Sağlık Hizmetlerinin Finansmanına İlişkin Ulusal€¦ · Sağlık hizmetleri çoğu zaman merkezi ... development on standardizations and measurement of outputs can need to more

151Bütçe Dünyası Dergisi • Sayı 35 • 2011 / 1

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanına İlişkin Ulusal Hesaplar ve Sağlık Alanında Belediyelere Verilen Görev İle Yetkiler

Ferhat SAYIM1*

ÖzetSağlık hizmetlerinin bütçeden aldığı toplam pay giderek artmaktadır. Bu artışla birlikte

ayrılan kaynakla elde edilen çıktıların ölçülmesi ve alternatif tahsis şekilleri önem kazan-maktadır. Sağlık hizmetleri çoğu zaman merkezi olarak planlanıp üretilse de buna alternatif arayışlar da sürmektedir. Toplum ihtiyaçları ve beklentileri giderek artmaktadır. Bu artış ve çeşitlenme giderek daha fazla hizmetin yerel yönetimler tarafından yerine getirilmesi-ne yönelik bir akım oluşturmaktadır. Sağlık hizmetleri ise özellikle planlama noktasında daha merkeziyetçi bir yapıyı gerektirebilmektedir. Ancak hizmetlerin standartlarının bütün ülkede aynı anda yükseltilmesine çalışmak ve çıktıları ölçmek zaman alacaktır. Bu durum sistemde yeni modellerin oluşturulması sürecini aksatabilecektir. Aynı zamanda kurumlar ve yöneticiler arasında rekabetin oluşmasını engelleyecek bir merkeziyetçi yapı ekonomik sistemle örtüşmeyecektir. Sağlık hizmetleri de giderek çeşitlenmektedir. Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ayrımı da bir çok alt tanımlama ile bölümlenebilmektedir. Kanaa-timize göre, bu çeşitlilik içinde bir kısım hizmetlerin yerel yönetim ya da merkezi yönetim tarafından verilebilmesine dair başlık tartışmaya değer bir konudur.

Biz bu çalışma ile yerel yönetimlerin sağlık yatırımlarını ve sağlık hizmetleri içindeki yerini incelemekteyiz.

Anahtar Sözcükler: “ Sağlık Sistemi”, ” Sağlık Sektörü”, “Sağlık Ekonomisi” “Yerel Yönetim”, “Bütçe”

National Health Accounting and the Missions-Authorizations To Municipalities For Health Services Financing

AbstractThe total funds of budget for health services are gradually increasing. The measure-

ments of outputs and alternative appropriation forms are being important by degrees. He-alth services are producing centrally, but the alternative models searching are continuing. The needs and expectations of society increase by degrees. This situation and variety cause to a new approach about more local government services and producing activity. The health services can need to central management especially for planning. Therefore simultaneously 1 * Yrd. Doç.Dr. Ferhat SAYIM, Yalova Üniversitesi İİBF, İşletme Bölümü, [email protected]

152 Bütçe Dünyası Dergisi • Sayı 35 • 2011 / 1


development on standardizations and measurement of outputs can need to more time fairly. This delay could disrupt the process of new models occurrence. Additionally, a central management could restrict the completion between organizations or administrators and a central management couldn’t get along with economic system. Health services are being di-versity gradually. The preventive and therapeutic health services could classify with a lot of subtitle. We are thinking, this subject is important about some health services can produce by central government or local government.

We are studying the local government health investments and the position of local go-vernment on health services with this article.

Key Words: “ Health System”, ” Health Sector”, “Health Economy” “Local Govern-ment”, “Budget”

JEL Classification Code: I18

GİRİŞSağlık sektörü özellikle sosyal devlet ilkesinin uygulandığı ülkeler olmak üzere hemen

bütün ülkelerde kamu payının oldukça yüksek olduğu bir sektör olarak karşımıza çıkmakta-dır. Ülkeler sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmişliği ve yaygınlığına paralel olarak kamu kaynaklarının önemli bir kısmını gittikçe artan oranda sağlık harcamaları için ayırmaktadır-lar. Sağlık sektörüne ayrılan kaynakların sosyal güvenlik açıklarıyla birlikte giderek artması aynı zamanda bütçe açığının finansmanı ile de uğraşan devletlerin ve maliyecileriyle birlik-te ekonomistlerinin de bu konu üzerine eğilmesi sonucunu doğurmuştur. 20.yy’da ekonomi biliminin bir alt dalı olarak Sağlık Ekonomisi adı altında bir alan oluşmuştur. Bu alandaki ekonomistler ve kamu maliyecileri sağlık piyasalarının gelişim sürecini ve sağlık sektörü-ne ayrılan kaynakların en verimli şekilde nasıl kullanılabileceğini incelemişlerdir. Kamu yönetim sistemlerinde yerini bulan merkezi yönetim ve yerel yönetimlerin sağlık yatırım-larında alması gereken pay ya da üstlenmesi gereken roller de sağlık ekonomistlerinin ala-nı ile birlikte sağlık sistemi yöneticilerinin de ilgisi dahilindedir. Aşağıda öncelikle sağlık hizmetlerinin sınıflandırmasına ve özelliklerine kısaca değinildikten sonra kamunun sağlık harcamalarını üstlenme sebeplerine bakılacaktır. Sonrasında Türkiye’de sağlık hizmetleri ve ayrılan paya değinilecektir. Mevcut durumda belediyelerin sağlık hizmetlerindeki yetki ve sorumlulukları incelenecektir.

