Sammanbrott i vård – vad säger det?

Bo Vinnerljung, professorEpC & IMS, Socialstyrelsen

Inst för Socialt arbete, Stockholms Universitet

“Serviceutfall” • Vem får behandling?• Vem får det inte?• Vem avvisas?• Hur många får behandling?• Väntetider?• “Rätt placering” enl kommunernas önskemål?• Vårdtider? Blir de kortare, längre?

• Vad får ungdomarna under vårdtiden? • Antal som får ART enligt manual?• Antal ungdomar som systematiskt genomgår läkarundersökning?• Antal ungdomar som genomgår skolpsykologisk utredning?

• Drop-out/sammanbrott

Vad är ett sammanbrott?• vårdmiljön avbryter eller• barnet avbryter eller• socialtjänsten avbryter

Sammanbrott i vid mening:• som ovan eller• att föräldrar avbryter i uppenbar strid mot

vad soc vill

Om hönor och ägg

• sammanbrott/drop-out är en anrikningsprocess – de som lämnar behandling i förtid är en negativ selektion

• .....men i barn/unmgdomsvården finns det en grupp som får ökade problem efter sammanbrott (mer tjejer?)

• slutsats: både-och

Studie från Australien

• mätte nivån på beteendeproblem vid plac början (mest f-hemsplaceringar)

• sambandet mellan nivån på beteendeproblem och risken för sammanbrott i placeringar var mycket starkt, parallella kurvor

Samband med sb i tonårsplaceringar

• Metaanalyser: många drop-outs - sämre resultat

• Hinder för att reparera/klara skola & utbildning

• Sb Oförberedda hemflyttn nya utstötningar

• Sb Prematura flyttningar till eget boende

• Smärtsamma, oönskade upplevelser för ungdomarna

• Demoraliserande för socialarbetare & f-föräldrar

“Sammanbrottsstudienn=922, placeringar 13-16 år 1991

Sammanbrott, tonåringar med beteendeproblem

• Vanliga fosterhem 57%• Privata HVB 44 %• Offentliga HVB 39%• §12-hem 18%

Flera riskfaktorer ökar risken för sb - plac pga antisoc beteende och/eller psyk problem

f-hem off hvb priv hvb

Inget 32% 10% 30%Bara psyk 30% 23% 20%Bara antisoc 53% 33% 33%Både-och 81% 55% 48%

Några centrala resultat

• Sammanbrott är mycket vanliga

• Placeringsform största riskfaktorn.”Säkra” plac former: §12-hem, släktinghem & jourhem. Kan inte förklaras enbart med selektion

• Om antisocial tonåring: 40-70% bryter samman, i de vanligaste placeringsformerna (siffran beror på plac och definition)

Avslutade placeringar för 13-17-åringar i Linköpings kommun 2005-06

• 80% av alla avslutade fosterhemsplaceringar var sammanbrott

• 52% av alla jourhemsplaceringar• 51% av avslutade privata HVB-placeringar• enstaka avslutade SiS-placeringar

• Bland nio (9) tjejer med många sb fick fem (5) större problem under placeringskedjan än vad de hade från början (utvecklade missbruk och våldsamt beteende) - effekter av vården, sammanbrotten el vad?

SiS och sammanbrott• sb verkar vara få

• orättvist att beskriva en del fall på §12-hem i studierna som sb (suicid, intagning till psyk klinik vid suicidrisk, akut psykos el depression)

• om SiS säger nej till en intagning, och rekommenderar annan dygnsvård – då blir det sammanbrott för 2/3 eller fler

Långtidsuppföljning av 718 tonåringar som placerades i vård 1991

(uppföljning av “sammanbrottsstudien”)

• riksrepresentativt urval (70% av alla placerade 1991)

• 13-16 år vid placeringen, har följts till 25 år med hjälp av registerdata (sista uppföljningsår 2000-2003

Obs detta är en uppföljning - inte en utvärdering

• vi har inte en likvärdig jämförelsegrupp som fått andra interventioner än de vi undersökt

• selektion gör det svårt att jämföra olika placeringsformer, även efter justeringar för t ex kön och placeringsskäl

Pojkar placerade p g a beteendeproblemLever fortfarande vid 25 år 95 %och inte fängelse 20-24 år 53 %och inte skyddstillsyn 20-24 år 40 %och inte sjukhusvård för självmordsförsök, missbruk el psyk 20-24 år

35 %

och inte tonårspappa 32 %och inte lagförd för brott 20-24 år 20 %och inte 25% socialbidrag vid 25 år 16 %och mer än grundskola vid 25 år 10 %och inget socialbidrag vid 25 år 8 %

Hur många “klarar sig”? Beror på vad man menar....

