sahrmann 1

DDiiaaggnnóóssttiiccoo yy ttrraattaammiieennttoo

ddee llaass aalltteerraacciioonneess

ddeell mmoovviimmiieennttoo

Shirley Sahrmann,doctora en Medicina, fisioterapeuta, miembro de la American PhysicalTherapy Association (APTA)

PROFESORA DE FISIOTERAPIA Y DE FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA CELULAR, PROFESORA ASOCIADA DE NEUROLOGÍA

DIRECTORA DEL PROGRAMA CIENCIA DEL MOVIMIENTO, UNIVERSIDAD DE

WASHINGTON, FACULTAD DE MEDICINA

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© 2002 by Mosby, Inc

Título original: Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes

Traducción: María José Mata BuilRevisión técnica: Antonio Cabot HernándezDiseño de cubierta: David Carretero

© 2005, Shirley A. Sahrmann

Editorial PaidotriboPolígono Les GuixeresC/de la Energía, 19-2108915 Badalona (España)Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33http://www.paidotribo.comE-mail: [email protected]

Primera ediciónISBN: 84-8019-835-4Fotocomposición: Bartolomé Sánchez de Haro

[email protected] en España por Sagrafic S.L.

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Prólogo VII

Prefacio IX

11 IInnttrroodduucccciióónnDesarrollo del concepto del equilibro

del sistema de movimiento 1Primera etapa: centrada en la disfunción

de los sistemas músculo-esquelético y neuromuscular periférico 1

Segunda etapa: centrada en la disfunción del sistema nervioso central 2

Tercera etapa: centrada en la disfunción articular 2

Etapa actual: centrada en el sistema de movimiento 3

Premisa básica del movimiento como causa de los síndromes dolorosos 3

Perspectiva general 4Conceptos y principios 4

Síndromes de alteración del movimiento 5Definición 5Prevalencia 6Diagnóstico y tratamiento 6Estructuras afectadas 6Enfoques terapéuticos basados

en la intervención 7Identificación de causas frente al

tratamiento sintomático 7Necesidad de una clasificación 8

22 CCoonncceeppttooss yy pprriinncciippiiooss ddeell mmoovviimmiieennttooModelo cinesiológico 11

Composición del modelo 11Importancia clínica del modelo 12

Modelo patocinesiológico 12Composición del modelo 12Importancia clínica del modelo 12

Modelo cinesipatológico 14Razonamiento del modelo 14Importancia clínica del modelo 16

Alteraciones de los elementos básicos del sistema muscular 19Fuerza muscular 19Longitud muscular 22Presentación del caso 1 22Presentación del caso 2 24Presentación del caso 3 26Presentación del caso 4 30

Disfunciones de los elementos básicos del sistema esquelético: variaciones estructurales en la alineación articular 37

Antetorsión de cadera 37Presentación de un caso 37Retrotorsión de cadera 38

Alteraciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso 39Patrones de reclutamiento alterados 39Alteración de la dominancia

de los patrones de reclutamientode los músculos sinergistas 39

Reclutamiento y laxitud relativa 43Patrones de contracción excéntrica 44

Alteraciones del elemento biomecánico 45Estática: efectos de la fuerza de gravedad 46Dinámica: correlación entre el movimiento

y las fuerzas que lo producen 48Cinemática y alteraciones de la función

articular 49Modelo cinesipatológico aplicado

a la disfunción de la articulación femoropatelar 50

Alteraciones múltiples de los integrantes del movimiento 51Presentación de un caso 51

Alteraciones de los elementos de sostén 53Resumen 53

33 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa ccoolluummnnaa lluummbbaarrIntroducción 55Alineación normal de la columna lumbar 56

Bipedestación 56Sedestación 58

Movilidad de la columna lumbar 62Trayectoria del centro instantáneo

de rotación 62Flexión: inclinación anterior 63Retorno desde la flexión 64Extensión 65Rotación 66Flexión lateral o inclinación lateral 67Movimiento de traslación 69Compresión 69Resumen 70

Acciones de los músculos de la columna lumbar 71Músculos de la espalda 71Músculos abdominales 74Resumen 79

Síndromes de alteración del movimiento de la columna lumbar 79Síndrome de rotación-extensión lumbar

con síntomas irradiados o sin ellos 79

Índice

Previos 16/9/05 13:53 Página III

Presentación del caso 1 90Presentación del caso 2 93Síndrome de extensión lumbar 95Presentación de un caso 97Síndrome de rotación lumbar 99Presentación de un caso 103Síndrome de rotación-flexión lumbar 104Presentación de un caso 107Síndrome de flexión lumbar 111Presentación de un caso 113Disfunción sacroilíaca 115Compresión 115Aspectos adicionales 115

Apéndice al Capítulo 3: Tabla de los síndromes de alteración de la región inferior de la espalda

Síndrome de flexión lumbar 118Síndrome de extensión lumbar 120Síndrome de rotación lumbar 122Síndrome de rotación-flexión lumbar 124Síndrome de rotación-extensión lumbar 126

44 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa ccaaddeerraa

Introducción 129Alineación normal de la cadera 130

Pelvis 130Articulación de la cadera 132Articulación de la rodilla 138Pie 142

Movilidad de la cadera 142Movilidad de la cintura pélvica 142Movilidad de la articulación de la cadera 143Movilidad accesoria de la articulación

de la cadera 143Acciones musculares de la cadera 144

Músculos anteriores del tronco con acción sobre la pelvis 144

Músculos posteriores con acción sobre la pelvis 145

Músculos anteriores con acción sobre la cadera 145

Músculos posteriores con acción sobre la cadera 146

Músculos mediales con acción sobre la cadera 147

Músculos anteriores con acción sobre la cadera y la rodilla 148

Músculos posteriores con acción sobre la cadera y la rodilla 148

Músculos posteriorescon acción sobre la rodilla y el tobillo 149

Músculos anteriores de la pierna con acciónsobre el tobillo 150

Músculos laterales de la pierna con acción sobre el pie 151

Músculos posteriores de la pierna con acción sobre el pie 151

Músculos intrínsecos pie 152Alteraciones musculares y del movimiento 152

Síndromes de alteración del movimiento de la cadera 153Síndrome de deslizamiento femoral anterior 154Presentación de caso 1 158Presentación de caso 2 158Síndrome de deslizamiento femoral anterior

con rotación lateral 161Presentación de un caso 162Síndrome de aducción de la cadera 164Presentación de caso 1 166Presentación de caso 2 166Presentación de caso 3 167Síndrome de extensión de la cadera 169

con extensión de la rodilla 171Presentación de un caso 173Síndrome de rotación lateral de la cadera 174Presentación de un caso 175Hipermovilidad del movimiento accesorio

del fémur 177Presentación de un caso 178Hipomovilidad femoral con deslizamiento

superior 179Presentación de un caso 181Síndrome de deslizamiento del fémur lateral

con distracción del eje menor 182Presentación de un caso 184Conclusión 186

Apéndice al Capítulo 4: Tabla de los síndromes de alteración de la cadera 188

Síndrome de deslizamiento femoral anterior 188

Síndrome de deslizamiento femoral anterior con rotación medial 190

Síndrome de deslizamiento femoral anterior con rotación lateral 192

Síndrome de aducción de cadera anteriorsin rotación medial 192

Síndrome de aducción y rotación medial de cadera 194

Síndrome de deslizamiento lateral del fémur 196

Síndrome de extensión de la cadera con extensión de la rodilla 198

Síndrome de extensión y rotación medialde la cadera 200

Síndrome de hipomovilidad femoral con deslizamiento superior 202

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Síndrome de aumento de hipermovilidad femoral accesoria 204

Síndrome de rotación lateral de la cadera 206

55 SSíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo ddee llaa cciinnttuurraa eessccaappuullaarr

Introducción 209Alineación normal de la cintura escapular 210

Hombros 211Escápula 211Húmero 214Columna torácica 215

Movimientos de la cintura escapular 215Glosario de movimientos escapulares 215Patrones de movimiento

de la cintura escapular 218Acciones de los músculos

de la cintura escapular 222Músculos toracoescapulares 223Músculos toracohumerales 227Músculos escapulohumerales 228

Síndromes de alteración del movimiento de la escápula 232Correlación entre alineación y movimiento 232Criterios para el diagnóstico de un síndrome

escapular 233Síndromes escapulares por orden

de frecuencia 233Presentación de caso 1 238Presentación de caso 2 240Presentación de caso 3 243Presentación de caso 4 246

Síndromes de alteración del movimiento del húmeroCorrelación entre alineación y movimiento 247Criterios para el diagnóstico de un síndrome

humeral 248Síndromes humerales según el orden

de frecuencia 248Presentación de caso 1 250Presentación de caso 2 253Presentación de caso 3 256Presentación de caso 4 260

Resumen 261

Apéndice al Capítulo 5: Tabla de los síndromes de alteración de la cintura escapular

Síndrome de rotación escapular inferior 264Depresión escapular 266Síndrome de abducción escapular 268Síndrome de aleteo e inclinación escapular 270Síndrome de deslizamiento humeral anterior 272Síndrome de deslizamiento humeral superior 274Síndrome de rotación medial del hombro 276

Síndrome de hipomovilidad glenohumeral 278

66 EExxpplloorraacciioonneess ddee llaass aalltteerraacciioonneess ddeell hheemmiiccuueerrppoo ssuuppeerriioorr ee iinnffeerriioorr

Introducción 281Alteraciones del movimiento: exploración del

hemicuerpo inferior 282Alteraciones del movimiento: exploración del

hemicuerpo superior 346

77 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttiivvooss:: oobbjjeettiivvooss yy ccoonnssiiddeerraacciioonneess eessppeecciiaalleessIntroducción 385Ejercicios en bipedestación 386

Anteflexión (flexión de cadera con columna lumbar plana) 386

Inclinación curvada hacia delante (flexión de columna lumbar y de cadera) 387

Flexión lateral de la columna 387Apoyo monopodal (flexión unilateral de cadera

y rodilla) 387Amplitud limitada de flexión de cadera y rodilla

con el tronco erecto (sentadillas parcial) 389Ejercicios en decúbito supino 389

Estiramiento de los flexores de cadera (extensión de cadera y rodilla contralaterales) 389

Control de la pélvis con movimiento de la extremidad inferior (extensión de cadera y rodilla desde flexión cadera y rodilla) 389

Estiramiento del glúteo mayor (flexión de cadera y rodilla desde extension de cadera y rodilla) 389

Estiramiento del glúteo mayor (flexión de caderay rodilla desde cadera y rodilla en extensión 390

Flexión de cadera y rodilla, deslizado el tobillo desde cadera y rodilla en extensión (deslizamiento de tobillo) 390

Progresión de los ejercicios de los músculos abdominales inferiores 391

Curvatura de tronco en sedestación (progresiónabdominal superior) 394

Abducción y rotación lateral de cadera desdeflexión de cadera 395

Elevación de piernas estiradas (flexión de cadera con rodillas en extensión) 396

Estiramiento de los flexores de cadera (biarticulaciores) 396

Estiramiento de los músculos dorsal ancho y escapulohumerales (flexión/elevación de hombro con codo en extensión) 398

Abducción de hombro 399Abducción de hombro en rotación lateral

con codo en flexión 399Rotación de hombro 399Estiramiento del pectoral menor 400

Previos 16/9/05 13:53 Página V

Ejercicios en decúbito lateral (extremidad inferior) 401Rotación lateral de cadera 401Abducción de cadera con rotación lateral o sin ella 401Fortalecimiento de la aducción de cadera 403

Ejercicios en decúbito lateral (extremidad superior) 403Flexión de hombro rotación lateral y aducción

escapular 403Abducción escapular y rotación superior 404

Ejercicios en decúbito prono (extremidad inferior) 404Flexión de rodilla 404Rotación de cadera 404Extensión de cadera con rodilla en extensión 405Extensión de cadera con rodilla en flexión 405Abducción de cadera 406Rotación lateral isométrica de cadera con las

caderas en abducción y las rodillas en flexión 406Contracción isométrica del glúteo mayor 406

Ejercicios en decúbito prono (extremidad superior) 406Activación de los extensores de la espalda

(flexión de hombro para promover la actividad de los músculos extensores de la espalda) 406

Flexión de hombro 407Progresión del ejercicios del músculo trapecio 407Rotación de hombro 408

Ejercicios en cuadrupedia 408Balanceo cuadrúpedo 408Movimiento de los miembros en cuadrupedia 410Flexión y extensión cervical 411Rotación cervical 412

Ejercicios en sedestación 412Extensión de rodilla y dorsiflexión de tobillo 412Flexión de cadera 413

Ejercicios en bipedestación 413Flexión de hombro (espalda contra la pared) 413Abducción de hombro (espalda contra la pared) 414Flexión de hombro (de nuevo con la espalda

contra la pared) 415Abducción de hombro (ejercicios de trapecio y

mirando la pared) 416Ejercicios de la marcha 417

Control de la rotación medial de rodilla y cadera 417Limitar la aducción de cadera 417Prevenir la hiperextensión de rodilla 417Limitar la rotación de rodilla 418Flexión plantar del tobillo418

88 EEjjeerrcciicciiooss ccoorrrreeccttoorreess ddee llooss ssíínnddrroommeess ddee aalltteerraacciióónn ddeell mmoovviimmiieennttoo 441199

Índice alfabético 467Agradecimientos 479

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VII

En ocasiones excepcionales, aparecen personas que de-safían nuestra forma de ver el mundo. La ProfesoraShirley Sahrmann es una de ellas. Diagnóstico y trata-miento de las alteraciones del movimiento es el resultadode muchos años de dedicación exclusiva a la tarea deobservar y analizar el movimiento del cuerpo humano.Todos aquellos que lean esta obra entenderán el panora-ma de la Medicina músculo-esquelética de una forma dife-rente, y su visión cambiará de forma definitiva. Con fre-cuencia le he comentado a la doctora Sahrmann que meha dado “unos ojos nuevos”. Tras muchos años de obser-vación de una amplia gama de alteraciones músculo-esqueléticas, ahora comienzo a entenderlas de una formadiferente. En una ocasión le expliqué esto mismo a unpaciente y me dijo que “el ojo sólo puede ver aquello quela mente entiende”. Esta obra llevará a sus lectores aobservar a sus pacientes con alteraciones del aparatolocomotor con mentes completamente llenas de nuevainformación que pueden incorporar de una forma inme-diata en sus prácticas. No me cabe la menor duda de quedominar las técnicas de exploración, y seguir y enseñarfielmente los ejercicios esquematizados en este libroreportarán una inmensa satisfacción tanto al pacientecomo al terapeuta.

Como a la mayoría de los de mi generación, meenseñaron técnicas de exploración basadas en el modelopatocinesiterápico. Mis habilidades se limitaban a expli-carles a mis pacientes qué proceso patológico padecían ya esperar que, una vez que conocían su diagnóstico,regresaran felices a casa. Pero en realidad mis pacientesquerían saber cuál era la causa de sus síntomas y susalteraciones dolorosas. Con frecuencia, esquivaba esaspreguntas con un superficial: “Es una consecuencia de lasobrecarga”, y esperaba que no formularan más pregun-tas. Mi enorme frustración me condujo al inicio de mibúsqueda de la solución a las limitaciones de este mode-lo didáctico. Recuerdo haber mencionado mi dilema enlos Juegos Olímpicos de Lillehammer. El jefe médico delequipo canadiense me sugirió que siguiera uno de loscursos de valoración muscular de la doctora Sahrmann.Seguí su consejo y descubrí que con las técnicas de explo-ración y de tratamiento que había aprendido y con laulterior asistencia a nuevos cursos, cubrí las necesidadesque me habían surgido. En el ejercicio de mi profesión,continúo aplicando mis conocimientos en las exploracio-nes de absolutamente todos mis pacientes.

La doctora Sahrmann ha sido la primera en clasifi-car los trastornos dolorosos de una forma lógica dentrode la clasificación de las alteraciones del movimiento.Muy pronto, descubrí que siguiendo sus técnicas deexploración, un mismo diagnóstico patológico, no se aso-cia a la misma alteración del movimiento. Tratar ladolencia específica de cada paciente ha sido mucho másgratificante, en términos de resultados, que etiquetar losdiagnósticos. Diagnóstico y tratamiento de las alteracionesdel movimiento le facilita al terapeuta toda la informa-ción necesaria para diagnosticar los diversos tipos de sín-dromes de discapacidad con plena seguridad en símismo. Asimismo, le proporciona al investigador lasbases con las que establecer los estudios necesarios paraampliar las categorías diagnósticas y los protocolos tera-péuticos de las partes del cuerpo que no se abarcan enesta obra.

Espero que esta obra sea la primera de las publica-das por la doctora Sahrmann y sus colegas del estudiode Fisioterapia de la Universidad de Washington. Estosconocimientos servirán como estímulo a otros investiga-dores para poner a prueba los conceptos teóricos y defi-nir, más adelante, los protocolos terapéuticos. Las basesde este tratamiento han sido probadas por fisioterapeu-tas de todo el mundo, pero a la doctora Sahrmann se leha encomendado la tarea de presentar su material porescrito para que todos podamos conocerlo y valorarlo, apesar de que todavía queda un gran trabajo por hacer.Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movi-miento ha supuesto un gran trabajo de amor para la doc-tora Sahrmann. Personalmente yo, entre muchos otros,me siento muy agradecido por todos los años de esfuer-zo que le ha costado conceptuar, probar y documentaresta información. Espero que todo aquel que leaDiagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movi-miento se sorprenda a sí mismo diciendo: “Me habíaenfrentado a este caso clínico muchas veces. Con estanueva perspectiva, lo veo de una forma diferente”.¡Gracias, doctora Sahrmann, por compartir su conoci-miento conmigo y por ayudarme a disfrutar tanto deltrabajo con mis pacientes!

Doctor Robert StalkerServicio médico de la Universidad de Dalhousie

Halifax, Nueva Escocia Canadá

Prólogo

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IX

Con mucha frecuencia, pasamos por alto la respuestaobvia a un problema, y, en cambio, desarrollamos res-puestas o explicaciones complejas. Este enfoque para laresolución de problemas queda muy claro con el dicho:“Cuando escuches un trote, piensa antes en caballos queen cebras”. Con esta premisa en mente, el método fun-damental para controlar la diseminación de la enferme-dad es lavarse las manos, sin embargo, esta respuesta tan obvia se pasó por alto durante mucho tiempo. Sor-prendentemente, incluso hoy en día, es necesario recor-dar de múltiples formas esta práctica tan importante.Creo que existe un paralelismo entre la causa mecánicade los problemas dolorosos músculo-esqueléticos y el tra-tamiento médico de los síntomas de estos trastornos. Másque dirigirse a los problemas mecánicos más obvios, lamedicación se usa para tratar los tejidos afectados sinalcanzar los factores precipitantes.

Se recomienda practicar ejercicio por los cambiosque provoca en el sistema músculo-esquelético, incluso lasactividades cotidianas incluyen un integrante clave delejercicio: la repetición de movimientos. Los patrones dealineación y de movimiento son dirigidos meticulosamen-te durante el entrenamiento de los atletas, pero qué pocaatención se les presta a estos factores en las actividadesdiarias. La alineación postural representa la base de lospatrones de movimiento; así pues, un movimiento óptimoes difícil si la alineación es incorrecta. Ya quedaron atráslos días en los que a los niños se les recordaba perma-nentemente que se sentaran y se mantuvieran erguidos.Hace años, la mayor parte de los varones, tenían que ha-cer el servicio militar, y una parte intrínseca de esa expe-riencia era el entrenamiento que requería mantenerseerguido con una buena alineación. En nuestros días, seacepta la postura desgarbada y relajada. El mobiliario sediseña para la comodidad y para fomentar una posturarelajada, sobre todo cuando nos encontramos en casa“relajándonos”. La tolerancia ante una postura perjudiciales particularmente notable en un momento en el que,como sociedad, permanecemos más tiempo sentados de loque lo hacíamos en el pasado. Irónicamente, a medida quela mujer alcanza un mayor estatus, mayor es el desarrollode la postura cifótica, característica de las “ancianas”. Nisiquiera de niñas se invierte el mínimo esfuerzo en evitarel desarrollo de una exagerada curvatura torácica. La leyde Wolff, que establece que los huesos se adaptan a lasfuerzas a las que se encuentran sometidos, es un princi-pio ampliamente aceptado para el sistema esquelético.Los tejidos que controlan la alineación y la estabilidad delas articulaciones también se encuentran influidos por lasfuerzas que actúan sobre ellos. En una era en la que elestilo de vida es relativamente sedentario, el tejido mús-

culo-esquelético no se encuentra tan bien desarrolladocomo debería debido a la ausencia de demanda física, pre-disponiendo, por tanto, al organismo a lesionarse másfácilmente que si los tejidos fueran más “fuertes” en surespuesta frente al estrés. La consecuencia de ello es unamayor predisposición a las lesiones mecánicas debidas alos movimientos frecuentes de las actividades diarias. Yuna vez que se establece el patrón de comportamiento, seconvierte en el patrón prevaleciente, que se repite una yotra vez. En el trabajo, las inclinaciones repetidas haciaun lado para trabajar frente al ordenador, para contestaral teléfono, para trabajar en la mesa de al lado son coti-dianas. Una madre que se gira frecuentemente hacia elasiento trasero para vigilar si sus pequeños permanecenen sus sillitas. Las madres que entran y salen del cochevarias veces a lo largo del día, de nuevo inclinándose per-sistentemente hacia el mismo lado. Una dentista quesiempre trabaja desde el mismo lado de sus pacientes. Loscardiólogos que se inclinan repetidamente para usar susestetoscopios. Los golfistas y los jugadores de tenis utili-zan sus palos o su raqueta siempre con el mismo patrónde movimiento. Incluso dormir del mismo lado puedeproducir cambios en la alineación.

El propósito principal de esta obra es describir loscambios provocados por las actividades diarias en lospatrones y tejidos de movimiento. La tesis propuesta esque corrigiendo estos patrones de movimiento y las adap-taciones tisulares no sólo se aliviarán los problemas dedolor músculo-esquelético de origen mecánico, aunque lacorrección puede evitarlos. Corregir la mecánica corporalayudará a reducir el uso de fármacos específicos para dis-minuir la inflamación, ya que la causa mecánica puede,como mínimo, verse disminuida o, incluso, aliviada. Sepuede enseñar a los pacientes a responsabilizarse de sudolor en vez de depender de los fármacos para paliar los síntomas, lo que evita llegar hasta las causas reales.Puesto que los movimientos articulares son limitados,pueden desarrollarse alteraciones comunes de una ampliagama de actividades. Así pues, se han podido describirsíndromes motores específicos que el terapeuta puedeidentificar basándose en los síntomas y signos presentesen los pacientes, como resultado de la exploración. Estaobra describe los síndromes de alteración del movimien-to del hombro, región lumbar y cadera.