1. SAĞLIK HİZMETLERİ VE ULUSAL SAĞLIK HESAPLARI Dünya Sağlık Örgütü, sağlığı sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruh-

ça ve sosyal yönden tam iyilik hali olarak tanımlamaktadır(WHO, 1946). “Sosyal yönden tam iyilik hali ” yeni ve açıklanması gereken bir kavram olarak sağlığın sadece kişisel bir olgu olmadığını, toplumsal yönünün de bulunduğuna işaret etmektedir (Fişek, 1982). Lite-ratürde ve tıp eğitimi alanlar arasında bu tanım yaygın olarak bilinmektedir. Sağlık hizmet-leri en genel ayrımla amaçlarına göre, koruyucu ve tedavi edici özellikte faaliyetlerin bü-tünü olarak tanımlanabilecektir. Bu ikili ayrım rehabilite edici hizmetlerin de eklenmesiyle üçlü şekilde de karşımıza çıkmaktadır (Fişek, 1982). Bu yaygın ayrımın yanında Sağlık Hizmetlerinin konularına göre bölümlendirilmesi ve kademelerine göre sınıflandırılması da yapılmaktadır (Karafakıoğlu, 1998, s.108-109). Konularına göre bölümlendirme ortopedi, beyin cerrahi, doğum v.b branş bazında ayrıma göre yapılmaktadır. Kademe bazında ayrım ise, sağlık hizmetlerinin kurumlar bazında görev dağılımı yapması sonucunda en yaygın haliyle 1.-2.-3. basamak kurumlar olarak ortaya çıkmaktadır.


F. SAYIM

Sağlık hizmetinin tanımının yanında sağlık yatırımları da sınıflandırmaya tabi tutulabilir. i) Koruyucu sağlık hizmeti yatırımlarıii)Teşhis edici sağlık hizmeti yatırımlarıiii)Tedavi edici sağlık hizmeti yatırımlarıiv)Araştırma ve geliştirmeye yönelik sağlık hizmeti yatırımları şeklinde(Ersoy, 2007,

s.10) sınıflanabilir.Sağlık aynı zamanda ekonomi için de çok önemlidir. Ekonomik aktivitenin onda biri

sağlığa atfedilir. Verimlilik ve ekonomik büyüme sağlıktan etkilenen unsurlardır (Global Agenda Coucil, 2008, p. 24). Özellikle ekonomik stres dönemlerinde sağlık kritik bir endişe kaynağı halini alır. Ucuz önleyici stratejiler kötü sağlık koşullarından korunmak için etkili olabilir ancak bu stratejiler göz ardı edilebilmekte ve fonlanmayabilmektedir. Sağlıkta iyi-leştirme ile daha iyi korunma bir gereklilik olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlıkla ilgili öne çıkan konular şu şekilde sıralanabilir (Global Agenda Coucil, 2008, p. 7);

• Sağlık sistemlerinde büyük verimsizlikler bulunmaktadır. Yeni tip sosyal bütüncül sağlık hakkı bir gerekliliktir.

• Sağlık konularında daha fazla bilgi ve iletişim gereklidir. Önleyici tedbirler ve eği-tim anahtardır.

• Pandemilere karşı hazırlık hızlandırılmalıdır. Açıklık tüm aktörlerin tam işbirliğine engel olmayacak şekilde birbirine bağlı risklerin tanımlanması ve hafifletilmesine yardım etmelidir.

• Sağlıkta iyileştirme, hastalığın önlenmesi ve afet hazırlığı cari harcama yerine ser-maye yatırımları olarak algılanmalıdır.

• Kronik hastalık ve yetersiz beslenme konusunda daha etkin güçlü yönetim ve li-derlik özellikle kamu-özel ortaklıkları yoluyla ve açık hedeflerle geliştirilmelidir.

1.1. Ulusal Sağlık Hesaplarının GerekliliğiSağlık piyasalarının tamamına yakını, ne tamamen rekabetçi ne de tamamen tekelcidir

(Jacobs & Rapoport, 2002, s. 217).Sağlık piyasalarında özel sektör bulunmakla birlikte geniş bir devlet kesimi ve devlet sağlık harcamaları söz konusudur. Sağlıkta geniş hükümet müdahalesinin altında yatan temel mantık, tam rekabet piyasalarının ideal varsayımlarının hiçbirinin sağlık piyasalarında düzgün çalışmaması olarak gösterilir (Donaldson, Gerard, Jan, & Wiseman, 2005, s. 29). Ekonomi teorisine göre devlet; kamu mallarını koruma, te-kelci gücü kontrol etme, dışsallıkları yönlendirme ve bilgi asimetrisi ile başa çıkma durum-larında piyasada olabilir ve olmalıdır (Wonderling, Gruen, & Black, 2005, s. 150). Ayrıca, sağlık piyasalarında hizmet alıcısı tarafında bulunan bilgi azlığı, sağlık sigortacılığındaki “Ters seçim ve ahlaki tehlike” olarak tanımlanan etik dışı uygulamalar, fiyatlanamayan dışsallıklar ile bazı malların tüketilmesi konusunda oluşmuş konsensüs olarak tanımlana-bilecek paternalizm, devletin bu piyasalarda olmasını gerektirmektedir (Rosen, 2005, pp. 216-219), (Sayım, 2009, s. 280). Amerika gibi kişisel finansmanın yüksek olduğu ülkelerde dahi hükümetin sağlık harcamaları artma eğilimindedir (Getzen, 2010, s. 334-335). Hü-kümetler kaynak veya gelir dağılımı tahsisini etkilemek için çeşitli politikalar ve araçlar kullanabilirler. Sağlık ile ilgili temel kategoriler, seçici emtia vergileri ve sübvansiyonlar, sağlığa yönelik kamu harcamaları, transfer programları ve düzenlemeler olarak kabul edile-bilir (Folland, Goodman, & Stano, 2010, s. 416).