Flickor placerade p g a beteendeproblemLever fortfarande vid 25 år 97 %och inte fängelse 20-24 år 90 %och inte skyddstillsyn 20-24 år 77 %och inte sjukhusvård för självmordsförsök, missbruk el psyk 20-24 år

65 %

och inte tonårsmamma 49 %och inte lagförd för brott 20-24 år 37 %och inte 25% socialbidrag vid 25 år 31 %och mer än grundskola vid 25 år 19 %och inget socialbidrag vid 25 år 15 %

Vanl f-hem Off HVB Privata HVB §12-hem N=60 N=57 N=71 N=65 Ej död 97% 96% 92% 92% el fängelse/rpk 60% 60% 62% 31% el skyddstillsyn 47% 46% 46% 18% el psyk/suicidförsök/missbruk 40% 37% 38% 15% el tonårsförälder 40% 37% 32% 14% el lagförd 28% 23% 14% 5% el 25% socbidrag 22% 21% 11% 3% el bara grundskola 13% 11% 10% 0% el ngt socialbidrag 10% 9% 10% 0% Pojkar med beteendeproblem vid placeringen

Vanl f-hem Off HVB Privata HVB §12-hem N=37 N=35 N=42 N=27 Ej död 95% 100% 100% 100% el fängelse/rpk 89% 97% 88% 93% el skyddstillsyn 81% 86% 76% 67% el psyk/suicidförsök/missbruk 78% 66% 62% 52% el tonårsförälder 54% 51% 48% 33% el lagförd 43% 34% 43% 26% el 25% socbidrag 35% 31% 40% 22% el bara grundskola 19% 17% 14% 19% el ngt socialbidrag 16% 14% 12% 15% Flickor med beteendeproblem – obs få fall i undergrupper

Från våra multivariatanalyser:

• “Sammanbrott” ökar risken för dåliga utfall – när vi kontrollerar för en rad andra faktorer

• Oavsett orsaksfrågor – sb är en robust indikator på hög risk för framtida dåligt utfall

• Placeringens längd har inga samband med utfall

Sammanfattingsvis om sb• Lätt att begripa, lätt att

använda, finns klara definitioner

• Reellt problem för kommunerna, av stort potentiellt intresse för vårdköpare

• Används ibland i missbruksforskningen som proxy för effekt av behandling (SBU-rapporterna)

• Säger ngt betydelsefullt om hur vården fungerar

• Säger ingenting om resultat/effekter av behandlingen

• Kan ge intryck av att sb är något entydigt dåligt

• Kan vara bra för enskilda ungdomar – slipper dålig behandlingsmiljö, destruktiv ungdomsgrupp

• Sb är nödvändigt ibland, vore naivt och destruktivt att ha en nollversion i institutionsvård

• Starka samband mellan sb och dåliga resultat av behandling

• Robust indikator på en högriskgrupp

• En trolig orsak till ökade beteendeproblem för en del ungdomar (?)

• Låga siffror för SiS en indikator på att en viktig förutsättning för effektiv behandling är uppfylld

• Som “behandlingsmått” måste det hanteras med förstånd inom SiS

Om jag hade arbetat för Nisse Åkesson..• Vårda inskrivnings-ADAD - ger ovärdeliga baselinedata. Grunden

för alla former av uppföljning/utvärdering oavsett metod.

• Gör egna registerstudier eller bli bra på att beställa registerstudier

• Beställ mer utvärderingsstudier, t ex av försök med nya metoder (förstärka det som redan görs)

• Dokumentera serviceutfall regelbundet, främst sammanbrott men även annat, t ex skola. Även regelbundna före/efter data för t ex skola.

• Prova andra enkla resultatindikatorer, t ex återinskrivning för den yngre gruppen

• Gör jämförelser mellan olika kohorter av inskrivna – blir det bättre eller sämre över tid?