El propósito secundario de esta obra es describircómo las exploraciones básicas y las medidas fisioterápi-cas, combinadas con la observación de las alteraciones de la anatomía y cinesiología normal, pueden usarse paracrear un sistema de clasificación basado en los síndromesde alteración del movimiento. En mi opinión, el desarro-llo de sistemas de clasificación, que sienta las bases del

Prefacio

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X

diagnóstico que marca la directriz del tratamiento fisio-terápico, es imprescindible para el continuo avance de laprofesión. La principal premisa de la teoría que subyaceen el sistema es que cada articulación se manifiesta vul-nerable en una determinada dirección del movimiento, loque se traduce en “el eslabón débil” y, con gran frecuen-cia, en la zona de asiento del dolor.

El Capítulo 1 describe los hechos históricos y profe-sionales que han conducido al desarrollo de las bases delsistema de movimiento y de los síndromes de alteracióndel movimiento, y las razones de la importancia de bus-car un sistema de clasificación.

El Capítulo 2 desarrolla los conceptos y principiosen los que se basa el sistema. Cuando el campo de la psi-quiatría reconoció que necesitaba establecer un sistemacomún de diagnóstico para las enfermedades mentales,estableció los patrones de comportamiento como base delmismo. Los trastornos emocionales no pueden asociarsea lesiones específicas o interrelaciones en el cerebro; asi-mismo los factores interactivos del comportamiento fue-ron difíciles de identificar. Pero las clasificaciones de lostrastornos de movimiento humano presentan una venta-ja clara a la hora de organizar el comportamiento: dadoque se trata de un sistema biomecánico con principiosanatómicos y cinesiológicos definidos, las interaccionesson predecibles. Por tanto, es posible, incluso, hipoteti-zar acerca del factor clave que pueda explicar los tras-tornos y las interacciones alteradas que pueden partici-par en el problema. En este capítulo, se describen lasadaptaciones tisulares debidas a movimientos repetidos ya las posturas mantenidas que se asocian con las activi-dades cotidianas. Se explica el resultado del hecho de queuna articulación muestre su vulnerabilidad direccionalfrente al movimiento. Se proponen tres modelos de sis-temas de movimiento y sus diferentes relaciones con lasalteraciones del movimiento. Los modelos cinesiológico,patocinesiológico y cinesipatológico y sus elementos eintegrantes se usan para explicar el desarrollo de lasalteraciones y las consecuencias de dichas alteraciones.Se presenta una descripción de las clases y característi-cas de las alteraciones de los integrantes y sus interac-ciones, así como de la aplicación a diferentes casos clí-nicos. Los casos clínicos seleccionados se utilizan parailustrar las alteraciones que nacen de los cambios tisula-res y explican cómo contribuyen a la alteración de lospatrones de movimiento.

Los capítulos 3, 4 y 5 describen los síndromes dealteración del movimiento de la región lumbar, de la cade-ra y del hombro, respectivamente. Cada capítulo aportala cinesiología y anatomía básicas que se consideran im-portantes para entender la función normal del área cor-poral pertinente. Cada capítulo se estructura siguiendoun patrón de descripción del dolor y los síntomas rele-vantes, así como de las alteraciones de movimiento, ali-neación, patrones de reclutamiento, laxitud y rigidez rela-

tivas, y longitud y fuerza musculares. Se explica, paracada síndrome, las exploraciones de confirmación, la des-cripción y el programa terapéutico. Cada síndrome dealteración del movimiento se ilustra con la presentaciónde un caso. Para ayudar a comprender los síndromes,cada capítulo tiene un apéndice con un cuadro que expli-ca los síntomas y evolución, los signos y exploracionesbásicas, los signos asociados, los diagnósticos asociados ydiferenciales del movimiento, y los posibles diagnósticosmédicos potenciales que requieran derivación a otra espe-cialidad.

El Capítulo 6 expone las exploraciones de las altera-ciones del tren superior e inferior que deberán guiarnoshasta el diagnóstico e identificación de los factores claveque es necesario localizar para el tratamiento terapéuti-co. Las exploraciones se organizan de acuerdo con la posi-ción y las valoraciones en posiciones específicas. Se faci-litan ambas opciones. El primer cuadro abarca el están-dar normal o ideal para la prueba, los criterios de la alte-ración y cuáles pueden ser las alteraciones concretas. Elsegundo cuadro puede usarse como base de un modelo deexploración clínica. Se trata de una lista de control quepermita al terapeuta recordar las alteraciones concretasidentificadas durante la exploración, así como también lasposibles direcciones de movimiento articulares que sub-yacen al dolor, permitiéndole, por tanto, encuadrar elposible diagnóstico. Las otras alteraciones identificadasmediante la exploración son los movimientos repetidosque se cree que son factores causantes del dolor.

El Capítulo 7 es una explicación detallada del pro-grama de ejercicios que sustenta las correcciones de lamecánica corporal y la ejecución de las actividades diariasque son importantes para minimizar o evitar los proble-mas dolorosos de carácter mecánico. Opino que un pro-grama de ejercicios básico, pero muy selecto y bien ense-ñado, es esencial para ayudar al paciente en la resoluciónde sus problemas dolorosos. Además, se facilita gran pro-fusión de detalles en cada ejercicio, así como considera-ciones especiales para situaciones concretas. El Capítulo8 consta de ilustraciones de los ejercicios, escritos deforma que puedan reproducirse y distribuirse entre lospacientes. Como el terapeuta percibirá, el programa deejercicios se ajusta mucho a la exploración. A consecuen-cia de ello, mientras el terapeuta está llevando a cabo laexploración, puede ir decidiendo los ejercicios concretosque incluirá en el programa de ejercicios del paciente.Asimismo, el terapeuta irá adquiriendo la informaciónnecesaria para la educación de sus pacientes y, másimportante, irá adquiriendo práctica de una fisioterapiabasada en el diagnóstico.

Shirley SahrmannDoctora en Medicina, fisioterapeuta,

miembro de la American Physical TherapyAssociation (APTA)

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CAPÍTULO UNO

Puntos más importantes del capítulo

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Premisa básica del movimiento como causa de los síndromes dolorosos

Perspectiva generalSíndromes de alteración del movimientoNecesidad de una clasificación

Objetivos del capítulo

Tras la revisión de este capítulo, el lector deberá ser capazde:1. Describir qué debe valorarse de cada uno de los tres

períodos históricos de la fisioterapia. Explicar cómo losaspectos prácticos de cada período pueden incorporar-se en la práctica actual.

2. Explicar cómo el sistema de movimiento juega el papelprincipal en el desarrollo de los síndromes dolorososmúsculo-esqueléticos.

3. Describir cómo los fisioterapeutas utilizan las clasifica-ciones y los diagnósticos para orientar su actuación.

Desarrollo del concepto del equilibrio del sistema de movimiento

Como fisioterapeuta que he sido durante más de cua-renta años, he sido testigo de la evolución de la fisiote-rapia (FT) de un campo técnico a una disciplina profe-sional, cuyo avance sigue pidiendo cambios importantesen la práctica de la profesión. En el siglo XX, el conte-nido principal de la FT puede dividirse en tres períodos.En cada uno de ellos, ha predominado el tratamiento del

sistema anatómico, generalmente proveniente del predo-minio de una determinada discapacidad física causadapor un trastorno médico concreto. En cada período, sehan desarrollado diferentes conceptos fundamentales quehan influido en las características de la práctica y las téc-nicas utilizadas. Estos conceptos han, asimismo, propor-cionado una importante base filosófica para la práctica.

Primera etapa: centrada en la disfunción de los sistemas músculo-esqueléticos y neuromuscular periféricoEl primer período se dedicó al tratamiento de pacientescon disfunción del sistema músculo-esquelético o neuro-muscular periférico, como consecuencia de heridas deguerra o de la poliomielitis. La valoración muscularmanual para la cuantificación de la disfunción musculary neurológica fue fundamental en el establecimiento delpapel de la FT en el diagnóstico. Se desarrollaron prue-bas específicas que proporcionaron datos de valoración alterapeuta, que podría entonces emitir el diagnóstico ydefinir la extensión de la disfunción.

La relación relativamente clara entre la pérdida defunción muscular y la alteración del movimiento propor-cionaba las directrices para el tratamiento. Pero a pesarde que la relación entre la pérdida de unidades motorasy las consecuencias de la debilidad y pérdida de la ampli-tud del movimiento estaban claras, existía cierta contro-versia en cuanto a las mejores pautas de control de lospacientes con poliomielitis, sobre todo durante la faseaguda de la enfermedad. Durante esta fase, el principalobjetivo del tratamiento era mantener el grado de movi-lidad mediante la práctica de ejercicios de estiramiento yel uso de aparatos ortopédicos. Durante la fase de recu-peración, los ejercicios diseñados para fortalecer losmúsculos en recuperación y los no afectados también

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Introducción

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constituían una parte importante del control de la enfer-medad del paciente. El tratamiento más efectivo incluíaejercicios específicos que se basaban en los resultados dela valoración muscular manual. La información facilitadapor estos tests también se utilizaba para prescribir el usode aparatos ortopédicos u otras ayudas y para establecerel pronóstico en el aspecto del rendimiento funcional.Unos ejercicios precisos que tomaran en consideracióncada músculo y dirección de la tracción eran fundamen-tales para un resultado óptimo. El papel del sistema ner-vioso como activador muscular ya se apreciaba; sinembargo, la complejidad de su actuación en la regulacióndel movimiento no era especialmente clara en el pacien-te con una afectación de motoneuronas inferiores.

Segunda etapa: centrada en la disfunción del sistema nervioso centralTras la erradicación de la poliomielitis, las poblacionessubsidiarias de recibir FT fueron los pacientes que habí-an sufrido accidentes cerebrovasculares, lesiones cere-brales o en la médula espinal y aquellos con parálisiscerebral. Debido a que las lesiones de estos pacienteseran resultado de una disfunción del sistema nerviosocentral, los métodos utilizados anteriormente por losfisioterapeutas no eran válidos. En este período, se des-conocía la fisiopatología de los trastornos de movimien-to debidos a alteraciones del sistema nervioso central.Los métodos de estiramiento y fortalecimiento utilizadosen el tratamiento de pacientes con poliomielitis se con-sideraron inaceptables, ya que se pensaba que aumenta-ban la espasticidad muscular del paciente. De igualforma, se creía que las pruebas de valoración manual noeran un indicador preciso del estado de los músculos yaque se pensaba que la espasticidad aumentaba la res-puesta muscular. Por otra parte, tampoco se conocían losmecanismos que contribuían a las alteraciones en lospacientes con disfunción neurológica. Así pues, se consi-deraron obsoletos los métodos terapéuticos y de explora-ción tradicionales que se habían usado en el tratamientode los pacientes con disfunción músculo-esquelética. Lafalta de consenso en cuanto a los mecanismos subyacen-tes a la paresia y a su adecuado tratamiento implicabaque no pudieran establecerse unas directrices específicasen el tratamiento de los pacientes con disfunción del sis-tema nervioso central. Como resultado de ello, comenza-ron a desarrollarse modelos de tratamiento basados enla experiencia y opiniones de los terapeutas. Esta ausen-cia de directrices implicó el desarrollo de un tratamien-to altamente individual y ecléctico; lamentablemente,esto sentó un precedente de tratamiento basado en hipó-tesis desarrolladas sin excesivo rigor. Este período tam-bién modificó la relación entre diagnóstico y tratamien-to. Los diagnósticos médicos de las enfermedades del sis-tema nervioso central no proporcionaban las directrices

para el tratamiento fisioterápico, al contrario que los dela poliomielitis, ya que los trastornos fisiológicos subya-centes eran relativamente bien comprendidos.

Los fisioterapeutas buscaron explicaciones a losmecanismos que provocaban la alteración del movimien-to, como se hizo patente en la conferencia de NUSTEPde 1967,2 pero debido a los limitados conocimientos de la época, las explicaciones que cimentaban las hipótesis que trataban acerca de los mecanismos terapéuticos erannecesariamente imprecisas y fácilmente malinterpre-tadas. Lamentablemente, los mecanismos del control mo-tor todavía esquivan una clara comprensión, lo mismoque los mecanismos fisiopatológicos de las alteracionesdel movimiento asociadas a lesiones del sistema nervio-so central. Se ha hecho manifiesto durante este períodoque la función reguladora del movimiento por parte delsistema nervioso es esencial. A pesar de que las altera-ciones del movimiento asociadas a la disfunción del sis-tema nervioso central demuestran la importancia del sistema nervioso durante el movimiento, esto suponesólo una pequeña apreciación de su papel en el controlde la movilidad y de su participación en los síndromesdolorosos músculo-esqueléticos (SDM).

Tercera etapa: centrada en la disfunción articularDurante la década de los ochenta, los fisioterapeutas,influenciados por sus colegas de Australia y NuevaZelanda, comenzaron a aplicar técnicas terapéuticas y deevaluación dirigidas principalmente a la función articu-lar como medida para tratar a los pacientes con dolormúsculo-esquelético. Estas técnicas precisaban de testsaccesorios de movilidad articular y la anotación de lasreacciones dolorosas asociadas. Este modelo de trata-miento partió del estándar, que centraba su importanciaen el uso de técnicas para aliviar la inflamación y lapráctica de ejercicios generales de fortalecimiento de los músculos relacionados con el segmento afectado.Algunos terapeutas comenzaron a utilizar los métodosrecomendados por el doctor James Cyriax3 para identifi-car los tejidos concretos que constituyen el epicentro deldolor. La modificación del papel de los fisioterapeutasfue inherente a la práctica de estos métodos. Previa-mente, los médicos indicaban el tratamiento basándoseen el diagnóstico. Aunque la mayoría de las referenciasindicaban al médico que puramente debía “evaluar y tra-tar”, particularmente cuando el trastorno estaba relacio-nado con el sistema nervioso central, cuando se hablabadel tratamiento de pacientes con dolor músculo-esquelé-tico, con frecuencia se facilitaban directrices más especí-ficas. Así pues, cuando los terapeutas comenzaron aexplorar las articulaciones para determinar el origen deldolor en vez de para aplicar modelos de tratamiento opara prescribir programas generalizados de ejercicios

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE ALTERACIÓN DEL MOVIMIENTO

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para mejorar la función muscular, se produjo un impor-tante cambio en la práctica fisioterápica.

La asesoría en la evaluación de la motilidad articu-lar supuso un cambio filosófico para la profesión; el obje-tivo pasó a ser la identificación de la restricción en lostejidos blandos o en las articulaciones como base de dis-función, más que el alivio del dolor con métodos paliati-vos. Sin embargo, dado que se consideraron los tejidosperiarticulares y la restricción de la motilidad articularcomo el principal problema, se prestó una mínima aten-ción al papel que el control motor y muscular desempe-ña como causa de alteración. Otro gran avance acaecidodurante este período fue la clasificación de los pacientesindicándoles que realizaran movimientos de la columnapara determinar si dichos movimientos se asociaban aalgún tipo de dolor.11

Etapa actual: centrada en el sistema de movimientoDurante los años noventa, aquellas personas que pade-cían dolor músculo-esquelético constituían el grupo másnumeroso de pacientes que recibían tratamiento fisiote-rápico.8 Así pues, el control de estos pacientes es vitalpara la profesión. Proporcionar un tratamiento dirigidoúnicamente a los problemas muscular, neurológico oesquelético debe ser considerado incompleto e inadecua-do. La continua evolución de la fisioterapia precisa queel movimiento continúe siendo el objetivo central. LaAmerican Physical Therapy Association adoptó unas basesfilosóficas que claramente establecían que las alteracio-nes de la movilidad son el problema básico al que se hade dirigir nuestra actuación.1

El movimiento es la acción de un sistema fisiológi-co que conduce a la movilidad del cuerpo en su totalidado de sus partes integrantes.15 Estos integrantes son lossistemas músculo-esquelético, el neurológico, el cardio-pulmonar y el sistema metabólico. Así pues, esta obratrata del sistema de movimiento y su contribución a losSíndromes de alteración del movimiento.

Debido a mi interés clínico inicial en la disfunciónneurológica, observar los patrones de movimiento se con-virtió casi en una obsesión. Finalmente, me di cuenta deque todos tenemos un patrón de movimiento caracterís-tico, pero estos patrones se encuentran exagerados en el paciente con dolor músculo-esquelético. Durante lospasados veinte años, he tratado de identificar los princi-pios organizativos que mejor explicaban las característi-cas de estos patrones de movimiento, sus factores con-tributivos, y por qué se asociaban al dolor o lo producían.La mayor parte de las explicaciones se basan en lasobservaciones clínicas que se han utilizado para guiar eltratamiento.

Los resultados clínicos observados tras las inter-venciones terapéuticas han servido para perfeccionar los

principios básicos. Actualmente, estos principios son elobjetivo de los estudios de investigación que más adelan-te perfeccionarán, modificarán o refutarán las presun-ciones básicas o las descripciones sindrómicas. Aunquees precisa la investigación para validar estos principios,se fundamentan en relaciones anatómicas y cinesiológi-cas bien establecidas. Los conceptos de anatomía, cine-siología y fisiología que integran las bases de la educa-ción fisioterápica son las bases para evaluar la situaciónmuscular y de movimiento del paciente.

La exploración consta de: (1) observación del movi-miento basada en principios cinesiológicos y (2) valora-ción de la longitud y fuerza musculares. Desde los mástempranos días de la profesión, los fisioterapeutas hanusado este tipo de exploración para evaluar el estado físi-co y para diseñar los programas de ejercicios.9 Esta apro-ximación se denomina “equilibrio del sistema de movi-miento” (ESM) debido a la importancia de un movimien-to preciso o equilibrado para la salud del sistema de movi-miento y sus integrantes. El diagnóstico y sistema detratamiento del ESM usados por los fisioterapeutas orga-nizan la información básica en síndromes o categoríasdiagnósticas e identifican los factores que influyen enestos síndromes. El nombre de los síndromes identifica ladisfunción primaria, o la alteración del movimiento, yenfoca el tratamiento.13 Ni los beneficios resultantes ni lacontención de gastos permitirán que los fisioterapeutascontinúen usando un método de ensayo y error en laatención a los pacientes. Esta teoría y los síndromes sepresentan con la esperanza de que otros profesionales seme unan en su valoración y perfeccionamiento.

Son tres los principales aspectos clave en el futurocrecimiento de la fisioterapia. El primer aspecto es eldesarrollo de categorías diagnósticas para enfocar el tra-tamiento. El segundo aspecto es la comprensión y con-trol del movimiento y de las disfunciones relacionadascon el movimiento, y el desarrollo de una fisiopatologíaasociada. El tercer aspecto es hallar la tan demandadapráctica basada en la evidencia mediante ensayos clínicosdirigidos basados en las categorías diagnósticas que diri-jan el tratamiento fisioterapéutico, y mediante el conoci-miento de la ciencia clínica subyacente.

Premisa básica del movimiento como causa de los síndromes dolorosos

El mantenimiento o recuperación del movimiento preci-so o de segmentos concretos es la clave para prevenir opaliar el dolor músculo-esquelético. Ésta es la premisamás importante que se presenta en esta obra. La biomecánica del sistema de movimiento es similar a lamecánica de otros sistemas. En los sistemas mecánicos,la duración de los integrantes y la eficiencia de la fun-ción requieren del mantenimiento de movimientos preci-

IntroducciónCAPÍTULO UNO

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sos de los segmentos de rotación. Al contrario de lo queocurre con la maquinaria, el estrés de los integrantes esnecesario para la salud óptima y un estrés controladopuede, de hecho, mejorar la resistencia de los tejidos cir-cundantes –dos ventajosas características del cuerpohumano–.10 El requerimiento de estrés tiene limitacionessuperiores e inferiores que determinan si resulta benefi-cioso o perjudicial para la salud tisular. La pérdida delmovimiento fino puede dar inicio a un ciclo de aconteci-mientos que induzcan cambios tisulares, progresando demicrotraumas a macrotraumas.

Como con cualquier otro sistema mecánico, la ali-neación es vital. La alineación ideal facilita un movi-miento óptimo. Si la alineación es deficiente antes deque se inicie el movimiento, es preciso corregirla paraalcanzar la configuración ideal que debe mantenerse a lolargo del movimiento. Obviamente, las propiedades diná-micas y regenerativas de los tejidos biológicos propor-cionan un margen más amplio que los segmentos móvi-les de la mayoría de los sistemas mecánicos. Sin embar-go, una presunción lógica es que cuanto mejor sea la ali-neación de los segmentos esqueléticos, tanto mejor seráel desarrollo de los elementos de control, como por ejem-plo los sistemas muscular y nervioso. Asimismo, si la ali-neación es óptima, existe menos posibilidad de que seproduzcan microtraumas en las articulaciones y en lasestructuras de sostén. Los estudios muestran que los seg-mentos espinales sometidos a un mayor movimiento sonlos que muestran mayores signos de cambios degenerati-vos.14 Cuando el movimiento se aleja del consideradocomo óptimo, es razonable asumir que es más probableque aparezcan cambios degenerativos. Encontramos unaanalogía en el movimiento de la rueda de un automóvil.Para una rotación óptima, las ruedas deben estar alinea-das y equilibradas. Cuando es así, los neumáticos –lainterfase entre el automóvil y la superficie de sostén– seadaptan a la perfección, incrementándose incluso el tiem-po de uso. Como se desarrollará en esta obra, la funciónmuscular óptima, obtenida tanto a través de ajustes suti-les de la fuerza y longitud musculares como a través delpatrón de reclutamiento, produce y mantiene la alinea-ción y equilibrio de la movilidad articular humana.

