lisans tezi, Ankara: Ankara Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Anabilim Dalı; 2009

3. JANSSEN, P., Lactate threshold training, Human Kinetics; 2001.

4. DANIELS,J., FORAN,B., High-Performance Sports Conditioning. (Modern Training for Ultimate Athletic Devolopment) Human Kinetics 2001; s,194-195-196-197-198.


5. Willmore, H.H. and D.L. Costill. 1988. Training For Sport and Activity: The Physiological Basis of The Conditioning Process. Dubuque, IA: Wm. C. Brown.

6. Hawley, J.A., Myburgh, K.H., Noakes, T.D. and Dennis, S.C. 1997. Training techniques to improve fatique resistance and enhance performance. Journal of Sports Science, 15, 25-33

7. Iaia, F.M., Thomassen, M., Kolding, H., Gunnarsson, T., Wendell, J.,Rostgaard, T., Nordsborg, N., Krustrup, P., Nybo, L., Hellsten, Y. and Bangsbo, J. 2008. Reduced volume but increased intensity elevates muscle Na+-K+ pump α1-subunit and NHE1 expression as well as short-term work capacity in humans. American Journal of Phsiology- Regulatory, Integrative and Comparative Phsiology, 294, R966-R974.


FITNESS DÜŞÜNCE ŞEKLİNİ DEĞİŞTİRME

Türker BIYIKLI, Umut Davut BAŞOĞLU

Fit “ness” To be Fit

Saglıklı bir yasam surmek icin yapılan planlı tum fiziksel aktiviteler “fitness” ı ifade eder. Fitness “Fit” olmak, Fiziksel uygunluk durumunu belirtmektedir.

Ne icin uygunluk?

Kisinin icinde bulundugu duruma uygun olması, yani bir sporcunun musabakanın

gerektirdiklerini, bir ev hanımının ise yasamı icin gerekli olan hareket butunlugunu gerceklestirebilmesi, kisinin fiziksel olarak saglıklı oldugunu ifade eder.

Fitness saglık amacıyla yapılan her fiziksel aktiviteyi bunyesinde barındırır.

Fitness ve vucut gelistirme (body building) kavramları cogunlukla aynı an-lamda kullanılmakta ise de, birbirinden farklı olgulardır. Vucut gelistirme bir spor bransıdır. Vucut gelistirmenin hedefi “Kas yapılanması” Fitness’ın hedefi ise “sağlıklı harekettir”

SAĞLIĞA İLİŞKİN FİZİKSEL UYGUNLUK PARAMETRELERİ

“Fiziksel uygunluk” demektir.

Orantılı, saglıklı, fit olmak demektir. Egzersiz yapanların vucutları orantılı ve kuvvetlidir, hastalıklara karsı direncli aynı zamanda saglıklıdır. Tum organlar or-talama verimin uzerinde calısır, kas ve kemik yapısı saglamdır. Fit vucut saglıklı, iyi ve uzun yasar.

Fitness’ın Genel NitelikleriFitness ve egzersiz sizi sunlardan korur:

• OSTEOPOROZ ve EKLEM İLTİHABI’ndan; Kemikler guclendigi icin• ARTHRITIS’den (kireclenme); Eklemler hareketli oldugu icin• STRES’den (gerginlik); Mutluluk hormonu salgılandıgı icin

CHaPTer 6


• KAN DOLAŞIMI RAHATSIZLIĞI’ ndan; Dolasım sirkulâsyonu arttıgı icin• KALP RAHATSIZLIĞI’ndan; Kalp ve dolasım sistemi aktif oldugu icin• İKTİDARSIZLIK’dan; Şeker hastalıgı rizikosunu azalttıgı icin• KAS ATROFİSİ’nden (kas zayıflıgı); Kasları guclendirdigi icin• ORGAN ZAYIFLIĞI’ndan; Sistemler guclendigi icin• POSTÜR RAHATSIZLIĞI’ndan; Vucutta orantı ve simetri sagladıgı icin• KANSER’den; Vucuttaki fazla yag dokusunu azaltıp, kolesterolu dusurdu-

gu icin.

Fitness “Fiziksel Uygunluk” Parametreleri

M.S.S

• KuvvetGenel anlatımla, bir dirence karsı koyabilmek olarak karsımıza cıkar.

Kasın kaldırma kuvveti kaldırdıgı agırlıkla olculur. Bir seferde kaldırabildigi-niz en yuksek agırlık sizin maksimal (max) 1 RM kuvvetinizi ifade eder. Hemen hemen butun sporlarda en onemlisi genel kuvvet kavramı onemli rol oynar.

Guc(power) ise tamamen farklı bir kavramdır.

GÜÇ = KUVVET + SÜRAT

• Kas DayanıklılığıBir kasın uzun zaman surecince yorgunluga karsı koyarak aynı performansı

gostermesidir. Maksimalin yuksek olması belli bir kuvveti ifade eder. Fakat kas dayanıklılıgını gelistirmek icin Maksimalin % 50 si ile en az 25-35 kez yapılması gerekir.

(C. Training ve Advance bolum)

CARDIO RESPIRATUAR SISTEM

• Kardiovasküler DayanıklılıkKardiovaskuler dayanıklılık akciger, solunum ve kanın daha fazla O2 ve enerji

maddeleri tasımasını ifade eder. (Cardio bolum ve Aerobik-Yuzme)

POSTURE-MOBILITY

• Esneklik ve ROM (Range of Motion)Dogru durus ve hareketlilik; eklemlerdeki hareket genisligi, esneklik, kasların

kinetik hareket kabiliyeti, ligamanlar ve tendonlarla dogrudan ilgilidir.


FITNESS ENSTRÜMANLARI

Fitness egitmeni kavramı toplumumuzca genellikle yanlıs algılanmaktadır. Fitness egitmenligi ve Personal Trainer aynı kavramlardır;

Pilates, Kinesis, Gravity, Gyrotonic, TRX, Bosu, v.s. ekipman veya modeller, fitness egitmenligi temelinde fitness’ ın birer enstrumanıdır. (buna gore, ideal Personal Trainer’ ın bilgi dagarcıgı) bahsi gecen tum enstrumanları kapsar nite-likte olmalıdır. Personal Trainer, mumkun oldugunca fazla sayıda fitness temelli egzersiz cesitliliginde yetkinlige sahip ise basarı kendisi icin kacınılmazdır. *

“SPOR”


Beden egitimi faaliyetlerini ozellestirerek cesitli branslarda somutlasmıs, ust duzeyde yapıldıgından fizyolojik, psikolojik, estetik, teknik ozellikleri gerekli kı-lan, yarısmaya dayalı ve katı kurallarla cevrili bir etkinliktir (Aracı, 2004).

Spor, insanın bedenî ve fikrî yeteneklerini bir butun olarak dengeli ve saglıklı bir sekilde gelistirmek amacıyla yarısma tarzında yapılan etkinliklerdir.

SPOR = YARIŞMA+KURAL+ORGANİZASYON

Well”ness”

“Well”ness saglık, mutluluk ve esenlik durumunu belirler. Kısacası iyi olma halidir.

Kisinin Wellness seviyesini, icinde bulundugu ruhsal durum olusturur. Buna gore fitness, wellness’ ın bir aracı yani alt baslıgı olacaktır.

EGZERSİZ ve FİZİKSEL AKTİVİTE“Exercise” kelimesi ingilizcede “Exert” yani uygulama “exertion”caba harca-

mak filllerinden gelir. Egzersiz fiziksel aktivitenin alt sınıfı olarak kabul edilir.

Planlı yapılandırılmıs, istemli, fiziksel uygunlugun bir ya da bir kac unsurunu gelistirmeyi amaclayan surekli aktivitelerdir.

Egzersizin amacı oksijen dagılımını ve metabolik surecleri yoluna koymak,


kuvveti, dayanıklılıgı gelistirmek, vucut yagını azaltmak, kas-eklem hareketlerini iyilestirmektir.

Her gecen gun es anlamlı iki sozcuk olarak daha fazla kullanılmakta olan eg-zersiz ve fiziksel aktivitenin aralarında anlam bakımında buyuk farklılıklar bu-lunmaktadır.

Fiziksel aktivite, kasların kasılmasıyla olusan her turlu vucut hareketi olup, kalori tuketmeyi gerektirir. Egzersiz ise, bir veya daha fazla fiziksel ogeyi gelis-tirmek veya muhafaza etmek icin duzenlenmis olan belirli tekrar hareketlerin miktar, yogunluk ve sıklık olarak olculdugu bir alt kategoridir.

Yani kısaca fiziksel aktivite plansız her turlu gunluk hareket toplulugu, egzer-siz ise planlı ve amaca uygun yapılan uygulamalardır.

“EGZERSİZİN BAŞLICA AMACI FİZİKSEL EYLEMLERİN (AKTİVİTE) KALİTELİ GERÇEKLEŞMESİNİ SAĞLAMAKTIR.” Dr. Türker BIYIKLI – 2017 – Uluslararası Moleküler Tıp Kongresi

EGZERSİZ MOTİVASYONUKisiyi harekete geciren ve yonlendiren guce motivasyon denir (Sage, 1977).

Vücut İmgesi(Body Image)

Doktor Tavsiyesi(Medikal Fitness)

Sosyal Aktivite (Rekreatif Aktivite)

Egzersiz Kültürünü Edinmiş Olmak *

Türker Bıyıklı- insanlar neden egzersiz yapar- 2007

VÜCUT İMGESİ (Body İmage)En kısa tanımıyla aynaya baktıgımızda gordugumuz goruntuyu yorumlayısı-

mız vucut imgesini olusturur.Bireyin kendi vucut seklini nasıl algıladıgını ifade eder. Kotu vucut imgesine sahip bireyler kilolu olmasalar da olduklarını dusu-nurler. Yani vucudumuzun nasıl gorundugunu algılayısımız, hissiyatımız vucut imgemizi tanımlar. Örnek olarak, mukemmele yakın orantılı bir vucuda sahip 20 yasındaki bir sporcu k.tu bir vucut imgesine sahip olabildigi gibi ortalama olcu-lerdeki 50 yasında bir kisinin cok iyi bir vucut imgesi olabilir.


Avustralya’da yapılan bir calısmada “kendini sisman hissetmek” duygusunun, butun kadınlarda cok yaygın olarak rastlandıgı ortaya konulmustur.

Gercek vucut sekliniz ile algınızın ne kadar yakın oldugu subjektif bir tartısma konusu oldugu halde vucut imgeniz kendinize guveninizi, beslenme alıskanlıkla-rınızı ve diger insanlarla iliskilerinizi etkileyecek kadar onemlidir. Vucut imgesi benlik kimligi kavramından ortaya cıkmıstır.

Vucut imgesi her bireyin kendi fiziksel g.rumunu hakkında nasıl hissettigi olduguna gore, nicin onemli sorusunu sorabiliriz. Vucut imgesi kisinin kendin begenmesi ile direk baglantılıdır, kendini begenme ise nasıl hareket ettigimizden, gunluk yasamda nasıl hissettigimize kadar bir cok olguyu etkilemektedir. Kendi-ni gercekten iyi hisseden bir kisi davranıslarını daha iyi ve olunlu yonde kontrol edecek, insanlarla rahat iliski kuracak ve hayatından daha fazla zevk alacaktır.