Sağlık finansman politikası şu konularda karar vermeyi gerektirir. Tahsisat nasıl yüksel-



tilecektir? Tahsis edilen fonlar nasıl bir araya getirilecektir? Adil ve verimli bir şekilde nasıl kullanılacaktır? Bilgilendirilmiş şekilde karar süreçleri için, kullanılan mali kaynakların miktarı, bunların geldiği yerler ve nasıl kullanıldığı konularında güvenilir bilgi gerekmek-tedir. Ulusal Sağlık Hesapları bir ülkedeki farklı sağlık bakım faaliyetleri, sağlayıcıları, has-talıklar, nüfus grupları ve bölgeler için kamu ve özel tüm sektörlerdeki sağlık harcamaları eğilimlerini izlemek amaçlı kanıtlar sağlar. Etkili sağlık finansmanı için ulusal stratejiler geliştirilmesi ve sağlıkta ek fonların arttırılmasına yardımcı olur. Bu bilgiler bir ülkenin sağlık sisteminin gereksinimlerine ilişkin finansal projeksiyonlar ve kendi geçmiş deneyim-leri ya da diğer ülkelerle karşılaştırmalar yapmak için kullanılabilir. Ulusal Sağlık Hesapları başlığı “Dünya Sağlık Örgütü”nün küresel çapta sağlık birliktelikleri kurması için bir araç örneğidir. Bu alanda normların belirlenmesi, sağlık sistemlerinin performansında eğilimleri izlemek, farklı ülkeler için politika seçenekleri göstermek ülkelerin bilgilendirilmiş karar kapasitelerini arttırmak için faydalı olabilecektir (World Health Organization, WHO, 2010).

2. DEVLETİN SAĞLIK SİGORTASINI ÜSTLENME SEBEPLERİBurada sağlık hizmetlerinin kapsama alanından ziyade bu hizmetlerin sunumunda orta-

ya çıkan iktisadi davranışların ortaya konmasına çalışılmaktadır. Bu çerçevede sağlık hiz-metlerinin arz ve talebi ile ilgili bir takım ortak noktalar belirlenebilmektedir. Ayrıca sağlık sigortacılığının çoğu ülkede kamu tarafından üstlenilmesine ve sağlıkta kamu yatırımları-nın ağırlığına dair sebeplerin de incelenmesi gerekmektedir.

Ülkelerin çoğunda sağlık hizmetlerinin ve genel sağlık sigortalarının kamu tarafından finanse edilmesi sonucu, sağlık harcamalarının finansmanında en büyük rolü kamu sektörü üstlenmektedir. Toplam sağlık harcamaları finansmanında sosyal güvenlik kurumları tara-fından yapılan harcamalar ve genel devlet harcamaları birleştirildiğinde WHO istatistikle-rine göre dünya genelinde kamunun payı 2005 için %59’a (WHO, 2009), 2007 yılı için ise %60’a (WHO, 2010) ulaşmaktadır.

Devletin sağlık sektöründe olmasının gerekliliğine dair sebepler dört başlık altında sıra-lanabilmektedir (Rosen, 2005, s.216-219).

-Yetersiz Bilgi -Olumsuz Seçim ve Ahlaki Tehlike-Dışsallıklar-Paternalizm

2.1. Yetersiz BilgiBilgi ile ilgili problem “belirsizlik” veya “bilgi asimetrisi” şeklinde ortaya çıkabilir (Fol-

land vd., 2007, s.13). Bilgi eksikliğine dayalı belirsizlik bazı durumlarda hem hasta hem de doktor için geçerlidir. Belirsizlik altında seçim olarak da adlandırılabilir (Mutlu ve Işık, 2005, s.54). Örneğin bazı kanser türleri bir tanı yöntemi olmaksızın ne doktor ne de hasta tarafından erken dönemde teşhis edilemez (Folland vd., 2007, s.13). Bir diğer durumda bil-gi asimetrisinin yol açtığı problemlerdir. Hastalanan kişinin nasıl bir sağlık hizmeti alması gerektiği konusunda bilgisi yoktur ya da çok azdır. Böyle karmaşık bir durumda tavsiyesine güveneceği kişi aynı zamanda o hizmetin satıcısı konumundadır (Rosen, 2005, s.217). Sa-tın alınacak hizmetin niteliği, miktarı ve süresi hakkında taraflar arasında bilgi eşitsizliği bulunmakta ve bu durum satıcıya alıcıyı kandırma imkânı vermektedir. Diğer hizmetlerin satın alınmasında da benzer durum olsa da sağlık hizmetleri kadar acil olmayan hizmetlerde


F. SAYIM

karar vermeden önce bir takım bilgiler toplamak mümkün olabilmektedir. Yetersiz bilginin oluşturduğu olumsuzlukları ortadan kaldırmada kamu yatırımları devreye girmektedir.

2.2. DışsallıklarDışsallık kişi yada firmanın yaptığı faaliyetlerle ilgili bütün maliyetleri üstlenmediği

(Negatif Dışsallık) ya da bütün faydaları içine almadığı (Pozitif Dışsallık) durumlarda orta-ya çıkan bir fenomen olarak tanımlanmaktadır (Kaul ve Conceıçao, 2006, s.612). Sağlıklı bireylerin kendi yaşam kaliteleri dışında toplum sağlığını fiziksel ve moral olarak da olumlu etkilemeleri sağlık hizmeti üretiminin yaydığı pozitif dışsallığa örnek olarak gösterilebile-cektir. Bireylerin ve toplumun sağlığının korunduğu durumlarda işgücü ve ekonomik akti-vitelerin sekteye uğramaması, sayılabilecek bir başka dışsal faydadır. Sağlık hizmeti satın alacak kişinin, o hizmet için ödeyeceği bedeli kişisel çıkarları açısından yüksek bulup satın almaması söz konusu olabilecektir. Bu gibi durumlarda yeterince bedel ödenmemesi sebe-biyle bu hizmetin üretimi yeterli seviyelere gelmeyecektir. Toplumsal dışsallıkların Devlet tarafından gözetilmesi gerekmektedir.