Perspectiva general

Conceptos y principios

Los conceptos y principios explican cómo los movimien-tos repetidos y las posturas mantenidas alteran las carac-terísticas tisulares, lo cual puede llegar a modificar elpatrón de movimiento y puede llegar a causar alteracio-nes, algo que no es en absoluto deseable. La práctica dela fisioterapia se basa en ejercicios con movimientos repe-titivos y posturas sostenidas que afectan positivamente a

los tejidos. Estos esperados resultados positivos son unaumento de la longitud, de la fuerza y una mejora de lospatrones de movimiento. El fisioterapeuta espera unresultado positivo si se practican los ejercicios entre 30minutos y una hora cada día. Sin embargo, no todos losmovimientos repetidos y las posturas sostenidas seencuentran estructuradas para producir un efecto positi-vo; incluso los individuos sedentarios realizan movimien-tos repetidos o posturas sostenidas durante muchas horasa lo largo del día como parte de sus actividades diarias.

Cuando los movimientos son incorrectos o la fuerzay la flexibilidad se ven comprometidas, se producen cam-bios negativos en los tejidos blandos y en las estructurasóseas. El resultado final de la lesión de estos tejidos esel dolor músculo-esquelético o un síndrome de alteracióndel movimiento. Se ha desarrollado un modelo para pro-porcionar una guía de los trastornos producidos por elmovimiento.

El modelo cinesiológico descrito en el Capítulo 2incorpora los elementos e integrantes del movimiento yse utiliza para describir las relaciones que se dan entrelos integrantes y el desarrollo de alteraciones en ellos.Las alteraciones de los tejidos blandos inducidas por losmovimientos repetitivos o las posturas sostenidas puedencausar finalmente que una articulación desarrolle unavulnerabilidad frente al movimiento en una direcciónanatómica específica. La vulnerabilidad de una articula-ción frente al movimiento aumenta la frecuencia demovimientos accesorios y fisiológicos, y se cree que pro-voca el daño tisular. La identificación de vulnerabilidaddireccional al movimiento (VDM) de una articulación esel centro de la organización y la denominación de lascategorías diagnósticas. Las categorías denominadas se-gún la dirección o direcciones alteradas del movimientose describen de forma detallada. Se anticipan futurosperfeccionamientos, pero la información y las ideas ac-tuales proporcionan un sistema de clasificación útil. Laclasificación sindrómica es un paso importante en lainvestigación resultante. Por ejemplo, como todo tera-peuta sabe, determinar la efectividad del tratamiento de un paciente con dolor lumbar es casi imposible si la única categoría es la presencia de dolor lumbar.Obviamente, el tratamiento de las afecciones cardíacas yotras enfermedades no habría podido avanzar hasta sunivel de efectividad actual si las afecciones cardíacas o decualquier otro tipo no se hubieran clasificado. El diag-nóstico descrito en esta obra abarca el hombro, la colum-na y la cadera.

Forma de exploraciónSe utiliza una exploración estandarizada para identificarla VDM y los factores que contribuyen a la presencia deuna alteración. Dado que el tronco proporciona el sopor-te necesario para los miembros y sus inserciones muscu-lares, su alineación afecta a todos los segmentos corpo-


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rales. Fallos en la alineación de la cabeza, la columna cer-vical y los hombros no pueden corregirse sin la correc-ción de la alineación del tronco y de la cintura pélvica.La alineación de la cadera, las rodillas y las articulacio-nes de los tobillos y pies, así como la distribución de lasfuerzas ejercidas sobre estas articulaciones, se ven tam-bién muy afectadas por la alineación del tronco y la pel-vis. Así pues, una exploración biomecánica de cualquierregión anatómica específica debe incorporar movimien-tos del tronco y las extremidades para valorar sus efec-tos sobre la zona de estudio. Se utiliza una exploraciónestándar con ligeras modificaciones o tests especiales,dependiendo de la localización del segmento doloroso.(Esta exploración estándar se describe detallada y espe-cialmente aplicada a la exploración de las regiones de loshombros, la columna y la cadera en los capítulos perti-nentes.)

Ejercicios correctoresLa exploración proporciona las bases para determinar losejercicios correctores. Cuando el paciente muestra pro-blemas en parte de la exploración, el punto evaluado ouna modificación de dicho punto se utiliza como parte desu programa de ejercicios terapéuticos. Así pues, se des-cribirán los ejercicios básicos, sus modificaciones y susavances. El programa de tratamiento también incluyeeducar al paciente en el mantenimiento de posturasóptimas y el uso de patrones de movimiento correctospara las actividades diarias.

Los movimientos de la rutina diaria que se realizanrepetidamente de forma incorrecta desembocan en unsíndrome doloroso. Estas alteraciones de los patronesbásicos de movimiento deben identificarse, y debenponerse en práctica patrones de actuación correctos. Losejercicios correctores se han diseñado para ayudar a lospacientes a mejorar el control neuromuscular de unmúsculo y un movimiento concreto, pero no aseguranque, en situaciones de mayor movilidad, se usen lospatrones correctos. Los pacientes volverán a sus patro-nes iniciales a menos que comprendan la importancia dela movilidad preventiva en la VDM de sus articulaciones.Debe entrenarse de forma específica a los pacientes paraque se muevan de forma correcta durante todas las acti-vidades y para que mantengan una alineación correctaen las posturas estáticas, como en sedestación o bipe-destación. Dado que el programa debe ponerse en prác-tica cada día y requiere de una atención continua de lamecánica corporal, la ejecución de los ejercicios es res-ponsabilidad del paciente. Por lo tanto, los programas encasa son el principal método de tratamiento acompaña-dos de revisiones semanales practicadas por el terapeu-ta, valorando tanto la efectividad del programa como lacalidad de la ejecución del paciente.

La exploración también puede identificar signos dealteraciones musculares y del movimiento antes de que

se desarrollen los síntomas, pudiendo de esta formadiseñar programas preventivos. Instruir a una personaacerca de sus alteraciones músculo-esqueléticas específi-cas y acerca de cómo corregirlas antes de que se de-sarrolle el dolor es parte del programa de prevención.

Síndromes de alteración del movimiento

Definición

Se han utilizado gran variedad de términos para descri-bir las alteraciones dolorosas músculo-esqueléticas de ori-gen desconocido. Hadler se refiere a estas alteracionescomo desórdenes músculo-esqueléticos.6 El término regio-nal enfatiza la ausencia de una alteración sistémica sub-yacente, apoyando la creencia de que el traumatismomecánico local es el agente causal. Otros términos usa-dos comúnmente para describir el dolor localizado sondesórdenes músculo-esqueléticos, disfunción músculo-esquelética, síndromes miofasciales, síndromes porsobreuso, traumatismos de repetición, y lesiones deestrés recurrente. El dolor procedente de traumatismosmayores de los huesos o debidos a tumores óseos o alte-raciones sistémicas, como por ejemplo artritis reumatoi-de, no se engloban dentro de esta categoría.

En esta obra, el término síndrome de alteración delmovimiento es sinónimo de dolor músculo-esquelético(DME). Estos síndromes se definen como alteracionesdolorosas localizadas que parten de una irritación mio-fascial, periarticular o de los tejidos articulares. Su ori-gen y perpetuación son el resultado de traumatismosmecánicos, con gran frecuencia microtraumatismos. Confrecuencia, los microtraumatismos se atribuyen al sobreu-so, que es el uso repetido de una carga excesiva que pro-duce un estrés que excede la tolerancia tisular para resis-tir a la lesión. La carga excesiva puede producirse duran-te un episodio único al ejecutar una actividad o a lo largode movimientos repetidos. El uso repetitivo puede darseen un período relativamente corto, como por ejemplo enun único episodio de lanzamiento de balón de una horade duración, muchos años después de haber dejado depracticar una actividad similar. Otra causa de los micro-traumatismos es el desarrollo del estrés lesivo tisularcomo resultado de la desviación de la artrocinemáticaideal y la consecuente alteración del movimiento.

Aunque el tratamiento descrito en esta obra se apli-ca principalmente a los síndromes por sobreuso, los con-ceptos terapéuticos descritos pueden aplicarse a cual-quier enfermedad que produzca cambios en articulacio-nes y músculos, como por ejemplo la artritis reumatoide.Puesto que los conceptos son aplicables a cualquier enfer-medad que afecte la biomecánica del sistema músculo-esquelético, se recomienda una exploración estándar yun tratamiento similar para todos los pacientes, incluso


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para los que padecen alteración neurológica. Sin embar-go, deben tenerse en cuenta factores adicionales en laaplicación de estos principios cuando existe una probadadisfunción del sistema esquelético o nervioso.

PrevalenciaLos pacientes que sufren dolor originado en el sistemamúsculo-esquelético suponen el mayor grupo de personasen tratamiento fisioterapéutico. En un estudio realizadopor Jette, más del 60% de los pacientes dados de alta enuna muestra de clínicas de fisioterapia habían sido trata-dos de DME; el 25%, de dolor lumbar; aproximadamenteel 12% de dolor cervical; el 12% de dolor de hombro; y otro12% de dolor de rodilla o cadera.8 La prevalencia depacientes con dolor lumbar en fisioterapia concuerda conel hallazgo de que la región lumbar es la zona más fre-cuentemente afectada por dolor músculo-esquelético.5

Existen dos factores que explican por qué la mayor partede los pacientes de fisioterapia sufren DME. Uno de elloses la elevada incidencia de estos síndromes entre la pobla-ción general; el segundo factor es que el ejercicio y lacorrección de la mecánica corporal son la forma lógica detratamiento para dolencias en las que generalmente elmovimiento empeora los síntomas. Esta obra debate cómoel movimiento asociado al dolor perjudica o provoca estrésadicional a los tejidos que se encuentran realmente daña-dos, lo que contribuye a perpetuar la alteración.

Numerosos estudios hacen alusión al alto coste quesupone el dolor lumbar para la sociedad.4 Estos gastosincluyen el gasto directo del tratamiento, así como elgasto indirecto asociado al tiempo de trabajo perdido. Elefecto económico en la sociedad es significativo cuandolos costes asociados a DME se combinan con los de lossíndromes lumbares.

Diagnóstico y tratamientoA pesar de su alto coste para la sociedad y la afectaciónpara el individuo, la causa del DME mecánico escasa-mente se entiende. Incluso después de que la enfermedadhaya progresado lo suficiente para permitir identificar eldaño tisular concreto mediante exploraciones radiológi-cas o neurológicas, el diagnóstico puede mantenerseinconcluso o malinterpretado. Los estudios, especialmen-te los de los síndromes lumbares, han puesto de mani-fiesto hallazgos radiológicos positivos sin síntomas clíni-cos, y ausencia de hallazgos radiológicos con síntomasclínicos. A pesar de que pueden presentarse anomalíaspatológicas concretas, no es posible que sean la causa deldolor.7 Así pues, las clasificaciones diagnósticas en lasfases tempranas de una alteración dolorosa pueden serrelativamente inespecíficas (p. ej., dolor lumbar o com-presión de hombro). El tratamiento se basa frecuente-mente en el tratamiento sintomático de la presunta infla-

mación tisular, más que en la corrección de la causamecánica que ocasiona la irritación tisular. Puesto queestas patologías generalmente afectan más la calidad devida que la cantidad de vida, se ha dedicado poca aten-ción investigadora a los síndromes de alteración delmovimiento si lo comparamos con otros procesos pato-lógicos, tales como las alteraciones cardiovasculares,metastásicas o neurológicas. El tratamiento de muchossíndromes de alteración del movimiento inducidos mecá-nicamente se ha mostrado difícil porque el diagnóstico sebasa con frecuencia en los síntomas referidos por el pro-pio paciente, más que en pruebas objetivas. La naturale-za subjetiva de estas historias y la dificultad en relacio-nar anomalías tisulares concretas con síntomas hacendel diagnóstico y del tratamiento un complicado retopara el clínico. En cuanto a la regularidad del compor-tamiento del dolor ante determinados movimientosresulta de utilidad seguir una guía para descifrar los fac-tores mecánicos y subjetivos que participan en el DME.

Con el fin de proporcionar un tratamiento efectivo,el terapeuta debe: (1) desarrollar una hipótesis razonablede los factores causales y agravantes, (2) realizar una exploración concreta y sistemática para identificardichos factores, (3) formular un diagnóstico para enfocarel tratamiento fisioterapéutico, (4) proporcionar unaestrategia terapéutica bien diseñada que se base en eldiagnóstico y en los factores agravantes, y (5) evaluar elresultado del tratamiento.

Estructuras afectadasLas estructuras origen de los síntomas son las estructu-ras miofasciales, periarticulares, articulares y neurológi-cas. El dolor indica que bien una deformación mecánicao un proceso inflamatorio afectan a los nociceptores delas estructuras sintomáticas. Aunque varios tejidos blan-dos pueden identificarse como fuentes de dolor, es másimportante –y con frecuencia olvidado– preguntarse:“¿Qué ha provocado que estas estructuras sean doloro-sas?”. La variedad de tejidos afectados sugiere diferentescausas, pero una explicación más detallada nos conducea un único origen. La causa más frecuente es la irrita-ción mecánica o el estrés. El atrapamiento, la compre-sión o las adherencias también son causas mecánicas deirritación que pueden afectar al tejido miofascial, asícomo a los nervios y raíces nerviosas.

La identificación del tejido sintomático, en caso deque esto sea posible, es sólo un paso, y no siempre nece-sario, para tratar una patología dolorosa. Por ejemplo,aunque el tendón del supraespinoso puede identificarsecomo la fuente de un hombro doloroso, debe identificar-se la razón por la que este tendón se torna doloroso paraaliviar e impedir la recurrencia del dolor. Una explicacióndada habitualmente es que el estrés físico derivado de losmovimientos repetitivos es la causa de la irritación mecá-


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nica del tendón. Una explicación más útil es que el movi-miento de la articulación glenohumeral se encuentra alte-rado –el término alude a una modificación adquirida enartrocinemática– por lo que produce una irritación mecá-nica del tendón que no se habría producido si la movili-dad de la articulación hubiera sido óptima. Identificar lascaracterísticas específicas de la alteración en la movilidadglenohumeral es más informativo que identificar que eltendón del supraespinoso es la estructura dolorosa. Elconocimiento de la alteración proporciona informaciónque puede usarse para limitar su progresión, facilitar lacorrección de la alteración, eliminar el dolor actual y pre-venir futuras recurrencias del problema.

Enfoques terapéuticos basados en la intervenciónLas variaciones en la perspectiva sobre los factores cau-sales subyacentes han conducido a tres enfoques básicosdel tratamiento fisioterapéutico de los terapeutas ocupa-cionales. Un enfoque se centra en los síntomas, otro secentra tanto en el origen de los síntomas como en lostejidos restrictivos, y el tercero se centra en la causa delos síntomas y los factores agravantes.

El enfoque centrado en los síntomas presupone queel tejido doloroso es el origen del problema.3 El tejido seencuentra inflamado, y el alivio de la inflamación solu-ciona el problema. En este caso, el estrés inespecíficoque provoca la irritación tisular aparece en principio porla fatiga que se produce cuando se imponen situacionesde estrés anormales sobre una estructura durante unperíodo de tiempo prolongado, dando como resultado lalesión tisular. El sobreuso, definido como una actividadque excede la tolerancia tisular, también puede ser unfactor que conduce a la lesión del tejido o que ocasionauna respuesta inflamatoria. En este enfoque, el trata-miento se dirige a la eliminación del estrés destructivomediante el reposo y proporcionando tratamiento antiin-flamatorio para permitir que el tejido afectado se recu-pere. Un programa de ejercicios para fortalecer los teji-dos afectados es el siguiente paso en el tratamiento trasla resolución de los síntomas.

El enfoque del origen de los síntomas y la restric-ción tisular se centra en el tratamiento del origen de lossíntomas, por ejemplo, el tendón doloroso del supraespi-noso en un espacio subacromial reducido, y la correcciónde los tejidos restrictivos, especialmente aquellos queparticipan en la alteración de la movilidad articular acce-soria. Cualquier déficit en los movimientos articulares,especialmente los que son dolorosos, se tratan mediantemovilización o manipulación. Cuando la movilidad articu-lar accesoria, tras el tratamiento, vuelve a los límitesnormales y deja de ser dolorosa, el movimiento volverá ala normalidad y la patología habrá sido aliviada.

El tercer enfoque, y el único defendido en esta obra,

pone menos énfasis en la identificación del origen de lossíntomas y más en la identificación de la causa. Esteenfoque supone que el problema se produce porque lospatrones de movimiento se encontraban alterados antesde que el movimiento articular resultara doloroso o seencontrara restringido. La movilidad articular restringi-da se considera más una consecuencia que una causa delos problemas de movimiento. En el caso de la tendinitisdel supraespinoso, los movimientos de la escápula duran-te la flexión y la abducción de hombro con frecuencia seencuentran restringidos. Si la escápula no sufre unaabducción suficiente o no rota hacia arriba hasta alcan-zar 60º, el espacio subacromial se verá reducido y el ten-dón se irritará. Aunque en este ejemplo el dolor se pro-duce en la articulación glenohumeral, deben examinarselos movimientos de la cintura escapular al completo. Eldolor circundante a la articulación glenohumeral con fre-cuencia es el resultado de una alteración de la movilidadescapular; así pues, el tratamiento debería dirigirse alcontrol muscular escapular más que simplemente a lamusculatura de la articulación glenohumeral.

La exploración del ESM intenta identificar todos losfactores agravantes de las alteraciones de los patrones demovimiento de la cintura escapular. Estos factores son laalineación y la función neuromuscular. El tendón delsupraespinoso no será objeto directo de tratamientomediante la aplicación de terapia a menos que existanclaros signos de inflamación; más bien, el tratamientoprincipal consistirá en aliviar la fuente mecánica del pro-blema. El propósito del tratamiento en este enfoque escorregir los factores que predisponen o agravan las alte-raciones de los patrones de movimiento, de este modo,se aliviará el estrés de los tejidos dolorosos y disminuirála inflamación. Evitando el tratamiento directo de lostejidos sintomáticos, el cambio de los síntomas puedeusarse para evaluar y controlar la efectividad de lacorrección de movimientos conseguida con el programade ejercicios.

Identificación de causas frente al tratamiento sintomáticoEl movimiento es necesario por razones físicas, econó-micas, sociales y emocionales. Cuando un movimientodeterminado produce un dolor que pone en peligro lafunción global, reducir el dolor mediante la corrección dela alteración del movimiento es beneficiosa para la saludmental y física del paciente, y alivia el microtraumatis-mo que afecta los tejidos dolorosos. Cuando el pacienteentiende cómo controlar los factores que producen sussíntomas, puede ejercer un papel activo en el tratamien-to y prevención, y depender de un tratamiento pasivo delsistema sanitario. Redirigir el movimiento origen deldolor contribuye a una corrección más completa y dura-dera que usar un enfoque en el que el dolor es aliviado


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mediante medidas temporales (p. ej., agentes físicos oquímicos) y en el que el paciente se mantiene desinfor-mado sobre las causas que conducen a una recaída y laforma de evitarla.

Necesidad de una clasificación

La práctica de la medicina se basa en la clasificación. Elobjetivo de la exploración del clínico es establecer undiagnóstico para prescribir un tratamiento. Con frecuen-cia, implícito en el diagnóstico se encuentra el conoci-miento de la fisiopatología subyacente. Sin una prácticabasada en el diagnóstico, la medicina no habría hecho losavances en atención clínica que son evidentes hoy en día.El diagnóstico proporcionado por el clínico es adecuadopara orientar el tratamiento, ya que se asocia con unaalteración fisiopatológica subyacente. Cuando el diagnós-tico se asocia con una explicación clara del mecanismode alteración del movimiento, es adecuado para dirigir eltratamiento proporcionado por el fisioterapeuta. El diag-nóstico del clínico de un síndrome de DME focaliza laresolución médica del dolor únicamente a través de unaintervención farmacológica o quirúrgica, pero este diag-nóstico no es adecuado para describir o dirigir el trata-miento de las causas biomecánicas de los síndromesdolorosos. Los fisioterapeutas han creado unos progra-mas terapéuticos efectivos para los pacientes; desgracia-damente, estos programas se basan con frecuencia en elcriterio individual del fisioterapeuta y no en un patróndiagnóstico ampliamente aceptado o reconocido con reco-mendaciones terapéuticas asociadas. Las alteraciones, taly como las ha descrito Nagi en su modelo de discapaci-dad,12 son apropiadas para el diagnóstico de los fisiote-rapeutas. Las categorías diagnósticas que constan de sín-dromes de alteración son coherentes con el objetivo deeducación y de tratamiento de los fisioterapeutas. Nagidefine alteración como “modificación de las estructuraso funciones anatómicas, fisiológicas o psicológicas comoresultado de alguna anomalía subyacente”.12 Este con-cepto es diferente de las situaciones patológicas que pro-vienen de enfermedades que, de acuerdo con el modelode Nagi, son las bases del diagnóstico clínico.12 Al igualque los patrones diagnósticos han hecho avanzar el tra-tamiento e investigación de un grupo de situaciones con-secuencia de diversas enfermedades, así los patrones dediagnóstico han hecho avanzar el tratamiento e investi-gación de procesos asociados con alteraciones. Esta obrapresenta las alteraciones clasificadas y organizadas ensíndromes de forma similar al diagnóstico médico utili-zado para clasificar las alteraciones inducidas por enfer-medad. Se han usado las alteraciones de movimientocomo centro para la clasificación del DME.

El enfoque defendido en esta obra es el diagnósticodel DME mediante su clasificación de acuerdo a las indi-

caciones del movimiento o del estrés que acompañan aldolor. Los nombres de las categorías diagnósticas del sis-tema de clasificación son los nombres de los movimientosarticulares, bien fisiológicos, bien accesorios. Al nombrarel síndrome, al diagnóstico se le da el nombre del movi-miento o postura de alineación durante la cual el pacien-te se queja de dolor o durante la cual el movimiento serealiza con problemas (peor o menos que el ideal). Porejemplo, en la categoría diagnóstica del dolor lumbar, eldolor es provocado no sólo por movimientos de la colum-na, sino también por movimientos de las extremidadesque se ejecutan en la misma dirección de estrés que lacolumna o como una prolongación de su mismo movi-miento. El síndrome de la flexión lumbar se caracterizapor dolor cada vez que se flexiona la columna lumbar,como al inclinarse hacia delante o al sentarse en una posi-ción muy baja. Cuando al paciente se le enseña a mante-ner la columna lumbar en una postura neutra y a incli-narse hacia delante únicamente con una flexión de cade-ra, la flexión lumbar se elimina. En sedestación con lasrodillas extendidas, se asocia flexión lumbar y se incre-mentan los síntomas. El hecho de que limitando la exten-sión de rodilla e impidiendo el movimiento lumbar dis-minuya el síndrome refuerza este diagnóstico.