WELLNES EĞİTMENLİĞİNE FARKLI BİR BAKIŞ.Ali ERASLAN, 2016

Wellness ile ilgili bircok sektorel, akademik ve cok boyutlu (fiziksel, ruhsal, duygusal vb.) tanım yapmak mumkundur (1) fakat David Viscott, wellness goru-sunun en genel halini ‘olmak istedigin kisi icin kendinle ilgili bir seyler yapmaya baslamak’ seklinde ifade etmistir (2). İnsanların surekli kendini yenilemek, gelis-tirmek uzere yuzyıllardır bir caba icerisine girdigi dusunuldugunde, adı wellness olmasada bu anlayısın yeni bir sey olmadıgı ortadadır. Ancak, wellness egitmen-ligi nisbeten yeni bir kavramdır. Wellness egitmenligi, fitness antrenoru, atletik performans antrenoru, yasam kocu gibi anlamlara gelmez. NCCHWC (2016), wel-lness egitmenligini ‘insanları daha iyi bir yasam ile ilgili hedeflerine ulasmaları icin onlara yardım eden ve cesaretlendiren; birey ya da gruplarla calısan; egi-timleri ve gecmisleri cesitlilik gosteren kisilerdir’ seklinde tanımlamaktadır (3).

Wellness egitmenligi calısma alanı cok genis bir hizmet olarak ortaya cıktı-gından dolayı, egzersiz ve spor bilimleri gibi alanlardan mezun bireyler ve fit-ness egitmenleri icin yeni bir fırsat yaratmıstır. Bu nedenle, wellness egitmenli-gini, bireysel fitness egitmenligi kariyerinin bir parcası olarak goren bircok kisi vardır. Bu egitimi almalarını gerekli kılan nedenlerin basında uyelerin talepleri, saglık sektorundeki yenilikler, kisisellestirilmis hizmet, daha iyi bir bireysel fit-ness egitmeni olma istegi gelmektedir. Ancak, bu durum fitness egitmenligi ve wellness egitmenligi birbirinin yerine kullanılmaya baslanmasına yol acmıstır. Halbuki wellness egitmenligi fitness egitmenlerinin sundugu hizmeti daha da genisletir. Bununla birlikte, fitness egitmeninin davranıs degisikligi, antrenman psikolojisi teorileri gibi konularda da bilgi sahibi olması gerekir (4).

Wellness Eğitmenliği Nedir?Egitmenlik; insanların arzuladıkları hedef konusunda isbirligi yapma, farklı

yollar arama ve ortam olusturma gibi sistematik bir sureci ifade eder (5). Egit-men, kisisel sorumlulugu, derinlemesine dusunmeyi kisilere aktararak, onların hedeflerine ulasmasına yardımcı olur. Bu surecte, bireyler tabiki destek alırlar fakat en onemlisi hedeflerine ulasabilmek icin kendileri mucadele etmelidirler.


Wellness egitmeni insanların davranıslarını degistirme surecinde onlara kolaylık saglayan kisidir. Örnegin, bir uye stresinin azalması icin veya genel saglıgı ile ilgili bir konuda wellness egitmenine ihtiyac duyarar. İlk sıralarda genel saglıkla ilgili hedefler veya bir wellness vizyonu gelistirilebilir. Daha sonradan ise motivasyo-nel gorusme teknikleri uygulanabilir. Bu calısmalar, tabiki sartlara baglı olarak, yuz yuze, telefonla veya diger teknolojileri kullanarak gerceklestirebilir (4).

Wellness egitmenligi, antrenorluk psikolojisi ve cesitli akademik calısmalardan ortaya cıkan 15’ten fazla teorinin birlesimidir. Bu teorilerden bazıları, takdir edici sorgulama, motivasyonel gorusme, transteorik modeldir. Egitmenlik anlayısı bircok felsefik teori icermesine ragmen, egitmenler ve felsefeciler arasında fark vardır (4).

Wellness Eğitmenliği Ne Değildir?Wellness egitmenleri, teshis ve tedavi yapmamakla birlikte zihinsel saglık

problemleri olan kisileri iyilestirme cabası icerisine girmezler. Ancak, kisilerin mental saglık problem belirtilerini nasıl anlayabilecegi ile ilgili referanslar konu-sunda egitimli olmalılar. Kısacası, wellness egitmenleri, hâlihazırda hayatlarında bazı seyleri iyi yapan ve diger yonlerini de gelistirmek isteyen kisilerle calısır.

Bireysel Fitness Eğitmeni ile Wellness Eğitmeni Arasındaki FarklılıklarBireyler, kapsamlı bir fiziksel egzersiz programı veya herhangi bir egzersiz

teknigi onerileri icin egitmenlere ihtiyac duyarlar (6). Bu baglamda, onlara yar-dım edecek kisi olan bireysel fitness egitmenidir. Genelde akademik gecmise sahip bu egitmenler, uyelerini egitmek ve fitness parametrelerini (kuvvet, daya-nıklılık vb.) artırmakla sorumludur (7). Üyelerin motivastonu yuksek oldugunda ve onlara tam olarak ne yapmaları gerektigini soylediginizde de bu basarıyı ya-kalayabilirler. Ancak, eger bir kisi yaptıgı seyden kararsız ve korkuyorsa, saglıgını daha iyi duruma getiremez veya bunun icin daha fazla caba sarfetmesi gerekir.

Wellness egitmenliginin dogasında spesifik bir ogreticilik yoktur. Wellness egitmenleri, uyelerine tam olarak ne yapmaları gerektigini soyleyen degil, onlara ne istegini ve nedenini soran, isteklerine nasıl ulasacaklarıyla ilgili onlarla isbir-ligi yapan kisidir. Üye ve egitmen birlikte kisiyi motive eden unsurları bulur ve gelecek icin bir wellness vizyonu olustururlar. Wellness egitmenleri her zaman calıstıkları kisilerin sorunlarını analiz edip, onlar icin hedefler olusturmaz. Çun-ku kisilerin kendilerini degistirmeleri icin gerekli olan guce sahip olduklarını ve bunun icin gerekli olan en iyi yolu kendilerinin secmeleri gerektigine inanırlar. Bu baglamda, wellness egitmeninin gorevi kisilerin oz-yetkinliklerini (kendi ken-dine yapabilme) artırmak ve degisime olan korkularını gidermede onlara yardım etmektir (4,8).

Tablo-1’ de uyelerine olan yaklasımı acısından wellness egitmenligi ile bi-reysel fitness egitmeni arasındaki bazı felsefi farklılıkları gorebilirsiniz. Eger bir fitness egitmeni aynı zamanda wellness egitmeni olarakta hizmet sunuyor ise o zaman uyesine olan yaklasımı da farklılısacaktır. Örnegin; davranıs degisikligi uzerine stratejiler belirlemek yerine egzersiz egitimi yapabilecegi gibi bunları farklı sekilde birlikte de uygulayabilir (4).


Tablo 1. Bireysel Fitness Egitmeni ile Wellness Egitmeni Yaklasımlarının Karsılastırılması (9)

Ayrıca, Gary ve ark. (2015) tarafından ‘Egzersiz Profesyonelleri icin Saglık ve Fitness Egitmenligi’ baslıklı yapılan bir derleme calısmada ise fitness uzmanları ve wellness egitmenlerinin yaklasım farklılıkları Tablo-2’deki gibi verilmektedir (6).

Tablo 2. Fitness uzmanları ve wellness egitmenlerinin yaklasım farklılıkları (6).

Bireylerin spor merkezlerinde kalite algılarıyla ilgili en onemli buldugu unsura baktıgımızda ‘cıktı kalitesi’nin yani aldıgı hizmetten sagladıgı faydanın en onemli boyut oldugunu goruyoruz (10). Sonuc olarak, isinde basarılı olmak isteyen verdigi hizmetin kalitesini artırmak isteyen bireysel fitness egitmenleri, yaptıkları calıs-malar sonucunda saglık iliskili cıktıları artırmak icin wellness egitmenligi sertifika programlarına katılabilirler. Boylece, bireysel fitness egitmenliginin ogretici mo-deli ile wellness egitmenliginin is kolaylastırıcı modeli bir arada ve etkin sekilde uygulanabilir. Özetle, bireysel fitness egitmenleri icin wellness egitmenligi onları islerinde daha ileri tasıyacak cok onemli bir egitim programıdır.

KAYNAKLAR

1. POWERELIFE,http://www.powerelife.com/Media%20Library/Documents/Power-E-article-Wellness-Revolution.pdf Erisim Tarihi: 7 Haziran 2016

2. Brad A.R., Pamela, A.R. (2015). Wellness Vision Before New Year’s Resolution. ACSM’s Health & Fitness Journal. Vol. 19 No. 1.


3. NCCHWC, National Consortium for Credentialing Health & Wellness Coaches. http://www.ncchwc.org Erisim Tarihi: 8 Haziran 2016

4. Cherie, P. (2013). Wellness Coaching Certifications: A new Career Frontier for Personal Trainers in Health Care. Strength & Conditional Journal, Vol.35 No.5

5. FME, (2013) Principles of Coaching. USA. p.46. Gary A.S., Moore, M., Scholtz, M. (2015). Health and Wellness Coaching Competencies

for Exercise Professionals. ACSM’s Health & Fitness Journal. Vol. 19 No. 2.7. Storer T.W., Dolezal, B.A., Berenc, M.N., Timmins, J.E., Cooper CB. (2014). Effect of

Supervised, Poriodized Exercise Training Versus Self-Directed Training on Lean Body Mass and Other Fitness Variables in Health Club Members. Journal of Strength & Cond. Res. 2014; Vol.28 No.7

8. HWM,http://www.healthandwellnessmatters.com/pages/faqs.html Erisim Tarihi: 9 Haziran 2016

9. Frates, E.P., Moore, M.A., Lopez, C.N., McMahon, G.T. (2011). Coaching for Behavior Change in Physiatry. Am Journal Phys. Med. Rehabil. Vol.90 p.1074-1082.

10. Eraslan, A., Çimen, Z. (2013). Rekreasyonel Spor Merkezlerinde Hizmet Kalitesi. 13. Spor Bilimleri Kongresi, Bildiri Kitabı. Konya

Defne ÖCAL KAPLAN, İbrahim YILDIRAN 87

KASTAMONU İLİ İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİNDE SKOLYOZLU OLGULARIN BELİRLENMESİ VE

EGZERSİZ TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Defne ÖCAL KAPLAN, İbrahim YILDIRAN

Girişİnsanlık tarihinin baslangıcından itibaren gorulen omurga deformiteleri,

bireylerin gunluk yasamlarını surdurmelerini guclestiren saglık sorunlarının basında gelmektedir. Genel olarak, ‘omurganın frontal duzlemde laterale dogru egriligi’ olarak tanımlanan skolyoz, buyukluk, yer, yon ve egrilik nedenine baglı olarak sınıflandırılır ve tedavi edilmedigi takdirde bireyin ciddi saglık sorunları yasamasına yol acabilir (Larson, 2011). Skolyozda acının derecesinin buyuk ol-ması, gogus kafesinin seklini ve boyutlarını etkilemekte; kardiopulmoner fonk-siyonları olumsuz etkilerken, psiko-sosyal sıkıntılara da neden olmaktadır. Nor-mal bir omurganın yandan gorunusunde fizyolojik egrilikler vardır, fakat on ve arka gorunusunde deviasyon yoktur. Skolyoz, vucutta deformasyon olusturdugu gibi, ilerlemesi durumunda kardiopulmoner komplikasyonlara da yol acabilen bir patolojidir. İleri donemlerde sık tekrarlayan akciger enfeksiyonları, hipoksi, pulmoner rezistansta artma ve pulmoner hipertansiyon sonucu kalp yetmezligi gibi agır klinik bozukluklara yol acabilmektedir. Ayrıca emosyonel bozukluklar ve kozmetik deformitelere de neden olur (Bradford ve ark., 1999).