2.3. PaternalizmDevletin, kişilerin en iyi çıkarının ne olduğunu onlardan daha iyi bildiği için müdahale

etme görüşüne paternalizm denilmektedir (Stligtz, 1994, s.99). İnsanların sigorta sistemi-nin nasıl çalıştığı konusunu anlayamamaları sigortayı satın alma konusunda bir öngörüden yoksun olmaları ihtimali karşısında, paternalistik görüş onları medikal sigorta sistemine zorlamaktadır (Rosen, 2005, s.219). Paternalist görüşün aksine çoğu iktisatçı ve sosyal fel-sefeci, devletin tüketici tercihlerine saygı göstermesi gerektiğini düşünmektedir (Stligtz, 1994, s.99).

2.4. Olumsuz Seçim ve Ahlaki Tehlike Özel Sigorta firmalarının farklı risklere maruz bireyler arasında ayrım yapmadığı du-

rumlarda, riski az olanların riski fazla olanları finanse ettiği bir durum ortaya çıkmaktadır. Bu durumda riskine göre fazla pirim ödeyen az riskli bireylerin diğer bir ifadeyle iyi risk-lerin sigortaya yanaşmaması söz konusudur. İyi risklerin sigorta satın almaması primlerin artmasını getirecektir. Sadece kötü risklerin özel sigorta satın aldığı bu sürece olumsuz seçim adı verilmektedir (Stligtz, 1994, s.405-406).

Ahlaki tehlike, en yaygın örneğiyle sigorta satın alan kişinin satın aldığı sigorta konusu riskten kaçınmaya ilişkin güdüsünü azaltmasıyla ilintili olarak ortaya çıkmaktadır (Kaul ve Conceıçao, 2006, s.614). Sigortanın bireylerin davranışları üzerindeki buna benzer etkile-rine ahlaki tehlike adı verilmektedir. Ahlaki tehlike, bireyin tek hedefi sigortadan kaynak-lanan menfaati cebine indirmek olmak üzere eyleme girişmesinin ahlaki olmadığı görüşün-den kaynaklanmaktadır (Stligtz, 1994, s.364-365). Sağlık sigortasının yapıldığı durumlarda bireylerin sağlıklarını koruma yönündeki çabalarını azaltmaları ve sigortalının satın alacağı sağlık hizmetlerinin miktar ve kalitesini sigortalı olup olmama durumuna göre belirlemesini bu tehlike çerçevesinde ele alabiliriz. Bu durum ahlaki tehlikenin büyük olduğu alanlarda özel sigortaların çekingen davranmalarına ve maliyetleri yükseltmelerine sebep olmaktadır. Özel sigortaların yeterince olmadığı sağlık piyasaları devletin sunacağı sağlık sigortasına ihtiyaç duymaktadır.



3. TÜRKİYE’DE SAĞLIK SİSTEMİTürkiye’nin sağlık sistemi yakın zamana kadar oldukça karmaşık bir yapıya sahipti.

Sağlık Bakanlığının dışında Milli Savunma Bakanlığı ile üniversiteler ve bir çok kamu kurumu ile sosyal güvenlik kurumlarının yönetimindeki sağlık kurumları ile farklı sosyal güvenlik kurumlarının hakim olduğu bir harcama sistemi mevcuttu. Yakın zaman kadar kullandığımız ve içinde belediyelerin de yer aldığı bu yapı şu şekilde gösterilebilir.

Şekil-1: Sağlıkta Dönüşüm Programı Öncesinde Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlar

Türkiye'de Sağlık Hizmeti Sunan kuruluşlar

Kamu Sağlık Harcamaları

Sağlık Bakanlığı Üniversite

Özel Sağlık Harcamaları

SSKHastaneleri

Özel MuayenePoliklinik, Ecz.

Özel Has.Yabancıve Azınlık Hast.

DiğerBakanlıklar

EmekliSandığı

KİT'ler

Bağ-Kur

M.S.BHane Halkı Harcamaları

Belediye Fonlar

Kaynak: (Tokat, 1993, s.11)

Türkiye’de 2002 yılı sonrasında uygulamaya konulan sağlıkta dönüşüm programı çer-çevesinde üniversite ve Milli Savunma Bakanlığı hastaneleri dışındaki birçok ayrı kurum hastanesinin Sağlık Bakanlığı yönetimine geçmesi ve sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında birleştirilmesi sağlanmıştır.

3.1. Kişi Başı Sağlık HarcamalarıTürkiye’nin sağlık harcamaları yönünden dünya ülkeleri ile karşılaştırılmasında, Dünya

Sağlık Örgütünün en son Mart 2010 da güncellediği 2007 yılı için kişi başı sağlık harcama-larını esas aldığı haritada, Türkiye ortanın üstü grupta yer almıştır. Buna göre Türkiye’nin kişi başı sağlık harcamaları yeşil renk ile ifade edilen 301-1000 USD aralığındadır.

Dünya sağlık teşkilatı kişi başı sağlık harcamalarını ele alırken iki temel parite kullan-maktadır. Birincisinde harcamalar dolar cinsinden ele alınarak harcama rakamları bulun-makta, ikincisinde ise yine dolar kullanılmakla birlikte satın alma gücü paritesine göre he-saplama yapılmaktadır. Aşağıdaki haritada dolar cinsinden harcamalar ele alınmıştır. Satın alma gücü paritesine göre hesap edilen rakamlar ele alındığında Türkiye’nin kişi başı sağlık harcaması 2000 yılında 432 Dolar’dan 2007 yılında 677 Dolar’a yükselmiştir.