La exploración es una combinación, ya que existenmúltiples datos a valorar que se usan para verificar lapresencia de VDM (p. ej., flexión lumbar). La valoracióncuidadosa del movimiento preciso de las articulacionesexactas es una parte importante de la exploración. Laspruebas específicas de factores influyentes, como porejemplo la rigidez, longitud y fuerza musculares, y lospatrones de reclutamiento y el movimiento secundarioarticular compensatorio, también son parte de la explo-ración. Dado que el dolor es un factor importante, lainformación de las actitudes psicológicas y del compor-tamiento ante la enfermedad son integrantes importan-tes en el diagnóstico y tratamiento de los casos deDME.16 A pesar de que se reconoce su importancia, esteaspecto del diagnóstico no se trata en esta obra, siendoel lector remitido a otras fuentes.

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CAPÍTULO DOS

Puntos más importantes del capítulo

Modelo cinesiológicoModelo patocinesiológicoModelo cinesipatológicoDisfunciones de los elementos básicos del sistema

muscularDisfunciones de los elementos básicos del sistema

esquelético: variaciones estructurales en la alineación articular

Disfunciones de los mecanismos moduladores del sistema nervioso

Disfunciones del elemento biomecánicoDisfunciones múltiples de los integrantes del movi-

mientoDisfunciones de los elementos de sostén

Objetivos del capítulo

Tras la revisión de este capítulo, el lector deberá ser capazde analizar:1. Los integrantes de los tres modelos del sistema de

movimiento y las diferencias entre ellos.2. Cómo los sistemas muscular, nervioso y esquelético se

ven afectados por los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas.

3. Cómo los movimientos repetitivos y las posturas man-tenidas contribuyen al desarrollo de los síndromes dedolor músculo-esquelético.

4. El concepto de flexibilidad relativa, su relación con larigidez muscular y sus implicaciones en el papel delejercicio en el estiramiento muscular.

5. El papel que desempeña la vulnerabilidad direccional almovimiento de las articulaciones en el desarrollo delsíndrome de dolor músculo-esquelético.

Modelo cinesiológico

Composición del modelo

Esta obra analiza los síndromes de dolor músculo-esquelé-tico procedentes de alteraciones tisulares provocadas porel movimiento. Se considera que el movimiento es un sis-tema compuesto de varios elementos, cada uno de los cua-les tiene una función básica relativamente única que esnecesaria para la producción y regulación del movimiento.Diversos sistemas anatómicos y fisiológicos forman partede estos elementos básicos (Figura 2-1). Para entendercómo el movimiento provoca síndromes dolorosos, debentenerse en cuenta las formas de actuación e interacciónóptimas de los múltiples sistemas anatómicos y fisiológi-cos involucrados en el movimiento. La función e interac-ción óptimas de los elementos y sus integrantes se des-criben en el siguiente modelo cinesiológico.

Los elementos del modelo son: (1) elementos de ba-se, (2) elemento modulador, (3) elementos biomecánicas y(4) elementos de sostén. Los integrantes que forman loselementos de base, los cimientos sobre los que se basa elmovimiento, son los sistemas muscular y esquelético. Losintegrantes del elemento modulador regulan el movi-miento mediante el control de los patrones y las caracte-rísticas de la activación muscular. El elemento moduladordel movimiento es el sistema nervioso, dadas sus funcio-nes reguladoras (descritas en las ramas de la neurofisio-logía, neuropsicología y psicología fisiológica). Los inte-grantes del elemento biomecánico son estáticos y dinámi-cos. Los integrantes del elemento de sostén incluyen lossistemas cardíaco, pulmonar y metabólico. Estos sistemasjuegan un papel indirecto porque no producen el movi-miento de los segmentos sino que proporcionan los sus-tratos y aportes metabólicos necesarios para mantener laviabilidad de los demás sistemas.

11

Conceptos y principios del movimiento

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Cada integrante de los distintos elementos es esen-cial para el movimiento porque la contribución de cadauno es única; sin embargo, igualmente esencial es lainteracción entre los integrantes. Cada uno de ellos tieneun papel crítico en la producción del movimiento y, a suvez, se encuentra afectado por el movimiento. Por ejem-plo, la contracción muscular produce movimiento, y el movimiento ayuda a mantener la función anatómica y fisiológica de los músculos. De forma específica, elmovimiento afecta a las propiedades de los músculos,como el desarrollo de tensión, la longitud y la rigidez, asícomo a las propiedades de los sistemas nervioso, cardía-co, pulmonar y metabólico. (Los cambios producidos enestas características se analizan con detalle más adelan-te en este mismo capítulo.)

Importancia clínica del modeloLa función óptima del sistema de movimiento se conser-va cuando hay un movimiento regular y variedad en ladirección del movimiento de las distintas articulaciones.Por ejemplo, no debe mantenerse la misma posturadurante más de una hora, según los estudios de los efec-tos de las fuerzas mantenidas. Mcgill y colaboradores handemostrado que veinte minutos en una posición de fle-xión permanente puede provocar una deformación pro-gresiva de los tejidos blandos, siendo necesarios más decuarenta minutos para una completa recuperación. Sehan descrito dos tipos de efectos sobre los tejidos blandos

debidos a fuerzas permanentes: (1) deformación tiempo-dependiente de los tejidos blandos, y (2) adaptaciones delos tejidos blandos que suponen la síntesis proteica.23 Unestudio de Light y colaboradores demuestra que una horaal día de estiramientos de baja intensidad produce unamejora significativa del grado de extensión de la rodillaen pacientes con contractura de rodilla en flexión en com-paración con sesiones más cortas de estiramiento de altaintensidad.37 La consecuencia es que el estiramiento decorta duración produce una deformación temporal de lostejidos blandos, pero una hora de estiramiento puede serun estímulo suficiente para una adaptación de los tejidosblandos a largo plazo. Cuando existe una diversidad en lasfuerzas y en la dirección del movimiento de una articula-ción en concreto, los tejidos de sostén son más propensosa conservar un comportamiento cinesiológico óptimo (defi-nido como precisión del movimiento) que cuando existe unarepetición constante de un mismo movimiento o el mante-nimiento de una misma postura.

Modelo patocinesiológico

Composición del modelo

Hislop describe la patocinesiología como la ciencia clínicadiferencial de la fisioterapia, y la define como el estudiode la anatomía y la fisiología en su relación con movi-mientos anómalos.25 Basada en parte en una construc-


El modelo cinesiológico..

Figura 2-1

BASE Sistemas muscular

y esquelético

Variedad en movimientosarticulares específicos y

posiciones

Buena salud músculo-esquelética

Movimiento fino

MODULADOR Sistema nervioso

BIOMECÁNICO Estático y dinámico

SOSTÉN Cardíaco, pulmonar

y metabólico

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ción semántica y en parte en una clarificación de facto-res causales, la patocinesiología enfatiza las anomalíasdel movimiento como resultado de un estado patológico.El modelo patocinesiológico (Figura 2-2) describe el papelde la enfermedad o la patología como productores decambios en los integrantes del movimiento, lo que dacomo resultado anomalías del movimiento. En el modelode discapacidad de Nagi,45 la enfermedad conduce a alte-raciones que causan limitaciones funcionales con un posi-ble resultado final de discapacidad. Alteración se definecomo cualquier anomalía de los sistemas anatómico,fisiológico o psicológico. Así pues, las anomalías de cua-lesquiera de los sistemas integrantes o de cualquiermovimiento se consideran alteraciones.

En el modelo patocinesiológico, un estado patológico,como por ejemplo la artritis reumatoide, produce lesionesen los integrantes del esqueleto debido a los cambiosdegenerativos en las articulaciones. Estos cambios provo-can alteraciones del movimiento de la articulación y, pro-bablemente, de movimientos relacionados con funcionescomo la marcha o el cuidado personal. Este modelo pos-

tula que además de los cambios en los integrantes esque-léticos, como estructuras articulares y características delmovimiento, se dan también cambios en los integrantesneurológico, biomecánico, cardiopulmonar y metabólico.Según la gravedad de las alteraciones del movimiento, laconsecuencia puede ser la discapacidad.

De forma análoga, un accidente cerebro-vascular pro-duce anomalías patológicas en el sistema nervioso centralocasionando con frecuencia una forma de paresia y alte-ración del movimiento. Aunque la lesión primaria seencuentra en el sistema nervioso, cualquier cambio secun-dario en otros integrantes del sistema de movimientodebe tenerse en cuenta para asegurar el tratamiento ópti-mo de la alteración del movimiento del paciente.

Importancia clínica del modeloEn el modelo patocinesiológico, las anomalías patológicasson el origen de las alteraciones de los integrantes, loque provoca, posteriormente, alteraciones del movimien-to, limitación funcional y, con frecuencia, discapacidad.

Conceptos y principios del movimientoCAPÍTULO DOS

El modelo patocinesiológico.

Figura 2-2


y esquelético

Alteración del movimiento

Alteraciones en los componentes

Limitación funcional

Anomalía o lesión




y metabólico

Discapacidad

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Debido a la interacción de los sistemas de componentescomo se ha descrito en el modelo, identificar los cambiossecundarios de cada sistema es tan importante comoentender el efecto patológico primario de un integrantedel sistema. Por ejemplo, en el caso de hemiparesia, laalteración del movimiento es el resultado de una ano-malía que afecta al sistema nervioso. Los factores queparticipan en la alteración del movimiento comprenden–aunque no son los únicos–: (1) una incapacidad del sis-tema nervioso central para reclutar y dirigir unidadesmotoras a una frecuencia elevada,56 (2) la coactivación demúsculos antagonistas,13 (3) una atrofia muscular secun-daria que dificulta la capacidad contráctil,7 (4) la rigidezmuscular,57 (5) una pérdida del grado de movilidad debi-do a la contractura,21 (6) las alteraciones biomecánicascomo resultado de una sincronización insuficiente oinapropiada de la actividad muscular,12, 51 y (7) una des-organización sensorial interna.12 Además, las alteracio-nes de las demandas metabólicas durante la actividad yel estado aeróbico del paciente deben considerarse facto-res participantes en la alteración del movimiento. Elgrado de participación de cada uno de estos factores ysu influencia en la función varían en cada paciente. Losformularios de exploración física deben ordenar todosestos factores y su importancia relativa para el problemafuncional del paciente. Las decisiones que conducen a lacreación del programa de tratamiento deben basarse enel potencial de recuperación de cada uno de los factoresparticipantes y organizarse de acuerdo a su importanciarelativa en la recuperación funcional del paciente.

Modelo cinesipatológico

Razonamiento del modelo

Una idea comúnmente extendida es que las alteracionesdel movimiento son resultado de anomalías patológicas,pero la base de esta obra es que los movimientos que serealizan en las actividades pueden causar igualmentealteraciones que finalmente conduzcan a anomalías pato-lógicas. Así pues, se propone un modelo diferente paracaracterizar el papel del movimiento como productor dealteraciones y anomalías. Las bases empíricas de estemodelo parten de observaciones de que los movimientosrepetitivos y las posturas mantenidas afectan al tejidomúsculo-esquelético y neurológico. El efecto acumulativode los movimientos repetitivos es el daño tisular, espe-cialmente cuando el movimiento se desvía del óptimoestándar cinesiológico de movimiento. El movimientohumano implica tanto fuerzas internas y externas comosistemas mecánicos.49 En los sistemas mecánicos, man-tener el movimiento preciso es tan importante que la tri-bología es adicta al estudio de los factores que participanen las interacciones del movimiento. La tribología se

define como el estudio de los mecanismos de fricción,lubricación y revestimiento de las superficies de interac-ción que participan en el movimiento.1 Basada en lascoincidencias de los sistemas biomecánico y mecánico, lapremisa para asegurar la eficiencia y longevidad de losintegrantes del sistema de movimiento humano es man-tener un movimiento preciso de los segmentos en rota-ción. Aunque las propiedades adaptativas y de reparaciónde los tejidos biológicos permiten una mayor autonomía


TCIR de la rodilla. La línea que baja perpendicular desde el centroinstantáneo hasta la superficie articular generalmente es paralela a lasuperficie articular, lo que indica un movimiento de deslizamientoentre las superficies. (Modificado de Rosenberg A., Micos R.P., MolerC.G.: Basic knee biomechanics. En Scott W.N., editor: The knee, SanLuis, 1994, Mosby.)

Figura 2-4

A medida que la rodilla se desplaza de la posición de flexión a la exten-sión, pueden registrarse los centros instantáneos sucesivos, lo que seconoce como trayectoria del centro instantáneo. En la rodilla normal,la trayectoria es semicircular y está localizada en el cóndilo femoral.(Modificado de Rosenberg A., Micos R.P., Moler C.G.: Basic knee bio-mechanics. En Scott W.N., editor: The knee, San Luis, 1994, Mosby.)

Figura 2-3

Trayectoria del centro instantáneo

Centro instantáneo

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en el mantenimiento de su integridad que los materialesno biológicos, es razonable asumir que mantener lospatrones de movimientos precisos para minimizar fuer-zas anómalas es altamente deseable.

Un criterio útil para evaluar la precisión o equilibriode un movimiento es mediante la observación de la tra-yectoria del centro instantáneo de rotación (TCIR)durante un movimiento activo (Figura 2-3). El centro ins-tantáneo de rotación (CIR) es el punto alrededor del queun cuerpo rígido rota en un determinado instante.48 LaTCIR es la trayectoria del CIR durante un movimiento.En muchas articulaciones, la TCIR no es fácil de anali-zar y se precisa de métodos radiológicos para describirla precisión del movimiento (Figura 2-4). Estos métodosradiológicos hacen uso de movimientos que se realizande forma pasiva y bajo condiciones artificiales. Entre lasarticulaciones en las que la TCIR es difícil de observarclínicamente, se encuentran las de la rodilla y las de lacolumna. La TCIR de las articulaciones escapulotorácica(Figura 2-5) y glenohumeral (Figura 2-6) pueden obser-varse directamente, pero resultan difíciles de valorar.

Tanto el conocimiento de la TCIR como el grado demovilidad de la articulación guían las observaciones yconclusiones sobre el movimiento. Aunque no se hacereferencia a ello de forma específica, la observación de laTCIR es la guía que los fisioterapeutas utilizan para valo-rar si el movimiento de una articulación es normal o no.Los factores anatómicos y cinesiológicos que determinanla TCIR y el patrón de movimiento articular son: (1) laforma de las superficies articulares, (2) el control ejerci-do por los ligamentos, y (3) la acción de los pares defuerzas de los músculos sinergistas.73

Ante un movimiento articular normal o ideal, la pre-gunta que surge es: “¿Cuál es la causa de las desviacionesdel movimiento articular cuando un estado patológico o

una alteración específica no son el problema?”. Las cau-sas propuestas de las desviaciones de los patrones delmovimiento articular son los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas asociadas con las actividades diariasen el trabajo o en el tiempo libre. Por ejemplo, los pitchersde béisbol y los nadadores realizan movimientos repetidosy por lo general sufren de omalgia.16,31 La sedestación pro-longada se ha citado como uno de los factores en el dolorde espalda.52 Los ciclistas que pasan tres horas diariassobre sus bicicletas en una posición de flexión lumbarpresentan una reducción de la curvatura lumbar en com-paración con sujetos control que no montan en bicicleta.10

Los fisioterapeutas y otros clínicos relacionados conla medicina deportiva piensan que los movimientos repe-tidos pueden ser usados de forma terapéutica para produ-cir el aumento deseado de la flexibilidad articular, de lalongitud y fuerza musculares, así como para entrenarpatrones de movimiento específicos. Todas aquellas perso-nas que aceptan la idea de que los movimientos repeti-


TCIR de la articulación escapulotorácica.

Figura 2-5

TCIR de la articulación glenohumeral.

Figura 2-6

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dos afectan a la función muscular y del movimiento debe-rían aceptar también la idea de que los movimientos repe-tidos de las actividades diarias, al igual que aquellas acti-vidades de entrenamiento y deporte, pueden provocar cam-bios indeseables en los integrantes del movimiento. Se creeque los ejercicios de estiramiento y potenciación realiza-dos durante períodos inferiores a una hora producencambios en los tejidos muscular y conectivo. Asimismo,los movimientos repetitivos y las posturas mantenidasasociados a las actividades de la vida diaria que se reali-zan durante muchas horas cada día también pueden,finalmente, inducir cambios en los integrantes del siste-ma de movimiento. El resultado inevitable es el desarro-llo de alteraciones del movimiento, estrés tisular, micro-traumatismos e incluso macrotraumatismos. De acuerdocon la teoría propuesta, los efectos de los movimientos

repetitivos y de las posturas mantenidas modifican elmodelo cinesiológico de forma que se convierte en unmodelo cinesipatológico (Figura 2-7), o sea, un ejemplode alteración del sistema de movimiento.

Importancia clínica del modeloEl modelo cinesipatológico se utiliza como una guía gene-ral para identificar los integrantes que se han visto alte-rados por el movimiento. La identificación de las altera-ciones o de las funciones subóptimas de los integrantesproporciona una guía para la prevención, el diagnósticoy la intervención. Si existe una función subóptima decualquier integrante de un elemento, se define operati-vamente como una alteración, y puede considerarse unproblema y corregirse antes de que el paciente desarro-


El modelo cinesipatológico.

Figura 2-7


y esquelético

Movimiento articularespecífico repetitivoPosturas mantenidas

Anomalías: evidentes mediantepruebas neurológicas

o radiológicas

Limitaciones funcionales

Síndromes de alteracióndel movimiento




y metabólico

Alteraciones del movimiento

Alteraciones de los componentes

y su interacción

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lle dolor músculo-esquelético. La identificación de altera-ciones y su corrección antes de que sean sintomáticas selleva a cabo mediante la información incorporada en elmodelo como guía para la prevención. Si la alteración noes corregida y los movimientos repetitivos continúan, lasecuencia de la alteración del movimiento que conduce almicrotraumatismo y al macrotraumatismo progresa, pro-vocando dolor y, finalmente, anomalías tisulares identifi-cables.

Si aparece el dolor, el modelo cinesipatológico puedeutilizarse para identificar todos los factores participantesque deben ordenarse en el programa de ejercicios tera-péuticos. La modificación de la secuencia anómala preci-sa la identificación y corrección de las alteraciones del movimiento y de sus integrantes. La identificación ycorrección de las actividades funcionales que causandolor es más importante que el desarrollo de un progra-ma de ejercicios terapéuticos.

Mediante exploración clínica, se ha determinado quelas alteraciones de los integrantes muscular, esqueléticoy neurológico participan en los síndromes de dolormúsculo-esquelético. (Cada una de estas alteraciones setratará de forma individual en este capítulo.) La clavepara un diagnóstico y tratamiento efectivo es la identifi-cación de todas las alteraciones que participan en un sín-drome de alteración del movimiento concreto. (Los sín-dromes y sus múltiples alteraciones asociadas se tratanen el capítulo pertinente sobre categorías diagnósticas.)

¿De qué forma los movimientos repetitivos y lasposturas mantenidas producen cambios en los sistemasintegrantes? La característica preponderante del sistemamuscular es su rápida adaptación a las demandas a lasque se ve sometido. Con frecuencia, adaptaciones talescomo cambios en la fuerza se consideran ventajosas; sinembargo, los cambios en la fuerza pueden resultar nefas-tos y contribuir a alteraciones del movimiento. Losmúsculos se alargan o acortan dependiendo de si elnúmero de sarcómeras en serie aumenta o disminuye.Las actividades diarias pueden modificar la fuerza y lon-gitud musculares, lo que modifica la participación relati-va de agonistas y antagonistas y, finalmente, el patrónde movimiento.

La identificación de los tipos y cambios que se pro-ducen en los músculos y los factores causales de estoscambios es la clave para mantener o recobrar la óptimasalud músculo-esquelética. Los cambios en la musculatu-ra se producen generalmente cuando una persona tieneun estilo de vida sedentario; los cambios musculares nose limitan a aquellas personas con un trabajo que requie-re actividad física. La ocupación o el estilo de vida mássedentario se asocia con algunas formas de movimientorepetitivo o postura mantenida. Por ejemplo, las perso-nas que permanecen sentadas ante una mesa la mayorparte del día ejecutan muchos movimientos de rotacióno de inclinación de la columna cuando se mueven desde

el escritorio hasta el ordenador o cuando han de cogerel teléfono o alcanzar algo de un archivo.

Los movimientos repetitivos a frecuencias extremas(tanto alta como baja) y aquellos que requieren el de-sarrollo de tensiones extremas (tanto alta como baja)pueden producir cambios en la fuerza, longitud y rigidezmusculares. De igual forma, las posturas mantenidas, yespecialmente aquellas que se mantienen en alineamien-to incorrecto, pueden provocar cambios que sean lesivosen los músculos y tejidos de sostén, principalmentecuando la articulación se encuentra al final de su ampli-tud.70

Una de las características más sorprendentes delfuncionamiento muscular que resulta evidente paraaquellos que realizan tests musculares manuales especí-ficos es la presencia de debilidad incluso en las perso-nas que de forma regular realizan actividad física. Unapresunción mantenida con frecuencia es que la partici-pación en las actividades diarias o en algún deportesupone una demanda adecuada para todos los músculos,asegurando su normal desarrollo. Sin embargo, un testmuscular específico realizado de forma meticulosademuestra frecuentemente debilidad muscular en diver-sos músculos. Por ejemplo, músculos que con mucha fre-cuencia se encuentran debilitados son la porción infe-rior del trapecio, el oblicuo externo del abdomen, el glú-teo mayor y la porción posterior del glúteo medio.Incluso personas que son deportivamente activas mues-tran diferencias de fuerza en los músculos sinergistas;un músculo puede ser notablemente más débil que susinergista.

El siguiente ejemplo ilustra cómo los movimientosrepetitivos pueden alterar la función muscular y condu-cir a alteraciones del movimiento. Cuando los músculosglúteo mayor y piramidal son los músculos dominantesal realizar la extensión de cadera, sus inserciones proxi-males proporcionan un mejor control del fémur en el ace-tábulo que cuando esta acción la realizan los músculosisquiotibiales. Las inserciones de los músculos piramidaly glúteo mayor en el trocánter mayor y en la línea inter-trocantérea del fémur proporcionan control de la porciónproximal del fémur durante la extensión de cadera. Elglúteo mayor, mediante el tracto iliotibial, también seinserta distalmente en la tibia. De esta forma, estemúsculo produce movimiento tanto de la zona proximalcomo distal del muslo, lo que refuerza el mantenimientode una posición relativamente constante de la cabezafemoral en el acetábulo durante la extensión de cadera(Figura 2-8).