Buyuyen cocukta idiopatik skolyozun ortaya cıkısı, herhangi bir yas diliminde gorulebilse de, bazı donemlerde gorulme sıklıgı artmaktadır. Buna gore infantil, juvenil ve adolesan olmak uzere uc gruba ayrılır ve sık gorulen turu ise adolesan idiopatik skolyozdur (AİS) (Winter ve ark., 1995). Skolyoz, tum dunyada oldugu gibi Turkiye’de de ozellikle adolesan yas grubunda daha sıklıkla gorulmektedir. Çogu zaman sırt agrısı gibi semptomlarla sinsi seyreder ve onemsenmediginde kisiye agır sistemik, psiko-sosyal, ve kozmetik rahatsızlıkları beraberinde getirir.

Skolyoz, erken tespit edildiginde egriligin stabilize edilmesi, hatta meydana gelen gogus deformitesi ile ikincil komplikasyonların onlenmesi ve tedavi edil-mesi mumkun bir rahatsızlıktır. Skolyozun ilerlemeden tespit edilmesi duru-munda cerrahi girisim yapılmadan tedavi edilebilir. Bu yuzden skolyoz icin okul taramaları cok onemlidir. Skolyozun varlıgı son derece basit olan Adam’s one egilme testi ile omurgada ve gogus kafesindeki asimetri cok rahatlıkla gorulebi-leceginden cok kısa surede buyuk kitlelerin kontrolden gecirilmesi mumkundur (Suh ve ark., 2011; Grivas ve ark., 2007).

Skolyoza baslangıc evresinde, ozellikle ilkokulda yapılan okul taramaları sonucunda erken tanı konulması, skolyozun ilerlemesini onleyecek onlemlerin alınması, ilerde yasanabilecek komplikasyonlu ve yasamı kısıtlayıcı bir cerrahi mudahaleye gerek kalmadan tedavi edilmesi ve cocugun vucut kompozisyonu-

CHaPTer 7


nun gelisimi acısından cok buyuk onem tasımaktadır. Diger taraftan tanıda ge-cikme sonucu skolyoz acısının artması ile orantılı olarak tedavi sansının azaldıgı ve kardiopulmoner komplikasyonların arttıgı goz onune alınırsa, erken tanı ve tedavinin onemi tartısılmaz hale gelmektedir.

Dusuk dereceli skolyoz ihmal edildiginde iki kat tehlike olusturmaktadır. Çocuk anormal vucut duzenlemesine alısmakta iken, yapısal degisikliklerin gelismesine yol acar bu da kotu durus alıskanlıklarının ortaya cıkmasına neden olur. Erken re-habilitasyonun temel amacı, telafi edici mekanizmaları yonetmek, olumsuz ikin-cil degisikliklerin olusmasını onlemektir. Duzeltici egzersizlerin rolunun burada onemli oldugu gorulmektedir. Ancak literature bakıldıgında supheyle bakılıyor ve tam olarak desteklenmiyor olsa bile bu tur egzersizlere olumlu bakan pek cok ca-lısma vardır (Nowotny ve ark., 2010). İnsan gelisiminin ve buyumesinin en hızlı ve yogun oldugu donemlerde belirli fizyolojik ve pedagojik ilkelere, normlara gore yapılan bedensel egzersizler ile iskelet ve kas sistemi basta olmak uzere tum or-ganik istemler gelismektedir. Columna vertebralis ve toraksın hareket esnekligi yetenegini artırmak veya korumak icin tasarlanmıs egzersiz tabanlı uygulamalar skolyozun tedavisinde yararlı olunacagını gostermektedir (Guyton, 2001). Giderek artan kanıtlar, vucut egzersiz temelli yaklasımların spinal deformite belirtilerini tersine cevirmek, cocuk ve yetiskinlerde skolyoz ilerlemesini onlemek icin etkin bir sekilde kullanılabilecegini gostermektedir (Fusco ve ark., 2011). Skolyozu du-zeltmek icin uygulanan egzersizlerde amac, skolyozun turune ve cobb acısı buyuk-lugune gore kisisel bir egzersiz programı hazırlayarak, konveksite tarafındaki sırt kas gruplarının kısaltılması, vucudun statik ve dinamik harekelerinde duzgun bir pozisyon refleksi olusturulması, konkavite tarafındaki sırt kas gruplarının uzama-sı, omuz, sırt ve kalcaların yanlıs durus pozisyonlarının duzeltilmesi ve toraksa si-metrik seklini geri kazandırmaktır (Lehnert-Schroth, 2007).

Çalısma ile ozellikle gelisim doneminde sıklıkla rastlanan skolyozun erken yaslarda fark edilerek, egzersizin skolyozu tedavi edici yonde etkilerinin ortaya konulması amaclanmaktadır.

YöntemAraştırma Grubu: Alan arastırması, Kastamonu’da bulunan 21 merkez ilkog-

retim okulunda egitim goren ve yas ortalamaları 10.28 yıl olan 3879 kız ve 4119 erkek olmak uzere toplam 7998 ogrenci uzerinde yapılmıstır. Tarama sonucunda yas ortalamaları 12.16 yıl olan 16 kız ve 21 erkek toplamda 37 cocukta skolyoz tespit edilmis ve aileleri bu durumla ilgili bilgilendirilmistir. Muayene sonucları ve incelenen spinal radyografiler dogrultusunda 2’si 30°’nin ustunde olmak uze-re 37 cocuga skolyoz teshisi konulmustur. Velilerinden izin formu imzalamaları istenmis, skolyoz tespit edilen ogrenciler arasından basit rastlantısal orneklem yoluyla kontrol ve egzersiz grupları olusturulmustur.

Uygulanan Yöntem: Okullar, oncelikle aralarında hemsire, fizyoterapist ve ko-nuyla ilgili egitilmis arastırmacıların da bulundugu bir ekip tarafından taranmıs-tır. Adam’s Forward Bend one egilme testi ile skolyoz olma olasılıgı olan cocuklar tespit edilmis ve aileleriyle iletisime gecilerek Kastamonu Fizik Tedavi ve Reha-bilitasyon Merkezi’nde uzman bir hekim muayenesi sonrasında gerekli gorulen-lerden spinal radyografileri alınmıstır.


Antropometrik Ölçümler: Skolyozlu cocukların yapılan egzersizlere karsı fizik-sel degisimler gosterip gostermediklerini gozlemleyebilmek icin, egzersiz once-sinde ve sonrasında uluslararası standartlara uygun olarak boy uzunlugu, vucut agırlıgı, gogus derinligi, gogus genisligi, gogus cevresi, bel cevresi, bitoracakteric cap, biacromial cap, sırt kuvveti, ve somatotip olcumleri alınarak karsılastırma-ları yapılmıstır.

Somatotip hesaplaması icin on antropometrik olcumden yararlanılmıstır; boy uzunlugu, vucut agırlıgı, dort bolgeden deri kıvrımı kalınlıgı (triceps, subscapu-lar, supraspinale, medial calf), iki bolgeden epiconduler cap olcumu ( humerus epiconduler cap ve femur epiconduler cap), iki cevre olcumu (Üst kol cevresi ve calf cevresi) alınmıs ve Carter and Heath (1990) formulunde kullanılmıstır.

Cobb Açısının Hesaplanması: Denek ayakta iken cekilen radyografi uzerinde hesaplanan olcumde skolyoz egimi on - arka projeksiyonda olculur. Cobb yonte-miyle acı olcumunde, egimin son vertebrasının belirlenmesi onemlidir. Egimin en ust ve en alt kesiminde egime ait en yuksek acıyı olusturan vertebralar be-lirlenir ve ustteki vertebranın ust diskal yuzeyi, alttaki vertebranın ise alt diskal yuzeyine paralel ciziler cizilerek bu cizgilerden indirilen dikey cizgiler arasındaki sapma acısı olculur (Bono ve Garfin, 2004).

Tedavide Kullanılan Egzersiz Programı: Antrenman programları hazırlanırken Schroth tedavisinden yararlanılmıs, uc boyutlu bir tedavi yaklasımı esas alınarak posturu duzeltmek ve gunluk aktivitelerde de dogru posturu korumayı ogretmek amac edinilmistir (Lehnert-Schroth, 2007). Egzersiz programı cocukların yasları, gelisim durumları, skolyoz dereceleri ve skolyozun bolgesel dagılımları dikkate alınarak kisiye ozel hazırlanmıstır. Egzersizlerde konveksite tarafındaki sırt kas gruplarının kısalması, konkavite tarafındaki sırt kas gruplarının uzaması amac-lanmıs ve hareketlerin yonu bu duruma gore belirlenmistir (Lehnert-Schroth, 2007; Esagui, 2008).

Deney grubuna, 14 hafta sureyle, haftada 4 gun 1.5 saat genel salon egzersiz-leri ve 1 gun 2 saat havuz egzersizleri olmak uzere toplamda haftada 5 gunluk bir antrenman programı uygulanmıstır. Egzersizlere her gun acık havada 15 dakika sureyle hafif yuruyusler, uzanma, esnetme, acma ve germe gibi ısınma calısmala-rı ile baslanmıs, arkasından Schroth metoduna ozgu, asamalı olarak nefes, plates topu, duvar barı, lastik egzersizleri yaptırılmıstır.

İstatistik Analiz Yöntemi: Elde edilen on test ve son test sonuclarının Cobb acıları ve antropometrik olcumleri degerlendirilerek, calısmanın istatistikleri, “SPSS for Windows 22.0” yazılımı ile yapılmıstır. Deney ve Kontrol gruplarının olcumlerinin merkezi yonelimlerinin karsılastırılmasına dayalı Paired Sample t Test, Mann-Whitney U Testi ve Wilcoxon Eslenik Çift İsaretli Sıralar Testi ile gruplar arasında istatistiki bakımdan anlamlı bir farklılıgın olup olmadıgı test edilmistir (Green ve ark., 2000).

Etik Kurul Kararı

Bu calısma Gazi Üniversitesi Tıp Fakultesi, Klinik Arastırmalar Etik Kurulu ta-rafından 30.07.2011 tarihli ve 271 sayılı karar ile onaylanmıstır.


BulgularSkolyoz tespiti icin yapılan taramaya katılan cocukların yasları 7 ile 15 ara-

sında dagılım gostermekte olup; yas ortalamaları 10.28 yıldır ve 3879’u kız ve 4119’u erkek toplam 7998 kisidir. Okul taramaları sonrasında yas ortalamaları 12.16 yıl olan 16’sı kız, 21’i erkek toplam 37 cocuga skolyoz teshisi konulmus (3’unun cobb acısı 30°’nin ustunde oldugundan calısma grubuna dahil edilme-mislerdir) ve Kastamonu İli ilkogretim ogrencilerinde skolyoz gorulme sıklıgı; kızlarda %0.41, erkeklerde %0.51 olarak bulgulanmıstır.

Table 1. Exercise and control groups Wilcoxon and Paired Sample t Test statistic analyse values

Gruplar arasında cobb acısı, sırt kuvveti, antropometrik olcumler ve vucut kompozisyonu bilesenlerinin son testleri karsılastıran Wilcoxon testi sonucun-da (p>0.05) egzersiz grubunda height, weight, chest deep, chest width, chest circumference, biacromial breadth, back strength, BMI, cobb angle and meso-morphy verilerinde anlamlı duzeyde farklılık gosterdigi bulgulanmıstır. Denek grubunda ise height, weight, chest deep, chest width, chest circumference, biac-romial breadth, waist circumference, endomorphy and mezomorphy verilerinde anlamlı duzeyde bir yukselme oldugu diger verilerde anlamlı bir farklılıgın bu-lunmadıgı gosterilmistir. Test sonuclar tablo 1’de sunulmustur.