F. SAYIM

Şekil-2: Kişi Başı Toplam Sağlık Harcamaları, 2007 (US$)

Kaynak:World Health Organization, National Health Accounts, 2007

3.2. Kamu Harcamaları İçinde Sağlık HarcamalarıKamu sağlık harcamalarının toplam kamu harcamaları içindeki payı da tek başına ül-

kedeki sağlık harcamalarının yeterliliğini ifade edecek bir ölçüt değildir. Ancak ülke bütçe-sinde sağlık harcamalarına ne kadar pay ayrıldığı, bu ülkenin sağlığa, dolayısıyla vatandaş-larının sağlıklı gelişimine ayırdığı pay olarak algılanmaktadır. Bu yönüyle de sosyal devlet anlayışı ile ilintilendirilebilmektedir. Bu oran, aynı zamanda devletin vatandaşa bakış açısı-nın belirlenmesinde de kullanılmaktadır. Çünkü kamu harcamalarının dağılımını belirleyen maliye politikaları aynı zamanda içinde bulunulan rejimin önceliklerini de ifade etmektedir. Birincil öncelik, genellikle bütçeden daha fazla pay almaktadır. Eğitim ve sağlık harcama-larının bütçeden aldığı payın yüksekliği ülkelerin gelişmişlik düzeyleriyle ilintilendirilebil-mektedir. Savunma harcamaları diğer harcamaların çok çok önünde bir devlet için savunma harcamalarının ön plana çıkartıldığı, dolayısıyla kamu kaynaklarının ağırlıklı olarak askeri harcamalar için ayrıldığı ifade edilmekte ve gerekçeleri sorgulanabilmektedir.



Şekil-3: 2007 Yılı İçin Toplam Kamu Harcamaları İçindeki Sağlık Harcamaları Payı (Mart 2010 da güncellenmiş rakamlar)


Türkiye bu tabloda %9,1-%11 aralığında yer alan sarıya boyanmış, çoğunlukla Asya ve Doğu Avrupa ülkeleri arasında gösterilmektedir.

Şekil-4: Yıllara Göre Kamu ve Özel Sağlık Sağlık Harcamasının GSYİH İçindeki Payı,%),Türkiye

Kaynak: Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık İstatistik Yıllığı 2008

Sağlık harcamalarının toplam GSMH içindeki payı için, yıllar itibariyle, gerek yukarı-daki grafiklerde gerekse aşağıdaki grafiklerde yer alan veriler incelendiğinde; Türkiye’nin düzenli sayılabilecek bir artış içinde olduğu görülmektedir. Bu durum Türkiye’de hizmetler sektöründe yaşanan üretim artışı ve buna bağlı olarak sağlık hizmetlerinde ve harcamala-rında meydana gelen artış olarak da yorumlanabilecektir. Ayrıca bu durum gelir seviyesinde genel bir artışın sonucu olarak da yorumlanabilecektir.


F. SAYIM

Şekil-5: Yıllara Göre Sağlık Bakanlığı Bütçesinin GSYİH İçindeki Oranı,Türkiye


Şekil-6: Yıllara Göre Sağlık Bakanlığı Harcama Bütçesinin Konsolide Harcama Bütçesine Oranı, (%),Türkiye


Türkiye’de uygulamaya alınan dönüşüm programı ve reform çalışmaları ile birlikte Sağlık Bakanlığının genel bütçeden aldığı payda da bir yükselme göze çarpmaktadır. Gra-fikler de Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYİH ve toplam kamu bütçesi içindeki payının düzenli sayılabilecek şekilde artış gösterdiğini ifade etmektedir. Bu durum sosyal devlet ilkesi uygulamaları açısından olumlu bir gelişme olarak algılanmaktadır.



3.3.Sağlık Harcamalarının GSYİH İçindeki PayıSağlık harcamalarının ülkenin gayrisafi milli hasılası içindeki payı da ülkelerin geliş-

mişlik düzeylerinin belirlenmesinde kriter olarak kullanılabilmektedir. Ülkenin toplam üre-tim kapasitesinin ne kadarının sağlık hizmetleri üretiminden kaynaklandığı anlaşılmaktadır.

Şekil-7: 2007 Yılı İçin GSYİH İçindeki Sağlık Harcamaları Payı (Mart 2010’da Güncellenmiş Rakamlar)


Türkiye bu tabloda %3,1-%5 aralığında daha çok Orta Doğu-Asya ülkeleri arasında yer almıştır. Sadece kamu harcamaları ele alındığında, veriler Türkiye istatistikleri ile uyuş-maktadır.

4. TÜRKİYE’DE YEREL YÖNETİMLER VE SAĞLIK GÖREVLERİTürkiye’de yerel yönetim sistemi, il özel idaresi, belediye ve köy olmak üzere üç ka-

demelidir. Ancak bu üç kademe arasında tüzel olarak herhangi bir hiyerarşik ve eşgüdüm amaçlı ilişki bulunmamaktadır. Bunların birbirleri arasında ilişkisizlik, genel yönetimin taşra kuruluşları olan ilçe ( kaymakamlık) ve il (valilik) kanalları ile giderilmektedir. Türkiye’de 3.200 belediye, 35.000’e yakın köy, bunun da üzerindeki sayıda muhtarlık bulunmaktadır. Büyükşehir belediyesi ve belediyeler önemli bir sağlık hizmeti talep edicisidir. Görev alanı içine giren ve buna ek olarak vermek istedikleri sağlık hizmetleri için kendi sağlık birimle-rinde ve diğer kamu ve özel sağlık kuruluşlarında, sağlık hizmeti harcaması yapmaktadır-lar. Bu amaçla yapılan toplam ve ayrıntı harcama verilerini içeren bir bilgi yoktur. Köy ve muhtarlıklar, belli toplum sağlık hizmetleri dışında, kişisel sağlık hizmetlerinin talebi için kaynak kullanmaktan daha çok, kişilerin, sosyal yardıma muhtaç oldukları hakkında belge düzenleyerek hizmet vermektedirler (Kök ve Sayım, 2009, s.5-6). Temel yerel yönetim bi-rimi olan belediyelerin sağlıkla ilintili görev ve yetkilerine ilişkin düzenleme ise şöyledir;