El patrón normal puede verse alterado, especial-mente en los corredores de fondo que desarrollan debili-dad de los músculos psoasilíaco y glúteo mayor. Por elcontrario, los músculos tensor de la fascia lata (TFL),recto femoral e isquiotibiales suelen reforzarse y ser másdominantes en corredores de fondo que en no corredo-


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res. La ausencia de equilibrio en la fuerza y patrón deactividad entre los músculos flexores y extensores de lacadera puede contribuir a las alteraciones de movimien-to, ya que cada músculo tiene un acción ligeramente dife-rente sobre la articulación en la que se inserta. Cuandodentro del grupo uno de los músculos es dominante, sealtera la precisión del movimiento articular. En caso deque los músculos isquiotibiales sean dominantes y elmúsculo glúteo mayor se encuentre debilitado, puededarse tensión de los isquiotibiales y diversos problemasde coxalgia. Una razón plausible de que el movimiento decadera se encuentre alterado es porque los músculosisquiotibiales, excepto uno, se originan en la tuberosidadisquiática y se insertan en la tibia. (La excepción es lacabeza corta del músculo bíceps femoral, que se insertadistalmente en el fémur.) Dado que los músculos isquio-tibiales, excepto la cabeza corta del bíceps femoral, no seinsertan en el fémur, no pueden proporcionar un controlpreciso del movimiento del extremo proximal del fémurdurante la extensión de cadera. Cuando la actividad de los músculos isquiotibiales es dominante durante laextensión de cadera, el fémur proximal produce estréssobre la cápsula articular anterior mediante un desliza-miento anterior durante la extensión de cadera en vez demantener la cabeza femoral en una posición mantenidadentro del acetábulo (Figura 2-8). Esta situación puedeexagerarse si el psoasilíaco se encuentra estirado o debi-litado y no proporciona la restricción y control normal ala cabeza femoral.

Estos cambios en la dominancia no son meras supo-siciones: han sido confirmados mediante tests muscula-res manuales y una minuciosa monitorización del movi-miento articular. El test muscular manual32 se usa paraevaluar la fuerza relativa de los sinergistas y para laidentificación de desequilibrios musculares. La monitori-zación minuciosa de la precisión de la movilidad articu-lar, tal y como la muestra la TCIR, es también necesariacuando el desequilibrio muscular ha producido una alte-ración de movimiento. Por ejemplo, la monitorización deltrocánter mayor durante la extensión de cadera permiti-rá identificar qué músculos ejercen el efecto dominante.El trocánter mayor se desplazará anteriormente cuandosean los músculos isquiotibiales los dominantes. El tro-cánter mayor mantendrá una posición constante o sufri-rá un ligero desplazamiento posterior cuando los múscu-los glúteo mayor y piramidal sean los músculos agonis-tas de la extensión de cadera.

Los tests musculares identifican los músculos quesufren deficiencias funcionales como resultado de debili-dad, cambios de longitud o patrones de reclutamientoalterados. Además de una reducción en la capacidad con-tráctil del músculo, otros factores como la longitud y latensión pueden ser responsables de una ejecución mus-cular alterada, y los músculos pueden alcanzar un nivelinferior al normal en un test muscular manual. Los dife-rentes mecanismos que se suman a estos factores pue-den identificarse por las variaciones funcionales duranteel test muscular manual y se revisarán en este capítulo.


Extensión de cadera en decúbito prono. A, Extensión normal de la cadera con mantenimiento constante delfémur en el acetábulo; B, Extensión anómala de la cadera debido a deslizamiento anterior de la cabeza del fémur.

Figura 2-8

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Alteraciones de los elementos básicos del sistema muscular

Fuerza muscular

Para diseñar un programa de intervención adecuado, esnecesario identificar los factores específicos causantes delas alteraciones del sistema muscular y que contribuyena la alteración de movimiento. Los factores que afectanla capacidad contráctil del músculo son el número defibras musculares, el número de elementos contráctilesen cada fibra (atrofia o hipertrofia), la disposición (enserie o en paralelo), la longitud fundamental de las fi-bras, y la configuración (entrecruzadas, hiperestiradas osolapadas) de los elementos contráctiles.

La fuerza muscular es proporcional al área de sec-

ción transversal fisiológica.36 El área de sección transver-sal fisiológica depende del número de elementos contrác-tiles del músculo (Figura 2-9). Un músculo se atrofiará, operderá elementos contráctiles, cuando no se requiera, deforma frecuente, que realice algo más que una tensiónmínima. A la inversa, los miocitos se hipertrofian cuandode forma frecuente se les requiere para realizar grandestensiones, siempre y cuando la demanda de tensión seencuentre dentro del límite fisiológico de su respuestaadaptativa. El cambio en el tamaño (circunferencia) de unmúsculo se produce bien por una disminución de las sar-cómeras (atrofia) (Figura 2-10) o un incremento de lassarcómeras (hipertrofia) (Figura 2-11). En la hipertrofia,la adición de sarcómeras en paralelo se acompaña de adi-ción de sarcómeras en serie, aunque en menor medidaque las añadidas en paralelo.


Estructura del músculo esquelético. A, Órgano muscular esquelé-tico, formado por haces de fibras musculares contráctiles unidas portejido conectivo. B, Ampliación de una única fibra mostrando fibrasmás pequeñas, miofibrillas en el sarcoplasma. C, Miofibrilla ampliadahasta mostrar la sarcómera entre sucesivas líneas Z. Son visibles lasestrías transversales. D, Estructura molecular de una miofibrilla mos-trando miofilamentos gruesos y delgados. (De Thibodeau GA, PattonKT: Anatomy & physiology, 3º, St. Louis, 1996, Mosby.)

Figura 2-9

Atrofia muscular. Micrografías de músculos normales (panel supe-rior). Micrografías de músculos inmovilizados que ilustran los músculosatrofiados donde las sarcómeras han disminuido de diámetro (panelinferior). (De Leiber RL et al: Differential response of the dog quadri-ceps muscle to external skeletal fixation of the knee, Muscle Nerve11:193, 1988.)

Figura 2-10

Hipertrofia muscular. Sección transversal de músculo sóleo de unarata control (izquierda). Sección transversal de músculo sóleo de ratahipertrofiada (derecha). (De Goldberge AL et al: Mechanism of work-induced hyperthophy of skeletal muscle, Med Sci Sports 3:185, 1975.)

Figura 2-11

HuesoTendón

Fascia

Músculo

Fibra muscular(célula muscular)

EpimisioPerimisioEndomisioFascículo

Retículo sarcoplasmático

Túbulo T

Miofibrilla

Línea Z

Sarcómera

Filamento gruesoFilamento delgado

Disco Z

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Disminución de la fuerza muscular debido a la atrofiaUna causa de debilidad muscular es el déficit en el núme-ro de elementos contráctiles (filamentos de actina y mio-sina) que constituyen la estructura de las sarcómerasmusculares. La atrofia de un músculo no se asocia deforma típica con dolor durante la contracción o la palpa-ción. Una disminución de carga en un músculo puedeproducir atrofia, no sólo mediante la reducción del núme-ro de sarcómeras en paralelo y, en menor medida, enserie, sino también mediante la disminución de la canti-dad de tejido conectivo.

La disminución del número de sarcómeras y de lacantidad de tejido conectivo afecta tanto a la tensiónmuscular activa36 como pasiva9, lo que afecta al apoyodinámico y estático ejercido en cada articulación a la quecruza. El efecto es una capacidad disminuida de desarro-llo del par de fuerzas activas y una menor estabilidadarticular controlada por el músculo. Por ejemplo, si losmúsculos peroneos son débiles, el movimiento de ever-sión será débil y la estabilidad pasiva que ayuda a con-tener la inversión estará disminuida.

La tensión pasiva de los músculos también afecta laalineación articular. Cuando los músculos flexores delcodo son débiles o tienen una tensión pasiva mínima, elcodo permanece extendido cuando el hombro está enposición neutra. Cuando los flexores de codo están hiper-trofiados debido al entrenamiento con pesas, la posiciónde reposo de la articulación del codo se encuentra, confrecuencia, en flexión. Dado que la atrofia significa laalteración de elementos contráctiles, el tamaño de unmúsculo (área de sección transversal) y su firmeza pue-den usarse como guía para valorar la fuerza. Por ejem-plo, una definición pobre de los músculos glúteos gene-ralmente es una buena indicación de que esos músculosson débiles, especialmente cuando la definición de losmúsculos isquiotibiales sugiere hipertrofia. El examina-dor no debería basarse únicamente en la observación,sino que debería realizar un test muscular manual paraconfirmar o refutar la hipótesis.

Como se ha mencionado, cuando se valora unmúsculo en una persona normal, no es infrecuenteencontrar funciones deficitarias, incluso en aquellos querealizan ejercicio de forma regular. Estos déficits se des-arrollan porque diferencias sutiles en la estructura físicade un individuo y la forma de realizar las actividades tie-nen un gran efecto sobre la participación de diferentesmúsculos. Cuando un individuo que mida menos de 1,50m se encuentra sentado en una silla estándar, las deman-das ejercidas sobre su cadera y músculos extensores derodilla no son las mismas que las de un individuo de 1,85m o las de alguien que tiene tibias largas, lo que provo-ca que las rodillas se encuentren más altas que las ca-deras cuando están sentados. Se soporta una mayordemanda sobre la musculatura extensora cuando las rodi-

llas están más altas que las caderas en sedestación y sepasa a bipedestación. Estas diferencias se hacen visiblesal sentarse en una silla baja o en un sofá. Cuando losindividuos utilizan las manos para levantarse de unasilla, también contribuyen a la debilidad de los músculosextensores de cadera y de rodilla al disminuir su parti-cipación.

Otro ejemplo de la alteración del uso de músculosespecíficos se aprecia en el individuo que recupera laposición erguida a partir de una posición de anteflexiónmediante un balanceo de las caderas hacia delante en vezde mantenerlas en una posición relativamente fija. Elindividuo con la posición de las caderas relativamentefija levanta la longitud de la pelvis y el tronco mediantela extensión de las caderas y la espalda (Figura 2-12). Porlo general, las personas que balancean la pelvis haciadelante tienen el músculo glúteo mayor débil. Existenmuchas formas en las que los pequeños matices del movi-miento participan en la debilidad de músculos concretos.La relación entre patrones alterados de movimiento y ladebilidad de músculos concretos requiere que la recupe-ración se dirija a modificar el patrón de movimiento; laejecución de ejercicios de entrenamiento por sí solo noafecta la sincronización ni la forma de reclutamientodurante la ejecución de la función.


Vuelta a posición anatómica desde la anteflexión usando tresestrategias diferentes. La representación mediante líneas ópticasdel movimiento con marcadores colocados en la cabeza del quintometatarsiano, la articulación del tobillo, el epicóndilo lateral de la rodi-lla, el trocánter mayor, la cresta ilíaca y el extremo del hombro. A, Elmovimiento se inicia con la extensión de cadera, seguida por unaextensión lumbar inmediata y continua, y se acompaña del resto delmovimiento de cadera. B, El movimiento se inicia con extensión lum-bar y se sigue de extensión de cadera. C, En la posición de inclinaciónhacia delante, el sujeto se balancea hacia atrás con los tobillos en fle-xión plantar. El movimiento de regreso es una combinación de flexióndorsal de tobillo y extensión de cadera por el balanceo anterior de lapelvis. (Cortesía de Amy Bastian, Doctor en Medicina, fisioterapeuta.)

Figura 2-12

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Importancia clínica de la atrofia muscularLa identificación de la debilidad de músculos concretosrequiere tests manuales. Cuando un músculo está atro-fiado, es incapaz de mantener la extremidad en la posi-ción del test manual o en cualquier otro punto de la tra-yectoria cuando se le aplica resistencia. El músculo noresulta doloroso al palparlo o cuando se contrae contraresistencia. Cuando el resultado del test muscular reveladebilidad, el fisioterapeuta examina minuciosamente lospatrones de movimiento buscando detalles de substitu-ción. Para un resultado óptimo, es necesaria la correc-ción de estos patrones de movimiento además de un pro-grama de entrenamiento muscular. Otro factor que debecorregirse es el uso habitual de cualquier posición o pos-tura que someta el músculo a estiramiento, especial-mente cuando el paciente está inactivo (p. ej., durante elsueño). Las posturas durante el sueño pueden colocar losmúsculos de la cadera y del hombro en posición de esti-ramiento. (Este tipo de debilidad de estiramiento se trataen la sección de alargamiento muscular de este capítulo.)

Para comenzar la recuperación de la atrofia muscu-lar, debe aumentarse la capacidad del paciente para acti-var los músculos de forma voluntaria. Los estudios indi-can que tras dos semanas de entrenamiento, el 20% delos cambios en el desarrollo de la tensión muscular pue-den atribuirse a factores musculares (capacidad contrác-til) y un 80% a activación neural.43 El entrenamiento de músculos concretos es particularmente importantecuando el problema es más un desequilibrio de sinergis-tas que una atrofia generalizada.

Los ejercicios que inciden en la contracción de gru-pos musculares grandes pueden contribuir al desequili-brio, en vez de corregirlo. Cuando el paciente realiza laabducción de cadera con la cadera en flexión y en rota-ción medial, las acciones del TFL, la porción anterior delmúsculo glúteo medio y el músculo glúteo menor seencuentran mejoradas en mayor grado que la actividadde la porción posterior del músculo glúteo medio, inclu-so siendo todos estos músculos abductores de cadera. Elresultado final es la abducción de cadera con flexión yrotación medial de cadera en vez de una abducción pura.Los ejercicios de resistencia en máquinas pueden contri-buir a desequilibrios a menos que se tomen las debidasprecauciones.

Se requieren aproximadamente cuatro semanas deejercicios de entrenamiento para comprobar el aumentomorfológico del área de sección transversal muscular.43

Estudios en el ámbito celular sugieren que los cambiospueden producirse antes de las cuatro semanas, lo quecoincide con las propiedades metabólicas de otras proteí-nas. Dado que se requieren cuatro semanas para queaparezcan cambios en cierta cantidad de elementos con-tráctiles, las mejoras tempranas de la ejecución muscularse atribuyen al reclutamiento neuromotor. La tasa dereclutamiento y la frecuencia absoluta de activación de

los músculos son factores importantes en el desarrollo dela producción, mejora y mantenimiento de las propieda-des generadoras de tensión de los músculos.

Disminución de la fuerza muscular secundaria a estrésLa distensión puede aparecer como resultado de un esti-ramiento excesivo de corta duración o por una cargafisiológica excesiva generalmente asociada con contrac-ción excéntrica.35 (El tema de las manifestaciones celula-res de la distensión se trata más detalladamente en elepígrafe de incremento de la longitud muscular de estecapítulo.) A menos que exista un desgarro real de fibrasmusculares y signos patentes de hemorragia, el estrés no se encuentra documentado como causa de debilidadmuscular. La intervención es diferente cuando se encuen-tra distendido y no únicamente atrofiado.

Los músculos distendidos generalmente resultandolorosos al ser palpados o al contraerse. Como en elcaso de atrofia, un músculo distendido es débil e incapazde mantener la extremidad en una posición cuando seaplica una resistencia a lo largo de la amplitud de movi-miento. La presencia de dolor suele ser un indicador dedebilidad causada por distensión más que de atrofia.Cuando la longitud del músculo distendido no resultalimitada por sus inserciones articulares, se alarga en laposición de reposo, como un hombro descendido o enanteversión con distensión del músculo trapecio. Losmúsculos distendidos deben recuperarse en la longitudde descanso ideal para disminuir el alargamiento de lasfibras musculares. El músculo con estrés puede sujetar-se por medios externos como un vendaje, preferiblemen-te adhesivo y sin elasticidad. Los ejercicios y movimien-tos activos no deben ser dolorosos o causar únicamenteuna ligera incomodidad.

Para tratar los músculos con distensión se aplicanlos mismos principios utilizados para los músculos atro-fiados, una vez que el músculo ya no resulta doloroso.

Incremento de la fuerza muscular debido a hipertrofiaLos estudios muestran que cuando se somete a un múscu-lo a condiciones de sobrecarga, la respuesta es el aumen-to de las proteínas tisulares contráctiles y conectivas. Elvalor de la hipertrofia en el incremento de la capacidadde generar tensión del músculo es de sobras conocido yusado con frecuencia por aquellos que se encuentran enrehabilitación y por los deportistas. Menos manifiesto esel efecto de la hipertrofia sobre las propiedades de ten-sión pasiva del músculo y otros tejidos conectivos.Muchos tejidos responden al estrés adaptándose (Figura2-11), lo que para el músculo significa hipertrofiarse. Lacantidad de proteínas del tejido conectivo de ligamentos,tendones y músculos también aumenta con la hipertrofia.Los tendones y ligamentos se hacen más fuertes y


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rígidos cuando son sometidos a estrés, pero se tornan débiles cuando no lo son.64, 67, 72 El resultado es un aumen-to de la tensión pasiva de estos tejidos, y no sólo de latensión activa que genera el músculo durante la contrac-ción. (Los factores celulares se detallan en el epígrafesobre rigidez muscular de este capítulo.)

La práctica de ejercicios de entrenamiento que sebasan en levantar cargas máximas es de sobras conocidapor los fisioterapeutas. Los ejercicios de entrenamientono sólo aumentan la capacidad de generar tensión del músculo, sino que también aumentan la rigidez delmúsculo y la estabilidad de las articulaciones. La hiper-trofia es importante para mejorar el control de los mús-culos en condiciones activas y pasivas.

Longitud muscularUn músculo puede alargarse mediante uno de los siguien-tes tres mecanismos:

1. Posición de alargamiento prolongado. Unmúsculo permanece en una posición de alargamien-to durante un período prolongado (horas o días) dedescanso o inactividad (p. ej., alargamiento de los flexores dorsales del tobillo por el peso de las man-tas durante el descanso nocturno). Esta alteración es parecida a la debilidad por sobre-estiramiento y una forma ligera de distensión que no requiere con-tracción excéntrica bajo carga como ha descritoKendall.32

2. Distensión lesiva. Los músculos pueden versesometidos a distensión lesiva, lo que es la ruptura delos puentes cruzados, generalmente como respuestaa una contracción excéntrica forzada. El músculopuede entonces someterse a una tensión continua.

3. Estiramiento sostenido. El músculo puede respon-der al estiramiento sostenido (muchos días o sema-nas) durante la inmovilización en una posición alar-gada con la adición de sarcómeras en serie.71

Debilidad por sobre-estiramientoLos músculos se debilitan cuando se mantienen en unaposición de alargamiento, especialmente cuando el esti-ramiento se produce durante períodos de descanso pro-longado. Un ejemplo típico es el desarrollo de músculosflexores dorsales alargados y flexores plantares acorta-dos en pacientes a los que se les prescribe descanso encama o en pacientes que permanecen en posición supinadurante un período prolongado sin usar una tabla depies. Este problema se exagera cuando las sábanas ejer-cen una presión hacia abajo sobre los pies, causando unafuerza añadida a la flexión plantar y el consecuente alar-gamiento de los músculos flexores dorsales.

Otro ejemplo es el estiramiento prolongado de la por-ción posterior del glúteo medio que se produce mientrasdormimos. Esta alteración se aprecia particularmente en

mujeres con una pelvis ancha que duermen frecuente-mente sobre un lado con la pierna contralateral situadaen aducción, flexión y rotación medial. Durante el testmuscular manual, la paciente es incapaz de mantener lacadera en abducción, extensión y rotación lateral –la posi-ción de test– ni en cualquier otro punto de la amplitud,cuando el examinador aplica una resistencia continua. Elalargamiento resultante del músculo puede producir aduc-ción postural de cadera o una desigualdad aparente en lalongitud de las piernas cuando la paciente está de pie.

Otro ejemplo de estiramiento prolongado se da cuan-do un individuo duerme sobre un lado con el hombroinferior hacia adelante provocando que se abduzca y bas-cule hacia delante. Esta posición prolongada estira laporción inferior del músculo trapecio y posiblemente losmúsculos romboides. En la posición lateral, el hombrocontralateral puede sufrir un estiramiento problemáticocuando el brazo es pesado y el tórax grande, provocandoque el brazo tire de la escápula en abducción hacia delan-te. Esta posición durante el sueño puede producir tam-bién que la cabeza humeral se desplace anteriormentedentro de la cavidad glenoidea.

Existen varias características de los músculos condebilidad por sobre-estiramiento:

1. La alineación postural controlada por el músculo in-dica que el músculo es más largo de lo ideal, comoen los hombros caídos o en una alineación posturalde la cadera en aducción y rotación medial.

2. Un test muscular débil a lo largo de su amplitud demovimiento y no únicamente en la posición del testcon el músculo acortado.

Presentación del caso 1Historia clínica. Estudiante universitaria de 20

años que ha desarrollado dolor de espalda que es par-cialmente atribuible a su trabajo como camarera. El estu-dio radiológico indica que tiene una curvatura de lacolumna lumbar de convexidad derecha. La cresta ilíacaderecha está situada 2,50 cm más alta que la izquierda yen bipedestación presenta una marcada inclinación pél-vica anterior.

Síntomas. La paciente se queja de que los panta-lones no le sientan bien. A pesar de que es delgada, lapaciente tiene una pelvis ancha. Descansa sobre el cos-tado derecho con la pierna izquierda con la cadera enposición de flexión, aducción y rotación medial.

Longitud y fuerza musculares. El test de lon-gitud muscular muestra un TFL izquierdo acortado. Eltest muscular manual indica que la porción posterior del músculo glúteo medio izquierdo es débil, grado 3+/5.Los músculos abdominales oblicuos externos también seencuentran debilitados, grado 3+/5. En decúbito lateral,la cadera izquierda se sitúa en aducción de 25° y rotamedialmente hasta el punto de que la rótula mira a la


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camilla. Se prescribe un programa de ejercicios para rea-lizar en casa que se centra en el reforzamiento muscularde la porción posterior del músculo glúteo medio enposición de acortamiento. En posición supina con lascaderas y rodillas flexionadas, realiza contracción isomé-trica de los músculos abdominales oblicuos externosmientras mantiene la pelvis en una posición de inclina-ción neutra. Después, extiende una extremidad inferiorcada vez. La posición para el test de longitud de los fle-xores de cadera se usa para estirar el TFL. También rea-lizará flexión de rodilla y rotación lateral de cadera endecúbito prono. Se instruye a la paciente para permane-cer de pie con las caderas niveladas y contraer los mús-culos glúteos y abdominales oblicuos externos. Tambiénse le pide que use una almohada para apoyar la piernaizquierda cuando duerma para evitar la aducción y rota-ción medial de la cadera izquierda cuando se acuestesobre el lado derecho.