Table 2. Exercise and Control Mann Whitney U Test statistic analyse values

Height (cm) 148.4±2.40 155.7±15.58 55.500 -.953 .341 151.10±17.66 157.03±15.85 61.000 -.635 .525Weight (kg) 41.45±10.85 47.00±9.80 52.500 -1.126 .260 43.61±10.43 48.51±10.52 53.000 -1.097 .273Chest depth (cm) 15.67±1.46 15.95±1.54 62.500 -.549 .583 16.25±1.41 16.28±1.50 68.000 -.231 .817Chest width (cm) 21.74±1.96 21.93±1.91 66.500 -.318 .750 22.47±1.75 22.15±1.96 69.500 -.144 .885Chest circumference (cm) 71.39±7.23 72.77±5.30 69.500 -.144 .885 72.84±6.85 72.91±5.22 64.000 -.462 .644Bithoracanteric breadth (cm) 26.75±3.72 27.14±3.65 70.000 -.116 .908 27.24±3.61 27.30±3.74 67.500 -.260 .795Biacromial breadth (cm) 31.86±3.90 33.18±2.90 62.000 -.578 .563 32.49±4.02 33.36±2.97 66.000 -.347 .729Waist circumference (cm) 61.37±5.38 63.89±4.55 49.000 -1.330 .183 62.40±5.39 64.09±4.58 51.500 -1.184 .236Back strength (kg) 52.87±17.02 53.54±17.98 59.000 -.751 .453 58.12±17.44 53.76±12.47 68.000 -1.231 .017*BMI (kg/m²) 18.57±1.61 19.12±0.78 60.500 -.664 .507 19.28±1.49 19.37±0.90 60.500 -.664 .507Cobb angle (°) 9.25±2.00 11.58±4.27 46.000 -1.509 .131 7.25±1.81 12.5±4.56 27.500 -2.596 .009*Endomorf 3.33±0.96 2.70±1.04 42.500 -1.704 .088 3.25±11.01 2.74±1.02 49.500 -1.299 .194Mezomorf 3.43±1.52 2.80±1.07 50.000 -1.270 .204 3.64±1.45 3.10±1.11 46.000 -1.501 .133Ektomorf 3.01±1.46 3.16±0.88 66.500 -.318 .751 2.89±1.49 3.10±0.79 66.000 -.346 .729*p<0.05

Exercise Group (n=12)

Contol Group (n=12)

Exercise Group (n=12)

Contol Group (n=12)

Sig.(2-tailed)

Variable

Pre test Post testMean±sd

U zSig.

(2-tailed)

Mean±sdU z

Bagımsız gruplar arasında cobb acısı, sırt kuvveti, antropometrik olcumler ve vucut kompozisyonu bilesenlerinin on ve son test sonucları karsılastıran Mann Whitney U testi verileri tablo 2’de gosterilmistir. Test sonuclarına gore egzersiz ve kontrol gruplarının ilk test verileri arasında istatistiksel olarak (p>0.05) fark gozlemlenmezken; son test verileri arasında, cobb acısı ve sırt kuvveti paramet-releri acısından anlamlı bir fark tespit edilmistir.

Örneklem grubunun cobb acısı olcumleri ortalamalarına bakıldıgında deney grubundakilerin egzersiz oncesi 9.25°, egzersiz sonrası 7.25°; kontrol grubun-dakilerin cobb acısı ortalaması birinci olcumde 11.58° ve ikinci olcumde 12.50° olarak tespit edilmistir. Deney grubunun egzersiz oncesi ve sonrası cobb acısı ortalaması olcumleri arasında p≤0.05 kabul duzeyinde anlamlı bir farklılık goz-lenmektedir.

Ölcumlerde skolyoz turune gore dagılıma bakıldıgında deney grubundakile-rin 8’inin torakal, 2’sinin servikotorakal, 2’sinin torakolumbal oldugu; kontrol grubundakilerin 5’inin torakal, 1’inin servikotorakal, 3’unun torakolumbal ve 3’unun de lumbal oldugu belirlenmistir. Skolyoz acılarının yonune gore dagılım-ları, deney grubunda 5’inin sag, 7’sinin sol; kontrol grubunda 9’unun sag, 3’unun sol yonde oldugu tespit edilmistir.

Somatotiplere iliskin hesaplamalar gostermektedir ki, deney grubunun eg-zersiz oncesi somatotip degerleri kızlarda 3.9-2.0-3.7 (endomorfi-ektomorfi), erkeklerde 2.7-4.5-2.3 (dengeli mezomorfi) (Şekil 1). Deney grubunun egzersiz sonrası somatotip degerleri kızlarda 3.5-2.7-3.5 (endomorfi-ektomorfi), erkek-lerde 2.9-4.5-2.2 (dengeli mezomorfi)’dir (Şekil 2).


Şekil 1. Deney Grubunun Egzersiz Öncesi Somatotiplerinin Somatokart Üzerindeki

Dagılımı (N=12)

Şekil 2. Deney Grubunun Egzersiz Sonrası Somatotiplerinin Somatokart

Üzerindeki Dagılımı (N=12)

Kontrol grubunun ilk olcum somatotip degerleri kızlarda 4.1-2.7-3.0 (dengeli endomorf), erkeklerde 2.2-2.9-3.1 (mezomorfik ektomorf) (Şekil 3). Kontrol gru-bunun son olcum somatotip degerleri kızlarda 4.1-3.3-2.9 (dengeli endomorf) erkeklerde 2.3-3.0-3.1 (mezomorfi-ektomorfi) ozelligi sergilemektedir (Şekil 4).

Şekil 3. Kontrol Grubunun Egzersiz Öncesi

Somatotiplerinin Somatokart Üzerindeki Dagılımı (N=12)

Şekil 4. Kontrol Grubunun Egzersiz Sonrası Somatotiplerinin Somatokart

Üzerindeki Dagılımı (N=12)

İstatistik test sonucları, deney grubunun egzersiz oncesi ve sonrası cobb acı-ları arasında p≤0.05 kabul seviyesinde 0.000 anlamlılık ile ters yonde (negatif) degisim oldugunu gostermektedir. Cobb acılarındaki degisimin, uygulanan eg-zersizlere baglı oldugu nedensellik varsayımı, deney ve kontrol gruplarının ant-ropometrik olcumlerine uygulanan istatistikler ile dogrulanmaktadır.

Tartışma ve SonuçGunumuze kadar yapılan calısmalar idiopatik skolyoz (İS) ve cinsiyet arasında

kesin bir iliski olduguna, ancak bu iliskinin yuksek dereceli skolyozlularda daha belirgin olduguna, 6°-10° arasındaki cobb acısına sahip kisilerde ise esit oranlarda goruldugune dair veriler ortaya koymaktadır. İncelenen Kastamonu ili ilkogretim ogrencilerinde skolyoz gorulme sıklıgı; kızlarda %0.41, erkeklerde %0.51 olarak


bulgulanmıstır. Skolyoz teshisi konan cocukların yas ortalamaları kızlarda 13.06 yıl, erkeklerde 11.28 yıl olarak belirlenmistir. Kız cocuklarının cobb acıları orta-lamaları 10.83°, erkek cocuklarının cobb acıları ortalamaları ise 10.39° seklinde hesaplanmıs ve cinsiyet acısından anlamlı bir fark tespit edilmemistir.

Skolyoz ilerlemeden tespit edilirse cerrahi girisim yapılmadan tedavi edi-lebilir. Diger taraftan ilerlemis bir skolyozun tedavisi maliyet yonunden ele alındıgında erken teshis edilip, egzersiz gibi dusuk maliyetli bir yontemle te-davi edilebildiginde toplumu ve bireyleri agır mali bir yukten kurtarmaktadır (Adobor ve ark. 2014). Bu yuzden skolyoz icin okul taramaları cok onemlidir. Skolyoz icin son derece basit olan Adam’s one egilme testi ile omurgada ve ka-burgalardaki asimetri cok rahatlıkla gorulebileceginden cok kısa surede buyuk kitlelerin kontrolden gecirilmesi mumkundur. Okul taramasının yapılmadıgı yer-lerde hastaneye basvuran skolyoz hastalarının cobb acılarının daha buyuk oldugu gozlemlenmistir (Ohrt-Nissen, 2016). Cosma ve ark. (2014) ilkokul cocuklarında postur anormalliklari hakkında farkındalık yaratmak ve onleyici tedbirler almak icin 6-10 yas arasında 33 kız, 21 erkek cocugun postur analizlerini yapmıslar, ozel-likle kızlarda skolyoz ve dorsal kifozun yaygınlık gosterdigini bulgulamıslardır. 17 yasında 54030 erkek ve 38102 kız saglık taramasından gecirilmis 6711 erkek ve 4864 kıza İS tanısı konulmustur. Kızlarda erkeklere oranla daha fazla İS gozlem-lenmis, skolyozluların saglıklı ergenlere gore daha uzun boylu, hafif ve ince olduk-ları; boy uzunlugu, vucut agırlıgı ve VKİ degerlerinin skolyoz acısıyla korele oldu-gu belirtilmistir Shohat ve ark. (1988). Minnesota’da 8 yılda tamamlanan ve 1.5 milyona varan denek sayısıyla yapılan calısmada skolyoz prevalansı %1.2 olarak bulunmus AİS icin ameliyat gerektiren vakaların sayısının 1970 yılından bu yana azaldıgı kaydedilmistir (Lonstein, 1988; Lonstein ve ark, 1982). Lonstein’in calıs-ması skolyoza iliskin yapılan ilk calısma olup, metodolojisi tartısma konusudur ve incelenen populasyon cok buyuktur. 10-13 yas grubu 3803 ogrenci uzerinde skol-yoz taraması yapılmıs ve skolyoz prevalansı %0.39 seklinde, calısmasının bulgula-rı ile uyumluluk gosteren sonuclar kaydedilmistir Hepguler ve ark. (1994). Wang ve ark. (1996), 8-14 yas arasındaki 21759 ogrencisi uzerinde inceleme yapmıslar, skolyoz gorulme sıklıgını %1.06 olarak tespit etmislerdir. Skolyozun kızlarda go-rulme sıklıgının erkeklerden daha fazla oldugunu tespit etmislerdir. Soucacos ve ark. (1997) Yunanistan’da iki yıl sureyle 9-14 yas grubundan 41939 erkek, 40962 kız uzerinde skolyoz taraması yapmıslar; 5803 cocukta skolyozun klinik belirtile-rini gozlemlemis ve 4184 ogrencinin posterioanterior grafilerini incelemislerdir. Çalısmada skolyoz prevalansını %1.7, kız ve erkeklerde gorulme oranını ise 1:2.1 olarak bulgulamıslar, en yaygın gorulen egrilik turunun torakolumbal oldugunu belirtmislerdir. Koukourakis ve ark. (1997), 6-12 yaslarındaki 10942 erkek, 10278 kız uzerinde skolyoz taraması yapmıslar cobb acısı 10°’den fazla olan skolyoz go-rulme sıklıgını %1.7 olarak; 20°’den fazla skolyoz sıklıgını %0.06 seklinde tespit etmislerdir. Egriliklerin bolgesel dagılımını %48’i Torasik, %22’si lomber ve %30’u torakolumbal seklinde belirlemislerdir. Serin ve ark. (1998), 6-16 yas arasındaki 12756’sı erkek, 10896’sı kız ogrenciyi incelemisler, İS gorulme sıklıgını calısmayla benzer sekilde %0.59 olarak tespit etmislerdir. 468 ogrenci uzerinde yapılan tara-ma sonucu, skolyoz prevalansı 1. ve 2. sınıflarda %14.3, 3. sınıflarda %2.7 olarak tespit edilmis, %0.66’sının cobb acısı degerlerinin 15°’den fazla oldugu belirlen-mistir (Minehisa ve ark., 1999). Yaptılan okul taramasında 2242 cocuktan 68’ine


skolyoz teshisi konmus ve skolyoz gorulme sıklıgı %3.03 olarak belirlenmistir (Yawn ve ark., 1999). 10 ilkogretim okullunda yapılan skolyoz taramasında 7-15 yas grubunda; 3810 kız, 8173 erkek ogrencide, cobb acıları 5°-23° arasında degi-sen 45 erkek, 29 kız ogrenciye skolyoz tanısı konmus, skolyoz prevalansı %0.61 seklinde hesaplanmıstır. Skolyozun en fazla goruldugu bolgeleri torakolomber ve torasik bolge olarak tespit edilmistir ( Adak ve ark. 1999). Singapur’da dort farklı yas grubunda ve toplam 72699 cocukta yapılan ve 15 yıl onceki diger bir calıs-mayla karsılastırılan skolyoz taramasında skolyoz gorulme sıklıgı %0.59 (kızlar icin %0.93, erkekler icin %0.25) olarak hesaplanmıstır (Wong ve ark., 2005). Çilli ve ark. (2007) 11 ilkogretim okulunda 1538 kız, 1637 erkek ogrenci uzerinde yaptıkları skolyoz taraması sonucunda; 10’u kız, 5’i erkek ogrencide ortalama cobb acıları 6.9° olan skolyoz egriligi tespit etmislerdir. Skolyoz gorulme sıklıgını kızlarda %0.65, erkeklerde %0.31 seklinde gozlemlemis, cinsiyetler arasında an-lamlı farklılık tespit etmislerdir. Skolyoz egriliklerinin %80’inin saga, %20’sinin sola yonelimli oldugunu, skolyozun goruldugu omurga seviyelerinin dagılımını ise %73.3 lumbal, %13.3 torasik ve %13.3 torakolumbal bolgeler olarak tespit etmislerdir.