F. SAYIM

4.1. İlgili YasaBelediyelerin teşkilat ve görevlerine ilişkin temel yasa, 3.7.2005 tarihli ve 5393 sayılı

Belediye Kanunudur. Bu Kanun, 13.07.2005 tarihli 25874 sayılı Resmi Gazete’de yayınla-narak yürürlüğe girmiş olup, belediyelere ait 1930 tarihli ve 1580 sayılı Belediye Kanununu ek ve değişiklikleriyle birlikte yürürlükten kaldırmıştır. Bunun dışında da, belediyelere gö-rev ve sorumluluk yükleyen pek çok kanun vardır. 5393 sayılı kanuna göre nüfusu 5.000 ve üzerinde olan yerlerde belediye teşkilatı kurulabilmektedir. İl ve ilçe merkezlerinde nüfus durumuna bakılmaksızın belediye teşkilatı kurulması mecburidir.

Belediyelerin sağlık yatırımlarını yönlendiren en önemli düzenleme de, belediyelerin görev yetkileri ile ilintili olup, en son olarak yukarıda bahsettiğimiz Belediye Kanunu ile düzenlenmiştir.

4.1.1 Sağlık GörevleriKanunun 14 üncü maddesi, belediyenin görev ve sorumluluklarını ortaya koymaktadır.

Görev ve sorumluluklar mahalli ve müşterek nitelikte olmak şartıyla birinci fıkranın (a) ve (b) bentlerinde ayrı ayrı ifade edilmiştir. (a) bendindekiler belediyelere verilen görevleri ifade etmektedir. Kanun metninden, bu benddeki görevlerin, belediyelerin yapmak zorunda olduğu asli türdeki işlevleri olduğu çıkarılmaktadır. (b) bendindeki görevler ise belediyelere verilen zorunlu görevler olmayıp, bu alanlarda belediyelere izin niteliği taşımakta ve bele-diyelerin bu alanlarda hizmet verebileceğini ifade etmektedir.

Bu kanunun görev ve yetkiler bölümünde ifade edilen zorunlu ve isteğe bağlı görevler arasındaki sağlıkla ilgili konular, aynı zamanda belediyelerin sağlık yatırımlarını yönlen-diren maddelerdir. Bu yetkiler çerçevesinde, sağlık konusu ile ilintilendirilebilecek be-lediyelerin zorunlu olarak vermek zorunda olduğu hizmetler, “çevre ve çevre sağlığı, su ve kanalizasyon, temizlik ve katı atık; zabıta, acil yardım, kurtarma ve ambulans; defin ve mezarlıklar; gençlik ve spor hizmetleri” olarak sayılabilir. Belediyelerin sağlıkla ilgili doğrudan tedavi ve rehabilite edici büyük yatırımlara girişmesi Kanunda zorunlu bir görev olarak görülmemiştir. İlgili maddenin (b) bendinde, belediyelerin her türlü sağlık tesisini açıp işletebileceği ifade edilmekle birlikte, bu, izin niteliğinde bir düzenlemedir.

4.1.2. Sağlıkla İlgili YetkilerBelediyelerin yetki ve imtiyazlarının sayıldığı 15 inci maddenin üçüncü fıkrasında il

sınırları içinde büyükşehir belediyeleri, belediye ve mücavir alan sınırları içinde il beledi-yeleri ile nüfusu 10.000’i geçen belediyelerin meclis kararıyla; sağlık, su, termal su, kana-lizasyon, gibi alt yapı çalışmalarını faiz almaksızın on yıla kadar geri ödemeli veya ücretsiz olarak yapabileceği veya yaptırabileceği, bunun karşılığında yapılan tesislere ortak olabi-leceği; sağlık, eğitim, sosyal hizmet ve turizmi geliştirecek projelere İçişleri Bakanlığının onayı ile ücretsiz veya düşük bir bedelle amacı dışında kullanılmamak kaydıyla arsa tahsis edebileceği ifade edilmektedir. 15 inci maddenin birinci fıkrasının (a) bendinde; belediye-lerin, belde sakinlerinin mahallî müşterek nitelikteki ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla, her türlü faaliyet ve girişimde bulunmaya yetkili olduğu ifade edilmektedir.

4.1.3. Kamu Yönetimi Temel Kanunu ÇalışmasıBirbirine paralel giden süreçte bir taraftan sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde sağ-

lık sistemi ve kurumlarındaki bölünmüş yapının giderilmesine diğer taraftan sosyal güven-lik mevzuatındaki değişiklikler ile birlikte sağlık kurumlarının tek çatı altında toplanmasına



çalışılmıştır. Bu çalışmalarla birlikte, 2004 yılında çıkarılmak istenen 5227 sayılı Kamu Yönetimi Temel Kanunu, kurulan bu merkeziyetçi yapının işletmesinin yerel yönetimlerce (il özel idareleri) yapılmasını ve Sağlık Bakanlığı’nın taşra teşkilatının devrini öngörmüş-tür. Bu düzenleme girişimi öncelikli olarak il özel idarelerine devrini öngördüğü sağlık kurumlarının belediyelere devrine de olanak tanımaktaydı. Sağlık Bakanlığı’nın denetim ve gözetim faaliyetlerine yoğunlaşmasını öngören bu girişim yasalaşma sürecini tamamla-yamamıştır.