Evolución. En su segunda visita, tres semanas des-pués, los síntomas de la paciente habían mejorado mu-cho, pasando a ser únicamente una ligera incomodidadocasional. Las crestas ilíacas estaban niveladas y la cur-vatura lateral de la columna ya no era clínicamente evi-dente. La inclinación pélvica anterior se había solucio-nado. La paciente afirmó que ya no sufría más dolor deespalda.

Este caso demuestra que, cuando el diagnóstico esdebilidad por sobre-estiramiento, un programa de ejer-cicio que fortalezca el músculo y alivie el estiramientopuede corregir la alineación y mejorar los síntomas.Las posturas al dormir combinadas con las caracterís-ticas estructurales de la paciente provocan debilidadpor sobre-estiramiento. Un mecanismo similar contri-buye a la debilidad por sobre-estiramiento de la por-ción superior del músculo trapecio. Esta alteraciónpuede progresar a tensión muscular dolorosa si no secorrige de forma inmediata tras la aparición del cam-bio de longitud. Un estiramiento pasivo prolongadoejercido sobre un músculo, especialmente bajo condi-ciones de descanso, puede ser el factor desencadenan-te del desarrollo de esta alteración. Los factores claveque identifican la debilidad por sobre-estiramiento son:(1) debilidad muscular evidente a lo largo de la ampli-tud de movimiento, y (2) longitud muscular de reposoaumentada, mayor que la longitud anatómica ideal,que generalmente es evidente en la exploración de ali-neación postural.

Longitud muscular aumentada secundaria a distensiónDebe tratarse el tema de la tensión debido a la importan-cia de diferenciar si la causa del dolor muscular es el acor-

tamiento muscular o la longitud muscular excesiva. Unenfoque común para el tratamiento de la musculaturadolorosa, especialmente de la cintura escapular, es la apli-cación de spray frío y estiramiento del músculo.60 El dolorse atribuye al espasmo en el músculo acortado,60 pero confrecuencia, la longitud real del músculo no es valoradaantes de aplicar las técnicas de estiramiento. Los múscu-los alargados también pueden resultar dolorosos y nodeben ser estirados. Por ejemplo, cuando un músculo essometido a una tensión lesiva al levantar un objeto pesa-do, puede resultar estirado. Si el músculo permanece bajotensión continua, puede llegar a alargarse y a ser doloro-so. Cuando la exploración de la alineación postural indicaque un músculo está alargado, la distensión, y no el acor-tamiento, se considera la causa del dolor.

La distensión es una forma menor de desgarro enel que los filamentos del músculo se han alargado o ten-


Micrografía que muestra el patrón de estriación normal y los discos Zperpendiculares al eje mayor de la miofibrilla (A) y varias regionesinterrumpidas (B). Se muestra la división y citología de la materia deldisco X (puntas de flecha) y la extensión de los discos Z en las bandas Aadyacentes (áreas en círculo). (De Lieber RL, Friden JO, McKee-Woodbumm Tg: Muscle amage induced by eccentric contractions oftwenty-five percent strain, J Appl Physiol 70:2498, 1991.)

Figura 2-13

Importancia clínica

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sado más allá de su límite fisiológico, dando como resul-tado la ruptura de las líneas Z a las que se unen los fila-mentos de actina (Figura 2-13). Las rupturas que alteranla alineación de los miofilamentos interfieren con lahabilidad de los elementos contráctiles para generar tensión.35 La consecuencia es debilidad muscular y, enmuchos casos, dolor cuando se palpa el músculo o cuan-do se aplica resistencia durante la contracción muscular.

Si un músculo está distendido, el proceso reparadorse produce más rápidamente cuando el músculo no estásometido a resistencia fuerte o a tensión constante. Paramuchos músculos, los límites anatómicos impuestos porlas articulaciones en las que se insertan ayudan a man-tener las fibras en la longitud de reposo apropiada. Losmúsculos posturales del hombro y de la cadera puedenllegar a estar excesivamente estirados. Por ejemplo, si laporción superior del músculo trapecio está distendida, elpeso de la cintura escapular es excesivo para el músculo,el peso del hombro sobre el músculo provoca su alarga-miento y no puede recuperarse. Con frecuencia, los mús-culos distendidos son dolorosos porque se encuentran dehecho bajo una tensión continua, incluso cuando parecenestar en posición de reposo. Con frecuencia, la incomo-didad se reduce cuando el músculo es llevado a su longi-tud de reposo normal, la tensión pasiva se reduce y alpaciente se le enseña a relajar el músculo, eliminando asícualquier actividad contráctil voluntaria o involuntaria.Siempre y cuando el paciente evite cargas excesivassobre el músculo, debería curar en unas tres o cuatrosemanas.

Los hallazgos clásicos con un test muscular manualsobre un músculo distendido son su incapacidad paramantener la extremidad en valoración contra la gravedadcuando se sitúa al final de su amplitud de movimiento.Es más, el músculo es incapaz de mantener su tensiónen cualquier punto de la amplitud cuando se aplica re-sistencia, y aparece dolor. Obviamente, la capacidad degenerar tensión del músculo es deficiente. Si la disten-sión es grave, el movimiento de la articulación sobre lacual el músculo actúa también mostrará una alteraciónde movimiento y de amplitud del movimiento.

Presentación del caso 2

Historia clínica. Mujer de 32 años, cuyo trabajoprecisa que cargue con bandejas de comida en una cintatransportadora a la altura del hombro, presenta un epi-sodio de dolor repentino y grave entre el borde medialde la escápula derecha y la columna torácica. El dolorcomienza después de que ella intentara levantar un ar-chivador en el trabajo. Es visitada inmediatamente por elclínico, que la remite a un fisioterapeuta, prescribiendocalor para el área afectada y ejercicios de hombro tresveces a la semana. Tras una semana, la paciente se rein-corpora realizando un trabajo ligero, pero seis semanas


Tensión de los músculos toracoescapulares derechos. A, La escá-pula derecha estaba en abducción e inclinada anteriormente. B, El hom-bro derecho se mantiene de forma pasiva en la alineación correcta paraaliviar la tensión de los músculos aductores de la escápula. Cuando lapaciente relajó los músculos, el dolor se alivió. C, Los tirantes del sujeta-dor se unen para llevarlos más cerca del cuello y reducir la presión haciaabajo sobre la cara lateral del hombro.

Figura 2-14

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después, la paciente todavía se queja de dolor importan-te y es incapaz de volver a realizar su trabajo normal. Laimagen de resonancia magnética de la columna torácicano indica ningún tipo de anomalía.

Síntomas. La paciente es remitida a un segundofisioterapeuta. Durante la visita inicial, se observa que lapaciente tiene un sobrepeso de 30 kg aproximadamente,con grandes brazos y pechos y unas profundas marcas enla parte alta de los hombros debidas a la presión de lostirantes del sujetador. La expresión facial y la forma enla que lleva el brazo derecho pegado al cuerpo con elcodo en flexión indica que todavía tiene dolor. La pacien-te valora el dolor entre 6 y 8 en una escala de 10 cuan-do se intenta cualquier tipo de movilización del hombro,y de 4 a 5 sobre 10 con el brazo en reposo. (El valor 10es el más grave.)

Longitud y fuerza musculares. La exploraciónmuestra que la escápula derecha presenta un alto gradode abducción y una inclinación hacia delante (Figura 2-14, A). La escápula se coloca manualmente en la alinea-ción correcta, y el fisioterapeuta sujeta el brazo y ante-brazo. Después de haberle enseñado a relajar la muscu-latura de la cintura escapular derecha, la paciente afir-ma que el dolor ha disminuido (Figura 2-14, B). El testmuscular manual valora la fuerza de todos los compo-nentes del músculo trapecio como débiles, grado 3-/5. Ladebilidad y el dolor limitan su capacidad de movilidad alo largo de la amplitud normal del movimiento incluso enuna posición en la que se anula la fuerza de la gravedad.

Se le aplica un vendaje (Leukotape P con vendaje deprotección) en la cara posterior de la cintura escapularderecha para sujetar y mantener la escápula en una posi-ción neutra y para reducir la tensión del músculo trape-cio mediante la disminución de la abducción y ascensode la escápula. La historia del caso descrita por Hostmuestra que la posición escapular puede ser alteradamediante la aplicación de un vendaje en la parte poste-rior de la cintura escapular.28

Los tirantes del sujetador se unen, llevándolos máscerca de la nuca, para reducir la presión sobre la caralateral de los hombros. También se le enseña a colocarlos brazos sobre almohadas cuando se siente y a sujetarsu brazo derecho con el brazo izquierdo para reducir lapresión sobre la cintura escapular cuando se encuentrede pie. Todos los ejercicios de hombro se suspenden du-rante cinco días (Figura 2-14, C).

Resultado. En la segunda visita, cuatro días mástarde, la paciente refiere una disminución importante deldolor. Ha mantenido el hombro vendado durante dosdías. La piel no muestra signos de irritación y la pacien-te indica que los apoyos extras han eliminado el dolordurante el reposo. Por consiguiente, se recoloca el ven-daje. En la tercera visita, una semana después, la pacien-te no se queja de dolor en reposo en absoluto, y puedeflexionar el hombro 160° sin dolor en una posición late-

ral sin fuerza de gravedad con el brazo apoyado sobrealmohadones. En esta posición la escápula rota haciaarriba y se mueve en abducción durante la flexión dehombro, en contraste con la limitada movilidad escapu-lar observada durante el mismo movimiento realizado enbipedestación. Se venda la cintura escapular para fijar laescápula en la posición neutra relativa de abducción oaducción, ascenso o descenso, y rotación. El vendaje seconserva en su lugar durante dos días más. Se le ha ven-dado tres veces en un período de dos semanas.

La paciente continúa reposando el brazo para redu-cir el peso del hombro cuando está sentada y en bipe-destación. La progresión gradual del programa de ejer-cicios es la siguiente:

1. Flexión de hombro en decúbito lateral sin fuerza degravedad.

2. Flexión de hombro mirando hacia la pared con elcodo en flexión y la mano deslizándose por la pared.

3. Flexión de hombro con el codo en extensión.4. Flexión de hombro y abducción cargando pesos li-

geros.Tras ocho visitas durante seis semanas después de

su visita inicial al segundo equipo, la paciente es capazde levantar una bandeja de 15 kg al nivel del hombro yha vuelto a realizar su cometido habitual en el trabajo.


Adaptación anatómica de la longitud muscular. El músculo alar-gado desarrolla un mayor pico de tensión a una longitud mayor. Elmismo músculo en una posición acortada desarrolla menos tensiónque el músculo de control en una posición normal. (Modificado deGossman, Sahmann SA, Rose SJ: Review of length associated changesin muscle. Experimental evidence and clinical implications, Phys Ther62(12):1799, 1982.)

Figura 2-15

Control de la longitud del vientre muscular

Control

Alargado

Acortado

Tens

ión

activ

a (g

)

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El paciente con un trastorno doloroso de la cinturaescapular debe ser explorado buscando indicadoresposturales de longitud muscular excesiva. El pacientecon hombros caídos puede encontrarse en una situa-ción de riesgo de distensión muscular. Los espasmosmusculares y el dolor pueden presentarse cuando elmúsculo es largo y está distendido y no sólo cuandoel músculo está acortado. Así pues, el estiramiento noes siempre el tratamiento óptimo para aliviar el espas-mo muscular o el dolor. Los estiramientos y una so-brecarga del músculo están contraindicados si ésteestá distendido. Cuando se sospecha distensión, unmétodo útil de valoración es sostener el músculo deforma pasiva en una posición acortada y tomar notadel efecto sobre los síntomas. Si eliminando el estira-miento del músculo se reducen los síntomas, el hipo-tético diagnóstico de distensión se confirma.

La observación de las características del movimien-to de la cintura escapular también es un indicador desi el músculo afectado está realizando correctamenteel movimiento del segmento que controla. El testmuscular manual tanto en músculos atrofiados comodistendidos mostrará debilidad a lo largo de la ampli-tud del movimiento, pero los músculos distendidostambién son dolorosos a la palpación y en la contrac-ción máxima. La longitud del músculo y la presenciade dolor son guías tanto si el músculo es simplemen-te débil por la atrofia o si lo es debido a la distensión.

El tratamiento de la distensión muscular requierealguna forma de soporte muscular para aliviar elestrés y la tensión y facilitar el proceso de curaciónantes de comenzar un programa de ejercicios lenta-mente progresivo. La carga sobre el músculo debereducirse mientras es débil para mover correctamentelos segmentos articulares en los que se inserta. Lacarga aumenta progresivamente a medida que la fuer-za muscular aumenta y se consigue el movimientocorrecto del segmento articular.

Músculo alargado secundariamente a adaptaciónanatómica: la adición de sarcómerasNumerosos investigadores han demostrado que cuandoun músculo se mantiene en una posición de alargamien-to (generalmente debido a inmovilizaciones con yeso), seañaden sarcómeras adicionales en serie en la fibra mus-cular. Un estudio de Williams y Goldspink60,72 demuestraque cuando se produce tal adaptación de la longitud mus-cular, la curva de tensión de la longitud muscular se desplaza a la derecha debido a la adición de las sarcóme-ras en serie.71 Sin embargo, con ambos músculos en una posición de idéntico acortamiento, el músculo delcontrol desarrolla mayor tensión que el músculo alarga-do (Figura 2-15).

Cuando tanto el músculo alargado como el músculocontrol son valorados en la misma posición de acor-tamiento, la diferencia de tensión entre los dos (insufi-ciencia activa) puede explicarse mediante la existencia deuna gran superposición de los filamentos de actina ymiosina en el músculo alargado. El músculo que generamayor tensión en su mayor longitud produce menos ten-sión cuando se valora en una posición de acortamiento.Cuando el músculo alargado (con un mayor número desarcómeras en serie) se coloca en una posición acortada,los miofilamentos de cada sarcómera están excesivamen-te superpuestos (Figura 2-16, posición A) y por tanto nopuede desarrollar la máxima tensión. Aunque estas adap-taciones anatómicas no están demostradas histológica-mente en el ser humano, un estudio comparativo de lafuerza del músculo abductor de la cadera izquierda y delde la derecha en diversas longitudes musculares apoyanesta interpretación de la hipótesis de los cambios aso-ciados a la longitud.46

Generalmente, el resultado del test muscular ma-nual de un músculo alargado (con sarcómeras añadidasen serie) indica que no puede sostener el segmento arti-cular en la posición de acortamiento del test. Sin embar-go, el músculo tolera una mayor presión una vez que sele permite un ligero alargamiento (una modificación de10 a 15 grados en un ángulo articular). Un ejemplo clí-nico se pone de manifiesto en la persona con una postu-ra habitual de la escápula en aducción. El test muscularmanual del músculo serrato anterior con la escápula enaducción (Figura 2-17) (un músculo serrato anterior alar-gado) muestra que el músculo es fuerte. Sin embargo,con la escápula en abducción y rotación externa hasta su posición apropiada de valoración muscular (músculo serrato anterior acortado), el músculo serrato anteriores demasiado débil para mantener la escápula en suposición correcta.

Presentación del caso 3Historia clínica. Un nadador de 50 años ha veni-

do sufriendo dolor del hombro derecho en la cara ante-rolateral. Su médico ha diagnosticado un síndrome porcompresión. El programa de entrenamiento sugerido porsu entrenador de natación consta de ejercicios de aduc-ción escapular, extensión de hombro y rotación de hom-bro. En posición de reposo, las escápulas se encuentranen aducción, siendo la distancia desde el borde vertebralde la escápula hasta la columna 6,35 cm. (Se consideranormal una distancia de aproximadamente 7,62 cm.) Ladefinición muscular de los músculos romboides es máspronunciada que la de los demás músculos toracoesca-pulares.

Síntomas. El grado de flexión del hombro derechoes de 170 grados y se asocia con dolor acromial entre 150y 160 grados de flexión. La abducción escapular y la rota-



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ción hacia arriba están disminuidas durante la flexión dehombro. Con flexión completa, el ángulo inferior de laescápula se encuentra todavía en el lado posterior deltórax y no se ha producido abducción ni rotación supe-rior suficientes para que alcance la línea axilar media.Cuando el fisioterapeuta abduce la escápula y la rotahacia arriba de forma pasiva durante la flexión de hom-bro, se alcanza el grado máximo de movilidad y el pacien-te no sufre dolor.

Longitud y fuerza musculares. La valoraciónmuscular del músculo serrato anterior indica que en laposición de abducción, alcanzada de forma pasiva por elfisioterapeuta antes de enseñar al paciente a “mantener-la”, el músculo no puede soportar el peso de la extremi-dad contra gravedad en la posición de valoración. Unavez que se permite que la escápula se mueva ligeramen-te en aducción, el paciente puede mantener la posturadel test y tolera la resistencia máxima.

Evolución. El programa de ejercicios terapéuticosdiseñado para este paciente le enseña a abducir y rotarhacia arriba la escápula derecha en decúbito prono ylateral sin que intervenga la fuerza de gravedad, mien-tras se permiten valores de 150 a 160 grados de la ar-

ticulación glenohumeral hasta que queda establecido elpatrón correcto de movimiento escapular. El objetivo esmantener la escápula en abducción y rotada superior-mente de forma que el ángulo inferior de la escápulaalcance la línea axilar media hacia el final de la flexiónde hombro. A las tres semanas de iniciar los ejerciciosterapéuticos, el paciente ya no sufre de omalgia; tieneuna movilidad completa de hombro y ha reanudado lanatación.

Muchas variaciones posturales se asocian a un aumen-to de la longitud muscular. Cuando la longitud se haadquirido por la adición de sarcómeras, como sugie-ren los estudios con animales, el músculo puede pro-ducir tanta o más tensión que un músculo de longitudnormal cuando se contrae en la posición de reposo. Lavaloración muscular manual de los pacientes con alte-raciones posturales, como los hombros caídos haciadelante o la aducción unilateral de cadera (aparentediscrepancia en la longitud de las piernas), muestraque muchos de estos pacientes no pueden mantener


Relación longitud-tensión. La fuerza máxima que un músculo puede desarrollar es directamente pro-porcional a la longitud inicial de sus fibras. En una longitud inicial corta, los filamentos de todas las sarcó-meras están todavía superpuestos, limitando la tensión que el músculo puede desarrollar (posición A). Lamáxima tensión puede generarse sólo cuando el músculo se encuentra en un longitud óptima (posiciónB). Cuando los miofilamentos delgados y gruesos están demasiado alejados, la falta de solapamiento de losfilamentos impide la generación de tensión (posición C). (De Thibodeau GA, Patton KT: Anatomy & physio-logy, 4º St Louis, 1999, Mosby.)

Figura 2-16

Longitud muscular

Sarcómera

Longitud muscular

Sarcómera

Longitud muscular

Posición de la sarcómera


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la posición del test cuando se aplica la máxima resis-tencia. Sin embargo, cuando la posición articular semodifica unos 10 o 15 cm para permitir el alarga-miento del músculo, puede aplicarse la resistenciamáxima y el músculo es capaz de mantener la postu-ra del test.

Este hallazgo clínico sugiere que dicho músculo noes débil debido a una capacidad contráctil comprome-tida, sino que ha sufrido un cambio de longitudinadaptativo. Dado que el alargamiento muscular seasocia con una mala alineación articular evidente enlos cambios posturales, como los hombros caídos haciadelante o la aducción postural de cadera, está indica-da la corrección. Y aún más importante, el cambio enla longitud del músculo también cambia el movimien-to de la articulación controlada por el músculo.

La estrategia para la corrección es mejorar la fun-ción del músculo con una longitud acortada más nor-mal. Para conseguir este resultado, el paciente debetrabajar el músculo con una longitud más corta; paraello, la carga impuesta al músculo debe reducirse. Porejemplo, el paciente puede necesitar flexionar la rodi-

lla para reducir la longitud del brazo de palanca ypoder realizar la abducción de cadera en decúbitolateral con la rodilla flexionada. Por la misma razón,para realizar la flexión de hombros en bipedestaciónpuede requerir realizarla con los codos flexionadospara disminuir el brazo de palanca. Dado que elmúsculo no se encuentra lesionado ni atrofiado, noson necesarias medidas protectoras especiales.

Los objetivos del tratamiento son: (1) cambiar lalongitud de reposo del músculo, corrigiendo la alinea-ción del segmento en el que se inserta; y (2) mejorarel control del músculo y, por esta acción, permitir quelas articulaciones afectadas se desplacen hasta su posi-ción óptima. Cuando las porciones inferior y media delos músculos trapecio se encuentran alargadas y laescápula no se abduce durante la última fase de la fle-xión de hombro, la corrección de esta acción es unaparte importante del programa.

Dado que los músculos adaptados al alargamientopueden ser fuertes, el objetivo de una intervenciónefectiva no es aumentar la capacidad contráctil delmúsculo. La meta es recuperar la longitud muscular


A, Este paciente ha realizado asiduamente ejercicios en banco para hombros y ejercicios de aducción de hombro con grandespesos, incluso remo sentado y pesas inclinado hacia delante. Los músculos romboides se encuentran superdesarrollados. B, Laposición anormal de aducción escapular es indicativa de un serrato anterior alargado. C, En decúbito prono y apoyado sobrelos antebrazos, hay una escápula alada. El serrato es incapaz de mantener la escápula contra el tórax. D, Cuando el hombroestá en flexión para colocar la escápula en la posición de valoración del serrato, la escápula no se mueve a la posición normalde abducción. Sin embargo, el serrato da una buena valoración de fuerza en esta posición. E, El examinador lleva la escápulahacia delante hasta la posición normal de abducción. F, El serrato anterior no puede mantener la escápula en abducción yrotada hacia arriba cuando el examinador libera el brazo y el paciente trata de mantenerlo en la misma posición. (De Kendall,FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: testing and function, 4º, 1993, Williams & Wilkins.)

Figura 2-17

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ideal ya que es un componente necesario del controlóptimo de la TCIR, de la cinemática óptima durante elmovimiento, y por tanto de la prevención o correccióndel dolor músculo-esquelético.