Ugras ve ark. ( 2010) Turkiye genelinde yaptıkları okul taramasında skolyo-zun gorulme prevalansını %0.25; kız ve erkeklerde gorulme oranını ise 2.5:11; Nery ve ark. (2010) Guney Brezilya’da 1340 ogrencide skolyozun gorulme sıklı-gını %1.4 olarak hesaplamıslardır. Malezya’da 13-15 yaslarında 8966 ogrencide yapılan skolyoz taraması sonucu erkeklerin %4.2’sine, kadınların %5.0’ına skol-yoz tanısı konmus ve prevalansı %2.55 olarak kaydedilmistir (Deepak ve ark., 2017). 5 yıllık bir calısmada 11-14 yas arasında 255875 cocuk uzerinde tarama gerceklestirilmis, 3424 cocukta skolyoz tespit etmis ve bunların 2225’inde egrilik derecesinin 10°’den fazla oldugu belirlenmistir. Kızlarda gorulme sıklıgı 11-12 yas arasında %0.78 iken 13-14 yas arasında %2.51’e yukselmistir. Erkekler icin yaygınlık oranı 11-12 yas arasında %0.04 ve 13-14 yas arasında %0.25 olarak degerlendirilmistir. (Masaki ve ark., 2011). Fong ve ark., (2014) 394.402 cocugu 10 yıl boyunca takip etmisler, 20°’den buyuk olan egriliklerin prevalansını %1.8 olarak tespit etmisler, ilerleyen yıllarda erken tanıya baglı olarak bu egriliklerin yaygınlıgının azaldıgını belirtmislerdir. 550336 kız ve 584554 erkek uzerinde okul taraması gerceklestirilmis, egriligi 5°’den buyuk olan genel skolyoz sıklıgı %3.26; kızlarda gorulme sıklıgı erkeklere oranla daha yuksek gozlemlenmistir. Yas ve cinsiyete gore skolyoz gorulme oranları sırasıyla; 10-12 yas kızlarda en yuksek (%5.57), 13-14 yas kızlarda %3.90, 10-12 yas erkeklerde %2.37 ve 13-14 yas erkeklerde %1.42 olarak bulgulanmıstır. Egrilik turleri gorulme sıklıgına gore sırasıyla; torasik, lumbal/torakolumbal, cift egrilik ve cift torakolumbal eg-rilik olarak belirtilmistir (Suh ve ark. 2011). 12 yaslarındaki 4000 Norvecli cocuk uzerinde yapılan skolyoz taramasında egrilik derecesine gore gorulme sıklıgı; 10°’ye kadar %0.55, 20°’den fazla %0.13 seklinde gozlemlenmistir (Adober ve ark. 2014).

Anwajler ve ark. (2006), yas ortalamaları 14.7±2.3 yıl olan 35 İS’li kızda to-rasik skolyozun en sık gorulen tur oldugunu ayrıca govde kaslarının isleyisinin frontal planda oldugu gibi sagital planda da spinal asimetriye baglı oldugunu or-taya koymuslardır. Bunge ve ark. (2008) skolyozun goruldugu bolgelere iliskin


verileri; %31 torasik, %23 torakolumbal, %1 lumbal, %3 cift torasik ve %42 cift torakolumbal seklinde degerlendirmislerdir.

AİS sadece omurga buyumesinin degil, bazı antropometrik parametreler ve somatotip uzerinde de etkileri oldugu ortaya konmustur. Bu durum vucut kom-pozisyonu ve buyumeyi etkileyen bazı endokrin faktorlerin İS’nin etiyolojisinde rolunun oldugunu dusundurmektedir.

Yaslarına gore dort gruba ayrılarak Schroth metodu ile tedavi edilen İS’li has-tada gogus genisligindeki ortalama artıs oranının butun gruplar icin %20’den fazla oldugunu belirlenmistir (Weiss ve ark. 2008). 52 ilerleyici İS’li, 32 ilerleyici olmayan İS’li ve 62 saglıklı genc kız uzerinde somatotip ve 77 farklı antropomet-rik olcumler incelenmis, uc grupta da anlamlı farklılıklar tespit etmistir. Skol-yozun ilerlemesinde risk altında olan cocukların erken teshis edilmesi ve ciddi bir egrilik artısı olmadan tedaviye baslanılması gerekliligi ortaya konulmustur LeBlanc ve ark. (1998). Çalısmanın verilerine benzer sekilde, dusuk derece skol-yozlu, yasları 13-15 yıl olan kız ve erkeklere cimnastik egzersizleri yaptırılmıs, kızların ortalama gogus cevresi olcumlerini inspirasyon sırasında 73.97cm, eks-pirasyon sırasında 67.97 cm seklinde; erkeklerde inspirasyon sırasında 85.2cm, ekspirasyon sırasında 78.73cm olarak olculmus ve gogus hareketliligi kızlarda daha yuksek degerlerde kaydedilmistir (Niedbala 2008). Yasları 12-16 arasında 613 skolyozlu kız ile 449 saglıklı kızın verilerini karsılastırılmıs AİS’li kızların boylarının saglıklı kızlara oranla anlamlı duzeyde daha uzun; VKİ’lerinin daha dusuk oldugunu belirlenmis, prepubertal gelisim sırasında AİS kızların dusuk vucut agırlıgı ve uzun boy ile anormal bir buyumeye sahip oldukları belirtilmistir (Qui ve ark. 2008).

AİS’li kızlar ile kontrol grubunun somatotip bilesenleri karsılastırılmıs; AİS’li grubun mezomorf katsayısını 1.208±1.03, kontrol grubununki ise 1.923±0.89 olarak tespit edilmis ve morfolojik somatotipler ile AİS arasında bir iliskinin bu-lundugunu ortaya koyulmıstur (LeBlance ve ark., 1995). LeBlanc ve ark. (1997), 52 İS’li, 62 saglıklı kızın somatotiplerini karsılastırmıslar, AİS kızların mezomorfi degerlerinin (0.88±0.51) saglıklı kızlara (1.72±0.52) oranla daha dusuk oldugu-nu ve AİS kızların normal yasıtlarından farklı bir morfolojik somatotipe sahip olduklarını tespit etmislerdir. Yas ortalamaları 13.9 yıl, cobb acısı ortalamaları 27° olan ve spinal cerrahi ile tedavi edilmemis 52 AİS’li kız ile aynı yaslarda sag-lıklı 92 kızın antopometrik olcumleri karsılastırılmıs; AİS’li kızlarda vucut agır-lıgının, VKİ’nin, VY%’nin saglıklı kızlara oranla dusuk oldugu belirtilmistir. AİS kızların somatotipleri ektomorf 3.29±1.68, mezomorf 2.86±0.82, saglıklı kızların ektomorf 2.40±1.11, mezomorf 3.70±1.11 seklinde hesaplanmıs ve AİS kızların daha zayıf ve az kaslı oldukları calısmayla paralel veriler seklinde belirtilmistir Barrios ve ark. (2011). Bas ve ark. (2011), Orta derece skolyozlu 6 adolesan kız ile 6 saglıklı kızın, 6 haftalık aerobik egzersiz sonrasında skolyozlu grubun vucut kompozisyonlarında onemli bir degisiklik ve vucut yag%’lerinde azalma oldugu belirlenmistir.

Skolyoz tedavisinde pek cok yontemden yararlanılmıstır. Ciddi komplikasyon risklerini barındıran ameliyatlara alternatif olarak, hastaların gunluk yasamları-nı ve hareket potansiyellerini son derece kısıtlayan korse tedavisi gibi konservatif


tedavi yontemleri kullanılmıstır. Her ne kadar egzersizin skolyoz uzerinde tedavi edici etkilerinin olmadıgını belirten calısmalar olsa da (Dikson, 1999), columna vertebralis ve toraksın hareket esnekligi yetenegini artırmak veya korumak icin tasarlanmıs egzersiz tabanlı uygulamaların skolyozun tedavisinde yararlı olaca-gını gostermektedir. Giderek artan kanıtlar, vucut egzersiz temelli yaklasımların spinal deformite belirtilerini tersine cevirmek, cocuk ve yetiskinlerde skolyoz ilerlemesini onlemek icin etkin bir sekilde kullanılabilecegini gostermektedir (Fusco ve ark., 2011). Sistematik bir literatur taramasında incelenen calısmalar-da -biri dısında- egzersiz sonrasında cobb acılarının kuculdugune iliskin veriler ve fiziksel egzersizlerin etkinligi rapor edilmistir (Negrini ve ark., 2003). AİS te-davisinde egzersizin etkinligini ortaya koymak icin konuya iliskin yapılmıs calıs-maları incelenmis, calısmaların hepsinde AİS tedavisinde egzersizin olumlu rolu ortaya konmustur (Mordecai ve Dabke, 2012).