4.2. Sağlık Hizmetlerinde Belediyelerin Rolü Arttırılabilir mi?Belediyelerin zorunlu görevleri arasında sayılan maddelerden, çevre ve çevre sağlığı, su

ve kanalizasyon, temizlik ve katı atık; zabıta, acil yardım, kurtarma ve ambulans; defin ve mezarlıklar; gençlik ve spor gibi maddelerin özellikle toplumsal sağlık koşullarının iyileş-tirilmesindeki yeri küçümsenemez. Belediyelerin bunların dışında sağlık hizmeti vermeleri ise maddi altyapı ve personel altyapısının mümkün kılmasıyla mümkün olacaktır. Ayrıca sağlık sistemimizdeki merkeziyetçi planlama ve bu yapı içerisinde belediyelerin kendileri-ne yer bulmalarıyla ilgilidir.

Sağlık hizmetlerinde etkinlik tartışmalarına genel olarak bakıldığında; bu hizmetlerin belediyeler ya da merkezi idare tarafından ele alınmasından ziyade hizmetlerin ülke çapın-da yeterliliği ve kalitesi ön plana çıkmaktadır.

Belediyelerle ilgili genel beklentiler ele alındığında ise daha çok altyapı ve bayındırlık hizmetleri ile çevre sağlığına ilişkin hizmetler ön plandadır. Ayrıca belediyelerin bir çoğu kaynak sıkıntısı çekmektedir.

Sağlık yatırımları, bir çok yönden sübvanse edilmesi gereken maliyetli ve ölçek ekono-misi gerektiren yatırımlardır. Özellikle ilçe sınırları birbirine çok yakın ya da içiçe geçmiş büyükşehir yapılarında birbirinden bağımsız yönetimlerin hakim olduğu belediyelerin iyi bir planlama ile ölçek ekonomisinin gereklerini yerine getirebilmesi oldukça zordur. Bütün bu sayılanlar, yerel yönetimlerin sağlık konusunda sabit sermaye yatırımı yapmaları ve bunları kendi kaynaklarıyla işletmeleri açısından olumsuz bir tablo çizmektedir. Böyle bir durum, sağlıkta çok başlılığı, dağınık yatırım ve yetki karmaşasını çözmeye çalışan ulusal politikalara da ters olacaktır.

Ancak sağlık konusunda yerel ihtiyaçların daha çabuk tespit edilebilmesi ve karşılana-bilmesi için yerel yönetimlerin sağlık kurumlarında üstlenebilecekleri görevler için yasalaş-ma sürecini tamamlayamayan Kamu Yönetimi Temel Kanunundaki düzenlemeler benzeri öneriler tartışmamızı gerektiren konulardır. Kanaatimize göre; bu tür yapı değişiklikleri, mevcut reformların oturmasından, sağlık çalışanlarının özlük hakları, tam gün ya da part time çalışma durumları gibi konulardaki belirsizliklerin giderilmesinden sonra ele alınabi-lecek konular olarak görülmelidir.

SONUÇSağlık harcamalarının bütçeden aldıkları paydaki artışla birlikte, bu harcamaların ve

hizmetlerin etki alanı giderek büyümektedir. Artan kentleşme olgusu, buna paralel olarak gelişen yerel yönetim birimlerinin giderek daha fazla sorumluluk üstlenmeleri sonucunu vermektedir. Sağlık hizmetleri birtakım özellikleri sebebiyle kamu ağırlığının olduğu bir sektördür. Gelişen sağlık yönetim trendleri bir taraftan sosyal devlet ilkesi gereği olarak daha fazla kamu yatırımını gerektirmekte ise de diğer taraftan sağlık otoritesinin koruyucu sağlık hizmetleri üretimi dışındaki hizmetlerden kademeli olarak çekilmesi ile gözetim ve denetime ağırlık vermesi yönündedir.

Sağlık hizmetlerinde kaynak dağılımının etkinliğinin sağlanmasında, özellikle planla-


F. SAYIM

ma ve denetim açısından merkezi yönetimin etkin olması hem bir gereklilik hem de yerel yönetimlerin kendi başlarına sağlık yatırımlarına girişmelerini kısıtlayıcı bir unsurdur. Bu merkeziyetçi yapının dışına çıkılarak, sağlık kurumlarının yerel yönetimlere devrinde çok tartışmalara yol açan “Kamu Yönetim Temel Kanunu” çalışması çok önemli değişiklikler öngörmüştür. Bu Kanun yasalaşma sürecini tamamlayamamıştır. Şu anda geçerli olan Bele-diye Kanununda belediyelere verilen “her türlü sağlık tesisi açma ve işletme” izninin diğer kanunlardaki düzenlemeler değişmeden iznin ötesine geçmesi zor gözükmektedir.

İyi bir gözetim ve denetim faaliyetinin yanı sıra yönlendirici planlama faaliyetleri ile sağlık kurumlarında yerel yönetimlerin payının artması bir takım sıkıntılarla birlikte, sağlık kurumlarının işletilmesinde rekabet ve kalite standartlarının yükselmesine sebep olabile-cektir.

Sağlık hizmetlerinin belediyeler tarafından verilmesinin, bu hizmetlerin tam kamusal ve yarı kamusal niteliklerine etkisi kamusal mal tanımlamalarının dayanak noktası ile ilintili-dir. Hizmet yine kamu tarafından verilmekle birlikte, yapılan harcamaların devlet bütçesi içindeki yerlerinde değişiklik olacaktır.