Músculo acortado secundariamente a adaptaciónanatómica: la pérdida de sarcómerasEl estiramiento muscular es una intervención usual prac-ticada por fisioterapeutas porque la movilidad articularlimitada es una causa de problemas dolorosos músculo-esqueléticos. Se han escrito numerosos artículos descri-biendo los mejores métodos para el estiramiento muscu-lar. Los músculos usados con mayor frecuencia en estosestudios son los músculos de la cara posterior del muslo.Preguntas de importancia clínica respecto al acorta-miento muscular son:

1. ¿Cuánto acortamiento muscular es necesario paraque se vea afectada la articulación y el movimiento?

2. ¿Bajo qué condiciones de práctica es el acortamien-to un factor influyente?

3. ¿Cuál es la base anatómica del acortamiento? Enotras palabras: ¿un acortamiento de 10 grados30 enlos músculos de la cara posterior del muslo es clíni-camente importante? ¿Qué partes del músculo estánproduciendo esta limitación?La mayor parte de los clínicos están de acuerdo en

que un acortamiento de 45 grados en los músculos de lacara posterior del muslo es clínicamente importante. Sinembargo, una modificación de este grado en la longitudmuscular debe afectar diferentes estructuras anatómicasque cambian 5 o 10 grados en un músculo cuya amplitudde recorrido efectivo es 170 grados. (Este cálculo se basaen la menor longitud muscular, con la rodilla flexionaday la cadera en extensión a la mayor longitud del múscu-lo, con la rodilla en extensión y la cadera flexionada 80grados.) Ciertamente, la mayor parte de las personas nonecesitan la máxima amplitud de recorrido de los múscu-los isquiotibiales para la actividad diaria o deportiva; portanto, un déficit de 10 grados en la amplitud de recorri-do de los músculos isquiotibiales es relativamente irrele-vante.

Por el contrario, un acortamiento de 10 grados enel músculo psoasilíaco puede tener importantes conse-cuencias. Diez grados de acortamiento del músculo pso-asilíaco evita la extensión de cadera más allá de la posi-ción neutra. Dado que la extensión de cadera es un com-ponente imprescindible de la marcha normal, tal limita-ción contribuye a un síndrome de dolor músculo-esquelé-tico. El factor más importante que afecta al acortamien-to muscular no es tanto los grados de pérdida sino elporcentaje de pérdida en la amplitud de recorrido muscu-lar completo y las consecuencias de esa pérdida en elcomportamiento articular durante las actividades funcio-nales.

Los estudios han demostrado una rápida (p. ej., en

el plazo de dos a cuatro semanas) pérdida de sarcóme-ras, principalmente en serie, en músculos inmovilizadosen posiciones de acortamiento.60, 62, 71, 72 Con la pérdidade sarcómeras, la curva longitud-tensión de un músculoacortado se desplaza a la izquierda respecto a la delmúsculo de longitud normal (Figura 2-15). Cuando un músculo se ha acortado hasta el grado de que elnúmero total de sarcómeras en serie en una fibra esreducido, la corrección fisiológica precisa que el númerode sarcómeras se incremente. Es más, dado que lasfibras musculares son los componentes más elásticos delmúsculo, son los componentes que más fácilmente seven afectados por el estiramiento.

La realización de ejercicios de estiramiento mus-cular pasivo fuertes con la intención de conseguir ungran aumento en el grado articular de movimiento enun corto período (p. ej., 15 a 20 minutos) altera la ali-neación de los filamentos, dañando incluso el músculo.El estiramiento de un músculo altamente acortadodebería conseguirse mediante un alargamiento prolon-gado con cargas suaves, con inmovilización de la arti-culación mediante férula para que el músculo se man-tenga en una posición de alargamiento o mediante eluso de una ortesis. El porcentaje del cambio total en lalongitud muscular como resultado de la pérdida de sar-cómeras todavía no se ha determinado, a diferencia dela pérdida de la amplitud del movimiento asociada concambios en la longitud muscular a causa de otras alte-raciones en los componentes elásticos en serie o enparalelo. Menos de un 10-15% de acortamiento muscu-lar del recorrido total se debe a cambios producidos enpoco tiempo en los tejidos musculares (p. ej., propieda-des de deformación progresiva); por tanto, el incre-mento de longitud se consigue relativamente rápido.Por el contrario, los cambios en la longitud muscular degran magnitud se deben a cambios estructurales máspermanentes en el músculo y en los tejidos de sosténcon una verdadera pérdida de sarcómeras y, tal vez,una “imposición” de fibras colágenas más cortas. Cuan-do las adaptaciones de longitud son el resultado decambios estructurales, se requieren diferentes métodosde intervención con un tiempo de actuación más pro-longado.

En muchos casos, las personas creen que sus múscu-los requieren estiramiento, no porque su amplitud demovimiento se encuentre limitada, sino porque el múscu-lo no puede alargarse rápidamente de forma pasiva. Lapersona describe una sensación de “rigidez” o “tirantez”.Generalmente, esta tensión no es una función delrecorrido total del músculo; sino más bien una funciónde la rigidez muscular.

Las características de plasticidad o mutabilidad delos músculos –adición o pérdida de sarcómeras– poseenimportantes implicaciones clínicas. Un estímulo fisiológi-co para la adaptación de la longitud muscular es la can-


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tidad de tensión pasiva aplicada al músculo durante unperíodo prolongado. Cuando la tensión excede un ciertonivel, el número de sarcómeras aumenta. Cuando la ten-sión cae por debajo de cierto nivel, el número de sarcó-meras disminuye. La adaptación en el número de sarcó-meras es necesaria para mantener la relación de solapa-miento entre los filamentos de actina y miosina (Figura2-16). La relación anatómica y cinesiológica sugiere quepara la mayor parte de los segmentos articulares, losmúsculos antagonistas se elongan cuando los músculosque circundan la articulación están acortados.

Tradicionalmente, se hace hincapié en el estiramien-to de músculos que se encuentran acortados, pero no seha insistido lo mismo en corregir los músculos que sehallan alargados. El músculo alargado no se adapta auto-máticamente a una longitud menor cuando su antagonis-ta se estira durante breves períodos. Un programa de ejer-cicios terapéuticos que estire el músculo acortado, comopor ejemplo los músculos isquiotibiales, no produce elacortamiento simultáneo del músculo alargado, como losextensores lumbares.

La intervención más efectiva es acortar el músculoalargado mientras se alarga el músculo acortado. Estaforma de trabajar es especialmente importante cuando elmúsculo alargado controla la articulación que terminasiendo el punto de movimiento compensador como resul-tado de la movilidad limitada debido a los músculos acor-tados. Por ejemplo, durante la anteflexión del tronco, laflexión lumbar puede ser un movimiento compensadorpara la flexión de cadera limitada cuando los músculosisquiotibiales se encuentran acortados. La forma deactuación más efectiva es tratar los cambios de longitudde todos los músculos de una articulación, y no sólo elmúsculo acortado. Así pues, si la columna lumbar se fle-xiona de forma excesiva (más de 20 grados), los múscu-los extensores de la espalda deben acortarse a la vez quese produce el estiramiento de los músculos de la caraposterior del muslo.

Un método efectivo para corregir la adaptación ana-tómica de la longitud es contraer el músculo alargadomientras se encuentra en posición de acortamiento y, simultáneamente, alargar el músculo acortado. Losejercicios terapéuticos que tratan ambos problemas delejemplo anterior son (1) extensión activa de rodilla mien-tras se sientan para producir el alargamiento de los mús-culos de la cara posterior del muslo, y simultáneamente(2) contracción activa de los músculos extensores de la espalda para mantener una ligera extensión de espal-da y acortar los músculos extensores de la espalda. Losmúsculos de la cara posterior del muslo son considera-blemente más cortos cuando carecen de 40 grados de laamplitud completa de extensión de rodilla. A un pacien-te con esta alteración debe enseñársele a sentarse dere-cho mientras mantiene una ligera contracción de losmúsculos extensores de la espalda con los talones apo-

yados sobre un taburete y la rodilla en extensión sufi-ciente para producir un estiramiento ligero pero cons-tante de los músculos de la cara posterior del muslo.Esta posición debe mantenerse tanto como sea posible,preferiblemente 20 a 30 minutos, y debe repetirse almenos seis veces a lo largo del día. Los objetivos de estos ejercicios terapéuticos son (1) acortar los músculos extensores de la espalda alargados, (2) alargar los músculos de la cara posterior del muslo acortados, y (3) evitar la flexión lumbar compensatoria, que contribuye al alargamiento de los extensores de la espal-da. La presencia de movimientos compensatorios inter-fiere con el mantenimiento de la longitud de los múscu-los de la cara posterior del muslo.

Presentación del caso 4Historia clínica. Un corredor de fondo de 34 años

que recorre una media de 80-95 kilómetros por semanaes remitido a fisioterapia para tratamiento de dolor lum-bar. Trabaja de vendedor, lo que requiere que pase lamayor parte del día conduciendo para encontrarse consus clientes. El dolor lumbar se incrementa durante eldía, pero no lo sufre cuando corre.

Síntomas. La valoración indica una rectificaciónde la lordosis lumbar en bipedestación. Al inclinarsehacia delante, se observa una marcada flexión lumbar,durante la cual el final de la amplitud de flexión lumbares 30 grados y el de la flexión de cadera 65 grados. Losmúsculos de la cara posterior del muslo están acortados,apoyado por el hallazgo de que las caderas sólo alcanzanuna flexión de 60 grados con las piernas en extensión.Cuando conduce, se sienta con la columna lumbar enposición de flexión. El paciente conduce con el asientodel coche colocado tan posterior como es posible, lo querequiere una extensión de rodilla máxima. Debido alacortamiento de los músculos de la cara posterior delmuslo, su flexión de cadera es de sólo 65 grados y portanto la columna lumbar se encuentra forzada en posi-ción de flexión.

Longitud y fuerza musculares. Al paciente sele enseña un programa de estiramiento de los músculosde la cara posterior del muslo que implica que se sienteen una silla de respaldo recto con las caderas colocadasa 90 grados y los tobillos colocados en un taburete, queimplica un estiramiento ligero, aunque continuo, de losmúsculos de la cara posterior del muslo. Se le pide quemantenga esta posición tanto como le sea posible.También se le enseña a realizar contracciones isométri-cas de los extensores de la columna empujando la colum-na torácica contra el respaldo de la silla durante diezrepeticiones al menos cinco o seis veces al día mientrasrealiza una extensión activa de rodilla. Al paciente tam-bién se le indica que mueva el asiento del coche haciadelante para no tener que permanecer con una extensión


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máxima de rodilla, lo que le permite sentarse con lascaderas en un ángulo de 90 grados.

Evolución. El dolor de espalda remite tan prontocomo evita la posición de flexión lumbar. Durante unperíodo de cuatro semanas, la amplitud de elevación conla pierna extendida aumenta en diez grados, y en la incli-nación hacia delante en bipedestación el paciente nomuestra una excesiva flexión lumbar. El paciente haaprendido a limitar su movilidad lumbar hasta el puntode invertir la curvatura lumbar, pero sin permitir que lacolumna lumbar se flexione en exceso.

Deben considerarse diversos factores cuando se deter-minan la importancia clínica y el tratamiento delacortamiento muscular. El fisioterapeuta debe resol-ver las siguientes preguntas:1. ¿Afecta el acortamiento muscular la amplitud de

movimiento de la articulación en uso durante lasactividades cotidianas o deportivas?

2. ¿Qué estructuras anatómicas se encuentran impli-cadas en el cambio (p. ej., pérdida de sarcómeras,deformación producida en breve espacio de tiem-po, alargamiento de elementos elásticos en serie)?

3. ¿Es el dolor del paciente resultado de la actuaciónde un músculo alargado o acortado?

4. Lo que produce que el paciente note la tirantez¿son los grados reales del recorrido muscular o elíndice de recorrido?Con frecuencia, los músculos acortados que limi-

tan el recorrido de una articulación se asocian al de-sarrollo de una movilidad excesiva de otra articula-ción. Restaurar simultáneamente la longitud ideal delos músculos alargados que atraviesan la articulacióncon movilidad excesiva y la de los músculos acortadosque atraviesan la articulación con movilidad limitadaes necesario para el resultado más efectivo.

Cambios disociados de longitud en músculos sinergistasClásicamente, se cree que los músculos sinergistas quellevan a cabo el movimiento de una determinada articu-lación sufren modificaciones estructurales similares encuanto a su longitud, pero una valoración cuidadosa indi-ca, con frecuencia, que esto no sucede necesariamente.Por ejemplo, no todos los flexores de cadera se encuen-tran acortados cuando existe una limitación de la exten-sión de cadera. Normalmente, la longitud de los múscu-los de la cara posterior del muslo se valora en grupomediante el examen del grado de flexión de cadera allevantar la pierna estirada.32 Sin embargo, los diferentesmúsculos flexores de cadera y posteriores del muslo par-ticipan en más movimientos aparte de la flexión o exten-sión. Consecuentemente, uno de los músculos puede


A, En sedestación con alineación de reposo de rotación medial decadera. B, Durante la extensión de rodilla, el grado de rotaciónmedial aumenta. C, Cadera rotada lateralmente y extensión derodilla disminuida.

Figura 2-18


A

B

C

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verse acortado, mientras que uno de sus sinergistas pue-de mantener su longitud normal o verse alargado. Ladirección de movimiento compensatoria más usual es enrotación. En el caso de los flexores de cadera, la abduc-ción también es una dirección de movimiento compensa-toria.

Cuando se valora la longitud de un flexor de lacadera, se le permite a la cadera la abducción o la rota-ción medial en el límite del recorrido de la extensión, lo

que le permite una extensión de 10 grados más; elmúsculo acortado es el TFL, y no el músculo psoasilía-co. De hecho, una valoración específica de la longitud delos flexores de cadera muestra con frecuencia que elmúsculo psoasilíaco se encuentra alargado cuando elTFL está acortado. De igual forma, cuando se valora lalongitud de los músculos de la cara posterior del muslo,si se presta atención para evitar la rotación medial decadera en sedestación (la articulación de la cadera estáflexionada 80 grados), la posición final de la rodilla es15 grados de flexión. Si se le permite a la cadera rotarmedialmente y la flexión de rodilla disminuye, es unaindicación de que los músculos mediales de la zona pos-terior del muslo, y no los laterales, se encuentran acor-tados (Figura 2-18). La tabla 2-1 muestra ejemplos dedesequilibrios de longitud habituales en músculos siner-gistas.

La diferencia de longitud de dos músculos sinergis-tas es un factor contribuyente en los movimientos com-pensatorios y en el desarrollo de síndromes de alteracióndel movimiento. La mayoría de los movimientos com-pensatorios son de rotación. Para identificar las altera-ciones provocadas por los cambios de longitud disociadaen los músculos sinergistas, es necesario prestar aten-ción al determinar la longitud muscular, al examinar laalineación postural y al observar los movimientos espe-cíficos de las articulaciones regidas por el músculo.

Rigidez muscular y de los tejidos blandosLa rigidez, que se define como el cambio de tensión porunidad de cambio de longitud, es objeto de estudio debi-do a que se cree que esta característica del músculo y de


Muelles que ilustran diferentes niveles de rigidez, como podría verse enlos músculos.

Figura 2-19Dibujo de un músculo esquelético. (De Friden J, Lieber RL: Thestructural and mechanical basis of exercise-induced muscle injury, MedSci Sports Excerc 24:521, 1992.)

Figura 2-20

Miosina

Actina

Titina

Filamento intermedio

Línea M anclada a los filamentos intermedios

Filamentos intermedios enlazados entre las miofibrillas

Disco Z

MOVIMIENTO MUSCULAR MÚSCULO ACORTADO MÚSCULO ALARGADO

Elevadores y aductores Elevador de la escápula Trapecio, porción de la escápula superior

Aductores de la escápula Romboides Trapecio, porcióninferior

Rotadores mediales Pectoral mayor Subescapular glenohumerales

Flexores de tronco Recto del abdomen Abdominal oblicuo que basculan la pelvis externoen sentido posterior

Flexores de cadera TFL Psoasilíaco

Abductores de cadera TFL Glúteo medio, porción posterior

Extensores de cadera Isquiotibiales Músculos de la cara y flexores de rodilla mediales posterior del muslo,

laterales

Dorsiflexores de tobillo Extensor largo Tibial anterior de los dedos

TFL, Tensor de la fascia lata

Tabla 2-1 Desequilibrios de longitud en músculos sinergistas

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otros tejidos es un colaborador importante en los patro-nes de movimiento y en los síndromes de alteración delmovimiento. Cuando se provoca el movimiento pasivo deuna articulación, todos los tejidos que cruzan la articu-lación contribuyen a la resistencia de la misma, lo quepuede denominarse rigidez articular. Cuando la amplitudde movimiento de una articulación se encuentra limita-da, también se describe como rigidez. En esta obra, elgrado limitado de movimiento no se considera como unproblema de rigidez.

Otro concepto de rigidez es la tensión desarrolladapor la combinación de contracción activa y resistenciapasiva. Diversos estudios6, 8, 22, 69 han valorado la rigidezen condiciones tanto pasivas como activas. En condicio-nes activas, la rigidez se refiere a la tensión total de-sarrollada cuando los músculos se estiran al contraerseactivamente. Para los objetivos de esta obra, la rigidez serefiere a la resistencia presente durante la elongaciónpasiva de un músculo y de tejido conectivo, no duranteuna contracción muscular activa o al final de la amplitudde movimiento. La rigidez, tal y como se trata en estaobra, es principalmente atribuida al músculo, dado quela valoración se lleva a cabo durante la exploración de lalongitud muscular.

La rigidez es una característica de los músculos, ylos músculos se han descrito como poseedores de carac-terísticas similares a las de un muelle.6, 11, 69 Así pues, laresistencia que se nota al elongar un músculo de formapasiva puede considerarse análoga a la resistencia aso-ciada con la elongación de un muelle (Figura 2-19). Loscomponentes musculares, que se han identificado comocontribuyentes de la resistencia al estiramiento, son lasestructuras elásticas en serie extracelulares e intracelu-lares. La información actual sugiere que el principal con-tribuyente de la resistencia intracelular al estiramientopasivo es la titina, una gran proteína del tejido conecti-vo34, 68 (Figura 2-20). En menor grado, las débiles unio-nes de los puentes cruzados de los filamentos de miosi-na contribuyen a la resistencia intracelular.54 Hay seisproteínas de titina por cada filamento de miosina. Asípues, el aumento del número de filamentos de miosinaafecta la rigidez del músculo por el incremento concomi-tante en el número de proteínas de titina.

Otra contribución a la rigidez muscular es la tixo-tropía, que es la propiedad de una sustancia que, cuandopermanece estática durante un período de tiempo, setorna rígida y se resiste al flujo. Se define como la pro-piedad de diversos geles que se tornan fluidos cuando se alteran (p. ej., mediante agitación).42 La tixotropía seatribuye a las débiles uniones de los puentes cruzados, yse considera una fuente de resistencia al estiramientopasivo, pero un contribuyente menor a la resistencia pa-siva total.

Se sabe que la hipertrofia aumenta el número deproteínas contráctiles y proteínas del tejido conectivo.4 El

aumento de estas proteínas sugiere un incremento con-comitante en la rigidez del músculo debido tanto alaumento de las proteínas del tejido conectivo, como latitina, como al incremento de elementos contráctiles.Chleboun y colaboradores han demostrado que el área desección transversal del músculo es proporcional a la rigi-dez del músculo a través de la amplitud en que se elon-ga, más que a través del final de esta amplitud. A lainversa, la atrofia o pérdida de elementos contráctilesdisminuye la rigidez a lo largo de la amplitud debido a la reducción tanto de las proteínas del tejido conectivocomo del número de puentes transversos.

La variación en la rigidez de músculos y articula-ciones es un factor importante en el desarrollo de movi-mientos compensatorios en articulaciones vecinas y con-tribuye a síndromes de dolor músculo-esquelético. Porejemplo, en sedestación, cuando los músculos posterioresdel muslo se estiran, la columna lumbar se flexiona enmayor grado que cuando los músculos de la cara poste-rior del muslo no están tan estirados. Durante la incli-nación hacia delante, este aumento del grado de flexiónlumbar no es evidente. El grado de anteflexión no se exa-mina en este estudio.66 Thomas demuestra que, duranteel test de alcance anterior, es más típico en los hombresdoblar la columna lumbar, mientras que las mujeres fle-xionan las caderas durante la fase inicial.63 Los hombresgeneralmente tienen unos músculos de la cara posteriordel muslo más rígidos que las mujeres. Este hecho estáde acuerdo con la hipótesis de que los tejidos flexibles seestiran más fácilmente que los menos flexibles. Se haencontrado que la rigidez pasiva al estiramiento de losmúsculos de la cara posterior del muslo es significativa-mente mayor en los pacientes con dolor lumbar que enlos sujetos control.61 No parece que la longitud de losmúsculos de la cara posterior del muslo sea significati-vamente diferente entre los dos grupos. Estos investiga-dores no proponen una posible explicación para esteresultado.

Esta obra plantea la hipótesis de que el movimientose produce antes en la articulación con un menor gradode rigidez, en este caso la columna lumbar, que en laarticulación más rígida, que en este caso es la articula-ción de la cadera. Esto no significa que la amplitud demovimiento de la columna lumbar sea mayor cuando losmúsculos de la cara posterior del muslo están tensos. Loque sugiere es que el movimiento se produce antes en elsegmento más flexible en aquellas situaciones en las queel movimiento engloba ambas articulaciones. Durante laanteflexión, la solicitud de movimiento máximo provocaque la articulación se mueva a lo largo de la amplitud demovimiento completo. Una posible consecuencia a largoplazo, si este patrón de movimiento se repite continua-damente, es que la laxitud de la columna lumbar aumen-te, predisponiendo a la columna a flexionarse aunque laflexión debiera producirse en la articulación de la cadera.


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Cuando las articulaciones con direcciones de movi-miento comunes se encuentran en serie y una de lasarticulaciones es más flexible que las otras, la articula-ción flexible es particularmente susceptible al movimien-to. Cuando el movimiento se produce en esta articulaciónen el momento en que debería permanecer estable, reci-be el nombre de flexibilidad compensatoria relativa, unfenómeno que se tratará más tarde. Este concepto secomprende mejor si los múltiples segmentos del cuerpohumano se asumen como controlados por una serie demuelles. Los músculos del cuerpo son parecidos a unaserie de muelles de diferente extensibilidad, y las dife-rencias intersegmentales en la extensibilidad de estosmuelles contribuyen a los movimientos compensatorios,especialmente de la columna.