Yapılan bircok calısmada skolyozlu hastaların omurga egriliklerinin kon-kavitesinde kas aktivasyonunda azalma goruldugu rapor edilmistir. Bu azalma kas-performans kapasitesinde kalıcı postural sorunlara yol acmaktadır. Yasları 10-12 yıl arasında olan 28 kız ve 26 erkege 3 ay duzeltici egzersiz uygulamaları yaptırılmıs, uygulanan egzersiz tedavisinin birinci evredeki skolyozlu cocukla-rın durus kaliteleri uzerinde olumlu bir etki yarattıgını tespit edilmistir Barczyk ve ark., (2007). Cobb acıları 20° ile 60° arasında degisen 12 skolyozlu hastanın abdominal ve paraspinal kaslarının asimetrik oldugu tespit edilmis ve bu asi-metrileri kuvvet kazanımları ile tamamen duzelterek ve cobb acılarında dususler kaydedilmistir (Mooney ve ark., 2000). 8-13 yas arası 94 skolyozlu cocuga 6 aylık yuzme ve su ici egzersizler oncesinde ve sonrasında anteri-posterior egrilikleri analiz edilmis, kas iskelet sisteminin fonksiyonel degerlendirilmesi yapılmıs, de-neklerin boy ve omurga uzunluklarında onemli bir artıs, govde bukme acısı, to-rasik kifoz, lumbal lordoz ve omuz hareketliliklerinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma tespit edilmistir (Barczyk ve ark., 2009). 53 fonksiyonel skolyozlu er-kek ev egzersiz grubu ve klinik egzersiz grubu olarak ayırmıs 10 hafta boyun-ca haftada 3 kez Core antrenmanları uygulamıslardır. Her iki grupta da egzersiz sonrasında cobb acılarının azaldıgı, sırt kas kuvvetlerinin anlamlı duzeyde arttıgı tespit etmistir (Park ve ark., 2016). Yas ortalamaları 16.3 yıl olan 69 İS’li has-taya side shift egzersizleri yaptırılmıs 4.2 yıl sure ile takip edilmis, baslangıcta 31.5°±11.2 olan cobb acısı ortalamalarının egzersiz sonrasında 30.3°±12.3’e ge-riledigini tespit dilmis ve side shift egzersizlerinin İS’yi tedavi etmede etkisi or-taya konulmustur (Mamyama ve ark. 2002). Simetrik sırt guclendirme egzersiz-leri yerine, asimetrik sırt guclendirme egzersizlerinin egriligin konkavitesindeki paraspinal kasların EMG degerlerini artırıp artırmadıgını gormek icin 16 İS’li hastada dort farklı sırt guclendirme egzersizi simetrik ve asimetrik olarak tek-rarlanmıs, ozel asimetrik egzersizlerin egriligin konkav bolumundeki parasipi-nal kasların EMG genliklerini artırdıgı kaydedilmistir (Schmid ve ark., 2010). Yas ortalamaları 13.5 yıl olan AİS’li 34 hasta (30 kız, 4 erkek) 15 seans boyunca 20 tekrarlı sırtustu pozisyonda simetrik mobilizasyon egzersizleri uygulamıslardır. Egzersiz sonrasında anlamlı farklılıklar elde edilmistir (Çolak ve ark. 2015). Kuru ve ark. (2011) yas ortalamaları 12.8 yıl, ve cobb acısı ortalamaları 35.9°±10.68 olan AİS’li 2 erkek, 13 kız uzerinde, 15 seans 20 tekrarlı sırtustu yatar pozisyon-da “physio-logic” egzersizleri yaptırmıslar, sagital planda uygulanan kuvvetlerle


omurga esnekliginin istatistiksel olarak anlamlı duzeyde arttıgını ve vertebral rotasyon acısının da azaldıgını tespit etmislerdir. Yasları 8-15 yıl, cobb acıları 15° ila 40° arasında degisen 3 cocuga 3 ay, hypopressive jimnastik egzersizleri yap-tırılmıs, dorsal İS ilerlemesinin kontrol altına alınıp, stabilize edildigi, hastaların solunum fonksiyonlarının gelistigi gozlemlenmistir (Caufriez ve ark., 2011).

15 yasında, torasik egriligi 44°, torakolumbal egriligi 40° ve lumbosacral eg-riligi 14° olan İS’li bir kız cocugunun Katharina Schroth Spinal Deformities Cen-ter’da 6 ay uygulanan egzersiz tedavisi sonrasında; torasik egrilik 28°, torako-lumbal egrilik 30° ve lumbosacral egrilik 20° olarak olcmustur (Weiss, 1992a). Torakolumbal egriligi 29°, lumbal egriligi 32° olan 15 yasındaki İS’li bir kıza 6 hafta Katharina Schroth Spinal Deformities Center’da yogun egzersiz tedavisi uygulanmıstır. Aynı hastaya 17 yasında iken de bu tedavi uygulanmıs ve bu iki tedavi suresi arasında da hasta egzersizlerine evinde devam etmistir. 22 yasın-da toracolumbal egriligi 9°, lumbal egriligi 13° olarak olculmus ve egzersizin et-kinligi ispatlanmıstır (Lehnert Schroth, 1992). Weiss (1992b), İS’li 107 hastaya 4-6 hafta Schroth metodu ile egzersiz uygulamıs, baslangıcta 43.06° olan cobb acısı ortalamalarının egzersiz sonrasında 38.96°’ye dustugunu tespit etmistir. Hastaların %43.93’unun cobb acılarında 5°’den fazla dusus meydana gelirken, %53.27’sininkinde hicbir degisiklik olmamıs ve %2.8’inde ise 5° ve daha fazla bir artıs meydana gelmis ve egzersizin, buyuk skolyoz egriliklerinde de etkili oldugu kanıtlanmıstır.

Skolyozlu 16 hastadan 8’ine Schorth egzersizleri, 8’ine ise askı (sling) egzer-sizleri uygulanmıs, her iki grupta da cobb acısı, gogus derinligi, gogus cevresi, es-neklik, denge, torasik duzey inspiratuar degiskenleri acısından anlamlı duzeyde farklılıklar elde edilmistir (Lee ve Kim, 2014). Yas ortalamaları 13±1.3 yıl, cobb acıları ortalamaları 33°±7.2 olan 21 skolyozlu kadına 6 hafta, haftada 5 gun Sch-roth egzersizleri uygulanmıs, egzersiz sonrasında 30°±5.1 olan lateral asimetrik acı 18°±5.0, 12°±2.8 olan ust rotasyon acısı 7°±2.6, 2.2±1.8 olan frontal duzlem-de govde egimi 0.7°±10.5, 31°±10.9 olan kifotik acı 31.5°±10.8 ve 29°±10.5 olan lumbar lordotik acı 30°±10.3 olarak olculmustur (Pugacheva, 2012). Fusco ve ark. (2011), elektronik veri tabanlarında yuksek kaliteli calısmaları incelemisler ve hastaların cobb acılarının - ozellikle erken ergenlik cagında - egzersiz sonra-sında dustugunu gostermisler, AİS’li kisilerin cobb acılarının fiziksel egzersiz ile dusurulebilecegini, guc, denge ve hareket kapasitesinin artırılabilecegini ortaya koymuslardır. 45 AİS’li klinikte uygulanan Schroth egzersiz grubu, ev egzersiz grubu ve kontrol grubu olarak uce ayrılmıs, tedavi oncesi ve sonrasında cobb acısı, rotasyon acısı, bel asimetrisi, maksimum kambur yuksekligi ve yasam kali-teleri olculeri karsılastırılmıstır. Egzersiz grubunun degerlerinde anlamlı bir du-zelme oldugu, kontrol grubunun cobb acısının ise ilerledigi belirlenmistir (Kuru ve ark., 2016). Yas ortalamaları 14.15±1.69 yıl olan 50 AİS hasta uzerinde degisik zamanlarda Schroth metodu ile tedavi uygulanmıs egzersiz programı sonrasında evlerinde devam etmislerdir. Tedavi oncesinde ortalama 26.1° olan cobb acıla-rı 6 hafta sonrasında 23.45°’ye, 6 ay sonrasında 19.25°’ye ve 1 yıl sonrasında 17.85°’ye gerilemistir. Hastalarda kas gucunde artma ve durus bozukluklarında duzelmeler gozlemlenmistir (Otman ve ark., 2005). Schroth’un uc boyutlu egzer-sizlerinin solunum kas egzersizleriyle kombinasyonunun cobb acısı ve fonksiyo-


nel hareket alanı uzerindeki etkilerinin karsılastırıldıgı calısmada 15 skolyozlu iki gruba ayrılmıs, 7 denek 8 hafta boyunca sadece Schroth egzersizleri uygularken 8 kisi aynı surede Schroth egzersizlerinin solunum kas egzersizleriyle kombinas-yonunu uygulamıslardır. Sonuc olarak, her iki grupta da olculen degerler arasında anlamlı farklılıklar elde edilirken kombine egzersizleri yapanların sadece Schroth egzersizleri yapanlara oranla daha yuksek pulmoner fonksiyon farklılıkları gos-terdiklerini ortaya konmustur (Kim ve Park 2017). Cobb acıları 20°’den buyuk 24 skolyozlu kız iki gruba ayrılmıs, 12 hafta gruplardan biri Schroth egzersizleri dige-ri pilates yapmıstır. Her iki grupta da egzersiz sonrası grup ici karsılastırmasında anlamlı farklılıklar elde edilmis ancak Schroth egzersizlerinin pilatese oranla daha etkili oldugu sonucuna varılmıstır (Kim ve ark., 2016). Pilatesin skolyoz tedavisi ve semptomları uzerindeki etkilerini degerlendirmek icin 31 skolyozlu kadın univer-siteli egzersiz ve kontrol grubu olarak ikiye ayrılmıs, egzersizler sonrasında pilates grubunda cobb acısı ve agrı hissinde anlamlı bir azalma, govde fonksiyon hareket aralıgında anlamlı bir artma tespit edilmistir (Alves de Avavjo ve ark., 2012). 10-18 yaslarında 50 AİS’li biri 6 ay sureyle Schroth egzersizleri yapacak sekilde iki gruba ayrılmıs 3. ve 6. ayların sonlarında egzersiz grubunda sırt kası dayanıklılıgı, agrı, bel, gogus, omuz ve govde kayması olcumlerinde anlamlı degisimler elde edilmistir (Schreiber ve ark., 2015). Cobb acısı 40° olan ve cerrahi endaksiyon kararı verilen AİS’li 14 yasındaki bir kıza, 3 boyutlu Schroth egzersizleri tedavisine baslanmıs, 3. ve 6. ayların degerlendirmesine gore cobb acısı 34°’ye dusmus, kozmetik goruntu acısından hastada onemli degisiklikler meydana gelmistir (Kuru ve ark., 2016). 15 yasında 32° ust torasik, 45° orta torasik ve 24° lumbar cobb acıları olan kadın skol-yoz hastasına bir yıl Schroth metoduyla iskelete ozgu skolyoz tedavisi uygulanmıs ve cobb acısında 13°’lik bir azalma, govde rotasyonunda artma gozlemlenmistir (Moramarco ve ark., 2017). 14 yasından 19 yasına kadar korse kullanarak tedavi edilmis 46°’lik cobb acısı 37°’ye dusurulen ancak 6 yıl icinde tekrar 10° ilerleme gosteren 25 yasındaki bir kadın hasta daha sonra sadece Scientific Exercises Ap-proach to Scoliosis egzersizleri ile tedavi edilmis ve cobb acısı bir yıl icerisinde 47°’den 28.5°’ye kadar dusmustur (Negrini ve ark., 2008). Cobb acıları 25°’nin altında olan 110 hasta egzersiz ve kontrol grubu olarak ayrılmıs, egzersiz grubu spinal deformiteleri duzeltici, hedef odaklı egzersizler yaparak cobb acısı ortala-masını 5°’nin altına dusurmus, govde rotasyon acısında anlamlı duzelme saglamıs, kontrol grubu stabil kalmıstır. AİS’li hastalarda hedef odaklı duzeltici egzersizlerin geleneksel egzersizlerden daha islevsel oldugu kanıtlanmıstır. Egzersiz uygulaması sonrası hastalar takip edildiklerinde mevcut durumlarını bir yıl korudukları belir-lenmistir (Monticone ve ark., 2014).

SonuçÖrneklem grubunun cobb acısı olcumleri ortalamalarına bakıldıgında deney

grubundakilerin egzersiz oncesi 9.25°, egzersiz sonrası 7.25°; kontrol grubun-dakilerin cobb acısı ortalaması birinci olcumde 11.58° ve ikinci olcumde 12.50° olarak tespit edilmistir. 14 hafta sureyle gerceklestirilen kisiye ozel egzersizler sayesinde denek grubunun skolyoz acısı degerlerinin buyumesi engellenmis ve cobb acısı ortalaması dusmustur Deney grubunun egzersiz oncesi ve sonra-sı cobb acısı ortalaması olcumleri arasında p≤0.05 kabul duzeyinde anlamlı bir farklılık gozlenmektedir.