Sağlık kurumlarının yerel yönetimlere devrine ilişkin planların muhtemel sonuçlarının çeşitli projeksiyonlarla senaryolaştırılmasının faydalı olabileceğini düşünüyoruz. Sağlık pi-yasalarında sunulan hizmetlerin bir kısmının tam kamusal ve yarı kamusal mal olmalarının yanı sıra bu mal ve hizmetlerin arz ve talebine ilişkin dışsallıklar, bilgi asimetrisi v.b. husu-siyetler piyasanın işleyişinde bir takım sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. Dolayısıyla, sağlık piyasalarında yerel yönetimlerin rolünün artmasının getireceği avantajların yanı sıra muhtemel aksaklıklara ilişkin analizlerin yeterli düzeyde yapılması önem arz etmektedir.



KAYNAKÇADONALDSON, C., GERARD, K., JAN, S., & WISEMAN, V. (2005). Economics of Health Care

Financing. China: Palgrave Mcmillan.

ERSOY, Ç. Y. (2007), “Sağlık Yatırımlarında Fiziki Mekan Standartları”, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Programı Sağlık Ekonomisi ve Fi-nansmanı Dersi Basılmamış Proje Çalışması, İstanbul

FİŞEK, N.(1982), “Sağlık Hizmetleri Ve İşçi Sağlığı Ailelerinin Sağlık Sorunları”, Modern Yö-netim Semineri, Türk-İş Yayınları No:144, http://ankararefakat.net/drupaltr/drupal-5.2/?q=node/12 (Erişim:28.12.2008)

FOLLAND, S., GOODMAN, A. C. ve STANO, M.(2007), The Economics of Health and Health Care, Fifth Edition, Pearson Prentice Hall, New Jersey

FOLLAND, S., GOODMAN, A. C., & STANO, M. (2010). The Economics of Health and Health Care (6 b.). New Jersey: Pearson Education.

GETZEN, T. (2010). Health, Economics and Financing (4 b.). USA: John Wiley&Sons,Inc.

Global Agenda Coucil, G. (2008). Summit on the Global Agenda. Summit on the Global Agenda. Dubai, United Arab Emirates: World Economic Forum.

JACOBS, P., & RAPOPORT, J. (2002). The Economics of Health and Medical Care. Massachu-setts: Jones and Bartlett Publichers.

KARAFAKIOĞLU, M. (1998), Sağlık Hizmetleri Pazarlaması, İstanbul Üniversitesi İşletme Fa-kültesi Yayını, İstanbul

KAUL, I., CONCEIÇAO, P. (Editors),(2006) The New Public Finance, Oxford University Press, New York

KÖK, M. ve SAYIM, F.(2009) “Sağlık Hizmetlerinde Yerel Yönetim Yatırımları”, Uluslar arası Sağlıkta Kalite ve Performans Kongresi, 19-21 Mart 2009, Antalya, 19.03.2009, 3.Oturum, Salon 3

MUTLU, A. ve IŞIK A. .(2005), Sağlık Ekonomisine Giriş, Ekin Yayınları, Bursa

Refik Saydam Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık İstatistik Yıllığı 2008, s.115, http://www.tusak.saglik.gov.tr/saglik_istatistikleri2008.pdf (Erişim:25.05.2010)

ROSEN, H. S.(2005), Public Finance, McGraw Hill Education, Seventh Edition, Internatioanal Edition, United States

Sağlık Bakanlığı(2006), “2002-2006 Mali Yıllarına Göre Genel Bütçe, Sağlık Bakanlığı Bütçesi, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bütçesi, Döner Sermayeye Katkı Payı ve Oranları (%)”. http://www.saglik.gov.tr/TR/istatistik/2006/Tablo2-3-4.htm

SAYIM, F. (2009). Sağlık Hizmetleri ve Sağlık Sektörünün Piyasa Yapısı. Sağlık İşletmeleri Yö-netim Rehberi. içinde Ankara: Seçkin Yayınları.

STLİGTZ, J. E.(1994), Kamu Kesimi Ekonomisi, Çeviren: Ömer Faruk BATIREL, Marmara Üniversitesi Yayınları, Yayın No:59, İkinci Baskı, İstanbul

TOKAT, M. (1993), Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü,”Türkiye’de Sağlık Sektörün Finansmanı”, Ankara, http://www.tusak.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/sagliksektorufinansmani.pdf (Son Erişim: 20.02.2009)


F. SAYIM

WONDERLING, D., GRUEN, R., & BLACK, N. (2005). Introduction to Health Economics. Glasgow: McGraw Hill Education.

World Health Organization(1946), “Frequently Asked Question- What is the WHO definition of health?”, *Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Con-ference, New York, 19 June - 22 July 1946; signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States, http://www.who.int/suggestions/faq/en/index.html Erişim:28.12.2008

World Health Organization(2009), http://www.who.int/countries/tur/en/index.html (Eri-şim:25.05.2010)

World Health Organization(Mart 2010), Composition of World Health Expenditures In 2007; http://www.who.int/nha/use/pie_2007-large.pdf , (Erişim:07.06.2010)

World Health Organization(Mart 2010), National Health Accounts, 2007 http://www.who.int/nha/use/the_pc_2007.png World Health Organization(Erişim:25.05.2010),

World Health Organization(Mart 2010), National Health Accounts, 2007 http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_CGEH2_2007.png Health Organization(Erişim:25.05.2010),

World Health Organization(Mart 2010), National Health Accounts, 2007 http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_GDP_2007.png Health Organization(Erişim:25.05.2010),

World Health Organization, WHO. (2010). WHO-National Health Accounting. 2 25, 2011 tarihin-de World Health Organization: http://www.who.int/nha/en/index.html adresinden alındı

Documents

Sağlık Hizmetlerinin Finansmanına İlişkin Ulusal€¦ · Sağlık hizmetleri çoğu zaman merkezi ... development on standardizations and measurement of outputs can need to more