Flexibilidad relativa compensatoriaOBSERVACIONES CLÍNICAS. La hipertrofia aumenta la rigi-dez de los músculos a lo largo de la amplitud de movi-miento.9 A causa de las variaciones intersegmentales enel comportamiento de tipo muelle de los músculos, unahipótesis razonable es que el incremento de rigidez deun grupo muscular provoque un movimiento compensa-torio en una articulación adyacente que se encuentracontrolada por los músculos o articulaciones con menosrigidez. Una observación clínica común es que cuando sevalora pasivamente la longitud de un músculo, el movi-miento de la articulación contigua se produce bastanteantes de que el músculo se encuentre totalmente alar-gado. El movimiento de la articulación contigua es unmovimiento compensatorio. Por ejemplo, si la columnalumbar es particularmente flexible en la extensión y eldorsal ancho es relativamente rígido, la columna lumbarproducirá un movimiento de extensión cuando el pacien-te realice un movimiento de flexión de hombros, inclusoantes de alcanzar el final de la longitud del músculo dor-sal ancho.

En condiciones óptimas, cuando el terapeuta flexio-na de forma pasiva la rodilla con el paciente en decúbi-to prono, lo cual alarga el músculo recto femoral, nodebería haber movimiento de la pelvis ni de la columnaexcepto tal vez cerca del final de la amplitud de 115 a125 grados de flexión de la rodilla. Si el movimiento dela pelvis y la columna se produce entre 45 y 115 gradosde flexión de rodilla, indica que algunos segmentos de lacolumna tienen un grado de laxitud mayor que el gradode extensibilidad del músculo recto femoral. Como se tra-tará más adelante, este fenómeno no significa necesaria-mente que el recto femoral esté acortado; sino que esmás rígido que el apoyo prestado a la pelvis y la colum-na, y, por tanto, la rigidez produce extensión lumbar.

Cuando un paciente realiza la flexión activa de rodi-lla, aparecen respuestas estabilizadoras automáticas quepueden afectar el movimiento de la pelvis y la columna.Por ejemplo, durante la flexión activa de rodilla en decú-

bito prono, la contracción de los músculos de la cara pos-terior del muslo inclinará la columna hacia atrás. Sinembargo, para estabilizar y limitar el movimiento de lapelvis, los músculos flexores de cadera y los extensoresde la columna deberán contraerse. Esta acción estabili-zadora de los músculos puede ser excesiva o insuficien-te. (Alteraciones de este patrón de estabilización se tra-tan en la sección de alteraciones del control motor.) Losejemplos dados en la figura 2-21 muestran diferentescombinaciones de rigidez muscular y alteraciones de lon-gitud y su papel en los movimientos compensatorios dela pelvis y la columna.

La pelvis y la columna lumbar se encuentran en lamisma alineación correcta en la posición de partida.Tanto durante la flexión activa de rodilla como durantela pasiva, pueden hacerse las siguientes observaciones:

1. Longitud normal del músculo recto femoral. La rodi-lla se flexiona sin movimiento lumbopélvico.

2. Recto femoral acortado. Sin compensación lumbopél-vica, la rodilla se flexiona sin movimiento de la pel-vis ni de la columna lumbar, pero la flexión de rodi-lla se detiene a los 90 grados, lo que indica unmúsculo cuádriceps corto.

3. Rigidez y acortamiento del músculo recto femoral concompensación lumbopélvica. La rodilla se flexiona yla pelvis se inclina anteriormente. La extensión lum-bar aumenta a los 60 grados de flexión de rodilla,pero la rodilla se flexiona hasta los 135 grados.Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, la flexión derodilla se detiene a los 90 grados.

4. Rigidez, pero no acortamiento, del músculo rectofemoral con compensación lumbopélvica. La rodillase flexiona y la pelvis se inclina anteriormente. Laextensión lumbar aumenta a los 60 grados de fle-xión de rodilla, pero la rodilla se flexiona hasta 135grados. Cuando el terapeuta estabiliza la pelvis, larodilla continúa flexionándose hasta los 135 gra-dos.

5. Rigidez del músculo recto femoral con estabilizaciónlumbopélvica automática. Durante el movimientopasivo, aunque no durante la flexión activa de rodi-lla, se observa un movimiento de extensión lumbarcompensatorio.

6. Contraestabilización lumbopélvica deficiente. Al iniciode la flexión de rodilla, la pelvis se inclina poste-riormente y la columna lumbar reduce ligeramentesu curva.

Explicación de la Figura 2-21

1. Equilibrio óptimo entre rigidez muscular y estabilidadarticular. El músculo recto femoral se alarga sinmovimiento lumbopélvico compensatorio. Así pues,la rigidez de las estructuras de soporte anteriores


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35Conceptos y principios del movimiento

CAPÍTULO DOS

Variaciones en el movimiento lumbopélvico durante la flexión de rodilla asociadas con diferencias en larigidez de los músculos abdominales y recto femoral. En la posición inicial de extensión de cadera y rodilla, lapelvis y la columna lumbar están en la misma alineación correcta que en la posición 1.

Figura 2-21

Posición 1 Posición 4

Posición 2

Posición 6

Posición 3

Posición 5

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de la columna y la rigidez pasiva de los músculosabdominales son mayores o iguales que la rigidezdel músculo recto femoral.

2. Acortamiento del músculo recto femoral con rigidezcontraequilibrante de las estructuras de la columna yde los músculos abdominales. Dado que la rodilla seflexiona únicamente hasta los 90 grados, el múscu-lo recto femoral es corto y el trayecto muscular noalcanza el grado esperado. Sin embargo, el movi-miento compensatorio lumbopélvico no es evidenteaunque el músculo recto femoral esté acortado. Noes más rígido que las estructuras anteriores de so-porte de la columna lumbar y que la extensibilidadpasiva de los músculos abdominales.

3. Acortamiento del recto femoral con movimiento lum-bopélvico compensatorio (Posición 3A). Con la rodillaen flexión, se producen la inclinación pélvica ante-rior y la extensión lumbar compensatorias, inclusoantes de que el músculo alcance el límite de su re-corrido. La inclinación pélvica aumenta a medidaque lo hace la amplitud de flexión de la rodilla(Posición 3B). Cuando la pelvis se estabiliza, lo queevita una inclinación pélvica anterior, la flexión selimita a 90 grados (Posición 3C). Al contrario queen la Posición 2, el acortamiento del músculo rectofemoral se asocia a inclinación pélvica anteriorcompensatoria. Así que no sólo ese recto femoralestá acortado, sino que su rigidez es también mayorque la rigidez de las estructuras de soporte ante-riores de la columna lumbar y de los músculosabdominales. Una implicación importante es quecuando el músculo recto femoral se estira paramejorar su longitud total, la rigidez se mantiene alo largo de toda la amplitud de movimiento. De estaforma, la flexión de rodilla provoca la inclinaciónpélvica anterior siempre y cuando el músculo rectofemoral sea relativamente más rígido que las estruc-turas que evitan la inclinación pélvica anterior o laextensión lumbar. Este fenómeno se produce inclu-so cuando el músculo recto femoral es capaz deelongarse completamente. Corregir los patronescompensatorios alterados requiere aumentar la rigi-dez de los músculos abdominales y las estructurasanteriores de soporte de la columna, además dealargar el músculo recto femoral. Es posible que elmovimiento compensatorio se produzca sólo cuandoel músculo recto femoral alcanza el final de su reco-rrido. En este punto la resistencia es particular-mente elevada y esto provoca el movimiento com-pensatorio de la pelvis. En esta alteración, aumen-tar la longitud del músculo recto femoral elimina elmovimiento de la pelvis. Esta patología no es fre-cuente.

4. Movimiento compensatorio sin acortamiento muscular.La rodilla se flexiona hasta 135 grados (Posición 4),

pero pronto en la amplitud del movimiento hay una inclinación pélvica anterior y una extensiónlumbar asociadas. Cuando la pelvis se estabiliza, la rodilla todavía se flexiona hasta 135 grados. Obviamente, el movimiento compensatorio no se aso-cia a un músculo acortado. La explicación más razo-nable es que las estructuras anteriores de soporte dela columna y los músculos abdominales no son tanrígidos como el músculo recto femoral de longitud nor-mal. La relación entre la rigidez del recto femoral a lolargo de todo el recorrido y la de los músculos ante-riores del tronco y las estructuras anteriores de sopor-te es el factor clave para determinar el patrón demovimiento y para crear el movimiento compensato-rio. El movimiento compensatorio se produce muchoantes de que el músculo alcance el final de su ampli-tud de movimiento. La corrección precisa aumentar larigidez de los músculos anteriores del tronco.

5. Movimiento compensatorio con flexión pasiva contro-lada por contracción muscular activa. Cuando la rodi-lla se flexiona de forma pasiva, la rigidez del múscu-lo recto femoral es mayor que la rigidez de las estruc-turas anteriores de soporte de la columna y la de losmúsculos abdominales, lo que produce una inclina-ción pélvica anterior y extensión lumbar (Posición5A). Cuando los músculos de la cara posterior delmuslo se contraen activamente para flexionar la rodi-lla, el movimiento compensatorio se elimina (Posición5B). Una posible explicación es que la inclinación pél-vica anterior provocada por la contracción de losmúsculos de la cara posterior del muslo es suficientepara contrarrestar la rigidez del recto femoral. Otraexplicación es que los músculos abdominales se con-traen lo suficiente para contrarrestar la inclinaciónpélvica anterior y la extensión lumbar.

6. Inclinación pélvica posterior exagerada. En el patrónnormal de estabilización de la articulación, los mús-culos que contrarrestan el efecto en las articulacio-nes (que deben permanecer estables) se contraenantes que el músculo agonista (Posición 6). Si fra-casan al hacerlo o no generan suficiente tensión, lapelvis se inclinará posteriormente. (Las alteracionesde este control se tratan en la sección de elementosmoduladores.)

En las cinco primeras reacciones durante la flexión derodilla en decúbito prono, el patrón de movimientopuede explicarse mejor mediante el concepto de fle-xibilidad relativa de las estructuras, especialmentecuando la flexión de rodilla se realiza pasivamente porel examinador. Esto es cierto tanto si el patrón demovimiento se limita a un segmento como si se asociacon movimientos compensatorios en otros segmentos.



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La implicación importante es que la corrección de lospatrones de movimiento deficientes precisa un aumen-to de la rigidez de los segmentos que muestran unmovimiento compensatorio. El problema no es la faltade longitud del músculo que se alarga en el movimien-to deseado; más bien, el problema es la rigidez relati-va del músculo que se alarga en comparación con larigidez de los músculos o tejidos de sostén en la zonaen la que se produce el movimiento compensatorio.

Enseñar a los pacientes a realizar el movimientocorrectamente en la posición de exploración es unaforma eficaz de invertir este patrón compensatorio. Elpunto clave es que el sujeto contraiga los músculos abdo-minales para evitar el movimiento compensatorio. Elejercicio en la posición de evaluación, como por ejemploflexión de rodilla en decúbito prono cuando se contraenlos músculos abdominales, asegura que el movimiento selimite al segmento que se supone que debe moverse. Espreciso que los ejercicios abdominales prescritos se rea-licen a la longitud necesaria para evitar el movimientocompensatorio. Un programa de ejercicio de los múscu-los abdominales, como sentarse con el tronco rotado oejercicios de abdominales inferiores (v. Capítulo 7), no sedirige al factor más importante, que es controlar la pel-vis para evitar el movimiento compensatorio.

Un tema que no se ha estudiado suficientemente afondo es si el fortalecimiento de un músculo con unaserie de alteraciones implica automáticamente que suparticipación se generalice a otras actividades realiza-das en diferentes posiciones. Esta obra propone que elentrenamiento sea relativamente específico, y que lamejora de la habilidad contráctil de un músculo noasegura que su participación se generalice en otrasactividades. Así pues, la acción muscular deseada debepracticarse en las condiciones concretas en las que vaa usarse. Cuando las articulaciones se disponen enserie y son el emplazamiento de movimiento compen-satorio, el tratamiento efectivo precisa un controlsimultáneo de todos los segmentos afectados.

Disfunciones de los elementos básicos del sistema esquelético: variaciones estructurales en la alineación articular

Las siguientes variaciones de la estructura ósea y articu-lar contribuyen a los síndromes de dolor músculo-esque-lético (Figura 2-22). Aunque los detalles de estas varia-ciones y su relación con el dolor se traten con mayordetalle en capítulos posteriores, estos fallos se mencio-nan aquí para enfatizar la importancia de considerartodos los componentes y sus interrelaciones en los sín-dromes dolorosos.

Antetorsión de cadera

En esta alteración congénita, el ángulo de la cabeza y elcuello del fémur se encuentra rotado anteriormente, másallá de la torsión normal con respecto a la diáfisis. Elresultado es una amplitud de rotación medial de caderaque es excesiva, mientras que la amplitud de rotación late-ral se encuentra limitada. Un estudio de Gelberman y colaboradores muestra que, cuando aparece asimetríaentre la rotación medial y lateral, bien con la cadera en fle-xión bien en extensión, existe una antetorsión estructuralde cadera.19 Se considera que la cadera está en antetorsióncuando la cabeza y el cuello rotan anteriormente más de15 grados con respecto al plano de los cóndilos femorales.

Presentación de un casoHistoria clínica. Una estudiante universitaria de

22 años con evidencias radiológicas de cambios artríticosen los dos segmentos inferiores del área de la columnatorácica es remitida a fisioterapia para tratamiento dedolor bilateral de cadera y lumbar. La gravedad del doloren las caderas y espalda ha conducido a la paciente acambiar de residencia universitaria para reducir la dis-tancia que debe recorrer para ir a clase. Antes de expe-rimentar el dolor, la paciente corría de 5 a 6 km al díacomo parte de un programa de entrenamiento y de con-trol de peso. La paciente se queja de dificultad para dor-mir por la noche debido al dolor. Durante la exploración,


Representación de retrotorsión y antetorsión del cuello femo-ral. (De Malone TR, McPoil TG, Nitz Aj: Orthopedic and sports physicaltherapy, 3º, St Louis, 1997 Mosby.)

Figura 2-22

Antetorsión

Normal

Retrotorsión

Normal

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la paciente relata que el dolor de cadera disminuye cuan-do las caderas se encuentran en flexión y en rotaciónmedial. El test de Craig indica que la posición neutra dela articulación de la cadera es 35 grados de rotaciónmedial en la derecha y 35 grados de rotación medial enla izquierda, lo cual muestra que la paciente tiene ungrado importante de antetorsión bilateral de cadera.

Síntomas y diagnóstico. Con la alineacióncorrecta de los fémures en las articulaciones de la cade-ra, la alineación de sus pies es con los dedos hacia den-tro en un grado inaceptable. Por lo tanto la pacientecamina con los pies dirigidos hacia delante, lo que pro-voca que las caderas se encuentren en el límite de su amplitud de rotación lateral. Como consecuencia,cuando camina presenta una rotación compensatoria dela columna a causa de la falta de rotación lateral de lascaderas. Durante la marcha normal, la cadera rota late-ralmente poco después de la fase ortostática hasta el ini-cio de la fase de despegue.29 Cuando esta rotación no seproduce en la cadera, se da como un movimiento de rota-ción compensatorio de la pelvis y después en las articu-laciones de la columna. Correr con los pies dirigidoshacia delante todavía exagera más esta alteración. La ali-neación incorrecta de la cabeza femoral en el acetábuloes irritante para las estructuras de la articulación de lacadera.

Evolución. El tratamiento requiere que la pacien-te limite su actividad de pérdida de peso durante tressemanas y que aprenda a caminar con los dedos parcial-mente hacia adentro, permitiendo que mejore la posición

de la cabeza femoral y que la amplitud de rotación late-ral sea posible durante la marcha. Este tratamiento eli-mina el dolor de espalda y de cadera. Se le advierte a lapaciente que debe evitar correr.

Retrotorsión de caderaEn esta alteración congénita, que es más frecuente enhombres que en mujeres, el ángulo de la cabeza y el cue-llo del fémur rota posteriormente con respecto a la diá-fisis. El resultado es que la amplitud de rotación medialaparece limitada, mientras que la amplitud de rotaciónlateral se muestra excesiva. La retrotorsión de caderatambién puede ser causa de dolor músculo-esquelético dela cadera y de la espalda. Cuando un paciente con retro-torsión de cadera fuerza la cadera en una posición man-tenida de rotación medial, la cadera se torna dolorosadebido al fallo en la alineación. Cuando una mujer conuna cadera en retrotorsión cruza las piernas (muslosobre muslo) al sentarse, el resultado es una rotaciónmedial excesiva, que causa irritación de los tejidos ante-riores de la cápsula articular y dolor de cadera. El esti-ramiento excesivo de los rotadores laterales de cadera,que se produce al sentarse con las piernas cruzadas o aldormir sobre un costado con la cadera en aducción yrotada medialmente, contribuye todavía más al alinea-miento y el control incorrectos de la articulación de lacadera.

Con la retrotorsión bilateral de cadera, la falta derotación medial de cadera provoca que la columna lumbar


Corredor “cargando” el centro de gravedad, lo que contribuye a unuso excesivo de los músculos que realizan la flexión dorsal de tobillo.

Figura 2-23Corredor “persiguiendo” el centro de gravedad, lo que permite al tobi-llo la flexión plantar, aliviándose así la actividad tónica de los músculosque realizan la flexión dorsal.

Figura 2-24

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se convierta en el punto de movimiento compensatorio,particularmente en el trabajo o actividades de ocio (p. ej.,golf), que precisan de movimientos de rotación. Dado quees socialmente aceptable que los hombres se sienten conlas piernas cruzadas con el tobillo sobre el muslo contra-rio (abducción de cadera y rotación lateral), aquellos quesufren de retrotorsión de cadera no tienden a desarrollarproblemas dolorosos de cadera. Es más, la pelvis másestrecha del varón no contribuye, al dormir sobre un cos-tado, a una excesiva aducción y rotación medial de cade-ra. Así pues, aun cuando ambos se sienten y duerman enposición de costado, los hombres con retrotorsión decadera no tienen riesgo de padecer una alteración de laalineación de cadera en el mismo grado que las mujeres.

Existen muchas otras variaciones estructurales quecontribuyen en los síndromes dolorosos músculo-esquelé-ticos; trataremos los detalles de estas variaciones en elcapítulo dedicado a los síndromes de la extremidad infe-rior. Algunos ejemplos son (1) genu varo y valgo; (2) tor-sión tibial y varo tibial (planos sagital y frontal); (3) pierígido en supinación; (4) tronco corto y extremidadeslargas; (5) tronco largo y extremidades cortas; (6) cuer-po superior pequeño y estrecho, y cuerpo inferior gran-de y ancho; y (7) hombros anchos.

Alteraciones de los mecanismos moduladoresdel sistema nervioso

Las alteraciones de los elementos moduladores son extre-madamente importantes. Desgraciadamente, el papel delsistema nervioso como factor contributivo en los síndro-mes de dolor músculo-esquelético no se ha tratado, y nisiquiera tenido en consideración, hasta recientemente.Como los fisioterapeutas y otros clínicos han observado,muchas personas con músculos fuertes desarrollan sín-dromes dolorosos. Estos síndromes necesitan tratarsemediante la enseñanza al paciente del control de los movi-mientos sutiles con un esfuerzo consciente más que conun aumento de la masa muscular. El estudio de Hodgesy Richardson muestra que el reclutamiento del músculotransverso del abdomen se encuentra retrasado en unpaciente con dolor de espalda, un ejemplo de un pacientecon problema de control motor.26 Hides y colaboradorestambién han demostrado que en el paciente con dolorlumbar, los músculos multífidos no recuperan su masamuscular sin un programa específico de entrenamiento.24

Este paciente sólo tiene un problema de control motor. Lafalta de un estudio extensivo refleja la limitada informa-ción disponible, no la importancia de este factor en lossíndromes de alteración del movimiento.

Patrones de reclutamiento alterados

Babyar afirma que el paciente con hombro doloroso tieneuna excesiva elevación del hombro durante la flexión delmismo a 90 grados en comparación con sujetos que nosufren de omalgia.3 Esta elevación excesiva se encuentrapresente incluso después de que el paciente no sufradolor durante esta fase del movimiento. Es más, con ins-trucciones verbales, el paciente es capaz de corregir elpatrón de movimiento del hombro. El resultado de esteestudio indica que una vez que un patrón de movimien-to erróneo se establece, el paciente necesita un entrena-miento específico para reestablecer un patrón más nor-mal.

Durante la marcha, también se encuentran altera-ciones de las estrategias musculares. Un estudio recien-te de Mueller y colaboradores demuestra que el pacientediabético que tiene limitada la amplitud de flexión dorsaly disminuida la capacidad de empuje utiliza una estrate-gia de cadera para caminar.44 Cuando un paciente pre-senta debilidad de los músculos flexores plantares deltobillo, el momento generado por el empuje para la fasede balanceo no puede utilizarse; en vez de ello, la fase deflexión de cadera tiende a exagerarse.

Estas variaciones de la flexión de cadera frente a las estrategias de empuje se ven en corredores. Obser-vaciones en corredores que tienden a mantener su pesoen la línea posterior –más cerca del talón que del ante-pié–, muestran que usan la estrategia de flexión de cade-ra, que también implica un uso excesivo del músculotibial anterior, lo que conduce al síndrome de compresióndel tibial anterior (Figura 2-23). Por el contrario, seobserva que los corredores que mantienen su peso aline-ado hacia delante utilizan más el empuje con los múscu-los flexores plantares del tobillo (Figura 2-24).

Alteración de la dominancia de los patronesde reclutamiento de los músculos sinergistasLas alteraciones en el reclutamiento óptimo de los múscu-los sinergistas puede provocar que la acción de un siner-gista se convierta en más importante que la de otrosmúsculos participantes. Las alteraciones que puedenobservarse clínicamente incluyen un reclutamiento per-manente de un músculo, o un par de fuerzas o bien deunos sinergistas contraequilibrados. El resultado es unmovimiento que se desarrolla en la dirección del siner-gista dominante.

Dominancia de la porción superior del músculo trapecioLa porción superior del músculo trapecio, que es el com-ponente superior del par de fuerzas que controlan laescápula, puede ser más dominante que la porción infe-rior del músculo trapecio. El músculo trapecio abduce y


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