Skolyoz, asimetrik bir postur ve vucudun dogal dengesini olusturmak icin olusmus tiltlerle karakterizedir. Bu yuzden skolyozlu hastaların somatotipleri ve antropometrik olcumleri saglıklı kisilerden farklıdır. Bu yuzden ozellikle gelis-me cagındaki cocukların fiziksel ve antropometrik ozelliklerini surekli kontrol etmek ve omurga deformiteleri ya da postur sorunları ile ilgili bir sorunun olup olmadıgını tespit etmek gereklidir. Skolyozda erken tanı, zaman icinde olusabile-cek deformitelerin onlenmesi ve gelisimini etkileyen etmenlerin ortadan kaldı-rılmasını saglamak acısından oldugu kadar, dusuk maliyetli ve cerrahi mudaha-leye gerek olmadan tedavi edilebilmesi icin de cok onemlidir.

Skolyoz icin konservatif tedavi yontemlerinden biri olan egzersiz tedavisinin etkisiz oldugu uzun yıllar tartısılmıstır. Ancak bu soylemler Schroth metodu gibi kisiye ve hedefe ozel egzersizler icin degil, genel egzersizler icin gecerlidir. Kız cocuklarında 2.5 kat daha fazla gorulen idiyopatik skolyoz icin okul taramaları ilkokuldan itibaren bir devlet uygulaması haline gelmeli, aile ve ogretmenlerde farkındalık yaratılarak bu konuda bilinclenmeleri saglanmalıdır. Tedavisi konu-sunda ozel rehabilitasyon merkezleri olusturularak bu deformitenin ilerlemeden durdurulması ve tedavisi saglanmalıdır.

Acknowledgement Skolyozlu cocukların teshis ve tedavisi konusundaki katkı ve desteklerinden

dolayı Spor Hekimi Doc. Dr. Soner AKKURT’a ve Ftr. Uzmanı Dr. Cemal TAŞLIGİL’e tesekkurlerimi sunarım.

KAYNAKÇA

1. Adak B, Önen MS, Tekeoglu İ, Arslan A. Van İli merkez ilkogretim okullarında skolyoz taraması. Turkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 1999; 4(2).

2. Adober RD, Rimeslatten S, Steen H, Brox. School screening and point prevalence of adolescent idiopathic scoliosis in 4000 Norwegian children aged 12 years. Scoliosis. 2014; 23(6): 1-7.

3. Alves de Araújo ME, Bezerra da Silva E, Bragade Mello D, Cader SA, Shiguemi Inoue Salgado A, Dantas EH. The effectiveness of the pilates method: reducing the degree of non-structural scoliosis, and improving flexibility and pain in female college students. J Bodyw Mov Ther. 2012 Apr;16(2):191-198.

4. Anwajler J, Skrzek A, Mraz M, Skolimowski T, Wo´zniewski M.The size of physiological spinal curvatures and functional parameters of trunk muscles inchildren with idiopathic scoliosis. Isokinetics and Exercise Science. 2006; 14: 251–259.

5. Barrios C, Cortés S, Pérez-Encinas C, Escrivá MD, Benet I, Burgos J. Anthropometry and body composition profile of girls with nonsurgically treated adolescent idiopathic scoliosis. Spine. (PhilaPa 1976) 2011; 36(18): 1470-1477.

6. Barczyk K, Zawadzka D, Kotcz A, Giemza C, Ryng M.Effect of corrective exercising on the change of posture in children with grade 1 scoliosis. Fizjoterapia. 2007; 15(1): 44-54.

7. Barczyk K, Zawadzka D, Hawrylak A, Bocheǹska A, Skolimowska B, Matachowska-Sobieska M. The influence of corrective exercises in a water invironment on the shape of the antero- posterior curves of the spineand on the functional status of the locomotor system in children with scoliosis. Ortopedia, Traumatol, Rahabilitation. 2009; 11(3): 209-221.


8. Bas P, Romagnoli M, Gomez-Cabrera MC, Bas JL, Aura JV, Franco N, Beneficial effects of aerobic training in adolescent patients with moderate idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2011; 20(3): 415-419.

9. Bono CM, Garfin SR. Spine: Orthopaedic Surgery Essentials, Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia, 2004. 163-174.

10. Bradford DS, Tay BK. Hu S. Adult scoliosis: Surgical indications, operative management, complications, and outcomes. Spine. 1999; 24(24): 2617-2629.

11. Bunge EM, Juttmann RE, Van Biezen, FC, Creemers H, Hazebroek-Kampschreur AA, Luttemer BC, et al. Estimating the effectiveness of screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics. 2008; 121(1): 9-14.

12. Carter JEL, Heath BH. Somatotayping-Development and Applications. Cambridge: Cambridge University Pres; 1990.

13. Caufriez M, Fernández-Domínguez JC, Brynhildsvoll N. Preliminary study on theaction of hypopressive gymnastics in the treatment of idiopathic scoliosis. Enferm Clin. 2011; 21(6): 354- 358.

14. Cosma, E. Rosulescu, M. Marin Assessment of postural alignment in school children (aged 6-10 years). SGEM2014 Conference on Psychology and Psychiatry, Sociology and Healthcare, Education, September 1-9, 2014, Vol. 2, 89-96.

15. Çilli K, Tezeren G, Tas T, Bulut O, Özturk H, Öztemur Z, ve ark. Sivas il merkezinde skolyoz icin okul taraması. Acta Orthop Travmatol Turc. 2007; 43(5): 426-430.

16. Çolak TK, Yeldan İ, Dikici F, Skolyozda sagital planda uygulanan simetrik mobilizasyon egzersizlerinin omurga esnekligi ve govde rotasyon acısına etkisi, Turk J Physiother Rehabil. 2015; 26(2):51-58.

17. Deepak AS, Ong JY, Choon D, Lee CK, Chiu CK, Chan C, Kwan MK. The clinical effectiveness of school screening programme for ıdiopathic scoliosis in Malaysia. Malays Orthop J. 2017 Mar;11(1):41-46.

18. Dickson RA. Spinal deformity- adolescent ıdiopathic scoliosis. Spine. 1999; 24(24): 2601-2606.

19. Esagui V. The Scoliosis Self- Help Resource Book. United States of America: Infinity; 2008.

20. Fong DY, Cheung KM, Wong YW, Wan YY, Lee CF, Lam TP, Cheng JC, Ng BK, Luk KD. A population-based cohort study of 394,401 children followed for 10 years exhibits sustained effectiveness of scoliosis screening. Spine J. 2015 May 1;15(5):825-833.

21. Fusco C, Zaina F, Atanasio S, Romano M, Negrini A, Negrini S. Physical exercises in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: an updated systematic review. Physiother Theory Pract. 2011; 27(1): 80-114.

22. Green S, Salkind, NJ, AKEY T. Using SPSS for Windows: Analyzing and Understanding Data. New Jersey: PrenticeHall; 2000.

23. Grivas, T. B., M. H. Wade, et al . SOSORT consensus paper: school screening for scoliosis. Where are we today. Scoliosis. 2007; 2(1): 17.

24. Guyton, AC, Hall JE. Tıbbi Fizyoloji. Philadelphia: A Harcount Health Sciences Campany; 2001.

25. Hepguler S, Özturk C, Kirazlı Y, Aksit R. Skolyoz icin okul taraması. Ege Tıp Dergisi. 1994; 33: 45-48.

26. Kim MJ, Park, DS. The effect of Schroth’s three-dimensional exercises in combination with respiratory muscle exercise on Cobb’s angle and pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis. Phys Ther Rehabil Sci. 2017, 6 (3), 113-119.


27. Kim G, HwangBo PN. Effects of Schroth and Pilates exercises on the Cobb angle and weight distribution of patients with scoliosis. J Phys Ther Sci. 2016; 28(3):1012-1015.

28. Koukourakis I, Giaourakis G, Kouvidis G, Kivernitakis E, Blazos J, Koukourakis M. Screening school children for scoliosis on the Island of Crete. J Spinal Disord. 1997; 10(6): 527-531.

29. Kuru T, Yeldan İ, Dikici F. Physio-logic egzersizlerin skolyozda omurga esnekligi ve vertebral rotasyon uzerine etkisi. I. Fizyoterapi-Ortopedi Ortak Sempozyumu. 1-2 Kasım 2011. Antalya. s: 319.

30. Kuru T, Yeldan İ, Dereli EE, Özdincler AR, Dikici F, Çolak İ. The efficacy of three-dimensional Schroth exercises in adolescent idiopathic scoliosis: a randomised controlled clinical trial. Clin Rehabil. 2016 Feb;30(2):181-190.

31. Larson N. Early onset scoliosis: what the primary care provider needs to know and implications for practice. J Am Acad Nurse Pract. 2011; 23(8): 392-403.

32. LeBlanc R, Labelle H, Forest F, Poitras B. Morphologic discrimination among healthy subjects and patients with progressive and nonprogressive adolescent idiopathic scoliosis. Spine. 1998; 23(10): 1109-15.

33. LeBlanc R, Labelle H, Forest F, Poitras B, Rivard CH. Possible relationship between idiopathic scoliosis and morphologic somatotypes in adolescent females. Ann Chi. 1995; 49(8): 762- 767.

34. LeBlanc R, Labelle H, Rivard CH, Poitras B. Relation between adolescent idiopathic scoliosis and morphologic somatotype. Spine. 1997; 22(21): 2532-2536.

35. Lee JH, Kim SY. Comparative effectiveness of Schroth therapeutic exercise versus sling therapeutic exercise in flexibility, balance, spine angle and chest expansion in patient with scoliosis. J Korean Soc Phys Med. 2014;9:11-23.

36. Lehnert-Schroth C. Three-Dimensional Treatment for Scoliosis. California; The Martindale Press; 2007.

37. Lehnert-Schroth “Introduction to the three dimentional scoliosis treatment according to Schroth. Physiotherapy. 1992; 78(11).

38. Lonstein JE, Bjorklund S, Wanninger MH, Nelson RP.Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. The Journal of Bone and Joint Surgery.1982; 64(4): 481-488.

39. Lonstein JE. Natural history and school screening for scoliosis. Orthop Clin North Am. 1988;19: 227-237.

40. Mamyama T, Kitagawal T, Takeshita K, Nakainura K. Side shift exercise for idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Stud Health Technol Inform. 2002; 91: 361-364.

41. Masaki U, Masashi T, Toshiyuki N, Takayuki I, Wataru S, Ryousuke S, et al. A 5-year epidemiological study on the prevalence rate of idiopathic scoliosis in Tokyo: school screening of more than 250.000 children. J Orthop Sci. 2011; 16(1): 1–6.

42. Minehisa K, Matsunaga Y, Tsuyuguchi A, Kimura K, Takai K, Yokouchi T, et al. School-screening for scoliosis. Rigakuryoho Kagaku. 1999; 14(2): 69-72.

43. Monticone M, Ambrosini E, Cazzaniga D, Rocca B, Ferrante S. Active self-correction and task-oriented exercises reduce spinal deformity and improve quality of life in subjects with mild adolescent idiopathic scoliosis. Results of a randomised controlled trial. Eur Spine J. 2014 Jun;23(6): 1204-1214.

44. Mooney V, Gulick J, Pozos R. A preliminary report on the effect of measured strength training in adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord. 2000; 13(2): 102-107.

45. Moramarco M, Moramarco K, Fadzan M. Cobb angle reduction in a nearly skeletally mature adolescent (risser 4) after pattern-specific scoliosis rehabilitation (PSSR).


Open Orthop J. 2017 Dec; 29(11): 1490-1499.46. Mordecai SC, Dabke HV. Efficacy of exercise therapy for the treatment of adolescent

idiopathic scoliosis: a review of the literature. Eur Spine J. 2012; 21(3): 382-389.47. Negrini S, Antonini G, Carabalona R, Minozzo S. Physical exercisesas a treatment for

adolescent idiopathic scoliosis. A systematic review. Pediatr Rehabil. 2003; 6(3-4): 227-235.

48. Negrini A, Parzini S, Negrini MG, Romano M, Atanasio S, Zaina F, et al. Adult scoliosis can be reduced through specific SEAS exercises: a case report. Scoliosis. 2008; 3(20): 1-11.

49. Nery LS, Halpern R, Nery PC, Nehme KP, Stein AT. Prevalence of scoliosis among school students in a town in southern Brazil. Sao Paulo Med J. 2010; 128(2): 69-73.

50. Niedbala, E. Pozıom wybranych wskazników antropometry cznych i spirometrycznych u dzieci ze skolioza ı stopnia (Values of anthropometric and spirometric indices in children with low grade scoliosis) Medycyna Sportowa 2008; 2(6); 99-107.

51. Nowotny J, Nowotny-Czupryna O, Czupryna K. Various attidudesto the use of corrective exercises in conservative treatment of scoliosis. Ortopedia, Traumatol, Rehabilitation. 2010; 12(1): 1-11.

52. Ohrt-Nissen S, Hallager DW, Henriksen JL, Gehrchen M, Dahl B. Curve magnitude in patients referred for evaluation of adolescent ıdiopathic scoliosis: five years’ experience from a system without school screening. Spine Deform. 2016 Mar;4(2):120-124.

53. Otman S, Kose N, Yakut Y. The efficacy of Schroth’s 3- dimensional exercise therapy in the treatment of adolecent idiopathic scoliosis in Turkey. Saudi Medic L Journal. 2005; 26(6): 1429-1435.

54. Park YH, Park YS, Lee YT, Shin HS, Oh MK4, Hong J, Lee KY. The effect of a core exercise program on Cobb angle and back muscle activity in male students with functional scoliosis: a prospective, randomized, parallel-group, comparative study. J Int Med Res. 2016 Jun; 44(3): 728-734.

55. Pugacheva N. Corrective exercises in multimodality therapy of idiopathic scoliosis in children-analysis of six weeks efficiencypilot study. Stud Health Technol Inform. 2012; 176: 365-371.

56. Qui Y, Qiu XS, Sun X, Wang B, Yu Y, Zhu ZZ, Qian BP, Zhu F, Liu Z. Body mass index in girls with adolescent idiopathic scoliosis. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008; 46(8): 588-591.

57. Schreiber S, Parent EC, Moez EK, Hedden DM, Hill D, Moreau MJ. The effect of Schroth exercises added to the standard of care on the quality of life and muscle endurance in adolescents with idiopathic scoliosis-an assessor and statistician blinded randomized controlled trial: “SOSORT 2015 Award Winner”. Scoliosis. 2015;18; 10:24.

58. Serin E, Sadioglu M, Özturk M, Yılmaz E. Elazıg il merkezi ilk ve orta ogretim okullarındaki ogrencilerde ortopedik ozur prevalansı. Acta Ortop Traumatol Turc. 1998; 32: 315-321.

59. Schmid AB, Dyer L, Boni T, Held U, Brunner F.Paraspinal Muscle Activity During Sand Asymmetrical Weight Training in İdiopathic Scoliosis. J Sport Rehabil. 2010; 19(3): 315-327.

60. Shohat M, Shohat T, Nitzan M, Mimouni M, Kedem R, Danon YL. Growth and ethnicity in scoliosis. Acta Orthop Scand. 1988 Jun;59(3): 310-313.

61. Soucacos PN, Soucacos PK, Zacharis KC, Beris AE, Xenakis TA. A study in North


western and central Greece. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79(10): 1498-1503.62. Suh SW, Modi HN, Yang JH, Hong JY. İdiopatic scoliosis in Korean schoolchildren:

a prospective screening study of over 1 million children. Eur Spine J. 2011; 20(7): 1087-1094.

63. Ugras AA, Yılmaz M, Sungur İ, Kaya İ, Koyuncu Y. Prevalence of scoliosis and cost-effectiveness of screening in schools in Turkey J Back and Musculoskeletal Rehabilitation Epubahaed 2010.

64. Wang YP, Ye QB, Wu B. Result on the screening of scoliosis among school students in Beijing area. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 1996; 17(3): 160-162.

65. Weiss HR, Negrini s, Rigo M, Kotwicki T, Hawes MC, Grivas TB, Maruyama T, Landauer F. İndications for Conservative Management of Scoliosis (SOSORT Guidelines). 2008

66. Weiss HR. Influence of an in-patient exercise program on scoliotic curve. Ital J Orthop Traumatol. 1992a; 18(3): 395-406.

67. Weiss HR. Characteristics of physical therapy of scoliosis patients in adulthood. Rehabilitation (Stuttg). 1992b; 31(1): 38-42.

68. Winter RB, Bredford DS, Lonstein JH, Ogilvie JW. MOE’S Textbook of Scoliosis and Other Spinal Deformities. 3rd Ed, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: 1-5.

69. Wong HK, Hui JH, Rajan U, Chia HP. Idiopathicscoliosis in Singapores schoolchildren: a prevalence study 15 years into the screening program. Spine. 2005; 30: 1188-1196.

70. Yawn BP, Yawn RA, Hodge D, Kurland M, Shaughnessy WJ, Ilstrup D, et al. A population-based study of school scoliosis screening. JAMA. 1999; 282(15): 1427-1432.

CHAPTER 1

Bora KORKUT

Dr. Öğr. Üyesi1984 Yılında İzmir’ de doğdu. LİSE öğrenimini Tekirdağ Fen Lisesi’ nde yapmış, üniversite eğitimini ise Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ nde 2008 yılında tamamlamış ve aktif diş hekimliği hayatına başlamıştır. 2015 yılında Marmara Ünivesitesi Diş hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı’ nda ‘Aşınmış dişlerde boyut değişikliklerinin uzun dönem ölçülebilirliğinin çeşitli metotlarla değerlendirilmesi’ konulu DOKTORA tezini sunmuş ve Doktor Diş Hekimi ve aynı zamanda Restoratif Diş Tedavisi Uzmanı ünvanlarını almıştır. 2009 yılından buyana Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı’ nda DOKTOR ÖĞRETİM ÜYESİ olarak görev yapmaktadır. Diş aşınmaları, erken çürük lezyonlarının teşhisi ile ilgili ulusal ve uluslararası alanda birçok bilimsel yayınının yanında, restoratif diş hekimliğinde estetik uygulamalar ile ilgili de ulusal ve uluslararası alanda çok sayıda yayını mevcuttur. 2012 yılından bu yana Anterior ve Posterior Direkt Estetik Rezin Restorasyonlar, Dental Fotoğrafçılık ve Diş Beyazlatması ile ilgili ulusal ve uluslararası alanda çeşitli seminer ve kurslar vermektedir.

Ezgi GÜNSEL KESİMLİ

Araştırma Görevlisi, PhD1990 yılında Adana’ da doğmuştur.2015 yılında Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden mezun olup diş hekimi olarak kariyerine başlamıştır.2016 yılından itibaren Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı’nda ‘Araştırma Görevlisi’ olarak çalışmaktadır.

CHAPTER 2

Bora KORKUT Bkz. Chapter 2

Ezgi TÜTER

Araştırma Görevlisi1991 yılında İstanbul’ da doğmuştur.2014 yılında Kocaeli Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden mezun olup diş hekimi olarak kariyerine başlamıştır.2016 yılından itibaren Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı’nda ‘Araştırma Görevlisi’ olarak çalışmaktadır.

CHAPTER 3

Gurbet Özge MERT

Dr. • 2003-2009 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi • .........07.12.2009-15.03.2014: Eskişehir Osmangazi Ünv. Tıp Fakültesi Kardiyoloji

Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi• ....17.03.2014-24.03.2015: T.C.Sağlık Bakanlığı Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi

Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü Kardiyoloji Uzmanı• 25.03.2015- ……………: Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü,

Kardiyoloji Uzmanı

Kadir Uğur MERT

Dr. Öğretim Üyesi• 2000-2006 Ege Üniversitesi, Tıp Fakültesi• 24.12.2007-01.03.2012: Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Kardiyoloji Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi• 03.10.2016-……………: Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji

Anabilim Dalı, Doktor Öğretim Üyesi

CHAPTER 4

Ceren CANBEY GÖRET

Uzm. Dr.2007 yılında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. 2009 yılında Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği’nde uzmanlık eğitimimi aldım. 2013-2015 yılları arasında uzman doktor olarak aynı klinikte çalıştım. 2015-2017 yılları arasında Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı’nda Yar. Doç. Dr olarak çalıştım ve 2017 yılından beri Sancaktepe Şehit Prof. Dr. İlhan Varank EAH’de görevime devam etmekteyim.

CHAPTER 5

Turker BIYIKLI

Dr.Türker BIYIKLI, Türkiye’de performans arttırma alanında çalışmakta olup,aynı zamanda uluslararası platformda birçok organizasyonda eğitmenlik yaptı.15 seneyi aşkın tecrübesi içinde Türkiye’nin önde gelen kulüplerinde görev almıştır. Çeşitli spor yaralanmalarının rehab. sırasında performans koruması konusunda da gerekli donanımı sunmaktadır. Halen Nişantaşı Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Yüksek Okulu Antrenörlük Eğitimi bölüm başkanlığı görevini yürütmektedir. Avrupa’nın en büyük ölçekli spor işletmeleri olan Uluslararası KOZA WOS’un yönetim kurulu üyesidir ve aynı zamanda Ümit Milli Futbol takımı performans koçudur.

Umut Davut BAŞOĞLU

Dr.Öğr.ÜyesiUmut Davut BAŞOĞLU; sırasıyla 1999 Ege Üniversitesi BESYO, 2004 Beykent Üniversitesi Eğitim Yönetimi ve Denetimi Yüksek Lisans, 2006 Marmara Üniversitesi Spor Yönetimi Yüksek Lisans ve 2011 Marmara Üniversitesi Spor Yönetimi Doktora mezunudur. 2001-2012 KKK’da Öğretmen Subay, 2013-2014 Düzce Üniversitesi Yrd.Doç.Dr., halen Nişantaşı Üniversitesi BESYO kurucu müdürü Dr.Öğr.Üyesi olarak görev yapmaktadır.

CHAPTER 6

Türker BIYIKLI Bkz. Chapter 5

Umut Davut BAŞOĞLU Bkz. Chapter 5

CHAPTER 7

Defne ÖCAL KAPLAN

Dr.Lisans eğitimini Ankara Üniversitesi Dil ve Tarih - Coğrafya Fakültesi Fizik Antropoloji Bölümü’nde, Yüksek Lisans ve Doktora eğitimlerini Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Beden Eğitim ve Spor Anabilim Dalı’nda tamamlamıştır. 2010 yılından beri Kastamonu Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu’nda Dr. Öğretim Üyesi olarak görev yapmaktadır.

İbrahim YILDIRAN

Prof. Dr.Ankara 19 Mayıs Gençlik ve Spor Akademisi, Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Bölümü’nde lisans, Gazi Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Beden Eğitimi ve Spor Anabilim Dalı’nda Yüksek Lisans ve Johannes Gutenberg Üniversitesi (Mainz/Almanya), Spor Bilimleri Anabilim Dalı’nda Doktora eğitimini tamamlamıştır. Halen Gazi Üniversitesi Spor Bilimleri Fakültesi’nde Beden Eğitimi ve Spor Öğretmenliği Bölümü’nde öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır.